RAPPORT DE CERTIFICATION Clinique Korian Montvert

Clinique Korian MontvertChemin Moutou

31180 Castelmaurou SEPTEMBRE 2018

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

15DROITS DES PATIENTS

19PARCOURS DU PATIENT

24DOSSIER PATIENT

28MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

Clinique Korian Montvert / 310781174 / septembre 2018 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 Clinique Korian Montvert / 310781174 / septembre 2018

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3Clinique Korian Montvert / 310781174 / septembre 2018

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


KORIAN MONVERT

Chemin moutou

31180 Castelmaurou

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 310000450 SAS CLINIQUE MONTVERTChemin moutou

31180 Castelmaurou

Etablissement de santé 310781174 KORIAN MONVERTChemin moutou

31180 Castelmaurou

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation

SSR SSR 62

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région HAUTE-GARONNE / OCCITANIE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Convention avec CHU Purpan,Convention avec Clinique de l’Union,Convention avec Claude Bernard,Convention avec Clinique du Pont de Chaume.

Regroupement / Fusion Fusion des groupes Korian et Médica en mars 2014.

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/



DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement (A).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Unité personnesâgées fragiles

polypathologies

/ Programmé Complexe SSRPersonne âgée

2 Unité nutritionartificielle oupolyvalente

/ Programmé Simple SSRAdulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La clinique Korian Montvert est engagée dans une démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécuritédes soins depuis de nombreuses années, dans le respect de ses engagements dans le CPOM et les orientations duschéma régional de santé. Pour ce faire, l’établissement s’appuie sur les valeurs du groupe auquel elle appartient :bienveillance, transparence, responsabilité et initiative pour déployer un système de management par la qualité dessoins.La Politique Qualité et Gestion des Risques, formalisée, est retrouvée de manière transversale dans le nouveauprojet d’établissement 2018-2022, validée en CME et par la CDU (Commission Des Usagers).La procédure de pilotage (organigramme) de la Qualité-gestion des risques de l’établissement définit l’engagementde la Direction et des instances décisionnaires.Elle définit les objectifs principaux en matière d’amélioration continue de la qualité, de gestion des risques etd’évaluation.La procédure intègre notamment la stratégie EPP (arrêtée par la CME), la prise en compte des obligations légales,le développement de la culture qualité, la veille réglementaire ainsi que la gestion de crise, le renforcement de lamaîtrise des risques.La politique qualité et gestion des risques s’appuie également sur une identification des risques a priori, en placedepuis de nombreuses années, réévaluée, déclinée sur tous les secteurs d’activité. L’établissement a fait le choix,pour la V2014, de ne plus utiliser cette cartographie.Pour l’élaboration du compte qualité, l’établissement a identifié l’ensemble des risques potentiels pour lesthématiques le concernant, les a hiérarchisé et a déterminé les modalités de traitement des risques. Cette analysede risque est intégrée dans le fonctionnement des différentes instances de l'établissement.L’analyse des risques a posteriori est issue de l’analyse des audits, des évaluations de pratiques professionnelles,des retours d’expérience des CREX et de l’analyse des indicateurs.La politique est portée par le CODIR/CODIRE, déclinée dans tous les secteurs d’activité (y compris restauration,bionettoyage et maintenance) à l’aide d’un programme d’actions (PAQ) formalisé par processus, globalisé surl’application informatique dédiée et priorisé qui regroupe l'ensemble des actions entreprises dans l'établissement :actions qualité, actions issues des analyses de risques a priori, a postériori, des résultats des indicateurs, desévaluations, des EPP, des CREX, des audits,... Le PAQ définit un responsable de l'action avec un délai et unindicateur d'atteinte de l'objectif.

ORGANISATION INTERNE

Le Pilotage institutionnel est assuré par le Directeur d’établissement, Responsable du système de management dela qualité et gestionnaire des risques, en lien avec la CME.Le pilotage opérationnel est co-pilotée par le Directeur, le Président de la CME, la Cadre de Santé, Coordonnateurdes risques associés aux soins, le Pharmacien, (RPECM) et le Responsable Assurance Qualité (RAQ) sous lecontrôle du COVIRIS qui regroupe la qualité, les risques et les vigilances.L'organisation interne, pour ce qui est du suivi des évènements indésirables graves, est en lien étroit avec la cellulede gestion des risques du groupe.Un organigramme formalise le fonctionnement de la qualité et de la gestion des risques en relation avec la CME.Dans le cadre de la préparation de la V2014, des pilotes et co-pilotes de chaque processus ont été désignés. Laméthodologie de travail, les rôles et responsabilités ont été formalisés dans une feuille de route.Le CODIR/CODIRE se réunissent en moyenne 1 fois par mois, à raison d'un tous les 15 jours. La CME et le COPILse réunissent selon le calendrier recommandé. Ces instances permettent de définir la politique, l'organisation et ladéfinition d'un programme qualité et gestion des risques.Le directeur, le RAQ et le cadre de santé sont formés à la gestion des risques et aux méthodes d'analyse desévènements indésirables.Le dispositif de gestion documentaire, comme l'enregistrement du PAQ sont informatisés, dans l'outil dédié communà tous les établissements du groupe (système documentaire, déclaration, analyse, suivi et statistiques desévènements indésirables, enregistrement des plaintes et réclamations des patients, enregistrement et suivi du PAQde l'établissement, et de la gestion documentaire associé).Une démarche de gestion des risques a priori est développée à partir d'une cartographie des risques, menée par lespilotes de processus et leurs groupes de travail. La synthèse de la cartographie a permis de distinguer lesprincipaux risques de l'établissement, selon la méthode AMDEC.Le dispositif de gestion des risques a été complété par l'actualisation du plan blanc, avec l'élaboration du Plan deSécurisation de l’Établissement. L’organisation de la gestion des plaintes et réclamations des patients est décritedans une procédure. La gestion des événements indésirables est en place.Les représentants des usagers sont impliqués dans le fonctionnement de la CDU, et dans la démarque qualité-gestion des risques de l’établissement.Le PAQ général de l'établissement, informatisé, est décliné sous forme de plan d'actions par processus.

