@Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots

qu’il faut ...................................................?

@Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude, l’amour, le respect, la

reconnaissance......?

@Aussi, c’est tout simplement

que ...............................?

Je dédie cette thèse

Chère maman

A celle qui m'a donné le jour Et m'a allaité la force

Et l'amour je voudrais saisir cette occasion pour t’exprimer ma reconnaissance pour tous les sacrifices, la tendresse et le dévouement

dont tu as fait preuve. Je te dédie ce travail en témoignage de ma

gratitude et de mon amour. Que dieu vous préserve du mal et vous procure

santé, bonheur et longue vie ……?

Cher père

A celui qui m'a donné Le vrai sens de la vie

Aucun mot ni aucune expression ne saurait

traduire le grand estime ainsi que tout le respect que je porte pour vous.

Merci pour avoir su garder patience et m’avoir

encourager durant toutes mes études.

Merci pour vos efforts, que dieu vous garde………?

A ma sœur Laïla Et son mari Brahim Zaoug

Aucune dédicace ne saurait exprimer tout l’amour la

gratitude que je vous porte.

Lilas, voici une personne très cher à mes yeux, une personne sur qui je peux compter.

Chère sœur lilas merci pour tes encouragements tes

conseils ainsi que de votre grande amour.

Je vous souhaite tous mes vœux de bonheur et de succès dans votre vie familiale et professionnelle....?

A mes frères

A ceux qui pensent à moi toujours @Taoufik, sa femme Wassime et son fils Rayane

@Dr mouhssine, sa femme Rachida et ses enfants

Lina et MohamedSami

@Radouane et sa femme Angelica

@Hicham que dieu te bénisse.

@Nabil, j’aurais aimais que tu assistes à ma soutenance avec Radouane, mais sache que tu es présent

dans mon cœur

Aucune dédicace ne sauraient exprimer tout le respect que je vous porte, chers frères,

Avec toute mon affection………?

A la mémoire de

Ma grande mère maternelle

Mes grands parents paternels

Hanane Hamdoun

@A mon grand père maternel @A mes oncles, mes tantes et leurs familles @A khalid Ameziane Mohamed Ameziane et

toute la famille Ameziane @A tous mes Amis : Mounia, Aicha, Houda,

Rajae, Meryem, Majda, Ilham, Ferdaws, Siham, Manar, Sanae, Imad, Yassin, Taoufik, Hicham.

@A tous les médecins internes de l’hôpital Med V promotion 2005/2006

@A tous ceux que j’ai omis de citer

Vous nous faite un grand honneur en acceptant la

présidence de cette thèse.

Vos qualités scientifiques, pédagogiques et humaines sont pour nous un modèle.

Veuillez trouvez ici, l’assurance de notre profonde

gratitude et notre grande estime.

Vous nous avez toujours accueillie avec bienveillance.

Votre gentillesse, votre compréhension, votre

savoir et vos conseils précieux ont été pour nous une aide estimable dans la réalisation de ce sujet

de thèse. Avec notre admiration et notre profond respect

Nous sommes très honorés de vous compter parmi les membres de notre jury et nous vous remercions d’avoir

bien voulu accepter de juger notre thèse. Veuillez trouver dans ce travail, l’assurance de notre

grand respect

Nous vous remercions de bien vouloir accepter de siéger dans le jury de cette thèse et de juger ce travail Veuillez recevoir l’expression de notre profonde estime

et nous vifs remerciements

Vos conseils votre soutien et vos recommandations ont été pour nous une aide estimable dans la

réalisation de ce sujet de thèse

Veuillez trouver ici, l’expression de nos sentiments les plus respectueux.

ñó ñó

AG : Age gestationnel ATB : Antibiothérapie BCF : Bruit cardiaque foetal CHU : Centre hospitalière universitaire Cm : Centimètre CU : Contraction utérine DIU : Diapositif intra utérin FIV : Fertilization in vitro G : gramme GG : Grossesse gémellaire Kg : Kilogramme LST : Ligature section tubaire MAF : Mouvement actif fœtal MFIU : Mort fœtal in utero Mhz : Mégahertz Mn : Minute P : Parité PP : Placenta praevia RCF : Rythme cardiaque foetal RPM : Rupture prématurée des membranes SA : Semaine d’aménorrhée SFA : Souffrance fœtale aigue TA : Tension artérielle

ñó ñó

¯ INTRODUCTION …………………………………………………… 2 ¯ DÉFINITION ………………………………………………………… 4 ¯ HISTORIQUE ………………………………………………………… 7 ¯ ANATOMO PATHOLOGIQUE…………………………………… 10 ¯ ETIOPATHOGENIE ………………………………………………… 14 ¯ PHYSIOPATHOLOGIE……………………………………………… 18 ¯ CLASSIFICATION ………………………………………………… 23

I. CLASSIFICATION ANATOMIQUE ………………………… 24 II. CLASSIFICATION ÉCHOGRAPHIQUE …………………… 25 III. ÉCHOGRAPHIE ENDOVAGINALE ………………………… 31 IV. RÉSONANCE MAGNÉTIQUE NUCLÉAIRE………………… 32

¯ MATÉRIEL ET MÉTHODES ……………………………………… 37 ¯ RÉSULTATS ………………………………………………………… 42

I. FRÉQUENCE ………………………………………………… 43 II. AGE MATERNEL …………………………………………… 44 III. PARITÉ………………………………………………………… 44 IV. ANTECEDENTS PATHOLOGIQUES ……………………… 45 V. GROSSESSE ACTUELLE …………………………………… 46 VI. Circonstance de découverte du placenta praevia…… 47 VII. DIAGNOSTIC POSITIF DE PLACENTA PRAEVIA………… 52 VIII. LA PRISE EN CHARGE……………………………………… 53 IX. PRONOSTIC MATERNO FŒTAL………………………… 60

DISCUSSION…………………………………………………………… 68 CONCLUSION……………………………………………………… 118 RÉSUMÉ……………………………………………………………… 123 BIBLIOGRAPHIE……………………………………………………… 127

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Malgré les progrès réalisés sur les plans diagnostiques et thérapeutiques, le placenta praevia (PP) continue a être redouté par les obstétriciens en raison d’une surmortalité maternelle et surmortalité fœtale et d’une augmentation de la morbidité.

Il s’agit d’une complication grave de la grossesse du fait du caractère imprévisible et capricieux de ses hémorragies imposant souvent l’interruption de la grossesse à une date prématurée.

Actuellement ce traitement a été révolutionné par l’introduction d’une attitude conservatrice associant l’expectative jusqu’à l’obtention de la maturité fœtale tant que l’état maternel le permet avec une correction adéquate des pertes sanguines par des transfusions.

En effet la pratique systématique de l’échographie dans le cadre de la surveillance prénatale a modifié non seulement l’approche diagnostique, mais aussi la conception thérapeutique. Ce qui permet une importance réduction de la mortalité maternelle et fœtale.

Nous rapportons l’analyse rétrospective de 58 Cas de placenta praevia colligés au service d’obstétrique et de reproduction humaine du CHU HASSAN II de Fès durant une période de 2 ans s’étendant du 1 janvier 2004 au 31 décembre 2005.

Ce travail à pour but :

1- D’étudier les différents paramètres cliniques qui influencent le pronostique maternel et fœtal.

2- De préciser les différentes mesures préventives nécessaires pour améliorer la qualité de prise en charge du couple mère – nouveau né.

3- D’évaluer l´incidence de la mortalité materno-fœtale liée au placenta praevia et de préciser leur place dans la décision thérapeutique

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En latin : prævia (præ : en face de, via : chemin), qualifié ce qui est situé sur le passage normalement emprunté par le fœtus lors de l’accouchement. Donc le placenta praevia veut dire que le placenta se trouve sur le trajet normal d’accouchement du fœtus

Classiquement, Le placenta est dit praevia lorsqu’il s’insère en totalité ou en partie sur le segment inférieur de l’utérus (20). Cette insertion vicieuse peut être diagnostiquée (20, 35, 58,69 78,105 et al) parfois par la clinique au cours de la grossesse ou de l’accouchement à l’examen du délivré, mais surtout grâce aux examens complémentaires : l’échographie.

Ceci permet de distinguer :

¯Placenta praevia anatomique : se définit à l’examen du délivre par la mesure du petit côté des membranes inférieur à 10 cm. ¯Placenta bas inséré échographique : a l’intérêt d’être un diagnostic anténatal.

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IMAGE 1 (www.webpath.dmsf.edu.ph) : La différence entre une insertion placentaire normale et praevia

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Jusqu’au début du vingtième siècle, avant l’ère chirurgicale, l’évolution d’un placenta praevia suivait souvent le cours inexorable imposé par la nature. Ainsi au milieu du dix-neuvième siècle, la mortalité maternelle atteignait-elle 30% avec une mortalité périnatale de 40 % à 80% (34,104).

Divers procédés avaient cependant été imaginés par les accoucheurs pour diminuer l’importance de l’hémorragie maternelle en comprimant la zone d’insertion placentaire : manœuvre de willet avec traction sur le cuir chevelu du fœtus grâce à ces pinces accrochées au scalp, ballons remplis d’eau, manœuvres utilisant le siège fœtal pour le tamponnade placentaire après version combinée par voies externe et interne (Braxton - Hicks) ou par version interne précédée du décollement total du placenta (Simpson) (19, 20).

Entre les mains d’obstétriciens expérimentés, ces manœuvres s’avéraient parfois efficaces sur le contrôle de l’hémorragie. Malheureusement trop souvent elles provoquaient des lacérations du segment inférieur et du col, hyper vascularisés et friables qui ne faisaient qu’aggraver les pertes de sang et le choc.

Bien que vers 1900, quelques gynécologues comme Shrober, Doderlein, Kronig et Sellheim (20) avaient préconisé l’emploi de la césarienne élective comme méthode de traitement du placenta praevia, il fallut attendre 1927 pour que cette attitude résolument chirurgicale se généralise. Bill faisait chuter la mortalité maternelle à 1.78% mais les résultats fœtaux restaient médiocres (32.1%) parce que le diagnostic de placenta praevia était considéré comme une indication à interrompre d’urgence la grossesse, sans tenir compte de la maturité fœtale.

Une deuxième étape importante fut franchie en 1945 et 1948 grâce à Macafée et à Johnson. Ces auteurs démontraient qu’en renonçant au toucher vaginal diagnostique le risque de l’hémorragie initiale était minime, de sorte que la grossesse pouvait être prolongée jusqu’à ce que la maturité foetale fût atteinte. Grâce à ce concept de traitement conservateur avec expectative armée et strict compensation des pertes sanguins et grâce à l’extraction programmée par césarienne, la mortalité périnatale a pu être abaissée à des valeurs comprises entre 3 et 8% dans les meilleurs séries des 10 dernières années.

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Une troisième étape importante coïncide avec l’introduction de l’échographie en 1966 pour le diagnostic de placenta et surtout les progrès techniques depuis 1970.

Actuellement, le diagnostic échographique du placenta praevia asymptomatique peut être établi avec certitude raisonnable.

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I. MACROSCOPIQUE Macroscopiquement (34,111), le placenta implanté sur le segment inférieur ne

diffère pas de celui qui s’insère au niveau du fond. Cependant, les études anciennes de Laforet (20) montraient un placenta particulièrement mince, mais plus étalé (de type membracea).

Selon Brenner (22), à un âge gestationnel égal le poids du placenta en cas d’insertion praevia n’est pas différent de celui des grossesse normales. L’inspection attentive du placenta montre au contact du petit coté des membranes des zones de dégénérescence villositaire friables et amincies où la fibrine peut remplacer un cotylédon.

Le placenta praevia peut être associé à un certain nombre d’autres lésions :

♣Le placenta circumvallata : défini par une insertion des membranes extra placentaires sur la plaque choriale entre la zone marginale et l’insertion du cordon.

♣Le placenta bipartita : (synonyme : bilobé) le placenta est constitué de deux lobes, pas forcément de tailles égales, dont un est un lobe praevia

♣L’insertion excentrée du cordon. ♣L’insertion vélamenteuse du cordon et des vaisseaux praevia. ♣L’hématome décidual marginal encore appelé rupture du sinus

marginal. ♣Les lésions de chorio-amniotite sont secondaires à une rupture

prématurée des membranes. ♣Le placenta accreta : les villosités arrivent au contact du

myométre car la muqueuse de transition entre l’endocol et l’endomètre se décidualise imparfaitement : Lorsque le trophoblaste pénètre dans le myométre, Il s’agit d’un placenta increta et lorsqu’il perfore le muscle utérin il est qualifié de placenta percreta selon Clark (20).

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II. MICROSCOPIQUE

1- PLACENTA

L’examen microscopique (20,111) révèle que les morts périnatales sont associées de façon significative à des nécroses déciduales et des thromboses marginales avec une fibrose du stroma attribuée au décollement prématuré de la languette inférieure du placenta .I l existe également des lésions d’œdème villositaire et d’hyperplasie les villosités terminales, évocatrices d’anémie fœtale chez les femmes ayant présenté des hémorragies chroniques à début précoce, dès le 2ème trimestre, et rappellent les aspects rencontrés dans les anémies par iso immunisation foeto-maternelle.

Biswas R (92) a montré que le placenta praevia est associé à une échange physiologique normale des artères spiralées avec augmentation du nombre de cellules géantes trophoblastique dans la caduque et dans les vaisseaux du myomètre. Une hémorragie intra myométriale et une infiltration par des cellules inflammatoires du myométre et de la paroi vasculaire sont vues en cas de placenta praevia.

2- FŒTUS

Les autopsies pratiquées en cas de mort périnatale (20,111) ont montré un retard de croissance des différents organes en particulier au niveau de la rate, des surrénales et du foie. Le cerveau et le rein sont moins atteints. L’érythropoïèse hépatique et extra hépatique est fortement développée.

Le mort foetal in utero est souvent due à une insuffisance placentaire.

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IMAGE 2 (www.webpath.dmsf.edu.ph) : Pièce opératoire

du placenta praevia

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La pathologie du placenta praevia peut apparemment être considérée comme inconnue à ce jour. De nombreuses hypothèses ont été échafaudées suggérant trois mécanismes possibles pour l’implantation basse.

I.NIDATION PRIMITIVE DU PLASMOCYTE AU NIVEAU DU SEGMENT INFÉRIEUR

♣ Soit par insertion préférentielle sur une muqueuse altérée par des manœuvres instrumentales ou détruites par une endométrite.

♣ Soit par la suite d’un retard du développement ovulaire, le stade de blastocyte n’étant atteint qu’au voisinage du col.

♣ Soit , en fin , par déplacement vers le col d’un œuf non encore implanté car emporté par le flux d’une hémorragie fonctionnelle en rapport avec une insuffisance lutéale.

II.IMPLANTATION BASSE DU PLACENTA SECONDAIRE

Peut être expliquée par deux mécanismes :

♣ Une extension progressive vers l’orifice cervical d’un placenta normalement inséré au début de la grossesse, il en serait ainsi pour les grossesses multiples et grossesses diabétiques.

♣ Une autre hypothèse, celle d’une irrigation sanguine défectueuse de la caduque corporéale, secondaire à une infection, compensée par l’envahissement de la région du segment inférieur par des villosités de la caduque.

III. DYNAMIQUE DE L’INSERTION PLACENTAIRE

Le phénomène de la migration placentaire (20, 35, 43, 47, 69) a fait objet de nombreuses études largement aidées par l’essor de l’échographie.

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En effet, la pratique systématique et répétée de cet examen au cours de la grossesse a permis de constater une proportion importante de placenta bas insérés échographiques au deuxième trimestre qui restaient asymptomatiques (45% des femmes enceintes examinées).

Par contre, au cours des échographies de surveillance pratiquées au-delà du huitième mois de grossesse, la fréquence du placenta bas inséré échographique n’était plus que 0,5% à 1% correspondant à un taux de conversion de 67% à 97%.

La localisation placentaire peut évoluer jusqu’à terme, justifiant les contrôles répétés en cas de placenta praevia.

Deux grandes hypothèses ont été émises pour expliquer cette migration placentaire :

a) La croissance différente de l’utérus et du placenta explique la migration passive du placenta. Au troisième trimestre, le développement du corps utérin et la formation du segment inférieur (15) modifient le rapport entre la surface d’insertion placentaire et la surface libre de l’utérus.

Proportionnellement, le placenta occupe moins de place (1 /4 à 1/3 de la superficie de l’utérus à terme contre la ½ à 16 semaine d’aménorrhée) et la zone d’insertion est passivement déplacée vers le fundus.

Ce phénomène ne semblerait pas exister lorsque le placenta couvre initialement l’orifice cervical interne. La migration semble plus importante si le bord inférieur du placenta est plus éloigné du col au deuxième trimestre.

b) La migration placentaire pourrait être également active, le placenta déplaçant réellement son site d’insertion sur la caduque maternelle.

Le phénomène serait réalisé par un turn-over des villosités crampons. En effet, la majeure partie des villosités chorioniques reste libre au contact de la déciduale maternelle, flottant dans l’espace inter villeux sous forme de villosités arborescences. Ces villosités contiennent des agents cytolytiques leur permettant de devenir des villosités crampons lorsque les villosités crampons primitives se thromboses et dégénèrent. Le phénomène

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de déplacement actif du site d’insertion placentaire maintient l’intégrité du pool sanguin maternel malgré les tiraillements dus à la différence de vitesse de croissance des deux caduques ovulaire et maternelle.

Il pourrait aussi justifier certaines hémorragies inexpliquées au cours des grossesses normales.

Par contre l’hématome décidual marginal ou basal ne serait qu’une amplification de ce phénomène avec défaut de réinsertion placentaire. La dégénérescence périphérique des villosités crampons pourrait être facilitée par les phénomènes mécaniques, en particulier la compression par la présentation du fœtus au troisième trimestre.

En conclusion, la migration placentaire semble un phénomène maintenant reconnu par tous, bien que l’on ait d’abord attribué le fort pourcentage de placenta praevia du 2ème trimestre à un diagnostic échographique par excès

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I. MÉCANISMES DE L’HÉMORRAGIE

1- Pendant la grossesse

♣ Variété périphériques : placentas praevia latéraux et marginaux : lors des contractions utérines physiologiques de Braxton-hicks qui deviennent plus fréquentes et plus intenses à partir de la 30ème SA, le bord inférieur du placenta est tiraillé par les membranes, propulsées en avant vers le pôle inférieur de l’œuf. Alors qu’au niveau corporéale la vaste surface membraneuse accolée au bord supérieur du placenta amortit harmonieusement l’augmentation de pression. Il n’en est pas de même au niveau de l’isthme ou la pression se répartit inégalement : la contraction décolle une longuette placentaire par mise en tension du petit coté des membranes et ouvre les sinus veineux utérins à l’origine de l’hémorragie (théorie de Pinard).

Si les membranes ne sont pas assez résistantes, elles vont se rompre, faisant ainsi cesser les tractions qu’elles exerçaient sur le placenta, mais entraînant une ouverture de l’œuf. De plus le cordon étant souvent inséré bas sur un placenta lui-même inséré bas, il existe un risque de procidence du cordon lors de la rupture de membrane.

♣ Variétés recouvrantes : Dans les formes centrales, ce mécanisme ne peut pas être évoqué car les surfaces membraneuses sont symétriques.

Juquemier (20) suggère l’existence d’un clivage entre le placenta et le myométre par suite d’un asynchronisme de développement entre le segment inférieur qui poursuit son amplification pendant les 3 derniers mois et la surface placentaire (croissance beaucoup moins rapide ) qui atteint son maximum dès le 36ème SA .

2- Pendant le travail

Au cours de la dilatation, le segment inférieur glisse de bas en haut sur la surface de l’œuf. Cette rétraction des fibres myométriales décolle progressivement une fraction de plus en plus grande du placenta (théorie de Schroeder).

3- Pendant la délivrance

Les perturbations anatomiques apportées par l’insertion basse sont responsables de difficultés de clivages inter-utéro-placentaire, et surtout de difficultés d’hémostase spontanée, le segment inférieur n’étant pas assez riche en fibres musculaires pour effectuer correctement son auto hémostase par myo-

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contraction. Donc un risque hémorragique certain existe pendant et après la période de délivrance.

II. ORIGINE DE L’HÉMORRAGIE Les hémorragies du placenta praevia (20, 69) sont en général d’origine

maternelle, parfois aussi fœtale.

1- Hémorragie maternelle

L’hémorragie est essentiellement maternelle par ouverture des sinus maternels. Après le décollement d’un longuet placentaire, les sinus veineux de la caduque restent béants tant en fin de grossesse qu’au cours du travail, car la rétraction musculaire qui assure normalement l’hémostase ne peut pas se produire avant l’expulsion fœtale. De plus, l’hémorragie est majorée par l’absence de la ligature vasculaire physiologique au niveau du segment inférieur hypo contractile après l’accouchement.

