Questionnement, indication, pathophysiologie spécifique ... · Patients avec probabilité élevée ttt déjà avant le diagnostic définitif • Patients avec probabilité faible

PD Dr. med. Rolf Engelberger Service d’Angiologie, HFR Fribourg – Hôpital Cantonal

Veines superficielles et profondes des membres

inférieurs SSUM cours de base ultrasonographie vaisseaux Bâle 07/08 février 2019

Questionnement, indication, pathophysiologie spécifique, clinique et interprétation:

I

a) Maladies veineuses aigues - Thrombose veineuse profonde - Thrombose veineuse superficielle b) Maladies veineuses chroniques - Varices - Syndrome post-thrombotique

Vue d‘ensemble

I

• En cas de suspicion de... • Thrombose veineuse profonde (TVP) • +/- embolie pulmonaire (dépend de la situation

clinique) • Thrombose veineuse superficielle («Phlébite») • Angiodysplasie/malformation

• Pour investigation et planification thérapeutique de maladie veineuse chronique • Avant, pendant et après interventions veineuses

• Oedèmes des MI d‘origine indéterminée • Mapping veineux avant pontage

Indications cliniques pour duplex veineux

a) Maladies veineuses aigues des MI

a1) Thromboses veineuses profondes (TVP)

I

Fait partie des 3 plus fréquentes maladies cardiovasculaires Incidence dans population générale: 114/100‘000

TVP: 94/100‘000 EP: 34/100‘000

Incidence augmente avec l‘âge >75 a: 604/100’000

Age moyen au diagnostic: 65 a

Importances de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV)

I

Taux de morbidité et de mortalité élevé

• Complications aigues: 10-30% EP fatale Phlegmasia coerulea dolens

• Complications à long terme Taux de récidive élevé Jusqu‘à 50% avec syndrome post-thrombotique (PTS)

Qualité de vie diminuée

Pourquoi les TVP sont importantes?

Enden et al. Lancet 2012;379:31-8; Arshad et al. J Thromb Haemost 2017;15:295-303

I

Classification des TVP: selon anatomie

Arnoldussen et al. Phlebology 2012; 27S 1:143–148 Deutsche S2-Leitlinien 2015

Dis

tal

Prox

imal

1-étages (uniquement vv jambières)

2-étages (jusqu’à V pop)

3-étages (< ligament inguinal)

4-étages (> ligament inguinal)

LET class I: calf vein thrombosis

LET class II: popliteal and femoral vein thrombosis

LET class III: common femoral/iliac vein obstruction

LET class IV: inferior vena cava

Lower Extreavecy Thrombosis (LET) Classification

desc

enda

nt

Trans-faszial

asce

ndan

t

I

Classification des TVP: selon cause/risque de récidive

• Risque de récidive cumulatif

1% après 1a, 3% après 5a 5% après 1a, 15% après 5a

10% après 1a, 30% après 5a ? (≈ 15% après 1a)

3 catégories: 1. Provoquée par FR transitoire

Chirurgie FR non-chirurgical:

ttt oestrogène grossesse immobilisation affection médicale aigue etc

2. Non-provoquée/idiopathique 3. Associée à une tumeur

Iorio, Arch Intern Med 2010;170:1710-16 ACCP 2012, Chest 2012;141;e419S-e494S

I

• Sensation désagréable/douleurs

• oedème, gonflement (différence de circonférence)

• Senation de tension

• Chaleur

• Changement de couleur de peau/livide

• collatérales visibles

• Douleurs à la palpation

• Douleurs le long des veines

• Symptômes d‘une EP…

• Cathéter ne fonctionne plus...