b. Synthèse générale


D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

La politique qualité est déclinée dans un programme d'actions partagé par tous les secteurs d'activité. Ceprogramme reprend l'ensemble des processus et s'appuie sur les analyses de risque.Les EPP sont déclinées de manières transversales et pluriprofessionnelles. L'établissement a déployé unprogramme d'audits internes et externes dans tous ses secteurs d'activités (restauration, accueil administratif,services de soins...), les indicateurs sont suivis et compilés dans un tableau de bord. Les actions d'amélioration sontmises en œuvre, après validation du CODIR/CODIRE et intégré au PAQ.Le COVIRIS, avec la participation des travaux de la Cellule d'Identitovigilance, du CREX et des groupes de travail"Qualité de vie au travail" ou "Bientraitance, Ethique et soins palliatifs" ou "Développement durable" définit lesactions concrètes d'amélioration des pratiques professionnelles à partager avec les équipes dans le cadre desréunions de service (IDE, ASD, ASH, cuisine...). Le COVIRIS se réunit selon les recommandations mais égalementselon les besoins de l'établissement en termes de suivi et d'analyse des évènements indésirables et de suivi de lapolitique globale de gestion des risques.Le CREX se réunit trimestriellement et au besoin ponctuellement pour répondre à un évènement indésirableparticulier ou grave. La structure est composée de quasiment d'un représentant par métier et met en œuvre laméthode ALARM pour analyser les évènements indésirables graves.Le RAQ apporte un soutien méthodologique et matériel pour l'organisation des instances, le suivi des indicateurs, lamise à jour des plans d’action et l'analyse des causes à la suite de signalement d'événement indésirable, et toutesles actions de communication rattachées (journal interne, mise à jour des tableaux d’affichage,…).

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Le Groupe, au travers du logiciel dédié, déployé sur tous les postes informatiques de l’établissement, apporte uncadre méthodologique et un partage d’outils. Il intègre :- les supports de communication internes : comptes rendus, bilans, indicateurs, notes internes, lettres d’information,affichages…,- les formulaires de recueil : enregistrements, questionnaires, fiches de signalement d'événement indésirable…- les outils d’aide et d’accompagnement à la prise en charge : procédures, protocoles, guides, support de formation,documentation externe…Les vigilances et la veille sanitaire font l’objet d’alertes mail automatiques avec les tutelles et instancesrégionales/nationales (InVS, ANSM, ARS…).Le directeur, le RAQ et le cadre de santé sont formés à la gestion des risques et aux méthodes d'analyse desévénements indésirables. L’ensemble des membres du CODIR-E a bénéficié (2013-2015) d’une formation à laméthode ALARM. En 2016, les membres du CREX ont été formé à la culture de gestion des risques.Le RAQ apporte un soutien pour l’organisation et le suivi des instances, des indicateurs, la mise à jour du PAQ etl'analyse des causes à la suite de signalement d'événement indésirable, et toutes les actions de communicationrattachées (mise à jour de la gestion documentaire informatisée, mise à jour des tableaux d’affichage, affichage,outils vers les patients et les professionnels lors de la semaine de sécurité patients).

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Tous les secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations définies pour le fonctionnement et le managementinterne des processus qualité : signalement des événements indésirables, gestion documentaire, recueil de lasatisfaction des usagers, prise en compte des réclamations écrites et des plaintes orales des patients...Le processus de signalement des événements indésirables est dynamique dans l'établissement, le dispositif estapproprié et opérationnel permettant une analyse des causes profondes en CREX.Les démarches EPP se déclinent sur l’ensemble des secteurs d’activité.Les usagers sont associés à la démarche qualité par l’intermédiaire de la CDU. Elle est informée sur l’ensemble desplaintes et réclamations formulées par les usagers de l’établissement ainsi que des suites qui leur sont données. Encas de survenue événements indésirables graves ayant des conséquences sur les patients, elle est informée desactions menées par l’établissement pour y remédier.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’évaluation du processus en place repose sur un dispositif englobant le suivi des actions réalisées et en cours, parprocessus, ainsi que sur le suivi des indicateurs définis. Ce suivi est assuré par les différentes instances pour lesactions qui les concernent à chaque réunion, complété par le rapport annuel d’activité


de l’instance, intégrés dans un bilan annuel Qualité Gestion des Risques, et les réunions CODIR/CODIRE. Le suividu PAQ global est accessible sur le logiciel dédié.Ce suivi permet de mesurer l’impact des actions menées notamment dans le cadre du suivi des plaintes etréclamations, des démarches EPP, des audits, des patients traceurs, des CREX, des événements indésirables, desaudits restauration et bionettoyage….L’évaluation de la satisfaction des usagers se fait au travers des questionnaires de sortie et est réalisée en lien avecla CDU.L'établissement réalise également l'étalonnage avec d'autres établissements du groupe par le suivi de l'indice globalde satisfaction des patients.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d'amélioration sont identifiées, mises en place et pilotées par le référent qualité et risques en lien avec leCODIR. Le PAQ et le suivi des risques sont réajustés en fonction des résultats et des évaluations.Des actions de communication sur les résultats sont menées lors des réunions d’instances, des bilans annuelsqualité-gestion des risques, par la lettre d’information mensuelle et l’affichage des indicateurs dans différentsespaces au sein de l’établissement et lors des réunions Stand’Up Qualité.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Le respect de la personne est une des valeurs du groupe auquel est rattaché l'établissement. La déclinaison esteffective dans l’établissement, retrouvée dans le projet d’établissement 2018-2022, particulièrement dans le projetdes usagers qui intègrent 4 ambitions : la formation des représentants des usagers, les droits des patients etbientraitance, le Management de la qualité et gestion des risques, le Parcours du patient. Ce projet des usagers esten cohérence avec un des objectifs du CPOM 2013-2017, reconduit, « Faire progresser la réalité des droits desusagers ».Les politique Bientraitance, Éthique et Soins palliatifs sont définies.L’établissement a identifié ses besoins et ses risques dans le cadre de la préparation du compte qualité, sur la based’une mise en perspective des résultats de la V2010 et une auto évaluation V2014 permettant un état des lieux auregard des attendus et l’identification des risques. La méthode AMDEC a été utilisée et a permis de faire émerger 5risques principaux, intégrés au compte qualité.Les actions sont déclinées dans un PAQ spécifique rattaché au processus. Le PAQ définit un responsable del'action avec un délai et un indicateur d'atteinte de l'objectif.L'ensemble a été validée par les différentes instances de l'établissement, CODIR, CME et DUP.


