Que la santé fasse partie des débats de l’élection ... - Les ......2014 La coordination des soins a pour but d’améliorer la continuité des soins et la prévention, condi-tions

Que la santé fasse partie des débats de l’élection présidentielle de 2017

La recommandation 2016

La Recommandation du Think Tank Économie Santé représente le fruit du travail du groupe et n’engage pas individuellement chacun des membres.

3

Le Think Tank Économie Santé Le Think Tank Économie Santé développé par Les Echos Events, en collaboration avec Philippe LEDUC, publie chaque année une Recommandation issue de ses travaux. Ce groupe de réflexion dédié à l’économie de la santé s’inscrit dans le prolongement des Conférences annuelles des Echos Events.

Les objectifs du Think Tank Économie Santé

Apporter une contribution concrète et pragmatique en s’appuyant sur une démarche originale et transver-sale. En se focalisant sur le rôle et la responsabilité de chacun des acteurs et opérateurs pour une meilleure qualité des soins, un réel accès aux soins pour tous et une optimisation des dépenses. L’originalité du Think Tank Économie Santé repose sur la qualité des membres de son Comité. Ils sont, bien sûr, experts du système de soins mais aussi et surtout d’horizons différents, ce qui garantit la qualité et l’indépendance de la démarche.

Le Think Tank Économie Santé :• est indépendant et ouvert sur la société,• s’appuie sur des travaux de recherche,• se situe dans une perspective d’intérêt général, ce dernier ne se réduisant pas à une alliance d’intérêts

particuliers,• produit des recommandations,• s’inscrit dans le temps,• médiatise largement ses conclusions, notamment lors des conférences des Echos Events et sous

différentes formes, papier et électronique.

Un blog pour échanger et débattre :www.thinktank-economiesante-blog.fr

Le blog du Think Tank Économie Santé est un lieu de débats et de propositions pour enrichir la connaissance et la réflexion de chacun. Sur ce blog, les travaux du Think Tank sont soumis à la discussion.Sur le blog du Think Tank Économie Santé sont également publiés régulièrement des billets sur l’actualité du secteur, avec le plus souvent le document concerné en lien pour faciliter l’appropriation de la thématique et les prises de position.

Les précédentes Recommandationsdu Think Tank Économie Santé

2012Cinq recommandations pour améliorer le système de soins : faire de la santé et de son finance-ment un grand débat public ; impliquer et responsabiliser les professionnels ; anticiper la mutation stratégique des établissements hospitaliers ; mieux gérer les maladies chroniques ; organiser et finan-cer la prévention.

2013Une nouvelle organisation des soins et une plateforme territoriale de coordination.Pour améliorer la qualité de vie des plus de 75 ans vulnérables. Pour optimiser les dépenses sanitaires et sociales, publiques et privées.

2014La coordination des soins a pour but d’améliorer la continuité des soins et la prévention, condi-tions de la qualité et de l’efficience. Quatre mesures pour atteindre cet objectif.

2015Donner aux établissements hospitaliers les moyens de faire des économies.

2

Sommaire Le Think Tank Économie Santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 3

Les membres du Think Tank . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 4

Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 6

Questions de Français – Conséquences – Choix politiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 8

I. « Comment m’orienter dans le système de soins ? Comment m’assurer de la qualité des soins que je recevrai et que je serai pris en charge par l’équipe médicale la plus adaptée à mon cas, près de chez moi ? Pourrai-je bénéficier de la dernière innovation ? » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 9

II. « Comment puis-je être sûr que les spécificités de mon territoire seront prises en compte, que près de chez moi je serai bien soigné ? » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 12

III. « Comment les nouvelles technologies (numérique, génomique, médecine personnalisée, prédictive, santé connectée) seront une aide et non un facteur de complexité et d’inégalité ? » . . . . . . . . . . . . p. 14

IV. « Comment ma santé est-elle financée ? Combien serai-je remboursé ? » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 17

Réactions de deux personnalités politiques « santé », en attendant les candidats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 19

Arnaud RobInet, Les Républicains : « La santé, un enjeu pour 2017 » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 19

olivier VéRAn, Parti socialiste : « Pour une Sécu forte » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 20

Références . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p. 22

La Reco 2016 :Que la santé fasse partie des débats de l’élection présidentielle de 2017

4 5

Think Tank Economie Santé 2016

Téléchargez la Reco 2016 sur : www.thinktank-economiesante.frLa Recommandation du Think Tank Économie Santé représente le fruit du travail du groupe et n’engage pas individuellement chacun des membres.

Les membres du Think Tank

Isabelle ADENOT,Présidente ,CNOP - CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES PHARMACIENS

Élisabeth HUBERT,Présidente,FNEHAD - FÉDÉRATION NATIONALE DES ÉTABLISSEMENTS D’HOSPITALISATION À DOMICILE

Martine AOUSTIN,Ancien Directeur général,ARS LANGUEDOC ROUSSILLON

Jacques LUCAS,Vice-Président, en charge des systèmes d’information en santé,CNOM - CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MÉDECINS

Michael BENZAQUI,Interne en santé publique,MINISTÈRE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTÉ

Jean-Paul ORTIZ,Président,CSMF - CONFÉDÉRATION DES SYNDICATS MÉDICAUX FRANÇAIS

Hélène CHARRONDIÈRE,Directrice du pôle pharmacie-santé,LES ECHOS ÉTUDES

Gérard RAYMOND,Président,AFD - ASSOCIATION FRANÇAISE DES DIABÉTIQUES

Philippe DOMY,Ancien Président,CONFÉRENCE DES DIRECTEURS GÉNÉRAUX DE CHRU

Frédéric RUPPRECHT,Directeur accès au marché et politique de santé,SANOFI

Guillaume FICHEFEUX,Directeur marketing et communication,EUROP ASSISTANCE FRANCE

Éric VILON,Directeur général,BIEN-ÊTRE ASSISTANCE - GROUPE EUROP ASSISTANCE

Alain GARCIA,Chargé de mission santé publique,CHAÎNE THERMALE DU SOLEIL

Philippe AMOUYEL,PU-PH en épidémiologie, économie de la santé et prévention,LILLE

Julien LENGLET,Président,ISNCCA - INTER-SYNDICAT DES CHEFS DE CLINIQUE ASSISTANTS DES HÔPITAUX DE VILLE DE FACULTÉ

Cédric ARCOS,Délégué général adjoint,FHF - FÉDÉRATION HOSPITALIÈRE DE FRANCE

Hélène MAGUET,Director operations,IN-SYNC - GROUPE PUBLICIS HEALTHCARE

Frédéric BOUVIER,Directeur New Business Development, Stratégie et Affaires publiques,PHILIPS

Valérie PARIS,Economiste,OCDE - ORGANISATION DE COOPÉRATION ET DE DÉVELOPPEMENT ÉCONOMIQUE

David CORCOS,Président, PHILIPS FRANCE ; Directeur général Healthcare France, PHILIPS

Noël RENAUDIN,Expert

Yves-Jean DUPUIS,Délégué général,FEHAP - FÉDÉRATION DES ÉTABLISSEMENTS HOSPITALIERS ET D’AIDE A LA PERSONNE

Yannick SABATIN,Directrice des relations extérieures, planning stratégique et innovation,CELGENE France

Pascale FLAMANT,Déléguée générale,UNICANCER

Direction & animation :Philippe LEDUC,Directeur,THINK TANK ÉCONOMIE SANTÉ

Bruno GAUDEAU,Ancien Président,GROUPE PASTEUR MUTUALITÉ

Christian ANASTASY,Directeur général,ANAP - AGENCE NATIONALE D’APPUI À LA PERFORMANCE DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ET MÉDICO-SOCIAUX

Emmanuel LOEB,Ancien Président,ISNI - INTER-SYNDICAT NATIONAL DES INTERNES

Franck AUVRAY,Directeur général,CELGÈNE FRANCE

Étienne MINVIELLE,Professeur des universités,EHESP - ÉCOLE DES HAUTES ÉTUDES EN SANTÉ PUBLIQUE

Michel CAZAUGADE,Président,GROUPE PASTEUR MUTUALITÉ

Benoît PÉRICARD,Associé, Responsable des activités santé, KPMG

Francois DEMESMAY,Directeur général délégué,Directeur des activités médicales,CAPIO

Jean-Charles ROCHARD,Secrétaire général,CNOP - CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES PHARMACIENS

Philippe DURAND,Directeur général,CAPIO

Élisabeth TOMÉ-GERTHEINRICHS,Déléguée générale,FHP - FÉRÉRATION DE L’HOSPITALISATION PRIVÉE

Philippe GAERTNER,Président,CNPS - CENTRE NATIONAL DES PROFESSIONS LIBÉRALES DE SANTÉ

Gestion de projet :Maud PILLOUD,Responsable de projets secteur économie de la santé,LES ECHOS EVENTS

Adeline GUÉRARD,Directrice déléguée,CHAÎNE THERMALE DU SOLEIL

6 7



C’est donc ce à quoi s’est attaché le Think Tank Économie Santé, en évitant deux écueils. D’abord, celui de tomber dans le confortable « y a qu’à » avec une succession de pro-positions toutes pleines de bon sens, mais inapplicables et reposant sur des vœux aussi pieux qu’irréalistes. Le second écueil serait de se cantonner à un débat technique pour les happy few et les experts, là aussi frappé au coin de l’évi-dence, mais qui resterait coincé dans le camp des spécia-listes et n’aurait aucune vertu mobilisatrice.

Deux anciens ministres des Affaires sociales et la Santé – Élisabeth Hubert et Claude Évin – qui ont à la fois par-ticipé en amont (au moment des campagnes électorales) et en aval (comme responsable de la mise en œuvre des réformes) et un ancien conseiller de plusieurs ministres – Didier Tabuteau – ont été auditionnés. Ils ont insisté sur la difficulté de la tâche, face aux autres défis actuels de la France. Vouloir mettre la santé et l’organisation du système de soins au premier plan risquerait d’être peine perdue. Et pourtant, là est la solution, et on le voit bien dès à pré-sent. Les potentiels candidats à droite se prononcent déjà sur ce point, certes de façon superficielle et encore floue ou à l’emporte-pièce. La loi de modernisation de notre sys-tème de soins du 26 janvier 2016 a cristallisé tant de mé-contentements parmi les professionnels – surtout libéraux – que l’occasion est belle de dire « on vous a compris » et de promettre écoute et concertation pour des réformes sans douleur. Certes, la santé, ne rêvons pas, ne sera pas en tête de gondole, mais il paraît aujourd’hui indispensable que les questions soient clairement exposées et que les candidats apportent des réponses précises, de manière globale, et non pas en fonction de tel ou tel groupe de pression. Et que, d’une manière ou l’autre, ils s’engagent.

