RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER DE MUNSTER · 2, rue jean schlumberger 68504 GUEBWILLER Entité juridique 680001112 CENTRE HOSPITALIER LOEWEL DE MUNSTER 6 rue du moulin

RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER DE

MUNSTER

6 rue du Moulin 68140 MUNSTER

FÉVRIER 2019

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

16DROITS DES PATIENTS

20PARCOURS DU PATIENT

25DOSSIER PATIENT

29MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

Centre Hospitalier de Munster / 680000783 / février 2019 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 Centre Hospitalier de Munster / 680000783 / février 2019

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3Centre Hospitalier de Munster / 680000783 / février 2019

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CENTRE HOSPITALIER DE MUNSTER/HASLACH

6 rue du moulin

68140 Munster

Adresse

Statut Public

Centre Hospitalier

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

GCS de moyens 680003464GCS FLORIVAL - HARTH -

VALLÉE2, rue jean schlumberger

68504 GUEBWILLER

Entité juridique 680001112CENTRE HOSPITALIERLOEWEL DE MUNSTER

6 rue du moulin68140 Munster

Etablissement de santé 680000783CENTRE HOSPITALIER DE

MUNSTER/HASLACH6 rue du moulin68140 Munster

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation

SSR SSR 53

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région HAUT-RHIN / GRAND-EST

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

- Convention constitutive du GCS Florival Harth Vallée- Convention de Direction Commune avec les Hôpitaux Civils de Colmar- Convention de coopération informatique Inter-Hospitalière avec le CH deRouffach- Convention de coopération avec le CH de Rouffach fixant les conditionsd’intervention de l’équipe inter-établissements d’hygiène hospitalière et degestion des risques- Conventions fixant les modalités d’intervention des équipes


mobiles :* Équipe mobile de gériatrie* Équipe mobile de soins palliatifs* Équipe mobile de plaies et cicatrisations

Regroupement / Fusion- Le Centre Hospitalier de Munster est passé en direction commune avecles Hôpitaux Civils de Colmar depuis le 18/12/2015. Cette direction estinstaurée par la présence d’un directeur délégué sur site, faisant partie del’équipe de direction des Hôpitaux Civils de Colmar, établissement supportdu GHT Centre Alsace

Arrêt et fermeture d'activité- Le déménagement de l’activité SSR du site de Haslach (fermeture dusite) au CH Loewel de Munster est intervenu le 05/12/2017.

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide la certification de l'établissement avec obligation d'amélioration (C).

Obligation d'amélioration

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Recommandations d'amélioration

Management de la qualité et des risquesParcours du patient

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans un délai de 6 mois,indiquant les actions correctives conduites sur l'ensemble de ses obligations d'amélioration. Au terme de l'analyse dece compte qualité supplémentaire, la HAS peut décider la certification de l'établissement éventuellement assorties derecommandations d'amélioration ou d'organiser une visite de suivi sur les obligations d'amélioration définies dans lerapport de certification.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 SSR polyvalent àdominanteGériatrique

polypathologie/dépendance

Hospitalisationprogrammée

Complexe SSRH ou FPersonne âgée


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La politique Qualité de l’établissement est élaborée conjointement par le Directeur et le Président de la CME. Ellefigure dans le projet d’établissement 2010-2014, toujours en vigueur, complété par le manuel qualité gestion desrisques actualisé en 2018. Elle décrit l’engagement de l’établissement en matière de qualité et de gestion desrisques ainsi que l’organisation du pilotage, sa mise en œuvre opérationnelle et les moyens pour la mettre enœuvre. L’organisation de la démarche qualité est fondée sur l’identification et le parcours du patient. La politiquequalité et gestion des risques s’ordonne autour des 4 objectifs généraux suivants, inscrits dans le manuel qualité etdans le volet qualité du projet d’établissement :- la mise en place d’un pilotage collaboratif durable de la qualité et de la sécurité des soins, associant lesprofessionnels et les usagers, favorisant la pérennité d’une véritable culture qualité au sein de l’établissement- la construction d’un PAQSS annuel fédérant l’ensemble des plans d’actions en cours- le développement d’une approche par processus sur les différentes thématiques du compte qualité- le développement de plans d’actions à partir des évaluations conduites et analysées dans l’établissement etnotamment des situations à risques identifiées et du programme d’actions correctivesLa mise en place de cette politique se veut globale, continue et coordonnée. Elle est déclinée à travers unprogramme annuel, régulièrement évalué par les instances. Les évaluations de risques ont été réalisées pour lesthématiques du compte qualité et sont associées, pour certaines d’entre elles, à un programme d'actions. Cesévaluations ont été réalisées avec les pilotes des processus et les professionnels de terrain mobilisés par la cadrede santé et les référents qualité identifiés par thématique. Les représentants des usagers à la CDU ont participé àl’identification des risques en amont du compte qualité, en suivant physiquement le parcours du patient, in situ, avecla cadre de santé et le responsable qualité et en proposant des recommandations Les décisions de la précédentevisite de certification ont été prises en compte ainsi que les résultats des indicateurs nationaux, le bilan des FEI, desCREX, des EPP. Le responsable qualité a accompagné l’ensemble des pilotes dans la démarche. Le processus decotation et de hiérarchisation s’est opéré avec les pilotes préalablement formés. Cette évaluation a permis d’extraireles risques inscrits au compte qualité.Toutefois, le programme d'amélioration de la qualité et gestion des risques ne prend pas en compte l'ensemble desrisques majeurs et en particulier ceux inscrits dans le compte qualité. En regard des risques identifiés, il n’y a passystématiquement d’objectif d’amélioration ni de plan d’actions structuré. Les modalités de suivi des actions ne sontpas toutes définies en ce qui concerne les responsables et les échéances. Il s’ensuit que la démarche d’évaluationdes risques a priori n’est pas complètement opérationnelle. En effet, si elle permet la hiérarchisation des risques,elle ne garantit pas détermination des modalités de traitement et donc l'effectivité des actions correctives.L’établissement a pris conscience de cette insuffisance et prévoit de reprendre le plan d’action du compte qualité demanière à remettre en cohérence le compte qualité et le PAQSS. La politique qualité et le PAQSS ont été présentésaux instances concernées, comité de pilotage de la qualité (COQUA) CME, Conseil de surveillance qui les ontvalidés. Les représentants des usagers participent à l'élaboration et à la mise en œuvre de la politique qualité lorsdes réunions CDU au cours desquelles le programme qualité leur a été présenté pour les thématiques lesconcernant plus directement.

ORGANISATION INTERNE

Le pilotage de la thématique qualité et gestion des risques est assuré par la cadre de santé, les infirmiers référentsde la thématique, le responsable qualité de l’établissement dont les missions sont déterminées dans une fiche demissions. L’établissement s’est doté d’une organisation prenant appui sur trois niveaux d’intervention :- Un niveau stratégique qui détermine la politique qualité et gestion des risques de l’établissement à travers la CMEet la Direction de l’établissement.- Un niveau de pilotage confié au Comité qualité (COQUA) en charge de la coordination et de la mise en place duPAQSS dont il valide périodiquement les avancées. Le COQUA, présidé par le directeur, comprend, pour la partiesanitaire : le PCME, le Président du CLIN, du COMEDIMS, les deux médecins salariés de SSR, la cadre de santé,le responsable qualité et les 6 référents qualité identifiés. Le COQUA coordonne les plans d’actions des différentscomités en lien avec la qualité tel que le CLIN, le CLUD, le service qualité, le COMEDIMS, la CDU- Un niveau opérationnel, assuré par le service qualité qui met en œuvre le PAQSS en lien avec le pool de 6référents qualité identifiés par thématique dans le service SSR.Ces référents qualité sont des professionnels de terrain (IDE, AS, ASH, Kinésithérapeute, etc...) formés auxméthodes et outils de la qualité tel que les CREX, les EPP, les patients traceurs, les audits. Leur mission, préciséedans une fiche de missions, consiste à être le relai entre le service qualité et le service de soins et à garantirl’effectivité de mise en œuvre des actions du PAQSS dans le service de SSR. Ils ont également en charge leséchanges d’informations ascendantes et descendantes entre l’ équipe soignante et le

