Radiothérapie dans le cancer du sein en Oncogériatrie · 2018-04-26 · START B 1105 1110 2 / 25f 2,67 / 15f 50 40 5 3 9.9 ans 3,3% 5,5% 36,2% 31,4% ... Irradiation partielle du

Radiothérapie dans le cancer du sein dans le cancer du sein

en Oncogériatrie

Laurent QuéroService de Cancérologie-Radiothérapie

Hôpital Saint Louis, Paris

Vendredi 30 mars 2018

Cancer du seinQuelques chiffres…

• Premier cancer en terme d’incidence chez la femme en France avec 54.000 nouveaux cas/an

• Age> 75 ans ≈ 1/4 patientes

Classe d'âge [00;14] [15; 49] [50;64] [65;74] [75;84] [85 ;+] Total

Incidence 0 10671 18108 13177 7481 4625 54062

• T3 (20% vs 13%) et N+ (58% vs 50%) plus fréquents • RO+ plus souvent (84% vs 67%)

Clark, J Gerontol 1992

INCa, 2015

Incidence 0 10671 18108 13177 7481 4625 54062

Place de la radiothérapie dans le traitement du cancer du seintraitement du cancer du sein

Traitement conservateurdu cancer du sein

Tumorectomie/quadrantectomie+ évaluation ganglionnaire (GS)

Et Et

Irradiation pour tous:

- Glande mammaire : 45 - 50 Gy+/- Ganglions : 45 Gy+/- Surimpression lit tumoral : 15 - 20 Gy

La radiothérapie est-elle nécessaire après traitement conservateur ?

% de récidive en fonction du type de traitement

Essais Chir Chir + RT

NSABP B-06 35 10

Uppsala-Oebro 18 2

Ontario 35 11

Milan 18 2

Scottish 25 6

English 35 13

Chirurgie avec ou sans radiothérapiedans le traitement conservateur

du cancer du sein

Méta analyse

17 essais; 10 801 patientes

Bénéfice absolu contrôle local Chir+RT vs Chir + 15% à 10 ans (N-)+ 31% à 10 ans (N+)

Bénéfice absolu mortalité spécifique Chir+RT vs Chir + 3% à 15 ans (N-)+ 8% à 15 ans (N+)

EBCTCG, Lancet 2011; 378: 1707–16

La radiothérapiediminue le risque de rechute locale en cas de traitement

conservateur

Mortalité spécifique N-

Récidive locale N-

-15% à 10 ans -3% à 15 ans

EBCTCG, Lancet 2011; 378: 1707–16

Mortalité spécifique N+Récidive locale N+

-31% à 10 ans-8% à 15 ans

Facteurs pronostiques associés au contrôle local

�Age jeune(+++) (<40 ans)

� Composante intra-canalaire extensive (>25%)

� Marges envahies (R1)

�Taille�Grade�Biologie (p53, HER2, phase S, …)

Traitement radicaldu cancer du sein

Mastectomie+ Curage ganglionnaire axillaire

+/-+/-

Irradiation:

- Paroi thoracique : 45 Gy+/- Ganglions : 45 Gy

La radiothérapiediminue le risque de rechute et de mortalité

en cas de traitement radical

Récidive locale N-


-4% à 5 ans-4% à 15 ans

EBCTCG, Lancet, 366: 2087-2106, 2005

Récidive locale N+


Mortalité spécifique N+

-17% à 5 ans

-5% à 15 ans

La radiothérapie conserve t-elle son bénéfice en cas

d’hormonothérapie adjuvante ? d’hormonothérapie adjuvante ?