Le pilotage institutionnel est assuré par la Direction et la CME.Le pilotage du processus est assuré par l’ergothérapeute et le RAQ. Ils doivent s’assurer que l’établissement a misen œuvre la politique de respect des droits du patient conformément aux objectifs fixés et aux exigences despatients. Le Responsable qualité, co pilote du processus, réalise le suivi des indicateurs et des plans d’actions, enlien avec la CDU. Leurs missions sont définies au travers d’une feuille de route nominative.Les objectifs opérationnels du processus sont formalisés et déclinés dans le PAQ rattaché au processus (intégré auPAQ global de l'établissement).La CDU veille au respect des droits des patients et contribue à l’amélioration de la prise en charge des patients. Ellese réunit à cadence règlementaire. Le règlement intérieur de la CDU a fait l’objet d’une mise à jour en regard de laloi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. Un rapport d’activités est réalisé annuellementet transmis à l’ARS.A noter la présence d’un groupe de travail « Bientraitance, Éthique et Soins palliatifs » qui est animé par unpsychologue.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines (effectif, formation,etc.), matérielles et documentaires (procédures, dispositif de gestion documentaire, livret d’accueil, formulaires derecueil de consentement, désignation de la personne de confiance, formalisation des directives anticipées,traçabilité du refus de soins etc.).Le respect des droits des patients est également retrouvé dans différentes procédures, classées dans un chapitredédié dans le logiciel de gestion documentaire (prévention de la maltraitance, signalement et conduite à tenir en casde maltraitance, procédure accès du patient à son dossier, contention physique passive, dommage lié aux soins,…).La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels : les droits des patients ontété identifiés comme étant en interface avec l’ensemble des autres processus et les différentes instances del’établissement ; le respect des droits des patients est également intégré dans les différents outils informatiquesutilisés (DPI,…).Les modalités de signalement des cas de maltraitance sont définies et formalisées.



Compte tenu de ses risques et besoins, la Direction, le pilote (et Co Pilote) et le CODIR/CODIRE organisent ladéclinaison de la démarche institutionnelle en objectifs et Programme qualité et sécurité des soins. Ils sensibilisentl’équipe pluridisciplinaire lors des réunions « Stand'Up » (plusieurs par semaine), au cours de restitutions après unaudit Patient Traceur, et lors de la participation à l’EPP « contention ». La Cadre de Santé et la Pilote du Processuss’assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (notamment procédures, formations,quiz).Le suivi des fiches de signalement des événements indésirables, des questionnaires de sortie, des plaintes etréclamations, les audits patient traceur, et le suivi de nombreux indicateurs permettent de vérifier les conformitésdes pratiques. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse desindicateurs, fiches de signalement d'événement indésirable, etc.), validées en CDU .




Les ressources en compétences (effectifs, matériel (dont locaux et équipements)) et documentation (accessible,actualisée et connue) sont disponibles au sein de l’établissement. La Directrice, les représentants des usagers, et laCadre de Santé sont disponibles pour les patients et pour le personnel dans des situations spécifiques.L’établissement, composé 42 chambres individuelles et 13 chambres à 2 lits, a mis en œuvre une organisationvisant le respect de l’intimité et de la dignité des patients et le respect de la confidentialité lors des visites médicales,soins et entretiens : système de présence, paravents, maintenance préventive et curative organisées, etc.L’établissement, concerné par la prise en charge des personnes en situation de fin de vie, a eu une démarche deréflexion sur ce thème et formalisé une procédure « décès » et « directives anticipées». Des réunions «Bientraitance, éthique et soins palliatifs », sont régulièrement organisées ainsi que des staffs hebdomadairespluridisciplinaires.Les professionnels ont accès à la gestion documentaire et savent comment rechercher les procédures sur leslogiciels spécifiques de gestion documentaire disponibles sur chaque poste informatique.Les chartes du patient hospitalisé et des droits et libertés de la personne âgée dépendante sont à disposition despatients et des professionnels, dans les livrets d’accueil ou par affichage.Le livret d’accueil des patients intègre une annexe « La CDU » qui reprend, outre les coordonnées des membres etmodalités de sollicitation, un rappel sur les principaux droits au regard des derniers textes applicables. Cette annexecomplète un fascicule spécifique « Vos droits » du livret d’accueil.L’établissement a organisé des formations spécifiques sur la relation patient / famille et soignants, des actions desensibilisation sur la gestion des mesures de restriction de liberté, sur la valeur de Bienveillance, sur les directivesanticipées et la désignation de la personne de confiance (modules « groupe »).Des actions de prévention de la maltraitance et de promotion de la bientraitance sont organisées notamment autravers de formations/sensibilisation des professionnels complétées par différents supports de communication (lettreinterne spécifique Droits des patients, triptyque Bientraitance, affiche CDU...).Des formations, type CAPA Gériatrie, DU Douleur et Soins Palliatifs contribuent également à l’acquisitiond’informations sur la thématique.