La démarche originale du Think Tank Economie Santé

Le Think Tank Économie Santé, indépendant et ouvert sur la société, se situant dans une perspective d’intérêt général – ce dernier ne se réduisant pas à la somme des intérêts particuliers – propose ici une méthode singulière afin de clarifier le débat : partir des interrogations et inquiétudes des patients et des Français pour impliquer les respon-sables politiques… sans échappatoires possibles. Cette vision complétera les plateformes et autres catalo-gues de mesures qu’ont commencé à élaborer les fédéra-tions hospitalières, syndicats médicaux et ordres profes-sionnels, etc.

L’objectif du Think Tank Économie santé est d’être ori-ginal, transversal et pragmatique.

Car le statu quo n’est plus possible. En quatre ans, depuis la dernière élection présidentielle, la donne a complètement

L’ élection du président de la République et les élections législatives dans la foulée rythment la vie politique française et les possibilités de ré-

formes. C’est à ce moment-là que les enjeux sont fixés.

Hélas, la santé n’est jamais au premier plan, étouffée par les thèmes qui mettent fortement en avant la mise en dan-ger des populations, les risques de « péril », comme le chô-mage, l’identité, l’éducation ou encore le terrorisme et la sécurité.

L’objectif du Think Tank Économie Santé cette année est justement de faire en sorte que la santé – toujours placée en tête des principales préoccupations des Français après l’emploi et à égalité avec l’éducation dans le baromètre de l’institut Paul Delouvrier (oct.-nov. 2015) – fasse partie des débats et que, surtout, ceux-ci ne soient pas dévoyés ou tronqués. Les promesses en périodes électorales sont,

changé. L’innovation technologique met sous pression en le complexifiant le système de soins. Le numérique, la méde-cine génomique de précision bientôt personnalisée, les Big Data, la santé connectée, les progrès thérapeutiques, etc. s’ajoutent au vieillissement de la population et à la crois-sance des pathologies chroniques pour créer une situation explosive. Le déficit de l’Assurance maladie (régime géné-ral) reste élevé en dépit d’une croissance des dépenses très contraintes. Il est passé de 6,5 Md€ à 5,8 Md€ de 2014 à 2015 avec un Ondam (objectif national de dépenses d’assu-rance maladie) de 2 % respecté. Cette réduction du déficit est une divine surprise, il était prévu à 7,5 Md€ pour 2015 lors des débats fin 2015 sur la loi de financement de la Sé-curité sociale pour 2016. La prévision du déficit pour 2016 est de 6,2 Md€ avec un Ondam en croissance de seulement 1,75 %. Du jamais vu.

Ce diagnostic est largement partagé. La partie n’est pas pour autant gagnée. La conviction des membres du Think Tank Économie Santé est forte, mais il s’agit de convaincre les politiques, là où ils risquent d’affronter l’incompréhen-sion et le doute de l’opinion publique. Car les Français, de prime abord, ne sont pas mécontents du système de soins. 84 % le considèrent de bonne qualité. Tous les sondages sont concordants sur ce thème. Mais l’édifice se fissure. 63 % d’entre eux (et 82 % des médecins) ont le sentiment d’une dégradation depuis dix ans, 46 % dé-clarent avoir dû renoncer à des soins de santé en raison des délais pour obtenir une consultation, 69 % sont pessi-mistes quant à l’avenir du système de santé et de la pro-tection sociale en France, 64 % disent qu’il faut l’adapter en réalisant certains aménagements et 53 % que ce n’est pas une priorité pour les pouvoirs publics, selon un son-dage réalisé en novembre 2015 par Elabe pour l’Ordre des médecins.

Pour viser juste et impliquer les responsables politiques, il a été décidé de procéder en quatre temps :

• d’abord, partir des préoccupations principales des Français telles qu’on peut les percevoir ;

• analyser les conséquences en matière d’organisation des questions posées, en s’appuyant sur les très nom-breux rapports, études, livre blanc et documents parus sur ce thème ;

• proposer les principales décisions à prendre pour répondre aux interrogations des Français, en les for-mulant de façon simple et tranchée pour qu’elles soient accessibles à tous ;

• et enfin, soumettre ce constat à deux responsables santé des deux principaux partis politiques, Arnaud Robinet (Les Républicains) et Olivier Véran (Parti socia-liste), et ce, avant de demander, quand le paysage se sera éclairci, aux candidats de se positionner.

hélas, trop souvent non suivies d’effets. Sous prétexte de bons sentiments, ici comme ailleurs, les candidats assurent qu’ils seront à même de résoudre toutes les difficultés ou, au contraire, face à la complexité du système de soins, ils ne font que survoler les possibilités de réformes.

Placer la santé au cœur de la prochaine campagne électo-rale est capital, car le reproche principal fait à la politique de santé du quinquennat actuel, c’est l’insuffisance de réformes de structure, même si la ministre de la Santé s’en défend. Le coup de rabot est privilégié, censé être moins doulou-reux, mais il met les professionnels sous pression. Or, une réforme de structure ne peut être réussie que si elle annon-cée et largement débattue en amont et ainsi partagée, jus-tement au moment de la campagne électorale. Et surtout si elle est mise en perspective et porteuse de sens. La mise en œuvre pourra ainsi être prompte après les élections, autre condition du succès. L’art de l’exécution est ici essentiel.

Introduction

D’un quinquennat l’autreIl y a cinq ans, l’attention était focalisée sur le virage ambulatoire, la crise de confiance à l’hôpital public et la persistance des inégalités sociales de santé.

Un quinquennat après, et à la veille d’un autre, force est de constater que les difficultés d’alors n’ont pas franchement été résolues et que s’est ajouté un colossal et nouveau défi, celui de l’innovation, de son poids économique et de la remise en cause des principes classiques qu’elle implique.

Aujourd’hui, pour maintenir la qualité des pratiques, l’accès aux soins et la solidarité, il n’est plus temps de finasser, alors que les Français ont le sentiment que le système de santé se dégrade.

C’est le sens de la proposition du Think Tank Économie Santé, cette année : que les prochains candidats à l’élection présidentielle de 2017 prennent position pour renforcer – sauver – cette valeur santé si ancrée dans notre quotidien qu’on en oublierait presque sa singularité. Cela passe en particulier par une meilleure transparence des informations, une innovation gérée comme un progrès pour tous, une offre de soins plus intégrée pour faciliter la coordination et une soutenabilité financière renouvelée.

À lire cette synthèse des discussions, on se dit que c’est vraiment à portée de main, et que tout candidat pourra puiser là des arguments pour fédérer le plus grand nombre, ce qui pourrait bien faire la différence face aux figures de style qui risquent d’être toutes entachées de la même inspiration, économie, sécurité, Code du travail, etc.

• • •

La Reco 2016

Que la santé fasse partie des débats del’élection présidentielle de 2017

8 9



A ssurer un parcours de soins de qualité et au juste coût nécessite, comme l’ont bien démontré le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie, le rap-

port des Sages sur la stratégie nationale de santé et la Reco 2013 du Think Tank Économie Santé pour les personnes âgées de 75 ans et plus, différentes prises de décisions.

• Identifier un professionnel de santé responsable : le plus souvent, il s’agira du médecin traitant, dans l’immense majorité des cas le médecin généraliste. Mais celui-ci n’a pas aujourd’hui les moyens de remplir les missions qui lui sont confiées. La réforme du médecin traitant de 2004 est inaboutie, elle se résume plus à un maquis tarifaire qu’à un parcours vertueux (Cour des comptes). Il faut enfin donner au médecin traitant les moyens d’agir au sein de son cabinet, de sa maison de santé pluriprofessionnelle ou de son centre de santé et au-delà, pour les cas les plus complexes, avec l’aide d’une plateforme d’appui.

• Refonder la médecine libérale pour que la collabora-tion avec les pouvoirs publics soit possible, par la défi-nition claire de ses missions de service au public et de ses contraintes justement liées à celles-ci. Avec une juste rémunération qui soit un levier d’amélioration. Les rela-tions tendues entre les pouvoirs publics et les profession-nels libéraux depuis des décennies, et pas uniquement sous ce quinquennat, doivent être dépassées pour enfin pouvoir organiser le parcours de santé des patients de façon coordonnée. Le moment est venu, les plus jeunes aspirent à de nouvelles modalités d’exercice, la démogra-phie médicale impose une nouvelle dynamique.

• Donner aux hôpitaux les moyens de se réformer jus-tement en fonction du renforcement de la médecine am-bulatoire de proximité que tout le monde appelle de ses vœux, en octroyant plus d’autonomie aux équipes diri-geantes (directeurs et médecins) et notamment en assou-

plissant les statuts des établissements et des personnels, médecins, cadres et agents hospitaliers (Reco 2015 du Think Tank Économie Santé). C’est d’ailleurs ce que sou-haitent les jeunes médecins qui veulent passer d’un poste à l’autre au cours de leur carrière ou avoir simultanément une activité dans des structures différentes.

• Bien distinguer dans l’organisation « proximité des soins courants » et « centres experts », ces derniers étant forcément limités pour des raisons de qualité. « On ne fait bien que ce qu’on fait régulièrement. » « Le taux de mortalité des patients de chirurgie cardiaque est inverse-ment proportionnel à l’augmentation du nombre d’actes opératoires réalisés par le chirurgien cardiaque », selon la célèbre formule publiée dans The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Et cela nécessite une adaptation permanente, comme le montre l’exemple de la prise en charge des anévrysmes intracrâniens. Le traitement a longtemps été la chirurgie, intervention délicate nécessi-tant un long apprentissage et une pratique régulière. Sur les 5 000 cas annuels d’anévrysmes intracrâniens, 30 % décèdent rapidement et 3 500 sont accessibles au traite-ment. 60 chirurgiens spécialisés opéraient en moyenne 50 patients, ce qui est une pratique qui permet de mainte-nir un bon niveau. Mais, désormais, un traitement médical pratiqué par des neuroradiologues a permis de réduire les interventions chirurgicales à 600 par an. Pour maintenir un bon niveau de qualité, il suffit de ne disposer que de 10 chirurgiens. D’où une réorganisation nécessaire avec moins de centres et un accès rapide et facilité à ces derniers.

