Cas Clinique

IDM au féminin

Dr Brodeur – Dr Grall – Dr Houssin – Pr FurberDr Brodeur – Dr Grall – Dr Houssin – Pr Furber

CHU AngersCHU Angers

Réunion Cardiologie-Urgences

La Baule 2011

SAMU 49 et Cardiopathiesen 2010

• Régulation: 8% d’appels suspects de cardiopathie (24/j) 40%♀

• 35% des SMUR primaires (2/j) et 294 SCA dont 33% de .♀

• 40% des SMUR secondaires + tertiaires et 443 SCA dont 28% .♀

• 42% des SMUR infirmiers et 47 SCA dont 53% ♀

ESTIM 2

• Données nationales 2008– Filières de prise en charge :

– 80% SCA ST+ ayant appelé le 15 bénéficient d’un SMUR– 20% passent par les urgences, dont 2/3 non régulés par le centre 15.

– Proportion d’IDM chez la femme selon l’âge :– Moins de 40 ans : 20 % de femmes– Entre 40 et 75 ans : 18,7%– Plus de 75 ans : 47%

• ESTIM Nord pas de calais : – Mortalité selon le sexe : Homme 7,2% vs femme 16,2% p<0,001

Soulat, Revue des SAMU, 2009

• 21h45– Appel de Mme B, 72 ans à la PDS

• Douleur de l’épaule droite depuis 3j• Douleur du bras droit depuis 3h • Gène respiratoire modérée associée• Paracétamol inefficace• Malaise lipothymique à l’instant, sans PC

• Douleur idem 1 semaine: arthrose• FDR: Hypercholéstérolémie

• 21h53 • Envoi d’une ambulance

Cas Clinique Mme B

Evaluation de la régulation des douleurs thoraciques au SAMU 49

Spécificités « féminines »

Etude prospective sur 1 mois incluant tout appel au centre 15 pour douleur thoracique.•102 appels. 63 hommes et 39 (38%) femmes (sex ratio=1,6)•Moyenne d'âge : homme=60,0 femme=62,4 ans NS•Qualité de l’interrogatoire :

• Sont obtenus 3,9/8 éléments caractéristiques, • Sont obtenus 2,5/7 FRCV, • pas de différence significative entre hommes et

femmes

• Moyens engagés : 34/102 SMUR ( 22, 12 ♂ ♀ NS)

• Diagnostic étiologique :• 6 SCA ST+ dont 4 et 2 ♂ ♀ NS• 10 SCA ST non ST+ dont 7 et 3 ♂ ♀ NS• 22 causes cardio vasculaires ‘autre’ NS

MAIS PRINCIPAL BIAIS : SEULS 56,9% des patients ont été directement interrogés !

Sensibilité et spécificité d'engagement d'un SMUR pour le diagnostic de SCA

      SCAtotal

 

      oui non  

 engagement d'un SMUR

oui vrai positif : 11 faux positif : 23 34  

  non faux négatif : 7 vrai négatif : 61 68  

  total 18 84 102  

• 22h12: Arrivée de l’ambulance

• 22h27: Bilan de l’ambulancier au SAMU– Asthénie majeure– Douleur atypique

• Epaule et bras droit à type de brûlure• Irradiation posterieure entre les 2 omoplates

– Dyspnée• Cyanose, sueurs, difficultés à parler• FR 32/mn• Sat 88% air ambiant

• 22h35 Envoi d’un SMUR

• 22h46: Arrivée du SMUR sur place

– Douleur identique persistante– ATCD: Hypercholestérolémie, Ulcère cicatrisé– Polypnée , Killip 2– FC: 85/min, PAS 95, PAD 50 mmHg, FR: 25/min – Poids: 55 kg– ECG: aspect d’infarctus antérieur– Epreuve TNT : peu efficace– Aspégic 500 mg, Plavix 300 mg, – Lovenox 0,3 ml IV + 0,6 ml SC– O2 6l/mn au masque

• 22h59: Appel cardio : ok pour salle de coro• 23h15: Départ des lieux

• 23h30: Arrivée du SMUR en Salle de Coronarographie

• Transport sans modification ECG ou clinique

– ECG:

Présentation Clinique chez la femme

• Douleur Thoracique: maître symptome• DT Atypique: interscapulaire, MS, Mâchoire• Signes Associées plus fréquents

• Dyspnée• Nausées Vomissements• Asthenie, Anorexie

• Nombre de Symptômes supérieur• Délai de recours à un avis médical plus long

Canto, Arch Int Med, 2007

ECG, Femme, SCA

• STEMI moins fréquent (1)

• STEMI• Amplitude sus-décalage moindre (2)

• Pas de différence: nb dérivations, BBG, localisation (2)

