R é s e a u V i l l e H ô p i t a l C l i n i q u e d u M â c o n n a i s 1 Décembre 2005 Le RVHCM… Léquipe de coordination La prise

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Décembre 2005

http://www.rvhcm.fr

Le RVHCM…

L’équipe de coordination

La prise en charge du patient

L’activité patient : quelques chiffres

Les principales difficultés

Le travail structurant

Les sources de financement

Conclusion

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Initiation

Drs DUBOIS et JANINM.BERNARD

1996

50% Coordinatrice (IDE)

25%DDASS + 25% CH

Association loi 1901

Dépôt statutsConseil d’Administration

Cellule d’animation

OBJECTIFS

Faciliter la coordination des professionnels de santé de la région mâconnaise pour la prise en charge des patients à domicile (en particulier après un séjour à l’hôpital ou en clinique).

Améliorer la qualité et la continuité des soins dans un environnement adapté au patient

Décloisonner le système de santé

GENESE

LE LE RRÉSEAU ÉSEAU VVILLE ILLE HHÔPITAL ÔPITAL CCLINIQUE DU LINIQUE DU MMÂCONNAISÂCONNAIS……

1997 1998

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s L’EQUIPE DE COORDINATION DU RVHCML’EQUIPE DE COORDINATION DU RVHCM

Coordinatrices2,25 ETP - 4 pers

Assistante coordinatrice1 ETP - 1 pers

Animateur réseaux1 ETP - 1 pers

Médecin coordonnateur0,1 ETP - 1 persen cours de recrutementPsychologue

0,5 ETP – 1 pers

Assistante sociale0, 5 ETP – 1 pers

Ergothérapeute0,5 ETP – 1 pers

Responsable administrative0,4 ETP – 1 pers

< 7 ETP12 personnes

Secrétaire0,5 ETP – 1 pers

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Réalisée selon des critères précis par :

- le service hospitalier

Remise d’une plaquette de présentation du

RVHCM au patient

Recueil d’informations médicales

Création du Dossier patient interne

De + en +(20% en 2004)

- le médecin traitant

- la famille

- des professionnels et

associations

PRISE EN CHARGE DU PATIENTPRISE EN CHARGE DU PATIENTLES COORDINATRICES

ETAPE 1 : DEMANDE D’ENTRÉE dans le RVHCM

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s

1. Élaboration d’un projet Le patient, son entourage, équipe pluridisciplinaire du RVHCM NB : le patient garde ses intervenants médicaux et para-médicaux

2. Contacts avec les professionnels de santé

3. Évaluation complémentaire : ergothérapeute, psycho., assist. sociale

4. Date de mise en œuvre du projet (sortie hôpital, organisation à domicile…) : 72 h minimum

5. Compte-rendu du projet au demandeur

6. Acceptation du projet (signature du consentement) avec création de dossier de liaison (GIR3) remis au patient


Écoute et information Bilan des besoins et recherche des solutions

ETAPE 2 : RENCONTRE avec le patient et/ou son entourage

ETAPE 3 : ORGANISATION DU RETOUR A DOMICILE

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Contact téléphonique (ou CLEAS) à J1, J8, J30,

Adaptation du projet, renforcement de l’équipe de prise en charge

(voir les collaborations, diapositive n°9)

Réunion de coordination à domicile avec les intervenants concernés


ETAPE 4 : SUIVI ET MAINTIEN A DOMICILE

ETAPE 5 : SORTIE du patient en fonction de critères spécifiques

ETAPE 6 : Bilan de situationContact téléphonique (ou CLEAS) à J60, J90, J120

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s

L’ASSISTANTE SOCIALE

Aide auprès des patients et familles dans les démarches

administratives et la recherche de financements

Dans les établissements de soins ou à domicile

En collaboration avec l’équipe de coordination, les A.S. des

établissements de soins et de ville, les organismes sociaux

PRISE EN CHARGE DU PATIENTPRISE EN CHARGE DU PATIENT

L’ASSISTANTE COORDINATRICE

lien fonctionnel entre les coordinatrices

Accueil

Suivi administratif patient (gestion des entrées et des sorties,

programmation du suivi, Archivage des dossiers, saisies diverses)

Gestion des Statistiques patients

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L’ERGOTHERAPEUTE

Évalue la faisabilité d’un retour à domicile

Apporte des aides techniques et des moyens de compensation

Aide à l’apprentissage des aides techniques

En collaboration avec l’équipe de coordination, les kinésithérapeutes,

les autres professionnels et organismes, les ergothérapeutes et les

médecins rééducateurs des établissements de soins, le CITEVAM

LA PSYCHOLOGUE

Soutien et accompagnement du patient

Soutien et accompagnement de l’entourage

Suivi de deuil

Soutien aux équipe IDE libérales


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Équipe de soins palliatifs (EMASP)