Les professionnels mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement.Les transmissions quotidiennes sont une des occasions d’échanger autour des problématiques relatives aux droitsdes patients ; elles sont complétées par les réunions pluridisciplinaires hebdomadaires.Le consentement du patient à son projet de soins et de prise en charge est recherché dés la visite d’entrée et tracédans le DPI.Le livret d’accueil, le questionnaire de sortie, des renseignements clairs sur le déroulement du séjour sont donnéspar la secrétaire administrative, lors de la prise de renseignements à son arrivée.Les éléments concernant la personne de confiance et l’existence de directives anticipées sont abordées lors de lavisite médicale d’entrée réalisée par le binôme médecin/IDE.Le refus et/ou l’interruption de prise en charge est systématiquement tracé dans le dossier. L’information au patientdurant son séjour est tracée dans le dossier par les différents intervenants.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre de son plan d’actions sur la based'outils identifiés : indicateurs, bilan d’activité de la CDU, suivi des fiches de signalement d'événement indésirable,EPP Pose et surveillance d’une contention physique passive, patients traceurs, autoévaluation V2010, Quiz sur laconnaissance des professionnels sur les droits des patients etc.Des indicateurs sont suivis régulièrement : taux de plaintes et réclamations, fiches de signalement d'événementindésirable, traçabilité de la prescription et de la réévaluation des mesures de contention, Participation ou accord dupatient au projet thérapeutique, Taux de recherche de personne de confiance, indicateurs du bilan annuel de laCDU, taux d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation, taux de professionnels formés...

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en place : Rédaction de la politique d'établissement sur le droit des usagersen concertation avec les membres de la CDU et les représentants des usagers, Identification dans le projet médicaldes patients à risque, nomination d’un référent bientraitance, sensibilisation des


professionnels aux droits des patients, sensibilisation « bonnes pratiques » des mesures de contention (créationaffiches), mise en place d’une fiche de promotion de la CDU,…Des supports et modalités de diffusion sont établis. La diffusion des résultats se fait lors des réunions du CODIR,CME, Instances et réunions « Stand’Up», par l’affichage des indicateurs pour les usagers et personnels, pardiffusion de la lettre d’information mensuelle à destination du personnel, des comptes rendus CDU et du Groupe detravail Bientraitance Éthique et Soins palliatifs, Diffusion du PAQ (Logiciel dédié).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


La politique et les objectifs de prise en charge du patient sont déclinés dans le projet médical et les projets deservices du Projet d’Etablissement 2018-2022 de la clinique Korian Monvert, ainsi que dans le CPOM.Elle prend en compte les besoins de la population définis dans le schéma régional de santé et s’appuie sur uneidentification des risques a priori et a posteriori, dont les principaux sont intégrés dans le compte qualité. Unecartographie des risques est élaborée et actualisée.La politique, validée par la CME, est déclinée dans un programme d’amélioration formalisé et priorisé. Le PAQdéfinit un responsable de l'action avec un délai et un indicateur d'atteinte de l'objectif.


Le pilotage du processus est confié au Médecin Coordonnateur Président de CME en collaboration avec ladiététicienne. Tous deux disposent d’une fiche de mission.L’organisation en place permet d’assurer l’adéquation des ressources et des compétences aux besoins des prisesen charge. L’établissement a signé plusieurs conventions avec les établissements environnants afin d’assurer lesprises en charge par des spécialistes, le cas échéant.Le dispositif d’accueil formalisé dans le projet médical d’établissement, permet d'assurer la prise en charge despatients le plus souvent admis en hospitalisation programmée, mais aussi de toute personne se présentant pour uneurgence.Les règles de présence ainsi qu'un système d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins24h/24h. Les tableaux sont diffusés et affichés dans les services.La prise en charge des personnes appartenant à une population spécifique : notamment la personne âgée quiconstitue l’essentiel de la patientèle, ou souffrant de maladie chronique, est décrite dans le projet médicale et esteffective. L’équipe médicale comprend trois gériatres.Le dispositif d'identification du risque suicidaire est organisé. L’évaluation est intégrée à l’examen initial d’entrée ettracée dans le dossier; la coordination des différents professionnels autour de la prise en charge du risque suicidaireest définie dans une procédure précisant le dispositif de prise en compte de ce risque. Néanmoins, le plan deformation continue n’intègre pas de formation spécifique sur cette thématique. Cela ne facilite pas l’application desdispositions à prendre par les soignants, en cas de risque avéré.Le dispositif de prise en charge des Urgences Vitales formalisé dans une procédure, est adapté et opérationnel.L’identification et la prise en charge des troubles nutritionnels constituent un des axes prioritaires du projet médicalet fait l’objet de plusieurs procédures. L’établissement a identifié des lits d’alimentation complexe et de dénutritionpour les patients le nécessitant. Les modalités de prise en charge sont formalisées dans des procédures. Le CLANest en place et se réunit trois fois par an. Les comptes rendus sont affichés.La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité.Des réunions pluridisciplinaires hebdomadaires sont planifiées le jeudi pour le service du 3ème étage et le vendredipour le 1er et le second étage. L’élaboration du projet thérapeutique du patient fait l’objet d’une procédure.Une commission de sortie composée du médecin de chaque unité et de la cadre de santé, est constituée pourfaciliter la sortie.



Les responsables organisent la déclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'actionopérationnels.Des audits de dossiers sont régulièrement organisés pour vérifier la traçabilité hebdomadaire du poids et de l’IMC,de la douleur, du risque de chute ou encore du courrier de sortie, dans le dossier du patient informatisé.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs).Les professionnels sont sensibilisés sur les risques identifiés ou sur le processus par la transmission des résultatslors des réunions « Stand’up Qualité » et par affichage dans les unités de soins.Par ailleurs, un groupe de travail sur le processus parcours patient piloté par la Présidente de CME, la diététicienneet le responsable qualité, est en place depuis plusieurs mois et permet d’impliquer les



divers professionnels de chaque unité dans l’identification des points critiques et la validation du plan d’action.


