Quoi de neuf dans les rhumatismes inflammatoires...2015/10/15 · Mycenax (Taiwan) TuNEX Phase 3 (Japon et Corée) PR LG (Corée) LBEC0101 Phase 1 achevée (Corée) PR Adalimumab

Quoi de neuf

dans les rhumatismes

inflammatoires

Dr André BASCHRhumatologie

Infirmerie Protestante – Caluire

Hôpital Henry GABRIELLE- St Genis Laval

Discussion autour de

cas cliniques

Cas 1

Femme de 32 ans

Mariée, une fille 3 ans

Ingénieur

Sport : Footing 4/semaine

Histoire

Suite à un footing habituel de 10 km

Gonflement douloureux du genou droit

Persistance malgré le repos depuis deux

semaines

Comment menez vous votre interrogatoire ?

Interrogatoire

Horaire de la douleur

Notion de craquement, de dérangement interne

ATCD similaire

ATCD psoriasis, rachialgie inflammatoire,

aphtose bipolaire, infection digestive ou génitale

récente, fessalgie, diarrhée chronique,

rectorragie, éruption cutanée, fièvre, uvéite,

Morsure de tique, Raynaud, syndrome sec,

ATCD familial de RIC

Interrogatoire

Horaire inflammatoire

Pas de craquement

1er épisode

Pas d’ATCD pertinent

Examen clinique

Trouble de la statique

Amplitudes

Tiroir, laxité

Choc rotulien, kyste poplité

Testing méniscal

Testing tendineux

Point douloureux

Autres articulations

Porte d’entrée infectieuse

Choc rotulien

Examen clinique

Trouble de la statique : Non

Amplitudes : 0-140°

Tiroir, laxité : Non

Choc rotulien : Oui

Testing méniscal : Indolore

Testing tendineux : Indolore

Point douloureux : Non

Autres articulations : RAS

Porte d’entrée infectieuse : Non

Monoarthrite genou

Quels examens paracliniques ?

Urgence : infection

Ponction en urgence

Hémoculture

NFP, VS, CRP

Quels examens paracliniques ?

Urgence : infection

Ponction en urgence

Hémoculture

NFP, VS, CRP

Autres examens biologiques ?

Tout ou rien

VS, CRP

NFP, ionogramme, ALAT, ASAT, Gamma GT,

PAL, uricémie, glycémie à jeun

FR, Anti CCP, ACAN, Anti ADN, Anti ENA, ECA

Sérologie Lyme, VIH, VHB, VHC

Autres examens biologiques ?

VS : 53 mm

CRP : 35 mg/l

NFP, ionogramme, ALAT, ASAT, Gamma GT,

PAL, uricémie, glycémie à jeun : normaux

FR, Anti CCP, ACAN, Anti ADN, Anti ENA, ECA :

négatif

Sérologie Lyme, VIH, VHB, VHC : négatif

Examens d’imagerie?

Rx ?

Scanner ?

IRM ?

Echo ?

Scintigraphie osseuse ?

Intérêt de la radiographie simple




Rx : Mains, Pieds, Poumons, Genou droit F + P

Scanner ?

IRM ?

Echo ?




Scanner : Non

IRM ?

Echo ?




Scanner : Non

IRM : doute sur une lésion méniscale

Echo ?




Scanner : Non


Echo : Genou non mais …


Echographie / IRM

Echographie : opérateur dépendant

IRM : synovites et oedeme osseux chez sujets

sains !

Echographie > IRM

Rhumatologue > Radiologue dans RIC

Nieuwenhuis W et al.,



Scanner : Non



Scintigraphie osseuse



Scanner : Non



Scintigraphie osseuse :Non

Examens d’imagerie

Rx normales

Traitement ? AINS

Efficacité individu-dépendant

Naproxène > autres > coxib > diclofénac

Coxib + IPP > Coxib >Autres + IPP > Autres

Corticoïdes

Efficacité individu-dépendant

Médrol < Cortancyl et Solupred

2 recettes : bonne dose courte / petite dose long cours

Association possible AINS et corticoïdes

Traitement ?

Infiltration

Antalgiques : peu utiles

Glace, cataplasme argile, chou vert, …

Traitement de fond ?

Non

Histoire

L’épisode disparait

Récidive polyarticulaire depuis 3 semaines

12 articulations atteintes dont les MCP

Raideur matinale de 30 minutes

VS et CRP élevées

Rx normales

Auto Anticorps négatifs

Diagnostic

Est-ce une PR ?