Équipe de gérontologie

CITEVAM

Bénévoles

Équipe APA

Services hospitaliers

Professionnels de santé et associations

LES COLLABORATIONS


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• 478 prises en charges pour 426 patients différents

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478456

360319

179

12291

0

100

200

300

400

500

sept 97-98

1999 2000 2001 2002 2003 2004

• FILE ACTIVE 102 «dossiers patients» suivis par mois (31 en

2000)

• DURÉE DE PRISE EN CHARGE moyenne est de 41 jours

• AGE DES PATIENT 82 % > 60 ans

45 % > 80 ans

Médiane : 78 ans

L’ACTIVITÉ L’ACTIVITÉ PATIENTPATIENT : quelques chiffres

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Domiciliation

Demandes de prise en charge

95

5

83

86

3

79

106

4

0%

10%20%

30%40%50%

60%70%80%

90%100%

1999 2003 2004

Hôp locaux

Cliniques

Domicile

CH Mâcon


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LES PATHOLOGIES

• 26% en cancérologie

• 20% en neurologie

• 10 % en soins palliatifs

LES PROBLEMES A DOMICILE

• 22% rentrent à domicile dans l’attente d’une place en établissement

• 10% chutent régulièrement à domicile

• 10 % partent en établissement avant de rentrer chez eux

• 2 % rencontrent des problèmes d’environnement

77% de soins continus

66,5% de patients dont le GIR se situe en 2 et 3

19,3 % des patients sont réhospitalisés 1 ou plusieurs fois dont programmées (37,2%)


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1776

72

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223

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050

100150200250300350400450500550

2001 2002 2003 2004

assistante sociale

ergothérapeute

psychologue

coordinatrices

Augmentation et diversité des visites à domicile

12 réunions de coordination réalisées pour des situations plus lourdes


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478 patients

Équipe de coordination du RVHCM

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L’ACTIVITÉ L’ACTIVITÉ PATIENTPATIENT

Nos principales difficultés

• Trouver des intervenants libéraux

• Articuler nos contraintes imposées par le monde libéral et l’organisation

de l’hôpital :

- délai de sortie nécessaire pour l’organisation du retour à domicile

- circulation des informations nécessaires

• Position du réseau comme interface : se faire « reconnaître » et légitimer

notre action

• Trouver les financements

- pour les aides à domicile, en fonction de la dépendance de la

personne

- pour le matériel

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UNE RÉFLEXION COLLECTIVE AVEC LES PROFESSIONNELS

& ASSOCIATIONS… AUTOUR DE PROJETS COMMUNS

Les professionnels médicaux et paramédicaux libéraux

Les associations d’aide et de maintien à domicile

Les professionnels du centre hospitalier de MACON et des autres

établissements de santé

Les caisses et les tutelles

La Haute Autorité de Santé

L’Université Lumière Lyon II

Le CNRS

DOMPLUS

L’ACTIVITÉ L’ACTIVITÉ STRUCTURANTESTRUCTURANTE

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UNE RÉFLEXION COLLECTIVE AVEC LES PROFESSIONNELS

& ASSOCIATIONS… AUTOUR DE PROJETS COMMUNS

Améliorer la prise en charge globale du patient

Collaboration, nouveaux modes d’organisation (CLEAS, réunions

de coordination, programmation d’hospitalisation, fédération des

réseaux…), bonnes pratiques, éducation et prévention

Partager l’information

Dossier patient partagé, extranet, base d’informations sociales

Se Former

Évaluer

Au niveau organisationnel, économique et juridique

L’ACTIVITÉ L’ACTIVITÉ STRUCTURANTESTRUCTURANTE

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LES SOURCES DE FINANCEMENT 2005LES SOURCES DE FINANCEMENT 2005

Dotation Régionale de Développement des Réseaux (ARH + URCAM)Personnel, fonctionnement, dérogations…

Dotation globale (ARH)Personnel

Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville (URCAM)Projets expérimentaux : fédération des réseaux, évaluation

Ministère de la recherche et des nouvelles technologieProjet de dossier patient partagé

Formations RVHCM organisme de formation

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CONCLUSIONCONCLUSION

Équipe de coordination pluridisciplinaire

478 patients en 2004

Durée moyenne de prise charge : 6h par patient

De nombreuses contraintes à l’hôpital et à la ville

un refus de prise en charge est uniquement la conséquence de ces

contraintes

Le décloisonnement est en cours…lentement.

Le taux de satisfaction des patients et des professionnels est encourageant

Le RVHCM ne peut pas pallier les carences de personnels…

Mais on peut encore améliorer la prise en charge !

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Téléphone / Fax 03 85 27 53 40Téléphone 03 85 27 53 36

Mail [email protected]

RVHCMBd Louis Escande71018 MACON Cedex

www.rvhcm.fr

LE LE RRÉSEAU ÉSEAU VVILLE ILLE HHÔPITAL ÔPITAL CCLINIQUE DU LINIQUE DU MMÂCONNAISÂCONNAIS……

Documents

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