RAPPORT DE CERTIFICATION DU C.H.U. DE CLERMONT

RAPPORT DE CERTIFICATION DU

C.H.U. DE CLERMONT-FERRAND

58, Rue Montalembert 63057 Clermont-Ferrand Cedex 1

Octobre 2010

HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007

ACC01_F077_D CHU DE CLERMONT FERRAND/Code FINESS 630781268/Octobre 2010 3/310

PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT.................... ........................................................................................................................................... 5

PARTIE 1 – DÉMARCHE QUALITÉ ET CERTIFICATION 8 I – Historique et organisation de la démarche qualité....................................................................................................................................... 9 II – Suivi des décisions de la première procédure d’accréditation .................................................................................................................. 10 III – Association des usagers à la procédure de certification.......................................................................................................................... 25 IV – Interface avec les tutelles en matière de sécurité ................................................................................................................................... 25

PARTIE 2 – CONSTATATIONS PAR CHAPITRE 26

CHAPITRE I – POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT 27

CHAPITRE II – RESSOURCES TRANSVERSALES 48 A RESSOURCES HUMAINES ................................................................................................................................................................... 49 B FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES ..................................................................................................................................... 54 C ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES............................................................................................... 59 D QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENVIRONNEMENT................................................................................................................................ 73 E SYSTEME D’INFORMATION.................................................................................................................................................................. 91

CHAPITRE III – PRISE EN CHARGE DU PATIENT 94 A DROITS DU PATIENT ............................................................................................................................................................................ 95 B PARCOURS DU PATIENT................................................................................................................................................................... 117

CHAPITRE IV – ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D’AMÉLIORATI ON 245 A PRATIQUES PROFESSIONNELLES.................................................................................................................................................... 246 B LES USAGERS ET LES CORRESPONDANTS EXTERNES ................................................................................................................ 295 C POLITIQUES ET MANAGEMENT......................................................................................................................................................... 298

PARTIE 3 – DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE .. ......................................................................................................................... 304 INDEX.................................................................................................................................................................................................................... 307





PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT Date de la visite de certification : du 01/02/2010 au 12/02/2010 NOM DE L’ETABLISSEMENT

SITUATION GEOGRAPHIQUE Ville : CLERMONT-FERRAND Département : 63

Région : AUVERGNE

STATUT (privé-public) Public

TYPE DE L’ETABLISSEMENT CHR/CHU

NOMBRE DE LITS ET PLACES (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD))

Nombre de lits : MCO : 1266 lits dont Médecine 700, Chirurgie 454, Obstétrique112, Santé Mentale 206 lits dont 181 lits d’adultes et 18 lits d’Infanto-Juvénile, SSR : 57 lits et SLD : 261lits

Nombres de places MCO:65 places dont 36 en médecine, 6 en chirurgie, 15 en obstétrique ; Santé Mentale 96 places dont 56 adultes et 43 Infanto-juvénile.

NOMBRE DE SITES

3sites: site principal : Hôpital Gabriel Montpied, Autres sites : Hôtel-Dieu à 4km en centre ville, Hôpital Nord à 12km (20 mn)

ACTIVITES PRINCIPALES (par exemple : existence d’une seule activité ou d’une activité dominante)

Activité principale de MCO, SSR (Soins de suite et réadaptation fonctionnelle), USLD et Santé mentale adultes et enfants

ACTIVITES SPECIFIQUES (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.)

Le CHU de Clermont-Ferrand possède les autorisations et a mis en œuvre les activités suivantes : Transplantation d’organes et greffes de moelle osseuse, Chirurgie cardiaque, Neurochirurgie et neuroradiologie interventionnelles, Activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire, en Cardiologie, Accueil et traitement des urgences, Réanimation, soins intensifs spécialisés et surveillance continue ; Traitement du cancer, Néonatalogie, Réanimation néonatale, Traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extra –rénale, Procréation médicalement assistée et diagnostic prénatal.

SECTEURS FAISANT L ’OBJET D ’UNE RECONNAISSANCE EXTERNE DE LA QUALITE

AMP clinique et biologique : ISO 9001 (FEV 2007) Unité de Bioclinique de thérapie cellulaire – Pédiatrie B : ISO 9001 (2000 et 2004) Unité de Bioclinique de thérapie cellulaire – Pédiatrie B ISO 9001 (2008 et 2004) Hémato-oncologie Pédiatrique : JACIE (2006) Hémato-oncologie Adulte : JACIE (2006)

COOPERATION AVEC D ’AUTRES Le CHU de Clermont-Ferrand a mis en place de nombreuses coopérations interrégionales (accords cadres) , ainsi



ETABLISSEMENTS (GCS, SIH, conventions…) que des coopérations régionales telles que conventions de mise à disposition de personnel médical (praticiens du CHU exerçant une activité dans un autre établissement ; praticiens extérieurs exerçant une activité au CHU), des conventions de partenariat médical (soins de suite et de réadaptation en cardiologie, SSR, et filière particulière pour les patients du service de chirurgie vasculaire), De même la participation à de très nombreux réseaux de santé est effective caractérisée par différents niveaux : réseaux régionaux, réseaux de proximité, réseaux interrégionaux et nationaux. Le CHU comporte des centres de référence et des centres de compétence ; il est également inscrit dans des réseaux thématiques de recherche et de soins (neurologie : Lyon-Grenoble-ST Etienne- Clermont ; santé mentale-schizophrénie : Paris-Clermont).

ORIGINE GEOGRAPHIQUE DES PATIENTS (attractivité)

La répartition géographique de l’origine des patients hospitalisés (hors long séjour) est la suivante : Auvergne : 91%, dont Allier 10%, Cantal 5%, Haute-Loire 3%, Puy de Dôme 73% (Clermont Ferrand 18%, Grand Clermont : 64%), Autres régions : 9%.



TRANSFORMATIONS RECENTES (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration)

Activités nouvelles : 2005 : création Unité Centrale de Reconstitution des Cytostatiques 2007 : transfert sur le CHU de l'activité de biologie (biochimie, hématologie) du centre régional de lutte contre le cancer « Jean Perrin ». 2007 : Transfert de l’hémato oncologie adulte du Centre Jean Perrin au CHU, 2007 : Extension du service de gériatrie sur Cébazat, 2007 : création d’un service de nutrition clinique et d’une fédération médicale de nutrition Conventions de direction commune : Riom 2006, Clémentel, Issoire 2007, Le Mont Dore 2008, 2009 : ouverture de l’unité Neuro-vasculaire dans le service de Neurologie. Activités supprimées : 2007: chirurgie cardiaque pédiatrique transférée à Lyon en raison de SIOSS. 2005: Radiologie de l’Hôpital Nord assumée par le Centre Hospitalier de Riom Des modifications importantes sont intervenues dans l’organigramme de la direction de l’établissement qui se compose comme suit : Directeur général (8 septembre 2008) Directeur Général Adjoint (1er juillet 2009) Direction du site de l’Hôtel Dieu (1er janvier 2009) Direction du site Gabriel Montpied (27 août 2009) Direction des pôles logistiques-équipements et médico-techniques (24 août 2009) Direction des Affaires Médicales et de la coopération médicale régionale (1er juillet 2009) Direction des Ressources Humaines (1er août 2009) Direction du pôle finances-contractualisation, système d’information et affaires juridiques (16 mars 2009) Direction des soins (01 août 2009) et rétablissement des directions de soins par site (2) par transformation de 2 postes de Directeurs d’hôpital (janvier 2010). Direction qualité-gestions des risques (1er octobre 2009) Suppression de 2 emplois de Directeur d’hôpital dans le cadre du contrat de retour à l’équilibre budgétaire.



PARTIE 1 – DÉMARCHE QUALITÉ ET CERTIFICATION



I – Historique et organisation de la démarche qual ité La démarche qualité au CHU de Clermont-Ferrand s’est structurée depuis plusieurs années: coordination des risques et vigilances, politiques du dossier du patient, protocoles, prévention en direction des patients, d’accueil des patients, formation et accès à l’information et communication. La politique qualité s’est essentiellement axée sur le maintien du comité de pilotage de l’accréditation pour valider la préparation de la seconde accréditation. Une nouvelle politique qualité vient d’être rédigée et intégrée au nouveau projet d’établissement 2010-2014 en cours d’élaboration. L’organisation de la démarche qualité est la suivante : Depuis la première visite de certification de la HAS, les responsabilités et les missions ont évolué. La CME a mis en place (septembre 2009) une Commission Qualité Sécurité des Soins, regroupant CLIN, CLAN, CLUD, COMEDIMS, Comité de Sécurité Transfusionnelle et d’Hémovigilance, Comité du dossier patient et d’information médicale, Comité de Prévention Education thérapeutique, Comité gestion des risques et des vigilances. La CME a également institué une commission EPP-FMC (décembre 2007), chargée de coordonner l’ensemble des EPP médicales exigibles selon les différentes approches réglementaires .Elle assure la coordination entre EPP médicales et paramédicales en concertation avec la DSIRMT. Cette coordination a permis de structurer la politique d’EPP dans le cadre de la certification. La CME et la DSIRMT ont continué à mettre en œuvre un programme des systèmes d’information à vocation «production de soins », en développant notamment une aide au pilotage de l’activité médico-administrative dans le cadre de la T2A et en recentrant les activités soignantes et médicales sur les soins et la prescription. La DSIRMT a poursuivi son action d’amélioration de la tenue du dossier de soins (généralisation des transmissions ciblées). La DSIRMT a engagé le CHU dans une expérimentation pilote, avec la HAS, d’EPP paramédicales, en concertation avec la CME. Le Service de Santé Publique a initié et mis en œuvre les enquêtes permanentes du CHU (satisfaction du patient, tenue du dossier du patient, protocoles et actions de prévention) Il est chargé de répéter régulièrement ces enquêtes permanentes: enquêtes de satisfaction (enquête standard et enquêtes spécifiques et abandon par le CHU du questionnaire de sortie des patients), Le Service de Santé Publique est chargé de la réalisation des enquêtes liées au programme IPAQSS. Il participe en outre à l’expérimentation du programme COMPAQH. Le Service de Santé Publique contribue à ce que le CHU se dote d’indicateurs dans le domaine de la qualité. Le Service de santé Publique a participé à l’élaboration de l’Unité Transversale pour l’Education Thérapeutique (UTEP). Ce service apporte un soutien méthodologique aux différents services et pôles de soins engagés dans des actions structurées d’éducation thérapeutique (en particulier en cardiologie et en diabétologie). Le Service de Santé Publique est également engagé dans une expérimentation innovante d’éducation à la santé en matière de nutrition. Jusqu’au 30 septembre 2009, le CHU comportait une direction de la Clientèle, de la Qualité, de la Gestion des Risques et des Affaires juridiques (DCQGRAJ) notamment chargée de la CRUQPEC, gérant les relations avec les représentants des associations des usagers. La DCQGRAJ était chargée de la gestion coordonnée des risques et des vigilances et de la gestion des crises. Il a été procédé au recrutement d’un coordonnateur des risques, à une délimitation des champs des vigilances, à l’élaboration d’un bilan annuel de gestion globale des risques ; le projet est de doter le CHU d’un programme de prévention des risques avec mise en place d’un dispositif de signalement des évènements indésirables, d’une gestion des crises, d’actualisation du plan blanc et des plans d’urgences spécifiques. L’Unité Certification-Qualité constituée à partir de juin 2008 a été chargée de l’élaboration de la démarche projet pour la certification de l’établissement et de sa mise en œuvre. Au 1er octobre 2009 a été mise en place une Direction de la Qualité et de la Gestion des Risques, regroupant les attributions de la DCQGRAJ (moins les Affaires Juridiques) et de l’Unité certification-Qualité.



II – Suivi des décisions de la première procédure d ’accréditation

Réponses de l’établissement Appréciation des experts-visiteurs Niveau de décision

(Recommandation/Réserve)

Libellé de la décision

Suivi de la décision (OUI/NON/EN

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Recommandation

Généraliser le respect des bonnes pratiques des prescriptions

EN COURS

Depuis la visite ciblée effectuée en décembre 2006, le CHU a poursuivi son engagement dans le cadre du contrat de bon usage des médicaments, produits et prestations (CBUMPP). Une synthèse du contrat de 1ere génération a été réalisée en 2008, portant sur les 3 années du contrat (2006-2008). Document joint en annexe. Dans le cadre des obligations générales du contrat, cette synthèse met notamment en évidence les réalisations accomplies relatives à un bilan de l’existant, à la mise en place et au développement d’un système d’assurance qualité, à l’amélioration du niveau de mise en conformité réglementaire, à l’informatisation des circuits des MPP. Par ailleurs, un groupe de travail « Circuit du médicament et bonnes pratiques » est opérationnel depuis 2008.

OUI

La prescription des médicaments est conforme dans tous les services. Hormis deux unités de cardiologie possédant la prescription connectée avec la pharmacie, aucune prescription complète des traitements des patients n’est transmise en pharmacie. De ce fait, il n’y a pas de validation sur l’ensemble des traitements. Certains traitements inscrits dans une liste limitative sont prescrits et dispensés nominativement. Pour tout le reste, la dispensation est globale. Les prescriptions sont la plupart du temps retranscrites, sauf : -dans certains services possédant un document unique de prescription et d’administration. -dans certains services de psychiatrie, de long séjour et de SSR pour la raison que l’administration de la plupart des traitements n’est pas tracée.







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Recommandation

Mettre en place et évaluer le programme de gestion des risques et de la qualité

EN COURS

Le programme de gestion des risques et de la qualité figurant dans le projet d’établissement 2006-2009 a été mis en place et évalué, au travers des 7 axes principaux : • Organisation et coordination de la gestion des risques : Recrutement d’un gestionnaire des risques au sein de la DCQGRAJ et coordination avec des responsables qualité déjà identifiés (laboratoires, restauration, chargé de sécurité vigilances réglementées et associées). • Mise en place de la FSEI en 2006 dans plusieurs services pilotés, généralisation à partir de juin 2009 à l’ensemble du CHU. • Analyse et hiérarchisation et traitement des événements indésirables (réunion hebdomadaire et réunions mensuelles élargies), mise en place d’une grille de criticité. • Analyse des risques à priori : * Identification des risques à priori : * Mise en place du document unique d’évaluation des risques professionnels. Evalué et réactualisé en mars 2009.

EN COURS

Suite à l’auto évaluation de la première visite de certification un plan d’actions a été élaboré. Il a été plus ou moins suivi pendant cette période de 4 ans. L’auto évaluation pour la deuxième visite de certification a permis de faire un bilan du premier plan d’actions. Des difficultés de fonctionnement et d’organisation des différents intervenants au niveau de la qualité et des risques expliquent en partie ce retard. A partir du bilan actuel, une politique qualité a été élaborée et est inscrite dans le nouveau projet médical 2010-2014. Une déclinaison des axes de la politique en plan d’actions est à l’origine d’un document de travail en attente de validation ainsi que des conclusions de la procédure de certification actuellement en cours. La direction qualité est maintenant réorganisée depuis 2009, La gestion des risques s’est structurée. Un bilan annuel des risques est réalisé entrainant la mise en place d’actions d’amélioration.







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* Initialisation d’une démarche d’analyse des risques à priori en partenariat avec la SHAM. • Organisation des plans d’urgence • Bilan annuel de la gestion globale des risques présenté devant les instances, • Organisation d’actions qualité dans les secteurs d’activité : - Mise en place de la commission EPP-FMC - Expérimentation pilote avec la HAS en matière d’EPP médicale et paramédicale dès mai 2007. - Accréditation des activités à risques, - Suivi du CBUMPP et mise en place d’un groupe de bonnes pratiques du médicament (prescription, dispensation, administration) - Evaluation du programme réalisé dans le cadre de l’autoévaluation.

Recommandation

Poursuivre et évaluer les actions de maîtrise du risque infectieux

OUI

La politique institutionnelle de lutte contre les infections nosocomiales a été définie puis validée en janvier 2006 par les instances (CLIN, CME, Conseil exécutif, CSIRMT). Les plans d’actions ont été validés en 2007 et 2008 comme le rapport

OUI

Le CLIN travaille en étroite collaboration avec l’EOHH. Des programmes du CLIN et des bilans annuels sont réalisés, avec suivi des actions et prises en compte des spécificités de l’établissement ainsi que des priorités nationales. Il a pu être observé en visite le travail







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d’activité du CLIN). Il existe un programme annuel d’actions du CLIN validé par la CME. L’EOH, le CLIN, la COMEDIMS, la commission des antibiotiques sont fortement impliqués dans la maîtrise du risque infectieux. Le suivi des indicateurs ICSHA, ICALIN, SURVISO, ICATB est opérationnel. Le CHU participe aux réseaux BMR, ISO du CCLIN Sud Est. Chaque année le CLIN définit dans son programme une stratégie de surveillance particulière appliquée dans les secteurs à haut risque. Les protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux sont élaborés par l’EOH ou des groupes de travail du CLIN, puis validés par le CLIN. Leur actualisation est régulière. Ils sont disponibles sur le site intranet du CLIN. La mise en œuvre des précautions standards d’hygiène et des précautions liées à des situations particulières est effective et la réactualisation des protocoles est une action prioritaire du programme d’actions 2009 du CLIN. La démarche HACCP appliquée

accompli depuis la précédente visite de certification, l’implication des personnels concernés et la dynamique engagée ainsi que les réalisations sur le terrain.







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dans le secteur de la biberonnerie a été validée lors de la visite ciblée en décembre 2006, en tenant compte des contraintes architecturales et de la restructuration dans le Nouvel Hôpital d’Estaing (ouverture à partir de mars 2010).

Recommandation

Finaliser la mise en œuvre de la politique du dossier patient et l’évaluer

EN COURS

Un audit institutionnel « tenue du dossier patient » a été conduit en 2004 et 2006. Une charte du dossier patient a été validée par la CME en 2006. Le CHU participe à l’enquête IPAQH depuis 2007. Un comité du dossier médical et d’information du patient (CDMIP) a été mis en place (CME du 21 avril 2008). Ses missions sont centrées sur le dossier médical et les problématiques d’évaluation. Une cellule d’identitovigilance est opérationnelle depuis mars 2007. Il existe un tronc commun dans la constitution du dossier médical papier. Quant à l’informatisation du dossier patient, un logiciel est majoritairement présent sur le CHU, même s’il peut exister

EN COURS

Il n’y a pas de guide d’utilisation du dossier patient papier versus dossier médical. Pour les services informatisés (réanimation hôtel Dieu, pôle digestif, SSR, MPR et cardiologie), il existe un guide d’utilisation. Le dossier de soins est uniforme sur l’ensemble des unités et il y a un guide réactualisé. Le dossier du patient n’est pas un dossier unique pendant le séjour du patient ni, après, aux archives ce n’est toujours pas un dossier unique. Le dossier étant archivé selon les services et selon les différents séjours. Ceci est un obstacle pour accéder au dossier pour les demandes des patients ou de leurs ayant droits s’ils oublient de préciser dans leurs demandes « intégralité du dossier ». L’établissement a pris du retard dans l’installation du dossier patient







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certains logiciels selon les spécialités. La communication des données nécessaires à la prise en charge des patients et sa coordination sont notamment assurées par un serveur permettant d’obtenir les résultats des examens de laboratoire, par un serveur d’imagerie et par un portail. Conformément au projet d’établissement, le déploiement du logiciel Crossway a repris, ce logiciel devant remplacer, à terme, les logiciels existants, centrés sur des fonctionnalités précises, alors que Crossway permet une gestion globale (toute prescription, toute réception de résultats et de produits). De plus, la politique du dossier patient prend en compte la problématique du Dossier Médical Personnalisé (DMP) national : • sécurisation et validation des versions d’un document figurant dans le dossier du patient • accueil d’éléments produits par des structures extérieures au CHU • alimentation par le CHU du DMP national • identification sans faille,

informatisé sur l’ensemble de l’établissement. Initialement, après la première visite de certification, l’informatisation annoncée et prévue pour 2007 a été repoussée à 2009. A ce jour il n’y a pas eu de réelles avancées. L’établissement maintient son engagement et sa perspective de déploiement de dossier patient informatisé et le maintient en « stand-by », tel qu’il est, du dossier papier. Il n’existe pas à ce jour de calendrier de déploiement du dossier informatisé, hormis un démarrage test en pneumologie en septembre ou octobre 2010.







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confidentialité et accessibilité. Par ailleurs, il existe au CHU, un dossier de soins infirmiers avec des fiches de transmissions ciblées identiques (fiches administratives, prescriptions médicales, transmissions ciblées, fiches complémentaires). Le contenu du dossier paramédical est harmonisé dans tout le CHU. Toutefois, l’organisation peut varier selon les spécialités et des documents supplémentaires peuvent être trouvés. Un guide d’utilisation du dossier de soins est rédigé. Un référentiel d’évaluation a été élaboré par les Cadres Supérieurs, qui l’utilisent selon les disponibilités. Des évaluations ponctuelles du dossier de soins sont également réalisées, par exemple lors des ateliers « transmissions ciblées » ou lors de journées de formations. Le suivi et l’évaluation de ce dossier de soin harmonisé est réalisé par un groupe d’expert (ACCECIBLE) composé de professionnels de santé.







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Recommandation

Généraliser la traçabilité de l’information et du consentement du patient et de la réflexion bénéfice risque

EN COURS

Les mentions « personne de confiance et personne à prévenir » ont été intégrées au dossier de soins infirmiers depuis juillet 2006, sur la base des travaux du groupe ACCECIBLE (Groupe de travail permanent sur les fiches ciblées du dossier de soins). Une procédure institutionnelle, relative à la personne de confiance et la personne à prévenir, a été rédigée et est opérationnelle. L’évaluation de la mise en oeuvre et son suivi a été réalisé sur un pôle en 2008. Par ailleurs, la délivrance des informations dans les services est généralement organisée, dans un premier temps, dans le cadre d’un colloque singulier médecin-patient, dont les éléments sont tracés dans le dossier du patient. L’entretien, réalisé à l’admission par les soignants, permet de recueillir les informations nécessaires à la prise en charge. Elles sont

EN COURS

Le livret d’accueil du CHU reprend les droits des patients concernant la possibilité de désigner une personne de confiance ainsi que la possibilité de rédiger des directives anticipées. Les unités de psychiatrie, de SSR, d’USLD, du pôle ARS donnent un livret d’accueil complémentaire de présentation de leur structure. En ce qui concerne les actes invasifs, l’information et un consentement écrit sont organisés. Cependant pour de nombreuses prises en charge, le recueil du consentement éclairé est réalisé mais reste à ce jour médecin-dépendant. Les alternatives à l’anesthésie générale ne sont pas systématiquement abordées. La traçabilité du consentement n’est pas systématisée. Il n’existe pas de procédure formalisée de recueil de consentement pour un dépistage VIH et le consentement reste formulé oralement.







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transcrites dans le dossier de soins, dans le cadre des transmissions ciblées. L’enquête de satisfaction des patients, réalisée à distance de l’hospitalisation, évalue la qualité de l’information délivrée au patient. De plus, dans le cadre du plan Cancer, des consultations d’annonce et d’accompagnement sont opérationnelles depuis 2006 pour les spécialités concernées et correspondent à la mise en œuvre d’un des axes du projet de soins. Enfin s’il n’existe pas de dispositif institutionnel relatif aux évènements indésirables graves survenant à un patient lors de sa prise en charge, dans la plupart des pôles, le patient est informé oralement par le médecin responsable de sa prise en charge ainsi que des mesures de suivi à mettre en œuvre. Après sa sortie, le patient peut être contacté par le médecin pour convenir d’un rendez-vous, et son médecin traitant reçoit un courrier. L’information relative à un évènement indésirable grave est tracée dans le dossier du patient







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soit par l’archivage de la copie envoyée au médecin traitant et/ou au patient, soit par les éléments recueillis dans le dossier de soins. De nombreux pôles ont développé des démarches d’éducation à la santé et/ou d’éducation thérapeutique du patient. Les situations particulières nécessitant un consentement éclairé formalisé sont connues et opérationnelles : actes invasifs à visée diagnostique, recherche biomédicale, intervention sur personne protégée, prélèvement et don d’organes. Pour les autres situations, un recueil oral est réalisé selon des modalités individualisées. La traçabilité de la réflexion bénéfice risque est organisée différemment selon le type de prise en charge.

Recommandation

Garantir le respect de l’intimité du patient et de la confidentialité des données le concernant

OUI

L’institution a réalisé pour l’ensemble des personnels soignants une formation sur la loi du 4 mars 2002. Les thèmes de la confidentialité et de l’intimité du patient sont intégrés au programme des journées d’intégration. L’encadrement du

EN COURS

L’établissement sensibilise les nouveaux recrutés au secret professionnel et l’encadrement fait régulièrement des rappels sur cette thématique. Des chambres à 2 lits ont été transformées en chambre à 1 lit dans certains secteurs. Le secteur de psychiatrie conserve une







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nouvel arrivant dans les services de soins porte également sur ces thèmes. De plus, les cadres évaluent régulièrement ces points dans les pratiques des services. Un item du questionnaire de satisfaction à distance de l’hospitalisation évalue la satisfaction des patients sur le respect de leur intimité. Une procédure d’hospitalisation de non divulgation de présence est opérationnelle. La destruction confidentielle des données nominatives est réalisée dans les secrétariats à l’aide de broyeurs. Les pancartes au lit du patient ont été supprimées.

chambre à 4 lits ne permettant pas l’assurance de garantir le respect de l’intimité des patients. Lors de brancardage de patients, l’anonymat des dossiers n’est pas en permanence assuré. Les soins dentaires sont réalisés dans des box non fermés (plus de 50 fauteuils).

Recommandation

Assurer le bon fonctionnement des blocs opératoires

EN COURS

Les blocs opératoires ont définis ou réactualisés leur charte de bloc. Le problème de vétusté des locaux constaté lors de la visite d’accréditation en 2005 sera résolu par l’ouverture d’un nouveau bloc central dans le Nouvel Hôpital d’Estaing (ouverture prévue en mars 2010). Actuellement, un groupe de réflexion sur l’organisation et le fonctionnement du nouveau bloc opératoire est en place. Un

EN COURS

Les blocs opératoires ont définis ou réactualisés leur charte de bloc, à l’exception du bloc maternité du pôle GORH et du bloc digestif de l’hôpital Hôtel DIEU qui ne possèdent pour le moment ni de conseil de bloc, ni de charte de bloc. Cette problématique ainsi que la vétusté des locaux sera résolue par l’ouverture d’un nouveau bloc central dans le nouvel Hôpital d’Estaing (ouverture prévue en mars 2010). Un audit a été réalisé







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audit a été réalisé par la MEAH en 2008 sur la gestion et le fonctionnement des blocs opératoires. Exigible à compter du 1er janvier 2010, la HAS a programmé le déploiement d’une check-list pour la sécurité des soins en chirurgie. C’est une pratique exigible prioritaire.

par la MEAH en 2008 sur la gestion et le fonctionnement des blocs. Des actions d’amélioration ont été mises en place La check-list est en cours de déploiement

Recommandation

Généraliser les fiches de fonctions et mettre en place une procédure unifiée d’évaluation des personnels

EN COURS

Des profils de poste IDE, AS, AP et ASH ont été élaborés, pour tous les services du CHU, à partir d’un tronc commun. Ce travail a été réalisé par un groupe de cadres supérieurs de santé, sous la conduite de la Coordinatrice Générale des Soins. Aujourd’hui, la Direction des Soins procède à l’établissement de profils de poste pour chaque poste IDE. Les profils de poste sont disponibles sur le site intranet des paramédicaux. Par ailleurs, des fiches métiers sont établies et publiées pour accompagner chaque vacance de poste. Ces fiches métiers concernent 90% des recrutements et se trouvent dans le répertoire des métiers. Les 10% restants concernent des postes particuliers qui

EN COURS

La procédure d’évaluation des personnels est en place dans l’ensemble de l’établissement. Les fiches de fonctions sont opérationnelles pour les personnels soignants, mais ne sont pas généralisées aux autres secteurs, notamment techniques et administratifs.







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requièrent des compétences bien précises. En ce qui concerne l’évaluation, des outils méthodologiques sont à disposition des professionnels (guide d’entretien d’évaluation-2006). Pour les agents contractuels, il existe une fiche d’évaluation diffusée par la direction des ressources humaines. Pour le corps médical, il existe des outils spécifiques au CHU pour réaliser l’évaluation des internes et pour la titularisation des médecins.

Recommandation Sécuriser les circuits des déchets

OUI

Le circuit des déchets a été sécurisé : Toutes les filières sont identifiées et organisées selon les règles de bonnes pratiques et la réglementation. Les professionnels sont formés et informés régulièrement. Les différentes filières d’élimination des déchets sont évaluées régulièrement (pour vérifier le respect du tri). Les retours des audits sont faits à l’encadrement. Un dispositif en cas d’AES est opérationnel : - Conduite à tenir en cas d’AES - Achat de matériel

EN COURS

Le tri des déchets est organisé et fait l’objet de protocoles évalués régulièrement. Les circuits ne sont pas complètement sécurisés, notamment au niveau du stockage des DASRI : locaux intermédiaires inexistants ou non fermés à clé, tout en étant accessibles aux patients et visiteurs ; locaux de stockage extérieurs non fermés à clé, que ce soit sur le site de l’Hôtel Dieu ou celui de Gabriel Montpied.







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- Fiche de signalement, - Généralisation de la formation du personnel

Recommandation

Renforcer les mesures de prévention contre l’incendie

OUI

Des exercices de transfert horizontal des patients sont réalisés 2 à 3 fois par an. Des formations théoriques et pratiques sont réalisées plusieurs fois par an (manipulation d’extincteurs…).