2- Hémorragie d’origine fœtale

Au cours du décollement d’un bord placentaire et du clivage au niveau de la caduque, la déchirure des villosités peut être responsable d’une hémorragie du sang fœtal dans l’espace inter villeux et dans les vaisseaux de la caduque basal : ainsi, un passage de globules rouges fœtaux se produit non seulement dans les pertes sanguines vaginales, mais aussi dans la circulation maternelle.

La participation fœtale dans l’hémorragie du placenta praevia a été estimée autour de 4% à 10%. Ces constations expliquent l’intérêt de la recherche systématique des globules rouges fœtaux dans les pertes vaginales et le sang maternel : test de Kleinhauer.

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III. LA PHYSIOPATHOLOGIE DES ACCIDENTS MATERNELLES EN DEHORS DE L’HÉMORRAGIE

1- Iso immunisation foeto-maternelle

Elle est consécutive au passage d’hématies fœtales dans la circulation sanguine maternelle au décours de l’hémorragie fœtal. En conséquence, chez toute femme rhésus négatif, le comptage des hématies fœtales dans les pertes vaginales est obligatoire avec injection constante de gamma globulines anti-D dans les 48 heures.

Le test de Kleinhauer sur sang vaginal permet aussi d’évaluer l’anémie fœtale.

2- Choc hémorragique

Il est directement lié à la qualité de sang perdu ainsi qu’à la rapidité de constitution de l’hémorragie.

3- Coagulopathie de consommation

Elle se constitue au cours d’un décollement marginal ou basal, et entraine une hémorragie par incoagulabilité sanguine.

4- Rupture prématurée de membranes

Elle est due au tiraillement excessif et asymptomatique exercé par les contractions de fin de grossesse sur les membranes.

L’infection ovulaire survient en général après un certain délai de rupture de la poche des eaux. L’accouchement prématuré peut également en être la conséquence.

VI. PHYSIOPATHOLOGIE DES ACCIDENTS FŒTAUX

1-Conséquences de l’hémorragie fœtale

L’anémie due aux pertes sanguines chroniques fœtales fragilise le fœtus, entraînant une souffrance fœtale chronique.

La souffrance fœtale aigue peut survenir pendant le travail ou en dehors du travail, le système nerveux sympathique qui maintient un rythme cardiaque normal

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se trouve dépassé si l’hypoxie se majore au cours d’une contraction par exemple (diminution de la perfusion).

En l’absence de l’extraction, la souffrance fœtale aigue conduit à la mort fœtal in utero ou intra partum.

2-Retard de croissance intra utérin

Il est la conséquence des pertes sanguines fœtales. Les autopsies pratiquées en cas de mort périnatale ont montré un retard de croissance des différents organes en particulier la rate. Le cerveau et le rein étant moins atteints.

3-Souffrance fœtale aigue

Elle peut être due en dehors de l’anémie à :

♣ Un choc hypovolémique maternel. ♣ Un décollement placentaire étendu. ♣ Une baisse de débit sanguin dans le placenta comprimé à la

partie inférieure de l’utérus.

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I. CLASSIFICATION ANATOMIQUE

1- Pendant la grossesse

Lancomme (20) a classé les placentas praevia en 3 catégories en fonction de la situation du bord inférieur du placenta praevia par rapport à l’orifice interne du col :

♣ Placenta latéral : la limite inférieure du placenta se retrouve entre 2 à 10 cm de l’orifice cervical interne (la hauteur du segment inférieur est de 10 cm à terme)

♣ Placenta marginal : le bord placentaire affleure le col sans recouvrir l’orifice interne.

♣ Placenta couvrant central : l’insertion placentaire se fait sur une des parois, peut déborder sur l’autre paroi en passant au dessus de l’orifice cervical interne.

Couverlaire a classé plus simplement en 2 catégories :

♣Placenta recouvrant ♣Placenta non recouvrant

La classification britannique : 4 stades en fonction de la situation du placenta par rapport à l’orifice cervical interne (71) :

♣Placenta praevia central ou total : le site d’implantation recouvre en totalité l’orifice interne du col, il s’agit de la variété la plus dangereuse. Cette forme correspond au stade IV de Macafee

♣Le placenta praevia partiel : une partie seulement du col est recouverte par le placenta, les membranes sont accessibles, il s’agit du stade III de Macafee.

♣Le placenta praevia marginal : où le bord inférieur du placenta praevia affleure le pourtour de l’orifice cervical interne, c’est le stade II de Macafee

♣Le placenta praevia latéral : s’insère sur le segment inférieur mais reste à distance de l’orifice cervical, stade I de Macafee.

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2- Pendant le travail

La réévaluation de la situation du placenta doit être refaite au cours du travail en raison du déplacement relatif de l’insertion placentaire (formation du segment inférieur et effacement du col) : on distingue (20) alors 2 types de placenta praevia :

♣Placenta recouvrant partiel ou total ♣Placenta non recouvrant latéral ou marginal.

Cette classification permet d’adopter une conduite à tenir pour la suite de l’accouchement.

II.CLASSIFICATION ÉCHOGRAPHIQUE

1- Aspects échographiques

L’essentiel de point de vue obstétrical (15, 20, 68) est de situer :

♣Le bord inférieur du placenta par rapport à l’orifice interne du col.

♣ Le segment inférieur est une entité anatomique et physiologique créée par la grossesse, c’est la partie basse, amincie, de l’utérus gravide à terme, situé entre le corps et le col utérin, il disparaît avec elle.

♣Le col avant terme, est un espace rectangulaire vide d’écho situé entre canal vaginal et la cavité utérine, à terme en raison de son effacement il n’est plus que la jonction entre le canal vaginal et la cavité utérine.

L’aspect échographique du col est identique chez les primipares et les multipares. Son axe est vertical formant un angle droit avec la paroi utérine. L’orifice cervical interne se trouve à cette intersection de telle façon que la ligne de courbure du segment inférieur passe à travers lui.

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Stade I : placenta praevia latéral Stade II : placenta praevia marginal

Stade III : PP partiellement recouvrant Stade IV : PP totalement recouvrant

IMAGE 3 ( Foundation British medical journal : www. bmj. com/ cgi/ content /full): classification anatomique du placenta praevia

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2- Les différentes classifications échographiques (17)

Plusieurs classifications (68) ont été proposées dans un but d’établir un pronostic obstétrical. Les plus utilisées sont :

2-1 CLASSIFICATION DE BESSIS

Un placenta antérieur est bas inséré échographiquement de type I, II, III ou IV lorsque son bord inférieur se rapproche plus ou moins de l’orifice interne. Les repères sont pris par rapport au mur postérieur de la vessie.

La classification échographique d'après (BESSIS R, BRIGNON C, SCHNEIDER L. 1976) :

¯ Les placentas bas insérés antérieurs :

♣ de type I : la limite inférieure du placenta atteint le tiers supérieur de la vessie

♣ de type II : la limite inférieure atteint les deux tiers supérieurs de la vessie, ♣ de type III : la limite inférieure atteint le col utérin, correspond aux variétés

marginaux ♣ de type IV : la limite inférieure dépasse le col utérin, c'est-à-dire atteint la

face postérieure de l’utérus, représente la variété recouvrante.

¯ Les placentas bas insérés échographiquement, postérieurs :

♣ de type I : la limite inférieure de placenta se situe à moins de 4 cm en arrière du col de l'utérus.

♣ de type II : la limite inférieure du placenta atteint le col utérin. ♣ de type III : la limite inférieure du placenta atteint le tiers inférieur de la

vessie, correspond au placenta recouvrant. ♣ de type IV : la limite inférieure du placenta recouvre totalement le dôme

vésical, correspond au placenta recouvrant.

Lerroy (17) a proposé une autre classification échographique qui se rapporte mieux aux besoins réels du clinicien qu’une évaluation chiffrée et dont le principal avantage est de permettre la surveillance de l’évolution. Un placenta sera dit échographiquement praevia lorsque son bord couvrira en partie ou en totalité l’orifice interne du col

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IMAGE 4 (www.aly-abbara.com) : classification de Bessis

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2-2 CLASSIFICATION DE DENHEZ

Dans son étude, Denhez (43) a classé en 1981 les placentas en 3 groupes se fondant sur la position du bord supérieur du placenta par rapport au fond de l’utérus, quelque soit la situation du bord inférieur et contrairement aux autres classifications.

Denhez voulait aussi éviter les difficultés de localisation de la limite inférieure du placenta par rapport à l’orifice interne quelque fois mal vue en échographie.

La classification de Denhez :

♣Les placentas de groupe I (placentas fundiques) : dont la limite supérieure atteint ou dépasse le fond de l'utérus, l’évolution sera toujours favorable.

♣Les placentas de groupe II : dont la limite supérieure est située entre la moitié et le fond de l'utérus, sans conséquence habituellement.

♣Les placentas du groupe III : qui sont entièrement situés dans la moitié inférieure de l'utérus : c’est un groupe à haut risque justifiant une surveillance accrue dés 20 SA.

IMAGE 5 (www.medicalecho.net/IMAGES/PREV.htm) : Classification de Denhez

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2-3 Causes des erreurs échographiques

Les causes des erreurs échographiques (20) sont :

¯ La dilatation du col au cours du travail qui modifie les rapports entre le placenta et le segment inférieur.

¯ Le remplissage excessif de la vessie qui peut comprimer le segment inférieur au point d’allonger le canal cervical et de remonter l’orifice interne. Pour éviter cette erreur, il faut impérativement renouveler les coupes échographiques à vessie vide.

¯ La limite inférieur du placenta masquée par les structures fœtales : c’est le cas des placentas postérieurs. La mise de la patiente en position de Trendelenburg et le refoulement manuel de la présentation peuvent suffire pour résoudre la difficulté.

¯ La confusion entre le placenta et un épaississement localisé du myomètre au niveau de l’isthme.

¯ Des caillots sanguins interprètes comme des échos placentaires. ¯ Les contractions utérines peuvent entraîner une déformation du

segment inférieur et par conséquent peuvent aboutir à des faux positifs diagnostic, ces contractions sont expliquées par des phénomènes vasculaires physiologiques en apport avec la gravité, mais le plis important est l’épaississement myomètrial transitoire en relation avec une contraction de Braxton-hicks.

¯ La notion de bourrelet placentaire : certains placentas viennent couvrir la région cervicale par un bourrelet alors que l’insertion réelle sur l’utérus est éloignée. Le placenta surplombe l’orifice interne du col sous l’effet de son poids et le couvre sans en être solidaire.

Ces bourrelets disparaissent après 32 SA par la mise sous tension du placenta lors de l’augmentation de la taille de l’utérus.

Le fait de mettre la femme en position de Trendelenburg retire le bourrelet et dégage l’orifice interne du col.

¯ La notion de migration placentaire : un placenta diagnostiqué comme praevia au 2ème trimestre se retrouve le plus souvent en situation normale à terme. Selon les auteurs, la migration s’observe dans 54 à 94% des cas avec une ampleur pouvant atteindre 5 à 9 cm.

- 31 -

La conversion placentaire serait plus fréquente dans les variétés antérieures que dans les localisations postérieures et elle a plus de chance de se produire lorsqu’il s’agit au départ d’une insertion placentaire asymétrique par rapport à l’orifice cervical (variété anatomique marginale ou latérale).

Les explications fournies pour la migration placentaire sont les suivantes :

♣ La dégénérescence et atrophie de la partie inférieure du placenta décollée avec le haut à partir des villosités quiescentes du chorion.

♣ La constitution du segment inférieur au cours du 3ème trimestre avec allongement électif du parti basse de l’utérus.

♣ La différence des vitesses de croissance de l’utérus et du placenta.

♣ Les changements de position de l’utérus et de son orientation dans le pelvis pendant la grossesse.

III. ÉCHOGRAPHIE ENDOVAGINALE Elle constitue un excellent moyen de localisation du placenta praevia antérieur

et postérieur chez une femme proche du terme (2.18.21.22.23.24.25), car elle supprime les phénomènes de distorsion vésicale. La fréquence d’émission des sondes vaginales (6,5 à 7,5 Mhz) permet une bonne visualisation de l’image puisqu’on est en contact du tissu à examiner.

Parmi les avantages de cette méthode (3, 12, 20, 28, 84,109 et al) :

♣ La définition de l’image qui est idéale, permettant d’analyser d’une manière précise la limite inférieure du placenta. ♣ L’orifice cervical interne facilement repérable et la disparition des artefacts en rapport avec le remplissage vésical. ♣ La bonne qualité de l’image chez les patientes à paroi abdominale épaisse ou cicatricielle.

- 32 -

IV. RÉSONANCE MAGNÉTIQUE NUCLÉAIRE [RMN] ¯Les images obtenues (42, 58) en RMN du pelvis de la femme enceinte :

♣ les parois pelviennes sont dessinées par la graisse émettant un signal intense, contrastant avec la corticale osseuse non émettrice apparaissant en noir.

♣ L’appareil urinaire apparaît en sombre, l’urine a la même émission que l’eau.

♣ L’utérus est dessiné en gris intermédiaire, le placenta par contre émet un signal puissant et donne une image claire.

♣ Le col utérin a un aspect très particulier tri laminaire en raison de la richesse différente en eau de ses différentes couches. Sur l’image, il apparaît dans sa partie externe comme une zone de moyenne densité entourant une bande de très basse densité (celle-ci représente le stroma riche en collagène). La zone centrale de très haute densité est constituée par le mucus endocervical et le bouchon muqueux. Le col est bien visible du début à la fin de la grossesse.

- 33 -

IMAGE 6 (www.medicalecho.net/IMAGES/PREV.htm) : Comparaison entre échographie abdominale et endovaginale pour l'évaluation de placenta preavia chez une patiente enceinte de 20 SA : Le placenta est postérieur. En trans-abdominal, la vessie est pleine, causant une compression du segment inférieur de l'utérus et donnant un aspect faussement identifiable comme un col et donc un faux placenta totalement preavia. L'étude par voie endovaginale, avec vessie vide, montre que le placenta est loin du col. Le bord inférieur du placenta est bas inséré mais reste loin de 1,5 cm de l'orifice interne du col : Placenta bas inséré latéral

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IMAGE 7(www.medicalecho.net/IMAGES/PREV.htm) : Grossesse gémellaire, dichorionique diamniotique : un des placentas est complètement praevia

- 35 -

IMAGE 8 (Geneva foundation for medical education and research, May: 2007): Une IRM coupe sagittale chez une femme enceinte de 29 SA qui montre un placenta praevia partiellement recouvrant

IMAGE 9 (Geneva foundation for medical education and research,

May: 2007) : Une IRM coupe sagittale chez une femme enceinte de 30 SA qui présente une placenta praevia hémorragique avec douleur

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IMAGE 10(Geneva foundation for medical education and research, May: 2007) : IRM, coupe sagittale séquence T 2 au cours d’une grossesse de 30 SA montre un PP recouvrant

IMAGE 11 (Geneva foundation for medical education and research, May: 2007): Une IRM d’un placenta praevia

- 37 -

- 38 -

I. MATÉRIEL D’ÉTUDE Le travail que nous présentons à été réalisé au service d’obstétrique et de

reproduction humaine du centre hospitalier universitaire HASSAN II Fès. Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 58 cas de placenta praevia, colligées sur une période de 2 ans allant du 1er janvier 2004 au 31 décembre 2005.

II. MÉTHODES D’ÉTUDE Une fiche d’exploitation a été établie, comprenant les éléments suivants :

♣ Identité du malade :

¯ N° d’entrée ¯ Date d’entrée ¯ Heure d’entrée ¯ Référé de ¯ Etat civil ¯ Profession

♣ ATCD du malade :

¯ Gestité ¯ Parité ¯ Nbr d’enfants vivants ¯ Nbr d’enfants décédés ¯ Nbr de MFIU ¯ Nbr d’avortement ¯ Manœuvre endoutérine ¯ Notion d’utérus cicatriciel ¯ ATCD de placenta praevia ¯ Notion de DIU ¯ Tabagisme ¯ Alcoolisme ¯ Autre

- 39 -

♣ Grossesse actuelle :

¯ Suivie : ¯ Age gestationnel : ¯ Circonstance de découverte : ¯ Hémorragie : ¯ Date de l’hémorragie : ¯ Abondance de l’hémorragie : ¯ RPM : ¯ Douleur : ¯ Echographie : ¯ Autre :

♣Donnés de l’examen clinique :

¯ Etat de choc ¯ TA ¯ CU ¯ BCF ¯ BCF

♣RCF :

♣L’échographie obstétricale :

¯ Présentation ¯ GG ¯ AG ¯ Variété anatomique ¯ Activité cardiaque

- 40 -

♣La biologie :

¯ NFS ¯ Taux d’hémoglobine

¯ Taux d’hématocrite ¯ Groupage ¯ Bilan d’hémostase

♣Traitement

¯ Conservateur

• Repos au lit • Antispasmodique • Tocolytique • Remplissage Vx • ATB • Le fer • Corticoïde

¯ Accouchement :

• A l’admission • Si non la date • -Rupture artificielle des membranes • Voie basse :…….- Spontanément :

- Manœuvre :

- Age gestationnel

- MFIU

• Voie haute :…….- Indication

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- Age gestationnel

- MFIU

• Complication • Examen du placenta • Examen du cordon • Séjour en réanimation

♣ Suites opératoires

♣ Pronostic fœtal :

¯ Mortalité ¯ Prématurité ¯ Sexe ¯ Poids ¯ Score d’APGAR ¯ Détresse respiratoire ¯ Hypotrophie ¯ Infection ¯ Anémie ¯ Malformation ¯ Ictère ¯ Autre

- 42 -

- 43 -

I. FRÉQUENCE

1- Fréquence globale

Durant la période de l’étude, nous avons recensé 58 cas de placenta praevia sur un total de 9963 accouchements durant 2 ans.

La fréquence globale du placenta praevia incluant les formes hémorragiques et asymptomatiques était de 0,58%.

2- Fréquence selon l’année

Lors de notre étude, on n’a pas noté de variations significatives en fonction de l’année, avec une moyenne de 0,58 %( tableau I)

Tableau I : fréquence du PP selon les années ANNÉE NOMBRE POURCENTAGE % 2004 29 0,60 2005 29 0,56

3- Fréquence selon les saisons

La plus grande fréquence de placenta praevia dans notre série est rencontré en automne avec un pourcentage de 39.66%(tableau II)

Tableau II : survenue du PP selon le saison

saison nombre Pourcentage (%)

Printemps 16 27.58

ÉTÉ 8 13.79

AUTOMNE 23 39.66

HIVER 11 18.97

- 44 -

II. AGE MATERNEL L’âge moyen de nos patientes est de 29,93 ans avec des extrêmes allant de

16 ans à 42 ans.

Tableau III : Répartition de l’âge maternel

FIGURE 2: Répartition des patientes par tranches d'âge

39,65%

43,10%

3,45%1,27% 12,07%

<20 20-25 26-30 31-40 >40

III. PARITÉ La parité moyenne de nos patientes était de 2,40 avec des extrêmes allant de

0 à 8 :

♣ 11 cas (18.96%) de P0

♣ 11 cas (18.96%) de P1

♣ 12 cas (20.69%) de P2

♣ 13 cas (22.41%) de P3

♣ 11 cas (18.96%) > P3

AGE NOMBRE POURCENTAGE (%) <20 2 3.45

20-25 7 12.07 26-30 25 43.10 31-40 23 39.65 >40 1 1.27

TOTAL 58 100

- 45 -

Tableau IV : Répartition des parturientes en fonction de la parité

En analysant ces résultas on remarque que la fréquence du placenta praevia est nettement plus augmentée chez les multipares 81,04% (tableau IV).

Figure2: fréquence des patientes en fonction de la parité

PRIMIPARE 18,96%

MULTIPARE 81,04%

PRIMIPARE MULTIPARE

IV. ANTECEDENTS PATHOLOGIQUES

1- ANTECEDENTS GYNÉCO- OBSTÉTRIQUE

♣ 11 cas d’avortement, (18.96%) dont 3 cas avec curetage (5.17%). ♣ 6 cas d’enfants décédés 10.34% ♣ 5 cas de césarienne antérieure soit (8.62%) dont 2 cas en rapports avec

disproportion foeto – pelvienne et 2 cas avec une présentation vicieuse.

♣ 3 cas de mort nés soit 5.17%. ♣ 4 cas ont utilisé un diapositif intra utérin soit 6.90%

PARITÉ NOMBRE FRÉQUENCE% PRIMIPARE 11 18.96 MULTIPARE 47 81.04

TOTAL 58 100

- 46 -

2 - MEDICO – CHIRURGICAUX

♣ Un cas d’anémie traité ♣ Un cas de tumeur bénigne de sein traité ♣ Un cas de prise médicamenteuse (neuroleptique)

3- ANTECEDENTS TOXIQUES

♣ Un cas d’intoxication alcoolo – tabagique

V. GROSSESSE ACTUELLE

1- Transfert d’une maternité périphérique

28 cas de placenta praevia étaient référés, soit 48,28% dont 18 (31,03%) patientes ont été référé de Taounate, contre 30 patientes non référée, soit 51,72%.

