Réalités et Perspectives

9ème Congrès national de lutte contre la douleur

24 & 25 Octobre 2013 Constantine

H.Maouche

DEFINITION

Le terme de douleur aiguë renvoie à 3 notions différentes : intensité, brutalité, caractère qualitatif.

La définition retenue est celle adoptée dans la circulaire DGS/DH/DAS n° 99/84 du 11 février 1999 : « La douleur aiguë est une sensation vive et cuisante, qui s’inscrit dans un tableau clinique d’évolution rapide. »

QUE DIRE DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AUX URGENCES?

(état des lieux) Monde développé:

La PEC est bien codifiée à partir de recommandations des sociétés savantes.

L’autre Monde :

Très grandes difficultés pour une réelle application des procédures établies

(toutes les enquêtes de pratique le montrent).

En Algérie

La douleur est très peu évaluée,

La prescription des antalgiques est anarchique et insuffisante,

Les protocoles antalgiques sont quasi-absents

Les patients se disent non soulagés.

POURTANT

C’est le principal symptôme qui motive l’orientation vers les urgences.

La D. aigue est « utile et protectrice »?

Signal d’alarme et de sauvegarde de l’intégrité de l’organisme.

Élément important pour l’analyse et la prise de décision.

DOULEUR AIGUE

Diagnostic et traitement antalgique menés

en parallèle.

L’antalgie précoce ne pénalise pas

démarche diagnostique.

L’antalgie permet examen clinique et para

clinique.

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AIGUE:

Un besoin de santé publique reconnu comme prioritaire

3 types de douleur se rencontrent aux urgences:

la douleur secondaire à une pathologie aigue dont le

diagnostic est posé.

La douleur secondaire à une pathologie dont le diagnostic

reste à déterminer.

la douleur secondaire liée à une pathologie ou non et dont

la cause reste à déterminer.

MAIS AUSSI

La douleur liée aux gestes invasifs.

La douleur due à la mobilisation, aux changements de

position.

Si le symptôme est utile au diagnostic, il faut une fois

l’évaluation initiale réalisée, traiter rapidement afin

d’éviter les conséquences délétères:

Immédiates (neurologiques, circulatoires, respiratoires

métaboliques).

Tardives (neuroplasticité et mémoire de la douleur).

DOULEUR AUX URGENCES

Fréquence : 80%

Aiguë : 73%

Traumatique

Médicale

Chronique : 27%

INTENSITÉ DOULEUR AUX URGENCES

Intensité %

Intense/très intense 70

Modérée 20

Légère 10

ÉTIOLOGIE DOULEUR

Causes % Traumatique 70 Médicale 20 Chirurgicale 10

SIÈGE DE LA DOULEUR

Douleur %

Abdominale 34

Ostéo-articulaire 27

Pelvienne 20

Thoracique 10

ORL 05

Céphalée 04

QUELLE DOULEUR AUX URGENCES ?

3 classes de douleur:

La douleur nociceptive = excès de nociception =

sollicitation du système de transmission.

La douleur neuropathique = défaut du système inhibiteur.

La douleur psychogène

Toutes ces douleurs altèrent le fonctionnement: social, professionnel et personnel.

DOULEUR ET FONCTIONNEMENT DES URGENCES

Douleur origine agitation psychomotrice

Angoisse patient et proches Se transforme en agressivité

La relation de soins ne peut s’établir

correctement

LA DOULEUR À PART ENTIÈRE

Fait partie de la pathologie

Symptôme à prendre en considération

A traiter rapidement

La douleur aggrave la pathologie

RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR

Respiratoire: altère la fonction ventilatoire (polypnée, troubles ventilatoires, atéléctasies…)

Cardiovasculaire: (Stimulations adrénergiques,

Ischémie myocardique, Trouble de rythme grave).

Agitation ,anxiété souvent majeures dans un contexte d’urgence

Neuropsychologique: panique, réaction psychotique…

ET ON OUBLIE…

Qu’elle peut même engager le pronostic vital

Parce que: La réaction adrénergique entraîne une augmentation de la

MVO2 (risque chez le coronarien ).

L’agitation occasionne des déplacements (trauma, Rachis, SDMV…)

La Douleur Renforce l’angoisse (et la sensation de mort imminente):

c’est le psycho-traumatisme

Toute douleur nociceptive intense laisse des traces mnésiques susceptibles de faire le lit d’une douleur

chronique.

