ASSURANCE DE QUALITÉ DANS UN LABORATOIRE DE BIOLOGIE MÉDICALE LES BONNES PRATIQUES DE L'ETAPE PRÉ~ANALYTIQUE

Anne VASSAULT *

Dans un laboratoire de biologie médicale, l'assurance de qualité consiste à prouve6 à chaque étape du processus d'analyse, que les résultats des examens pratiqués correspon- dent à un travail effectué avec un souci constant de qualité. Dans ce contexte, l'étape pré- analytique joue un rôle central.

L'étape pré-analytique comprend la prescription, la prépara- tion, l'information, les recommandations et l'intemogatoire du patient, le prélèvement, l'identification, le stockage, le trans- port, l'enregistrement et le prétraitement des spécimens. La maîtrise de tous les facteurs participant cette démarche est dificile car elle implique différentes personnes de qualifica- tions diverses (infirmiers, cliniciens, techniciens, biologistes, secrétaires, réceptionnistes, transporteurs, coursiers..). Elle relève de responsabilités~ouvent mal définies et se déroule dans différents lieux. C'est pourquoi, la majorité des erreurs graves constatées dans les laboratoires se produit pendant l'étape pré-analytique. Elles résultent de dysfonctionnements qui peuvent se produire à chaque niveau du processus.

Le guide de bonne exécution des analyses de biologie médi- cale (GBEA) insiste sur les mesures à prendre dans la pra- , tique de cette étape. Elles concernent :

- les personnes (qualification, formation) ; - les matériels (nature, conservation, identification) ; - les locaux et installations ; - les procédures de prescription des analyses, de pr6-

paration des patients, de prélèvement, d'irtentifica- tion, de pré-traitement, de transport des s~icimens biologiques ;

î<. - la sécurité et l'hygiène à l'égard des patients, des

personnels et des populations ; - le contrôle de la qualité des spécimens biologiques.

La prescription des analyses

La prescription des analyses est effectuée par des cliniciens en fonction du contexte clinique des patients pour apporter une aide au diagnostic, à la surveillance, au pronostic, au dépistage, à la prévention ou à l'épidémiologie des maladies. La nature et la fréquence des analyses sont soumises à des règles de bonnes pratiques de prescription en fonction des pathologies et des objectifs recherchés. Ces recommanda- tions font l'objet d'une obligation légale (Références Médi- cales Opposables). Dans des conditions définies par la loi, le responsable du laboratoire peut comp!érer une prescripdsn pour apporter les

Quelques exemples de dysfonctionnements lors de l'étape pré-analytique

RÉCEPTION DU PATIENT

Difficulté à trouver le laboratoire Fermeture inopinée du laboratoire Attente du patient Confidentialité non respectée

PRÉLÈVEMENT DES SPÉCIMENS

Défaut d'identification des récipients Erreur d'identification Récipient et additifs inappropriés Volume insuffisant Informations erronées Hémolyse

RÉCEPTION DES SPÉCIMENS

Identification erronée du patient Homonymie du prescripteur Omission d'une analyse Informations erronées Défaut d'information Volume insufisant

TRANSPORT

Adresse du correspondant erronée Casse du récipient Prétraitement incorrect Identification erronée du récipient secondaire Température de transport incorrecte Emballage ne garantissant pas la sécurité

. des personnes Délais de transmission incorrects

Biologiste des Hôpitau, Hôpital Necker Enfanrs Malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris Cedex 15. --- -> ----PL

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- éléments nécessaires au diagnostic à la suite des premiers éléments trouvés. Le laboratoire doit apporter son aide dans le choix des marqueurs biologiques les plus appropriés. Il doit fournir un guide destiné à la pratique de l'étape pré-ana- lytique lorsqu'il n'effectue pas lui même les prélèvements auprès des patients.

La prescription doit indiquer :

-l'identité du patient (nom, prénom, sexe, date de naissance, adresse) ;

- l'identité du prescripteur (nom, adresse) ; - la nature des analyses à effectuer ; - la date et l'heure du prélèvement ; - les renseignements cliniques et les informations

utiles à l'interprétation des résultats.

La préparation du patient

Les conditions physiologiques dans lesquelles le patient doit se trouver au moment des prélèvements doivent être claire- ment définies pour chaque type d'analyse (état de jeûne, de repos, régime alimentaire, prise de médicaments...). Un inter- rogatoire approprié permet de vérifier que le prélèvement est effectué dans les conditions requises er. fonction des analyses à pratiquer;

Facteurs de variations propres au sujet

Ceux-ci sont liés à des variations physiologiques ou physio- pathologiques :

- l'âge La connaissance des valeurs usuelles observées chez le nouveau-né, le nourrisson, le jeune enfant, l'enfant en période de croissance, l'adolescent, l'adulte ou le vieillard est indispensable à l'interprétation judicieuse des résultats. A titre d'exemple, l'activité de la phosphatase alcaline sérique d'un enfant en période de croissance est 3 à 7 fois plus élevée que celle de l'adulte.