• Asymptomatique

Symptômes/signes cliniques d‘une TVP

I

Symptômes aspécifiques: < 25% des patients avec suspicion de TVP ont effectivement une TVP

Les „éléments“ isolés ne sont pas utiles, la détermination de la probabilité pré-test est meilleure à l‘aide d‘une des «Clinical prediction rules»

Difficulté du diagnostic des TVP

Goodacre et al. Ann Intern Med 2005:143;129-39

I

1) Détermination de la probabilité pré-test d‘une TVP1

But: • Patients avec probabilité élevée ttt déjà avant le diagnostic définitif • Patients avec probabilité faible TVP peut être exclue avec des D-dimères négatives Clinical prediction rules: «Wells score»2

«Primary care rule»3 (D-dimères déjà intégrés)

2) Détermination des D-dimères chez les patients avec probabilité non-haute CAVE: Sensibilité différente des différents tests de D-dimères

Démarche diagnostique par étape

1Bounameaux et al. Vasc Med 2010; 2Wells et al. Lancet 1997:350;1795-8; 3Oudega et al. Thromb Haemost 2005:94;200-205

I

Wells Score

Wells.Lancet 1997:350;1795-8

Facteurs de

risque

Signes/symptômes

Alternative

I

Algorithme diagnostique en cas de susp. de TVP

Deutsche S2-Leitlinien 2016

I

Diagnostic échographique

Jaeger/Staub. Ultraschall in Med 2011:32;237-240

Echographie de compression

complète (CCUS)

2 stratégies:

Simple échographie de compression 2

points (CUS)

I

Si CUS initial négatif Refaire CUS 5-7 j plus tard

Stratégie sûre Incidence de MTEV après 3 mois environ 1-2%

Désavantage: Jusqu‘à 80% des patients nécessitent CUS de contrôle, dont seulement 2% sont positifs

Avantage: Simple (nécessite peu d‘exercise) Rapide „Partout“ possible

Stratégie 1: Simple échographie de compression 2 points (CUS)

Birdwell et al. Ann Int Med 1998; Cogo et al. BMJ 1998; Gibson et al. JTH 2009;7:2035-41

I

Si CCUS négatif TVP exclue, pas d‘autres investigations nécessaire

Stratégie sûre Incidence de MTEV après 3 mois de 0.57% (95%CI 0.25-0.89)

Désavantage: Techniquement plus difficile Importance clinique des TVP distales controverse Mais Diagnostic ≠ Traitement…

Avantage: Seulement 1 examen Utile pour le diagnostic différentiel

Stratégie 2: Echographie de compression complète (CCUS)

Johnson et al. JAMA 2010:303

I

• Examen en coupe transverse (+/- coupe longitudinale)

• Mode B (seule) + Doppler couleur/Doppler

Duplex pour TVP

Critères: • Compressibilité • Diamètre (p.r. artère) • Masse intraluminale (et

compression externe) • Analyse spectrale

(comparaison ddc)

TVP incompressible Lumière de 2-3x Thrombus visible

Signal Doppler absent,

non-modulé

I

Duplex pour TVP: compressibilité (+ diamètre)

Modified from Goldhaber/Bounameaux, Lancet 2012

diamètre V>A

I

Masse intraluminale

Duplex pour TVP: Thrombus visible

images: Dr Stefan Küpfer

I

TVP ilio-fémorale aigue droite

Duplex pour TVP: compression + Doppler couleur

I

Duplex pour TVP: flux dans VFC Right Left

normal

abnormal

Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extreavecies varicose veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46: 325-336

Modulation absente

Comparaison des côtés

I

1) Position couchée sur le dos: • VCI, VIC, VIE: selon

clinique/question: • Sonde convexe (par ex. 2-5 MHz)

• VFC, VFP, VF (+/- VV pop) • Sonde linéaire (par ex. 8-12 MHz)

2) Position assise • VV pop, VV tib post, VV fibulares,

VV musculaires • +/- Sonde linéaire (par ex. 8-12 MHz)

Duplex pour TVP: déroulement

I

A. femoralis superficialis

V. femoralis communis

A. profunda femoris

Vena femoralis communis: coupe transverse


I


Femurkopf

Vena femoralis communis: Coupe longitudinale


I

compression

avec compression

sans compression

V. femoralis

A. femoralis superficialis

Vena femoralis: mi-cuisse


I

compression

A V

Vena femoralis: cuisse distale

compression

Contre-pression

avec 2ème main


I

Vena poplitea

Décubitus dorsal ventral assis


I

Vena poplitea

Décub. ventral


CAVE:VV poplitea très souvent dédoublées!!

