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DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
ET DE LA COHESION SOCIALE
MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU
DIPLOME D’ETAT
DE
MASSEUR KINESITHERAPEUTE
2015
Quelle place pour la kinésithérapie dans l’autonomisation d’une patiente
poly-amputée ?
Stage temps plein Mars Avril 2014 Claire BEILLEVAIRE
RESUME
Mme M., âgée de 45 ans, vient d’être hospitalisée à temps complet dans un centre de
rééducation fonctionnelle. Elle a contracté un choc septique ayant évolué vers un Purpura
Fulminans. Elle a alors subi une amputation de ses 4 membres : d’abord une amputation
transmétacarpienne des doigts longs des deux mains puis une amputation transtibiale
gauche et enfin une amputation transtibiale droite.
Sa prise en charge se déroule en deux phases : la phase pré-prothétique à J+12 de la
dernière amputation jusqu’à J+33 et la phase prothétique de J+33 à J+44.
Lors du bilan initial, le projet de vie qu'elle se fixe est : « repartir sur mes deux jambes ».
L’objectif principal de la prise en charge va donc être la ré acquisition de la marche avec
l’appareillage.
Dès notre première rencontre, je me suis intéressée aux futures possibilités fonctionnelles
de Mme M., en construisant mon évaluation avec le kinésithérapeute référent.
Il m'a semblé important de m’interroger sur la participation de la kinésithérapie à
l’autonomisation d’une patiente ayant subi un important traumatisme, qu’il soit
fonctionnel, physique et/ou psychique.
Pour cela il m’est apparu indispensable dans un premier temps de définir l’autonomie,
puis d’analyser les facteurs pouvant influencer le devenir fonctionnel de cette patiente et
enfin de comprendre comment la kinésithérapie permet et jusqu'à quel point une
autonomisation de cette patiente.
Mots clés
Keywords
- Amputation
- Autonomie
- Appareillage
- Déambulation
- Amputation
- Autonomy
- Equipment
- Walking ability
Sommaire
1 INTRODUCTION........................................................................................................... 1 2 ANAMNESE................................................................................................................... 2
2.1 Présentation de la patiente ........................................................................................ 2
2.2 Histoire de la maladie ............................................................................................... 2
2.3 Antécédents .............................................................................................................. 3
2.4 Traitements ............................................................................................................... 4
3 BILAN INITIAL A J+12 POST-OP ............................................................................... 4 3.1 Bilan algique............................................................................................................. 4
3.2 Un Bilan cutané déterminant pour l’appareillage..................................................... 4
3.3 Bilan trophique et vasculaire .................................................................................... 6
3.4 Bilan sensitif : un déficit de sensibilité à l’extrémité des membres residuels .......... 6
3.5 Bilan articulaire : un déficit de flexion de genou ..................................................... 7
3.6 Bilan musculaire : un déficit de l’endurance musculaire ......................................... 7
3.7 Bilan de l’équilibre ................................................................................................... 8
3.8 Bilan fonctionnel : une dépendance complète .......................................................... 8
3.9 Contexte psychologique de prise en charge délicat.................................................. 9
3.10 Bilan complémentaire ............................................................................................... 9
4 BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE ........................................................... 9 4.1 Principes ................................................................................................................. 11
4.2 Objectifs thérapeutiques ......................................................................................... 12
4.3 Projets du patient .................................................................................................... 12
5 TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE ...................................................................... 12 5.1 Rééducation en phase pré-prothétique à J+12 ........................................................ 13
5.2 Rééducation à partir de J+33 en phase prothétique ................................................ 17
6 BILAN FINAL A J+44 POST-OP ................................................................................ 19 7 DISCUSSION................................................................................................................ 20
7.1 Introduction ............................................................................................................ 20
7.2 Qu’est ce que l’autonomie ? ................................................................................... 21
7.3 Les facteurs influençant le devenir fonctionnel chez cette patiente ? .................... 23
7.4 En quoi la kinésithérapie participe à l’autonomisation de la patiente ? ................. 27
7.5 Conclusion .............................................................................................................. 30
Références
Sommaire des annexes
1
1 INTRODUCTION
En France, le choc septique est la première cause d’hospitalisation en service de
réanimation, on estime le nombre de nouveaux cas à 75 000 par an [1]. La prévalence de
cette pathologie est en constante augmentation depuis les deux dernières décennies (90 %
en 10 ans), cette augmentation est probablement lié au vieillissement de la population, à la
fréquence d’utilisation des thérapeutiques immunodépressives et de dispositifs invasifs [1].
Le choc septique est la réponse de l’organisme à une infection bactérienne extrêmement
virulente. Il associe un état septique et un ou plusieurs dysfonctionnements d’organes.
L’état septique se caractérise par « la présence d’une infection et de signes caractérisant la
réponse de l’organisme à celle-ci ». Ces signes sont au nombre de quatre (présence de
fièvre, tachypnée, tachycardie et hyperleucocytose) et définissent le syndrome de réponse
inflammatoire systémique.
Dans ce cas clinique, l’évolution du choc septique a évolué vers un Purpura Fulminans
(PF). Le PF se caractérise par l’association d’un choc septique, un purpura extensif et une
coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) [2].
Le PF est de développement brutal, il correspond à une occlusion des capillaires dermiques
et des veinules par thromboses multiples [3]. Ces thromboses vont être aggravées par la
CIVD.
La CIVD se définit comme une formation exagérée de thrombine et de fibrine, et de la
consommation excessive de plaquettes et de facteurs de la coagulation [4]. Les vaisseaux
vont donc s’obstruer par un excès de coagulation. Elle engendre alors une ischémie sur les
vaisseaux touchés qui va entrainer une nécrose des tissus périphériques. Dans 5 à 20 % des
sujets atteints, on estime que les survivants au PF vont développer des nécroses cutanées
pouvant nécessiter des greffes de peau ou des amputations [2].
L’amputation est la perte d’une ou plusieurs parties de son corps [5]. Cette perspective est
assez rare. En effet, le chirurgien avant d’amputer le patient aura étudié toutes les solutions
afin de préserver le ou les membres concernés. Il s’agit donc d’une solution ultime pour
tenter de sauver le patient.
Je me suis intéressée à une patiente ayant subi des poly-amputations après avoir contracté
un choc septique ayant évolué vers un PF.
2
Les kinésithérapeutes sont amenés à rencontrer plus fréquemment des patients ayant
survécu à ce tableau clinique gravissime grâce aux progrès de la médecine, mais qu’en est-
il de leur future autonomie ? Qu'entend-on d'ailleurs par "autonomie", au risque de la
limiter à une seule appréciation physique ?
C’est pourquoi en partant de ce cas clinique, je me suis interrogée sur la place de la
kinésithérapie dans l’autonomisation de cette patiente, d'en définir les apports mais peut-
être aussi les limites ?
2 ANAMNESE
2.1 Présentation de la patiente Madame M. est née le 19/05/1968, elle a donc 45 ans à la date de notre rencontre. Elle
mesure 1,67 m pour 54,25 kg soit un indice de masse corporelle non corrigé de 19.46
traduisant une corpulence normale. Elle est mariée, a deux enfants, une fille de 26 ans et un
garçon de 19 ans vivant à moins de 20 km de son domicile et est grand-mère d’une petite-
fille de 4 ans.
Elle était opératrice machiniste chez LU, en arrêt de travail depuis 2006 suite à une
opération sur le genou droit de type mansat 3 afin de pallier à une dysplasie fémoro-
patellaire.
Elle vit dans une maison de plain-pied avec une marche à l’entrée, la salle de bains est
équipée d’une douche à l’italienne adaptée.
Madame M. pratiquait de nombreuses activités : la marche, la natation, la lecture, les mots
fléchés et la cuisine et passait la majorité de son temps à s’occuper de sa petite-fille.
2.2 Histoire de la maladie Le 14/12/13, Mme M. se réveille brusquement vers 07h20 et pense avoir une
gastroentérite, elle souffre de diarrhées profuses et de vomissements. Elle ne présente ni
fièvre, ni frissons. Mme M. s’affaiblit de plus en plus au cours de la matinée. A la fin de la
matinée, elle n’est plus capable d’aller seule aux toilettes au point que son mari doit lui
apporter son assistance. Vers midi celui-ci la retrouve inanimée dans les toilettes, il appelle
alors les pompiers qui appellent à leur tour une ambulance.
3
A l’arrivée de l’ambulance, les constantes de la patiente sont :
Fréquence respiratoire 36/min
Saturation en O2 83 % et sous O2 avec masque à haute
concentration 90 %
Fréquence cardiaque 137 battements/minute
Pression artérielle 122/48 mmHg
Mme M. est consciente mais confuse. Durant le trajet vers le CHU son état se dégrade, la
fièvre apparaît (37,8°) et est prise de frissons diffus. Le SAMU prend alors le relais, et dès
leur arrivée, Mme M. est placée en coma artificiel. Aux urgences le diagnostic est posé :
choc septique à point de départ abdominal avec défaillance rénale et hémodynamique.
