RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE … · CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDRÉE ROSEMON 6 Rue des Flamboyant 97306 Cayenne -Guyane DÉCEMBRE 2013. PREAMBULE 4 1. Les objectifs

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDRÉE ROSEMON

6 Rue des Flamboyant97306 Cayenne -Guyane

DÉCEMBRE 2013

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

11

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

3. Regard Patient

12

19

25

14

16

18

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23

24

205. Suivi de la décision

2CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON / 970300026 / DÉCEMBRE 2013

365

367

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

104PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 131

PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

205

228

338

358

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 130

PARTIE 2.Management des ressources 63

PARTIE 1.Management stratégique 38

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 37

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 35


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité

sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et

de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité

des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Il

revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions

de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des

soins, dont le rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis

de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDREE ROSEMON

6 rue des flamboyant97306 Cayenne - Guyane GUYANE

Adresse : Site internet: http://www.ch-cayenne.net

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier

Nombre de sites.: - 1 site principal, CH Andrée ROSEMON (CHAR) (MCO, Psychiatrie, Urgences)- 4 structures externes de psychiatrieo Pédopsychiatrie (HDJ/CMP adultes/ centre de ressources de l'autisme) à Cayenneo CSPA (structure de soins des toxicomanes) à Cayenneo CMP adolescent à Cayenneo CMP Infanto-juvénile L'envol à Kourou.

Activités principales.: - MCO- SM- SLD

Activités de soins soumises àautorisation.:

-Activité de médecine-Activité de chirurgie-Activité de gynécologie-obstétrique, néonatalogie, réanimation néonatale-Activité de psychiatrie- Activité de soins de longue durée-Accueil et traitement des urgences-Réanimation-Traitement de l'insuffisance rénale chronique par épuration extra-rénale-Activités cliniques d'assistance médicale à la procréation, activités biologiques d'assistance médicale à la procréation, activités derecueil, traitement, conservation de gamètes et cession de gamètes issus de don, activités de diagnostic prénatal-Traitement du cancer par chirurgie et chimiothérapie

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

//

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 367 17 7696

Soins de longue durée 30 0 0

Santé mentale 84 20 0

Public


Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

- Hôpital NECKER : partenariat pour l'accueil des hospitalisés et accompagnants- Convention de partenariat pour assurer le transfert des grossesses à risques et nouveaux-nés en détresse, de la clinique VERONIQUEau CHAR- CHU de Fort de France :* Coopération inter hospitalière* Coopération dans le domaine de la cardiologie* Mise en place de 2 missions annuelles de consultations rhumatologiques au CHAR* Mise en place de télétransmission numérique entre les SAMU de Guyane et le CHU de FdF* Coopération pour une unité mobile d'assistance cardio respiratoire* Coopération sur l'urologie* Mise en place de consultations de chirurgie cardiovasculaire* Coopération prise en charge des patients en ORL- CHOG de Saint Laurent : Consultations de chirurgie pédiatrique- Centre Médical ST PAUL : admission des patients du CHAR dans le SSR du Centre Médical ST PAUL- CH d'Auch : Mise en place de 2 matinées de consultation de neurologie- CHU de Nice : PROTOCOLE d'accord inter hospitalier relatif à la coopération dans le domaine du VIH/SIDA- GCS du cancer : Convention constitutive- Centre Régional de Lutte contre le Cancer Léon BERARD : Convention pour Etablissements associés en chimiothérapie individualisésdans la prise en charge de patients en cas d'urgence.

Regroupement/Fusion.: //

Arrêt et fermeture d'activité.: //

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

- Chirurgie ambulatoire- Lactarium- Chirurgie du cancer gynécologique


2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1.Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé décide de surseoir à la certificationde l'établissement.

RESERVE(S) MAJEURE(S)8.h (Bon usage des antibiotiques) .

10.e Santé mentale (Respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté) .

14.a Santé mentale (Gestion du dossier du patient) .

20.a bis Court Séjour (Prise en charge médicamenteuse du patient) .

26.b Endoscopie (Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur) .

Décisions

RESERVE(S)3.a (Management des emplois et des compétences) .

10.b Santé mentale (Respect de la dignité et de l'intimité du patient) .

14.a Court Séjour (Gestion du dossier du patient) .

20.b Court Séjour (Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé) ;20.b Santé mentale (Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé) .

28.a (Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles) .

RECOMMANDATION(S)10.b Court Séjour (Respect de la dignité et de l'intimité du patient) ;10.e Court Séjour (Respect des libertés individuelles et gestion des mesures derestriction de liberté) .11.c Court Séjour (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) ;11.c Santé mentale (Information du patient en cas de dommage liéaux soins) ;11.c Soins de longue durée (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) .


Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

- Le circuit du médicament

- La stérilisation des dispositifs médicaux

- La désinfection des dispositifs médicaux

- Les laboratoires d'analyses de biologie médicale

- Les infrastructures

- La sécurité incendie

- L'hygiène alimentaire et eau d'alimentation

- Les déchets à risques infectieux et pièces anatomiques

- Les déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides

- L'imagerie et exploration fonctionnelle

- La prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

12.a Santé mentale (Prise en charge de la douleur) .

14.a Soins de longue durée (Gestion du dossier du patient) .

17.b (Prise en charge somatique des patients) .

19.a Personnes atteintes d'un handicap (Prise en charge des patients appartenant à une population spécifique) ;19.a Personnes âgées (Prise encharge des patients appartenant à une population spécifique) .20.a Court Séjour (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a Santé mentale (Management de la prise en chargemédicamenteuse du patient) ;20.a bis Santé mentale (Prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a bis Soins de longue durée (Prise encharge médicamenteuse du patient) .23.a Santé mentale (Education thérapeutique du patient) .

Recommandation émise en raison de la participation partielle de l'établissement au recueil des indicateurs généralisés de la HAS.


L'établissement fait l'objet d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux MCO, émis par la Commission de sécurité incendie en février 2012.

Il a élaboré un plan de mise en conformité, en lien avec les autorités compétentes. Les travaux sont inscrits dans un programme pluriannuel

d'investissement et certains bénéficient d'aides contractualisées à l'investissement. En attendant la réalisation des actions prévues,

l'établissement a mis en place un certain nombre de mesures transitoires, dont un renforcement de la formation des personnels.


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est partielle:

L'établissement n'a pas répondu au recueil de l'indicateur "Réunion de concertation pluridisciplinaire".

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 18/03/2013 au 22/03/2013.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.a, 1.b, 1.f, 1.g, 2.a, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

3.a, 3.d, 4.a, 6.f, 7.b, 7.d

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.f, 8.g, 8.h, 9.a, 9.b


DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.b Santé mentale, 10.b Court Séjour, 10.d Soins de longue durée, 10.e Soins de longue durée, 10.e Santé mentale, 10.e Court Séjour, 11.aCourt Séjour, 11.a Soins de longue durée, 11.c Soins de longue durée, 11.c Santé mentale, 11.c Court Séjour, 12.a Soins de longue durée, 12.aSanté mentale, 12.a Court Séjour, 13.a Court Séjour, 13.a Soins de longue durée, 13.a Santé mentale

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Court Séjour, 14.a Soins de longue durée, 14.a Santé mentale, 14.b Santé mentale, 14.b Court Séjour, 14.b Soins de longue durée, 15.aSoins de longue durée, 15.a Santé mentale, 15.a Court Séjour

PARCOURS DU PATIENT

17.a Soins de longue durée, 17.b, 18.a Soins de longue durée, 18.a Santé mentale, 18.a Court Séjour, 18.b Soins de longue durée, 18.b CourtSéjour, 19.a Personnes âgées, 19.a Personnes démunies, 19.a Personnes atteintes d'un handicap, 19.b Court Séjour, 19.b Soins de longuedurée, 19.b Santé mentale, 20.a Court Séjour, 20.a Soins de longue durée, 20.a Santé mentale, 20.a bis Santé mentale, 20.a bis Court Séjour,20.a bis Soins de longue durée, 20.b Santé mentale, 20.b Court Séjour, 21.a Court Séjour, 22.a Soins de longue durée, 23.a Santé mentale, 24.aSoins de longue durée, 24.a Santé mentale, 24.a Court Séjour

PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

25.a, 26.a, 26.b Endoscopie, 27.a

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c


5.Suvi de la décision

L'établissement fera l'objet d'une visite de suivi dans un délai de 6 mois sur l'ensemble de ses réserves majeures et réserves. L'établissement a lapossibilité de lever tout ou partie de ses recommandations par le biais de cette visite de suivi. S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de leverles recommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délai à la Haute Autorité de Santé un plan d'actions avec échéancier. Pourtout établissement ayant une décision sur le recueil des indicateurs, la participation de l'établissement à la prochaine campagne de recueil desindicateurs permettra de lever cette décision. Il appartient donc à l'établissement d'en apporter la preuve lors de la mesure de suivi.


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté (10.e) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18.a) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse duLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

La fonction transport du patient est organisée par une procédure"organisation du transport du patient". Un bon de demande detransport est réalisé par le service demandeur et récupéré par lebrancardier en charge du service. Si le patient est sousoxygénothérapie, il est accompagné par un personnel soignant.Les brancardiers bénéficient d'une formation "Transport dupatient" qui fait le point sur l'ensemble des attendus(confidentialité, hygiène, sécurité etc.). Toutefois, l'évaluation dela satisfaction des patients et les constats sur le terrain ontmontré la nécessité de remanier l'organisation du transportpatient. En effet, l’établissement a constaté desdysfonctionnements (absence de bons de demande debrancardage ou mal remplis, temps d’attente très importants,défauts de transmission entre service, etc). Cette organisationest donc en cours de révision et doit être validée par lesdifférentes instances pour une mise en place prochaine.

9c (La continuité des soins, la dignité, laconfidentialité, l'hygiène et la sécuritésont assurées à l'occasion du transportdu patient.).

Type 1 En cours

La gestion des risques est organisée au sein de l'établissement.Une gestionnaire des risques est nommée et un coordonnateurdes risques associés aux soins a été nommé par la CME. Ilanime une cellule de gestion des risques associés aux soins quianalyse les causes profondes de ces EIG. Un dispositif dedéclaration des évènements indésirables est en place surl'Intranet de l’hôpital. Une cartographie des risques est mise enœuvre et répertorie les risques sur tous les secteurs à risques.Le DU a été réalisé. Le dispositif de gestion des plaintes etréclamations est en lien avec la gestion des risques. Un bilanannuel permet de faire l'état des lieux de tous les dispositifs surla sécurité des soins et les risques

11b (La gestion des risques estorganisée et coordonnée.).

Type 1 Oui







institutionnels (équipements, infrastructures et réglementation).Un programme gestion des risques annuel est voté par lesinstances et permet de mettre en œuvre un certain nombred'actions de prévention et de correction dans l'établissement. Laformation des professionnels est assurée.

La coordination des vigilances est assurée au sein du COVIRISqui rassemble tous les vigilants réglementaires del'établissement ainsi que le responsable identitovigilant, lagestionnaire des risques et les membres de direction ainsi quela cellule de gestion des risques. Sur le portail intranet, est miseà disposition une fiche de signalement d’incidents de vigilance.Toutes les vigilances sont intégrées au programme de gestiondes risques et font l'objet d'actions d'amélioration.

12c (La coordination des vigilances entreelles et avec le programme global degestion des risques est assurée.).

Type 1 Oui

Une procédure de maintenance de la qualité de l'air a étéélaborée. Un programme de maintenance préventive est mis enplace avec une déclinaison d’actions journalières,hebdomadaires, mensuelles et annuelles. Un organisme habilitécontrôle les locaux à risques : salles de bloc, de réveil,conditionnement, stérilisation, salles d’accouchement, salled’angio-coronographie, chambre d’isolement en réanimation,salle de réanimation, service d’hémodialyse, laboratoire P3.L’établissement a élaboré un carnet sanitaire de l’air regroupantune identification des points critiques, les procédures etméthodologies de prélèvement, les procédures applicables…

15c (La maintenance et le contrôle de laqualité de l'air sont adaptés aux secteursd'activité et aux pratiques réalisées.).

Type 1 Oui

Pour le suivi des travaux de maintenance demandés auxentreprises extérieures, le CHAR a mis en place une procédurestricte conditionnant le paiement des prestations à la productiond’un rapport intégré dans le

16a (La sécurité des bâtiments, desinstallations et des équipements faitl'objet d'un suivi.) ; 16c (La maintenancepréventive et curative

Type 1 Oui







logiciel de GMAO d’utilisation obligatoire pour les intervenants.La réalisation effective des travaux est vérifiée par lestechniciens du service technique. Les demandes de travauxémises par l’ensemble des services transitent dorénavantobligatoirement par le service technique qui les valide et leshiérarchise avant de solliciter les entreprises prestataires deservice.La maintenance préventive et curative est assurée(infrastructure et équipements):L’établissement a élaboré un plan de maintenance préventive etcurative. Ce programme est suivi à l’aide d’un logiciel de GMAOaujourd’hui opérationnel. La coordination, le suivi et la traçabilitéde la maintenance curative sont depuis, contrôlés et suivis par leCH.

est assurée.).

En santé mentale, les coordonnées de la personne à prévenirdésignée par le patient sont consignées au dossier patient surun support dédié dès lors qu’elles sont recueillies. Pour lapédopsychiatrie, sont recueillies les coordonnées dureprésentant légal de façon systématique.En MCO, une sensibilisation des médecins a été faite en CMEquant à l’information sur les EIG. Un guide a été publié etenvoyé à tous les médecins de l'établissement. L'information aété relayée auprès des soignants lors de séances organiséespar la direction des relations avec la clientèle. Toutefois, aucuneévaluation du suivi n'est faite sauf a posteriori lors de CREX.

19c PSY (Le patient désigne lespersonnes qu'il souhaite voir informer.) ;19d MCO (Le patient est informé de lasurvenue d'un événement indésirablegrave lors de sa prise en charge.).

Type 1 En cours

L’établissement a formalisé le recueil écrit du consentementéclairé pour l’utilisation des prélèvements sanguins à des fins derecherche biomédicale. Le recueil de l’autorisation parentale encas de patient mineur et de l’autorisation du représentant légaldu patient majeur

20a MCO (La volonté du patient estrespectée et son consentement éclairéest requis pour toute pratique leconcernant.).

Type 1 En cours







protégé est tracé au sein du dossier du patient (formulaire derecueil standard). Afin de respecter la volonté du patient, unefeuille de recueil des directives anticipées a été mise en placeaccompagnée d’une procédure de gestion (rédigée par l'EMSP).La volonté des patients souhaitant bénéficier de la nondivulgation de leur présence ou de l’hospitalisation sousanonymat, est respectée. Une charte de bientraitance dont l’undes principes est le respect de la volonté du patient et larecherche de son consentement a été rédigée et diffusée ausein de l’établissement. Les croyances et convictions religieusesdes patients sont respectées (ex : possibilité de visites duministre du culte de leur choix). Toutefois, la trace duconsentement éclairé n'est retrouvée de façon systématique quedans le dossier anesthésique lors de la consultationpréanesthésique.

En santé mentale, lors des différentes réunions cliniquesorganisées dans les unités autour de l’élaboration du projetthérapeutique, la réflexion bénéfice risque est traitée. Enrevanche, sa traçabilité n’est pas assurée dans le dossierpatient.En MCO, la trace de la réflexion bénéfice-risque n'est presquejamais retrouvée dans le dossier du patient, si elle est abordéeen consultation, à l'exception du dossier d'anesthésie.

24c PSY (La réflexion bénéfice-risque estprise en compte dans l'élaboration duprojet thérapeutique et est tracée dans ledossier du patient.) ; 24c MCO (Laréflexion bénéfice-risque est prise encompte dans l'élaboration du projetthérapeutique et est tracée dans ledossier du patient.).

Type 1 En cours

En MCO, la prise en charge de la douleur est organisée autourde l’action du CLUD. Les outils sont en place. Les formations etactions de sensibilisation sont réalisées aussi bien auprès desprofessionnels que du public. Des actions d'éducation du patientà la prise en charge de sa douleur sont mises en œuvre enconsultation d'anesthésie

26a PSY (La prise en charge de ladouleur est assurée.) ; 26a MCO (Laprise en charge de la douleur estassurée.) ; 26b PSY (Le patient estimpliqué et participe à la prise en chargede sa douleur, sa satisfaction

Type 1 En cours







et en visite pré anesthésique. Une information est délivrée par lepersonnel soignant au décours de la prise en charge. Desdocuments d'information sont en place dans les secteurs dontcertains à l'intention d'un public ciblé, notamment en pédiatrie eten obstétrique. Des audits de satisfaction des patients sontréalisés.En revanche, en santé mentale, les patients sont dirigés enMCO dès qu'un problème somatique nécessite un suivi et unesurveillance. La douleur psychique, prise en charge par lesmédecins psychiatres, ne fait pas l'objet d'une stratégie définieet structurée. Elle est prise en compte mais sans aucun outil demesure.Les professionnels de santé mentale sont intégrés dans ledispositif de formation de prise en charge de la douleur, maissont sous-représentés dans les formations et les journéesthématiques.Concernant l’éducation du patient, une information est délivréepar le personnel soignant au décours de la prise en charge.Toutefois, ces actions ne font pas l'objet d'une démarchestructurée dans le secteur de psychiatrie. Les professionnelsréévaluent la douleur après traitement antalgique, mais aucuneévaluation n'a été réalisée.

est évaluée périodiquement.) ; 26b MCO(Le patient est impliqué et participe à laprise en charge de sa douleur, sasatisfaction est évaluée périodiquement.).

Les règles de tenue du dossier font l’objet d’un protocole connudes professionnels. Elles sont appliquées par les professionnels.La mise en place très récente du dossier Unique papier (11mars 2013) a été précédée d’une formation du personnel sur leclassement des éléments du dossier. Ce dossier unique vise àcentraliser les données médicales et de soins et leur archivage.En effet, le système actuel d’archivage intermédiaire dans lesdifférents services de l’établissement freine l’accès au dossierlors d’un séjour dans une autre unité. En santé

28a PSY (Les règles de tenue du dossiersont connues et appliquées par lesdifférents intervenants.) ; 28a MCO (Lesrègles de tenue du dossier sont connueset appliquées par les différentsintervenants.) ; 28c PSY (L'informationcontenue dans le dossier du patient estaccessible, en temps utile, auxprofessionnels en charge du patient.) ;28c MCO

Type 1 En cours







mentale, le dossier papier est accessible pour les patientshospitalisés 24H24. En revanche, l’accès aux données du suiviambulatoire est limité et conditionné aux horaires d’ouverturedes structures extrahospitalières.

(L'information contenue dans le dossierdu patient est accessible, en temps utile,aux professionnels en charge dupatient.).

En santé mentale, la prescription d'examens est justifiée parl'état du patient et les objectifs de la demande mais nementionne pas systématiquement les renseignements cliniques.Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies etsuivies par le laboratoire. En revanche, les unités de psychiatriene sont pas équipées d’ordinateurs pour la lecture des résultats.Ceux-ci ne sont donc pas toujours disponibles en temps utile.En MCO, la prescription d'examens est justifiée par l'état dupatient et les objectifs de la demande mais ne mentionne passystématiquement les renseignements cliniques. Les règlesrelatives à la réalisation des examens sont établies et suiviespar le laboratoire. La transmission des résultats répond auxbesoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais. Lesrésultats peuvent y être consultés directement sur le serveurgrâce aux postes installés dans les bureaux et salles de soins.

29a PSY (La prescription d'examens estjustifiée par l'état du patient et mentionneles renseignements cliniques requis et lesobjectifs de la demande.) ; 29a MCO (Laprescription d'examens est justifiée parl'état du patient et mentionne lesrenseignements cliniques requis et lesobjectifs de la demande.) ; 29b PSY (Lesrègles relatives à la réalisation desexamens sont établies.) ; 29b MCO (Lesrègles relatives à la réalisation desexamens sont établies.) ; 29c PSY (Latransmission des résultats répond auxbesoins des utilisateurs en termes dequalité et de délais.) ; 29c MCO (Latransmission des résultats répond auxbesoins des utilisateurs en termes dequalité et de délais.).

