RAPPORT DE CERTIFICATION SAS CARDIOLOGIE ET URGENCES · SAS CARDIOLOGIE ET URGENCES / 800015729 / octobre 2016 1. ... correspondance avec les critères du Manuel de certification

SAS CARDIOLOGIE ETURGENCES5 Allée des Pays-Bas

80090 AMIENS

OCTOBRE 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

15GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

19DROITS DES PATIENTS

23PARCOURS DU PATIENT

28DOSSIER PATIENT

32MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

37PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

41MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

SAS CARDIOLOGIE ET URGENCES / 800015729 / octobre 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 SAS CARDIOLOGIE ET URGENCES / 800015729 / octobre 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3SAS CARDIOLOGIE ET URGENCES / 800015729 / octobre 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


SAS CARDIOLOGIE ET URGENCES

5 allee des pays bas

80090 Amiens

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

GCS de moyensGCS E-SANTE PICARDIE

(GCS 1164)

186 rue edouard branlyZac de la blanche tâche

80450 CAMON

Entité juridique 800015679SAS CARDIOLOGIE ET

URGENCES5 allee des pays bas

80090 Amiens

Etablissement de santé 800015729SAS CARDIOLOGIE ET

URGENCES5 allee des pays bas

80090 Amiens

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation

MCO Médecine 56

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région SOMME / NORD-PAS-DE-CALAIS/PICARDIE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

- Polyclinique de Picardie ;- Groupe Santé Victor-Pauchet ;- SAS clinique de l’Europe ;- Hôpital Philippe-Pinel ;- CH Corbie ;- GCS E Santé Picardie ;- CRIMP ;- CHU Amiens ;- Val d’Aquenne


- CH d’Abbeville ;- CH Albert ;- CH Abbeville ;- Soins service HAD ;- CH de Doullens ;- Clinique Sainte-Isabelle ;- CH ROYE ;- SARL d’explorations cardiaques et vasculaires ;- Centre MCO Côte d’Opale ;- UDAUS 80 ;- CH de Montdidier ;- HPP.

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

Téléradiologie en 2014.


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec obligation d'amélioration (C).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Obligation d'amélioration

Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle

Recommandations d'amélioration

Management de la qualité et des risquesManagement de la prise en charge médicamenteuse du patientPrise en charge des urgences et des soins non programmés

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.Avis favorable concernant la sécurité Incendie émis par la CSI le 2 octobre 2013.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans un délai de 6 mois, indiquant les actions correctives conduites sur l'ensemble de ses obligations d'amélioration. Au terme de l'analyse de ce compte qualité supplémentaire, la HAS peut décider la certification de l'établissement éventuellement assorties de recommandations d'amélioration ou d'organiser une visite de suivi sur les obligations d'amélioration définies dans le rapport de certification.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Médecine MédecineHépato/Gastro/En

téro

Programmé Simple MCOAdulte

2 USIC CathétérismeVasculaire

Urgences Venant del'UHCD

MCOAdulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

L’établissement a inscrit sa politique d’amélioration de la qualité de la gestion des risques et de la sécurité des soinsen s’appuyant sur les engagements du CPOM 2013-2017 et les orientations de son projet d’établissement 2011-2015 en cours d’actualisation et dans un manuel qualité – gestion des risques propre à l‘établissement qui intègre lapolitique notamment la stratégie des EPP et la gestion de crise. Ces orientations sont déclinées dans un programmed'actions construit et partagé avec les professionnels de l’établissement.La politique qualité, comporte des objectifs d’amélioration :-Garantir la sécurité des soins la plus totale,-Optimiser les parcours du patient-Améliorer le dossier patient informatisé au sein d’un système d’information fiabilisé.-Pérenniser la qualité de la prise en charge le de la douleur en particulier pour les patients en fin de vie-Impulser une démarche d’éducation à la santé notamment dans le cas des maladies chroniques-Agir pour plus de respect des patients et promouvoir la bientraitance-Rétablir une démarche qualité gestion des risques pérenne-Améliorer la qualité de vie au travailL’identification et l’analyse des données relatives aux missions et aux besoins spécifiques de l’établissement ont étéconduites (indicateurs IQSS, obligations légales et règlementaires, politique EPP, gestion de crise, plaintes etréclamations). La démarche d’évaluation des risques (cartographies des risques, document unique) estopérationnelle ainsi que l'exploitation des plaintes et des réclamations en impliquant les professionnels et lesreprésentants des usagers. Elle a permis la hiérarchisation, la détermination des modalités de suivi et le traitementdes risques identifiés et contribue ainsi à l'élaboration du programme d'amélioration de la qualité et de l'accueil et dela prise en charge des patients.Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est validé par les commissions et instances del'établissement (Directoire, CME, Commission qualité et sécurité des soins de la CME, COPIL Qualité Gestion desrisques, CRUQPC et EOH) est connu des professionnels.Ce PAQSS est global, et reprend l'ensemble des processus. Il s'appuie sur les analyses de risque réalisées.Le compte qualité comporte dans cette thématique 5 axes d’amélioration : réorganiser la mesure de la satisfactiondu patient, simplifier l’utilisation du logiciel de gestion documentaire et sensibiliser à son utilisation, relancer unedémarche EPP coordonnée, intégrer la gestion des risques professionnels au dispositif global de la gestion desrisques, mise à jour du plan blanc.La déclinaison opérationnelle du programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est effective etstructurée en plans d'actions.Les risques retenus dans le compte qualité sont identifiés et les actions correspondantes ont été intégrées dans leprogramme global de l’établissement.

ORGANISATION INTERNE

Les pilotes du processus du management de la qualité et des risques au niveau stratégique et opérationnel sontdésignés par le Directeur d’exploitation et le Responsable Qualité de l’établissement.Le Gestionnaire des Risques associés aux soins et le responsable du système qualité de la prise en chargemédicamenteuse ont également été désignés (le RAQ et le pharmacien).La Commission Qualité et Sécurité des soins de la CME (CQSS) pilote la démarche qualité gestion des risques. Elleest présidée par le président de la CME. Le directeur d'exploitation est vice-président. La CQSS se réunit 4 fois paran. Elle rédige un rapport d'activité annuel qui est présenté et validé par la CME. La CQSS pilote l'ensemble desprocessus liés aux soins :- maîtrise du risque infectieux,- prise en charge médicamenteuse,- parcours du patient,- prise en charge de la douleur,- prise en charge de la fin de vie, dossier patient, identitovigilance...La CQSS coordonne également les EPP, les retours d'expérience et les vigilances sanitaires.Le COPIL Qualité reprend et actualise le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, ilcoordonne notamment la mise en place des actions d’amélioration et s’assure de leur réalisation, assure lacoordination des vigilances, l’analyse du bilan des évènements indésirables (EI), des EI graves, le suivi et la gestiondes risques à priori et à posteriori, la mise à jour de la cartographie de risques.Des référents hygiène et informatique ainsi que des correspondants de vigilances ont été désignés et sont identifiéspar thématique (matériovigilance, infectiovigilance, pharmacovigilance, hémovigilance).Les représentants des usagers participent à l’élaboration et à la mise en œuvre de la politique d’amélioration de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de la CRUQPC.Les vigilances, la veille sanitaire, la gestion globale des risques dont la gestion des plaintes et

b. Synthèse générale


réclamations (avec analyse qualitative et quantitative assurée par la CRUQPC) ainsi que le signalement desévènements indésirables sont organisés.L'établissement organise la réponse à ses missions et s'assure de la présence des ressources nécessaires àl’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés :- en ressources humaines : effectifs et compétences dans les domaines médicaux, soignants, administratifs,techniques et médicotechniques (actions de formation, sensibilisation menées en interne auprès des professionnelset identifiées dans le plan de formation. )- en ressources matérielles : locaux, matériels et équipements soumis à des plans de maintenance préventives etcuratives.- en ressources documentaires (dispositif de gestion documentaire informatisé intégrant notamment les procédureset protocoles, les réunions de services),Toutefois, à ce jour, le dispositif de gestion et de diffusion documentaire n'est pas structuré. L'établissement aplanifié cette restructuration et cette nouvelle organisation dans son PAQSS et dans le CQ. De même, lesdocuments qualité qui composent ce dispositif documentaire sont en cours de révision ou d'actualisation (la majoritédes documents datent de l'ouverture de l'établissement en 2007). L'établissement n'a pas identifié ses besoins enressources documentaires sur l'ensemble des thématiques.

La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement et facilite la concertation entre lesprofessionnels.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est connu des professionnels.Les professionnels sont sensibilisés à l’existence de plans d’actions spécifiques à leur secteur d’activité, endéclinaison du PAQSS institutionnel : le secteur de médecine-cardiologie, l’USIC, le service des urgences, l’UHCD.Les cadres de santé favorisent l’implication et l’appropriation de la démarche auprès des équipes notamment pardes informations régulières : réunions de services, sensibilisation et information sur les outils qualités et les risquesidentifiés, affichage dans les services, lettre qualité, communication sur l’intranet de gestion documentaireinformatisée accessible à l’ensemble des professionnels.L’implication des équipes en matière de signalement est effective. Le signalement est réalisé sur un support papier.De façon hebdomadaire, le COPIL Qualité analyse et traite les EI et des EI graves et notamment sur les causesprofondes qui sont menés selon une méthodologie adaptée (CREX, RMM), connue et partagée avec lesprofessionnels (Méthode ALARM).Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats oud'indicateurs, etc.). Elles sont identifiées et suivies par les cadres de santé avec l’appui des pilotes du processus etla participation des professionnels.Les résultats sont partagés avec les équipes.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétences existent, au sein du COPIL Qualité.Les membres du COPIL Qualité sont formés notamment à l'analyse des causes profondes et forment lesprofessionnels de l’établissement dans le cadre du maintien des compétences (Vigilances sanitaires, gestion desrisques,)De plus, des compétences en hygiène et en cardio interventionnelle sont présentes dans l’établissement (DUpraticien et paramédicaux).Les ressources matérielles (gestion centralisée des risques à priori et à posteriori) et documentaires (gestiondocumentaire informatisée accessible et disponible) sont en place.Ces ressources sont opérationnelles pour le suivi des actions de maîtrise des risques.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les services connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles, procédures et les organisationsprévues pour le fonctionnement et la prise en charge des patients.Les pilotes, les instances de l’établissement, les usagers et les patients sont associés à la démarche.Les circuits et les interfaces entre les secteurs cliniques, médicotechniques, techniques, logistiques et administratifssont opérationnels et connus.Les différents processus qualité ont été identifiés avec et par les professionnels et, de ce fait, le travail en équipe estencouragé et effectif.La connaissance de l'organisation est partagée avec les professionnels et permet une capacité de réactionnécessaire en cas d'imprévu et de recours à l'équipe : signalement des EI, connaissance de la gestiondocumentaire, recueil de la satisfaction des usagers, prise en compte des réclamations, mise en œuvre dedémarches EPP, des analyses des causes profondes.Les professionnels ont participé et partagé l'élaboration du compte qualité.


