RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE EMILIE DE …...CLINIQUE EMILIE DE VIALAR / 690780200 / janvier 2017 1 INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification mise en

CLINIQUE EMILIE DE VIALAR116 rue antoine charial

69003 LyonJANVIER 2017

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

15GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

19DROITS DES PATIENTS

22PARCOURS DU PATIENT

27DOSSIER PATIENT

31MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

35MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

39MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

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INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CLINIQUE EMILIE DE VIALAR / 690780200 / janvier 2017

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

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LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CLINIQUE EMILIE DE VIALAR

116 rue antoine charial

69003 Lyon

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but non lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 690000112 CLINIQUE EMILIE DE VIALAR116 RUE ANTOINE CHARIAL

69003 Lyon

Etablissement de santé 690780200 CLINIQUE EMILIE DE VIALAR116 rue antoine charial

69003 Lyon

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de places dechirurgie ambulatoire

MCO Chirurgie 50 2

SSR SSR 20 /

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région RHONE / AUVERGNE/RHONE-ALPES

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

- Convention pour la prise en charge des urgences: Clinique du Tonkin(soins de réanimations)depuis 1997- Convention pour la prise en charge des urgences : Infirmerie protestante(urgences urologie/gastro-entérologie, digestif et cardiologie)depuis 2003- Convention pour la prise en charge des urgences : Clinique de laSauvegarde (urgences)depuis 2006- Convention pour la prise en charge des patients gériatriques (affectionsortho-traumatologiques): Hospices civils de Lyon depuis 2006- Convention pour la prise en charge des patients gériatriques (affectionsortho-traumatologiques) : Clinique Saint-Charles depuis


2007- Convention pour la prise en charge des patients gériatriques (affectionsortho-traumatologiques) : Clinique du Parc depuis 2010- Convention avec les établissements SSR : Les Massues (rééducationfonctionnelle)depuis 1997- Convention avec les établissements SSR : Les Lilas (Médica-France)depuis 2003- Conventions avec l’ACPPA (Maisons de retraite de l’agglomérationlyonnaise)depuis 2008

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec obligation d'amélioration (C).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Obligation d'amélioration

Management de la qualité et des risques

Recommandations d'amélioration

Droits des patientsParcours du patientDossier patient

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans un délai de 6 mois,indiquant les actions correctives conduites sur l'ensemble de ses obligations d'amélioration. Au terme de l'analyse dece compte qualité supplémentaire, la HAS peut décider la certification de l'établissement éventuellement assorties derecommandations d'amélioration ou d'organiser une visite de suivi sur les obligations d'amélioration définies dans lerapport de certification.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Chirurgie HC Prothèse totaleépaule

Non programmée Programmée MCOAdulte

2 Chirurgieambulatoire

Ménisectomie pararthroscopiegenou droit

Programmée Simple MCOAdulte

3 SSR Ostéosynthèsepar clou gamma

Programmée Programmée SSRAdulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

L'établissement a défini une politique qualité/gestion des risques qui présente la stratégie et les objectifs del'établissement. Cette politique a été validée par les instances qualité et la CME en janvier 2016. Cependant, lastratégie de développement de l’EPP n'est pas inscrite dans la politique d’amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins. L'établissement n'a repris le développement de ses EPP que début 2015 après une période deréorganisation. La politique qualité ne contient pas d'éléments précisant les objectifs de l'établissement en matièred'EPP, ni de précisions sur les thématiques en cours ou à mettre en œuvre. Une analyse des risques propres àl'établissement a été réalisée sur la base d'une identification du contexte, des missions de la structure. Les sourcesde données utilisées par l’établissement sont issues des analyses de risques, des obligations légales etréglementaires, de la gestion de crise. Une cartographie du processus qualité a été réalisée par thématiques :gestion des EI, gestion documentaire, indicateurs, etc. Dans le cadre de ce travail de cartographie, unehiérarchisation des risques a été établie. Ces risques ont ensuite été injectés dans le programme qualité de lastructure avec pour chaque action un pilote identifié, une échéance de réalisation et un suivi. Une extraction desrisques principaux a permis d'alimenter le compte qualité. Ce programme est présenté aux instances : comité qualité, COVIRIS, CME.

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés etformalisés dans les fiches de poste des professionnels. La responsable qualité est responsable du processus. Elleest entourée d'un groupe de travail comprenant le directeur, le président de la CME, le médecin chef du serviceSSR, la responsable des soins, le pharmacien et la responsable administration et finances. Ce groupe s'est réuni a7 reprises entre avril 2015 et janvier 2016 pour la préparation de la visite de certification. L'établissement disposeaussi d'un comité qualité élargi aux pilotes des différents processus se réunissant tous les deux mois et d'unCOVIRIS se réunissant quant à lui tous les 4 mois. Cette organisation interne est chargée de la définition d'uneorganisation devant permettre de sensibiliser et d'impliquer les professionnels dans les démaches qualité et sécuritédes soins. Les gestionnaires des risques associés aux soins et en charge de la prise en charge médicamenteusesont désignés et une fiche de mission formalisée. La participation des référents (douleur, hygiène, etc.) auxinstances qualité permet d'assurer la coordination des dispositifs de vigilances, veille sanitaire et la gestion globalede la qualité et des risques. Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponseà ses besoins en ressources humaines , matérielles (procédures , protocoles, fiches d'EI ) et documentairesnécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixé. Néanmoins, l'établissement ne dispose pas de plan de formationintégrant des formations relatives à la qualité et la gestion des risques. Les professionnels de l'établissement n'ontpas reçu de formations sur la démarche qualité, l'analyse des risques. Le volet formation n'a pas été priorisé parl'établissement. Un dispositif de gestion documentaire informatisé est en place. Des classeurs papiers sont aussi adisposition des professionnels dans les services. La gestion des interfaces entre les membres de l'équipe QGDR etles secteurs de consultations ou d'hospitalisation est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Étant donné la taille de la structure, l'établissement dispose d'un unique plan d'action opérationnel piloté au niveaudu comité qualité en lien étroit avec la responsable du service SSR. Un responsable du secteur de chirurgie a étérecruté quelques jours avant la visite. Ces responsables de service ont comme mission de développer lasensibilisation des équipes sur les objectifs qualité de l'établissement. Cette sensibilisation est organisée par le biaisdes réunions de services, de la participation des professionnels aux analyses (patient traceur, EPP bientraitance) etpar la mobilisation des équipes à travers la participation aux groupes de travail sur l'élaboration du compte qualité.Des actions correctives sont identifiées avec les professionnels comme par exemple les actions de sensibilisationdes équipes par l'encadrement sur la nécessité d'améliorer le taux de déclaration des EI. Le service de chirurgie adéveloppé en lien avec le comité qualité des RMM pour les EI liés aux soins et les CREX pour les EI liés auxmédicaments. Les analyses et les résultats qui en découlent permettent d'assurer l'évaluation des activités del'établissement avec une information des professionnels concernés.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources humaines sont disponibles dans les secteurs. L'établissement a mobilisé des ressources