I

Vena poplitea

Position assise


compression


I

Veines jambières


VV tibiales posterior VV fibulares

I

Arterie

Arterie

Tibia

Fibula

compression

Veines jambières Doppler couleur

Avec compression distale


I

Vv. tibiales posteriores

Thromboses des VV jambières: compression +/- Doppler couleur

Vv. figulares

Vv. figulares

I

VV musculaires: veines gastrocnémiennes

veines gastrocnémiennes médiales et latérales

V saphena parva

Gn. med Gn. lat

Soleus

images: Dr Stefan Küpfer Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extreavecies varicose

veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46: 325-336

I

VV musculaires: VV soléaires


I

Thrombose des VV musculaires: compression + Doppler couleur


I

• Extension des TVP • Quelles veines +/- précisément de ... à .... (du sol), ou

descriptif (jusqu‘à mi-cuisse...) • Important pour les examens de suivi

• Cause locale pour TVP (par ex. Compression veineuse? Connection avec TVS? Etc.)

Décisif pour thérapie (anticoagulation, thrombolyse par cathéter etc.) et risque de PTS

• Pas de résultat clair: • D‘autres imageries nécessaires?

• Thrombose aigue? • Aigue/subaigue/chronique?

Duplex pour TVP: Constatations/Documentation

I

Duplex pour TVP Documentation

Bild: Dr Stefan Küpfer

a2) Thrombose veineuse superficielle (TVS)

I

Thrombose veineuse superficielle (TVS)

« Varicophlébite »

I

• 6 x plus fréquent que TVP • Traditionellement considéré comme non-nocif,

mais: POST Stud: patients avec TVS ≥ 5cm longuer • Au diagnostic ≈ 25% avec MTEV associée

• 4% EP symptomatique • 10% TVP proximale • 13% TVP distale

• patients avec TVS isolée après 3 mois: (90% anticoagulés, 2/3 avec dose thérapeutique et 1/3 dose prophylactique) • 3% avec MTEV symptomatique • 2% avec TVS récidivante (autre site) • 3% avec extension de la TVS

• facteurs de risque pour MTEV • Sexe masculain, ATCD de MTEV, néoplasie, absence de varices

TVS: épidemiologie

Frappé et al, JTH 2014; Decousus et al, Ann Intern Med 2010

I

• Cordon induré et douloureux

• Rougeur le long des veines concernées

• Oedèmes • Prurite

TVS: clinique

images: Jeanneret et al, SMF 2006;6:190-95; Jeanneret & Brunner, Hautarzt 2012;63:609-15

I

• D-Dimères ? pas utile • Scores ? non TVS est un DIAGNOSTIC CLINIQUE MAIS: examen écho-Doppler indiqué A cause du grand risque de TVP associée Prise en charge dépend de l’extension Pour DD (par ex. érysipèle etc)

TVS: Diagnostic

Scott et al, Br J Haematol 2015;168:639-45

I

TVS: Diagnostic échographique • Examen en coupe transverse (coupe longitudinale

pour la crosse) • Mode B (seul) + Doppler couleur

Critères: • Compressibilité • Masse intraluminale • Doppler couleur

TVS Incompressible Thrombus visible Pas de signal de flux

Scott et al, Br J Haematol 2015;168:639-45

I

TVS: Diagnostic échographique Toujours également examiner le réseau veineux profond!

• ¼ des patients avec TVS avec TVP associé • Dont ½ des TVP ne sont pas en continuité avec la

TVS!! (1% avec TVP contralatérale isolée)

• Facteurs de risque échographique pour TVP associée • V perforante thrombosée (OR 8.1) ou TVS à <3cm

de la jonction saphéno-fémorale (OR 3.3)

Scott et al, Br J Haematol 2015;168:639-45 Frappé et al, JTH 2014; Decousus et al, Ann Intern Med 2010