Ptsn

âge stade TT* RL(%)

p SG5 ans10 ans

p

Fyles#

Hughes§

386383

319

317

> 50> 50

> 70

> 70

T1-2T1-2

T1

T1

TAMTAM + RT

TAM

TAM + RT

7.70.6

41012

0.001

0.0010.015

9292

86668767

NS

NS

Tamoxifene vs Tamoxifene + Radiothérapie post-opchez les femmes âgées

Potter&

Kunkler

414417

668658

>50>50

>65>65

T1T1

T1-2T1-2

TAM/ANASTAM/ANAS + RT

TAMTAM + RT

2

5.10.4

4,11.3

0.0001

0.0002

67

94.597.9

93.993,9

NS

NS

#42% = age >70 ans&35%= age >70 ans§curage ganglionnaire non recommandé = 36% Ptes Fyles, N Engl J Med. 2004; 351(10):963-70

Hughes, N Engl J Med. 2004; 351(10):971-7 Hughes, J Clin Oncol. 2013; 31: 2382-2387Potter, IJROBP, 2007;68:334–40Kunkler, Lancet Oncol, 2015; 16: 266–73

Irradiation chez la personne âgéechez la personne âgée

Problème d’observance

• Personnes âgées = souvent comorbidités

Retentissement sur la qualité du traitement par irradiation classique

Prise en charge thérapeutique non optimale des patientes âgées aux USA

1,859 femmes ≥ 65 ans traitement entre 1990–1994Cancers du sein stade I et II

Enger, JCO 2006

Prise en charge thérapeutique non optimale des patientes âgées aux Pays-Bas

127,805 femmes traitement entre 1995–2005Cancers du sein stade I et II

Bastiaannet , Breast Cancer Res Treat (2010) 124:801–807

Stade II

Traitements chez les personnes âgées

(SEER)

50.000 patientes >67 ans1992-2003

Stade I

Schonberg, J Clin Oncol, 2010:28; 2038-2045

40 à 60 % de mastectomieDiminution RT adjuvante

Traitements chez les personnes âgées

(SEER)

Schonberg, J Clin Oncol, 2010:28; 2038-2045

Importance du traitement local

Survie spécifique cancer du seindiminue avec l’âge

Cutuli, Crit Rev Oncol Hematol, 2009; 71: 79-88

Sans comorbidité Avec au moins 2 comorbidités

65 - 69 ans

> 80 ans

77%

24%

50%

12%

Impact des facteurs de comorbidités surl’observance de la radiothérapie de la femme âgée

Ballard-Barbash R, et al 1996

Impact de l’âge et des comorbidités sur la qualité de la radiothérapie conventionnelle

Intérêt d’une irradiation hypofractionnée ?

RTHypofractionnée

Séance >2.5 Gy/F

n pts

StadeT

Dose/frac.Gy/f

frac./semaine Dose totale(Gy)

DuréeTrait.(jours)

Suivi(mois)

Toxtard.

%

RL%

UKRMH/GOC

470466474

T1-2T1-2T1-2

23.33

52 à 32 à 3

5042.939

353535

120120120

6.411.23.9

7.97.19.1

Radiothérapie Hypofractionnée (1)

Canada 612622

T1-2T1-2

22.65

55

5042.5

3522

120120

28.730.2

6.76.2

Whelan, N Engl J Med. 2010;362(6):513-20Owen, Lancet Oncol. 2006;7(6):467-71

Essais n Patientes

Dose (Gy)/Fraction

Dose totale(Gy)

Étalement(semaine)

Suivi Récidive loco régionale à 10 ans

Modif esthétiquesmodérées à marquées (à 2 ans)

START A 749 2 / 25f 50 5 9.3 7,4% 33,9%

Radiothérapie Hypofractionnée (2)Essais randomisés

START A 749 750 737

2 / 25f 3,2 / 13f3 / 13f

50 41,6 39

5 55

9.3 ans

7,4%6,3%8,8%

33,9%36,4%24,4%

START B 1105 1110

2 / 25f2,67 / 15f

50 40

53

9.9 ans

3,3%5,5%

36,2%31,4%

The START Trialists' Group, Lancet Oncol. 2008; 9(4): 331–341The START Trialists' Group, The Lancet. 2008; 371(9618): 1098–1107Haviland J., Lancet Oncol; 2013; 14: 1086–94

n pts

âge StadeT

Dose/frac.Gy/f f/s

Dose totale

Durée*Semaines

Suivimois

Tox%

RL%

Analyses rétrospectives non comparatives

Radiothérapie HypofractionnéePersonnes âgées

pts T Gy/f f/s totale(Gy)

