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7/26/2019 Questions- AMO.pdf

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LA DRC EST VOTRE DISPOSITION POUR

REPONDRE A VOS QUESTIONS

LASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DEBASE

LES QUESTIONS ESSENTIELLES POUR UNPROFESSIONNEL DE LA SANTE DANS LE

SECTEUR PUBLIC

Q 1- Quest ce que lAssurance Maladie obligatoire debase ?

R- LAssurance Maladie obligatoire de base est unsystme dassurance sociale instaur par la loi n65-00 pour lacouverture des risques et frais de soins de sant inhrents

la maladie ou l'accident, la maternit et la rhabilitationphysique et fonctionnelle.

Q 2-Quest ce quune assurance sociale ?R- Cest un systme de financement de soins, par les

contributions, organis et rgul par la lgislation. L'assurancesociale implique gnralement des conditions obligatoires etdes cotisations indexes sur le revenu devant tre verses par

les employeurs et les employs.

Q 3-Quelles sont les personnes concernes par lAMO ?

R- Toutes les catgories socio-professionnelles sontconcernes par lAMO de base ds lors quelles exercent uneactivit lucrative ou quelles peroivent une pension.

Dans une premire tape, la loi 65-00 a instaur le rgimeAMO de base pour les salaris et titulaires de pensions desdeux secteurs, public et priv.


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Q 4- La famille de lassur a-t-elle le droit lAMO ?

R- Oui. Au sens de la loi, sont considrs commemembres de la famille bnficiant du droit lAMO :

Le (s) conjoint (s) de lassur,Les enfants charge jusqu 21 ans ou, en cas de

poursuite des tudes, jusqu 26,Les enfants pris en charge conformment la lgislation

en vigueur,Les enfants handicaps sans limite dge lorsque leur

handicap physique ou mental les rend dans limpossibilit de se

livrer une activit.Q 5-Les anciens rsistants et membres de l'arme de

libration et les tudiants continueront-ils bnficier dela gratuit ?

R- *Pour les anciens rsistants et membres del'arme de libration :

La gratuit leur est reconnue pour les soins mdicaux,chirurgicaux et pharmaceutiques ncessits par les infirmitsayant donn droit pension . (Article 10 du dahir n 1-59-075du 16 mars 1959 relatif au rgime des pensions attribues auxrsistant et leurs veuves, descendants et ascendants). Pourles autres prestations, en attendant le rgime spcifique lesconcernant, ils continueront en bnficier selon la catgoriede clientle laquelle ils appartiennent en prenant enconsidration les termes de la convention cadre entre leministre de la sant et le haut commissariat des anciensrsistants et membres de l'arme de libration datant du 6mars 2004 (circulaire n22.DRC/10).

* les tudiants :Dans le cadre de l'AMO, les tudiants de lenseignement

suprieur, priv et public, constituent une catgorie qui pourrabnficier dun rgime spcifique dassurance maladieobligatoire. En attendant,les tudiants constituent des ayants


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droit qui bnficient ce titre expressment jusqu' l'ge de26 ans de lassurance maladie lorsque l'un des parents est unassur social.

Q 6 Auprs de quel organisme doit-on sassurer ?

R-La loi a canalis lAMO de base vers deux organismesnommment dsigns : la CNOPS pour les salaris et titulairesde pensions du secteur public et la CNSS pour les salarisimmatriculs auprs de cet organisme.

Q 7 - Le panier de soins est-il identique pour les

assurs du secteur priv et du secteur public.

R- Il sagit de deux paniers de soins distincts.Pour les salaris et titulaires de pensions du secteur

public, lAMO garantit toutes les prestations de soins et deservices prventifs et curatifs [prvus larticle 7 de la loi 65-00] dlivrs titre ambulatoire ou dans le cadre delhospitalisation (actes mdicaux, chirurgicaux, de biologie

mdicale et de toutes spcialits, actes paramdicaux,mdicaments, biens et dispositifs mdicaux admis auremboursement).

Pour les salaris et titulaires de pensions relevant de laCNSS, le panier de soins offerts recouvre lesrubriques suivantes :

1- hospitalisation,2- ALD et ALC,3- enfants jusqu lge de 12 ans,4- grossesse, accouchements et suites,5- les prestations ambulatoires rendues au titre de ces

rubriques.