I

Duplex pour TVS: compressibilité

I

Duplex pour TVS: masse intraluminale

GVS coupe transverse

GVS coupe longitudinale

image de Dr Th Bieri

I

Duplex pour TVS: jonction saphéno-fémorale/poplitée

Images de Radiologypics.com, Jan29/2013

I

Duplex pour TVS: Veine perforante


I

Duplex pour TVS: Documentation

15 cm

5 cm 64 cm

I

• Cloisonnements • Epaississement

pariétal • Calcifications

Duplex pour TVS: modifications post-thrombotiques


I

TVS des MI: Prise en charge

Modified from Scott et al, Br J Haematol 2015;168:639-45 *Decousus et al, NEJM 2010; 363:1222-32

**Beyer-Westendorf et al, Lancet Haematol 2017;4:e105-13

Fondaparinux* 2.5 mg OD (>LMWH), or Rivaroxaban** 10 mg OD for 45 days

b) Maladies veineuse chroniques des MI

I

Définitions selon VEIN-TERM1

• Affections veineuses chroniques (AVCh, Chronic Venous Disorders): • tout le spectre des anomalies morphologiques et

fonctionnelles du système veineux évoluant sur un mode chronique.

• Maladies veineuses chroniques (MVC; Chronic Venous Disease) • Lorsqu’une AVCh se manifeste par des symptômes ou signes

cliniques, on parle de maladie veineuse chronique • Insuffisance veineuse chronique (IVC; Chronic Venous

Insufficiency) • Terme réservé aux stades de MVC avancés (stades C3 à C6

selon classification CEAP)

Maladies veineuses chroniques (MVC)

1Eklöf et al, J Vasc Surg 2009; Engelberger et al, Swiss Medical Forum 2016; 6:337–343

I

• Télangiectasies • des veinules dilatées intradermiques de <1 mm de

diamètre • Varices réticulaires

• de petites veines dilatées intradermiques ou sous-cutanées d’un diamètre de 1–3 mm

• Varices • Le terme varices est réservé pour des veines sous-

cutanées dilatées d’un diamètre de plus de 3 mm mesuré en position debout, normalement d’aspect tortueux, mais des veines saphènes rectilignes avec un reflux sont également considérées comme varices

Définitions cliniques

Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40: 1248-52

I

Classification CEAP C: Signes cliniques (Clinical condition) E: Etiologie (Etiology) A: Localisation (Anatomic location) P: Physiopathologie (Pathophysiology)

Classification des maladies veineuses chroniques


I

C = Signes cliniques


I

C = Signes cliniques

C1 C2 C3 C4 C6 C5 Insuffisance

veineuse chronique


I

E: étiologie (etiology)


I

A: Localisation (anatomic location)


I

A: Localisation (anatomic location)

Superficial veins Deep veins

Perforator veins

I

„Basic“ CEAP

P: Physiopathologie (pathophysiology)


„Advanced“ CEAP

Deep veins

Superficial veins

Perforating veins

I

P: Physiopathologie (pathophysiology)

Reflux and/or Obstruction

I

Maldies veineuses chroniques: Rôle du l’examen écho-Doppler

Nécessite examen écho-Doppler!

I Coleridge-Smith et al, EJVES 2006; 31:83-92

Reflux veineux: Définition

= flux rétrograde, c-à-d flux dans le sens contraire du flux physiologique d‘une durée de ≥ 0.5 sec

Mais il n‘y a pas de cut-off généralement accepté pour toutes les veines. Il y a des valeurs de cut-off de > 0.5 sec à > 2 sec

Inversion du flux pathologique distal par rapport à la valve veineuse testée Survient en cas d‘insuffisance valvulaire ou de distensibilité des parois veineuses augmentée

I Gloviczki et al, J Vasc Surg 2011;53:2S48S

I

Insuffisant si: - Reflux ≥ 0.5 sec

- NB: Lors de la compression proximale/distale et lors de la décompression proximale, un flux rétrograde peut être observé chez 20% des sujets sains. Mais il n’y a pas de flux rétrograde lors des la décompression distale chez les sujets sains1

- Diamètre de ≥ 3.5mm au passage de la fascia - > 90% des VP avec DM ≥ 3.5mm

avec Reflux2

Reflux veineux: veines perforantes

Spinedi et al; VASA 2017, 46: 325-336; 1Sarin et al, J Vasc Surg.1992;16:40-6 2 Sandri JL et al, J Vasc Surg. 1999;30:867-74