b. Synthèse générale


en compétences pour assurer le pilotage du processus. Outre le recrutement d'une nouvelle RAQ en septembre2015, l'établissement s'est fait accompagner par un consultant extérieur dont la mission perdure jusque fin 2016.L'informatisation de la gestion documentaire (procédures actualisées), du dossier patient et l'accessibilité deséquipes aux différents postes informatiques de l'établissement facilitent les échanges entre professionnels. Lesprofessionnels ont accès à une fiche papier pour le signalement des EI. Différents mémos sont formalisés pour lesprofessionnels sur les pratiques de l'établissement. Enfin, les locaux sont adaptés et conformes à l'activité.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les différents services de la clinique (SSR/Chirurgie) connaissent l’organisation définie et les équipes mettent enœuvre les protocoles et procédures établis pour le fonctionnement et la prise en charge du patient. Cependant,l'organisation permettant le déploiement et la mise en œuvre des démarches d'EPP avec l'engagement effectif desprofessionnels n'est pas effective. Le suivi des démarches EPP a été stoppé du fait des incertitudes sur lesorientations stratégiques de l'établissement et le départ de plusieurs médecins. La démarche a été relancée depuis2016 mais sans permettre au moment de la visite de valoriser l'engagement des professionnels. La déclinaisonopérationnelle du programme d'amélioration qualité est structurée autour du comité qualité. Une démarched'évaluation des risques à priori est en place avec les cartographies des risques réalisées pour chaque processusqualité et l'aboutissement d'une hiérarchisation des risques réalisée en associant différents professionnels de lastructure. Le traitement des risques identifiés est assuré par la formalisation de plans d'action dont les modalités desuivi sont définies. Le dispositif d'analyse des EI est organisé. Des référents sont désignés pour analyser lesrisques. Le COVIRIS peut décider en lien avec les référents de conduire une analyse des risques graves ourécurrents. Sur l'année 2015, l'établissement a conduit 2 réunions RMM lors desquels 5 cas ont été analysés et uneréunion CREX concernant 3 EI sur les médicaments.Cependant, le dispositif de gestion des évènements indésirables n'est pas approprié. Les professionnels rencontréslors de l'investigation parcours du patient (IDE, aides-soignantes) déclarent des événements indésirables sur leparcours (6 depuis janvier 2016) mais essentiellement sur la logistique et peu sur la déclaration des événementsindésirables liés aux soins. La peur de la déclaration et la peur des possibles retombées sont remontées par lesprofessionnels. Une charte de non punition a été publiée récemment par la structure mais les professionnels ne laconnaissent pas. La gestion des plaintes et réclamations est assurée par le directeur de l'établissement.L'organisation de cette gestion est décrite dans le règlement intérieur de la CRU. Néanmoins, les représentants desusagers ne sont pas impliqués dans l'exploitation des plaintes et réclamations. Un représentant des usagers aintégré l'établissement fin 2015. Son rôle dans la gestion des plaintes et réclamations n'est pas effectif. La traçabilitédes actions est assurée. Les comptes rendus des réunions ou des groupes de travail sont formalisés et disponiblesauprès des professionnels.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L'établissement assure le déploiement des évaluations qualité au sein des services. Un tableau de bord desindicateurs par thématique est défini et suivi par la RAQ en lien avec le comité qualité. L'évaluation de la satisfactiondes usagers est réalisé par le biais d’enquêtes de satisfaction dont les modalités de traitement ont été revu début2016 pour améliorer le taux de retour. Néanmoins, il n'existe pas de dispositif d'évaluation périodique de l'ensembledu processus de management de la qualité et de la gestion des risques. La nouvelle organisation qualité de lastructure a démarré début 2015 avec un travail de hiérarchisation des actions en fin d'année. Le système demanagement qualité est d'application récente, l'établissement n'a pas pu formaliser de bilans d'activité, de mettre enplace des évaluations périodiques, ni d'évaluer sa politique qualité.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Dans le cadre de sa cartographie des risque, l'établissement a déterminé des plan d'actions. Ces plans sont suivisau sein du comité qualité. Des actions d'amélioration sont mises en œuvre et le suivi de leur état d'avancement estintégré au programme global qualité de la structure. Cette organisation permet de réajuster périodiquement leprogramme d'actions en lien avec les résultats d'évaluation. Des actions sont déjà finalisées comme lasensibilisation du personnel à la déclaration des EI, la révision du circuit des EI, l'actualisation du plan blanc ouencore la réactualisation de la liste des documents du système de gestion documentaire. La communication desrésultats est assurée par l'affichage des tableaux relatifs aux indicateurs dans les services et la diffusion desrésultats des évaluations dans un journal qualité.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


Un Comité de Prévention du Risque Infectieux (CPRI) regroupant les missions du CLIN et de la commission desantibiotiques ATB a été mis en place en septembre 2015. La déclinaison sur le terrain est assurée par l’EOHH et parune équipe de médecins infectiologues en prestation externe. La clinique a défini sa politique de gestion du risqueinfectieux ; celle-ci est intégrée dans le projet d’établissement 2015-2019 dans les volets « projet de servicessupport et projet qualité et gestion du risque » ; la prévention et la maîtrise des infections nosocomiales est unepriorité. En sus, des orientations stratégiques spécifiques ont été validées en septembre 2015 et le groupe detravail RI a déterminé les objectifs : Prévenir les infections par l’élaboration et la mise en œuvre derecommandations de bonnes pratiques d’hygiène; Surveiller les infections associées aux soins en participant auxprogrammes nationaux et en effectuant des enquêtes de prévalence des IN; Assurer du bon usage des antibiotiquesen lien avec le COMEDIMS; Informer et former de façon continue le personnel. Le CPRI a créé une « carte d’identité» avec démarche PDCA concernant le processus gestion du RI. Un parcours patient en lien avec le processus RI aété finalisé pour les 2 prises en charge de la clinique. Une analyse des risques avec cartographie est en place enlien avec les résultats du Bilanlin, des RMM - EI, des attendus du CBUM, des programmes nationaux, desrecommandations de bonnes pratiques, des indicateurs propres à l’établissement. Deux thèmes prioritaires ont étéidentifiés concernant d’une part la prise en charge des patients et d’autre part les risques au niveau des locaux. UnPAQ RI avec échéancier en adéquation avec l’identification des risques est intégré au PAQSS institutionnel.L’identification des risques et la déclinaison du PAQ RI sont incluses dans le compte qualité pour ces principauxéléments avec échéancier. L’ensemble des éléments ainsi que les rapports annuels sont présentés et validés parles instances CME, COVIRIS , CHSCT…Des conventions de partenariat sont en place depuis 2011 avec mutualisation des ressources , médecin hygiéniste,cadre hygiéniste, avec l’hôpital Saint Joseph Saint Luc et les Hospices Civils de LYON ainsi qu’une conventionavec un établissement privé de Villeurbanne concernant une équipe mobile de médecins infectiologues depuis2014.


La clinique a défini une organisation pour piloter le processus. Celui ci est géré par un responsable des unités desoins et une cadre de santé hygiéniste assisté d’un groupe de travail pluri professionnel avec présence du présidentdu CPRI médecin orthopédiste et du responsable qualité. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisésdans les fiches de mission et dans l’organisation du processus en incluant le CPRI. L'établissement s’est organisépour répondre aux besoins en ressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte desobjectifs qu’il s’est fixés. La déclinaison sur le terrain des actions CPRI ainsi que la mesure de son efficacité sontassurées par l’EOHH, composée d’une équipe de médecins infectiologues -d’un médecin hygiéniste et un cadre desanté hygiéniste (conventions en place) et par la responsable soignante du service SSR nommée référente hygiène.L’EOHH assure aussi une assistance technique et méthodologique à la mise en œuvre des recommandationsnationales.La formation périodique des professionnels est réalisée sur le terrain par des audits de sensibilisation, desformations mais aussi par des actions de communication par les praticiens infectiologues et le médecin hygiénistelors des CME sur les volets hygiène, prévention du risques et bon usage des antibiotiques (en 2015 hygiène desmains, 2016 action de sensibilisation sur la traçabilité de l’évaluation de l’antibiothérapie, journée régionaleinfections associées aux soins, rappel des règle d’hygiène au bloc, journée d’échange du réseau sud-est (CCLINSud Est), etc. De nombreuses procédures en liens avec les activités de l’établissement sont en place à dispositiondes professionnels dans la gestion documentaire informatisée ; celle-ci comporte aussi d’autres documents relatifsau processus dont l’organisation, le pilotage, les CR de réunion, les résultats des indicateurs suivis, les bilansannuels, les projets en cours etc. La gestion des interfaces entre les services aussi bien médicotechniques quecliniques est assurée.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison avec la démarcheinstitutionnelle. La surveillance des BMR, bactériémies est en place en coordination avec les biologistes. Lasurveillance des ISO est assuré par les médecins mais aussi par le cadre de santé hygiéniste qui est alerté par lebiologiste lors de chaque prélèvement bactériologique positif. Les responsables et l’EOHH sensibilisent lesprofessionnels sur les risques identifiés dans leurs secteurs et/ou sur le processus. Les responsables s'assurent dela conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats.Des actions correctives sont



identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).


Les ressources en compétences (effectifs, formation) sont disponibles dans les secteurs. Les professionnels sontformés régulièrement à l'hygiène des mains, à l'antibiothérapie, etc. Les compétences sont notamment renforcéespar la présence de l’EOHH et par une équipe de médecins infectiologues en prestation externe. Le matériel (locauxet équipements informatiques) et la documentation (accessible et actualisée) sont également disponibles pour tousles professionnels et dans tous les secteurs. Les locaux actuels permettent le respect des règles d'hygiène.