2- Suivi de la grossesse

♣ Une seule grossesse était suivie au service (1,72%) contre 57 non suivie (98,28%).

3- Grossesse gémellaire

♣ Un seul cas de grossesse gémellaire a été noté dans notre série

4- Age gestationnel

♣ Ainsi le placenta praevia a été diagnostiqué dans 28 cas (48,27%) dans notre série entre 28 SA et 36 SA, et dans 21 cas au-delà de 36 SA soit 36,21% : Tableau V

Tableau V : l’âge gestationnel dans notre série

AGE GESTATIONNEL NOMBRE POURCENTAGE% <28 9 15,52

28≤ ≤36 28 48,27 >36 21 36,21

- 47 -

FIGURE 3: Répartition de l'âge gestationnel

28≤ ≤36

48,27%

>3636,21%

<2815,52%

<28 28≤ ≤36 >36

VI. CIRCONSTANCE DE DÉCOUVERTE DU PLACENTA PRAEVIA

1- Placenta praevia symptomatique

1-2 Hémorragie

a) Fréquence de l’hémorragie

♣ Les métrorragies étaient le premier signe révélateur du placenta praevia chez 54 patientes soit 93,31% des cas.

b) Répartition des hémorragies en fonction du type de placenta praevia

♣ Dans notre série toutes les formes recouvrantes (28 cas) étaient hémorragiques soit 100% des formes recouvrantes et 51.85% de tous les types de placenta praevia.

Tableau VI : Répartition des hémorragies en fonction du type du placenta praevia

TYPE DE PLACENTA PRAEVIA HÉMORRAGIQUE

NOMBRE POURCENTAGE%

RECOUVRANTE 28 51.85

NON RECOUVRANTE LATÉRAL 10 18.52 MARGINAL 16 33.33

- 48 -

FIGURE 4:Les différents types de la placenta praevia hémorragique

LATÉRAL18,52%

MARGINAL33,33% RECOUVRAN

TE51,85%

RECOUVRANTE LATÉRAL M ARGINA L

Elles étaient spontanées dans 98.15% des cas et provoquées par un coup de pied abdominal dans 1.85% des cas.

b) Date de survenue de l’hémorragie

¯ On a constaté dans notre étude que :

Tableau VII : Date de survenue de l’hémorragie en fonction du type du placenta praevia

TYPE DE PP 2éme

TRIMESTRE 3éme

TRIMESTRE A TERME

N % N % N % LATÉRAL=10 1 1,85 8 14,81 1 1,85 MARGINAL=16 3 5,56 12 22,23 1 1,85 PARTIELLEMENT RECOUVRANT=2 0 0 2 3,70 0 0 TOTALEMENT RECOUVRANT=26 3 5,56 16 29,63 7 12,96 TOTAL=54 7 12,96 38 70,37 9 16,67

¯ Le premier épisode de saignement était survenu au cours du troisième trimestre chez 70.37% des patientes. ¯ Le début précoce des métrorragies, avant 28 SA, a été noté chez 12,96%

des femmes en particulier dans les formes recouvrantes : 3 cas/7

- 49 -

c) Abondance de l’hémorragie

¯ Les métrorragies étaient classées en métrorragies de grande abondance, moyenne ou faible abondance en se basant sur les éléments suivants :

♣ Quantité de sang perdu.

♣ Signes généraux : TA, pouls, signes d’état de choc

Tableau VIII : abondance de l’hémorragie en fonction du type du placenta praevia

TYPE DE PP GRANDE MOYENNE FAIBLE N % N % N %

LATÉRAL=10 1 1,85 4 7,40 5 9,26 MARGINAL=16 2 3,70 13 24,07 1 1,85 PARTIELLEMENT RECOUVRANT=2 0 0 2 3,70 0 0

TOTALEMENT RECOUVRANT=26 5 9,26 15 27,78 6 11,11

TOTAL=54 8 14,81 34 62,96 12 22,22

¯ 34 cas d’hémorragie de moyenne abondance, soit 62,96% ¯ 12 cas d’hémorragie de faible abondance, soit 22,22% ¯ 8 cas d’hémorragie de grande abondance, soit 14,81%

FIGURE 5: Abondance de l'hémorragie

MOYENNE 62,96%

GRANDE 14,81%

FAIBLE 22,22%

GRANDE MOYENNE FAIBLE

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d) Caractère de l’hémorragie

¯ Dans notre série, l’hémorragie était isolée dans 44 cas (81,48%) ¯ 6 cas (11,11%) associée à une douleur pelvienne dont deux au niveau de la

cicatrice utérine. ¯ 3 cas (5.56%) associée à une rupture prématurée de la membrane. ¯ 1 cas (1.85%) associée à une fièvre.

e) Evolution de l’hémorragie

¯ Parmi nos 54 cas de placenta praevia hémorragique :

♣ 27 cas (50%) ont nécessité le repos et les antispasmodiques.

♣ 24 cas (44,44%) ont nécessité une césarienne pour sauvetage maternel.

♣ 3 cas (5,56%) ont bénéficié d’une rupture artificiel le de membrane (RPM) ayant permis l’arrêt de l’hémorragie.

¯ Le tableau IX montre l’évolution de l’hémorragie en fonction du type du placenta praevia

Tableau IX: Evolution de l’hémorragie en fonction du type du placenta praevia

TYPE DE PP REPOS +

ANTISPASMODIQUE SAUVETAGE MATERNELLE RPM

N % N % N % LATÉRAL=10 5 9,26 4 7,40 1 1,85 MARGINAL=16 11 20,37 4 7,40 1 1,85 PARTIELLEMENT RECOUVRANT=2 1 1,85 0 0 1 1,85

TOTALEMENT RECOUVRANT=26 10 18,52 16 29,63 0 0

TOTAL=54 27 50 24 44,44 3 5,56

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1-2 Rupture prématuré des membranes (RPM)

¯ Un cas (1.72%) de placenta praevia a été découverte suite à une rupture prématuré de membrane.

2- PLACENTA PRAEVIA ASYMPTOMATIQUE

¯ Nous avons révélé 3 cas de formes asymptomatiques, soit (5,18%) diagnostiqués à échographie.

Nous pouvons résumer le mode de découverte du placenta praevia dans le tableau X.

Tableau X : mode de découverte du placenta praevia

FIGURE 6: Mode de découverte du placenta praevia

HÉMORRAGIE

93,10%

ÉCHOGRAPHIE

5,18%

RPM1,72%

ÉCHOGRAPHIE HÉMORRAGIE RPM

MODE DE DÉCOUVERTE NOMBRE POURCENTAGE% HÉMORRAGIE 54 93.10

RPM 1 1.72 ÉCHOGRAPHIE 3 5.18

- 52 -

VII. DIAGNOSTIQUE POSITIF DU PLACENTA PRAEVIA. ¯ L’échographie a été pratiquée chez 57 cas soit 98.28% des parturientes.

¯ La classification que nous avons adoptée était celle de Bessis.

¯ Elle a permis de confirmer le diagnostic chez 57 cas (98,28%).

¯ Chez une seule patiente l’échographie n’a pas été pratiquée car elle présentait une hémorragie de grande abondance associée à un état de choc d’où l’indication d’une césarienne en urgence et le diagnostic de placenta praevia était posé par l’examen du délivré : c’était un placenta totalement recouvrant.

¯ Le placenta praevia était :

♣ Recouvrant dans 28 cas soit 49.12%

♣ Non recouvrant dans 29 cas soit 50.88 % :

- 18 cas (31.58%), le placenta praevia était latéral. - 11 cas (19.29%), le placenta praevia était marginal.

¯ La figure 7 nous montre le pourcentage des types du placenta praevia de nos 58 patientes.

figure 7:Type du placenta praevia dans notre sér ie

recouvrant49%

marginal19,29%

latéral31,58%

marginal latéral recouvrant

- 53 -

VIII. PRISE EN CHARGE

1- TRAITEMENT CONSERVATEUR

Il se conçoit chaque fois que le placenta praevia saigne d’une façon modérée, alors que le fœtus est prématuré. L’hospitalisation avec repos au lit, antispasmodiques et maintient d’une perfusion intraveineuse jusqu’à l’arrêt des saignements était systématique.

Le traitement conservateur a été possible chez 29 patientes, soit 50% des cas à un âge gestationnel moyenne 31,93 SA avec des extrêmes allant de 20 SA et 01 jour à 40 SA.

Le nombre de jours gagnés grâce à ce traitement conservateur était :

♣≤à 1 SA chez 21 femmes : 72,41%. ♣1 SA< ≤3 SA chez 5 femmes : 17,24%. ♣> 3 SA chez 3 femmes : 10,34%

Tableau XI : Nombre de semaines gagnées en fonction du type du placenta praevia

TYPE DE PP ≤à 1 SA 1 SA< ≤3 SA > 3 SA N % N % N %

LATÉRAL=9 5 17,24 2 6,90 2 6,90 MARGINAL=8 7 24,14 1 3,45 0 0 PARTIELLEMENT RECOUVRANT=1 1 3,45 0 0 0 0

TOTALEMENT RECOUVRANT=11 8 27,59 2 6,90 1 3,45

TOTAL=29 21 72,41 5 17,24 3 10,34

- 54 -

FIGURE 8: Nombre de semaines gagnées dans notre série

≤ 1 SA72,41%

1 SA< ≤3 SA17,24%

> 3 SA10,34%

≤ 1 SA 1 SA< ≤3 SA > 3 SA

Le traitement conservateur a comporté :

a) Repos : seul ou associé à des antispasmodiques dans 29 cas : soit 50 % des femmes hospitalisées.

b) La tocolyse : 5 patientes ont bénéficié d’une tocolyse à cause des contractions utérines très espacées occasionnant des métrorragies de faible abondance, soit 17,24% des femmes ayant bénéficié du traitement conservateur et 8,62% de l’ensemble des placentas praevia. La tocolyse était indiquée dans le but de retarder l’accouchement jusqu’à maturité fœtal et diminuer une hémorragie aggravée par les contractions utérines.

1-1 Surveillance maternelle

Les pertes sanguines étaient évaluées par l’état hémodynamique (mesure de la TA et pouls) et par des contrôles réguliers de l’hémogramme (mesure de l’hématocrite el le taux de d’hémoglobine.

Une compensation de ces pertes par des transfusions sanguines isogroupe isorhésus a été faite chez 4 patientes au cours de leur hospitalisation.

Le traitement martial était prescrit chez 32 patientes, soit un taux de 55,17% des placentas praevia.

Le histogramme 1 montre la prescription du traitement martial selon la parité le type du placenta praevia et l’abondance de l’hémorragie :

- 55 -

¯ La parité : 23 multipares (71,88% de l’ensemble des patientes ayant bénéficie d’un traitement martial) contre 9 primipares (28,13% des femmes traité par le fer) ¯ Le type du placenta praevia :

♣ Latéral : 8 cas soit 25% ayant pris le fer ♣ Marginal : 12 cas soit 37,5% des femmes traité par le fer ♣ Partiellement recouvrant : 1 cas soit 3,12% de l’ensemble des patientes ayant bénéficie d’un traitement martial ♣ Totalement recouvrant : 11 cas soit 34,38% des femmes traité par le fer

¯ L’abondance de l’hémorragie :

♣ Faible abondance : 6 cas soit 18,75% des femmes traité par le fer martial ♣ Moyenne abondance : 18 cas soit 56,25% de l’ensemble des patientes ayant bénéficie d’un traitement martial ♣ Grande abondance : 8 cas soit 25% des femmes traité par le fer martial

28,13%

71,88%

25%

37,50%

3,12%

34,38%

18,75%

56,25%

25%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%pourentage

PARITE TYPE DU PLACENTAPRAEVIA

ABONDANCE DEL'HEM ORRAGIE

HISTOGRAMME 1: Le traitement mar tial selon la par ité le type du placenta et l' abondance de l'hémorragie

PRIM IPARE M ULTIPARE LATERAL

M ARGINAL PARTIELLEM ENT RECOUVRANTE TOTALEM ENT RECOUVRANT

FAIBLE M OYENNE GRANDE

L’accélération pharmacologique de la maturation pulmonaire fœtale par la corticothérapie a été prescrite chez 15 patientes, soit 25,86% des cas pour lutter contre la détresse respiratoire causée par la maladie des membranes hyalines qui frappe les prématurés.

- 56 -

1-2 Surveillance fœtale

La surveillance fœtale a été réalisée par la mesure de la hauteur utérine, par le compte des mouvements actif fœtal (MAF) et l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF).

Dans 2 cas le RCF était pathologique, soit 3,45% des cas indiquant une extraction fœtal en urgence.

1-3 Contrôle échographique

Le contrôle échographique a été pratiqué chez 19 patientes, soit 32,76% des cas pour réévaluation de la localisation placentaire et vérification de la croissance fœtale

1-4 Evolution au cours de l’hospitalisation

a. Récidive du saignement

La récidive du saignement a été observée chez 15 patientes, soit 51,72% des hospitalisées pour traitement conservateur et 25,86% de l’ensemble des placentas praevia.

b. Entrée spontanée en travail

Six patientes, soit 20,69% des hospitalisées pour traitement conservateur et 10,34% de l’ensemble des cas ont entré spontanément en travail.

c. Sortie

6 patientes mise sortantes soit 20,69% des hospitalisées pour traitement conservateur et 10,34% de l’ensemble des cas : une contre avis médical, 5 après stabilisation (dont quatre perdus de vue et une hospitalisées après 2 semaines à l’occasion d’une 2ème épisode hémorragique.

d. Rupture prématurée de membrane

Deux cas de rupture prématurée des membranes, soit 6,90% des hospitalisées pour traitement conservateur et 3,44% de l’ensemble des cas.

- 57 -

FIGURE 9: Evolution de l'hémorragie au cours de l'hospitalisatipon

Entrée spontanée en travail;

20,69%

RPM 6,90%

Sortie; 20,69%

Récidive du saignement;

51,72%

Récid ive d u saig nement So rtieEntrée sp o ntanée en t ravail rup ture p rématurée d es memb ranes

2- INTERRUPTION DE LA GROSSESSE

2-1 ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE

Nous avons relevé 14 accouchements par voie basse sur nos 58 dossiers, soit 24,14%.

a. Terme de l’accouchement

Nos résultats sont résumés dans le tableau XII :

Tableau XII : Terme de l’accouchement par voie basse

TERME DE L’ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE

NOMBRE POURCENTAGE%

≤28 SA 7 50% 28 SA< ≤36 SA 4 28,57%

>36 SA 3 21,43%

FIGURE 10 :Terme de l 'accouchement par voie basse

28 SA< ≤36 SA

28,57%

>36 SA21,43%

≤28 SA50%

≤28 SA 28 SA< ≤36 SA >36 SA

- 58 -

Le terme moyen de l’extraction par voie basse était de 28 SA.

b. Délivrance

La délivrance était dirigée dans 14 cas : 100% des accouchements par voie basse. Par contre on note l’absence de délivrance artificielle et des hémorragies de délivrance.

2-2 ACCOUCHEMENT PAR CÉSARIENNE

Sur nos 58 cas de placenta praevia, 39 femmes avaient accouché par voie haute, soit 67,24%.

a) Terme de l’accouchement

Nos résultats sont résumés dans le tableau XI

Tableau XIII : Terme d’accouchement par voie haute

terme en SA nombre pourcentage% ≤28 2 5,13

28< ≤36 16 41,03 >36 21 53,85

FIGURE 11: Terme de l'accouchement par voie haute

≤28 5,13%

>36 53,85% 28< ≤36

41,03%≤28 28< ≤36 >36

Le terme moyen d’accouchement par césarienne était de 36,15 SA.

b) Indication des césariennes

Le placenta praevia recouvrant hémorragique était la principale indication des césarienne : 66,67%

- 59 -

Les principales indications de la césarienne dans notre série sont présentées dans le tableau XIV

Tableau XIV : les indications de césarienne

c) Délivrance

Pour l’accouchement par voie haute la délivrance était dirigée dans les 39 cas (100% des patientes qu’ont bénéficient d’une césarienne).

Un grand saignement post opératoire (une heure après) a été signalé chez une patiente qui a bénéficiée d’un accouchement par voie haute, l’examen sous valve a montré des saignements provenant de l’endocol, un curage digital a été réalisé qui a ramené des débris placentaires.

d) Transfusion

4 patientes ont bénéficié d’une transfusion sanguine isogroupe en peropératoire et 13 d’une transfusion sanguine isogroupe en post opératoire.

Le nombre de poches a varié de 1 à 5 avec un moyen de 2,88 poches/patiente.

e)Gestes opératoires

Sur nos 39 cas :

♣ 33 patientes ont bénéficié d’une césarienne. ♣ La ligature section des trompes a été indiquée chez 4 patientes âgées et multipares ♣ Une hystérectomie d’hémostase a été réalisée après échec de la

une ligature vasculaire étagée devant une inertie utérine chez une seule patiente : il s’agissait d’une multipare âgée de 26 ans référée pour

INDICATION NOMBRE POURCENTAGE% PP RECOUVRANT HÉMORRAGIQUE 26 66,67 PP NON RECOUVRANT HÉMORRAGIQUE 5 12,82 PP RECOUVRANT NON HÉMORRAGIQUE 2 5,13 PP+UTÉRUS CICATRICIEL 4 10,26 PP+SFA 2 5,13

- 60 -

hémorragie de troisième trimestre non suivie chez qui l’échographie a dévoilé un placenta prævia totalement recouvrant sur une grossesse de 30 SA. Elle a bénéficié d’un traitement conservateur mais une entrée spontanée en travaille est survenue 04 jours après son hospitalisation avec une hémorragie de grande abondance, une césarienne pour sauvetage maternelle a été indiquée mais elle s’est compliquée d’une inertie utérine donc plusieurs traitements ont été réalisé : v Injection d’antispasmodique en intraveineux lent et en intramural v Mais devant la persistance de l’inertie utérine une ligature

vasculaire étagée a été réalisé successivement v Après l’échec de ces méthodes une hystérectomie totale

d’hémostase a été réalisée avec anexectomie

IX. PRONOSTIC MATERNO-FŒTAL

1- Pronostic maternel

1-1 Mortalité maternelle

¯ Sur nos 58 patientes présentant placenta praevia que nous avons pu suivre jusqu’à leurs accouchements nous n’avons noté aucun décès maternel.

1-2 Morbidité maternelle

a. Hystérectomie

Une hystérectomie d’hémostase a été indiquée chez une seule patientes référée et non suivie soit 1,17% des cas.

b. Anémie maternelle

L’anémie a été notée chez 32 patientes (55,17%) dont 21(36,21%) avaient nécessité la transfusion sanguine.

71,88% des patientes anémiques étaient des multipares (23) contre 28,13% des primipares (9).

62,50% des patientes anémiques (20 cas) étaient des référées (donc un retard de prise en charge).

Chez ces patientes anémiques l’abondance des saignements était :

- 61 -

♣Faible dans six cas, soit 18,75% des patientes anémiques ♣Moyenne dans 18 cas, soit 56,25% ♣Grande dans huit cas soit 25%

Le type du placenta praevia chez ces patientes anémiques était :

♣ Latéral chez huit patientes, soit 25% des anémiques ♣ Marginal dans 12 cas, soit 37,50% ♣ Partiellement recouvrant chez une patiente, soit 3,12% ♣ Totalement recouvrant dans 11 cas, soit 34,38%

Le traitement martial était prescrit pour toutes ces femmes.

c. Infection maternelle du post partum

Elle a été diagnostiquée chez 9 patientes (15,52%) :

♣Infection urinaire : 6 cas ♣Infection urinaire+génital : 1 cas ♣Infection de paroi : 2 cas

d. Etat de choc

On a noté l’état de choc chez 6 patientes (10,34%), dont cinq cas étaient des référées.

e. Transfert au service de réanimation

Une seule patiente a été transférée au service de réanimation (1,72%) : il s’agissait d’une grande multipare référée, non suivie ayant un placenta praevia recouvrant hémorragique qui a nécessité une hystérectomie d’hémostase pour inertie utérine après échec de la ligature vasculaire, sa durée d’hospitalisation était de 3 jours au service de la réanimation.

f. Ligature section des trompes (LST)

Dans 4 cas soit 6,90%, la ligature section tubaire a été pratiquée.

g. Séjour prolongé

La durée moyenne du séjour de nos patientes : 4,25 jours avec des extrêmes allant de 2 à 11 jours.

- 62 -

2- Pronostic fœtal

2-1 Mortalité périnatale

Elle est définie comme étant la somme de décès survenant durant la période fœtal tardive et la période néonatale précoce.

Parmi 54 naissances dont une grossesse gémellaires, on a noté dans notre série 17 décès périnataux, soit 31,49% des naissances dont :

♣ 9 cas de MFIU (16,67%). ♣ 8 décès dans la période néonatale précoce (14,81%).

Les 17 décès périnataux étaient issus d’une grossesse non suivie

2-1-1 La mortalité périnatale en fonction de l’abondance de l’hémorragie

¯ 3 décès périnataux, sont survenus à la suite d’une grossesse avec hémorragie de grande abondance soit 17,65%.