Type 1 En cours

L'établissement dispose d'un support unique de prescriptiondont la forme peut toutefois varier selon la spécificité desservices. Ces supports ont fait l'objet d'une validation concertéeavec les professionnels soignants des services. Le manuelqualité, dont certaines procédures datent de 2002, comporte lesrègles de prescription médicale ainsi que la liste de l'ensembledes prescripteurs

31a PSY (Les conditions de prescriptiondes médicaments sont maîtrisées.) ; 31aMCO (Les conditions de prescription desmédicaments sont maîtrisées.).

Type 1 En cours







de l’établissement. Cette liste est régulièrement tenue à jour etcentralisée en pharmacie. Les différentes procédures en placedécrivent les modalités de prescriptions dédiées auxmédicaments spécifiques tels que les médicaments onéreux,anticancéreux, dérivés du sang, antibiotiques, stupéfiants... Desnotes de services sont également diffusées par lapharmacienne. Elles rappellent les bonnes pratiquesprofessionnelles au regard de l'identitovigilance et informent lesprofessionnels sur les outils et ordonnances de prescription misen place au niveau de l'établissement. Cependant, en l'absenced'un COMEDIMS opérationnel, certaines de ces notes deservice n'ont pas fait l'objet d'une présentation préalable et d'unevalidation auprès de la communauté médicale. La valeur del’indicateur du critère "rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation" issu del'indicateur "tenue du dossier" est de 27% pour la campagne derecueil 2011.

Les modalités de dispensation des médicaments sont définiespour les médicaments onéreux, anticancéreux, antibiotiques,dérivés du sang et préparations pédiatriques... La validationpharmaceutique est réalisée manuellement par le pharmacienuniquement pour ces médicaments et pour les dispositifsmédicaux implantables. Les autres catégories de médicamentsrelèvent d'un fonctionnement par dotation globalehebdomadaire. La validation pharmaceutique n'est donc pasréalisée, le pharmacien ne disposant pas de l'intégralité de laprescription nominative.L'analyse pharmaceutique des prescriptions ainsi que ladélivrance nominative ne sont engagées que pour lesmédicaments à risques, anticancéreux, antibiotiques,

31b PSY (Les conditions de dispensationdes médicaments sont maîtrisées.) ; 31bMCO (Les conditions de dispensation desmédicaments sont maîtrisées.).

Type 1 En cours







dérivés du sang et médicaments onéreux. L'analysepharmaceutique des prescriptions et la délivrance nominativedes médicaments ne sont pas engagées pour les autresmédicaments en psychiatrie. La délivrance est globalehebdomadaire et en fonction des bons d'urgence.

La politique du dossier patient est le fruit d'une réflexion menéedepuis les dernières certifications. Elle a abouti à un dossierpatient unique papier validé par la CME et déployé dans lesservices depuis le 11 mars 2013. Il définit les règles de l’usagedu DPU papier avec classement des différents élémentsconstitutifs et mise en place progressive d’un archivage uniqueet centralisé visant à supprimer tous les lieux de stockageintermédiaire existant aujourd'hui dans les différents services etunités.

4b (Une politique du dossier du patientest définie afin d'assurer la qualité et lacontinuité des soins.).

Type 2 En cours


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation A


Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La mise en oeuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Oui

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Partiellement

Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Oui

Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.


Oui

La stratégie liée au développement durable est déclinéedans un programme pluriannuel.

Partiellement

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B


Partiellement

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

Oui

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


Partiellement

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


Partiellement

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

En grande partie

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


Oui

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

En grande partie

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation B



Partiellement

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

Oui

Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.


Cotation A


Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en oeuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

En grande partie

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation A



Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

La stratégie de développement est inscrite dans la politique qualitéet sécurité des soins. Cette stratégie a été réactivée dès le débutde la mise en place de la nouvelle CME élue en novembre 2011,par son président. Une sous-commission EPP a été mise en place.Elle a travaillé à développer des EPP dans tous les secteurs. Unplan d'actions a été mis en oeuvre avec l'aide de la cellule qualité.Un point d'étape était inscrit à l'ordre du jour de chaque réunion deCME.

Oui

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Depuis 2012, une concertation est mise en place entre lesprofessionnels et les gestionnaires sur la stratégie dedéveloppement de l'EPP par l'intermédiaire de la cellule qualité. Lesujet est repris lors des réunions du directoire et du conseil desurveillance. La sous-commission EPP comprend des membresde la CME, des professionnels soignants et des gestionnaires.

En grande partie

Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Les référents EPP et RMM ont été nommés pour chaque pôle ousecteur d'activité. Ils assurent leur rôle de coordonnateur etrendent compte à la sous-commission EPP de l'avancée destravaux et des actions mises en oeuvre. Toutefois, la

Cotation B


En grande partie

disponibilité des professionnels n'était pas toujours propice à leurimplication.


En grande partie

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en oeuvre de l'EPP.

Les référents bénéficiaient de sept heures par mois pour seconsacrer à l'avancement de l'EPP dont ils avaient laresponsabilité. De nombreux médecins se sont formés auprès deconfrères et avec les documents publiés par la HAS. La cellulequalité a apporté son expérience auprès des professionnels qui ledemandaient et un support logistique a été fourni mais sans quecela constitue un dispositif institutionnel structuré piloté parl'établissement.

Oui

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

L'établissement a suivi le développement, l'état d'avancement etl'impact des démarches d'EPP lors de toutes les réunions de laCME et du directoire lors de l'année 2012. La création de la sous-commission EPP dans le cadre de la CME a permis de suivre ledéveloppement des EPP dans les différents secteurs del'établissement.

Oui

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

Les professionnels ont été informés de la stratégie dedéveloppement de l'EPP et des résultats obtenus lors desinstances, de chaque réunion de la CME, des rencontres de lasous-commission EPP, des journées institutionnelles organiséespar l'établissement et dans le journal interne.


Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

L'établissement a rendu compte au cours de l'année 2012 de ladémarche EPP et de son avancement au cours de toutes lesréunions de ses instances : CME, directoire et conseil desurveillance.

Partiellement

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

La stratégie de développement de l'EPP a été réactivée àl'occasion de l'élection de la CME fin 2011. Elle s'est appuyée surla sous-commission EPP. Cela a permis de mettre en place denouvelles EPP dans de nombreux secteurs et de poursuivre lesactions déjà mises en oeuvre. Cependant,


Partiellement

l'organisation est récente et la révision de la stratégie ne s'est pasfaite à l'appui des résultats obtenus.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


Oui

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


Oui

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en oeuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation A


Oui

La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


En grande partie

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation B


En grande partie

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

En grande partie

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en oeuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation B


Partiellement

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

En grande partie

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


Non

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation B


Partiellement

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


En grande partie

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en oeuvre au sein des secteursd'activité.


En grande partie

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation B



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

En grande partie

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.


Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation A



En grande partie

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


En grande partie

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

Partiellement

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

En grande partie

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


Partiellement

Des dispositions sont mises en oeuvre afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Des dispositions sont prises par l'établissement au cas où leseffectifs nécessaires ne seraient pas présents. Toutefois, cedispositif ne s'appuie que sur le recensement de personnelsvolontaires pour assurer des heures

Cotation B


Partiellement

supplémentaires sans qu'il n'y ait d'unité de suppléance rendant,de ce fait, la mise en oeuvre de ce dispositif aléatoire.

En grande partie

L'évaluation périodique du personnel est mise enoeuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en oeuvre.


En grande partie

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

Partiellement

Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


Oui

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


Oui

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


En grande partie

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation A



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


En grande partie

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

En grande partie

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


Oui

Des actions de prévention des risques sont mises enoeuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation B

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


Oui

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en oeuvre.


En grande partie

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

En grande partie

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

En grande partie

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


Oui

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en oeuvre.


Cotation B


Non

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Non

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Oui

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

En grande partie

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


Oui

L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation A


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


Oui

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


En grande partie

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


Oui

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Cotation B


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.


Oui

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation A


En grande partie

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


Oui

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


Oui

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.


Oui

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation A



Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


En grande partie

Le dispositif est connu des professionnels.

En grande partie

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Partiellement

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation B



Oui

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


En grande partie

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


En grande partie

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation B


En grande partie

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


En grande partie

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Partiellement

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


En grande partie

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

En grande partie

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



Partiellement

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


En grande partie

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

En grande partie

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


Oui

Les préférences des patients sont prises en compte.

Partiellement

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation B




Partiellement

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


Oui

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Partiellement

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation B



Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


Non

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


En grande partie

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

En grande partie

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation B


Partiellement

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.

Oui

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui

L'établissement amorce une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.

Cotation A



Oui

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.


NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.


NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.


NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».



NA

Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.


NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.



NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en oeuvre.


NA

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


NA

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.



Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).

En grande partie

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


En grande partie

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en oeuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.

Cotation B



Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

En grande partie

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

Non

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


Oui

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en oeuvre.

Cotation B


Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Oui

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Oui




Critère 7.cGestion de l'énergie


Non

Un diagnostic énergétique est réalisé.

Non

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enoeuvre.

Oui

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en oeuvre.

Cotation B




Oui

Un suivi périodique est réalisé.

Oui

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en oeuvre afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH ou la CME.

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation B



En grande partie

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en oeuvre.


En grande partie

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

En grande partie




Critère 7.eGestion des déchets


En grande partie

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


Oui

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation B


Partiellement

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.


En grande partie

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


En grande partie

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

En grande partie

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins décline la politique qualité de l'établissement. Cette politiquecentrée sur les exigences réglementaires et les orientations qualitéet sécurité des soins (CPOM, V2010, etc.) est diffusée dans leprogramme. Six orientations ont été validées par les instancesdans ce programme : place centrale du patient, fiabilité desinformations recueillies et élaborées par l'établissement,organisation des parcours de soins, gestion des risques liés auxsoins, développement de la qualité au sein des services assujettisà un référentiel, démarche d'évaluation et d'amélioration despratiques. Chaque orientation est elle-même déclinée en plusieursobjectifs. Toutes ces actions sont déclinées dans les secteursd'activité ou en transversal sur l'ensemble des secteurs. Leprogramme décline également un certain nombre d'indicateursassociés aux actions.

Cotation A


En grande partie

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le programme prend en compte tous les éléments relatifs à laréglementation, la sécurité institutionnelle, les risques majeurs etmineurs, les actions proposées par les différentes commissions(CLIN, CLUD, CLAN, CRU...), les dispositifs relatifs aux vigilanceset aux risques, l'analyse a posteriori dont les fiches d'EI, l'analysedes risques a priori, le suivi des recommandations de la HAS etl'analyse des plaintes et réclamations. Ce programme déterminedes objectifs et des plans d'actions en lien avec tous ces éléments.Il est validé par les instances mais pas encore par la CME.

NA

Les activités, réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.

L'établissement est concerné du fait de sa spécialité mais n'a pasde médecin engagé dans la démarche d'accréditation.

Oui

Le programme est soumis aux instances. Le programme est soumis annuellement aux instances del'établissement. Les comptes-rendus de réunions en témoignent.


Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en oeuvre dans les secteursd'activité.

Les plans d'actions du programme sont déclinés dans les secteursd'activité à travers les différents projets de l'établissement et dansle cadre des différentes instances et commissions (CLAN, CLUD,CLIN, CRU, conseil de bloc, etc.) mais aussi au sein des groupesde travail qui sont en place sur des thèmes particuliers. D'autresactions sont mises en oeuvre dans les secteurs suite aux retoursd'expérience sur les fiches EI. De nombreuses mesuresd'évaluation sont mises en oeuvre dans les secteurs, et lapoursuite de l'action est décidée si les objectifs ne sont pasatteints. Des responsables sont nommés pour mettre en oeuvreces actions. Des référents qualité et gestion des risques dans lesservices sont chargés aussi du suivi des projets et des actions.Les actions sont gérées comme des fiches projet avec unresponsable, un calendrier et une évaluation.



Oui

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

La mise en oeuvre du suivi des plans d'actions est formalisée pardifférents éléments : audits sur le terrain, enquêtes, indicateurs demesure. Tous ces éléments permettent de mesurer l'écart entreles objectifs poursuivis et l'atteinte des résultats. Des pointsd'étape sont réalisés régulièrement et permettent de reconduirel'action si nécessaire lorsque les objectifs ne sont pas atteints oude la modifier si elle n'est plus adaptée au contexte.

En grande partie

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

L'atteinte des résultats du programme d'amélioration de la qualitéet de la sécurité des soins est analysée tous les ans au sein desinstances. La responsable qualité et la gestionnaire des risquesélaborent un bilan de tous les groupes de travail et instances puisun bilan annuel. Des indicateurs viennent compléter ces actions etpermettent de mesurer l'efficacité de ces actions (IPAQSS, audits,enquêtes). Ceux-ci sont présentés dans les instances mais il n'estpas fait de bilan annuel auprès des professionnels du programmed'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans lessecteurs.

Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Des points d'étape sont réalisés en cours d'année sur les actionsmenées et celles-ci sont réajustées si nécessaire. Une fois par an,lors du bilan annuel, le programme fait l'objet d'un bilan et d'unereconduction des actions si celles-ci ne sont pas totalementfinalisées ou si les objectifs atteints ne sont pas ceux attendus.



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.


Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


En grande partie

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation A



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


En grande partie

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

En grande partie

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.


En grande partie

L'établissement met en oeuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation B


En grande partie

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


Oui

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


En grande partie

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation B



Oui

Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Partiellement

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.


Partiellement

Une cellule de crise est opérationnelle.

Cotation B


Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


Non

L'appropriation des procédures est évaluée à la suite dela réalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Oui

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

L'organisation du dispositif de signalement des événementsindésirables est mise en oeuvre. Une procédure de "signalementet gestion des événements indésirables" est formalisée. Elle définitl'EI et signale l'emplacement de saisie de l'EI sur Intranet. Unsupport informatique permet de déclarer l'EI. La procédure cible lapopulation déclarante (tout agent) et les modalités de retour versle déclarant. Un support sur Intranet permet aux professionnels dedéclarer les événements indésirables. La gestionnaire des risquesest destinataire par mail de ces fiches qu'elle analyse. Elle envérifie la criticité et apporte son appréciation sur celle-ci qu'ellepeut modifier selon l'EI. Le COVIRIS se réunit tous les mois pourexaminer les fiches EI. Des actions d'amélioration peuvent êtremises en oeuvre sur ces EI. Une autre cellule EIAS (événementindésirable associé aux soins) s'est mise en place pour traiter lesévénements indésirables graves issus des actes de soins oumédicaux. Elle est composée du coordonnateur gestion desrisques associés aux soins (président de la CME) de la directricedes soins, de la directrice qualité et de la gestionnaire des risques.Cette

Cotation A


Oui

cellule décide si nécessaire, de mettre en place un groupe detravail sur l'EI pour le traiter. L'établissement a choisi une méthoded'enquête et d'analyse des causes afin d'analyser les causesprofondes de ces EIAS.


Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Les professionnels concernés sont formés à l'utilisation dessupports de déclaration. Un guide pratique de déclaration est enligne sur l'Intranet de l'hôpital qui décrit les différentes phases dedéclaration et de traitement de l'EI. D'autre part, la gestionnairedes risques renouvelle tous les ans des formations auprès desagents pour les inciter à déclarer.

Oui

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Les professionnels concernés sont formés aux processus dehiérarchisation. La gestionnaire des risques a suivi des formationssur les différentes méthodes de traitement des EI, avec en interneaussi bien les cadres que les référents qualité/gestion des risquesdes services.

Oui

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

L'analyse des causes profondes des événements indésirables estréalisée au préalable par la cellule EIAS, puis par le groupe detravail mis en place dans le cadre de cet EI. La gestionnaire desrisques apporte un appui méthodologique aux différents acteursconcernés par l'EI. Les CREX sont élaborés au sein de la celluleavec tous les acteurs concernés par cet EI.


Oui

Des actions correctives sont mises en oeuvre à la suitedes analyses.

Les événements indésirables font l'objet d'actions correctives ausein des groupes de travail. Les CREX sont mis en place pour lestraiter après les analyses de causes. Elles font l'objet d'uncalendrier, d'une hiérarchisation et d'un suivi. La coordination deces actions est assurée par le gestionnaire des risques.


Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

Les causes profondes qui ont été identifiées font l'objet d'untraitement. Elles sont tracées selon la méthodologie utilisée parl'établissement. Le traitement de ces causes passe par la mise enoeuvre d'actions correctives qui sont hiérarchisées et déployéesdans les secteurs concernés.

Oui

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Les actions correctives sont évaluées tous les ans lors du bilan dela gestion des événements indésirables. Ces actions font l'objet demesures. Le dispositif est redéployé si l'établissement constatedes écarts entre les objectifs poursuivis et les résultats. Lesactions peuvent faire l'objet de changement si elles ne sont pasadaptées au contexte.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

B

Cotation B

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

C

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Partiellement

Une évaluation réalisée en 2012 montre que les antibiotiquesprescrits n'ont été réévalués entre la 24e et 72e heures qu'àhauteur de 29 %.

Cotation D



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Oui

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.


Oui

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation A



Oui

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


Oui

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


Oui

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en oeuvre.


En grande partie

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


En grande partie

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Oui

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

Oui

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


En grande partie

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en oeuvre sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation B


Oui

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.



Partiellement

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

L'organisation de la gestion des plaintes s'appuie sur uneprocédure. Le directeur de la clientèle a été chargé des relationsavec les usagers. Un registre unique colligeant les réclamations etplaintes est à disposition des patients et des usagers au bureaudes entrées. La CRU est en place, conforme à la réglementation.Elle établit un bilan annuel de ces plaintes et réclamations. Ledispositif d'information des usagers est intégré dans le livretd'accueil. Les plaintes et réclamations sont réceptionnées à ladirection qui envoie un accusé de réception au patient et met enoeuvre une enquête pour connaître les motifs de la plainte. Suite àcette enquête auprès des services et personnes responsables, uncourrier d'explication est envoyé au plaignant tout en lui apportantune réponse en termes d'actions d'amélioration.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

Le dispositif des plaintes et réclamations prévoit un retourd'information de ces plaintes sur la gestionnaire des risques qui lesintègre dans son dispositif de gestion des risques (bilan annuel etprogramme gestion des risques).


Cotation A


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

A réception d'une plainte écrite (registre unique du patient, courrierà la direction), le responsable chargé des relations avec lesusagers se met immédiatement en relation avec le service et/ou lapersonne concernée. Il mène une enquête afin de déterminer lescauses de la plainte. La réponse apportée au plaignant donne uneexplication des faits tout en apportant un éclairage sur les axesd'amélioration mis en oeuvre. Dans le cadre d'une plainte orale, leresponsable chargé des relations avec les usagers se rend au litdu patient pour l'entendre dès qu'il a connaissance de cetteplainte. Il mène la même enquête auprès de la ou des personnesconcernées pour apporter une réponse au plaignant.

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en oeuvre.

Toute réponse apportée au plaignant fait état des actionsd'amélioration mises en oeuvre tout en lui rappelant la possibilitéde faire appel au dispositif de médiation en place dansl'établissement s'il le souhaite.


Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etréclamations est réalisée. Elle fait l'objet d'un bilan annuel établipar le directeur chargé des relations avec les usagers, présenté enCRU et intégré dans le rapport de la CRU. Ce bilan fait l'objet derecommandations intégrées dans le programme de la qualité et dela sécurité des soins et le programme de gestion des risques. Lebilan prend en compte un certain nombre d'indicateurs : nombrede plaintes, type de plaintes (médicales, administratives,soignantes), objet des plaintes (cartographie des plaintes), nombrede plaintes ayant fait l'objet de contentieux, secteurs concernés,etc.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Partiellement

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.

La CRU est informée des résultats des évaluations de lasatisfaction des patients. Un bilan annuel est présenté auxinstances (CME, CRU). En revanche, les secteurs ne sont pastoujours informés des résultats de ces enquêtes de satisfactiondes usagers.


Cotation B


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Partiellement

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

En grande partie

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

Oui

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


En grande partie

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.

En grande partie

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.


Partiellement

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.a - Santé mentalePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Partiellement


En grande partie


Oui



Oui


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Partiellement




Critère 10.a - Soins de longue duréePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


En grande partie


Non


Oui



Oui


Cotation B


Oui


En grande partie



Non




Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.