Durant son séjour dans le service de réanimation, il apparaît rapidement un Purpura
Fulminans nécrotique aggravé par une CIVD débutante en regard des quatre extrémités
avec marche ascendante et nécrose digitale distale. L'équipe médicale, après plusieurs
tentatives de greffes n’a pas eu d'autre choix que d'opter pour une amputation :
• Le 31/12/2013 l’amputation transmétacarpienne des doigts longs est décidée
consécutivement à la nécrose;
• Le 14/01/2013, l'amputation transtibiale gauche est réalisée ;
• Le 27/02/2014, l’amputation transtibiale droite est décidée (annexe I et figure 1).
Cette dernière opération est choisie comme jours zéro (JO).
2.3 Antécédents
• Le 21/09/2006 : Opération du genou droit de type mansat 3 suite à une dysplasie
fémoro-patellaire
• Syndrome dépressif
• Alcoolémie chronique
• Tabac 30 paquets/année
4
2.4 Traitements
3 BILAN INITIAL A J+12 POST-OP
3.1 Bilan algique Pour les membres résiduels (MR) inférieurs :
• Douleurs spontanées : Mme M. ne souffre d’aucune douleur spontanée.
• Douleurs provoquées : la patiente ressent parfois des douleurs lors de changements
de pansements avec une évaluation visuelle analogique (EVA) de 30/100.
Pour les MR supérieurs :
Lors de la mobilisation de ses épaules, à la limite des amplitudes physiologiques Mme M.
présente une douleur de type brûlure qui irradie jusqu’à l’avant bras d’une EVA de 30/100.
3.2 Un Bilan cutané Au niveau des deux MR inférieurs : les cicatrices sont fines bien refermées, d’une taille de
12 cm. Les cicatrices sont antérieures afin d’éviter les zones de frottement avec la future
prothèse [6]. A droite la cicatrice est violacée, alors qu’elle est rosée à gauche. On note une
repousse de poils à l’extrémité des MR.
Au niveau des MR supérieurs : les cicatrices sont fines et bien refermées. Des deux côtés
elles sont rosées.
Sur le reste du corps : il existe des propriétés cutanées pouvant se rapporter aux grands
brûlés, en effet la patiente a subi plusieurs greffes de peau durant son séjour en réanimation
pour tenter de stopper la nécrose des extrémités de ses membres.
Effets Traitement
Douleurs membres fantômes - Laroxyl 1mg/amitriptyline
Morphine : antidouleur - Oxycontin libération prolongée 5 mg/oxycondone
- Acupan 1à 4 ampoules si besoin
Anxiolytique - Tercian 1mg par goutte/cyamemazine
- Seresta
Antidépresseur - Anafranil
5
Dans un premier temps, les conséquences s’observent sur les différents foyers de
prélèvement des greffes, ainsi les foyers de prise de lambeau se situent :
• au niveau du flanc droit, par la réalisation d’un lambeau
inguinal de Mac Grégor. Ce lambeau a permis une couverture
d’une nécrose profonde localisée à la racine de la cuisse (figure
2). Suite à cette prise de greffe, la cicatrice est chéloïde et
rétractile, elle entraine l’adhérence des plans sous jacents ;
• au niveau du dos, un lambeau libre du grand dorsal gauche a été
prélevé pour couvrir la perte de substance du pied droit ainsi
que des lambeaux de peau. Au niveau du côté gauche de son
dos on note une alternance de peau saine et « brûlée » en cours
de cicatrisation (figure 3) ;
• dans un second temps, on observe une alternance de zones de
brûlures et de zones saines localisées sur les foyers de
réception des lambeaux, c’est à dire au niveau des deux
membres inférieurs (MI) (figure 4). Enfin, il existe de
multiples plaies en cours de cicatrisation au niveau de ses
membres supérieurs (MS) et MI conséquentes aux plages
nécrotiques qui se sont développées durant le purpura fuminans
(figure 4 et 5).
• les plaies de la patiente sont traitées avec une crème de marque
Effidia, dont un des composants, l’acide hyaluronique,
régénère les cellules permettant la cicatrisation. Une crème de
marque Betneval est utilisée pour les plaies bourgeonnantes.
Un jersey et des mousses protègent les croûtes lors des séances en kinésithérapie,
sinon la peau est laissée à l’air libre afin d’accélérer la cicatrisation sur consigne du
médecin.
Fig. 2 : flanc droit
Fig. 3 : dos
Fig. 4 : MR inférieurs
Fig. 5 : MS gauche
6
3.3 Bilan trophique et vasculaire Pour les MR inférieurs :
Ce bilan a été objectivé par la prise périmétrique des MR avec comme repère la pointe de
la patella.
Les mesures sont de 31 cm à gauche, 33 cm à droite, elles ont été prises à 10 cm sous la
base de la patella. Toutefois, il n’y a pas de signe de godet positif.
Il n’est pas possible de comparer les deux côtés entre eux puisque les masses musculaires
lors de l’opération ont été remaniées de manière indépendante. Ces prises de mesures
permettront de constater une éventuelle évolution au cours de son séjour dans
l’établissement notamment avant et après l’appareillage.
A gauche le MR a une forme conique et à droite piriforme. Mme M. porte des gaines
contentives de taille 1 (diamètre de 30 à 35 cm).
Le niveau d’amputation se situe au niveau de la jonction du tiers moyen et du tiers
inférieur de la jambe.
Au niveau des MR supérieurs rien n’est à noter.
3.4 Bilan sensitif - Sensibilité subjective : c’est à dire la sensibilité ressentie par la patiente.
• Pour les MR inférieurs, Mme M. ressent des fourmillements épisodiques,
paresthésie au niveau des cicatrices.
• Pour les MR supérieurs, elle présente des hallucinoses : sensations non
douloureuses des membres fantômes au niveau de ses MR « j’ai l’impression que je
peux me gratter le visage avec mes doigts ».
- Sensibilité objective : sensibilité qui est mesurée à l’aide de tests.
→ La sensibilité superficielle a été testée avec un pique/touche à l’aide d’une pince à
nourrice. Les yeux fermés, elle doit reconnaître si j’applique sur sa peau l’extrémité
arrondie et me dire « touche » ou l’extrémité pointue et à ce moment elle doit me dire
« pique ».
• Pour les MR supérieurs, Mme M. ne présente aucun déficit.
7
• Pour les MR inférieurs, le test met en lumière des zones d’hypoesthésie à
l’extrémité des MR. Ces zones hypoesthésiques sont conséquentes à la
cicatrisation qui n’est pas encore terminée.
→ La sensibilité profonde : perception des différents segments du corps dans l’espace en
statique (statesthésie) et en dynamique (kinesthésie). Mme M. ne présente pas de troubles
de la sensibilité profonde.
3.5 Bilan articulaire Des MR inférieurs : - Qualitatif : la mobilité transversale et longitudinale des patellas est physiologique. - Quantitatif : au niveau des hanches les amplitudes observées sont physiologiques et non
limitées. En ce qui concerne le genou, la patiente ne présente pas de flessum mais une
limitation de flexion à 90° des deux côtés.
Des MR supérieurs : Les amplitudes des épaules sont physiologiques mais deviennent douloureuses en fin
d’amplitude.
Les amplitudes goniométriques du coude et du poignet sont également physiologiques.
Le pouce est libre.
3.6 Bilan musculaire Qualitatif :
Dans ce bilan a été objectivé l’extensibilité des ischio-jambiers (IJ) et du droit fémoral
(DF) du quadriceps. Leur hypoextensibilité a été quantifiée avec l’aide du goniomètre par
la mesure de l’angle poplité.
Gauche Droite
IJ (hanche à 90°) - 40° - 20°
DF 120° 120°
Quantitatif : Pour les MI :
Un test de force musculaire par analogie au testing avec les cotations de Lacôte de 0 à 5 a
été effectué (annexe II). Pour tous les muscles testés (fléchisseurs, extenseurs, abducteurs,
8
adducteurs, rotateurs latéraux, rotateurs médiaux de la hanche ainsi que les extenseurs et
fléchisseurs de genou) les cotations observées sont à 4. Il existe une fatigabilité musculaire
à la résistance manuelle exercée lors du test.
Le verrouillage du genou est acquis.
Pour les MS :
J’ai testé les muscles qui serviront lors du « béquillage » et de la mise en appui sur les deux
MR inférieurs appareillés c’est à dire les abaisseurs du moignon de l’épaule (le grand
dorsal, le grand rond, le grand pectoral), les extenseurs du coude (triceps brachial) et les
muscles stabilisateurs de poignet.
Pour ce test, Mme M. est en position assise en bord de table et réalise un exercice de
« push-up », c'est-à-dire décoller les fesses de la table à l’aide de ses deux bras à cinq
reprises successives. Mme M. n’a pas réussi l’exercice demandé.
Muscles du tronc :
Pour tester la force des abdominaux, j’ai utilisé le test de Shirado, Mme M. a tenu 23
secondes.
