Upload
laurette-rouxel
View
123
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Quelques clés pour une lecture critique des essais thérapeutiques
Michel Cucherat [email protected]
Équipe IMT Université Lyon 1Service de biostatistique, CHU Lyon
But de la lecture critique
Juger de – la validité scientifique (fiabilité du résultat) et– de l'intérêt clinique
d'un résultat d ’essai thérapeutique dans le but de
modifier ou ne pas modifier sa pratique
Objectif
le bénéfice apporté par ce traitement est-il suffisamment établi et cliniquement pertinent pour justifier son utilisation ?
les données disponibles fournissent elles une preuve, suffisamment fiable, que le traitement permettra d’atteindre, de manière satisfaisante, l'objectif thérapeutique recherché ?
Trois axes
la validité interne– est-ce que le résultat est exact ?– juger de la fiabilité de l’étude (biais)
la pertinence clinique et sa représentativité– ce résultat représente-t-il un bénéfice intéressant en
pratique et est-il extrapolable ?
la validité externe – est-ce que ce résultat est concordant avec les autres
connaissances sur le sujet ?
Validité interne
Validité interne
Écarter un faux positif du au hasard– réalité statistique
Écarter un faux positif du à un biais– le résultat est sûr (exempt de biais)
– « faux positif » : argument en faveur de l’efficacité d’un traitement en réalité sans effet
Validité interne - Réalité statistique
Éliminer le rôle du hasard
Voir si la différence est statistiquement significative p 0.05, – risque de faux positif < 5%– risque = risque de conclure à tort
Écarter un risque d’inflation du risque par répétition des tests statistiques– À chaque test on prend un risque de 5% de conclure à
tort
Inflation du risque alpha
Situations d’inflation du risque par répétition des comparaisons :– Absence de critère principal – Analyses en sous groupes– Recherche de l’effet répétée dans le temps– Analyses intermédiaires « non protégées »
Validité interne - Biais
Biais – Le résultat observé peut provenir d’une autre cause que le
traitement– la méthodologie empêche la survenue de biais
Essai biaisé– Il existe un défaut dans la méthodologie ou la réalisation– qui est susceptible d’entraîner une différence au niveau du critère
de jugement, même en l’absence d’effet du traitement
Existe-t-il une différence entre les 2 groupes (autre que le traitement) qui pourrait expliquer la différence observée au niveau du critère de jugement principal ?
Exemple de biais
6%
10%
Ev. cardiovasculaires
Traitement
Diabétique 45%
Diabétique 15%
La différence de fréquence des ev. cardiovasculaires peut provenir de la différence de pronostic et non pas de l’effet traitement
Les différents biais
Un biais de sélection est évoqué – quand le résultat présenté peut provenir d’une
différence dans le pronostic de base des patients
Biais de réalisation– différence dans le suivi et les soins appliqués aux
patients
Biais de mesure– différence dans l'évaluation du critère de jugement
Biais d'attrition– différence au niveau des "sorties" d'étude
Chasse au biais
Biais à éviter Moyen pour éviter le biais
Biais de sélection randomisation
(comparabilité des groupes)
Biais de réalisation double aveugle
Biais de mesure double aveugle(mesure en aveugle)
Biais d’attrition pas d’attrition (perdu de vue)
analyse en intention de traiter
Pertinence clinique
Pertinence clinique
La question est cliniquement pertinente Le critère de jugement est pertinent cliniquement
et correspond à un objectif thérapeutique Le résultat est de taille suffisante pour être
intéressant en pratique La balance bénéfice risque est acceptable Le résultat a été obtenu sur des patients
représentatifs de ceux vus en pratique Le traitement a été utilisé dans un contexte de
soins similaires à celui de la pratique quotidienne
Critères de jugement
Pertinence du critère principal d’évaluation– Critère clinique – Et non pas critère intermédiaire
– Événements cliniques vs baisse de PA
Pertinence de la mesure
Artériopathie des membres inférieurs Mesure du périmètre de marche
– augmentation statistiquement significative de 20 m– quel est le service médical rendu au patient ?– quel intérêt de passer de 200m à 220m
Fréquence du succès– fréquence des patients retrouvant sous traitement un
périmètre de marche de 500m
Taille et précision de l’effet thérapeutique
Taille de l’effet– Quantifié avec le risque relatif– 6% versus 10%
• RR = 6/10 = 0.6
• Réduction relative de risque de 40%
Risque relatif représenté avec un IC à 95 % ?– RR=0.80 IC 95% = [0.70 ; 0.91]
Précision de l’effet : la borne péjorative de l’IC représente le plus petit effet du traitement que l’on ne peut raisonnablement exclure = Bénéfice minimal garanti
cet effet reste-t-il intéressant cliniquement ?
Zone de bénéfice insuffisant
0.40 0.60 0.80 1.00 1.20 1.40
Risque relatif
Essai A
Essai B
Essai C
Essai D
Essai E
Pertinence de la taille
Essai DAIS Effet du fénofibrate sur la progression des plaques
d'athérosclérose coronarien chez le diabétique – fénofibrate vs placebo– 731 hommes et femmes suivi 3 ans
Résultat – ralentissement de la progression des plaques– le traitement a réduit de 0.04 mm la diminution du
diamètre moyen sur 3 ans (p=0.028)
Quid des événement clinique ?
Lancet 2001
Évaluation de la balance bénéfice / risque
Effets indésirables de gravité supérieure à la maladie ?
Fréquence des effets indésirables trop importante par rapport au bénéfice ?
Comparaison avec les effets indésirables des traitements existants
Cohérence externe
Cohérence externe
Concordance avec d’autres essais sur le même domaine : – un seul essai ne suffit pas– intérêt de la méta-analyse (hétérogénéité ?)
Concordance avec les autres connaissances dans le domaine (physiopathologie, épidémiologie, pharmacologie, …)
www.spc.univ-lyon1.fr/lecture-critique