EN COURS

L’établissement a mis en œuvre des mesures de prévention en termes de formation des personnels, d’exercices de simulation, de détection et de lutte contre le tabagisme. Toutefois les avis défavorables à la poursuite de l’activité émis par la commission départementale de sécurité pour les sites de l’Hôtel Dieu et de Gabriel Montpied ont été confirmés. Les mesures de levées des réserves n’ont pu être prises en compte par l’établissement. Les contraintes du classement d’un des bâtiments du site G. Montpied en Immeuble de Grande Hauteur ne sont pas respectées. Si le site de l’Hôtel Dieu va être en grande partie abandonné dans les semaines prochaines en vue d’un déménagement vers le Nouvel Hôpital d’Estaing, il n’en est pas de même du site de G. Montpied dont le désamiantage ne sera vraisemblablement terminé qu’en 2017 au plus tôt.







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Recommandation

Assurer la sécurité des personnes et des biens

EN COURS

Un audit externe en partenariat avec la SHAM a été réalisé fin 2008 sur le processus de sécurité et des biens des personnes, dans le cadre d’une démarche d’identification et d’analyse des risques à priori. Une procédure de dépôt et conservation des biens et valeurs est en cours d’élaboration. Afin de prévenir les conséquences des tentatives de suicide par défenestration, un programme de fermeture des fenêtres est en cours de réalisation. Une procédure de secours à toute personne victime d’un malaise est opérationnelle. Le personnel paramédical est obligatoirement formé aux gestes d’urgence (projet de soins 2006-2009) axe 6 : 600 personnels paramédicaux formés). Le contenu, l’entretien, l’utilisation et la vérification des chariots d’urgence sont formalisés dans une procédure institutionnelle.

EN COURS

Les observations faites lors de la visite V1 par les experts visiteurs pour le site de l’Hôtel Dieu restent d’actualité. Le déménagement prochain (mars 2010) devrait permettre d’apporter des réponses à ces observations. Pour les autres sites, un audit et une analyse de processus de la Société Hospitalière d’Assurance Mutuelle a été réalisé et des procédures sont en cours d’élaboration. L’absence de défibrillateur dans le chariot d’urgence sur le site de l’Hôpital Nord constitue un point faible en matière de sécurité des personnes.

Recommandation

Mettre en place une procédure d’isolement en psychiatrie

OUI

La procédure d’isolement thérapeutique en santé mentale est en cours d’évaluation et fait l’objet d’une EPP. Un calendrier

OUI La visite a permis de confirmer la mise en place de la procédure d’isolement en psychiatrie.







COURS) Commentaires


COURS) Commentaires

a été défini pour la mise aux normes des chambres d’isolement du secteur santé mentale. La restauration et la mise aux normes de deux chambres d’isolement sur les 4 sont en cours. La salle d’isolement du service des urgences est en cours de restauration.

III – Association des usagers à la procédure de cer tification 3 représentants des usagers au Conseil d’Administration ,2 représentants des usagers à la CRUQPEC (Fédération Nationale des ainés ruraux, Ligue contre le Cancer), 2 représentants des associations des usagers (ARDOC, UNAFAM) ont été impliqués dans la démarche de certification. Ils ont participé aux différentes phases de la procédure dans l’établissement : phase de validation méthodologique (présentation et vote de la démarche méthodologique de la certification en Conseil d’Administration octobre 2008) ; phase d’information (information des associations d’usagers en assemblée générale le 2 décembre 2008 et rencontre du président de l’association des usagers le 13 janvier 2009) ; phase de collecte de l’information (élaboration d’une grille de collecte regroupant les références étudiées) ; rencontres du directeur de la certification à 2 reprises ; phase de synthèse (invitation des représentants des usagers au conseil d’administration à toutes les réunions des groupes de synthèse du chapitre 3 et aux réunions du chapitre 1, 2 et 4 selon les références traitées) ; phase de validation de l’autoévaluation avant envoi (invitation de représentants des usagers au CA pour la réunion de la commission d’autoévaluation, octobre 2009). IV – Interface avec les tutelles en matière de sécu rité La fiche navette a été validée par la MRIICE. La pharmacie à usage intérieur (PUI) est en situation d’autorisation de fonctionnement dérogatoire jusqu’au 31 12 2010. Le CHU s’est engagé à réaliser les travaux nécessaires de mises aux normes pour le stockage des solutés massifs et des DMS. Pendant la visite de certification une visite de l’IRP a eu lieu et le directeur de l’ARH a confirmé l’autorisation provisoire de l’autorisation de PUI.



PARTIE 2 – CONSTATATIONS PAR CHAPITRE



CHAPITRE I – POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT



Référence 1 : Les orientations stratégiques de l’ét ablissement

Critère 1a : Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de la population en termes d e soins et de prévention.

Éléments d’appréciation (EA) Réponses

aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)

Constats Cotation du critère Dynamique

Documents d’orientations stratégiques ou projet d’établissement, approuvé ou en cours d’approbation par l’ARH, ou contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM).

OUI

Prise en compte, dans les orientations stratégiques, du schéma régional de l’organisation sanitaire (SROS) et le cas échéant, des autres schémas et programmes (schéma gérontologique, programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins en faveur des personnes en situation précaire, etc.).

OUI

Données factuelles complémentaires sur les besoins de la population du territoire de santé ou du bassin d’attraction, témoignant du souci de l’établissement de répondre à des besoins spécifiques.

OUI

A



Référence 1 : Les orientations stratégiques de l’ét ablissement Critère 1b : Les orientations stratégiques organise nt la complémentarité avec les autres établissement s du territoire de santé et la

participation aux réseaux de santé.




Identification des domaines de partenariat.

OUI

Formalisation de partenariats (conventions). OUI Participation de l’établissement à un ou des réseaux de santé de son territoire.

OUI

A




Critère 1c : La direction, les instances délibérati ves et consultatives et les responsables des secteu rs d’activité définissent et mettent en œuvre les orientations stratégiques.




Implication effective de la direction, des instances délibératives et consultatives et des responsables (administratifs, techniques, soignants et médicaux) dans la définition et la mise en œuvre des différents volets des orientations stratégiques.

OUI

Diffusion de l’information sur les orientations stratégiques et leur mise en œuvre.

OUI

Déclinaison des orientations stratégiques sous la forme de projets par secteur d’activité.

EN PARTIE

La contractualisation interne se met en place ; des contrats type ont été passés avec une grande partie des pôles ; des « micro-contrats » valant avenant ont été signés. Toutefois, plusieurs pôles sont toujours en phase de négociation.

B




Critère 1d : Les responsables pilotent leurs secteu rs d’activité en cohérence avec les orientations st ratégiques de l’établissement.




Prévision des évolutions des secteurs d’activité. OUI Organisation des activités des secteurs, notamment dans le cadre des partenariats définis par l’établissement (organisation des secteurs, outils d’évaluation de la charge de travail, définition des complémentarités, modalités de coordination, de régulation et de délégation, etc.).

OUI

Choix des actions à mettre en œuvre dans les secteurs (identification du processus décisionnel, organisation de la diffusion des décisions, etc.).

OUI

Motivation des personnels des secteurs d’activité en favorisant leur adhésion et leur implication.

OUI

Développement de démarches d’évaluation et d’amélioration des activités.

OUI

A



Référence 2 : La place du patient et de son entoura ge.

Critère 2a : Le respect des droits du patient est i nscrit dans les priorités de l’établissement.




Prise en compte des droits du patient dans les orientations stratégiques, les différents documents institutionnels destinés aux patients (livret d’accueil, formulaires d’admission, etc.) ou relatifs au personnel (projet de service, règlement intérieur, contrat de travail, etc.).

OUI

Organisation visant à la promotion du respect des droits du patient (secteur ou responsable chargé de la clientèle, commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, maison des usagers, affichage de la charte dans les secteurs d’activité, etc.).

OUI

Communication interne et sensibilisation des professionnels au respect des droits des patients.

OUI

Actions favorisant l’expression du patient et de son entourage. OUI

A



Référence 2 : La place du patient et de son entoura ge

Critère 2b : Une réflexion éthique autour de la prise en ch arge du patient est conduite.




Identification des sujets nécessitant une réflexion éthique. OUI

Débats ou réunions d’équipe a posteriori sur les situations vécues posant un problème d’éthique.

OUI

Sensibilisation des personnels aux questions éthiques.

OUI

A



Référence 2 : La place du patient et de son entoura ge.

Critère 2c : La participation des représentants des usagers à la politique d’amélioration des services rendus de l’établissement est organisée.




Participation effective des usagers aux instances et à la vie de l’établissement.

OUI

Participation des usagers aux démarches qualité. OUI Prise en compte de l’avis des usagers dans l’amélioration du service rendu par l’établissement.

OUI

A



Référence 3 : La politique des ressources humaines.

Critère 3a : La politique des ressources humaines est forma lisée en cohérence avec la mission et la stratégie de l’établissement.




Projet social concerté (ou document équivalent) élaboré en cohérence avec les orientations stratégiques de l’établissement.

OUI

Connaissance du projet social par les personnels. EN PARTIE

Le projet social a été présenté aux représentants du personnel et aux instances consultatives de l’établissement. Sa connaissance par l’ensemble des personnels est incertaine ; elle n’a pas été évaluée.

Responsabilités dans la gestion des ressources humaines identifiées, définies et connues des personnels (au niveau de l’établissement et des secteurs d’activité).

OU

B




Critère 3b : Une gestion prévisionnelle permet l’ad aptation des ressources humaines aux évolutions de l’établissement.




Politique d’anticipation qualitative des besoins en personnel. OUI

Politique d’anticipation quantitative des besoins en personnel.

OUI

Outils et indicateurs de gestion prévisionnelle partagés à court, moyen et long terme.

OUI

A




Critère 3c : L’amélioration des conditions de trava il et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines.




Évaluation à périodicité définie des conditions de travail et risques professionnels.

OUI

Plan d’amélioration des conditions de travail. OUI Programme concerté de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels.

OUI

Programme concerté de prévention et de prise en charge des accidents touchant les professionnels (AES, irradiations, etc.).

OUI

Mise en œuvre de la politique vaccinale. OUI Association des instances (CLIN et CHSCT) et réflexion sur les conditions de travail et les risques professionnels lors des opérations de construction et de réhabilitation.

OUI

A




Critère 3d : La politique des ressources humaines f avorise la motivation des personnels.




Actions institutionnelles favorisant l’adhésion et la participation des personnels (programme d’intégration, communication, etc.).

OUI

Actions conduites favorisant la motivation des personnels (intéressement, formation, promotion, gestion des carrières, conditions de travail, etc.).

OUI

A




Critère 3e : Le dialogue social est organisé au sei n de l’établissement.




Consultation des instances représentatives des personnels, à périodicité définie, sur les questions relevant de leur compétence, dans le respect de la réglementation.

OUI

Commissions ou groupes de travail des instances. OUI Autres modalités prévues pour faciliter le dialogue social et l’expression des personnels.

OUI

Suivi des thématiques abordées dans les instances et/ou avec les partenaires sociaux.

OUI

A



Référence 4 : La politique du système d’information et du dossier du patient.

Critère 4a : La politique du système d’information est définie en cohérence avec les orientations stra tégiques de l’établissement.




Prise en compte dans le schéma directeur du système d’information (SI), des orientations stratégiques de l’établissement.

OUI

Connaissance et prise en compte des besoins des utilisateurs dans les projets du SI.

OUI

Projets du SI définis, hiérarchisés et structurés en fonction des processus à optimiser et en recherchant l’adhésion des professionnels concernés.

OUI

A



Référence 4 : La politique du système d’information et du dossier du patient.

Critère 4b : Une politique du dossier du patient es t définie afin d’assurer la qualité et la continuit é des soins.




Politique formalisée du dossier du patient. OUI

Association des différents professionnels et instances à l’élaboration de la politique du dossier du patient.

EN PARTIE

Un comité du dossier patient a été mis en place en 2008, mais ne s’est réuni qu’une fois, pour sa réunion constitutive. L’élaboration du dossier de soin unique a été préparée par un groupe de travail de la CSIRMT.

Politique du dossier du patient favorisant la confidentialité, la fiabilité, l’accessibilité, la sécurité et le stockage des informations ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d’activité.

EN PARTIE

La politique du dossier patient repose sur une informatisation et une unification d’un dossier partagé qui n’a pu être mise en œuvre pour des raisons techniques, sauf dans quelques secteurs ou activités (obstétrique, réanimation, urgences). Les retards pris n’ont pas permis de prendre en compte les évolutions nécessaires de la politique du dossier papier. Le dossier de soins est unique et opérationnel.

Règles de constitution, de tenue, de communication et de conservation du dossier du patient.

EN PARTIE

Les règles de constitution, de tenue, de communication et de conservation du dossier du patient ne sont effectives que pour le dossier de soins et les dossiers informatisés.

C

La politique du dossier patient est inscrite dans le projet médical 2010-2014 et l’établissement est en cours de négociation avec le prestataire choisi pour la mise en œuvre du dossier patient informatisé.



Référence 5 : La politique de communication.

Critère 5a : La direction et les responsables dével oppent une politique de communication interne.




Politique de communication interne formalisée. OUI Détermination des moyens de la politique de communication interne. OUI

Identification des responsables chargés de sa mise en œuvre.

OUI

Supports de communication témoignant de cette politique.

OUI

A



Référence 5 : La politique de communication.

Critère 5b : La direction et les responsables dével oppent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes.




Politique de communication externe formalisée. OUI Détermination des moyens de la politique de communication externe.

OUI

Identification des responsables chargés de sa mise en œuvre.

OUI

Supports de communication témoignant de cette politique. OUI

A



Référence 6 : La politique d’amélioration de la qua lité et de gestion des risques.

Critère 6a : La direction et les instances définiss ent les objectifs de l’établissement en matière d’a mélioration de la qualité et de gestion des risques.




Politique formalisée d’amélioration de la qualité et de gestion des risques.

OUI

Implication de la direction, des instances et des professionnels de l’établissement dans la définition de cette politique.

OUI

Identification des responsables et définition de leurs missions (désignation, fiches de poste, coordination, etc.).

OUI

A



Référence 6 : La politique d’amélioration de la qua lité et de gestion des risques.

Critère 6b : L’établissement définit et met en œuvre une po litique d’évaluation des pratiques professi onnelles en cohérence avec la politique d’amélioration de la qualité et de gestio n des risques.




Définition par la direction et les instances (en particulier la CME) de la politique d’EPP dans le cadre de la politique qualité et gestion des risques.

OUI

Déclinaison de cette politique d’évaluation, selon les établissements, au niveau des projets de pôles ou de secteurs d’activité.

OUI

Promotion par la direction et les instances, du développement de l’EPP (formation, mise à disposition de moyens, etc.).

OUI

Suivi régulier par les instances du développement des programmes et des actions d’EPP.

OUI

A



Référence 7 : La politique d’optimisation des resso urces et des moyens.

Critère 7a : L’établissement met en œuvre un dispositif per mettant la maîtrise des coûts.




Dispositif de contrôle de gestion permettant de connaître les coûts par activité et par pôle ou secteur d’activité.

OUI

Définition des responsabilités dans ce domaine. OUI Communication des objectifs aux responsables des pôles ou secteurs d’activité.

OUI

Élaboration et diffusion de tableaux de bord par pôle ou secteur d’activité.

OUI

Analyse des données en fonction des objectifs et réajustement pour la maîtrise des coûts.

OUI

A



Référence 7 : La politique d’optimisation des resso urces et des moyens.

Critère 7b : La politique d’investissement est opti misée.




Plan d’investissement annuel et pluriannuel défini et actualisé en cohérence avec les orientations stratégiques ou projet d’établissement.

OUI

Suivi et réajustement des réalisations selon les objectifs.

OUI

Politique d’investissement visant à la mutualisation des équipements.

OUI

A



CHAPITRE II – RESSOURCES TRANSVERSALES



A RESSOURCES HUMAINES

Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines.

Critère 8a : Le recrutement de l’ensemble des perso nnels est organisé.




Politique de recrutement en lien avec les orientations stratégiques de l’établissement.

OUI

Identification des responsabilités des différents acteurs.

OUI

Mise en œuvre de procédures de recrutement. OUI

Utilisation de fiches et profils de poste. EN PARTIE

Les fiches de fonctions sont opérationnelles pour les personnels soignants, mais ne sont pas généralisées aux autres secteurs, notamment techniques et administratifs.

B



Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines. Critère 8b : L’accueil et l’intégration des personn els sont assurés




Dispositif d’accueil des personnels (livret d’accueil du personnel, visite de l’établissement, etc.). EN PARTIE

Le dispositif d’accueil au sein des services est en place, mais au niveau institutionnel, le livret d’accueil n’est plus distribué, faute de réactualisation.

Dispositif d’intégration des personnels (programme d’intégration commun ou spécifique, tutorat, etc.).

EN PARTIE

Les journées d’intégration des nouveaux personnels organisées par le passé n’ont été réactivées que fin 2009 et un faible pourcentage d’agents a pu y participer. Les périodes de doublure, sauf dans les secteurs spécialisés, ne sont pas généralisées.

Suivi de ces dispositifs et réajustement, si nécessaire.

OUI

B




Critère 8c : La formation continue contribue à l’ac tualisation et à l’amélioration des compétences des professionnels.




Plan de formation, s’appuyant sur quatre axes : orientations stratégiques de l’établissement, orientations des secteurs d’activité, besoins individuels, formations promotionnelles.

OUI

Association des acteurs à l’élaboration du plan de formation.

OUI

Mise en œuvre maîtrisée : recueil des besoins, critères de priorisation, politique de choix et d’achat de formations, etc.

OUI

Évaluation des dispositifs pédagogiques et de l’impact en termes de compétence. EN PARTIE

L’évaluation des dispositifs pédagogiques est réalisée, mais l’impact en termes de compétence n’est pas évalué, en dehors des audits de pratiques réalisés par l’équipe d’hygiène.

B




Critère 8d : L’évaluation des personnels est mise e n œuvre.




Identification des qualifications et des compétences requises pour l’exercice professionnel. OUI

Dispositif d’évaluation régulière des compétences professionnelles, y compris médicales, dans tous les secteurs.

OUI

Connexion avec la notation dans le public ou politique promotionnelle et d’intéressement dans le privé.

OUI

A




Critère 8e : La gestion administrative des personne ls assure la qualité et la confidentialité des info rmations individuelles.




Disponibilité du dossier : procédures de constitution, mise à jour, accessibilité en temps réel, etc. EN PARTIE

Les dossiers des personnels sont constitués et accessibles à la DRH du CHU. Une partie des éléments est gérée par les directions de site, sans qu’une procédure ait été écrite pour la mise à jour des dossiers, ce qui peut générer des doublons ou des oublis.

Intégrité du dossier : procédures garantissant la fiabilité et l’exhaustivité, existence d’un système de contrôle, etc.

EN PARTIE

Si le dossier « officiel » se trouve à la DRH du CHU, les directions de site gèrent une partie des informations, sans que soit garantie l’intégrité du dossier.

Confidentialité du dossier : procédures d’habilitation, formation du personnel, etc.

OUI

Sécurité du dossier : conditions de conservation et d’archivage, etc.

OUI

Appropriation des règles par les professionnels en charge de la gestion du personnel.

OUI

B



B FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Référence 9 : L’organisation et la maîtrise de la q ualité des fonctions hôtelières et logistiques.

Critère 9a : Une organisation est en place pour ass urer la qualité et l’hygiène en restauration.




Certification externe ou démarche qualité, en cuisine centrale ou chez le prestataire extérieur, sur l’ensemble du circuit allant de la réception des marchandises à la distribution des repas au patient : - démarche HACCP ; - procédures décrivant toutes les étapes de la

distribution ; - respect des règles d’hygiène par les

personnels chargés de la restauration (entretien des locaux, tenue vestimentaire, hygiène des mains, etc.) ;

- réalisation d’audits internes.

EN PARTIE

L’Unité Centrale de Production et les cuisines relais des différents sites ont mis en place une démarche HACCP qui garantit une maîtrise de la sécurité alimentaire et l’application du système qualité jusqu’aux portes de ces unités. La transposition de ces mesures dans les services utilisateurs et les offices des services de soins n’est pas effective. La démarche n’est pas mise en place jusqu’au lit du patient. Il a été constaté notamment la non application des règles d’hygiène au moment du service du repas (absence de tenue spécifique) et l’absence de contrôle de température des denrées servies. L’absence d’audit dans les services de soins a également été notée.

Appréciation positive des services vétérinaires ou prise en compte de leurs recommandations.

EN PARTIE

Les observations de la Direction des Services Vétérinaires ont été prises en compte dans leur grande majorité, mais certains travaux de réfection n’ont pas encore été effectués.

Mesures prises pour les patients à risque (aplasie médullaire, biberonnerie, etc.).

OUI

Interfaces organisées avec les secteurs d’activité utilisateurs permettant de répondre aux attentes des patients.

EN PARTIE Les interfaces organisées avec les services utilisateurs sont peu nombreuses et concernent seulement quelques secteurs : pédiatrie,

C



pédopsychiatrie et soins de longue durée dans lesquels des commissions de menus ont été mises en place. Une fiche de non qualité a été mise en place, mais il n’y a pas de mesure de la satisfaction.



Référence 9 : L’organisation et la maîtrise de la q ualité des fonctions hôtelières et logistiques.

Critère 9b : Une organisation est en place pour ass urer la qualité et l’hygiène en blanchisserie et da ns le circuit de traitement du linge.




Certification externe ou démarche d’assurance qualité (procédures, formation des professionnels, audits, démarche d’analyse des risques de contamination microbiologiques (RABC) que le traitement du linge soit effectué en interne ou externalisé) : - protocoles sur le tri du linge (circuit propre-

sale, tenue du personnel, lavage des mains, etc.) ;

- protocoles sur le circuit du linge (séparation propre-sale, ascenseur séparé, local spécial dans les secteurs d’activité, etc.) ;

- contrôle du traitement du linge (production, lingerie) à périodicité définie, avec communication des résultats.

EN PARTIE

La blanchisserie est installée depuis peu dans des locaux neufs et les mesures mises en place pour le traitement du linge s’inscrivent dans une démarche qualité maîtrisée. Les protocoles sont établis, la qualité du traitement est évaluée régulièrement, mais les résultats ne sont pas diffusés aux services de soins. Le site de Gabriel Montpied abrite une unité de traitement des franges destinées au nettoyage des sols où les circuits propres et sales ne sont pas séparés. Tous les services ne disposent pas de locaux adaptés au stockage du linge sale et on trouve parfois des sacs de linge sale à même le sol, dans les circulations.

Mesures prises pour les patients à risque. OUI

Interfaces organisées avec les secteurs d’activité utilisateurs.

EN PARTIE

Les interfaces sont organisées pour la gestion quantitative du linge et l’ajustement des dotations. Toutefois, le système de déclaration des évènements indésirables n’est pas utilisé ; il n’existe pas de commission linge, ni d’organisation d’audits internes.

C



Référence 9 : L’organisation et la maîtrise de la q ualité des fonctions hôtelières et logistiques.

Critère 9c : La continuité des soins, la dignité, l a confidentialité, l’hygiène et la sécurité sont as surées à l’occasion du transport du patient.




Organisation de la fonction transport (interne et externe).

OUI

Dispositif de coordination de la fonction transport avec les secteurs d’activité.

EN PARTIE

Un dispositif de coordination de la fonction transport avec les secteurs d’activité est mis en place au travers de protocoles validés. Il existe des dysfonctionnements quotidiens, notamment en termes de respect des procédures d’urgence.

Respect des droits des patients (dignité, confidentialité des informations, etc.).

EN PARTIE

Le respect des droits des patients est généralement assuré. Il a été observé en visite un non respect de l’anonymat du patient lors de quelques brancardages (dossier patient non retourné).

Respect des règles d’hygiène et de sécurité. EN PARTIE

Les règles d’hygiène et de sécurité sont respectées à l’occasion du transport du patient. Les experts visiteurs ont constaté que dans le secteur de radiologie interventionnelle, les patients sont directement transférés du chariot de transport à la table d’intervention.

Formation adaptée des professionnels dédiés au transport.

OUI

C



Référence 9 : L’organisation et la maîtrise de la q ualité des fonctions hôtelières et logistiques

Critère 9d : Les approvisionnements des secteurs d’ activité sont assurés.




Recueil des besoins selon un calendrier établi (prise en compte du développement de l’activité et des normes de sécurité).

OUI

Association des personnels utilisateurs aux achats les concernant.

OUI

Procédures d’approvisionnement à périodicité définie (commande, réception, relance et gestion des stocks).

OUI

Procédure d’approvisionnement pour les cas d’urgence.

OUI

A



C ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES R ISQUES Référence 10 : Le management de la qualité.

Critère 10a : L’écoute des patients est organisée.




Organisation de l’écoute du patient (recueil et analyse des besoins et attentes, dispositif d’écoute spécifique, mise en œuvre de la CRU, etc.).

OUI

Responsables identifiés et missions définies. OUI

Communication sur le dispositif mis en œuvre à destination des patients et des acteurs de l’établissement (informations sur le livret d’accueil, affiches, etc.).

EN PARTIE

Les résultats des enquêtes de satisfaction annuelles menées par le service de santé publique sont transmis aux services concernés avec un délai d’environ un an et avec une lisibilité complexe des résultats. L’ensemble des services du CHU ne sont pas concernés par ces enquêtes de satisfaction (santé mentale, SLD). Certains secteurs mènent des actions propres (obstétrique par exemple).

Réponses apportées aux attentes des patients. EN PARTIE

Les enquêtes de satisfaction sont peu souvent suivies d’actions d’amélioration. L’analyse des plaintes et des réclamations sont à l’origine d’actions d’amélioration proposées par la CRUQPEC et suivies.

C

L’évolution de l’identification des responsables et des missions pour l’écoute patient est en cours de réflexion au CHU pour un recentrage et une coordination de cette activité par la direction qualité.



Référence 10 : Le management de la qualité.

Critère 10b : Le programme d’amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d’évaluation.




Programme d’amélioration continue de la qualité formalisé.

EN PARTIE

Il n’existe pas de programme d’amélioration continue de la qualité formalisé. Un plan d’actions issu de la première et de la deuxième procédure de certification est en place. La politique qualité est en cours de déclinaison dans un document de travail. Il reprend en particulier l’ensemble des actions d’amélioration non abouties.

Objectifs déterminés en cohérence avec la politique qualité et les résultats des évaluations internes et externes.

EN PARTIE Le document de travail de la direction qualité reprend les axes de la politique qualité et les résultats des évaluations internes et externes.

Méthodes, actions, indicateurs et échéancier définis pour la mise en œuvre et le suivi du programme.

EN PARTIE

Les méthodes, actions, indicateurs et échéancier définis pour la mise en œuvre et le suivi du programme ne sont pas en place. Des groupes de travail pour des thèmes identifiés comme prioritaires ont été institués.

Communication sur le programme et ses objectifs. EN PARTIE

En absence de programme formalisé ainsi que d’objectifs précis validés la communication des actions effectuées est faite au niveau des instances.

C




Critère 10c : La formation des professionnels à la qualité est assurée.




Recueil des besoins en formation qualité (adéquation des axes de formation au programme qualité).

EN PARTIE

Le recueil des besoins en formation qualité est effectué au moment de l’entretien annuel d’évaluation. Le recueil spécifique qualité en relation avec les axes de la politique qualité n’est pas identifié en tant que tel. L’arbitrage s’effectue ensuite au niveau du pôle.

Plan de formation à la qualité (professionnels concernés, caractère obligatoire de la formation, fréquence, contenu des formations, etc.).

EN PARTIE

Le plan de formation de l’établissement contient des « formations qualité » thématiques et spécialisées (hygiène, douleur, soins palliatifs, etc..). Les formations qualité spécifiques (identification des professionnels concernés, caractère obligatoire de la formation, fréquence, contenu des formations) ne sont pas retrouvées. Le pilotage institutionnel des formations qualité n’existe pas.

Mise en œuvre des formations. OUI

C




Critère 10d : Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d’activité est or ganisé.




Organisation pour le déploiement des démarches qualité dans les secteurs d’activité (plans d’actions par secteur, référents qualité, etc.).

OUI

Accompagnement méthodologique des acteurs des secteurs d’activité à la démarche qualité et aux outils qualité.

OUI

Mise en œuvre de démarches qualité dans les différents secteurs.

EN PARTIE

Différents secteurs ont mis en œuvre des démarches qualité (cuisine, hématologie, laboratoires, thèmes transversaux, etc.). Cette mise en œuvre n’est pas généralisée.

Participation des professionnels aux actions conduites.

OUI

B




Critère 10e : La gestion documentaire est assurée.




Dispositif de gestion documentaire. EN PARTIE

Le dispositif de gestion documentaire actuellement en place est hétérogène et non maîtrisé. Chaque service gère sa gestion documentaire, avec des versions papier et informatique, pas toujours actualisée (pour les versions papier), avec des différences entre les deux supports. Les classeurs ne sont pas toujours actualisés ni classés, et sont « cadre dépendant ».

Connaissance par les professionnels du dispositif. EN PARTIE

La connaissance par les professionnels du dispositif est souvent limitée par service. et quelquefois non connue, comme cela a été observé pendant la visite dans plusieurs secteurs.

Accessibilité aux documents. EN PARTIE

L’accessibilité aux documents se fait par service pour la forme papier. Le choix d’accès papier ou informatique est à faire par chaque professionnel. Certaines structures institutionnelles ont fait le choix du tout informatique comme l’hygiène par exemple.

C

La direction qualité effectue un recensement documentaire sous la forme d’un catalogue général dans un premier temps. Des personnes ressources sont en cours d’identification dans les secteurs. Un projet d’harmonisation de la gestion documentaire est initié et le pilotage institutionnel engagé.