- le sexe est égaiement un facteur très important à prendre en compte, surtout pour les analytes sous la dépendance de mécanismes hormonaux, ou ceux liés à la masse musculaire du sujet. La ferritinémie des femmes en période d'activité génitale, est ainsi toujours abaissée (de 2 à 4 fois) par rapport à celle de l'homme du même âge, conséquence de la spolia- tion sanguine régulière subie lors de chaque menstruation.

- l a grossesse modifie de façon considérable un grand nombre de constituants. On observe une diminution des concentrations plasmatiques de l'albumine, des folates, du calcium, de l'acide urique, de l'urée, de l'osmolarité, en raison de l'hémodilution consécu- tive à l'augmentation du volume liquidien ainsi qu'une aug- mentation de la phosphatase alcaline (d'origine placentaire : 2 à 3 fois la limite supérieure de l'intervalle de référence), du cortisol, du cholestérol, des triglycérides et de l'alpha-fœto- protéine. L'augmentation du débit de filtration glomérulaire constatée au cours de la grossesse est responsable de la réabsorption incomplète du glucose et se traduit par une glycosurie pour des concentrations de glucose sanguin tout à fait normales.

- l a m6nopause est à l'origine de modifications de différents métabolismes qui devront être prises en compte pour inter- préter correctement les résultats des examens effectués. On assiste en effet, après la ménopause, à une augmentation des concentrations plasmatiques du cholestérol, des phos- phates, de l'acide urique, du calcium, des phosphatases alca- lines, de la femtine et à une diminution de la concentration de la progestérone, puis de celle des oestrogènes.

- le poids et la taille Toute surcharge pondérale est susceptible de modifier la concentration de certains paramètres (TGP : + 60 % chez les individus en surpoids). La masse musculaire est un facteur à prendre en compte dans l'interprétation de certains para- mètres comme la créatinine.

- l'état de jeûne est l'état dans lequel se trouve un sujet qui n'a pas ingéré d'aliments depuis au moins dix heures. Pour un grand nombre d'analyses effectuées dans le sang, il est conseillé de préférer un prélèvement à jeun pour éviter des erreurs liées à une augmentation transitoire de certains méta- bolites en période post-prandiale ou des difficultés de dosage liées à la turbidité du sérum.

- l'exercice musculaire (effort musculaire) peut être respon- sable d'augmentations importantes de l'activité plasmatique d'enzymes comme la LDH et la créatine kinase ainsi que du taux de myoglobine ou de lactate.

- la posture du sujet au moment du prélèvement est impor- tante car elle conditionne l'équilibre du volùrie liquidien. La durée de la station assise précédant la ponction veineuse doit être standardisée : un repos d'une demi-heure est le plus souvent recommandé.

Facteurs de variation liés à l'environnement

Le tabac est susceptible de modifier la concentration des catécholamines, de l'ammonium, des gaz du sang et de l'oxyde de carbone.

Le stress peut provoquer l'augmentation de la concentration plasmatique mesurée du cholestérol, des triglycérides, des acides gras, du glucose, du cortisol, de l'acide urique, des hormones thyroïdiennes. Il peut entraîner une hyperventiia- tion d'appréhension, tout à fait néfaste à une détermination fiable des gaz du sang.

Facteurs de variation liés à l'alimentation

Certains aliments peuvent provoquer des interférences sur les examens pratiqués. C'est le cas notamment de pigment tels le carotène ou de boissons présentant une fluorescence pour des dosages effectués avec une technique basée sur un principe de fluorescence.

La consommation exclusive d'aliments d'origine végétale modifie les concentrations plasmatiques de certains consti- tuants (urée, acides aminés...).

La consommation de réglisse peut être A l'origine d'un hyperaldostéronisme responsable d'hyperkaliémie, celle de rhubarbe ou de chocolat d'une hyperoxalune.

L'alcool est un inducteur vis à vis d'enzymes comme la gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) dont l'augmentation (une Li 20 fois la valeur supérieure de l'intervalle de référence), en dehors de toute pathologie hépatique, rend compte d'une consommation abusive. Un sevrage de huit à dix jours permet une diminution de l'activité de la GGT de plus de 50 %.