LA DOULEUR EST-ELLE DÉLÉTÈRE?

Traumatisme thoracique + douleur = risque de décompensation respiratoire.

Traumatisme crânien + douleur = PIC

Coronarien + douleur = risque d’ischémie

Poly traumatisme + douleur = inexaminable

la réponse est OUI !!!

CONSÉQUENCES DE LA DOULEUR AIGUE

Douleur Aiguë

Psychologique Anxiété Stress

Refus des soins Respiratoire CV 40 à 60%

Atelectasie hypoxie

Cardio Vasculaire Hyperactivité sympathique

HTA Tachycardie

MVO²

Agitation Déplacement des

fractures HIC

Estomac Motilité gastrique

Mobilité Risque thrombo

embolique

Catabolisme protidique Hyperglycémie

Rétention hydrosodée

CAUSES DE L’INSUFFISANCE DE TRAITEMENT

Pourquoi cette oligoanalgésie? Priorité aux détresses vitales?

Les perturbations de l’état de conscience, de l’état hémodynamique et des performances ventilatoires constituent souvent un frein « légitime ».

le traitement de la douleur aigue peut masquer un diagnostic ou une complication ?

Dans l’abdomen aigu douloureux, 89% des chirurgiens pensent que l’analgésie interfère avec le diagnostic alors que cela n’est pas fondé 76% des urgentistes attendent l’avis du chirurgien avant de traiter la maladie

CAUSES DE L’INSUFFISANCE DE TRAITEMENT

Crainte de la dépression respiratoire?

Une bonne connaissance de l’arsenal thérapeutique, conjuguée à une réévaluation judicieuse, prévient généralement la survenue de réactions indésirables.

Crainte de la dépendance physique?

Il n’a pas été démontré que la prescription d’opioïdes pour traiter la douleur aiguë à l’urgence entraîne une accoutumance.

Mythe de la réponse universelle?

La réponse à un analgésique ou à une dose donnée est propre à chaque patient. Il est donc faux de croire que chaque patient devrait recevoir la même dose pour être soulagé.

CAUSES DE L’INSUFFISANCE DE TRAITEMENT

Absence d’analgésiques puissants à disposition?

Sous estimation de l’intensité de la douleur.

Environnement du service d’urgence. (Manque de personnel, charge lourde en soins, manque de temps).

Fatalité » de la douleur en situation d’urgence?

Age et oligoanalgésie? (utilisation moins fréquente des analgésiques).

Facteurs ethniques?

Barrières psychologiques, éducatives, dogmes?

LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EST –ELLE BIEN ENSEIGNEE?

COMMENT MOTIVER LES EQUIPES ET AMELIORER LA PRISE EN CHARGE DE LA

DOULEUR AIGUE EN URGENCE? OBLIGATION LEGALE

Circulaire DGS/DH/DAS 99/84 du 11/2/1999

<<L’amélioration de la prise en charge de la douleur aigue concerne…. notamment les services d’urgences….>>

<<cette démarche repose sur un travail d’équipe formée et sachant utiliser les outils d’évaluation de la douleur>>.

<<……..les personnels doivent agir sur protocoles de soins>>.

la mise en œuvre de ceux-ci peut, dans des conditions prédéterminées, être déclenchée à l’initiative de l’infirmière >>

OBLIGATION LEGALE

CODE DE SANTE PUBLIQUE:

loi n°2005-370 du 22/4/2005,art 1 , art 2

Ainsi tous lés établissements de santé doivent se doter d’un comité de lutte (CLUD) chargé de coordonner l’action en matière de prise en charge de la douleur.

Celle-ci est en effet souvent multifactorielle, et elle requiert une approche pluridisciplinaire tout autant que des réponses adaptés à la situation individuelle de chaque patient.

Il n’y a pas une mais des douleurs

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

La prise en charge de la douleur comprend:

sa reconnaissance

Un traitement adapté

Une réévaluation systématique et régulière

QUELQUES NOTIONS À NE PAS OUBLIER

la douleur est l’affaire de tous

elle doit être évaluée rigoureusement

il ne faut pas oublier les moyens non pharmacologiques pour soulager (immobiliser, confort, rassurer)

l’utilisation de n’importe quelle spécialité impose de bien connaître le produit.

ne pas perdre de vue que la Douleur n’est qu’un symptôme (pathologie s/s jacente potentiellement grave: abcès dentaire, appendicite, hémorragie méningée..) en préciser l’étiologie

TRAITEMENT DE LA DOULEUR

Permet : Améliorer relation soignant – malade.