Les professionnels des différents secteurs connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles etprocédures de prévention et maitrise du risque infectieux et du bon usage des antibiotiques. Les circuits sontrespectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité des actions et activités réalisées estassurée. Une organisation afin de promouvoir le bon usage des antibiotiques est en place et la traçabilité de lapertinence de l’antibiothérapie entre la 48e et la 72e est effective par mode alerte sur le logiciel de prescription. Desconseils de prescription sont délivrés par les médecins infectiologues en cas de besoins. Le système d’informationen place permet un partage de l’information, notamment en cas de patient nécessitant l’application de précautionscomplémentaires. L’hygiène des locaux est réalisée selon les procédures déterminées par une équipe deprofessionnels dédiés dont 2 ASH référentes sous la responsabilité du directeur. La traçabilité du bio nettoyage esteffective. Concernant le bloc, les ASH chargés du bio nettoyage sont sous la responsabilité du responsable soignantdu secteur et sont spécifiques au secteur. Des contrôles de surfaces et air sont réalisés à périodicité définie.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.). Les indicateurs qualitatifs et quantitatifs sont en place avec suivides indicateurs nationaux et comparaison des taux d’incidence avec le CCLIN. L’établissement participe aussi auxaudits GREPHH (EPP audit précautions standards) et mène des audits: révision circuit bloc, déchets, ascenseurs,observations terrain bloc opératoire, etc.

A / AGIR


Les actions d’amélioration définies en 2015 ont été réalisées ainsi que celles prévues au 1er semestre 2016 dont larévision du circuit et création d’un local intermédiaire au bloc opératoire, la création d’un SAS au bloc opératoire,l’aménagement de la salle de soins en SSR, la modification de l’organisation du brancardage, Audit sur lesprécautions complémentaires – sur la préparation de l’opéré, etc. Les actions d’amélioration mises en œuvre sontintégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel. Des supports et modalités de diffusion sontétablis. La communication des résultats et actions est réalisée, en interne comme en externe, notamment, auprèsdes professionnels et des bilans annuels sont diffusés.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


L'établissement a identifié des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions de lastructure. Dans la stratégie de développement institutionnel de l'établissement concernant les droits des patients,l'établissement avait identifié la nécessité de relancer la CRU dont les réunions s'étaient interrompues en 2014 fautede présence d'un représentant des usagers. Un nouveau représentant des usagers a intégré l'établissement enoctobre 2015 et deux réunions de la CRU ont pu être programmées et réalisées. Un document "politique droits despatients " a été formalisé en novembre 2015 validé par le groupe de travail traitant de cette thématique et le comitéqualité. Ce document a aussi été présenté en CRU. Une analyse des risques a été conduite par ce groupe de travailce qui a permis de dégager des risques sur lesquels une évaluation de la criticité est calculée. Cette hiérarchisationdes risques a permis de dégager des actions prioritaires intégrées dans le compte qualité de l'établissement.L'ensemble des actions sont injectées dans le PAQ global de la structure avec désignation d'un responsable etd'une échéance pour chaque action. Ce programme a été présenté en CRU.


Les rôles et responsabilités pour le pilotage du processus "droits des patients" sont définis. La responsable duservice SSR et le directeur sont pilotes du processus et disposent d'une fiche de mission spécifique aux différentspilotes. Un groupe de travail comprenant le médecin chef de SSR, un chirurgien , un kiné, une IDE a travaillé avecles pilotes sur la cartographie des risques. Le plan de formation de la structure comprend des axes de formationautour des droits des patients et des dommages liés aux soins. Un système de gestion documentaire est en placepour faciliter l'organisation de la diffusion des informations auprès des équipes et des patients. En secteur de SSR,le projet de prise en charge fait l'objet d'une trame validée par les professionnels et ajustée en fonction des IPAQSS.La question de la bientraitance est au cœur des actions des professionnels avec la formalisation des modalités designalement d'un acte de maltraitance et une EPP bientraitance qui a associé de nombreux professionnels etpatients. L'organisation du système d'information autour du dossier patient informatisé, autour des pratiquessoignantes permet d'assurer le respect de la confidentialité des informations liées aux patients. L'établissementdispose des ressources humaines nécessaires pour assurer la conduite des actions relatives aux droits despatients. Les circuits et interfaces entre les services SSR / chirurgie sont définis ainsi que le liens naissant entrel'équipe qualité et la CRU.



Les équipes disposent du plan d'action propre à l'établissement. La sensibilisation des professionnels sur lesthématiques "droits des patients" est assurée par la responsable du service SSR , pilote du processus qui seraprochainement secondée par le responsable du service de chirurgie qui vient d'être recruté. Les réunions deservice, la participation des équipes aux analyses et audits qualité (EPP bientraitance) sont aussi des facteurs desensibilisation. Les professionnels ont été associés à la détermination d'actions correctives. Les investigations deterrain ont montré l'existence d'une réflexion interne aux équipes sur les conditions permettant d'assurer le respectdes droits des patients.


L'établissement dispose des ressources en compétences nécessaires grâce aux formations réalisées pour conduirele processus et pour faire ce travail permanent de réflexion sur l'amélioration des droits des patients. Il disposeégalement de ressources nécessaire en termes d'effectifs. Les ressources documentaires sont disponibles, ellessont actualisées en tant que de besoin. Les documents relatifs à l'information du patient sur leurs droits et lesmissions de la CRU sont disponibles dans le livret d'accueil de l'établissement. Les ressources informatiques(postes informatiques dans les PC infirmier et sur des chariots mobiles) permettent la mise à disposition d'outilsadaptés aux prises en charge. Les ressources matérielles pour garantir l'intimité des patients ont été améliorées parl'achat de paravents pour les chambres à deux lits et pour la SSPI. Cependant, les conditions d'hébergement nefacilitent pas le respect de la dignité et l'intimité des patients lors des soins d’hygiène. L'établissement dispose deplusieurs chambres seules ou à deux lits sans salles de bains équipés de douches. Hormis les cas de toilettes au litdu patient, les toilettes se font principalement au lavabo de la salle de bains. Des douches communes sontdisponibles dans les couloirs à la demande du patient ou suivant un roulement organisé. La direction del'établissement prévoit de refaire l'ensemble des chambres du service SSR principalement concerné à brèveéchéance pour pallier ces difficultés. Une nouvelle zone de confidentialité a été



délimitée à l'accueil de l'établissement. Un questionnaire de satisfaction pour chaque secteur a été formalisé pourrendre plus pertinente l'analyse des remarques des patients.


Les professionnels mettent en œuvres les pratiques et les procédures de l'établissement. Une formation sur lerespect des droits des patients et les dommages liés aux soins a été réalisée en avril 2016. Elle a réuni unevingtaine de professionnels de tous métiers (ASH, IDE, AS, etc.). L'établissement assure un accueil personnalisé dupatient et de son entourage. Les projets de prise en charge sont expliqués aux patients lors des rendez vousmédicaux (consultations en chirurgie, projet personnalisé en SSR). En chirurgie, des documents d'information surles actes pratiqués sont remis aux patients comme le confirment les patients traceurs réalisés en chirurgie. Certainschirurgiens revoient le patient en consultation après le rendez vous avec l'anesthésiste pour compléter cetteinformation. Cette organisation permet d'assurer le recueil du consentement éclairé du patient. Un documentspécifique est signé par le patient et scanné dans le dossier patient informatisé. La participation du patient dans laconstruction de son projet personnalisé de soins est recherché. En SSR, un document "de l'admission ...à la sortie"est remis aux patients. Ce document retrace le circuit du patient en SSR avec la présentation du service, desdifférents professionnels et détaille d'autres thématiques comme la douleur, le traitement personnel ou encore lanutrition. Les projets de prise en charge permettent de garantir le respect des libertés individuelles. En secteur SSR,la contention, si elle est pratiquée, fait l'objet d'une concertation au sein de l'équipe et d'une prescription réévaluéepériodiquement. La démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins a été actualisée suite àla recommandation de la précédente itération. La CRU est opérationnelle depuis fin 2015, le représentant desusagers rencontré lors de la visite a confirmé l'implication des professionnels dans le respect des droits des patients.La traçabilité des procédures, des comptes rendus de réunion est assurée.

C / EVALUER


L'établissement assure l’évaluation périodique du respect des droits des patients et de son entourage. Les modalitésde recueil des questionnaires de satisfaction ont été revue pour améliorer le taux de retour des questionnaires. Lesrésultats des questionnaires sont discutés lors des réunions de la CRU. Des indicateurs de suivi ont été définis :suivi des plaintes et réclamations, suivi du nombre de demandes de dossiers, enquête de prévalence sur lamaltraitance passive auprès des patients, etc. Un tableau global synthétise ces différents indicateurs. Un rapportannuel de la CRU a été formalisé fin 2015.