Pour les spinaux, le test de Sorensen a été effectué, la patiente a tenu 40 secondes (annexe
III) [7].
Ces muscles seront sollicités lors des transferts en début de rééducation puis, lors de la
marche afin de maintenir un équilibre sur les deux MR inférieurs appareillés.
3.7 Bilan de l’équilibre
Lors de la prise en charge de Mme M., elle n’était pas encore appareillée ; son équilibre
assis est noté à 4 sur l’échelle de l’équilibre postural assis (annexe IV).
J’ai utilisé cette échelle pour l’évaluation de l’équilibre assis de cette patiente car il n’en
existe pas de l’équilibre en phase pré-prothétique se rapportant à un amputé transtibial
bilatéral.
3.8 Bilan fonctionnel
Les déplacements : la patiente est transportée en fauteuil roulant manuel (FRM) par un
brancardier sur le plateau technique. Ce dernier est équipé de deux repose moignons afin
d’éviter le risque de la mise en place de flessa qui gêneraient à la déambulation.
Les transferts : Mme M. exécute ses transferts latéraux par translation à l’aide d’une
planche de transfert avec l’accompagnement du kinésithérapeute.
9
Les activités de la vie quotidienne : la fonction de préhension de la patiente est déficitaire
suite à l’amputation des doigts longs, elle n’a plus de préhension fine ni de prise de force.
Le pouce permet l’opposition avec le MR supérieur. Mme M. ne réalise pas sa toilette
seule ni son habillage, elle a besoin d’une aide permanente pour effectuer les activités de la
vie quotidienne (AVQ). Pour manger, Mme M. utilise une fourchette et cuillère adaptées
par un ergothérapeute (annexe V).
3.9 Contexte psychologique de prise en charge
La patiente est réservée, « renfermée sur elle-même ». Lors de mon bilan initial le premier
jour de son arrivée au centre, elle s’exprime très peu et me reproche même de vouloir lui
poser des questions plus personnelles sur ses relations familiales. Or ces questions n’ont
pas pour but d’être trop intrusives mais de comprendre si la famille jouerait ou non un
facteur motivant dans sa prise en charge (PEC) kinésithérapique.
Lors de cette séance, la patiente est « craintive » et « anxieuse » lors des changements de
positions. Par exemple, lors d’un changement de position aboutissant à un quatre pattes,
elle me dit être gênée, qu’elle ne se sent pas à l’aise, qu’elle n’a pas l’habitude de cette
position et qu’elle souhaite revenir à la position allongée (« je n'y arriverai pas de toute
façon, ça sert à rien »). Or, je pense qu’elle en est tout à fait capable techniquement.
Compte tenu de la situation suite aux différentes amputations et à ses phobies
préexistantes, le médecin du centre lui a proposé de voir la psychologue mais Mme M. a
refusé.
Cependant malgré un contexte psychologique délicat après observation de l’attitude
spontanée de la patiente, celle-ci semble motiver a retrouver son autonomie pour pouvoir
de nouveau s’occuper de sa petite-fille.
3.10 Bilan complémentaire Lorsque Mme M. arrive à la séance son pouls est de 74 pulsations par minute. Après
l’effort il est régulier, bien frappé et de 93 pulsations par minute.
4 BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE
Suite à un choc septique ayant entrainé comme complication un purpura nécrosis et une
CIVD, Mme M. a subi une amputation transtibiale bilatérale et transmétacarpienne
bilatérale des doigts longs.
10
Le purpura a provoqué de multiples plaies en cours de cicatrisation sur les MS, MI et le
dos, altérant ainsi l’état général de la peau. La peau n’exerce plus son rôle de barrière
protectrice avec l’extérieur empêchant la patiente dans un premier temps d’être appareillée
et de se rendre en balnéothérapie compte tenu d’un éventuel risque d’infection.
Lors de son hospitalisation, des greffes de peau prélevées sur le dos et posées sur ses MI
entrainent des rétractions tissulaires localisées au niveau de ses MI. Ces rétractions
tissulaires associées à l’hypoextensibilité des DF limite la flexion du genou à 90°.
Par ailleurs, Mme M. souffrait de dysplasie fémoro-patellaire sur le genou droit
l’empêchant de tenir certaines positions notamment le quatre pattes à cause de la douleur
ressentie durant ces huit dernières années consécutive à l’opération ayant eu lieu en 2006.
Cet antécédent de dysplasie fémoro-patellaire et les différentes rétractions tissulaires, en ne
permettant pas cette position, empêchent l’évaluation des niveaux d’évolution motrice
(NEM). Cette déficience de fonction entraîne d’emblée des déficits de mobilité, la patiente
ne pourra pas changer de position comme elle l’entend. En cas de chute, celle-ci ne pourra
pas se relever ce qui peut avoir pour conséquence une peur permanente de la chute et la
limiter dans ses déplacements.
Lors de l’appareillage de la patiente, cette limitation de flexion de genou gênera la montée
et la descente des escaliers limitant ainsi ses activités. Mme M. présente également une
cicatrice adhérente au niveau du pli de l’aine suite aux prélèvements, il faudra donc
surveiller l’amplitude de l’extension de hanche afin qu’aucuns flessa ne s’installent, ce qui
pourrait entrainer un défaut de la marche avec une limitation du pas postérieur.
Au niveau du MS, les lambeaux de peau prélevés pour la greffe au niveau du dos limitent
l’élasticité de la peau. De ce fait, la patiente est gênée lors de ses transferts
particulièrement au niveau de ses épaules. Ces déficits d’élasticité et la déficience de force
musculaire retrouvés lors du bilan des MS provoquent des douleurs des épaules en fin
d’amplitude limitant ses transferts.
Elle ne peut donc pas les effectuer seule. Pour ses besoins intimes elle doit bénéficier d’une
aide permanente entravant son autonomie et ne lui permettant pas de retourner à son
domicile le week-end.
11
L’amputation des doigts longs entraîne un déficit des prises, la patiente ne peut plus tirer
un objet vers elle ou s’accrocher. Cette limitation de prises pose problème dans la prise en
charge kinésithérapique pour la progression des aides techniques lors de la ré acquisition
de la marche.
Toutes ces limitations d’activités (ses transferts, se laver, conduire, s’habiller, manger,
marcher, écrire, nager, téléphoner) freinent sa participation active dans la vie quotidienne.
De même, la patiente actuellement ne peut plus s’occuper de sa petite-fille, signer ses
papiers personnels, voir ses amis, faire ses courses. Ces restrictions de participation et la
grande dépendance au personnel soignant empêchent un retour immédiat à domicile et à un
retour vers son autonomie.
4.1 Principes - L’état cutané de la peau est très important, il faut surveiller en permanence son évolution
afin de poursuivre la rééducation et la mise en charge de la patiente sur ses deux prothèses.
En cas de saignements, il faut pouvoir adapter la prise en charge et ses techniques pour ne
pas aggraver l’état cutané sous peine d’un retour en arrière dans la rééducation.
- La progression doit être lente et respecter l’état cutané particulièrement dans le gain de
flexion et les étirements des muscles hypoextensibles.
Le port des prothèses démarrera par des temps très courts (5 minutes) pour observer la
réaction de la peau et augmenter progressivement les durées de port pour atteindre le port
permanent durant la journée.
- L’état psychologique du patient doit être prise en compte lors de notre PEC. Le soignant
se doit d’être à l’écoute du patient afin d’établir une relation de confiance. L’amputation
est un évènement traumatisant pour la personne surtout dans ce cas où les décisions
d’amputations ont été prises en urgence. Elle doit pouvoir faire le deuil de ses membres
perdus selon son propre rythme. En écoutant le patient, on crée les conditions d’une
confiance mutuelle, élément essentiel à la rééducation et à la motivation.
- Afin de mieux répondre aux attentes du patient la PEC se doit d’être interdisciplinaire. En
effet, notre rôle est d’échanger en permanence avec les orthoprothésistes pour l’ajustement
les prothèses et avec les ergothérapeutes pour les adaptations à mettre en œuvre au niveau
des aides techniques et de la vie quotidienne du patient.
12
4.2 Objectifs thérapeutiques
En phase pré-prothétique
- Aboutir à une réappropriation du patient d’un nouveau schéma corporel afin de diminuer
les hallucinoses ;
- Entretenir les amplitudes articulaires du genou et éviter qu’un flessum ne s’installe pour
ne pas gêner à la mise en place des prothèses ;
- Améliorer l’endurance et la force des muscles du MI pour permettre l’appareillage ;
- Renforcer les muscles des MS qui serviront au béquillage et aux transferts ;
- Réentrainer en endurance les muscles du tronc pour permettre un bon maintien postural et
éviter les douleurs rachidiennes qui peuvent survenir dues à sa position dans son FRM ;
- Améliorer la restandardisation neuro sensori motrice (RNSM) du bassin pour introduire
la notion d’équilibre avant la marche
- Eduquer le patient à la surveillance et à l’hygiène de l’état cutané de ses MR.