I

• Raison • Le flux sanguin sponatné des veines ne suffit pas pour une

évaluation complète du fonctionnement (≠ artères!) • Pour évaluer la direction du flux, la perméabilité des

veines, et le comportement des valves, le sang est bougé dans les veineus à l’aide de manoeuvres de provocation

• Position • L’examen du reflux se fait généralement en position debout

• Duplex • PW-Doppler pour la quantification et documentation du

reflux • Doppler couleur comme „dépistage/screening“

Reflux veineux: manoeuvres de provocation

Mendoza E, Phlebologie 2013;42:357-362

I

Préréquis pour tester le reflux: 1. Gradient de pression

transvalvulaire suffisamment élevé

2. Gradient de pression doit être développé rapidement

3. Gradient de pression doit être maintenu suffisamment longtemps

Manoeuvres de provocation: Manoeuvre de Valsalva

Jeanneret et al. EJVES, 17, 398-403, 1999; van Bemmelen et al, Arch Surg 1990;125:617-9

30 mmHg Dans < 0.3s > 3 s

I

Idéalement manoeuvre de Valsalva standardisé


Jeanneret C. Ther Umsch 2011;68:133ff

I

«patients inspirent, gardent l’air et développent par la suite rapidement une pression par contraction abdominale, p.ex. en leur demandant de presser le ventre.»


Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362; Jeanneret C. Ther Umsch 2011;68:133ff

I

Manoeuvres de provocation: Méthode de compression

«La main comprime une partie des tissus mous de la jambe, puis la pression est rapidement relâchée. La plupart du temps, le mollet est comprimé (alternativement le pied ou la cuisse)»

À 1 main

Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362; Jeanneret C. Ther Umsch 2011;68:133ff

I

Manoeuvres de provocation: Méthode de compression

Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362

Kein Reflux Reflux

I Jeanneret C. Ther Umsch 2011;68:133ff

À 1 main

Compression à 1 main insuffisante

Compression standardisé à l’aide de manchettes pneumatiqiues

(surtout poru la recherche) À 2 mains

I

«Flexion dorsale de l’avant-pied, des orteils chez le patient en position debout, ou mettre les orteils « en griffes » ou une flexion plantaire de l’avant-pied en augmentant la pression sur le support. En cas d’insuffisance des valves – dans les veines profondes ou superficielles – un reflux se produit lors du relâchement de la tension musculaire»

Manoeuvres de provocation: « Toe elevation manoeuvre »

Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362; Habenicht M, Rabe E, Amsler F, et al. Toe elevation manoeuvre to assess venous reflux in comparison to manual calf compression and release. Vasa. 2016;45:299-304

I

L’examinateur fait avancer le poids du patient légèrement vers l’avant (p.ex. à l’aide d’une pression sur le sacrum). Le patient contracte involontairement les muscles du mollet pour garder l’équilibre la pompe musculaire ainsi activée provoque un flux orthograde important

Manoeuvres de provocation: M de Parana

Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362; Bild Wikipedia

I

Manoeuvres de provocation: Vue d’ensemble

Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362

Toe elevation m.

Prox

imal

(d

ebou

t)

Dis

tal

I

1) Décubitus dorsal: • Réseau veineux profond

• Veines iliaques: sonde convexe (par ex. 2-5 MHz) • VFC/VF: sonde linéaire (par ex. 8-12 MHz)

2) Position assise (+/- debout) • Réseau veineux profond

• VV pop et VV jambières: sonde linéaire la plupart du temps (par ex. 8-12 MHz)

3) Position debout: • Réseau veineux superficiel

• Sonde linéaire (par ex. 8-12 MHz)

Duplex pour MVC: déroulement

I

• Sonde selon la profondeur de la veine examinée…

• Focus au niveau de la paroi veineuse dorsale • Réglage du Gain mode B et Time Gain

Compensation sans échos intraluminales spontanées, mais suffisament haut pour visualier un thrombus

• PRF bas pour visualier les flux lents (et filtre de paroi bas)

Duplex pour MVC: Réglages

I

Qu’est-ce qu’on cherche avec le duplex? - TVP aigue? - Modifications post-thrombotiques?