b. Synthèse générale


service qualité. Ces référents sensibilisent leurs collègues à l’intérêt des démarches d’EPP, de CREX, à laconstruction des indicateurs pertinents etc..Le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins est le responsable qualité dont les missions sontformalisées dans une fiche de poste. Les vigilants sont identifiés et leur coordination est assurée par le COMEDIMSdu GCS auquel adhère l’établissement. Cette instance est chargée de coordonner les dispositifs de vigilance, veillesanitaire et gestion globale des risques. Elle fédère les professionnels les plus impliqués dans la gestion des risquescomme notamment la matériovigilance, le CLIN, la biovigilance, la pharmacovigilance. Le COMEDIMS assure lesuivi des vigilances sanitaires en lien avec les différents référents. Un bilan des vigilances est assuré au minimumune fois par an. Une procédure sur les vigilances et la gestion des alertes sanitaires descendantes et ascendantesest formalisée et accessible depuis le logiciel de gestion documentaire.Les représentants des usagers sont associés à l’élaboration et à la mise en œuvre de la politique qualité et ducompte qualité à travers la CDU et les retours qui lui sont présentés par le responsable qualité et la cadre de santédu SSR. La cadre de santé est impliquée dans la mise en œuvre des plans d’actions aux coté des référents qualitéidentifiés dans le service de SSR.Le dispositif de traitement et de gestion des événements indésirables est organisé et accessible à tous lesprofessionnels (logiciel de déclaration en ligne). Une procédure décrit les modalités de signalement et de suivi desEI intégrant la méthodologie d’analyse. Les événements sont analysés par le responsable qualité avec le cadre desanté et/ou le médecin concerné, le responsable impliqué et éventuellement le référent vigilance afin d’identifier etde mettre en œuvre les actions correctives.Une charte d’incitation à la déclaration est formalisée, affichée dans les salles de soins. Les objectifs de cesdéclarations sont régulièrement rappelées par les référents qualité du service. L’établissement s’est fixé pour objectifd’organiser 8 CREX annuels avec retours d’actions au COQUA. Les plaintes et réclamations sont gérées par laDirection et un bilan annuel est réalisé lors des séances de la CDU ; les représentants usagers sont associés à lagestion des plaintes et invités à proposer des recommandations à l’issue des CDU. Le COQUA et la CMEdéterminent les thèmes prioritaires des EPP et organisent le suivi d’avancement des actions en s’assurant del’accompagnement des professionnels en charge de CREX et d’EPP.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Le PAQSS est décliné, de manière opérationnelle dans le service de SSR, en un plan d'actions élaboré en fonctiondes cartographies de risques. Le plan d'actions est élaborés avec les médecins et l'encadrement paramédical enétroite concertation avec les référents qualité et l’équipe soignante du service. La cadre de santé organise ledéploiement opérationnel du plan d'actions et sensibilise l’équipe de soins lors des transmissions notamment etdans le cadre de réunions de service hebdomadaires. Un bilan annuel est présenté en COQUA. Les référentsqualité assurent la liaison entre le service qualité et les professionnels de terrain. Ils répercutent lesquestionnements de l’équipe de soins et informe celle-ci des attentes du COQUA et des avancées ou des freins à lamise en œuvre effective des plans d’actions du PAQSS.Le service Qualité suit et actualise le PAQSS ainsi que la production des indicateurs qualité. Le responsable qualitéapporte un soutien méthodologique aux évaluations et audits menés dans le service.En ce qui concerne les évaluations de pratiques professionnelles : un tableau de bord des EPP permet de situer leniveau d'avancement des démarches déployées dans les différents secteurs d'activité de l'établissement. LeCOQUA et la CME assurent le suivi effectif de ces travaux au moins une fois par an. En ce qui concerne la gestiondes risques a postériori : les fiches d'évènements indésirables sont enregistrées par le service qualité et un bilanannuel quantitatif et qualitatif est présenté aux instances du COQUA, du COMEDIMS, de la CDU et en réunion deservice. Selon la gravité et la fréquence des évènements indésirables, un CREX ou une autre méthode d'analyse decause approfondie est mis en place.En ce qui concerne les risques professionnels : le choix de l’établissement a consisté à élaborer le document uniqueen CHSCT, en proposant un plan d'action dont la finalisation et le suivis sont assurés au sein du CHSCT.Les vigilances sont opérationnelles et les procédures d’alerte sont connues et disponibles dans les services via lagestion documentaire. Le dispositif de signalement des évènements indésirables est connu et maitrisé par lesprofessionnels et permet une analyse des causes. L’organisation permet le déploiement et la mise en œuvred’évaluations EPP et d’audits notamment sur la base des analyses de dossiers et des pratiques de soins enhygiène. Le PAQSS est présenté à différentes instances de l’établissement : COQUA, CME, CDU ainsi que leursuivi et les résultats des différentes évaluations.Le dispositif de recueil des attentes des usagers et de leur niveau de satisfaction est opérationnel via lesquestionnaires de sortie. La représentation des usagers au sein de l’établissement est effective au niveau desinstances comme l’ont confirmé les représentas rencontrés lors de la visite de certification. La gestion des plaintesest opérationnelle avec une réactivité à la mise en place d’actions correctrices et une réponse adaptée aux patientsou sa famille.


DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources mises à la disposition des professionnels sont adaptées à leurs besoins :* Sur le plan de la gestion documentaire :L'établissement met à la disposition des utilisateurs un support informatisé intégrant l'ensemble des documents del'établissement. La procédure générale de gestion documentaire a été diffusée en COQUA et aux référents qualitéainsi qu’à l’équipe soignante du SSR. Des rappels sont régulièrement proposés par le responsable qualité et lesréférents qualité aux professionnels en vue de faciliter l’appropriation de l’outil. Les règles de rédaction, vérificationet validation de ces documents sont établies. Un mode opératoire d'aide à la création de documents est mis à ladisposition de la cadre et des médecins par le responsable qualité afin de faciliter l'appropriation de l'outil par leséquipes de soins. La procédure de traitement des évènements indésirables (EI) est accessible depuis le logiciel degestion documentaire par l'ensemble des professionnels. Une charte de non sanction est en place visant à favoriserles signalements d'EI.* Sur le plan des ressources humaines :Le responsable qualité propose régulièrement (tous les mois) des formations aux médecins salariés del’établissement, à la cadre de santé et aux référents qualité du SSR ainsi que des actualisations aux méthodes etoutils de la qualité. Des supports d’audits et des grilles d’évaluation leur sont remises afin de faciliter la conduiteeffective des démarches sur le terrain. Des ateliers pratiques sont également mis en place afin de permettrel’appropriation des outils. Les ressources en compétences et en formations sont mises à la disposition desprofessionnels sous la forme de formations/accompagnements aux méthodes du patient traceur et auxméthodologies de la qualité par le RAQ.Les professionnels ont été formés à l'utilisation du logiciel de signalement des EI et les personnels soignantsrencontrés sur le terrain lors de la visite de certification connaissent le dispositif en place et le circuit des EI. Leresponsable qualité et la cadre de santé ainsi que les 6 référents qualité sont formés à la qualité-gestion desrisques. Ils apportent les compétences méthodologiques nécessaires auprès de l'ensemble des professionnels enmatière de qualité et gestion des risques. Les référents qualité ont suivi des actions de formation.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Le service Qualité suit et actualise le PAQSS ainsi que la production des indicateurs qualité. Il apporte un soutienméthodologique aux évaluations et audits menés dans le services.En ce qui concerne les évaluations de pratiques professionnelles : un tableau de bord des EPP permet de situer leniveau d'avancement des démarches déployées dans les différents secteurs d'activité de l'établissement. LeCOQUA et la CME assurent le suivi effectif de ces travaux au moins une fois par an.En ce qui concerne la gestion des risques a postériori :Les fiches d'évènements indésirables sont enregistrées par le service qualité et un bilan annuel quantitatif etqualitatif est présenté aux instances du COQUA, du COMEDIMS, de la CDU et en réunion de service. Selon lagravité et la fréquence des évènements indésirables, un CREX ou une autre méthode d'analyse de causeapprofondie est mis en place. Les vigilances sont opérationnelles et les procédures d’alerte sont connues etdisponibles dans les services via la gestion documentaire. Le dispositif de signalement des évènements indésirablesest connu et maitrisé par les professionnels et permet une analyse des causes. L'établissement dispose d'un planblanc non actualisé depuis l'emménagement dans les nouveaux locaux. L’appropriation des procédures de gestionde crise n’est pas évaluée en l’absence d’exercices plan blanc, ni par d’autres moyens. L’établissement n’est pasl’établissement de référence en cas d’afflux de patients, toutefois des crises sont susceptibles de survenir sous laforme de pandémie ou TIAC mettant en cause un nombre élevé de patients d’où la nécessité d’un plan demobilisation interne actualisé et connu des professionnels. L’établissement a pris conscience de cette insuffisance etprogramme l’actualisation de son plan blanc blanc avec un exercice annuel. L’organisation permet le déploiement etla mise en œuvre d’évaluations EPP et d’ audits notamment sur la base des analyses de dossiers et des pratiquesde soins en hygiène.Le PAQSS est présenté à différentes instances de l’établissement : COQUA, CME, CDU ainsi que leur suivi et lesrésultats des différentes évaluations. Le dispositif de recueil des attentes des usagers et de leur niveau desatisfaction est opérationnel via les questionnaires de sortie. La représentation des usagers au sein del’établissement est effective au niveau des instances comme l’ont confirmé les représentants rencontrés lors de lavisite de certification. La gestion des plaintes est opérationnelle avec une réactivité à la mise en place d’actionscorrectrices et une réponse adaptée aux patients ou sa famille.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L'évaluation et le suivi du PAQSS sont assurés sur la base d'outils identifiés (indicateurs, tableaux de bord, etc...).Un retour du service qualité sur la mise en œuvre du PAQSS est réalisé annuellement reprenant l’ensemble desdonnées du dispositif : FEI, EPP, CREX, suivi des actions du PAQSS. Ce bilan est présenté au COQUA, ainsi qu'en CME, en CDU et au conseil de surveillance. Les indicateurs qualité IPAQSS sont évaluées et diffusés auxprofessionnels. Ils sont affichés dans le service aux principaux point de passage