¯ 12 décès périnataux, sont issus d’une grossesse compliquée d’hémorragie de moyenne abondance soit 70,59%, dont deux étaient des hémorragies récidivantes.

¯ 2 décès périnataux, étaient le résultat d’une grossesse compliquée d’hémorragie de faible abondance soit 11,76% : dans un cas il s’agissait des hémorragies récidivantes et dans l’autre ces hémorragies étaient associées à une rupture prématuré des membranes.

2-1-2 La mortalité périnatale en fonction de l’âge gestationnel

♣13 décès périnataux avaient un âge gestationnel≤ à 36 SA, soit 76,47% et 4 décès avaient plus de 36 SA, soit 23,53 %.

2-1-3 La mortalité périnatale en fonction du poids fœtal

Le poids fœtal des nouveau-nés décédés a varié dans notre série :

♣ 12 décès périnataux, avaient un poids de naissance < 2 kg 500, soit 70,59%. ♣ 4 décès périnataux avaient, un poids compris entre 2 kg 500 et 3 kg 500, soit 23,53%.

- 63 -

♣ Un décès néonatal a été noté pour un poids ≥ 3 kg 500, soit 5,88%.

2-1-4 La mortalité périnatale en fonction de la modalité thérapeutique

Parmi les 17 décès néonataux :

♣ 6 grossesses ont bénéficié d’un traitement conservateur (35,30% des décès) mais l’entré spontané en travail et/ ou le récidive hémorragique ce qui a obligé l’arrêt de cette traitement.

♣ Contre 11 grossesses traitées immédiatement (64,70% des décès).

2-1-5 La mortalité périnatale en fonction de la modalité d’accouchement

♣ 10 décès néonataux sont issus d’un accouchement par voie haute (58,82% des décès périnataux) contre 7 décès par voie basse (41,18% des décès périnataux).

2-2 Poids foetal

Dans notre travail, l’étude du poids fœtal à la naissance a montré : Tableau XV.

Tableau XV : poids fœtal à la naissance

¯ ¯

Le poids fœtal a été précisé dans tout les cas, avec un taux d’hypotrophie foetal 38,89%.

POIDS FŒTAL NOMBRE POURCENTAGE% <2 Kg 14 25,93

2 Kg ≤ <2 Kg 500 7 12,96 2 Kg 500≤ <3 Kg 11 20,37

3 Kg ≤ <3 Kg 500 16 29,63 3 Kg 500≤ <4 Kg 5 9,26 4 Kg ≤ <4 Kg 500 1 1,85

TOTAL 54 100

- 64 -

2-3 Terme de naissance et prématurité

C’est le principal facteur de gravité pour le nouveau né en cas de placenta praevia.

Lors de notre travail, l’étude de la prématurité a montré : (tableau XVI).

Tableau XVI : prématurité en fonction de l’âge gestationnel

Dans notre série : 33 nouveau–nés étaient des prématurés soit 61,11% des naissances.

7 prématurés étaient transférés au service de néonatologie, soit 21,21% des prématurés.

13 décès a été noté, soit 39,39% des prématurés.

2-4 Score d’APGAR à la naissance

Parmi les 54 nouveau-nés, 31 cas soit 57,41% avaient un score d’APGAR ≤7 à la 1 ère min (tableau XVII).

Tableau XVII : score d’APGAR à la naissance

La souffrance fœtale aigue (un score d’APGAR ≤ 7) était influencée par plusieurs facteurs :

AGE GESTATIONNEL NOMBRE POURCENTAGE% <28 SA 10 18,52

28 SA≤ ≤32 SA 13 24,07 32 SA< ≤36 SA 10 18,52

TOTAL 33 61,11

score d’apgar nombre pourcentage% ≤ 3 16 29,63

3< ≤ 7 15 27,78 >7 23 42,59

TOTAL 54 100

- 65 -

2-4-1 Le score d’APGAR en fonction de l’abondance de l’hémorragie

¯ 8 nouveau-nés, ayant un score d’APGAR ≤ 7 sont le résultat d’une grossesse avec hémorragie de grande abondance soit 25,81%.

¯ 20 cas ont présenté un score d’APGAR ≤ 7 sont le résultat d’une grossesse avec hémorragie de moyenne abondance soit 64,52% dont sept étaient récidivantes.

¯ 3 nouveau-nés qui ont présenté un score d’APGAR ≤ 7 sont issus d’une grossesse avec hémorragie de faible abondance soit 9,68% dont deux étaient récidivantes.

2-4-2 Le score d’APGAR en fonction de l’âge gestationnel

¯ 23 nouveau-nés ayant un score d’APGAR ≤ à 7 à la 1 ère min, avaient un âge gestationnel≤ à 36 SA, soit 74,19% contre 8 cas (25,81%) ayant un âge gestationnel > à 36 SA.

2-4-3 Le score d’APGAR en fonction du poids fœtal

¯ 18 nouveaux-nés, ayant un score d’APGAR ≤ 7 à la première minute avaient un poids de naissance < 2 kg 500, soit 58,06%.

¯ 10 nouveaux-nés dont le poids de naissance été compris entre 2 kg 500 et 3 kg 500 avait un score d’APGAR ≤ 7 à la première minute, soit 32,26%.

¯ 10 nouveaux-nés dont le poids de naissance été compris entre 2 kg 500 et 3 kg 500 avait un score d’APGAR ≤ 7 à la première minute, soit 32,26%.

¯ 3 nouveaux-nés, ayant un score d’APGAR ≤ 7 à la première minute avaient un poids de naissance été ≥ 3 kg 500, soit 9,68%.

2-4-4 Le score d’APGAR et les modalités thérapeutiques

¯ 23 cas de SFA sont issus d’une césarienne (74,20% des nouveaux nés ayant un score d’APGAR ≤7) contre 8 cas par voie basse (25,80% des nouveaux nés ayant un score d’APGAR ≤7)

2-4-5 Le score d’APGAR et la modalité d’accouchement

Parmi les 31 cas qui avaient un score d’APGAR ≤ 7 : ♣ 19 grossesses étaient traitées immédiatement (61,30% des SFA)

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♣ 12 grossesses avaient bénéficié d’un traitement conservateur (38,70% des SFA)

2-5 Sexe du nouveau-né

Nous avons relevé 31 bébés de sexe masculin (M), soit 57,41% et 23 de sexe féminin (F), soit 42,59%.

Tableau XVIII : La répartition du sexe dans notre série

Parmi les 31 nouveaux nés de sexe masculin on a constaté : ♣ 8 décès périnataux : 47,06%

♣ 18 SFA, soit 58,06%

Parmi les 23 nouveaux nés de sexe féminin on a noté :

♣ 9 décès périnataux : 52,94%

♣ 13 SFA, soit 41,94%

♣ Un cas de détresse respiratoire

2-6 Détresse respiratoire

Un seul nouveau-né a présenté une détresse respiratoire soit 1,85% des naissances, c’était un prématuré de 34 SA issu d’une césarienne, il a été transféré en réanimation pédiatrique.

2-7 Infection néonatal

L’infection néonatale a été notée chez 2 nouveau-nés, soit 3,70% des cas c’était des prématurés issus tous d’un accouchement par voie haute avec placenta totalement recouvrant.

SEXE NOMBRE POURCENTAGE% M 31 57,41 F 23 42,59

TOTAL 54 100

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2-8 Anémie fœtale

Nous avons dépisté une anémie fœtale dans 2 cas, soit un taux de 3,70% des cas.

L’anémie fœtale était retrouvée chez les nouveau-nés issus des grossesses référées.

2-9 Malformation néonatales

Nous avons constaté 2 cas de malformations, soit un taux de 3,70% des cas :

♣ 01 cas présentant une atrésie de la choane gauche. ♣ 01 cas de malformation des membres supérieurs et inférieurs.

⇒Le tableau suivant résume les différentes complications fœtales.

Tableau XIX : différentes complication fœtales

pathologie nombre pourcentage% PRÉMATURITÉ 33 61,11

SFA 31 57,41 HYPOTROPHIE 14 25,93

INFECTION 2 3,70 MALFORMATION 2 3,70

ANÉMIE 2 3,70 DÉTRESSE RESPIRATOIRE 1 1,85

- 68 -

- 69 -

I. FRÉQUENCE

Du 1er janvier 2004 au 31 décembre 2005, 9963 femmes ont accouché à la

maternité du CHU HASSAN II de FÈS. Nous avons relevé 58 cas de placenta praevia, ce qui a donné une fréquence de 0,58%.

Les taux relevés dans la littérature oscillent entre 0,33% 2,6% (tableau XXVI).

{20} La fréquence réelle du placenta praevia est difficile à établir. En effet, elle

dépend :

♣ Des critères cliniques adoptés (formes hémorragiques et asymptomatiques)

♣ Des méthodes du diagnostic.

♣ Du moment du diagnostic au cours de la grossesse, pendant le travail

ou après la délivrance (examen du produit de délivrance)

♣ Des variétés anatomiques retenues.

La plupart des auteurs anglo-saxons ne considèrent pas comme praevia la variété « low lying » qui correspond à la variété latérale retenus par les auteurs français.

Les fréquences les plus basses sont avancées chez les auteurs qui ne

considèrent que les placentas praevia hémorragiques (Pedowitz : 0,3%, Foot : 0,4%) {20} ou nécessitant une césarienne (Mc Shane : 0,35% {74}, Handler : 0,5% {53}, Zhang : 0,4% {61}, Iyasu : 0,4% {99}.

Les fréquences les plus élevées sont notées lorsque le diagnostic repose sur

l’examen du délivre avec mesure du petit côté des membranes (Grosieux : 0,7%, Hill : 0,9%, Maillot : 2,6%) {20}.

- 70 -

Tableau XX : Fréquence du placenta praevia

Notre fréquence est comparable à celle de HANDLER (0,59%), et à celle de HAMDAOUI (0,65%), mais elle est très inférieure à celle retrouvée par MAILLET (2,60%) et par AKPADZA (1,09), ceci pourrait s’expliquer par le fait que nous n’avons considéré que les cas nécessitant hospitalisation, souvent hémorragiques (il n’y a pas de cas diagnostiqués par mesure du petit coté des membranes qui sont exclus).

II.FACTEURS FAVORISANT L’INSERTION BASSE DU PLACENTA

Les causes réelles de l’insertion basse du placenta praevia sont inconnues, par

contre certains facteurs favorisants sont cependant individualisés. {20}

1. AGE MATERNEL

L’âge de nos patients varie entre 16 ans et 42 ans, avec un âge moyen de 29,93 ans.

AUTEURS ANNÉE FRÉQUENCE GLOBALE% Beilly {75} 1940 0,40 Foote {20} 1950 0,45

Pedowitz {20} 1952 0,33 Maillet {20} 1975 2,60 Cotton {32} 1978 0,40 Silver {105} 1982 0,40

MC Shane {74} 1982 0,35 Hamdaoui {53} 1986 0,65 Handler {20} 1994 0,59 Mouer {83} 1994 0,50 Akpadza {2} 1996 1,09

Corine Db Love {31} 1996 0,40 Ananth {9} 1997 0,40 Ghazli {52} 1998 0,40

Sheiner {104} 2001 0,30 Mélanie Dupont {81} 2004 0,98

Notre série 2007 0,58

- 71 -

Dans notre étude personnelle, l’âge semble être un facteur de risque pour le placenta praevia comme pour la plupart des auteurs (7, 9, 11, 20, 36, 39, 41 et al). (Tableau XXI : Age moyen dans du placenta praevia)

Tableau XXI : placenta praevia et l’âge moyen selon les auteurs

L’âge moyen dans notre série est analogue a celui de DEBORAH AWING

{41}30,1 ans, est celui de WANGALA (112) qui est de 30 ans. Le risque de placenta praevia augmente avec l’âge maternel, ainsi et selon

Ananth, une patiente âgée de plus de 40 ans à 2,04 fois plus de risque de développer un placenta praevia qu’une patiente dont l’âge est comprise entre 25-29 et 9 fois plus qu’une patiente âgée de < 20 ans (Ananth) (7)

Pour Zhang (60), au-delà de 35 ans le risque relatif de placenta praevia est 2 à

3 fois plus. Iyasu (99) a estimé que le risque est multiplié par 3 chez une femme de plus

de 30 ans et par 5 chez une femme plus de 35 ans par rapport à une femme de moins de 20 ans.

Pour Ohkuchir {86}, l’âge maternel avancé est en lui même un facteur de

risque d’hémorragie du péri partum avec une fréquence du placenta praevia de 6,3. Selon Gorodiski {20}, il existe une relation entre l’âge et les formes les plus

graves de placenta praevia.

AUTEURS ANNÉE AGE MOYEN NEWTON {47} 1984 26,8

SANTIAGO {100} 1988 27,2 WANGALA {112} 1990 30 KHASHOGGI {61} 1995 27,6

DEBORAH AWING {41} 1996 30,1 BISWAS {92} 1999 27,8

FREDERIKSEN {51} 1999 31,4 MELANIE DUPONT {81} 2004 33,7

NOTRE SÉRIE 2007 29,93

- 72 -

Et pour Ciemenski (25), le risque de placenta praevia s’amplifie avec l’age maternel ainsi l’incidence de placenta praevia est de 0,07%chez les femmes âgées de moins 25 ans contre 0,8% chez les femmes de plus de 35 ans.

Tableau XXII : Placenta praevia et l’âge maternel

Le rôle de l’âge semble être en relation avec une sclérose progressive des

artères du myomètre dont les structures musculaires sont remplacées par du tissu collagène. NAEYE {20} a mis en évidence ce phénomène à l’autopsie de femmes décédées de causes accidentelles. (Tableau XXIII).

Tableau XXIII : Sclérose des artères myométriales d’après NAEYE

Ainsi, à un âge avancé on insiste à une restriction du flux sanguin placentaire

par réduction de l’extension luminale.

ZHANG IYASU HANDLER ANANTH AGE

MATERNEL RISQUE AGE

MATERNEL RISQUE AGE

MATERNEL RISQUE AGE

MATERNEL RISQUE

<20 1,0 <20 1,0 <20 1 <20 1 20-21 0,8 20-24 1,5 20-29 1,8 20-24 2,7 22-23 1,0 24-25 1,2 25-29 1,9 25-29 4,9 26-27 1,3 28-29 1,6 30-31 1,5 30-34 3 30-34 2,7 30-34 6,6 32-33 1,8 34-35 2 ≥35 4,7 ≥35 4,7 ≥35 10 35-36 2,1 38-39 2,4 ≥40 2,9

AGE MATERNEL SCLÉROSE DES ARTERES DU MYOMETRE 17-19 11% 20-29 37% 30-39 61% >39 83%

- 73 -

D’autre part, une étude microscopique du placenta a prouvé une diminution de la perfusion utéroplacentaire et la présence de larges plages d’infarctus chez les patientes âgées {7, 20} 2- PARITÉ

Toutes les études concourent pour dire que la fréquence des placentas praevia est plus élevée chez la multipare. (5-7, 9, 11, 20, 30, et al)

Pour nos 58 patientes nous avons également trouvés 47 multipares, soit 81,04% contre 11 primipares, soit 18,96%, avec une parité moyenne de 2,40. (Tableau XXIV.)

Tableau XXIV : La parité moyenne chez différents auteurs auteurs ANNÉE PARITÉ MOYENNE

BRENNER (20) 1978 2,3 NEWTON (47) 1984 1,3

SELMI (99) 1992 2,8 BISWAS (92) 1999 1,2 NOTRE SÉRIE 2007 2,4

Ainsi la parité moyenne de nos patientes 2,4 est similaire à celle de Brenner :

2,3 (20) et Biswas : 2,8 (92). Dans la série de Brenner (20), la fréquence des multipares était de 82,7%

contre 66,7% dans le groupe contrôle.

Pour Boog (20), la multipare a un risque relatif de 4 à 5 de développer un placenta praevia.

Pour Ananth (7), le risque relatif de placenta praevia atteint 2,6 à partir de

trois ou quatre accouchements. Il atteint 3,6 voire même 4,2 pour Zhang (60) et Handler (53).

Tableau XXV : Parité et risque relatif de placenta praevia dans la littérature

PARITÉ zhang (60) HANDLER (53) ANANTH (7) 0 1,0 1,0 1,0 1 1,7 2,1 1,9 2 2,0 2,1 2,2 3 2,3 ≥3,6 ≥2,6 ≥4 4,2 - -

- 74 -

Tous ces résultats vont dans le sens que la multiparité est un facteur favorisant indiscutable.

Pour Zhang (60), chaque grossesse altère le site d’implantation endométriale

avec une modification des vaisseaux qui diminue l’irrigation de l’endomètre, une surface de plus en plus grande de la cavité utérine serait nécessaire pour l’ancrage du placenta et pour un flux correct dans l’espace intervilleux, d’où une extension vers le segment inférieur.

Cette hypothèse est supportée par le fait qu’un placenta praevia est plus

étendu et plus mince qu’un placenta normalement inséré.

III. ANTECEDENTS PATHOLOGIQUES

2. GYNECO-OBSTETRIQUES

1-1 Antécédents d’avortements spontanés ou provoqués

18,96% (11 cas) de nos parturientes ont eu un avortement spontané ou provoqué dans leurs antécédents, dont 5,17% (3) ont bénéficié d’un curetage.

Ce chiffre est proche des valeurs retrouvées dans la littérature : Richard (95),

Zhang (60), Edward (95) et Ghazli (52).

Tableau XXVI : Fréquence des antécédents d’avortement

auteurs ANNÉE FRÉQUENCE de l’avortement %

MAILLET (75) 1978 37,70 SILVER (105) 1984 43,00 RICHARD (95) 1984 16,83

MAC SHANE (36) 1985 31,00 ZHANG (60) 1993 21,70 GHAZLI (52) 1998 15 ,00 BISWAS (92) 1999 42 ,00 NOTRE SÉRIE 2007 18,96

- 75 -

Pour Ananth (6), le risque relatif de placenta praevia était de 1,7 pour les femmes ayant eu au moins un avortement dans leurs antécédents.

Pour Zhou (122), ce même risque était de 1,3. Ainsi, les antécédents

d’avortement sont retrouvés à des taux variant (18,7% à 37,7%) Si Brenner (20) considère que les antécédents des fausses couches multiplient

par 2 le risque de placenta praevia, pour d’autre comme Pailliez, HIbbard et Recard (29), ce rôle est douteux.

Parmi les auteurs qui ont étudié l’évolution des grossesse succédant à une

interruption volontaire de grossesse, certains comme Obel Grimes (76), ne retiennent pas ce paramètre comme facteur de risque, d’autre comme Harlap (67) trouvent seulement une augmentation de la fréquence des métrorragie au cours des trois ou six premiers mois des grossesse ultérieures.

Seuls Barret et Iffy (76) retrouvent une fréquence un peu plus élevée de

placenta praevia chez les femmes ayant eu des IVG (interruption volontaire de la grossesse). Le risque serait plus important pour la première grossesse suivant l’accouchement. Cependant, il parait probable que les curetages pour fausses couches spontanées ou pour avortements légaux jouent un rôle favorisant dans la constitution de lésions endométriales et dans l’implantation basse ultérieure du placenta.

Pour Johnson (59), les curetages pour avortement multiplient le risque de

placenta praevia par 2 (RR=2,9) contre un risque de 0,9 pour les aspirations. De même, les fausses couches spontanées favorisées par une vascularisation

insuffisante du muscle utérin, pourraient expliquer l’insertion basse du placenta dans les futures grossesses pour compenser le défaut de vascularisation.

En conclusion : l’avortement spontané suivi d’un curetage et IVG constituent

un facteur de risque de placenta praevia. 1-2 Antécédents de cicatrice utérine

Il s’agit d’un facteur classiquement évoqué dans la littérature (6, 7, 9, 78, 101,

119, et al). Ce paramètre est important, car l’incidence élevée des césariennes dans certains hôpitaux ces dernières années devrait avoir une répercussion dans quelques années sur la fréquence de placenta praevia.

- 76 -

Non seulement l’antécédent de cicatrice utérine (de césarienne en particulier)

augmente l’incidence de placenta praevia, mais son association avec cette dernière en fait un facteur de gravité pendant la grossesse (hémorragies abondantes, placenta accreta, hystérectomie d’hémostase).

Nous avons découvert lors de notre étude que 5 patientes, soit 8,62% étaient porteuses d’un utérus cicatriciel.

Tableau XXVII: Antécédents de cicatrice utérine selon les auteurs

Notre fréquence est parmi les plus faibles par rapport à certaines séries. Chattopadhyay (27) a montré dans son étude que le placenta praevia est une

complication dans 2,54% pour les femmes césarisées contre 0,44% pour les femmes non césarisées.

Pour Sheiner (104), le risque relatif de placenta praevia est de 1,8. Zaideh (119) dans son étude a trouvé que l’incidence de placenta praevia est

augmenté chez les femmes césarisées (1,87%) en comparaison avec les femmes non césarisées (0,25%), et ce risque accroît avec l’augmentation du nombre des césariennes : 1,78% pour une seule césarienne, 2,4% pour 2 césariennes et 2,8% pour 3 ou plus.