Actuellement, la non-conformité de certains locaux ainsi que lapromiscuité et la vétusté des espaces de soins et chambres despatients ne permettent pas de respecter la dignité et l'intimité dupatient. Toutefois, deux questionnaires de satisfaction destinésaux patients (avril et octobre 2012) montrent que des stratégies etpratiques soignantes ont été adaptées afin de pallier ces situationsarchitecturales contraignantes. Par ailleurs, dans le cadre de sonprojet d'établissement 2011-2016, l'établissement a défini unprogramme d'investissement pluriannuel lui permettant lareconstruction planifiée par tranches des différents bâtimentsaccueillant les secteurs d'activité cliniques et médico-techniques.Les premiers déménagements de services sont prévus à la fin dupremier semestre 2013.


Cotation C


En grande partie

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

La vétusté et l'exiguïté de l'ensemble des locaux et chambres despatients sont un frein au respect de la dignité et de l'intimité despatients lors de la réalisation des soins. Toutefois, les stratégies etpratiques soignantes sont adaptées afin de pallier des situationsarchitecturales contraignantes. Les résultats des questionnairesréalisés auprès de patients indiquent que les conditions deréalisation des soins d'hygiène sont estimées satisfaisantes sur leplan de la préservation de l'intimité pour une grande partie d'entreeux.

Non

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.

La vétusté et l'exiguïté de l'ensemble des chambres des patientsne permettent que partiellement d'offrir des conditionsd'hébergement respectant la dignité et l'intimité des patients. Leschambres et box accueillant les enfants de la néonatalogie àl'adolescence sont vétustes et inadaptés à l'évolution croissantede l'activité et aux besoins du service. Les configurationsarchitecturales et l'aménagement hôtelier des services nepermettent pas de promouvoir des conditions d'hébergementrespectueuses de la dignité et de l'intimité des patients.


En grande partie

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Deux questionnaires de satisfaction réalisés en 2012 auprès despatients du MCO ont permis d'évaluer le respect de la dignité et del'intimité des patients. Les résultats ont été portés à laconnaissance de l'encadrement soignant en vue d'unesensibilisation continue des professionnels au regard du respectdes bonnes pratiques (entrée dans les chambres et présentationdes professionnels, information préalable et recueil duconsentement pour tous les soins, respect de la personne en casde dénudation lors des soins...). La formation des professionnelsautour de la "bientraitance" est organisée et planifiée dans lesplans de formation.



Critère 10.b - Santé mentaleRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie



Oui


Partiellement


Les conditions d'hébergement respectent la dignité des patientsqui sont hospitalisés dans des chambres seules et/ou à deux litsavec salle de douche. En revanche, dans les unitésd'hospitalisation psychiatrique, une des chambres d'isolementcomporte un oculus donnant sur un couloir accessible à tous lesautres patients. Un W.C. à la turque à côté du lit métallique rouilléy est visible. Une fenêtre grillagée donnant sur le patio intérieurpermet de regarder dans la chambre. Les autres chambresd'isolement visitées

Cotation B


Partiellement

présentent des portes en métal à double verrou coulissant qui sontégalement en partie rouillées.


En grande partie




Critère 10.b - Soins de longue duréeRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Partiellement



En grande partie


Oui



Cotation B


Non




Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


En grande partie

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



Non

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

Partiellement

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.c - Santé mentaleRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui



Oui


Oui


En grande partie


Cotation B



Non


Partiellement




Critère 10.c - Soins de longue duréeRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie



Oui


En grande partie


En grande partie


Cotation B



Non


Non




Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage


En grande partie

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

Partiellement

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.


En grande partie

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

En grande partie

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.

Cotation B



Partiellement

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.d - Santé mentaleAccueil et accompagnement de l'entourage


En grande partie


NA




Oui


Oui


Cotation B



Non


NA





Critère 10.d - Soins de longue duréeAccueil et accompagnement de l'entourage


En grande partie


NA




En grande partie


Oui


Cotation B



Partiellement


NA





Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


En grande partie

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

La promotion du respect des libertés fait partie de la politiquequalité et sécurité des soins 2011-2013 dans le chapitre intitulé "Laplace centrale du patient". Toutefois, ce dernier n'est pas intégréau projet d'établissement 2012-2017.

Partiellement

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

Les projets de prise en charge peuvent prendre en compte lerespect des libertés individuelles. Cependant, l'identification desconditions visant à la préservation des libertés individuelles n'estpas une démarche faisant partie intégrante des projets.

Non

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).

L'identification des situations nécessitant une restriction deslibertés n'est pas déclinée dans les projets médicaux.


Cotation C


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

Partiellement

La mise en oeuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

Il n'y a pas d'organisation structurée pour la mise en oeuvre durespect des libertés individuelles, si ce n'est une allusion dans lerèglement intérieur de l'établissement et des mesures en casd'isolement septique du patient. Des mesures sont prises en cesens, au cas par cas.

Partiellement

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

La réflexion bénéfice-risque ainsi que la concertation de l'équipesoignante autour des restrictions de liberté ne sont pas inscritesdans les projet de soins personnalisés. Toutefois, le consentementdu patient et de son entourage est recherché.

Oui

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


Partiellement

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Il n'y a pas d'évaluation à périodicité définie du respect des bonnespratiques en matière de préservation de libertés individuelles, enlien avec les instances et les structures concernées. Toutefois, lorsdu bilan annuel de la CRU, les plaintes et/ou réclamations sur cesujet sont traitées.

Partiellement

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.

Il n'y a pas d'actions d'amélioration sur la préservation des libertésindividuelles en cohérence avec les résultats d'une évaluationstructurée. Toutefois, des actions d'amélioration peuvent êtremises en place en lien avec les plaintes et/ou réclamations sur cesujet.



Critère 10.e - Santé mentaleRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


En grande partie


La promotion du respect des libertés fait partie de la politiquequalité et sécurité des soins 2011-2013 dans le chapitre intitulé "Laplace centrale du patient". Le livret d'accueil du patient mentionnece sujet, la charte du patient hospitalisé est affichée dans l'hôpital,et le règlement intérieur comporte un chapitre autour des droits dupatient y compris la liberté d'aller et venir. Toutefois, ce sujet n'estpas présent dans les différentes parties : médicale et/ou soins duprojet d'établissement 2012-2017.

Partiellement


Il n'existe pas encore de réflexion formalisée et structurée au seindes projets médicaux incluant une dimension éthique autour de lapréservation des libertés individuelles. Dans le cadre del'application de la loi du 5 juillet 2011, ce sujet a été traité. Desréunions d'information ont eu lieu dans les unités d'hospitalisation.Des fiches d'information ont été élaborées. Le travail a abouti àune redéfinition des conditions de restriction des libertés.

Cotation C


Partiellement


Les communautés médicale et soignante n'ont pas mis en placeune réflexion formalisée intégrée aux projets médicaux.Cependant, l'organisation concernant l'hospitalisation des patientsen soins sans consentement a été revue. Des protocolesspécifiques aux restrictions de liberté (permission, retrait des effetspersonnels) sont disponibles. Celui concernant la mise enchambre d'isolement définit la surveillance infirmière mais neprévoit pas la fréquence des renouvellements de la prescriptionmédicale, ni les consignes particulières de cette dernière.


Oui


Une sensibilisation est faite autour du respect des libertésindividuelles par le personnel d'encadrement lors des différentesréunions dans les services. Le directeur de la clientèle a présentéla loi du 5 juillet 2011 dans chaque unité de psychiatrie et aorganisé des réunions mensuelles sur ce sujet. La charte dupatient hospitalisé est affichée dans les services, et le personnel aété sensibilisé à la remise du livret d'accueil du patient.

En grande partie


L'établissement a défini une organisation pour respecter leslibertés individuelles en matière d'hospitalisation sansconsentement notamment la procédure pour la mise en chambred'isolement et les permissions tout au long du séjour. Toutefois,pour les patients en hospitalisation volontaire, la liberté d'aller etvenir est limitée. En effet, comme toutes les unités d'hospitalisationsont fermées, ils doivent demander à l'équipe l'autorisation de sevoir ouvrir la porte. Lors de l'accueil, ils sont informés de cesmodalités d'hospitalisation et du fait qu'ils devront demanderl'autorisation de sortir.

En grande partie


Lors de l'admission du patient, un échange est prévu entre lesmédecins et l'équipe paramédicale autour du projet de soins.Lorsque la situation le nécessite, la famille et/ou l'entourage sontassociés à la prise de décision. Cependant, la réflexion bénéfice-risque n'est pas consignée au dossier patient.


Partiellement


Chaque situation de restriction de liberté fait l'objet de prescriptiontracée dans le dossier du patient (permissions, droits de la familleaux visites). Toutefois, pour la prescription de la chambred'isolement, la périodicité des évaluations n'est pas définie et laprescription n'est pas renouvelée autant que nécessaire. En effet,si la prescription de chambre d'isolement est faite la première fois,la fiche utilisée (qui sert aussi de support pour la surveillanceinfirmière) ne permet pas un renouvellement au minimum toutesles 24 heures. Ainsi, l'observation quotidienne que le médecintrace dans le dossier (sur un autre support papier) est considéréecomme une réévaluation. La pratique fait que, si le médecin nedécide pas l'arrêt, l'isolement est poursuivi.


Partiellement


L'établissement n'a aucun dispositif structuré d'évaluation portantsur le respect des bonnes pratiques en matière de préservationdes libertés individuelles en lien avec les instances concernées.Toutefois, lors de la présentation d'un patient en soins sansconsentement au juge des libertés, ce dernier vérifie le respect del'application de la loi, et la CRU peut être amenée à traiter ce sujetlors de la réception des plaintes et réclamations.

En grande partie


La CRU recueille et traite les plaintes et réclamations qui peuventporter sur ce sujet. Une nouvelle organisation a été mise en placedepuis deux mois pour améliorer le recueil des questionnaires desatisfaction. Désormais, ils sont remis au patient avant la sortie.Pour les patients en soins sans consentement, selon lesremarques du juge des libertés, des actions correctives sontappliquées. Toutefois, il n'y a pas de dispositif structuré pourl'évaluation.



Critère 10.e - Soins de longue duréeRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


En grande partie


Oui


En grande partie



Cotation B


En grande partie


Oui


En grande partie


Partiellement



Non


Non



Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Partiellement

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


En grande partie

Des modalités spécifiques d'information sont mises enoeuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation B


En grande partie

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Partiellement

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.a - Santé mentaleInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


En grande partie


Oui



Oui


Cotation B


Partiellement



Non




Critère 11.a - Soins de longue duréeInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


En grande partie


Oui



En grande partie


Cotation B


En grande partie



Non




Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient


En grande partie

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


En grande partie

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en oeuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

Oui

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Non

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.b - Santé mentaleConsentement et participation du patient


En grande partie



Oui


Oui



Cotation B


Non




Critère 11.b - Soins de longue duréeConsentement et participation du patient


Partiellement



En grande partie


Oui



Cotation B


Non




Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.

S'il n'y a pas de démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins, il existe un guide ayant pourobjet d'aider le personnel médical dans la communication avec lespatients et les proches en cas d'événements indésirables graves.Ce guide a pour référence les publications de la HAS. Il a étéprésenté en CME en septembre 2012 et envoyé à tous lesmédecins.


En grande partie

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

Si le personnel médical a été informé par le biais de la CME enseptembre 2012 et a reçu le guide de prise en charge des EIG,aucune action de formation de l'ensemble des professionnels n'aété faite si ce n'est lors de réunions avec la direction de laclientèle.

Partiellement

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. Les professionnels médicaux connaissent la procédure. La miseen oeuvre ne peut être évaluée qu'a posteriori lors des CREXrécemment créés dans différents secteurs.


Cotation C


Non

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.

La démarche est trop récente pour avoir été évaluée.



Critère 11.c - Santé mentaleInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie




En grande partie



Partiellement



Cotation C


Non





Critère 11.c - Soins de longue duréeInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie




En grande partie



Partiellement



Cotation C


Non




Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur


En grande partie

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

La prise en charge de la douleur est un thème identifié dans leprojet médical et le projet de soins. Un CLUD est en place depuis2006. Devenu une sous-commission de la CME en 2012, il estprésidé par un médecin anesthésiste. Il est composé du présidentde la CME, du directeur général, du directeur des soins, desmédecins responsables de l'unité d'anesthésie et de l'équipemobile de soins palliatifs, du cadre du secteur d'anesthésie, duresponsable qualité, de médecins représentant les différentspôles, de la pharmacienne, d'une psychologue, de deux membresdésignés par la direction des soins et des référents douleur dessecteurs de soins dont la liste a été réactualisée en février 2013.Un règlement intérieur définit son fonctionnement et ses missionsainsi que les moyens mis en oeuvre. Toutes les actions sonttransversales et la formation concerne également lesprofessionnels des centres de santé éloignés. Un bilan d'activitéannuel ainsi qu'un plan d'actions pour l'année en cours sontélaborés. Les actions ciblées en 2012 portaient prioritairement surl'évaluation et la prise en charge de la douleur induite par lessoins. Pour 2013, les

Cotation B


En grande partie

axes retenus sont :- la formation du personnel ;- la diffusion d'outils d'évaluation ;- l'élaboration et la validation des protocoles ;- la mise en place d'actions de sensibilisation des professionnels etdu public ;- l'évaluation de la prise en charge ;- l'élaboration de procédures de stratégie de prise en charge de ladouleur par secteur ;- l'accentuation de l'évaluation des patients non communicants.La définition de la stratégie de prise en charge par secteur estprévue en 2013. Cependant, le déploiement de la prise en chargepar secteur est initié et un groupe de travail du CLUD est en place.

En grande partie

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

De nombreux protocoles sont en place, transversaux etspécifiques. Ils sont élaborés avec les professionnels concernésau travers des référents douleur et des médecins et cadres desunités concernées. Ils sont révisés et actualisés et sontaccessibles sur l'Intranet de l'établissement. Toutefois, lapériodicité de leur révision n'est pas définie.


Oui

Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.

La formation des référents médicaux et paramédicaux a été cibléeen priorité. Il s'agit de formations pluriprofessionnelles. Unprogramme de formation est défini avec objectifs du formateur,techniques pédagogiques, outils, durée et évaluation. Les objectifssont définis sur la base des évaluations des apprenants. Différentsoutils sont utilisés : PowerPoint, jeux de rôle... Le plan deformation annuel reconduit ce thème depuis plusieurs années.D'autres actions de sensibilisation internes ont eu lieu notammenten réunion de cadres. Des actions de sensibilisation ont étémenées à destination de l'ensemble des professionnels : standdouleur lors de la journée de la bientraitance en janvier 2012,journée mondiale de la douleur en octobre 2012.


En grande partie

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Des actions d'éducation du patient à la prise en charge de sadouleur sont mises en oeuvre en consultation d'anesthésie et envisite pré-anesthésique. Une information est délivrée par lepersonnel soignant au cours de la prise en charge. Desdocuments d'information sont en place dans les secteurs (affiches,flyers), dont certains à l'intention d'un public ciblé, notamment enpédiatrie. Toutefois, ces actions ne font pas l'objet d'une démarchestructurée dans l'ensemble des secteurs.

Partiellement

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Traçabilité del'évaluation de la douleur" et de sa valeur de 19 % avec unintervalle de confiance à 95 % (10 % - 27 %) pour la campagne derecueil 2011.

En grande partie

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Une évaluation est réalisée systématiquement après mise enplace d'un traitement antalgique. Le traitement est réajusté sibesoin et tracé dans le dossier de soins. Un audit sur dossiers dupremier semestre 2012 montre que la réévaluation est faite pour80 % des dossiers audités.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Les besoins en moyens d'évaluation de la douleur pour lespatients non communicants ont été identifiés et des échelles sonten place en fonction des différents types de patients. Ces échellessont disponibles sur l'Intranet de l'établissement avec leur moded'emploi. Elles sont multiples et adaptées aux différentes prises encharge notamment en pédiatrie en fonction de l'âge. On retrouveles échelles ALGOPLUS et DOLOPLUS pour les adultes et selonl'âge, DAN/EDIN/EVENDOL pour les enfants.


Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Des actions d'évaluation des professionnels sont réalisées, d'unepart sur la base de l'utilisation des fiches de traçabilité de ladouleur dans les dossiers de soins (le type d'échelle utilisé estidentifié, donc l'utilisation adaptée mesurable), d'autre part lors desformations effectuées par le CLUD. La grille d'évaluation dupersonnel soignant prend en compte l'item "compétence sur laprise en charge de la douleur". Une


Oui

enquête de satisfaction des patients en radiologie et une EPP"audit douleur du pôle tête et cou" ont été réalisées en 2011.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L'établissement recueille l'indicateur "Traçabilité de l'évaluation dela douleur". Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation,notamment une enquête de satisfaction des patients ciblant cethème, un audit sur l'évaluation de la douleur sur le pôle mère-enfant, un audit sur dossier de soins en octobre 2012, un audit dela traçabilité de la douleur dans le cadre d'une EPP. Une enquêtede satisfaction du patient avec un item sur la prise en charge de ladouleur est prévue en avril 2013 dans le service UMIT (unité desmaladies infectieuses tropicales).

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont menées suite à l'évaluation desconnaissances du personnel et de la satisfaction des patients :actions de formation et de sensibilisation ; actions sur la mise enplace des outils et des protocoles. Ces actions sont suivies etévaluées par le CLUD. Les comptes-rendus de réunions tracent lesuivi des actions réalisées et en cours. Des indicateurs sont enplace.

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

Des actions de partage d'expériences sont réalisées :- EPU avec le responsable du centre d'évaluation et de traitementde la douleur de Martinique en juin 2012 ;- EPU destinée aux médecins généralistes de Guyane avecparticipation des médecins du CLUD ;- EPU à Kourou sur la douleur postopératoire avec les médecinsgénéralistes, les médecins du centre médico-chirurgical de Kourouet les médecins du CLUD ;- DU Douleur organisé à Cayenne sur 120 heures ;- formation à l'hypno-analgésie sur sept jours pour deux médecinsréférents qui sont en train de finaliser un protocole de soinsinfirmiers sur ce thème.



Critère 12.a - Santé mentalePrise en charge de la douleur


En grande partie


La prise en charge de la douleur est un thème identifié dans leprojet médical et le projet de soins. Un CLUD est en place depuis2006. Devenu une sous-commission de la CME en 2012, il estprésidé par un médecin anesthésiste. Il est composé du présidentde la CME, du directeur général, du directeur des soins, desmédecins responsables de l'unité d'anesthésie et de l'équipemobile de soins palliatifs, du cadre du secteur d'anesthésie, duresponsable qualité, de médecins représentant les différentspôles, de la pharmacienne, d'une psychologue, de deux membresdésignés par la direction des soins et des référents douleur dessecteurs de soins dont la liste a été réactualisée en février 2013.Un règlement intérieur définit son fonctionnement et ses missionsainsi que les moyens mis en oeuvre. Toutes les actions sonttransversales et la formation concerne également lesprofessionnels des centres de santé éloignés. Un bilan d'activitéannuel ainsi qu'un plan d'actions pour l'année en cours sontélaborés. Les actions ciblées en 2012 portaient prioritairement surl'évaluation et la prise en charge de la douleur induite par lessoins. Pour 2013, les

Cotation C


En grande partie


En grande partie


De nombreux protocoles sont en place, transversaux etspécifiques. Ils sont élaborés avec les professionnels concernésau travers des référents douleur et des médecins et cadres desunités concernées. Ils sont révisés et actualisés et sontaccessibles sur l'Intranet de l'établissement. Toutefois, lapériodicité de leur révision n'est pas définie.