En phase prothétique - Améliorer l’équilibre debout pour permettre une évolution des aides techniques lors de la
déambulation ;
- Corriger les défauts de la déambulation ;
- Continuer le réentrainement à l’effort de la patiente pour augmenter progressivement le
temps du port de la prothèse ;
- Eduquer le patient à la mise en place et à l’hygiène de sa prothèse.
4.3 Projets du patient - Pouvoir repartir sur « ses deux jambes » sans aides techniques
- Reprendre ses activités antérieures notamment pouvoir s’occuper de sa petite fille dont
elle est très proche et qui occupait la majeure partie de ses journées
- Retrouver une vie sociale : la patiente souhaiterait pouvoir de nouveau conduire pour
aller voir des amis.
Le projet à terme pour nous est qu’elle puisse déambuler sans aides techniques.
5 TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE
13
La patiente est suivie au sein du centre par une équipe interdisciplinaire (médecins,
ergothérapeutes, orthoprothésistes, infirmiers). Sa journée est rythmée par ses rendez vous
avec le personnel soignant. Ses séances de kinésithérapie sont au nombre de deux par jour,
une le matin et une l’après midi et durent une heure chacune.
Huit jours après le début de sa PEC, un FRE a été mis à la disposition de la patiente.
Au cours de la rééducation, seize jours après le bilan initial, l’état cutané de la patiente lui
a permis d’être appareillée. Comme prothèse intermédiaire elle reçoit deux prothèses en
résine avec un appui sous rotulien et un contre appui au niveau du creux poplité avec un
pied articulé Medi de classe 3. L’accrochage de la prothèse intermédiaire est effectué au
niveau des condyles fémoraux [8]. Avant la mise en place de sa prothèse, la patiente enfile
des manchons de copolymère de 3 mm puis des manchons semi-rigides. Ces derniers
répartissent la pression d’interface en augmentant la surface d’appui, ils permettent une
PEC plus rapide et sécurisée d’un patient possédant un état cutané fragile [2].
5.1 Rééducation en phase pré-prothétique à J+12
! Permettre au patient de se réapproprier un nouveau schéma corporel
Au niveau des MR de ses MS, j’effectue des massages. Ces derniers permettent d’établir
un contact avec la patiente [9], qui par l’alternance de pressions dépressions provoquent
des stimuli proprioceptifs des muscles touchés et la sensibilisent ainsi à l’appropriation
d’un nouveau schéma corporel.
! Limiter les rétractions et les hypoextensibilités pour lutter contre les
enraidissements générateurs de flessa et de gêne à la déambulation Les prélèvements de greffes de peau ont généré des adhérences au pli de l’aine, et la
cicatrice présente un relief. A raison de deux fois par semaine, j’effectue des manœuvres
manuelles telles que les étirements « orthodermiques » et « les pétrissages frictions » dits
de René Morice. L’objectif est de lutter contre la rétraction des fibres de collagène,
améliorer la fibrose, diminuer les zones d’adhérences tissulaires. Pour les étirements, je
pose la pulpe des doigts sur la zone à traiter et exerce un étirement des téguments. Quant à
la technique « des pétrissages-frictions » je pose les doigts de part et d’autre de la cicatrice
et exerce des pétrissages et des frictions [10].
Lors de chaque séance sont effectués des étirements des IJ. L’étirement des IJ permet de
lutter contre l’apparition d’un flessum de genou qui gênerait la patiente à la déambulation.
14
Il s’effectue en décubitus dorsal (DD), hanche fléchie à 90° avec une extension progressive
du genou. L’étirement s’arrête au seuil douloureux de la patiente.
L’étirement des DF a pour visée de lutter contre les rétractions tissulaires au niveau de la
cuisse et d’obtenir un gain progressif de la flexion du genou.
Une autre technique est employée pour un gain d’amplitude en flexion, le « tenu-relâché »
du quadriceps.
Enfin pour un entretien global des articulations, sont pratiquées des mobilisations passives.
Les mobilisations passives nourrissent le cartilage en stimulant la production de liquide
synovial et accélèrent la cicatrisation de celui-ci et des tissus péri articulaires [11].
! Conditionnement à l’effort des muscles du MI, du MS et du tronc
Avec la mise en place des prothèses le coût énergétique de la marche d’un amputé
transtibial bilatéral est supérieur à la marche physiologique. Ainsi il est estimé que le coût
énergétique chez un amputé transtibial est augmenté de 20 à 35 % par rapport au sujet sain
[12]. Or la patiente est amputée transtibiale bilatérale. La première étape de la rééducation
consiste donc à un renforcement global des muscles en force et en endurance pour un
réentrainement à l’effort et d’appareiller la patiente le plus rapidement possible.
Amélioration de l’endurance des muscles du MI
Lors du bilan musculaire, les muscles du MI ont été côté à 4, il existe une fatigabilité des
muscles à la répétition. La PEC va donc s’axer sur l’endurance des muscles principaux:
psoas, grand fessier (GF), moyen fessier (MF), quadriceps favorisant ainsi la marche
appareillée.
Dans un premier temps le travail musculaire sera analytique afin de cibler le muscle précis
et de le ré entraîner dans sa position fonctionnelle et son mode de contraction le plus
proche de sa fonction finale qui est la marche.
Pour le MF : la patiente est en décubitus latéral en position « sirène» afin de mettre en
insuffisance fonctionnelle active (IFA) le muscle carré des lombes. La cuisse est placée à
5° d’abduction. La patiente doit tenir 6 secondes. Le temps de travail est égal au temps de
repos soit 6 secondes. Ce muscle est d’abord travaillé en statique dans son rôle principal
lors de la marche puis en excentrique et concentrique. Le MF permet la bascule du bassin
sur le côté opposé par un mode de contraction excentrique puis concentrique lors de la
phase d’appui [13]. Au début de la prise en charge, la patiente effectue 3 séries de 10
15
répétitions (3*10) avec un poids de 2 kg comme résistance puis on augmente le nombre de
répétition au fur et à mesure de la PEC pour développer l’endurance.
Pour le GF : la patiente est en décubitus ventral, en haut de sa cuisse est déposé un poids de
2 kg, elle effectue 3*10 répétitions en extension sur un mode de contraction concentrique
de 0° à 20° d’extension. Lors de la marche, le grand fessier initie l’extension en fin de
phase d’oscillation sur un mode concentrique [13].
Pour le psoas : la patiente est assise en bord de table elle effectue 5*10 répétitions de
flexion de hanche avec un poids de 2 kg au niveau de la cuisse, une cuisse après l’autre.
Lors de cet exercice une attention doit être portée aux compensations, la patiente ne doit
pas bouger le tronc. Ces exercices sont effectués en concentrique (avec le poids) et en
excentrique avec une résistance manuelle ajoutée à la pesanteur. En effet, pendant le cycle
de la marche le psoas freine le travail du grand fessier en fin de phase d’oscillation. Puis au
moment de la phase pré oscillatoire, il déclenche la flexion de hanche, le muscle
fonctionne alors sur un mode de contraction concentrique [13].
Pour le quadriceps : la patiente est également en bord de table. Au niveau de l’extrémité de
ses MR j’exerce une résistance manuelle. Le muscle est alors travaillé de sa course
moyenne à sa course interne sur un travail concentrique. Le quadriceps permet de soulever
la prothèse et d’étendre le genou en début de simple phase d’appui jusqu’en milieu de
phase d’appui.
Ce même muscle est également travaillé en excentrique en bord de table : la patiente doit
freiner la flexion. Lors de la phase d’appui , il se contracte sur un mode excentrique afin de
contrôler la flexion du genou [13]. La patiente réalise au début de la prise en charge 3*10
séries. Puis au fur et à mesure de la prise en charge, le nombre de séries augmente à 5 et la
résistance progresse.
! Renforcement des muscles du MS
Comme nous l’avons vu dans le bilan musculaire précité, les muscles permettant le
béquillage et les transferts sont faibles. Mme M. ne peut réaliser ses transferts seule.
Dans un premier temps, la rééducation va se préoccuper d’un renforcement global des MS
pour dans un deuxième temps accéder à une meilleure autonomie.
Pour le grand pectoral et le triceps, la patiente fait des développés couchés, avec un bâton
munie d’un poids de 2 kg en première intention. Elle effectue 5*10 répétitions avec 1
minute de pause entre chaque série.
16
Quotidiennement, Mme M. effectue des exercices de push-up en bord de table, au début
1*10 répétitions, ses MI étant soutenus par le kinésithérapeute. Cet exercice est utilisé
sans matériel du fait de l’amputation de ses doigts longs et de la difficulté de l’exercice.
Une fois que la patiente a acquis un minimum de force dans ses MS, nous lui apprenons les
transferts du FRM au plan Bobath.
Enfin, tous les après midi elle travaille sur ergomètre à bras avec résistance, cet exercice la
réentraine à l’effort en ayant pour but l’accélération du rythme cardiaque et une meilleure
résistance à l’effort ce qui lui permettra de rester appareillée de plus en plus longtemps
[12].