Comme l’a montré Zaideh (119) et beaucoup d’auteurs, la fréquence des placentas praevia augmente avec le nombre de césariennes antérieures.

auteurs ANNÉE FRÉQUENCE d’antecedents de cicatrice uterine (%)

BRENNER (20) 1978 01,89 COTTON (32) 1980 14,60 MC SHANE (74) 1985 22,00 MARPEAU (35) 1987 06,70 MALDINAY (76) 1988 12,50 ZHANG (60) 1992 15,50 FREDERIKSON (51) 1992 20,62 GHAZLI (52) 1998 08,50 BISWAS (92) 1999 16,00 NOTRE SÉRIE 2007 8,62

- 77 -

Tableau XXVIII : Placenta praevia et césariennes antérieures

Tous ces résultats vont dans le sens d’un rôle favorisant indiscutable de

l’utérus cicatriciel. L’augmentation des taux de césarienne est accompagnée d’une augmentation

de fréquence de placenta praevia. Selon Miller (38), Mesleh (82) et Zaideh (119), le placenta praevia se localise plus volontiers sur la paroi antérieure (38) de l’utérus cicatrisé dans 68 à 80%.

1-3 Rôle du diapositif intra-utérin (DIU)

La contraception par DIU a été retrouvée chez 4 patientes, soit 6,90%. IL est aisément concevable qu’un tel corps étranger constitue d’abord une entrave à la nidation normale de l’œuf et d’autre part, en altérant l’endomètre à minima, il constitue ainsi une cause favorisante du placenta praevia.

Cependant, dans la littérature, les séries (100) qui ont étudie l’impact de ce

facteur n’ont pas prouvé son rôle favorisant.

1-4 Récurrence du placenta praevia

Dans notre série, l’antécédent de placenta praevia n’a pas été retrouvé chez nos patientes.

Le taux de récurrence du placenta praevia varie de 2 à 8% selon Cotton (32). Selon Boog (20) : lorsque l’interrogatoire de la femme enceinte retrouve la

notion d’une insertion basse antérieure, le risque de récidive est multiplié par 5 à 6.

NOMBRE DE CÉSARIENNE

ANANTH (6) CLARK (26) MILLER (38) Zaideh (119)

0 0,2 0,3 1 4,5 0,6 0,8 1,78 2 7,4 1,8 2,0 2,4 3 6,5 3 4,2 2,8 ≥ 4 44,9 10

- 78 -

Cette récurrence semble logique après étude de facteurs de risque qui persistent d’une grossesse à l’autre en général (âge et parité allant en augmentant, utérus cicatriciel, antécédents de curetage)

1-5 Manœuvre endoutérine

Les manœuvres endoutérines (20) effectuées lors des accouchements

antérieurs (version, extraction, délivrance artificielle) ont un rôle favorisant dans la genèse du placenta praevia. Ces manœuvres apparaissent moins agressives pour l’endomètre que les curetages.

1- 6 Grossesse multiple

Une patiente dans notre série avait une grossesse gémellaire, soit 1,72% comparable à ceux de la littérature (tableau XXIX).

Il est classiquement admis (6, 10, 20) que dans les grossesses multiples, le

placenta volumineux très étalé empiète souvent sur le segment inférieur. Le risque d’insertion basse est pratiquement multiplié par 2 en cas de grossesse multiple.

Ananth (74) dans son étude comparative a montré que l’incidence de placenta

praevia était supérieure dans les grossesses gémellaires par rapport aux grossesses uniques : 3,9‰ contre 2,8‰.

Tableau XXIX : Fréquence des grossesses multiples en cas de placenta praevia

1-7 Malformation utérine et fibrome utérin Selon Boog (20) et Baudet (17) : les malformations utérines et les fibromes

sous muqueux sont des facteurs incriminés dans le développement du placenta praevia.

auteurs ANNÉE nombre de PP

grossesse multiple nombre Fréquence%

BRENNER (20) 1978 185 02 1,03 HAMDAOUI (53) 1990 120 02 1,6

GHAZLI (52) 1998 200 03 1,5 NOTRE SÉRIE 2007 58 01 1,72

- 79 -

1-8 Hypertension artérielle (125)

Selon Ananth (9) certaines études ont justifié que les femmes ayant comme antécédent une hypertension artérielle chronique ont un risque de placenta praevia de 1,2 par rapport aux femmes normo tendues.

Et le risque qu’une grossesse induit une hypertension artérielle est de 0,5 en

cas de placenta praevia par rapport un placenta normalement inséré. Ceci peut être expliqué selon Ananth par l’altération de la perfusion

placentaire.

1-9 Les techniques de reproduction médical assistée Des études suggèrent l’existante d’une relation entre le placenta praevia et la

reproduction médicale assistée. Selon Lee Davies (66) l’incidence de placenta praevia est de 3‰ dans une

population ayant une conception normale contre 16‰ dans la population qui a bénéficiée d’une fertilisation in vitro (FIV).

Et selon Rmendstad (96), le risque de placenta praevia après fertilisation

assistée est 3 fois plus qu’après une conception normale. Donc les techniques de reproduction assistée augmente le risque de placenta

praevia.

1-10 Le sexe du fœtus

Pour Faiz (49) : le sexe masculin du fœtus est un facteur de risque du placenta praevia. Dans notre série 31(57,41%) nouveaux nés étaient de sexe masculin.

3. ANTÉCÉDENT TOXIQUE

Lors de notre étude on a découvert qu’une seule patiente avait comme ATCD une intoxication alcoolo – tabagique soit 1,72%.

- 80 -

Le rôle favorisant du tabagisme et la cocaïne a été évoqué et confirmé par plusieurs études (6, 39, 59, 73, 115, 121, et al).

La nicotine entraîne une vasoconstriction et une hypoxie chronique avec une

hypertrophie compensatrice du placenta. Le même mécanisme compensateur est évoqué dans le rôle favorisant de la cocaïne.

Selon Kramer (62) le tabagisme maternel multiplie le risque de placenta

praevia par 2. Pour Handler (53), le risque relatif était de 1,4 chez les consommatrices de

cocaïne, et pour Macones (73) il était de 4,39.

En conclusion, le profil type d’une patiente exposée au risque de placenta praevia est celui d’une parturiente :

♣Agée ♣Multipare ♣Porteuse d’une cicatrice utérine ♣Ayant des antécédents d’avortement spontané ou provoqué ♣Gémellité ♣Malformations utérines ♣Fumeuse

IV. CIRCONSTANCE DE DÉCOUVERTE DU PLACENTA PRAEVIA

1. PLACENTA PRAEVIA SYMPTOMATIQUE

1-2 Hémorragie

1-2-1 Fréquence de l’hémorragie Nous avons retenu l’hémorragie comme premier signe révélateur de placenta

praevia dans 54 cas soit 93,31%, dont 51,85% étaient des formes recouvrantes. Elles étaient spontanées dans 98,15% des cas (53 cas) et provoquées par coup de pied abdominal dans 1,85% des cas (1 cas). Il peut être aussi provoqués par le toucher endovaginal, le rapport sexuel, une amnioscopie ou survenir au décours d’un effort plus ou moins important.

- 81 -

Nos résultats concordent avec ceux de la littérature dont les taux varie de 52 à

100% (20, 31, 93, 101, 104, 110, et al). L’hémorragie constitue le symptôme révélant le placenta praevia le plus

fréquemment (19, 20, 69, 72, 99)

Tableau XXX : Fréquence des hémorragies en cas de placenta praevia

Classiquement, il s’agit d’une hémorragie spontanée, faite de sang rouge,

indolore d’abondance variable, débutant en général au troisième trimestre de manière brutale. Son évolution est imprévisible. Le placenta praevia explique les métrorragies du troisième trimestre dans 11 à 38% cas (7, 19, 20, 101)

1-2-2 Date de survenue de l’hémorragie

Dans notre série, l’hémorragie est apparue : au 3ème trimestre de la grossesse dans 47 cas (87,04), au 2ème trimestre de la grossesse dans 7 cas (12,96%), et à terme dans 7 cas (12,96%).

Le premier épisode hémorragique apparaît en règle après 28 à 32 (78 à 88%),

mais il est fréquent qu’une première perte sanguine d’alarme soit survenue au 1er ou au 2ème trimestre dans 14 à 40%. Le tableau XXXI illustre la date de survenue des métrorragies

auteurs ANNÉE FRÉQUENCE (%) MAILLET (100) 1978 70 BOOG (20) 1990 80 SELMI (101) 1992 78,9 LOVE (84) 1993 72 GHAZLI (52) 1998 100 SHEINER (27) 2001 0,52

NOTRE SÉRIE 2007 93,31

- 82 -

Tableau XXXI : Date de survenue des métrorragies dans la littérature

Notre série montre que 12,96% des hémorragies étaient survenues avant 28

SA. Ce taux est faible par rapport à certaines séries peut s’expliquer par le fait que certaines métrorragies de faible abondance survenant avant 28 SA étaient négligés par la patiente qui n’a pas consulté à l’occasion et ne les a pas évoquées à l’interrogatoire.

Pour Klare, Foote, Macafee (20), il existe surtout des métrorragies tardives ou

en début de travail : 10,64% des placentas praevia recouvrants ont présenté un saignement inaugurale au cours du travail.

1-2-3 Abondance de l’hémorragie

Dans notre série on a découvert que : 34 patientes (65,51%) avaient une hémorragie de moyenne abondance, 12 patientes de faible abondance, et 8 patientes de grande abondance.

D’après Boog (20), les hémorragies sont souvent modérées : 60 à 65% des

gestantes ne perdent pas plus de 500 ml de sang lors de l’admission, et ne fait pas chuter le taux d’hémoglobine de plus de 1 g/dl.

L’abondance de l’hémorragie ne semble pas toujours en relation avec le type

de placenta praevia : l’importance de la zone placentaire décollée, la richesse vasculaire de l’isthme utérin et le nombre des vaisseaux sanguins béants semblent plus déterminants (2). Mais Dedowitz (20), selmi (101), Grenshaw et morgan (100) estiment que les pertes sanguines sont d’autant plus précoces et plus abondantes qu’il s’agit de variétés recouvrantes de placenta praevia.

Les hémorragies des multigestes sont plus sévères que celles des primigestes,

c’est pourquoi Macafee (20) juge leur hospitalisation indispensable jusqu’à l’accouchement.

auteurs avant 28 sa APRÈS 28 sa MAILLET (100) 33,8 66,2 SANTIAGO (100) 33,3 56 SELMI (101) 4 96 GHAZLI (52) 7,5 92,5

NOTRE SÉRIE 12,96 87,04

- 83 -

1-2-4 Caractère de l’hémorragie

Presque la totalité de nos patientes ont présentés une hémorragie isolée : 44

cas soit 81,48%, contre 6 cas (11,11%) associée à une douleur pelvienne, 3 cas (5,56%) associée à une rupture prématuré des membranes et 01 cas (1,85%) associée à une fièvre.

D’après Malinas (77), les hémorragies du placenta praevia sont classiquement

indolores, cependant Foote (2) note que 9 à 16% des femmes présentent des douleurs abdominales. Quelque fois, il s’agit d’une véritable menace d’accouchement avec des contractions utérines régulières et intenses cédant temporairement à la tocolyse, d’autre fois, il s’agit de contractions utérines fugaces.

Pour Aubard (14), l’existence de douleur doit évoquer soit un décollement

placentaire, soit un début de travail.

1-3 Rupture prématurée des membranes

Elle a été signalée dans 1,72%(01 cas) des cas comme signe révélateur et dans 5,17% (03 cas) des cas au cours de l’évolution du placenta praevia dans notre série.

Elle constitue le symptôme initial dans 4% des cas (20, 32), et elle complique

dans 11 à 18% des cas l’évolution du placenta praevia.

En effet, les membranes sont rigides, rugueuses et inextensibles au voisinage du placenta lorsqu’il est praevia, elles se rompent donc plus facilement. Ainsi, les maximes de Lancomme (20) restent toujours valables ‘’ si les membranes résistent le placenta se décolle, si le placenta résiste au décollement, les membranes se rompent…..une femme qui perd de l’eau, ne perd plus de sang’’ car la présentation comprime le site du décollement placentaire. Cependant, l’ouverture de l’œuf expose aux risques de chorio-amniotite, d’accouchement prématuré et de procidence du cordon. 2 . PLACENTA PRAEVIA ASYMPTOMATIQUE

Les formes muettes de placenta praevia représentent 7 à 34% (20, 32). Dans notre série, nous avons noté un taux de 5,18% (03 cas).

- 84 -

L’insertion basse peut être découverte à l’occasion d’une présentation transverse ou à l’échographie près du terme ou lors d’une césarienne pratiquée avant le début du travail en raison d’une grossesse pathologique.

Dans d’autre cas, les placentas praevia ne sont reconnus qu’à la délivrance

artificielle ou par la mesure du petit côté des membranes à l’examen du délivre (< 10 cm).

En effet, ce sont les variétés périphériques qui fournissent ces formes

asymptomatiques dans 93% des cas (20, 101) et le placenta praevia ne serait diagnostiqué qu’après un examen soigneux du délivre.

Ainsi, il faut évoquer l’éventualité d’une insertion basse et demander une

échographie en cas de présentation instable ou de tête haute et mobile chez une primigeste ou chez une multipare déjà césarisée.

V. DIAGNOSTIQUE POSITIF DU PLACENTA PRAEVIA

Le diagnostic est suspecté par la clinique et confirmé par l’échographie. 1. DIAGNOSTIQUE CLINIQUE

Nous ne reviendrons pas en détail sur les signes fonctionnels (hémorragies, douleurs) qui orientent le diagnostic de placenta praevia et qui ont été détaillés dans les circonstances de découverte.

Nous étudierons par contre les signes généraux et l’examen physique sans

oublier de rappeler que l’interrogatoire est obligatoire et primordial, car il permet de mettre en évidence les facteurs de risque, de préciser l’ancienneté de l’hémorragie, les caractéristiques principales de ces hémorragies, indolores, récidivantes et leur abondance.

1-1 Signes de l’examen obstétrical

L’examen clinique trouve le plus souvent trois signes importants :

♣ Le palper abdominal montre un utérus parfaitement relâché en dehors des contractions utérines qui peuvent être présentes.

- 85 -

♣ La présentation fœtal : les présentations dystociques sont extrêmement fréquentes : 15 à 34% selon Boog (20) et si la présentation est céphalique, elle reste haute et mobile. car le segment inférieur occupé par le placenta ne permet pas l’accommodation de la présentation fœtale.

Le taux de présentations vicieuses augmente en fonction de la gravité du type d’insertion : 24,8% dans les variétés périphériques contre 38,8%dans les formes recouvrantes selon Macafee (20).

Selon Grenshaw, Neminem et Semmins (20, 69) les présentations transversales sont 25 à 35 fois plus fréquentes et les présentations de siéges sont 2 à 3 fois plus fréquentes. Dans notre série il y avait 11 présentations dystociques (18,97%) dont 3 des présentations transverses et 8 des présentations de siége.

♣ Les bruits du cœur fœtal (BCF) sont perçus : le fœtus est en général

vivant.

L’examen obstétrical doit être réalisé avec prudence.

L’examen au spéculum confirme l’origine endocervicale des métrorragies et permet quelque fois de mieux apprécier l’abondance chez une patiente qui vient d’être admise.

Il faut savoir que le toucher vaginal est unanimement considéré comme

dangereux c’est un examen clinique à proscrireN. Les auteurs américains préconisent de réaliser le toucher vaginal endocervical

uniquement après ‘’double set up’’ (examen en salle d’opération au-delà de 37 SA avec possibilité immédiate de réaliser une laparotomie). En effet, le toucher vaginal est responsable d’hémorragie cataclysmique dans 6% des cas et peut provoquer un choc hypovolémique dans 4% des cas selon Hibbard (20). C’est pourquoi les auteurs anglo-saxons : Cotton (32), Hibbard, Brenner (22), Foote (20) considèrent que la confirmation tactile du placenta praevia doit être réservée aux situations suivantes :

¯ Hémorragies abondantes nécessitant un acte chirurgical immédiat. ¯ Patientes en travail confirmé. ¯ Rupture prématurée des membranes.

- 86 -

A l’inverse, il faut renoncer au toucher vaginal au moment de l’admission et pratiquer plutôt une échographie lorsque le fœtus est prématuré et lorsque aucune décision chirurgicale immédiate ne s’impose. Le toucher sera moins dangereux quelques semaines plus tard quand la languette placentaire décollée sera le siège d’une fibrose.

L’examen général : permet principalement d’évaluer le retentissement de

l’hémorragie sur la patiente et de rechercher les signes de choc.

1-2 Examens complémentaires

L’échographie obstétrical est actuellement le seul moyen diagnostic de routine qui apportera la preuve formelle en visualisant le placenta et la distance entre le bord inférieur et l’orifice cervical.

1-2-1 Echographie

a. Echographie par voie sus pubienne

L’échographie (108), employée en gynécologie depuis 1963 est un moyen de diagnostic de la localisation placentaire depuis 1966 (Gottesfeld (100)). Elle a l’avantage d’être simple, fiable et reproductible.

L’échographie est réalisée au moyen d’une sonde émetteur-récepteur

ultrasonique d’une fréquence allant de 3,5 à 5 Mhz chez une patiente en position allongée : décubitus dorsal, vessie pleine.

Le diagnostic échographique proposé par Donald (100) est fondé sur la

mesure de la distance entre l’orifice cervical interne et la limite inférieure du placenta.

L’échogénicité du placenta diffère de celle du myométre, se qui permet de

bien les différencier (les cotylédons sont plus échogénes que le myométre). La plaque choriale est bien dessinée au contact du liquide amniotique surtout en fin de grossesse, permettant de fixer exactement la limite inférieure du placenta. La plaque basale est moins bien vue, bien qu’elle soit fréquemment calcifiée au 3ème trimestre. Tous ces critères permettent donc de limiter la circonférence placentaire.

- 87 -

L’échotomographie doit être pratiquée en urgence. C’est pourquoi toutes les maternités doivent disposer d’un échographe performant aux mains d’un personnel médical compétent.

57 de nos patientes ont bénéficié d’une échographie obstétricale par voie sus

pubienne soit 98,28%. Notre taux dépasse largement celui retrouvé dans la littérature.

Tableau XXXII: fréquences des échographies pratiquées

La précision de l’échographie dans le diagnostic du placenta praevia est de 93

à 96%. Les faux positifs sont un peu plus fréquents que les faux négatifs (20, 32, 37).

Dans les variétés recouvrantes, la précision de l’échographie est meilleure (20,

32, 37). Cotton (32) a trouvé une précision de 86% pour le placenta recouvrant contre

55,8% seulement pour les variétés latérales.

b. Echographie endovaginale

Pour éviter les erreurs diagnostiques et pour améliorer la précision, le recours à l’échographie endovaginale (4, 22, 64, 67, 84, 100, et al) s’est imposé comme un excellent moyen de localiser les placentas praevia antérieurs et postérieurs chez une femme proche du terme, en raison de la suppression des phénomènes de distorsion vésicale.

Pour Sherman (87), l’échographie endovaginale est meilleure dans le

diagnostic du placenta praevia, car il permet une clarté de l’image en un temps minime et sans incidents hémorragiques. Le placenta praevia est visualisé parfaitement sur le segment inférieur, ainsi que l’orifice cervical interne à l’aide d’une sonde sectorielle.

AUTEURS ÉCHOGRAPHIES PRATIQUÉES (%) COTTON (32) 71,6 SELMI (101) 53,7

NOTRE SÉRIE 98,28

- 88 -

La sécurité et la fiabilité de l’échographie endovaginale pour le diagnostic du placenta praevia bas inséré ont été prouvées par des études récentes (28, 64, 70, 84, 110).

Tableau XXXIII : Précision de l’échographie dans le diagnostic de placenta praevia

Les séries de Farine (20) et Leerentveld (67) ont précisé l’amélioration diagnostique obtenus grâce à la voie vaginale.

Au total, cette méthode idéale mais encore peu utilisé n’a que deux

inconvénients : l’acceptation de l’examen par la patiente et le coût de la sonde. 1-2-2 Echodoppler

Elle a intérêt surtout dans le diagnostic de placenta praevia accreta par la visualisation de vaisseaux du placenta dirigés vers le myométre, ce qui signe le diagnostic avec certitude (Chou et Rosemond).

Rosemond (97) a objectivé l’absence d’image hypoéchogène entre le placenta

et le myométre et la présence de lacunes intra placentaire et intra myométriales, qui en Doppler couleur se révèlent être des vaisseaux.