des patients. La CDU est informée des résultats des évaluations de la satisfaction des usagers. Les résultats sontcommuniqués aux professionnels et présentés en réunion de service.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Le PAQSS est réajusté chaque année en fonction des avancées acquises et décrites par les services dans leurtableau de suivi des plans d'actions. La communication sur les résultats est assurée par la cadre de santé àl’ensemble de l’équipe soignante.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Le projet médical 2018-2020, validé en CME, comporte, parmi ses orientations prioritaires plusieurs projets visant àpromouvoir la bientraitance tel que : le développement des soins palliatifs avec notamment la formation desprofessionnels et l’accompagnement des familles, le développement d’une prise en charge non médicamenteusedes troubles comportementaux avec, en particulier, l’intervention de psychologues et l’instauration de techniques desoins alternatives tels que l’effleurage, la relaxation, etc... L’ensemble de ces techniques nouvelles participe à labientraitance lors des soins. Dans le même sens, les priorités du compte qualité, pour la thématique des droits despatients, portent sur l’accueil des patients, l’annonce d’un dommage liés aux soins, le respect des bonnes pratiquesdans le domaine des restrictions de libertés, l’accompagnement de la famille et de l’entourage, l’information et lerecueil du consentement des patients. Les priorités du compte qualité sont déclinées en plusieurs actions duprogramme qualité sécurité des soins de l’établissement (PAQSS). Les priorités du compte qualité et du PAQSS ontété déterminées en concertation avec les membres de la CDU comme l’ont précisé les représentants d’usagersrencontrés par les experts visiteurs. Ces priorités ont été identifiées à l’issue de l’analyse des plaintes etréclamations, des déclarations d’évènements indésirables, des résultats des questionnaires de satisfaction auprèsdes patients.Toutefois, le PAQSS de la thématique "droits des patients" ne prend pas en compte l'ensemble des risques majeursidentifiés dans le Compte Qualité. Le compte qualité comporte une cartographie des risques cotés selon l’échelle degravité et de maitrise sans que les objectifs en regard des actions ainsi que les échéances prévues et les échéancesréelles n’aient été renseignées. De même, pour la plupart des risques il n’y a pas de responsable d’action identifié. Ils’ensuit que le plan d’actions est partiel et n’est pas structuré pour chaque action. L’établissement a pris consciencede cette insuffisance et prévoit de structurer le plan d’action du compte qualité en regard des risques identifiés. Unecharte de la bienveillance, rédigée au sein de l’établissement est affichée dans tous les secteurs d’activité del’établissement traduisant l’engagement institutionnel dans ce domaine.


Le pilotage de la thématique est assuré par l’un des médecins du SSR, la psychologue, la cadre de santé etl'assistante sociale. Les missions des pilotes sont précisées dans une fiche de missions individuelle dérivant leurrôle dans la la gestion de la thématique, l’élaboration et le suivi du plan d’actions. Une restitution des travaux esteffectuée tous les mois en COQUA et tous les trimestres en CDU. Des ressources sont identifiées comme étantnécessaires aux équipes afin de favoriser le respect des droits des patients. L’établissement met à disposition lesressources nécessaires suivantes :* Sur le plan des Ressources Humaines :Le plan de formation comporte, sur les trois années écoulées, des actions de formations aux droits des patients, à lacommunication avec la personne soignée, à l’humour dans le soins, à l’hypnose dans les soins, àl’accompagnement des proches en fin de vie, au toucher relationnel, à l’humanitude dans les soins, à la gestion desétapes de deuil, à la gestion du stress et de l’agressivité. Par ailleurs, une aide soignante a bénéficié d’uneformation longue de type DU à la psycho-oncologie et constitue ainsi une ressource pour ses collègues. Par ailleurs,un groupe de paroles mensuel permettant l’expression des personnels est en place de même que des actionsconsacrées à la communication non violente envers le patient.* Sur le plan des ressources documentaires :Le livret d’accueil, remis par la secrétaire au patient lors de son admission comporte une fiche d’information despatients sur leurs droits, la notion de personne de confiance, les modalités de consentement aux soins proposés,d’accès au dossier, de formalisation des directives anticipées, ainsi qu’une information sur l’accès aux médiations. Al’arrivée du patient, l’IDE accompagne la remise du livret d’accueil par des explications adaptées. Des supports sontà la disposition des patients pour la désignation de la personne de confiance et pour la rédaction des directivesanticipées. Ce questionnement est abordé à nouveau par le médecin lors du séjour du patient afin d’en expliciter lateneur.Les professionnels ont à leur disposition dans le logiciel de gestion documentaires diverses procédures portantnotamment sur les modalités de signalement en cas de maltraitance, l’information du patient en cas de dommage liéaux soins, le recueil de la personne de confiance, les directives anticipées.Une fiche d’information à destination du public est affichée dans les unités d’hospitalisation et comprend lacomposition et le rôle de la CDU et les modalités d’accès à cette instance ainsi qu’au médiateur médical. Lesprofessionnels sont informés de l’existence et du rôle de la CDU par les rapports annuels, tous accessibles depuis lelogiciel de gestion documentaire et lors des réunions hebdomadaires de service. La charte de la bienveillance estaffichée à l’entrée du service d’hospitalisation. Le support mis à la disposition des professionnels pour signaler uncas de maltraitance est la fiche de déclaration d’évènements indésirables connue des professionnels rencontrés quisont familiarisés avec son utilisation.



* Sur le plan matériel :Des salons des familles sont aménagés à l’entrée des étages et une salle leur est réservée, en dehors des horairesdes repas, afin de leur permettre de retrouver leur proche hospitalisé dans un environnement lumineux et convivial.



