Qui revasculariser avant quelle chirurgie (non cardiaque)?

Quid des antiagrégants?

Jean-Louis LeymarieSaint Augustin, Bordeaux

Mise à jour 2008 des recommandationsdu bilan pré- anesthésiqueSamedi 29 novembre 2008

�Quels patients revasculariser?•Statut clinique et/ou test fonctionnels•Nature et contexte de la chirurgie envisagée

�Quand les revasculariser?•Statut clinique et/ou test fonctionnels•Nature et contexte de la chirurgie envisagée: urgen ce exclue (risque X2- 5, Mangano Anesthesiology 1990)

�Comment les revasculariser?•Nature et contexte de la chirurgie envisagée

La question est triple

C’est une question à « tiroirs »

�Quel est le statut clinique?�Pourquoi a-t’on fait une coronarographie?�Résultats des tests fonctionnels +++: notion de seuil ischémique (SI)? �Quelle est la chirurgie envisagée, sa nature et son contexte? ( risque cardiaque et/ou risque hémorragique ) �Quels sont « l’environnement » et l’habitude de l’équipe chirurgicale concernée?

Cardiac Evaluation and Care Algorithmfor non cardiac surgery

S. I. haut

S.I. basouintermédiaire

Quel bilan cardiaqueavant chirurgie programmée?

Complications cardiaques…

… et hémorragiques

Gestion des traitements des antiplaquettaires par v oie orale chez les patients porteurs d’endoprothèses coronaires

(Propositions du groupe d’experts, 31 mars 2006)

Indications de revascularisationavant chirurgie non cardiaque

USEFUL

APPROPRIATE

NOT RECOMMANDED

Clinical relevance ofaspririn resistance

Gum et al., J. Am Coll Cardiol 2003; 41: 961-5

�n= = 36�Stable CVD�325 ASA�F/U 679 ± 185 days

RESISTANT (n=17, 5.2%) RESPONSIVE (n=309, 94.8%)

DEATHMICVA

24% 10%

La prévalence de la résistance à l’ASA varie (entre autre) selon le type de test

de fonction plaquettaire utilisé

AA

LTA

Mµµµµ 5

ADP

LTA

Mµµµµ 10

ADP

LTA

Mµµµµ 20

ADP

LTA

M *

µµµµ 10

ADP

+ LT

A

AA

LTA

WBA

PFA-

100

Veri f

yNow

Asp

irin

2

Urina

r y dT

xB

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

4.0%

10.3%

17.9%

51.7%

2.8%

18.0%

59.5%

6.7%

22.9%

Asp

irin

Res

ista

nce

Pre

vale

nce

PFA 100

Excellent technique, reproductible, rapideExcellente corrélation avec l’agrégométrie standart

Exemple numéro 1

�Homme 60 ans�Tabac, HTA�AOMI opérée�Echo effort + en antérieur (SI 85%)�PTH gauche prévue�Thrombose IVA

Exemple numéro 2

�Homme 62 ans�Tabac, cholestérol�SCA ST- tropo- il y a 12 sem. (TT médical)�Chir. adénome prostate prévue�Echo. effort + (SI 60%)�Atteinte bitronculaire

Exemple numéro 3

�Femme 74 ans�Diabète, surpoids�Angor stable �Echo effort + ant.(SI 80%)�PTG programmée�Sténose serrée IVA et septale

Exemple numéro 4

�Femme 76 ans�Diabète, HTA, surpoids, cholestérol�Arrêt ASA pour colo.�Colectomie planifiée�SCA ST- tropo+ J6 �Atteinte 2T sévère�Décision pontages

Gestion des pts ayant un

antécédent d’angioplastie

coronaire

Gestion des pts devant bénéficier

d’une angioplastie

coronaire avant chirurgie planifiée

Proposition de synthèse

En conclusion

�La clinique, la clinique, la clinique�Les tests fonctionnels, ischémiques et plaquettaires�Le dialogue, le dialogue, le dialogue

anesthésiste

cardiologue(s) chirurgien