Examen clinique soigneux.

Examens complémentaires de meilleure

qualité.

PRINCIPES GÉNÉRAUX DE PRESCRIPTION D’ANTALGIQUES

(LES 10 COMMANDEMENTS)

Choisir un antalgique adapté à l’étiologie et au mécanisme de la D.

Adapter la puissance de l’antalgique à l’intensité de la D.

Administrer l’antalgique à horaires fixes et non pas à la demande.

Adapter une posologie suffisante pour avoir un effet.

Adapter la voie d’administration à l’état du malade et au contexte.

personnaliser la prescription aux besoins du malade et au contexte de vie

respecter les contre-indications pour éviter des incidents prévisibles

prévenir les effets secondaires pour éviter le rejet du traitement

ne pas associer des antalgiques de la même famille, respecter les incompatibilités

expliquer le traitement au malade pour améliorer l’observance

NE PAS OUBLIER DE TRAITER LA CAUSE

EVALUATION DE LA DOULEUR

Evaluer, c’est croire le patient croire c’est déjà soulager

ÉVALUATION DOULEUR AUX URGENCES

2 points clefs:

Rapidité de l’évaluation suivi d’une action

Travail d’équipe

OBJECTIFS DE L’ÉVALUATION DE LA DOULEUR

Evaluation de l’intensité de la douleur par des scores adaptés

Prescrire un TRT antalgique adapté à l’intensité de la douleur

Vérifier l’efficacité du TRT antalgique prescrit

Ajuster le TRT antalgique

Surveiller l’apparition d’éventuels effets secondaires et les traiter

INFORMATION QUANTIFIÉE POUVANT FIGURER DOSSIER

PARAMETRES DE L’EVALUATION DE LA DOULEUR

Intensité de la douleur

Circonstances d’apparition

Siege et l’irradiation de la douleur

Périodicité de la douleur

Retentissement de la douleur

Autoévaluation et hétéro-évaluation

QUI DOIT FAIRE L’ÉVALUATION ?

Un membre équipe soignante

QUAND ?

Admission au SAU.

Renouvelée / Traitement

AUTOEVALUATION

Evaluation par le patient lui-même

Echelle visuelle analogique: EVA

Echelle numérique (EN) :scores basés sur une transformation chiffrée de la douleur

Echelle verbale simple (EVS): scores basés sur la description verbale de la douleur (absence de douleur, douleur faible, douleur modérée, douleur intense, douleur extrêmement intense)

HETERO-EVALUATION

Evaluation de la douleur par le personnel soignant

Questionnaire composé de plusieurs rubriques: composante sensorielle, émotionnelle

Indication: impossibilité d’autoévaluation

Evaluation de la douleur chronique

Plusieurs échelles sont proposées pour l’hétéroévaluation

EXEMPLES D’ECHELLES D’HETEROEVALUATION

Echelle doloplus chez le sujet âgé.

Echelle edin, OPS et CHEOPS chez l’enfant etc…

LE comfort scale chez les patients de réanimation.

REGLES POUR UNE EVALUATION CORRECTE

Croire le patient lorsqu’il dit qu’il a mal.

Ne pas négliger la discussion diagnostique.

Evaluer et suivre l’évolution de la douleur en utilisant les mêmes outils.

Etre aussi globale que possible dans l’évaluation.

Eviter le piège du « tout somatique » contre le « tout psychologique ».

S’assurer que le patient a compris les messages diagnostiques et thérapeutiques.

Etablir avec lui les objectifs de la prise en charge.

INTERPRETATION

Au terme d’une évaluation complète on peut déterminer:

le type de douleur

le mécanisme générateur

le contexte psychique

le contexte socio-économique

On peut alors envisager une stratégie thérapeutique

CONTRAINTES Etablir des protocoles adaptés et validés par les soignants du

service (médicaux et paramédicaux).

Acceptés par toute l’équipe.

Ils permettent notamment une anticipation de l’analgésie par l’infirmier d’accueil du SAU qui pourra débuter rapidement le traitement avec l’accord du médecin.