ÉCHOGRAPHIE abdominale

ÉCHOGRAPHIE endovaginale

FARINE (20)

CHEN (22) FARINE (20)

LEERENTVELD (67)

FAUX POSITIFS 62% 40% 29% 1% FAUX NEGATIFS 20% 0% 2%

VALEUR PRÉDICTIVE

POSITIVE

38% 71% 93,3%

VALEUR PRÉDICTIVE NÉGATIVE

80% 100% 97,6%

SENSIBILITÉ 79% 71,4% 100% 87,5% SPÉCIFICITÉ 38% 60% 81% 98,8%

- 89 -

Chou (30) a mis en évidence les même images au doppler pulsé : un flux veineux pulsatile correspondant à un flux artériel.

Rosemond et Chou insistent sur l’apport du Doppler couleur, qui permet de

différencier les lacunes intra placentaires des lésions non vasculaires et montre surtout la présence de vaisseaux du placenta dirigés vers le myométre, ce qui signe le diagnostic de placenta accreta.

Pour Chou (30), la sensibilité du Doppler dans le diagnostic du placenta

praevia accreta était de 82,4% et la spécificité était de 96,8% avec une valeur prédictive positive (VPP) de 87,5% et une valeur prédictive négative (VPN) de 95,3%.

1-2-3 Imagerie par résonance magnétique : IRM

Compte tenu de ces avantages par rapport à l’échographie, l’IRM a été indiquée dans le diagnostic étiologique des métrorragies inexpliquées du 2ème et 3ème trimestre de grossesse et surtout dans le diagnostic du placenta praevia (37, 58, 118)

Ses avantages sont :

♣ l’inutilité de la réplétion vésicale. ♣ La bonne reproductibilité, l’imagerie ne dépend pas de l’opérateur. ♣ Les coupes se font dans 3 plans. ♣ L’image a une très haute définition. ♣ La localisation du bord inférieur du placenta par rapport à l’orifice

cervical interne est toujours possible.

Ainsi, on considère l’IRM comme un examen complémentaire de l’échographie seulement en cas ou le bord inférieur du placenta par rapport à l’orifice externe du col n’a pas été clairement visualisé.

Malgré ses avantages, en cas de grossesse, l’innocuité de l’IRM n’a pas été

prouvée.

VI. CONDUITE A TENIR THÉRAPEUTIQUE

Le traitement du placenta praevia pose toujours de problèmes délicats aux médecins accoucheurs, il vise en effet dans tous les cas 2 objectifs :

- 90 -

♣ D’une part, assurer la survie maternelle en arrêtant l’hémorragie et en compensant les pertes sanguines éventuellement importantes.

♣ D’autre part, extraire un enfant vivant, non prématuré dans la mesure du possible et dans les bonnes conditions.

Ces deux objectifs sont parfois difficilement conciliables malgré des moyens

thérapeutiques variés mis à notre disposition.

1. TRAITEMENT CONSERVATEUR

Il est indiqué en absence de retentissement maternel grave et/ ou un souffrance fœtalE.

1-1 Repos absolu et hospitalisation

Le traitement conservateur a été instauré pour 29 de nos patientes soit 50%.

Ce taux est identique à celui retrouvé par Silver (105) : 50% et supérieur à ceux retrouvés par Ghazli (52) : 17,50%, Selmi (101) : 40% mais inférieur à ceux décelés par Maillet (75) : 71,20%, Cotton (21) 65,80%. (Tableau XXXIV)

La durée moyenne d’hospitalisation était de 8,06 jours. En effet, en cas de

placenta praevia recouvrant, le séjour était prolongé en raison du risque de récidive hémorragique, qui peut compromettre le pronostic maternel et fœtal (28, 92)

13,80% des patientes ont bénéficié d’un traitement conservateur durant > 1

semaines. Tableau XXXIV : pourcentage du traitement conservateur

Les taux diffèrent selon les auteurs et les critères d’inclusion de leurs études.

auteurs ANNÉE traitement conservateur (%) MAILLET (75) 1978 71,20 COTTON (21) 1980 65,80 SILVER (105) 1984 50 SELMI (101) 1988 40 GHAZLI (52) 1998 17,50

NOTRE SÉRIE 2007 50

- 91 -

1-2 Prévention de l’accouchement prématuré

a. Tocolyse Cinq patientes (17,24%) ont bénéficié d’une tocolyse par le bêta mimétique. Les bêta mimétiques ont été controversés dans leur utilisation en cas de

placenta praevia (20, 32, 45, 94). Leur usage n’est pas discuté si les métrorragies sont modérées et que la patiente présente des contractions utérines, par contre beaucoup d’auteurs ont récusé leur usage en cas d’hémorragie abondante notamment accompagnée d’un état de choc. Dans ce cas ils aggravent la tachycardie et l’hypotension artérielle, ils peuvent masquer le retentissement cardio tocographique d’une anémie fœtale, d’une part et abaisser de 20 à 30 % l’agrégation plaquettaire d’autre part ce qui augmente le saignement et l’activité fibrinolytique. Donc la tocolyse ne doit être débutée qu’après contrôle du pouls et de la tension artérielle, auscultation cardiaque et pulmonaire, électrocardiogramme, RCF de 30 min et bilan sanguin (hémogramme, glycémie, ionogramme).

Anti-inflammatoires non stéroïdiens sont prescrits habituellement en seconde

intention, en cas d’échec des bêtamimétiques ou en première intention en cas de contre indication des sympathomimétiques mais les effets secondaires pour la mère sont la thrombopénie et l’augmentation de la durée du temps de saignement avec le risque de fermeture prématurée du canal artériel, insuffisance rénale néonatale et autre atteinte cardiaque néonatale. C’est pourquoi ce traitement ne doit pas excéder 48 à 72 heures et arrêter avant 32 SA.

La sulfate de magnésium a la préférence des auteurs américaines (35, 64), car il a moins de répercussion hémodynamique que les bêtamimétiques, mais à fortes concentrations, il expose au risque d’œdème pulmonaire.

Cotton (32) a constaté que la tocolyse retarde l’accouchement en moyenne de

3,4 semaines sans aucune mortalité périnatale. Pour Bessinger (46), l’accouchement est retardé de 39,2 jours.

b. Cerclage du col (97, 98)

Il a été proposé en 1959 par Lovest (97) et en 1983 par william (83) dans les

formes hémorragiques de placenta praevia pour empêcher la formation du segment inférieur et l'ouverture progressive du col et ainsi éviter un décollement ultérieur du placenta. Cette proposition thérapeutique a été reprise en 1988 par Arias (83) qui a

- 92 -

sélectionné 25 patientes symptomatiques entre 24 à 30 semaines de gestation, soit pour un cerclage, soit pour un traitement conservateur traditionnel. Le cerclage permet d'obtenir une prolongation plus importante de la grossesse (34,9 vs 31,6 semaines), un poids de naissance supérieur (2 707 vs 1 812 g) et une moindre morbidité néonatale (15 vs 83 %). La sortie étant prononcée 48 heures après le cerclage, le coût hospitalier est réduit de près des deux tiers.

Fernardo (85) a montré dans son étude, l’efficacité de cette méthode dans le

traitement du placenta praevia (un gain de 3 semaines). Pour Nielson (94), le cerclage du col permet de prévenir l’accouchement

prématuré avant 34 SA. Des critiques ont fait récuser cette méthode :

♣ Les placentas praevia asymptomatiques au cours du 2ème trimestre ont une insertion normale à terme dans 97% des cas (20).

♣ Le cerclage rassure à tort la patiente et fait ainsi courir à la mère et à l’enfant des risques évitables.

♣ Le risque d’hématome rétro placentaire après un cerclage. ♣ Les résultats des études randomisées n’ont pas prouvé l’efficacité

du cerclage dans la prévention des complications foeto-maternelles.

1-3 SURVEILLANCE FOETO-MATERNELLE

1-3-1 Surveillance maternelle

La surveillance maternelle vise 3 volets :

♣ L’appréciation du retentissement de l’hémorragie par la surveillance

régulière de la numération globulaire et de l’hématocrite. Les pertes doivent être compensées au fur et à mesure des épisodes de saignement par des transfusions itératives et la régénération globulaire sont aidés par un traitement martial.

♣ La surveillance clinique et biologique des complications qui peuvent éventuellement survenir et leur traitement. Une étude de la crase sanguine doit être pratiquée en cas d’hémorragie massive ou de tableau évoquant un décollement placentaire.

- 93 -

♣ Le traitement tocolytique doit être adapté en fonction du rythme des contractions utérines et de la reprise des métrorragies.

Le traitement bêtamimétique symptomatique nécessite une surveillance cardio

vasculaire : TA, température et ECG en raison du risque d’induire ou de masquer une hypotension artérielle ou un trouble du rythme cardiaque.

1-3-2 Surveillance fœtale

Elle contrôle les signes du bien-être fœtal et dépiste une souffrance par :

♣ L’analyse du rythme cardiaque fœtal : l’anémie peut se traduire par une

tachycardie, alors que la souffrance fœtal aigue déclenche des décélérations du rythme cardiaque et/ou rythme plat.

♣ Le compte des mouvements actifs fœtaux (MAF)

♣ La croissance fœtale est appréciée par la mesure de la hauteur utérine et confirmée par la biométrie en échographie.

♣ Le test de Kleinhauer réalisé sur les pertes vaginales maternelles évalue l’anémie fœtale. Celle-ci considérée comme grave lorsque la quantité de sang perdu pour le fœtus est de 1 millilitre ou plus.

1-4 AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DU TRAITEMENT CONSERVATEUR

Le traitement conservateur privilégie le fœtus en réduisant la prématurité et diminue la mortalité qui lui est consécutive. Par contre, il augmente la morbidité maternelle et oblige à compenser plus longtemps les pertes sanguines.

2.INTERRUPTION DE LA GROSSESSE

2-1 Voie basse

La voie basse doit être préférée en cas de variété latérale associée à une présentation céphalique.

La rupture artificielle des membranes, quand elles sont accessibles, est un

geste primordial qui supprime le tiraillement des membranes sur le placenta lors

- 94 -

des contractions utérines et atténue ainsi les phénomènes hémorragiques. Cette rupture artificielle des membranes était réservée aux seuls cas favorables (présentation céphalique centrée, col dilaté, placenta latéral). Elle doit être lente et prudente car source de procidence du cordon et d’hémorragie de Benkiser (20).

L’accouchement par voie basse était réussi chez 14 de nos patientes soit

24,14%.

Tableau XXXV : fréquence de l’accouchement par voie basse selon les séries

Notre fréquence est proche de celui découverte par Bouhoussou (18) : 24,70

supérieur à ceux retrouvés par Cotton (32) : 3,50%, Iyasu (99) :22,70% et très inférieur à ceux retrouvés par Maillet (75) :75%, Chevenak (29) :83%, Hamdaou (53) :37,50%, Ghazli (52) : 46%.

2-2 Voie haute

La césarienne est recommandée dans les formes symptomatiques et les

variétés recouvrantes, voire marginales et chaque fois qu’il existe une présentation pathologique.

L’accouchement par césarienne était indiqué chez 39 patientes, soit 67,24%.

Dans la littérature, ce taux varie de 25% à 96,5%.

auteurs ANNÉE FRÉQUENCE du voie basse (%)

MAILLET (75) 1978 75,00 IYASU (99) 1979 22,70

COTTON (32) 1980 03,50 BOUHOUSSOU (18) 1983 24,70

CHEVENAK (29) - 83,00 HAMDAOU (53) 1990 37,50

GHAZLI (52) 1998 46,00 MELANIE DUPONT(81) 2004 22,88

NOTRE SÉRIE 2007 24,14%

- 95 -

Tableau XXXVI : Fréquence de la voie haute selon les séries

Présentation transversale. La variabilité de ce taux est due à l’hétérogénéité

des statistiques qui incluent ou non les variétés latérales asymptomatiques. Les hystérotomies étaient segmentaire transversales dans 37 cas soit 94,87%

de césariennes et corporéale dans 2 cas soit 5,13% et c’était une reprise de l’ancienne cicatrice.

L’hystérotomie segmentaire est préférée par la plupart des auteurs et les taux varient de 64 à 92% (7) : 67.7% pour Cotton (32), 59,6% pour Mac Shane (74) et 100% pour Selmi (101). Cependant en cas de placenta bas inséré antérieur, cette technique oblige soit à passer au travers du placenta pour extraire l’enfant, soit à décoller d’abord du placenta, ce qui représente un très grand risque d’anémie pour le fœtus.

La césarienne corporéale reste préférable dans certains cas selon certains

auteurs : 8,3%Cotton (32), 36% Fotte (101), 15% Morgane (101). L’incision corporéale est indiquée pour :

♣ Présentation de larges varicosites rétro vésicales. ♣ Segment inférieur peu développé. ♣ Adhérences difficiles à cliver et nécessité d’une extraction rapide.

auteurs ANNÉE FRÉQUENCE des CÉSARIENNEs (%)

MAILLET (75) 1978 25,00 IYASU (39) 1979 78,30

COTTON (32) 1980 96,50 BOUHOUSSOU (21) 1983 75, 30

NEWTON (47) 1984 42,00 HAMDAOUI (53) 1990 62,50 AKPADZA (2) 1996 56,00

BERGER (18) 1997 40,70 GHAZLI (52) 1998 54,00

SHEINER (104) 2001 57,40 MÉLANIE DUPONT (81) 2004 77,12

NOTRE SÉRIE 2007 67,24

- 96 -

Selon nos résultats :

♣ La principale indication était le placenta praevia recouvrant

hémorragique : 66,67%. ♣ La césarienne était programmée chez une seule patiente soit 2,56%

des césariennes pour un placenta praevia totalement recouvrant non hémorragique associé à un utérus cicatriciel.

Les gestes opératoires associés :

♣ Une stérilisation tubaire a été indiquée chez 4 patientes âgées et

multipares (6,90%). 12 à 18% selon Boog (20). ♣ Une ligature vasculaire étagée avec une hystérectomie

d’hémostase a été réaliser chez une seule patiente (1,72%). 4,5% pour Mélanie Dupond (381, 0,48% pour Iyasu (99), 0,28% à 2% pou Ananth (11).

2-3 Délivrance

Au moment de la délivrance, l’intervention de l’obstétricien est fréquente,

qu’il s’agisse d’une hémorragie isolée ou d’une hémorragie avec rétention placentaire ou d’une rétention non hémorragique nécessitant une révision utérine.

La délivrance était spontanée dans 7 cas d’accouchement par voie basse et

dirigée dans 7 cas, soit 50% des accouchements par voie basse Une hémorragie de délivrance a été constatée dans un cas suite à une

rétention placentaire incomplète. Le traitement préventif des hémorragies de la délivrance est préconisé par

certains auteurs (20, 99), qui réalisent systématiquement une délivrance artificielle suivie d’une révision utérine pour vérifier l’intégrité de la cavité utérine. Il est également possible de réaliser une délivrance dirigée par injection de 5 UI syntocinon dés le dégagement de l’épaule antérieure.

La délivrance artificielle n’évite pas l’hémorragie par atonie et augmente

légèrement le risque d’endométrite dans les suites de couches.

- 97 -

Lorsque l’hémorragie survient avant la délivrance, une délivrance artificielle et une révision utérine doivent être pratiquées en urgence.

Si l’hémorragie survenant après la délivrance, on vérifie que cette dernière

était complète et qu’un cotylédon n’était pas resté dans l’utérus ainsi que l’absence d’une rupture utérine.

Si l’hémorragie persiste et la révision n’objective ni rétention ni rupture

utérine ou déchirures du col et vagin, les utérotoniques peuvent être administrés par voie intraveineuse ou intra musculaire et éventuellement intra myométriale.

Les prostaglandines ont vu leur indication s’étendre aux hémorragies de la

délivrance en raison de leur puissance effet utérotoniques (20, 55, 100). Elles peuvent être utilisées par 2 voies :

♣ Voie intra musculaire : en commençant par une ampoule

intramusculaire à renouveler si besoin toutes les demi heures jusqu’à 5 ampoules en tout.

♣ Voie intra murale : on utilise une dose de 1 mg (1/5 ampoule de

PGF2α). L’injection peut être transpariétale ou transcervicale. La dose peut être également renouvelée si l’hémorragie persiste.

D’autres moyens d’hémostatiques ont été proposés :

♣ Le tamponnement utérin avec ses risques septiques. ♣ La traction cervicale effectuée par pinces de Museaux. ♣ L’embolisation artérielle par voie fémorale ou axillaire rétrograde

selon la méthode de Seldinger.

En cas d’échec de ces méthodes, il faut envisager sans délai une intervention chirurgicale après réanimation intensive de la patiente.

Trois techniques sont envisagées :

♣ La ligature bilatérale des branches ascendantes des artères utérines : traitement conservateur, ce geste permet de réduire 90% de l’apport sanguin vers l’utérus.

- 98 -

♣ La ligature bilatérale des artères hypogastriques, ses avantages sont identiques à ceux de la méthode précédente : rapidité simplicité, entraînant une économie de transfusions et une conservations de la fonction génitale. Son efficacité serait moins bonne que celle de la ligature des artères afférentes utérines, mais la ligature des artères hypogastriques est très intéressante en cas de lésions associées du col ou du dôme vaginal.

♣ L’hystérectomie d’hémostase reste encore parfois le seul recours, en particulier en cas de rupture utérine étendue, le placenta accreta et lors des échecs de toutes les mesures conservatrices, elle peut être subtotale ou totale (1, 20, 55, 90, 91).

IMAGE 12 (Placenta accrete, encycl méd chir, obstétrique,5-069-A-30,2003,11p) : Les ligatures vasculaires : A=Différents niveaux de ligature de l’artère hypogastrique ou de ses branches de division (1, 2, 3).B=Ligatures étagées (1 : artère utérine, 2 : artère ovarienne)

VII. PRONOSTIC MATERNEL ET FŒTAL

1. MORTALITÉ MATERNELLE La mortalité maternelle qui était très élevée au XIXème siècle (30%), a diminué

grâce aux progrès de la réanimation anténatale et du post-partum.

- 99 -

Le placenta praevia représente 2,6 à 6% des mortalités maternelles (in 20, 45,

76, 100, 101). Elle est inférieure à 1%, voir nulle selon les statistiques récentes (20, 74,14, 120).

En effet dans notre série, le taux de mortalité maternel a été nul.

Tableau XXXVII : mortalité maternelle du placenta praevia

AUTEURS ANNÉE TAUX DE MORTALITÉ

MATERNELLE (%) SIMPSON (in 20) 1844 30 BILL (in 20) 1922 11,1 MACAFEE (in 20) 1945 5,9 - 7 BAILLY (20) 1952 1,23 FOOTE (in 20) 1960 0 HIBBARD (56) 1969 0 COTTON (32) 1978 0 SILVER (105) 1980 0 MAC SHAN (74) 1982 0 HAMDAOUI (53) 1990 0,87 SELMI (101) 1992 0 AKAPADIZA (2) 1996 8

SHEINER (100) 2001 0 DOLA (44) 2003 0 MELANIE DUPOND (81) 2004 0

NOTRE SÉRIE 2OO7 0

Pour Macafee (20, 76), la plupart des décès sont dus à :

♣ Des touchers vaginaux, effectués suite à la première hémorragie,

ayant entraîné une récidive hémorragique très abondante. ♣ Des ruptures utérines après version bipolaire. ♣ De anémies sévères méconnues. ♣ Des hémorragies du post partum survenant sur un terrain

anémique et à des infections puerpérales.

- 100 -

Le pronostic a été amélioré grâce aux progrès du dépistage par l’échographie,

aux progrès de la réanimation anténatale et du post partum et aux progrès des techniques opératoires. Cependant, les publications récentes relèvent encore quelques décès par hémorragie de la délivrance, placenta accreta et défibrination (6, 20, 76).

2. MORBIDITÉ MATERNELLE

2-1 Anémie

Elle est fréquente après accouchement (20, 76, 101) chez une femme ayant un

placenta praevia, elle prédispose aux complications infectieuses et thrombœmbolique

Nous avons relevé 32 cas d’anémie, soit 55,17% dont 21 patientes (36,21%)

ont nécessité une transfusion sanguine : 4 cas en pré partum, 4 cas en peropératoire et 13 cas dans le post partum.

20 des patientes anémiques étaient des référées, soit 62,50% des anémiques.

Ceci est expliqué par le retard du prise charge, les conditions de transfère des patientes et de mise condition avant de les référées à notre service.

La quantité moyenne de sang transfusé était de 2,68 poches. Dans la littérature, l’anémie des suites des couches a été retrouvée dans 13,5

à 32% des cas selon Brenner (8), Sheiner (100).

2-2 Infection du post partum

Nous avons relevé un taux d’infection de 15,52% (9 patientes) :

♣ 06 cas d’infection urinaire : 10,34%. ♣ 01 cas d’infection urogénitale : 1,72%. ♣ 02 cas d’infection de paroi : 3,45%.

Dans tous les cas, l’évolution était favorable sous antibiothérapies orientées

par antibiogramme.

- 101 -

Notre pourcentage est inférieur de celui retrouvé dans la littérature, pour Boog

(20), l’infection reste fréquente : 36,3% de fièvre et 21 à 26% d’endométrite. L’infection utérine et sa diffusion pour réaliser un phlegmon large ou une

septicémie sont favorisées par l’anémie, la rupture prématurée des membranes, les caillots et fragments nécrotiques des placentas praevia centraux, les manœuvres obstétricales et la mauvaise hygiène intime de certaines patientes.