! Travail de l’endurance des muscles du tronc
Chez la personne amputée, les muscles du tronc, les abdominaux et les spinaux sont
importants dans la PEC car ils facilitent la réadaptation du patient et évitent des étiologies
de douleurs rachidienne [14]. En effet, ces muscles ont suivi un déconditionnement suite à
la phase alitée prolongée à l’hôpital. Le travail de ces muscles périphériques est basé sur
des exercices de respiration couplés à un travail avec les MS et les MI. Ces exercices
reconditionnent les paramètres cardio-vasculaires des groupes musculaires distaux, ils sont
principalement travaillés en statique du fait de leur rôle postural dans la station debout
[14].
Pour les abdominaux :
La patiente est en DD, en prenant une profonde inspiration, elle exerce une élévation
antérieure de l’épaule à 120° avec ses deux MS en tenant une barre. Au zénith de la flexion
de l’épaule, elle expire lentement un petit volume, bloque sa respiration rentre le ventre,
serre les fesses et exerce un étirement axial actif (EAA). Pour le retour à la positon initiale,
elle expire lentement tout en gardant la même position jusqu’au soulèvement de la pointe
de ses scapulas. Cet exercice fait travailler, par le biais de la respiration, le transverse et par
le mouvement des MS et de la flexion du tronc, les grands droits. Elle effectue 2*10 séries.
Pour les muscles obliques internes et externes, la patiente est en DD, elle exerce avec son
MS une force opposée à la cuisse opposée en fléchissant également son tronc. Elle effectue
3*10 séries pour chaque cuisse (annexe VI).
Pour les spinaux :
17
La patiente toujours en DD, est munie d’un bâton et exerce une force opposée au mur.
Toujours associé à la respiration, la patiente pousse contre le mur sur le temps de
l’expiration, elle effectue 2*10 répétitions (annexe VI).
! Introduction à la restandardisation neuro sensori motrice (RNSM) du bassin
La patiente est en DD, un ballon KVB placé sous ses genoux, elle effectue un pont pelvien
et ferme les yeux, elle doit tenir cette position durant 10 secondes. Pendant ce temps,
j’exerce des déstabilisations latérales douces. Cet exercice a pour but de renforcer la
sensibilité profonde des stabilisateurs latéraux du bassin qui vont être sollicités pendant la
marche. Au début de la PEC, la patiente a ses deux MR sur le ballon, puis en progression
elle lève un de ses MR pendant chaque déstabilisation (annexe VII).
5.2 Rééducation à partir de J+33 en phase prothétique Lors de cette phase, le travail réalisé sans les prothèses est continué pour améliorer
l’endurance de la patiente et lui permettre de porter de plus en plus longuement ses
prothèses.
! Education du patient à la surveillance cutanée et la mise en place de sa prothèse
Chaque jour il faut surveiller l’état de la peau afin que la prothèse provisoire ne freine la
cicatrisation. Lors des séances, la patiente porte des manchons de copolymères de 3 mm,
ces manchons de nouvelles générations respectent l’état cutané en diminuant les
contraintes et les zones de cisaillements [15]. En dehors des séances la peau est laissée à
l’air libre pour améliorer la cicatrisation cutanée sur consigne du médecin.
Dès la première séance avec la patiente l’importance de l’hygiène de ses MR et de ses
prothèses lui est expliqué. Avant et après chaque séance de kinésithérapie, la patiente avec
l’accompagnement du kinésithérapeute doit vérifier sa peau au niveau des zones d’appuis
des prothèses, notamment s’il y a ou non présence de phlyctènes résultants de zones de
frottements [16]. On l’éduque également sur la mise en place complète de l’appareillage le
plus rapidement possible afin de la responsabiliser et de l’impliquer : la patiente devient
alors actrice de sa rééducation [16]. Cependant, la mise en place des manchons et des
prothèses se révélait compliquée du fait de l’amputation de ses doigts longs, elle a du donc
être travaillé avec l’aide de l’ergothérapeute. Pour y remédier, l’ergothérapeute a proposé
le détournement d’un enfile bas pour chausser ses prothèses (annexe VIII).
18
! Apprentissage des transferts et travail de verticalisation
Dès les premières séances avec les prothèses, les exercices de transfert assis debout sont
travaillés.
Au début, la mise en charge de la patiente sur ses prothèses ne dure que deux minutes. Elle
prend ainsi conscience des zones d’appuis dans ces dernières. Au cours des séances on
allonge le passage à la position debout.
Pour ré entrainer la patiente aux transferts, on réalise la marche fessière sur le plan de
Bobath, la patiente fait le tour de la table à l’aide de ses MS en s’appuyant sur ses
prothèses. Le transfert FRE plan de Bobath est également travaillé et sécurisé en présence
du kinésithérapeute.
! La RNSM au service de la déambulation
Dans un premier temps, l’équilibre en position debout est travaillé dans les barres
parallèles.
Lors de la verticalisation le travail de doubles balances est pratiqué. La patiente monte sur
les deux balances. Tout d’abord elle s’équilibre pour avoir un poids égal sur chaque
balance. On lui demande un transfert d’appui sur le côté gauche puis le côté droit les yeux
ouverts afin d’obtenir un feed-back visuel, puis les yeux fermés. Cet exercice a pour but
d’améliorer la sensibilité de ses MR. Au cours des séances on devient plus précis et on la
sollicite par exemple en lui donnant la consigne : « mettez + 10 kg à droite ».
La perception des différents sols est travaillée avec la patiente, en effet, la patiente ne
possède plus de récepteurs au niveau de ses pieds. Elle doit reconnaître différents types de
sol au niveau de l’emboiture de sa prothèse. Cela lui permet également de mieux
s’approprier ses prothèses. Pour cet exercice la patiente est assise, elle doit dérouler le pas
sur le sol, les yeux fermés. J’alterne deux types de sol : un dur et un en mousse. Ceci
développe sa sensibilité au niveau des MR via ses prothèses.
Une fois que la patiente présente un équilibre debout, l’équilibre du tronc en position assise
est travaillé. La patiente, assise sur un ballon KVB, cherche à trouver son équilibre entres
les barres parallèles (figure 6). Une fois l’équilibre atteint, elle lève un pied pendant
environ 3 secondes puis l’autre pied. Cet exercice a pour objectif la RNSM du bassin sur
un plan instable dans les trois plans de l’espace. La patiente doit apprendre à se rééquilibrer
19
à l’aide de son bassin. Au début de la rééducation cet exercice est réalisé les yeux ouverts
puis dans la progression les yeux fermés et enfin avec des déstabilisations.
! Travail de la déambulation
Au début de la phase prothétique le travail de la déambulation est introduit. Lors de son
premier aller-retour dans les barres ont été observés une inégalité de longueur de pas (pas à
gauche plus petit), une verticalisation sur les barres parallèles pour décharger les prothèses,
une boiterie de type Tredelenburg à gauche et une rétropulsion du tronc.
Toutes ces observations amèneront des objectifs d’amélioration du schéma de la
déambulation.
Dans un premier temps, la patiente a effectué plusieurs allers retours dans les barres pour
mieux s’approprier ses prothèses. Celle-ci prend compte de nos remarques et essaie de
s’auto-corriger au mieux.
Le travail sur l’inégalité de longueur des pas à été travaillé à l’aide de marques posées sur
le sol, elle devait marcher sur les traces.
6 BILAN FINAL A J+44 POST-OP
Fig. 6 : travail de la proprioception du bassin
20
Sur le plan trophique, le périmètre des deux membres résiduels a diminué, 29 cm à gauche
et 31 cm à droite.
Sur le plan articulaire, un gain de flexion de genou de 20° est mesurée des deux côtés.
Sur le plan musculaire qualitatif, gain sur l’hypoextensibilité des IJ (- 20° à gauche et - 10°
à droite) et des DF (110° à gauche et 100° à droite).
Ces gains d’amplitude s’expliquent par la cicatrisation de la peau au niveau des cuisses, la
peau a gagné en élasticité et est moins fragile.
Sur le plan musculaire quantitatif, les muscles des MR inférieurs sont côtés à 4+ par
analogie au Testing. Pour les abdominaux la patiente tient 1 minute 10 secondes et 1
minute 30 secondes pour le test de Sorensen (soit 50 secondes de plus que lors du bilan
d’entrée pour chacun des tests).
Au niveau de l’équilibre, l’équilibre assis est acquis et la patiente résiste à des
déstabilisations debout, les yeux fermés sur sol mou.
C’est au niveau fonctionnel que la patiente a le plus évolué, elle effectue ses transferts
seule sans l’aide d’une tierce personne, elle arrive à mettre seule ses prothèses.
Une semaine après le bilan initial, la patiente mange seule sans adaptation de ses couverts.
Grâce au FRE, Mme M. s’est déplacée plus aisément, ce gain d’autonomie lui a permis une
prise de confiance en elle même et elle a pu s’ouvrir d’avantage au personnel soignant.