Référence 11 : La gestion des risques.

Critère 11a : L’établissement recense et utilise to utes les sources d’information dont il dispose conc ernant les risques.




Organisation du recensement des informations sur les risques. OUI

Responsabilités définies pour le recensement des informations.

OUI

Veille réglementaire relative à la sécurité. OUI,

A




Critère 11b : La gestion des risques est organisée et coordonnée.




Structure de coordination des risques (COVIRIS, cellule de gestion des risques ou équivalent, etc.). OUI

Responsabilités définies sur les domaines de risques (référents, vigilants, etc.).

OUI

Démarche structurée d’identification et d’analyse des risques a priori (secteurs à risque, risques professionnels, etc.).

EN PARTIE

Une démarche structurée d’identification et d’analyse des risques a priori se met en place actuellement. Quelques processus ont été analysés : risques professionnels, bloc opératoire, sécurité des biens et des personnes. 80 processus à analyser ont été identifiés par l’établissement.

Démarche structurée d’identification, de signalement et d’analyse des incidents et accidents survenus.

EN PARTIE

Une démarche structurée d’identification, de signalement et d’analyse des incidents et accidents survenus est élaborée. Sa mise en place généralisée, après une phase test, se développe depuis l’été 2009. Actuellement l’ancien système de plusieurs fiches thématiques et le nouveau, unique, se chevauchent. L’appropriation par les personnels est incomplète, certains secteurs gérant eux-mêmes, en interne, leurs événements indésirables ; les niveaux déclaratifs insitutionnels ne sont pas encore déterminés.

Définition d’un programme global de gestion des risques.

NON Un programme global de gestion des risques n’est pas défini.

C




Critère 11c : Les résultats issus des analyses de r isques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter.




Hiérarchisation des risques (outils, grille de criticité, etc.). EN PARTIE

La hiérarchisation des risques est en cours de développement. Une cartographie avec criticité a été réalisée pour les risques professionnels, les risques au bloc opératoire, la sécurité des biens et des personnes. Une grille de criticité unique se met en place.

Formalisation des conduites à tenir en cas d’incident ou accident.

EN PARTIE

Des formalisations des conduites à tenir en cas d’incident ou accident sont en place et en cours de développement. Ces formalisations se font « au fil de l’eau » à l’issue du bilan annuel des risques et des analyses des EI hebdomadaire et mensuelle.

Mise en œuvre d’actions de réduction des risques. OUI Association des instances et professionnels à l’élaboration et à la mise en œuvre du programme d’actions de réduction des risques.

OUI

B




Critère 11d : La gestion d’une éventuelle crise est organisée.




Identification d’une cellule de crise (responsables, rôles, etc.). OUI

Définition des circuits d’alerte. OUI Information des professionnels. OUI

A




Critère 11e : L’organisation des plans d’urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place.




Plan blanc formalisé et actualisé. OUI Plans spécifiques sur les risques exceptionnels pour lesquels l’établissement est concerné. OUI

Formation des professionnels. OUI Exercices de simulation. OUI Modalités de communication interne et externe. OUI

A



Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire.

Critère 12a : La traçabilité des produits de santé est assu rée.




Identification des produits de santé à tracer. OUI Définition des responsabilités des différents professionnels. OUI

Information des professionnels. OUI

Mise en œuvre de la traçabilité. EN PARTIE

La traçabilité est mise en œuvre sauf, au niveau de la CAMS, pour les DMI de plus de 30 jours qui sont tracés manuellement en grande partie et de façon non exhaustive.

B




Critère 12b : Une organisation permettant de répond re à une alerte sanitaire concernant les produits d e santé est en place.




Organisation pour répondre à une alerte sanitaire descendante (responsabilités définies, réception, transmission, décision, mise en œuvre).

OUI

Organisation pour procéder à une alerte sanitaire ascendante (responsabilités définies, déclaration, analyse, information, etc.).

OUI

Permanence du dispositif (24 heures/24). EN PARTIE

La permanence du dispositif (24 heures/24) est en place sauf pour la réception des alertes de matériovigilance hors heures ouvrables (procédure en cours de validation pendant la visite).

Connaissance par les professionnels de l’organisation mise en place.

OUI

B




Critère 12c : La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des ri sques est assurée.




Coordination des vigilances assurée. OUI

Intégration des vigilances dans le programme global de gestion des risques. EN PARTIE

En absence de programme global de gestion des risques le gestionnaire de risque intègre le bilan de la coordination des vigilances dans le bilan annuel des risques.

Partage de l’information et des méthodes. OUI

B




Critère 12d : Une coordination est assurée entre l’établiss ement et les structures régionales et nationales de vigilances.




Diffusion des informations provenant des structures nationales et régionales. OUI

Retour d’information aux structures régionales ou nationales.

OUI

Participation des vigilants de l’établissement aux activités des structures régionales et nationales.

OUI

A



D QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENVIRONNEMENT Référence 13 : Le programme de surveillance et de p révention du risque infectieux.

Critère 13a : Les patients et les activités à risqu e infectieux sont identifiés et un programme de sur veillance adapté est en place.




Identification des patients et des activités à risque infectieux.

OUI

Définition d’un programme de surveillance avec une stratégie particulière dans les secteurs à haut risque (secteurs interventionnels, réanimation, néonatalogie, etc.).

OUI

Mise en œuvre du programme. OUI Suivi du programme. OUI

A



Référence 13 : Le programme de surveillance et de p révention du risque infectieux.

Critère 13b : Des dispositions sont mises en œuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux.




Protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux actualisés et validés par le CLIN. OUI

Diffusion des protocoles et procédures. OUI

Mise en œuvre des précautions standard d’hygiène. EN PARTIE

Les précautions standard d’hygiène sont mises en œuvre, toutefois les procédures nécessitent d’être réactualisées comme le souligne le CLIN. Des comportements, connus du CLIN et de l’EOHH, ont pu être observés en visite : port de bijoux par les soignants, blouses de médecins fréquemment ouvertes, chariots patients entrant directement en salle de radiologie interventionnelle sur le site de Gabriel Montpied, etc.

Mise en œuvre des précautions liées à des situations particulières.

EN PARTIE

Les précautions liées à des situations particulières sont mises en œuvre, toutefois les procédures nécessitent d’être réactualisées comme le souligne le CLIN. Ce projet est intégré dans le plan d’actions du CLIN 2010.

Formation régulière à l’hygiène et à la prévention du risque infectieux de tous les professionnels (nouveaux arrivants, personnels temporaires et permanents.).

OUI

Suivi de l’utilisation des protocoles et procédures. OUI Association du CLIN et de l’EOH à tout projet pouvant avoir des conséquences en termes de risque infectieux.

OUI

C

Le projet de réactualisation des procédures est intégré dans le plan d’actions du CLIN 2010. Des audits de pratiques sont également prévus.




Critère 13c : Le bon usage des antibiotiques, dont l’antibioprophylaxie, est organisé.




Définition et mise en œuvre des recommandations de bonnes pratiques de prescription des antibiotiques (réflexion collective au sein de l’établissement, COMEDIMS ou équivalent, etc.).

OUI

Définition et mise en œuvre des règles de bonnes pratiques d’antibioprophylaxie.

OUI

Suivi de la consommation. OUI Surveillance de la résistance aux antibiotiques. OUI Information des professionnels. OUI

A




Critère 13d : Le signalement des infections nosocom iales est organisé et opérationnel.




Dispositif de signalement (responsable du signalement, processus défini, etc.). OUI

Formation et information de tous les professionnels et des instances par le CLIN et les responsables d’hygiène, sur les dispositions relatives au signalement des infections nosocomiales.

OUI

Historique et analyse des signalements. OUI

A




Critère 13e : Un dispositif permettant l’alerte, l’ identification et la gestion d’un phénomène épidémi que est en place.




Identification préalable des événements anormaux pouvant entraîner une alerte. OUI

Définition d’un circuit d’alerte. OUI Enquête en cas d’épidémie. OUI Communication au personnel des mesures déterminées par le CLIN.

OUI

Information des patients. EN PARTIE

L’information des patients semble faite oralement. L’EOHH mène actuellement un audit de dossiers pour évaluer la traçabilité de l’information donnée au patient dans ces cas.

Mesures de prévention et de gestion communes en cas d’épidémie.

OUI

B



Référence 14 : La gestion des risques liés aux disp ositifs médicaux.

Critère 14a : Le prétraitement et la désinfection d es dispositifs médicaux non autoclavables font l’ob jet de dispositions connues et appliquées par les professionnels concernés.




Protocoles de prétraitement et de désinfection des dispositifs médicaux, validés par le CLIN.

OUI

Formation des professionnels concernés au prétraitement et à la désinfection des dispositifs médicaux.

OUI

Traçabilité du prétraitement et de la désinfection des dispositifs médicaux.

OUI

A




Critère 14b : Une organisation permettant d’assurer la qualité de la stérilisation est en place.




Certification externe ou démarche d’assurance qualité en stérilisation connue des professionnels. - mise en œuvre de protocoles et de

procédures ; - formation régulière du personnel concerné.

EN PARTIE

La stérilisation est externalisée sur le site de l’hôtel Dieu. La démarche d’assurance qualité en stérilisation est aboutie sur le site de Gabriel Montpied. En odontologie, les protocoles du document qualité sont en cours d’élaboration et/ou d’actualisation. Les circuits de la chaîne complète de stérilisation présentent des non conformités.

Prise en compte des avis et recommandations des services d’inspection.

EN PARTIE

Les avis et recommandations des services d’inspection sont pris en compte pour le site de Gabriel Montpied. En odontologie, l’IRP a effectué un contrôle en 2002 signalant des non conformités (« locaux non en adéquation avec les exigences réglementaires, système documentaire à construire, croisements de flux, autoclave délocalisé dans un local dédié sans communication avec les locaux de conditionnement et de stockage »). L’établissement annonce une résolution de ces non conformités par le transfert de cette stérilisation sur le site du nouvel hôpital Estaing fin 2012.

Interfaces organisées avec les secteurs d’activité utilisateurs.

EN PARTIE

Les interfaces avec les secteurs d’activité utilisateurs sont organisées. Cependant, des dysfonctionnements importants, répétés et non résolus sont constatés avec la société prestataire pour le site de l’Hôtel Dieu.

C




Critère 14c : La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée.




Politique générale de maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux.

EN PARTIE

La politique générale de maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux existe pour l’acquisition des équipements médicaux ; elle n’est pas coordonnée entre les différents sites pour la maintenance.

Organisation définie et mise en œuvre. OUI Procédures d’entretien, de remplacement et de réparation en urgence.

OUI

Formation et information régulières du personnel utilisateur.

OUI

Système de signalement des dysfonctionnements. EN PARTIE

Il n’existe pas de système organisé de signalement des dysfonctionnements; les analyses sont réalisées au cas. Les dysfonctionnements des prestations biomédicales sont en cours d’intégration dans le dispositif institutionnel récemment mis en place de signalement des événements indésirables.

B



Référence 15 : La gestion des risques liés à l’envi ronnement.

Critère 15a : L’hygiène des locaux est assurée.




Identification des zones à risque. OUI

Nettoyage adapté des locaux (procédures, traçabilité, etc.). EN PARTIE

Des procédures ont été écrites et validées. La traçabilité est assurée, notamment dans les secteurs à risque, mais n’est pas généralisée sur l’ensemble des sites. Elle est absente à l’Hôpital Nord et pour l’équipe centrale du site Gabriel Montpied.

Formation du personnel d’entretien et de nettoyage. OUI Contrôles périodiques organisés en concertation avec le CLIN et réajustements si nécessaire.

OUI

B




Critère 15b : La maintenance et le contrôle de la q ualité de l’eau sont adaptés à ses différentes util isations.




Protocoles et procédures de maintenance et de contrôle de la qualité de l’eau. OUI

Respect des normes de sécurité pour garantir la qualité de l’eau dans ses différentes utilisations.

OUI

Contrôles périodiques adaptés aux différentes utilisations de l’eau, notamment dans les secteurs à risque.

OUI

Recueil et analyse des dysfonctionnements. OUI Actions d’amélioration. OUI

A




Critère 15c : La maintenance et le contrôle de la q ualité de l’air sont adaptés aux secteurs d’activit é et aux pratiques réalisées.




Protocoles et procédures de maintenance et de contrôle de la qualité de l’air. OUI

Respect des normes de sécurité pour garantir la qualité de l’air dans ses différentes utilisations.

OUI

Contrôles périodiques adaptés aux différentes utilisations de l’air, notamment dans les secteurs à risque.

OUI

Recueil et analyse des dysfonctionnements. OUI Actions d’amélioration. OUI

A




Critère 15d : L’élimination des déchets, notamment d’activité de soins, est assurée.




Organisation de l’élimination des déchets (classification des déchets, protocoles de tri, collecte, transport, stockage, traitement, etc.).

EN PARTIE

Le tri des déchets est organisé et fait l’objet de protocoles évalués régulièrement. Les circuits ne sont pas complètement sécurisés, notamment pour le stockage des DASRI : locaux intermédiaires inexistants ou non fermés à clé, tout en étant accessibles aux patients et visiteurs ; locaux de stockage extérieurs non fermés à clé, hors de la présence des personnels, que ce soit sur le site de l’Hôtel Dieu ou celui de Gabriel Montpied.

Formation et sensibilisation des professionnels. OUI Mesures de protection du personnel (déclaration d’accident, matériel sécurisé, etc.).

OUI

Recueil et analyse des dysfonctionnements. OUI

Actions d’amélioration. EN PARTIE

Des améliorations ont été apportées en termes de rédaction de protocoles et de tri, mais les circuits ne sont pas sécurisés, notamment celui des DASRI.

C



Référence 16 : La sécurité et la maintenance des in frastructures et des équipements.

Critère 16a : La sécurité des bâtiments, des instal lations et des équipements fait l’objet d’un suivi.




Identification des responsables. OUI Programme de contrôle (contrôles internes et externes, à périodicité définie). OUI

Mise en œuvre et suivi des recommandations consécutives aux contrôles externes.

EN PARTIE

Les recommandations consécutives aux contrôles externes sont généralement mises en œuvre. Il demeure quelques recommandations issues du contrôle des installations électriques non levées.

Recueil et analyse des dysfonctionnements (panne d’un équipement, absence de fermeture du bâtiment, etc.).

OUI

Actions d’amélioration. OUI

B




Critère 16b : La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d’une f ormation programmée et régulièrement actualisée.




Identification des responsables. OUI Programme de contrôle (contrôles internes et externes, à périodicité définie).

OUI

Mise en œuvre et suivi des recommandations consécutives aux contrôles externes.

EN PARTIE

Les avis défavorables à la poursuite de l’activité émis par la commission départementale de sécurité pour les sites de l’Hôtel Dieu et de Gabriel Montpied ont été confirmés lors de sa dernière visite. Les mesures de levées des réserves n’ont pu être toutes prises en compte par l’établissement. Les contraintes du classement d’un des bâtiments du site G. Montpied en Immeuble de Grande Hauteur ne sont pas respectées. Si le site de l’Hôtel Dieu va être en grande partie abandonné dans les semaines prochaines en vue d’un déménagement vers le Nouvel Hôpital Estaing, il n’en est pas de même du site de G. Montpied dont le désamiantage ne sera vraisemblablement terminé qu’en 2017.

Formations actualisées, à périodicité définie, de l’ensemble des personnels.

OUI

Exercices réguliers de simulation. OUI Appropriation par les personnels des protocoles d’alerte et d’intervention.

OUI

Recueil et analyse des dysfonctionnements. OUI Actions d’amélioration. OUI Dispositions spécifiques vis-à-vis du risque incendie OUI

C



lié au tabagisme (affichage, livret d’accueil, rappel des règles en cas de non-respect, etc.) et aux autres causes d’incendie (produits inflammables, produits de laboratoire, risque électrique, etc.).




Critère 16c : La maintenance préventive et curative est assurée.




Plan de maintenance préventive. EN PARTIE

La maintenance préventive des infrastructures et des équipements est organisée, mais il n’existe pas de plan global centralisé au niveau du CHU.

Coordination de la maintenance curative. OUI Organisation des interventions en urgence (délai d’intervention, identification des équipes d’intervention, numéros d’appel, etc.).

OUI

Appropriation par les personnels des protocoles d’alerte et d’intervention.

OUI

Traçabilité des interventions. OUI

B



Référence 17 : La sécurité des biens et des personn es.

Critère 17a : La conservation des biens est organis ée.




Identification des situations mettant en jeu la sécurité des biens. EN PARTIE

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens sont identifiées pour les personnels des différents sites. Pour ce qui concerne la sécurité des biens des patients, l’identification des situations est partielle et une procédure de mise en sécurité des biens des patients est en cours de réalisation.

Mise en œuvre 24 heures/24 de dispositions appropriées (coffres, vestiaires, surveillance, gardiennage, vidéosurveillance, etc.).

OUI

Diffusion des consignes de sécurité aux patients, aux visiteurs et aux professionnels.

EN PARTIE

Les professionnels sont informés des consignes de sécurité. Le livret d’accueil invite les patients à ne pas garder d’argent et d’objets de valeur. La procédure en cours d’élaboration complètera cette information fragmentaire.

Connaissance par les professionnels des protocoles d’alerte.

OUI

Recueil et analyse des événements indésirables et gestion des plaintes.

OUI


B



Référence 17 : La sécurité des biens et des personn es.

Critère 17b : Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en œuvre.




Identification des situations mettant en jeu la sécurité des personnes. EN PARTIE

Les situations mettant en jeu la sécurité des personnes sont identifiées pour les personnels des différents sites, au travers du document unique. Pour les patients, l’identification des situations n’est pas effective.

Mise en œuvre de dispositions appropriées (sensibilisation des professionnels, vidéosurveillance, agents de sécurité, sécurité de nuit, alarme, dispositif pour travailleurs isolés, etc.).

OUI

Diffusion des consignes de sécurité aux patients, aux visiteurs et aux professionnels.

OUI

Connaissance par les professionnels des protocoles d’alerte.

OUI

Recueil et analyse des événements indésirables et gestion des plaintes.

OUI


B



E SYSTÈME D’INFORMATION Référence 18 : Le système d’information.

Critère 18a : Le système d’information est organisé pour faciliter la prise en charge des patients.




Identification des besoins des secteurs d’activité en termes de SI. OUI

Mise à disposition des professionnels, des bases de connaissances utiles à la réalisation des différentes activités.

OUI

Communication des données nécessaires à la prise en charge des patients et à sa coordination, en temps utile et de façon adaptée aux besoins.

OUI

Accompagnement et formation des professionnels concernés pour traiter et utiliser les données.

OUI

A



Référence 18 : Le système d’information.

Critère 18b : Une identification fiable et unique d u patient est assurée.




Politique d’identification du patient. OUI Organisation permettant la diffusion et la mise en œuvre de procédures de contrôle de l’identification du patient.

OUI

Information et/ou formation des professionnels. OUI

A



Référence 18 : Le système d’information.

Critère 18c : La sécurité du système d’information est assurée.




Politique de sécurité pour assurer l’intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données et la traçabilité des accès au SI.

OUI

Contrôle qualité des données (notamment information médicale issue du PMSI).

OUI

Sécurité technique de l’environnement assurée. OUI Information des professionnels sur les contraintes liées à l’utilisation des ressources informatiques.

OUI

Mise en œuvre des démarches et formalités prévues par la législation Informatique et libertés.

OUI

A



CHAPITRE III – PRISE EN CHARGE DU PATIENT



A DROITS DU PATIENT

Référence 19 : L’information du patient.

Critère 19a : Le patient reçoit une information claire, com préhensible et adaptée sur ses conditions de séjour .

Éléments d’appréciation

Réponses aux EA

(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)

Constats Cotation

critère Dynamique

Information claire et compréhensible sur les conditions de séjour du patient à l’accueil administratif et dans les services.

OUI

Adaptation des informations aux capacités et facultés de compréhension du patient (handicap, langue, âge, niveau d’alphabétisation, etc.).

OUI

MCO

Actions d’évaluation et mesures d’impact sur la compréhension du patient.

OUI

A


OUI


OUI

PSY


OUI

A


OUI SSR


OUI

A




Critère 19a : Le patient reçoit une information claire, com préhensible et adaptée sur ses conditions de séjour .


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI


OUI

SLD


OUI

A




Critère 19b : Le patient reçoit une information coordonnée par les professionnels sur ses soins et son état de santé tout au long de sa prise en charge.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation de la délivrance des informations (réflexion des professionnels, identification des responsables, professionnels référents, coordination des professionnels, traçabilité dans le dossier, etc.).

OUI

Organisation pour informer les patients sur les soins et leur état de santé (quand ?, comment ?) et faciliter leurs demandes sur ces sujets (possibilité de rendez-vous, accès au dossier du patient, groupes d’information sur certaines pathologies, etc.).

OUI

Formation des professionnels. OUI

MCO

Évaluation de l’organisation mise en œuvre. OUI

A


OUI

PSY


OUI

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


Évaluation de l’organisation mise en œuvre. NON

Les enquêtes de satisfaction réalisées par le CHU ne couvrent pas la psychiatrie et les services de psychiatrie n’ont pas mis en place d’évaluation formalisée.


OUI


OUI


SSR

Évaluation de l’organisation mise en œuvre. OUI

A

SLD Organisation de la délivrance des informations (réflexion des professionnels, identification des responsables, professionnels référents, coordination des professionnels, traçabilité dans le dossier, etc.).

OUI B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


Évaluation de l’organisation mise en œuvre. NON

Les enquêtes de satisfaction réalisées par le CHU ne couvrent pas les unités du SLD. Les services sont en cours de réflexion pour mettre en place une évaluation formalisée en lien avec le service de santé publique.




Critère 19c : Le patient désigne les personnes qu’il souhai te voir informer.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Information du patient sur la possibilité de désigner une personne à prévenir.

OUI

Information du patient sur la possibilité de désigner une personne de confiance.

OUI

Organisation et supports d’information (livret d’accueil, possibilité de révocation, etc.). EN PARTIE

L’information sur la désignation de la personne à prévenir et de la personne de confiance est donnée dans le livret d’accueil ainsi que la révocation possible de la personne de confiance. Un support institutionnel est rempli par le patient lors de la désignation de la personne de confiance sur lequel est mentionnée la possibilité de révocation. Le dossier de soins prévoit le recueil de la personne à prévenir. Cependant l’organisation du dossier de soins ne permet pas de mentionner le choix du patient concernant la désignation ou non de la personne de confiance ce qui ne permet pas de savoir si l’absence de mention de la personne désignée est due à un oubli de retranscription des données ou une volonté de ne pas en désigner une.

MCO

Traçabilité dans le dossier des coordonnées des personnes désignées par le patient.

EN PARTIE

Le support de désignation de la personne à prévenir est retrouvé rempli dans certains dossiers de soins. Cependant l’organisation en place ne permet pas de connaître l’exhaustivité

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

de la traçabilité. Des recueils de données ne sont pas réalisés. L’enquête réalisée sur la tenue du dossier en juin 2009 montre que dans 60% des dossiers, n’apparaît pas l’identité de la personne à prévenir et dans 70 % des dossiers on ne retrouve pas de désignation de personne de confiance.


OUI


OUI

PSY

Organisation et supports d’information (livret d’accueil, possibilité de révocation, etc.).

EN PARTIE

L’information sur la désignation de la personne à prévenir et de la personne de confiance est donnée dans le livret d’accueil ainsi que la révocation possible de la personne de confiance. Un support institutionnel est rempli par le patient lors de la désignation de la personne de confiance sur lequel est mentionnée la possibilité de révocation. Le dossier de soins prévoit le recueil de la personne à prévenir. Cependant l’organisation du dossier de soins ne permet pas de mentionner le choix du patient concernant la désignation ou non de la personne de confiance ce qui ne permet de savoir si l’absence de mention de la personne

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

désignée est due à un oubli de retranscription des données ou une volonté de ne pas en désigner une.


EN PARTIE

Le support de désignation de la personne à prévenir est retrouvé rempli dans certains dossiers de soins. Cependant l’organisation en place ne permet pas de connaître l’exhaustivité de la traçabilité. Des recueils de données ne sont pas réalisés.


OUI


OUI

SSR


EN PARTIE

L’information sur la désignation de la personne à prévenir et de la personne de confiance est donnée dans le livret d’accueil ainsi que la révocation possible de la personne de confiance. Un support institutionnel est rempli par le patient lors de la désignation de la personne de confiance sur lequel est mentionnée la possibilité de révocation. Le dossier de soins prévoit le recueil de la personne à prévenir. Cependant l’organisation du dossier de soins ne permet pas de mentionner le choix du patient concernant la désignation ou non de la personne de confiance ce qui ne permet de savoir si

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

l’absence de mention de la personne désignée est due à un oubli de retranscription des données ou une volonté de ne pas en désigner une.


EN PARTIE



OUI

Information du patient sur la possibilité de désigner une personne de confiance. OUI

SLD


EN PARTIE

L’information sur la désignation de la personne à prévenir et de la personne de confiance est donnée dans le livret d’accueil ainsi que la révocation possible de la personne de confiance. Un support institutionnel est rempli par le patient lors de la désignation de la personne de confiance sur lequel est mentionnée la possibilité de révocation. Le dossier de soins prévoit le recueil de la personne à prévenir. Cependant l’organisation du dossier de soins ne permet pas de mentionner le choix du patient concernant la désignation ou non de la personne de

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

confiance ce qui ne permet pas de savoir si l’absence de mention de la personne désignée est due à un oubli de retranscription des données ou une volonté de ne pas en désigner une.


EN PARTIE





Critère 19d : Le patient est informé de la survenue d’un év énement indésirable grave lors de sa prise en charg e.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Dispositif d’information du patient lors de la survenue d’un événement indésirable grave durant son séjour (identification de la personne chargée de l’information du patient, etc.).

OUI

Dispositif d’information du patient après sa sortie en cas de survenue d’un événement indésirable grave lié aux soins délivrés pendant le séjour.

OUI

MCO

Traçabilité de l’information dans le dossier du patient.

EN PARTIE La traçabilité de l’information dans le dossier du patient n’est pas généralisée.

B


OUI


OUI

PSY



B

SSR Dispositif d’information du patient lors de la survenue d’un événement indésirable grave durant son séjour (identification de la personne chargée de l’information du patient, etc.).

OUI B




Critère 19d : Le patient est informé de la survenue d’un év énement indésirable grave lors de sa prise en charg e.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI




OUI


OUI

SLD

Traçabilité de l’information dans le dossier du patient. EN PARTIE

La traçabilité de l’information dans le dossier du patient n’est pas généralisée.

B



Référence 20 : La recherche du consentement et des volontés du patient.

Critère 20a : La volonté du patient est respectée et son co nsentement éclairé est requis pour toute pratique l e concernant.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Information préalable à la demande de consentement (bénéfice-risque, degré d’urgence, alternatives et conséquences prévisibles en cas de refus, etc.).

OUI

Procédure formalisée de recueil du consentement pour un dépistage VIH ou de consultation du registre des refus pour un prélèvement d’organe ou de tissus.

EN PARTIE

Il existe une procédure formalisée de consultation du registre des refus pour un prélèvement d’organe ou de tissus. Il n’existe pas de procédure formalisée de recueil de consentement pour un dépistage VIH.

Recueil systématique et traçabilité, par les professionnels, du consentement éclairé.

EN PARTIE

Le recueil du consentement éclairé n’est pas toujours réalisé et reste à ce jour médecin-dépendant. La traçabilité du consentement n’est pas généralisée.

Connaissance par les professionnels des situations particulières nécessitant un consentement éclairé formalisé (rédigé, daté et signé par le patient).

OUI

Recueil systématique du consentement éclairé formalisé dans les situations particulières.

OUI

MCO

Organisation permettant le respect des croyances et convictions religieuses dans les limites du possible et de la déontologie médicale (régime alimentaire, recours possible au ministre du culte de son choix, transfusions, etc.).

OUI

C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


EN PARTIE



OUI


OUI


OUI

PSY


OUI

B

SSR Information préalable à la demande de consentement (bénéfice-risque, degré d’urgence, alternatives et conséquences prévisibles en cas de refus, etc.).

OUI B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


EN PARTIE



OUI


OUI


OUI


OUI


OUI

SLD


EN PARTIE

Il existe une procédure formalisée de consultation du registre des refus pour un prélèvement d’organe ou de tissus. Il n’existe pas de procédure formalisée de recueil de consentement pour un

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

dépistage VIH.


OUI


OUI


OUI


OUI



Référence 21 : La dignité du patient et la confiden tialité.

Critère 21a : La confidentialité des informations relatives au patient est garantie.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation permettant le respect de la confidentialité des données à caractère médical ou social (conditions d’entretien et d’examen, etc.).

EN PARTIE

Des organisations permettant le respect de la confidentialité sont opérationnelles ; les services ayant des chambres à 2 lits font les recueils de données dans le bureau infirmier ou font sortir l’autre patient si possible. Parfois lors de brancardage de patient, l’anonymat des dossiers n’est pas en permanence assuré. Les soins dentaires sont réalisés dans de nombreux box non fermés.

Pratiques des professionnels respectant le secret professionnel.

OUI

Dispositions prévues pour assurer la non-divulgation de la présence.

OUI

MCO

Sensibilisation des professionnels sur le thème de la confidentialité (contrats de travail, formation, groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques, etc.).

OUI

B


OUI


OUI

PSY


OUI

A




Critère 21a : La confidentialité des informations relatives au patient est garantie.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI

Pratiques des professionnels respectant le secret professionnel. OUI


OUI

SSR


OUI

A


OUI


OUI


OUI

SLD


OUI

A




Critère 21b : Le respect de la dignité et de l’intimité du patient est préservé tout au long de sa prise en ch arge.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation permettant le respect de la dignité et de l’intimité du patient (conditions d’entretien et d’examen, etc.).