Semaines mois % %

Cutuli 2009Ortholan 2005

Maher 1995

133150

70

78

81

T1-2T1-2

T1-2

6.5 16.5 1

6.5 1

32.532.5

39

55

6

6565

36

45

38

3.72.3

3.7

B. Cutuli, Crit RevOncol/Hematol, 2009 71: 79–88C. Ortholan, IJROBP, 2005; 61(1): 154-62M. Maher, IJROBP, 1995; 31(4): 783-9

n Pts

Fractiont

Gy/F F/sDose totale(Gy)

DuréeSemaines

Suivimois

Tox%

RL†

%

Analyse rétrospective comparative

Radiothérapie HypofractionnéePersonnes âgées (>70 ans)

(Gy)

NormoF

HypoF

317

50

2 5

6.5 1

50

32,5

5

6

93

-

15

33

7

9

Y. Kirova, IJROBP, 2009;75(1):76-81

† à 7 ans

Radiothérapie Hypofractionnée

-Contrôle local schéma hypofractionné comparable à RT classique (2Gy/séance)

-Toxicité cutanée tardive accrue dans le schéma hypofractionné

⇒ Pose problème chez les patientes ayant une espérance de vie >5 ans

Observance

toxicité cutanée tardive

Irradiation HypofractionnéeFaible volume

Irradiation partielle du sein

Introduction

Volume-cible:Cavité de tumorectomie + MargesPas d’irradiation de la glande mammaire in toto

Rationnel:� # 75% des récidives locales dans la zone tumorale initiale� # 75% des récidives locales dans la zone tumorale initiale

(Kuerer, Ann Surg, 2004; Fisher, ER., Cancer, 2001)

� # 20% des patientes n’ont pas de Radioth. Post-oppour des raisons d’éloignement géographique (aux USA)

(Malin, JCO, 2002)

Auteur Nbre ptes

Suivi mois

Type Irradiation Dose (Gy)

RL %

Result Esth Bon/Exc%

Cionini 1993King 2000Vicini 2001Krishnan 2001Perera 1997Kuske1994

9051120243926

277536472020

LDRLDRLDRLDRHDRHDR

--

0.52 Gy/h-

3.72 Gy x 104 Gy x 8

50 à 604550

20-2537.20

32

4.4010

2.60

-7898-

67-

Irradiation partielle du sein

Kuske1994Polgar 1999Vicini 2001Wazer 2002Veronesi 2001Vaidya 2001

264145328625

20171834824

HDRHDRHDRHDRIORTIORT

4 Gy x 85.20 Gy x 7

4 Gy x 8

IORT e-

Ph X 50 kV

3236.40

3234

17 à 215 à 20

02.403-0

-100

-84

LDR : Low Dose Rate Brachytherapy, HDR : High Dose Rate Brachytherapy,IORT : Intra operative Radiation Therapy

Irradiation partielle du seinCuriethérapie

Biagioli , Cancer Control, 2010: 17 (3)

Irradiation partielle du seinMammoSite

Biagioli , Cancer Control, 2010; 17 (3)

Irradiation partielle du seinTargit-A Trial

TARGIT +/- RTEn= 1721

RTEn= 1730

CCI accessible traitement conservateur Age>45 ans

n=3451

Vaidya, Lancet 2010; 376:91-102

Dose unique = 20 Gy (5 Gy à 1 cm de profondeur)Photons X 50 kV


Vaidya, Lancet 2010; 376:91-102

RL à 4 ans Toxicité

TARGeted InTraoperativeRT 1,20 % 3,3%

RT standard 0,95% p=0,41 3,9% p=0,44


Récidives mammaires homolatérales

Difference 2.01%(0.32-3.7)