(1) Hochman, NEJM, 1999(2) Raitt, J Electrocardiol, 1995

Définition• Elévation du point J

Homme ≥ 40 ans• 2 mm (0.2mV) V2 V3• 1 mm (0.1mV) autres dérivations

Homme < 40 ans• 2.5 mm (0.25mV) V2 V3

Femme• 1.5mm V2 V3• 1 mm autres dérivations

• Dépression du point J• -0.5 mm (-0.05mV) V2 V3• -1 mm (-0.1mV) autres dérivations

Wagner, JACC, 2009

Coronarographie de Mme B

Monotronculaire; CD normale

Angioplastie IVA: Stent nu

Pas d’AntiGp2B3A

Résultat Final

Coronarographie et femme• Moins souvent réalisée• Calibre coronaire inférieur• Moins de collatéralité• Complications Vasculaires

Rosengren, EHJ, 2004 EuroHeartSurveyDey, Heart, 2009 GRACE

Angioplastie et Femme

• STEMI: • Résultats angiographiques actuels identiques (1) (2)

» Succès ATC» Sténose résiduelle

• Bénéfice identique (1)

• NSTEMI• Bénéfice identique pour SCA à haut risque: TACTICS-

TIMI 18

(1) Antoniuci, AJC,2001(2) De Luca, AHJ, 2004

Angioplastie et Femme

• STEMI: • Résultats angiographiques actuels identiques (1) (2)

» Succès ATC» Sténose résiduelle

• Bénéfice identique (1)

• NSTEMI• Bénéfice identique pour SCA à haut risque: TACTICS-

TIMI 18

(1) Antoniuci, AJC,2001(2) De Luca, AHJ, 2004

ESC Guidelines, 2007

Registre Infarctus Maine AnjouFemmes Hommes Valeur p

n (%)/Moyenne ± Ecart-Type 416 (28,4 %) 1045(71,6%)

Age 72.81 ±14.1 61.49 ± 14.1 <0.001

Poids (kg) 65.78 ±14,6 78.85 ± 13,4 <0.001

HTA 277(67%) 446(43%) <0.001

Diabète 117(28,9%) 253(24,5%) 0.094

Dyslipidémie 174(43,3%) 511(49,7%) 0.034

Tabac 66(16,4%) 426(41,1%) <0.001

Killip 1,43 1,18 <0.001

PAS (mmHg) 136.94 ± 31 137.21 ± 28 0.882PAD (mmHg) 77.87 ± 18,2 82.85 ± 17,9 <0.001

FC (batt/min) 79.52 ± 23,2 77.81 ± 21,2 0.200

Tropo Max (µg/l) 12.32 ± 92,7 6.915 ± 38,4 0.121

FEVG 45.57 ± 10,8 47.78 ± 10,6 0.001

Localisation 0.636

Anterieur/Inferieur/Latéral 198 (47.8%)/189(45.8%)/27(6.5%) 487 (46.8%)/471(45.2%)/83(8.0%)

Artère Coupable 0.536

IVA /Cx/CD 169 (50.8%)/46(13.8%)/114(34.2%) 441 (45.7%)/195(20.2%)/320(33.1%)

RIMA: Reperfusionn (%)/Moyenne ± Ecart-Type Femmes Hommes Valeur p

Revascularisation en phase Aigue 233 (56%) 991 (72.6%) <0.001

Délai Douleur-Appel (heure) 3.3 5.3 2.34 4.49 0.066

Délai Douleur-Premier contact (heure) 3.7 ± 5,8 2.6 ± 5.6 0.031

Délai Douleur-Admission (heure) 4.4 ± 5.6 3.6 ± 5.2 0.061

Délai Douleur-ATC primaire (heure) 7.8 ± 5.8 6 ± 4.4 0.003

Thrombolyse 42 (10,1%) 241 (23,1%) <0.001

ATC Sauvetage 24 (1.6%) 179 (12.3%) <0.001

Thrombolyse Pré-Hospitalière 21 (5%) 144 (13%)

Thrombolyse Hospitalière 20 (4.8%) 95 (9%)

Délai Douleur-Thrombolyse (heure) 3.63 ± 1,8 4.57 ± 7,3 0.672

ATC primaire 189 (46,1%) 514 (49,9%) 0.200

ATC Sauvetage 24 (1.6%) 179 (12.3%) <0.001

Femme et Revascularisation

• Thrombolyse et ATC primaire moins pratiquées chez les femmes (1) (2)

• Délai de réalisation plus long• Bénéfice indépendant du sexe (3)

• Moins d’Aspirine et Beta-Bloquant dans les 24h (2)

(1) Radovanovic, Heart,2007(2) Jneid, Circ, 2008(3) Stone, AJC, 1995

RIMA: Complications Hospitalièresn (%)/Moyenne ± Ecart-Type Femmes Hommes Valeur p

Mortalité Hospitalière 53 (12,7%) 59 (5,7%) <0.001

Killip max <0.001

1 243 (58,8%) 800 (77,2%)