• Réorganiser la permanence des soins en ville pour réduire le passage aux urgences à l’hôpital. Le mode de financement des urgences hospitalières (inflationniste) et la graduation pour apporter une meilleure réponse à la fois de proximité et de qualité (rapport Jean-Yves Grall) doivent être revus.

plus proches, le fait que les postulants à la fonction su-prême en fassent une priorité, se positionnent et surtout expliquent leur vision de l’avenir de la santé en France sera un élément déterminant du choix de nos conci-toyens.

Le candidat qui ne fera pas l’impasse sur la santé, qui répondra avec force, conviction, clarté et engagements aux interrogations des Français sur l’organisation de la santé, leur expliquant les grandes mesures qu’il pro-pose dans l’intérêt de chacun et de tous, ne pourra que renforcer l’adhésion.

La santé est un formidable moteur de cohésion sociale porteur de sens et de croissance économique à un mo-ment où chacun doute de l’avenir.

La santé, une valeur positive en politique

En fait, l’objectif du Think Tank Économie Santé, c’est de démontrer que la santé est une valeur positive en poli-tique. Pour la santé de tous et de chacun bien sûr, mais aussi pour la croissance économique et donc les cotisa-tions sociales via les produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux, objets connectés, algorithmes, intel-ligence artificielle, etc.) et la valorisation de l’accueil des patients étrangers solvables (rapport de Jean de Kervas-doué, « 2 Md€ et 30 000 créations d’emploi en cinq ans » ; note de France Stratégie, mars 2015).

Aborder simplement et concrètement les questions de santé est un atout fort pour tout candidat. Face à l’in-quiétude des Français sur l’un des sujets qui leur sont les

Ces questions ont été établies au cours des réunions du Think Tank Économie Santé en fonction de l’expérience de ses membres.

I. « Comment m’orienter dans le système de soins ? Comment m’assurer de la qualité des soins que je recevrai et que je serai pris en charge par l’équipe médicale la plus adaptée à mon cas, près de chez moi ? Pourrai-je bénéficier de la dernière innovation ? »

II. « Comment puis-je être sûr que les spécificités de mon territoire seront prises en compte, que près de chez moi je serai bien soigné ? »

III. « Comment les nouvelles technologies (numérique, génomique, médecine personnalisée, prédictive, santé connectée) seront une aide et non un facteur de complexité et d’inégalité ? »

IV. « Comment ma santé est-elle financée ? Combien serai-je remboursé ? »

I. « Comment m’orienter dans le système de soins ? Comment m’assurer de la qualité des soins que je recevrai et que je serai pris en charge par l’équipe médicale la plus adaptée à mon cas ? Pourrai-je bénéficier de la dernière innovation ? »

Au petit bonheur la chance, bien souvent. En suivant les conseils de mes amis ou de mon pharmacien. Moi, j’ai de la chance, j’ai un médecin généraliste qui m’indique qui consulter et où. Moi, j’aimerais avoir des informations sur la qualité des professionnels que je consulte. Je souhaite garder ma liberté de choix. Je ne veux pas être embrigadé. Ce que je souhaite pour moi ou pour mes parents âgés, c’est le maintien le plus longtemps possible dans le lieu de vie habituel.“

”

• • •

La Reco 2016

Questions de Français – Conséquences – Choix politiques

10 11



C’est une priorité que la FHF défend depuis longtemps. « Pour permettre une adaptation des établissements pu-blics aux évolutions nécessaires de l’organisation sanitaire et médico-sociale, la Fédération hospitalière propose que leur statut soit assoupli afin d’allier réactivité et protection des personnels. » (Plateforme 2012 : « Le service public hospitalier. Une ambition pour la France 2012 -2017 ».)

Le rapport Larcher de la Commission de concertation sur les missions de l’hôpital avait, dès 2008, ouvert une ré-flexion sur ce point.

Il s’agit de s’inspirer et de prendre le meilleur des établis-sements privés à but non lucratif, les Espic (établissements de santé privés d’intérêt collectif).

Faut-il envisager la possibilité de délégation de gestion par appel d’offres sur une durée limitée à un opérateur privé ? (Voir la Reco 2015 du Think Tank Économie Santé « Donner aux établissements hospitaliers les moyens de faire des économies » et les exemples étrangers présentés.)

4) UrgencesInciter fortement (organisation et financement) en ville les médecins à assurer les urgences, pas simplement la nuit, mais aussi dans la journée (Cour des comptes) et revoir également l’organisation (rapport Jean-Yves Grall) et les modes de tarification (inflationniste, Cour des comptes) à l’hôpital.

5) Faire de la qualité et de la pertinence des soins une priorité.

• Premièrement, en donnant aux professionnels (et aussi aux patients ?) un accès simple et clair aux données de santé sur les variations de pratique.

• Deuxièmement, en incitant les professionnels – à l’image du « Choosing Wisely » (Choisir avec soin) lancé avec suc-cès aux États-Unis en 2011 par la Fondation de l’American Board of Internal Medicine (ABIM) –, à établir une liste par spécialité médicale des cinq prescriptions à éviter ou à discuter de manière approfondie avec les patients. Cette black-list est déterminée par et pour les professionnels et validée par les sociétés savantes sur la base d’un vo-lume élevé et d’arguments scientifiques forts. Les items sont formulés en négatif, « ne pas ». Cette démarche est conduite avec et pour les patients qui bénéficieront, de même que le grand public, d’une large information. Une impulsion des pouvoirs publics est nécessaire.

6) Créer une organisation commune pour l’acti-vité sanitaire en ville et à l’hôpital, pour sup-primer la dyarchie actuelle.

D’un côté, on l’a dit, l’Assurance maladie gère la médecine de ville, de l’autre, l’État pilote les hôpitaux. L’objectif natio-

1) Créer un forfait « structure » ou plutôt « prestation » pour que les médecins traitants soient en mesure d’assurer leur mission de pré-vention, d’éducation thérapeutique et de coordination des soins. Ce qui supprimera de facto le clivage préven-tion/soins.

2) Engager la refondation de la médecine libé-rale, comment (quelles missions, quelles contraintes) et sur quels principes mobilisateurs. Impliquer les pharma-ciens et les autres professions libérales.Remobiliser les professionnels de santé par une vision com-mune reposant sur l’amélioration des conditions de travail pour une meilleure qualité des soins. Notamment en délé-guant « un mandat de santé publique aux médecins libéraux au niveau territorial », comme ceux-ci le réclament dans les conclusions des Assises de la médecine libérale (février 2016).

• Mobiliser tous les acteurs sur la qualité et la perti-nence des soins. Entre 30 et 50 % des patients ayant une maladie chronique ne recevraient pas des soins conformes aux recommandations, 20 à 30 % des soins ne seraient pas nécessaires, voire dangereux, et 30 % des dépenses de santé seraient inutiles, si l’on en croit les pu-blications internationales. En France, selon un sondage de la Fédération hospitalière de France (FHF) de 2013, les médecins considèrent que seulement 72 % de leurs actes sont pleinement justifiés (Revue ADSP du Haut Conseil de la santé publique, septembre 2015).

• Donner au public des informations facilement acces-sibles, validées et en transparence totale et surtout com-préhensible sur la qualité des différentes structures (enri-chir et médiatiser le site Scope Santé de la Haute Autorité de santé. S’inspirer de NHS Choice).

nal des dépenses d’assurance maladie (Ondam) est d’ail-leurs construit chaque année en silos, ne facilitant ainsi en rien une organisation fluide entre les différents secteurs (rapport de l’inspection générale des Affaires sociales, Igas). La création d’une organisation commune a déjà été tentée par la transformation de la direction des hôpitaux au mi-nistère de la Santé en direction générale de l’offre de soins (DGOS), censée réguler à la fois la ville et l’hôpital. Mais force est de constater que les résultats escomptés ne sont pas au rendez-vous. C’est au ministère de la Santé de réguler globalement l’offre de soins, sous une forme adaptée, une direction ou une agence nationale de santé. La gestion de la ville et de l’hôpital doit être confiée à une structure commune, quitte à ce que le pilotage de l’une et de l’autre soit, pendant une période transitoire, assuré sé-parément. Cette nouvelle structure pourrait être créée de novo comme l’a été l’Agence du médicament au début des années 1990 ou en réformant l’Assurance maladie. Ce schéma sera décliné à l’échelon régional. L’important est de bien distinguer les fonctions de régula-tion (l’État) de celles de gestion ou pilotage.

7) Assurer une transparence totale et surtout intelligible de l’information sur l’offre de soins (caractéristiques et indicateurs de qua-lité) pour le public.

De nombreuses informations et données de santé sont accessibles sur les différents sites publics (Assurance ma-ladie, Scope Santé [HAS], ATIH [Agence technique de l’infor-mation sur l’hospitalisation, données du PMSI], Hospi Diag, Anap [Agence nationale d’appui à la performance], etc.), mais elles sont pour la plupart soit incomplètes soit in-compréhensibles. Certains professionnels recommandent, quant à la présentation des informations fournies, de faire la distinction entre le grand public et les professionnels. Certes, mais ceci ne doit en rien freiner une information du public beaucoup plus large et intelligible. 3) Hôpital

• Autonomiser et responsabiliser davantage les équipes dirigeantes (directeurs et médecins) des hô-pitaux, surtout en leur donnant les moyens d’agir.

• Moderniser le statut de l’hôpital : liberté d’orga-nisation, notamment assouplissement des procédures en matière de marchés publics, fin de la séparation des fonc-tions d’ordonnateur et de comptable, suppression du dou-blon comptabilité publique et commissaires aux comptes.

• Offrir aux médecins des cadres d’exercice souples et valorisants : outre le statut actuel, dé-velopper un cadre statutaire aménagé avec une rému-nération tenant compte de l’activité et unifier le cadre contractuel pour le rendre attractif et favoriser les exer-cices mixtes.

• Adapter la gouvernance pour supprimer la dyarchie ac-tuelle. L’Assurance maladie s’occupe des professionnels li-béraux, et l’État du monde hospitalier et médico-social ce qui interdit toute cohérence et fluidité dans la parcours de soins.

- Pour les Français la chose est entendue : 50 % d’entre eux considèrent que l’Assurance maladie doit être gérée par le ministère de la Santé, 18 % par les associations de patients, 13 % par les mutuelles, 8 % par les institutions de prévoyance gérées par les syndicats et le patronat, 5 % par les assureurs et 4 % par les syndicats et le patronat. La deuxième mort du paritarisme après celle de la réforme de 2004 (Baromètre santé 360, « La santé dans le débat pu-blic et politique », mars 2016).