Q 8- La vaccination fait-elle partie des soinsprventifs et par consquent est-elle prise en charge par

lAMO ?


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R- Oui. Pour les vaccinations non rendues dans le cadredes campagnes nationales.

Q 9- Les prestations rendues aux victimes desaccidents domestiques et de la voie publique sontelle prises

en charge par lAMO ?

R- Larticle 7 de la loi ne les exclut pas, charge pourlorganisme gestionnaire de lAMO (CNOPS ou CNSS) depoursuivre lauteur de laccident pour recouvrer les frais desoins verss indment.

Q 10- Quen est-il pour les Maladies Professionnelleset Accidents de travail ?R- Les accidents de travail et les maladies

professionnelles ne sont pas concerns par lAMO. Ilsdemeurent rgis par la lgislation. (La loi 18-01 relative lassurance accident de travail)

Q 11- Quelle est la distinction entre remboursement

et prise en charge, prvues par la loi 65-00.

R-* Remboursement : lassur fait lavance des frais(paiement direct du prestataire), puis il se fait rembourserpar lorganisme gestionnaire.

* Prise en charge : lorganisme gestionnaire rgledirectement, en qualit de tiers payant, le producteur de soinsdans la limite des taux de couverture, lassur ne paie que lapart des frais qui reste ventuellement sa charge.

Q 12- lhpital public, devra t-il faire une doublefacturation ? Une pour lorganisme assureur et lautre pourlassur ?

R-tout dpend des clauses de la convention nationale quisera conclue entre les organismes gestionnaires et le ministre

de la sant. Dans tous les cas, les taux de couverture lhospitalisation dans le secteur public sont de 100%. Si laconvention nationale conserve le tiers payant comme


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actuellement, lhpital facturera la totalit des frais lorganisme gestionnaire.

Q 13- Comment dfinir les maladies chroniques etinvalidantes vises larticle 9 de la loi 65-00 ?

R-Ce sont les maladies qui sont communment appelesALD (41 pathologies) et ALC (10 pathologies). Leur liste estdfinie par arrt du ministre de la sant. Une procdureparticulire sera mise en place, en accord avec les organismesgestionnaires, pour le suivi de traitement de ces maladies.

Q 14- Quel est le tarif de responsabilit ?

R-Dans le rgime de lAMO de base, on ne parle plus detarif de responsabilit mais de taux de couverture. Ces taux seprsentent comme suit :

*Pour les assurs du secteur public :Affections de longue dure et affections lourdes et

coteuses : 100 % sur la base de la tarification nationale derfrence (TNR),

Hospitalisation dans les hpitaux publics : 100 %,Hospitalisation dans les cliniques prives : 90 % de la

TNR,Mdicaments : 70 % ;Soins ambulatoires : 80 % de la TNRAppareillage, lunetterie, prothses, orthses, implants et

dispositifs mdicaux : sous forme de forfaits prvus dans laTNR.

* Pour les assurs de la CNSS :

70 % pour les prestations de soins et de services rendues titre ambulatoire au titre des rubriques du panier de soins

couverts par lAMO. Ce taux est port 90% en casdhospitalisation et dALD/ALC.


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Q 15-Quels sont les taux de cotisation ?

R- Pour le secteur priv, 4% de l'ensemble desrmunrations rparti raison de 50% la charge del'employeur et 50% la charge du salari plus 1% la charge

exclusive de lensemble des employeurs assujettis au rgime descurit sociale.

Pour le secteur public, 5% de l'ensemble de larmunration rparti raison de 50% la charge del'employeur et 50% la charge du salari. Chacune des partsde la cotisation est perue dans la limite d'un montant mensuelminimum de 70 dirhams et d'un plafond mensuel de 400

dirhams.

Q 16- Quel est le rgime applicable auxmdicaments et dispositifs mdicaux (prothses, orthses):

R-Seuls, sont admis au remboursement, les mdicamentset dispositifs mdicaux figurant sur la liste arrte par le

Ministre de la sant. Le remboursement des dpenses demdicaments seffectue sur la base du PPM du mdicamentgnrique, lorsquil existe.