En grande partie


La formation des référents médicaux et paramédicaux a été cibléeen priorité. Il s'agit de formations pluriprofessionnelles. Unprogramme de formation est défini avec objectifs du formateur,techniques pédagogiques, outils, durée et évaluation. Les objectifssont définis sur la base des évaluations des apprenants. Différentsoutils sont utilisés : PowerPoint, jeux de rôle... Le plan deformation annuel reconduit ce thème depuis plusieurs années.D'autres actions de sensibilisation internes ont eu lieu notammenten réunion de cadres. Des actions de sensibilisation ont étémenées à destination de l'ensemble des professionnels : standdouleur lors de la journée de la bientraitance en janvier 2012,journée mondiale de la douleur en octobre 2012. Toutefois, lesprofessionnels de santé mentale sont


En grande partie

intégrés dans le dispositif, mais sont sous-représentés dans lesformations et les journées thématiques.

En grande partie


La prise en charge de la douleur somatique est gérée par lemédecin psychiatre. Une information est délivrée par le personnelsoignant au décours de la prise en charge. Ces actions ne font pasl'objet d'une démarche structurée dans le secteur de psychiatrie.

Partiellement


Le dossier de soins permet de tracer l'évaluation de la douleursomatique dans ce secteur. Le personnel est formé et dispose desoutils mis en place par le CLUD sur Intranet. Ce thème a étéabordé lors des réunions institutionnelles qui concernent lefonctionnement du service une fois par mois. Toutefois, il n'a pasété réalisé d'évaluation de la traçabilité de la douleur dans lesecteur.

Oui


Les professionnels réévaluent la douleur après traitementantalgique. Les patients sont dirigés en MCO dès qu'un problèmesomatique nécessitant un suivi et une surveillance sontnécessaires.

Partiellement


Les besoins en moyens d'évaluation de la douleur pour lespatients non communicants ont été identifiés et des échelles sonten place en fonction des différents types de patients. Ces échellessont disponibles sur l'Intranet de l'établissement avec leur moded'emploi. Elles sont multiples et adaptées aux différentes prises encharge notamment en fonction de l'âge. On retrouve les échellesALGOPLUS et DOLOPLUS pour les adultes. Elles sont connuesmais rarement utilisées en psychiatrie. On ne retrouve pasd'évaluation tracée de la douleur avec les échelles non verbales.



Partiellement


Des actions d'évaluation des professionnels sont réalisées sur labase de l'utilisation des fiches de traçabilité de la douleur dans lesdossiers de soins (type d'échelle utilisé) et lors des formationseffectuées par le CLUD après la formation. La grille d'évaluationdu personnel soignant prend en compte l'item "compétence sur laprise en charge de la douleur". Toutefois, les fiches de traçabilitéde la douleur ne sont pas exploitées sur ce secteur.

Partiellement


En dehors de l'évaluation des pratiques des professionnels,l'établissement n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place. L'évaluation annuelle du personnel, avec des questions trèsprécises sur la maîtrise des connaissances en termes d'évaluationde la douleur, développée sur le plan institutionnel, est une actiond'amélioration dans la qualité de la prise en charge de la douleur.

Oui


Des actions de partage d'expériences sont réalisées grâce auxréférents douleur du secteur qui participent au CLUD et déclinentles informations auprès de leurs collègues. Des partagesd'expériences avec les autres structures du département existent.



Critère 12.a - Soins de longue duréePrise en charge de la douleur


En grande partie


La prise en charge de la douleur est un thème identifié dans leprojet médical et le projet de soins. Un CLUD est en place depuis2006. Devenu une sous-commission de la CME en 2012, il estprésidé par un médecin anesthésiste. Il est composé du présidentde la CME, du directeur général, du directeur des soins, desmédecins responsables de l'unité d'anesthésie et de l'équipemobile de soins palliatifs, du cadre du secteur d'anesthésie, duresponsable qualité, de médecins représentant les différents pôlesdont le médecin gériatre, de la pharmacienne, d'une psychologue,de deux membres désignés par la direction des soins et desréférents douleur des secteurs de soins dont la liste a étéréactualisée en février 2013. Un règlement intérieur définit sonfonctionnement et ses missions ainsi que les moyens mis enoeuvre. Toutes les actions sont transversales et la formationconcerne également les professionnels des centres de santééloignés. Un bilan d'activité annuel ainsi qu'un plan d'actions pourl'année en cours sont élaborés. Les actions ciblées en 2012portaient prioritairement sur l'évaluation et la prise en charge de ladouleur induite par les soins. Pour 2013, les

Cotation B


En grande partie


En grande partie


De nombreux protocoles sont en place, transversaux etspécifiques. Ils sont élaborés avec les professionnels concernésau travers des référents douleur et des médecins et cadres desunités concernées. Ils sont révisés et actualisés et sontaccessibles sur l'Intranet de l'établissement. Toutefois, lapériodicité de leur révision n'est pas définie. Un protocoled'évaluation de la douleur spécifique à la personne âgée a étérédigé. Il est en cours de validation.


Oui


La formation des référents médicaux et paramédicaux a été cibléeen priorité. Il s'agit de formations pluriprofessionnelles. Unprogramme de formation est défini avec objectifs du formateur,techniques pédagogiques, outils, durée et évaluation. Les objectifssont définis sur la base des évaluations des apprenants. Différentsoutils sont utilisés : PowerPoint, jeux de rôle... Le plan deformation annuel reconduit ce thème depuis plusieurs années.D'autres actions de sensibilisation internes ont eu lieu notammenten réunion de cadres. Des actions de sensibilisation ont étémenées à destination de l'ensemble des professionnels : standdouleur lors de la journée de la bientraitance en


Oui

janvier 2012, journée mondiale de la douleur en octobre 2012.

En grande partie


Des actions d'éducation du patient à la prise en charge de sadouleur sont délivrées par le personnel soignant au cours de laprise en charge. Ces actions ne font pas l'objet d'une démarchestructurée.

En grande partie


Les outils d'évaluation sont en place. Le personnel est formé. Ledossier informatisé (PSI), la fiche ALGOPLUS et la fichepansement permettent de tracer le suivi de la prise en charge de ladouleur. La traçabilité de la douleur a été constatée dans lesdossiers consultés. Cependant, aucune évaluation n'en a été faitepour en mesurer l'exhaustivité.

Oui


La traçabilité de la réévaluation est notée dans le dossierinformatisé (PSI) au niveau "relève soignante".

Oui


Les besoins en moyens d'évaluation de la douleur pour lespatients non communicants ont été identifiés et des échelles sonten place en fonction des différents types de patients. Ces échellessont disponibles sur l'Intranet de l'établissement avec leur moded'emploi. Elles sont multiples et adaptées aux différentes prises encharge notamment en fonction de l'âge. L'échelle ALGOPLUS estutilisée auprès des personnes âgées.


Oui


Des actions d'évaluation des professionnels sont réalisées lors desévaluations effectuées par le CLUD après la formation. La grilled'évaluation du personnel soignant prend en compte l'item"compétence sur la prise en charge de la douleur".


Partiellement


En dehors de l'évaluation des pratiques des professionnels,l'établissement n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont menées suite à l'évaluation desconnaissances du personnel : actions de formation et desensibilisation, actions sur la mise en place des outils et desprotocoles. Ces actions sont suivies et évaluées par le CLUD. Lescomptes-rendus de réunions tracent le suivi des actions réaliséeset en cours. Des indicateurs sont en place.

Oui


Des actions de partage d'expériences sont réalisées :- EPU avec le responsable du centre d'évaluation et de traitementde la douleur de Martinique en juin 2012 ;- EPU destinée aux médecins généralistes de Guyane avecparticipation des médecins du CLUD ;- DU Douleur sur 120 heures en 2008 ;- formation à l'hypno-analgésie sur sept jours pour deux médecinsréférents qui sont en train de finaliser un protocole de soinsinfirmiers sur ce thème.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

Une équipe mobile de soins palliatifs composée d'un médecin TP(temps plein), d'une IDE TP, d'une puéricultrice 0,8 ETP, et d'unepsychologue TP est en place depuis janvier 2012. Le médecin etl'infirmière sont titulaires du DIU et du DU Douleur.Neuf lits identifiés sont répartis en médecine interne, neurologie,médecine B et dermatologie. Une présentation de cette prise encharge est faite dans les projets institutionnels. Un document"Missions et fonctionnement de l'EMSP" détaille l'organisationgénérale, les missions (clinique, formation, recherche) etl'organisation des interventions.

Oui

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

L'identité de la personne de confiance est recueillie et inscrite dansle dossier. Un formulaire de recueil des directives anticipées avecnotice explicative est en place. Ce document est donné à lademande ou à l'initiative du médecin référent ou du médecind'EMSP. Lorsque le patient remplit le formulaire, il est joint audossier et il en est fait mention dans la macrocible d'entrée sur ledossier de soins.

Cotation B


Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

La possibilité de faire part des directives anticipées est inscritedans le livret d'accueil du patient. Des plaquettes d'information ontété réalisées et mises à la disposition du public, ainsi que desaffiches. La journée mondiale des soins palliatifs a donné lieu à laprojection d'un film tout public. Le médecin de l'EMSP a participé àune émission de radio sur le thème des soins palliatifs.Prochainement, est prévue une autre intervention sur la loiLeonetti à destination du grand public.


En grande partie

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en oeuvre.

Les patients pris en charge par l'EMSP bénéficient d'unedémarche individualisée tracée sur le document "Equipe mobile desoins palliatifs", qui comporte l'identité du patient, la présentationde son environnement affectif, le niveau d'information face aupronostic, la présentation des intervenants professionnels audomicile avec coordonnées de ces professionnels, les habitudesde vie, l'évaluation de la réalité par l'entourage, l'histoire de lamaladie, l'examen clinique lors de la prise en soin, l'évaluationpsychologique et l'évaluation de la douleur. Cette fiche adaptée àl'enfant est déclinée en pédiatrie. Une fiche récapitulative"observations/propositions" est jointe au dossier de soins. Unprotocole "naissance en soins palliatifs" a été élaboré ennéonatologie pour les prématurés. Les patients pris en charge enréanimation et en néonatologie bénéficient d'un projet intégrantl'entourage et l'accompagnement psychologique des familles. Laliste de tous les patients pris en charge en soins palliatifs est miseà jour de façon hebdomadaire. Les fiches sont systématiquementremises au SAMU/SAU pour un suivi dans la prise en charge. Uneprésentation de cette organisation a été faite lors d'une réunionhebdomadaire du SAU. Toutefois, la démarche structurée n'estsystématisée que dans les secteurs où intervient l'EMSP.


Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Les professionnels concernés par cette prise en charge sontformés en priorité par l'EMSP. Des formations ont égalementconcerné les cadres en cours de cursus et un publicpluridisciplinaire en novembre et décembre 2012 et en janvier2013.L'organisation de la journée mondiale des soins palliatifs a donnél'occasion à l'EMSP de toucher un large public professionnel(septembre 2011 et octobre 2012). L'EMSP intervient en IFSI etbientôt en école d'aide-soignante. La formation est réalisée lors dechaque prise en charge avec l'équipe soignante lors des réunionspluridisciplinaires. Pour prendre en compte la spécificité guyanaiseliée au pluralisme ethnique, un travail de recherche a été mené parl'EMSP sur "les différents rites funéraires en Guyane". Uneanthropologue a fait une conférence sur la culture et leparticularisme Bushinenge. Le plan de formation institutionnelreconduit les formations sur cette thématique inscrite dans lespriorités du projet de soins.

En grande partie

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Dans les secteurs bénéficiant de l'intervention de l'EMSP, il estmis en place une évaluation initiale avec suivi quotidien. Laréévaluation est faite et tracée lors des changements de stratégie,en fonction de l'évolution du patient. Les prises de décision sontfaites lors de réunions pluridisciplinaires. Des staffshebdomadaires existent dans de nombreux secteurs. L'EMSPparticipe aux discussions et décisions. En réanimation, cette priseen charge est réalisée autour de l'équipe soignante avec lesmédecins réanimateurs. Des staffs sont organisés ennéonatologie, en cancérologie et en chirurgie tête et cou. Dans lessecteurs sans intervention de l'EMSP, les réunionspluriprofessionnelles ne sont pas structurées.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en oeuvre.

L'équipe mobile de soins palliatifs dispose d'une psychologue àtemps plein qui intervient auprès des équipes en réunion d'équipeet en entretien individuel à la demande du cadre du secteur. Ellepeut faire appel à une psychologue du travail ou à unepsychologue libérale si elle le juge


Oui

nécessaire. La psychologue du travail intervient une fois par moisen UMIT pour aider l'équipe soignante à exprimer ses difficultés.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

L'établissement, par le biais de l'EMSP, a mis en oeuvrel'information des professionnels du CHAR sur l'esprit de la loiLeonetti. Le dispositif comprend une action "grand public" autravers des journées mondiales sur les soins palliatifs (septembre2011-octobre 2012) et des journées "droits du patient". L'affichagede la charte du patient hospitalisé est fait dans tous les secteurs.

Non

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

Il n'existe pas d'association sur cette thématique dans ledépartement de Guyane.


Oui

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (Comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

Neuf lits sont aujourd'hui reconnus par l'ARS. D'autres besoins ontété identifiés, notamment au travers du rapport d'activité annuel del'EMSP transmis à la direction et à l'ARS. Un projet de lits identifiéet validé par la CME est en cours d'examen à l'ARS. Le médecinde l'EMSP est membre du groupe de réflexion éthique del'établissement. Le conseil de surveillance (présence d'unreprésentant des usagers), la CME et le directoire ont été informéslors de la mise en place de l'EMSP. La direction des soins estdestinataire du rapport d'activité annuel.

En grande partie

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

Dans les lits et secteurs où intervient l'EMSP, il est mis en placeune réflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements. Les prisesde décision sont faites lors de réunions pluridisciplinaires. Desstaffs hebdomadaires existent dans de nombreux secteurs.L'EMSP participe aux discussions et décisions. En réanimation, laprise de décision est réalisée autour de l'équipe soignante avec lesmédecins réanimateurs. Des staffs sont organisés ennéonatologie, en cancérologie et en chirurgie tête et cou. Endehors des lits et


En grande partie

secteurs où intervient l'EMSP, les réunions pluriprofessionnellesautour de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement ne sontpas structurées dans tous les secteurs.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Des actions d'amélioration en lien avec le bilan des actions del'année 2012 ont été mises en évidence, analysées et déclinéessur le programme d'activité 2013. Certaines sont mises en oeuvreet le plan d'actions est structuré :- renforcement de l'équipe (demande de recrutement d'uneassistante sociale et d'une secrétaire) ;- actions de formation en cours ;- actions d'information ;- travail de recherche en cours : étude sur les religions etspiritualité en Guyane, accueil des familles en chambre mortuaire.



Critère 13.a - Santé mentalePrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui


Oui


Oui



En grande partie


Cotation B


Oui


En grande partie


Oui


Oui


Non




En grande partie


En grande partie



Oui




Critère 13.a - Soins de longue duréePrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui


Une équipe mobile de soins palliatifs composée d'un médecin TP(temps plein), d'une IDE TP et d'une psychologue TP est en placedepuis janvier 2012. Le médecin et l'infirmière sont titulaires duDIU et du DU Douleur. Une présentation de cette prise en chargeest faite dans les projets institutionnels. Un document "Missions etfonctionnement de l'EMSP" détaille l'organisation générale, lesmissions (clinique, formation, recherche) et l'organisation desinterventions. La charte des comportements bientraitants est enplace depuis mars 2009.

Oui


L'identité de la personne de confiance est recueillie et inscrite dansle dossier. Un formulaire de recueil des directives anticipées avecnotice explicative est en place. Ce document est donné à lademande ou à l'initiative du médecin référent ou du médecind'EMSP. Lorsque le patient rempli le formulaire, il est joint audossier et il en est fait mention dans la macrocible d'entrée sur ledossier de soins. Les désirs exprimés par les patients sont notésdans le dossier de soins.

Cotation B


Oui


La possibilité de faire part des directives anticipées est inscritedans le livret d'accueil du patient. Des plaquettes d'information ontété réalisées et mises à la disposition du public, ainsi que desaffiches. La journée mondiale des soins palliatifs a donné lieu à laprojection d'un film tout public. Le médecin de l'EMSP a participé àune émission de radio sur le thème des soins palliatifs.Prochainement, est prévue une autre intervention sur la loiLeonetti à destination du grand public.


En grande partie


Les patients pris en charge par l'EMSP bénéficient d'unedémarche individualisée tracée sur le document "Equipe mobile desoins palliatifs", qui comporte l'identité du patient, la présentationde son environnement affectif, le niveau d'information face aupronostic, la présentation des intervenants professionnels audomicile avec coordonnées de ces professionnels, les habitudesde vie, l'évaluation de la réalité par l'entourage, l'histoire de lamaladie, l'examen clinique lors de la prise en soin, l'évaluationpsychologique et l'évaluation de la douleur. Une ficherécapitulative "observations/propositions" est jointe au dossier desoins. La liste de tous les patients pris en charge en soins palliatifsest mise à jour de façon hebdomadaire. Toutefois, la démarchestructurée n'est systématisée que dans les secteurs où intervientl'EMSP.

Oui


Les professionnels concernés par cette prise en charge sontformés en priorité par l'EMSP. Des formations ont égalementconcerné les cadres en cours de cursus et un publicpluridisciplinaire. L'organisation de la journée mondiale des soinspalliatifs a donné l'occasion à l'EMSP de toucher un large publicprofessionnel. L'EMSP intervient en IFSI et bientôt en école d'aide-soignante. La formation est réalisée lors de chaque prise encharge avec l'équipe soignante lors des réunionspluridisciplinaires. Pour prendre en compte la spécificité guyanaiseliée au pluralisme ethnique, un travail de recherche a été mené parl'EMSP sur le thème "des


Oui

différents rites funéraires en Guyane". Une anthropologue a faitune conférence sur la culture et le particularisme Bushinenge. Leplan de formation institutionnel reconduit les formations sur cettethématique inscrite dans les priorités du projet de soins.

En grande partie


Dans les secteurs bénéficiant de l'intervention de l'EMSP, il estmis en place une évaluation initiale avec suivi quotidien. Laréévaluation est faite et tracée lors des changements de stratégie,en fonction de l'évolution du patient. Les prises de décision sontfaites lors de réunions pluridisciplinaires. Des staffs existent enSLD sans périodicité définie. L'EMSP participe aux discussions etdécisions. Dans les secteurs sans intervention de l'EMSP, lesréunions pluriprofessionnelles ne sont pas structurées.

Oui


L'équipe mobile de soins palliatifs dispose d'une psychologue àtemps plein qui intervient auprès des équipes en réunion d'équipeet en entretien individuel à la demande du cadre du secteur. Ellepeut faire appel à une psychologue du travail ou à unepsychologue libérale si elle le juge nécessaire.

Oui


L'établissement, par le biais de l'EMSP, a mis en oeuvrel'information des professionnels sur l'esprit de la loi Leonetti. Ledispositif comprend une action "grand public" au travers desjournées mondiales sur les soins palliatifs et des journées "droitsdu patient". L'affichage de la charte du patient hospitalisé est faitdans tous les secteurs.

Non





Oui


Les patients en fin de vie du secteur SLD peuvent être pris encharge par l'EMSP. Le médecin gériatre a suivi une formationdiplômante en soins palliatifs. Le médecin de l'EMSP est membredu groupe de réflexion éthique de l'établissement. Le conseil desurveillance (présence d'un représentant des usagers), la CME etle directoire ont été informés lors de la mise en place de l'EMSP.La direction des soins est destinataire du rapport d'activité annuel.

En grande partie


Dans les lits et secteurs où intervient l'EMSP, il est mis en placeune réflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements. Les prisesde décision sont faites lors de réunions pluridisciplinaires. Desstaffs hebdomadaires existent dans de nombreux secteurs.L'EMSP participe aux discussions et décisions. En dehors des litset secteurs où intervient l'EMSP, les réunions pluriprofessionnellesautour de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement ne sontpas structurées dans tous les secteurs.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Des actions d'amélioration en lien avec le bilan des actions del'année 2012 ont été mises en évidence, analysées et déclinéessur le programme d'activité 2013. Certaines sont mises en oeuvreet le plan d'actions est structuré :- renforcement de l'équipe (demande de recrutement d'uneassistante sociale et d'une secrétaire) ;- actions de formation en cours ;- actions d'information ;- travail de recherche en cours : étude sur les religions etspiritualité en Guyane, accueil des familles en chambre mortuaire.