Les ressources en compétences, matériel et documentation sont disponibles dans les secteurs d'activité.Les unités du 1er et du 3ème étage disposent d’un sac d’urgence, l’unité de soins du second étage est équipée d’uncharriot d’urgence comprenant un défibrillateur. La vérification et la gestion du charriot et des sacs font l’objet d’uneprocédure actualisée. La formation AFGSU des personnels infirmiers est réalisée par un organisme de formation dugroupe et fait l’objet d’un suivi annuel, par l’adjointe de direction. Elle constitue un axe prioritaire d’établissement.La diététicienne titulaire d’un Diplôme Universitaire Nutrition Clinique et Métabolisme, est identifiée pilote du projetde structuration du programme d’Éducation Thérapeutique et a bénéficié à ce titre de la formation requise.Le plan de formation continue proposé aux équipes soignantes est élaboré et priorisé sur la base d'un recueil desbesoins. Des formations spécifiques aux pathologies prises en charges sont proposées sur le thème del’incontinence, la prise en charge de la douleur, la fin de vie, la prévention des chutes ou la dénutrition.Par ailleurs, de nombreuses procédures concernant toutes les étapes du processus : la pré admission, l’accueil, lessoins techniques ou encore la sortie contre avis médical, sont mis à disposition des professionnels sur l’Intranet etdans un classeur.


Les professionnels mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management internes.Les procédures et protocoles sont connus et appliqués.Les modalités de prise en charge de la pré admission à la préparation à la sortie, ainsi que le rôle des différentsintervenants dans la prise en charge, sont définies à partir de l'identification du parcours de soins.La prise en charge du patient est établie dès son admission, à partir d'une évaluation initiale complète réalisée par lemédecin et les infirmières, de l'état de santé du patient et de l'ensemble de ses besoins.A l’issue de cette évaluation, une prescription médiale de prise en charge spécifique par les personnels de rééducation : diététicienne, ergothérapeute, kinésithérapeute, psychologue ou assistante sociale est établie et desbilans sont réalisés.Pour chaque patient, le poids et sa variabilité, l'IMC, sont enregistrés de façon hebdomadaire. Par ailleurs, desfiches repas personnalisées comportant des renseignements spécifiques à la prise en charge diététique (régime,texture, caractéristiques, répartition, aversions, allergies) sont établis et utilisés par les ASH restauration. De même,l'évaluation de la douleur, l'évaluation du risque suicidaire, sont systématiquement tracés, ainsi que le risque dechute et de fausse route pour les patients concernés.Des réunions pluridisciplinaires sont organisées et un projet individualisé comprenant des objectifs de soins, estdéfini en concertation avec l'équipe. Les éléments sont tracés dans le dossier ainsi que l'information du patient et laréflexion bénéfice-risque. Ces éléments ont été confirmés lors des patients traceurs.L'ensemble des actes médicaux et para médicaux réalisés est tracé dans le dossier informatisé par chaqueintervenant dans la prise en charge.Le dispositif de prise en charge des urgences vitales est opérationnel, la formation des personnels est effective.La coordination entre les professionnels intervenant dans la prise en charge au sein des réunions pluridisciplinaireshebdomadaires est effective et témoigne du travail en équipe. Les comptes rendus sont saisis dans le dossier etpermettent de faire évoluer le projet de soins personnalisé.La clinique Korian Montvert ne dispose pas à ce jour, d’un programme d’éducation thérapeutique autorisé.Toutefois, l’établissement développe plusieurs ateliers d’éducation à la santé sur des thématiques telles que «équilibre et prévention des chutes » et « ateliers nutrition ».L'organisation de la sortie au domicile ou en structure d’aval, permet d’assurer la continuité et la sécurité des soins.La commission de sortie se réunit tous les mardis afin d’organiser et préparer au mieux la sortie des patients avecles correspondants extérieurs. La sortie est validée en réunion pluridisciplinaire. Le patient part avec le courrier defin d’hospitalisation.

C / EVALUER


L’établissement assure l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés et selon un planningdéfini.Plusieurs audits sont réalisés régulièrement : la traçabilité de la surveillance pondérale, l’évaluation de l’autonomie àl’entrée, l’évaluation de la douleur, l’examen médical d’entrée, le projet thérapeutique renseigné. L'ensemble de cesévaluations donne lieu à des indicateurs de suivi. De plus, une Évaluation des Pratiques Professionnelles sur lethème de la dénutrition, des démarches patients traceur et des analyses de causes profondes ont été menées dansles services avec les professionnels.


Les résultats sont communiqués selon le plan établi dans le projet médical à la CME, à la CDU et auxprofessionnels, lors des réunions « Stand’Up Qualité », dans la lettre d’information mensuelle de l’établissement etpar affichage dans les salles de soins ou du personnel.L'ensemble des indicateurs de suivi est repris dans le bilan annuel de la démarche d'amélioration de la qualité et dela gestion des risques et diffusé.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.On peut citer par exemple : le développement des ateliers d’éducation à la santé, l’élaboration de plaquettesd’information à destination des patients notamment sur l’équilibre alimentaire.Des supports et modalités de diffusion sont établis. Le plan d'action est accessible aux professionnels sur Intraweb,il est communiqué selon le plan défini dans le projet médical à la CME, à la CDU et aux professionnels, lors desréunions « Stand’Up Qualité » dans la lettre d’information mensuelle de l’établissement et par affichage dans lessalles de soins ou du personnel.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La politique du dossier patient est impulsée par le Groupe auquel appartient l’établissement, au travers dudéploiement du Dossier Patient Informatisé (nouvel éditeur, DPI identique sur tous les établissements de son pôlesanté).Ce nouvel outil est retrouvé, de manière transversale, dans le projet d’établissement, dans les différentesthématiques qui le concernent (projet thérapeutique, prise en charge des soins infirmiers et aides soignants, etc). Ilrépond à un des objectifs du CPOM « Disposer d’un système d’information permettant de mieux répondre auxbesoins de santé de la population ».Cette politique du Dossier Patient est complétée d’une procédure « Circuit du dossier patient, création, organisationet clôture », « accès du patient à son dossier », d’une procédure « Plan de continuité d’activité DPI », de supportsd’informations de l’éditeur du logiciel.L’établissement a identifié ses besoins et ses risques dans le cadre de la préparation du compte qualité, sur la based’une mise en perspective des résultats de la V2010 et une auto évaluation V2014 permettant un état des lieux auregard des attendus et l’identification des risques. La méthode AMDEC a été utilisée et a permis de faire émerger 4risques principaux, intégrés au compte qualité. Les objectifs d'amélioration et la gestion des risques sont adaptésaux données issues de l'analyse des risques et aux spécificités de la gestion du dossier dans l'établissement. Lesobjectifs sont déclinés dans le PAQ rattaché au processus (et intégré au PAQ global informatisé). Le PAQ définit unresponsable de l'action avec un délai et un indicateur d'atteinte de l'objectif.


