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Mai 2012
Qualité et sécurité des soinsliées aux produits de santé
Le processus de conciliation des traitements médicamenteux
Edith DUFAY – CH de Lunéville
Mai 2012
La conciliation des traitements médicamenteuxLes supports partagés de l’information
Traitementà la sortie
Traitement à l'admission
La prise en charge médicamenteuse globale du patient
… Domicile Domicile …
Urgences
EHPAD
HAD
Services de soins
Établissement de santé
Santé Bien êtreAutonomie
Traitementlors du transfert
Mai 2012
La sécurité de la prise en charge médicamenteuse aux points de transition- admission, transfert, sortie -2010 - Phase Test réalisée par le CH de LunévilleCH Compiègne, CHU Grenoble, Clinique de Moutier Rozeille, CHU Nîmes, APHP Bichat, CH St Marcellin, CHU Strasbourg
La prévention des erreurs de siteet de procédure en chirurgie2010 - Phase Test réalisée par le centre de lutte contre le cancer Léon Bérard
Le bon usage des médicaments injectablesà haut niveau de risque
Les erreurs de communication au cours des transmissions relatives à la prise en charge du patient
La lutte contre les infections nosocomiales associées aux soins
Cinq grands problèmes de sécuritédont 2 retenus en France
Dr Anne BROYART - HASDr Charles BRUNEAU – HASDr Bertrice LOULIÈRE – OMEDIT Aquitaine
Mai 2012
La conciliation des traitements médicamenteux
est un processus interactif & pluri-professionnel
qui garantit la continuité des soins
en intégrant à une nouvelle prescription
les traitements en cours du patient
Un terme, une définition pour une pratique établie qui nécessite de se structurer
Mai 2012
Les médicaments pris par le patientau long court, ponctuellement, prescrits ou en automédication
Un jour donné
Quelle est la liste des médicaments pris par le patient?
LE BILAN MEDICAMENTEUX
Une période donnée
Quelle est l’évolutiondu traitement
pris par le patient?
L’HISTORIQUE MEDICAMENTEUX
Une différence à appréhender …
Un terme, une définition pour une pratique établie qui nécessite de se structurer
La conciliation des traitements médicamenteux
Source : Dufay E. La conciliation des traitements médicamenteux
Mai 2012
La conciliation est dite proactivelorsque la liste des médicaments est établie AVANT rédaction
de la 1ère ordonnance à l'admission - méthode de prévention des EM
La conciliation est dite rétroactivelorsque la liste des médicaments est établie APRÈS rédaction
de la 1ère ordonnance à l'admission - méthode d'interception des EM
Les 2 modes de conciliation
Mai 2012
Etape 1 La recherche active d’informations sur les traitements du patient auprès de lui-même et de son entourage, auprès d’autres professionnels de santé de ville et d’établissements de santé, par l’exploitation de systèmes documentaires et/ou de bases de données
Activitépharmaceutique
Etape 2 La formalisation un bilan exhaustif et complet des médicaments le bilan des médicaments optimisé (BMO) concerne les médicaments pris ou omis par le patient mais aussi prescrits ou non par un médecin. Il est nécessaire de croiser au moins deux sources d’informations afin de créer une confiance dans le résultat
Activitépharmaceutique
Etape 3 La comparaison du bilan des médicaments avec la prescription hospitalière à l’admissionpour repérer les écarts entre le BMO et l'ordonnance des médicaments à l'admission (OMA) en systématisant la qualification du médicament comme arrêté, suspendu, poursuivi, modifié, substitué, ajouté ainsi que documenté ou non documenté
Activitépharmaceutique
Etape 4 La caractérisation des divergences observées comme absence de divergence, divergences intentionnelles documentées, divergences intentionnelles non documentées, et divergences non intentionnelles (non documentées de fait). Seuls les 2 dernières bénéficient de l'étape suivante