EN PARTIE

L’organisation mise en place permet de garantir le respect de la dignité et de l’intimité du patient dans l’ensemble des unités de soins. Cependant la salle d’attente de radiologie ne permet pas de préserver l’intimité des patients hospitalisés qui attendent au milieu des consultants externes avec, dans un cas observé, un patient sans chemise dans son lit.

Pratiques professionnelles respectant la dignité et l’intimité des patients.

OUI

MCO

Sensibilisation des professionnels au respect de la dignité et de l’intimité du patient (formation, groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques, etc.).

OUI

B


OUI

Pratiques professionnelles respectant la dignité et l’intimité des patients. OUI

PSY


OUI

A

SSR Organisation permettant le respect de la dignité et de l’intimité du patient (conditions d’entretien et d’examen, etc.).

OUI A




Critère 21b : Le respect de la dignité et de l’intimité du patient est préservé tout au long de sa prise en ch arge.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI


OUI


OUI

SLD


OUI

A




Critère 21c : La prévention de la maltraitance du patient a u sein de l’établissement est organisée.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Sensibilisation des professionnels à la prévention de la maltraitance (groupes thématiques, formations, etc.).

OUI

Identification des personnes et des situations à risque de maltraitance.

OUI

Mise en place d’un dispositif de signalement interne et externe.

OUI

MCO

Respect des bonnes pratiques en matière de contention (et d’isolement thérapeutique en psychiatrie).

OUI

A


OUI


OUI


OUI

PSY


EN PARTIE

Les contentions sont réalisées dans le respect des bonnes pratiques. Toutefois il persiste une non-conformité des chambres d’isolement : absence de SAS, de sanitaire individualisé et d’appel malade. La restauration et la mise aux normes de deux chambres d’isolement sur les 4 sont en cours. Il n’y a pas d’échéance définie pour les deux autres.

C




Critère 21c : La prévention de la maltraitance du patient a u sein de l’établissement est organisée.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI


OUI

SSR


OUI

A


OUI


OUI


OUI

SLD


OUI

A



B PARCOURS DU PATIENT

Référence 22 : L’accueil du patient et de son entou rage.

Critère 22a : L’accueil et les locaux sont adaptés aux hand icaps du patient et/ou de son entourage.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Adaptation des locaux aux différents types de handicaps (architecture, signalisation, système antifugue, etc.).

EN PARTIE

A l’hôpital G. MONTPIED, les locaux sont adaptés aux différents types de handicaps, la signalétique permet de se repérer. Cependant l’hôpital HOTEL DIEU, l’architecture est inadaptée aux handicaps. L e nouvel hôpital Estaing permettra de régler cette problématique.

Organisation adaptée au repérage et à la prise en compte des handicaps (sensoriels, moteurs et psychiques, etc.).

OUI

MCO

Recherche de tout type de situations devenues handicapantes pour le patient (prise médicamenteuse, risque de chute lié à la prise en charge ou l’alitement prolongé, etc.).

OUI

B


OUI


OUI

PSY

Recherche de tout type de situations devenues handicapantes pour le patient (prise médicamenteuse, risque de chute lié à

OUI

A






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

la prise en charge ou l’alitement prolongé, etc.).


EN PARTIE

La signalisation et le système antifugue sont adaptés aux différents types de handicaps. Cependant, on constate que les salles de bain des chambres à 2 lits ne sont pas accessibles aux fauteuils roulants. Il existe une seule salle de bain commune adaptée aux patients en fauteuil roulant.


OUI

SSR


OUI

B


EN PARTIE

La signalisation et le système antifugue sont adaptés aux différents types de handicaps. Cependant, on constate que les salles de bain des chambres à 2 lits ne sont pas accessibles aux fauteuils roulants. Il existe une seule salle de bain commune adaptée aux patients en fauteuil roulant.

SLD


OUI

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI




Critère 22b : La permanence de l’accueil est organisée.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation de l’accueil des patients et de l’entourage (permanence, accès téléphonique, responsabilités, etc.).

OUI

Réponse adaptée aux différentes situations (transfert vers une autre structure, appel de spécialistes, information de l’entourage, etc.).

OUI

MCO

Dispositions prises pour informer sur les délais d’attente et pour les réduire.

EN PARTIE

L’information concernant les délais d’attente est réalisée, cependant il n’existe pas d’évaluation des délais d’attente qui permettrait de les réduire sauf aux urgences, en imagerie, aux consultations du pôle digestif et pour le diagnostic anténatal.

B


OUI


OUI

PSY


EN PARTIE

L’information concernant les délais d’attente est réalisée, cependant il n’existe pas d’évaluation des délais d’attente qui permettrait de les réduire.

B


OUI SSR


OUI

B




Critère 22b : La permanence de l’accueil est organisée.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


EN PARTIE



OUI


OUI

SLD


EN PARTIE


B




Critère 22c : Une procédure spécifique d’accueil des détenu s est organisée dans les établissements concernés.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Procédures spécifiques d’accueil et de prise en charge des détenus.

OUI

Mesures prises pour garantir aux détenus la sécurité, la dignité et la confidentialité.

OUI

Mesures prises pour garantir la sécurité des personnels. OUI

MCO

Interfaces organisées entre le milieu carcéral et l’établissement.

OUI

A


NA


NA

Mesures prises pour garantir la sécurité des personnels.

NA

PSY

Interfaces organisées entre le milieu carcéral et l’établissement. NA

NA


NA


NA

Mesures prises pour garantir la sécurité des personnels.

NA

SSR


NA

NA




Critère 22c : Une procédure spécifique d’accueil des détenu s est organisée dans les établissements concernés.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


NA


NA

Mesures prises pour garantir la sécurité des personnels. NA

SLD


NA

NA




Critère 22d : Des solutions d’hébergement et de restauratio n sont proposées aux accompagnants.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation de services d’hébergement et de restauration pour les accompagnants.

OUI

Connaissance de ces services par les professionnels.

OUI

MCO

Information des patients et de leur entourage sur les possibilités de restauration et d’hébergement.

OUI

A


OUI

Connaissance de ces services par les professionnels. OUI

PSY


OUI

A

Organisation de services d’hébergement et de restauration pour les accompagnants. OUI

Connaissance de ces services par les professionnels.

OUI

SSR


OUI

A


OUI SLD

Connaissance de ces services par les professionnels. OUI

A




Critère 22d : Des solutions d’hébergement et de restauratio n sont proposées aux accompagnants.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI



Référence 23 : La prise en charge du patient se pré sentant pour une urgence.

Critère 23a : L’accueil de toute personne se présentant pou r une urgence est organisé par des professionnels f ormés à cet effet.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation de l’accueil au service des urgences.

OUI

Définition des circuits (soins immédiats, soins rapides non immédiats, patients debout, patients couchés, traumatologie, etc.).

EN PARTIE

La prise en charge des patients est réalisée en fonction du degré d’urgence par l’infirmière du poste d’organisation de l’accueil, en service d’urgence adultes et par les infirmiers de l’équipe aux urgences pédiatriques. Cependant, la configuration actuelle de ces deux services ne permet pas une séparation des flux de patients à l’arrivée : debout/couchés, soins rapides / soins non immédiats.

Enregistrement et analyse des passages. OUI

MCO

Formation spécifique du personnel d’accueil (réactivité aux situations d’urgence, manutention des patients, gestion de la violence et du stress, etc.).

OUI

B

PSY Organisation de l’accueil au service des urgences.

OUI B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


EN PARTIE

La prise en charge des patients est réalisée en fonction du degré d’urgence par l’infirmière du poste d’organisation de l’accueil, en service d’urgence adultes et par les infirmiers de l’équipe aux urgences pédiatriques. Cependant, la configuration actuelle de ces deux services ne permet pas une séparation des flux de patients à l’arrivée : debout/couchés, soins rapides / soins non immédiats.

Enregistrement et analyse des passages. OUI


OUI


NA


NA

Enregistrement et analyse des passages. NA

SSR


NA

NA






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


NA


NA

Enregistrement et analyse des passages. NA

SLD


NA

NA




Critère 23b : Selon le degré d’urgence, une prise en charge , une réorientation ou un transfert sont organisés dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation de la prise en charge en fonction du degré d’urgence (triage, conventions de partenariat externes, procédures internes de prise en charge, contrats-relais, etc.).

OUI

Organisation du transport. OUI

Organisation de la prise en charge sociale. OUI

MCO

Recueil, analyse et exploitation des événements indésirables et des délais d’attente en fonction du degré d’urgence.

OUI

A


OUI

Organisation du transport. OUI

Organisation de la prise en charge sociale. OUI

PSY


OUI

A




Critère 23b : Selon le degré d’urgence, une prise en charge , une réorientation ou un transfert sont organisés dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


NA

Organisation du transport. NA

Organisation de la prise en charge sociale. NA

SSR


NA

NA


NA

Organisation du transport. NA

Organisation de la prise en charge sociale. NA

SLD


NA

NA




Critère 23c : Le recours à un avis spécialisé est organisé selon les besoins.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation du recours aux spécialistes (implication de la CACNP ou équivalent, tableaux de permanence des soins des spécialistes et équipes mobiles, télésanté, etc.).

OUI

Connaissance par les personnels de l’organisation mise en place.

OUI

MCO

Évaluation de la disponibilité du spécialiste dans des délais adaptés.

NON Il n’y a pas eu d’évaluation de la disponibilité des spécialistes.

B


OUI


OUI

PSY

Évaluation de la disponibilité du spécialiste dans des délais adaptés. NON

Il n’y a pas eu d’évaluation de la disponibilité des spécialistes.

B


NA


NA

SSR


NA

NA




Critère 23c : Le recours à un avis spécialisé est organisé selon les besoins.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


NA


NA

SLD


NA

NA




Critère 23d : La disponibilité des lits d’hospitalisation e st régulièrement évaluée et analysée au sein de l’é tablissement.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation permettant la connaissance des lits disponibles.

OUI

Recueil, analyse et exploitation d’indicateurs et des événements indésirables.

OUI

MCO

Actions visant à augmenter la disponibilité des lits. EN PARTIE

Une unité d’aval de quinze lits a été ouverte temporairement pour absorber en partie les besoins pour les personnes âgées. Une procédure pour gérer les problèmes de lits d’aval a été rédigée, mais elle est difficilement respectée.

B


OUI


OUI

PSY

Actions visant à augmenter la disponibilité des lits.

OUI

A


NA


NA

SSR

Actions visant à augmenter la disponibilité des lits. NA

NA

SLD Organisation permettant la connaissance des lits disponibles.

NA NA




Critère 23d : La disponibilité des lits d’hospitalisation e st régulièrement évaluée et analysée au sein de l’é tablissement.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


NA

Actions visant à augmenter la disponibilité des lits.

NA



Référence 24 : L’évaluation initiale de l’état de s anté du patient et le projet thérapeutique personna lisé.

Critère 24a : Le patient et, s’il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l’élaboration et le suivi du projet thérapeutique.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Sensibilisation des professionnels à la nécessité d’impliquer le patient et son entourage dans l’élaboration et le suivi de son projet thérapeutique.

OUI

Organisation permettant l’implication concrète du patient (contrats de soins, protocoles, etc.).

OUI

Ajustement du projet thérapeutique en fonction d’évaluations régulières de l’état de santé du patient.

OUI

MCO

Traçabilité dans le dossier du patient du projet thérapeutique et de ses ajustements en précisant le point de vue du patient et, s’il y a lieu, de son entourage.

EN PARTIE

La traçabilité dans le dossier du patient du projet thérapeutique et de ses ajustements est la plupart du temps retrouvée dans le dossier de soins, mais n’est pas généralisée dans le dossier médical.

B


OUI


OUI


OUI

PSY

Traçabilité dans le dossier du patient du projet thérapeutique et de ses ajustements en précisant le point de vue du patient et, s’il

OUI

A




Critère 24a : Le patient et, s’il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l’élaboration et le suivi du projet thérapeutique.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

y a lieu, de son entourage.


OUI


OUI


OUI

SSR


OUI

A


OUI


OUI


OUI

SLD


OUI

A




Critère 24b : Le projet thérapeutique prend en compte l’ens emble des besoins du patient et organise la coordin ation entre les professionnels des différents secteurs d’activité.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Recueil des données médicales du patient (traitements, autonomie, allergies, régime alimentaire, etc.).

OUI

Recueil des données personnelles du patient (conditions sociales et familiales, convictions, etc.).

EN PARTIE

Un document du dossier de soins permet de recueillir les données personnelles du patient, toutefois on constate quelques dossiers dans lesquels le recueil n’est pas réalisé.

MCO

Coordination des professionnels y compris en amont de l’établissement (communication des informations, répartition des tâches, etc.).

EN PARTIE

La coordination des professionnels dans une même unité existe. Cependant, l’absence de dossier unique ne permet pas d’avoir les données exhaustives concernant le patient d’une spécialité à une autre. L’évaluation de la tenue du dossier par le groupe ACCECIBLE montre que les macro cibles de sortie sont peu renseignées dans le pôle test.

B


OUI


OUI

PSY


OUI

A




Critère 24b : Le projet thérapeutique prend en compte l’ens emble des besoins du patient et organise la coordin ation entre les professionnels des différents secteurs d’activité.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI

SSR


OUI

A


OUI


OUI

SLD


OUI

A




Critère 24c : La réflexion bénéfice-risque est prise en com pte dans l’élaboration du projet thérapeutique et e st tracée dans le dossier du patient.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Intégration de la réflexion bénéfice-risque dans l’élaboration du projet thérapeutique.

OUI MCO

Traçabilité de la réflexion bénéfice-risque dans le dossier du patient.

EN PARTIE

On retrouve la traçabilité de la réflexion bénéfice – risque dans la plupart des secteurs. Cependant dans certaines unités la traçabilité de la réflexion bénéfice risque n’est pas toujours retrouvée (neurologie, certaines unités de pédiatrie, etc.).

B


OUI PSY

Traçabilité de la réflexion bénéfice-risque dans le dossier du patient. OUI

A


OUI SSR


OUI

A


OUI SLD


OUI

A




Critère 24d : La restriction de liberté de circulation du p atient fait l’objet d’une information au patient et à son entourage, d’une prescription médicale écrite et d’une réévaluation périodique.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Identification de toutes les situations rendant nécessaire une restriction de liberté de circulation.

OUI

Actions de sensibilisation ou de formation des professionnels.

OUI

Organisation de l’information au patient et à son entourage.

OUI

Prescription médicale écrite, datée et signée issue d’une réflexion d’équipe avec réévaluation à périodicité définie.

EN PARTIE

La prescription médicale écrite, datée et signée issue d’une réflexion d’équipe avec réévaluation à périodicité définie n’est pas toujours réalisé comme le souligne l’établissement.

MCO

Traçabilité de la réflexion et de l’information donnée au patient et à son entourage dans le dossier.

EN PARTIE

La traçabilité de la réflexion et de l’information donnée au patient et à son entourage n’est pas toujours retrouvée.

C


OUI


OUI


OUI

PSY


OUI

A






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI


OUI


OUI


EN PARTIE La prescription des contentions est réalisée. Cependant celle-ci est peu réévaluée.

SSR


OUI

B


OUI


OUI


OUI

SLD


OUI

A






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI




Critère 24e : En unité de soins de longue durée, un projet de vie est individualisé pour chaque résidant en pr enant en compte ses souhaits.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Élaboration du projet de vie avec l’ensemble de l’équipe, le résidant et son entourage.

OUI

Traçabilité du projet de vie dans le dossier du résidant.

OUI

SLD

Élaboration du programme d’activité. OUI

A



Référence 25 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée.

Critère 25a : L’état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Information/formation des professionnels concernant l’identification et la prise en charge des patients à risque.

OUI

Identification des patients ayant besoin d’une prise en charge particulière.

EN PARTIE

L’identification des patients ayant besoin d’une prise en charge particulière n’est pas généralisée notamment en ce qui concerne la pesée systématique à l’admission.

Organisation d’une prise en charge adaptée aux patients à risque. OUI

MCO

Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge.

OUI

B


OUI


OUI


PSY


OUI

A


OUI SSR


OUI

A




Critère 25a : L’état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation d’une prise en charge adaptée aux patients à risque.

OUI


OUI


OUI


OUI


SLD


OUI

A




Critère 25b : Les conduites addictives sont identifiées et font l’objet d’une prise en charge adaptée.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI


OUI

MCO


OUI

A


OUI


OUI


PSY


OUI

A


OUI


OUI

SSR


A




Critère 25b : Les conduites addictives sont identifiées et font l’objet d’une prise en charge adaptée.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI


OUI


OUI

SLD

Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. OUI

A




Critère 25c : La maladie thromboembolique fait l’objet d’un e prévention dans les situations à risque.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI


OUI

MCO


OUI

A


OUI


OUI


PSY


OUI

A


OUI


OUI

SSR


A




Critère 25c : La maladie thromboembolique fait l’objet d’un e prévention dans les situations à risque.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI


OUI


OUI

SLD


A




Critère 25d : Les chutes des patients font l’objet d’une pr évention.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI


OUI

MCO


OUI

A


OUI


OUI


PSY


OUI

A


OUI


OUI

SSR


A




Critère 25d : Les chutes des patients font l’objet d’une pr évention.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI


OUI


OUI

SLD


A




Critère 25e : Le risque suicidaire est pris en compte.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


EN PARTIE

Pour le pole Gynécologie, Obstétrique et Reproduction humaine, il n’y a pas de formation interne au pôle sur ce sujet.


OUI


MCO


OUI

B


OUI


OUI


OUI

PSY


OUI

A


OUI


OUI

SSR


OUI

A




Critère 25e : Le risque suicidaire est pris en compte.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI


OUI


OUI

SLD


A




Critère 25f : Les escarres font l’objet d’une prévention.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI


OUI

MCO


OUI

A


OUI


OUI


PSY


OUI

A


OUI


OUI

SSR


A




Critère 25f : Les escarres font l’objet d’une prévention.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI


OUI


OUI

SLD


A



Référence 26 : La prise en charge de la douleur.

Critère 26a : La prise en charge de la douleur est assurée.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation permettant la prévention, l’évaluation et la prise en charge systématiques de la douleur (CLUD ou structure équivalente, consultations spécialisées, référents, outils et méthodes, etc.).

OUI

Élaboration de protocoles et procédures sur la base des recommandations de bonnes pratiques.

OUI

MCO

Évaluation du respect de la mise en œuvre des protocoles et procédures.

EN PARTIE

L’évaluation du respect de la mise en œuvre des protocoles n’a pas été réalisée dans tous les pôles. Pour le pôle Spécialités Médico-chirugicales l’évaluation du respect de la mise en œuvre des protocoles n’existe pas. Pour le pôle gériatrie/gérontologie (court séjour gériatrique) l’évaluation du respect de la mise en œuvre des protocoles est en cours d’élaboration.

B


OUI

PSY


OUI

B




Critère 26a : La prise en charge de la douleur est assurée.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


NON L’évaluation du respect de la mise en œuvre des protocoles n’est pas réalisée.


OUI


OUI

SSR


NON L’évaluation du respect de la mise en œuvre des protocoles n’est pas réalisée.

B


EN PARTIE

Il y a une organisation en place pour prendre en charge la douleur mais l’évaluation n’est pas généralisée, et est réalisée uniquement quand le patient semble algique.


OUI

SLD

Évaluation du respect de la mise en œuvre des protocoles et procédures. OUI

B




Critère 26b : Le patient est impliqué et participe à la pri se en charge de sa douleur, sa satisfaction est éva luée périodiquement.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Information du patient sur la prise en charge de sa douleur.

OUI

Mise à disposition d’outils de mesure de la douleur adaptés aux patients (enfants, personnes non communicantes, etc.).

EN PARTIE

Des outils de la mesure de la douleur adaptés aux patients existent mais ne sont pas toujours proposés au patient pour l’évaluation de la douleur, notamment à l’admission.

Traçabilité dans le dossier du patient de la mesure et du suivi de l’intensité de la douleur.

EN PARTIE

La traçabilité dans le dossier du patient de la mesure et du suivi de l’intensité de la douleur n’est pas généralisée.

Mesure et analyse de la satisfaction du patient.

OUI

MCO


B


OUI


EN PARTIE

Des outils de la mesure de la douleur adaptés aux patients existent mais ne sont pas proposés au patient pour l’évaluation de la douleur, notamment à l’admission.


OUI

PSY


EN PARTIE La satisfaction du patient est mesurée lors des entretiens avec le patient

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

mais n’est pas tracée ni analysée.


Information du patient sur la prise en charge de sa douleur. OUI


EN PARTIE



OUI


OUI

SSR


B


OUI


EN PARTIE


SLD


OUI

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI





Critère 26c : Les professionnels sont formés à la préventio n, à l’évaluation et à la prise en charge de la dou leur.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Identification des besoins en formation. OUI

Organisation d’actions de formation. OUI

MCO

Mesure de l’efficacité du programme de formation et réajustements. EN PARTIE

Il existe peu d’évaluation formalisée de l’efficacité des actions de formation en dehors de quelques pôles (gériatrie, gérontologie, Gynécologie, Obstétrique et Reproduction humaine). Généralement, les cadres des services recueillent l’avis des agents soit par oral soit à l’aide d’une grille puis réajustent la demande de formation lors des sessions suivantes.

B


Organisation d’actions de formation. EN PARTIE

Les formations institutionnelles organisées ne sont pas totalement adaptées à la prise en charge en santé mentale.

PSY

Mesure de l’efficacité du programme de formation et réajustements.

EN PARTIE

La mesure de l’efficacité du programme de formation concernant la douleur physique a été réalisée. Pour la prise en charge de la douleur psychique la mesure est informelle.

B

SSR Identification des besoins en formation. OUI A




Critère 26c : Les professionnels sont formés à la préventio n, à l’évaluation et à la prise en charge de la dou leur.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique



OUI



SLD


NON

La formation institutionnelle ne semble pas adaptée aux besoins gériatriques. Le turn-over du personnel particulièrement important ne permet pas le suivi et la mesure de l’efficacité des formations.

B



Référence 27 : La continuité des soins.

Critère 27a : Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination sont mises en œuvr e pour assurer la continuité des soins.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Planning de présence, gardes et astreintes, prévision et organisation des remplacements.

OUI

Définition de moyens de coordination (supports, temps de réunion, temps de transmission, etc.).

OUI

Mise en œuvre de règles de coordination entre tous les intervenants de la prise en charge.

OUI

MCO

Recueil des dysfonctionnements. OUI

A


OUI


OUI


OUI

PSY


A


OUI SSR


OUI

A




Critère 27a : Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination sont mises en œuvr e pour assurer la continuité des soins.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI



OUI


OUI


OUI

SLD


A




Critère 27b : La prise en charge des urgences vitales surve nant au sein de l’établissement est assurée.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Formation des personnels à la conduite à tenir en cas d’urgence vitale (connaissance de la procédure d’appel des personnes-ressources et des premiers gestes de secours, etc.).

OUI

Maintenance à périodicité définie du matériel d’urgence dans les services et sécurisation d’accès au chariot d’urgence.

OUI

MCO

Analyse des dysfonctionnements et mesures correctives éventuelles. OUI

A


OUI

PSY


EN PARTIE

Les chariots d’urgence sont vérifiés une fois par mois avec une traçabilité de cette maintenance. La vérification du matériel de sismothérapie est protocolisée. Il n’existe pas de défibrillateurs au niveau du secteur de santé mentale ce qui peut entrainer, sur la prise en charge des urgences vitales, des conséquences tant pour le personnel les patients et les visiteurs. La psychiatrie est dans un site a part, éloigné.

C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Analyse des dysfonctionnements et mesures correctives éventuelles.

NON Il n’y a pas eu de dysfonctionnements signalés et donc pas d’analyse.


OUI


EN PARTIE

Les chariots d’urgence sont vérifiés une fois par mois avec une traçabilité de cette maintenance. Il n’existe pas de défibrillateurs au niveau du secteur SSR ce qui peut entrainer des conséquences, sur la prise en charge des urgences vitales, tant pour le personnel les patients et les visiteurs. Le SSR est dans un site a part, éloigné.

SSR

Analyse des dysfonctionnements et mesures correctives éventuelles. OUI

C


OUI

SLD


EN PARTIE

Les chariots d’urgence sont vérifiés une fois par mois avec une traçabilité de cette maintenance. Il n’existe pas de défibrillateurs au niveau du secteur SLD ce qui peut

C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

entrainer des conséquences, sur la prise en charge des urgences vitales, tant pour le personnel les patients et les visiteurs. Le SLD est dans un site a part, éloigné.

Analyse des dysfonctionnements et mesures correctives éventuelles.

OUI



Référence 28 : Le dossier du patient.

Critère 28a : Les règles de tenue du dossier sont connues e t appliquées par les différents intervenants.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Protocole de tenue du dossier (contenu du dossier et pièces définies par la réglementation, responsabilités de chaque acteur, etc.).

EN PARTIE

Il n’y a pas de guide d’utilisation du dossier patient papier en ce qui concerne le dossier médical. Pour les services informatisés (réanimation hôtel dieu, cardiologie, pôle Gynécologie, Obstétrique et Reproduction humaine), il existe un guide d’utilisation. Le dossier de soins est uniforme sur l’ensemble des unités et il y a un dossier guide réactualisé.

Information des professionnels sur les règles de tenue du dossier.

EN PARTIE

L’information des professionnels sur les règles de tenue du dossier de soins est faite régulièrement surtout pour les personnels non fixes par la direction des soins. Pour le dossier clinique : - pour les services informatisés l’ensemble du personnel est informé. - pour les autres services, il n’y a pas d’information en l’absence de règles de tenue.

MCO

Évaluation de l’application de ces règles par les différents intervenants.

OUI

C

PSY Protocole de tenue du dossier (contenu du dossier et pièces définies par la réglementation, responsabilités de chaque acteur, etc.).

EN PARTIE

Un guide d’utilisation du dossier de soins est rédigé et réactualisé. La tenue du dossier médical ne fait pas l’objet d’un protocole.

C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


EN PARTIE

Les professionnels sont informés des règles de tenue du dossier de soins par le guide d’utilisation, par les journées institutionnelles de formation « transmissions ciblées », par les référents présents dans les pôles. Pour le dossier médical les professionnels ne sont pas informés des règles de tenue du dossier.


NON Il n’y a pas d’évaluation de l’application de règles au sein du pôle.


EN PARTIE

En SSR, il existe une fiche récapitulative sur l’organisation du dossier de soins. Pour le dossier médical seul les internes ont des consignes écrites.


OUI

SSR


EN PARTIE L’évaluation de l’application des règles a été réalisée en SSR .Pour le secteur MPR l’évaluation n’a pas été réalisée.

B


OUI

Information des professionnels sur les règles de tenue du dossier. OUI

SLD


NON Il n’y a pas eu d’évaluation de l’application des règles de la tenue du

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

dossier.




Critère 28b : L’information contenue dans le dossier du pat ient est actualisée tout au long de sa prise en cha rge et également après sa sortie.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Traçabilité des actes thérapeutiques et diagnostiques réalisés par les professionnels.

OUI

Traçabilité des informations actualisées sur l’évolution de l’état de santé du patient.

OUI

MCO

Organisation pour intégrer dans le dossier du patient les informations fournies après sa sortie par les professionnels concernés (médecins, secrétariats, personnel des archives, etc.), y compris par les correspondants externes à l’établissement.

OUI

A


OUI

Traçabilité des informations actualisées sur l’évolution de l’état de santé du patient. OUI

PSY


OUI

A


OUI SSR

Traçabilité des informations actualisées sur l’évolution de l’état de santé du patient.

OUI

A




Critère 28b : L’information contenue dans le dossier du pat ient est actualisée tout au long de sa prise en cha rge et également après sa sortie.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI

Traçabilité des informations actualisées sur l’évolution de l’état de santé du patient. OUI

SLD


OUI

A




Critère 28c : L’information contenue dans le dossier du pat ient est accessible, en temps utile, aux profession nels en charge du patient.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation permettant la localisation du dossier en temps réel.

OUI MCO

Organisation de l’archivage permettant la permanence d’accès aux informations (accessibilité des données issues de consultations ou hospitalisations antérieures 24 heures/24, etc.).

EN PARTIE

Chaque dossier de patient comporte un numéro d’identifiant unique permettant de l’enregistrer informatiquement et conditionnant son archivage informatique. Pendant l’hospitalisation, le dossier du patient est généralement composé de deux parties séparées géographiquement : - le dossier de transmissions ciblées présent est conservé dans des chariots ou armoires, eux mêmes stockés dans des locaux dont l’accès est généralement sécurisé, - le dossier médical est conservé dans le bureau médical, ou dans un local du service dédié à cet effet, ou au secrétariat médical. Quand le patient est sorti, les secrétaires médicales conservent le dossier dans le service pour une durée d’un an. Passé ce délai, le dossier est transmis au service des archives. Un logiciel interne permet, tant aux secrétariats médicaux qu’au service des archives, de localiser en temps réel un dossier. Un logiciel permet également de localiser le

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

dossier du patient et de disposer de certaines informations en temps réel. L’archivage final n’est pas un archivage d’un dossier patient unique. Le dossier n’est pas classé selon un numéro unique mais selon le nom, du patient, selon le service et il y a un dossier par séjour.

Organisation de la communication du dossier entre les professionnels de l’établissement et avec les correspondants externes (règles, catégories professionnelles habilitées à accéder au dossier, etc.).

OUI

Information des professionnels sur ces modalités.