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Après validation de la CME, un dossier patient unique papier a étémis en oeuvre et déployé dans les différents services dans lesdeux semaines précédant la visite de certification. La procéduremise en place permet de classer les documents indispensables àla prise en charge du patient dans deux enveloppes cartonnées decouleurs différentes avec des intercalaires permettant unclassement par thèmes. La procédure est connue des différentsprofessionnels qui ont été formés préalablement à la mise enplace de ce dossier.

Partiellement

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Les règles d'accès au dossier par les professionnels sontformalisées. Toutefois, l'accès au dossier peut être rendu difficilepour un patient ayant séjourné dans un autre service. Il faut eneffet avoir connaissance de ce séjour, les différents services ayantun système d'archivage interne. En effet, les dossiers détenusdans ces archives intermédiaires ne descendent aux archivescentrales qu'au bout d'un à deux ans lorsqu'elles sontsurchargées. La mise en place du DPU vise à terme, à supprimerles archives intermédiaires dans chaque service pour n'avoirqu'une archive centralisée

Cotation C


Partiellement

unique permettant de rassembler les dossiers d'un patient ayantséjourné dans plusieurs secteurs de l'établissement.


Partiellement

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Tenue du dossierpatient » et de sa valeur de 48 avec un intervalle de confiance à95 % = [44 – 52] pour la campagne de recueil 2011.

Partiellement

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

Si la communication du dossier entre les professionnels d'unmême secteur est facilitée, le dossier lui-même ne suit pas lepatient sauf dans les secteurs interventionnels. Pour les patientstransférés dans un autre service ou un autre établissement, uncompte-rendu d'hospitalisation l'accompagne comprenant lesdonnées nécessaires à sa prise en charge. En l'absenced'archivage centralisé, la recherche des dossiers antérieurs doit sefaire au niveau des différents secrétariats des services concernés,ce qui peut être un frein à l'accès des données en temps utile.


Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier du patient». Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation pour aboutir àla mise en oeuvre récente du dossier patient unique sous formepapier.

Partiellement

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Les résultats de nombreuses évaluations ont permis de mesurerles progrès à faire et ont abouti à un accord de la CME sur laconstitution du DPU qui permet de ressembler, de classer etd'éviter des éléments "volants". Toutefois, certainsdysfonctionnements au niveau de l'archivage intermédiaire et de latraçabilité de la réflexion bénéfice-risque (qui n'est retrouvée quesur le dossier de consultation d'anesthésie) subsistent.



Critère 14.a - Santé mentaleGestion du dossier du patient


En grande partie


Après validation de la CME, un dossier patient unique papier a étémis en oeuvre et déployé dans les différents services dans lesdeux semaines précédant la visite de certification. La procéduremise en place permet de classer les documents indispensables àla prise en charge du patient dans deux enveloppes cartonnées decouleurs différentes avec des intercalaires permettant unclassement par thèmes. La procédure est connue des différentsprofessionnels qui ont été formés préalablement à la mise enplace de ce dossier. Cependant, dans le secteur de psychiatrie, lepatient peut avoir un dossier dans chaque structure(hospitalisation complète ou de jour).

Partiellement


Les règles d'accès au dossier par les professionnels sontformalisées. Toutefois, l'accès au dossier peut être rendu difficilepour un patient ayant séjourné dans un autre service. Il faut eneffet avoir connaissance de ce séjour, les différents services ayantun système d'archivage interne. En effet, les dossiers détenusdans ces archives intermédiaires ne descendent aux archivescentrales qu'au bout d'un à deux ans lorsqu'elles sontsurchargées. La mise en place du

Cotation D


Partiellement

DPU vise à terme, à supprimer les archives intermédiaires danschaque service pour n'avoir qu'une archive centralisée uniquepermettant de rassembler les dossiers d'un patient ayant séjournédans plusieurs secteurs de l'établissement.


Partiellement


En dehors de la réflexion bénéfice-risque, les éléments constitutifsde la prise en charge du patient sont tracés en temps utile.Toutefois, ils le sont dans le dossier de chaque secteur(hospitalisation classique ou de jour ou CMP) sans que cesdonnées puissent être regroupées facilement. En effet, lesdossiers sont archivés dans chaque service, ne facilitant pasl'accès au dossier du patient s'il a été hospitalisé antérieurementdans un autre service de l'établissement.

Partiellement


Si la communication du dossier entre les professionnels d'unmême secteur est facilitée, le dossier lui-même ne suit pas lepatient. Pour les patients transférés dans un autre service ou dansun autre établissement, un compte-rendu d'hospitalisationl'accompagne comprenant les données nécessaires à sa prise encharge. En l'absence d'archivage centralisé, la recherche desdossiers antérieurs doit se faire au niveau des différentssecrétariats des services concernés, ce qui peut être un frein àl'accès des données en temps utile.


Partiellement


Depuis la dernière certification, en dehors d'un audit sur latraçabilité de l'administration des médicaments, de nombreusesévaluations du dossier patient dans son ensemble ont étéréalisées mais n'ont pas concerné le secteur de santé mentale.

Partiellement


Si les évaluations n'ont pas concerné le dossier du secteur desanté mentale, les résultats de nombreuses évaluations sur lesecteur MCO ont permis de mesurer les progrès à faire et abouti àun accord de la CME sur la constitution du


Partiellement

DPU qui permet de ressembler, de classer et d'éviter des éléments"volants". Le reste des dysfonctionnements identifiés dans lecircuit du dossier patient en santé mentale n'a pas encore faitl'objet d'actions d'amélioration.



Critère 14.a - Soins de longue duréeGestion du dossier du patient


Oui


Après validation de la CME, un dossier patient unique papier a étémis en oeuvre et déployé dans les différents services dans lesdeux semaines précédant la visite de certification. La procéduremise en place permet de classer les documents indispensables àla prise en charge du patient dans deux enveloppes cartonnées decouleurs différentes avec des intercalaires permettant unclassement par thèmes. La procédure est connue des différentsprofessionnels qui ont été formés préalablement à la mise enplace de ce dossier. Dans le service de soins de longue durée,administrativement ouvert en février 2013, un dossier informatiséest en place depuis 2007, commun à l'EHPAD situé dans le mêmebâtiment. Ce dossier comprend le dossier de soins et le dossiermédical.

Partiellement


Les règles d'accès au dossier par les professionnels sontformalisées. Chaque intervenant peut avoir accès dans le dossierinformatisé personnel aux documents accessibles selon son profil(médecin ou soignant). Toutefois, l'accès au dossier peut êtrerendu difficile pour un patient ayant séjourné dans un autreservice. Il faut en effet avoir

Cotation C


Partiellement

connaissance de ce séjour, les différents services ayant unsystème d'archivage interne. En effet, les dossiers détenus dansces archives intermédiaires ne descendent aux archives centralesqu'au bout d'un à deux ans lorsqu'elles sont surchargées. La miseen place du DPU vise à terme, à supprimer les archivesintermédiaires dans chaque service pour n'avoir qu'une archivecentralisée unique permettant de rassembler les dossiers d'unpatient ayant séjourné dans plusieurs secteurs de l'établissement.


Oui


Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge dupatient sont tracés en temps réel sur le dossier informatisé.

En grande partie


Si la communication du dossier entre les professionnels d'unmême secteur est facilitée du fait qu'il s'agit d'un dossierinformatisé, le dossier lui-même ne suit pas le patient. Pour lespatients transférés dans un autre service ou dans un autreétablissement, un compte-rendu d'hospitalisation l'accompagnecomprenant les données nécessaires à sa prise en charge.


Partiellement


L'ouverture récente du service n'a pas permis d'évaluer la gestionde la prise en charge du dossier informatisé au titre du SLD.Cependant, des évaluations du dossier informatisé ont été menéesdans l'EHPAD.

Partiellement


Les évaluations du dossier informatisé mis en place dans l'EHPADen 2007 ont permis des améliorations. Toutefois, lesdysfonctionnements au niveau de l'archivage intermédiairesubsistent.



Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'accès du patient à son dossier est organisé. Une procédure enfixe les modalités qui sont conformes à la loi. Les modalitésconcrètes d'accès sont précisées dans ce document. Lesmodalités particulières pour l'accès au dossier d'enfants et en casde décès sont prévues.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le patient est tenu informé de ses droits dans le livret d'accueil. Lapartie relative aux modalités d'accès au dossier est traduite enanglais, portugais, sranan tongo (Surinam), créole guyanais etcréole haïtien correspondant au type de population accueillie. Lacharte du patient hospitalisé rappelant le droit d'accès est intégréedans ce livret et affichée dans les locaux. Elle est égalementtraduite dans ces langues.

Oui

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

La responsable du service des archives est référente sur le thèmede la communication des dossiers aux patients. Elle suit lesdemandes à l'aide d'indicateurs et veille au respect des délais decommunication en lien avec le médecin DIM ou le médecinconcerné par la demande. Les délais sont

Cotation A


Oui

respectés à partir du moment où les demandes sont complètes.Les "dépassements" sont liés à la nécessité d'obtenir les piècesnécessaires justifiant le bien fondé de la demande (photocopie dela carte d'identité...).


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

Les délais de transmission sont conformes et il n'y a pas lieu deprévoir d'actions d'amélioration.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en oeuvre.

L'établissement communique à la CRU les informations relatives àl'accès du patient à son dossier : nombre de demandes, délais detransmission.



Critère 14.b - Santé mentaleAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'accès du patient à son dossier est organisé. Une procédure enfixe les modalités qui sont conformes à la loi. Les modalitésconcrètes d'accès sont précisées dans ce document. Lesmodalités particulières pour l'accès au dossier en cas de décèssont prévues.


Oui


Oui



Cotation A


Oui



Oui



Oui





Critère 14.b - Soins de longue duréeAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'accès du patient à son dossier est organisé. Une procédure enfixe les modalités qui sont conformes à la loi. Les modalitésconcrètes d'accès sont précisées dans ce document. Lesmodalités particulières pour l'accès au dossier en cas de décèssont prévues.


Oui


Oui



Cotation A


Oui



Oui



Oui




Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

Une organisation d'identitovigilance est en place dansl'établissement. Des objectifs sont assignés au bureau des entréeset aux consultations externes ainsi qu'aux secteurs cliniques. Desprocédures spécifiques à chacun de ses secteurs en définissent lecontenu. Les processus et circuits informatiques sont encohérence avec l'organisation de l'établissement. Les points decréation d'IPP sont clairement identifiés et limités ainsi que lespersonnes habilitées à modifier ou supprimer une identité. UneIPP unique est utilisée dans l'établissement. Les points critiquessont identifiés (accueil urgences, bureau des entrées,consultations, secrétariat et personnels des unités de soins,prélèvements). Les acteurs clés de l'identitovigilance sontclairement identifiés et connus dans l'établissement : celluled'identitovigilance dont le fonctionnement est régi par un règlementintérieur et deux identito-référents. Un outil d'analyse informatiquepermet d'identifier quotidiennement les risques d'erreurs parmi lesidentités saisies. Un formulaire informatisé de signalement de non-conformité d'identité est mis en place et est utilisé dansl'établissement.

Cotation B


Oui

Les situations particulières (enregistrement au secret etaccouchement sous X) sont protocolisées, prévues et prises encompte. L'organisation mise en place répond aux contraintesspécifiques rencontrées par l'établissement : doublons trèsnombreux dans la base de données, usurpations d'identitéimportantes.


Oui

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Un plan de formation est mis en place depuis plusieurs années.Les besoins sont identifiés notamment sur la vérification del'identité du patient, problématique principale de l'établissement.Ces plans ont fait l'objet d'évolutions liées aux évaluations. Ellesportent principalement sur les techniques et moyens de vérificationet sur les règles applicables à l'admission mais aussi avant toutacte soignant. Le plan de formation concerne un nombre importantde personnels (115 agents formés en 2012). L'ampleur de cetteformation est rendue nécessaire par un turn over important dupersonnel soignant et médical. Un programme de formation estformalisé et des supports de formation sont élaborés pour lesactions de sensibilisation générale et les créations d'identité. Unplan de communication a été lancé à destination des patients etprofessionnels (affiches multilangues, flyers...) afin de rappeler lesrisques engendrés par de fausses identités.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Une procédure de vérification de l'identité est établie. Cetteprocédure est connue des agents concernés et disponible dans lesservices. Elle est effectivement mise en oeuvre.

Partiellement

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Une procédure existe pour les patients conscients et inconscients.Elle n'est toutefois pas systématiquement mise en oeuvre dans lesunités de soins. Une procédure d'identification de patients àl'identité inconnue est également disponible dans les unités demême qu'une procédure traitant des mesures particulièresd'identification et d'étiquetage en cas de prélèvements. Si unephotocopie


Partiellement

de la pièce d'identité est faite à l'accueil administratif, elle n'est pasintégrée dans le dossier médical, ce qui limite la portée du contrôlefait par les soignants notamment pour les malades nonfrancophones.L'utilisation de bracelets pour les personnes désorientées ouinconscientes est prévue. Ils sont disponibles dans les servicesmais leur utilisation est très aléatoire faute de précisions sur ledomaine d'application. Les bracelets sont utilisés au bloc mais pasen endoscopie. Les vérifications, quand elles sont faites, ne sontpas tracées.


En grande partie

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

Des processus évaluatifs portant sur la fiabilité de l'identificationdes patients sont mis en oeuvre dans l'établissement : quick auditsur le port du bracelet au bloc obstétrical, utilisation quotidienne dulogiciel permettant de recenser les doublons potentiellement créés,le nombre d'IPP modifiés, d'éditer la liste des identités non-conformes... Les erreurs sont analysées et corrigées par la celluled'identitovigilance. Un bilan de l'identitovigilance a été fait en avril2012 et des points d'amélioration sont clairement identifiés. Lesobjectifs de l'évaluation sont donc précisés, la responsableidentitovigilance a en charge la coordination, la conduite desactions en lien avec la cellule d'identitovigilance ainsi quel'évaluation des actions mises en oeuvre. Il n'est pas encore prévude périodicité d'évaluation, ni de tableau de suivi. Le dispositifd'évaluation n'est pas encore totalement structuré.



Critère 15.a - Santé mentaleIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui



Cotation B


Oui

Les situations particulières (enregistrement au secret) sontprotocolisées, prévues et prises en compte. L'organisation mise enplace répond aux contraintes spécifiques rencontrées parl'établissement : doublons très nombreux dans la base dedonnées, usurpations d'identité importantes.


Oui



Oui



Partiellement




Partiellement

de la pièce d'identité est faite à l'accueil administratif, elle n'est pasintégrée dans le dossier médical, ce qui limite la portée du contrôlefait par les soignants notamment pour les malades nonfrancophones.L'utilisation de bracelets pour les personnes désorientées ouinconscientes est prévue. Ils sont disponibles dans les servicesmais leur utilisation est très aléatoire faute de précisions sur ledomaine d'application. Les vérifications, quand elles sont faites, nesont pas tracées.


En grande partie





Critère 15.a - Soins de longue duréeIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui



Cotation B


Oui

Les situations particulières (enregistrement au secret) sontprotocolisées, prévues et prises en compte. L'organisation mise enplace répond aux contraintes spécifiques rencontrées parl'établissement : doublons très nombreux dans la base dedonnées, usurpations d'identité importantes.


Oui



Oui



Partiellement




Partiellement

de la pièce d'identité est faite à l'accueil administratif, elle n'est pasintégrée dans le dossier médical, ce qui limite la portée du contrôlefait par les soignants notamment pour les malades nonfrancophones.L'utilisation de bracelets pour les personnes désorientées ouinconscientes est prévue. Ils sont disponibles dans les servicesmais leur utilisation est très aléatoire faute de précisions sur ledomaine d'application. Les vérifications, quand elles sont faites, nesont pas tracées.


En grande partie




PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient


En grande partie

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

Partiellement

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


Oui

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation B


En grande partie

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Partiellement

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


En grande partie

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lienavec la CRU.



Critère 16.a - Santé mentaleDispositif d'accueil du patient


Partiellement


Oui


Oui



Oui


Cotation B


Oui


En grande partie



Non


Non




Critère 16.a - Soins de longue duréeDispositif d'accueil du patient


Oui


Oui


NA


//


Oui


Cotation B


En grande partie


Partiellement



Non


Non



Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

Oui

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

En grande partie

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation B


Partiellement

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

Oui

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


Partiellement

Des actions d'évaluation sont conduites afin des'assurer de la traçabilité des informations.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.



Critère 17.a - Santé mentaleEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui


Oui



Oui


En grande partie


Cotation B


Oui


En grande partie



Non


Non




Critère 17.a - Soins de longue duréeEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui


NA


/


Oui


Oui


Cotation B


Partiellement


En grande partie



Partiellement


Partiellement




Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


En grande partie

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Le projet médical du pôle psychiatrie intégré au projetd'établissement 2012-2017 comporte un volet "soin somatique" quirappelle l'importance de ce type de prise en charge. Une note deservice relative à l'organisation du suivi somatique, en relationavec l'affectation dans le service d'un médecin assistant, a étérédigée en octobre 2011 par le chef de pôle mais elle n'est pasinsérée dans le projet d'établissement.

En grande partie

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.

L'assistant généraliste affecté au service de psychiatrie est chargéd'organiser le recours aux spécialistes des autres services del'établissement. Toutefois, chaque psychiatre responsable d'unitépeut s'adresser directement autant que nécessaire aux différentsservices présents dans l'établissement.


En grande partie

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.

Le médecin généraliste établit un examen somatique à l'entrée dechaque patient hospitalisé en soins sans consentement. Pour lesautres, l'organisation mise en place ne définit pas la démarcheprécise à suivre. La prise en

Cotation C

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.


En grande partie

charge est faite au cas par cas et de ce fait, certains patients sontvus par l'urgentiste, d'autres dans les unités par le psychiatre etd'autres dans l'unité par le somaticien. La trace d'une évaluationsomatique est souvent retrouvée dans les dossiers consultés maispas toujours dès l'arrivée, et pas toujours faite par le somaticien.

En grande partie

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.

Les données relatives au suivi somatique sont disponibles etaccessibles aux personnes habilitées tout au long del'hospitalisation. Le médecin rédige son observation sur un supportpapier rangé dans la partie dossier de soins du dossier patient.L'examen somatique est réalisé régulièrement tout ou long del'hospitalisation pour les patients en soins sans consentement. Enrevanche, pour les autres patients, des bilans à la demande dupsychiatre peuvent être faits si un problème se présente.


Partiellement

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.

Il n'y a pas de dispositif d'évaluation structuré de l'organisationmise en place, ni d'actions d'amélioration mises en oeuvre encohérence avec les résultats. Le somaticien, quand il a vu unpatient, transmet le nom aux secrétaires. Ces dernières ayant lesnoms des patients hospitalisés sans consentement, elles peuventdonc vérifier s'ils ont tous été vus par le somaticien.


Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

En grande partie

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation A


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Oui

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


En grande partie

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.



Critère 18.a - Santé mentaleContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Il existe un document définissant les règles de présence dupersonnel permettant d'assurer une permanence des soins 24h/24. Le service d'urgences est ouvert 24 h/24, et un psychiatreassure une astreinte pendant 24 heures. Le psychiatre d'astreinteaux urgences répond aussi aux urgences psychiatriques dans lesservices. La présence, pendant la journée, des différentescatégories professionnelles est définie. Les cadres sont présentsdans leurs unités. La garde d'un cadre pour tout l'établissementest opérationnelle entre 15h00 et 21h00. Par la suite, le relais estpris par le cadre de nuit. Un administrateur est d'astreinte 24 h/24.Les tableaux de permanence sont accessibles aux professionnelssous forme papier et/ou via Intranet et ils sont connus.

En grande partie


Chaque unité organise des réunions hebdomadaires oumensuelles auxquelles participent les professionnels des autresstructures qui sont concernés. Des staffs intra/extra sontprogrammés à rythme mensuel. Des réunions ponctuelles peuventêtre sollicitées avec les partenaires extérieurs selon lesnécessités. Les professionnels concernés

Cotation B


En grande partie

sont informés via le calendrier des réunions. Toutefois,l'établissement n'a pas formalisé toutes les modalités decoordination ni ne les a intégrées au projet d'établissement.

