Quel bilan digestif avant chirurgie du prolapsus

postérieur ?

X.Lesage, J.M Godchaux

I - PRE Bilan pré-opératoire

1. Diagnostic

2. Prise en charge

3. Si IA

4. Si dyschésie

II - Prolapsus rectal interne

III - Rectocèle bilan pré-opératoire1. Diagnostic

2. Prise en charge

Conclusion

Prolapsus rectal extériorisé

Rectocèle

I - PRE Bilan pré-opératoire

1. Diagnostic

• Ex morphologique du colon

• Accroupi test du miroir

• Rechercher enterocèle (fréquent ++ 44%*)IRM dynamique ou defecographie (opacification du grêle)

Mellgren A Dis Col Rectum 1994; 37: 1133-41Deval B J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003 ; 32 : 22-9Bremmer Dis Colon Rectum 1997 ; 40 : 1477-83

I - PRE Bilan pré-opératoire

2. Prise en charge

• Correction anatomique et bénéfice fonctionnel (IA, constipation)

• Technique opératoire– Voie haute? Rectopexie (+/- sigmoidectomie) – Voie basse?

• Delorme (résection muqueuse)• Altemeier (amputation rectale périnéale)

• Sigmoïdectomie associée?

• Colectomie étendue?

Sielezneff GCB 2003; 27: 117-126

I - PRE Bilan pré-opératoire

3. Si IA

Si une voie haute est envisagée :

• Bilan IA pré-op peu utile amélioration dans 75% des cas: fibrose péri-rectale, Réfl.Anal Inh., constipation post-op

• Données contradictoires dans la mise en évidence de facteurs défavorables: intérêt d’un bilan plutôt en post-op si IA persiste

• MAR hypotonie danger• Repos < 10 mmHg• Cont. Volontaire < 50 mmHg

• Defecographie• canal court, ouverture de l’angle AnoR.*

Williams JG Dis Col Rectum 1991; 34: 209-16 Yoshioka Br J Surg 1989 ; 76 : 64-8

I - PRE Bilan pré-opératoire

3. Si IA

Si une voie basse est envisagée :

• Prudence avant d’envisager une voie basse• Delorme : baisse compliance et Vol.Max.Tol.• Altemeier : +/- amputation d’une partie du rectum

• Pas d’études prospectives sur les facteurs de risque de persistance de l’IA après chir voie basse

• Pas de bilan systématique pré op (50% amélioration pour le Delorme)

• EEA pour éliminer une rupture du SE : voie basseDelorme + sphincterroraphie

Pigot F Courrier de colo-procto 2003; 4:97-99Pescatori Int J Colorectal Dis 1998 ; 13 : 223-7

I - PRE Bilan pré-opératoire

4. Si dyschésie

• Aggravation d’une constipation ou de novo après voie haute:

• Fréquence 40 à 80%• Dissection péri-rectale, trouble sensibilité colique

ou motricité rectale, section des ailerons… • Pas de facteurs prédictifs MAR, Radiol.

• Intérêt du TTC pour identifier un groupe à risque

Gallot troubles de la statique rectale 104eme AFC 2002 Arnette ed Denis P GCB 1990 ; 14 : 328-33Speakman CT Br J Surg 1991 ;78 : 1431-3

I - PRE Bilan pré-opératoire

4. Si dyschésie

TTC à la recherche d’une constipation de transit associée :

• Stase colon G 60 à 90h : sigmoïdectomie associée (respect de la jonction recto- sigmoidienne) : voie haute

• Diminue le risque de constipation post-op• Pas de facteurs prédictifs d’un résultat favorable

- Stase diffuse > 100h ou inertie colique : colectomie associée?

Sayfan Br J Surg 1990 ; 77 :143-5 Mc Kee Surg Gyn Obst 1992 ;174 :145-8 Lllkonen Int J Colorect Dis 1992 ; 4 :219-22 Lehur Courrier de coloprocto 2003; 4:100-4

I - PRE Bilan pré-opératoire

Defecographie :

• Fixité du rectum à la concavité sacrée en poussée…voie basse ?

• Décollement complet du haut rectum…pexie ?

• Diagnostic de l’enterocele- Dans le boudin rectal - Dans la cloison recto-vaginale

PigotF Hepato-gastro 1997;4: 311-7Sielezneff I Dis Colon Rectum 1999; 42: 367-73

I - PRE Bilan pré-opératoire

Rectopexie +/- sigm

Voie basse

EEA

MAR

IRM /defeco

TTC

PRE

IA

Dyschésie

Normo-continent

II - Prolapsus rectal interne

• 5% des TSP

• Constipation opiniâtre, dyschesie++, SUSR +/- symptomatique…

• Diagnostic difficile : • Fréquence élevée dans les groupes témoins (50%)• Importance de la confrontation clinique/imagerie

defecographie/IRM dynamique

• Bilan pré-op: recherche d’un prolapsus antérieur associé

• Prise en charge..tt médical, résection muqueuse, pexie…

Sielezneff GCB 2003; 27: 117-126

III - Rectocèle bilan pré-opératoire

1. Diagnostic

• Ex clinique bonne VPN mais VPP faible (60%)

• Diagnostic et caractère fonctionnel posé par excès…

• Defecographie

• Fréquence des rectocèles asymptomatiques!• 80% pour les F; 10 à 20% pour les H• Critères de prise en compte

- > 3 cm de profondeur- Stase du produit de contraste

Agachan Dis Colon Rectum 1996; 39: 899-905Van Dam Dis Colon Rectum 1997; 40: 201-7

III - Rectocèle bilan pré-opératoire

2. Prise en charge

• MAR et anisme (dyssynergie abdomino-périnéale)

• Si chir DAR disparaît 1/3 des cas; n’influence pas le résultat fonctionnel…

• Valeur de référence avant chir.

• EEA si suspicion clinique ou anamnestique de RSE: voie d’abord périnéale

• Defecographie ou IRM

• Prolapsus génito-urinaire• Recherche d’une enterocele (ATCD chir pelvienne:

hystérectomie…) voie haute

Van Dam Dis Colon Rectum 2000 ; 43 :1556-60 Tjandra JJ Dis Colon Rectum 1999 ; 42 : 1544-50

III - Rectocèle bilan pré-opératoire

2. Prise en charge

• Option médicale?

• Option chirurgicale

• Voie d’abord?• Kiné post-op?

III - Rectocèle bilan pré-opératoire

2. Prise en charge

• Tt médical (vacuité rectale, suppo déclencheurs +/- laxatifs et biofeedback) Dyssynergie AR en MAR

• Si option chirurgicale: voie d’abord

• Haute si enterocele ou prolapsus associée (defeco ou IRM)

• Anale - si intégrité sphinctérienne (fonctionnelle MAR et anatomique EEA)

- Sullivan? Longo Star?• Périnéale si réparation sphinctérienne (EEA) ou

myorraphie à associer

Sielezneff Dis Col Rectum 1999 ; 42 : 367-73 Pigot GCB 2001 25 :982-8 Van Dam 1996 Int J Colorectal Dis 11 :238-42

III - Rectocèle bilan pré-opératoire

2. Prise en charge

Tt médical

Tt chirurgicalvoie périnéalevoie analevoie haute

Defeco/IRMMAR

EEA

Rectocèle

CONCLUSION

• Aide au diagnostic

• Quantification du trouble• Prolapsus masqués : génital-urinaire, elytrocèle,

entérocèle …

• Aide à la prise en charge++

• Option médicale• Orienter la voie d’abord

Haute, basse…