Il faut envisager dans chaque service d’urgence et de SAMU des protocoles spécifiques des pathologies rencontrées.

Tout cela suppose ou sous entend la nécessité de formation continue de tout le personnel soignant concernant la prise en charge de la douleur.

CRÉER UNE CULTURE <<DOULEUR >> AU SEIN DES EQUIPES SOIGNANTES.

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

Fixer avec patient des objectifs réalistes.

Importance d’une bonne information.

Notion de pluridisciplinarité.

Conjugaison de plusieurs modalités thérapeutiques.

ANALGÉSIE AUX URGENCES

Moyens non médicamenteux

Moyens médicamenteux

Anesthésie locale et analgésie locorégionale

• Il n’existe pas de contre-indications à

l’analgésie

MOYENS NON MÉDICAMENTEUX

Approche psychologique:

Écoute empathique, rassurante

attitude calme

explication démarche diagnostic et thérapeutique

assistance psychologique

expression verbale rassurante

un climat de confiance

La qualité de la communication joue un rôle déterminant dans la gestion des problèmes de santé

et le contrôle de la douleur.

MOYENS PHYSIQUES

Sont représentés par:

Immobilisation (attelles ,colliers, traction..)

Le froid; effet inflammatoire local (douleur traumatique, viscérale, brulure)

Le chaud (douleurs spastiques abdominales, contracture musculaire, destruction de venins thermolabiles).

ANESTHÉSIE LOCALE

Réalisation fréquente aux urgences

Méthode d’analgésie efficace et sécuritaire

Rappels basiques:

Infiltrer tissus entourant la plaie et non directement dans les berges

Attendre délai d’action

anesthésie des muqueuses réalisable par spray ou gel

ANALGÉSIE LOCORÉGIONALE

Traumatisme des membres et face

Permet la mobilisation sans douleur

Technique sans retentissement:

respiratoire,

Hémodynamique

Rapport bénéfice / risque de la technique

Formation spécifique

ALR : CONDITIONS DE RÉALISATION

confort et sécurité du malade

respect des contre- indications

connaissance des effets des produits utilisés

connaissance de l’anatomie

connaissance de la technique

voie veineuse et monitorage

ALR doit être enseignée dans les services d’urgences

ALR EN MÉDECINE D’URGENCE

Membre inférieur

Bloc du nerf fémoral, ilio- fascial :

fracture fémur, plaie genou,…

Bloc cheville , avant pied:

plaies , extraction corps étranger,…

Membre supérieur

blocs tronculaires périphériques:

médian ,radial, ulnaire,

Bloc gaine des fléchisseurs , interdigitaux:

gestes sur les doigts

BLOC CRURAL

ALR EN MÉDECINE D’URGENCE

Face et cuir chevelu : plaies multiples

bloc supra orbitaire :

paupière sup , front

bloc infra orbitaire: joue , lèvre sup

bloc mentonnier: lèvre inferieure , menton

ANALGÉSIE MÉDICAMENTEUSE

Paliers OMS

pallier I:

analgésiques non morphiniques

Pallier II:

morphiniques faibles

Pallier III:

morphiniques forts

CLASSIFICATION DE L’OMS

Douleur légère

(1 – 4)

Douleur modérée

(4 – 7)

Douleur sévère

(7 – 10)

Palier III

Palier II

Palier I

PRINCIPES GÉNÉRAUX (OMS)

Prescrire les antalgiques de façon systématique et

à horaires fixes (et non à la demande).

OBJECTIF IMMÉDIAT DU TRAITEMENT ANTALGIQUE

Ramener l’intensité de la douleur

en dessous du seuil de 3/10 sur EVA

Paracétamol

AINS

Nefopam

Palier I = Non morphiniques

AINS: INDICATION PRÉFÉRENTIELLE

Coliques néphrétiques et hépatiques

Algies dentaires

Dysménorrhées

Douleurs pleurales

Fracture osseuse

Kétoprofène (Profénid ) 50 mg x 4 / j

AINS

Effet analgésique

Effet secondaire : dose et durée dépendante

Epargne morphinique avec synergie vraie

Analgésie multimodale

Respect des contre-indications

Codéine

Tramadol

Nalbuphine

buprénorphine

Palier II =

Morphiniques faibles

Morphine

Fentanyl

Palier III = Morphiniques forts

LA MORPHINE N’EST PAS RÉSERVÉE AU PATIENT DOULOUREUX EN FIN

DE VIE

TITRATION IV DE MORPHINE

Dose de charge

2-3mg IVL, puis

Doses fractionnées

1mg toutes les 5-10 minutes jusqu'à obtenir un soulagement suffisant.