OUI

Évaluation de l’organisation mise en place. OUI


OUI


OUI

PSY


OUI

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI

Évaluation de l’organisation mise en place. NON Il n’y a pas eu d’évaluation de l’organisation mise en place.

Organisation permettant la localisation du dossier en temps réel. OUI


OUI


OUI

Information des professionnels sur ces modalités. OUI

SSR


A


OUI SLD


OUI

A






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI





Critère 28d : L’accès au dossier du patient est organisé po ur le patient et/ou les personnes habilitées.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation de l’accès du patient et des personnes habilitées au dossier (identification des personnes habilitées, formation des personnels, procédure, etc.).

OUI

Information du patient, de ses ayants droit et des personnes habilitées.

OUI

MCO

Évaluation de l’application de ces règles. OUI

A


OUI


OUI

PSY


A


OUI


OUI

SSR


A

SLD Organisation de l’accès du patient et des personnes habilitées au dossier (identification des personnes habilitées,

OUI A




Critère 28d : L’accès au dossier du patient est organisé po ur le patient et/ou les personnes habilitées.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

formation des personnels, procédure, etc.).


OUI




Référence 29 : Le fonctionnement des laboratoires.

Critère 29a : La prescription d’examens est justifiée par l ’état du patient et mentionne les renseignements cl iniques requis et les objectifs de la demande.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Justification des examens prescrits (fiche de renseignements cliniques, réflexion bénéfice-risque, évaluation de l’état du patient, etc.).

OUI

Prescription médicale écrite, datée, signée, systématiquement, pour tout acte d’analyse.

OUI

MCO

Analyse de conformité des fiches de prescription.

EN PARTIE

L’analyse de conformité des fiches de prescription est réalisée par le laboratoire, mais elle ne porte pas sur les éléments d’identification du prescripteur et du préleveur, qui sont absents la plupart du temps.

B


OUI

Prescription médicale écrite, datée, signée, systématiquement, pour tout acte d’analyse. OUI

PSY


EN PARTIE

L’analyse de conformité des fiches de prescription est réalisée par le laboratoire, mais elle ne porte pas sur les éléments d’identification du prescripteur et du préleveur, qui sont absents la plupart du temps.

B


OUI SSR


OUI

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


EN PARTIE

L’analyse de conformité des fiches de prescription est réalisée par le laboratoire. Les éléments d’identification du prescripteur et du préleveur sont renseignés la plupart du temps, mais ils n’entrent pas dans l’analyse de conformité.


OUI


OUI

SLD


EN PARTIE

L’analyse de conformité des fiches de prescription est réalisée par le laboratoire. Les éléments d’identification du prescripteur et du préleveur sont renseignés la plupart du temps, mais ils n’entrent pas dans l’analyse de conformité.

B




Critère 29b : Les règles relatives à la réalisation des exa mens sont établies.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Accréditation, certification externe ou démarche qualité dans le secteur des laboratoires.

OUI

Concertation entre secteurs d’activité clinique et biologique (réunions régulières, notes d’information, contrats interservices, etc.).

OUI

Conventions pour les examens réalisés à l’extérieur de l’établissement de santé.

OUI

Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, au transport et à la réception des prélèvements.

EN PARTIE

Les règles relatives à la réalisation, au transport et à la réception des prélèvements sont formalisées et diffusées. Cependant, dans tous les services, le remplissage des bons d’examen ainsi que l’étiquetage des tubes sont réalisés à l’avance.

Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, la validation et l’interprétation des examens.

OUI

MCO

Évaluation du dispositif mis en œuvre. OUI

B


OUI PSY


OUI

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


EN PARTIE

Les règles relatives à la réalisation, au transport et à la réception des prélèvements sont formalisées et diffusées. Cependant, dans tous les services, le remplissage des bons d’examen ainsi que l’étiquetage des tubes sont réalisés à l’avance.


OUI



OUI


OUI

SSR


OUI

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


EN PARTIE

Les règles relatives à la réalisation, au transport et à la réception des prélèvements sont formalisées et diffusées. Cependant, le remplissage des bons d’examen ainsi que l’étiquetage des tubes sont réalisés à l’avance.


OUI



OUI


OUI


OUI

SLD


EN PARTIE

Les règles relatives à la réalisation, au transport et à la réception des prélèvements sont formalisées et diffusées. Cependant, le remplissage des bons d’examen ainsi que l’étiquetage des tubes sont réalisés à l’avance.

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI





Critère 29c : La transmission des résultats répond aux beso ins des utilisateurs en termes de qualité et de dél ais.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Définition et formalisation des modalités de transmission des résultats (notamment urgence, résultats critiques, etc.).

OUI

Évaluation des délais de transmission des résultats.

OUI

MCO

Enquêtes de satisfaction des utilisateurs. OUI

A


OUI


OUI

PSY


A


OUI


OUI

SSR


A


OUI SLD


OUI

A






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique




Référence 30 : Le fonctionnement des secteurs d’ima gerie et d’exploration fonctionnelle.



Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


EN PARTIE

La justification des examens prescrits est la plupart du temps présente sur les demandes d’examens. Elle ne l’est pas pour les radiographies standard, dont les demandes sont remplies par les infirmières.

Prescription médicale écrite, datée, signée, systématiquement, pour tout acte d’imagerie et d’exploration fonctionnelle.

OUI

MCO

Analyse de conformité des fiches de prescription. EN PARTIE Il n’y pas eu d’analyse de conformité.

B


EN PARTIE

La justification des examens prescrits est la plupart du temps présente sur les demandes d’examens. Elle ne l’est pas pour les radiographies standard, dont les demandes sont remplies par les infirmières.


OUI

PSY


NON Il n’y pas eu d’analyse de conformité.

B


OUI SSR


OUI

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


EN PARTIE Il n’y pas eu d’analyse de conformité.


OUI


OUI

SLD


EN PARTIE Il n’y pas eu d’analyse de conformité.

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Certification externe ou démarche qualité dans le secteur d’imagerie et d’exploration fonctionnelle.

OUI

Concertation entre secteurs d’activité clinique et secteurs d’imagerie et d’exploration fonctionnelle (réunions régulières, notes d’information, contrats interservices, etc.).

OUI

Conventions pour les examens réalisés à l’extérieur de l’établissement de santé. OUI

Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, au transport et à la réception des examens d'imagerie et d'exploration fonctionnelle.

OUI


OUI

MCO

Évaluation du dispositif mis en œuvre. NON Il n’y a pas eu d’évaluation du dispositif mis en œuvre.

B


OUI PSY


OUI

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI


OUI



OUI


OUI

Conventions pour les examens réalisés à l’extérieur de l’établissement de santé. OUI


OUI

SSR


OUI

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique



OUI


OUI


OUI


OUI


OUI

SLD


B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


NON Il n’y a pas eu d’évaluation des délais de transmission.

MCO

Enquêtes de satisfaction des utilisateurs. NON Il n’y a pas eu d’enquête formalisée de satisfaction des utilisateurs.

C


OUI


NON Il n’y a pas eu d’évaluation des délais de transmission

PSY


C


OUI


NON Il n’y a pas eu d’évaluation des délais de transmission

SSR

Enquêtes de satisfaction des utilisateurs. NON Il n’y a pas eu d’enquête formalisée de satisfaction des utilisateurs

C

SLD Définition et formalisation des modalités de transmission des résultats (notamment urgence, résultats critiques, etc.).

OUI C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


NON Il n’y a pas eu d’évaluation des délais de transmission.




Référence 31 : L’organisation du circuit du médicam ent.

Critère 31a : Les conditions de prescription des médicament s sont maîtrisées.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Systématisation d’une prescription médicale écrite, datée et signée.

OUI

Prescription médicale écrite a posteriori des prescriptions orales dans le cadre d’une urgence vitale.

OUI

Mise à disposition des professionnels d’outils actualisés et validés (livret thérapeutique, monographies, recommandations, protocoles, etc.).

OUI

Définition de règles pour l’utilisation des médicaments personnels (reconduction des traitements antérieurs du patient dans le dossier du patient, administration, stocks, responsabilité, etc.).

OUI

MCO

Recueil et analyse des événements indésirables. EN PARTIE

Le recueil et l’analyse des évènements indésirables sont réalisés au coup par coup dans les services. Les déclarations de ces évènements sont rarement faites au niveau institutionnel.

B

Systématisation d’une prescription médicale écrite, datée et signée. OUI


OUI

PSY


OUI

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI

Recueil et analyse des événements indésirables.

EN PARTIE



OUI


OUI


OUI

SSR


OUI

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


EN PARTIE



OUI


OUI


OUI


OUI

SLD

Recueil et analyse des événements indésirables. EN PARTIE


B




Critère 31b : Les conditions de dispensation des médicament s sont maîtrisées.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Validation par le pharmacien des prescriptions et du traitement complet du patient.

EN PARTIE

La validation par le pharmacien des prescriptions est réalisée pour certains médicaments à ordonnance nominative, tels que anticancéreux, médicaments dérivés du sang, stupéfiants, médicaments onéreux, etc. Hormis pour deux services de soins pilotes d’un logiciel informatique, il n’y a pas de transmission des traitements complets en pharmacie. De ce fait, il n’y a pas de validation pharmaceutique sur les traitements complets.

Délivrance nominative des médicaments par le personnel de la pharmacie à usage intérieur ou de la pharmacie d’officine, hors cadre de l’urgence.

EN PARTIE

La délivrance est individualisée uniquement pour les spécialités à prescription nominative et pour certaines préparations : poches de nutrition parentérale ou préparations pédiatriques. Pour tous les autres médicaments, la délivrance est globale à partir de dotations.

MCO

Préparation des médicaments non prêts à l’emploi, sous responsabilité d’un pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (médicaments radio pharmaceutiques, anticancéreux, préparations pédiatriques, etc.).

OUI

C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant, comportant leur dénomination jusqu’au moment de l’administration.

OUI

Sécurisation du transport des médicaments. EN PARTIE

Les transports de médicaments sont sécurisés. A l’arrivée dans les services, les médicaments sont rangés dans des armoires, qui restent ouvertes dans environ la moitié des services, selon les observations faites en visite et une étude de la pharmacie.


EN PARTIE

Les évènements indésirables sont traités au cas par cas au sein des services et font rarement l’objet d’une déclaration institutionnelle.


EN PARTIE

La validation par le pharmacien des prescriptions est réalisée pour certains médicaments à ordonnance nominative. Il n’y a pas de transmission des ordonnances complètes de traitement en pharmacie. De ce fait, il n’y a pas de validation pharmaceutique.

PSY


EN PARTIE

La délivrance est individualisée uniquement pour les spécialités à prescription nominative. Pour tous les autres médicaments, la délivrance est globale à partir de dotations.

C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI

Sécurisation du transport des médicaments. OUI


EN PARTIE



EN PARTIE

La validation par le pharmacien des prescriptions est réalisée pour certains médicaments à ordonnance nominative. Il n’y a pas de transmission des ordonnances complètes de traitement en pharmacie. De ce fait, il n’y a pas de validation pharmaceutique.

SSR


EN PARTIE


C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI



EN PARTIE



EN PARTIE

La validation par le pharmacien des prescriptions est réalisée pour certains médicaments à ordonnance nominative. Il n’y a pas de transmission des ordonnances complètes de traitement en pharmacie. De ce fait, il n’y a pas de validation pharmaceutique

SLD


EN PARTIE


C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI



EN PARTIE





Critère 31c : Les conditions d’administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescri ption et la traçabilité de l’acte.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Administration des médicaments par des professionnels habilités.

OUI

Retour d’information aux médecins et aux pharmaciens, quant aux problèmes survenus lors de l’administration (motif de non-administration, non-disponibilité du médicament, etc.).

EN PARTIE

Les retours d’information sont faits auprès des médecins. Ils sont exceptionnels auprès des pharmaciens.

Traçabilité de l’administration des médicaments sur un support unique de prescription et d’administration, dans le dossier du patient, au moment de la prise.

EN PARTIE

Dans quelques services, des supports uniques de prescription et d’administration existent et la traçabilité est conforme. Cependant, dans une grande partie des services visités, ce support unique n’existe pas. Les prescriptions sont retranscrites par les infirmiers sur un support d’administration. Celle-ci est la plupart du temps tracé, mais dans quelques dossiers observés, elle n’est pas exhaustive, voire non authentifiée. Dans un service visité, l’administration de tous les médicaments était tracée à l’avance pour la durée du poste de travail.

MCO


EN PARTIE


C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


EN PARTIE



EN PARTIE

Un support unique de traçabilité de prescription et d’administration existe en psychiatrie infanto juvénile. La traçabilité est assurée. En psychiatrie adulte, il n’y a pas de support d’administration. Celle-ci n’est pas tracée, sauf en cas d’incident lors de la prise du médicament.

PSY


EN PARTIE

Seuls les incidents à la prise des médicaments sont notés dans le dossier. L’analyse est faite au coup par coup. Il n’y a pas de déclaration au plan institutionnel.

C

Administration des médicaments par des professionnels habilités. OUI

SSR


EN PARTIE


C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


EN PARTIE

En SSR, pour certains traitements spécifiques, notamment par voie veineuse, un document de traçabilité existe, mais la prescription dans ce cas est retranscrite par les infirmiers. Il n’y a pas de support d’administration pour les autres prescriptions. Celle-ci n’est pas tracée, sauf en cas d’incident lors de la prise du médicament. L’incident est alors noté dans les transmissions ciblées. En MPR, l’administration est tracée de façon exhaustive sur un support où la prescription est retranscrite par les infirmiers.


EN PARTIE

Le recueil et l’analyse d’évènements indésirables sont réalisés au cas par cas dans les services. Il n’y a pas de déclaration au plan institutionnel.


OUI SLD


EN PARTIE

Les retours d’information sont faits auprès des médecins. Ils ne sont pas faits auprès des pharmaciens.

C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


EN PARTIE

En SLD, pour certains traitements spécifiques, notamment par voie veineuse, un document de traçabilité existe, mais la prescription dans ce cas est retranscrite par les infirmiers. Il n’y a pas de support d’administration pour les autres prescriptions. Celle-ci n’est pas tracée, sauf en cas d’incident lors de la prise du médicament. L’incident est alors noté dans les transmissions ciblées.


EN PARTIE

Le recueil et l’analyse d’évènements indésirables sont réalisés au cas par cas dans les services. Il n’y a pas de déclaration au plan institutionnel.




Critère 31d : Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment par un personnel hab ilité.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation de la permanence pharmaceutique éventuellement par convention entre établissements de santé et/ou pharmacie d’officine.

OUI

Sécurisation de l’accès de la pharmacie, réservé au seul personnel habilité par le pharmacien.

OUI

Organisation de l’accès aux médicaments prescrits en urgence.

OUI

MCO

Connaissance par les professionnels des modalités d’accès.

OUI

A


OUI


OUI


OUI

PSY


OUI

A

SSR Organisation de la permanence pharmaceutique éventuellement par convention entre établissements de santé et/ou pharmacie d’officine.

OUI A




Critère 31d : Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment par un personnel hab ilité.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI


OUI


OUI


OUI


OUI

SLD


OUI

A



Référence 32 : Le fonctionnement des secteurs d’act ivité interventionnelle.

Critère 32a : Toutes les activités interventionnelles sont planifiées et organisées en concertation avec les p rofessionnels des secteurs d’activité cliniques, en intégrant les urg ences éventuelles.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Conseil de bloc (ou structure équivalente), actif et reconnu.

EN PARTIE

Sur l’ensemble du CHU, il existe 8 blocs opératoires, plus les sites interventionnels. Seul le bloc de gynécologie obstétrique de la maternité du pôle GORH et le bloc digestif de l’Hôtel DIEU n’ont pas de conseil de bloc opératoire.

Charte de bloc, règlement intérieur ou document équivalent. EN PARTIE

Le bloc digestif, et le bloc maternité du pôle GORH, de l’hôpital Hôtel Dieu n’ont pas de charte de bloc. Cette problématique sera réglée dans quelques jours par la fusion des blocs sur le nouvel hôpital Estaing.

Concertation interprofessionnelle dans la planification des activités interventionnelles. OUI

MCO

Suivi d’indicateurs de fonctionnement. OUI

C

Un travail sur la mise en place d’un conseil de bloc unique est en cours en vue du déménagement très prochainement sur le nouvel hôpital Estaing.

Conseil de bloc (ou structure équivalente), actif et reconnu. NA

L’activité de sismothérapie se fait dans une salle dédiée de psychiatrie et non dans un bloc opératoire.

Charte de bloc, règlement intérieur ou document équivalent.

NA

Concertation interprofessionnelle dans la planification des activités interventionnelles.

NA

PSY

Suivi d’indicateurs de fonctionnement. NA

NA




Critère 32a : Toutes les activités interventionnelles sont planifiées et organisées en concertation avec les p rofessionnels des secteurs d’activité cliniques, en intégrant les urg ences éventuelles.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


NA


NA

Concertation interprofessionnelle dans la planification des activités interventionnelles. NA

SSR


NA


NA


NA

Concertation interprofessionnelle dans la planification des activités interventionnelles.

NA

SLD


NA




Critère 32b : Afin d’assurer la continuité de la prise en c harge pré-, per- et postinterventionnelle du patien t, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des info rmations.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en préopératoire : identification du patient, informations issues des consultations et d’autres secteurs médicotechniques, modalités de préparation du patient, contre-indications médicamenteuses, fiche de liaison secteurs d’activité/bloc opératoire, procédure d’accueil formalisée au bloc opératoire, etc.

OUI

Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en peropératoire : liens entre secteurs opératoires et SSPI (modalités définies, personnels concernés, etc.).

OUI

MCO

Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en postopératoire : prescriptions postopératoires, comptes rendus opératoires, modalités de surveillance (transport, secteurs d’hospitalisation, professionnels d’aval), existence de supports (fiches de liaison, etc.) catégories professionnelles concernées (chirurgiens, anesthésistes, soignants, etc.).

OUI

A

PSY

Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en préopératoire : identification du patient, informations issues des

OUI A






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

consultations et d’autres secteurs médicotechniques, modalités de préparation du patient, contre-indications médicamenteuses, fiche de liaison secteurs d’activité/bloc opératoire, procédure d’accueil formalisée au bloc opératoire, etc. Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en peropératoire : liens entre secteurs opératoires et SSPI (modalités définies, personnels concernés, etc.).

NA


NA

SSR

Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en préopératoire : identification du patient, informations issues des consultations et d’autres secteurs médicotechniques, modalités de préparation du patient, contre-indications médicamenteuses, fiche de liaison secteurs d’activité/bloc opératoire, procédure d’accueil

NA NA






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

formalisée au bloc opératoire, etc.

Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en peropératoire : liens entre secteurs opératoires et SSPI (modalités définies, personnels concernés, etc.).

NA


NA

Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en préopératoire : identification du patient, informations issues des consultations et d’autres secteurs médicotechniques, modalités de préparation du patient, contre-indications médicamenteuses, fiche de liaison secteurs d’activité/bloc opératoire, procédure d’accueil formalisée au bloc opératoire, etc.

NA

SLD

Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en peropératoire : liens entre

NA

NA






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

secteurs opératoires et SSPI (modalités définies, personnels concernés, etc.).


NA




Critère 32c : Les événements indésirables graves spécifique s aux secteurs interventionnels font l’objet d’un s uivi régulier, d’une analyse et d’actions correctives et préventives.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation de l’identification des événements indésirables graves en secteur interventionnel (concernant les patients, les professionnels, les locaux, les fonctions de soutien et/ou le matériel, etc.).

EN PARTIE

Il existe un système de signalement des événements indésirables mais son utilisation n’est pas généralisée à tous les secteurs interventionnels.

Mise en place d’un dispositif de signalement. OUI

Analyse des événements indésirables graves.

OUI

MCO

Mise en œuvre d’actions correctives et préventives.

OUI

B


OUI

Mise en place d’un dispositif de signalement. OUI


OUI

PSY


OUI

A

SSR

Organisation de l’identification des événements indésirables graves en secteur interventionnel (concernant les patients, les professionnels, les locaux, les fonctions de

NA Les services de SSR et de MPR n’ont pas de secteurs opératoires et de SSPI.

NA




Critère 32c : Les événements indésirables graves spécifique s aux secteurs interventionnels font l’objet d’un s uivi régulier, d’une analyse et d’actions correctives et préventives.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

soutien et/ou le matériel, etc.).

Mise en place d’un dispositif de signalement. NA

Analyse des événements indésirables graves. NA


NA


NA Le service de SLD n’a pas de secteur opératoire et de SSPI.

Mise en place d’un dispositif de signalement. NA


NA

SLD

Mise en œuvre d’actions correctives et préventives. NA

NA



Référence 33 : La radiothérapie.

Critère 33a : Une organisation permettant d’assurer la qual ité en radiothérapie est en place.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Certification externe ou démarche d’assurance qualité incluant notamment : - la prise en compte des référentiels

(nationaux et internationaux) ; - l’organisation de la prise en charge du

patient (de sa première consultation à son suivi après traitement) ;

- le management de la qualité ; - la prévention des risques liés aux

soins ; - la formation régulière du personnel

concerné ; - la gestion des ressources matérielles

et leur adéquation aux besoins.

NA

Prise en compte des avis et recommandations des services d’inspection (maintenance, sécurité d’utilisation, radiovigilance et radioprotection, etc.).

NA

MCO

Interfaces organisées avec les autres secteurs d’activité clinique.

NA

NA

PSY




NA NA






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique




et leur adéquation aux besoins. Prise en compte des avis et recommandations des services d’inspection (maintenance, sécurité d’utilisation, radiovigilance et radioprotection, etc.).

NA


NA








NA

SSR

Prise en compte des avis et recommandations des services d’inspection

NA

NA






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

(maintenance, sécurité d’utilisation, radiovigilance et radioprotection, etc.).


NA








NA

Prise en compte des avis et recommandations des services d’inspection (maintenance, sécurité d’utilisation, radiovigilance et radioprotection, etc.).

NA

SLD

Interfaces organisées avec les autres secteurs d’activité clinique. NA

NA



Référence 34 : L’organisation du don d’organes ou d e tissus à visée thérapeutique.

Critère 34a : La participation de l’établissement aux activ ités ou à un réseau de prélèvement d’organes et de tissus est définie.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Définition de la participation de l’établissement à un réseau de prélèvements d’organes et de tissus.

OUI

Intégration dans les orientations stratégiques de l’établissement.

OUI

Organisation interne de cette participation (procédures, participants, etc.).

OUI

MCO

Coordination entre établissements dans le cadre d’un réseau (règles de fonctionnement, charte, etc.).

OUI

A


NA


NA


NA

PSY


NA

NA


NA SSR

Intégration dans les orientations stratégiques de l’établissement. NA

NA




Critère 34a : La participation de l’établissement aux activ ités ou à un réseau de prélèvement d’organes et de tissus est définie.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


NA


NA


NA


NA


NA

SLD


NA

NA




Critère 34b : Les professionnels et le public sont sensibil isés au don d’organes et de tissus.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Actions de communication, d’information et de formation auprès des professionnels (éthique, enjeux de santé publique, relations avec l’entourage, réglementation, etc.).

OUI

MCO

Organisation de l’information du public (documents d’information, identification des personnes chargées de l’information, etc.).

OUI

A


OUI

PSY


OUI

A


OUI

SSR


OUI

A


OUI

SLD


OUI

A




Critère 34c : Les prélèvements d’organes ou de tissus sont réalisés conformément aux règles de bonnes pratique s.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation adaptée pour réaliser les prélèvements d’organes ou de tissus conformément aux règles de bonnes pratiques.

OUI

Formation des professionnels aux règles de bonnes pratiques (éthique, sécurité sanitaire, etc.).

OUI

Mise en place d’un dispositif (professionnels formés, local adapté, etc.) pour assurer l’information auprès des familles des donneurs.

OUI

MCO

Évaluation du respect des règles de bonnes pratiques.

OUI

A


NA


NA


NA

PSY


NA

NA




Critère 34c : Les prélèvements d’organes ou de tissus sont réalisés conformément aux règles de bonnes pratique s.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


NA


NA


NA

SSR


NA

NA


NA


NA


NA

SLD


NA

NA



Référence 35 : Les activités de rééducation et/ou d e soutien.

Critère 35a : La prise en charge pluriprofessionnelle du pa tient associe les professionnels des secteurs d’act ivité clinique et ceux de la rééducation et du soutien ; l’information réc iproque et la collaboration sont effectives.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Prescription écrite, datée et signée systématique pour toute activité de rééducation et de soutien.

EN PARTIE

La prescription est systématiquement écrite dans les services où le dossier est informatisé, pour les autres secteurs d’activité elle est le plus souvent orale.

Concertation entre les professionnels de rééducation et/ou de soutien et ceux des secteurs d’activité (réunions pluridisciplinaires, e-mails, fiches de liaison, staffs, etc.).

OUI

Traçabilité dans le dossier du patient de l’intervention et de la collaboration des différents professionnels.

OUI

MCO

Évaluation régulière des résultats des activités de rééducation et/ou de soutien (outils de mesure, échelles, etc.) et réajustements.

OUI

B


OUI PSY

Concertation entre les professionnels de rééducation et/ou de soutien et ceux des secteurs d’activité (réunions pluridisciplinaires, e-mails, fiches de liaison,

OUI

A






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

staffs, etc.).


OUI


OUI


OUI

Concertation entre les professionnels de rééducation et/ou de soutien et ceux des secteurs d’activité (réunions pluridisciplinaires, e-mails, fiches de liaison, staffs, etc.).

OUI


OUI

SSR


OUI

A


OUI SLD

Concertation entre les professionnels de rééducation et/ou de soutien et ceux des

OUI

A






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

secteurs d’activité (réunions pluridisciplinaires, e-mails, fiches de liaison, staffs, etc.). Traçabilité dans le dossier du patient de l’intervention et de la collaboration des différents professionnels.

OUI


OUI



Référence 36 : L’éducation thérapeutique du patient .

Critère 36a : Un programme d’éducation thérapeutique adapté à son état est mis en place en veillant à la compr éhension du patient.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Identification des thèmes d’éducation thérapeutique.

OUI

Programmes d’éducation thérapeutique pour les patients et prise en compte des particularités (mode d’hospitalisation, pathologie, etc.).

OUI

Adaptation des programmes d’éducation thérapeutique à l’état de santé des patients. OUI

Modes de communication facilitant la compréhension et la participation du patient.

OUI

MCO

Organisation pour associer l’entourage au programme d’éducation thérapeutique.

OUI

A


OUI


OUI

Adaptation des programmes d’éducation thérapeutique à l’état de santé des patients.

OUI


OUI

PSY

Organisation pour associer l’entourage au programme d’éducation thérapeutique. OUI

A



Référence 36 : L’éducation thérapeutique du patient .

Critère 36a : Un programme d’éducation thérapeutique adapté à son état est mis en place en veillant à la compr éhension du patient.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI

Adaptation des programmes d’éducation thérapeutique à l’état de santé des patients. OUI


OUI

SSR

Organisation pour associer l’entourage au programme d’éducation thérapeutique.

OUI

A


OUI


OUI

Adaptation des programmes d’éducation thérapeutique à l’état de santé des patients.

OUI


OUI

SLD

Organisation pour associer l’entourage au programme d’éducation thérapeutique. OUI

A



Référence 37 : La sortie du patient.

Critère 37a : Le patient, son entourage et les professionne ls intervenant en aval sont associés à la planifica tion de la sortie.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation de la sortie en fonction des types de prise en charge (soins ambulatoires, obstétrique, pédiatrie, etc.).

OUI

Prise en compte des besoins de soins et besoins sociaux du patient (logement, aménagements à domicile, etc.).

OUI

Association du patient et de son entourage à la planification de la sortie (anticipation de la sortie, etc.).

OUI

MCO

Association des professionnels d’aval (demande d’avis, visite, staff pluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) dans des délais compatibles avec la continuité des soins.

OUI

A


OUI


OUI


OUI

PSY


OUI

A




Critère 37a : Le patient, son entourage et les professionne ls intervenant en aval sont associés à la planifica tion de la sortie.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI


OUI

SSR


OUI

A


OUI


OUI


OUI

SLD


OUI

A




Critère 37b : La continuité de la prise en charge après la sortie est organisée, notamment en veillant à la tr ansmission des informations relatives à la prise en charge.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Transmission de l’information aux professionnels d’aval (fiches de liaison, doubles des ordonnances, lettre de sortie, compte rendu d’hospitalisation, etc.).

OUI

Organisation des transferts et adaptation en fonction de l’état du patient.

OUI

MCO

Évaluation de la qualité et des délais de transmission de l’information nécessaire à la continuité des soins.

NON

Il n’y a pas d’évaluation de la qualité et des délais de transmission de l’information nécessaires à la continuité des soins.

B


OUI

Organisation des transferts et adaptation en fonction de l’état du patient. OUI

PSY


NON


B


OUI

SSR


OUI

B




Critère 37b : La continuité de la prise en charge après la sortie est organisée, notamment en veillant à la tr ansmission des informations relatives à la prise en charge.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


NON



OUI


OUI

SLD


OUI

A



Référence 38 : La prise en charge du patient en soi ns palliatifs.

Critère 38a : La volonté du patient est prise en compte.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Procédure de recueil des volontés et des directives anticipées du patient.

EN PARTIE

Les volontés du patient sont recueillies quand elles sont exprimées, elles ne sont pas souvent recherchées. A l’exception de l’EMSP, les directives anticipées ne font pas l’objet d’un recueil formalisé.

Respect des volontés du patient (retour à domicile, désignation d’une personne de confiance, etc.).

OUI

Traçabilité de la volonté du patient dans le dossier.

OUI

MCO

Évaluation du respect de la volonté. EN PARTIE

La trace du recueil de la volonté du patient est retrouvée dans le dossier. Il n’y a pas d’évaluation du respect de cette volonté.