- Force est de constater que le système de soins en France est suradministré et pas assez régulé. Tout l’enjeu de la réforme de la gouvernance sera de trouver le bon niveau d’autonomie-contrôle.

Les questions qui découlent de ce constat sont les suivantes : « Êtes-vous favorable aux décisions ci-après ? Sinon, que préconisez-vous ? »

La Reco 2016

Choix politiques

12 13



Dans leur rapport intermédiaire « Mission groupements hospitaliers de territoire », Jacqueline Hubert et Frédéric Martineau enfoncent le clou : « Force est de constater qu’aujourd’hui une partie des usagers de l’hôpital public bénéficient de ce que l’on pourrait qualifier de “parcours d’initiés”. Ce sont les patients qui bénéficient des conseils et réseaux interpersonnels des professionnels de santé, accédant ainsi aux soins les plus adaptés à leurs besoins. Un tel dispositif d’orientation, qui n’est pas institution- nalisé, laisse sur la touche une part non négligeable d’usa-gers qui sont pris en charge au plus près de leurs lieux de vie et n’accèdent pas toujours aux compétences que requiert leur état de santé. Ce constat percute l’un des fondements de l’hospitalisation publique, à savoir l’égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité. L’objectif des groupements hospitaliers de territoire est précisément d’institutionnaliser et structurer ces réseaux, dans une lo-gique de gradation des soins sur le territoire, pour tous les usagers et non pour les seuls initiés. »

Les groupements hospitaliers de territoire (GHT), juste-ment, et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) pour les professionnels libéraux, inscrits dans la loi de modernisation de notre système de soins votée le 17 décembre 2015, sont une réelle opportunité pour va-loriser la territorialisation du sanitaire. Mais à deux condi-tions : que tous les acteurs sur un territoire soient impli-qués dans l’un comme dans l’autre, que ces groupements et communautés ne reproduisent pas et encore moins ne renforcent l’organisation en silos. GHT et CPTS doivent se parler. Deuxième condition : que ces nouvelles organisa-tions partent du terrain et soient régulées au niveau de la région. Tant les pouvoirs publics que les professionnels af-fichent de telles intentions. L’expérience enseigne qu’il faut toutefois d’ores et déjà prévoir quelques garde-fous.

L’Ordre des médecins s’est fortement impliqué sur ce sujet. Dans son livre blanc « Pour l’avenir de la santé » à la suite de la « grande consultation » des médecins et des Français qu’il a organisée, il consacre sa 1re grande priorité au ter-ritoire en recommandant, en janvier 2016, de « simplifier l’organisation territoriale des soins avec une gouvernance partagée entre acteurs et usagers ». La 2e grande priori-té étant : « Alléger et décloisonner l’exercice professionnel des médecins et la 3e : « Ouvrir et professionnaliser la for-mation des médecins ».

L’Ordre des médecins propose de regrouper les acteurs et moyens de santé au sein d’un « échelon territorial d’action unique » : le bassin de proximité santé (BPS). Pour assu-rer la coordination et l’efficience des soins, ce BPS devra « disposer de la capacité d’autonomie de prise en charge ambulatoire de sa population, incluant soins, prévention, dépistage, éducation sanitaire, médicosocial, prévention

L’ approche territoriale est aujourd’hui recom-mandée par tous. Pas une voix ne manque pour promouvoir cet objectif, c’est un formidable ca-

talyseur pour combler toutes ces insuffisances dont la résolution passe par une réponse locale mobilisant tous les acteurs locaux, des professionnels aux administratifs, sans oublier les collectivités territoriales. La directive ve-nant d’en haut par son caractère uniformisant et déres-

au travail, et en milieu scolaire ». Tout y est ! Il s’appuie-ra sur des moyens d’hospitalisation publics ou privés sans plateau technique lourd. Il aura pour objectif de faire émer-ger un projet global de santé au service de la population de chaque territoire en utilisant toutes les ressources exis-tantes et en simplifiant leur articulation.

L’Ordre a réfléchi à la gouvernance de cet ensemble. Il propose le volontariat et « la démocratie sanitaire à tous les niveaux territoriaux » et aussi de créer des comités de pilotage locaux, des comités d’effecteurs, des comités ré-gionaux et enfin un comité stratégique national, réunissant absolument tous les acteurs impliqués, sans oublier les usagers. Reste à savoir comment tout ce système reposant sur le volontariat pourrait se mettre en place et être effi-cace sans que soit identifié un chef d’orchestre légitime et fort, pour mobiliser tant les professionnels que les payeurs ou les collectivités locales et les usagers. L’Ordre, dans sa sagesse, place tous ces acteurs « aux côtés » de l’agence régionale de santé (ARS) qui n’est donc pas, de fait, investie d’un rôle clé.

À ne pas vouloir trancher… l’Ordre met justement le doigt sur la difficulté majeure de l’organisation territoriale. Com-ment faire travailler ensemble et coordonner des acteurs d’horizons, de statut et d’intérêts différents, voire diver-gents, tout en ne reconnaissant pas à l’État déconcentré (l’ARS) un rôle déterminant de régulation, de crainte d’être accusé de vouloir « étatiser » le système, comble de l’hor-reur pour certains. Il faudra bien purger ce non-dit et tran-cher ce nœud gordien et en réalité résoudre l’équation sui-vante : comment faire en sorte qu’une organisation locale se mette en place à l’initiative de tous les acteurs locaux (sinon il n’y pas ni pertinence ni appropriation), tout en as-surant une stimulation, un contrôle, une aide ou une éva-luation par les pouvoirs publics, ce qui peut paraître antino-mique. On doit sortir du jeu de rôle actuel. C’est tout l’enjeu d’une nouvelle gouvernance territoriale sans laquelle rien ne sera possible.

On le voit bien dans la loi de modernisation de notre sys-tème de santé qui a tenté de résoudre l’équation. Elle pré-voit, on l’a dit, d’un côté pour l’hôpital les groupements hos-pitaliers de territoire (GHT) à la main du ministère, même s’il s’en défend, et de l’autre pour la ville les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) à l’initiative, est-il indiqué dans la loi, des « acteurs locaux de santé vo-lontaires qui s’engageront par un contrat pour organiser l’offre et agir localement au plus près des besoins des Fran-çais. Pour soutenir cette démarche, le rôle des agences ré-gionales de santé (ARS) sera renforcé ». Le risque étant que GHT et CPTS s’ignorent les uns les autres et, ayant des fi-nalités différentes, n’aboutissent sur chaque territoire qu’à renforcer l’inorganisation actuelle.

ponsabilisant n’est pas adaptée, même si bien sûr le cadre doit être national.La territorialité est capitale pour des raisons épidémio-logique et géographique. Épidémiologique, car l’état de santé de la population n’est pas le même d’un territoire à l’autre, lié à des différences importantes, d’ordre sociolo-gique, économique, culturel, etc. Géographique, car l’ac-cès aux soins est très différent selon les territoires.

II. « Comment puis-je être sûr que les spécificités de mon territoire seront prises en compte, que près de chez moi je serai bien soigné ? »

Bernadette Devictor, dans son rapport « Développer l’approche territoriale et popula-tionnelle de l’offre en santé », pose un bon diagnostic.

Les situations vécues par les usagers font souvent apparaître :

• un défaut de compréhension du système de santé : qui fait quoi ? Où ? Selon quelles conditions tarifaires ? Avec quelles garanties de qualité du service rendu ?

• un mésusage du système de santé, car dans l’ignorance ou l’incompréhension du rôle des uns et des autres, ou en l’absence de disponibilité d’une offre adaptée, il peut être rassurant d’aller toujours vers celui “qui fait le plus, qui est censé être le plus compétent” ;

• des ruptures dans les processus d’accompagnement ou de prise en charge, soit parce que l’usager est livré à lui-même pour enclencher la phase suivante de son parcours (par exemple, prendre un rendez-vous chez un spécialiste souvent peu disponible), soit parce que le passage de relais entre les équipes ou les professionnels est non prévu ou déficient ; ainsi, en sortie d’hôpital, c’est trop souvent le patient lui-même ou son aidant qui devra activer les intervenants nécessaires ;

• le ressenti par les usagers que le parcours qui leur a été proposé l’a été par défaut, du fait de la difficulté qui est la leur à percevoir les alternatives et les critères de choix ;

• Le fait qu’encore trop de personnes restent en dehors du système de santé, soit parce qu’elles ne sont pas en demande (personnes en situation de précarité ou âgées ou souffrant de troubles ou maladies psychiques...), soit parce qu’elles n’accèdent pas à leurs droits, ou qu’elles y renoncent du fait de la charge financière réelle ou anticipée.

Du côté des professionnels, il ressort une méconnaissance mutuelle de leurs compétences, de leurs champs d’action, d’où une réelle difficulté à orienter les usagers au mieux de leurs besoins, à faire confiance aux éléments d’information ou de diagnostic qui leur sont fournis par d’autres professionnels. Ils ont également des difficultés à entrer en contact les uns avec les autres faute de disponibilité. De plus, ils sont encore trop souvent attachés à la qualité de leurs seules prestations avec une préoccupation insuffisante de l’aval de celles-ci ou des conditions de vie de la personne auprès de laquelle ils interviennent.

Pourtant, de nombreuses réformes ont été engagées, mais elles butent sur le déficit d’information des usagers et des professionnels, sur l’illisibilité d’un système de santé qui résulte de l’addition de dispositifs, sur le déficit de coordination des professionnels sur le terrain et sur leur mode de rémunération.

“

” • • •

La Reco 2016

14 15



L es progrès techniques qui touchent la médecine, la santé et l’organisation du système de soins sont sans précédent, car multiples et porteurs de nou-

veaux modèles de relation médecin-malade, à même de modifier de manière durable nos rapports à la santé. Son impact sur chaque individu sera considérable, remettant en cause bien des principes et des habitudes.

La question est de savoir comment transformer un pro-grès technologique en une avancée médicale pour tous. En effet, ces progrès génèrent de nouvelles approches et de nouveaux paradigmes qui peuvent générer une im-pression de complexité à l’origine d’une modification des repères habituels et d’acquis historiques, battus en brèche. Quelques exemples significatifs.