Q 17- Comment seront dfinis les rapports entre leshpitaux publics et les organismes assureurs :

R- Ils seront dfinis dans le cadre de la conventionnationale qui sera conclue entre les hpitaux publics et lesorganismes gestionnaires. Cette convention comportera deuxparties : une partie gnrale (morale) qui traite des modalitsde dveloppement des relations entres les deux parties, lautrepartie porte sur la tarification nationale de rfrence quiservira de base pour le remboursement des frais de soins etdhospitalisation.

Q 18- Quels sont les modes de paiement de lhpitalpossibles ?


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R- Larticle 11 de la loi a prvu quelques modes : Le

paiement lacte ou au forfait, la dotation globale et lacapitation. La fixation du mode de paiement seffectuera dansla convention nationale. Pour les hpitaux, cest gnralement,

le forfait ou exceptionnellement la tarification clate c'est--dire lacte. Toutefois, dans la convention, la combinaison deplusieurs modes est concevable.

Q 19- En cas de plusieurs actes dans une mmeconsultation. Comment les comptabiliser ?

R- Cest la convention nationale qui peut prvoir cettesituation sur la base de la nouvelle nomenclature gnrale desactes professionnels qui vient dtre dicte par arrt du

ministre de la sant.

Q 20-Comment se droulent les ngociations avec lesorganismes gestionnaires pour ltablissement de la

convention nationale ?

R- Par le truchement du ministre de la sant souslgide de lANAM.

Q 21-Et si les ngociations naboutissent pas :

R- En cas dchec des ngociations au bout du dlairglementaire imparti, soit 6 mois, cest la tarificationrglementaire qui sapplique.

Q 22- La tarification nationale de rfrence prvuepar la convention se substitue t-elle la tarificationrglementaire en vigueur ?

R- Oui, lorsque la convention devient excutoire. La loi65-00 prvoit quen tous les cas, les tarifs conventionnels nedoivent tre infrieurs aux tarifs rglementaires.


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Q 23- Quelles sont les prestations de lhpital de

jour ?

R- les prestations de lhpital de jour sont desprestations hospitalires mdicales ou chirurgicalessusceptibles de justifier lhospitalisation mais qui sont renduesde jour par lhpital. Leur liste est fixe par le ministre de lasant.

Q 24- Quel est le mode de paiement de lhpital pources prestations ?

R- Il sera dfini dans la convention nationale. Le forfaitest le mode privilgi.

Q 25-Y a-t-il des rgles particulires pour le suivide ltat de sant des assurs AMO de base.

R- La loi habilite lAgence Nationale de lAssurance

Maladie proposer les mesures ncessaires lencadrement et la rgulation du systme ainsi que les supports ncessaires ausuivi de ltat de sant des assurs et bnficiaires de lAMO.Ces rgles sont dictes par le Ministre de la Sant.

Deux instruments juridiques sont djarrts concernant les pisodes de suivi de la sant de lenfantet le carnet de sant ainsi que le suivi de la grossesse, delaccouchement et de ses suites et le carnet de sant de lamre.

Q 26-Les hpitaux publics sont-ils soumis au contrlemdical exerc par les organismes gestionnaires de lAMO ?

R- La loi soumet tous les producteurs de soins et deservices de sant, publics et privs, au contrle mdical qui

sexerce dans le respect des rgles dthique et de dontologie.


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Q 27-Dans le cadre du contrle mdical, un praticienpeut-il cumuler la fonction de mdecin traitant et demdecin contrleur ?

R-La loi et le code de dontologie linterdisent.

Q 28-Comment sopre le contrle ?

R- le contrle mdical peut seffectuer, selon le cas, surdossier, au lieu dhospitalisation, par visite domicile ou,exceptionnellement, suivant la convocation du bnficiaire.

Q 29- Qui recrute et contrle les mdecins,pharmaciens ou mdecins dentistes contrleurs ?

R- Cest lorganisme gestionnaire qui les emploie, soit titre de salaris, soit titre de conventionn pour des casspcifiques parmi les praticiens exerant titre libral ou dansle secteur public. Dans ce dernier cas, ils ne peuvent trepraticiens traitant et contrleurs pour un mme dossier.

A linstar de leurs pairs, ces professionnels relvent de lajuridiction disciplinaire de leur ordre professionnel.


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