RADIOGRAPHIES FONCTIONNELLES P p

BILATERALES SIMULTANEES DES METACARPOPHALANGIENNES DU POUCE EN HYPERPRONATION

U. HEIM

HElM U. Radiographies fonctionnelles bilaterales simultan6es des metacarpophalangiennes du pouce en hyperpronation.

Ann. Chit. Main, 1982, 1, 2, 183-186

RESUME : Le diagnost ic d 'une dechirure du l igament col late- ral cubital de la metacarpopha lang ienne du pouce se fait de plus en plus par rad iographie fonct ionnel le. Or la mei l leure posi t ion e s t - - a. I ' inverse de la r o u t i n e - - I 'hyperpmnat ion de la main. Le metacarpien et la premiere phalange s'y t rouvent b, plat sur la surface. En incitant I 'accidente a appuyer I 'extre- mite de son pouce contre un butoir, on provoque I 'abduct ion forcee voulue. II est possible de tenir les deux mains I 'une contre I 'autre dans cette posi t ion par un bandage serre. Ceci permet d 'obten i r une image symetr ique et s imul tanee des deux pouces sur un cliche. Nous nous servons a cette inten- t ion d 'une petite planche en bois munie de deux rebords. Ce br icolage nous rend d 'excel lents services depuis plusieurs annees.

MOTS-CLES : Dechirures ligamentaires du pouce. - - Radiographies fonc- tionnelles.

HElM U. - - Simultaneous dynamic bilateral X-ray views of the meta- carpophalangeal joint of the thumb during forced pronation. (In French). Ann. Chit . Main, 1982, 1, 2, 183-186

SUMMARY : Diagnosis of tears of the ulnar col lateral l igament of the metacarpophalangeal jo int of the thumb is often made by dynamic radiography. In contrary to the usual technic, the best posi t ion is forced pronat ion of the hand. The metacarpal and the first .phalanx are hor izonta l on the X ray plate. The pat ient is encouraged to push the tip of his thumb against an objet thus obta in ing a forced abduct ion. The two hands can be hold in place with a t ight bandage. This yelds a s imul taneous and symetrical image o f the two thumbs on the same film.

KEY-WORDS : Ligamental tears of the thumb. - - Functional radiography.

Les d6chirures du ligament collateral cubital de la MC du pouce deviennent de plus en plus fr~quentes, surtout dans la pathologie des sports d 'h iver .

L ' indicat ion opdratoire est formelle car - - dans une grande majoritd des cas - - c ' e s t le bout distal du l igament qui est arrach6 au ras de la premibre phalange. II se rabat alors en arri6re et reste empri- sonn6 loin de son insertion sous l ' apon6vrose ten- due de l 'adducteur . L ' in te rvent ion consiste en une r6insertion du ligament. Les rdsultats du t ra i tement or thopddique sont ne t tement infdrieurs. En cas d '6chec , on devra recourir ~ une plastie l igamentaire de technique difficile et de r6sultat fonctionnel sou- vent d6cevant (Campbell [2]).

II est donc important de por ter un diagnostic prdcoce et fiable. Or dans bien des cas, l 'apprdcia- tion clinique de la stabilit6 de la premi6re m6tacar- pophalangienne n ' e s t pas facile. On se sert donc volontiers de radiographies fonctionnelles pour dis- c e r n e r e n t o r s e b a n a l e et d 6 c h i r u r e c a p s u l o - l igamentaire. Classiquement , celles-ci se prat iquent en saisissant a l ternat ivement les pouces avec de gros gants protecteurs et prenant des clichds en exerqant des forces incontr61ables (Frank et Dobyns [3]). L a

Manuscrit accept~ par les Comites de Lecture et de Redaction le 4 fevrier 1982.

Thunstrasse 106, 3074 MURI-BERNE (Suisse)

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ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

Fig. 1 . - a) Position habituelle du pouce et de rexaminateur pour des ciich(~s fonctionnels, b) Posi- t ion correcte du m#.me pouce =~ plat sur la surface, donnant des r a d i o g r a p h i e s a n t e r o - posterieures.

Fig. 1. - - a) Usual position of the thumb and radiologist during dy- namic studies, b) Correct positio- ning of the same patient with the thumb horizontal on the X ray yields an antero-poster ior view.

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Fig. 2 . - Bandage des deux mains dos-a-dos, pouces libres ap- puyant sur butoir.

Fig. 2. - - Tight bandage of the two hands. The thumbs are free and push against an object bord.

Fig. 3. - - Position du malade pour I 'examen avec mains sur plan- chette. Direction des rayons X et cassette radiologique sous plan- chette a rebord.

Fig. 3. - - Position of the patient hand on the bord direction of the X rays and cassette under the bord.

position de l'articulation est souvent approximative quant ~t l'horizontale et h l'extension. De plus, celle.-ci se trouve ~t une distance trop importante du film (fig. 1 a). Ce proc6d6 non standardis6 donne des images de qualit6 souvent m6diocre et engendre logiquement un certain nombre de r6sultats faux n6gatifs.