• La médecine prédictive et la gestion du risque a priori

La médecine prédictive est vécue comme un progrès ma-jeur. Elle devrait permettre d’identifier un risque a priori,

des années avant qu’il ne survienne, facilitant une prise en charge préventive ou compensatrice très précoce, garan-tissant la réussite potentielle de campagnes de prévention primaire. Sommes-nous prêts à assumer ce risque, à le comprendre et à en tirer les conséquences qui s’imposent ? Comment les médecins pourront-ils assurer la médiation entre une information prévisionnelle et la réalité clinique ? Comment réagira notre système de santé et de prise en charge face au traitement d’un risque et non à celui d’une maladie existante ou dépistée ? À la limite, ceux dont le risque est perçu comme suffisamment faible par eux-mêmes voudront peut-être ne plus cotiser pour leur assu-rance maladie. À l’inverse, ceux qui cumuleront des risques élevés pourront être refusés par leurs assureurs, les obli-geant à se regrouper en tontines ou tout autre moyen de prise en charge communautaire ubérisée. Cela signera la fin de la solidarité et le déclin du modèle assuranciel. Est-ce que des mesures sociétales et des décisions politiques pourront être prises pour limiter ce risque d’implosion et ce générateur d’inégalités ?

Bien définir leur mission de facilitateur, de décision, de régulation et non pas de gestion.

4) Ne pas créer d’Ordam (objectif régional des dé-penses d’assurance maladie), ce qui ne ferait qu’alour-dir les capacités d’intervention des ARS qui n’ont ni les moyens ni l’expérience de gérer un tel objectif budgétaire. Mais identifier un nombre limité d’indica-teurs clés pour réduire les disparités interrégionales flagrantes.

5) Décliner des objectifs territorialisés aux conventions entre l’Assurance maladie et les profes-sionnels de santé.

1) Afficher une forte volonté de régionalisation du système de soins. Inverser la tendance actuelle d’ac-croissement du centralisme.

2) Renforcer l’expression, l’articulation, l’orga-nisation et la responsabilisation des profes-sionnels de santé au niveau régional et des bassins de vie, tant au niveau des équipes dirigeantes des établissements hospitaliers que les URPS (union ré-gionale des professionnels de santé libéraux).

3) Donner de vraies marges de manœuvre aux agences régionales de santé tant sur la ville que sur les établissements hospitaliers et médico-sociaux.

III. « Comment les nouvelles technologies (numérique, génomique, médecine personnalisée, prédictive, santé connectée) seront une aide et non un facteur de complexité et d’inégalité ? »

• La médecine de précision et le traitement sur mesure

La médecine de précision (médecine qui utilise les outils des approches génomiques et/ou de l’imagerie à très haute résolution pour améliorer l’identification des besoins spé-cifiques de chaque individu) permet aujourd’hui de traiter plus efficacement certains cancers, grâce à la connaissance des caractéristiques génomiques de la tumeur et de l’hôte, en assurant le choix plus efficient des traitements antican-céreux. Ce concept devrait être étendu dans les années à venir à de nombreuses autres affections de toute nature. Chacun à terme pourra bénéficier d’un traitement qui lui conviendra au mieux, tant en termes d’efficacité que de contrôle des effets indésirables. Cette médecine de préci-sion si séduisante est encore très en amont de ses appli-cations aux patients dans la vie réelle. Quelques réussites existent pour les cancers, mais sont loin d’être générali-sables. Son avancée et sa mise à disposition pour le plus grand nombre de maladies demandent un effort de re-cherche considérable déjà engagé par d’autres grands pays comme les États-Unis, l’Allemagne ou le Royaume-Uni. La France est-elle très en retard dans ce domaine ? Le Premier ministre a demandé un rapport sur le sujet. Ces approches individualisées auront un coût. Ce coût risque d’être ma-joré si nous ne sommes pas dans le groupe des pays in-novateurs dans ce domaine. Ce sont les investissements de recherche et développement qui sont aujourd’hui clés pour la médecine de précision de demain. Nos politiques sont-ils prêts à investir dans ce domaine ? Compte tenu des limitations budgétaires, sont-ils prêts à faire des choix et des arbitrages pour entrer dans la course à l’innovation qui sous-tend la médecine de précision ?

• L’innovation en médecine a un coût de plus en plus élevé. La société est-elle prête à en assu-mer la charge ?

L’innovation thérapeutique connaît une accélération qu’on n’aurait pas imaginée il y a seulement une décennie avec des succès considérables (guérison de l’hépatite C, traite-ment du cancer du poumon ou du mélanome, etc.). L’ir-ruption et la convergence des nanotechnologies, des bio-technologies, des technologies de l’information et de la communication et des sciences cognitives (NBIC = nano-technologies, biotechnologies, informatique et sciences co-gnitives) est en train de modifier et d’accélérer les modèles d’innovation en santé. Mais le coût de développement de ces innovations est élevé, et fixer un juste prix de ces innovations est un casse-tête inter-national. Certains pays, comme le Royaume-Uni, ne prennent plus en charge certaines molécules, pourtant efficaces.Par exemple, le coût moyen en dollars par patient et par an des maladies orphelines est passé de 83 550 à 111 820 de 2010 à 2014 (+ 34 %) et celui des maladies non orphelines de 16 448 à 23 331 (+ 42 %).

De 2006 à 2010, en cinq ans, la Food and Drug Administra-tion aux États-Unis a approuvé 19 médicaments antican-céreux dont 13 « personnalisés » (définis comme ayant un biomarqueur). Les cinq années suivantes (de 2011 à 2015), 56 ont été approuvés dont 36 « personnalisés ». Près de mille molécules de thérapie ciblée sont actuellement étu-diées dans les laboratoires du monde entier. IMS Health prévoit une croissance annuelle des dépenses d’anticancé-reux de 9 à 12 % en dollars constants au cours des cinq prochaines années, de 2016 à 2020, 11 à 14 % pour les immunothérapies et 7 à 10 % pour les médicaments des hépatites virales.

Cette situation pose donc un problème majeur aux gouver-nements qui doivent contenir une dépense de santé à la croissance exponentielle et maintenir un accès pour tous à l’innovation. Aucune ressource n’est illimitée, et ce sont des choix politiques de société qui devront être faits pour évi-ter l’implosion du système. Parallèlement, les laboratoires pharmaceutiques devront faire évoluer leur business mo-del car, si les États décident de ne pas rembourser cer-taines innovations trop coûteuses, les chiffres d’affaires ne seront pas au rendez-vous.

De même, les objets connectés envahissent notre quoti-dien dans le domaine du bien-être et de la santé, gadgets pour certains, mais assurément essentiels à terme pour d’autres. Aujourd’hui, ils peuvent suivre au quotidien la fréquence cardiaque des patients à risque, ou surveiller le poids des insuffisants cardiaques. Ces objets connec-tés participent à ce renouveau de la médecine qui mo-difie progressivement tant la relation patient-médecin que celle du patient à sa maladie. Cependant, enregis-trer une donnée médicale, la transmettre et l’analyser par quelques algorithmes savants ne suffit pas. Il faut adjoindre une réponse médicale en cas de besoin, et donc une nouvelle organisation dont les coûts sont dif-ficilement appréhendables pour le moment. Ces outils devront à terme faire partie du quotidien du médecin et pourront l’aider à mieux prendre en charge son pa-tient, notamment pour le suivi des maladies chroniques. Comment ces objets connectés pourront-ils être pris en charge ? Quelles seront les règles de remboursement ? Seront-ils remboursés ? Doit-on les assimiler à des dispo-sitifs médicaux ? Les dépenses liées aux dispositifs mé-dicaux remboursables augmentent fortement. Elles ont été en 2013 de 13,4 Md€ pris en charge pour 5,8 Md€ par l’Assurance maladie, et avec donc un reste à charge de 7,6 Md€ (rapport du Conseil économique, social et environ-nemental, Thierry Beaudet et Édouard Couty, 2015). Ces nouveaux objets connectés viendront s’ajouter à ces dis-positifs médicaux. Devront-ils subir les mêmes contrôles ? Relèveront-ils de l’assurance maladie obligatoire (AMO), de l’assurance maladie complémentaire (AMC) ou du

• • •

La Reco 2016


Choix politiques

16 17



3) Participer à l’intégration des objets connectés dans le monde de la santé en produisant des recommanda-tions et en réfléchissant aux modalités de prise en charge.

4) Lutter contre les déserts médicaux en favori-sant le développement du haut débit dans les territoires les plus reculés et de l’ubérisation de la médecine.

5) Participer à l’animation des informations de toute nature dans les réseaux sociaux et garantir plus de transparence dans l’organisation et l’évaluation des sys-tèmes de soins.

1) Investir dans la médecine de précision afin que la France conserve une indépendance dans ces nou-velles approches et ne doive pas dépendre des grands pays développés qui, depuis cinq ans, investissent massivement dans le domaine.

2) Faire des arbitrages politiques et socié-taux pour favoriser l’accès aux innovations au plus grand nombre tout en contenant l’explosion des dé-penses de santé et pas uniquement techniques ou ré-glementaires.

IV. « Comment ma santé est-elle financée ? Combien serai-je remboursé ? »

Je cotise beaucoup et je suis de moins en moins bien remboursé. Le trou de la Sécu est le résultat d’une mauvaise gestion. Il faut le résorber. Les industriels et les professionnels doivent faire des efforts. Il faut lutter contre la fraude. Ma complémentaire santé est de plus en plus chère et je ne m’y retrouve pas dans la multitude des offres.“L es sondages sont nombreux en ce domaine. Si les

questionnements et les réponses sont très variés, en fonction de l’intérêt des promoteurs, comme on

peut le voir dans les extraits repris ci-après, les enseigne-ments principaux sont la réelle prise de conscience et l’inquiétude des Français, la méconnaissance des modalités de financement et l’approximation des solutions proposées.

Les Français sont toujours une grande majorité (84 %) à être convaincus que les dépenses de santé sont de moins en moins remboursées par la Sécurité sociale (90 % des Français ayant un niveau d’études supérieur ou égal à bac + 2 et 88 % des salariés du secteur public). Pour 54 % de la population française, la part des dépenses de santé occupe toujours une place importante dans l’ensemble des dépenses quotidiennes. Les 65 ans et plus sont même 64 % à le penser, ainsi que 65 % des personnes issues d’un foyer disposant de moins de 1 000 € de revenus. La préférence de la population se porte sur un recours au financement collectif des dépenses de santé, 42 % des personnes interrogées favo-riseraient l’augmentation des cotisations sociales afin qu’elles soient prises en charge par la Sécurité sociale. Seuls 27 % des Français privilégieraient une hausse des cotisations des com-plémentaires santé et 15 % une augmentation du reste à charge.