Critères ACR 1987

Atteinte des mains

Evolution > 6 semainesAtteinte symétrique

Atteinte d’au moins 3 articulations

Raideur matinale > 60 minutes

Facteur rhumatoïde présent

Lésion radiologique typique

Nodule rhumatoïde

Critères ACR/EULAR 2010

≥ 1 articulation gonflée

Expliquée par 1

autre pathologie

OuiNon

Ne peut pas

être classée PR

Ne peut pas

être classée PR

OuiNon

Erosion typique

sur les Rx simples

Appliquer les critères

de classification

Non

Classée

PR

Oui

Critères diagnostiquesAtteinte articulaire

1 moyenne ou grosse articulation 0

2-10 moyennes ou grosses articulations 1

1-3 petites articulations 2

4-10 petites articulations 3

> 10 articulations (dont au moins 1 petite) 5

Score ≥ 6

Classé PR

Sérologie

FR et ACPA négatif 0

FR ou ACPA positif à un faible titre 2

FR ou ACPA positif à un titre élevé 3

Réaction à la phase aiguë

VS et CRP normales 0

VS ou CRP élevée 1

Durée de la synovite

< 6 semaines 0

≥ 6 semaines 1

Polyarthrite

Diagnostic

Intérêt de ces nouveaux critères ?

Introduction rapide d’un traitement de fond

Soulager les symptômes

Eviter les dégradations structurales

Fenêtre d’opportunité

Polyarthrite


1e voire 2 premières années de vie d’une PR

Introduction d’un traitement de fond

Objectif la rémission

Possibilité de rémission sur du long terme

SANS TRAITEMENT

Polyarthrite


TTT TTT

Diagnostic de PR = « Urgence »

Traitement de fond ?

Méthotrexate

Recours à une biothérapie ?

« Gentille » PR « Méchante » PR

Stratégie

Polyarthrite

Facteur de mauvaise pronostic

Début polyarticulaire aigu

Atteinte extra articulaire

Destruction précoce

Syndrome inflammatoire très marqué

FR et CCP précoce et très élevé

HLA DR B1 04

Mauvaise réponse au ttt de fond

Statut socio économique défavorisé

Stratégie

« Gentille » PR « Méchante » PR

Traitements

symptomatiques

Traitement de

fond traditionnel

Biothérapie

Biothérapie

+

traitement de fond traditionnel

Biothérapie

2000 2000 2002 2003 2004 2007 2009 2009 2012 2014

PR

2015

Les anti TNF alpha

Efficacité clinique et structurale majeure

Anti TNF + MTX > Anti TNF

Injection

Injection

Les anti TNF alpha



Injection

Risque allergique

Risque allergique

Banal

Alerte

Les anti TNF alpha



Injection

Risque allergique

Risque infectieux

Fièvre sous anti TNF alpha

Avis médical

± Antibiotique

Reporter injection

Vaccinations recommandées

Grippe annuelle

Pneumococoque

Prevenar® puis Pnemo23® 2 mois plus tard

Pas de revaccination

Les anti TNF alpha



Injection

Risque allergique

Risque infectieux

Risque tumoral

Risque tumoral

Arrêt en cas de découverte de cancer

Surveillance dermatologique annuelle

Surveillance gynécologique annuelle

Surveillance prostatique annuelle

Les anti TNF alpha

Enbrel® Cimzia®Humira®Remicade® Simponi®

7 jours 14 jours14 jours8 semaines Un mois

Sous cut Sous cutSous cutIntra veineux Sous cut

Fev 2000 Oct 2009Sept 2003Juin 2000 Sept 2012

13105 € 11283 €13537 €6000 à

25000 €11246 €

Anakinra

Mars 2002

Kineret®

Action structurale

Faible efficacité clinique

Sous cutanée quotidienne

Peu utilisé

Tocilizumab

Sept 2009

RoActemra®

Perfusion hospitalière avec ou sans MTX

Adaptée au poids (9.500 à 19.000 €)

Attention lipide à 3 mois

injection sous cutané 2015

Rituximab

Aout 2006

Mabthera®

1 Cycle = 2 perfusions J1-J15

Perfusion intra veineuse : 4h15 2h

2e intention en association au MTX

10.546 €

Attention lenteur d’action

Abatacept

Mai 2007

Orencia®

Perfusion intraveineuse en association au MTX

15552 € (10.348 € - 20.696€)

Sous cutanée depuis 2014

Tofacitinib

USA Novembre 2012

Anti Jak1 et Jak3

Xeljanz®

2 comprimés par jour en association au MTX

En France ?