Activitémédicale
Etape 5 La rédaction d’un complément d’information ou d’une nouvelle prescriptionpour poursuivre la prise en charge médicamenteuse sécurisée du patient en tant que de besoin. Il s’agit de l’acte médical de conciliation proprement dite
Activitémédicale
Un terme, une définition pour une pratique établie qui nécessite de se structurer
Mai 2012
…rédiger la fiche de conciliation des traitementsExemple d’une conciliation
MédecinsPharmaciens
Mai 2012
La règle de conciliation des divergences
Etape Elément à caractériser Caractérisation
Etape 1 La ligne de traitement à caractériser en fonction du constat ligne par lignepour définir le statut de chaque médicament
Statut du médicament1. Médicament suspendu 2. Médicament poursuivi3. Médicament arrêté4. Médicament modifié5. Médicament substitué6. Médicament ajouté
Etape 2 Le statut du médicament à caractériseren fonction du niveau informationnel pour décider de l'existence d'une divergence
Existence d’une divergence1. Statut documenté => Absence de divergence => Validation2. Statut non documenté => Divergence non documentée (DVG ND)
Etape 3 La divergence non documentée à caractériseren fonction de l'intention du prescripteurpour agir en tant que de besoin
Intention dans la DVG ND pour action1. DVG non documentée intentionnelle (DVG NDI) => tracer l’information2. DVG non intentionnelle (DVG NI) => modifier la prescription
Mai 2012
Ligne de médicament conciliéePrincipe actif, dosage, forme galénique, posologie, voie d’adm
Médicament suspendu documentéMédicament poursuivi documentéMédicament arrêté documentéMédicament modifié documentéMédicament substitué documentéMédicament ajouté documenté
- - -- - -
Médicament arrêté non documentéMédicament modifié non documentéMédicament substitué non documentéMédicament ajouté non documenté
Absence de divergence
Divergencedocumentée
Prescription à valider
Divergence intentionnelle
Divergence non intentionnelle
Informationà tracer
Prescriptionà modifier
Le chemin décisionnel lors de la conciliation
Mai 2012
Processus global de conciliation au CHL
Mai 2012
Processus global de conciliation au CHL
Mai 2012
Erreurmédicamenteuse
Caractéristiques patient
Caractéristiques organisation
Caractéristiquesde l’erreur
médicamenteuse
Conséquences résiduelles
pour le patient
Mesures d’amélioration
Mesures de prévention
Mesures d’interception
Mesures de récupération
Diminuent la probabilitéd’occurrence
des conséquences liées à l’erreur
Diminuent la probabilité
d’occurrence de l’erreur
Diminuent la gravitédes conséquences liées à l’erreur
Conséquencesinstitutionnelles
Actions prises pour sécuriserla prise en charge du patient et l’exercice des professionnels
Concilier est une action d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse du patient
Facteurs environnementaux
contributifs
Caractéristiques du produitde santé
D'après l'OMS
Mai 2012
Erreurmédicamenteuse
Caractéristiques patient
Caractéristiques organisation
Caractéristiquesde l’erreur
médicamenteuse
Conséquences résiduelles
pour le patient
Mesures d’amélioration
Mesures de prévention
Mesures d’interception
Mesures de récupération
Conséquencesinstitutionnelles
Actions prises pour sécuriserla prise en charge du patient et l’exercice des professionnels
Concilier est une action d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse du patient
CTM rétroactive
Obtenir une diminutiondes événements indésirables
par ré-ingéniérie de la prise en charge
médicamenteuse du patient
Démarche institutionnelle localeet professionnelle
CTM proactive
Obtenir une diminution des DVG NI
par l’interopérabilitédes systèmes d’information
Démarcheinstitutionnelle nationale
CTM
Obtenir une diminution des DVG ND en renforçant
le caractère explicite des prescriptions