Facteurs de variation liés ti la prise de médicaments

L'administration de médicaments à visée thérapeutique peut entraîner sur les examens de laboratoire, soit un effet biolo- gique ou pharmacologique recherché (uncosuriques, hypo- cholestérolémiants), soit un effet secondaire indésirable (la prise de cimétidine entraîne ainsi une augmentation des transaminases).

Des résultats inexacts par défaut ou par excès peuvent aussi être provoqués par la prise de médicaments en raison de réac- tions physico-chimiques au niveau du dosage de I'analyte. Il s'agit d'interférences d'ordre analytique dont l'incidence ne doit ni être négligée, ni surestimée.

- Elles varient en fonction du principe de la réaction mise en oeuvre. L'interférence sur un dosage par un médicament peut être liée à ses propriétés physiques (interférences spectrales dues à la coloration ou à la fluorescence du médicament), ou chimiques (pouvoir d'oxydoré- duction, pH...).

- Elles sont fonction des conditions de mesure. Par exemple, dans le cas d'un dosage de la créatinine plasmatique par la réaction de Jaffé en cinétique, l'influence de la présence de céfalotine correspond à un niveau d'interférence différent selon les systèmes sur lesquels la technique est adaptée.

L'importance de ces interférences dépend du niveau de concentration du médicament dans le milieu biologique considéré, et donc, du moment du prélèvement. Il conviendra donc d'effectuer les analyses susceptibles d'être perturbées, à l'écart de la prise de médicaments.

Aussi est-il indispensable de connaître la nature des molé- cules capables d'interférer, directement ou par l'intermé- diaire de leurs métabolites, les conditions et les mécanismes par lesquels elles procèdent, pour tenter de s'en affranchir.

Pour chaque analyse, la connaissance du principe et des conditions opératoires de la technique de dosage. de la nature des molécules susceptibles d'interférer et de son ordre de grandeur, fait partie intégrante du système qualité d'un labo- ratoire. Un interrogatoire précis du patient permettra d'éviter des analyses inutiles.

Interférence par des substances endogènes

La présence de certaines substances produites par l'orga- nisme peut être responsable d'une interférence qui a pour conséquence la production de résultats erronés.

La bilirubine interfere par un mécanisme de compétition avec le chromogène utilisé dans un grand nombre de réactions faisant appel à une oxydase et une peroxydase ("Trinder"). Lorsque la concentration de bilirubine est élevée, éliminer cette interférence impose la réalisation d'un pré-traitement soit par déprotéinisation, soit par destruction (bilirubine oxydase, par exemple).

La turbidité génerée par la présence de lipoprotéines dans le sang, en cas de dyslipoprotéinémie, de prélèvement post- prandial ou de traitement par des solutés lipidiques dans le cadre d'une alimentation parentérale, occasionne des diffi- cultés pour le dosage de la plupart des constituants. La présence de ce trouble est responsable de résultats erronés avec certaines techniques de dosage (techniques ne prati- quant pas de blanc de l'échantillon, techniques immuno- néphélémétriques et immuno-turbidimétriques).

Au préalable, il convient donc d'éliminer ce trouble soit en utilisant une solution de clarification, soit en réalisant une déprotéinisation.

L'hémolyse peut résulter soit d'une hémolyse intravascu- laire, soit d'un traumatisme subi au mot. ent du prélèvement (ponction effectuée avec du matériel inapproprié) ou du trai- tement du spécimen (agitation vigoureuse, conditions de transport, défaut de prétraitement.).

Elle est à l'origine d'erreurs qui proviennent :

- soit de l'addition des constituants du contenu globu- laire (potassium, LDH, AST, fer, magnésium, phos- phates ...) ;

- soit de la coloration propre de l'hémoglobine qui absorbe à une longueur d'onde (480 à 580 nm) proche de celle de la réaction ou de I'absorbance 'd'un produit de dégradation de l'hémoglobine formé au cours de la réaction ;

- soit de la réaction chimique de l'hémoglobine avec l'un des réactifs (par exemple, combinaison de I'hé- moglobine avec le réactif du Biuret pour former un composé coloré).