- Possibilité d’accès pour intervention endovasculaire? - Reflux?

- Toujours distal par rapport des à la jonction saphéno-fémorale/poplitée

- Signes directs ou indirects pour obstruction veineuse proximale?

- Malformation? - Structures périveineuses/Compression?

Duplex pour MVC: Veines profondes

Syndrome post-thrombotique (PTS)

• Entité clinique • Def: «chronic venous

symptoms and/or signs secondary to deep vein thrombosis» 1

• Jusqu’à 50% des patients • Scores: par ex. Villalta

Score2

Modifications post-thrombotiques

• Signes à l’imagerie après une thrombose ≠

Distinction imortante:

1Kahn et al, JTH. 2009; 2Villalta et al, Haemostasis 1994

Présentation clinique vs imagerie

I

1) Mode B

2) Doppler couleur et PW-Doppler

Duplex pour MVC: Modifications post-thrombotiques

• Lumière de taille normale ou rétreci • Compressibilité:

• Normale • Partiellelement compressible en cas d’épaississement des parois

ou thrombus résiduel • incompressible en cas d’occlusion complète

• Cloisonnement intraluminale • Valves veineuses épaissies et rigides • Collatérales

• Signal de flux: • Normal vs modulation diminuée à absente vs élevé (vicariance) • Reflux

I

Cloisonnement

Duplex pour MVC: Modifications post-thrombotiques

images Dr Stefan Küpfer

I

Obstruction veineuse proximale?

Raju & Neglen, JVS 2006;44:136-44

Catégories Post-thrombotique Nonthrombotic iliac vein lesions (NIVL)

par ex. May-Thurner Syndrom etc

Mixed Compression externe Masse intraabdominale Anévrisme aorto-iliaque Hématome Fibrose rétropéritonéale etc

I

Duplex pour MVC: Obstruction veineuse proximale?

Labropoulos et al, J Vasc Surg 2007;46:101-7; Metzger et al, J Vasc Surg: VLD 2016

Signes directs • Absence de signal Doppler

(spontané ou provoqué) • Sténose avec accélération des

vitesses (par ex. Vintra/Vpre >2.5)

Signes indirects • Flux de collatérales augmenté (par ex. flux spontané augmenté dans GVS,

flux rétrograde dans V iliaca interna etc. ) • Modulation respiratoire diminuée/absente en comparant les 2 côtés

I

Qu’est-ce qu’on cherche avec le duplex? - Varices?

- Récidive de varices après intervention (PREVAIT) - Complications après interventions pour varices

- P.ex. EHIT (endovenous heat induced thrombosis) etc

- Thrombose veineuse superficielle? - Modifications post-thrombotiques

- Signes indirectes pour obstructiondes veines profondes?

- Structures périveineuses? - Malformation?

Duplex pour MVC: Veines superficielles et perforantes

I

Position d’examen: - Debout pour varices - Couchée pour thrombose

veineuse superficielle

Duplex pour MVC: Veines superficielles et perforantes


I

1) GVS et PVS a) En mode B avec coupe transverse (p.ex. de proximal vers distal)

- Anatomie - Trajet intra-extrafascial, tributaires et perforantes importantes - Diamètre (GVS par ex. 3cm en dessous de la JSF, mi-cuisse, genou, mi-

jambe; PVS par ex. 3cm en dessous JSP, et mi-jambe - Nota bene: Duplication de la GVS rare (<2%) mais des segments

hypo/aplastique fréquents (env. 20%) - Compressibilité, modifications de la paroi veinese et

intraluminales b) Tester pour reflux (PW-Doppler +/- Doppler couleur)

- Point d’insuffisance proximal et distal, origine du reflux Mesures avec distance du sol en cm

Duplex Veines superficielles et perforantes: déroulement et documentation


I

«examen minimal (stades selon Hach)