Les médecins et la cadre de santé se sont saisis des enjeux liés au respect des droits des patients. Ils s’emploient àdiffuser auprès des professionnels de leur secteur d’activité les actions d’amélioration en cours ou réalisées ainsique les résultats des évaluations à travers les questionnaires de sortie notamment lors des réunions de servicehebdomadaires. La référente de la thématique accompagne, avec la cadre de santé, la mise en œuvre effective desactions identifiées par exemple dans le domaine de la traçabilité de la personne de confiance, des mesures decontentions, la vérification de la personne de confiance et de la personne à prévenir, la vérification de l’identité dupatient etc... qui figurent parmi les priorités du PAQSS.


Les professionnels disposent de ressources adaptées aux besoins. Au plan des Ressources humaines :Les professionnels disposent de ressources en formations, ciblées sur les droits des patients et la bientraitancecomme le révèlent les plans de formation institutionnelle. De plus, ils peuvent faire appel à des ressources internesde compétences tel que le comité de réflexion éthique qui se réunit à périodicité trimestrielle et propose deséléments de réponse aux professionnels de santé médicaux et paramédicaux confrontés à des situationscomplexes.* Sur le plan documentaire : des procédures sont à leur disposition sur la traçabilité de la personne de confiance, laprocédure de contention, la procédure de gestion des fugues, la procédure d’information du patient en cas dedommage lié aux soins, la procédure de prise en charge du patient, de prévention et de prise en charge de ladouleur, la procédure de prise en charge en soins palliatifs,* Sur le plan matériel :Le SSR a emménagé en décembre 2017 dans une structure entièrement nouvelle dont la conception architecturalepermet de préserver l’intimité et la dignité des patients tous hospitalisés dans des chambres individuelles. Parailleurs, la conception des étages d’hospitalisation a été imaginée en fonction des risques de désorientation despatients avec l’objectif de limiter les risques de départs inopinés de patients.De plus, un système de chariot douche est en place permettant au patient alité de bénéficier d’une douche deconfort. Enfin, plusieurs chambres sont équipées de tables de chevet réfrigérées afin de permettre aux patients lesplus affaiblis de disposer de denrées alimentaires de leur choix. L’ensemble de ces mesures portant sur lesconditions d’hébergement permet de garantir le respect de la dignité et de l’intimité lors des soins.


Le dispositif d’information du patient sur son état de santé et les soins proposés est en place comme l’ont montré lesvérifications terrain effectuées auprès des équipes de SSR. Lors du patient traceur, il a été constaté que lesprofessionnels connaissent les dispositions relatives à la désignation de la personne de confiance dont lescoordonnées sont recueillies par le binôme infirmière et aide soignante comme l’ont montré les entretiens avec lespersonnels et le patient traceur. Le projet personnalisé de soins est élaboré par le médecin avec le patient et le caséchéant avec son entourage comme l’ont confirmé les vérifications terrain réalisées et les investigations conduitesen application de la méthode du patient traceur. L’équipe paramédicale prend le relai du médecin pour s’assurer duconsentement du patient quant à son projet de soins qui est discuté en équipe lors des réunions hebdomadaires.Tout changement de traitement médicamenteux donne lieu à information du patient et, dans certains cas, de sonentourage. Le recueil du consentement des patients est organisé et les situations de refus de soins sont tracéesdans le dossier avec une vigilance particulière des équipes à respecter la volonté du patient comme l’ont révélé lesentretiens avec les professionnels rencontrés lors de la visite de certification. Les médecins ont bénéficié deformations à l’annonce d’un dommage lié aux soins et une procédure est accessible sur ce sujet depuis le logiciel degestion documentaire. Les mesures de contention sont prescrites après évaluation en équipe et sont mentionnéesdans le dossier comme l’ont révélé le patient traceur et les entretiens avec l’équipe soignante. Cette dernières’emploie à limiter les mesures de contention en privilégiant des demi barrières, préservant une liberté demouvement du patient. La réévaluation des contentions est réalisée à périodicité définie, quotidienne comme l’ontrévélé les observations et entretiens avec les professionnels de santé rencontrés lors de la visite de certification.Pour toute décision de contention, un support adapté est à la disposition des professionnels.L'entourage bénéficie d'un accueil personnalisé et d’un soutien lorsque la situation le justifie. Ainsi le recours à unepsychologue est proposé lorsqu’une souffrance est identifiée dans des situations complexes d’accompagnement defin de vie notamment. Un hébergement dans la chambre du patient durant la nuit est proposé ce qui est facilité parles chambres individuelles. L’information des patients sur


les missions de la CDU et les modalités de saisine de cette instance sont effectives et en place via l'affichage desinformations à l’entrée des services d’hospitalisation. Les professionnels sont attentifs au respect de laconfidentialité et disposent de profils d’accès aux logiciels de l’établissement en lien avec leur métier. Un bilan desplaintes et réclamations est présenté régulièrement à la CDU ainsi que des actions correctives réalisées commel’ont indiqué les représentants d’usagers rencontrés durant la visite.

C / EVALUER


L’établissement évalue la satisfaction des patients par l’intermédiaire du questionnaire de sortie remis par lesprofessionnels et dont le taux de retour est encore peu élevé (17 %). Une analyse des données est effectuée enCDU et présentée en COQUA. Les résultats sont accessibles sur le logiciel de gestion documentaire. Uneévaluation est réalisée chaque année sur le nombre de plaintes et réclamations reçues et traitées dont le chiffre estpeu élevé.

A / AGIR


L’établissement s’est concentré sur les aménagements matériels en lien avec l’emménagement dans le nouveaubâtiment ce qui a répondu à une part importante des observations négatives résultant des questionnaires de sortie.Des actions ont été mises en place par les professionnels sous la forme de fiches d’informations sur la préventionde la luxation de la hanche, l’économie rachidienne des patients lombalgies, la prévention des chutes, la gestion desantalgiques et des AVK.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


La stratégie de la politique du parcours du patient du Centre Hospitalier Loewel de Munster est formalisée et tientcompte des besoins de la population du bassin de vie et des établissements alentours. Le projet d’établissement2010-2014 toujours en vigueur a été prorogé dans l’attente de la rédaction du nouveau projet d’établissement (2018-2020) qui s’articulera avec le projet médical partagé (PMP) du GHT 11 Centre Alsace dont les Hôpitaux Civils deColmar (HCC) sont l’établissement support. Cet établissement est le principal adresseur de patients pourl’établissement sanitaire, avec d’autres structures sanitaires comme l’Hôpital Albert Schweitzer de Colmar. Desconventions ont été signées avec l’équipe Mobile de Gériatrie et l’équipe Mobile de Plaies Chroniques des HôpitauxCivils de Colmar et le Réseau Diabète Colmar. La stratégie est en cohérence avec le Programme Régional de Santé(PRS) 2018-2027 et s’appuie également sur le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM) conclu avecl’Agence Régionale de Santé (ARS) et en adéquation avec les filières de soins palliatifs et de lutte contre la douleuret de prise en charge de la personne âgée (qui représente l’essentiel de la population accueillie). L’établissementdispose de 53 lits de soins de suite polyvalents répartis sur trois niveaux, dans un bâtiment rénové très récemment.Ce projet d'établissement a été établi en concertation avec les professionnels de l’établissement et validé par laCommission Médicale d’établissement (CME). Une étude des risques et des besoins a été réalisée sur le parcoursdu patient. Le compte qualité montre que cette étude des risques a été réalisée avec une hiérarchisation des risquesen fonction de leur criticité et de leur niveau de maîtrise à l’aide de la grille HAS, permettant d’identifier 31 risquesprioritaires.Cependant, le PAQSS ne prend pas en compte l'ensemble des risques majeurs identifiés dans le compte qualité. Auregard des 31 risques identifiés, 13 objectifs d'amélioration seulement ont été déclinés dans le plan d'action globalde l'établissement et validés par les instances et les modalités de suivi ne sont pas toutes définies en ce quiconcerne les responsabilités et les délais.