Malgré cela, la population française est globalement dispo-sée à dépenser davantage pour ses problèmes dentaires et optiques : 66 % pour des problèmes de vue, 61 % pour des problèmes dentaires et 44 % pour des infections sans gra-vité pouvant être soignées par automédication (7e vague du baromètre « Les Français, la santé et l’argent », réalisé par LH2 pour AG2R, août-septembre 2012). Qui est principalement à l’origine du déficit actuel de la Sé-curité sociale ? Pour 47 % des Français : un peu nous tous en tant qu’individus ; pour 16 % des Français : l’État (sondage baromètre de l’équité, septembre 2013, LH2, Fondation April).

Les conditions financières d’accès aux soins (prix et niveau de remboursement) ne sont pas satisfaisantes pour 33 % des Français. 86 % estiment que la part des dépenses de santé restant à leur charge va augmenter. 90 % sont favorables à la lutte contre les barrières financières à l’accès aux soins (sondage Ifop pour Deloitte, mars 2015).

72 % des Français estiment que les coûts de leur système de santé peuvent être réduits sans dégradation de la qualité. 46 % ne sont pas satisfaits du niveau de remboursement de l’Assurance maladie. Moins d’un quart (22 %) sont capables de donner une estimation leur cotisation mensuelle à l’Assurance maladie. Pour réduire le déficit de l’Assurance maladie, 52 % ne sont pas d’accord avec les leviers clas-siques : augmentation des cotisations (35 %), diminution du niveau de remboursement (10 %) ou les deux (6 %). 26 % seraient même prêts à ne plus adhérer au système de base pour une assurance maladie 100 % privée. 54 % esti-ment que le prix de leur complémentaire santé est trop éle-vé. Les Français souhaitent voir tous les acteurs s’impliquer pour rétablir l’équilibre : les industriels du médicament et des dispositifs médicaux (73 %), les professionnels de san-té (72 %), les patients (46 %), les complémentaires santé (41 %), moi en tant que citoyen (41 %) et, parmi les moyens proposés, ils privilégient le contrôle et la limitation des dépassement d’honoraires (41 %), la refonte du système dans son ensemble (37 %), la poursuite de la rationalisation de l’organisation hospitalière (5 %), la réduction de la prise en charge de certains médicaments, l’augmentation des cotisations patronales (4 %) et, pour 5 % d’entre eux, l’équi-libre de la Sécurité sociale n’est pas une priorité (sondage Ifop pour Deloitte, février 2013).

Le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie (HCAAM), dans son rapport annuel 2013 (le dernier en date), relève que 5 % des assurés supportent en 2009 des restes à charge (RAC) annuels supérieurs à 1 600 euros : ce sont des assurés plus âgés que la moyenne de la popu-lation (60 ans contre 39 ans en moyenne), davantage en affection de longue durée (ALD), trois fois plus souvent hos-pitalisés. Ces restes à charge qui recouvrent une grande variété de situations proviennent, selon les cas, d’un cumul de soins de ville (dentaires, prothèses auditives ou frais d’optique, dépassement d’honoraires, secteurs en liberté tarifaire), mais aussi de séjours hospitaliers. Une deuxième étude, fondée sur les fichiers d’hospitalisation de l’ATIH pour 2010, approfondit le sujet de l’origine des restes à charge hospitaliers et procède à une analyse fine de la réglementa-tion complexe qui régit la participation des patients à l’hôpi-tal. Elle révèle une grande concentration des restes à charge sur une partie des assurés (un cinquième des patients sup-

reste à charge (RAC) ? Ces innovations viennent bousculer l’épineuse question du remboursement des dépenses de santé et des dépenses assimilées ainsi que de l’accès pour tous à l’innovation.

• Big Data et ubérisation de la médecineComme pour tous les domaines de la société, la santé et la médecine commencent à faire l’objet d’un intérêt ma-jeur des réseaux sociaux et de l’organisation horizontale. Les sites d’informations médicales se multiplient, les blogs, forums et réseaux sociaux traitant de la médecine, des maladies et des médecins eux-mêmes commencent à se développer. L’organisation du système de santé ne pourra pas faire abstraction de ces évolutions. Ces réseaux hori-zontaux permettent d’apporter une plus grande transpa-rence et une meilleure diffusion de l’information, mais ils ne remplacent pas la consultation médicale. L’échange avec le praticien reste nécessaire, car, face aux questions de santé, l’examen clinique et le contact physique rela-tionnel font toujours partie de l’acte médical. Néanmoins, bien utilisés, ces nouveaux réseaux de communication de-vraient pouvoir améliorer l’efficience des consultations et de l’organisation des soins. Les usages sont déjà là, mais les infrastructures manquent. Pour lutter contre les déserts médicaux, il sera plus efficace pour l’État de garantir l’accès

au haut débit dans les régions les plus isolées de France que d’essayer d’implanter de force des médecins dans des villages dans lesquels l’État lui-même a depuis longtemps supprimé tous ses services publics. Il faudra également fa-ciliter l’échange entre les professionnels de santé de toute nature et créer une infrastructure de réseau compatible et une interopérabilité des données qui évitera les doublons et permettra de mieux suivre chaque patient. Le gouverne-ment est-il enfin prêt à réellement faciliter l’implantation d’un dossier médical partagé ?

Toutes ces innovations liées à l’intelligence artificielle, au Big Data, à la télémédecine, aux réseaux sociaux dédiés (à la mode d’Uber qui repose sur la mise en relation du grand nombre à un opérateur en supprimant les intermédiaires et en valorisant la pertinence des réponses) vont dans les cinq années à venir modifier comme jamais le paysage santé de la France.

Dans les cinq années à venir, les conséquences de ce tsu-nami d’innovations en santé sont aujourd’hui difficiles à prévoir. La seule certitude, c’est sa forte intensité. Les pou-voirs publics se doivent d’en anticiper les effets en créant les conditions d’une adaptabilité et d’une agilité pour en réguler les impacts.

”

• • •

La Reco 2016


Choix politiques

18 19



1) Instituer le principe du remboursement de tout déficit l’année suivante (Cour des comptes, rapport sur la Sécurité sociale, 2015, et l’exemple allemand).

2) Réduire les coûts de l’Assurance maladie obligatoire en regroupant les 86 opérateurs qui gèrent les 14 régimes obligatoires et en réduisant le nombre des

caisses, à l’heure de la digitalisation des relations (rapport « Les coûts de la gestion de l’assurance maladie », Igas et IGF, septembre 2013).

3) Clarifier les rôles et missions de l’Assurance maladie obligatoire (AMO) et de l’Assurance maladie complémen-taire (AMC).

Donc, choisir entre deux modèles :• spécialiser les complémentaires santé sur un champ réel-

lement complémentaire et non pas sur le remboursement d’une partie des mêmes prestations que l’Assurance-ma-ladie obligatoire, pour supprimer les doublons de frais de gestion (note n° 12 du Conseil d’analyse économique « Refonder l’assurance maladie », avril 2014). Par voie de conséquence, augmenter le remboursement par l’Assu-rance maladie obligatoire sur un panier de soins « soli-daire » plus restreint. Ce qui réduira d’autant les restes à charge les plus élevés. Supprimer toutes les aides et exo-nérations fiscales coûteuses et inefficaces pour certaines, comme l’aide à la complémentaire santé (ACS), devenues inutiles du fait de l’augmentation des remboursements du régime de base ;

• ou bien transférer les charges de l’AMO vers l’AMC pour réduire le déficit de l’AMO en déremboursant certains pro-duits et prestations ne relevant pas de la solidarité, mais de la responsabilité individuelle. Également pour réduire les prélèvements obligatoires et les dépenses publiques. Quitte à plafonner les restes à charge à partir d’un certain montant indépendamment (ou non) des ressources des ménages.

4) Assurer un financement universel, car la pro-tection est désormais universelle et non plus liée au travail. Le financement ne doit donc plus reposer sur le travail, ce qui est le cas encore pour environ 50 % aujourd’hui. Ce qui réduira le coût du travail et ainsi stimulera l’activité éco-nomique et donc… les recettes pour l’Assurance maladie. Transfert vers la CSG, la TVA ou un mix des deux ?

portent trois quarts des RAC à l’hôpital) et montre que l’origine des restes à charge les plus élevés diffère selon les secteurs publics ou privés (dans le premier cas il s’agit du ticket modé-rateur, dans le second des dépassements d’honoraires).

Dans ce même rapport, le HCAAM précise que 1 % de la population « consommateurs de soins » a en 2012 un RAC moyen de 5 095 euros après AMO (et donc avant AMC). En ville : 3 730 €, dont 42 % sont d’ordre dentaire non SC (1 579 €), médecin : 403 €, médicaments : 338 €, optique : 217 €. À l’hôpital : 1 365 €. Globalement, tarif opposable : 2 491 €, liberté tarifaire : 2 604 €. 10 % ont un RAC moyen de 2 146 €.

Le HCAAM a aussi montré toujours en 2012 que l’effort en fonction des revenus est nettement plus important pour les ménages modestes. Le taux d’effort est calculé en in-tégrant toutes les dépenses (dépenses de soins, prélève-ments obligatoires pour la santé, versements des primes aux organismes complémentaires) et toutes les ressources (revenus, remboursements de l’assurance maladie obliga-toire, remboursements des assurances complémentaires). En moyenne, le taux d’effort après AMO pour l’ensemble des ménages s’établit à 3,4 % du revenu disponible brut, en progression régulière depuis vingt ans (Il était de 2,8 % en 1995). Le taux d’effort après AMO (rapport entre le RAC après AMO et le revenu disponible brut [RDB] du ménage) est de près de 7 % pour 10 % de la population contre moins de 2 % pour les 10 % de la population à l’autre extrême. L’AMO ne corrige en fait pas en proportion cette différence, respectivement 1,6 % et 0,7 %.

Les Français voient bien le danger poindre. Ils sont in-quiets, car ils ont bien pris conscience que, face à l’augmen-tation inévitable des dépenses (dont les causes sont bien

connues : progrès technologiques et innovations thérapeu-tiques, vieillissement de la population, chronicisation des pathologies), le statu quo n’est plus possible.

Ils veulent comprendre, qu’on leur explique si le système est financé au juste prix et si eux, personnellement, risquent de devoir faire face à un reste à charge élevé. Ils n’ont que faire des moyennes et des statistiques. C’est par cet effort de transparence, de pédagogie et de mise en perspective que les réformes de structure pourront être menées. Car le maquis tarifaire actuel tant du régime obligatoire (« Suis-je dans le parcours de soins ou non ? ») que du régime complémentaire (aux conditions d’adhésion incompréhen-sibles) n’incite pas à une vraie prise de conscience et à une nécessaire responsabilisation à tous les niveaux.