I1 s'agit donc de ,, standardiser ,, la position de l'articulation et des forces d'abduction exerc6es. Or l'extension correcte de la MP du pouce est n6ces- saire pour juger d'une ddchirure importante (Birrer et Nigst [3]). Elle peut etre facilement obtenue en hyperpronation de la main. Le pouce se trouve alors

plat sur la surface. Le clich6 sera exactement de face (direction ant6ro-post6rieure). En 6cartant bien la rang6e des m6tacarpiens on peut parfois

meme voir apparaitre une belle image de la premEre carpom6tacarpienne (fig. 1 b).

I1 suffit maintenant d'exercer une abduction for- c6e sur ce pouce pour obtenir un clich6 fonctionnel correct. Mais il faut que les forces soient sym6tri- ques pour pouvoir comparer les deux c6t6s. La solution la plus simple consiste ~ forcer les deux pouces simultan6ment dans les memes conditions et d'en faire un seul clich& I1 faut pour ceci faire un bandage des deux mains ensemble en position dos- h-dos. Le bandage doit 6tre serr6 et fixer les doigts, les paumes et les poignets tout en laissant les pouces et les th6nars libres (fig. 2). Les bras doivent ~tre paralleles, ceci n6cessitant l'extension des coudes et l'616vation des 6paules. La position est d6sagr6able. La table d'examen doit etre haute et le malade s'y approcher assis ou ~ genoux (fig. 3).

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VOLUME 1

N ° 2 - - 1982 H Y P K R P R O N A T I O N D E l.,4 MA IN 185

Fig. 4. - - Anesthesie prealable du nerf radial

Fig. 5 . - a) Schema radiologique montrant I'effet d'un appui syrnetri- que des pouces: les bases de ceux-ci sont a distance egale des butoirs malgre une angulation differente des metacarpophalangien- nes. b) Appui asymetrique : si le malade n'appuie pas correctement son pouce douloureux, la distance entre la base de celui-ci et le butoir est plus grande que du c6te sain.

Fig. 4. - - Anesthesia of the radial nerve

Fig. 5. - - a) Symetrical positioning of the thumbs. The base of thumbs are at equal distance from the support in spite of a different angulation of the metacarpophalangeal joint, b) Asymetrical positioning : if the patient does not push enough on the painful thumb the distance between its base and the support is bigger then on the uninjured side.

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Fig. 6 . - Le bricolage : planchette (a) avec un rebord (b) qui d(~passe la table (c). Butoirs viss~s et colles sur la planchette (d). Cassette radiologique (e) placee sous la planchette.

Fig. 6, - - Material: bord (a) margin (b) table (c) supports fixed on the bord (d), X ray cassette (e) under the bord.

Fig. 7. - - Radiographie d'une malade montrant I' instabilite cubitale post-traumatique de la metacarpophalangienne du cbte gauche. Nous mesurons 37 ° centre 14 ° sur le cbt(~ sain.

Fig. 7. - - X ray of a patient demonstraiting post-traumatic instability of the metacarpophalangeal joint on the left. The angle is 37 ° versus 14" on the uninjured thumb.

186 HYPERPRONA TION DE LA MA IN

ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

I1 suffit maintenant de placer au-dessus de la cassette contenant le film deux butoirs et d'inciter le malade ~t y appuyer les deux pouces en avan~ant les bras. On obtient ainsi un clicb6 simultan6 et sym6- trique des deux articulations en position forcde.

Ces manmuvres provoquent des douleurs du c6t6 bless6. Mais la position inconfortable et le bandage serr6 d6tournent 1' attention du malade ~t q u i - - de plus - - la zone douloureuse reste cach6e. Nous pensons cependant qu'une anesth6sie pr6alable de la branche sensitive du neff radial est ~ conseiller pour des sujets trop sensibles (fig. 4). Si le pouce douloureux ne prend pas un appui sym6trique sur le butoir, ceci se manifeste sur le clich6, Nous observons alors suit une asym6trie des mains suit un 6cart in6gal de la base des pouces contre le butoir (fig. 5). On peut donc, par cette maneuvre, juger si l 'examen est valable et le faire r6p6ter en cas de doute.

Nous avons fait construire h cette intention par le menuisier une simple petite planche en bois qui se

termine par un rebord ~t angle droit et est surmont6e de deux petits butoirs viss6s et coll6s. Entre ces deux obstacles, la pattie centrale reste libre et laisse passer les deux mains bandag6es. La cassette contenant le fdm radiologique est plac6e sous la planche (fig. 6). Le malade peut avancer ses bras et appuyer sur les butoirs sans d6placer la planche et la cassette. Ce bricolage nous rend d'excellents servi- ces depuis plusieurs ann6es. I1 nous a consid6rable- ment aid6 h juger les d6chirures ligamentaires fra~- ches et les instabilitds r6siduelles.

Un exemple radiologique r6cent est destin6 illustrer la technique (fig. 7).

REFERENCES

1. BIRRER L.. NIGST H.. PFEIFFER K.M. - - Zur Behandlung der frischen und der veralteten L~ision des ulnaren Seitenbandes des Daumengrundgelenkes. Handchirnrgie. 1974.6. 75-78.