La TIM est pilote de ce processus, aidée par la cadre de Santé, Co Pilote et Référente DPI.Leur mission est définie par la Directrice sur une feuille de route « Pilote de Processus ».Elles ont mis en place un groupe de travail auquel se sont joints différents acteurs, pluriprofessionnels, utilisateursdu DPI.Les règles d’accès au dossier et de communication au patient sont définies, elles font l’objet d’une procédure. Laréférente est la cadre de Santé. Le livret d’accueil patient fait état des modalités de communication du dossierpatient aux demandeurs habilités (fascicule « Vos Droits »).Le dossier patient repose sur l’utilisation d’un logiciel dossier patient qui intègre les parties administrative, médicale,soignante, paramédicale et pharmaceutique.Les règles de gestion du DPI sont consignées dans des documents de procédures et dans des outils spécifiquesmis à disposition par l’éditeur du logiciel. Les règles de tenue du dossier du patient sont définies et connues par lesprofessionnels concernés.Ces règles sont à la disposition des utilisateurs, elles s’adressent aux administratifs, aux soignants, auxrééducateurs et au corps médical, elles couvrent toutes les étapes de gestion du DPI, de la création à l’arrivée dupatient dans l’établissement jusqu’à l’archivage des données/documents.Les nouveaux arrivants sont pris en charge par le médecin ou la cadre de santé. L’accès au DPI est sécurisé grâceà l’attribution d’un code d’accès personnel à chaque utilisateur, les droits de consultation sont variables selon lesfonctions/qualification professionnelle. Une attention particulière est portée aux modalités de changement régulier deces codes d’accès (politique « Groupe »).La procédure de fonctionnement dégradé et de reprise de l’activité est en place. Les données des patients ainsi queles plans de soins sont sauvegardés régulièrement.Les circuits et les interfaces sont organisés pour faciliter la concertation entre professionnels.



La Direction organise le déploiement du nouveau logiciel (changement en décembre 2017). L’effort de formationinhérent à l’enjeu a été réalisé pour l’ensemble des personnels de l’établissement titulaires concernés et lesremplaçants réguliers. La pilote et copilote, aidées du médecin coordonnateur, assurent la déclinaison de ladémarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels.La mise en œuvre est effective, en associant les professionnels concernés. Le déploiement du DPI a fait l'objet d'untravail de concertation et d'accompagnement individualisé avec les professionnels.La cadre de santé, le médecin coordonnateur et la TIM s'assurent de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues pour le DPI. Des actions correctives sont mises en place, si nécessaire, après les audits, lesrésultats de campagne de recueil d'indicateurs nationaux (réalisée annuellement), le suivi des fiches d'événementindésirable. Les résultats sont partagés avec les professionnels.Le fonctionnement du DPI permet la communication en temps utile du dossier entre l’ensemble des professionnelsimpliqués dans la prise en charge et avec les correspondants externes.




Le personnel est formé à l’utilisation du dossier médical informatisé. Les nouveaux arrivants bénéficient à leurarrivée d’une formation spécifique dispensée par le médecin ou la cadre de santé et d’un compagnonnage par leurscollègues. Les supports d’information propres à l’utilisation du logiciel, par métier, sont disponibles sur les bureauxdes postes informatiques des personnels soignants dans un fichier raccourci. Ces plaquettes de formation sontégalement remises dans le livret d’accueil des nouveaux recrutés en CDI et CDD.Les professionnels respectent les règles de tenue du dossier patient. Cette procédure est disponible sur le logicielde gestion documentaire. Elles couvrent tout le circuit du dossier, de la création à son archivage. La sécurisationdes informations est organisée. La messagerie sécurisée est opérationnelle sur le poste de la secrétaire médicale.Les différents secteurs disposent d’ordinateurs fixes et portables installés ou à disposition dans les bureaux desmédecins, des secrétaires administratives, médicale et TIM, des infirmeries.Les locaux, y compris ceux de l'archivage des dossiers (année en cours, puis externalisation contractualisée), sontadaptés et conformes.