Biosimilaires

≠ Génériques

Biosimilaires

≠ Génériques

Séquence ADN

Milliers de conformations 3D actions différentes

Biosimilaires

≠ Génériques

Séquence ADN

Milliers de conformations 3D actions différentes

Conformation 3D la plus similaires

Biosimilaires

EMA établit ligne de protocole et délivre

autorisation

6 à 9 ans de développement

50 à 200 millions €

Prix a priori inférieur de 20 à 30%

Biosimilaires

Etudes en coursOriginal Industrie Biosimilaire Développement Indication

Rituximab

Pfizer (USA) PF-05280586 Phase 2 (USA) PR

Teva (Israel) TL011 Interrompu PR

Samsung (Corée) SAIT 101 Interrompu PR

Sandoz (Suisse) GP2013 Phase 2

(EU, Argentine)

PR

Celltrion (Corée) CT-P10 Phase 1 (Corée) PR

Boehringer BI 695500 Phase 3 (USA, EU,

Am Sud, N. Zel)

PR

Merck MK8803 Phase 1 (EU) PR

Goncalves

Biosimilaires

Etudes en cours

Original Industrie Biosimilaire Développement Indication

Etanercept

Hanwha (Corée) HD 203 Phase 3 (Corée) PR

Mycenax (Taiwan) TuNEX Phase 3 (Japon et

Corée)

PR

LG (Corée) LBEC0101 Phase 1 achevée

(Corée)

PR

AdalimumabBoehringer B1695501 Phase 1 achevée

(N. Zel)

PR

Infliximab Celltrion CT-P13

Autorisé (Corée)

Phase 3 achevé (EU)

PR et SA

PR

Phase 1 (EU) SA

Goncalves

Et les traitements non

médicamenteux ?

Repos

Activité sportive

Kinésithérapie

Physiothérapie anti inflammatoire

Lutte contre l’enraidissement (surtout SA)

Thermothérapie

Médecines douces

Régimes alimentaires

Aucune preuve scientifique

Constats d’efficacité

Fondement intellectuel

Attention Carence

Cures thermales

En dehors des crises

Bien fait sur les douleurs

mécanique

Peut diminuer la

fréquence des poussées

Attention Crise thermale

Compléments alimentaires

Arthrose

Respect des concentrations

Prix

Arrêt du tabac

Provoque la polyarthrite

Parondotopathie

Suite de l’histoire

Elle vous apprend qu’elle souhaite le 2e enfant

AINS

Diminution de fertilité

Methotrexate

Malformatif

CRAT : Arrêt en même temps que la pilule

Anti TNF

Données gastro entérologiques rassurantes

Fin de l’histoire

Elle souhaite une diminution des traitements

Si rémission atteinte

Pendant au moins deux ans

Diminution progressive

AINS

Corticoïdes

Methotrexate

Biothérapie

Des questions ?

Cas 2

Femme de 72 ans

Mariée, 2 enfants proches

Retraitée

Histoire

Apparition brutale il y a deux mois

Douleur des épaules

D’horaire inflammatoire

Asthénie intense

VS : 102 mm

Questions

Diagnostic

PPR

Traitement

Corticoïdes : 0,25 mg/kg/jour

Corticodépendance

Sevrage impossible

Pas de consensus de définition

PPR corticodépendante

Diagnostics ?

Paranéoplasique

Chondrocalcinose articulaire

Endocardite infectieuse

Polymyosite

PR du sujet âgé


Démarche diagnostique ?

Paranéoplasique



Paranéoplasique : examen clinique minutieux,

TEP ?




TEP ?

Chondrocalcinose articulaire




TEP ?

Chondrocalcinose articulaire : Rx du PSG




TEP ?


Endocardite infectieuse




TEP ?


Endocardite infectieuse : auscultation cardiaque




TEP ?



Polymyosite




TEP ?



Polymyosite : CPK, aldolase, anti ENA, IRM

musculaire ?




TEP ?



Polymyosite : CPK, aldolase, anti ENA, IRM

musculaire ?

PR du sujet âgé

Epidémiologie PR

Age de début de plus en plus tardif

PR à début rhizomélique

Mime PPR

Mais corticodépendant

Auto Ac souvent négatifs

Savoir les refaire

Eliminer les diagnostics différentiels

PR à début rhizomélique

Traitement ?