B


EN PARTIE



OUI


OUI

PSY

Évaluation du respect de la volonté. EN PARTIE La trace du recueil de la volonté du patient est retrouvée dans le dossier.

B




Critère 38a : La volonté du patient est prise en compte.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Il n’y a pas d’évaluation du respect de cette volonté.


EN PARTIE



OUI


OUI

SSR



B


OUI


OUI


OUI

SLD



B




Critère 38b : La prise en charge des besoins spécifiques du patient en fin de vie et de son entourage est assu rée.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Identification et prise en charge des besoins spécifiques des patients en fin de vie (oxygène, matelas antiescarres, accompagnement psychologique, etc.).

OUI

Traçabilité dans le dossier du patient de ses besoins spécifiques.

OUI

Traçabilité dans le dossier du patient des actions menées pour répondre à ses besoins spécifiques (échanges entre professionnels, organisation de la prise en charge à domicile, etc.).

OUI

MCO

Identification et prise en charge des besoins spécifiques de l’entourage du patient en fin de vie.

OUI

A


OUI


OUI


OUI

PSY


OUI

A




Critère 38b : La prise en charge des besoins spécifiques du patient en fin de vie et de son entourage est assu rée.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI


OUI

SSR


OUI

A


OUI


OUI


OUI

SLD


OUI

A




Critère 38c : Les besoins d’accompagnement psychologique de s professionnels sont identifiés et pris en compte.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Identification des situations nécessitant un accompagnement psychologique.

EN PARTIE

L’identification des situations nécessitant un accompagnement psychologique n’est pas souvent réalisée.

Recueil des besoins des personnels. OUI

Organisation pour l’accompagnement des personnels (groupes de parole, aide psychologique individuelle et/ou collective, rotation des professionnels, etc.).

OUI

MCO

Formations spécifiques. OUI

B


OUI



OUI

PSY


A


OUI SSR


A






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


Identification des situations nécessitant un accompagnement psychologique. OUI



OUI

SLD


A



Référence 39 : Le décès du patient.

Critère 39a : Le décès du patient fait l’objet d’une prise en charge adaptée.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation pour contacter les personnes à prévenir en cas d’état critique et/ou en cas de décès (identification des personnes chargées de l’annonce, etc.).

OUI

Organisation lors des décès (constats de décès, locaux adéquats, conduites à tenir formalisées, etc.).

OUI

MCO

Respect des volontés et convictions du défunt.

OUI

A


OUI


OUI

PSY


OUI

A


OUI


OUI

SSR


OUI

A




Critère 39a : Le décès du patient fait l’objet d’une prise en charge adaptée.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI

SLD


OUI

A




Critère 39b : Un accueil et un accompagnement de l’entourag e sont assurés.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation pour l’accueil de l’entourage (identification des besoins, etc.).

OUI

Organisation pour l’accompagnement social et pratique de l’entourage (personnes en charge de l’accompagnement, etc.).

OUI

MCO

Organisation pour l’accompagnement psychologique de l’entourage (personnes en charge de l’accompagnement, etc.).

OUI

A


OUI


OUI

PSY


OUI

A


OUI


OUI

SSR


OUI

A

SLD Organisation pour l’accueil de l’entourage (identification des besoins, etc.).

OUI A




Critère 39b : Un accueil et un accompagnement de l’entourag e sont assurés.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


EN PARTIE

L’identification des situations nécessitant un accompagnement psychologique n’est pas toujours recherchée.



EN PARTIE L’organisation pour l’accompagnement des personnels n’est pas toujours fonctionnelle.

MCO

Formations spécifiques inscrites au plan de formation.

OUI

B


OUI



OUI

PSY


OUI

A

SSR Identification des situations nécessitant un accompagnement psychologique.

EN PARTIE

L’identification des situations nécessitant un accompagnement psychologique n’est pas toujours recherchée.

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique



OUI

Formations spécifiques inscrites au plan de formation. OUI


OUI



OUI

SLD


OUI

A



CHAPITRE IV – ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D’AMÉLIORATION



A PRATIQUES PROFESSIONNELLES Référence 40 : L’évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels N° de l’action/programme : 40-1 Intitulé de l’action/programme : Gestion documentai re en radiologie et pertinence des prescriptions de s examens radiologiques

Référence 40 : L’évaluation de la pertinence des pr atiques des professionnels.

Critère 40a : La pertinence des pratiques professio nnelles est évaluée.


aux EA (Présent : OUI, EN

PARTIE, NON)

Constats Cotation de l’action

Choix d’une thématique porteuse de potentialités d’amélioration

EN PARTIE

Devant l’absence de toute procédure de gestion documentaire et afin d’assurer conjointement la qualité et la sécurité des soins pour les patients, il a été décidé de choisir ce thème afin d’améliorer la pertinence des pratiques effectuées, d’instaurer une démarche qualité en imagerie, avec comme bénéfice secondaire une meilleure pertinence des prescriptions d’examens d’imagerie.

Analyse de l’organisation et des pratiques OUI

Un groupe de travail a été constitué. Avec des médecins radiologues et anesthésistes ainsi que des IDE, secrétaires et MER. La méthode d’évaluation est un audit clinique. Il a été effectué dans un premier temps une analyse à partir d’un référentiel de bonnes pratiques en imagerie et la gestion documentaire est apparue comme prioritaire. Une deuxième analyse s’est donc intéressée à la gestion documentaire. Une notation par critère a été effectuée, faisant apparaître des marges d’amélioration concernant : • Règles de maîtrise de la documentation : • Preuve du suivi des procédures par les enregistrements : • Maîtrise du système d’information : • Maîtrise des documents émis : La synthèse a montré des marges d’amélioration importantes : La plupart des documents existants ne répondent pas aux exigences de la référence, la gestion documentaire n’est pas suffisamment organisée.

Positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres

OUI Les références utilisées sont les suivantes : Les procédures radiologiques : critères de qualité et optimisation des

B



équipes, etc.). doses » SFR-IRSN « Guide du bon usage des examens d’imagerie » SFR-ANAES 2005 CIRTACI (SFR) pour la prévention lors d’injection de produits iodés Manuel d’auto évaluation sur les bonnes pratiques organisationnelles et managériales d’un service ou d’un cabinet de radiologie et d’imagerie médicale – Version 1.2 Avril 2001

Définition d’objectifs d’amélioration OUI

Les objectifs définis sont de formaliser l’élaboration, la gestion et la diffusion des documents existants dans le service et une amélioration de la qualité des documents existants La réalisation de « fiches pratiques » pour la réalisation technique de certains examens, utiles pour le personnel nouvellement nommé dans le service, ou pour des examens rarement réalisés ont été incluses dans le plan d’actions

Mise en œuvre d’actions d’améliorations EN PARTIE

Actions déjà réalisées : - Réécriture des demandes d’examens - Réalisation de nouveaux formulaires de convocation des patients - Rédaction de fiches de conduite à tenir lors de l’injection de produits iodés - Réalisation de protocoles d’examens de radiologie urinaire et digestive - Réalisation de protocoles de prise en charge anesthésique pour les examens de radiologie vasculaire Actions en cours : - Rédaction / mises à jour de protocoles d’examens - Archivage et stockage des documents (informatique) - Traçabilité des Dispositifs Médicaux Implantables - et des drogues (médicaments et produits de contraste) administrées aux patients.

Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée au cas de figure).

NON Un nouvel audit est prévu en 2012 pour l’ensemble du pôle. Il n’a pas été défini d’indicateur de suivi.



N° de l’action/programme : 40-2 Intitulé de l’action/programme : Prise de clichés r adiographiques rétro-coronaires avant pose d’une ob turation dentaire





PARTIE, NON)



OUI

L’évolution des connaissances en caryologie, la situation épidémiologique (nombre croissant de lésions carieuses cachées) et les résultats d’une enquête de pratique menée auprès de praticiens libéraux auvergnats (sous utilisation des radiographies en dentisterie restauratrice) ont permis la validation de ce thème.


Un groupe de travail initial (2 Praticiens et 1 étudiant) a été constitué. Ce groupe devant être élargi aux praticiens et personnels concernés par la problématique, après la phase d’évaluation initiale. Un audit clinique sur 50 dossiers a été conduit. Les dossiers concernés sont ceux de patients âgés de 18-45 ans, suivis dans l’UF omni-pratique du service d’Odontologie, ayant reçu au moins un acte de dentisterie restauratrice entre septembre 2007 et septembre 2008 et ayant des dents postérieures naturelles. Les variables d’étude ont été répertoriées en utilisant une grille standardisée de collecte des données. Les résultats préliminaires montrent des marges d’amélioration La qualité des radiographies est plutôt bonne, il y a peu d’actes de prévention et de suivi. Les radiographies ne sont pas toujours répertoriées.

Positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes, etc.).

OUI De nombreuses recommandations ont été utilisées dont la recommandation HAS : Guide des indications et procédures des examens radiologiques en odontostomatologie (2006).


L’objectif principal est de parvenir à une augmentation du nombre d’obturations faites avec 1 cliché radiographique rétro coronaire préopératoire. Les objectifs souhaités sont que tout nouveau patient bénéficie de la prise de clichés radiographiques rétro-coronaires.et d’un suivi des lésions

B



carieuses reminéralisées avec prise de clichés radiographiques rétro-coronaires successifs.

Mise en œuvre d’actions d’améliorations NON

Le plan d’actions a été défini ; il n’est pas encore mis en œuvre : - procédures de validation clinique des étudiants en odontologie - formation et l’harmonisation des pratiques des praticiens - élaboration d’un protocole de soins en dentisterie opératoire - modification de la structure du dossier - mise à disposition des soignants du matériel nécessaire (angulateur) - formation des étudiants en odontologie


NON

Un nouvel audit clinique sur 50 dossiers est prévu fin 2010 selon la même méthodologie. Un indicateur de suivi particulier pourra être mis en place : présence d’un cliché radiographique rétro-coronaire préopératoire avant de réaliser une obturation lors de la validation des actes faits par des étudiants. Ce protocole d’évaluation et le plan d’action associé seront diffusés aux autres services d’Odontologie français (16 CHU) pour étendre cette évaluation au niveau national.



N° de l’action/programme : 40-3 Intitulé de l’action/programme : Optimisation du di agnostic moléculaire des méningites à entérovirus e t économies en santé





PARTIE, NON)



OUI

Les méningites à entérovirus sont fréquentes, bénignes, et anxiogènes. Devant une méningite aseptique, la réalisation rapide du test moléculaire devrait faire partie de l’exploration initiale. Le diagnostic virologique de certitude entraine : l’abstention d’examens et de traitements coûteux et inutiles et la sortie du patient. Les conséquences sont dans l’intérêt du malade, celui de la collectivité pour la lutte contre le risque nosocomial, la résistance aux antibiotiques et l’intérêt médico économique. Il s’agit d’une thématique forte du CHU de Clermont-Ferrand depuis 2003 en termes d’innovation technologique et d’innovation hospitalière diagnostique : - développement et amélioration continue d’un test en temps réel de détection génomique entérovirus dans le LCR stratégie diagnostique pionnière au niveau national Les enjeux d’amélioration étaient évidents : prise en charge hétérogène dans l’établissement des patients avec une méningite à entérovirus, optimisée dans les services pédiatriques, avec des potentialités d’amélioration pour les adultes.


La méthode d’évaluation : choisie a été celle d’une approche par d’indicateurs dans le cadre d’un chemin biologique : - délai de rendu du résultat après réception du LCR au laboratoire - délai de sortie des patients après communication du résultat positif au médecin.


OUI 17ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse du 19 Novembre 2008: Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires.

B




Objectif principal : raccourcir la durée de séjour des patients adultes présentant une méningite à entérovirus confirmée par un test moléculaire positif. Objectifs secondaires économiques : diminution des jours d’hospitalisation, de médicaments antibiotiques et antiviraux, d’examens complémentaires (TDM cérébraux, etc.).


Un plan d’action d’amélioration global a été élaboré, la mise en place est incomplète : - action en amont du laboratoire sur les délais entre l’admission, la réalisation de la ponction lombaire et la réception du LCR en virologie et le délai entre la prescription du test entérovirus et la sortie de l’hôpital chez les adultes. - augmenter la communication déjà mise en place grâce au contact téléphonique quotidien établi entre biologistes et cliniciens, par la programmation de rencontres avec le personnel des services prescripteurs.


EN PARTIE

L’impact de la stratégie du laboratoire a déjà été évalué par l’analyse des dossiers de 70 patients. Les résultats montrent des améliorations : raccourcissement du délai de réalisation technique, sortie plus rapide des enfants, le recours aux antibiotiques a été moindre chez les enfants que chez les adultes. Il s’agit maintenant de mesurer les bénéfices médico-économiques : Etude coût-effectivité en cours de réalisation, en collaboration avec les médecins de Santé Publique du CHU et des services cliniques concernés. Le suivi par indicateurs est déjà en place.



N° de l’action/programme : 40-4 Intitulé de l’action/programme : Pertinence de l’in dication de l’épisiotomie





PARTIE, NON)



OUI

La réduction du taux d’épisiotomies a été retenue, depuis 2005, comme une action d’EPP prioritaire, au sein du CHU et au sein du Réseau de Santé Périnatale d’Auvergne. Deux médecins du pôle avaient été membres du groupe de travail pour la rédaction de la recommandation nationale portant sur les épisiotomies, en 2005. Le taux d’épisiotomies est une préoccupation nationale et est source d’une grande insatisfaction des usagers de la santé. Le taux national recommandé était de moins de 30%. Cependant, certains pays ont des taux beaucoup plus bas et le chiffre de 20% pourrait être un objectif.


Le groupe de travail comportait des praticiens à orientation obstétricale, des sages-femmes, une enseignante de l’école de sagefemme et des cadres. Une approche par indicateur a été choisie avec suivi annuel du taux global d’épisiotomies, à partir de 2006. Par ailleurs, un audit clinique ciblé a été réalisé de façon rétrospective sur 100 dossiers couvrant la période du 01/07/2005 au 01/12/2005. Une grille multi critères était utilisée.


OUI

Recommandation nationale sur l’épisiotomie Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français et du Collège National des Sages-femmes de 2005. Les grilles d’audit proposées par l’organisme agréé pour l’EPP, AUDIPOG, ont été consultées et adaptées.

Définition d’objectifs d’amélioration OUI L’objectif principal de cette EPP était la réduction du taux d’épisiotomies.

Mise en œuvre d’actions d’améliorations OUI

Le plan d’action d’amélioration prévoyait de 2006 à 2008 de nombreuses actions ; celles-ci sont en place, au CHU et dans le réseau régional périnatalité d’Auvergne. Des communications des résultats, publications scientifiques, sensibilisation des personnels, mise à disposition d’un dossier informatisé, formations ont été réalisés.

A




OUI

Le taux d’épisiotomies est monitoré de façon annuelle. Au fil des années le taux global d’épisiotomies a chuté et en 2008, il est de 19,34% à la Maternité et de 17,93% à la Polyclinique. Un deuxième audit clinique ciblé a été réalisé sur 85 dossiers de parturientes ayant accouché à la Maternité de l’Hôtel Dieu ou à la Polyclinique du CHU de Clermont Ferrand entre le 01/07/2007 et le 01/12/2007. Il montre une marge d’amélioration sur tous les critères de la grille d’audit sauf sur celui de l’évaluation de la douleur lors de la réfection de l’épisiotomie. Une comparaison avec les taux nationaux via le registre AUDIPOG et avec le taux régional via le réseau de santé Périnatale d’Auvergne est en place depuis 2006.



Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux soins N° de l’action/programme : 41-1 Intitulé de l’action/programme : Evaluation du risq ue lié au drainage pleural et homogénéisation de la pratique dans le cadre du drainage pleural en péri opératoire de la résection pulmonai re partielle

Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux so ins. Critère 41a : Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements

indésirables. Ils mettent en œuvre les actions de p révention et d’amélioration correspondant à ces sit uations à risque et à ces événements indésirables.



PARTIE, NON)



OUI

Le drainage pleural, associant vide mural et siphonage, est nécessaire dans le cadre de la chirurgie thoracique. Un drain pleural ne peut être retiré que sous certaines conditions. Le drainage peut engendrer des événements indésirables tels que le bullage prolongé et un risque infectieux. Ces éléments engendrent un inconfort, des douleurs, une diminution de l’autonomie du patient ainsi qu’un retard dans la décision de sortie d’hospitalisation. Une hétérogénéité des pratiques dans le cadre du drainage pleural en péri opératoire de la résection pulmonaire partielle ayant été constatée, ce thème a été considéré comme opportun pour réaliser une EPP. Dans le service de chirurgie thoracique, seuls les critères d’ablation du drain étaient homogènes.


Faute de référentiel, une étude descriptive a été réalisée dans un premier temps afin d’aboutir à la création d’un consensus local. A partir de ce consensus, une analyse de type audit clinique ciblé a été réalisée de façon rétrospective sur six mois d’activité (2007-2008). L’audit clinique ciblé comportait des aspects quantitatifs (durée du drainage, durée du bullage, quantité de sérosité pleurale recueillie, incidents) et des aspects qualitatifs : (confort du malade, gestion de la douleur). La fréquence et la nature des évènements indésirables recensés ont servi ensuite d’indicateurs de résultat. L’étude a porté sur 90 patients. Des

A



marges d’amélioration ont été mises en évidence. Dans un deuxième temps, le protocole de drainage a été élaboré et appliqué de façon homogène à tous les patients concernés. Une deuxième analyse a été conduite sur les vingt quatre premiers patients. Elle a permis de détecter les défauts du protocole initial à un stade précoce en identifiant un risque Des ajustements ont été effectués.


OUI

En l’absence de recommandations formalisées la littérature a été consultée. Différents protocoles sont appliqués : Il n’existe aucun référentiel. (Brunelli Ann Thorac Surg 2005 ;80 :1052-5, 2004 ;77 :1932-7, Alphonso Europ j cardio thorac Surg 2005 ;27 :391-394, Cerfolio Ann Thorac Surg 2001 ;71 :1613-17, Marshall Chest 2002 ;121 :831-835).


L’objectif était d’homogénéiser et de sécuriser la prescription afin d’éviter la survenue d’événement indésirable (disparition des bullages prolongés, les infections, améliorer l’autonomie et l’inconfort du patient et mieux gérer la douleur).


Le plan d’action d’amélioration de la qualité des pratiques prévoyait la mise à jour du protocole du service (consensus local), la diffusion des résultats aux équipes et la formation des professionnels au nouveau protocole. Les actions d’améliorations ont toutes été mises en place : 1°) Le protocole initial a été mis à jour Le protoc ole est appliqué depuis le mois de mai 2008. 2°) La diffusion du rapport dans l’équipe, la forma tion et l’évaluation par le personnel soignant se sont déroulées début 2009 et juin 2009 lors des réunions hebdomadaires ou de réunions spécifiques. Le travail a été accepté en communication orale au congrès de chirurgie thoracique en juin 2009.


OUI

Une nouvelle évaluation a été menée sur 106 patients pour évaluer la mesure d’impact. Cet audit clinique montre une amélioration sur les différents critères. Les points forts sont la diminution de la douleur, l’autonomie précoce du patient, la régression des bullages prolongés, la diminution de la demande de radio thoracique, la réduction du temps d’hospitalisation et du temps de drainage. Certains points sont à améliorer (problèmes infectieux, troubles de ventilation, méthodologie de quantification de la douleur). Une nouvelle réflexion en vue d’améliorer ces points est engagée Des indicateurs de suivi ont été mis en place (bullage, quantité, durée, incidence des complications). Un protocole de gestion de la douleur plus rigoureux et homogène a été élaboré par l’équipe soignante, mis en



place en septembre 2009.



N° de l’action/programme : 41-2 Intitulé de l’action/programme : Prévention du risq ue d’Infection sternale profonde et médiastinite ap rès CEC ?





PARTIE, NON)



OUI

La quasi totalité des opérés du cœur a une sternotomie. Celle-ci représente un risque infectieux grave car il s’agit d’une population dont l’âge moyen est supérieur à 65 ans, fréquemment diabétique ; c’est une intervention longue au travers d’un os plat. La fréquence et la gravité des complications septiques sterno-médiastinales en ont fait un thème d’EPP nationale par rapport à la gravité de ces complications.


Les équipes médicales et paramédicales du secteur d’hospitalisation, du bloc opératoire, de la réanimation et de la stérilisation ont été impliquées Il a été procédé à un recueil exhaustif, systématique et continu des informations concernant la nature des interventions et des complications infectieuses pariétales et des médiastinites, sur la base de données EPICARD de la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardio-vasculaire (SFCTCV), par tous les chirurgiens du service et dans le cadre d’une étude nationale. Les cas particuliers et mesures particulières sont analysés en Réunion de Morbi Mortalité en collaboration avec le CLIN.


OUI

Parmi de nombreuses références scientifiques existantes, ont été utilisées : Les recommandations et référentiels élaborés par l’Organisme Agréé de la SFCTCV pour l’EPP et l’Accréditation (responsable Pr de Riberolles) en 2007.avec déclaration des EPR : La recommandation 2008 000382 : Gestion du risque infectieux dans le cas de la préparation cutanée en chirurgie cardiaque.

Définition d’objectifs d’amélioration OUI Des objectifs ont été définis :

A



Diminuer la fréquence de la médiastinite : Participer à une évaluation nationale de la fréquence de cette complication pendant 3 ans a partir de 2007. Evaluer les résultats par rapport à la base nationale.


Les actions d’amélioration sont en place : 1/ rappel des protocoles de préparation cutanée pré opératoire 2/ application des protocoles d’antibiothérapie péri opératoire 3 /dépistage de BMR et mise en place de mesures d’isolement 4/ mesures particulières en 2008-2009 tenant compte de la pollution liée aux travaux en cours sur les bâtiments hospitaliers. 5/2009-2010 : modification du protocole de préparation du champ opératoire. L’équipe chirurgicale est engagée dans la démarche d’accréditation auprès de l’organisme agréé de la SFCTCV.


OUI

Un audit automatique, continu est en place sur la base de données EPICARD. Un bilan est effectué tous les 2 mois lors des importations sur la base nationale.



N° de l’action/programme : 41-3 Intitulé de l’action/programme : Evaluation et réaj ustement des pratiques professionnelles liées à l’i solement thérapeutique en psychiatrie adultes.

Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux so ins. Critère 41a : Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les évén ements




PARTIE, NON)


Choix d’une thématique porteuse de potentialités d’amélioration OUI

L’isolement en psychiatrie est une thématique nationale, un enjeu règlementaire et de qualité pour la psychiatrie, en raison des risques potentiels qu’il génère.


Un groupe de travail multidisciplinaire a été constitué. La méthodologie retenue est l’audit, réalisé en 2009. Un total de 19 dossiers patients a été audité dans les deux services de psychiatrie adulte. Des marges d’amélioration ont été mises en évidence : peu de traçabilité a été retrouvée dans les dossiers : installation du patient, sortie de l’isolement rarement prescrite ; des travaux de mise aux normes de sécurité sont à réaliser (4 chambres d’isolement sur le pôle de psychiatrie entre 2007 et 2008).


OUI

Les références utilisées sont les suivantes : - ANAES – évaluation des Pratiques Professionnelles dans les établissements de santé – audit clinique appliqué à l’utilisation des chambres d’isolement en psychiatrie – Juin 1998 - Fédération Sud Gironde – mise en isolement - 2004 - Loi n° 2007 – 1545 du 30 octobre 2007 instituant un contrôleur général des lieux de liberté.


Les objectifs d’améliorations définis sont : - Améliorer les conditions d’accueil et d’hébergement en chambre d’isolement. - Uniformiser les pratiques professionnelles dans le Pôle (secteur adultes) après réajustement du protocole d’isolement thérapeutique.

B



- Mettre en place un dispositif d’information et d’encadrement à l’attention des nouveaux professionnels

Mise en œuvre d’actions d’améliorations NON

Les actions d’amélioration définies ne sont pas mises en place : - L’uniformisation des outils de prescription et de surveillance (Test prévu du 1er février 2010 au 31 juillet sur les 8 unités d’hospitalisation). - La formalisation du dispositif d’encadrement à l’attention des nouveaux professionnels prévu pour fin 2010. - Mise aux normes des 4 chambres d’isolement prévu au plan de travaux de la psychiatrie courant 2010.


NON La mesure des résultats de ces améliorations par un audit, de la fiche de surveillance de la qualité de la prise en charge et de la surveillance du patient est prévue pour fin 2010.



N° de l’action/programme : 41-4 Intitulé de l’action/programme : Dispositif stratég ique mis en place pour accompagner le respect de la loi sur l’interdiction de fumer, à l’attention des patients et soignants en psychiatri e.

Référence 41 -8: L’évaluation des risques liés aux soins. Critère 41a : Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements




PARTIE, NON)



OUI

La loi sur l’interdiction de fumer dans les établissements de santé et la réalisation du nouveau règlement intérieur pour le pôle de psychiatrie concernant l’interdiction de fumer ont conduit à la réalisation d’un protocole d’aide à l’arrêt du tabac. Des dysfonctionnements persistants, la méconnaissance par le personnel du nouveau règlement intérieur, le manque de démarche pour limiter voire aider les patients à restreindre leurs consommations de tabac, a motivé le choix de cette thématique, corrélée par ailleurs à la prévention du risque incendie.


Un groupe de travail multidisciplinaire a été constitué. La méthodologie retenue est l’audit réalisé par questionnaire auprès des professionnels du pôle en 2009. 173 questionnaires distribués montrant des axes d’amélioration : non application du protocole interne, difficultés dans son application, personnels qui connaissent le protocole mais ne l’appliquent pas, personnels n’abordant pas le sujet du tabac avec le patient pendant toute l’hospitalisation.


OUI

Les références utilisées sont les suivantes : - Décret du 15 novembre 2006 sur l’interdiction de fumer dans les établissements de santé. - Règlement intérieur du CHU du 1er juillet 2008. - Conférence d’Experts 2008 « arrêt du tabac chez les patients atteints d’affections psychiatriques ». - Charte Hôpital Sans tabac du « Réseau Hôpital sans Tabac ».

B



- Conférence de Consensus de l’ANAES 1998 et Recommandations de l’AFSSAPS 2003. - Article 2007« Un service de Soins Psychiatriques Sans tabac » Dr Fouillet – Hôpital Ste Anne – Paris.


Les objectifs d’améliorations définis sont : - Harmoniser les pratiques des soignants dans l’accueil et la prise en charge des patients fumeurs sur l’ensemble du pôle. - Accompagner le respect de la loi sur l’Interdiction de fumer en mettant en œuvre un dispositif à destination des patients et des professionnels - Tous les employés de l’hôpital doivent contribuer à créer un environnement favorable à l’éducation pour la santé, - Intégrer la problématique tabac dans une démarche de soin. - Stabiliser voir réduire le tabagisme des fumeurs hospitalisés.


Certaines actions d’amélioration ont été conduites. - Sensibilisation à l’utilisation d’outils d’aide au sevrage tabac. - Formalisation de l’entretien d’accueil du patient : repérage du fumeur, recueil de données et cadrage d’entrée - Généralisation de la signalétique dans les unités: affichage de l’interdiction de fumer. - Conceptualisation de la page « addiction » dans le livret d’accueil CHU. Les actions en cours de réalisation sont : - Mise en place de référents tabac pour chaque unité avec un programme de réunions bimensuelles : - Développer les connaissances en matière de tabacologie pour les personnels médicaux et paramédicaux par le biais de mini formations, en cours de réalisation - Amélioration et diffusion d’un protocole d’aide à l’arrêt du tabac et accompagnement dans son utilisation par les médecins et les infirmiers. - Intégrer, sur proposition au patient, la problématique du tabac dans l’entretien d’accueil: entretien infirmier et consultation médicale.


NON L’analyse des résultats par suivi des indicateurs, se fera par un nouvel audit et enquêtes prévu en septembre 2010.



N° de l’action/programme : 41-5 Intitulé de l’action/programme : Prévention des esc arres en SSR


indésirables. Ils met tent en œuvre les actions de prévention et d’amélio ration correspondant à ces situations à risque et à ces événements indésirables.



PARTIE, NON)



OUI

La prévention des escarres est une volonté initiée par la direction générale des soins qui cherche à améliorer les pratiques en mettant à disposition du CHU 2 infirmières spécialisées en plaies et cicatrisation. Leur rapport d’activité des 2 dernières années montre qu’il existe des pistes d’amélioration de la qualité de la prévention des escarres.


Une enquête de prévalence est réalisée le 20 mars 2008 sur l’ensemble du CHU grâce à la mobilisation de 40 binômes infirmier/étudiant, formés au préalable à la méthodologie de l’enquête de prévalence. La grille utilisée a été proposée par le laboratoire d’hygiène et adaptée à la problématique des escarres. Le taux de prévalence du service de SSR est supérieur au seuil critique prédéfini et au taux de prévalence nationale. Un comité de pilotage pluridisciplinaire et institutionnel a été constitué afin de proposer des actions d’amélioration.


OUI

Les principales références utilisées sont : -Conférence de consensus : « prévention des escarres de l’adulte et du sujet âgé » AP/HP – 2001- HEGP -Document HAS : commission produits et prestations de janvier 2006 sur le sanyrène

Définition d’objectifs d’amélioration OUI Les objectifs définis sont : -Optimiser la prise en charge du risque d’escarre pour les patients -Diminuer le taux de prévalence des escarres en SSR

Mise en œuvre d’actions d’améliorations OUI Les actions et documents réalisées sont : -Mise en œuvre d’un protocole institutionnel de Prise En Charge et de

A



prévention de l’escarre, assorti de 2 outils d’aide à la décision -Actualisation d’une fiche institutionnelle de pansement pour les plaies constituées réalisée en 2004. -Mise en œuvre d’un dispositif d’accompagnement personnalisé dans les services de soins à prévalence forte -Collaboration avec la pharmacie et le responsable CAMS et implication des paramédicaux pour le choix du matériel -Pérennisation de la formation des IDE depuis fin 2007 -Mise en œuvre d’un résumé de soins infirmiers en 2007


OUI

Un 2ème audit a été réalisé le 10/11/2009 avec la même grille. Des indicateurs de suivi sont définis : -taux de prévalence des escarres par services/catégories/an ? -taux de traçabilité des soins sur la fiche de suivi de pansement -nombre d’IDE formées par an.