Le fonctionnement des instances est opérationnel, les calendriers de réunions sont définis, les comptes rendus sontréalisés.Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.L'établissement réalise des actions de sensibilisation, d'information et de formation auprès de ses professionnels.Latraçabilité en est assurée dans le plan de formation interne.L'ensemble des observations réalisées lors des patients traceurs a permis d'alimenter les éléments recueillis aucours de l'audit de processus.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Le fonctionnement du système de management de qualité/gestion des risques est évalué en fonction d’indicateursd’activité, de ressources et de qualité adaptés aux spécificités de l’établissement (IQSS, TBIN, indicateurs propres àl’établissement) et articulés avec le programme d'actions institutionnel de l’établissement.L’évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement, par la CME, le CQSS, le COPIL Qualité etles pilotes de processus identifiés, sur la base du suivi des indicateurs recueillis, du tableau de bord des EPP, desmodalités et des fréquences de recueil, des modalités d’analyse et des bilans d’activités des différentes instances.Le niveau de satisfaction des usagers est évalué en lien avec la CRUQPC.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

La mise en œuvre, le suivi des actions d’amélioration et les résultats des indicateurs sont intégrés et articulés dansle PAQSS par la cellule qualité/CGR avec la CME et les instances et/ou groupes de travail en fonction des résultatsobtenusUn réajustement du PAQSS est réalisé annuellement par le COPIL Qualité avec la CME en fonction des résultatsobtenus.Des actions de communication, des supports et des modalités de diffusion sur les résultats d’évaluations conduitessont menées auprès des professionnels de l’établissement et des usagers (affichage, livret d'accueil, mise àdisposition dans la gestion documentaire,).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


L'établissement a défini les grandes lignes de la lutte contre les infections nosocomiales dans sa politique Qualité2016-2020, en cohérence avec ses activités de Cardiologie. Cependant, l'établissement n'a pas formalisé sapolitique de maîtrise du risque infectieux. En effet, il n'a pas formalisé un cadrage structuré portant sur l'organisation,les moyens et les ressources dédiés et adaptés à la prévention et à la maîtrise du risque infectieux.L'identification et l'analyse des risques infectieux ont été conduites avec les pilotes du processus et l'EOH et se sontappuyées sur les résultats du tableau de bord de lutte contre les infections nosocomiales, le rapport de certificationV2010 ainsi que les évènements indésirables et dysfonctionnements constatés dans les pratiques.Les risques identifiés ont été hiérarchisés dans le cadre de l'élaboration de la cartographie des risques. Sept d’entreeux ont été portés dans le compte qualité et les actions correspondantes sont intégrés dans le PAQSS institutionnelde l'établissement.Les modalités de mise en œuvre sont établies avec l'inscription au regard de chaque action d'un pilote, d'uneéchéance et de l'état d'avancement de l'action.


L'équipe opérationnelle d'hygiène, en collaboration avec le responsable qualité et le coordonnateur de la gestion desrisques ont défini la carte d'identité du processus de maîtrise du risque infectieux.Une organisation récente est en place pour coordonner le processus de maîtrise du risque infectieux au niveau del'équipe opérationnelle d'hygiène. Les fiches de missions des membres de l'EOH (infirmière hygiéniste et référenthygiène) seront prochainement soumis à validation de la Commission Qualité et sécurité des soins et précisent lescompétences requises, le rôle, le rattachement hiérarchique et/ou les relations fonctionnelles du membre del'équipe. Le référent hygiène a été nommé sur les secteurs d'hospitalisation, et un relais a été défini au niveau desUrgences.

Les plans de formation 2015 et 2016 comportent des actions de formation ponctuelles et institutionnelles relatives àla maitrise du risque infectieux (une infirmière est en cours de formation sur un DU Hygiène).Cependant, la formation des professionnels à l'hygiène n'est pas identifiée. Les plans de formation 2015 et 2016comportent des actions de formation ponctuelles et institutionnelles relatives à la maitrise du risque infectieux, sansqu'une formation périodique des professionnels à l'hygiène et notamment à l'hygiène des locaux soit identifiée.

La promotion du bon usage des antibiotiques est assurée par le médecin hygiéniste auprès des médecins: entermes de moyens de formation et de sensibilisation mobilisés, d'outils d'information et d'évaluation déployés.Les ressources en matériel et équipements sont adaptées aux besoins des professionnels au regard de leurdemande ainsi que du suivi d’indicateurs et du bilan des événements indésirables.

Le dispositif de gestion documentaire n'est pas structuré. Les protocoles et procédures de prévention du risqueinfectieux sont actuellement en cours d'actualisation, de révision ou d'élaboration. De ce fait, les documents qualité(procédures et protocoles) composant le système documentaire de l'organisation des conditions d'hygiène et demaîtrise du risque infectieux ne sont pas tous présents (il n'existe pas de check-list de l'entretien des locaux et lesmissions des responsables ne sont pas toutes définies, notamment, dans les secteurs à risques).

La gestion des interfaces et des circuits est organisés formellement et facilite la concertation entre lesprofessionnels.



En fonction des risques identifiés, les cadres, en collaboration avec l'ensemble de l'équipe opérationnelle d'hygièneet en lien avec le coordonnateur de la gestion des risques, organisent la déclinaison de la démarche institutionnelleau niveau des secteurs de soins.Le plan d'action du risque infectieux est analysé et ajusté mensuellement par l'équipe opérationnelle d'hygiène et legestionnaire des risques.Les équipes soignantes sont impliquées dans les actions d'amélioration et sont sensibilisées à la



déclaration des évènements indésirables.A partir des audits conduits dans les services et des résultats d'indicateurs et de l'analyse du suivi des risques, desactions correctrices sont mises en œuvre. Les résultats des audits et des actions menées sont présentés auxéquipes et en commission Qualité Sécurité des soins.


L'équipe opérationnelle d'hygiène a été renouvelée en 2015. Le médecin hygiéniste dispose d'un DU Hygiène.L'infirmière hygiéniste est en cours de formation en DU Hygiène. Un référent hygiène a été nommé sur les secteursd'hospitalisation, et un relais a été défini au niveau des Urgences.Les ressources documentaire sont accessibles et disponibles dans le système documentaire centralisé qui est encours de restructuration.Les équipements et matériels sont disponibles et en adéquation avec la réalisation des activités de l'établissement.Un dispositif de maintenance préventive et curative est en place.


Au sein des secteurs de soins, la mise en œuvre d'actions de surveillance et de prévention du risque infectieux, esteffective et en lien avec l'EOH..La traçabilité dans le dossier patient, de la réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la 72e heure a étéconstatée lors de la visite. Elle est suivie par le médecin hygiénisteLe travail en équipe est encouragé par les cadres. L'infirmière hygiéniste sensibilise les équipes aux bonnespratiques d'hygiène. par la mise en œuvre d'actions de sensibilisation ponctuelles.L'ensemble des observations réalisées lors des patients traceurs a permis d'alimenter les éléments recueillis aucours de l'audit de processus.

C / EVALUER


L'évaluation du processus lié au risque infectieux est assuré par le suivi annuel des indicateurs du tableau de borddes infections nosocomiales ainsi que les indicateurs spécifiques de suivi de l'établissement (Nombre d'AES...).Les résultats sont recueillis par l'équipe opérationnelle d'hygiène et analysés en commission Qualité sécurité, en lienavec le gestionnaire de risques.Le bilan des événements indésirables associés au risque infectieux est également pris en compte en tant quesource d'information utilisée pour compléter l'analyse des risques. Par ailleurs, des audits, des EPP, des RMM etdes CREX sont et permettent de vérifier l’efficacité des actions portées au compte Qualité et au PAQSS.

A / AGIR


Les actions d'amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Le suivi des actions d’amélioration en permet le réajustement annuel, par le COPIL Qualité et Sécurité des Soins etla CME et conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d’éventuelles mesures complémentaires, en fonctiondes résultats obtenus.Des supports d'information et de diffusion sont établis.La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment auprès des professionnelset des usagers par affichage de l’évolution des indicateurs. Les résultats sont également présentés à la commissiondes représentants de usagers. Une lettre d'information sur le suivi du programme d'actions est communiquée via lebulletin de paie des professionnels.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


L’établissement a inscrit sa stratégie du respect des droits du patient (confidentialité, dignité, intimité, bientraitance,libertés individuelles) dans son projet d’établissement 2011-2015 ainsi que dans le règlement intérieur de laCRUQPC. Cette stratégie a été validée par les instances concernées.Les représentants des usagers participent à l’élaboration et à la mise en œuvre de cette politique dans le cadre dela CRUQPC qui est opérationnelle et remplit ses missions.Les représentants des usagers ont été désignés.L'identification et l'analyse des risques ont été réalisées au regard des différentes données telles que la cartographiedes risques à priori et à postériori, les résultats des questionnaires de sortie, les audits, les EPP, les IQSS, lerapport annuel de la CRUQPC.Cette analyse a permis de déterminer des axes prioritaires, retenus dans l’élaboration du compte qualité, qui ont étéhiérarchisés et tiennent compte des spécificités de l'établissement ainsi que de la prise en compte des résultats desenquêtes de satisfaction, des plaintes et des réclamations.Sa déclinaison est effective dans le programme d’action formalisé et priorisé, et notamment dans le compte qualitédans lequel 9 risques ont été identifiés. Pour chacun des risques des actions d’améliorations ont été retenues etplanifiées.