2-3 Etat de choc

Dans notre série 6 patientes, soit 10,34% avaient présenté un état de choc. Ceci pourrait être expliqué par le fait que les patientes consultent tardivement et/ou bien elles sont adressées sans mise en condition malgré la longue distance, a noté que 83,33% des patientes choquées (5 cas) sont référées.

2-4 Complications thromboemboliques

Le taux varie de 1,5 à 6% des cas selon les auteurs (20). Elles sont à redouter encas de césarienne dans un tableau d’état de choc.

Nous n’en avons pas observé dans notre série, probablement en raison du

traitement anticoagulant prophylactique systématique et du lever précoce de nos patientes.

2-5 Hystérectomie

C’est une option redoutable qui condamne l’avenir obstétrical de la femme mais parfois inévitable.

Nous avons relevé 01 cas, donc une fréquence de 1,72% et c’était d’une

placenta praevia recouvrant hémorragiques ayant nécessité une hystérectomie d’hémostase avec séjour de 03 jours dans le service de réanimation chirurgicale.

- 102 -

Tableau XXXVIII : Fréquence des hystérectomies selon les auteurs

Actuellement, l’hystérectomie d’hémostase est réservée aux cas où les

moyens médicaux et chirurgicaux conservateurs ont échoué pour arrêter l’hémorragie.

Tableau XXXIX : Les Causes des hystérectomies d’hémostase

Le placenta praevia et/ou accreta constituent une indication majeure

d’hystérectomie.

2-6 Placenta accreta

L’existence d’une zone plus ou moins localisée de placenta accreta entraîne l’adhérence anormale du placenta.

AUTEURS ANNÉE FRÉQUENCE des HYSTÉRECTOMIEs (%)

COTTON (32) 1980 5,1 MAC SHAN (74) 1985 5,4 AKPADZA (2) 1996 0 OKOGBENIN (87) 2000 0,2 CRANE (33) 2000 5 BAI (16) 2001 0,5 YAMANI (116) 2002 0,05 DOLA (44) 2003 15 MELANIEDUPOND(81) 2004 15

NOTRE SÉRIE 2007 1,72

INDICATIONS Bai (16) Okogberin (87) Yamani (116) ATONIE UTERINE 41,58 32,5 64,7

PLACENTA PRAEVIA ACCRETA

23,76 --- ---

PLACENTA ACCRETA 16,83 --- --- PLACENTA PRAEVIA 11,88 22,5 35,3 RUPTURE UTERINE --- 35 ---

- 103 -

Le placenta accreta est une complication rare de la grossesse engageant souvent le pronostic vital materno-fœtal.

Luke (in 111) définit le placenta accreta comme l’existence de villosités

placentaires adhérant ou pénétrant à l’intérieur du myométre, sans interposition de caduque basale.

Dans les statistiques de placenta praevia, l’association est passée de 0,2 à 4%

(in 20) vraisemblablement en rapport avec l’augmentation du taux des césariennes. Les facteurs favorisant l’adhérence vicieuse du placenta praevia (38, 79) sont

communs au placenta praevia : utérus cicatriciel, antécédents de curetage et manœuvre endoutérine, l’âge avancé et la multiparité.

Tableau XL : Association placenta praevia et placenta accreta

Selon Clark (71) lorsque l’utérus est cicatriciel, le taux s’élève de 5 à 35% pour

passer à 67% s’il existe des antécédents de 4 césariennes au plus. Récemment, l’échographie transvaginale et le Doppler couleur ont amélioré le

diagnostic prospectif du placenta praevia accreta :

♣ Disparition focale de l’hypoéchogénéité normale de la zone rétro placentaire qui sépare l’utérus du placenta.

♣ Interruption des bords échogénes du myométre et de la vessie associée à des lacunes intra placentaires et intra myométriales avec pertes de la normalité du flux veineux au doppler (Finberg, Lerner)

Ces signes permettent le diagnostic de placenta accreta dans 78 à 100% des

cas selon Lerner et Finberg (83).

AUTEURS ANNÉE FREQUENCE% COTTON (32) 1980 4

MAC SHANE (74) 1985 7,4 SELMI (101) 1992 0,4 MILLER (38) 1997 9,3

SHEINER (104) 2001 3,6 DOLA (44) 2003 9

NOTRE SÉRIE 2007 0

- 104 -

L’imagerie par résonance magnétique nucléaire permet la détection de

l’extension du placenta à travers la paroi utérine. Le diagnostic de placenta praevia accreta peut être évoqué au cours du 2ème

trimestre devant des valeurs anormalement élevées de α fœto protéine observées à 16 à 18 SA en l’absence de malformations fœtales (24, 63).

⇒ En conclusion : le pronostic maternel dépend de plusieurs facteurs :

♣ Les formes topographiques du placenta praevia : l’hémorragie gravissime est surtout en rapport avec un placenta praevia recouvrant. Cotton (32) retrouve une différence significative dans la moyenne des culots transfusés entre placentas recouvrants totaux (2 +/- 1,52) et placenta marginaux.

♣ Le placenta accreta alourdit le geste chirurgical et engage souvent le

pronostic vital materno-fœtal. L’hystérectomie totale est le traitement de choix.

♣ Le type d’anesthésie influence également les pertes sanguines (in 52). Les

dérivés halogènes par leur effet utérorelaxant augmentent significativement l’hémorragie au cours de césariennes par rapport aux autres produits utilisés en anesthésie générale (protoxyde d’azote, thiopental) et aux anesthésiques locaux employés en anesthésie péridurale).

♣ Mode d’accouchement : l’accouchement par voie basse donne des suites

les plus simples en absence des manœuvres endo utérines qui exposent au risque de sepsis. En effet, l’accouchement par voie basse est la voie d’accouchement ‘’physiologique’’ qui possède la mortalité et la morbidité les plus faibles (mortalité directe de l’ordre de 0,02‰, morbidité grave de l’ordre de 10‰) (107). En revanche, elle est responsable d’une importance morbidité sphinctérienne à court et à long terme. L’accouchement par césarienne comporte dans les suites plus de problèmes infectieux, génito-urinaires et plus d’accidents thromboemboliques, sans oublier les conséquences pulmonaires de l’anesthésié générale. C’est surtout la césarienne pratiquée en urgence et pendant le travail, qui possède la plus lourde mortalité et la plus lourde morbidité maternelle.

- 105 -

♣ Précocité du diagnostic : Comeau (in 101) a noté que lorsque le placenta praevia est découvert après 30 SA, le risque d’hémorragie de la délivrance est de 28,8% contre 3,1% si le diagnostic est fait avant 30 SA. Nous insistons ainsi sur le rôle majeur de l’échographie dans le diagnostic précoce du placenta praevia, examen idéalement pratiqué par un échographiste qualifié.

3. PRONOSTIC FŒTAL La gravité du placenta praevia est connue pour sa mortalité et sa morbidité

périnatales non négligeables.

3-1 Mortalité périnatale

Nous avons dénombré 17 cas de mortalité périnatale, soit un taux de 31,49%.

Tableau XLI : Fréquence de la mortalité périnatale et placenta praevia selon les séries

AUTEURS ANNÉE MORTALITÉ PÉRINATALE (%) SIMPSON (in 20) 1844 60 BILL (in 20) 1927 32,1 DUMONT (in 20) 1963 28,7 HIPPARD (in 20) 1969 24,7 VARMA (in 20) 1973 14 NAYE (in 20) 1978 11 MAILLET (100) 1978 12,80 COTTON (32) 1980 12,6 SILVER (105) 1984 4,2 NEWTON (47) 1984 4,3 MC SHANE (74) 1985 8,1 HAMDAOUI (53) 1990 24,20 BOOG (20) 1994 7 WANGALA (113) 1994 7,1 AKPADZA (2) 1996 28 GHAZLI (52) 1998 30,50 SHEINER (104) 2001 2,6 SALIHU (85) 2003 0,1 ANANTH (11) 2003 1,07

NOTRE SÉRIE 2007 31,49

- 106 -

Dans le tableau XLI, nous avons consigné les chiffres obtenus par différents

auteurs concernant la mortalité périnatale. La mortalité périnatale a connu une baisse passant de plus de 60% dans le

19ème siècle à moins de 3% dans le 21ème siècle. Ceci grâce à l’introduction d’une attitude conservatrice jusqu’à l’obtention de la maturité fœtale tant que l’état maternel le permet et à l’apport de l’échographie dans la précision de l’âge gestationnel d’une part, et la possibilité de l’appréciation de la maturité fœtale d’autre part.(Tableau XLI)

Mais notre fréquence (31,49%) reste la plus élevée parmi les études récentes

car les grossesses étaient non suivies référées, et surtout la prématurité fœtale. Dans notre série la fréquence de la MFIU était de 16,67% des cas (9 cas)

identique à celui rencontré chez Macafee 16% (20).

3-2 Etude de facteurs de la mortalité périnatale

3-2-1 Abondance de l’hémorragie

70,59% des mortalités périnatales étaient issus d’une grossesse compliquée

d’hémorragie de moyenne abondance dont 11,76% étaient des hémorragies récidivantes.

17,65% d’une grossesse compliquée d’hémorragie de grande abondance. 11,76% d’une grossesse compliquée d’hémorragie de faible abondance dont

5,88% étaient des hémorragies récidivantes et 5,88% associées à une rupture prématurée des membranes.

A noter que 4 des décès périnatals sont issus d’une grossesse compliquée

d’état de choc. Selon Boog (20) le pronostic périnatal dépend de la précocité des premières

hémorragies, des récidives hémorragiques (risque multiplie par 2 à 2,5), de la quantité de sang perdu et de l’existence d’un choc hypovolémique qui double la mortalité.

Selon Parant (117) le risque de mortalité périnatale serait multiplie par 4,5

chez une population métrorragique par rapport une population non métrorragique.

- 107 -

Scott (in 117) estime que l’importance des saignements, le nombre de

récidives et la présence de spasmes utérins associés à ces saignements peuvent avoir une influence péjorative sur le pronostic fœtal.

3-2-2 prématurité C’est le principal facteur de gravité pou le nouveau né en cas de placenta

praevia (13, 20, 23, 35, 53, 98, et al) La prématurité a été responsable de la mortalité périnatale dans 13 sur 17

cas de notre série.

Tableau XLII: La mortalité périnatale en fonction de l’âge gestationnel

Ces données confirment clairement que c’est avant tout par la prématurité

que le placenta praevia est responsable d’une forte mortalité périnatale. En effet, les complications hémorragiques et la rupture prématurée des membranes obligent souvent à interrompre la grossesse avant son terme.

Par ailleurs, la fréquence de la maladie des membranes hyalines semble plus

élevée chez les prématurés issus de grossesses compliquées de placenta praevia (20)

Pour Hibbard (29), le pronostic périnatal s’améliore nettement à partir de 36

SA, mais au-delà du terme, les risques du traitement conservateur deviennent considérables : une mortalité de 5,7% entre 39 et 40 SA, 16% entre 41 et 42 SA.

AGE GESTATI0NNEL (SA) AUTEURS ANNÉE < 28 28-32 33-36 > 36

HIBBARD (29) 1969 96,5% 61,2% 18,6% 9,6% BRENNER (22) 1978 80% 64,3% 17,9% 8,3% COTTON (32) 1980 100% 29,6% 06,3% 2,6% SMITH (in 76) 1988 100% 89% 13,3% 3,8% BOOG (20) 1996 --- 81,8% 4% 0% GHAZLI (52) 1998 84,6% 42,5% 31,6% 18,1%

NOTRE SÉRIE 2007 70% 38,46% 10% 19,05%

- 108 -

Dans son étude comparative, Ananth (11) a constaté qu’avant 37 SA, le taux

de mortalité périnatale en cas de grossesse compliquée de placenta praevia était inférieur à celui des grossesse non pathologiques, mais après 37 SA, il y a ascension de ce taux comparé à celui des population témoins avec un risque relatif de 1,9. Ceci est expliqué par : la fragilisation foetale par le dépassement du terme, l’exposition inutile à l’anémie par hémorragie maternelle contre un risque de prématurité nul.

En conclusion, la prématurité constitue bien la cause majeure de la mortalité

périnatale.

3-2-3 Poids de naissance

En raison de leur prématurité, les enfants issus de grossesse avec placenta praevia pèsent moins lourds.

Tableau XLIII : la fréquence de la mortalité périnatale en fonction du poids foetal

Nous avons noté sur 17 décès périnataux un poids de naissance inférieur à 2

kg dans 11 cas.

auteurs poids

(G) SMITH (76)

PEDOWITZ (20)

HIBBARD (20)

BRENNER (22)

COTTON (32)

NOTRE SÉRIE Nbr %

<1000 100% 100% 92,7% 91,7% 90% 7 100% 1000-1500

67% 60% 68,5% 62,5% 46,1% 1 100%

1500-2000

44% 44% 34,3% 35,3% 10,5% 3 50%

2000-2500

21% 6% 9,6% 17,2% 8,5% 1 14,29%

2500-3000

0% 3% 12% 5,6% 1,8% 2 18,18%

3000-3500

0% 2% 7,5% 2,2% 3,5% 2 12,50%

3500-4000

0% 6% 15,4% 0% 0% 0 0%

- 109 -

Brenner (22) et Cotton (32) ont trouvé que pour un poids de naissance

inférieur à 1500 g, la mortalité périnatale était respectivement de 62,5% et 46,1% contre 2,2 à 35,3% pour un poids au dessus de 1500 g.

A l’âge gestationnel identique, l’existence d’une hypotrophie fœtale majore de

2 à 3 fois la mortalité périnatale (in 20).

Dans notre série : sept nouveaux nées avaient un poids de naissance < 1 Kg et un nouveau née avait un poids de naissance < 1kg 500, tous ces nouveaux nées avaient décédés ce qui fait un mortalité de 100% pour un poids < 1 Kg 500

On remarque que la mortalité périnatale varie inversement au poids fœtal avec un pic de mortalité à un poids < 2 kg.

On a noté aussi dans notre série qu’un seul nouveau né avait un poids > 4

kg et il avait décédé car la mère a été référée 20 heures après le début de hémorragies et le RCF a montré une SFA.

3-2-4 Anoxie

Associée à la prématurité, l’anoxie en rapport avec l’anémie représente la cause directe lé plus fréquente de lé mortalité périnatale selon Wangala (&& »).

Cette anoxie peut être liée :

♣ Au décollement partiel du placenta praevia, facteur d’hémorragie réduisant le flux utéroplacentaire ainsi que l’aire d’hématose.

♣ A l’anémie maternelle, conséquence directe des hémorragies

abondantes et récidivantes qui diminuent l’apport en oxygène. ♣ A l’anémie foetale qui augmente avec le nombre d’accidents

hémorragiques maternels.

3-2-5 Variété anatomique

La mortalité périnatale est également liée au de placenta praevia comme le montre le tableau L, les variétés recouvrantes sont très dangereuses, mais ceci ne doit pas innocenter les variétés non couvrantes qui peuvent être responsables de 61% des morts périnatales selon Naye (in 20)

- 110 -

Tableau XLIV: mortalité périnatale en fonction de la variété anatomique du placenta.

AUTEURS LATÉRAL (%)

MARGINAL (%)

RECOUVRANT Partiel (%) Total (%)

NIEMINEN (in 20) 52 7 38,6 49,2

HIBBARD (20) 22,3 26,2 15 21,7

COTTON (32) --- 17,7 15,1 8,1

BOOG (20) --- 13,3 8,3 3,7 NOTRE SÉRIE

Nbr 5 2 1 9 % 27,78 18,18 50 34,61

3-2-6 Modalités thérapeutiques

Dans notre série, la mortalité était plus élevée pour les nouveau-nés, dont l’extraction a été immédiate : 11 cas soit, 36,67% des nouveaux nés qu’ont bénéficié d’un traitement immédiates contre 6 cas, soit 25% qu’ont bénéficiés d’un traitement conservateur, ceci est causé par la prématurité et SFA.

Tableau XLV : mortalité périnatale selon les modalités thérapeutiques.

Pour la plupart des auteurs (20, 101, 111, 113), le traitement conservateur

améliore la survie périnatale par rapport à l’extraction immédiate dès l’admission, si l’état de la mère et du fœtus le permet. Il améliore les résultats en terme de prématurité avec un gain de jours allant jusqu’à 4 semaines et un gain de poids de 300 g.

La maturité pulmonaire obtenue grâce aux corticoïdes permet la prévention de la maladie des membranes hyalines et de la détresse respiratoire néonatale.

MODALITÉ THÉRAPEUTIQUE

AUTEURS ANNÉE TRAITEMENT IMMÉDIAT %

TRAITEMENT CONSERVATEUR %

HIBBARD (29) 1969 33 19 BRENNER (22) 1978 24,40 07,10

BOOG (20) 1994 15 02,80 GHAZLI (52) 1998 32,12 25,71

NOTRE SÉRIE 2007 36,67 25

- 111 -

D’après Dreyfus (in 2), le but du traitement conservateur est de retarder

l’accouchement jusqu'à maturité fœtale, afin d’améliorer le pronostic périnatal, d’éviter la prématurité et les complications respiratoire et par suite la mortalité foetale.

3-2-7 Mode d’accouchement

Selon Iyasu (39), les patientes avec placenta praevia sont quatre fois plus

souvent candidates à la césarienne que les patientes sans placenta praevia. La césarienne diminue le traumatisme obstétrical, surtout en cas de

prématurité. Elle permet aussi un sauvetage de l’enfant en cas de SFA. Selon la plupart des statistiques, l’extraction par césarienne sauve 2 à 7 fois

plus le fœtus que la voie basse. En effet, les statistiques de Cotton et Boog conduisent à penser que le recours quasi systématique à la césarienne estompe les différences. Certes, la césarienne améliore la mortalité périnatale, mais elle expose au risque de morbidité respiratoire, détresse respiratoire transitoire par retard de résorption du liquide alvéolaire. Tableau XLVI: mortalité périnatale selon le mode d’accouchement dans les séries.

En effet notre résultat est similaire à la plupart des statistiques, l’extraction

par voie basse entraîne une mortalité augmentée par rapport à l’extraction par voie haute : 25% (10 cas) des nouveaux nés issus de césarienne sont décédés contre 50% (7 cas) des nouveaux nés issus d’accouchement par voie basse sont décédés. (Tableau XLIV)

MODE D’accouchement AUTEURS ANNÉE CÉSARIENNE VOIE BASSE

HIBBARD (29) 1969 19,40 30,20 BRENNER (22) 1978 14,10 25 BOOG (20) 1994 04,90 13,30 GHAZLI (52) 1998 28,70 33,70

NOTRE SÉRIE 2007 25% 50

- 112 -

3-2-8 Présentation fœtale

En raison de l’obstacle placentaire, la présentation fœtale est souvent

anormale, l’accommodation fœtale était difficile si non impossible (39, 52). Dans notre série, la présentation vicieuse constitue un effet néfaste sur le

pronostic foetal avec un risque relatif de 3,06. Ainsi : 63,64% (07 cas) des nouveaux nés ayant une présentation vicieuse ont décédé, contre 20,83% (10 cas) des nouveaux nés ayant une présentation de sommet. Les donnés de la littérature ne sont pas unanimes pour reconnaître que le type de présentation constitue un élément de pronostique fœtale

3-3 MORBIDITÉ NÉONATALE

3-3-1 Prématurité

La prématurité a été relevée dans 33 cas, soit 61,11%.

Notre taux est supérieur à ceux des autres séries.

Tableau XLVII : fréquence de la prématurité selon les séries.

AUTEURS ANNÉE PRÉMATURITÉ FOETALE (%) BRIOUDE (23) 1975 46

WILIAM (115) 1978 40 GHAZLI (52) 1998 36,45

NOTRE SÉRIE 2007 61,11

Le placenta praevia a été incriminé dans 61% de prématurité. En effet, le saignement inaugural par sa date de survenue est un facteur déterminant de la prématurité (23). Grâce au traitement conservateur, on assiste à une modification de la répartition des prématurés en SA : pour Silver (105), en 1978 : 80% des prématurés étaient nés entre 30 à 31 SA, et en 1984, 80% étaient nés entre 33 et 34 SA.

3-3-2 Score d’Apgar

Le score d’Apgar à 1 minute est un reflet de la souffrance intra partum éventuelle.

- 113 -

Plusieurs facteurs peuvent être responsables de la baisse du score d’Apgar à

la 1 ère minute. En cas de placenta praevia, il est bas deux fois plus souvent que la population générale (20, 22, 52). Il existe une réserve placentaire capable de compenser toute réduction du débit, ou toute hypoxie maternelle, mais il est évident que ces mécanismes peuvent être dépassés dans certaine cas, comme une nouvelle hémorragie de sang maternel ou de sang fœtal et aboutissent à une altération importante des échanges foeto-maternel avec souffrance fœtale, d’où l’intérêt d’un enregistrement cardio tocographique dans la surveillance des placentas praevia hémorragiques afin de réaliser une extraction d’urgence dés que le tracé montre des aspects inquiétants (52, 92).