Une organisation est en place pour piloter et mettre en œuvre la politique du parcours patient à l’échelle del’établissement. Le pilotage opérationnel est assuré un médecin vice-président de la CME, la cadre supérieure desanté, une assistante sociale et une aide-soignante référente. Le pilotage et la mise en œuvre du parcours dupatient sont assurés par l’intermédiaire de la Direction, du comité Qualité (COQUA) et de la CME. Des réunionspluridisciplinaires sont organisées. On retrouve la mise en œuvre d’une EPP (sur la pertinence des admissions), lesuivi du plan d’action, le recueil des indicateurs, l’analyse de leurs résultats et leur diffusion. Les ressourcesnécessaires en effectifs et en compétences sont identifiées, ainsi que les besoins en formation qui sont intégrés auplan de formation de l’établissement. Les processus sont identifiés et les procédures issues de références validéesont été rédigées. Des organisations, procédures et protocoles sont formalisées sur les différents champs duparcours patient (identification du patient, prise en charge de la douleur, urgence vitale, prise en chargenutritionnelle, organisation de la sortie, ...). L'établissement a organisé la prise en charge des urgences vitales ausein du service. Toutefois, la prévention du risque suicidaire n'est pas totalement assurée, il n’existe pas deprocédure dans la GED concernant la prévention et la prise en charge du risque suicidaire qui n'a pas davantagedonné lieu à des actions de formation des personnels d'autant plus nécessaire que la population prise ne charge està risque s'agissant d'une population âgée. L’établissement ne s’est pas organisé afin de prévenir le risque depassage à l’acte, il n’a pas pris ce risque en compte dans le Compte Qualité et son plan d’action. L'établissementn’a pas prévu de formation sur le risque suicidaire pour le personnel soignant dans les plans de formation.La gestion documentaire (GED) est en place et accessible pour permettre aux professionnels de disposer desdocuments nécessaires à la prise en charge des patients. La coordination des intervenants est organisée entre lesdifférents secteurs d’activité, entre les différents acteurs et avec les intervenants extérieurs dont le laboratoire.



L’établissement a analysé les risques et les besoins des secteurs d’activité avec l’ensemble du personnel. Lacommunication sur la politique du parcours patient et sa mise en œuvre se fait lors des réunions d’instances, desréunions de services et par messagerie électronique. L’encadrement s’assure de la conformité des pratiques, durespect des procédures et des protocoles. Les équipes sont impliquées lors de la réalisation d’audits, du recueild’indicateurs (IPAQSS, EPP…), de la déclaration des évènements indésirables, pour lesquels un retour est effectué.




Les effectifs sont en adéquation avec les besoins du service. L’équipe médicale est composée d’un médecinrééducateur en Médecine Physique et de Rééducation, un médecin spécialiste en médecine interne en cour deformation à la gériatrie (capacité en cours). Il est prévu le recrutement d’un gériatre au 1er décembre.La prise en charge en rééducation et réadaptation est assurée par une équipe comportant 3 kinésithérapeutes, 3ergothérapeutes, 2 professeurs d’Activité Physique Adaptée (APA). Il faut noter la présence d’une diététicienne etd’une psychologue. Les professionnels sont formés entre autres à la gestion du stress, à la prise en charge desAVC, du diabète, de la fin de vie, à la prise en charge des plaies chroniques, aux urgences vitales, L’ensemble desformations réalisées par le personnel est retrouvé dans le plan de formation de l’établissement.La continuité de la présence des médecins est assurée dans la journée, et sous forme d’astreinte les week-ends, lesnuits et les jours fériés. Le planning de présence est accessible sur la GED.Les effectifs sont en adéquation avec les besoins du service ainsi que les compétences des professionnelsconcernés, des entretiens annuels d’évaluation sont en place, la documentation (procédures, protocoles…) sur leparcours patient est disponible dans le service via l’informatique.Le matériel d’urgence vitale est disponible. On retrouve un chariot d’urgence dans le poste de soins du premierétage, deux autres chariots sont communs aux secteurs EHPAD et SSR au rez-de-chaussée et au 2ème étage. Leslocaux sont neufs ou récemment rénovés, vastes, bien adaptés à la prise en charge des personnes âgées avecprésence d’oxygène mural dans toutes les chambres qui sont toutes des chambres individuelles. Les repas sont prisen commun dans les salles à manger situées au 2ème étage dans un but de resocialisation et de réadaptation.


L’organisation de la prise en charge des patients est tournée presque exclusivement vers la population spécifiquedes personnes âgées. L’identification des patients est procédurée. Après son accueil administratif, avec vérificationde l’identité et fabrication du bracelet d’identification, le patient est installé dans le service par un binôme IDE-AS quiréalise l’entretien d’accueil selon une procédure et donne les explications sur le livret d'accueil, le fonctionnement del’établissement, les modalités de la prise en charge et qui pose le bracelet d’identification. La désignation de lapersonne de confiance est réalisée et la rédaction des directives anticipées est proposée. L’accueil etl’accompagnement de l’entourage est effectif : créneau des heures de visites, possibilité de restauration et d’un litd’appoint pour les accompagnants des patients en soins palliatifs ou fin de vie. L’évaluation initiale de l’état de santéest réalisée par le médecin référent du patient avec élaboration du projet thérapeutique en tenant compte de laréflexion bénéfice-risque en association avec le patient. Cette évaluation est tracée dans le dossier patientinformatisé (DPI), ce qui facilite la transmission des données entre les différents intervenants. Cependant, laprévention du risque suicidaire n’est pas totalement assurée car la détection du risque suicidaire n’est pasrecherchée systématiquement à l’entrée -Les rééducateurs, la psychologue de l’établissement interviennent sur prescription du médecin formulée dans lelogiciel. La permanence des soins est procédurée et la continuité de la présence des médecins est assurée. Lagestion des urgences vitales est opérationnelle, les professionnels sont formés et le matériel d’urgence vitale estdisponible sur les chariots d’urgence dont la traçabilité de la vérification est effective. Le consentement du patientest recherché. Les rééducateurs et l’assistante sociale tracent leurs activités dans le dossier du patient. Différentsdépistages sont effectués et tracés systématiquement dès l’entrée : troubles nutritionnels (dénutrition, IMC), risquede chute, troubles de la déglutition. La douleur est évaluée à l’entrée et recherchée pendant le séjour.Les contentions sont peu utilisées, la prescription est tracée dans le dossier avec réévaluation.Les besoins en éducation thérapeutique ont été identifiés et des actions sont menées sur plusieurs thématiques : lesAVK, le diabète, la gestion des stomies, la prévention des chutes, la prise en charge de la douleur. Des tablesrondes d’actions éducatives à destination des patients sont également organisées. Les examens de laboratoiressont prescrits dans le logiciel. Les prélèvements sont effectués par les IDE du service puis réalisés par le laboratoirede ville avec lequel une convention a été signée. En ce qui concerne la biologie, les résultats sont incrémentésdirectement dans le DPI. Les examens de radiologie sont effectués à l’extérieur, dans des lieux différents enfonction des examens demandés, soit en ville soit aux HCC. Les délais de réalisation et de retour des résultats sontcompatibles avec la continuité de la prise en charge et conviennent aux prescripteurs. Des réunions hebdomadairespluridisciplinaires de service sont en place pour l’ensemble des patients du service afin de réajuster le projetpersonnalisé qui est tracé dans le DPI. La sortie du patient est organisée en lien avec les familles et le médecintraitant. Les services de soins à domicile sont sollicités.Un courrier de fin d’hospitalisation est remis au patient, de manière systématique le jour de la sortie.

C / EVALUER


Un dispositif d’évaluation et de suivi portant sur le parcours du patient est en place. Les évaluations sont


réalisées grâce au recueil des indicateurs IPAQSS, de l’analyse des FEI, d’audit sur les dossiers et les résultats del’EPP sur la pertinence des admissions. La CDU est tenue informée des résultats d’audits mis en œuvre et desanalyses des questionnaires de satisfaction recueillis.