Le pilote du processus Droits des Patients a été désigné : un médecin cardiologue.Le pilotage opérationnel de la démarche est assuré avec la CRUQPC. Les représentants des usagers ont étédésignés (association des diabétiques de la somme et UFC Que choisir).L'établissement organise la réponse à ses missions et les risques identifiés et s'assure de la présence desressources nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés :-en ressources humaines : effectifs et compétences dans les domaines médicaux, soignants, administratifs,techniques et médicotechniques : actions de formation, sensibilisation menée en interne auprès des professionnels-en ressources matérielles : les locaux, les matériels et les équipements permettent d’assurer au mieux le respectdes droits des patients : confidentialité, dignité, intimité (chambres individuelles majoritaires, chambres doubles avecparavents de séparation, espaces de détente et salons de repos, etc.Un dispositif d’entretien et de maintenance préventive et curative est en place.- en ressources documentaires : charte du patient hospitalisé, livret d’accueil, documents d’informations, basedocumentaire connue intégrant notamment les procédures et protocoles adaptés.Le recueil effectif du consentement éclairé du patient et le cas échéant le refus de soins sont organisées. Lesbesoins en effectif sont définis dans les pratiques et par rapport aux dispositions prévues.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement et facilite la concertation entre lesprofessionnels.



Les professionnels sont sensibilisés à l’existence de plans d’actions spécifiques à leur secteur d’activité, endéclinaison du PAQSS institutionnel : le service des urgences, le secteur interventionnel, les unités d’hospitalisationde cardiologie.Les responsables de soins s’assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues etnotamment aux procédures, protocoles et consignes.Le cadre de santé s'assure de la connaissance et du respect par les professionnels des règles et de la mise enœuvre de l'organisation établie, du respect des circuits définis, de la tenue des réunions périodiques ainsi que de latraçabilité des actes et des vérificationsDe plus, les responsables de soins favorisent l’implication et l’appropriation de la démarche auprès des équipesnotamment par des informations régulières : réunions de services, sensibilisation et information sur les pratiques etles risques, affichage dans les services, communication sur l’intranet de gestion documentaire informatiséeaccessible à l’ensemble des professionnels.Des actions correctives sont identifiées et mises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, événementsindésirables, plaintes ou réclamations, etc.), avec la participation des professionnels.Les résultats sont partagés avec les équipes.


Les ressources en compétences sont disponibles dans les services. Les effectifs sont en adéquation avec les prisesen charge, les professionnels en poste sont formés.



Les formations des professionnels sur la dimension des droits des patients sont identifiées. Elles intègrentnotamment les notions de bientraitance, de prise en charge des patients en fin de vie, de douleur, des droits despatients, etc.Les professionnels ont à leur disposition les protocoles ou procédures portant sur les droits des patients : modalitésde déclaration de situations de maltraitance, désignation de la personne de confiance. Les procédures sontconsultables sur la base de gestion documentaire. Le patient bénéficie de ressources documentaires concourant àson information (livret d’accueil, affiches, informations et conseils oraux). La documentation est accessible etactualisée.Les matériels et l'architecture des locaux (très grande majorité de chambres individuelles, locaux permettant unerencontre individuelle, etc.) favorisent le respect des droits des patients en matière de respect de la dignité, del'intimité et de la confidentialité.


Les services connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge des droits du patient. La traçabilité des actions et des activités réalisées estassurée dans le dossier du patient informatisé et papier.L'information des patients sur ses droits et sur les missions de la CRUQPC est diffusée par la remise du livretd'accueil, par affichage des différentes Chartes et lors de l'admission du patient.La participation du patient et s’il y a lieu, de son entourage dans la construction et la mise en œuvre du projetpersonnalisé de soins est organisée et effective à chaque étape de la prise en charge. Le projet de prise en charge,le recueil initial des données, le projet de soin personnalisé et l'organisation des pratiques permettent le respect deslibertés individuelles.Un accueil personnalisé et le soutien de l’entourage, dans les situations qui le nécessitent, peut être organisé(assistante sociale, psychologue).L'organisation et les pratiques permettant le respect de la confidentialité des informations sont en place (nondivulgation de présence, confidentialité des données médicales lors des transports internes et externes).Les conditions d'hébergement permettent d'assurer le respect de la confidentialité des informations : les tempsd'informations peuvent se faire si besoin dans les bureaux des médecins, dans les salons de repos disponibles danschaque service et permettant ainsi de favoriser ce respect.La désignation d'une personne de confiance, le respect de la dignité et de l’intimité lors des soins, y compris lors dessoins d’hygiène, sont assurés.Le recueil de l'éventuelle existence de directives anticipées est recherché, auprès du patient, par les médecins lorsde la visite d’admission, avec une traçabilité dans le dossier du patient. De plus, une information sur la possibilité derédiger des directives anticipées est transmise dans le livret d’accueil du patient.Le respect des libertés individuelles et la gestion des mesures de restriction de liberté font l'objet de la mise en placede procédures, connues et appliquées. La prescription de contention est réévaluée systématiquement discutée ettracée. Le matériel est adapté aux besoins identifiés.Le recueil du consentement éclairé (éventuellement du refus de soins) et la participation du patient sont organisés eteffectifs.Un dispositif d’information sur l’état de santé et les soins proposés incluant la démarche structurée d’information encas de dommage lié aux soins est en place, opérationnel et tracé dans le dossier.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles grâce au dossier informatisé, et au système documentaireinformatisé.L'ensemble des observations réalisées lors des patients traceurs a permis d'alimenter les éléments recueillis aucours de l'audit de processus.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement avec la CME, le COPIL Qualité et la CRUQPC l’analyse et l’exploitation desévaluations réalisées dans le cadre du respect des droits des patients, sur la base d'outils identifiés : indicateursIQSS TDP, tableaux de bord des EI, bilan d’activité, questionnaires de satisfaction, enquêtes, EPP sur le droit despatients.Le bilan d'activité annuel de la CRUQPC est élaboré et communiqué à l’ARS.

A / AGIR


La mise en œuvre, le suivi des actions d’amélioration et les résultats des indicateurs sont intégrés et articulés dansle programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et le compte qualité.Un réajustement du programme est réalisé annuellement par le COPIL Qualité avec la CME et la CRUQPC


en fonction des résultats obtenus.Des actions de communication, des supports et des modalités de diffusion sur les résultats d’évaluations conduitessont menées auprès des professionnels de l’établissement et des usagers (affichage, livret d'accueil, mise àdisposition dans la gestion documentaire).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


La politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité du parcours patient a été élaborée sur la base duprojet d'établissement 2011-2015 s'appuyant sur les besoins de la population, les décisions de la V2010, le bilandes évènements indésirables, l'analyse des questionnaires de sortie, le résultat des indicateurs IQSS.Dans le cadre de l'analyse des populations accueillies au sein de l'établissement, une prise en charge spécifique dela personne âgée, qui représente un nombre croissant des patients pris en charge, a été définie. L'augmentationd'accueil de cette population représente plus de 36% pour les patients de plus de 70 ans en hospitalisation et plusde 13% de patients de plus de 75 ans pris en charge aux urgences.L'analyse des risques du processus parcours patient a été coordonnée sur son niveau institutionnel par le groupe depilotage et sur l'aspect opérationnel par deux cadres de santé des secteurs hospitalisation et Urgences, validée parla commission Qualité gestion des risques et la CME.Des pilotes ont été nommés pour assurer le suivi des actions incluses dans le plan d'actions. Des objectifsd'amélioration des parcours patients sont inscrits dans le projet d'établissement 2011-2015.Cette analyse a permis de déterminer les 21 risques retenus dans l’élaboration du compte qualité, qui ont étéhiérarchisés et tiennent compte des spécificités de l'établissement.La mise en œuvre est déclinée en actions d'amélioration intégrées au sein du PAQSS de la clinique incluant lesactions identifiées suite à l'analyse des risques.


Le pilotage de la thématique"Parcours Patient" est assuré par le Directeur de l'établissement, le président de CMEet les cadres de santé de la SAS cardiologie et urgences. L'organisation interne permet l'adéquation des ressourceset notamment des compétences aux besoins des prises en charge. Les compétences des spécialistes nécessaires àla prise en charge des patients 24H/24 sont identifiées. Les listes et les coordonnées de l'ensemble des médecinsspécialistes sont établies et à disposition de l'ensemble des professionnels concernés. L'établissement a recenséles situations et les patients nécessitant une éducation délivrée sous la forme soit d'un programme personnalisé(recensement des programmes ETP autorisés) soit d'activités éducatives ciblées permettant aux patients departiciper aux suites des traitements et des soins à l'issue de leur séjour.Le plan de formation est défini à partir des besoins en compétences des professionnels au regard des projets, del'évolution d'activité et du programme d'amélioration continue de la qualité des soins.Le plan de formation intègre des actions relatives à l'éducation des patients, la prise en charge de la douleur, laformation aux gestes d'urgence, le risque suicidaire, la prise en charge des personnes âgées. Un programme deformation aux urgences vitales est effectif (tous les 2 mois) pour l'ensemble des infirmiers, aides soignants etpersonnel soignant nouvellement recruté.Les locaux sont adaptés à la réalisation des activés et aux besoins des patients. Les locaux, les équipements et lesmatériels bénéficient d'un dispositif d’entretien et de maintenance préventive et curative effectif.Le dispositif de prise en charge de l'urgence vitale est adapté et organisé : la liste des spécialistes de garde et leurscoordonnées sont établies, affichées et connues des professionnels. Les chariots d'urgences sont présents etdisponibles dans l'ensemble des services de soins et secteurs d'accueil et de prise en charge des patients. Lagestion et le contrôle continu de la sécurité des chariots d'urgences sont assurés et tracés. Une organisation estétablie entre le SAMU, les urgences et l'anesthésiste de garde pour l'accueil direct en cardiologie interventionnelleet l'accueil par hélicoptère.L’établissement assure la mobilisation, la gestion et la coordination des circuits, des interfaces et des compétencesutiles autour de la qualité du parcours du patient.