A / AGIR


L'établissement met en œuvre des actions d'amélioration. Ces actions sont intégrées dans le PAQ global avec desmodalités de suivi définies. Des actions portant sur la confidentialité des informations, l'intimité, la structuration dudispositif d'information en cas de dommages liés aux soins sont finalisées. L'avancée de ces actions permet deréajuster le programme. Une information des professionnels sur les résultats des actions est réalisée soit par voied'affichage (indicateurs) soit par la parution du journal qualité.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


La clinique Émilie de Vialar a identifié 3 types de parcours patient: parcours chirurgical, chirurgical ambulatoire,SSR. Les orientations stratégiques de ces parcours sont définies et sont intégrées dans le projet médical. Ce projetdoit être présenté à l’ARS pour intégration dans un CPOM d’ici la fin de l’année. Le principal parcours chirurgicaldéfini est orienté vers la prise en charge orthopédique pluridisciplinaire, gériatrique. L’autre orientation chirurgicaleporte sur le développement de la chirurgie ambulatoire. Pour le SSR, l’orientation souhaitée est la prise en chargedes affections de l’appareil locomoteur malgré le non renouvellement de l’autorisation par l’ARS; à ce jour le SSRest considéré comme un SSR polyvalent. Un projet de consultation pluridisciplinaire centré sur la pathologie ostéo-articulaire de la personne âgée est en cours de constitution avec un partenaire privé. Les sources de donnéesutilisées par l’ établissement pour réaliser son analyse de risques sont identifiées. Il s'agit: des résultats de lacertification, des indicateurs IPAQSS et de nombreux indicateurs internes. Les risques ont été identifiés à partir del’analyse du processus parcours patient réalisé par les professionnels (pilotes de la thématique) sur les 3 types deprise en charge et à partir d’une cartographie des risques parcours. Les risques prioritaires identifiés ont été inclusdans le compte qualité. L’analyse des risques est réalisée au regard des étapes du parcours patients: étape de pré-hospitalisation (exemple: patient ne se présente pas le jour de l’hospitalisation en chirurgie ambulatoire); étape deprise en charge (exemple: défaut de coordination des soins) et étape de sortie (exemple: rupture de la transmissiondes informations pour l’aval ). Les risques sont identifiés également au regard des résultats des indicateurs IPAQSSdont le taux est inférieur à la cible (exemple: risque identifié sur le non respect du délai d’envoi du courrierd’hospitalisation). Les risques sont mesurés et hiérarchisés selon une méthodologie précise. Les objectifs, lesactions d’amélioration, les modalités de suivi sont définis au regard des risques identifiés; à ce jour certaines sontfinalisées (exemple: institutionnaliser l’appel de la veille en chirurgie ambulatoire) et certaines actions ne sont pasencore initiées (exemple: réaliser l’analyse qualitative des chutes). Le compte qualité a été présenté à la CME. Lesactions d’amélioration identifiées dans le compte qualité sont retranscrites dans le PAQSS institutionnel.


Les pilotes de la thématique parcours patient sont identifiés: le médecin chef du SSR (aussi médecin coordonnateurdes risques institutionnel)et le président de la CME qui est chirurgien orthopédiste. Un groupe de travailpluridisciplinaire a participé à la validation de la stratégie, à la formalisation du processus parcours, à l’élaborationde la cartographie à la définition et la mise en œuvre des plans d’action (8 réunions réalisées depuis juillet 2015).L’organisation interne est définie pour assurer l’adéquation des ressources humaines (et les compétences) auxbesoins des prises en charge. De nombreux chirurgiens (dont la majorité est orthopédiste) et 3 anesthésistestravaillent avec un contrat d’exercice libéral avec la clinique. Des recrutements sont récents (plusieurs chirurgiens :orthopédistes, neurochirurgien, etc.) ainsi que le cadre de chirurgie recruté depuis 15 jours et un des médecins SSRrecruté depuis une semaine avant la visite. Pour le parcours SSR, les médecins (dont 2 ont une compétence engériatrie ) sont salariés de la clinique. Trois équipes de soins sont définies spécifiquement sur les 3 parcours. Unepsychologue, une assistante sociale et une diététicienne, six kinésithérapeutes et une ergothérapeute complètentles prises en charge sur les différents parcours. Les actions de formation sont définies et intégrées au plan deformation institutionnel (formation aux gestes d’urgence, à l’utilisation du défibrillateur, etc.). Cependant, les actionsde formations ne sont pas toutes prévues. En effet, des actions de sensibilisation ou de formation aux actionsd’éducation thérapeutique ne sont pas proposées aux professionnels de la clinique (tant du côté chirurgie que ducôté SSR); on ne les retrouvent pas dans le plan de formation institutionnel. La permanence des soins est organiséeet validée par la direction pour le service de chirurgie et le service de SSR. L’organisation de la prise en charge desadolescents en chirurgie a été adaptée (surtout la prise en charge anesthésique: protocole douleur, spécifique, etc.).Pour la prise en charge des personnes handicapées, la clinique a initié la mise aux normes (agenda de 2015/2018);pour les personnes démunies, il y a une prise en charge systématique par l’assistante sociale de la clinique. Untravail important a été réalisé sur la prise en charge de la personne âgée (surtout en SSR) et surtout surl’optimisation de la prise en charge médicamenteuse. Pour l’intégration des nouveaux arrivants ,une procédure a étéformalisée, ainsi qu’un livret d'accueil du nouveau salarié. Des avis compétents pour sécuriser la prise en chargedes patients sont identifiés (exemple: convention de coopération avec un médecin infectiologue pour la prise encharge des patients à risques infectieux; mais aussi conventions de coopérations avec un cardiologue, uneneurologue, etc.). Le parcours de prise en charge des patients sur les 3 types de parcours est formalisé. Lesprotocoles et les procédures pour assurer le parcours patients sont définies avec les professionnels concernés. Ilssont accessibles aux professionnels suivant leur statut sur le réseau informatique de la clinique. La gestiondocumentaire (sous forme de mémos) est aussi organisée dans les classeurs présents dans les salles de soins. Lesdocuments d’information des



patients (exemple: livret d’accueil, support pour l’orientation d’éducation thérapeutique) sont élaborés avec lesprofessionnels concernés. Cependant, certains documents ne sont pas validés par tous les professionnelsconcernés.

L'établissement a prévu des locaux adaptés. Les équipements et le matériel sont prévus pour les différentes prisesen charge définies. La maintenance préventive et curative est organisée institutionnellement. Celles ci sont réaliséespar des prestataires externes et formalisées sous forme de contrats. Le dossier médical commun est informatisépour tous les parcours (la surveillance de la prise en charge post-opératoire est sous format papier). Les transportsinternes sont assurés par 2 brancardiers. Les interfaces sont organisés; plusieurs conventions sont signées avecdifférents partenaires (exemple: convention pour la prise en charge des urgences avec la clinique du Tonkin). Lesarticulations entre les activités de soins de suite et de réadaptation sont définies en interne, mais aussi avec d’autrespartenaires (exemple: partenariat avec la Clinique Les Massues, les Lilas). Le logiciel spécifique trajectoire organisel’entrée des patients en SSR.

Cependant, certains documents ne sont pas validés. Dans le service de chirurgie, certains protocoles/procédureschirurgicales (sous forme de mémos) concernant la prise en charge des patients en pré et post opératoires ont étéélaborées par les IDE de chirurgie et les chirurgiens, cependant à ce jour certaines procédures appliquées ne sontpas validées par certains chirurgiens libéraux; les mémos validés sont les mémos des chirurgiens temps plein de laclinique.



A ce jour, la cadre de santé et les médecins pilotes ont été garants de la mobilisation des professionnels pour lamise en place des actions d’amélioration; le cadre de santé des parcours chirurgicaux est arrivé récemment. Laméthode du patient traceur en SSR et en chirurgie a été déployée. La sensibilisation des professionnels sur laqualité, les objectifs et les actions d’amélioration se fait lors des réunions de service, par affichage dans les salles desoins. Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informentles professionnels de leurs résultats. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements,baisse des résultats ou indicateurs, etc.).


Les effectifs et les compétences sont disponibles dans les services. Les professionnels sont formés. Les chirurgiensorthopédiques de la clinique sont accrédités. L’actualisation et la validation des documents se fait avec laresponsable qualité de l’établissement. Les documents sont diffusés et donc accessibles par les professionnels.Pour la chirurgie ambulatoire les locaux sont neufs; pour le parcours chirurgical une partie des locaux est rénovée etune autre partie est ancienne. Pour le SSR, hormis le service de soins, un plateau technique de kinésithérapie etune salle d’ergothérapie complètent le dispositif. Les équipements et le matériel sont adaptés aux prises en chargedéfinies.