A / AGIR


Des actions d’amélioration extraites du plan d’action global sont mises en œuvre : formation des professionnels,création de protocoles et de procédures, évolution du dossier, suivi de l’EPP.La communication sur ces actions aux professionnels est effectuée par le biais de réunions de services, demessages informatiques, d’affichage. La communication aux usagers est faite lors des réunions de la CDU et auxpatients par affichage des indicateurs nationaux.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


L’établissement a formalisé ses objectifs stratégiques dans le volet système d’information et de communication duprojet d’établissement validé en 2010 et toujours en vigueur. Les orientations prioritaires visent à garantir la mise àdisposition des professionnels d’un dossier patient informatisé, unique, complet, sécurisé, consultable et accessiblepar tous les professionnels prenant en charge des patients hospitalisés en SSR. Cette politique s’inscrit encohérence avec les objectifs du CPOM. Les priorités d’action identifiées dans le compte qualité et le PAQSS ont étédéterminées sur la base d’une cartographie des risques élaborée en lien avec les médecins du SSR, le responsablequalité et les personnels soignants. Dans le compte qualité, l’établissement a ciblé plusieurs risques prioritairesportant sur le défaut d’exhaustivité du dossier patient, la disponibilité du dossier, les modalités d’accès des patientsà leur dossier et la sécurisation des dossiers. Face à ces risques hiérarchisés, l’établissement a proposé des actionsstructurées autour d’un responsable, d’une échéance, de modalités de suivi et d’un état d’avancement. Des prioritésd’actions ont été développées et plusieurs audits sont conduits chaque année sur la base des IPAQSS, dans lesdifférents secteurs d’activité.Un guide de bonne tenue du dossier patient détermine les règles d’organisation du dossier de la constitution àl’archivage. Ce document a été actualisé en 2016. D’autres priorités d’action ont été identifiées et intégrées auPAQSS de la thématique en 2018 tel que la sensibilisation des équipes médicales à la traçabilité du projetpersonnalisé de soins, au recueil de consentement du patient, aux pratiques professionnelles en termes detraçabilité de la personne de confiance, des évaluations psychologiques, de l’IMC, de la prise en charge de ladouleur, de l’évaluation sociale. Le programme d'actions de la thématique dossier patient est évalué à périodicitérégulière, au minimum une fais par an et présenté en CME, en COQUA, en CSIRMT.


Le pilotage de la thématique est assuré par la cadre de santé, deux infirmières référents de la thématique, unmédecin SSR et le responsable qualité. Leur rôle est décrit dans une fiche de mission. Le guide pratique de bonnetenue du dossier expose les règles générales de constitution et de tenue du dossier, les modalités de consultation,les règles de confidentialité, d’accessibilité en temps utile aux données du dossier, de classement des documentspapiers subsistant et et de transmission externe des éléments du dossier ainsi que les règles d’archivage etd’évaluation.Ces documents sont accessibles depuis le logiciel de gestion documentaire. Le déploiement du dossier informatiséconcerne, depuis 2017 l’ensemble des unités de soins de l’établissement. Les droits d’accès sont attribués par enfonction des profils utilisateurs des professionnels, de leurs fonctions et de leurs activités, selon une matrice d’accèsvalidée en CME. Des supports de formation de type tutoriel sont à la disposition des professionnels via le GCSauquel adhère l’établissement. Le guide bonne tenue comporte une fiche technique décrivant le classement desdocuments papiers provenant de l’extérieur et devant être conservés en support papier. Un support de rangementest mis à la disposition des professionnels afin de colliger et d’archiver la totalité de ces documents. Par ailleurs etafin de sécuriser le dispositif une traçabilité des consultations de dossiers est organisée permettant de détecter leséventuelles anomalies d’accès aux dossiers.



Les médecins et la cadre de santé du SSR se sont saisis des enjeux du déploiement du dossier patient et sollicitentles formations nécessaires ainsi que l’assistance en charge de l'accompagnement des utilisateurs. Ils sont impliquésdans la mise en œuvre des actions visant à faciliter l’appropriation du dossier patient par les professionnels deterrain. Des référents dossier informatisé, formés préalablement par l’éditeur du logiciel, accompagnent lesutilisateurs et assurent la formation à la prise de poste . La cadre et le médecin du service pilotes de la thématique,communiquent auprès de l’équipe sur la politique du dossier informatisé, sa mise en œuvre et ses évolutions. Lesprofessionnels du service sont associés à la saisie des indicateurs IPAQSS et au recueil de données effectué dansle cadre des audits annuels. L’équipe est associée avec les deux référents à l’actualisation du guide de bonne tenuedu dossier. Ils sont régulièrement sensibilisés aux résultats des IPAQSS affichés dans le service.


Les professionnels ont à leur disposition les ressources adaptées en termes de :* Ressources humaines :l’établissement a fait le choix de développer des formations internes, avec le concours de l’éditeur et l’



implication de deux référents paramédicaux du service qui sont en charge de l’accompagnement des nouveauxarrivants à la prise de poste.* Ressources documentaires :Une procédure de création d’un dossier informatisé est en place qui contient des règles précises relatives auxidentités de patients et aux modalités de saisie en vue de prévenir les erreurs d’identité. De plus, chaque semaineune extraction des doublons d’identités est systématiquement relevée par la secrétaire médicale en concertationavec le médecin DIM.Les règles de circulation du dossier, notamment lors d’un transfert de patient depuis le SSR vers le secteurd’EHPAD, sont déterminées dans le guide de bonne tenue du dossier à la disposition de tous les professionnels duservice. Une assistance informatique est en place et les professionnels de santé peuvent recourir à l’astreinteinformatique le week-end et les jours fériés.* Ressources matérielles :Le matériel informatique mis à la disposition des professionnels est en nombre suffisant et comporte au minimum 5ordinateurs fixes et 6 portables, en plus des postes spécifiques pour les médecins, la cadre de santé, l’assistantesociale, les professionnels du plateau technique et la psychologue ce qui permet la saisie en temps utile deséléments du dossier. Les chariots de soins sont équipés d’ordinateurs permettant la saisie par les personnelsinfirmiers des données de soins. Le local d’archivage situé dans le service permet d’archiver une année de dossiers,les dossiers antérieurs sont archivés dans un local exclusivement dédiés aux dossiers des patients selon desmodalités garantissant la sécurité et la confidentialité des dossiers. Seule, la secrétaire médicale a accès aux locauxd'archives selon un dispositif sécurisé prévenant tout risque d’intrusion.


Les professionnels de l’établissement impliqués dans la prise en charge du patient saisissent en temps réel, dans ledossier informatisé la plupart éléments constitutifs de la prise en charge du patient hospitalisé. En complément ilsclassent dans un support papier, les documents suivants : le courrier d’admission, le document de désignation de lapersonne de confiance, la personne à prévenir, les résultats définitifs d'examens, les résultats d'ECG, les courriersexternes de transfert, les comptes rendus d’imagerie. Chaque pièce du dossier est datée et comporte l’identité dupatient ainsi que celle du professionnel qui introduit l’information. Le dossier informatisé comprend : pour le dossieradministratif : les données d’identité du patient saisies conformément à la procédure d’identitovigilance, la date etheure d’entrée du patient, les coordonnées médecin traitant du patient, le lieu de prise en charge, les coordonnéesde la personne de confiance, de la personne à prévenir. Le dossier médical informatisé comprend : l’identité dupatient, le médecin traitant, les motifs d’admission, les antécédents et facteurs de risques et allergies connues, lesobservations médicales d’entrée, les conclusions de l’évaluation clinique initiale, les prescriptions effectuées àl’entrée et au cours du séjour, les éléments relatifs à la rééducation en plateau technique les données de la prise encharge infirmière, les informations relatives à l’évolution et à la prise en charge en cours d’hospitalisation, la trace dela réflexion bénéfice/risque et de la stratégie diagnostique et thérapeutique, comme les experts visiteurs l’ontconstaté dans lors de la vérification terrain réalisée. La lettre de liaison est remise au patient le jour de sa sortiecomme l’a révélé le patient traceur en SSR et les vérification auprès de l’équipe soignante. Une check-list estsystématiquement renseignée par la secrétaire lors du départ de chaque patient garantissant l’exhaustivité desdocuments remis au patient.L’accès du patient à son dossier est organisé et les modalités sont décrites dans le livret d’accueil remis auxpatients. Le dossier est ainsi communiqué dans les délais règlementaires au patient qui en formule la demande. Lacommunication avec les professionnels de santé externes du laboratoire de biologie s’effectue via une plateformesécurisée de messagerie cryptée garantissant le respect de la confidentialité et permettant l’envoi, en temps réel,des résultats.