Solution à préparer dans une seringue de 10 ml (1ml = 1mg)

ANALGÉSIE MÉDICAMENTEUSE

Les autres agonistes morphiniques: fentanyl, sufentanyl, alfentanil, remifentanil etc…

Aucune étude n’a démontré leur supériorité à la morphine, ni leur innocuité en situation d’urgence.

Effets secondaires: hémodynamiques (hypovolémie+++) et respiratoires.

Non recommandés chez le patient en ventilation spontanée sans étude clinique (conférences d’experts SFAR 2000).

Fentanyl ou Sufentanil: agonistes de choix chez le patient I V.

ANALGÉSIE MULTIMODALE

A chaque palier on peut associer

Des co-antalgiques

Des traitements non médicamenteux

Des techniques interventionnelles

Association médicamenteuse

palier I

palier I – II

palier I - III

La diversité des molécules disponibles:

un atout pour le traitement de la douleur

Epargne morphinique

ADJUVANTS CO-ANALGÉSIQUES

Ketamine: antagoniste sur les récepteurs NMDA

En post opératoire: une place semble réservée à ce médicament lors de la persistance d’une douleur sévère malgré une titration morphinique bien conduite.

Il permet une diminution de la concentration de morphine et du taux de nausées et de vomissements.

Respect des C I (notamment les antécédents psychiatriques) et les modalités d’administration..

SEDATIFS - ANXIOLYTIQUES

Ne sont pas antalgiques.

Nécessaires si une analgésie efficace laisse persister une angoisse.

Potentialisent la sédation des opioïdes donc utilisation raisonnée et prudente.

Étude de WRIGHT et al: présence de dépressions respiratoires chez 0.5% de patients ayant reçu du Midazolam en association avec du Fentanyl.

SEDATIFS - ANXIOLYTIQUES

Le midazolam (Hypnovel) n’est pas un antalgique mais c’est la benzodiazepine la plus adaptée à la situation d’urgence.

Indications très limitées : agitation persistante malgré une analgésie bien conduite.

Effets secondaires non négligeables et peu prévisibles.

Utilisation par titration de 1mg.

VOIES D’ADMINISTRATION DES ANALGÉSIQUES

Intraveineuse: voie de l’urgence, attention effet « bôlus »

dilution, titration ,injection lente.

Intramusculaire: résorption variable et incertaine

Sous cutanée: évite l’effet bôlus

Sublinguale: effet rapide

Entérale : analgésie retardée mais prolongée

Respiratoire : mélange proto / oxygène =MEOPA

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

Éviter « poly pharmacie »

Choisir produit action rapide

Établir protocole adapté et validé

LA DOULEUR N’EST PAS UNE FATALITÉ

La douleur se prévient

La douleur se traite

ACCUEIL DES URGENCES SANS DOULEUR

Formation , information

Implication équipe soignante

Procédures

Démarche qualité

ECHEC DE L’ANALGÉSIE

Est-ce le bon niveau analgésique?

Est – ce la bonne posologie ?

Les intervalles sont – ils adéquats ?

La prise ne charge est – elle rationnelle ?

CONCLUSION Douleur fait partie du quotidien aux urgences

Elle n’est ni banale, ni inéluctable.

Douleur: délétère donc à traiter.

Évaluation: incontournable pour l’intensité douloureuse et l ‘efficacité thérapeutique.

Morphine (opiacés) agent référent.

Analgésie multimodale: amélioration efficacité et réduction des effets adverses.

Travail d’équipe avec des procédures et des protocoles de traitement et de surveillance.

Traitement curatif et par anticipation.

CONCLUSION Sans doute, pour placer la douleur au cœur de notre culture médicale et humaniste, faudrait-il

en parler dès le premier jour des études médicales et tout au long de notre formation.

Enfin, on peut également émettre l’hypothèse que la douleur réclame de la sérénité et de la pratique sur le terrain pour savoir au mieux

être reconnue, caractérisée et traitée.