Le parcours patient fait l'objet d'une déclinaison spécifique dans le plan d'actions qualité. Les plans d'actionsspécifiques à la prise en charge de la personne âgée sont identifiés. Les cadres de santé assurent le suivi et lerelais d'informations auprès des professionnels de secteurs. Une transmission d'information est réalisée à partir dela Commission Qualité et des comités Qualité hebdomadaires.Les réunions périodiques pluridisciplinaires et les rencontres informelles organisées dans les secteurs de soins, parles cadres de santé, permettent et intègrent une sensibilisation des professionnels à l'amélioration continue de laqualité des soins : réflexion sur les techniques de soins, lavage des mains, alerte sur un dysfonctionnementorganisationnel,.. Le signalement des EI et leur analyse, le recueil des indicateurs LIN, sont assurés selon uneorganisation définie qui intègre la participation des



professionnels et qui permet la mise en place d'actions correctives.Les professionnels des secteurs cliniques participent à l'élaboration des parcours de soins et proposent desréajustements d'organisation visant à améliorer la prise en charge des patients, au regard des résultats obtenus etdu suivi des indicateurs Qualité.


La continuité des soins dans les services cliniques est effective. La permanence médicale est organisée 7 jours sur7 sur 24 heures. sur la base de gardes et d'astreintes en fonction des besoins et risques identifiés. La listenominative des médecins est connue par les professionnels et affichée dans les postes de soins et incluse dans lesystème informatique.La répartition des effectifs non médicaux par service est assurée par les cadres de santé. Des remplacements depersonnel sont organisés sur la base de personnels formés à la prise en charge du patient en Cardiologie.L'ensemble des formations relatives au parcours patient sont intégré dans le plan de formation institutionnel :douleur, gestes d'urgence, éducation du patient, risque suicidaire, prise en charge de la personne âgée. Elles fontl'objet d'une mise en œuvre effective et d'un bilan périodique annuel prenant en compte le nombre et les catégoriesde professionnels formés.Les ressources documentaires nécessaires sont à la disposition des professionnels et des patients. Les patientsdisposent de documents d'information adaptés aux spécificités cardiologiques : supports relatifs aux examens decardiologie interventionnelle, traitements médicamenteux, facteurs de risques. Le système documentaire en placepermet l'accès à la documentation actualisée.L'ensemble des services cliniques est équipé de matériel informatique au niveau des postes de soins permettantl'accès au dossier patient, aux résultats d'examens de laboratoire et aux données relatives à l'état du patient et àses antécédents en fonction des profils professionnels déterminés. Des interfaces informatiques sécuriséespermettent d'assurer la communication des informations nécessaires au transfert du patient dans un autre service.Les coordonnées des praticiens à alerter, en cas d'urgence vitale, sont disponibles dans toutes les unités. Lagestion des chariots d'urgence est conforme à la procédure dans l'ensemble des services de soins.


Les équipes des unités mettent en œuvre le dispositif d'accueil et l'organisation de la prise en charge et du parcoursdu patient établis en fonction d’une évaluation initiale de son état de santé et de l'ensemble de ses besoins, réaliséedans un délai compatible avec les exigences de la prise en charge.Une organisation de la prise en charge des personnes appartenant à une population spécifique (personnes âgées,vulnérables, handicapées) est effective. Le dépistage et suivi des troubles nutritionnels est tracé dans le dossier dupatient. Un dispositif d'identification et de prise en compte du risque suicidaire existe.Les réunions quotidiennes, pluri-professionnelles et pluridisciplinaires, permettent le réajustement permanent duplan de soin et le suivi des projets de soins, établis et personnalisé pour chaque patient en intégrant la réflexionbénéfice-risque. Le projet de soins est concerté, réévalué et tracé dans le dossier du patient.L'articulation de la prise en charge en Cardiologie avec des activités secondaires de soins de suite est organiséedans le cadre du projet de soins personnalisé pendant ou en aval de l'hospitalisation du patient.Le système de gardes et astreintes mis en œuvre assure la permanence des soins 24h/24. La traçabilité desactivités est assurée au sein du dossier patient.Les critères permettant le repérage précoce de risques de complication sont suivis lors de la sortie de chaquepatient. La sortie des patients est organisée de manière à assurer la continuité et la sécurité des soins : courrier defin d'hospitalisation, prescriptions nécessaires à la poursuite de traitement et du suivi de pansements, rendez-vousde suivi post-opératoire.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Le circuit court de prise en charge des personnes âgées est encours de développement.L’ensemble des observations réalisées lors des patients traceurs a permis d'alimenter les éléments recueillis aucours de l'audit de ce processus.

C / EVALUER


L'établissement et plus particulièrement les pilotes du processus parcours patient mettent en œuvre des audits, desEPP en regard des événements indésirables survenus et analysés, du résultat des IPAQSS, de l'analyse desrisques et des indicateurs relatifs aux activités et Patients traceurs, RMM et CREX.. (EPP douleur en cours, EPPfacteurs de risques cardiovasculaires pour les patients hospitalisés et orientés après la sortie vers les associationsspécialisées de ville, évaluation des besoins du patient en matière d'éducation thérapeutique).


A / AGIR


Des actions d'amélioration sont menées suite aux résultats des diverses actions d'évaluation ainsi que d'analyse desrisques.L'établissement réalise, lors des commissions Qualité trimestrielles, un point sur l’état d'avancement de ces actionset actualise alors le PAQSS institutionnel. Le coordonnateur Qualité Gestion des risques procède en collaborationavec les pilotes à l'actualisation des plans d'actions.La communication des résultats est organisée au sein des réunions de services par les pilotes nommés par chaqueaction du plan d'actions institutionnel et du Compte Qualité.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La SAS Cardiologie et Urgences réalise les activités suivantes : Urgences, Cardiologie, Soins intensifs decardiologie. Cet établissement de 56 lits regroupe des lits d'hospitalisation en cardiologie, une unité de soinsintensifs cardiologiques (dont une unité cardiovasculaire et interventionnelle) et un service d'urgences avec un unitéd'hospitalisation de courte durée.L'établissement a défini sa stratégie de gestion du dossier patient qui a été validée par les instances.L’établissement s'est engagé dans une politique volontariste d’informatisation du dossier patient sur les deuxsecteurs de soins.Un nouveau logiciel a été mis en place en janvier 2016. Il est actuellement fonctionnel et fait l’objet d’améliorationset d’adaptations continues afin de répondre aux besoins des professionnels spécifiquement dans chaque secteur.La politique du dossier patient s'appuie sur une identification des besoins liés à la gestion du dossier patient et surune analyse régulière des risques inhérents à la gestion du dossier patient et prenant en compte les plaintes et lesréclamations, le recueil des indicateurs nationaux IPAQSS (TDP, DPA, DAN, I-SATIS), des indicateurs spécifiques(nombre de cartons archivés) et des audits de dossiers (1 en cardiologie, 2 aux urgences en 2015).Cette analyse a permis de déterminer des axes prioritaires, retenus dans l’élaboration du compte qualité, qui ont étéhiérarchisés et tiennent compte des spécificités de l'établissement.Sa déclinaison est effective dans le programme d’action formalisé, priorisé et validé par les instances et notammentdans le compte qualité dans lequel 5 risques ont été identifiés. Pour chacun des risques des actions d’améliorationsont été retenues et planifiées.


Les pilotes en charge de cette thématique sont le médecin DIM, la technicienne d’information médicale et laréférente des urgences. La déclinaison de la politique au niveau des deux secteurs est assurée par les pilotes de lathématique. Ceux-ci peuvent s’appuyer sur le comité qualité et sécurité des soins (CQSS), sur deux référents «dossier informatisé » (un dans le service des urgences, l’autre en cardiologie) et sur les cadres de santé. Le CQSSfait un bilan annuel « qualité gestion des risques ».Le dossier patient informatisé est intégré au système d'information hospitalière de l'établissement. La gestion desdoublons/collisions est gérée par le médecin DIM.L’organisation de l’accès du patient à son dossier est organisée. Le patient est informé de ses droits dans le livretd’accueil et par les professionnels de santé.L’établissement se donne les moyens de poursuivre la mise en place du dossier informatisé aussi bien en termes deressources humaines qu’en termes de formation. Un informaticien à mi-temps renforce les équipes et desformations au déploiement du dossier informatisé prévoient un plan d’accompagnement des professionnels.La gestion documentaire intègre les documents suivants : « guide d’utilisation du dossier patient de cardiologie », «guide d’utilisation du dossier patient aux urgences » datant de janvier 2016. Ces deux documents définissent lesrègles de gestion du dossier et intègrent la mise à disposition du nouveau logiciel et insiste sur le respect de lasécurité et de la confidentialité. Le dossier informatisé et le support papier sont évoqués dans ces documents.Les modalités de coexistence du dossier patient (papier et informatisée) ne sont pas organisées.L’établissement s’oriente vers une coexistence durable du dossier patient papier et informatique, sans qu'uneorganisation soit retrouvée. En effet, il n’a pas été retrouvé dans les documents présentés la réflexion et lesmodalités d'organisation retenues dans la gestion et l'existence simultanée de ces deux supports.



L’équipe du Département d’information médicale et les pilotes sensibilisent les professionnels sur les risquesidentifiés dans leurs secteurs ou sur le processus. Les pilotes (médecin DIM et cadres de service) s'assurent de laconformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats.Les professionnels sont sensibilisés à la déclaration des évènements indésirables qui est effective, àl'identitovigilance. La bonne tenue et à la qualité des informations du dossier patient est une priorité des pilotes decette thématique et ils sensibilisent les équipes en ce sens.Les professionnels participent aux audits du dossier patient (IQSS, EPP), les résultats leurs sont communiqués etdes actions correctives sont menées avec les équipes de chaque secteur.




Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs.Des ressources existent pour garantir le bon fonctionnement du circuit et de la gestion du dossier patient.L’identito-vigilance est une préoccupation constante des professionnels. Les patients sont porteurs de braceletsd’identification et leur identité est contrôlée systématiquement. Les personnels sont régulièrement sensibilisés àcette problématique. Il en est de même sur la thématique du droit des patients.Les règles d'utilisation du dossier médicale sont définies. Il existe une procédure actualisée en 2016 et adaptée aunouveau logiciel. Les outils proposés dans le dossier patient (papier ou informatisé) permettent de tracer, d’archiveret d'accéder en temps utile aux éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient. Chaqueprofessionnel s'identifie au logiciel avec son propre code assurant ainsi une traçabilité des actes.L'archivage et la conservation des dossiers permet d'assurer la conservation, l'accessibilité, l'intégrité et laconfidentialité des informations. Les dossiers des patients des années antérieures sont archivés par un prestataireexterne spécialisé dans ce type d’archivage. Celui-ci peut assurer la mise à disposition des dossiers demandés enmoins de 48h. Le dossier informatisé est accessible dans tous les secteurs et comprend tous les élémentsnécessaires à la prise en charge des patients.L’intégration de nouvelles secrétaires au bureau des entrées se fait par un compagnonnage d’une durée de 3 joursen moyenne. Une procédure d’accueil et d'intégration est en cours de finalisation.


Les secteurs connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. Les règles d’identitovigilance sont connues et respectées à toutesles étapes du processus. Lors de l'admission, il est demandé systématiquement aux patients leur carte d'identité,carte vitale et mutuelle. La secrétaire vérifie pour tous les patients qu'une personne de confiance a été désignée.Lors de l'édition des étiquettes, la secrétaire vérifie avec le patient l'identité, l'adresse et le numéro de téléphone.Lors de la création du dossier, la discrétion et la confidentialité sont assurées (création du dossier dans un distinctdu bureau des entrées, délimitation des zones administratives et d’attente aux urgences).Les différentes étapes de la prise en charge des patients sont tracées en temps utile dans le dossier papier dupatient, comme le confirme l'indicateur TDP, tenue du dossier patient à 95% en 2014.Après la sortie du patient, le dossier est disponible au service des admissions avant classement et archivage.Les modalités d’accès du patient à son dossier sont intégrés dans le livret d’accueil. Les délais définis par laréglementation pour l'accès du patient à son dossier sont respectés (22 demandes en 2014).L’ensemble des observations réalisées lors des patients traceurs a permis d'alimenter les éléments recueillis aucours de l’audit de processus.

C / EVALUER


Le comité qualité et sécurité des soins (CQSS) et les pilotes assurent le suivi de la qualité et de l'efficacité duprocessus de gestion du dossier patient.L’établissement assure le suivi de la mise en œuvre à l’aide d’indicateurs (« tenue du dossier patient » et quantitéd’archives papier). d'audit (identito-vigilance réalisé en octobre 2015, audit dossier sur le PPS en Aout 2015 encardiologie.). Le recueil des EI et leur analyse sont assurés. La conformité du délai de mise à disposition desdossiers à la demande des patients est suivie par l’établissement en collaboration avec la CRUQPC). Cesévaluations font l’objet d’un tableau de bord suivi avec un bilan annuel.

A / AGIR


L’établissement communique auprès de ces professionnels sur ses résultats à l’aide d’outils identifiés (TDB,résultats d’audits).Les professionnels bénéficient d’un retour sur les EI lors du staff journalier, l’audit de dossier en cardiologie a faitl’objet de rappels auprès des personnels et d’une note de service. L’audit identito-vigilance ainsi que le patienttraceur réalisé par l’établissement ont débouché sur des rappels aux professionnels et des formationscomplémentaires. Ces résultats sont présentés aux instances et communiqués en CRUQPC.Un tableau de bord avec un plan d’action a été mis en place pour le déploiement du logiciel dossier patientinformatisé articulé dans le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et


le compte qualité.Un réajustement du programme est réalisé annuellement par le COPIL Qualité avec la CME et la CRUQPC enfonction des résultats obtenus.Des actions de communication, des supports et des modalités de diffusion sur les résultats d’évaluations conduitessont menées auprès des professionnels de l’établissement et des usagers (affichage, livret d'accueil, mise àdisposition dans la gestion documentaire, lettre qualité).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une politique du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, élaborée sur la based'une identification des besoins, d'une analyse des risques et formalisée dans le protocole du circuit du médicamentdétaillant les modalités d’organisation du circuit et du Management de la prise en charge médicamenteuse.La politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse est déclinée dans le PAQSS globalde l'établissement qui comporte des objectifs d’amélioration, des mesures de traitement des risques adaptés auxdonnées issues de l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificités de l'établissement et notamment dela prise en charge et de la juste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé.La stratégie est déclinée dans un programme d'actions.Le PAQSS et le compte qualité intègrent les axes du plan d’action de la CME et du Copil Qualité et Sécurité desSoins, le suivi des indicateurs, les axes de la contractualisation du CPOM et du CBUM, les IQSS, les mesures detraitement des risques et les objectifs d’amélioration rattachés.La démarche d’évaluation des risques à priori et à postériori est opérationnelle et permet la hiérarchisation desrisques identifiés et la détermination des modalités de traitement, notamment sur la base des signalementsd’évènements indésirables.Cette analyse a permis de déterminer les 24 risques retenus dans l’élaboration du compte qualité, qui ont étéhiérarchisés et tiennent compte des spécificités de l'établissement.


Le pharmacien pilote le processus de la prise en charge médicamenteuse. Une fiche de fonction de pilote deprocessus en définit les missions et les rôles. Le Pharmacien a été désigné, responsable du management de laqualité et de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse.L’établissement dispose d’une PUI et est soumis au CBUM.La PUI dispose des personnels nécessaires à leurs besoins et formés à l’atteinte des missions et des objectifs fixéset au regard des risques identifiés.La PUI est ouverte du Lundi au Vendredi de 13h30 à 17h. En dehors de ces heures et jours d’ouverture dessolutions de dépannage peuvent être mises en œuvre : solutions de dépannage entre services, dotation globale desservices, dotation d’urgence, pharmacie de garde. La dotation d’urgence est disponible et accessible, conformémentà la règlementation, en dehors des heures d’ouverture de la PUI.L’accès à la pharmacie est règlementé et l’organisation en place permet de s’assurer de la présence effective dupharmacien pour la validation des délivrances : dotations nominatives et commandes pharmaceutiques. La PUIdispose de locaux adaptés et conformes à ses activités.Les ressources matérielles, les locaux, les matériels et les équipements dans les services permettent de répondre etde mettre en œuvre les bonnes pratiques de la pharmacie hospitalière. Un dispositif d’entretien et de maintenancepréventive et curative est en place.Le circuit du médicament est totalement informatisé de la prescription médicale à la dispensation pharmaceutique età la validation de la distribution et de l’administration par les IDE.Des actions de formation et de sensibilisation sur le risque médicamenteux sont menées en interne auprès desprofessionnels et sont identifiées dans le plan de formation de l'établissement (CREX, RMM, erreursmédicamenteuses, ...).Les ressources documentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire, etc.) nécessaires à lasécurisation du circuit du médicament sont formalisées et adaptées : existence des règles, des supports deprescriptions informatiques validés pour l’ensemble des prescripteurs (livret thérapeutique, Banque de donnéesThériaque).La procédure du circuit du médicament est formalisée. Il existe des règles et supports de prescriptions informatiquesqui sont validés pour l’ensemble des prescripteurs.La continuité du traitement médicamenteux de l’admission jusqu’à la sortie est assurée, prise en charge de lagestion du traitement personnel et transfert inclus.Cependant, la gestion du traitement personnel n'est pas totalement organisée. La gestion du traitement personnelest organisée et formalisée, sans que la traçabilité de la possible utilisation des produits issus du traitementpersonnel du patient et en démarrage de traitement soit prévue.Les règles et les modalités de rangement, de stockage et de sécurisation des produits pharmaceutiques, des DM etdes DMS ne sont pas actualisées. Les règles et les modalités de rangement, de stockage et de sécurisation, dansles locaux de stockage (PUI, infirmeries et réserves), des produits notamment les DM et DMS (hygiène,sécurisation, chaîne du froid, etc.) sont en cours de formalisation. A ce jour, seuls les documents de traçabilité etd’enregistrements sont opérationnels et restent à actualiser.La gestion des interfaces est organisée à l’aide du circuit informatisé et du système intranet pour faciliter leséchanges et la concertation entre professionnels.





Les responsables de soins et le pharmacien s’assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositionsprévues et notamment aux procédures, protocoles et consignes, concernant le risque médicamenteux.Les professionnels sont informés et sensibilisés à l’existence de plans d’actions spécifiques et appliquent la politiquedéfinie en matière de prise en charge médicamenteuse dans laquelle sont exposés les objectifs de cette prise encharge, notamment l’identification des populations et des médicaments à risques (les stupéfiants, les antibiotiquesles injectables).Cette déclinaison repose sur une concertation avec les instances concernées et notamment la CME et le CQSS.Les responsables de soins et le pharmacien favorisent l’implication et l’appropriation de la démarche auprès deséquipes notamment par des informations régulières : réunions de services, sensibilisation et information sur lespratiques, lettre qualité, affichage dans les services, communication sur l’intranet.L’implication des équipes en matière de signalement est effective. L'analyse et le traitement des EI médicamenteuxet des EI graves et notamment sur les causes profondes sont menés selon une méthodologie adaptée, connue etpartagée avec les professionnels (CREX, RMM).Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats oud'indicateurs, etc.). Elles sont identifiées et suivies par les responsables de soins avec l’appui des pilotes duprocessus et la participation des professionnels.Les résultats sont partagés avec les équipes.