C / EVALUER


Les indicateurs IPAQSS sont recueillis à périodicité régulière et des audits sont réalisés tous les ans par le servicequalité sur la base d’un échantillonnage représentatif de dossiers (60 dossiers tirés au sort). Ces audits portent surles indicateurs IPAQSS auxquels sont ajoutés des items relatifs au dépistage de la dénutrition, à l’évaluationpsychologique du patient à l’admission. Les résultats obtenus et affichés à l’entrée de tous les secteurs concernéssont supérieurs aux niveaux de référence HAS.

A / AGIR


L’analyse des indicateurs IPAQSS, des résultats d’audits réalisés dans le domaine du dossier patient, permet àl’établissement de consolider son programme d’actions qualité. Les résultats sont exposés en


COQUA, en CME et en CSIRMT. Parmi les actions effectivement mises en place figurent : la refonte, en 2016, duguide de bonne tenue du dossier, l’organisation d’une évaluation des troubles cutanés, l’accès au pharmacien desdonnées de biologie afin de parfaire l’analyse pharmaceutique.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Le centre hospitalier de Munster a organisé la stratégie de la prise en charge médicamenteuse (PECM) au traversd’une convention signée en 2012 entre les membres du groupement sanitaire (GCS) « Florival-Harth - Vallée » dontil fait partie, ce GCS permettant de mettre en commun des moyens humains et matériels afin d’assurer l’activité dela Pharmacie à Usage Intérieur (PUI) entre ses membres, la PUI étant implantée dans le Centre Hospitalier deGuebwiller. La politique d’amélioration de la qualité de la PECM a été établie en 2012 par le GCS. Elle se décline enprogramme d’actions au sein de chaque établissement : mise en place d’un système documentaire, formation dupersonnel, étude des risques, déclaration des évènements indésirables, communication.Le Contrat de Bon Usage (CBU) est porté par le centre hospitalier de Guebwiller. Des Contrats d’Amélioration de laQualité et de l’Efficience des Soins (CAQES) sont en place depuis peu, spécifiques aux différents établissements,l’un concernant le centre hospitalier de Munster.Le COMEDIMS (Comité des Médicaments et des DIspositifs Médicaux) est commun à tous les établissements duGCS et se réunit régulièrement. Le Centre Hospitalier de Munster a pour sa part décrit le circuit du médicament enservice de soins de suite et de réadaptation (SSR). Dans le Compte Qualité de l’établissement, 21 risques ont étéidentifiés, qui portent sur la prescription, le stockage, la préparation/administration, l’admission-transfert de patient,la politique de sécurisation des médicaments, la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé.Cette identification a été faite à partir des événements indésirables, des recommandations émises lors de la visitede certification précédente, de la cartographie des risques réalisée à l'aide d'outils adaptés , mise en place avec lesprofessionnels concernés. Les risques ont été listés avec une analyse de leur criticité et de leur degré de maîtrise,sans hiérarchisation précise. Ils sont repris dans le Compte Qualité. Cependant, le PAQSS ne prend pas en comptela totalité des risques majeurs identifiés dans le CQ. Au regard des 21 risques identifiés, 5 objectifs d'améliorationseulement ont été déclinés dans le plan d'action global de l'établissement et validés par les instances. Les modalitésde suivi ne sont pas toutes définies en ce qui concerne les responsabilités et les délais. La stratégie est validée parla commission médicale d’établissement (CME), le COQUA (Comité Qualité) et le COMEDIMS du GCS.


L’établissement a établi une organisation pour piloter le processus : ce sont la pharmacienne du GCS, la cadre desanté et une IDE du service référente du circuit du médicament qui en sont chargés. Une fiche de mission préciseles missions de ces pilotes. La mise en œuvre du processus s'effectue avec le COMEDIMS du GCS. La sécurisationdu circuit du médicament a été améliorée par l’informatisation des prescriptions médicamenteuses et du dossierpatient. Une organisation garantit la sécurisation de la dispensation des médicaments, notamment des médicamentsà risques avec l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance, la préparation par la pharmacienne des doses àadministrer sous forme globalisée nominative à la PUI de Guebwiller, le transport jusqu’au service de soins par untransporteur de l’établissement jusqu’au local dédié situé au 1er étage du SSR, la détention et le stockage dans ceservice, l’administration des traitements/information des patients par les IDE.La gestion des interfaces et des circuits est organisée, formalisée pour faciliter la concertation entre la pharmacie etl’établissement sanitaire, en dépit de l’éloignement géographique. Toutes les étapes du circuit du médicament sontformalisées : prescription, approvisionnement, transport, détention et stockage, information du patient etadministration. Les règles et supports de prescription sont validés pour l’ensemble des prescripteurs dans tous lessecteurs. Au niveau des ressources documentaires, des outils d’aide sont mis à destination des professionnelscomme le livret thérapeutique comprenant la liste des médicaments à risque, ainsi que des carnets de suivi detraitement pour les patients (AVK, surveillance glycémique).Cependant, au regard de la population accueillie, essentiellement constituée de personnes âgées, l’établissementne prévoit pas les ressources nécessaires, à la fois sur le plan humain et de la documentation, on ne retrouve pasd’actions régulières de sensibilisation et de formation aux erreurs médicamenteuses du personnel (une seule actioneffectuée en 2018, rien en 2017, une en 2016) ni d’actions de sensibilisation à la prescription Médicamenteuse (PM)chez le sujet âgé. On ne retrouve pas de données de référence permettant une prescription médicamenteuseconforme chez les patients âgés à disposition des professionnels dans la GED, en dehors d’un encart succinct dansle livret thérapeutique - des données de référence permettant une prescription médicamenteuse conforme chez lesujet âgé ne sont pas mises à disposition des professionnels - la juste prescription médicamenteuse despsychotropes chez les patients âgés n’est pas définie.L'établissement n’a pas défini le protocole à appliquer en présence d’un médicament à risque. Il existe une liste desmédicaments à risque. Cette liste comprend entre autres les anti-vitamines K et les anticoagulants injectables, lesanticoagulants oraux directs, les opioïdes, les insulines.Cependant, l'établissement n’a pas défini le protocole à appliquer en présence d’un médicament à risque.



Il n’existe pas de document formalisant la prescription médicamenteuse des médicaments à risque ni lesprécautions à prendre avec les médicaments à risque. La gestion du traitement personnel est protocolisée, lacontinuité du traitement médicamenteux est organisée de l’admission jusqu’à la sortie. Elle se fait également enamont de l’admission, le pharmacien étant prévenu systématiquement des patients dont l’entrée est prévue. Lapermanence pharmaceutique est assurée au niveau du GCS par le biais de la convention, permettant unapprovisionnement dans le cadre de l’urgence. La liste des prescripteurs habilités est établie.