N° de l’action/programme : 41-6 Intitulé de l’action/programme : Identification des patients à risque de chute en Médecine Physique et Réadaptation





PARTIE, NON)



Les patients pris en charge en MPR sont porteurs de pathologies neurologiques et locomotrices qui augmentent le risque de chute. Afin d’éviter les conséquences néfastes, le MPR a inscrit cette thématique porteuse d’axes d’amélioration dans un projet pluridisciplinaire afin de pouvoir identifier à priori les patients à risque de chute.

Analyse de l’organisation et des pratiques EN PARTIE

Un groupe de travail est constitué. Il est composé de kinésithérapeute, ergothérapeute, orthophoniste, IDE, aide soignant, médecin, cadre kinésithérapeute, agent de service hospitalier, contremaître, étudiants. Un audit clinique ciblé a d’abord évalué les difficultés de remplissage des feuilles de déclarations de chute institutionnelles tant sur le plan quantitatif que qualitatif (septembre à décembre 2009). Les résultats sont : -les feuilles de déclaration institutionnelles des évènements indésirables ne permettent pas de mettre en œuvre des actions correctrices spécifiques aux profils des patients accueillis -le remplissage n’est pas systématique à chaque chute pour les chuteurs récidivants et lorsqu’il n’y a pas de conséquence visible immédiate sur l’état de santé du patient L’analyse à ce jour est partielle. Il est prévu en juillet 2010 ; -Une évaluation de la qualité de l’outil et du remplissage -Une analyse des circonstances des chutes à partir du formulaire de constat. -Une analyse de la pathologie sera faite systématiquement à posteriori pour identifier les affections à risques

C




OUI

Les références utilisées sont : -articles dans les annales de Réadaptation et de Médecine Physique, -archives of Physical Medecine et Réhabilitation, -recommandations professionnelles de l’HAS

Définition d’objectifs d’amélioration EN PARTIE Un objectif a été défini a priori : identifier à priori les patients à risque de chute.

Mise en œuvre d’actions d’améliorations NON Le plan d’actions n’est pas déterminé. Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée au cas de figure).

NON La mesure d’impact n’est pas réalisée.



N° de l’action/programme : 41-7 Intitulé de l’action/programme : Sécurisation du ci rcuit du médicament : arrêt des retranscriptions pa r les infirmières en SLD. Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux so ins.

Critère 41a : Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements indésirables. Ils mettent en œuvre les actions de prévention et d’amé lioration correspondant à ces situations à risque e t à ces événements indésirables.

Éléments d’appréciation (EA)

Réponses aux EA

(Présent : OUI, EN PARTIE,

NON)



OUI

La sécurité du circuit du médicament est une priorité sanitaire affichée par la HAS et les pouvoirs publics au travers de la certification d’une part et du contrat de bon usage du médicament d’autre part. Les retranscriptions sont une pratique non-conforme aux bonnes pratiques. Or, le taux des retranscriptions est élevé au CHU et notamment en SLD.


Un groupe de travail a été constitué en 2006 qui a évolué en fonction des mutations. Il a procédé à un audit non formalisé des dossiers. Les résultats ont montré l’exhaustivité des retranscriptions sur l’ensemble des unités de SLD.


OUI La référence utilisée est : « Organisation du circuit du médicament en établissement de santé », HAS, 2005

Définition d’objectifs d’amélioration OUI L’objectif est de supprimer les retranscriptions afin de sécuriser l’administration des médicaments.


Plusieurs fiches ont été créées et testées. A ce jour, 2 supports existent : - un support pour les traitements courants sans traçabilité de l’administration sauf en cas d’incident. - un support de traitement spécifique de prescription et d’administration. - un support de prescriptions anticipées personnalisées. Par ailleurs, le guide d’utilisation du dossier de soins a été actualisé.


NON UN audit de dossier est prévu en mai-juin 2010 pour vérifier l’application des règles d’utilisation des outils.

A



N° de l’action/programme : 41-8 Intitulé de l’action/programme : Prévention des esc arres en SLD. Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux so ins.

Critère 41a : Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements indésirables. Ils mettent en œuvre les actions de prévention et d’amé lioration correspondant à ces situations à risque e t à ces événements indésirables.


Réponses aux EA


NON)



OUI

La prévention des escarres est une volonté initiée par la direction des soins qui cherche à améliorer les pratiques en mettant à la disposition du CHU 2 infirmières spécialisées en plaies et cicatrisations. Leur rapport d’activité des 2 dernières années montre qu’il existe des pistes d’amélioration de la qualité de la prévention des escarres.


Une enquête de prévalence a eu lieu le 20 mars 2008 qui a porté sur l’ensemble des services du CHU. Elle a été réalisée par 40 étudiants en binôme formés à cet effet. La grille utilisée a été proposée par le laboratoire d’hygiène et adaptée à la problématique des escarres. Un comité de pilotage institutionnel a été constitué afin de proposer des actions d’amélioration. En SLD, les résultats ont montré un taux de prévalence supérieur aux moyennes nationales nécessitant la mise en place d’actions d’amélioration.


OUI

Les principales références utilisées sont : -Conférence de consensus : « Prévention des escarres chez l’adulte et le sujet âgé » AP/HP 2001. -Document HAS : commission produits et prestations sur le sanyrène - Janvier 2006


Les objectifs sont : -optimiser la prise en charge du risque d’escarres pour les patients -diminuer le taux de prévalence des escarres sur le CHU et plus particulièrement en SLD

A




Les actions et documents mis en œuvre sont : -Un protocole institutionnel de prévention de l’escarre en juillet 2009 assorti de 2 outils d’aide à la décision. -Actualisation de la fiche de pansement réalisée en 2004 -Choix des produits et pansements utilisés, en collaboration avec la pharmacie et la CAMS et implication des paramédicaux -Pérennisation de la formation depuis fin 2007 -Mise en œuvre d’un résumé de soins infirmiers en 2007


NON

Des indicateurs de suivi ont été définis ; ils sont à mettre en place de façon fonctionnelle :

- taux de prévalence des escarres par service/catégorie/an - taux de traçabilité des soins sur la fiche de pansement - nombre d’IDE formées



Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge des pathologi es et des problèmes de santé principaux N° de l’action/programme : 42-1 Intitulé de l’action/programme : Réalisation d’allo greffes de souches hématopoïétiques

Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge d es pathologies et des problèmes de santé principaux .

Critère 42a : La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation.



PARTIE, NON)



OUI

La séparation d’une part de l’hématologie adulte et de l’hématologie pédiatrique et d’autre part l’obligation d’obtenir une accréditation pour toute activité à risque a amené l’établissement à retenir ce choix. Les objectifs de départ sont : Mise en place d’un système qualité propre au sein du service d’hématologie adulte. Optimiser la qualité et l’organisation de la prise en charge des patients venant pour une réalisation d’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH).


Un groupe de travail s’est constitué comprenant deux médecins, six infirmières référents JACIE, une secrétaire, un ingénieur qualité un cadre et l’infirmière coordinatrice de greffe. La méthode retenue sera l’approche par processus à différents niveaux : Réunions médicales : Elaboration d’une liste de procédures médicales à rédiger pour harmonisation des pratiques Réunions infirmières : Elaboration d’une liste de procédures infirmières à rédiger pour harmonisation des pratiques et définition des besoins par rapport au référentiel JACIE Réunions qualité : Définition des besoins pour la gestion documentaire, des éléments du manuel qualité. Les résultats ont montré : L’absence d’un système qualité spécifique à l’activité d’hématologie adulte Le suivi informel des dysfonctionnements à postériori L’absence de suivi formel des dysfonctionnements à priori

B



L’hétérogénéité des pratiques médicales liée au manque de réajustement des procédures ainsi qu’à l’absence de procédures complémentaires spécifiques à l’activité d’hématologie adulte Et enfin des indicateurs existants non pertinents au regard de l’activité spécifique.


OUI

Les référentiels retenus pour l’EPP sont : International standards for cellular therapy product collection, processing and administration JACIE v4 2009 Règles de bonnes pratiques des CSH utilisées à des fins thérapeutiques (16 déc. 1998) Mode de fonctionnement de France Greffe de Moelle 2009 Sociétés savantes : EBMT, SFGMTC Arrêté du 3 avril 2009 : contenu du document d’évaluation des activités de greffes d’organes et de greffes.


Des objectifs d’amélioration ont été retenus : Identifier et rédiger les différentes étapes de prise en charge du patient Organiser le circuit de validation des procédures en vigueur Uniformiser les pratiques médicales via l’écriture de procédures Uniformiser les pratiques paramédicales dans la mise en œuvre de procédures validées Elaborer un arbre décisionnel relatif à des dysfonctionnements survenant durant la prise en charge médicale du patient et à la coordination du circuit receveur et donneur Elaborer des indicateurs spécifiques et un suivi formel des dysfonctionnements Créer un comité qualité qui a pour mission de traiter et analyser les dysfonctionnements recensés et faire des propositions d’amélioration. Il valide le rapport d’activité et le suivi des indicateurs.


Toutes les actions d’amélioration n’ont pas été mises en œuvre. Ont été mises en œuvre : Résultat de l’inspection JACIE du 19 octobre 2009 pour mise en conformité Mise en œuvre de fiches progrès (analyse, traitement et actions des dysfonctionnements recensés en terme de fréquence et/ou de gravité) �Programmation des greffes �Programmation des plages du bloc opératoire en vue d’un prélèvement de donneur �Conditionnement du receveur avant réception de l’aptitude finale du donneur



Mise en place d’une check-list dans le dossier du receveur Mise en place d’une réunion hebdomadaire pour l’organisation des allogreffes (IDE coordinatrice+médecin « greffeur »).


EN PARTIE

La mesure des résultats de ces améliorations a été mise en œuvre avec un suivi d’indicateurs 2008. Une prospective pour 2010 a été retenue : Audits cliniques ciblés portant sur la mise en œuvre des procédures validées en comité qualité, sur des dysfonctionnements, ou encore sur des pratiques professionnelles.



N° de l’action/programme : 42-2 MEDECINE Intitulé de l’action/programme : Evaluation de la q ualité de programmes d’éducation thérapeutique des patients diabétiques (ETP) venus en hospitalisation de semaine de diabétologie pour déséquilibre glycémique





PARTIE, NON)



OUI

La majorité des patients diabétiques est hospitalisée dans le service pour mauvais équilibre ou déséquilibre récent de leur diabète. Les causes d’une dégradation de l’équilibre glycémique peuvent être multiples. En raison du caractère chronique de cette maladie, dont l’équilibre dépend considérablement du degré d’acceptation de la maladie par le patient, il est souhaitable de vérifier au cours de l’hospitalisation si des imperfections ou des failles dans l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) ne sont pas à l’origine d’une mauvaise adhésion thérapeutique. L’ETP s’inscrit dans le parcours de soin du patient (loi HPST article L1161-1).C’est pour ces raisons que l’établissement a retenu ce thème. L’objectif est d’optimiser le processus évalué (ETP) dans le but d’améliorer l’autonomie et l’adhésion thérapeutique des patients.


Un groupe de travail multi professionnel s’est constitué associant : médecins, IDE, AS, diététiciennes, éducateur sportif, assistante sociale et cadres de santé. La méthode retenue sera l’audit organisationnel basé sur l’analyse répétée de critères : Deux audits ont été réalisés. Les objectifs de départ étant : Qualité de l’ETP, Liens extérieurs et Traçabilité. Les résultats montrent que le diagnostic éducatif est correctement posé dans près de la moitié des cas Les objectifs ou compétences à développer au cours de l’hospitalisation sont bien listés. Les évaluations sont bien réalisées.

Positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres

OUI Une revue bibliographique a été effectuée et des références ont été retenues.

A



équipes, etc.). -HAS et INPES : Structuration d’un programme d’ETP dans le champ des maladies chroniques. Juin 2007 -Rapport Saout C, Charbonnel B, Bertrand D. Pour une politique nationale d’ETP. Rapport septembre 2008 -Loi HPST, L1161-1 : « L’Education thérapeutique s’inscrit dans le parcours de soin du patient. Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie ».


Des objectif(s) ont été retenus : Pour l’objectif 1 : Qualité ETP : Structurer l’ETP réalisée dans le service et faire qu’elle soit en conformité avec les recommandations en cours (CF références) Pour l’objectif 2 : Liens extérieurs : Faire des liens avec les associations patients et les médecins référents Pour l’objectif 3 : Améliorer la traçabilité de ces actions éducatives dans le dossier patient.

Mise en œuvre d’actions d’améliorations OUI Les actions d’amélioration ont toutes été mises en place.


NON

Un audit sur la base des indicateurs suivants est prévu dans un an OBJECTIF 1 : - Nombre de patients ayant bénéficié de programmes éducatifs collectifs structurés - Nombre d’ateliers opérationnels avec scénarios pédagogiques écrits avec thèmes prioritaires, compétences définies, outils pédagogiques, intervenants, modalités d’évaluation et supports éducatifs pour chaque atelier -Nombre de professionnels formés et niveau de formation et nombre de formations planifiées -Nombre de Staffs pluridisciplinaires - Etat d’avancement de projets visant à évaluer ces actions sur l’état de santé des patients (exemple : communication congrès, travaux multicentriques, thèses …) OBJECTIF 2 : - Nombre de permanences assurées par l’association de patients à l’issue de l’hospitalisation - Pourcentage de lettres de sortie correctement renseignées sur les priorités éducatives restant à mettre en œuvre chez le patient OBJECTIF 3 : Pourcentage de dossiers correctement renseignés sur le contenu



éducatif de l’hospitalisation.



N° de l’action/programme : 42-3 MEDECINE Intitulé de l’action/programme : Dépistage systémat ique des troubles vésico-sphinctériens chez les pa tients atteints de pathologies neurologiques





PARTIE, NON)



OUI

Les troubles vésicaux-sphinctériens (TVS) sont présents chez quasiment tous les patients porteurs d’une lésion médullaire de toute nature et chez 80 % des patients porteurs de sclérose en plaque évoluant depuis plus de 5 ans. Ces TVS peuvent avoir plusieurs conséquences : Infections urinaires basses ; Atteintes du haut appareil urinaire ; Altérations de l’état cutané par phénomène de macération ; retentissement sur la qualité de vie (personnelle, professionnelle). La prise en charge de ces troubles apparaît comme essentielle pour prévenir l’ensemble des conséquences citées ci-dessus. C’est pour toutes ces raisons que l’établissement a retenu ce thème.


Un groupe de travail s’est constitué autour de deux médecins, d’un cadre de santé, d’un cadre kiné et d’une IDE. La méthodologie choisie est une revue de dossiers (19 dossiers audités). La première étape a été constituée par la construction d’une grille d’audit. Les critères abordés dans cette grille d’audit porte sur le bilan clinique, le bilan para clinique et la prise en charge avec des éléments d’appréciation pour chaque critère retenu. La première analyse met en évidence une discordance entre les données recueillies par les 2 groupes d’auditeurs. Un deuxième audit est organisé avec une grille simplifiée qui reprend les éléments d’appréciation où la discordance des données recueillies existait. Cet audit est réalisé conjointement par une IDE et le cadre de santé. L’objectif de ce nouvel audit est d’avoir une lecture conjointe des

B



dossiers afin de comparer la méthode de recherche des informations L’analyse de ce deuxième audit met en évidence les points suivants: -la lecture n’est pas la même car les informations n’ont pas été recherchées au même endroit dans le dossier par les 2 groupes d’auditeurs -les informations recueillies sont réparties sur plusieurs supports: diagramme de soins, feuilles de prescriptions, etc.… -Il existe un risque de perte d’information car la traçabilité n’est pas faite sur un support unique


OUI

Les références retenues sont : Guide-Affection de longue durée : Sclérose en plaques, HAS septembre 2006 Guide-Affection de longue durée : Paraplégie (lésions médullaires), HAS juillet 2007 Troubles vésicaux sphinctériens et maladies neurologiques. Coordination Ville-Hôpital CHU Rangueil, Toulouse Fiche : les Auto sondages, AFU, SIFUD PP, et GENULF, 2008 Education Thérapeutique du Patient aux Autosondages (ETP-AS). Guide méthodologique, SOFMER 2009


Les objectifs d’amélioration se déclinent autour de 3 axes : -Organiser un dépistage exhaustif et systématique de tous les patients porteurs de troubles vésico-sphinctériens, dès leur admission dans le service -Mettre en place une traçabilité complète de tous les éléments participant à la prise en charge des troubles vésico-sphinctériens -Sensibiliser l’ensemble des professionnels de santé du service à cette traçabilité unique.


Pour tous les patients accueillis en 2010 et porteurs d’une SEP ou de lésions médullaires : programmation d’audit des dossiers afin de vérifier la présence et le bon remplissage du dossier « bilan de surveillance et de suivi des troubles vésico-sphinctériens ».


NON Il n’ya pas eu de mesure des résultats depuis la mise en place des actions d’améliorations.



N° de l’action/programme : 42-4 CHIRURGIE Intitulé de l’action/programme : Chemin clinique de la chirurgie bariatrique





PARTIE, NON)



L’obésité est un problème de santé publique en France Le circuit des malades se présentant à la consultation de chirurgie consistait à les adresser à différents spécialistes dans le cadre public ou privé Les malades devaient prendre eux-mêmes les rendez-vous. Tous les éléments du dossier étaient ensuite rassemblés pour être envoyé à la CPAM pour obtenir (ou non) l’accord préalable à l’intervention chirurgicale. La prise en charge de l’obésité doit être multidisciplinaire Les enjeux sont : -Amélioration de la prise en charge médicale, -Sélection des indications de la chirurgie (RCP) -Amélioration du suivi postopératoire -Éducation thérapeutique nutritionnelle Les objectif(s) envisagés sont : -Efficacité de la prise en charge (durée de séjour, perte de poids, amélioration des comorbidités, satisfaction des patients) -Prévention des déficits nutritionnels postopératoires.


La méthode d’évaluation utilisée pour cette EPP est la mise en œuvre d’un chemin clinique. Le groupe de travail était composé de médecins endocrinologues ou nutritionnistes, chirurgiens, cadre de santé, diététiciens, infirmiers spécialisés dans le comportement alimentaire, psychiatres, psychologues qui se sont réunis 4 fois en 2007 et 4 fois en 2008. Les principaux acteurs dans l’application du protocole de chemin clinique appartiennent au pôle REUNNIRH et au pôle Digestif. Les membres du groupe de travail ont donc établi un nouveau schéma de prise en charge.

Positionnement par rapport à des références OUI Les référentiels retenus pour un positionnement sont :

A



(recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes, etc.).

-Chemin clinique - guide HAS (juin 2004) -Rapport INSERM (juillet 2006) -Rapport Boyer à l’Assemblée Nationale (sept 2008) -RPC HAS (janvier 2009) -Rapport Basdevant (avril 2009)


Les objectifs retenus sont : -Evaluer l’efficacité de la prise en charge (durée de séjour, perte de poids, amélioration des comorbidités, satisfaction des patients) -Prévention des déficits nutritionnels postopératoires.

Mise en œuvre d’actions d’améliorations OUI L’application du chemin clinique est en place et le protocole de suivi post opératoire élaboré.


NON Il n’y a pas eu de mesure des résultats des améliorations mises en place.



N° de l’action/programme : 42-5 CHIRURGIE Intitulé de l’action/programme : Dépistage des trou bles nutritionnels





PARTIE, NON)



OUI

Dans les pays industrialisés, la première cause de dénutrition est la maladie et c’est en milieu hospitalier qu’elle a le plus de chance de survenir. La prévalence de la dénutrition atteint 30 à 50% des malades hospitalisés et à l’entrée en hospitalisation environ 20% des malades sont déjà dénutris. Il est actuellement bien reconnu que la dénutrition est un facteur de morbidité et de mortalité, qu’elle altère la qualité de vie, augmente la durée de séjour hospitalier et augmente les coûts. En chirurgie, elle favorise les complications postopératoires, en particulier infectieuses mais aussi les retards de cicatrisation, les lâchages de suture, les fistules….et elle augmente la mortalité postopératoire. Le dépistage précoce permet une prise en charge rapide, adaptée, pouvant éviter l’apparition ou l’aggravation d’une dénutrition et la nécessité de recourir à des techniques de nutrition artificielle. A la fin de l’année 2008, la HAS ayant mis en œuvre l’obligation de recueil d’indicateurs de qualité dans le secteur MCO, le CHU a réalisé une évaluation du dépistage des troubles nutritionnels en utilisant les indicateurs IPAQH (cf. infra). Les résultats sont médiocres et des améliorations sont donc possibles et souhaitables. C’est donc pour ces raisons que l’établissement a retenu ce choix.


Le CLAN a constitué un groupe de travail composé de 5 médecins, 2 diététiciennes, 1 cadre diététicien, 1 cadre de santé, 2 infirmières, 5 aides-soignantes afin de mettre en place une évaluation du dépistage de la dénutrition en chirurgie. L’évaluation du dépistage de la dénutrition a été mise en place (juillet

B



2009) en choisissant l’approche par indicateurs. L’indicateur choisi est basé sur l’IPAQSS (HAS) pour le dépistage des troubles nutritionnels. Il est présenté sous la forme d’un taux et évalue la réalisation, avec notification dans le dossier du dépistage des troubles nutritionnels au cours des 48 premières heures du séjour, chez les patients adultes, en secteur MCO. Cette étude a été réalisée du 01 novembre 2008 au 30 avril 2009, Ainsi, l’analyse a retrouvé 70% de niveau 1 (présence d’un poids dans le dossier dans les 48 premières heures d’hospitalisation), 20% de niveau 2 (poids + IMC ou poids + variation de poids notés) et 10% de niveau 3 (poids + IMC + variation de poids).


OUI

Le positionnement s’est effectué par rapport à des recommandations : Le dépistage des troubles nutritionnels est un des indicateurs rendus obligatoires par le ministère et intégrés par la HAS dans le cadre de la certification des établissements de santé (programme IPAQSS). Le dépistage systématique de la dénutrition dans les 48 premières heures d’hospitalisation est une recommandation du Programme National Nutrition Santé 2006-2010.


Des objectifs d’amélioration ont été définis : Pour les critères IPAQSS : l’objectif fixé est le suivant : - Niveau 1 : 100% - Niveau 2 : 50% pour les services de chirurgie et 75% pour les services de médecine - Niveau 3 : 30% pour les services de chirurgie et 50% pour les services de médecine. Pour l’équipement, l’objectif est d’équiper chacun des services avec : 1 balance mécanique mobile pour 10 malades, 1 fauteuil de pesée, 1 araignée, 1 toise murale, 1 toise mobile, 1 toise de jambe. Pour le codage de la dénutrition, l’objectif fixé est d’atteindre un codage systématique de toute dénutrition dépistée.


L’équipement des services est en cours (100% pour le pôle digestif et en cours pour le pôle REUNIRRH). La formation des personnels médicaux et para médicaux est prévue pour mars 2010 et la diffusion des outils sera réalisée par le CLAN au cours des formations.


NON

Une nouvelle évaluation de 60 séjours tirés au sort selon la même procédure que la première évaluation sera effectuée à 3 mois et à 1 an après la fin des formations. Comme pour l’évaluation initiale, les 3 mesures intégrées dans l’IPAQSS



seront recherchées dans les dossiers. Pour le codage de la dénutrition, lors de l’analyse des 60 séjours à 3 mois puis à 1 an après la fin des formations, il sera fait une évaluation du pourcentage de séjours ayant un codage pour l’ensemble des séjours des 3 derniers mois puis pour l’ensemble des séjours de la dernière année.



N° de l’action/programme : 42-6 OBSTETRIQUE Intitulé de l’action/programme : Hémorragie du post partum





PARTIE, NON)



OUI

Le CHU a choisi comme thème d’EPP les hémorragies du post-partum (HPP). La morbi-mortalité maternelle liée aux hémorragies du post-partum reste une priorité nationale. Les HPP représentent toujours la première cause des décès maternels en France. L’objectif de cette EPP était de limiter la morbidité maternelle grave, en l’occurrence, le taux de transfusion, d’embolisation vasculaire et de chirurgie mutilante.


Un audit clinique ciblé a été choisi, en marge de la revue de morbidité et mortalité maternelle dit « staff des mamans » réalisé par le Réseau de Santé Périnatale d’Auvergne auquel le CHU participe, depuis 2006. Le groupe de travail comprend des obstétriciens, des sages-femmes, des anesthésistes, des cadres, des radiologues, le médecin responsable du DIM et le médecin responsable de l’hémovigilance. L’audit a porté sur les femmes ayant accouché par les voies naturelles après 22 SA et dont le poids du nouveau-né était supérieur à 500g, du 1er Janvier 2001 au 31 décembre 2006.


OUI

Les principales références retenues sont : [1] CNGOF-ANAES. Règles de pratique clinique pour les hémorragies du post-partum. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33(suppl. au N°8) : 4S29-4S129. [2] CNEMM. La mortalité maternelle en France : considérations épidémiologiques et cliniques (1999-2001) et recommandations. BHE 2006 ; 50 :396-402. [3] Winter C, Macfarlane A, Deneux C, Zhang WH, Alexander S et al. Variations in policies for management of the third stage of labour and the

A



immediate management of postpartum hemorrhage in Europe BJOG 2007;114:845-54. [4] Deneux-Tharaux C, Dreyfus M, Goffinet F, Lansac J, Lemery D, Parant O, Chauveaud A, Breart G, Bouvier-Colle M-H et le groupe Euphrates. Politiques de prévention et de prise en charge précoce de l’hémorragie du post-partum immédiat dans six réseaux de maternités. J Gynecol Obstet 2008 ;37 : 237-45.

Définition d’objectifs d’amélioration OUI L’objectif était de diminuer la morbi – mortalité des hémorragies du post partum.


L’ensemble des actions d’amélioration a été mis en place : - Mise à jour du protocole de service (diffusion 31 mars 2008) - Formations des professionnels : -Formation interne des médecins et sages-femmes du CHU, le 29 septembre 2008 lors d’un staff de service - Participation de médecins obstétriciens, sages-femmes et anesthésistes du CHU à la journée de formation du Réseau de Santé Périnatale d’Auvergne organisée sur les hémorragies du post-partum le 23 mai 2008, au CHU de Clermont-Ferrand. - Organisation par des PH de la Maternité de formations internes dans les maternités d’Auvergne, à la demande du RSPA. - Diffusion dans les salles d’accouchements du kit du RSPA (magnet, poster, feuille de recueil, etc.,) en octobre 2008. Mise en place d’un groupe de travail (médecin DIM, hémovigilant et responsable qualité du pôle GORH, le 22 avril 09 afin de faciliter le recueil de l’indicateur transfusion sanguine en cas d’accouchement


OUI

Un 2ème audit a été réalisé fin 2009. Celui-ci a porté sur 10 dossiers repérés en 2007-2008, montrant des améliorations sur une délivrance dirigée, une délivrance dans les 30 mn, une révision utérine et un examen sous valves, un sondage urinaire, l’estimation des pertes sanguines, et l’administration d’un utéro tonique initial . Les délais de mise en œuvre du traitement secondaire était dans 33,33% des cas < à 30 mn.



N° de l’action/programme : 42-7 PSYCHIATRIE Intitulé de l’action/programme : Améliorer l’organisation et la qualité de l’informa tion pour un meilleur suivi post hospitalisation d’ un sujet âgé souffrant d'un trouble psychiatrique .

Référence 42 -19: L’évaluation de la prise en charg e des pathologies et des problèmes de santé princip aux.




PARTIE, NON)



La prise en charge des personnes âgées présentant un trouble psychiatrique (dépression, anxiété…) est un enjeu et un problème majeur de santé publique en termes de spécificité, de globalité nécessaire de la prise en charge, d’évaluation, de durée de traitement, de prise en charge après hospitalisation. La prévalence d’un épisode dépressif majeur varie de 1 à 4% chez la population âgée en général et représente 12 à 14% de la population âgée en institution. Cette prévalence est 2 fois plus élevée chez les femmes et est multipliée par 2 entre 70 et 85 ans.


Un groupe de travail pluridisciplinaire est constitué en janvier 2009. La méthodologie retenue est un audit clinique ciblé sur 20 dossiers avec étude des informations adressées au médecin traitant pour des patients de plus de 65 ans hospitalisés en psychiatrie pour un épisode dépressif majeur. Une analyse des courriers de sortie et des fiches de transmission des équipes soignantes est effectuée avec création d’une fiche de recueil de données.


OUI

Les références utilisées sont les suivantes : - HAS / sujet âgé et prise en charge / Dépression caractérisée chez le sujet très âgé / Améliorer la Prescription des Psychotropes chez le Sujet Agé (Psycho SA) 2008 - Plan Psychiatrie et Santé Mentale 2005-2008 (PPSM) signale dans son axe « Mettre en œuvre des programmes spécifiques » (axe 4, paragraphe 4.4.2 « Répondre aux besoins de santé mentale des

B



personnes âgées dans le cadre d’une prise en charge coordonnée sanitaire et médico-sociale »).