L’informatisation des étapes du circuit du médicament (prescription, dispensation et administration) permet lasécurisation du circuit.Les ressources en compétences sont disponibles dans ce secteur : mi-temps de pharmacien, 1,85 ETP depréparateur et du temps de magasinier.Les ressources matérielles mises à disposition dans les unités de soins favorisent le respect des bonnes pratiquesde la pharmacie hospitalière. Des dotations de produits pharmaceutiques, de DM et de DMS sont disponibles danschaque service. Chaque service dispose d’une armoire à pharmacie sécurisée, d’un coffre pour les stupéfiants etd’une armoire à basse température. Des containers adaptés et identifiés sont prévus pour l’organisation del’approvisionnement bihebdomadaire des dotations de service. Ces matériels font l'objet d'un plan de suivi et demaintenance. L’informatisation des étapes du circuit du médicament (prescription, dispensation et administration)permet la sécurisation du circuit. Des chariots d’urgence sécurisés sont disponibles dans les services : USIC,Médecine-Cardiologie, Imagerie Interventionnelle, Urgences.La PUI dispose de locaux adaptés et conforme à son activité.Les ressources documentaires et les outils utiles à leurs fonctions, notamment les outils d’aide à la prescription et àl’administration sont adaptés, actualisés, accessibles et connus des professionnels. Le dispositif de gestiondocumentaire, les protocoles et les procédures existantes ne sont pas opérationnels et sont en cours d’actualisationet/ou de restructuration.Des actions de communication/information/sensibilisation peuvent être organisées par le pharmacien, si besoin afinde sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus (base documentaire intranet,sensibilisation au risque médicamenteux en sensibilisation interne, accompagnement en conseil pharmaceutiquepar le pharmacien,…).


La PUI met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management internes des servicesdont elle a la charge.Les interfaces et les circuits entre les secteurs sont opérationnels. La PUI réalise ses approvisionnements enproduits pharmaceutiques et dispositifs médicaux auprès des laboratoires référencés par la centrale d’achat àlaquelle elle adhère.L’informatisation des différentes étapes du circuit du médicament est effective et permet d’assurer la traçabilité et lasécurisation complète de ce circuit. L’informatisation du service des urgences est en cours de déploiement. Undossier papier permettant d’assurer la conformité de la traçabilité prescription/administration sur un support uniqueest en place.La prescription médicamenteuse est réalisée informatiquement par les praticiens de l’établissement. Lesprofessionnels disposent d’outils d’aide à la prescription (Banque Thériaque, Livret thérapeutique). Cetteprescription est réalisée, par le médecin, sous forme de conciliation médicamenteuse pour l’ensemble desprescriptions informatisées,Le pharmacien a un possible accès aux données cliniques des patients et aux résultats biologiques et réalise uneanalyse pharmaceutique tracée de l’ensemble des prescriptions. La réalisation de l'analyse pharmaceutique permetd'alerter sur les contre-indications des médicaments prescrits et de détecter les interactions médicamenteuses.


La présence du pharmacien pour la validation des délivrances est effective : dotations nominativesbihebdomadaires, dotations globales et/ou commandes pharmaceutiques.La dispensation est nominative et quotidienne pour l’ensemble des services de Médecine-Cardiologie, SurveillanceContinue, USIC, et service d’imagerie interventionnelle. La délivrance nominative est réalisée au moyen de chariotsde piluliers sécurisés. Le service des urgences bénéficie d’une dotation globale. La délivrance globale est réaliséeau moyen de containers sécurisésL’approvisionnement des services en produits pharmaceutiques et en dispositifs médicaux est assuré dans lerespect des règles de gestion, de transport, de rangement, et de stockage (hygiène, sécurisation, chaîne du froid,stupéfiants, et les médicaments à risques), suivant une périodicité et une fréquence établies.Le transport des produits est réalisés dans les conditions de sécurisation adaptés aux produits (stupéfiants, produitsthermosensibles, médicaments à risques..) dans des armoires mobiles et des containers sécurisés.Un inventaire et des contrôles périodiques sont réalisés par le personnel de la PUI dans les armoires à pharmaciedes services.Les règles relatives à l’administration sont appliquées. Les professionnels disposent d’outils d’aide à l’administration(procédure du circuit des traitements à risques, protocole de prescription, administration et délivrance desstupéfiants,).Une procédure spécifique relative aux médicaments à risques est appliquée, et porte notamment sur la sécurisationde l’administration et du suivi thérapeutique approprié.La traçabilité informatique et en temps réel de l’administration, de la distribution et de la non prise du médicamentest effective. Les professionnels disposent d’outils d’aide à l’administration (médicaments à risques, médicamentsécrasables, et sécables).La traçabilité de la non prise du médicament est effective ; le retour en PUI des produits non utilisés ou périmés estorganisé.Les professionnels assurent l’information des patients sur le bon usage des médicaments. Des actions informativeset éducatives sont mises en œuvre (informations sur les médicaments lors de l’hospitalisation).L'ensemble des observations réalisées lors des patients traceurs a permis d'alimenter les éléments recueillis aucours de l'audit de processus.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement avec la CME et le COPIL Qualité et Sécurité des Soins l’analyse etl’exploitation des évaluations réalisées sur la base d’outils identifiés : tableau de bord de suivi, IQSS, audit du circuitdu médicament, EPP sur l’adéquation des nouveaux anticoagulants oraux par rapport à la fonction rénale chez lapersonne âgée.

Toutefois, l'évaluation complète et annuelle du circuit du médicament et des DMS n'est pas réalisée. L’établissementn’a pas réalisé d’audit complet relatif aux différentes étapes du circuit du médicament, et du circuit des DMS.

Le recueil et l’analyse des erreurs médicamenteuses sont organisés et assurés par le COPIL Qualité et Sécurité desSoins, y compris pour les événements indésirables graves en associant les professionnels. Un retour d'informationest réalisé auprès des professionnels et des usagers.Un bilan d’activité annuel est réalisé par le COPIL Qualité et Sécurité des Soins.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le PAQSS de l’établissement.Le suivi des actions d’amélioration permet le réajustement annuel, par le COPIL Qualité et Sécurité des Soins et laCME, du programme qualité et gestion des risques et conduit à réexaminer les risques afin de déterminerd’éventuelles mesures complémentaires, en fonction des résultats obtenus.Des actions de communication, des supports et des modalités de diffusion sur les résultats d’évaluations conduiteset sur les résultats sont menées auprès des professionnels de l’établissement et des usagers (affichage, livretd'accueil, journal interne...).



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui grarantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS


P / PRÉVOIR


L'établissement a formalisé sa politique de prise en charge des patients aux urgences en s’appuyant sur lesengagement du CPOM 2013-2017 et dans son projet d'établissement en cours d’actualisation. Un règlementintérieur spécifique décrit les principales modalités d'organisation et de fonctionnement.L'établissement est détenteur d'une autorisation d'activité pour la prise en charge des urgences adultes, mais prenden charge les urgences pédiatriques qui se pressentent avant de les réorienter si besoin.Différentes conventions sont formalisées et effectives, afin de favoriser les coopérations et partenariats au sein duterritoire de santé (SAMU, urgences pédiatriques, établissements MCO de proximité ou locaux).L'établissement réfléchit à la mise en place d'une filière gériatrique. L'établissement fait partie du Pôle HospitalierPrivé de la Vallée des Vignes (groupe Santé Victor Pauchet, Polyclinique de Picardie, SAS Cardiologie Urgences etSAS Clinique de l'Europe). Cette intégration favorise les liens avec les services d'aval dans les spécialités autresque le cardiologie.L’identification et l’analyse des données relatives aux missions et aux besoins spécifiques du secteur ont étéconduites. La démarche d'évaluation des risques est opérationnelle : cartographie des risques - 2015,recommandations de la certification V2010, indicateurs recueillis par l’établissement (délai d’attente aux urgences,indicateurs de satisfaction des usagers), recueil et analyse des évènement indésirables. Les EIG font l’objet deCREX ou de RMM. Cette démarche permet la hiérarchisation, la détermination des modalités de suivi et letraitement des risques identifiés.Un plan d’action, validé par les instances est mis en place, et comprend des indicateurs de suivi. Les actions sontintégrées au PAQSS de l’établissement. 14 risques retenus dans le compte qualité ont été identifiés et les actionscorrespondantes ont été intégrées dans le programme global de l’établissement.


Le service des urgences de la SAS de Cardiologie et Urgences est identifié. Il est situé au niveau -2 dans les locauxde la clinique de l'Europe. Ce service assure plus de 30 000 passages/an.Il comprend un bureau des entrées, une zone d'accueil IAO, 5 salles d'examen, 1 salle de pansement-suture, 2salles de déchoquage, 1 poste central infirmier, des bureaux médecins, une UHCD de 6 lits, une salle de radiologie,une zone d'attente brancards fermée par des stores et réservée aux patients en attente de retour à domicile et deuxsalles d'attente.Les pilotes du processus sont le médecin responsable des urgences et le référent des urgences (IDE, faisantfonction de cadre).Il existe un référent aux urgences pour les principaux plans d’action (dossier informatisé, hygiène et risqueinfectieux). Les référents ont été choisis sur la base du volontariat ou parce qu’ils étaient déjà personne ressourcesur la thématique (ex IDE qui est en train de passer une DU d’hygiène pour devenir référente hygiéniste del’établissement).L’organisation interne des urgences est structurée et formalisée. Elle est décrite dans le règlement interne remis àjour en janvier 2016. Une carte d’identité "processus prise en charge aux urgences" complète ce règlement interne.Le service des urgences a fait l'objet de travaux d'amélioration des accès en 2011. Le projet d'établissement prévoitla mise en place d'un filière courte aux urgences, qui pourra être opérationnelle après une nécessaire restructurationdes locaux.Les besoins en personnels sont identifiés. Un recrutement supplémentaire de médecin est en cours. Une infirmièresupplémentaire à été mise en place sur les périodes de flux importants. La gestion des interfaces est organisée pourfaciliter la concertation avec les praticiens du pôle hospitalier privé.L'établissement s'est organisé pour assurer la sécurité de la prise en charge des enfants aux urgences. Unprotocole de prise en charge des enfants aux urgences a été rédigé en mars 2016. Il précise les modalités de priseen charge et de transfert pour hospitalisation. Le circuit des patients est organisé.Toutefois la prise en charge de soins non programmés directement dans les secteurs de soins est partielle. En effet,l’hospitalisation directe dans les services n’est pas, à ce jour, totalement organisée. Des patients pouvant releverd'une admission directe dans les services d'hospitalisation ne peuvent être identifiés et transitent par le service desurgences. Toutefois, cette réflexion est menée pour les patients relevant de la cancérologie et la gériatrie.