Les professionnels connaissent et mettent en œuvre l'organisation établie pour le fonctionnement interne (dossiers"informatisé" et "papier").Ils sont organisés pour recueillir les informations utiles depuis la pré admission (Via Trajectoire, fax, mail, courrier),l'admission programmée, les différents suivis et les évaluations.L’informatisation du dossier patient permet la communication et le partage des informations, en temps utile, entre lesprofessionnels de l’établissement, ainsi qu'en direction des correspondants externes (messagerie sécurisée sur leposte de la secrétaire médicale).Le parcours patient et les circuits de prise en charge sont respectés. Les interfaces logistiques et administrativessont opérationnelles. Les interfaces médicotechniques sont organisées.Les bilans d’évaluation, les observations, réalisés par l’équipe pluridisciplinaire tout au long du séjour sont intégrésau dossier. Les décisions issues de la réunion pluridisciplinaires hebdomadaires sont intégrées en temps réel.L'archivage des éléments papier (dossier administratif et dossier médical) est effectué dans de bonnes conditions etest sécurisé : à la sortie du patient, les documents papier sont classés par la secrétaire médicale, puis la TIM etarchivés dans le local des archives. Les archives sont conservées 1 an sur site puis externalisées.L'information du patient concernant l'accès à son dossier est effective. Elle se fait par l'intermédiaire du livretd’accueil.L'accès du patient à son dossier est organisé avec un suivi des demandes et des délais de réponses ; les résultatsdes évaluations sont transmis à chaque réunion de la CDU. Les délais de transmission du dossier sont conformes àla règlementation et la traçabilité des éléments constitutifs du dossier est réalisée.Ces constats ont été validés pendant la visite lors de la réalisation des investigations par les patients traceurs.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre de la gestion du dossier patient sont réalisés sur la base d'outilsidentifiés et intégrés au PAQ, dont les indicateurs des campagnes de recueil d'indicateur national. L’établissement aégalement mis en œuvre une auto évaluation sur la base de ces indicateurs, annuellement sur 50 dossiers. Uneévaluation de la partie administrative a également été effectuée (complétude des éléments).D’autres modalités d’évaluation sont également retrouvées au travers de l’analyse des fiches d'événementindésirable, les indicateurs hôpital numérique, le nombre de demandes d’accès au dossier, le respect des délais, lespatients traceurs.La politique de l’établissement concernant le dossier patient et les résultats ainsi que le suivi des indicateurs sontdiffusés et affichés pour être consultés par l’ensemble du personnel (Réunions de service, Newsletter, compterendus de CDU, Affichage des indicateurs dans les infirmeries, unités de soins et salle de repos du personnel).

A / AGIR


Des actions d’amélioration ont été mises en place : formation des professionnels nouveaux arrivants, évolutions duDPI, sensibilisation des médecins à la traçabilité des réunions pluriprofessionnelles, mise


en place d’une liste des pièces à intégrer au dossier administratif avec indication colorée des éléments présents,…Des supports et modalités de diffusion sont établis. La diffusion des résultats se fait lors des réunions duCODIR/CODIRE, CME, Instances et réunions « Stand’Up», par l’affichage des indicateurs pour les usagers etpersonnels, par diffusion de la lettre d’information mensuelle à destination du personnel, des comptes rendus de laCDU, par la diffusion du PAQ (Logiciel dédié) et par affichage dans les salles de soins ou du personnel.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La stratégie et les objectifs d'amélioration de la prise en charge médicamenteuse de l'établissement, sont décrits dela prescription à l'administration des traitements aux patients, dans la politique de prise en charge médicamenteuseintégrée au projet d’établissement 2018-2022 ainsi que dans le « Manuel Management de la qualité de prise encharge médicamenteuse » de la clinique Korian Monvert.La politique a été élaborée à partir d'une identification du contexte, des missions ainsi que d’une analyse desrisques menée sur le processus par un groupe de travail et qui font l’objet d’une cartographie actualisée. Les risquesles plus critiques sont intégrés dans le compte qualité.Validée par la CME et le Comité du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS), elle se déclinedans un programme d'action priorisé. Le PAQ définit un responsable de l'action avec un délai et un indicateurd'atteinte de l'objectif.Les dispositions spécifiques au sujet âgé sont formalisées dans un livret dédié au bon usage des médicaments chezla personne âgée.L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète est effective depuis plusieurs années.


L'organisation pour piloter le processus est décrite dans la politique et dans le « Manuel Management de la qualitéde prise en charge médicamenteuse ». Le pilotage du processus est assuré par le pharmacien de la cliniqueégalement désigné responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse par la CME. Ilmène ses actions en collaboration avec les membres du COMEDIMS, la cadre de santé et le responsable qualité eten lien avec la CME. Deux infirmières sont désignées « référentes COMEDIMS » et sont les relais des informationsentre les professionnels et la pharmacie.Les rôles et responsabilités sont décrits dans les fiches de poste des professionnels.Les ressources humaines et matérielles nécessaires au fonctionnement du processus sont identifiées, tant auniveau de la Pharmacie à Usage Interne que dans les services de soins, afin de répondre aux objectifs fixés. Laclinique a établi la liste des médicaments à haut risque validée par la CME et affichée dans les services de soins.Les règles et les supports de prescription sont validés pour l'ensemble des prescripteurs dont la liste est actualisée.La conciliation des traitements médicamenteux a débuté depuis février 2018.La dispensation des médicaments est nominative et journalière.La permanence pharmaceutique et l’approvisionnement en urgence ou en cas d’absence du pharmacien, sontstipulés dans une procédure actualisée et dans le manuel du management de la qualité de prise en chargemédicamenteuse. Une dotation supplémentaire dont le récapitulatif est diffusé aux unités de soins, est disponibledans une armoire de réserve située dans le « sas » de la pharmacie, dont l’accès par les personnels habilités estcontrôlé par un système de badge.Les étapes du circuit du médicament, de la prescription à l’administration, les acteurs impliqués, les interfacesnotamment avec la CME, le CLIN et les autres instances, ainsi que les modalités de mises en œuvre sont décritsdans la politique et dans le manuel qualité. Cette organisation permet d’assurer la continuité du traitementmédicamenteux de l'admission jusqu'à la sortie du patient, y compris des transferts. Le dispositif de recueil etl’analyse des évènements indésirables liés aux médicaments, est décrit dans la procédure « signalement ettraitement d’un évènement indésirable ».



Les objectifs et plans d'actions relatifs à la sécurisation du circuit du médicament sont déclinés au niveau desservices de soins. Ils sont accompagnés et suivis par le responsable de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse en collaboration avec le responsable qualité et la cadre de santé, qui assurent la sensibilisationdes professionnels aux risques identifiés sur le processus.L’établissement a organisé une semaine dédiée à la sensibilisation des professionnels au signalement des erreursmédicamenteuses, du 19 au 23 mars 2018. Par ailleurs, dans le cadre de la semaine nationale « sécurité despatients » du 20 au 24 Novembre 2017, un atelier sur la sécurité du médicament a été proposé aux professionnelset aux patients.Les responsables s’assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues notamment : lerespect des règles de prescription, le contrôle régulier des piluliers individuels des patients ou encore des modalitésde stockage des produits dans la pharmacie. Ils informent les professionnels des services de leurs résultats, lors deréunions appelées « Stand’Up Qualité » organisées deux ou trois fois par semaine et par affichage dans les sallesde repos des unités. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin.



