Quelle rectocèle opérer par voie basse ? Conférence P.A Lehur Discutant : P. Zerbib

Quelle rectocèle opérer par voie basse ?

Conférence P.A Lehur

Discutant : P. Zerbib

Agenda

• Rappel anatomique - Sémantique de la

Rectocèle

• De l’anatomie à la fonction …

• La symptomatologie de la Rectocèle

• Comment en faire le diagnostic ?

• Quels moyens thérapeutiques pour la

Rectocèle ?

• Comment choisir la meilleure option

thérapeutique ?

Rappel anatomique

L’étage pelvi-périnéal postérieur

Cloison recto-vaginale

Rectum

Canal anal

Centre tendineux du périnée

Cul-de-sac de Douglas

Sémantique

Colpo : Vagin

Cèle : Hernie

Différents contenus– Rectocèle

– Elytrocèle

• Entérocèle

• Epiploocèle

• Sigmoïdocèle

Sémantique

Colpocèle postérieure : Déformation de la paroi postérieure du vagin refoulée par

• Le rectum (rectocèle)• Le cul-de-sac de Douglas

(élytrocèle) occupé par de l’intestin grêle (entérocèle) ou le côlon sigmoïde (sigmoïdocèle)

De l’Anatomie à la Fonction Après « agression » du Périnée

Accouchement traumatique Constipation

De l’Anatomie à la Fonction Pathologie du vieillissement

De l’Anatomie à la Fonction Données d’incidence

• Incidence inconnue, mais pathologie fréquente

• Prévalence élevée chez la femme âgée, et multipare

• Pathologie de la post-ménopause

• Antécédent d’hystérectomie ( > 40%) et de cervico-cystopexie

De l’Anatomie à la Fonction Données d’examen

La rectocèle antérieure

Position

gynécologique

A classer : 1/2/3

De l’Anatomie à la Fonction Données d’examen

La rectocèle antérieure

Manœuvre des valves

La symptomatologie de la rectocèle

AsymptomatiqueOu

Symptômes digestifsEt/Ou

Symptômes gynécologiquesEt/Ou

Retentissement sur la qualité de vie dans ses différentes dimensions


Anatomie / Pathologie frontière

– Forme particulière du syndrome du prolapsus rectal

– Composante d’un prolapsus génital

Manifestations polymorphes

et prise en charge pluridisciplinaire


La constipation de type terminal / dyschésie (Outlet obstruction)– Besoin conservé

– Emissions quotidiennes

mais– Evacuation incomplète, insatisfaisante

– Evacuation fragmentée

– Efforts de poussée importants

Manifestations digestives



• Douleurs ano-rectales

• Emissions anormales : rectorragies, glaires

• Manœuvres digitales

• Incontinence anale



• Douleurs abdominales

• Météorisme abdominal

• Nausées

• Douleurs périnéales

• Antécédents chirurgicaux

• Ménopause - Troubles génito-urinaires divers

• Surpoids

* Iceberg syndrome - Pescatori


Manifestations gynécologiques

• Tuméfaction vaginale

• Impression de perte d’organes

• Pesanteur périnéale

• Dyspareunie

Toutes manifestations s’aggravant à la station debout et maximales en fin de journée

Comment en faire le diagnostic

Dynamic MRI - Clinique du Millénaire. Montpellier


Dynamic MRI - Clinique du Millénaire. Montpellier


Rectocèle

Aide digitale

Avec opacification des anses grêles +++

Les moyens thérapeutiques

TroublesStatique pelvienne

post.

Constipation terminale

(ODS)

Fonctionnel

Elytro-entérocèle Rectocèle Procidence interne

AnismeIUE

Anatomique


Les buts de la chirurgie

• Réparer durablement le défect de la cloison recto-vaginale

• Traiter dans le même temps les autres troubles de la statique pelvienne

• Eviter de générer de nouveaux problèmes pelviens (cystocèle, IU)

• Eviter les séquelles (douleurs, IF, dyspareunie)


Transabdominale

Transpérinéale Transanale

SullivanDelorme Int.

STARR

LaparoCælio

Thérapeutique

SpinofixationPlicature rect.

Plaque ??

Elytro-entérocèle Rectocèle Procidence interne

Anatomique


Voie trans-périneo-vaginale

Incision et voie d’abord


Réparation du versant vaginal

Suspension unilatérale au ligament sacro-épineuxK. Richter 1968


Myorraphie calibrée des élévateurs de l’anus

Réparation du versant rectal et du plancher pelvien


Voie Transanale: la technique de STARR

Le STARR a pour objectif de réaliser une

résection circumférentielle “full-thickness” du

bas-rectum par voie trans-anale avec soit :

• 2 agrafeuses circulaires 33 mm (PPH

01™)

• 1 agrafeuse courbe rechargeable type

Contour (STR5G™)




• Pourquoi une résection rectale interne ?– Pour corriger les anomalies acquises du rectum (procidence

interne / rectocèle)

• Pourquoi corriger ces anomalies rectales ?– Pour résoudre un problème fonctionnel invalidant (ODS)

• Pourquoi utiliser des agrafeuses ? – Pour la facilité et la sécurité d’une anastomose mécanique




– Position gynécologique

– Accès sur le vagin

– Dilatation anale

– Nettoyage rectal

– Evaluation de la

procidence interne



2 agrafeuses PPH 01™(EES)

Les moyens thérapeutiques Voie Transanale: la technique de Trans-STARR

Une agrafeuse type Contour (STR5G™)

Comment choisir la meilleure option

• Jamais dans l’urgence

• Commencer par utiliser les moyens

médicaux et la rééducation

• Expliquer, expliquer les objectifs, les

risques…

• Etre certain d’avoir un bilan complet

• Décider en fonction des plaintes


• Constipation terminale +++

– Efforts prolongés/répétés d’évacuation

– Sensation d’évacuation incomplète

– Aide digitale

– Avec conservation de la sensation de besoin

• Bilan fonctionnel complet

– Continence fécale normale +++

– Pas de prolapsus de l’étage antérieur

Patient Standard pour STARR 1


Patient Standard pour STARR 2

• Rectocèle + procidence interne en défécographie

• +/- anisme sur la manométrie ano-rectale

• +/- constipation de transit sur le temps de transit

• Pas de prolapsus extériorisé

• Pas d’entérocèle (opacification du grêle)

• Pas de sténose anale (toucher rectal)


Patient pour la voie périnéo-vaginale

• Manifestations gynécologiques

• Pas de constipation terminale

• Troubles de la continence anale

• Age ??

En résumé

La rectocèle à opérer par voie basse

• Celle qui aura été correctement évaluée

• Celle qui aura bénéficié d’une approche décisionnelle complète, au mieux multidisciplinaire dans les cas difficiles

• Celle qui pourra bénéficier de l’ensemble des techniques, réalisées par un praticien formé et entraîné

Merci

ESCP annual meetingNantes, 24-27 septembre 2008

Documents

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