Le recours aux avis spécialisés est formalisé et efficient, la traçabilité des avis est assurée. Il existe une liste degardes (médecin à appeler en priorité) de jour comme de nuit pour les différentes spécialités (cardiologie, gériatrie,oncologie, chirurgie…). Cette liste est affichée dans le service des urgences et permet un accès rapide auxspécialistes pour avis ou hospitalisation. L'établissement fait partie du groupe privée des cliniques de proximité(Groupe de Santé Victor Pauchet, Polyclinique de Picardie et la SAS Clinique de l'Europe). Ces établissements ontmis en place une organisation permettant la connaissance et l'analyse en temps réel de la disponibilité des lits : cesdisponibilités sont adressées au



service des urgences, de manière systématique (2 fois par jour). De plus, des échanges téléphoniques permettentde réactualiser ces données, si besoin.



Les pilotes ont organisé la déclinaison de la démarche institutionnelle dans le service en objectifs et plans d’action.La démarche qualité est épaulée, par la participation de la secrétaire assurance qualité, au staff hebdomadaire desurgences et par les deux référents des urgences pour les thématiques correspondantes (référent hygiène et référentdossier informatisé).L’implication des équipes en matière de signalement est effective et représente près de 50% des déclarations del'établissement.Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats oud'indicateurs, etc.) avec l’appui des pilotes du processus et la participation des professionnels.Les résultats sont partagés avec les équipes.La sécurité des biens et des personnes est une préoccupation permanente. Les problèmes de comportement et desécurité représentent une part importante des déclarations d’événements indésirables. Des mesures correctives ontété mises en place suite aux signalements. L'établissement a procédé à la mise en place d'affiches rappelant lesrègles et les sanctions encourues. Une rencontre avec le commissariat a été organisée. Une convention a étésignée avec une société de sécurité permettant son intervention sur le site en cas de besoin.


Les ressources en personnels sont en adéquation avec les besoins avec une adaptation du nombre d'IDE enfonction des pics d'activité. Un plan de formation des professionnels est réalisé. Les IDE du service sont intégréesdans une formation périodique à l'accueil et l'orientation des patients. Les formations AFGSU 1 et 2 (pour toutl'établissement : 35 en 2015 et 15 prévus en 2016), formations identitovigilance (8 en 2015), formation faire face àl'agressivité aux urgences (3 en 2015), réanimation cardiaque (10 en 2015) sont réalisées. L'intégration desnouveaux personnels se fait par compagnonnage.Les ressources en matériels sont suffisantes et adaptées. Les maintenances préventive et curative sont assurées. Ilexiste un plan de maintenance préventive. L'établissement dispose d'un technicien de maintenance recruté à tempsplein.Les professionnels ont accès à une gestion documentaire centralisée.Cependant, la plateforme documentaire ne permet qu’un accès partiel aux ressources documentaires et à desprotocoles actualisés. Il n’existe pas d’arborescence pour les documents médicaux spécifiques aux urgences.Concernant les protocoles paramédicaux, plusieurs protocoles datent de plus de 8 ans.


Le circuit des patients est organisé. Il est différencié :- les patients debout arrivent par l’entrée principale des urgences et se rendent au guichet des entrées. L’IAO a unaccès direct au guichet des entrées et peut prendre en charge immédiatement les patients le nécessitant. Les autrespatients rejoignent la salle d’attente attenante.- les patients couchés arrivent par le sas ambulance. Les ambulanciers ou les sapeurs pompiers disposent d’unesonnette pour appeler l’IAO.L'IAO prend en charge les patients dès leur arrivée. Les patients valides sont pris en charge dans un box dédié àl'IAO. Les patients couchés sont pris en charge dans un box libre.

Cependant, le respect de l'intimité, la dignité et la confidentialité des informations relatives aux patients n'est passystématiquement assuré.L’IAO reçoit les patients dans un bureau fermé. L’IAO utilise également la zone d’attente brancard qui a unecapacité de 3 box fermés. Le jour de la visite, une grosse affluence a fait dépasser cette capacité de 4 patients, 2patients étaient donc allongés sur un brancard dans le couloir des entrées ambulance qui est distincte de l’entrée dupublic. De ce fait, l'interrogatoire et les transmissions entre l'IAO et les ambulanciers sont faits en présence desautres patients qui attendent sur leurs brancards. Cette situation est peu fréquente et l'établissement fait face auxcontraintes architecturales.

La mise en place récente du logiciel gérant le dossier patient permet d'assurer la traçabilité des actes. Lesprescriptions et le plan de soins sont intégrés. Les différents éléments constitutifs de la prise en charge sont ainsifacilement retrouvables.

Le bio-nettoyage des locaux est organisé et effectif.Toutefois, la traçabilité du bio-nettoyage des locaux aux urgences n'est pas totalement effective. Il a été constaté, encours de visite, que la traçabilité du bio-nettoyage des locaux aux urgences bien qu'organisée (présence d’unclasseur avec check-lists) n’est pas systématiquement assurée par l'ensemble des professionnels qui réalisent lebio-nettoyage. Certains professionnels assurent cette


traçabilité, d'autres non (dans le cahier présent lors de la visite, sur une semaine de 7 jours, seulement 2 jours detraçabilité réalisées).L'ensemble des observations réalisées lors des patients traceurs a permis d'alimenter les éléments recueillis aucours de l'audit de processus.

C / EVALUER


Le personnel connait le dispositif de recueil des EI et celui-ci est effectif : 41 évènements ont été déclarés auxurgences soit plus de 50% des EI de l'établissement.Le recueil et l'analyse des événements indésirables les plus graves sont analysés en équipe, des CREX (3 en 2015,3 en 2016), des RMM (4 en 2015, 1 en 2016), et la méthode du patient traceur (1 patient traceur en 2015)permettent la mise en place d’actions d'améliorations (ex un accouchement inopiné dans le service des urgences àdémontré la nécessité d’avoir un kit d’accouchement à disposition).Un retour d'information est réalisé auprès des professionnels.De plus, il existe un dispositif de recueil et de suivi des indicateurs aux urgences : IPAQSS, indicateur desatisfaction des usagers et délai d'attente global dans le services des urgences.L'établissement ne recueille pas le délai d'attente, aux urgences, selon le degré de gravité. L'établissement recueillele délai d'attente aux urgences, cependant, le recueil du délai d'attente est global et ne tient pas compte du degréd'urgence.Il n'identifie pas dans ce recueil la typologie des patients et niveau de gravité des urgences accueillies afin depouvoir le rapprocher du niveau d'attente correspondant.

A / AGIR


La mise en œuvre, le suivi des actions d’amélioration et les résultats des indicateurs sont intégrés et articulés dansle PAQSS par la cellule qualité/CGR en fonction des résultats obtenusUn réajustement du PAQSS est réalisé annuellement avec la CME en fonction des résultats obtenus.La communication sur les résultats du services et sur les différentes évaluations est faite par le biais de laplateforme documentaire, de la lettre qualité et lors des staffs hebdomadaires.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIEINTERVENTIONNELLE



P / PRÉVOIR


La SAS Cardiologie et Urgences est dotée d’un service de cardiologie / Unité de Soins Intensifs Cardiologiques (10lits). Elle réalise des activités d’imagerie interventionnelle au sein de son unité cardiovasculaire et interventionnelle(angiographie numérisée). L’imagerie interventionnelle concerne le périphérique, la rythmologie et la cardiologie(angioplastie coronaire). 2300 actes sont effectués en moyenne chaque année.Les orientations stratégiques de l’établissement prévoient de développer la rythmologie en cardiologieinterventionnelle. La politique imagerie interventionnelle est portée par les pilotes de cette thématique. Ils peuvents’appuyer sur le comité qualité sécurité des soins (CQSS) qui se réunit régulièrement, examine et validel’avancement des différents plans d’actions.Une cartographie des risques, incluant les risques conventionnels liés aux soins et les risques radiologiques a étéréalisée avec les professionnels. Elle inclut les déclarations des événements indésirables et s’appuie sur lesrésultats des différentes évaluations et audits (traçabilité des DMI en mai 2015, présence de fiche de suivi postinterventionnel en 2015) et EPP (staff médical cardiologie qui s’apparente à une RCP pour les prises en charge lesplus délicates afin de prendre les meilleures décisions en terme de bénéfice-risque), méthode du patient traceur (1en 2015).Cette analyse a permis de déterminer des axes prioritaires déclinés dans l’élaboration du compte qualité. 9 risquesont été identifiés et hiérarchisés. Pour chacun des risques des actions d’améliorations ont été retenues et planifiées.Les risques et les actions correspondantes, retenus dans le compte qualité ont été intégrées dans le programmeglobal de l’établissement.