Confidentialité

Le GBEA précise que " Toutes les informations relatives aux patients doivent être considérées comme confidentielles et protégées par le secret professionnel. Les résultats des ana- lyses de biologie médicale ne peuvent être communiqués qu'au patient lui-même. au praticien prescripteur et à tout autre praticien désigné par le patient sauf dérogations ou règles spécifiques prévues par la loi et les règlements en vigueur. "

Présente à l'état normal à des concentrations inférieures à 17 Locaux et installations pmol/i, la bilirubine peut être à l'origine de résultats fausse- ment élevés ou abaissés en raison des propriétés réductrices de cette molécule. Ainsi, lorsque la concentration du spéci- men est supérieure 250 pmol/l de bilirubine. cemines tech- Le local réservé aux prélèvements doit assurer aux patients niques ne peuvent être appliquées directement avec fiabilité. confort, sécurité et confidentialité. Il doit être équipé d'un C'est, par exemple, le cas du dosage de la créatinine par une lavabo et son nettoyage doit être effectué conformément aux technique de Jaffé en cinétique. règles d'hygiène en vigueur.

Le préleveur, sa qualification, sa formation, son information

(D'après GBEA : Ch. III - 2)

Habilitation d u personnel : " Le prélèvement doit être effectué par le biologiste ou par du personnel autorisé confonnément à la réglemen- tation en vigueur. "

Formation et information : " Le personnel doit être informé des erreurs sur les résultats d'analyse consécutives à la réalisation défec- tueuse du prélèvement et de la nécessité de préciser au biolc -.iste responsable tout incident survenu au cours du prélèvement. "

Identification : " L'identité et la qualité du préleveur doivent être indiquées

. et transmises au biologiste responsable de l'analyse. "

Le prélèvement des spécimens biologiques contrôlée par la persistance du pouls artériel. Par exemple, la pose d'un garrot pendant dix minutes entraîne une augmenta- tion de l'ordre de 10 à 20 % de l'albumine, du cholestérol, des protéines, des triglycérides et de la transfemne. L'agitation des tubes de sang doit être effectuée avec précau- tion par retournements afin d'éviter une hémolyse à l'origine d'importantes erreurs sur les résultats des analyses.

Les prélèvements capillaires sont effectués à l'aide d'un vaccinostyle, au niveau de la pulpe du doigt, du talon ou du lobe de l'oreille après artérialisation obtenue par la chaleur. Surtout pratiqués chez les jeunes enfants, ils tendent néan- moins à se répandre chez l'adulte en raison du développe- ment d'analyseurs fonctionnant en dehors des structures de laboratoire (autotests). La qualité de ce type de prélèvement dépend fortement de la dextérité, de l'expérience et des pré- cautions prises pour effectuer la piqûre et collecter le sang.

Le moment du prélèvement Celui-ci doit être choisi en fonction du type d'analyse et de ses rythmes biologiques, circadiens, circamensuels ou circan- nuels (1). Le prélèvement sera effectué, dans la mesure du possible, dans un état métabolique " stable " ou à un moment choisi en fonction des variations connues. L'heure du prélè- vement sera notée. Cette précaution permet également de vérifier le délai écoulé entre le prélèvement et le dosage pour les analytes instables.

Site du prélèvement et ponction

Les ponctions artérielles sont effectuées au niveau de I'ar- tère fémorale, humérale ou de l'artère radiale. Généralement réservées à des services spécialisés, elles sont destinées à la détermination des gaz du sang et du pH car elles permettent leur évaluation en évitant les contaminations liées au sang veineux provenant du drainage veineux des tissus.

Les ponctions veineuses, quant à elles, sont le plus souvent localisées au pli du coude.

Prélèvements urinaires

Procédure de recueil des urines des 24 heures par le patient

1 - vider sa vessie à une heure déterminée (de préférence le matin), noter la date, l'heure et jeter cette urine ;

2 - recueillir ensuite, à partir de ce moment, dans un réci- pient propre, la totalité des urines pendant 24 heures (conserver à + 4°C les urines dans un récipient propre et bouché de contenance suffisante pour recevoir au moins 2 litres) ;

3 - faire le dernier recueil le jour suivant à la même heure que la veille ;

4 - apporter le récipient au laboratoire, le plus vite pos- sible dans les 24 heures qui suivent la fin du recueil.

Les analyses urinaires sont effectuées sur des échantillons provenant soit d'une miction recueillie au hasard. soit d'urines prélevées pendant une durée déterminée, le plus souvent, au cours du nycthémére. Ce type de recueil est souvent préféré car l'élimination de nombreux composés est soumise à d'importantes variations durant le nycthémère. Le recueil des urines des 24 heures doit être standardisé.

Les autres pr6Ièvements (calculs urinaires, calculs biliaires, cheveux, larmes liquide amniotique, liquide articulaire, liquide céphalo-rachidien, liquide péritonéal, liquide pleural, salive, selles, sperme) doivent être effectués en évitant les sources de contamination par des bactéries ou par le sang.