En grande partie


Les modalités de transmission de l'information entre les secteursd'activité et avec les intervenants extérieurs ne sont pasformalisées. Cependant, des fiches de liaison infirmière sontdisponibles et accessibles aux professionnels pour transmettre lesinformations aux intervenants extérieurs, lors de la sortie dupatient. Le psychiatre dispose d'une maquette standardisée pourla rédaction d'un compte-rendu synthétique, transmis par fax auCMP ou dans la structure où le patient est transféré.


Oui


Le pôle de psychiatrie comporte plusieurs structures. Leurvocation est formalisée dans le projet de pôle. Les modalités decollaboration pour assurer la continuité de la prise en charge sontconnues des professionnels. Selon le type de pathologie, la priseen charge du patient est assurée dans une des différentes unitésd'hospitalisation ou ambulatoire. Selon les nécessités et le type desoins dont le patient relève, des transferts peuvent être organisésou une prise en charge multidisciplinaire planifiée.

Oui


Le recours aux spécialistes des autres services est organisé.L'assistant généraliste est chargé de cette mission. En sonabsence, chaque psychiatre peut demander un avis et/ou uneconsultation auprès des spécialistes de l'établissement enremplissant une fiche dédiée.

En grande partie


Le patient a un psychiatre référent pendant son hospitalisation. Ilen est de même pour le suivi ambulatoire. Il est connu des autresprofessionnels et identifié. Dans les unités de pédopsychiatrie, àl'hôpital de jour, deux référents infirmiers par patient dont unprincipal, sont identifiés. En revanche, aucune décision n'a étéarrêtée pour les autres unités.



Partiellement


Lors de l'analyse des fiches d'événements indésirables, si uned'entre elles concerne ce sujet selon sa criticité, elle peut fairel'objet de CREX. Toutefois, il n'y a pas de dispositif d'évaluationstructuré.



Critère 18.a - Soins de longue duréeContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Oui


En grande partie



Oui


Cotation B


Oui


Oui



Non




Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation A


Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


Oui

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 18.b - Santé mentalePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui


NA




Partiellement


En grande partie


Cotation B


En grande partie



Oui




Critère 18.b - Soins de longue duréePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation A


En grande partie



Oui



Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Partiellement

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.

L'établissement n'a pas formalisé de prise en charge spécifiquepour les personnes âgées. La charte du patient hospitalisé (patientâgé) est en place dans l'établissement. Les personnes âgées sontprises en charge en fonction de leur pathologie mais il n'existe pasde projet de soins spécifique à cette prise en charge hors USLDqui mobilise les professionnels autour d'un projet de soins et devie.


Partiellement

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en oeuvre.

Le plan de formation en USLD cible la prise en charge despersonnes âgées. Les professionnels sont formés à divers thèmestouchant la personne âgée (bientraitance, éducation et nutrition).En court séjour, il n'y a pas de formation spécifique à la prise encharge de la personne âgée.

Partiellement

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.

La coordination des professionnels est effective dans le secteur del'USLD. En revanche, pour le court séjour, la coordination pour lapersonne âgée ne fait pas l'objet d'une cible particulière distinctivede la prise en charge d'un patient plus jeune.

Cotation C




Partiellement

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

L'évaluation de la prise en charge est réalisée en USLD mais ellene fait pas l'objet d'une évaluation en court séjour.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Partiellement



En grande partie


En grande partie



Cotation B



Partiellement


En grande partie




Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Partiellement



En grande partie


Oui



Cotation B



Partiellement


Oui




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Partiellement


L'établissement n'a pas identifié de situation de prise en chargepour les patients handicapés, ni d'évaluation des besoinsspécifiques au handicap. Seule la cellule identitovigilance aidentifié une problématique d'identification du patient dansl'incapacité de répondre.


Partiellement


Les professionnels ne sont pas sensibilisés à cette prise encharge. Seule la cellule d'identitovigilance a procédé au repéraged'identité des patients porteurs de handicap.

Partiellement


La coordination des professionnels autour de cette prise en chargen'existe pas en dehors de l'identification du patient handicapé.


Cotation C



Partiellement


Le dispositif de prise en charge du patient handicapé existepartiellement sur l'identitovigilance. Aucun autre dispositif de priseen charge n'existe sur le handicap, il ne peut être évalué.

Oui




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



En grande partie


Oui



Cotation A



Oui


Oui




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



Oui


Oui



Cotation A



En grande partie


Oui




Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel


En grande partie

Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.

En grande partie

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


En grande partie

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en oeuvre auprès des patientset de leur entourage.

Partiellement

Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Dépistage destroubles nutritionnels » et de sa valeur de 55 % avec un intervallede confiance à 95 % = (44 % - 66 %) pour la campagne de recueil2011.

Cotation B



En grande partie

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ». Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.b - Santé mentaleTroubles de l'état nutritionnel


En grande partie


En grande partie



En grande partie


En grande partie


Cotation B



Non

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. La qualité du dispositif de prise en charge n'est pas évaluée.

En grande partie




Critère 19.b - Soins de longue duréeTroubles de l'état nutritionnel


Oui


Oui



En grande partie


Oui


Cotation A



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.

Oui




Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire


En grande partie

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


En grande partie

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Partiellement

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Partiellement


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

En grande partie

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.c - Santé mentaleRisque suicidaire


En grande partie



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui


En grande partie




Critère 19.c - Soins de longue duréeRisque suicidaire


Oui



Oui


Partiellement



Cotation B



Non


Oui


Oui




Critère 19.dHospitalisation sans consentement


Oui

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

Oui

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


Oui

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

Oui

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en oeuvre.

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


Oui

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.


En grande partie

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen oeuvre.

Partiellement

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

La politique d'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient est intégrée dans le projetd'établissement 2011-2016 et déclinée de manière transversaledans le programme qualité et gestion des risques ainsi que dans leprojet de soins notamment dans ses axes prioritaires 2012-2013.L'amélioration et la sécurisation du circuit des produitspharmaceutiques sont déclinées en objectifs opérationnels dans leprogramme qualité en cohérence avec les objectifs définis dans lecadre du CPOM et le CBUM. A ce titre, l'établissement transmetannuellement un rapport d'étape avec ses indicateurs de suivi àl'ARS Guyane. Cette politique ainsi que le programme ont faitl'objet d'une présentation et validation auprès des instances dontla CME et la CSIRMT. Des professionnels concernés par le circuitdu médicament participent au groupe de travail institutionnel sur lasécurisation du circuit du médicament. Cependant, le COMEDIMSréactivé en 2012 n'est pas opérationnel. Il n'a pu siéger qu'uneseule fois sur les quatre rencontres programmées depuis saréactivation. Le règlement intérieur du COMEDIMS définissant ses

Cotation C


En grande partie

modalités de tenue est en cours de révision afin de le rendre plusfonctionnel.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteusecomplète est intégré dans le schéma directeur du systèmed'information du projet d'établissement 2011-2016. Sondéploiement est planifié de manière pluriannuelle en fonction destransferts des services cliniques dans les nouveaux bâtiments encours de construction.

En grande partie

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Des outils d'aide à la prescription sont mis à disposition desprofessionnels. Les services disposent de différents outilsinformatisés tels que le Vidal et un thésaurus pour l'oncologie.L'établissement a également élaboré différents protocoles, outils etguides pour la prescription des molécules onéreuses et desantibiotiques. Cependant, le livret thérapeutique et le livret desdispositifs médicaux n'ont pas fait l'objet d'une réactualisation etd'une validation concertée auprès de la communauté médicale.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Des actions de sensibilisation et de formation des professionnelsau risque d'erreurs médicamenteuses sont réalisées en MCO. Lesprofessionnels médicaux et paramédicaux bénéficient deformations inscrites dans les plans de formation. D'autre part, lapolitique institutionnelle menée autour de la déclaration desévénements indésirables participe largement à une sensibilisationet une implication pluriprofessionnelle autour de cette thématique.Les comités de retour d'expérience en place permettent une réelledynamique de prévention et d'amélioration des pratiques. Lesprofessionnels des services de néonatalogie, de pédiatrie, duSAMU-réanimation, de l'oncologie ont inscrit cette démarche dansleur dynamique professionnelle.


Partiellement

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse n'est pasdéployée sur l'ensemble des services cliniques de MCO. A ce jour,elle n'est effective qu'en oncologie.


En grande partie

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

L'établissement dispose d'indicateurs de suivi quantitatifsconcernant les prescriptions et préparations de chimiothérapie, lesdélivrances globales et nominatives et les périmés de la PUI. Dansle cadre du CBUM et du développement d'un système d'assurancequalité du circuit du médicament, l'établissement est soumis à laréalisation de certains objectifs quantitatifs et qualitatifs. Il enatteint certains mais pour d'autres, la programmation est planifiée.Le suivi des indicateurs concernant la traçabilité de l'administrationdu médicament et la consommation des antibiotiques est en place.L'informatisation de la traçabilité des dispositifs médicaux estassurée pour les dispositifs implantables. La traçabilité deschambres implantables n'est pas formalisée et la commission dumédicament réactivée en 2012 n'est pas opérationnelle à ce jour.

Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurésavec les professionnels concernés des différents servicescliniques. L'établissement s'est fortement impliqué dans sondispositif de signalement des événements indésirables en lienavec le circuit du médicament. Des comités de retour d'expériencesont en place. Durant l'année 2012, 17 CREX ont été réalisés et22 événements indésirables ont été analysés. L'oncologie et lanéonatalogie effectuent des CREX de manière pérenne. Ladynamique engagée a concouru à l'élaboration d'une cartographiede la gestion des risques a priori autour du circuit du médicament.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

Des actions d'amélioration sont en place au niveau institutionnel,en pharmacie et dans les services cliniques suite aux différentesévaluations effectuées et à l'analyse des erreurs. Lesprofessionnels sont fortement impliqués dans cette dynamiquenotamment en oncologie et néonatologie. Les actionsd'amélioration de pratiques mises en place font l'objet d'un suivi etd'un bilan annuel intégré dans le programme qualité et gestion desrisques et le plan d'actions de la direction des soins. Des infirmiersréférents "pharmacie" formés sont identifiés dans chaque service.



Critère 20.a - Santé mentaleManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie



Cotation C


En grande partie


Oui


Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteusecomplète est intégré dans le schéma directeur du systèmed'information du projet d'établissement 2011-2016. Sondéploiement sur le pôle psychiatrique initialement planifié en 2011-2013 a fait l'objet d'un report sur 2013. Les travaux doivent êtreengagés, dans un premier temps, sur les secteurs extra-hospitaliers avant d'être poursuivis en intra-hospitalier.

En grande partie


Des outils d'aide à la prescription sont mis à la disposition desprofessionnels. Les professionnels disposent d'outils tels que leVidal. L'établissement a également élaboré différents protocoles,outils et guides pour la prescription des molécules onéreuses etdes antibiotiques. Cependant, le livret thérapeutique et le livret desdispositifs médicaux n'ont pas fait l'objet d'une réactualisation etd'une validation concertée auprès de la communauté médicale.


Oui


Des actions de sensibilisation et de formation des professionnelsau risque d'erreurs médicamenteuses sont réalisées au niveauinstitutionnel. Les professionnels médicaux et paramédicauxbénéficient de formations inscrites dans les plans de formation. Lapolitique institutionnelle menée autour de la déclaration desévénements indésirables participe largement à une sensibilisationet une implication pluriprofessionnelle autour de cette thématique.Les comités de retour d'expérience en place permettent une réelledynamique de prévention et d'amélioration des pratiques. Desinfirmiers référents "pharmacie" formés sont identifiés dans chaqueservice.


Non


L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse n'est pasencore engagée en santé mentale.


En grande partie


L'établissement dispose d'indicateurs de suivi quantitatifsconcernant les délivrances globales et nominatives en psychiatrieet les périmés réceptionnés au niveau de la PUI. Dans le cadre duCBUM et du développement d'un système d'assurance qualité ducircuit du médicament, l'établissement est soumis à la réalisationde certains objectifs quantitatifs et qualitatifs. Il en atteint certainsmais pour d'autres, la programmation est planifiée. Le suivi desindicateurs concernant la traçabilité de l'administration dumédicament et la consommation des antibiotiques est en place. Lacommission du médicament réactivée en 2012 n'est pasopérationnelle à ce jour.

Oui


Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurésavec les professionnels concernés des différents servicescliniques de psychiatrie. L'établissement s'est fortement impliquédans son dispositif de signalement des événements indésirablesen lien avec le circuit du médicament. Des comités de retourd'expérience sont en place. En 2012, 17 CREX ont été réalisésdont un sur la psychiatrie, et 22 événements indésirables ont étéanalysés dont un en psychiatrie.

Oui


Des actions d'amélioration sont en place au niveau institutionnel,en pharmacie et dans les services cliniques suite aux différentesévaluations effectuées et à l'analyse des erreurs. Lesprofessionnels sont fortement impliqués dans cette dynamique etveillent tout particulièrement à sécuriser le circuit du médicamentlors de l'encadrement des étudiants infirmiers. Les actionsd'amélioration de pratiques mises en place font l'objet d'un suivi etd'un bilan annuel intégrés dans le programme qualité et gestiondes risques et


Oui

le plan d'actions de la direction des soins.



Critère 20.a - Soins de longue duréeManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie



Cotation B


En grande partie


Oui


Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteusecomplète est intégré dans le schéma directeur du systèmed'information du projet d'établissement 2011-2016. Sondéploiement est effectif pour la prescription médicale et latraçabilité de l'administration du médicament.

En grande partie


Des outils d'aide à la prescription sont mis à disposition desprofessionnels. Les services disposent de différents outilsinformatisés dans le logiciel du dossier patient et d'autres tels quele Vidal. Le médecin gériatre dispose également d'une base dedonnées personnelles concernant la prise en chargemédicamenteuse du sujet âgé. L'établissement a égalementélaboré différents protocoles, outils et guides pour la prescriptiondes molécules onéreuses et des antibiotiques. Cependant, le livretthérapeutique ainsi que le livret des dispositifs médicaux n'ont pasfait l'objet d'une réactualisation et d'une validation concertéeauprès de la communauté médicale.


Oui


Des actions de sensibilisation et de formation des professionnelsau risque d'erreurs médicamenteuses sont réalisées au niveauinstitutionnel. Les professionnels médicaux et paramédicauxbénéficient de formations inscrites dans les plans de formation.D'autre part, la politique institutionnelle menée autour de ladéclaration des événements indésirables participe largement àune sensibilisation et une implication pluriprofessionnelle autour decette thématique. Les comités de retour d'expérience en placepermettent une réelle dynamique de prévention et d'améliorationdes pratiques.


En grande partie


L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse n'est pasdéployée dans son intégralité. La prescription et l'administration dumédicament sont informatisées mais, faute d'interface, lapharmacie n'accède pas encore directement à la prescription dansle logiciel.


En grande partie


L'établissement dispose d'indicateurs de suivi quantitatifsconcernant les délivrances globales et nominatives en psychiatrieet les périmés réceptionnés au niveau de la PUI. Dans le cadre duCBUM et du développement d'un système d'assurance qualité ducircuit du médicament, l'établissement est soumis à la réalisationde certains objectifs quantitatifs et qualitatifs. Il en atteint certainsmais pour d'autres, la programmation est planifiée. Le suivi desindicateurs concernant la traçabilité de l'administration dumédicament et la consommation des antibiotiques est en place. Lacommission du médicament réactivée en 2012 n'est pasopérationnelle à ce jour.

En grande partie


Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurésavec les professionnels concernés des différents servicescliniques de psychiatrie. L'établissement s'est fortement impliquédans son dispositif de signalement des événements indésirablesen lien avec le circuit du médicament. Des comités de retourd'expérience sont en place. Durant l'année 2012, 17 CREX ont étéréalisés et 22 événements indésirables analysés. Le serviced'USLD n'a fait l'objet d'aucun signalement en 2012.

Oui


Des actions d'amélioration sont en place au niveau institutionnel,en pharmacie et dans les services cliniques suite aux différentesévaluations effectuées et à l'analyse des erreurs. Lesprofessionnels sont fortement impliqués dans cette dynamique.Les actions d'amélioration de pratiques mises en place font l'objetd'un suivi et d'un bilan annuel intégrés dans le programme qualitégestion des risques et le plan d'actions de la direction des soins.



Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'établissement dispose d'un support unique de prescriptionmédicale dont la forme peut varier selon la spécificité des servicesdu MCO. Ces supports ont fait l'objet d'une validation concertéeavec les professionnels soignants des services.Le manuel qualité, dont certaines procédures datent de 2002,comporte les règles de prescription médicale ainsi que la liste del'ensemble des prescripteurs. Cette liste est régulièrement tenue àjour et centralisée en pharmacie. Les procédures décrivent lesmodalités des prescriptions dédiées aux médicaments spécifiquestels que les médicaments onéreux, anticancéreux, dérivés dusang, antibiotiques, stupéfiants... Des notes de service sontégalement diffusées par la pharmacienne. Elles rappellent lesbonnes pratiques professionnelles au regard de l'identitovigilanceet informent les professionnels sur les outils et ordonnances deprescription mis en place. Cependant, en l'absence d'unCOMEDIMS opérationnel, certaines de ces notes de service n'ontpas fait l'objet d'une présentation préalable et d'une validationauprès de la

Cotation C


En grande partie

communauté médicale.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

La continuité du traitement médicamenteux est organisée etstructurée de l'admission à la sortie du patient. La gestion destraitements personnels est organisée au niveau institutionnel dèsson admission. Les procédures internes sont en place etpermettent également d'assurer une continuité dans ladispensation des traitements durant son séjour, week-end et fériéscompris. La sortie est organisée, le patient dispose de sonordonnance de sortie, et les informations sur les traitements encours et/ou données sont transmises dans la fiche de liaison encas de transfert. Le relais est organisé en cas de transfert et avecles centres de santé délocalisés si besoin.

Partiellement

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

L'établissement n'a pas formalisé une organisation lui permettantd'assurer l'analyse pharmaceutique du traitement complet dupatient ainsi que la délivrance nominative des médicaments. Lesmodalités de validation et de dispensation nominatives ne sontdéfinies que pour les médicaments onéreux, anticancéreux,antibiotiques, dérivés du sang et préparations pédiatriques. Lesautres catégories de médicaments relèvent d'un fonctionnementpar dotation globale. Les commandes sont réalisées par lesinfirmières, au regard des stocks des services puis transmisesauprès de la pharmacie. Le pharmacien n'a pas connaissance del'ensemble de la prescription nominative du patient. Une procédureen place permet la délivrance par la PUI 24 h/24 en cas debesoins urgents. Les services disposent également d'un stocktampon en cas de besoins urgents et assurent une traçabilité eninterne des prêts inter-services. La PUI effectue leconditionnement unitaire nominatif des médicaments sous sachetsau regard des prescriptions. L'organisation en place permetl'acheminement des médicaments dans des containers scellés etdans des


Partiellement

armoires sécurisées vers les services de soins et les centres desanté délocalisés. La PUI diffuse régulièrement, par noted'information, des informations et des conseils aux utilisateurs.

En grande partie

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Les règles d'administration des médicaments sont définies dansune procédure institutionnelle validée en 2008. Les infirmièreseffectuent la traçabilité de l'administration des médicaments sur lesupport unique de prescription médicale. Cette traçabilité esteffectuée a posteriori, dans le poste de soins, après chaquedistribution. En revanche, la traçabilité est effectuée en temps réelpour les services relevant d'une surveillance continue intensive eten néonatalogie. Dans cette procédure, il est rappelé les règles debonnes pratiques d'administration, les modalités d'enregistrement,de surveillance et d'éducation du patient.


Partiellement

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Compte tenu de la valeur du critère "Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation" de l'indicateur"Tenue du dossier" et de sa valeur de 27 % pour la campagne derecueil 2011.

En grande partie

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

L'analyse des prescriptions ainsi que la délivrance nominative nesont engagées que pour les médicaments à risques,anticancéreux, antibiotiques, dérivés du sang et médicamentsonéreux. Hors protocole anticancéreux, cette délivrance estréalisée sans visualiser l'intégralité du traitement du patient.L'analyse pharmaceutique des prescriptions et la délivrancenominative des médicaments ne sont pas engagées pour lesautres médicaments.