Les objectifs d’améliorations sont : - L’optimisation de l’échange d’informations médicales et paramédicales en post hospitalisation (retour en institution ou à domicile). - L’amélioration du contenu des courriers médicaux de sortie et des fiches soignantes.


Les actions d’amélioration conduites sont : - L’élaboration de préconisations en matière de contenu du courrier médical et des fiches soignantes. Les actions en cours sont : - L’élaboration de recommandations en termes d’organisation de transmission d’informations. - La sensibilisation des médecins hospitaliers et des médecins contacts par rapport au contenu des courriers. - En Mars 2010, sera proposé aux médecins intra hospitaliers et cadres de santé un exemple de courrier médical type et un modèle type de fiche soignante lors de la prochaine réunion de service dont le but, sera de définir et finaliser le contenu et les modalités de transmission de l’information.


NON La mesure des résultats de ces améliorations est prévue pour le dernier trimestre 2010 par un nouvel audit clinique ciblé.



N° de l’action/programme : 42-8 PSYCHIATRIE Intitulé de l’action/programme : Prise en charge de s troubles du sommeil chez le sujet âgé. Interface entre un service de psychiatrie du CHU et une EHPAD POLE DE PSYCHIATRIE

Référence 42 -20: L’évaluation de la prise en charg e des pathologies et des problèmes de santé princip aux.




PARTIE, NON)



OUI

A domicile ou en institution 40% des personnes de plus de 75 ans se plaignent de leur sommeil et 1/3 des personnes de plus de 65 ans consomme de façon prolongée des médicaments anxiolytiques ou hypnotiques. La prise en charge chez le sujet âgé des thérapeutiques médicamenteuses et des alternatives possibles est un problème de santé publique.


Un groupe de travail pluridisciplinaire a été constitué en janvier 2009. La méthodologie retenue est une étude de prévalence. avec la création d’une fiche de recueil de données. Sur un effectif de 90 résidents, 70% bénéficient d’un traitement hypnotique et/ou psychotrope dans le cadre de troubles du sommeil.


OUI

Les références utilisées sont les suivantes : -Recommandations de bonnes pratiques de soins en EHPAD / DGS – DGAS / « Insomnie » / 2004 et Octobre 2007-HAS. -- - - - Améliorer la prescription des psychotropes chez les personnes âgées / Programme 2007-2010 - Thématique 2008 / HAS / Plainte du sommeil chez le sujet très âgé


Les objectifs d’améliorations sont : - L’optimisation de la consommation des hypnotiques et des psychotropes pour une prise en charge adaptée et personnalisée des troubles du sommeil. - L’évaluation du niveau d’endormissement des résidents lors du premier passage en début de nuit (réalisée sur 2 mois en Juillet et Août 2009).

B



- L’élaboration de préconisations en matière de prescription d’hypnotiques.


Les actions d’amélioration sont en cours de mise en œuvre : - La mise en place d’une fiche réflexe d’évaluation des troubles du sommeil.est réalisée - La mise en place de l’action de sensibilisation des résidents et de leur famille à la nature des troubles du sommeil et de leurs prises en charge, est prévue pour le deuxième semestre 2010.


NON La mesure des résultats de ces améliorations concernant la prescription des hypnotiques, les actions de formation et de sensibilisation est prévue pour fin 2010.



N° de l’action/programme : 42-9 SSR Intitulé de l’action/programme : Mise en œuvre des bonnes pratiques de contention physique dans le Pô le Gériatrie-Gérontologie prises en charge SSR





PARTIE, NON)



OUI

Le recours à la contention en secteur de personnes âgées est une pratique fréquente et à risque nécessitant de se questionner à différents niveaux. Le pôle gériatrie –gérontologie a inscrit cette thématique dans son projet. Par ailleurs, des dysfonctionnements sur la prescription et le matériel utilisé ont été constatés dans le pôle.


Un audit clinique des pratiques professionnelles est réalisé avec une grille comportant 2 critères et un audit rétrospectif de dossiers avec une grille comportant 3 critères, en juin 2007 sur l’ensemble du pôle. Un groupe de travail a été constitué. Les résultats montrent l’absence de prescriptions et de traçabilité dans le dossier patient, ainsi que l’utilisation hétérogène de matériel.


OUI

Les principales références utilisées sont : -Article : « contention physique : limiter les risques » - Bonnes pratiques de soins en EHPAD -Article : « Mise sous contention de la personne et respect de la personne » (Soins gérontologie : gestes et protocoles N°49 sept et octobre 2004) -« EPP dans les EPS » : limiter les risques de la contention physique de la personne âgée : Octobre 2000


Les objectifs sont : -Améliorer la réflexion des équipes soignantes dans le cadre de la mise en œuvre d’une contention pour limiter les risques liés à l’utilisation de la contention -Systématiser la prescription médicale motivée -Optimiser la gestion des situations d’urgence en l’absence d’un

A



médecin -Utiliser du matériel adapté et homologué pour le court et moyen séjour -Tracer le suivi et la surveillance de toute contention


Les actions mises en œuvre sont : -Réalisation d’une procédure d’aide à la décision, février 2009 -Acquisition de matériel adapté et homologué en février 2008 -Réalisation d’une fiche de traçabilité dans le dossier de soins


OUI Un 2ème audit clinique croisé d’évaluation des pratiques et d’audit rétrospective des fiches de suivi a eu lieu le 28 avril 2009. Des améliorations partielles sont constatées.



N° de l’action/programme : 42-10 SLD Intitulé de l’action/programme : Prise en charge de la dénutrition en SLD




Réponses aux EA


NON)



Le choix du thème est motivé par la fréquence de la dénutrition en milieu hospitalier. Chez la personne âgée, la dénutrition est un facteur aggravant. Ce thème est l’axe n°1 du projet de soin s du pôle gériatrie –gérontologie.


Trois groupes de travail pluri professionnels et pluri services ont été constitués sur 3 thèmes : l’évaluation et le suivi de la nutrition, le repas, les situations difficiles. Une première enquête de l’unité centrale de production en décembre 2008 avait fait apparaître des dysfonctionnements aux plans organisationnel et qualitatif. Une étude non formalisée de l’existant a ensuite été réalisée dans le secteur complétée par un audit de dossiers. Les résultats ont montré une évaluation et un suivi de l’état nutritionnel non conformes aux bonnes pratiques, des dispensations particulières parfois mal adaptées et certaines difficultés de prise en charge.


OUI

Les principales références sont : -« Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée » : HAS, avril 2007 -Nutrition du sujet âgé, corpus de gériatrie, janvier 2000 -La déglutition et dysphagie oro-pharyngée : Dr A.Guillot/CHU Clermont-Ferrand.

A




Les objectifs principaux sont de lutter contre la dénutrition et d’harmoniser les pratiques. Les objectifs corollaires sont d’améliorer l’évaluation et la traçabilité du statut nutritionnel, la prestation hôtelière, la dispensation des compléments et des médicaments, la prise en charge des résidents refusant de s’alimenter et la prise en charge des résidents présentant des troubles de la déglutition.


Les actions et les outils mis en place en juin 2009 sont : - Un tableau de programmation des poids - Une fiche repas « profil alimentaire des patients » - Un protocole « médicament » - Un algorithme servant d’aide à la décision dans les situations de refus alimentaires et de troubles de la déglutition - L’installation des résidents en salle à manger suivant un plan de table et le port d’un tablier lors du service des repas- La réunion de la commission menu tous les 2 mois


NON

Une nouvelle évaluation est programmée en Juin 2010 : -Suivi d’indicateurs sur 30 dossiers : poids, IMC, albuminémie, -Audit clinique ciblé sur l’administration de compléments nutritionnels -Audit rétrospectif de dossiers portant sur la traçabilité des algorithmes dans les transmissions ciblées.



N° de l’action/programme : 42-11SLD Intitulé de l’action/programme : Mise en œuvre de b onnes pratiques de contention en SLD




Réponses aux EA


NON)



OUI

Le recours à la contention en secteur de personnes âgées est une pratique fréquente et à risque. Le pôle gériatrie –gérontologie a inscrit cette thématique dans son projet .Par ailleurs, des dysfonctionnements sur la prescription et le matériel utilisé ont été constatés dans le pôle.


En juin 2007,un audit clinique des pratiques professionnelles a été réalisé avec une grille comportant deux critères, puis un audit rétrospectif de dossiers avec une grille comportant trois critères. Un groupe de travail pluriprofessionnel a été constitué en SLD. Les résultats ont montré des prescriptions non exhaustives, notamment de barrières de lit, des inadaptations dans l’utilisation du matériel, des manques dans l’information et la traçabilité dans le dossier du patient.


OUI

Les principales références utilisées sont : -« EPP dans les EPS » : limiter les risques de la contention physique de la personne âgée : Octobre 2000 -« Mise sous contention de la personne âgée et respect de la personne » : Soins gérontologie Septembre -Octobre 2004 » : -« Contention physique : limiter les risques » : Bonnes pratiques de soins en EHPAD.


Les objectifs d’amélioration sont : •Améliorer la réflexion des équipes soignantes dans le cadre de la mise en œuvre d’une contention pour limiter les risques liés à l’utilisation de la contention •systématiser la prescription médicale motivée •Optimiser la gestion des situations d’urgence en l’absence d’un médecin •Tracer le suivi et la surveillance de toute contention

A




Les actions mises en œuvre sont : •Optimisation du dossier ciblé : – Modification du diagramme de soins prescrit avec création d’une rubrique « contention » et systématisation de son utilisation – Motivation de la prescription dans le dossier médical – Utilisation systématique du cadrage d’entrée – Ouverture systématique de cibles pour toute prescription •Utilisation d’un algorithme décisionnel depuis février 2009.


OUI

Un deuxième audit croisé a eu lieu le 20 octobre 2008. Des améliorations ont été constatées. Un nouvel audit des dossiers est prévu au 2ème trimestre 2010 sur la base d’une grille plus élaborée.



B LES USAGERS ET LES CORRESPONDANTS EXTERNES Référence 43 : L’évaluation de la satisfaction du p atient, de son entourage et des correspondants exte rnes.

Critère 43a : Le recueil de la satisfaction, les ré clamations et les plaintes des patients et de leur entourage sont suivis d’actions d’amélioration.




Recueil de la satisfaction des patients et de leur entourage.

EN PARTIE

Des enquêtes de satisfaction annuelles sont menées par le service de santé publique L’ensemble des services du CHU ne sont pas concernées par ces enquêtes de satisfaction (santé mentale, SLD). Certains secteurs mènent des actions propres (obstétrique, ..).

Recueil des plaintes et réclamations (réception, centralisation, identification, etc.).

OUI

Analyse à périodicité définie des données recueillies. OUI

Mise en œuvre et suivi des actions d’amélioration. EN PARTIE

Les enquêtes de satisfaction sont peu souvent suivies d’actions d’amélioration. L’analyse des plaintes et des réclamations sont à l’origine d’actions d’amélioration proposées par la CRUQPEC et suivies de mises en place.

Communication des résultats et de l’efficacité des actions aux patients et aux professionnels.

OUI

B



Référence 43 : L’évaluation de la satisfaction du p atient, de son entourage et des correspondants exte rnes.

Critère 43b : Les délais d’attente sont analysés et des actions d’amélioration sont entreprises.




Mesure et analyse à périodicité définie des délais d’attente (justification, critères, etc.). EN PARTIE

Il n’y a pas dans l’établissement de mesure et d’analyse à périodicité définie des délais d’attente Certains secteurs ont mené des analyses des délais d’attente (urgences, imagerie, pôle digestif, diagnostic anténatal, …).

Mise en œuvre des actions d’amélioration. EN PARTIE Des actions d’amélioration ont été mises en place pour les secteurs ayant effectué des mesures.

Communication des résultats et de l’efficacité des actions aux patients et aux professionnels. EN PARTIE

La communication des résultats des actions a été effectuée auprès des professionnels, et auprès des patients pris en charge par le réseau d’aide à la procréation médicalement assistée ou par le réseau de préparation à l’accouchement.

C



Référence 43 : L’évaluation de la satisfaction du p atient, de son entourage et des correspondants exte rnes.

Critère 43c : La satisfaction des correspondants ex ternes est évaluée et prise en compte.




Recueil de la satisfaction des correspondants externes à périodicité définie. EN PARTIE

Il n’existe pas de recueil de la satisfaction des correspondants externes à périodicité définie au niveau de l’établissement, excepté dans le cadre du réseau périnatalité. Un groupe de travail a été mis en place pour améliorer les relations CHU – EHPAD.

Analyse des données recueillies. EN PARTIE L’analyse des données recueillies est réalisée pour les actions menées.

Mise en œuvre et suivi des actions d’amélioration. EN PARTIE La mise en œuvre et le suivi des actions d’amélioration est réalisée pour les actions menées.

Communication des résultats et de l’efficacité des actions aux correspondants externes et aux professionnels de l’établissement.

EN PARTIE

La communication des résultats des actions aux correspondants externes et aux professionnels de l’établissement est réalisée pour les actions menées.

C



C POLITIQUES ET MANAGEMENT

Référence 44 : L’évaluation des politiques et du ma nagement.

Critère 44a : Une évaluation de la politique des re ssources humaines est mise en œuvre.




Dispositif d’évaluation de la politique de GRH (indicateurs pertinents, bilan social, etc.). OUI

Dispositif de recueil de la satisfaction (enquêtes de satisfaction réalisées à périodicité définie, enquêtes d’opinion, audits sociaux, etc.).

NON L’établissement n’a pas mis en œuvre de dispositif de recueil de la satisfaction des personnels.

Analyse et prise en compte des résultats d’évaluation en concertation avec les instances et partenaires sociaux.

EN PARTIE

En l’absence de résultats en termes d’analyse de la satisfaction, le bilan social est le seul indicateur analysé et présenté aux instances représentatives du personnel.

C




Critère 44b : Une évaluation des prestations logist iques est réalisée auprès des secteurs d’activité u tilisateurs.




Recueil de l’avis des utilisateurs (questionnaires de satisfaction, enquêtes d’opinion, réunions de service, comité utilisateurs, etc.).

EN PARTIE

En dehors de quelques enquêtes très ponctuelles (mesure de la satisfaction aux selfs) et de commissions de menus touchant peu de secteurs, le recueil de l’avis des utilisateurs sur les prestations logistiques n’est pas effectif.

Évaluation des différentes prestations logistiques. EN PARTIE

Les prestations logistiques font parfois l’objet d’évaluations quantitatives (nombre de repas, dotations linge,…), mais la qualité des prestations et la satisfaction des utilisateurs ne sont pas mesurées.

Mise en œuvre d’actions d’amélioration (révision de contrat avec les prestataires externes, etc.).

OUI

C




Critère 44c : Une évaluation du système d’informati on est mise en œuvre.




Recueil des dysfonctionnements du SI. EN PARTIE

Le recueil des dysfonctionnements est mis en place au sein de la direction informatique, mais les dysfonctionnements liés au dossier du patient ne font pas l’objet d’un recueil organisé.

Analyse des résultats d’évaluation. OUI Mise en œuvre d’actions d’amélioration. OUI

B




Critère 44d : L’efficacité du programme d’améliorat ion continue de la qualité et de gestion des risque s est régulièrement évaluée.




Évaluation périodique de l’atteinte des objectifs du programme d’amélioration continue de la qualité. EN PARTIE

En absence de programme d’amélioration continue de la qualité l’établissement a effectué une première évaluation des actions menées depuis la première procédure de certification à l’occasion de la deuxième procédure de certification.

Évaluation périodique de l’efficacité du programme de gestion des risques et de veille sanitaire.

EN PARTIE En absence de programme global de gestion des risques l’établissement effectue un bilan annuel des risques connus et traités.

Réajustement des programmes. EN PARTIE

Il n’existe pas à ce jour de réajustement des programmes. L’auto évaluation de la deuxième procédure de certification a permis certains réajustements ; le bilan annuel des risques est suivi de mise en place d’actions d’amélioration.

Communication des résultats. EN PARTIE Une information sur l’avancé de la qualité et des risques est effectuée auprès des instances.

C




Critère 44e : Les objectifs déterminés dans les ori entations stratégiques font l’objet d’un suivi, d’u ne évaluation et d’une communication interne.




Suivi des objectifs déterminés dans les orientations stratégiques.

OUI

Analyse et exploitation des données. OUI Réajustement des objectifs. OUI Communication interne à périodicité définie (sélection des résultats, destinataires, supports, etc.).

OUI

A




Critère 44f : La direction et les instances dispose nt d’éléments permettant des comparaisons avec des établissements similaires.




Identification d’éléments standardisés permettant les comparaisons (données du PMSI et de la SAE, etc.). OUI

Recensement d’éléments spécifiques ou qualitatifs permettant les comparaisons (projets managériaux partagés, rapports annuels fédéraux, etc.).

OUI

Recueil et analyse des éléments de comparaison, d’interprétation des résultats et de décision de réajustement des écarts.

OUI

A



PARTIE 3 - DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ



PARTIE 3 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification Conditionnelle Au vu des éléments d’appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport de certification issu des résultats de l’auto- évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification conditionnelle , qui porte sur le(s) point(s) suivant(s) :

- 14b (Une organisation permettant d’assurer la qualité de la stérilisation est en place). - 15d (L’élimination des déchets, notamment d’activité de soins, est assurée). - 16b (La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d’une formation programmée et régulièrement

actualisée). Ce(s) point(s) feront l’objet d’une visite de suivi dans un délai de 12 mois. Par ailleurs, la HAS décide que cette visite de suivi devra également porter sur les points suivants :

- 9a (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l’hygiène en restauration). - 11b (La gestion des risques est organisée et coordonnée). - 21c PSY (La prévention de la maltraitance du patient au sein de l’établissement est organisée). - 27b PSY, SSR, SLD (La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l’établissement est assurée). - 31b MCO, PSY, SSR, SLD (Les conditions de préparation des médicaments sont maitrisées) ; 31c MCO, PSY, SSR, SLD (Les conditions

d’administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l’acte). La HAS invite l’établissement à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur les points suivants :

- 4b (Une politique du dossier du patient est définie afin d’assurer la qualité et la continuité des soins). - 9b (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l’hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge) ; 9c (La

continuité des soins, la dignité, la confidentialité, l’hygiène et la sécurité sont assurées à l’occasion du transport du patient). - 10b (Le programme d’amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des

différentes formes d’évaluation). - 13b (Des dispositions sont mises en œuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux). - 20a MCO (La volonté du patient est respectée et son consentement éclairé est requis pour toute pratique le concernant).



- 24d MCO (La restriction de liberté de circulation du patient fait l’objet d’une information au patient et à son entourage, d’une prescription médicale écrite et d’une réévaluation périodique).

- 28a MCO, PSY (Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants). - 30c MCO, PSY, SSR, SLD (La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais). - 43b (Les délais d’attente sont analysés et des actions d’amélioration sont entreprises) ; 43c (La satisfaction des correspondants externes

est évaluée et prise en compte). - 44a (Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en œuvre) ; 44b (Une évaluation des prestations logistiques est

réalisée auprès des secteurs d’activité utilisateurs) ; 44d (L’efficacité du programme d’amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée).



INDEX AES : Accident d’exposition au sang AFS : Agence française du sang AFSSA : Agence française de sécurité sanitaire des aliments AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits de

santé ANDEM : Agence nationale pour le développement de l’évaluation

médicale ANDRA : Agence nationale pour la gestion des déchets radioactifs AP : Atelier protégé ARECLIN : Association régionale des comités de lutte contre les

infections nosocomiales ARH : Agence régionale de l’hospitalisation ARTT : Aménagement de la réduction du temps de travail AS : Aide-soignante ASH : Agent des services hospitaliers ASHQ : Agent des services hospitaliers qualifié AVC : Accident vasculaire cérébral BDSF : Banque de données statistiques et financières BMR : Bactéries multirésistantes BO : Bulletin officiel CA : Conseil d’administration CAF : Caisse d’allocations familiales CAMSP : Centre d’action médico-sociale précoce CAMPS* : Centrale d’approvisionnement en matériel

pharmaceutique stérile CAT : Centre d’aide par le travail CATTP : Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel CCLIN : Centre de coordination de lutte contre les infections

nosocomiales CCM : Commission consultative médicale CCMU : Classification clinique des malades aux urgences

CCPPRB : Comité consultatif pour la protection des personnes dans la recherche biomédicale

CDAM : Catalogue des actes médicaux CE : Comité d’entreprise CEDPA : Cellule d’évaluation de la dépendance chez la personne

âgée CEME : Commission d’évaluation médicale de l’établissement CESF : Conseillère en économie sociale et familiale CGSH : Comité de gestion du service informatique

d’hospitalisation CH : Centre hospitalier CHR : Centre hospitalier régional CHRS : Centre d’hébergement et de réadaptation spécialisé CHS : Centre hospitalier spécialisé CHSCT : Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail CHU : Centre hospitalier universitaire CIM : Classification internationale des maladies CLAN : Comité de liaison alimentation et nutrition CLCC : Centre de lutte contre le cancer CLIC : Centre local d’information et de coordination CLIN : Comité de lutte contre les infections nosocomiales CLSSI : Commission locale du service de soins infirmiers CLUD : Comité de lutte contre la douleur CMA : Comorbidité associée CMC : Catégorie majeure clinique CMD : Catégorie majeure de diagnostic CME : Commission médicale d’établissement (publique) CME : Conférence médicale d’établissement (privée) CMP : Centre médicopsychologique CMU : Couverture maladie universelle CNAM : Caisse nationale d’assurance-maladie



CNIL : Commission nationale informatique et libertés CNMBRDP : Commission nationale de médecine et de biologie de la

reproduction et du diagnostic prénatal COM : Contrat d’objectifs et de moyens COMAIB : Commission médicoadministrative de l’informatique et de

la bureautique COMEDIMS : Commission du médicament et des dispositifs

médicaux stériles COQ : Comité d’organisation qualité COTOREP : Comité technique d’orientation et de reclassement

professionnel COTRIM : Comité technique régional de l’information médicale CPAM : Caisse primaire d’assurance-maladie CPS : Carte de professionnel de santé CQAGR : Comité qualité, accréditation et gestion des risques CRAM : Caisse régionale d’assurance-maladie CRIH : Centre régional d’informatique hospitalier CRLCC : Centre régional de lutte contre le cancer CROSS : Comité régional d’organisation sanitaire et sociale CRPV : Centre régional de pharmacovigilance CRUQ : Commission de relations avec les usagers et de la

qualité de la prise en charge CSP : Code de la santé publique CSSI : Commission du service de soins infirmiers CSTH : Comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance CTE : Comité technique d’établissement CTEL : Comité technique d’établissement CTS : Centre de transfusion sanguine DACQ : Démarche d’amélioration continue de la qualité DAETB : Direction des affaires économiques, techniques et

biomédicales DAF : Direction des affaires financières DAFSI : Direction des affaires financières et du système

d’information DAMR : Direction des affaires médicales et de la recherche

DAR : Département d’anesthésie réanimation DARH : Directeur d’agence régionale de l’hospitalisation DASRI : Déchets d’activité de soins à risque infectieux DDAF : Direction départementale de l’agriculture et des forêts DDASS : Direction départementale des affaires sanitaires et

sociales DDE : Direction départementale des équipements DES : Direction des services économiques DGCCRF : Direction générale de la consommation de la

concurrence et de la répression des fraudes DGS : Direction générale de la santé DHOS : Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des

soins DIL : Direction de l’ingénierie et de la logistique DIM : Département d’information médicale DIVLD : Dispositif intravasculaire de longue durée DM : Dispositif médical DMS : Durée moyenne de séjour DOMES : Données médicales, économiques et sociales DOQ : Directeur organisation qualité DPA : Dialyse péritonéale automatisée DPCA : Dialyse péritonéale continue ambulatoire DPRSCT :Direction du personnel, des relations sociales et des

conditions de travail DRASS : Direction régionale des affaires sanitaires et sociales DRH : Direction des ressources humaines DRIRE : Délégation régionale à l’industrie, à la recherche et à

l’environnement DSSI : Direction du service de soins infirmiers DSIO : Direction du service informatique et de l’organisation DSV : Direction des services vétérinaires DU : Diplôme universitaire DURQ : Direction des usagers, des risques et de la qualité EBLSE : Entérobactérie bêtalactamase à spectre élargi ECE : Équipe centrale d’entretien



ECG : Électrocardiogramme ECHEL : Équipe centralisée d’hygiène et d’entretien des locaux ECT : Électroconvulsivothérapie (remplace sismothérapie,

électrochoc) EEG : Électroencéphalogramme EFG : Établissement français des greffes EFR : Épreuves fonctionnelles respiratoires EFS : Établissement français du sang EHPAD : Établissement d’hébergement pour personnes âgées

dépendantes EIDLIN : Équipe interdépartementale de lutte contre l’infection

nosocomiale EMG : Électromyogramme ENC : Échelle nationale de coûts EOH : Équipe opérationnelle d’hygiène EOHH : Équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière EPU : Enseignement POSTuniversitaire ES : Établissement de santé ESB : Encéphalopathie spongiforme bovine ESH : Employé des services hospitaliers ETP : Emploi temps partiel ETS : Établissement de transfusion sanguine ETO : Échographie transœsophagienne ETS : Établissements de transfusion sanguine GBEA : Guide de bonne exécution des analyses médicales GEMSA : Groupe d’étude multicentrique des services d’accueil GHJ : Groupe homogène de journées GHM : Groupes homogènes de malades GIE : Groupement d’intérêt économique GIP : Groupement d’intérêt professionnel GMAO : Gestion de maintenance assistée par ordinateur GPEC : Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences GCS : Groupement de coopération sanitaire HACCP : Hazard analysis control critical point (analyse des

risques et maîtrise des points critiques)

HAS : Haute Autorité de Santé HDJ : Hôpital de jour HDT : Hospitalisation à la demande d’un tiers HIV : Human immunodeficiency virus HO : Hospitalisation d’office IADE : Infirmière anesthésiste diplômée d’État IAO : Infirmière d’accueil et d’orientation IASS : Inspecteur des affaires sanitaires et sociales IBODE : Infirmière de bloc opératoire diplômée d’État ICR : Indice de coût relatif IDE : Infirmière diplômée d’État IFSI : Institut de formation en soins infirmiers IGEQSI : Indicateurs globaux d’évaluation de la qualité des soins

infirmiers IGH : Immeuble de grande hauteur IME : Institut médicoéducatif IMP : Institut médicopédagogique IMPRO : Institut médicoprofessionnel IRM : Imagerie par résonance magnétique ISA : Indice synthétique d’activité ISO : International standard organization IVG : Interruption volontaire de grossesse JO : Journal officiel MAHOS : Mesure de l’activité hospitalière MAPAD : Maison d’accueil pour personnes âgées dépendantes MAS : Maison d’accueil spécialisée MCJ : Maladie de Creutzfeldt-Jakob MCO : Médecine, chirurgie, obstétrique MDS : Médicament dérivé du sang MFQ : Mouvement français de la qualité MGEN : Mutuelle générale de l’Éducation nationale MISP : Médecin inspecteur de santé publique MKDE : Masseur-kinésithérapeute diplômé d’État MOF : Manuel d’organisation et de fonctionnement MPR : Médecine physique et réadaptation



MRIICE : Mission régionale et interdépartementale d’inspection de contrôle et d’évaluation

NGAP : Nomenclature générale des actes professionnels NIP : Numéro d’identification permanent NPP : Numéro patient permanent OMS : Organisation mondiale de la santé OPRI : Office de protection contre les radiations ionisantes OQN : Objectifs quantifiés nationaux PAC : Praticien associé contractuel PAQ : Programme d’amélioration de la qualité PASS : Permanence d’accès aux soins de santé PCA : Patient controled analgesia (pompes analgésiques

contrôlées) PCEA : Patient controled epidural analgesia PCS : Poste central de sécurité PFC : Produits frais congelés PFT : Placement familial thérapeutique PHISP : Pharmacien inspecteur de santé publique PME : Projet médical d’établissement PMI : Protection materno-infantile PMO : Prélèvement multiorgane PMSI : Programme de médicalisation du système d’information POSU : Pôle spécialisé d’urgence PRN : Projet de recherche en nursing PSL : Produit sanguin labile PUI : Pharmacie à usage intérieur RABC : Risk analysis biocontamination control RAI : Réaction à usage immune RAQ : Responsable assurance qualité RHS : Résumé hebdomadaire standardisé RRF : Rééducation et réadaptation fonctionnelles (remplacé

par MPR) RSD : Règlement sanitaire départemental

RSIO : Responsable du système d’information et de l’organisation

RSS : Résumé de sortie standardisé RSS* : Réseau de santé social RUM : Résumé d’unité médicale SAE : Statistiques appliquées aux établissements SAMU : Service d’aide médicale d’urgence SAU : Service d’accueil des urgences SEP : Sclérose en plaques SFAR : Société française d’anesthésie et de réanimation SIDA : Syndrome d’immunodéficience acquise SIH : Système d’information hospitalier SIIPS : Soins infirmiers individualisés à la personne soignée SMUR : Service mobile d’urgence et de réanimation SROS : Schéma régional d’organisation sanitaire SROSS : Schéma régional d’organisation sanitaire et social SSIAD : Service de soins infirmiers à domicile SSPI : Salle de surveillance postinterventionnelle SSR : Soins de suite et réadaptation TIAC : Toxi-infection alimentaire collective TIM : Technicienne de l’information médicale UCDM : Unité centrale d’archivage des dossiers médicaux UCV : Unité cardiovasculaire UMSP : Unité médicale de soins palliatifs UPATOU : Unité de proximité, d’accueil, de traitement et

d’orientation des urgences UPC : Unité de production culinaire USP : Unité de soins palliatifs USIC : Unité de soins intensifs cardiologiques VIH : Virus d’immunodéficience humaine VSL : Véhicule sanitaire léger