Les pilotes de cette thématique sont le responsable du bloc opératoire et le référent des manipulateurs enélectroradiologie.Le secteur d'imagerie interventionnelle comprend un bloc opératoire avec un sas d’entrée, des vestiaires, une sallede réveil, deux salles d’opération dont une plus spécialement réservée au périphérique et à la rythmologie.Chaque salle opératoire possède une salle « poste de commande » attenante avec pupitre pour les manipulateursen électroradiologie (M.E.R).Le référent des manipulateurs en électroradiologie est également le PCR de l'établissement. Il possède une fiche dedésignation signée par le directeur d’exploitation de l’établissement. Cette fiche de désignation décrit les missionsqui lui sont dévolues, limitées strictement au domaine de la radioprotection dans ce document. Il est lecorrespondant Siseri de l’IRSN.La SAS Cardiologie Urgence a externalisé à un organisme indépendant spécialisé dans le domaine de laradioprotection médicale, la fonction de Personne Spécialisée en Radiophysique Médicale (PSRPM). Cette missionest confiée au CAATS. Il existe un document de 2014 intitulé « Plan d’organisation de la physique médicale » de laSAS cardiologie urgence UC Interventionnelle.Les cardiologues interventionnels ont conclu une convention avec l'hôpital Henri Mondor pour la pose de valvespercutanées augmentant ainsi l'offre de soins pour les patients de la région.Le plan de formation institutionnel intègre des formations spécifiques pour les personnels de l'USIC et du blocopératoire (utilisation du respirateur, nouveau protocoles d’acquisition des examens complexes, DU de cardiologieinterventionnelle,...). Des RCP sont réalisées périodiquement pour les patients les plus complexes. Ce staff médico-chirurgical hebdomadaire rassemble l'ensemble des cardiologues de l'établissement avec la participation d'autresspécialistes dont les chirurgiens cardiaques du CHU. L'ensemble des professionnels du bloc est formé à laradioprotection (patients et personnels)

Toutefois, dans ce secteur à risque majeur, et en dehors du domaine de la radioprotection, l'organisation n'est pastotalement identifiée et formalisée.L'organisation permettant la mise à disposition en temps utile de toutes les ressources documentaires nécessairesn'est pas formalisée. L'organisation garantissant le respect de la programmation et la régulation des activités dusecteur n'est pas identifiée (désignation d'une organisation, d'un responsable du suivi, de la programmation et dutraitement des dysfonctionnements, intégration des urgences dans le planning). Les urgences représentent 10 à15% de l'activité. Il existe un document de 2007 décrivant l’activité de programmation, ainsi qu’un documentd’octobre 2015, intitulé «programmation des examens du bloc cardio». Ces deux documents décrivent le processusde programmation.De même, l'infirmière procède à l'ouverture de la salle de réveil, sans qu'une procédure globale précise les différentspoints de contrôles à réaliser et leur traçabilité.De plus, il existe un règlement interne datant de 2007, qui ne prévoit pas les responsabilités, les autoritéshiérarchiques et fonctionnelles, les modalités de mise en place et de suivi de la démarche qualité du secteur.L'établissement a également fourni un projet de charte organisationnelle du service



d'angiographie numérisée. L'établissement a également fourni une charte de fonctionnement du bloc opératoiredatée de 2012, non validée par les instances (confirmation lors de la visite par les personnels de bloc) signée d'unmembre du directoire, du responsable du bloc angiographie et du responsable anesthésie du bloc angiographie. Leprojet de charte de fonctionnement du bloc opératoire prévoit la composition et la mise en place d'un conseil de blocet d'un coordinateur paramédical du bloc. Toutefois, l'établissement n'a pu présenter cette fonction et n'a pu mettre àdisposition de compte rendu de réunion du conseil de bloc. Ces documents ne sont pas mis à disposition dans lesystème documentaire de l'établissement.

Les matériels et les locaux bénéficient d'un dispositif de maintenances préventive et curative des matériels assuréedans le respect de la règlementation.Les circuits et interfaces sont organisés avec le SAMU, les urgences et les autres établissements de la région.



Les professionnels sont sensibilisés à l’existence de plans d’actions spécifiques à leur secteur d’activité, endéclinaison du PAQSS institutionnel : le secteur interventionnel.Les responsables de soins s’assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues etnotamment aux procédures, protocoles et consignes. De plus, les responsables de soins favorisent l’implication etl’appropriation de la démarche auprès des équipes notamment par des informations régulières : réunions deservices, sensibilisation et information sur les pratiques et les risques, formation PEC douleur, formationradioprotection.Des actions correctives sont identifiées et mises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, événementsindésirables, plaintes ou réclamations, etc.), avec la participation des professionnels. Les résultats sont partagésavec les équipes


L’équipe de cardiologie interventionnelle est composée de 13 cardiologues interventionnels. Un médecin et un IDEsont inscrits à un DU de cardiologie interventionnelle. L'ensemble des professionnels sont formés à laradioprotection des travailleurs et des patients. 5 personnels ont reçu une formation sur les «nouveaux protocolesd’acquisition examens complexes (CTO) pour l’optimisation à la radioprotection patient » en 2016.La disponibilité des ressources humaines (médicales et paramédicales) est assurée y compris en garde sur listed'astreinte et permet la prise en charge des patients en urgences dans des délais compatibles avec leur pathologie.La radioprotection est assurée. Il existe un document concernant le zonage radioprotection expliquant les différenteszones et leurs conditions d’accès. Le zonage est effectif et la signalétique en place. Le médecin du travail chargé deprocéder aux examens des personnes affectées dans la zone contrôlée est identifié de même que le PCR.Une infirmière est présente en permanence en salle de réveil.Le matériel nécessaire est disponible, le chariot d’urgence est contrôlé et scellé. La traçabilité du contrôle est faite.Le défibrillateur est contrôlé chaque matin et la traçabilité du contrôle est effective.

Le logiciel utilisé en cardiologie interventionnelle (CARDIOREPORT) permet la traçabilité des DMI et des actes. Uneprocédure existe en cas de dépassement de dose patient. Les ressources matérielles sont disponibles et adaptées.La maintenance préventive et curative est effective.Le secteur interventionnel n'est pas protégé dans le cas d'une coupure d'alimentation électrique. Ce risque identifiépar l'établissement (EI de 2015) a fait l'objet d'un plan d'action intégré dans le PAQSS et des travaux sont prévusafin de maintenir la continuité nécessaire dans l'alimentation de ce secteur (acquisition d'un onduleur pour protégerce secteur). Toutefois, il a été constaté, lors de la visite, une interruption générale de l'alimentation électrique qui adéclenchée le démarrage, en secours, du groupe électrogène après quelques dizaines de secondes. Ce laps detemps a entraîné la survenue de microcoupures. D’après les professionnels ces microcoupures créent des situationsà risques, en effet, le cardiologue interventionnel doit suspendre son geste jusqu'au retour de l'image sur lemoniteur.


Les professionnels pénètrent dans le bloc cardiologique par une entrée distincte et passent par un vestiaire dédié.Ils ont à leur disposition des vêtements et des chaussures de bloc et utilisent les solutions hydroalcooliques avant derentrer dans le bloc opératoire.Le patient est amené au bloc opératoire par les brancardiers selon le programme établi la veille.

Cependant, les règles d'hygiène ne sont pas respectées dans le circuit du patient au bloc opératoire.Le patient est amené dans son lit d'hospitalisation de l'USIC directement en salle de réveil. Ce qui rend inutile le sasd’entrée du bloc opératoire, il n'existe pas de transfert à ce niveau. L’IDE le prend en charge


au niveau de la salle de réveil en attendant qu'il soit emmené en salle de cardiologie interventionnelle toujours dansson lit d'USIC. Une fois en salle interventionnelle, le patient est transféré sur la table d'opération.

La réalisation de la check-list opératoire n'est pas optimisée. La check-list est en place, mais est réalisée en deuxtemps, par l'IDE en salle de réveil avant l'entrée en salle de cathétérisme, puis par le manipulateur enélectroradiologie après la réalisation de l'acte. De plus, les cardiologues ne participent pas à la réalisation de cettecheck list. En effet, la check-list devrait être faite, en un seul temps, en salle d'opération en présence de l'équipe aucomplet, ceci étant d'ailleurs rappelé sur le support de la check-list utilisé par l'établissement.

De même, la traçabilité de la réalisation du bio-nettoyage n'est pas assurée. L’effectivité du bio-nettoyage n'est pascontrôlée (absence de check-list de bio-nettoyage des salles en fin de programme et traçabilité non réalisée). Ledernier audit de l'entretien du bloc opératoire date de deux ans. La formation du personnel remonte à deux anségalement.

La température des armoires à basse température contenant les médicaments est vérifiée tous les jours et latraçabilité est assurée. Ces armoires sont reliés à la pharmacie par une alarme.La traçabilité du contrôle du défibrillateur est réalisée par l'IDE de salle de réveil.Le secteur pratique régulièrement des réunions de concertation pluridisciplinaires (médecins de l'établissement,médecins du CHU, médecine nucléaire), pour les cas les plus graves.L’ensemble des observations réalisées lors des patients traceurs a permis d’alimenter les éléments recueilli aucours de l’audit de processus.

C / EVALUER


La surveillance des seuils d'alerte du risque radiologique est effective. Les doses délivrées font l'objet d'un recueil etd'une évaluation en cas de dépassement.Différents audits ont été réalisés (traçabilité des DMI en mai 2015 et présence de la fiche de suivi postinterventionnel en 2015). La méthode du patient traceur a été réalisée sur le secteur de cardiologie en 2015. Le blocd'angiographie a signalé 2 événements indésirables en 2014, 9 en 2015 et 15 au premier semestre 2016. Lesévénements les plus graves font l'objet d'une analyse.Toutefois, le dispositif d'évaluation du secteur n'est pas complet. L'établissement n'a pas mis en place d'évaluationsou des indicateurs relatifs notamment à l'activité, à l'efficience, au respect de la programmation, au taux decomplication.

A / AGIR


Des actions d'amélioration ont été conduites en 2015 (plan d'action radioprotection suite à l'inspection de l'ASN,mise en place d'un protocole de CAT en cas d'une éventuelle grossesse).L’établissement a subit une inspection de l’ASN en février 2015. Il a été constaté que la majorité des exigencesréglementaires concourant à la radioprotection des travailleurs et des patients étaient respectées. Des actionscorrectives ont été menées et les réponses aux compléments d’informations demandées ont été apportées. Leséquipes du secteur sont mobilisées.D'autres actions sont prévues pour 2016 (rédaction d'un protocole de CAT en cas de choc anaphylactique en phasede finalisation).Le suivi des actions d’amélioration permet le réajustement annuel, par le Comité Qualité et Sécurité des Soins et laCME, du programme qualité et gestion des risques et conduit à réexaminer les risques afin de déterminerd’éventuelles mesures complémentaires, en fonction des résultats obtenus.Des actions de communication se font lors de staff du secteur qui ont lieu deux fois par an.


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION SAS CARDIOLOGIE ET URGENCES · SAS CARDIOLOGIE ET URGENCES / 800015729 / octobre 2016 1. ... correspondance avec les critères du Manuel de certification