Partiellement

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Les préparations entérales pédiatriques sont réalisées, pour unepériode transitoire, au niveau du service de néonatalogie etconformément aux règles de bonnes pratiques. Les préparationsmagistrales sont effectuées en pharmacie conformément auxrègles de bonnes pratiques. En revanche, la préparation desanticancéreux est réalisée par la pharmacie dans un bungalowexcentré ne comportant


Partiellement

qu'un petit sas d'entrée et une pièce de préparation avec uneseule hotte à flux laminaire. La promiscuité des locaux ne permetpas de respecter la différenciation des circuits propre/sale. Iln'existe qu'un seul accès pour le personnel et les dispositifsmédicaux propres/contaminés. Les procédures sont en place etappliquées par les préparateurs en pharmacie qui suivent leursdotations en dispositifs médicaux, tiennent à jour le registre detraçabilité des préparations d'anticancéreux et assurent l'entretiendes locaux. Les prélèvements réglementaires sont mis en oeuvreainsi que la maintenance de la hotte à flux laminaire. Ledéménagement de ces activités est prévu fin mars 2013 dans lanouvelle pharmacie.

En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

La procédure d'administration des médicaments rappelle les règlesde bonnes pratiques concernant l'information des patients. Dansles services de pédiatrie, l'information est transmise par lesprofessionnels médicaux et paramédicaux. Les informations sontégalement délivrées systématiquement pour les patientsbénéficiant de traitements anticancéreux et antirétroviraux et demédicaments dérivés du sang. L'information sur le bon usage desmédicaments et la bonne observance des traitements est réaliséepar les infirmières lors de l'administration des médicaments. Lapharmacie dans le cadre de son activité de rétrocession délivreégalement une information auprès des patients. Toutefois, lesinformations données ne sont pas systématiquement tracées dansle dossier du patient.

En grande partie

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité de l'administration du médicament s'effectue sur lesupport unique de prescription. Deux audits réalisés entre 2011 et2012 montrent que la traçabilité de l'administration est totalementabsente dans 3 % des dossiers audités.



Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

De nombreux audits internes ont été réalisés au sein del'établissement et accompagnés par la direction de soins et lapharmacie. Entre 2011 et 2012, deux audits ont été formalisésautour de la traçabilité de l'administration du médicament, de lavérification des stupéfiants, du rangement des produits à risques,de la gestion du chariot d'urgence et du transport desmédicaments. Un audit externe sur le fonctionnement de lapharmacie a également eu lieu en 2011.

Oui

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en oeuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Suite aux différents audits réalisés autour du circuit dumédicament, à l'analyse des événements indésirables et auxdifférents bilans des comités de retour d'expérience, des actionsvisant au bon usage des médicaments ont été mises en oeuvre.L'établissement a élaboré une cartographie de la gestion desrisques a priori "circuit du médicament". Des plans d'actionsannuels intégrés dans le programme qualité sont mis en oeuvre etsuivis au niveau institutionnel notamment dans le cadre dudéveloppement des démarches d'évaluation de pratiques. DesEPP sont en cours notamment celle concernant la pertinence de laprescription de l'antibiothérapie sur le pôle mère-enfant, laprescription de neuroleptiques en EHPAD...



Critère 20.a bis - Santé mentalePrise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie


L'établissement dispose d'un support unique de prescriptionmédicale dont la forme peut varier selon la spécificité des servicesde psychiatrie. Ces supports ont fait l'objet d'une validationconcertée avec les professionnels soignants du pôle depsychiatrie. Le manuel qualité, dont certaines procédures datentde 2002, comporte les règles de prescription médicale ainsi que laliste de l'ensemble des prescripteurs du pôle. Cette liste estrégulièrement tenue à jour et centralisée en pharmacie. Lesprocédures décrivent les modalités des prescriptions dédiées auxmédicaments spécifiques tels que les médicaments onéreux etantibiotiques. Des notes de service ont également été diffuséespar la pharmacienne. Elles rappellent les bonnes pratiquesprofessionnelles au regard de l'identitovigilance et informent lesprofessionnels sur les outils et ordonnances de prescription mis enplace au niveau de l'établissement. Cependant, en l'absence d'unCOMEDIMS opérationnel, certaines de ces notes de service n'ontpas fait l'objet d'une présentation préalable et d'une validationauprès de la communauté médicale.

Cotation C


Oui


La continuité du traitement médicamenteux est organisée etstructurée de l'admission à la sortie du patient. Le traitementpersonnel du patient est pris en compte et intégré dans la prise encharge du patient dès son admission. Les procédures internessont en place et permettent d'assurer une continuité dans ladispensation des traitements durant son séjour, week-end et fériéscompris. La sortie est organisée, le patient dispose de sonordonnance de sortie. Le relais est organisé en cas de transfert,auprès des CMP et de l'HDJ ainsi qu'avec les centres de santédélocalisés si besoin.

Partiellement


L'établissement n'a pas formalisé une organisation lui permettantd'assurer l'analyse pharmaceutique du traitement complet dupatient ainsi que la délivrance nominative des médicaments. Lesmodalités de validation et de dispensation nominatives ne sontdéfinies que pour les médicaments onéreux, anticancéreux,antibiotiques, dérivés du sang et préparations pédiatriques.Les autres catégories de médicaments relèvent d'unfonctionnement par dotation globale. Les commandes sontréalisées par les infirmières, au regard des stocks des servicespuis transmises auprès de la pharmacie. Le pharmacien n'a pasconnaissance de l'ensemble de la prescription nominative dupatient. Une procédure en place permet la délivrancepharmaceutique par la PUI 24 h/24 en cas de besoins urgents. Lesservices disposent également d'un stock tampon en cas debesoins urgents et assurent une traçabilité en interne des prêtsinter-services. La PUI effectue le conditionnement unitairenominatif des médicaments sous sachets au regard desprescriptions. L'organisation en place permet l'acheminement desmédicaments dans des containers scellés et dans des armoiressécurisées vers les unités de soins, les CMP, l'HDJ et les centresde santé délocalisés. La PUI diffuse régulièrement, par noted'information, des informations et des conseils aux utilisateurs.


En grande partie


Les règles d'administration des médicaments sont définies dansune procédure institutionnelle validée en 2008. Les infirmièreseffectuent la traçabilité de l'administration des médicaments sur lesupport unique de prescription médicale. Cette traçabilité n'est pasfaite en temps réel mais dans le poste de soins après chaquedistribution qui s'effectue majoritairement au moment des tempsde repas collectifs.


En grande partie

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Les règles de prescription sont décrites dans une procédureinstitutionnelle. Dans les dossiers consultés, les supports uniquesde prescription médicale comportent la date, l'heure deprescription, la signature du prescripteur, le nom du médicamentprescrit, la posologie, les modalités d'administration ainsi que lesplages horaires d'administration (ainsi que la non administration).Cependant, le respect de ces règles de prescription n'a pas faitl'objet d'une évaluation spécifique permettant d'en garantirl'exhaustivité.

En grande partie


Hors protocoles anticancéreux, le pharmacien n'a pasconnaissance de l'ensemble de la prescription nominative dupatient. L'analyse pharmaceutique des prescriptions et ladélivrance nominative ne sont engagées que pour lesmédicaments à risques, anticancéreux, antibiotiques, dérivés dusang et médicaments onéreux. Elles ne sont pas engagées pourles autres médicaments en psychiatrie.

NA


//

En grande partie


La procédure d'administration des médicaments rappelle les règlesde bonnes pratiques concernant l'information des patients. Dansles services de psychiatrie, l'information est transmise par lesprofessionnels médicaux et paramédicaux. L'information sur le bonusage des médicaments et la bonne


En grande partie

observance des traitements est réalisée par les infirmières lors del'administration des médicaments. La pharmacie dans le cadre deson activité de rétrocession délivre également une informationauprès des patients. Toutefois, les informations données ne sontpas systématiquement tracées dans le dossier du patient.

En grande partie


La traçabilité de l'administration du médicament s'effectue sur lesupport unique de prescription. Deux audits réalisés entre 2011 et2012 montrent que la traçabilité de l'administration est totalementabsente dans 3 % des dossiers audités.


Oui


De nombreux audits internes ont été réalisés au sein del'établissement et accompagnés par la direction de soins et lapharmacie. Entre 2011 et 2012, deux audits ont été formalisésautour de la traçabilité de l'administration du médicament, de lavérification des stupéfiants, du rangement des produits à risques,de la gestion du chariot d'urgence, du transport des médicaments.Un audit externe sur le fonctionnement de la pharmacie aégalement eu lieu en 2011.

Oui


Suite aux différents audits réalisés autour du circuit dumédicament, à l'analyse des événements indésirables et auxdifférents bilans des comités de retour d'expérience, des actionsvisant au bon usage des médicaments ont été mises en oeuvre.L'établissement a élaboré une cartographie de la gestion desrisques a priori "circuit du médicament". Des plans d'actionsannuels intégrés dans le programme qualité sont mis en oeuvre etsuivis au niveau institutionnel notamment dans le développementdes démarches d'évaluation de pratiques.



Critère 20.a bis - Soins de longue duréePrise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie


Le service de soins de longue durée dispose d'un support deprescription médicale informatisé. Ce support est intégré dans ledossier patient informatisé et a fait l'objet d'une validationconcertée au niveau institutionnel. Le manuel qualité, dontcertaines procédures datent de 2002, comporte les règles deprescription médicale ainsi que la liste de l'ensemble desprescripteurs. Cette liste est régulièrement tenue à jour etcentralisée en pharmacie. Les différentes procédures en placedécrivent les modalités des prescriptions dédiées auxmédicaments spécifiques tels que les médicaments onéreux,anticancéreux, dérivés du sang, antibiotiques, stupéfiants... Desnotes de service sont également diffusées par la pharmacienne.Elles rappellent les bonnes pratiques professionnelles au regardde l'identitovigilance et informent les professionnels sur les outilset ordonnances de prescription mises en place au niveau del'établissement. Cependant, en l'absence d'un COMEDIMSopérationnel, certaines de ces notes de service n'ont pas faitl'objet d'une présentation préalable et d'une validation auprès de lacommunauté médicale.

Cotation C


Oui


Le traitement personnel du patient est pris en compte et intégrédans la prise en charge du patient dès son admission. Lesprocédures internes sont en place et permettent d'assurer unecontinuité dans la dispensation des traitements durant son séjour,week-end et fériés compris. Le transfert ainsi que la sortie sontorganisés, le patient dispose de son ordonnance de sortie. Lerelais est organisé en cas de transfert, auprès des unités d'accueilet/ou auprès de l'EHPAD (structure qui accueille la majorité desrésidents).

Partiellement


L'établissement n'a pas formalisé une organisation lui permettantd'assurer l'analyse pharmaceutique du traitement complet dupatient ainsi que la délivrance nominative des médicaments. Lesmodalités de validation et de dispensation nominatives ne sontdéfinies institutionnellement que pour les médicaments onéreux,anticancéreux, antibiotiques et dérivés du sang. Les autrescatégories de médicaments relèvent d'un fonctionnement pardotation globale. Les commandes sont réalisées par lesinfirmières, au regard des stocks du service puis transmises à lapharmacie. Le pharmacien n'a pas connaissance de l'ensemble dela prescription nominative du patient. Une procédure en placepermet la délivrance pharmaceutique par la PUI 24 h/24 en cas debesoins urgents. Le service dispose d'un stock tampon en cas debesoins urgents et assure une traçabilité en interne des prêts inter-services notamment avec l'EHPAD. La PUI effectue leconditionnement unitaire nominatif des médicaments soussachets. L'organisation en place permet l'acheminement desmédicaments dans des containers scellés et dans une armoiresécurisée vers le service de soins. La PUI diffuse régulièrement,par note, des informations de bon usage des médicaments.

En grande partie


Les règles d'administration des médicaments sont définies dansune procédure institutionnelle validée en 2008. Les infirmièreseffectuent la traçabilité de l'administration des médicaments sur lesupport unique de prescription. Cette


En grande partie

traçabilité n'est pas faite en temps réel mais dans le poste desoins, après chaque distribution et/ou lors des temps de repascollectifs des résidents.


Oui

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. La validation de la prescription informatisée est soumise aurespect des règles de prescription.

En grande partie


Hors protocoles anticancéreux, le pharmacien n'a pasconnaissance de l'ensemble de la prescription nominative dupatient. L'analyse pharmaceutique des prescriptions et ladélivrance nominative ne sont engagées que pour lesmédicaments à risques, antibiotiques, dérivés du sang etmédicaments onéreux. Elles ne sont pas engagées pour les autresmédicaments.

NA


//

En grande partie


La procédure d'administration des médicaments rappelle les règlesde bonnes pratiques concernant l'information des patients. Lesinformations sont également délivrées systématiquement auprèsdes résidents et de leur entourage. L'information sur le bon usagedes médicaments et la bonne observance des traitements estréalisée par les infirmières lors de l'administration desmédicaments. Toutefois, les informations données ne sont passystématiquement tracées dans le dossier du patient.

En grande partie


La traçabilité de l'administration s'effectue systématiquement dansle dossier informatisé mis en place depuis février 2013, dated'ouverture administrative de ce service qui bénéficie du dossierinformatisé développé dans l'EHPAD situé dans le mêmebâtiment. Cette traçabilité n'est


En grande partie

pas faite en temps réel mais dans le poste de soins, après chaquedistribution et/ou lors des temps de repas collectifs des résidents.


Oui


De nombreux audits internes ont été réalisés au sein del'établissement et accompagnés par la direction de soins et lapharmacie. Entre 2011 et 2012, deux audits ont été formalisésautour de la vérification des stupéfiants, du rangement desproduits à risques, de la gestion du chariot d'urgence, du transportdes médicaments. Un audit externe sur le fonctionnement de lapharmacie a également eu lieu en 2011.

Oui


Suite aux différents audits réalisés autour du circuit dumédicament, à l'analyse des événements indésirables et auxdifférents bilans des comités de retour d'expérience, des actionsvisant au bon usage des médicaments ont été mises en oeuvre.L'établissement a élaboré une cartographie de la gestion desrisques a priori "circuit du médicament". Des plans d'actionsannuels intégrés dans le programme qualité sont mis en oeuvre etsuivis au niveau institutionnel notamment dans le développementdes démarches d'évaluation de pratiques. Une EPP est en coursen USLD concernant la pertinence de la prescription deneuroleptiques en USLD/EHPAD.



Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Non

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.

L'établissement n'a pas formalisé de politique concernant la justeprescription médicamenteuse chez le sujet âgé, en vuenotamment de réduire la morbi-mortalité.


Non

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

Aucune donnée de référence disponible n'a été présentée.

Partiellement

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.

Trois pharmaciens et deux praticiens ont suivi une formationrégionale en 2011 sur la iatrogénie médicamenteuse chez le sujetâgé.


Cotation D

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


Partiellement

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Une évaluation des pratiques professionnelles est en coursconcernant la pertinence de la prescription des neuroleptiqueschez le sujet âgé. Cette EPP validée par la commission EPP de laCME doit concourir au partage d'expériences.

Partiellement

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enoeuvre.

Des actions d'amélioration ont été mises en oeuvre à partir dutravail engagé par la pharmacie et le médecin gériatre autour del'élaboration d'une liste des médicaments non écrasables. Desactions également ont été mises en place dans le cadre desapports nutritionnels hyper protéinés avec les diététiciennes.



Critère 20.b - Santé mentalePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Non


L'établissement n'a pas formalisé de politique concernant la justeprescription médicamenteuse chez le sujet âgé, en vuenotamment de réduire la morbi-mortalité.


Non


Aucune donnée de référence disponible n'a été présentée.

Partiellement


Trois pharmaciens et deux praticiens ont suivi une formationrégionale en 2011 sur la iatrogénie médicamenteuse chez le sujetâgé.


Cotation D



Partiellement


Une évaluation des pratiques professionnelles est en coursconcernant la pertinence de la prescription des neuroleptiqueschez le sujet âgé. Cette EPP validée par la commission EPP de laCME doit concourir au partage d'expériences.

Partiellement


Des actions d'amélioration ont été mises en oeuvre à partir dutravail engagé par la pharmacie et le médecin gériatre autour del'élaboration d'une liste des médicaments non écrasables. Desactions également ont été mises en place dans le cadre desapports nutritionnels hyper protéinés avec les diététiciennes.



Critère 20.b - Soins de longue duréePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Non



Oui


En grande partie



Cotation B



Oui


Oui



Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



Oui

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

Partiellement

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B



Oui

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.



Critère 21.a - Santé mentalePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui


NA




Oui


Partiellement


Cotation B



Oui


Oui




Critère 21.a - Soins de longue duréePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui


NA




En grande partie


Partiellement


Cotation B



En grande partie


Oui




Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


Oui

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


En grande partie

La démarche qualité est mise en oeuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


Oui

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats


Oui

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



Oui

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.

Partiellement

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation B


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



Oui


Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.



Critère 22.a - Santé mentaleDemande d'examen et transmission des résultats


Oui


NA




Oui


Partiellement


Cotation B


NA




Oui


Oui




Critère 22.a - Soins de longue duréeDemande d'examen et transmission des résultats


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation A


NA




En grande partie


En grande partie




Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


En grande partie

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


En grande partie

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


Oui

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient


Oui

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

Oui

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

Partiellement

Une coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les réseaux est organisée.


Partiellement

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en oeuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en oeuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation B


Partiellement

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

Oui

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enoeuvre un programme d'ETP).


Non

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enoeuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 23.a - Santé mentaleEducation thérapeutique du patient


Partiellement


Il n'y a pas d'offre en matière de programme d'éducationthérapeutique au sein de l'établissement, ni du territoire de santé.Cependant, dans une unité, un groupe de travail, suite à uneenquête, a élaboré un programme d'accompagnement àl'éducation alimentaire.

Partiellement


Il n'y a pas de dispositif d'identification des patients nécessitantune prise en charge structurée d'éducation thérapeutique.Cependant, les patients hospitalisés qui présentent des conduitesnutritionnelles nuisibles et/ou une obésité peuvent bénéficier d'unaccompagnement à l'éducation alimentaire.

Non


Il n'y a pas d'organisation de coordination entre les professionnelsde réseaux, ni de l'extra-hospitalier concernant des programmesd'éducation thérapeutique.


Cotation C


Partiellement

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en oeuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en oeuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de proposer aupatient une inscription dans un programme autorisédans son environnement proche, en lui ayant présentél'intérêt de l'ETP pour la gestion de sa maladie.

L'établissement ne propose pas aux patients de programmesd'éducation thérapeutique autorisés. Les patients hospitaliséspeuvent cependant bénéficier d'un accompagnement à viséeéducative en ce qui concerne la nutrition.

Oui



Non


L'absence de programme d'ETP rend impossible leur évaluation.



Critère 23.a - Soins de longue duréeEducation thérapeutique du patient


Partiellement


En grande partie


Oui



Partiellement

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en oeuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en oeuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation B


Partiellement

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

Oui



Partiellement



Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation B


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Partiellement

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation" et de sa valeur de 19 % avec unintervalle de confiance à 95 % (10 % - 27 %) pour la campagne derecueil 2011.


Oui

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

L'établissement recueille l'indicateur "Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation". Il a mis en oeuvre d'autre modalitéd'évaluation : audit du dossier de soins infirmiers (fiches de liaisonet courrier de sortie).