La nature du *produit désinfectant doit être prise en considéra- tion en fonction de l'analyse à réaliser. La stase sanguine à Incidents et accidents l'endroit de la ponction, doit être évitée car elle occasionne une hémoconcentration qui modifie la concentration des Les règles à observer en cas d'accident (sueurs, malaise..) ou constituants plasmatiques et provoque une anoxie. La pose d'incident doivent être mises à disposition du personnel prolongée d'un garrot pouvant être à l'origine d'une stase San- chargé d'effectuer les prélèvements. La procédure à suivre en guine, le délai écoulé entre la pose d'un garrot et le moment de cas d'accident d'exposition au sang doit être disponible et la piqûre doit être maîtrisé ainsi que celui entre la piqûre et la prévoir une désinfection locale à l'eau courante et savon, fin du recueil du sang. L1ifi;ensité du serrage d'un g m t est suivie d'iin traitement mCdica1.

( 1 ) Un rythme circadien correspond aux variations n.vctliémérales, c'est h dire l'espace de temps comprenant une journée et une nuit et définit un c ~ c l e biologique.

'Les matériels de prélèvement

Ces matériels incluent les aiguilles, les seringues, les récipients, les additifs et les conservateurs utilisés lors du prélèvement.

Les récipients

11 s'agit de l'ensemble tube/flacon ou vase muni de son bouchon. La propreté et la stérilité des récipients destinés à contenir les prélèvements biologiques doivent être,très strictes. Aussi, le matériel à usage unique constitue-t-il une sécurité. Des normes définies par l'organisation Internationale de Normalisation (ISO) foumissent les spécifications du maté- riel destiné aux prélèvements sanguins. Elles concernent principalement les dimensions, les essais d'étanchéité ainsi que les caracttristiques des anticoagulants. Elles définissent en outre les limites acceptables des substances d'interférence associées aux anticoagulants et proposent un code normalisé

rentes caractéristiques des anticoagulants et de leur utilisation sont définies par l'Association Française de Normalisation (AFNOR). Un code de couleurs, reconnu au niveau intematio- na], est attribué en fonction de la nature des additifs des tubes.

Les anticoagulants sont principalement représentés par :

- les sels d'héparine Ils agissent in vitro en se combinant aux molécules d'anti- thrombine III. Ce sont des sels de lithium, d'ammonium ou de sodium.

- les agents chimiques de chélation ou de précipitation des ions calcium, activateurs indispensables de la coagulation.

Séparateurs : les plus utilisés sont des polymères de silicone .

ou des polyesters semi-solides se présentant sous la forme de gels inertes. Pendant la centrifugation, le polymère se place à l'interface entre les globules et le plasma et forme ainsi une barrière de séparation qui permet une décantation très aisée des deux phases et évite de recourir à un pipetage manuel.

permettant de repérer ces additifS. - Activateurs de coagulation : la surface interne des tubes L'utilisation croissante des tubes sous vide a permis une peut être tapissée de micropaRicules de silice ou de vem grande standardisation des volumes prélevés, un gain consi- dérable au niveau de l'hygiène de leur manutcytion et surtout pulvérisé destinées à activer le processus de transformation

la préservation à l'abri de l'air du matériel biologique. du fibrinogène en fibrine. Ceci permet de centrif~ger plus rapidement les tubes et donc de réduire les délais de pré-trai-

Les additifs tement des spécimens.

Conservateurs : Pour les prélèvements sanguins, la présence Anticoagulants : L'utilisation du plasma permet une sépara- d'antiglycolytiques est indispensable pour conserver le tion rapide par centrifugation des globules en évitant la libéra- glucose dans le sang, si le traitement du tube de prélèvement tion des constituants plaquettaires et érythrocytaires. Les diffé- n'est pas effectué dans la demi-heure qui suit la ponction.

Liste des différents récipients à usage unique pour prélèvements sanguins : liste des anticoagulants D'après ISO 6710 (1996). " Récipients non réutilisables pour prélèvements de sang veineux " (NF 90 240).

Diflérents rapports de dilution du sang et de l'anticoagulant : * neuf volumes de sang + un volume de citrate ** quatre volumes de sang + un volume de citrate

Anticoagulants

EDTA-potassium EDTA-sodium EDTA-lithium

( 3 , 4 4 4 mmoMsang)

citrate trisodique (solution : 100-120 mmoüZ)

fluorure sodium (21,4-26,2 mmoVI de sang)

+ oxalate potassium (14,7-17,9 mmoU de sang)

héparinate lithium (1 0-20 Ul/m 1 de sang) héparinate sodium

héparinate iodoacétate sodium ou potassium

pas d'anticoagulant L

Code

KE NE LE

4NC* 9NC*

FX

LH

NH

HI

Z

Couleurs

lavande

noir* bleu pâle*

gris

vert

gris

rouge

Utilisation

numération, formule sanguine hémogramme, groupes sanguins

vitesse de sédimentation, groupes sanguins hémostase

glycémie

biochimie générale-électrolytes sauf lithium

biochimie générale - électrolytes sauf sodium

glycémie et urée

sérologie, enzymes, marqueurs.. .