Démarche professionnelle
Caractéristiques du produitde santé
Diminuent la probabilitéd’occurrence de l’erreur
Diminuent la probabilitéd’occurrence
des conséquences liées à l’erreur
Diminuent la gravitédes conséquences liées à l’erreur
Facteurs environnementaux
contributifs
Mai 2012
Alsace
Aquitaine
Auvergne
BasseNormandie
Bourgogne
Bretagne
Centre
ChampagneArdenne
Corse
FrancheComté
HauteNormandie
Île-de-France
Languedoc-Roussillon
Limousin
Lorraine
MidiPyrénées
Nord-Pas-de-Calais
Pays de la Loire
Picardie
Poitou-Charentes
Provence-Alpes-Côte d'Azur
Rhône-Alpes
Alsace
Aquitaine
Auvergne
BasseNormandie
Bourgogne
Bretagne
Centre
ChampagneArdenne
Corse
FrancheComté
HauteNormandie
Île-de-France
Languedoc-Roussillon
Limousin
Lorraine
MidiPyrénées
Nord-Pas-de-Calais
Pays de la Loire
Picardie
Poitou-Charentes
Provence-Alpes-Côte d'Azur
Rhône-Alpes
Centre hospitalier de Lunéville Site pilote en France depuis déc 2009
429 lits et places dont 177 MCODonnées 2009
17 014 passages aux urgencesdont
4 081 patients hospitalisésDont
2 165 patients hospitalisés ≥ 65 ans
Service de médecineorientation diabétologie et nutrition
Patients éligibles - 368 en 2009soit 7 patients par semaine
Service de chirurgieurologie – digestive - traumatologique
Patients éligibles - 538 en 2009soit 10 patients par semaine
Med‘Rec
Med’Rec
CH de Lunéville
Mai 2012
Nombre de passages aux urgencesenviron 16 000 / an
Nombre d'hospitalisations après passage aux urgencesenviron 4 000 / an
Nombre de patients 65 ans et plus hospitalisésaprès passage aux urgences
environ 1 500 / an
Temps consacré à la conciliation par l'équipe pharmaceutique30 min +/- 15 min par patient
Implémentation au CHL ........ en quelques chiffres
Mai 2012
Implémentation au CHL ...... depuis janvier 2010
Janvier 2010un service de médecine en conciliation rétroactive +++
- 27 lits -
D'avril à octobre 2011 + les services de chirurgie en conciliation rétroactive +++
- 66 lits -
Janvier 2012tous les services de court séjour en conciliation proactive ++
- 124 lits -
Les services excluspédiatrie, maternité, long séjour, EHPAD et UHTCD
Mai 2012
Implémentation au CHL ......... depuis février 2010
Résultats du Centre Hospitalier de Lunéville – octobre 2011 – P = 29 patients et L= 214 lignes
1ère itérationLe personnel des urgences identifie 54,7% des lignes de médicaments de façon complète mais ne mentionne pas les sources d'information utilisées
2ème itérationLe personnel du service de soin identifie 81,3% des lignes de médicaments
3ème itérationLa valeur ajoutée de l'équipe pharmaceutique est d'approcher les 100% de lignes de médicamentset de formaliser la juste liste par la conciliation.
La conciliation pour régler un problème
% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
100,0%
81,3%
54,7%1ère itération par les urgences
2ème itération par les services de soins
3ème itération par la pharmacie
Lignes de médicaments identifiées par les urgentistes et complètes. L = 117Lignes de médicaments identifiées par les services de soins et complètes. L = 174Lignes de médicaments identifiées par la pharmacie et complètes. L = 214
Mai 2012
Implémentation au CHL ......... depuis février 2010
Résultats du Centre Hospitalier de Lunéville – octobre 2011 – P = 29 patients et L= 214 lignes
24,1% 54,7%
La conciliation pour régler un problème
Mai 2012
Phase 1 Phase 2
Période d'étude Janvier 2010 à Janvier 2012 Janvier 2012 à mars 2012
Mode de conciliation Majoritairement rétroactif
Processus de conciliation En cours d'implémentation Achevé
Services de soins
3386 505
Nombre de patients conciliés 652 482
92,8% vs 7,2% 70,2% vs 29,8%
8,3% 56,4%
Proactif et rétroactif
Médecine et chirurgies 66 lits
Tous les services de court séjour 124 lits
Nombre de patients éligibles sur l'établissement