Après une semaine de travail de marche avec les prothèses, son périmètre est de 41 m avec
un cadre de marche, la patiente ne s’est pas arrêtée pour causes de douleurs au niveau de
ses MR ou de difficultés cardio-respiratoire mais pour celles occasionnées sur ses mains
par la difficulté de prise du cadre de marche.
Sur le plan qualitatif de la marche, il persiste toujours les mêmes défauts car la prise en
charge n’a pas été suffisamment longue pour observer une évolution nette.
7 DISCUSSION
7.1 Introduction Lors de son arrivée à la première séance de kinésithérapie, la patiente a bénéficié de l’aide
du brancardier et du kinésithérapeute pour effectuer son transfert. Elle présentait donc une
perte d’autonomie et était ainsi totalement dépendante du personnel soignant.
Je me suis alors interrogée sur son devenir fonctionnel.
Lors du bilan que j’ai mené ; son projet de vie était : « repartir sur mes deux jambes » ceci
afin de reprendre ses loisirs et rentrer à son domicile.
21
Le projet de vie est un souhait de la personne amputée à un moment donné de sa
rééducation. Il dépend de l’avancement de la rééducation et de ses progrès fonctionnels qui
lui permettront le cas échéant de projeter une évolution dans son autonomie [17].
Cette prise en compte de son projet comme objectif final de la rééducation nous dirige vers
le concept de l’autonomie [18].
En partant de l’ambition de ma patiente à être autonome, je me suis interrogée sur :
La place de la kinésithérapie dans la reprise de son autonomie ?
Pour répondre à cette question, j’apporterai des éléments de réponses aux questions
suivantes :
! Qu’est ce que l’autonomie ?
! Quels sont les facteurs qui influent le devenir fonctionnel de la patiente ?
! En quoi la kinésithérapie participe à l’autonomisation de Mme M. ?
Depuis la loi du 4 mars 2002 dite « Loi des droits du malade », la relation entre le patient
et le soignant a évolué. Cette loi donne l’obligation au droit à l’information pour le patient
sur les stratégies de soins choisies [19]. Elle le responsabilise donc sur sa PEC et favorise
à mon sens la reprise de son autonomie.
7.2 Qu’est ce que l’autonomie ?
L’autonomie, selon le dictionnaire Larousse est « la capacité pour un individu à ne pas être
dépendant d’autrui ».
Consécutivement à cette définition, on peut parler d’autonomie motrice, financière,
politique, psychologique… Comme synonyme de l’autonomie, Larousse cite
« l’indépendance » et comme antonyme « la dépendance ».
Cependant dans le monde médical, il convient de ne pas confondre les deux termes. En
effet « indépendance » et « autonomie » ne sont pas forcément synonymes.
L’autonomie présente deux acceptions : psychique et fonctionnelle.
L’autonomie psychique est « la capacité à prendre des décisions et à en assumer la
responsabilité » [20]. Dans le cas présent, elle reflète la capacité d’une personne à
effectuer ses propres choix pour sa rééducation en fonction des informations données par le
22
personnel soignant. Ici, l’autonomie n’est donc pas synonyme d’indépendance puisque
cette dernière est « la capacité pour une personne à réaliser seule les AVQ » sans aucune
aide humaine aussi infime soit-elle [18]. Enfin, elle n’est pas non plus opposée au terme
« dépendance ». En effet, dépendance et autonomie sont liées, une personne peut-être
autonome et dépendante des autres. Par exemple, dans le cas de cette patiente, pour
acquérir de nouveau la marche, la patiente a besoin de l’équipe médicale qui va lui
apporter son expérience professionnelle dans l’apprentissage de la marche avec prothèses.
Elle est donc dépendante des soignants mais relativement autonome dans les choix de sa
PEC. Cependant certains troubles cognitifs ou psycho-affectifs peuvent altérer cette
autonomie. Ses antécédents de syndrome dépressif et de troubles phobiques sont à prendre
en compte dans la rééducation. Ces derniers peuvent altérer sa capacité d’analyse. En effet,
ils peuvent influencer négativement certains choix de la patiente dans sa rééducation.
L’autonomie fonctionnelle se définit comme : « la faculté à accomplir seul les actes de la
vie quotidienne nécessaire à la sécurité et à la satisfaction des besoins » [20].
Elle comprend 3 grands axes :
- les activités corporelles (manger, se laver, s’habiller) et domestiques (faire les courses, la
cuisine, le ménage) ;
- les activités intellectuelles et psychomotrices ;
- la maîtrise des déplacements (cela inclut les transferts, la déambulation) et de la
communication (parler, écrire, téléphoner) [20,21].
Dans le cas de cette patiente, son projet de vie est donc de retrouver une autonomie
fonctionnelle par la ré acquisition de la marche et de pouvoir ainsi être maître de ses
déplacements.
Cette dimension purement fonctionnelle s’assimile assez facilement à l’
« indépendance » [20].
En conclusion, l’autonomie présente une dimension fonctionnelle et psychique, selon moi
ces approches ne doivent pas être clivées.
En effet, l’amputation présente une altération fonctionnelle chronique mais correspond
également à la perte d’un membre. Cette perte s’apparente chez ces patients à un travail de
deuil donc à un moment psychique particulier dans la vie de l’individu qui ne doit pas être
négligé [22].
23
L’autonomisation ou « empowerment » constitue « un processus de PEC de l’individu par
lui même, il désigne la façon par laquelle l’individu accroît ses habilités favorisant l’estime
de soi, la confiance en soi, l’initiative et le contrôle ». Il permet à la personne d’augmenter
sa capacité à résoudre des problèmes et gérer des situations de la vie quotidienne [23].
7.3 Les facteurs influençant le devenir fonctionnel chez cette patiente ?
Dans un deuxième temps, en prenant en compte les deux approches, je m’interroge sur les
facteurs pouvant influencer le devenir fonctionnel et donc la future autonomie de la
patiente.
→ Facteurs prédictifs liés au patient
• L’âge
Pour un patient jeune le pronostic sera meilleur. En effet, plus un patient est jeune plus il
aura un meilleur état général et une meilleure autonomie fonctionnelle antérieure
(avant l’amputation). Il aura donc une meilleure couverture musculaire et une meilleure
adaptation à l’effort qui seront indispensables au port de prothèses et à la marche
appareillée [24].
• Facteur de comorbidité
Chez cette patiente, l’état cutané est un élément déterminant, lors de la phase pré-
prothétique c’est la caractéristique principale qui empêchait la patiente d’accéder à
l’appareillage provisoire.
Une semaine après le début de la rééducation, la patiente m’a informé avoir repris à fumer.
A court terme, les composants du tabac ont ralenti le processus de cicatrisation et ont pu
être la cause du retard de la mise en place de l’appareillage définitif [25].
A long terme, le tabac pourra provoquer une diminution de la condition physique. Or la
condition physique est un paramètre prédictif pour le devenir fonctionnel en influençant les
capacités de la marche.
• Aspect socio-psychologique lors de la PEC
Selon Wood, la perte d’autonomie a un déterminisme triple : organique, social et
psychologique [21].
24
Suite à son opération en 2006, Mme M. était en arrêt de travail. Depuis, elle passait la
majeure partie de son temps « enfermée » chez elle à s’occuper de sa petite-fille.
Elle avait perdu une certaine forme de lien social. Or pour Wood, le lien social permet à
l’individu de se forger une identité et une autonomie.
Par ailleurs, depuis cette opération, Mme M. évitait certaines positions par peur de
provoquer des douleurs. Elles ont entraîné chez cette patiente l’apparition de troubles
phobiques qui ont empêché le travail des relevés du sol dans sa rééducation. Or, chez un
amputé il est important de travailler ces niveaux d’évolution motrice afin qu’il puisse se
relever seul en cas de chute et accéder à une autonomie.
Ces deux aspects constituent un aspect défavorable à son autonomisation, ils ont installé
chez cette patiente une perte d’autonomie. Or, l’autonomie antérieure est un des facteurs
prédictifs du devenir fonctionnel chez un patient amputé.
Malgré une autonomie antérieure altérée, la patiente semble être motivée pour un retour à
domicile le plus rapidement possible. Elle ne rate jamais une séance de rééducation et n’est
jamais en retard. L’adhésion et la motivation de la personne sont des facteurs
déterminants pour une autonomisation optimale.
→ Facteurs prédictifs liés à l’amputation
• L’étiologie
Les amputations d’origine traumatique ont un meilleur pronostic que les amputations
d’origine artéritique notamment du fait dans un premier temps de l’âge de survenue de
l’amputation. En général, les amputations d’origine traumatique touchent une population
jeune contrairement à la population touchée par l’artérite oblitérante des membres
inférieurs (AOMI) [24].
Par ailleurs, les amputations d’origine traumatique présentent le plus souvent une bonne
qualité de MR avec une recoupe osseuse satisfaisante, une bonne couverture musculaire et
un MR long ce qui présage un bon résultat fonctionnel. Les amputés d’origine artéritique
présentent régulièrement des complications qui peuvent entraver la progression vers leur
autonomisation du fait notamment d’une moindre résistance à l’effort diminuant ainsi le
temps de port de la prothèse [16,24].