De plus, l’analyse des causes des erreurs médicamenteuses avec les professionnels concernés et la diffusion descomptes rendus des CREX, participent à la mobilisation et à la sensibilisation des équipes.


Les ressources en compétence et matérielles sont disponibles dans les services. Les professionnels bénéficient deformations périodiques adaptées. Le pharmacien, deux médecins, la cadre de santé, quatre infirmières, leresponsable qualité, et l’infirmière chargée de la préparation des piluliers, ont bénéficié d’une formation parl’OMEDIT sur le thème de la conciliation médicamenteuse. L’ensemble des personnels a été formé à la déclarationet gestion des évènements indésirables y compris ceux liés aux médicaments. Les infirmières référentesCOMEDIMS ont été formées en 2016 à la gestion du risque médicamenteux.Lors des réunions « Stand’Up », le pharmacien dispense des mini formations, notamment sur les Never Eventsconcernant les AVK et les insulines. Par ailleurs, des plaquettes « Alerte info » sur le bon usage du médicamentsont diffusées aux professionnels.Les outils d'aide à la prescription tes que le livret thérapeutique, le bon usage des antibiotiques et plusieursprocédures actualisées relatives à « l'approvisionnement », au « contrôle des médicaments et dispositifs médicauxpérimés », à la « préparation des piluliers et distribution journalière par la pharmacie », ou encore à la « gestion dutraitement personnel du patient », sont mis à disposition des professionnels concernés sur l’Intranet.Le logiciel de prescription médicamenteuse est interfacé avec la « Base Claude Bernard » et intègre un systèmed'alerte en cas d'interactions médicamenteuses ou de surdosages éventuels.Les conditions de stockage dans les armoires respectent les règles de sécurité et le système de rangement estadapté. L’établissement est équipée de la WIFI, ce qui permet l’enregistrement en temps réel sur l’ordinateur, del’administration.Les dispositions à prendre en cas d'indisponibilité du logiciel sont définies dans la procédure en mode dégradé etsont connues des professionnels.


Les professionnels habilités connaissent l'organisation et appliquent les procédures établies pour la prise en chargemédicamenteuse du patient.Les circuits sont respectés et la collaboration entre les différents acteurs impliqués dans le processus de prise encharge médicamenteuse, est effective.Les prescriptions sont informatisées, conformes dans leur rédaction. Le pharmacien a accès via le logiciel, autraitement complet du patient lors de l'admission ou du réajustement du traitement, ainsi qu’aux résultats desexamens de biologie. L'analyse pharmaceutique du traitement du patient est réalisée et le prescripteur est alerté encas de non-conformité.Les règles de gestion, rangement, transport et stockage des médicaments (sécurité, chaine du froid), stipulées dansle manuel qualité, sont respectées. Les médicaments sont préparés par la préparatrice ou une infirmière dédiée àcette tâche, dans les piluliers journaliers individuels des patients, puis sont collectées dans le SAS de la Pharmacieun jour déterminé pour chacune des 3 unités de soins, par l’infirmière de nuit. Puis celle-ci remet les piluliers videsde la journée écoulée. Le transport s’effectue dans le charriot de médicament sécurisé.L'administration des médicaments est réalisée au lit du patient pour la plupart des hospitalisés ou en salle à manger(pour une minorité d’entre eux plus autonomes). Elle est enregistrée dans le dossier patient en temps réel(ordinateur sur le charriot équipé de la WIFI).L'information du patient sur le bon usage des médicaments est délivrée par le médecin prescripteur qui remet laplaquette élaborée par le pharmacien, selon les capacités cognitives du patient.Les dysfonctionnements relatifs au circuit du médicament sont signalés via la fiche de signalement et centralisés parle responsable qualité de la clinique. L’analyse des causes profondes des plus critiques est réalisée avec laresponsable de la prise en charge médicamenteuse et les professionnels concernés. Les comptes rendus intégrantles actions d’amélioration sont communiquées aux professionnels et en réunion du COMEDIMS.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du processus, selon le dispositifdécrit dans le manuel qualité de la prise en charge médicamenteuse. Plusieurs évaluations sont organisées encomplément du recueil des indicateurs IQSS et Hôpital Numérique : un audit hebdomadaire sur la conformité despiluliers ; Audit sur le stockage des médicaments ; une évaluation sur le circuit du médicament intégrantl’administration, à partir de l’outil Interdiag ; un Audit sur la ré évaluation de l’antibiothérapie à 72H. Une EPP"Évaluation de la prescription des fluoquinolones" a été menée en 2017.L’établissement dispose d’un tableau de suivi d’indicateurs tels que le nombre d’Évènements Indésirables liés aumédicaments, le nombre de formations réalisées sur le processus, le nombre d’Audits, le taux de conformité suiteaux évaluations, le nombre de CREX ou encore le nombre de conciliations médicamenteuses.Les résultats sont communiqués aux instances : COMEDIMS, CME, COVIRIS et COPIL et aux professionnels


lors des réunions « Stand’Up Qualité » par la diffusion d’une lettre d’information mensuelle et par affichage dans lesinfirmeries.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.On peut citer par exemple : les actions de sensibilisation et de formation sur la sécurisation du circuit dumédicament lors des « Stand’Up Qualité », l’élaboration de plaquette « Alerte info » sur le bon usage desmédicaments, pour guider les bonnes pratiques des professionnels.La communication des actions est réalisée, en interne comme en externe, notamment auprès des professionnels etdes usagers.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION Clinique Korian Montvert