- Les plus utilisés en pratique courante sont le fluorure et le monoiodoacétate de sodium. Les résultats d'une étude de sta- bilité en présence et en l'absence d'antiglycolytique Cfïuorure et iodoacétate) montrent que la glycémie mesurée sur les tubes sans antiglycolytique diminue de façon importante en quatre heures, en moyenne de 32%, mais peut atteindre pour certains échantillons des diminutions voisines de 60%. La présence d'EDTA peut être conseillée pour inhiber l'acti- vité des enzymes susceptibles de dégrader la substance à doser. Cependant, elle interdit la réalisation d'un grand nombre de dosages utilisant des enzymes et la mesure des cations divalents.

Dans le cas des prélèvements urinaires, les constituants un- naires sont susceptibles d'être métabolisés par les bactéries et levures présentes dans les urines. Les procédés de stabilisa- tion des urines diffèrent en fonction des analyses à effectuer : réfrigération à + 4 OC, congélation, addition d'acide chlorhy- drique concentré, addition d'antiseptiques (thymol, toluène, formol, chloroforme, acide borique, acide mercurothio- lique ...). Ces additifs ne doivent pas interférer avec les tech- niques de dosage utilisées, aussi la congélation des urines est- elle souvent préférable à l'addition de conservateurs.

Les volumes prélevés

Ils doivent être suffisants pour permettre d'exécuter les dosages dans des conditions standardisées mais doivent aussi viser à épargner le plus possible la masse sanguine du patient. Ainsi, en pédiatrie, les techniques sont miniaturisées de façon h permettre les dosages dans des conditions de fiabilité satis- faisantes sans entraîner une spoliation trop importante de la masse sanguine. A titre d'exemple, pour effectuer un bilan comprenant douze constituants (électrolytes, substrats et enzymes) un volume de 300 pl de sang suffit pour la plupart des analyseurs automatiques actuellement disponibles.

L'identification des spécimens biologiques

Elle doit être effectuée dans les mêmes conditions de temps et de lieu que la ponction. Les procédés d'identification des tubes de prélèvement varient d'un laboratoire à un autre et diffèrent en fonction de la localisation du lieu de prélhvement par rapport au laboratoire, du mode d'organisation des diffé- rentes structures concernées et de leur degré d'automatisation et d'informatisation. Le tube de prélèvement est le plus souvent accompagné d'une feuille de demande ob sont indi- quées les analyses à effectuer. La notion d'urgence doit éga- lement être signalée

Le stockage et la conservation des spéci- mens biologiques

Les conditions de conservation et de prétraitement des échantillons avant et après analyse doivent assurer la stabilité des analytes.

Les règles de constitution d'une sérothèque doivent être consi- gnées dans une procédure précisant les conditions de stockage nécessaires pour assurer la stabilité des analytes. Les conditions de stabilité d'un composé biochimique peuvent dif- férer en fonction de la technique de mesure appliquée.

Texqxhtuli : La stabilie h + 4 "î varie en fonction des consti- tuants.

Évaporation : Elle est favorisée par la durée de i'exposition (40 à 50 % après huit heures), la température, l'humidité relative, les

déplacements d'air, les propriétés du récipient du prélève- ment (géométrie, résistance, étanchéité, forme, propriétés physiques et capacité de volume du récipient) et des facteurs instrumentaux. Pour lutter contre le phénomène d'évapora- tion, le contrôle et le maintien d'une température et d'une humidité relative suffisante ainsi que le bouchage des réci- pients représentent la meilleure approche. Différents types de bouchons sont proposés dont certains peuvent facilement être traversés'par l'aiguille de prélèvement de l'analyseur (rigide, serni rigide ou perméable).

L'oxygène de l'air est particulièrement néfaste pour la qualité de la détermination des gaz dans le sang. Il faut éviter la formation de bulles dans les seringues de prélèvement dont le transport doit être assuré de façon hermétique.

Le transport des échantillons

Ii doit êhz effectué dans des conditions telies qu'elles préservent l'intégrité des spécimens biologiques, la sécurité des personnes et la stabilité des analytes. Si le prélèvement est effectué à distance du laboratoire ou si l'analyse doit être transmise à un autre labo- ratoire, des procédures devront expliquer, en %nction du type de dosage, les conditions dans lesquelles le transprt doit être effec- tué (température, délais ..). Des emballages répondant aux normes en vigueur doivent être prévus pour garantir l'intégrité des spécimens transportés et la sécurité des personnes.