% de patients conciliés en rétroactifversus proactif
% de patients conciliés en 24h / nombre de patients éligibles
Implémentation au CHL ........ en quelques chiffres
Mai 2012
Évaluation et données de performance
Indicateurs Med'Rec CHL
C1CHLNbre de patients éligibles ayant bénéficié
d'une CTM dans les 24h x 100Nbre de patients éligibles dans l'établissement
56,4%
285/505
C3CHLNbre de divergences non intentionnelles
interceptées et corrigéesNbre de patients conciliés
1,02
492/482
C4CHL
Nbre de patients ayant au moins une divergence non intentionnelle
Interceptée et corrigée x 100 Nbre de patients conciliés
41,4%
200/482
Divergence non intentionnelle = erreur médicamenteuse
Résultats 1er trimestre 2012 – N = 505 patients
Mai 2012
EM = Erreur Médicamenteuse = Divergence Non Intentionnelle - DVG NI
La conciliation en quelques chiffres… chez le sujet de 65 ans et plushospitalisé après passage aux urgences
Indicateurs
Nbre d’EM corrigées/ patient concilié
% de patients conciliés ayant au moins 1 EM
FranceE Dufay & al
Lunéville 2011
BelgiqueS Steurbaut & al
2010
CanadaT Vira & al
2006
CanadaP Cornish & al
2005
0.89251 / 281
1.9379 / 197
1.269 / 60
0.93140 / 151
39.1%110 / 281
60.4%119 / 197
38.3%23 / 60
53.6%81 / 151
La conciliation des traitements médicamenteux Une pratique organisationnelle requise ?
FranceB Michel & alStrasbourg
2011
0.83428 / 513
30.4%156 / 513
Mai 2012
Divergences non intentionnelles - N=146Classes thérapeutiques en cause
3% 5% 1% 3%
7%
8%
8%
6%9%
48%Antithrombotiques
Médicaments en cardiologieThérapeutique endocrineBetabloquants
Diurétique
Médicaments agissants sur le système rénine angio-tensinePsycholeptiquePsychoanaleptiquesMédicaments ophtalmo-logiquesAutres médicaments
Médicaments à risque
Données du 1er février au 19 septembre 2010
Implémentation au CHL ........ en quelques chiffres
Mai 2012
Le type d’erreur médicamenteuse corrigéeà la conciliation
Résultats du centre hospitalier de LunévilleJan 2010 à Mars 2012 avec N=1000 EM
Classification SFPC 2012
61%
23%
7%
8%
omissiondosemédicamentvoie, forme, moment
Implémentation au CHL ........ en quelques chiffres
Mai 2012
Évaluation de la gravité potentielle de l'erreur médicamenteuse
caractérisation de l'erreur médicamenteuse - SFPC 2012
Implémentation au CHL ........ en quelques chiffres
Médecins
Pha
rmac
iens
Absente Mineure Significative Total
Absente 460 3 2 465
Mineure 27 139 3 169
Significative 10 7 45 62
Total 497 149 50 696
Résultats du 27 janvier 2011 au 20 mars 2012 – N = 696 divergences NI Taux de concordance médecin/pharmacien = 92,5%
Mai 2012
Difficultés
Conciliation dans les 24h difficile à systématisersoucis des patients entrés le week end
Conciliation à la sortienon formalisée dans son processus et son évaluation
Ressources humaines non pérennesreconduction postes interne et externes en pharmacie
Accès au Dossier Pharmaceutiqueun blocage institutionnel & un faible nombre de patients concernés
Mai 2012
Points positifs et bonnes surprises
Implémentation de la conciliation dans l'ensembledes services de court séjour de l'établissement
95,4% des patients éligibles de l'établissement sont conciliés
Initialisation de la conciliation aux urgences8,3% versus 56,4% de conciliation dans les 24 heures
Adoption du processus de conciliation formalisémémoire Flavie PERRIN - interne en pharmacie
Évaluation de la gravité potentielle des DVG NIune DVG NI = une erreur médicamenteuse
selon caractérisation REMED de l'erreur médicamenteuse - SFPC 2012taux de concordance médecin/pharmacien de 92,5%
Mai 2012
Information / Education Patient
Information Professionnels de santé
de ville
Médecin traitantPharmacien référent
Qui? Quand?
Comment?
Exemple de FCT de Transfert ou de Sortie
Information Services / Établissements