Vaidya J, Lancet 2014; 383: 603–13


Vaidya J, SABCS 2012

TARGIT Elderly

Phase II randomiséeObjectif primaire= Taux récidive localeDébut étude= Janv 2011

Neumaier G, BMC Cancer 2013

RecommandationsIrradiation partielle du sein

:

Polgar, Radiother Oncol 2010; 94:264-273Smith, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 74:987-1001

PAC GERICOProtocole GERICO 03

Phase 2 multicentrique Femmes > 70 ans, cancer du sein T1-T2 <3 cm, pN0 Tumorectomie R0 ( ≥2mm)Curiethérapie lit de tumorectomie + marges 2 cmper-opératoire ou post opératoire (clips)34 Gy / 10 fractions / 5 jours


2005-2013: 70 patientes (âge median= 80,7 ans) Suivi médian= 60,9 mois

Sur

vie

sans

réc

idiv

e lo

cale

Genebes, C, Radiation Oncology 2014, 9; 115

Survie sans récidive locale à 5 ans = 98.1% (1 patiente)Survie sans métastase à 5 ans= 96.3%Survie spécifique à 5 ans= 97,9%Survie globale à 5 ans= 93,2%

Sur

vie

sans

réc

idiv

e lo

cale


Genebes, C, Radiation Oncology 2014, 9; 115

Pas de toxicité sévère (≥3)Résultats Cosmétiques excellent/bon= 67 patientes /70 (95.7%).

PAC GERICO Protocole GERICO 03

Curiethérapie:

Hannoun Levy J-M, Brachytherapy 2013; 12(4):285-92

Pas de répercussionsur la qualité de vie

APBI: Etude GEC-ESTRO

Etude de Phase II

APBI: Curiethérapie: 274 Patientes HDR: 32 Gy/ 8fr ( 8 x 4 Gy) (36 %)PDR: 49.8 Gy (64%)

Volume curieth.: Cavité tumorectomie + Marges 2 - 3 cm


♦ Critères d’inclusion:

♦T ≤ 3 cm, pN0, M0

♦Marges : 2 mm pour CCI ou LCI

5 mm pour DCIS5 mm pour DCIS

♦Age > 40 ans

♦Début de la RT: < 12 semaines après la chirurgie

Ou 4 semaines après la chimiothérapie


V. Strnad, IJROBP, 2011; 80(1): 17–24

n=274 Patientes

Survie sans récidive locale à 5 ans = 97.7%à 8 ans = 95 %


Effets 2aires aigus

Effets 2aires tardifs

V. Strnad, IJROBP, 2011; 80(1): 17–24

Fibrose Télangiectasies


Evaluation cosmétique

V. Strnad, IJROBP, 2011; 80(1): 17–24

Futurs essais phase 3RT partielle accélérée

Offersen, Radiother Oncol. 2009; 90(1):1-13

Conclusion (1)

• Plus d’un tiers des cancers du sein concerne des patiente âgées de plus de 70 ans

• La radiothérapie est nécessaire au contrôle local du cancer du sein de la femme âgéelocal du cancer du sein de la femme âgée

• Les comorbidités associées rendent parfois difficile la réalisation d’une irradiation classique (observance)

Conclusion (2)

• L’irradiation Hypofractionnée de l’ensemble du sein expose à un taux de complications cutanéesplus important qu’une radiothérapie classique

• Rationnel pour un traitement post-opératoire • Rationnel pour un traitement post-opératoire adapté à la femme âgée en traitant la zone à plus haut risque de RL en 4 à 5 jours avec un faiblerisque de séquelles trophiques

• Essais thérapeutiques +++

Documents

Radiothérapie dans le cancer du sein en Oncogériatrie · 2018-04-26 · START B 1105 1110 2 / 25f 2,67 / 15f 50 40 5 3 9.9 ans 3,3% 5,5% 36,2% 31,4% ... Irradiation partielle du