La prise en charge du patient est effective: l’accueil administratif et soignant du patient est opérationnel dans lessecteurs. La clinique ne prend pas en charge les urgences mais l’orientation des patients se présentant pour uneurgence est effective (mutation du patient dans un autre service partenaire). L'évaluation initiale du patient et de sesbesoins est réalisée à chaque entrée par le médecin en SSR et par les IDE. Le projet de soins personnalisé estréalisé par le médecin SSR et réévalué lors des réunions pluridisciplinaires hebdomadaires. La réflexion bénéfice/risque est retrouvée dans certains cas. Le dépistage des troubles nutritionnels est réalisé pour chaque patient. EnSSR le dépistage biologique de la dénutrition et des carences en vitamines D sont recherchés. La diététicienneprend en charge les patents dénutris ou à risques. Le risque suicidaire est évalué à l’entrée. La prise en charge despersonnes appartenant à une population spécifique est effective (prise en charge par l’assistante sociale, lapsychologue en fonction des patients). L’ergothérapeute et les kinésithérapeutes suivent les prescriptionsmédicales. L’ergothérapeute met en place des actions d’éducation thérapeutique (remise de documents,informations des patients, des familles, conseils de prévention, etc.). Un document spécifique est remis au patient cequi lui permet de connaitre les autres professionnels pour la mise en place d’actions thérapeutiques. Les réunionspluridisciplinaires sont réalisées 2 fois par semaine en SSR et tous les projets thérapeutiques des patients sontréévalués par l'ensemble des professionnels lors de ces réunions. La sortie est organisée avec la mise en place parles équipes dans les deux secteurs d'une check-list de sortie. La traçabilité du suivi est assurée dans les dossiers(médicaux, infirmiers, et également pour tous les autres intervenants).


C / EVALUER


Il n'existe pas de dispositif d'évaluation périodique de l'ensemble du processus du Parcours du patient. Lefonctionnement des parcours est évalué grâce à plusieurs indicateurs: des indicateurs non spécifiques du parcours(exemple: suivi des événements indésirables, suivi des questionnaires de satisfaction), des indicateurs d’activité(nombre de prise en charge par parcours), ou encore des indicateurs spécifiques parcours (suivi des MNA, suivi desscores de Braden pour la prise en charge des escarres.) Les indicateurs de suivi du compte qualité sont identifiés.Des EPP anciennes sur le parcours patient sont encore en cours (exemples : EPP chute, EPP escarre). Deuxpatients traceurs ont été réalisés en chirurgie et en SSR. Néanmoins, les évaluations sur le parcours patient neportent pas sur l'ensemble de la thématique et ne sont pas structurées. Il n'existe pas d’évaluation sur le dispositifd’accueil, sur la prise en charge des urgences vitales, etc.). La périodicité des évaluations n’est pas définie. Letableau de bord réalisé ne prend pas en compte tous les indicateurs suivis de la thématique.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sur les parcours patients ont été définies. Plusieurs actions d'amélioration issues ducompte qualité sont finalisées (exemple : rédaction d'un document d'information patient comprenant la liste desprogrammes ETP diffusé aux patients). Ces actions d'amélioration sont suivies et intégrées dans le PAQSSinstitutionnel. La communication des résultats est assurée par voie d'affichage dans chaque secteur et via le journalinterne qualité.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une politique et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del’analyse des risques propres à l’établissement. L'établissement a redéfini ses objectifs sur le dossier patient ennovembre 2015. Cette politique détaille l'historique de l'informatisation du dossier en SSR d'abord et plusrécemment en chirurgie (2013). Le principal projet d'amélioration réside dans la complétude de l'informatisation dudossier en chirurgie avec l'intégration des fiches de traçabilité des actes réalisées au bloc qui restent au moment dela visite en version "papier".Les règles de gestion du dossier patient sont formalisées sous la forme de "mémos" qui reprennent les élémentsrelatifs à la composition, l'utilisation ou encore l'accessibilité en temps utile du dossier. L'établissement a identifiéses risques liés à cette thématique du dossier en interrogeant différentes sources de données : résultats IPAQSS,audits sur les éléments du dossier, fiches d'EI. Une cartographie des risques a été établie avec une analyse derisques pour chaque étape du processus "dossier". Cette cartographie a été réalisée en associant les professionnelsdu groupe de travail lié au dossier.Dans le cadre de cette cartographie des risques et par l'analyse des sources de données précitées, l'établissementa pu hiérarchiser ses risques faisant des thématiques liées aux connexions internet, à la traçabilité des informations,les actions prioritaires de son plan d'action. Ces actions sont ensuite intégrées au PAQ général de l'établissementprésenté et validé par les instances (CME, cellule qualité, etc.) ce qui permet un suivi global qualité. Desresponsables sont identifiés pour chaque action avec une échéance de réalisation. Les actions prioritaires sontensuite reprises dans le compte qualité propre à la structure.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. L'organisation déployée par l'établissementconcernant le processus dossier est récente (novembre 2015). La responsable qualité désignée comme pilote duprocessus n'intervient pas sur les aspects stratégiques ou fonctionnels du dossier mais plus sur un aspectméthodologie d'évaluation. Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponseà ses besoins matériels et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. Le dossier patient estinformatisé sauf pour une partie du dossier du bloc ou subsiste des éléments papier. Cette coexistence d’élémentspapiers et informatiques est intégrée dans la gestion des risques de la structure avec une informatisation complètedu dossier programmée. Une procédure de fonctionnement et d'organisation en mode dégradé est formalisée etconnue des professionnels. Ces éléments concourent à la structuration du SI. Les équipes ont accès au procédureset documents d'aide sous format papier dans les services ou informatiques sur le réseau de l'établissement. L'accèsdu patient à son dossier est organisée dans une procédure formalisée. L'information du patient sur ses droitsd'accès est contenu dans le livret d'accueil du patient. Les ressources humaines en termes d'effectifs sont prévuespour répondre aux besoins. L'établissement a organisé la réponse à ses besoins en termes de formations desprofessionnels sur le dossier patient. En effet, un prestataire extérieur a formé les équipes SSR et chirurgicalesentre 2014 et 2016. Un groupe de travail composé du médecin du service SSR, du président de la CME, de laresponsable des unités de soins, d'une IDE et de deux secrétaires médicales a été constitué. La gestion desinterfaces et des circuits entre les services de consultations et les services d'hospitalisation est organiséeformellement ainsi qu'entre les services de chirurgie et de SSR pour les patients transférés d'un service à l'autrepour faciliter la concertation entre professionnels.



L'établissement dispose d'un programme d'action global sur le dossier dont certaines actions commel'informatisation complète du dossier sont ensuite déclinées par service. Les cadres de santé des services SSR etchirurgie sont chargés d'assurer une sensibilisation régulière des équipes sur le respect du contenu du dossierpatient. Des réunions de service pluri professionnelles sont organisées. L'établissement a fait le choix de réaliseravec les professionnels trois patients traceurs sous forme d'une EPP dans lesquels des actions correctives liées audossier ont pu être identifiées. A travers les différentes évaluations réalisées, les responsables s’assurent de laconformité des pratiques.


L'établissement dispose des ressources en effectifs suffisants pour assurer la mise en œuvre du processus. Lesdocuments relatifs aux dossiers sont connus des professionnels et accessibles dans les infirmeries ou sur le réseauinformatique de l'établissement. Les professionnels disposent d'ordinateurs



fixes et portables sur des chariots mobiles pour renseigner le dossier patient informatisé. Les locaux d'archivage dudossier patient sont identifiés et adaptés à leur contenu.


Les professionnels mettent en œuvre les protocoles et procédures établis pour le fonctionnement et la prise encharge du patient. L'établissement n'accueillant pas d'urgences, les hospitalisations sont programmées et issues leplus souvent d'une consultation préalable sur site. Les secrétaires médicales mettent en oeuvre les procédures liéesà l'identitovigilance avec notamment la recherche d'éventuels doublons. L'ensemble des professionnelsparamédicaux (IDE, Kinésithérapeute en SSR et en chirurgie, etc.) assurent la traçabilité de leurs interventions dansle dossier patient. Cependant, les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient ne sont pastracés en temps utile dans le dossier du patient. La traçabilité des éléments utiles pour la continuité des soins et lacoordination de la prise en charge du patient fait défaut dans certains dossiers chirurgicaux. La coordination et lesuivi de la prise en charge n'est pas assurée du fait de ce manque d'information particulièrement lors des périodesd'astreinte chirurgicales pouvant être assurée par d'autres chirurgiens. Cette pratique reste chirurgien dépendant.C’est un fait connu des IDE. La sécurité de l'accès au dossier patient est réglementée par des codes d'accès avecun organigramme précisant les droits en lecture et/ou en écriture des différents professionnels. Les modalités decommunication entre les professionnels et les correspondants externes sont définis. Cependant, la communicationdu dossier avec les correspondants externes n'est pas assurée en temps utile. L'établissement ne respecte pas lesdélais réglementaires d'envoi des courriers de fin d'hospitalisation. Le recueil de cet IPAQSS montre un non respectde ces délais notamment en chirurgie. Enfin, Les circuits sont respectés et les interfaces sont opérationnelles entreles secteurs SSR et de chirurgie.