La procédure de réception et d'enregis- trement des spécimens biologiques et des demandes d'analyses

A la réception du prélèvement, sa conformité au "cahier des charges" établi dans chaque procédure d'analyse doit êrx véri- fiée. Ce contrôle permet éventuellement de rejeter, à ce niveau, tout prélèvement défectueux ou de rechercher des informations complémentaires avant le traitement de l'analyse. Les qualités requises doivent clairement être établies, la nature des non conformités entraînant un refus du.prélèvement, récapi- tulées et les mesures correctives prises, diffusées et suivies. Selon l'organisation du laboratoire, l'enregistrement est prati- qué, à parni: de la feuille de prescription, en procédant à une ins- cription manuscrite sur un registre ou à une saisie, automatisée ou non, sur support informatisé (code barre, support magné- tique..). Les tubes sont identifiés à ce niveau, le plus générale- ment par l'atmbution d'un numéro de laboratoire incrémenté en fonction de l'heure, du jour, du mois, de l'année et parfois du type d'analyse à traiter. On utilise soit un numéro de laboratoire pour chaque patient, soit un numéro de laboratoire par type d'analyse, par nature de récipient ou par milieu biologique (sang, urines, LCR).

La sécurité et l'hygiène

Les déchets à haut risque (déchets potentiellement contaminés tels que pièces anatomiques, sang, aiguilles, objets coupants, piquants) doivent être isolés dans des récipients spéciaux. ils ne sont pas compactés. Ces déchets à haut risque incluent les spéci- mens biologiques et les récipients. Les gants et les gazes peuvent être placés dans des récipients qui peuvent être compactés. "Le producteur de déchets est responsable jusqu'à leur élimina- tion et destruction" Si l'élimination des déchets est confiée à une société prestataire, un contrat doit être établi entre le labora- toire et la société pour définir les responsabilités. Les bordereaux de suivi de la destruction des déchets doivent être conservés.

Le prétraitement des spécimens biologiques

Les prélèvements sanguins peuvent être utilisés sans traite- ment préalable si les analyses à effectuer ne le nécessitent pas (gaz du sang, hémoglobine glyquée ...). C'est aussi le cas de certaines analyses effectuées dans le cadre de l'urgence (glucose, sodium, potassium...).

La durée, la vitesse et la température de centrifugation varient en fonction du type d'analyse. En fonction des ana- lyses et du type de tube utilisé, la centrifugation devrait inter- venir dans un délai défini, après le prélèvement. En règle générale, le délai entre prélèvement et centrifugation ne devrait pas excéder deux heures afin d'éviter le plus possible la pollution du plasma ou du sérum par diffusion des consti- tuants cellulaires. Cette précaution concerne surtout les élé- ments présents à une concentration élevée dans les cellules sanguines.

L'étape de décantation et d'aliquotage est devenue moins obligatoire depuis le développement d'analyseurs automa- tiques capables, grâce '1. un système de détection du niveai, des liquides, d'effectuer directement les prélèvements dans les tubes après centrifugation. Cette pratique évite de nom- breuses manipulations à l'origine d'erreurs, en particulier, les interversions qui constituent une des causes d'erreur les plus graves et les plus fréquemment rapportées. Par ailleurs, l'opération de décantation peut être à l'origine de la contamination d'un prélèvement par un autre si cer- taines précautions d'usage ne sont pas respectées (change- ment d'embouts de pipette pour chaque échantillon).

La décantation reste néanmoins nécessaire lorsque les volumes prélevés sont faibles comme c'est souvent le cas des prélèvements pédiatriques. De plus, la décantation des sérums ou des plasmas est le seul moyen efficace de conser- ver les constituants à doser dans de bonnes conditions. Elle ouvre donc la possibilité de différer certaines analyses et de réaliser une sérothèque ou une plasmathèque pour des vérifi- cations ultérieures. ce qui représente un gage de qualité.

L'acidification des urines est une opération indispensable pour empêcher la formation de sels insolubles. Les dosages de calcium, de magnésium, et de l'oxalate urinaires ne peuvent, par conséquent, être fiables que si de telles prkcau- tions ont été respectées.