Methotrexate

Le plus précocement possible

Epargne cortisonique dans les vraies PPR

Rémission

Décroissance corticoïdes puis MTX

Caporali R et al.

Histoire

Elle va nettement mieux

Sauf son genou gauche

Douleur matinale et en fin de journée

Arthrose ou arthrite ?

Arthrose ou arthrite

Dérouillage matinale

Réveils nocturnes

CRP, VS

Radio

Ponction articulaire

Test thérapeutique

Histoire

Et si cela avait été une douleur de la 2e MCP

Arthrose ou arthrite ?

Des questions ?

Cas 3

Homme de 35 ans

Lombalgie depuis 10 ans

Evolution par crise avec parfois des sciatalgies

droites

Fréquence s’intensifie depuis deux ans

On lui a parlé d’une spondylarthrite

Comment menez vous

l’interrogatoire?

Horaire de la douleur

Travail, activité sportive

Circonstance de déclenchement

ATCD psoriasis, infection digestive ou génitale

récente, fessalgie, diarrhée chronique,

rectorragie, uvéite, talalgie, ATCD familial

Essai AINS

Comment menez vous

l’interrogatoire?

Horaire bizarre

Travail (cariste), pas de sport

Circonstance : effort ou stress

ATCD : père psoriasis

AINS : efficace mais rechute à l’arrêt

Examen clinique

Très pauvre

Syndrome rachidien peu intense

Douleur sacroiliaque droite

Examens paracliniques de

débrouillage ?

Rarement utiles

VS, CRP : 1/3 cas normales

NFP, ionogramme, ALAT, ASAT, gamma GT, PAL

Radiographies simples

Aspect radiographique

Sacroiliite : 4 stades

Stade 1 : pseudo élargissement des berges



Stade 2 : érosions en timbre poste



Stade 3 : condensation des sacroiliaques



Stade 4 : Fusion des sacroiliaques

Examens paracliniques de

débrouillage ?

Rarement utiles

VS, CRP : 1/3 cas normales

NFP, ionogramme, ALAT, ASAT, gamma GT, PAL

Radiographies simples

Sacroiliite stade 2 bilatérale ou stade 3 ou 4 unilatérale

Autres examens ?

HLA B27

35 €

8 % de la population normale

Négatif 10 à 50 % des malades

Autoanticorps

Aucun

IRM

IRM

Conclusion : sacroiléite bilatérale

Hypersignal punctiforme de la partie antérieure des

sacroiliaques visibles sur la coupe 37 à droite et 41 à

gauche

Un quart des sujets sains ont des anomalies

inflammatoires sur l’IRM des sacro-iliaques

Une lésion inflammatoire est retrouvée chez

27 % de lombalgies communes

22 % sujets sains

IRM

Sacroiliite : ASAS 2010

Hypersignal T2 Fat sat

Sur 2 coupes consécutives

Ou 2 localisations sur une même coupe

Encore plus confusiogène !!!

Encore plus confusiogène !!!

SPA non radiographique

Que faire en cas de diagnostic

incertain ?

Refaire Rx ?


incertain ?

Refaire Rx : 10 ans d’évolution

Refaire biologie ?


incertain ?


Refaire biologie : peut être normale toute la vie

Refaire IRM ?


incertain ?



Refaire IRM : évolution possible dans les deux

sens



incertain ?




sens

Scintigraphie osseuse : peu intérêt diagnostique

Test thérapeutique ?


incertain ?




sens

Scintigraphie osseuse : peu intérêt diagnostique

Test thérapeutique : test anti TNF alpha


certain ?


certain ?

AINS

Kinésithérapie / Auto étirement

Biothérapie

Après échec 3 anti TNF > 3 mois

Anti TNF alpha

Nouveauté du rhumatisme

psoriasique

Anti IL 12 – IL 23

Stelara®

Injection sous cutanée / 12 semaines

Septembre 2013 via dermatologue

Conclusion

SA :

Diagnostic très très difficile

Pas aidé par les nouveaux critères

Attention aux examens paracliniques

PR

Age de début avance : attention fausse PPR

Progrès immunologique

Rôle clé du MG dans la surveillance

Documents

Quoi de neuf dans les rhumatismes inflammatoires...2015/10/15 · Mycenax (Taiwan) TuNEX Phase 3 (Japon et Corée) PR LG (Corée) LBEC0101 Phase 1 achevée (Corée) PR Adalimumab