La mise en œuvre opérationnelle du programme institutionnel est réalisée par le COMEDIMS et relayée dansl’établissement pas le Responsable du Système de Management de la Qualité (RSMQ).Des objectifs et plans d’action sont retrouvés dans le compte qualité dans une proportion très restreinte puisqu'ilssont au nombre de 5. Ils s’appuient sur la cartographie des risques, les déclarations d’évènements indésirables,l’analyse des Fiches d’évènements Indésirables (FEI) faite en cellule Qualité et Gestion des risques.La pharmacienne, un cadre de soins et une IDE ont été sollicités pour l’identification des risques et les plansd’action. Le recueil et l’analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés par le Responsable Qualité et Gestiondes Risques et la cadre du service. Un certain nombre de déclarations d’évènements indésirables concernant laprise en charge médicamenteuse est effectué chaque année et le personnel est informé du suivi de ces déclarationspar la cadre du service. Toutefois, les professionnels sont peu impliqués dans l'analyse des erreursmédicamenteuses. Il est prévu un dispositif d’évaluation et de suivi d’indicateurs, plusieurs audits ont été réalisés :un audit d’administration en 2015, un audit de processus en janvier 2018 et un audit de préparation des semainiersen 2016 et 2018. 3 EPP sont menées en relation avec la PECM sur le circuit du médicament, la préparation etvérification des semainiers, la préparation, vérification et administration des médicaments.


Dans le service, le stockage des médicaments est conforme avec une vaste armoire contenant la dotation fermée àclé avec coffre sécurisé pour la dotation en stupéfiants, un réfrigérateur dédié aux médicaments avec traçabilitéeffective de la température ainsi qu’un chariot d’urgence, le tout positionné au 1er étage d’un bâtiment nouvellementconstruit.Le dispositif de gestion documentaire est accessible par l’intranet, connu et utilisé par le personnel. Des documentssont présents, portant entre autres sur le circuit du médicament en SSR, l’approvisionnement en urgence, lesrecommandations en matière de préparation des anti-infectieux injectables, les recommandations en matièred’écrasement des comprimés et d’ouverture des gélules, le livret thérapeutique, la gestion des médicamentspersonnels des patients. La pharmacienne est formée à la pharmacie clinique en gériatrie (DU) et à l’éducationthérapeutique (formation en cours). Les médecins sont formés à l’antibiothérapie par le médecin praticien hygiénistede l’équipe d’hygiène de Rouffach. L’intégration des nouveaux arrivants est formalisée avec leur accompagnementet formation assurés par la cadre du service ou la pharmacienne. Une formation a été effectuée sur le bon usagedes antibiotiques faite par le médecin praticien hygiéniste de l’équipe d’hygiène de Rouffach et à laquelle lesmédecins ont participé.


Les règles de gestion, transport, stockage des médicaments sont mises en œuvre et la traçabilité des opérations estassurée. Le transport des médicaments à partir de la PUI de Guebwiller se fait par un transporteur à jours ethoraires fixes dans des casiers sécurisés et réceptionnés dans un local dédié aux médicaments. Ce local comporteégalement une armoire de dotation suffisante pour parer aux demandes urgentes. La totalité du circuit dumédicament est informatisé, avec la pratique d’analyses pharmaceutiques des prescriptions directement surinformatique. La mise en place de la conciliation médicamenteuse n’a pas débuté. La dispensation est faite au lit dupatient à partir de piluliers nominatifs, une IDE effectuant le remplissage des semainiers après réception destraitements délivrés sous forme globalisée nominative par la PUI.Cependant, la rédaction du traitement médicamenteux sur le logiciel n’est pas conforme aux bonnes pratiques. Ladurée du traitement avec la date de fin de traitement n’apparait pas pour la totalité des médicaments sur uneordonnance. Lors de l’investigation du PT, il a été constaté que les médicaments ne comportaient pas de date defin. C’est une pratique systématique qui existe de la part des médecins. Cette pratique est facilitée par le fait que lelogiciel ne bloque pas. Le risque n’a pas été identifié par l'établissement.De même, les modalités de l'établissement permettant d'assurer la sécurité de la distribution des médicaments sontincomplètes : les chariots de distribution des médicaments ont une capacité restreinte, un tiroir contient desmédicaments pour les « si besoin », dans plusieurs casiers on retrouve des médicaments différents, qui sontmélangés. Le risque encouru par le patient est la confusion entre 2 médicaments. La pratique a été corrigée parl’établissement lors de la visite des experts visiteurs.


Par ailleurs, le logiciel ne permet pas à l'IDE d'identifier les médicaments à risque sur son support d’administration.L’IDE n’a pas d’alerte sur la présence d’un médicament à risque et le protocole à appliquer, d’autant que ladispensation nominative est globalisée et que le logo « à risque » n’est présent ni sur le pilulier du patient, ni sur leconditionnement du médicament lui-même, ni sur le sachet adressé par la PUI dans le cadre de la dispensationglobalisée nominative hebdomadaire. Le risque pour le patient est la survenue d’un évènement indésirable que l’IDEn’aura pas anticipé - l’établissement n’a pas pris en compte ce risque ni dans le PAQ ni dans le CQ - le problème nepeut pas être résolu actuellement avec le logiciel en place - Il n’existe pas de document formalisant la prescriptionmédicamenteuse des médicaments à risque ni les précautions à prendre avec les médicaments à risqueDe même, l’identification nominative des sachets de délivrance des médicaments ne respecte pas les règles debonnes pratiques car les sachets des médicaments délivrés au service par la PUI dans le cadre de la délivranceglobalisée individuelle nominative sont identifiés par le nom de patient écrit au feutre. Le risque est une erreurd'identité.La traçabilité de l’administration est effectuée en temps réel par l’IDE sur le logiciel. L’analyse pharmaceutique estcomplète pour l’ensemble des patients hospitalisés, l’information du patient sur son traitement thérapeutique esteffectuée quand le patient est en capacité de l’entendre. Une EPP a été débutée en 2013 sur le bon usage desantibiotiques avec mise en place d’un indicateur de suivi sur la réévaluation de l’antibiothérapie à la 72ème heure etla consommation annuelle d’antibiotiques. Les résultats sont saisis dans CONSORES (Consommation desantibiotiques et Résistances bactériennes). Les médecins et pharmacien disposent dans le dossier patientinformatisé (DPI) de la taille, du poids, de l’évaluation de la douleur et d’un ensemble d’informations utiles à laprescription qui sont systématiquement tracées dans le dossier patient. La mesure de la fonction rénale estaccessible dans le DPI pour permettre l’analyse pharmaceutique, mais pas directement sur le logiciel deprescription. L’évaluation du patient commence avant son admission, par une analyse des thérapeutiquesnécessaires. Elle est complétée lors de son entrée par l’examen clinique notifiant les allergies, les antécédents. Lestroubles de la déglutition sont recherchés et notés dans le DPI. Les professionnels assurent l’information sur lesmédicaments aux patients en ce qui concerne les AVK et le traitement par insuline, la présence des stomies. Lesinstances sont opérationnelles, et se réunissent régulièrement. Le COMEDIMS du GCS s’est réuni 2 fois en 2017 eten 2018.

C / EVALUER


L’établissement a prévu une organisation d'évaluation et de suivi du circuit du médicament cependant cetteévaluation est partielle et peu opérationnelle car les actions ne sont pas débutées pour la plupart. Plusieurs auditsont été réalisés : un audit sur le circuit du médicament en 2018, un audit sur la préparation/vérification desmédicaments en 2016 et 2018. Le recueil des erreurs médicamenteuses est opérationnel. Celles-ci sont analyséespar le RQGDR, la cadre du service et la pharmacienne et présentées aux instances institutionnelles, mais lesprofessionnels de terrain ne participent pas ou peu à leur analyse. 3 EPP sont en cours sur le circuit dumédicament. Cependant, la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé n'a pas été évaluée.

A / AGIR


L’établissement prévoit de mettre en place des actions d'amélioration dans le cadre de son compte qualité. Desactions correctives sont déclenchées au coup par coup à la suite des fiches de signalement des événementsindésirables. Le bilan des évènements indésirables et des erreurs médicamenteuses est communiqué aux instances(COMEDIMS, COQUA et CME). La cadre du service informe les équipes des actions menées en réunions deservice.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER DE MUNSTER · 2, rue jean schlumberger 68504 GUEBWILLER Entité juridique 680001112 CENTRE HOSPITALIER LOEWEL DE MUNSTER 6 rue du moulin