Couramment pratiquée jusqu'à l'apparition des techniques enzymatiques, la déprotéinisation était effectuée pour un grand nombre d'analyses de biochimie clinique. Elle visait à éliminer les substances susceptibles d'interférer avec les techniques de dosage chimiques qui présentaient des défauts de spécificité. Selon la nature et des propriétés de la molécule à isoler dans le surnageant, cette déprotéinisation est réalisée Zi l'aide de différents agents (acide perchlorique, acide sulfosalicylique, acide trichloracétique...). Il est tenu compte des dilutions dans le calcul final. Actuellement, elle est encore pratiquée .

pour le dosage de constituants instables en présence des enzymes du sérum (pyruvate, acétoacétate, ATP...). Après précipitation par un acide, le surnageant doit, lé plus souvent, être neutralisé avant d'effectuer les dosages. La déprotéinisation est une des techniques les plus efficaces pour éliminer la bilirubine ou le trouble apporté par les lipo- protéines. C'est également une solution pour stabiliser cer- tains analytes pendant le transport.

La dilution doit être exécutée systématiquement lorsque la limite supérieure de linéarité de la technique utilisée est insuffisante pour permettre le dosage d'un constituant dans un liquide biologique donné.

L'extraction : certaines molécules doivent être extraites du milieu biologique avant de procéder à leur dosage. Cette extraction est, le plus souvent, effectuée à l'aide de solvants organiques (vitamines liposolubles ...).

Dans le cas de molécules présentes en très faible quantité dans les milieux biologiques analysés, certaines techniques ne sont pas suffisamment sensibles pour permettre leur dosage fiable. Dans ce cas, la concentration préalable de l'échantillon doser permet de se placer dans la gamme de mesure de la technique.

I Schéma d'une procédure pré-analytique : I l 1- Objet :

Maîtrise de réta$ pré-analytique

1 2 - Domaine d'application : Personnes concernées Analyses ou groupe d'analyses

8 - Prétraitement I 9 - Stockage et transport :

Conditions de conservation, Délais et température

10 - Traces : feuille de suivi : 3 - Prescription des analyses : Date et heure du prélèvement

Contexte clinique, examens systématiques, RMO Identité du préleveur 4 - Préparation du patient : I l - Documents :

État de jeune, prise de médicaments, régime, Textes réglementaires Confidentialité, consentement Textes normatifs

5 - Locaux et installations

6 - Matériels

7 - Prélèvement : Préleveur Moment du prélèvement Site de prélèvement Volume prélevé Effet du garrot Identification Incidents et accidents

Bibliographie

12 - Causes de non conformité : Délais Température Identification

13 - Logistique : .*.ccord, préalabie : rendez vous Adresse, téléphone, télécopie Heures d'ouverture du laboratoire Nom du responsable Délais de réalisation

'La procédure propre à chaque dosage précise, en fonction de L'enregistrement des données relatives aux spécimens et aux l'évolution des techniques et de la logistique interne, s'il est prescriptions est conservé pendant un délai approprié. Les nécessaire de pré-traiter le spécimen. Elle fournit la réfé- données concernant les spécimens jugés non conformes sont rence des procédures nécessaires à certaines opérations (cen- également archivées. L'aide apportée par le système infor- trifugation, décantation, déprotéinisation, aliquotage, addi- matique doit être contrôlée. tion d'un conservateur).

La tracabilité et l'archivage

Les renseignements complémentaires concernant les condi- tions dans lesquelles ont été effectués les prélèvements doivent être fournis au laboratoire Les prélèvements transmis doivent faire l'objet d'un feuille de suivi qui permet de rassembler les informations concernant :

- l'identification du patient ; - l'identification du prescnpteur ; - l'identification du préleveur ; - l'identification du milieu biologique ; - l'identification des examens à réaliser ; - la date et l'heure du prélèvement, les conditions de

stockage et de transport des spécimens ; - la date et l'heure de la réception des spécimens ; - les pré-traitements subis ; - la nature du récipient, de l'anticoagulant DU du conser-

vateur ; - les conditions de transport ; - les éventuels incidents.

Conclusion

La plupart des résultats jugés aberrants lors de la signature sont la conséquence d'un défaut ou d'une erreur souvent imputables aux modalités de la phase pré-analytique.

Toutes les phases du processus pré-analytique doivent donc être clairement décrites, leurs pratiques précisées et maîtri- sées, leurs règles respectées et les informations concernant leur réalisation disponibles au moment de la validation et de l'interprétation des résultats, de façon à prendre en compte l'ensemble des facteurs pouvant intervenir sur la qualité du résultat.

L'existence de procédures rigoureuses permet d'assurer la sécurité des patients et des personnels, la qualité des résultats et la diminution des coûts.

L'interprétation des résultats doit toujours être effectuée à la lumière des informations établies lors de l'étape pré-analy- tique.

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