Dans notre étude, le taux de souffrance fœtale était de 31 cas parmi les 54

naissances, soit 57.41%. Notre taux est inférieur à ceux trouvés par Brenner (22) et Mac Shane (74) (72,7% et 60%) et supérieur à celui trouvé par Sheiner (104) : 44%. Tableau XLVIII : fréquence de la souffrance foetale aigue à la naissance selon les

séries.

3-3-3 Hypotrophie fœtale

Elle représente un paramètre important à prendre en considération pour la

décision thérapeutique. Elle est diagnostiquée grâce à la biométrie et à l’estimation du poids fœtal mesurées à l’échographie et rapportées à l’âge gestationnel, d’où l’intérêt d’une surveillance régulière de la grossesse (52).

Les résultats sont variables suivant les auteurs, Ananth (11) a constaté que les

bébés issus de grossesse compliquées de placenta praevia ont un poids de naissance inférieur de 210 g par rapport à ceux des grossesses sans placenta praevia avec une différence statistique significative (p<0,001).

auteurs ANNÉE souffrance fœtale AIGUË (%) BRENNER (22) 1978 72,2

MAC SHANE (74) 1985 25 GHAZLI (52) 1998 21,67

SHEINER (104) 2001 44 NOTRE SÉRIE 2007 57,41

- 114 -

Boog (20) fit remarqué qu’un poids fœtal de 2,5 kg suffit à garantir une bonne

évolution néonatale et qu’à âge gestationnel identique l’existence d’une hypotrophie fœtal major de 2 à 3 fois la mortalité périnatale.

Tableau XLIX : hypotrophie fœtale associée au placenta praevia selon les séries

Dans notre série, l’hypotrophie a été notée dans 14 cas, soit 25,93%. Ce taux

est nettement supérieur à celui retrouvé par plusieurs auteurs (20, 20, 52). Newton (47) et Chapmen (102) n’ont pas trouvé plus d’hypotrophie parmi les

enfants issus de placenta praevia. Plusieurs auteurs en reportant le poids des nouveau-nés sur une courbe de référence ou en réalisant des études randomisées, ont abouti à la même conclusion.

Dans son étude des facteurs étiologiques de l’hypotrophie fœtale, Dumont

(102) a montré que les lésions placentaires constituent en général la cause possible du retard de croissance intra utérin après la toxémie gravidique.

3-3-4 Détresse respiratoire

Le DRN était présente dans 1,85% des cas de notre série. Dans ce cas notre

taux et très inférieur à ceux retrouvés par les autres auteurs.

Tableau L : Taux de détresse respiratoire néonatale selon les séries

AUTEURS ANNÉE HYPOTROPHIE FOETALE (%) BRENNER (22) 1978 17 SANTIAGO (100) 1988 6 BOOG (20) 1996 20 GHAZLI (52) 1998 12,30

NOTRE SÉRIE 2007 25,93

AUTEURS ANNÉE DÉTRESSE RESPIRATOIRE (%) BRIOUDE (122) 1975 16 RICHARD (65) 1994 8 GHAZLI (36) 1998 6

NOTRE SÉRIE 2007 1,85

- 115 -

Le taux de détresse respiratoire est variable dans la littérature allant de 8%

pour Silver (105) à 28,7% pour Cotton (32). Cette détresse respiratoire est liée à la prématurité qui augmente la fréquence des maladies des membranes hyalines d’une part et d’autre part au recours à la césarienne qui retarde la résorption du liquide alvéolaire qui se fait lors du passage dans la filière génitale et par l’absence de l’action des catécholamines dont la libération est induite par le travail (111). Il y a aussi l’œdème pulmonaire interstitiel lié à l’augmentation de la perméabilité capillaire sous l’effet de l’hypoxie et de l’acidose (20, 96).

3-3-5 Anémie fœtale

Elle est consécutive aux déperditions sanguines au moment des décollements. Nous avons dénombré 2 cas d’anémie, soit 3,70%. Pour Mac Shane (74),

l’anémie fœtale est proportionnelle à la quantité de sang perdue par la mère avant l’accouchement. Elle est constatée chez 8,8% à 25,5% des nouveau-nés.

L’anémie fœtale peut être appréciée en anténatal par :

♣ La tachycardie fœtale au monitoring. ♣ Le test de Kleinhauer sur les pertes vaginales qui est une méthode

quantitative assez peu précise.

3-3-5 Malformation néonatale

Nous avons constaté 2 cas de malformations, soit un taux de 3,70% : les malformations fœtales sont 2 à 3 fois plus fréquentes en cas de placenta praevia, le taux varie de 2 à 6,7% dans la littérature (4, 7, 39, 50, 104, 113 et al).

Ces malformations touches plus fréquemment le cœur fœtal à cause d’une

altération de la placentation avant le 45ème jour (94). Pour Sipila (114), l’existence de métrorragies en cours de grossesse serait

associée à un risque majoré de malformations congénitales (RR=2,9). Pour Brenner (22), il n’a pas encore été démontré une corrélation entre le

placenta praevia et une malformation congénitale spécifique.

- 116 -

Tableau LI: Les malformations congénitales associées au placenta praevia

selon les séries

3-3-6 Infection néonatale

Nous avons relevé l’infection néonatale chez 2 nouveau-nés, soit 3,70%.

L’infection néonatale n’est pas exceptionnelle en raison de l’ouverture prématurée de l’œuf fréquente et la localisation basse du placenta qui représente certainement des conditions favorables à la survenue de l’infection par voie ascendante.

Les nouveau-nés issus de ces grossesses sont souvent prématurés,

anémiques, parfois hypotrophiques et doit donc être mis à leur disposition toute une infrastructure leur permettant de bénéficier des soins périnataux de haute qualité.

Ainsi le placenta praevia demeure l’un des accidents obstétricaux les plus

dangereux pour le nouveau-né et la mère et confère à la grossesse un facteur de risque qui doit faire rejeter toute improvisation. 4. SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

La surveillance de la grossesse doit être basée sur un examen clinique minutieux et des examens complémentaire et principalement une échographie obstétricale.

A partir de ces éléments et les donnés des dossiers médicales de notre

service de gynéco obstétrique on a constaté que 57 cas non suivis, soit 98,28% ce qui explique l’incidence augmentée de la morbidité materno-foetale (Prématurité, SFA, état de choc maternelle anémie maternelle et fœtale…….) qui entraîne une surmortalité fœtale : 31,48% , d’où l’intérêt de la sensibilisation des femmes en âge de procrées, du personnel médical el le réalisation d’un nouveau programme de la surveillance maternelle et périnatale surtout qui permet au gynécologue obstétricien

Auteurs ANNÉE malformation fœtale (%) WEXLER (3) 1977 1,03

BRENNER (22) 1978 6,7 GHAZLI (52) 1998 1,97

NOTRE SÉRIE 2007 3,70

- 117 -

de ne pas être surprit par hémorragie en fin de grossesse et de prendre des mesures prophylactiques.

Ainsi, le bon suivi de la grossesse par des consultations prénatales bien

conduites améliore le pronostic fœtal et maternel.

5. LES GROSSESSES REFEREES

On a constaté que les grossesses référées (48,28%) augmentent l’incidence des complications materno-foetale par rapport aux grossesses non référées (51,72%) :

¯ Le seul cas d’hystérectomie était référé. ¯ Parmi les 32 patientes anémiques, 22 cas (68,75%) étaient des référées ¯ Parmi les 6 patientes qui ont présenté un état de choc, 5 patientes (83,33%) étaient des référées. ¯ Parmi les 17 décès périnataux, 9 sont issus d’une grossesse référée (52,94%) ¯ Parmi les 31 SFA, 17 (54,83%) sont issus d’une grossesse référée

Les maternités de Taounate, Azrou, Sefrou, des régions rurales de Fès et les

maternités niveau 1 de Fès référent les grossesses compliquées de placenta praevia à notre service de gynéco obstétrique du CHU HASSAN II, ce qui entraîne un retard de prise en charge adéquat vu le temps avant que les patientes décident de consulter en plus du temps que nécessite le transfert et ces conditions. Tous ces facteurs aggravent le pronostic materno-fœtal

- 118 -

- 119 -

Le placenta praevia (PP) demeure l’un des accidents obstétricaux les plus

dangereux malgré le progrès des moyens de diagnostic et des possibilités de prise en charge obstétricale et de réanimation néonatale.

Nous avons fixés comme objectifs : ¯ Etudier les différents paramètres cliniques qui influence le pronostic maternel et fœtal. ¯ Préciser les différentes mesures préventives nécessaires pour améliorer la qualité de prise en charge du couple mère nouveau-né. ¯ Evaluer l’incidence de la mortalité materno-fœtale liée au placenta praevia et de préciser leur place dans la décision thérapeutique.

Notre étude est rétrospective, portant sur toutes les patientes hospitalisées

pour placenta praevia durant une période de 2 ans allant du 1er Janvier 2004 au 31 Décembre 2005.

Le nombre des patientes suivi était de 58 : ¯ 53 patientes étaient suivies jusqu’au leurs accouchements. ¯ Une patiente était sortie contre avis médical. ¯ Quatre patiente avaient sortie après stabilisation avec des rendez-vous

mais jamais revues.

Le nombre d’accouchement réalisé : 53 dont une est gémellaire.

1- FRÉQUENCE

La fréquence globale du placenta praevia était de 0,58%. Nous n’avons pas comptabilisé les formes diagnostiquées rétrospectivement par l’examen du délivré.

2- FACTEURS FAVORISANTS

Nous avons retrouvé les facteurs classiques favorisant la localisation basse du

placenta. En effet, le placenta praevia était associé significativement à :

- 120 -

¯ L’âge avancé (29,93 ans). ¯ La multiparité (81,04%). ¯ ATCD d’avortement suivie de curetage (5,17%). ¯ ATCD de cicatrice utérine (8,62%). ¯ ATCD d’intoxication alcoolo tabagique (1,72%).

3- CIRCONSTANCE DE DÉCOUVERTE Elles étaient représentées par l’hémorragie dans 93,31% des cas, apanage

surtout des formes recouvrantes (51.85%) et généralement de moyenne abondance (65,51%). Et par la RPM dans 1,72%

Les formes asymptomatiques étaient notées dans 5,18%.

4- DIAGNOSTIC

Le diagnostic a été toujours confirmé par l’échographie sus pubienne souvent indiquée devant des métrorragies. Elle a permis :

¯ La découverte fortuite du placenta praevia dans 5,18%, soit 100% des

formes asymptomatiques. ¯ La confirmation diagnostic dans le reste des cas.

5- PRISE EN CHARGE

L’interruption immédiate de la grossesse a été indiquée chez 29 patientes, soit 50% des cas.

Le traitement conservateur a été préconisé chez 50% de nos patientes, et elle

a permis de gagner > 1 SA pour 27,58%des gestantes qu’ont bénéficié de ce traitement.

La transfusion a été indiquée dans 29,31% des cas. Au cours de l’hospitalisation, l’évolution a été surtout émaillée par : ¯ La récidive du saignement : 51,72%. ¯ Entrée spontanée en travail : 20,69% ¯ La rupture prématurée des membranes : 6,90% ¯ Sortit et non revue : 17,24%

- 121 -

6- ACCOUCHEMENT

L’accouchement s’était déroulé par : ¯ Voie basse : 24,14% ¯ Voie haute : 67,24%

7- PRONOSTIC MATERNEL La mortalité maternelle était nulle dans notre série. La morbidité était représentée essentiellement par : ¯ L’anémie maternelle : 32 cas (55,17%) ¯ Infection maternelle : neuf cas (15,52%) ¯ Etat de choc : six cas (10,34%) ¯ Hystérectomie : un cas (1,72%)

8- PRONOSTIC FŒTAL

La mortalité périnatale : elle était élevée et a concerné 17 cas (31,49%). Cette mortalité était liée essentiellement à la prématurité et ces complications.

La morbidité fœtale s’est traduit surtout par : ¯ La prématurité : 33 cas (61,11%) ¯ L’hypotrophie foetale : 14 cas (25,93%) ¯ Le score d’APGAR ≤7 à la première minute : 31 cas (57,41%) ¯ Anémie fœtale : deux cas (3,70%) ¯ Infection fœtale : deux cas (3,70%) ¯ Malformation fœtale : deux cas (3,70%) ¯ Détresse respiratoire : un cas (1,85%)

9- FACTEURS DE PRONOSTIC FŒTAL

Nous avons étudié les différents paramètres cliniques qui influencent le

pronostic fœtal :

- 122 -

¯ Age gestationnel : <36 SA ¯ Le faible poids de naissance : < 2 kg ¯ Hémorragie abondante ¯ La variété centrale du placenta praevia ¯ L’extraction fœtale immédiate ¯ Accouchement par voie basse ¯ Le non ou le mauvais suivie de la grossesse.

⇛ À la lumière de ces résultats, se dégagent des recommandations ayant pour

but de réduire le taux encore élevé de la mortalité fœtale et de la morbidité materno-fœtale :

1. Action sur les facteurs de risques : ¯ Promouvoir l’éducation sanitaire, la planification familiale et assurer une contraception efficace pour éviter les grossesses non désirées limitant ainsi les interruptions volontaires des grossesses et la multiparité. ¯ Réduire le nombre de césariennes en posant les indications à bon escient.

2. Dépistage précoce du placenta praevia :

¯ Améliorer la prise en charge des grossesses par des consultations prénatales régulières. ¯ Respecter les échographies systématiques à 22 et 32 SA permettant le repérage de l’insertion placentaire

3. En cas de confirmation diagnostique du placenta praevia la patiente doit être

prévenue du risque encourue et mise au repos. L’hospitalisation se fait dans un milieu obstétrico-chirurgical agrée en raison du caractère imprévisible de l’hémorragie. Le nouveau-né est souvent prématuré, anémique et hypotrophe et doit donc mise à sa disposition toute une infrastructure lui permettant de bénéficier des soins périnataux de haute qualité.

- 123 -

- 124 -

A travers cette enquête réalisée a propos de 58 observation de PP, colligée au

service d’obstétrique et de reproduction humain du CHU HASSAN II de Fès durant une période de deux ans, du 01/01/2004 au 31/12/2005, nous avons essayé d’analyser le pronostic maternel lié au PP

La fréquence globale de cette pathologie est de 0,58%. Sur le plan étiologique, il semble que l’âge, la multiparité, les antécédents de

césarienne et d’avortement augmente sensiblement l’incidence de cette pathologie de la grossesse.

Le tableau clinique est manifestement dominé par le signe fonctionnel majeur qui est l’hémorragie de 2ème ou 3ème trimestre de la grossesse.

Aujourd’hui, le diagnostic du placenta praevia est basé principalement sur l’échographie, afin de confirmer, voire d’établir le diagnostic.

Sur les plans thérapeutiques, l’extraction immédiate a été réalisée chez 29 patientes (50%). La césarienne a été indiquée chez 39 cas (67,24%)

Le pronostic des nouveaux-nés issues des PP reste encore sombre, la mortalité périnatale atteint 31,49% avec une prédominance des MFIU de 16,67%, le taux d'hypotrophie de 25,93% le taux de prématurité de 61,11%.

Ainsi, les facteurs du pronostic fœtale sont représenté essentiellement par : ¯ Age gestationnel très bas ¯ Faible poids de naissance ¯ Variété centrale du PP ¯ Abondance de l’hémorragie et sa répétition ¯ Modalité thérapeutiques modalité d’accouchement

Le pronostic maternel, grâce au progrès d’obstétrique, de l’anesthésie et de la réanimation, est de nos jours amélioré

¯ La mortalité maternelle est nulle dans notre série ¯ La morbidité maternelle est dominée, principalement par les anémies, les états de chocs, les infections maternelles et les hémorragies de la délivrance.

En effet, notre étude nous a permis d’évaluer les différentes mesures

préventives qui consistent à : ¯ L’information des patientes sur l’intérêt des consultations prénatales. ¯ La connaissance de la pathologie et de son approche thérapeutique pour permettre une attitude pratique adaptée en urgence. ¯ La participation d’une équipe multidisciplinaire (obstétriciens, anesthésistes-réanimateurs et pédiatres), afin d’assuré une prise en charge foeto-maternelle adéquate.

- 125 -

Through this investigation carried out in connection with 58 observation of PP,

realised with the human service of obstetrics and reproduction of the CHU HASSAN II of Fès during one two years period, of the 01/01/2004 to the 31/12/2005, we tried to analyze the maternal forecast related to PP.

The total frequency of this pathology is 0,58% On the plan etiologic, it seems that the age, the multiparty, the antecedents of

Caesarean and abortion appreciably increases the incidence of this pathology of the pregnancy.

The clinical picture is obviously dominated by the major functional sign which is the haemorrhage of 2nd or 3rd trimester of the pregnancy.

Today, the diagnosis of the placenta praevia is based mainly on ultrasound, in order to confirm, to even establish the diagnosis.

On the therapeutic levels, the immediate extraction was carried out in 29 patients (50%). The Caesarean was indicated at 39 cases (67,24%)

The forecast of new-born the exits of PP remains still dark, per natal mortality reaches 31,49% with a prevalence of the MFIU of 16,67%, the rate of hypotrophy of 25,93% the rate of prematurity of 61,11%.

Thus, the factors of the forecast foetal are represented primarily by: ¯ Age gestational very low ¯ Weak weight of birth ¯ Central Variety of PP ¯ Abundance of the haemorrhage and its repetition ¯ Method therapeutic method of childbirth The maternal forecast, thanks to the progress of obstetrics, of the anaesthesia

and the reanimation, is nowadays improved ¯ Maternal mortality is null in our series ¯ Maternal morbidity is dominated, mainly by anaemia, the states of shocks the maternal infections and the haemorrhages of the delivery. Indeed, our study enabled us to evaluate the various preventive measures which

consist with: ¯ The information of the patients on the↓ interest of the antenatal consultations. ¯ The knowledge of pathology and its↓ therapeutic approach to allow a practical attitude adapted in urgency. ¯ The participation of a multidisciplinary team (obstetricians, anaesthetists-reanimations and podiatrists), in order to assured an assumption of responsibility adequate foeto-nursery school.

- 126 -

مالحظة للمشیمة المنزاحة المسجلة بمستشفي الوالدة 58من خالل ھنا البحث المنجز بخصوص إنذار ا تحلیل حاولن2005 /1/1إلي 1/1/2004من بفاس خالل فترة سنتیناستشفائي لمركز االبا

األمومي و الجنیني المرتبطة بالمشیمة المنزاحة

%58لھذه المرضیة ھوجمالي الترداد اإل - ترفع و السوابق القیصریة واإلجھاض یظھر أن السن و تكرار الوالدةالوبائي على المستوى -

ھذه الحالة المرضیة الخاصة بالحمل وقوع و من ملموس بشكل الثالثة في النزیف الجدول السریري تھیمن علیھ بصفة واضحة العالمة الوظیفیة الكبیرة التي ھي -

األشھر الثانیة و الثالثة للحمل أو أیضا نزیف أثناء الوالدمن الصدى تخطیط سفلیة علىویرتكز أساسا في الوقت الحاضر تشخیص المشیمة المرتبطة ال -

أجل إثبات و إنجاز التشخیصالقیصریة أما %50أي حالة 29وعلى المستوى العالجي فإن اإلستخراج المباشر قد أنجز لدى -

من الواضعات% 67,24حالة أي 39الممنھجة فقد طبقت لدى :ویبقى إنذار الموالید من المشیمة المنزاحة مبھما - %31,49صیبالوفیات الوالدیة ت- %61,11مع نسبة الوالدة قبل األوان% 16,67نسبة نقص النمائي -

: كذا فإن عوامل اإلنذار الجنیني تتمثل أساسا بوه أسبوعا من انقطاع الطمث 36مدة الحمل قصیرة جدا أقل من - >2الوزن الضعیف عند الوالدةكلغ - النوعالمركزيللمشیمةالمنزاحة - وتكراره غزارة النزیف - الطرق العالجیة - المرضیات المشتركة -

:اإلنذار األمومي بفضل التقدم الولیدي و التخدیر و كذا اإلنعااش و ھوالوفیات األمومیة غیر موجودة في سلسلتنا - نزیف و األمومیة و التعفنات، المراضة األمومیة مھیمنة أساسا ھي حاالت االنتانیة و فقر الدم -

الوالدة

: حقیقة أن دراستنا سمحت لنا من تقییم مختلف المقاییس الوقائیة الممكنة من عالم الحوامل بفائدة اإلستشارة الطبیة ما قبل الوالدةإ - العالجیة من أجل ضمان نھج تطبیقي موافق باستعجالومقاربتھا معوق المراضة - عنایة الجنینیة و األمومیة المناسبةمساھمة الفریق المتعدد اإلختصاصات وذلك من أجل ضمان ال -

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