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Revue de presseJ Chir 2007,144, N°3 • © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

très claires concernant la préservation ou la section systémati-que de ces nerfs.2) Le principal message ici est qu’il est préférable d’identifierles nerfs au cours de la chirurgie des hernies inguinales. Il estprobable que cette identification permette d’éviter de blesser

ces nerfs. En cas de blessure, une section permettrait de dimi-nuer le risque de douleurs chroniques postopératoires…

Mots-clés : Paroi. Prophylaxie. Hernie inguinale. Douleur chronique.Préservation nerveuse.

Quelle est la meilleure stratégie opératoire en cas de péritonite généralisée par perforation diverticulaire ? Résultats d’une méta-analyse

V.A. Constantinides, A. Heriot, F. Remzi, A. Darzi, A. Se-napati, V.W. Fazio, P.P. Tekkis

Operative strategies for diverticular peritonitis: adecision analysis between primary resection andanastomosis versus Hartmann’s procedures.Ann Surg 2007;245:94-103.

Les auteurs ont réalisé une méta-analyse comparant les résul-tats à court et long termes de l’intervention de Hartmann, de larésection-anastomose en 1 temps et de la résection-anastomoseprotégée par une stomie pour la prise en charge en urgence despéritonites généralisées purulentes ou stercorale par perfora-tion diverticulaire sigmoïdienne (stade III ou IV de la classifi-cation de Hinchey). Ainsi 12 études ont été sélectionnées dont1 étude contrôlée, 3 études prospectives non contrôlées, 7 étu-des rétrospectives et 1 revue de la littérature, auxquelles ontété ajoutées les données d’une base de données américaine etanglaise. Ainsi 6 879 malades ont été inclus : 135 ont eu unerésection-anastomose, 125 une résection-anastomose protégéeet 6 619 une intervention de Hartmann. Le critère de jugementprincipal était un critère composite d’espérance de vie ajustéesur la qualité de vie. Les critères de qualité de vie permettantd’ajuster l’espérance de vie étaient : la morbidité opératoire sé-vère, la mortalité opératoire, le taux de réintervention au coursde la séquence thérapeutique et le taux de stomie définitive. Lamortalité opératoire était de 30 % après résection-anastomose,25 % après résection-anastomose protégée et 20 % après Hart-mann. La morbidité était de 55 % après résection-anastomose,de 40 % après résection-anastomose protégée et de 20 % encas de Hartmann. À long terme, le taux de stomie définitiveétait de 8 % après résection-anastomose protégée et de 27 %en cas de Hartmann. Si l’on tient compte uniquement de lapremière intervention réalisée en urgence et de ses résultats àcourt terme, l’opération qui offrait la meilleure espérance devie ajustée était l’intervention de Hartmann, juste devant larésection-anastomose protégée. Si l’on tient compte des ré-sultats à long terme de l’ensemble de la stratégie, incluant lapremière intervention en urgence ainsi que des éventuellesréinterventions pour rétablissement de la continuité, les deux

interventions qui offraient la meilleure espérance de vie ajustéeétaient l’intervention de Hartmann et la résection-anastomoseprotégée. Dans cette dernière situation, si la morbidité opé-ratoire prévisible était inférieure à 44 % c’est la résection-anastomose protégée qui offrait la meilleure espérance de vieajustée alors qu’en cas de morbidité supérieure à 44 %, c’étaitl’intervention de Hartmann qui offrait la meilleure espérancede vie ajustée.Les auteurs concluent qu’en cas de péritonite généralisée di-verticulaire, la meilleure stratégie opératoire est la résection-anastomose protégée sauf en cas de morbidité opératoire pré-visible élevée où il parait préférable de réaliser une interventionde Hartmann.

Commentaires1) Cette méta-analyse, bien que méthodologiquement assezcomplexe, établit clairement qu’il n’y a pas de place pour larésection-anastomose en un temps en cas de péritonite géné-ralisée d’origine diverticulaire. En revanche, elle ne permetd’établir de recommandations claires pour le choix entre l’in-tervention de Hartmann et la résection-anastomose protégée.Ce choix semble devoir être guidé par la morbidité opératoireattendue ; celle-ci n’étant pas toujours aisée à prédire en pré-opératoire immédiat dans un contexte d’urgence…2) Les auteurs suggèrent donc de décider en concertation avecle malade après lui avoir exposé les avantages et les inconvé-nients de ces deux procédures. Cette concertation parait difficileen situation d’urgence où le pronostic vital est en jeu et où lagravité des lésions ne peut être connue qu’en peropératoire. Ilserait peut-être plus utile d’utiliser alors des scores validés pré-dictifs de morbidité et mortalité en chirurgie colorectale [1, 2].3) Comme pour toutes les études sur les péritonites d’origine di-verticulaire, cette méta-analyse se heurte à l’influence de la sub-jectivité et de l’expérience du chirurgien pour apprécier la gravitédes lésions et classer le stade de la péritonite selon la classificationde Hinchey, trop imprécise. Plus que la diffusion de la péritoniteinitiale, il semble que l’aspect du péritoine en regard de la futurezone d’anastomose soit déterminant pour choisir entre résection-anastomose protégée et intervention de Hartmann.

Mots-clés : Côlon. Traitement. Diverticulite. Péritonite. Perforationdiverticulaire. Résection-anastomose. Hartmann.

1. World J Surg 2006;30:100-106.2. Br J Surg 2004;91:1174-1182.

Lithiase du cholédoque : sphinctérotomie endoscopique puis cholécystectomie versus cholécystectomie laparoscopique et sphinctérotomie endoscopique peropératoire. Étude contrôlée

M. Morino, F. Baracchi, C. Miglietta, N. Furlan, R. Rago-na, A. Garbarini

Preoperative endoscopic sphincterotomy versus la-paroendoscopic rendezvous in patients with gall-bladder and bile duct stones.Ann Surg 2006;244:889-896.

Les avis divergent sur le traitement de la lithiase du cholédoque(LVBP), de nombreux chirurgiens préférant une sphinctérotomie

endoscopique préopératoire au traitement laparoscopique exclusifou combiné. Cependant beaucoup d’études ont comparé le toutlaparoscopique à l’approche séquentielle sphinctérotomie endos-copique (SE) suivie d’une cholécystectomie laparoscopique (CL),avec une morbidité moindre avec le tout laparoscopique, permet-tant de le recommander avec un niveau de preuve B [1].Cette étude a été réalisée pour juger de l’intérêt de la techniquelaparoendoscopique du « rendez-vous » décrite dans le Journal(CPRE + SE pendant la CL) [2], comparée à l’approche sé-quentielle (CPRE + SE suivi de CL) la plus fréquemment réa-lisée. Un total de 91 patients porteurs d’une LVBP, identifiéepar cholangio-IRM, a été randomisé entre CPRE + SE préo-pératoire suivi de CL (groupe 1, n = 45) versus CPRE et SEper CL (groupe 2, n = 46). Les critères de réalisation d’unecholangio-IRM en préopératoire étaient une perturbation dubilan hépatique ou une suspicion de LVBP sur l’échographie.Étaient exclus les patients présentant une angiocholite, unepancréatite aiguë, ou ceux ayant été gastrectomisés. Le taux de