L’amputation d’origine septique de Mme M. peut se rapprocher de l’étiologie traumatique
par le caractère urgent de l’amputation, Mme M. a donc une bonne qualité de MR avec une
bonne couverture musculaire et un bon état général de santé physique.
25
• Le niveau d’amputation
Il est estimé que les amputations situées au dessus du genou ont un plus mauvais pronostic
fonctionnel que les autres amputations [24]. Pour la patiente, le niveau d’amputation se
situe à l’union du 1/3 moyen et du 1/3 inférieur de la jambe. Il s’agit du niveau optimal
d’amputation transtibial pour l’appareillage et le retour à la marche. En effet, les muscles
situés à ce niveau ayant une action sur le genou ont un bras de levier suffisamment grand
pour conserver leur action [8].
• Aspect chirurgical de l’amputation
Le dossier médical de la patiente ne contenait pas de radios des amputations avec les
angles de Faraboeuf. Cependant, au début de sa verticalisation la patiente ne s’est pas
plainte de douleurs au niveau du tibia ou de la fibula ce qui présage que le chirurgien a
quand même effectuer ses recommandations pour la section tibiale et de la fibula.
Les cicatrices situées à la face antérieure des MR vont contribuer à sa bonne qualité. Cette
précaution chirurgicale servira à ce que l’appareillage n’exerce pas de frottements ou
d’appuis sur les cicatrices résiduelles [6].
• Délai de PEC
Dès l’acte chirurgical, le délai de PEC va influencer positivement le devenir fonctionnel. A
l’hôpital lors de la phase alitée, la désadaptation à l’effort est inévitable. Or le coût
énergétique de la marche chez un amputé transtibial est supérieur à un sujet sain. En effet,
Gailey et al. ont mis en évidence dans une étude que le coût métabolique (VO2) et la
fréquence cardiaque des amputés transtibiaux à la marche étaient plus élevés de 16%
comparés à un groupe témoin non amputé [26].
Le kinésithérapeute après l’amputation doit intervenir le plus précocement possible pour
permettre une reprise de la mobilité et la mise en place rapide de l’appareillage provisoire.
Par ailleurs il va également agir sur la lutte contre la survenue d’attitude vicieuse
notamment au niveau transtibial avec la survenue de flessum du genou ; un flessum
supérieur à 20° entraine un mauvais pronostic fonctionnel [27,28].
→ Facteurs prédictifs liés à l’appareillage
• L’appareillage
26
Un patient amputé d’un seul côté peut marcher à l’aide de deux cannes anglaises en
compensant sur son côté controlatéral sans l’aide de sa prothèse. Or, pour cette patiente, la
marche lui sera impossible sans ses prothèses. Sa future autonomie en dépend donc.
Dans un premier temps, le devenir fonctionnel découle de la faculté de la prothèse à
répartir au mieux les contraintes exercées par les forces appliquées sur son MR. La
résultante des forces qui s’exercent entre le pied prothétique et le sol lors de la marche est
essentiellement verticale [27]. Ces forces s’exercent sur l’interface constituée des parties
molles du MR et de l’emboiture de la prothèse ; elles doivent être équitablement
réparties afin d’éviter un excès de pression au niveau du MR au risque de provoquer des
complications cutanées, des douleurs, et en conséquence une diminution de son autonomie
[27].
Afin de répartir au mieux les contraintes, la mise en place d’un manchon est
indispensable, il est le plus souvent en gel de silicone, d’uréthane ou de copolymère. Ce
manchon, par le phénomène de compression va s’amincir et ainsi réduire les forces de
friction ou de cisaillement qui peuvent être à l’origine de phlyctènes [29].
Par ailleurs, sur une amputation transtibiale, l’application préférentielle de la pression se
localise au niveau de l’appui sous rotulien. Pour mieux équilibrer les forces, il est donc
important qu’il y’ait un contre appui poplité [27].
L’importance de la qualité du résultat fonctionnel dépend également de la capacité de
restitution de l’énergie de l’interface MR/emboiture au matériel prothétique. Il
appartient à ce dernier de transférer l’énergie au sol avec le moins de déperdition possible.
A ce sujet, l’évolution de l’appareillage notamment avec l’apparition sur le marché de
pieds à restitution d’énergie a offert un meilleur devenir fonctionnel aux patients
amputés. Ces pieds ne comportent aucune articulation et sont généralement fabriqués en
matériau composite (fibre de carbone). Ils créent le mouvement par une déformation du
pied puis un retour à la position initiale et accumulent de l’énergie lors de la phase d’appui
avec la capacité d’en restituer 90 % pour les plus performants (contre 30% pour les pieds
articulés) [27].
Il a été décidé que Mme M. aurait comme appareillage définitif des pieds à restitution
d’énergie ce qui présage un bon devenir fonctionnel pour cette patiente.
• Législation de l’appareillage
27
Ces pieds à restitution d’énergie sont prescrits en fonction de différents paramètres tels que
le périmètre de marche, la vitesse. Dans la plupart des cas, ils sont prescrits pour les
patients jeunes au meilleur pronostic fonctionnel [30].
L’accès à cet appareillage de pointe permettant au patient d’approcher au maximum son
autonomie antérieure est établi par la politique de santé propre à chaque pays. En France,
la législation de remboursement de l’appareillage a évolué avec l’évolution du marché de
matériau de plus en plus innovant. Lorsque les prothèses répondent à des critères de
satisfaction bien précis, ils sont inscrits sur la liste des produits et prestations
remboursables. Ainsi, les prothèses sont remboursées à 100%, à noter que l’accès à ce
type d’appareillage définitif est défini en fonction des possibilités fonctionnelles du patient
et non de ses déterminants socio-économiques.
Ce facteur facilitera l’accès de la patiente à son appareillage définitif et à son autonomie.
En conclusion, rapportés à mon cas clinique, la patiente est en droit d’attendre un bon
devenir fonctionnel.
En effet, il s’agit d’une patiente jeune (45 ans), l’étiologie septique du fait de la violence
de la pathologie peut se rapporter à l’étiologie traumatique. Cette étiologie laisse donc
envisager d’un bon état général c’est à dire que la patiente bénéficie d’une force
musculaire suffisante pour une mise en place rapide de l’appareillage, possède une bonne
condition physique, et une bonne endurance à l’effort, présageant ainsi d’un usage
quotidien des prothèses.
Cependant l’aspect cutané et psychique de cette patiente sont des facteurs prédictifs
défavorables et doivent être pris en compte pour optimiser son autonomie.
7.4 En quoi la kinésithérapie participe à l’autonomisation de la patiente ?
Avant de débuter toute rééducation, il est important d’écouter le vécu du patient et de
cibler avec lui ses projets de vie pour définir au mieux les objectifs particuliers à chacun.
Ici la patiente veut redevenir autonome, cela répond pour elle à la liberté de se déplacer
en « marchant » de nouveau.
Au travers de cette rééducation, afin que la patiente retrouve une autonomie fonctionnelle,
les objectifs à court, moyen et long terme doivent répondre à cette volonté exprimée par la
patiente d’être libre dans ses déplacements.
28
→ Moyens kinésithérapiques à court et moyen terme
• En phase pré-prothétique
Le kinésithérapeute va tout d’abord travailler sur l’apprentissage des transferts :
première étape de l’autonomie. La patiente pourra ainsi passer de son lit au fauteuil, de son
fauteuil au plan Bobath, seule [16].
Cet apprentissage des transferts est complété par la mise en place d’un FRE. Rappelons
que cette patiente a également été amputée de ses doigts longs, ce FRE l’autorisera à se
déplacer librement grâce à ses pouces qui le conduiront. Cette phase sert également au
kinésithérapeute à préparer la patiente à l’appareillage provisoire en entretenant les
amplitudes articulaires et éviter la survenue de flessa et améliorer sa condition physique
générale comme nous l’avons expliqué dans la partie « traitement ».
En effet, outre l’augmentation du coût énergétique déployée par la marche appareillée, le
coût énergétique sera également majoré par l’utilisation des aides techniques en début de
phase prothétique [26].
• Phase prothétique
Cette phase est celle de la ré acquisition à la déambulation pour cette patiente grâce à son
appareillage. Afin d’optimiser son autonomie, cette « marche » appareillée doit être sûre et
sécurisée. La patiente n’aura ainsi pas de craintes à se déplacer à l’aide de ses deux
prothèses. Une peur permanente de la chute pourrait provoquer un quasi refus du port
des prothèses d’où une diminution de leur port et par conséquence une diminution
notable du périmètre de marche.
Afin de minimiser les risques de chute, la kinésithérapie mettra en place des stratégies de
compensation pour pallier à l’absence de pieds. Les pieds ont en effet trois rôles : support,
moteur et capteur qui assurent le contrôle de la posture et de l’équilibre [31].