Or, force est de constater, comme le démontrent tous les nom-breux rapports et études, le système de soins français est :• coûteux, • complexe, • inégalitaire parfois (reste à charge élevé pour certains) et

financé à crédit. Cela ne serait pas grave si la tendance allait en s’amélio-rant franchement. Mais si le déficit global de la Sécu pour le régime général est passé de 9,7 Md€ en 2014 à 6,8 Md€ en 2015, celui de l’Assurance maladie reste élevé à 5,8 Md€, en dépit d’un contrôle de plus en plus serré des dépenses.

Fin 2016, la dette sociale reprise en vingt ans par la Cades (Caisse d’amortissement de la dette sociale) sera de 260,5 Md€, la dette amortie, c’est-à-dire remboursée, de 124,5 Md€ et les intérêts payés aux banques de 50 Md€. L’Assurance maladie représente un peu plus de la moitié de ces montants, les inté-rêts versés par cette dernière sont donc proches de 30 Md€.

Réactions de deux personnalités politiques « santé », en attendant les candidatsTous les candidats ne sont pas encore connus, certains le sont, mais ne passeront pas la barrière des primaires. Pour lancer le débat, deux politiques réagissent ici après avoir pris connaissance de la Reco 2016 du Think Tank Économie Santé.

Arnaud Robinet, Les Républicains :

« La santé, un enjeu pour 2017 »

Débats avec Arnaud Robinet, responsable Protection sociale et Santé (avec Jean-Pierre Door) du parti Les Républicains, député de la Marne, maire de Reims.Arnaud Robinet a participé à la réunion mensuelle du Think Tank Économie Santé du 3 mars 2016, la Reco 2016 en main. Voici les points forts abordés.

Arnaud Robinet est convaincu que la santé doit être un en-jeu lors des élections de 2017.

Mais, au sein du parti Les Républicains, chaque candidat à la primaire travaille sur son propre corpus. Ce qui explique que, pour le moment, la plateforme du parti n’a retenu que deux thématiques : la suppression de l’obligation du tiers payant généralisé et le renforcement de l’autonomie des hôpitaux. Ce qui ne ravit guère Arnaud Robinet, qui estime que, si ces propositions sont nécessaires, elles ne sont pas suffisantes. Soutien de Bruno Le Maire, il lui a proposé que la santé soit

l’une de ses trois priorités dans le programme qui doit être prêt pour septembre prochain. Avant cela, il va déposer une proposition de loi avec Jean-Pierre Door à l’Assemblée natio-nale en avril 2016, composée d’une dizaine d’articles pour prendre date par rapport à la loi de Marisol Touraine.

Oui, il faut véritablement refonder la médecine libérale. Mais il faut avant tout s’adresser aux Français en considérant cependant que toute réforme doit se faire avec les profes-sionnels, même s’il faut se méfier du corporatisme. La réus-site du virage ambulatoire passe par une meilleure fluidité entre les professionnels libéraux. Il faut renforcer l’interpro-fessionnalité et ne pas hésiter à aborder franchement le su-jet des délégations de tâches. La question est de savoir com-ment préparer les libéraux à cet afflux de patients, et cela passe sûrement par « un mandat de santé publique aux mé-decins libéraux au niveau territorial », comme le proposent les médecins libéraux. Les forfaits « structure » peuvent être utiles pour les maisons de santé pluridisciplinaires, mais celles-ci ne sont pas la réponse pour tous les territoires.

Pour l’hôpital, Arnaud Robinet insiste sur quatre points :• Les groupements hospitaliers de territoire s’inscrivent dans

la suite logique de la loi HPST et des communautés hospita-lières de territoire. C’est une bonne chose tant en termes de qualité des prises en charge que d’efficience. Mais le CHU ne

• • •

La Reco 2016


Choix politiques

20 21



doit pas être la tête de pont pour organiser toute l’offre de soins sur un territoire, y compris l’offre privée.

• Le service public hospitalier (SPH) doit être rendu possible pour le secteur privé, sans conditions inacceptables telles que l’obligation de ne pas pratiquer de dépassement d’honoraires dans tout l’établissement.

• Il faut assouplir les règles de fonctionnement et les sta-tuts à l’hôpital et redonner des perspectives aux méde-cins et agents hospitaliers.

• La meilleure régulation des urgences passe par des incita-tions envers les libéraux pour qu’ils soient en mesure d’y répondre davantage.

Dyarchie État – Assurance maladie. Pas de création d’agence, mais en effet la régulation doit être plus globale au sein du ministère.

Transparence de l’information pour le public. Pas favo-rable à un classement des établissements par les pouvoirs publics comme c’est le cas pour les lycées. C’est au méde-

Hôpital. On a trouvé un point d’équilibre quant à la gou-vernance avec, en particulier, la restauration du rôle des CME (commission médicale d’établissement). Les hôpitaux ont de forts enjeux, et il ne faut pas changer les règles de fonctionnement tous les 3 ou 4 ans.Faut-il plus d’autonomie pour les directeurs d’établisse-ments, en échange de davantage d’évaluation ? Je crois que l’enjeu majeur aujourd’hui pour les directeurs, c’est de réus-sir à accompagner la création des groupements hospitaliers de territoire (GHT) et de promouvoir l’entrée dans l’ère de la mutualisation et de la coopération entre établissements. C’est de leur responsabilité même si, j’insiste, la porte d’en-trée dans un GHT réussi ne peut être que médicale. Un GHT sans projet médical solide, c’est comme une maison de san-té pluridisciplinaire construite avant d’avoir trouvé les méde-cins pour y exercer : ça ne peut pas fonctionner.L‘hôpital doit être plus attractif. Il faut simplifier les pro-cédures de recrutement et changer en profondeur le par-cours du médecin hospitalier. Le statut doit rester sécurisé nationalement, et laisser plus de place à la contractualisa-tion. Le désir de modularité, pour en finir avec la seule évo-lution à l’ancienneté, doit être suivi d’effets concrets. Le dé-but de la carrière doit, en particulier, être revu à la hausse. Le modèle Espic est intéressant.

Les urgences. Oui, sur toutes ces mesures, c’est un sujet sur lequel la mission T2A travaille beaucoup. Comment en-courager les hôpitaux à développer des partenariats avec des structures ambulatoires de garde, quel que soit leur statut ? Aujourd’hui, le mode de rémunération au forfait et à l’activité n’incite pas à prendre le virage ambulatoire.

Qualité et pertinence des soins. Intérêt du « Choosing Wisely » (Choisir avec soin). Oui, mais attention à ne pas enfermer les médecins dans des carcans administratifs. La médecine évolue plus vite que les recommandations, et c’est au médecin de prendre la bonne décision. Évaluons la per-tinence et adaptons les programmes de formation. Si ce ne sont pas les professionnels qui évaluent la qualité, d’autres le feront avec les risques inhérents. Introduire là où c’est pos-sible une rémunération à la qualité, en particulier à l’hôpital. Les professionnels doivent prendre à bras le corps ce dossier.

Organisation commune pour la ville et l’hôpital pour supprimer la dyarchie actuelle. La réflexion du groupe sur la création d’une agence nationale de santé n’est pas aboutie. Certes, il faut renforcer les liens entre l’État et l’As-surance maladie, mais ne pas abandonner pour autant le dialogue social et le paritarisme. Et décliner davantage les mesures prises au niveau des territoires.

Transparence des informations pour le public. Non à un « TripAdvisor » en santé. L’important, c’est que le patient aille en confiance voir son médecin sur la base de données robustes,

Olivier Véran, Parti socialiste :

« Pour une Sécu forte »Olivier Véran, médecin en exer-cice, ancien député PS de l’Isère et rapporteur du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2015, travaille, avec des ex-perts issus de la société civile et des acteurs du monde de la santé de sensibilité de gauche, à formu-ler des propositions programma-tiques pour 2017 « pour continuer

à faire bouger le système de façon très concrète ».Olivier Véran a réagi au cours d’un entretien le 11 mars aux propositions du Think Tank Économie Santé.

Le virage ambulatoire ne doit pas rester un vœu pieux. Or, que constate-t-on ? Le nombre de consultations en ville par an et par habitant ne cesse de se réduire en médecine générale alors que la demande de soins ne cesse en théo-rie d’augmenter. Le temps médical disponible par habitant diminue. Les consultations à l’hôpital augmentent un peu, sans pour autant compenser cette baisse, d’après les don-nées de l’Assurance maladie. Il faut casser les silos entre la médecine de ville et l’hôpital. Le médecin traitant doit-il être un acteur majeur de la pré-vention, de la coordination des soins ? Oui, bien sûr. C’est d’ailleurs aussi l’affaire des soignants, et des patients eux-mêmes. Le parcours coordonné du patient doit être facilité

cin traitant d’orienter le patient dans le parcours de soins. Non, l’information du public ne doit pas être un levier de réforme du système.

Remboursement de tout déficit l’année suivante. Cela serait logique, il faut y travailler, mais la solution n’est pas simple. Ce qui est sûr, c’est que le financement de la protec-tion sociale et de l’Assurance maladie doit reposer de moins en moins sur le travail. La TVA sociale doit être étudiée.

Oui, il faut clarifier les missions de l’Assurance maladie et celles des complémentaires santé pour, en particu-lier, éviter les doublons et les coûts afférents. Donc, ren-forcement des remboursements de l’Assurance maladie. Mais Arnaud Robinet n’est pas opposé pour autant à une réflexion sur un rôle plus important (une spécialisation ?) des complémentaires santé dans certains domaines et le développement des réseaux de soins pour certains profes-sionnels. Sur ce sujet majeur, la réflexion n’est pas encore aboutie.

mais c’est très difficile d’avoir une évaluation et une appré-ciation valides des données. Mais, ce qui est sûr, c’est que les Français veulent choisir en confiance. À nouveau, les profes-sionnels doivent saisir l’occasion, et non la subir plus tard.

Territorialisation. Davantage de moyens (augmenter le FIR, fonds d’intervention régional) pour les ARS pour qu’elles accompagnent les initiatives des professionnels dans la durée. Sans demander d’évaluation médico-écono-mique complexe en amont, mais assurer une évaluation stricte en aval. Écouter, accompagner, financer et évaluer doivent être les missions des ARS avec les professionnels.Les priorités de santé publique nationales et régionales existent déjà.

Innovation en santé. Trois problèmes sont identifiés.• Les petites entreprises, après une première levée de

fonds, sont souvent dans l’obligation pour le deuxième appel de fonds de faire appel à des capitaux étrangers et donc de s’expatrier.