C / EVALUER


L'établissement évalue de manière périodique son processus "dossier du patient". Outre sa participation auxIPAQSS SSR, MCO et sur la tenue du dossier anesthésique, l'établissement a développé le suivi de plusieursindicateurs: taux de recueil de la personne de confiance, taux de recueil du consentement éclairé ainsi qu'unedémarche patient traceur associant les professionnels. Un bilan de ces différents indicateurs est formalisé et mis àdisposition des professionnels. Le dispositif d'évaluation concernant les délais d'envoi du dossier est en place. Unindicateur concernant ce suivi est intégré aux indicateurs du processus dossier du patient. Les résultats ont étéprésentés en CRU et sont disponibles dans le rapport d'activité de la CRU 2015.

A / AGIR


Suite aux différentes évaluations réalisées, l'établissement a dégagé un plan d'action d'amélioration a mettre aplace. La méthodologie du patient traceur a permis à l'établissement de recenser les points forts et les faiblessesdes dossiers analysés. Des actions d'amélioration comme la mise en place d'une check list entrée en chirurgie ou laformalisation de la procédure dégradée sont finalisées. Néanmoins, ces actions d'amélioration ne sont pas mises enœuvre en lien avec la CRU. L'établissement n'a pas organisé de réunion ni de rapport de la CRU sur l'année 2014du fait de l'absence de représentant des usagers. L'instance a redémarré fin 2015 et n'a donc pas participé à la miseen œuvre des actions d'amélioration. Les actions en cours sont articulées avec le programme d'actions qualité de lastructure. L'établissement assure la communication sur les résultats des évaluations auprès des professionnels viales réunions de service ou encore par la diffusion des fiches processus rassemblant ces différentes actions.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Une PUI est en place sous la responsabilité du pharmacien. Celle-ci a fait l’objet d’un rapport d’inspection ARS enoctobre 2013 incluse dans un audit global de la clinique et les recommandations concernant ce processus ont étémises en œuvre. Une politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse est formalisée enadéquation avec le CBUM 2014-2018, ses rapports d’étapes et les exigences sécuritaires et réglementaires. Leprojet d’établissement 2015-2019 volet « projets des services supports » fait état de 8 risques prioritaires au voletqualité et GDR dont la prévention de l’erreur d’administration médicamenteuse. L’objectif prioritaire retenu par legroupe de travail « processus de la prise en charge médicamenteuse » est de diminuer l’iatrogéniemédicamenteuse. Le groupe de travail a défini un parcours du processus prise en charge médicamenteuse avecidentification des acteurs, de l'étape et du support à employer. L’informatisation de la prise en chargemédicamenteuse débutée en octobre 2011 est opérationnelle dans tous les secteurs depuis 2013. La cartographiedes risques priorisée suivant la méthodologie AMDEC et les axes d’amélioration prennent en compte les EI, lesrésultats d’audits et indicateurs nationaux, les rapports d’étape du CBUM, les CREX, RMM etc.; la cartographiecomporte 4 axes de travail (analyse risque, dispensation, prescription, gestion PUI). Les principaux élémentspriorisés sont inclus dans le Compte qualité, l'ensemble des actions sont intégré dans le PAQSS de la structure.Une politique d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé a été formalisée et validée enoctobre 2015. Tous les médecins de SSR ont des spécialités de gériatrie et des avis spécialisés peuvent êtredemandés en cas de besoins.


La clinique a défini une organisation pour piloter le processus. Ce pilotage est assuré par le pharmacienresponsable assisté par une IDE référente et un groupe de travail constituant le COMEDIMS. Le fonctionnement duCOMEDIMS est effectif et un règlement intérieur ainsi que la définition des missions sont formalisés. Un manuel «Management et qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient (médicaments et DMI) » est en place etdécrit l’ensemble du processus. Une permanence pharmaceutique est assurée sur l’établissement en semaine, unpharmacien et une préparatrice sont présents tous les matins. La PUI est fermée le WE ; une procédured’approvisionnement en urgence en médicaments ou DM en cas de fermeture de la pharmacie est en place avecrelais par les officines de ville ou clinique ou hôpitaux voisins. L’analyse pharmaceutique est réalisée via l’outil deprescription informatisée pour l’ensemble des prescriptions et la totalité du traitement. Des outils d’aide à laprescription et à l’administration sont prévus pour les professionnels. Les ressources documentaires sont organiséespour répondre aux besoins: les livrets thérapeutiques comprenant les coûts, les fiches spécifiques pour certainsmédicaments, le carnet d’équivalence génériques, le classeur « Informations et documents de pharmacovigilance »sont formalisés. Un lien Internet concernant un guide du bon usage du médicament en gériatrie par pathologie estprévu. Les règles de gestion, rangements, transport (containers sécurisés) et stockage des médicaments générauxet à risques (coffre dédié sécurisé pour les stupéfiants au bloc et en SSR, traçabilité de la température pour lesmédicaments stockés au froid) font l’objet de procédures formalisées et validées. Les règles de prescriptions etadministration en temps réel sont conformes à la réglementation suivant des procédures définies. Tous lesmédicaments sont identifiables par leurs conditionnements lors de l’administration. Enfin, la gestion des interfaces etdes circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés et s'assurent de laconformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Des actions de formation et de sensibilisation desprofessionnels aux risques d’erreurs médicamenteuses ont été effectuées. Une charte d'incitation à la déclarationdes erreurs médicamenteuses est en place. Les IDE ont toutes bénéficié d’une formation par e-Learning concernantla prévention des erreurs médicamenteuses et des documents sont à disposition dans le guide depharmacovigilance. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse desrésultats ou indicateurs, CREX, RMM etc.).


Les ressources en compétences (personnels formés) matériels (informatisation de la prescription, locaux de lapharmacie adaptés et sécurisés) et documentation (accessible et actualisée) répondent aux orientations et auxobjectifs que la clinique s’est fixée et aux besoins actuels des professionnels.



Des outils d’aide à la prescription et à l’administration sont à la disposition des professionnels dans le logiciel choisi(base Vidal) en sus de supports papier - livrets thérapeutiques comprenant les coûts, fiches spécifiques pourcertains médicaments, carnet d’équivalence génériques, classeur « Informations et documents depharmacovigilance » présents dans tous les secteurs d’hospitalisation. Un lien Internet concernant un guide du bonusage du médicament en gériatrie par pathologie a été mis à disposition des prescripteurs par le pharmacien en susd’avis spécialisés possibles par les gériatres de SRR.


Les secteurs connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. Les règles d’administration des médicaments dont la traçabilité entemps réel sont en place. La DJIN est effective; les piluliers nominatifs sont préparés par la pharmacie de manièrehebdomadaire pour le secteur de SSR, par les IDE de nuit de manière journalière sur le secteur de chirurgie HC.Sont exclus des piluliers les AVK, les sachets et les stupéfiants qui sont administrés individuellement lors destournées ou sur prescriptions immédiatement. Les médicaments à risques sont identifiés. Des armoires de dotationsglobales sécurisées sont présentes dans les secteurs d’hospitalisation. Sous la responsabilité du pharmacien, lespéremptions sont vérifiées une fois par mois par les IDE et les dotations sont revues au moins une fois par an par lapharmacie en partenariat avec les prescripteurs. Les commandes de DMI et leurs traçabilités sont sous laresponsabilité du pharmacien en coordination avec le bloc opératoire; la traçabilité des implants est effective etprésente dans le dossier du patient. Le bon usage des antibiotiques est favorisé par l’intervention des infectiologuesà disposition des prescripteurs en sus du pharmacien. L’évaluation de la pertinence avec réévaluation del’antibiothérapie entre la 48e et la 72e heure est effective. L’exhaustivité des différentes traçabilités relatives à ceprocessus est effective ce que confirme les audits de 2 Patients Traceurs et les visites sur le terrain. La continuité dutraitement médicamenteux de l’admission jusqu’à la sortie est opérationnelle. Une procédure de gestion destraitements personnels du patient est en place, ils sont retirés puis redonnés à la sortie du patient mais avecpossible utilisation de ceux-ci jusqu’à l’approvisionnement par le pharmacien en cas de besoins. Lors de la sortie,suivant une procédure le traitement médicamenteux prend en compte le traitement personnel du patient et lesmédicaments du patient leur sont rendus. Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sontopérationnelles.