2. CAMPBELL. - - ('aml~bell'.~ Operatire Orthopaedics. C.V. Mosby. Saint Louis, Fifth edition, p. 185. 1972.

3. FRANK W.E.. DOBYNS J. - - Surgical pathology of collateral liga- mentous injuries of the thumb. Clin. Orthop., 1972, 83. 102-113. ..

Analyse

LES FRACTURES COMMINUTIVES DE LA TETE RADIALE L'ARTHROPLASTIE DE REMPLACEMENT PAR IMPLANT

EN SILICONE Lc t ra i tement par resection de la t6te radiale des fractures

comminut ives peut entra~ner une instabilit6 avec perturbat ions mdcaniques au niveau du coude et du poignet. Apr6s l '6tude des causes des per turbat ions secondaires ~ la trisection de la t6te ra- diale, les auteurs exposent les rdsultats obtenus par remplacement de la t6te du radius par proth6se de Swanson dans deux s6ries de malade :

- - r e m p l a c e m e n t pro thdt ique afin d 'am61iorer la funct ion apr~s trisection de la t6te radiale (12 cas) ;

- - t ra i tement d 'embl6e des fractures comminut ives de la t6te radiale par remplacement prothdtique (6 cas).

Les modifications m(~caniques flans les (~checs de resection de la t~te radiale

La mobilit6 de l 'avant bras d6pend des relations m6caniques pr6cises entre le radius et le cubitus. Ces relations vont 6tre per- turb6es par la r6section de la t6te radiale : I'ascension du radius par rapport au cub#us se produit dans 25 ~ 50 % des cas, selon les diverses publications.

Ces modifications mdcaniques retentissent sur Farticulation radio-cubitale inf6rieure, avec possibilit6 de douleur du poignet et de diminution de la force de pr6hension, et sur la membrane inter-osseuse qui s '6paissit avec limitation ou la supination.

Cette ascension est augment6e lors des tests dynamiques de prdhension : le raccourcissement est augment6 de 3 ~ 4 m m lors des exercices de serrage.

La deuxi6me grande per turbat ion engendr6e par la r6section de la t6te cubitale est l'instabilitO du coude avec ddviation en valgus de l 'avant bras. Cette instabilit6 augmente progress ivement par l 'association des ,~ t raumat ismes externes ,, mais 6galement par la contraction des muscles externes de l 'avant bras et du biceps, car la r6sultante en valgus de leur action est importante , comme il est montr6 sur des clichds dynamiques. Cette instabilit6 en valgus est plus importante dans les fractures de la t6te radiale associ6e aux luxations du coude en raison des 16sions l igamentaires associ6es. Cette d6viation ~ valgus de l 'avant bras peut-6tre responsable de 16sions compressi~es du neff Cubital dans le ddfil6 6pitrochl6o-ol6 cranien.

Afin d'6viter ces inconv6nients 6volutifs des r6sections de la tate radiale, Swanson propose le remplacement de la t6te radiale par une proth6se en silicone afin de maintenir les rapports nor- maux entre le radius et le cubitus.

Considerations techniques La voie d 'abord utilisde est la voie externe de Kocher. La r6-

section de la t6te radiale doit 6tre faite en conservant le max imum de stock osseux au niveau du col du radius. L ' implant utilis6 est le plus volumineux accept6 par la taille du canal mddullaire du col du radius. I1 existe des implants ~ longue t6te ~ utiliser en pr6- sence de pertes osseuses.

La rdeducation est effectu6e au troisihme jour dans les fractu- res comminutives et au quinzihme jour dans les fractures accom- pagndes de luxation du coude.

Resultats Groupe 1 : les 6checs de r6section de la t6te radiale compren-

nent douze malades avec un recul moyen de 3, 7 ans. La g6ne/~ l 'utilisation du membre sup6rieur 6tait de moddr6e ta importante, si6geant avant tout au niveau du coude. Les perturbations du poi- gnet 6taient inconstantes, mais quand elles existaient la perturba- tion 6tait majeure.

L 'amdliorat ion obtenue par la mise en place d 'une proth6se en silicone a 6t6 celle du secteur de mobilit6, l ' augmentat ion de la force de pr6hension, l 'am61ioration nette des douleurs du poignet dans tous les cas, sauf 1. U n e seule rupture de proth6se est surve- nue sans re tent issement fonctionnel.

Groupe 2 : six proth6ses pour t ra i tement initial des fractures comminut ives (3) ou fractures avec luxations (3), avec un recul moyen de 3,6 ans. Tous ont repris leur activit6 initiale et aucune perturbat ion n 'es t survenue au niveau du poignet.

La proth6se en silicone de Swanson permettrai t donc d 'obtenir une bonne fonction, sans inconv6nient, dans les fractures commi- nutives de la t f te radiale.

B. V A L T I N

SWANSON A.B., JAEGER S.H., LA ROCHELLE D. - - Comminuter fractures of the radial head. The role of silicone implant remplacement ar- throplasty. J. Bone Jt. Surg., 1981, 63 A, 7, 1039-1049.