2 81 (19,6%) 122 (11,8%)

3 47 (11,4%) 58 (5,6%)

4 41 (9,9%) 54 (5,2%)

IVG 153 (37%) 223 (21,5%) <0.001

Récidive IDM 5 (1,2%) 9 (0,9%) 0.557

TV 15 (3,6%) 48 (4,6%) 0.476

FV 17 (4,1) 48 (4,6%) 0.779

FA 50 (12%) 87 (8,3%) 0.036

IM 29 (7%) 45 (4,3%) 0.047

CIV 16 (3,8%) 7 (0,7%) <0.001

Extension VD 23 (5,5%) 36 (3,5%) 0.077

AVC/AIT 12 (2,9%) 16 (1,5%) 0.094

Transfusion 31 (7,5%) 40 (3,8%) 0.006

Mortalité Hospitalière• Mortalité hospitalière plus importante chez la femme jeune

Vaccarino, NEJM, 1999Vaccarino, Arch Int Med, 2009

Anticoagulant et Femme

• Efficacité identique dans les études• Aspirine: ISIS-2• HBPM: ExTRACT-TIMI 25• Clopidogrel: CURE• Prasugrel: TRITON• AntiGp2b3a: Méta-analyse Boersma, Lancet, 2002

• Complications Hémorragiques plus fréquentes• Sexe Féminin = F. prédictif indépendant d’Hémorragie• Sexe Féminin = Risque de Surdosage Antithrombotique

(1) Alexander, JAMA, 2005

RIMA: Evénements à 12 mois

n (%) Hommes Femmes Valeur p

Mortalité Tardive 35 (3.9%) 29 (8.6%) <0.001

Mortalité Cumulée à 12 mois 96 (9,4%) 84 (20,4%) <0.001

Evénements 12 Mois 201 (19,6%) 97 (23,5%) 0.099

Thrombose de Stent 12 Mois 11 (2,6%) 3 (1,9%) 0,598

PAC 12 Mois 23 (2,3%) 7 (2,6%) 0,725

ATC à 12 Mois 84 (9,1%) 28(9,4%) 0,802

Récidive IDM à 12 Mois 19 (2.2%) 9 (2.9%) 0.46

Récidive Angor à 12 Mois 87 (9,9%) 36 (11,6%) 0,4

Insuffisance Cardiaque à 12 Mois 45 (5,1%) 36(11,4%) <0,001

Hospitalisation pour Angor à 12 Mois 60 (6,8%) 27 (8,7%) 0,30

Hospitalisation pour IC à 12 Mois 42 (4,8%)34 (10,9%)

<0,001

TV/FV à 12 Mois 0 1 (0,2%) 1

AVC à 12 Mois 10 (1,1%) 2 (0,6%) 0,454

A Long Terme

• Pronostic à long terme similaire (1)

(1) Simon, EHJ, 2006 USIC(2) Vaccarino, Ann Int Med, 2001

• Effet de l’Age retrouvé à 2 Ans (2)

Mme B

• Bonne évolution clinique• FEVG 45%• Sortie à domicile à J4• Traitement:

• Aspegic 75mg• Plavix 75mg• Tahor 80 mg• Coversyl 5mg• Kredex 25mg

Conclusion

• Présentation clinique parfois trompeuse• Age et Co-morbidités plus importantes• Prise en charge moins « agressive »• Risque Hémorragique élevé• Mortalité Hospitalière supérieure• Sous-Représentation dans les Etudes Cliniques

RIMA: Traitement Médical

Traitement de Sortie Traitement à 1 an

Femmes Homme Femmes Hommes

Aspirine 347 (93,3%)* 964(97,9) 269 (87,6%)* 809 (92,7%)

Clopidogrel 315 (84,7%)* 931(94,6) 225 (73,3%)* 718 (82,3%)

Beta-Bloquant 324 (87,1%)* 932(94,7) 270 (87,9%) 795 (91,2%)

IEC 296 (79,6%)* 879(89,4) 223 (72,6%)* 685 (78,6%)

ARA2 32 (8,6%)* 52(5,3) 49 (16,0%) 105 (12,1%)

Statine 314 (84,4%)* 923(93,9) 272 (88,6%)* 808 (92,7%)

Anti-Aldostérone 23 (12,2%)* 86(19,2) 18 (11,3%)* 69 (16,4%)

Diurétique 82 (22%)* 141(14,4) 84 (27.4%)* 155 (17.8%)

Quadrithérapie 305 (73,3%)* 926(88,7) 249 (59,9%)* 775 (74,2%)

* p < 0,05 Femme vs Homme

Survie Cumulée à 12 Mois

FRISC 2, JACC, 2001

RITA-3, EHJ, 2004

TACTICS-TIMI 18, JAMA, 2002

ESC Guidelines, 2007