C / EVALUER


Il existe un dispositif d'évaluation globale du processus de prise en charge médicamenteuse du patient. La cliniqueet les pilotes du processus et instances (COMEDIMS COVIRIS) assurent le suivi des évaluations, des axesd’amélioration préconisées et d’indicateurs qualitatifs et quantitatifs (IPAQSS, CBUM, PAQSS, EI, taux detraçabilité de l’administration et de la non administration, suivi des dépenses, taux de conformités des armoires àpharmacie, etc.). Ce suivi est inclus dans des tableaux de bord et diffusé auprès des professionnels.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel,aux rapports d’étapes du CBUM 2014-2018, et aux exigences réglementaires actualisées. Pour l’année 2015, ontété mis en place: une procédure d’analyse pharmaceutique, une procédure de gestion du livret thérapeutique, unecharte d’incitation à la déclaration des erreurs médicamenteuses, l’évaluation de la cartographie des risques, laformalisation du manuel qualité avec une analyse par sous processus associés à des indicateurs de suivi, desformations du personnel soignant sur des thématiques liées au bon usage des médicaments et des produits desanté. Une CREX a été réalisées en 2015 concernant la gestion des périmés. Une EPP sur l’iatrogénie destraitements auprès de la personne âgée a été réalisée en SSR. La communication des résultats et actions estréalisée, en interne auprès des professionnels.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


Le bloc opératoire de la clinique Emilie de Vialar comprend 5 salles opératoires dont 4 sont opérationnelles aumoment de la visite de certification. 3 spécialités chirurgicales sont représentées: pour 60% la chirurgieorthopédique et traumatologique, la chirurgie stomatologique et maxillo-faciale et la chirurgie plastique etreconstructrice. Une SSPI est attenante au bloc opératoire, elle est constituée de 6 places ouvertes de 8 H à 18H.Ce bloc comprend aussi la chirurgie ambulatoire. Une unité de stérilisation centrale fait partie intégrante du bloc. Lastratégie du bloc opératoire est définie pour les années à venir. Elle est basée sur le développement de la chirurgieorthopédique (chirurgie du pied, de la cheville), de la chirurgie plastique; l’augmentation d’activité de la chirurgieambulatoire au delà des 60% actuel. Cette stratégie de développement de l’activité est inscrite dans le projetmédical, soumis à l’ARS en fin d’année 2016 et intégré dans le futur CPOM. Les sources de données utilisées parl’établissement pour réaliser son analyse de risques du bloc opératoire sont: les indicateurs IPAQSS spécifiques, lesautres indicateurs internes. Les risques ont été identifiés à partir des cartes d’identité: processus bloc et parcoursambulatoire. Deux cartographies de risques (bloc et ambulatoire) ont été réalisées par des groupes de travailpluridisciplinaires avec la collaboration de la responsable qualité de la clinique et d’un consultant. Les risquesidentifiés comme les plus critiques ont été inclus dans le compte qualité. Les risques identifiés dans le comptequalité bloc opératoire sont répartis selon 4 types: démarche qualité, acte chirurgical, risque anesthésique,transports au bloc. Le risque identifié pour la chirurgie ambulatoire a été rattaché à la thématique parcours patient.Les risques sont mesurés et hiérarchisés selon une méthodologie précise. Les objectifs et les actions d’améliorationsont définis au regard des risques identifiés. Les modalités de suivi sont également définies et au moment de lavisite certaines actions d’amélioration sont finalisées (exemples: révisions de la charte de bloc, réorganisation de lagestion documentaire, etc.). Le compte qualité du bloc a été validé par le comité de bloc et la CME. Les actionsd’amélioration du compte qualité bloc sont inclues dans le PAQSS institutionnel.


Les pilotes de l'AP bloc sont un chirurgien orthopédiste et la cadre des unités de soins. Leurs missions sontidentifiées. La cadre des secteurs de soins, pilote de plusieurs thématiques, a bénéficié d'un temps dédié à cettefonction de pilotage. Les pilotes se sont appuyés sur un groupe de travail pluridisciplinaire (6 réunions recensées).Un comité de bloc de composition pluridisciplinaire est en place. Il se réunit 4 fois par an (dernière réunion en mars2016). La responsable qualité et le directeur font partis de ce comité. Le règlement intérieur du comité de blocprécise la composition, les missions et le fonctionnement de ce comité. Le comité ambulatoire est pluriprofessionnel. Il définit les priorités de la chirurgie ambulatoire et doit être intégré prochainement dans le comité dubloc. Les chirurgiens et les anesthésistes intervenant au bloc sont des chirurgiens libéraux sous contrat d’activitélibérale avec la clinique. Les aides opératoires et les IADES sont des salariés des médecins et non de la clinique.Des chirurgiens viennent d’être recrutés récemment (orthopédistes). Le fonctionnement des aides opératoires estmixte, pour une partie, salariées de la clinique, pour une autre partie salariées des médecins libéraux avec contrat.Un brancardier, un aide soignant, un agent de stérilisation sont dédiés au bloc. Le cadre de bloc a été nommérécemment. Un coordonnateur médicotechnique du bloc complète l’équipe et prend en charge la partie stérilisation.Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels. La permanencedes soins est réalisée sous forme de vacations chirurgicales et anesthésiques. Les praticiens ont un accès sécuriséaux dossiers des patients de leur domicile. La régulation du programme opératoire au quotidien est assurée par lecadre de bloc, assisté par le coordonnateur médicotechnique et le médecin anesthésiste La programmationopératoire (formalisée dans la charte) est validée par les chirurgiens, les anesthésistes et le coordonnateurmédicotechnique du bloc. Pour l’UCA: deux infirmiers sont dédiés à la prise en charge péri-opératoire des patients.Les formations au bloc opératoire sont prévues dans le plan de formation institutionnel (formations e-learning sur lasécurité transfusionnelle, bio nettoyage ,formation sur la radio protection, etc.) et des formations internes ont étéorganisées. Une IDE en salle de réveil a été formée sur la prise en charge des patients en salle de réveil. Pourl’intégration des nouveaux arrivants, une procédure institutionnelle a été formalisée, ainsi qu’un livret d'accueil dunouveau salarié. L’organisation du bloc est formalisée dans la charte de bloc (révisée en février 2016). Cette charteprécise aussi : les responsabilités des acteurs, l’organisation des plages opératoires, le fonctionnement du bloc, lescircuits des patients.La gestion documentaire est à la fois informatisée et à la fois papier (classeurs de protocoles /procédures: bionettoyage, memos, registre de bloc ). Les mémos bloc et mémos ambulatoires décrivent l’organisation et lefonctionnement de la prise en charge des patients au bloc opératoire et en ambulatoire (prise en charge pré etpost/opératoire). Les locaux du bloc opératoire sont anciens mais les ressources matérielles, l’équipement(chirurgical et anesthésique) sont adaptés à l’activité du bloc. Le dispositif de maintenance préventive et curative estorganisé avec appel à des prestataires. Un carnet sanitaire de bloc est en cours d’élaboration. Il décrit lesprogrammes de maintenance et la gestion des



travaux à réaliser. Un logiciel spécifique est présent au bloc. Il est intégré au système d’information hospitalier. Pourles anesthésistes, la consultation d’anesthésie ainsi que la surveillance en SSPI et les prescriptions post-opératoiressont informatisées. Les interfaces des supports papiers et informatiques sont nombreux et maitrisés par les équipes.Les interfaces du bloc opératoires sont définies avec le service d’hospitalisation complète (fiche de liaison sousforme de check-list entre le service et le bloc). Pour les divers prélèvements biologiques et ana pathologiques, lescircuits et la traçabilité ont été définis. Une procédure de commande avec la pharmacie est finalisée pour la gestiondes DM et des médicaments du bloc (stupéfiants). L’interface avec la stérilisation est organisée (fiche spécifiquecomprenant les items réglementaires), le risque lié aux agents transmissibles non conventionnels (ATNC) est pris encompte. La gestion des DMI/DMS au bloc est organisée (IDE/coordonnateur médicotechnique, pharmacien). Untravail est engagé avec l’infirmière hygiéniste pour les mesures de la qualité particulaire et microbiologique de l’air etla surveillance des infections du site opératoire.



Le cadre de santé s’assure de la conformité des pratiques et du respect de procédures d’organisation du bloc. Lesprofessionnels participent à l’élaboration des mémos et à la déclaration des EI. Trois RMM pluriprofesionnelles sontorganisées par an. Un patient traceur a été organisé en chirurgie et en chirurgie ambulatoire. La sensibilisation deséquipes du bloc opératoire est réalisée par la cadre des unités de soins, la coordinatrice des blocs et le cadrerécemment nommé.