I

II

I

II

III

IV

1) GVS et PVS: Reflux


I


Arterie

V. saphena magna

1) GVS Crosse coupe transverse



I images Dr Stefan Küpfer


V. epigastrica superficialis

V. saphena magna

1) GVS Crosse coupe longitudinale


I images Dr Stefan Küpfer

1) GVS trajet


I

1) PVS Crosse et trajet



I




I


Mendoza E, Phlebologie 2014; 43: 42-45

a) Valve terminale et préterminale insuffisantes insuffisance transostiale et tronculaire

coupe transverse

coupe longitudinale


I


vidéo Dr. StefanKüpfer

coupe longitudinale


a) Valve terminale et préterminale insuffisantes insuffisance transostiale et tronculaire

I

1) GVS et PVS: Reflux b) Valve terminale insuffisante, valve préterminale suffisante par ex. Reflux vers VSAA



I

1) GVS et PVS: Reflux c) Valve terminale suffisante, valve préterminale insuffisants par ex. Insuffisance des veines pelviennes



I

Selon clinique et question clinique

Spinedi et al,; VASA 2017, 46: 325-336; Caggiati, J Vasc Surg 2002;36:416-22

• Dénominés selon position anatomique

• Distinction importante entre exit-VP et VP de réentrée

2) Tributaires saphéniennes 3) Tributaires non-saphéniennes 4) Veines perforantes


I

Informations importantes avant une intervention de varices: Quelles veines sont insuffisantes (points et origine

d’insuffisance) Ectasien, tortuosités, modifications post-

thrombotiques, trajet extra/intrafasciale Distance de la peau et d’autres structures anatomiques

importantes (p.ex. nerfs) Triburaires et perforantes insuffisantes


Examen écho-Doppler crucial pour la planification de la thérapie !


I

Tissus périveineuses: les nerfs

Images Dr. O. Pichot

I

Duplex Veines superficielles et perforantes: Documentation

52 p 5 mm

I

Duplex veineux préopératoire

UIP Consensus Document

De Maeseneer et al, EJVES 2011 ; 42 :89-102

1. Réseau veineux profond 2./3. Troncs saphéniens 4./5. Tributaires saphéniennes et non-saphéniennes

6. Veines perforantes

I

Thérapie des varices „à la carte“ Motivation du patient - Symptômes veineux - Esthétique - Inquiétude sur l’évolution

Appréciation clinique - Stade CEAP - Sévérité (scores*) - Etat général - Futur risque de pontage veineux - Risque de complications

Evaluation écho-Doppler - Anatomie - Hémodynamique

But du traitement Faisabilité technique Stratégie thérapeutique

Options thérapeutiques adaptées - Avantages vs désavantages - Préférences du patient - Disponibilité de l’équipement

Engelberger, Kern et al, Swiss Medical Forum 2016; 16:337-343

I

Traitement invasif des varices

SGUM – Grundkurs Gefässe 2019

Thermal Tumescent

Non-Thermal Non-Tumescent

Non-Sclerosant

Surgical

Endovenöse Lasertherapie

Endovenöse Radiofrequenz-

Therapie

US kontrollierte Schaum-

Sklerotherapie

Klebstoffe (VenaSeal™)

Pharmaco-mechanisch (ClariVein™)

I

Duplex pendant le traitement interventionnel des varices

SGUM – Grundkurs Gefässe 2019

Thermal Tumescent

Non-Thermal Non-Tumescent

Non-Sclérosant

Surgical

Laser endoveineux

Radiofréquence endoveineuse

Sclérothérapie échoguidée à la mousse (SEM)

Colle (VenaSeal™)

Pharmaco-mécanique

(ClariVein™)

Ponction + + + + +

Localisation sonde + + + +

Localisation nerfs + +

Tumescence + +

Extension/Vasospasme +

„Localisation de la veine“ + +/-

Compression avec la sonde +

Contrôle du réseau veineux directement après intervention + + + + +

I

a) Maladies veineuses aigues TVP: ultrasonographie de compression dans le

cadre d‘une démarche diagnostique stratifiée TVS: ultrasonographie de compressions, aussi du

réseau profond! b) Maladies veineuses chroniques Examen duplex décisif pour classification Planification thérapeutique et contrôles

Résumé

Documents

Questionnement, indication, pathophysiologie spécifique ... · Patients avec probabilité élevée ttt déjà avant le diagnostic définitif • Patients avec probabilité faible