• Lenteur administrative en France pour qu’un dispositif mé-dical soit reconnu comme utile et remboursé. En Allemagne, le développement de l’innovation est accompagné plus pré-cocement, quitte à être arrêté si l’évaluation s’avère négative.

• Pas assez de commandes publiques. La ministre de la Santé a annoncé un important fonds pour l’innovation en santé, c’est une nouvelle importante pour toute la filière.La médecine de précision va sans doute coûter plus cher. Prenons garde à ce que le prix d’un médicament innovant reste connecté aux coûts de R&D et de production. Le dé-veloppement des tests compagnons permettra d’affiner les modèles et d’éviter des coûts inutiles.

Financement. Ce sont des réformes structurelles qui sont nécessaires pour réduire le déficit et il n’est guère raison-nable si, pour des raisons conjoncturelles (une épidémie de grippe par exemple), un déficit apparaît de vouloir le rem-bourser en un an en diminuant les remboursements ou en augmentant les prix.Oui aux économies à l’Assurance maladie.« Pour une Sécu forte » : favorable à un renforcement de l’Assurance maladie obligatoire qui est solidaire, qui ne sélectionne pas les risques, qui a des frais de gestion mi-nimes et qui est plus efficiente que les complémentaires. Une Sécu qui rembourse à un taux plus élevé, y compris le dentaire, l’optique et l’audition. On peut imaginer que l’As-surance maladie ait sa propre complémentaire. Pour financer les dépenses de santé, non à la TVA. Certes, l’ambiance actuelle n’est pas à l’augmentation des impôts, mais si on m’avait demandé de choisir entre « la complé-mentaire pour tous les salariés » (ANI) et « augmenter d’un point la CSG pour augmenter les remboursements de l’As-surance maladie », mon avis aurait été simple.

par une assistance administrative, par le développement des pratiques avancées, par une véritable coopération inter-professionnelle. Pas facile, dès lors qu’on doit répondre aux questions suivantes : qui est le pivot de la coordination, qui en a vraiment les moyens, en matière de temps disponible notamment ? Comment finance-t-on les différents acteurs du parcours pour briser ces silos ? Soyons pragmatiques. Je ne crois pas ou plus aux systèmes top-down généralisables en bloc, alors expérimentons, et faisons davantage confiance aux initiatives du terrain ! Je visitais il y a peu une HAD (hos-pitalisation à domicile) associative, financée pour une prise en charge globale d’un malade, capable de travailler en lien étroit avec le médecin traitant et des paramédicaux libéraux dans le respect du paiement à l’acte. C’est donc possible. Les ARS doivent être en capacité, non pas d’organiser, mais de soutenir, financer et évaluer des expérimentations.

Inviter les jeunes aux négociationsconventionnelles

Refonder la médecine libérale. Il faut inviter les jeunes médecins aux négociations conventionnelles avec l’Assu-rance maladie. La réponse est là. Les médecins libéraux ont évolué, ne serait-ce que sur les maisons de santé pluripro-fessionnelles. Beaucoup de jeunes souhaitent être pleine-ment acteurs de l’évolution d’une pratique dans laquelle ils peinent aujourd’hui à se projeter. Ils parlent de plus en plus de coopérations public-privé, de coopérations avec les para-médicaux, d’évolution des modes de rémunération. Les mé-decins sont de fait reconnus comme des acteurs du service public au service du public dans le système solidaire.

La Reco 2016

22 23



Le service public de santé. Une ambition pour la France 2012-2017, 2012, Fédération hospitalière de France.

Le service public territorial de santé – Le service public hospitalier – Développer l’approche territoriale et popu- lationnelle de l’offre de soins, mars 2014, rapport de Bernadette Devictor.

Les progrès de la génétique : vers une médecine de précision ?, Alain Claeys et Jean-Sébastien Vialatte, députés, les rapports de l’OPECST, janvier 2014, Assemblée nationale, Sénat.

Les systèmes d’assurance maladie en France et en Allemagne, rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, chapitre XVI, septembre 2015, Cour des comptes.

Les urgences hospitalières : une fréquentation croissante, une articulation avec la médecine de ville à repenser, Sécurité sociale 2014, septembre 2014, Cour des comptes.

Mission groupements hospitaliers de territoire – Rapport intermédiaire, Jacqueline Hubert, Frédéric Martineau, mai 2015.

Pertinence des soins et variations des pratiques médicales, Revue du Haut Conseil de la Santé publique « ADSP » numéro 92, septembre 2015. La Documentation française.

Pour l’avenir de la santé, Livre blanc du Conseil national de l’Ordre des médecins, janvier 2016, Ordre des médecins.

Projet global pour la stratégie de santé, Comité des sages, juin 2013, rapport à la ministre des Affaires sociales et de la Santé.

Propositions de recommandations de bonne pratique facilitant l’hospitalisation des patients en provenance des services d’urgences, Rapport du Pr Pierre Carli, président du CNUH, Conseil national de l’urgence hospitalière.

Propositions pour la maîtrise de l’Ondam, 2013-2017, rapport juin 2012, IGF, Igas.

Quelle place pour la France sur le marché international des soins ? mars 2015, France Stratégie.

60 années de dépenses de santé. Une rétropolation des comptes de la santé de 1950 à 2010, Études et résultats, n° 831, février 2013, Drees.

Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses de l’Assurance maladie pour 2016, rapport au ministre chargé de la Sécurité sociale et au Parlement sur l’évolution des charges et des produits de l’Assurance Maladie au titre de 2016, juillet 2015, Assurance maladie.

Avenir de l’assurance maladie, les options du HCAAM, avis 2012, Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie.

Baromètre de l’équité, septembre 2013, LH2 pour la Fondation April.

Baromètre de l’institut Paul Delouvrier, Les services publics vus par les Français et les usagers, TNS Sofres, décembre 2015.

Baromètre d’opinion Drees 2014, Préoccupés par la précarité, les Français pensent que le système de protection sociale doit évoluer, avril 2015, Drees.

Baromètre Les Français, la santé et l’argent, 7e vague, août-septembre 2012, LH2 pour AG2R.

Baromètre santé 2013, Les Français et le système de santé : la prise de conscience, avril 2013, Harris interactive pour Deloitte.

Baromètre santé 360, La santé dans le débat public et politique, sondage Odoxa pour Orange et MNH, mars 2016.

Dépistage et diagnostic du cancer de la prostate et son traitement en France selon le Sniiram, (2009-2011), Bulletin épidémiologique hebdomadaire, n° 9-10, 1er avril 2014.

État des lieux de l’innovation en santé numérique, Laurie Marrauld, Hervé Dumez, Étienne Minvielle. Rapport remis à la Fondation de l’avenir, Mutualité française, 2015, EHESP, École des hautes études en santé publique.

Étude santé 2015, avril 2015, Ifop pour Deloitte.

Évaluation de la coordination d’appui aux soins, rapport 2014, Igas.

Rapport annuel 2013, HCAAM .

Rapport d’activité 2014, Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, juin 2015.

Refonder l’assurance-maladie, Brigitte Dormont, Pierre-Yves Geoffard et Jean Tirole, Les notes du Conseil d’analyse économique, n° 12, avril 2014, Conseil d’analyse économique.

Santé en France. Problèmes et politiques, Haut Conseil de la santé publique, La Documentation française.

Stratégie de la Haute Autorité de santé en matière d’information du public, Rapport, Août 2010, HAS.

Territorialisation des activités d’urgence, rapport Jean-Yves Grall, juillet 2015.

Valoriser les atouts de la France pour l’accueil des patients étrangers, Jean Kervasdoué, juin 2014.

Vieillissement, longévité et assurance maladie, avis 2010, Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie.

Think Tank Économie Santé, groupe Les Echos

2012 : « 5 recommandations pour améliorer le système de soins : Faire de la santé et de son financement un grand débat public. Impliquer et responsabiliser les professionnels. Anticiper la mutation stratégique des établissements hospitaliers. Mieux gérer les maladies chroniques. Organiser et financer la prévention. »

2013 : « Une nouvelle organisation des soins et une plateforme territoriale de coordination. Pour améliorer la qualité de vie des plus de 75 ans vulnérables. Pour optimiser les dépenses sanitaires et sociales, publiques et privées. »

2014 : « La coordination des soins a pour but d’améliorer la continuité des soins et la prévention, conditions de la qualité et de l’efficience. Quatre mesures pour atteindre cet objectif. »

2015 : « Donner aux établissements hospitaliers les moyens de faire des économies. »

Gouverner la protection sociale : transparence et efficacité, Antoine Bosio, Brigitte Dormont. Les notes du Conseil d’analyse économique, n° 28, janvier 2016, Conseil d’analyse économique.

« La Grande Consultation », Conseil national de l’Ordre des médecins. Consultation en ligne : 35 000 médecins, octobre et novembre 2015. Sondage Elabe auprès de 4 060 Français âgés de 18 ans et plus, novembre 2015, Ordre des médecins.

La pertinence des pratiques d’hospitalisation : une analyse des écarts départementaux de prostatectomies, document de travail n° 59, avril 2014, Irdes.

La place et le rôle de la médecine générale dans le système de santé, travaux réalisés à la demande de madame la ministre des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes, rapport remis à madame Marisol Touraine le 15 mars 2015, Pr Pierre-Louis DRUAIS.

La protection sociale face à ses défis : 70e anniversaire de la Sécurité sociale, Vie sociale n° 10, Centre d’études, de documentation, d’information et d’actions sociales (Cedias).

La Sécurité sociale - Rapport sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale, septembre 2015, Cour des comptes.

La situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé, rapport 2015, février 2016, Drees.

Le médecin traitant et le parcours de soins coordonnés : une réforme inaboutie, rapport public annuel 2013, Cour des comptes.

Les Assisses de la médecine libérale – Compte rendu consensuel, février 2016, syndicats médicaux libéraux, CSMF, FMF, SML, MG France, Le Bloc.

Les coûts de gestion de l’Assurance maladie, septembre 2013, rapport Igf, Igas.

Les dépenses de santé en 2014, édition 2015, résultats des comptes de la santé, collection études et statistiques, Drees.

Références

La Reco 2016

Nos partenaires :

Téléchargez la Reco 2016 sur :

www.thinktank-economiesante.fr

Con

cept

ion

& R

éali

sati

on :

P

asca

le M

ILL

AN

• www.milpak-infographie.fr

• 2

016

Documents

Que la santé fasse partie des débats de l’élection ... - Les ......2014 La coordination des soins a pour but d’améliorer la continuité des soins et la prévention, condi-tions