L’adéquation entre les besoins et les compétences est effective pour l’activité programmée et la permanence dessoins qui est réalisée sous forme d’astreintes médicales, en effet, la clinique ne prend pas en charge les urgences.Une IDE de salle de réveil est formée à la prise en charge en SSPI, la deuxième va être formée cette année. Tousles chirurgiens orthopédistes sont accrédités. Les ressources documentaires sont disponibles dans les services. Lesdocuments du bloc opératoire (protocoles /procédures/classeurs) sont à la disposition des professionnels et sontactualisés en tant que de besoin. Les équipements du bloc sont disponibles et adaptés à l’activité et fonctionnels.Les locaux du bloc sont conformes et adaptés (un nouveau local intermédiaire pour les déchets a été créé avecaccès direct du bloc opératoire et un accès extérieur pour l’évacuation).


La prise en charge du patient est conforme aux pratiques définies. Les professionnels disposent de toutes lesinformations concernant la prise en charge du patient (dossier du patient, dossier d’anesthésie, prescriptions,résultats d’examens). Les pratiques professionnelles s’appuient sur des ressources documentaires adaptées,actualisées et accessibles informatiquement. Le programme opératoire réalisé hebdomadairement est accessibleaux professionnels. La planification est effective. La régulation quotidienne du programme est réalisée en binôme:anesthésiste/cadre présents ce jour-là. Les procédures du bloc sont connues et mises en œuvre. Les maintenances(préventives et curatives) sont effectives, le pôle logistique est très réactif.Les circuits du bloc et de l’ambulatoire : patients, professionnels, matériel, déchets sont opérationnels. La traçabilitédes éléments indispensables pour la continuité de la prise en charge est effective (traçabilités des vérificationsréalisées: fiche d’ouverture de bloc pour les IDE, les IADES). Un registre de bloc permet l’enregistrement des actesainsi que la traçabilité des DMI /DMS. La mesure de la pression de l'air de chaque salle opératoire est relevéesystématiquement chaque matin par l'IDE de salle. Pour la chirurgie ambulatoire, la prise en charge des patients estconforme aux attendus comme le confirme le patient traceur vu en chirurgie ambulatoire. La check-list sécuritépatient est mise en place pour chaque intervention, la coordinatrice est l’IDE de salle. La check-list est retrouvéedans le dossier patient.

C / EVALUER


Il existe au sein de l'établissement de nombreuses évaluations qui sont menées sur l'ensemble du processus. A lafois quantitative:indicateurs d’activité, suivi du nombre de réunions du Comité de bloc, nombre d’actes sousamplificateurs de brillance mais aussi qualitatives (taux de reprise chirurgicale, taux de conformité de la check-listopératoire, évaluation de l'appel du lendemain en chirurgie ambulatoire). Trois RMM pluridisciplinaires sontorganisées par année.Un patient traceur a été réalisée en 2016.Le suivi de l'indicateur IPAQSS(TDA) est réalisé avec les anesthésistes de la clinique. La responsable qualitéparticipe à l’élaboration du tableau de bord. A chaque comité de bloc, un bilan des événements indésirables estréalisé.


A / AGIR


Les actions d’amélioration ont organisées en fonction des résultats des évaluations. Par exemple: création d’un sasde transfert à l’arrivée du bloc pour optimiser la prise en charge des patients avec révision de la procédure dubrancardage. Pour la chirurgie ambulatoire: révision du protocole douleur au domicile après l’évaluation de l’appeldu lendemain. Les résultats sur les évaluations et les actions d’amélioration sont présentées lors des comités debloc et par affichage au sein du bloc.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIEINTERVENTIONNELLE



P / PRÉVOIR


La clinique entre dans le champ de l’imagerie interventionnelle par l’utilisation d’un amplificateur de brillance au blocopératoire (153 actes en 2015) sous la responsabilité des chirurgiens intervenants et le comité de bloc opératoire.Le renouvellement de la déclaration ASN a été acté en mars 2015 avec inspection et recommandations qui ont étémises en œuvre et finalisées en mai 2015. Des orientations stratégiques sont déclinées pour ce processusparticulièrement en ce qui concerne le risque d’exposition aux rayonnements ionisants (RI) pour le personnel et lespatients. Un parcours processus Imagerie Interventionnelle a été défini. Une cartographie des risques suivant laméthodologie HAS a été réalisée avec une identification de 4 risques. Un PAQSS en corrélation est en place, celuici est inclus dans le PAQSS institutionnel. Les principaux risques et actions sont priorisés et inclus dans le comptequalité; ils concernent notamment la protection du personnel et du patient au risque d’exposition aux RI. Cettestratégie et ce PAQSS sont validés par les instances concernées.


Le pilotage du processus est en place: le responsable des unités de soins assure cette mission en collaborationavec le PCR en prestation externe et une IDE du bloc opératoire référente en radioprotection. Ce pilotage estassisté par un groupe de travail avec présence de médecins et du coordinateur du bloc opératoire. Les rôles et lesresponsabilités des professionnels concernés sont identifiés et formalisés dans des fiches de mission et dans uneconvention sur l’organisation de la radioprotection à la clinique avec le prestataire externe. Le secteur d'imagerieinterventionnelle n'a pas recours aux personnels intérimaires. Les nouveaux arrivants sont pris en charge sur le plande la radioprotection et formés en interne et par e Learning spécifique.La procédure comprend la mise en place des dosimètres. Une formation en interne est proposée tous les trois ansaux personnes concernées. Un système de maintenance externalisé est en place. Cette organisation est formaliséedans des documents disponibles au bloc opératoire incluant tous les contrôles. Les procédures et autres documentsrelatifs à ce processus sont en place sur la gestion documentaire informatisée de la clinique. En sus, il existe unaffichage sur l’amplificateur de brillance concernant son utilisation. Une fiche de recensement des doses délivréesest en place. Les interfaces et circuits avec les services cliniques sont définis et mis en oeuvre.



Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Les responsablesde l’imagerie interventionnelle sensibilisent les personnels sur les risques identifiés au bloc opératoire. Il existe despoints concernant ce processus lors du comité du bloc opératoire ou sont entre autres présentés et analysés lesrisques et les solutions pour y remédier. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin dans le cadre denon-conformité des pratiques (port des protections individuelles et du dosimètres.).


Les personnes rencontrées ont eu une formation concernant la gestion du risque infectieux et la radioprotection. Lesrecommandations ASN concernant les formations ont été réalisées. Le programme de maintenance du matériel esten place et suivi. Le suivi de matériel en lien avec la radioprotection est réalisé. Le suivi dosimétrique trimestriel esteffectif (partenariat médecine du travail et PCR) en sus du suivi annuel lors des visites médicales desprofessionnels. Des formations en radioprotection des patients et radioprotection ainsi que des actions desensibilisations régulières par le PCR sur les règles de radioprotection des travailleurs sont en place. Tous lesdocuments relatifs à l'imagerie interventionnelle sont actualisés et mis a disposition des professionnels.


Une fiche de délivrance des doses RI et des personnels présents lors de l'intervention chirurgicale estsystématiquement réalisée pour chaque patient concerné et placé dans son dossier avec duplicata conservé au blocopératoire. Le CR opératoire comporte aussi des indications sur la dose reçue par le patient. L’arc de l’amplificateurest placé par l’IDE circulante et les RI ne sont délivrés que par les chirurgiens. Le contrôle de l'identité du patientmais également des paramètres importants à connaitre pour la prise en charge du patient sont en place lors del’utilisation de la check list HAS Bloc opératoire. La traçabilité des actions et des activités des maintenances et desopérations d'hygiène des locaux incluant l’amplificateur de brillance est assuré. Les DMI sont tracés sous laresponsabilité de la



pharmacie. Le port des dosimètres et des équipements de radioprotection individuelle est effectif pour le personnel.

C / EVALUER


L'établissement a déterminé des indicateurs pour assurer l'évaluation de son processus. Le suivi de la mise enœuvre des bonnes pratiques ( rapport d’exposition au RI, suivi des résultats de la dosimétrie passive du personnel,formation des personnels, suivi des recommandations ASN, – fiche de délivrance RI patient, nombre d’acte annuel)est assuré.

A / AGIR


La clinique a pris en compte, en termes d'amélioration les demandes faites par l'ASN de mars 2015 et a répondu parun courrier faisant le bilan de la situation en mai 2015. Elle met en place des actions d'amélioration également enlien avec les résultats des évaluations réalisées. La communication des résultats des actions d'amélioration estréalisée en particulier auprès des professionnels.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE EMILIE DE …...CLINIQUE EMILIE DE VIALAR / 690780200 / janvier 2017 1 INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification mise en