Les rôles de support et de moteur sont suppléés par l’appareillage. La kinésithérapie, va
s’axer sur les compensations possibles pour suppléer le rôle de capteur du pied. Pour
cela, elle va stimuler la sensibilité du MR en axant la rééducation sur des exercices de
RNSM. Au-delà de l’objectif d’améliorer l’équilibre de la patiente, la RNSM va aider la
patiente à mieux contrôler et diriger ses prothèses [16] et impactera directement la
qualité de sa déambulation.
Dès la première verticalisation, l’apport de l’accompagnement kinésithérapique permet à
la patiente d’appréhender ses progrès. Le premier aller-retour dans les barres parallèles
avec l’appareillage est très important et revêt un rôle quasi initiatique : les premiers pas
29
objectivent ses progrès fonctionnels. Ces premiers progrès lui donnent confiance et
auront comme visée d’entretenir sa motivation pour atteindre son but [32]. En prenant
conscience de ses propres désirs, la patiente va savoir exprimer des choix ou des envies
de ce qui lui semble mieux pour elle.
La kinésithérapie en participant à cet accompagnement d’autonomie fonctionnelle joue
également un rôle sur l’autonomie psychique de la patiente.
→ A long terme : évaluations des éventuelles complications
Cependant pour que l’autonomisation soit optimale, les progrès immédiats et rapides ne
doivent pas être les seuls gages de la réussite de cette PEC. En effet, il faut savoir
déterminer les complications à long terme qui risqueraient d’entraver l’autonomie.
• Complications cutanées
L’autonomie fonctionnelle de cette patiente amputée bilatérale dépend directement de
l’appareillage.
En 2009, une étude relate la prévalence des complications cutanées chez les amputés.
Ainsi, est estimé que 15 à 41 % d’entres eux vont présenter des complications cutanées.
Les plus communes sont des plaies, des abcès ou des phlyctènes [33].
De fait, dès le début de la marche avec prothèses, le kinésithérapeute doit veiller à la
bonne hygiène des moignons et des prothèses [16]. A chaque séance, il vérifie l’état
cutané en partenariat avec le patient afin de lui transmettre ses connaissances et de le
sensibiliser aux risques. Il doit lui expliquer que ces risques pourraient atténuer son
autonomie fonctionnelle, il revêt un rôle d’éducateur afin que le patient apprenne à veiller
par lui-même à la bonne hygiène de ses MR et prothèses.
• Complications sur les membres supérieurs
Dans le cas particulier de cette patiente, il est également important dans sa PEC de
surveiller l’évolution des douleurs au niveau de ses épaules. En effet, la patiente devra
utiliser ses MS pour des transferts réguliers dans sa vie quotidienne (toilette, lever,
coucher) lorsqu’elle aura déchaussé ses prothèses.
Une sur utilisation des MS lors des transferts peut être responsable à long terme de
l’apparition d’un conflit sous acromial [34]. Il est donc important d’expliquer à la patiente
la nécessité d’adopter une posture correcte des épaules lors des transferts et de lui
apprendre des techniques qui peuvent retarder l’apparition de ce conflit.
30
Cette démarche d’information préventive outre l’ambition d’acquérir et de maintenir un
bon niveau fonctionnel aura également comme bénéfice de responsabiliser la patiente de
son état. Selon Gibson, la responsabilisation va permettre au patient « d’accroitre ses
capacités à satisfaire ses besoins, de régler ses problèmes et de mobiliser les ressources
nécessaires de façon à se sentir en contrôle de sa propre vie » [23].
Cette responsabilisation de la patiente sur son autonomie fonctionnelle lui fera gagner en
autonomie psychique et celle-ci agira positivement sur l’autonomie fonctionnelle.
Bien que la kinésithérapie ait un rôle sur l’autonomie psychique, le rôle du psychologue et
du psychiatre reste primordial dans le processus de deuil et de l’acceptation du handicap
[9].
7.5 Conclusion
L’amputation est une modification permanente du corps, c’est une conséquence physique
irréversible mais également un traumatisme psychique important, la résultante est une
perte d’autonomie.
La kinésithérapie en agissant sur l’autonomie fonctionnelle va également participer à la
réappropriation du patient de la confiance en lui-même en lui permettant de vivre des
progrès visibles.
Cette confiance doit être entretenue au travers de l’accompagnement du
kinésithérapeute, de la relation de confiance qui s’est établi entre le patient et le soignant.
Elle favorise l’acceptation par la patiente de son état de santé et le travail sur sa motivation.
L’autonomisation optimale nécessite que le patient soit investi dans sa rééducation et qu’il
se responsabilise pour ainsi agir non pas seulement sur l’autonomie fonctionnelle mais
également sur l’autonomie psychique qui va influer sur son devenir fonctionnel.
Pour autant, le kinésithérapeute doit conserver une réserve sur l'autonomie psychique du
patient. Il lui importe de participer à l'amélioration de son état d'esprit, mais il ne doit pas
se poser en acteur principal.
Dans le cas de Mme M., le plus compliqué était l'absence de psychologue accompagnant
puisque le patient avait refusé cette aide. Il me fallait donc travailler un lien de confiance,
sans m'essayer à palier l'absence de psychologue.
L’éducation thérapeutique un moyen kinésithérapique d’optimiser l’autonomie de la
patiente ?
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Sommaire des annexes
Annexe I : Compte rendu de l’hospitalisation du 14/12/2013
Annexe II : Cotations de Lacôte du Testing
Annexe III : Test d’endurance des muscles du tronc
Annexe IV : Equilibre postural assis
Annexe V : Photos des adaptations des couverts de Mme M.
Annexe VI : Exercices de renforcement des muscles du tronc
Annexe VII : Exercice de proprioception du bassin
Annexe VIII : Mise en place des prothèses de Mme M. de manière autonome
Annexe I : Compte rendu de l’hospitalisation du 14/12/2013
Annexe II : Cotations de Lacôte
0 : Aucune évidence de contraction.
1 : Présence d’une contraction minime, pas de mouvement sans pesanteur.
2 : Amplitude complète du mouvement sans pesanteur.
3 : Amplitude complète du mouvement contre pesanteur.
4 : Amplitude complète du mouvement contre pesanteur, avec résistance partielle ou
notion de fatigabilité.
5 : Amplitude complète du mouvement contre pesanteur avec résistance normale. Muscle
normal.
La cotation est affinée par l’adjonction de signe plus (+) et moins (-). Ces signes sont
utilisés quand l’amplitude n’est pas complète (-) ou quand un muscle a plus d’efficacité
que la définition lui accorde (+).
Annexe III : Test d’endurance des muscles du tronc
• Test d’endurance des abdominaux : Test de Shirado
Le patient est installé en décubitus dorsal, jambes surélevées (hanches et genoux à 90°).
Durant l’épreuve, le patient (bras croisés, mains sur les épaules controlatérales) décolle les
épaules et cherche à maintenir le plus longtemps possible la position.
• Test d’endurance des spinaux : Test de Sorensen modifié
Le patient est installé en décubitus ventral (le bassin surélevé par un coussin). Les épines
iliaques antéro-supérieures reposent sur ce coussin. Les membres inférieurs, le bassin sont
maintenus fermement par le kinésithérapeute. Le but pour le sujet est de maintenir, le plus
longtemps possible, son tronc en position horizentale.
Annexe IV : Echelle de l’indice de l’équilibre postural assis
0 : aucun équilibre en position assise (effondrement du tronc). Nécessité d’un appui
postérieur et d’un soutien latéral.
1 : position assise possible avec appui postérieur
2 : équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, mais déséquilibre lors d’une
poussée quelle qu’en soit la direction.
3 : équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, et lors d’une poussée
déséquilibrante quelle qu’en soit la direction.
4 : équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, lors d’une poussée
déséquilibrante et lors des mouvements de la tête et du tronc et des membres supérieurs. Le
patient remplit les conditions pour le passage de la position assise à la position debout seul.
Annexe V : Adaptation des couverts de Mme M.
Annexe VI : Exercices de renforcement des muscles du tronc (1ère photo pour
renforcer les obliques et la deuxième pour les spinaux).
Annexe VII : Exercice de proprioception du bassin
Annexe VIII : Mise en place des prothèses tibiales de Mme M. de manière autonome.
1. Le manchon en copolymère. L’extérieur est en tissu et l’intérieur en gel.
2. Retourner le manchon pour que la partie gel soit à l’extérieur.
3. Poser le bonnet siliconé sur l’extrémité du tibia puis dérouler le manchon. La partie gel est en contact de la peau.
4. La marque rouge doit se trouver sur le dessus du tibia.
5. Le manchon semi-rigide. Plier le genou puis enfiler le manchon en repérant les creux en dessous du genou de part et d’autre de la tubérosité tibiale antérieure.
6. Poser la paume de la main à l’extrémité du moignon recouvert pour obtenir une mise en place correct.
9. Positionner la prothèse en fonction de l’axe du genou.
10. Prendre appui sur les accoudoirs du fauteuil et chausser la prothèse.
11. Enfiler la prothèse jusqu’au fond de l’emboiture en résine.
Attention, aucun point ne doit être douloureux. Si c’est le cas, recommencer l’opération en respectant la chronologie.