Partiellement

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

En grande partie




Critère 24.a - Santé mentaleSortie du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation B


Oui


Partiellement



Non


En grande partie


En grande partie




Critère 24.a - Soins de longue duréeSortie du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation B


En grande partie


Oui



Partiellement


Partiellement


Partiellement



PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


Partiellement

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

L'établissement a défini et formalisé dans le projet d'établissementles grands axes politiques du pôle soins continus dont font partiele SAMU et le secteur d'accueil des urgences. Des élémentsd'organisation sont retrouvés dans le document "Projet 2011-2013,fusion SAU/SAMU". L'organisation du travail des différentspersonnels est planifiée. Les prérequis, la formation et l'évaluationdes agents sont organisés. Les indicateurs sont prévus (nombrede régulations, de sorties SMUR, EVASAN, nombre annuel depassages, temps moyen d'attente, temps moyen de séjour). Lesfiches de poste médicales et paramédicales sont jointes. Ce projetest en cours de déploiement. Le système d'admission et de priseen charge des populations vulnérables (particulièrement enGuyane : personnes démunies et étrangers) est organisé etconnu. Toutefois, on ne retrouve pas de document générique type"projet de service" déclinant l'ensemble de l'organisation dusecteur, notamment le système d'admission et les modalitésd'accueil même si ces éléments sont retrouvés pour partie dansles livrets d'accueil médicaux et paramédicaux qui déclinent les

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


Partiellement

différentes filières de prise en charge du secteur et dans une notede service sur les modalités d'orientation vers le cabinet demédecine libérale. Il existe un mode d'emploi "accueil et tri despatients adultes à la zone d'accueil" du service d'accueil desurgences datant de 2002 et une procédure d'admission d'unepatiente aux urgences gynéco-obstétriques. La commission desurgences n'est pas structurée. Il existe des staffs hebdomadaires(le lundi pour le SMUR et le jeudi pour le SAU). Ces réunions sontorganisées avec ordre du jour et traçabilité des présents. Sonttraités : des dossiers de patients, les problèmes techniques,organisationnels, concernant le dossier, la vie quotidienne, laformation, les relations avec la radiologie et le bloc. Despersonnes ressources sont invitées autant que de besoin. Lespartenariats sont organisés et formalisés du fait de la fusion entrele SAMU et le service d'accueil des urgences et d'accueil desurgences vitales et également avec la radiologie, le laboratoire etles secteurs d'hospitalisation.

Oui

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.

Toutes les spécialités internes et/ou externes sont répertoriées.Une liste de garde est présente dans le secteur et sur le siteIntranet de l'établissement.- un pédiatre est de permanence dans une salle dédiée de 8h00 à13h00 et un interne en pédiatrie de 8h00 à 18h00 ;- un chirurgien orthopédiste est de permanence de 8h00 à 18h00 ;- un gynécologue senior et deux internes sont de permanence ;- une IDE de psychiatrie est présente dans une salle dédiée ; ellefait appel à l'interne en psychiatrie de permanence 24 h/24lorsqu'elle le juge nécessaire. Un psychiatre et un pédopsychiatresont d'astreinte ;- un manipulateur radio est dédié à l'activité des urgences dansune salle spécifique.Ces présences sont relayées par les gardes. Des partenariats sontformalisés avec des établissements référents pour certaines prisesen charge, par exemple : Fort-de-France pour les AVC et lesgrands brûlés, la neurochirurgie et


Oui

certaines pathologies cardiaques.

Oui

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).

Le secteur des urgences a mis en place des filières de prise encharge. Le choix de la filière se fait dans la zone d'accueil etd'orientation où sont présents trois IDE et le médecin référent quiassure également la consultation non programmée. Selon le degréd'urgence :- consultation d'accueil sur place assurée par un urgentiste de8h00 à 20h00 et à la maison médicale de 19h00 à 7h00 ensemaine et de 14h00 le samedi à 7h00 le lundi ;- les urgences non vitales dans les box ou dans des secteursdédiés ;- les urgences vitales dans la zone SAUV.Selon la pathologie :- la fièvre : suspicion de Dengue ou autre maladie infectieusetropicale. Un secteur est exclusivement réservé à l'accueil despatients dans le cadre du déclenchement du plan blanc ;- les prélèvements HIV par une IDE détachée du pôlemédecine/dermatologie ;- la prise en charge des urgences non vitales déclinée en cinqcatégories : traumatologie, médecine, gynécologie, pédiatrie,psychiatrie.Selon d'autres critères :- social : permanence d'accès aux soins ;- judiciaire : unité médico-judiciaire.Ces filières sont présentées dans les différents livrets d'accueilmédicaux et paramédicaux.


Oui

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

Bien que ne disposant pas de centralisation de la gestion des lits,les urgences ont à leur disposition l'évaluation des lits disponiblesfaite par les cadres matin et après-midi et trois fois les week-endset jours fériés. L'implication des secteurs est réelle. Lesprofessionnels s'assurent toujours de


Oui

la disponibilité du lit avant de lancer l'admission.

Oui

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

La formation destinée à l'infirmière d'accueil et orientation estorganisée en routine sur la base d'un programme avec support deformation. Deux formations par an sont programmées. Les besoinssont évalués. Dix-neuf IDE ont été formés en 2012. La formationest reconduite régulièrement du fait du turn over important. LesIDE nouvellement intégrés et non formés sont mis en équipe avecles IDE formés et bénéficient d'un accompagnement lors de laprise de fonction.

Oui

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).

Lors de l'accueil à l'arrivée aux urgences, un interrogatoire estréalisé par les IAO et validé par le médecin référent. Ce premier tripermet de repérer et d'orienter les patients vers une consultationnon programmée aux urgences ou à la maison médicale.Certaines typologies de patients nécessitant une prise en chargeet pouvant bénéficier d'une admission directe ou d'une prise encharge en ambulatoire ont été identifiées. Les secteurs concernésse sont organisés pour cet accueil direct. Il s'agit : du centre deprélèvement sans rendez-vous délocalisé aux urgences (antennedu service de dermatologie) ; de la prise en charge des AES enhôpital de jour ; de la prise en charge psychiatrique ; du blocobstétrical et de la prise en charge en néonatologie (SAMUsecondaire). Le secteur des urgences dispose d'une unitéd'hospitalisation de court séjour de 12 lits.


Oui

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

Le DMU (dossier médical des urgences) permet de tracer et decalculer les délais moyens à partir de la prise en charge par l'IAOjusqu'à la sortie ou l'hospitalisation. Les délais moyens sontrenseignés dans le rapport d'activité annuel. Sont égalementcalculés les temps moyens d'attente et de passage en fonction dela gravité des patients. L'équipe


Oui

d'IAO informe les patients en fonction de leur pathologie, de leurniveau cognitif et de leur culture et langage. Un carnet de termesutiles et fréquents a été constitué avec les multiples idiomes parlésen Guyane.

Oui

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

La déclaration des événements indésirables est gérée de façoninstitutionnelle via la fiche de déclaration présente sur l'Intranet del'établissement. Le personnel a été informé et formé par la cellulequalité (quatre formations par an). La RAQ analyse les EI déclaréset renvoie cette analyse avec calcul de la criticité vers le cadresupérieur de chaque pôle. Aux urgences, ces événements sontprésentés et discutés lors des réunions de service mensuelles.Les EI graves sont traités en CREX.

En grande partie

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en oeuvre.

Des actions d'amélioration sont définies lors de l'analyse desévénements indésirables. Ces décisions sont prises en équipepluriprofessionnelle. Leur suivi est organisé et tracé dans lacartographie des risques spécifiques aux urgences/SAMU.Toutefois, ce suivi n'est pas systématiquement transmis à lacellule qualité pour enrichir la cartographie générale.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


Oui

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

Le bloc opératoire a réalisé une cartographie des risques en 2011ainsi qu'une analyse débouchant sur un plan d'actions hiérarchiséavec des indicateurs et un suivi régulier. Un protocole de prise encharge des patients hospitalisés, en ambulatoire et en urgence aété mis en place et régulièrement actualisé par le conseil de bloc.

Oui

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).

Une démarche qualité est en place pour assurer la sécurité de laprise en charge des patients. Les procédures sont en place :bionettoyage, vérifications tracées en ouverture des salles. Lagestion du matériel, de l'air et des fluides est faite par les servicesmédico-techniques avec l'aide d'une GMAO. L'actualisation desprotocoles et procédures est diffusée après validation par leconseil de bloc et la CUB (commission des utilisateurs médicaux).Les locaux permettent une prise en charge sécurisée. Les sallesd'opération sont équipées selon les pathologies prises en charge.La configuration des locaux permet de garantir la sécurité et laconfidentialité dans la prise en charge des patients depuis leurarrivée au bloc jusqu'à leur sortie de la SSPI.

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


Oui

La Charte de fonctionnement, définie et validée par unconseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.

Le conseil de bloc a été reconstitué en 2007 pour quatre ans puisreconduit pour six ans. Le règlement a été réactualisé : il estcomposé de toutes les catégories de personnels intervenant aubloc et est adossé au CUB comprenant tous les médecinsintervenant au bloc. La charte de fonctionnement définit la prise encharge des patients programmés en ambulatoire et enhospitalisation classique ainsi que les urgences en particulierobstétricales en attendant l'ouverture prochaine du pole mère-enfant qui disposera d'un bloc opératoire dédié. Un pland'amélioration est en cours de rédaction suite à un audit externeréalisé il y a un mois.

Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

Il est mis en place un support anesthésique unique comportant laconsultation de pré-anesthésie avec la trace du consentementéclairé, les demandes d'examens préopératoires, les prescriptions,le type d'anesthésie envisagé. Le deuxième volet permet la tracede l'anesthésie elle-même, le troisième volet comprend lasurveillance en SSPI, et le dernier volet regroupe les consignes etles prescriptions pour le retour dans les services. L'établissementrecueille l'indicateur « Tenue du dossier d'anesthésie » avec unevaleur de 88 %, avec un intervalle de confiance de [86 % - 91 %]pour la campagne de recueil 2011.

Oui

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.

Le système d'information du bloc opératoire est intégré ausystème hospitalier permettant la traçabilité des DMI etl'alimentation d'une partie des programmes opératoires en liaisonavec les secrétariats des intervenants.


Oui

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

La cadre responsable du bloc avec l'appui de la cadre responsabledu pôle "chirurgie" construit le planning opératoire de la semainesuivante le jeudi et réajuste le programme chaque soir en accordavec un chirurgien et un anesthésiste en tenant compte desurgences à intégrer dans le programme.


En grande partie

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en oeuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

La check-list est en place au bloc, retrouvée dans tous lesdossiers consultés. Le coordonnateur est défini. Un audit a été faitrécemment sur la qualité de l'utilisation de la check-list et de seséchanges croisés. Les résultats n'en sont pas encore connus maisdevraient montrer une marge de progression dans son utilisation.

Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.

La traçabilité des DMI et des actes est assurée sur le supportinformatique intégré au système d'information hospitalier.

Partiellement

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

Il n'existe pas de procédures issues de documents de référence etactualisées pour toutes les activités chirurgicales. Elles sont encours de rédaction ou d'actualisation. Seules les procéduresd'anesthésie sont issues de documents de référence et sontactualisées.


En grande partie

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.

Des indicateurs quantitatifs et qualitatifs sont en place. Des CREXsont en place pour analyser les EIG et proposer des actionsd'amélioration. Un audit externe récent a permis de mettre enplace un plan d'actions suivi par des indicateurs. Il n'a pas encoreété validé par les instances.


Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.


Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.


NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.

NA

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.



Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA


NA


NA


NA



NA


NA




Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


Partiellement


Les patients explorés sous AG sont pris en charge au bloc parl'équipe anesthésique. En revanche, pour les coloscopies faitesdans le secteur « endoscopie », les patients sont pris en chargepar le gastro-entérologue et un infirmier non spécialisé. Le secteurd'endoscopie est séparé du bloc opératoire, comprenant unsecteur dédié aux endoscopies digestives et bronchiques et unautre secteur regroupant l'ORL et la cardiologie pour leséchographies cardiaques transoesophagiennes. Il existe denombreux protocoles et procédures sur la décontamination desendoscopes et sur les prélèvements réguliers à effectuer.Toutefois, ce secteur n'a pas bénéficié de la cartographie desrisques au bloc opératoire. Par ailleurs, certaines pratiquesinduisent des risques qui ne font pas l'objet d'un programme desurveillance ou de prévention. Aucun patient ne porte de braceletd'identification préconisé dans les secteurs à risques.

Cotation C


Partiellement


Les locaux sont adaptés comprenant une salle de décontaminationdes endoscopes, une salle permettant de recueillir lesrenseignements et de mener toutes les tâches administratives etmédicales (CRO, courriers...) et une salle d'examen proprementdite. La démarche qualité, documentée et actualisée, ne concerneque la décontamination des endoscopes et les prélèvements desurface. Elle ne concerne pas la prise en charge du patient danssa globalité en particulier pour les patients non hospitalisés.Aucune évaluation de la prise en charge du patient sur l'ensemblede son parcours n'a été menée.

Partiellement


Pour les patients hospitalisés, l'échange d'informations estorganisé avec les services de médecine et le service ambulatoire.Il est organisé avec les médecins prescripteurs quand les patientsviennent d'autres établissements. Ceux de ces patients qui fontl'objet d'une anesthésie générale, sont pris en charge dansl'enceinte et selon les processus du bloc opératoire. En revanche,en secteur endoscopique, pour les coloscopies faites sousanesthésie locale, il n'y a aucune relation avec l'équipeanesthésique. Ainsi, les patients y sont pris en charge par legastro-entérologue et un infirmier non spécialisé sans aucunéchange avec l'équipe anesthésique.

Partiellement


Le système d'information n'est pas intégré au systèmed'information hospitalier. Les comptes-rendus d'examen etcourriers de sortie sont informatisés sur un logiciel indépendant duSIH de même que la trace de la décontamination des endoscopesqui bénéficie d'une double traçabilité informatique et manuelle. Lecodage des actes est intégré dans le SIH par les secrétairesmédicales. Les endoscopies nécessitant la pose de DMI sousanesthésie générale sont faites au bloc opératoire et référencéesdans le SIH.



Partiellement


En accord avec les médecins et en lien avec leur secrétariat, unresponsable infirmier régule les activités d'endoscopie digestive,en organise la programmation journalière en fonction desopérateurs, du matériel et des places disponibles en ambulatoireet en service de médecine. Il n'y a cependant aucune coordinationavec l'équipe d'anesthésie alors que des médications administréesaux patients pour lutter contre la douleur s'apparentent à destechniques de neuroleptanalgésie.

Partiellement


Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues des sociétés savantes validées et actualisées pour lesactes techniques eux-mêmes. Cependant, certaines pratiques degestion de la douleur ne répondent pas aux exigences : ainsi, pourles coloscopies faites dans le secteur « endoscopie », les patientssont pris en charge par le gastro-entérologue et un infirmier nonspécialisé. Pour que l'examen soit supportable, l'infirmier injectesur ordre du médecin un mélange (Péthidine + Hypnovel),méthode de neuroleptanalgésie, sans la surveillance spécialisée(ni IADE, ni médecin anesthésiste) qu'elle requiert. Aucun patientne porte de bracelet d'identification préconisé dans les secteurs àrisques.

Oui


L'utilisation de dispositifs médicaux implantables ne se fait qu'aubloc opératoire dans le cadre d'examens sous anesthésiegénérale. La traçabilité de ces dispositifs y est assurée sur le SIH.


Oui


Le recueil des événements indésirables se fait par le biais del'Intranet. La cellule qualité et les cadres du secteur se chargentd'organiser l'analyse et la mise en place d'actions d'amélioration sinécessaire.


Partiellement


Il n'existe pas d'audits réguliers si ce n'est l'aspect quantitatif del'activité et l'analyse des événements indésirables.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


Oui

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.


En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en oeuvre.

//


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


Non

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.


Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


En grande partie

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


En grande partie

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.


En grande partie

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.

Cotation B


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en oeuvre des démarchesd'EPP.

Oui

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

Non

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.

Compte tenu de l'absence de recueil de l'indicateur « Réunion deconcertation pluridisciplinaire » pour la campagne 2011.


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en oeuvre des démarches d'EPP.

Cotation B


En grande partie

L'engagement des professionnels est effectif.

En grande partie

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en oeuvre.


Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.



Critère 28.bPertinence des soins


En grande partie

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.


Partiellement

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation B


Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


En grande partie

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.


En grande partie

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

En grande partie

Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre àpartir du recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.


Cotation B


Partiellement

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

Etablissement : CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE (970302022)

Résultats des indicateurs de qualitéDossier du Patient - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012MoyenneNationale

Objectifnational àatteindre

MoyenneNationale


MoyenneNationale


MoyenneNationale


Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1144 70 80 1212 72 80 1206 76 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1141 34 80 1195 40 80 1192 48 80

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1144 52 80 1212 61 80 1206 73 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1136 75 80 1200 79 80 1196 84 80


Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit.par

rapportà lamoy.nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par


Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par


Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par


Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier patient (score sur 100)55

[51 - 60](-) NA

49[45 - 53]

(-) NA48

[44 - 52](-)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%)6

[1 - 12](-) NA

21[12 - 30]

(-)19

[10 - 27](-)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)10

[3 - 17](-) NA

18[9 - 26]

(-)19

[10 - 27](-)

Dossier du Patient MCO 2011 (données 2011) https://qualhas.atih.sante.fr/certification.do?finess=970302022

1 sur 2 13/02/2013 16:46

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)53

[41 - 65](-) NA

62[51 - 73]

(-)55

[44 - 66](-)

Retour

Dossier du Patient MCO 2011 (données 2011) https://qualhas.atih.sante.fr/certification.do?finess=970302022

2 sur 2 13/02/2013 16:46


Résultats des indicateurs de qualitéDossier d'anesthésie - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012MoyenneNationale


MoyenneNationale


MoyenneNationale


MoyenneNationale


Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100) 1015 75 NA 1012 80 80 1004 84 80


Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit.par


Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par


Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par


Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%

Posit.par


Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100)92

[89 - 95]NA NA

89[87 - 91]

(+)88

[86 - 91](+)

Retour

Dossier d'anesthésie (données 2011) https://qualhas.atih.sante.fr/certification.do?finess=970302022

1 sur 1 13/02/2013 16:45

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


ACC01_F144_C Haute Autorité de Santé 1/5 Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins

BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE (Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

Circuit du médicament

ARS

ARS

05 03 2005

19 04 2012

Actions réalisées : Stockage = suivi des stocks OK Stockage des stupéfiants OK Procédures et manuel qualité rédigés Reprise des dotations Création d’un ½ ETP de préparateur pour UCSA et UFPI Sol zone de stockage refait en 2011 Actions en cours : Nouveaux locaux en construction pour accueillir la PUI Actions programmées : - Transfert dans la nouvelle pharmacie (plan d’actions en cours) En attente du rapport de visite. Recommandations orales. Actions réalisées : Formulaires d’ordonnances des molécules onéreuses avec obligation de préciser l’indication mis en ligne dans Intranet + accessible aux prescripteurs

Stérilisation des dispositifs médicaux

DSDS (Ex « ARS »)

28 01 04

28 01 05

Actions réalisées : Il n’existe plus d’autoclaves en biberonnerie : - Installation d’un laveur désinfecteur (2009) - Utilisation de biberons stériles à usage unique lors des besoins spécifiques Renouvellement du parc des appareils Des conventions sont établies avec les établissements lors de transfert de l’activité de stérilisation. De plus L’ARS est systématiquement informée lors de la mise en place de ces conventions Travaux de mise en conformité de la qualité de l’air (climatisation et extraction) et mise en conformité des faux plafonds et éclairages Classement en zone ISO 8 de la salle de conditionnement Nouveaux instruments achetés. Les agents du bloc ne réalisent pas de cycles d’autoclaves. L’organisation est la suivante : En cas d’urgence en dehors des heures d’ouverture de la stérilisation, appel du cadre de garde qui contacte un des agents de stérilisation dédiés qui se déplace pour réaliser le cycle en urgence. Les agents qui exercent en stérilisation ont tous une habilitation, (Cf document dans le manuel qualité de la stérilisation). Il existe également un tableau de suivi des formations des agents. (8) Il n’y a pas eu d’autres travaux depuis la visite de 2005. L’ARS est associé aux travaux, l’ouverture de la nouvelle stérilisation sera



DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

APAVE

Qualification des autoclaves

+ Laveurs

désinfecteurs

APAVE

Qualification des performances de

l’aérocon- Tamination En zone de

conditionnement

2011

2010 2011 2012

soumise à leur inspection et avis. Nombreux matériels renouvelés (autoclaves, laveurs, thermosoudeuses, système de traçabilité ..) Surpression : Résultats conformes malgré problème de surpression. Ce dysfonctionnement sera résolu à l’ouverture des nouveaux locaux (projet extension MCO) Actions en cours : Nouveaux locaux en construction pour accueillir une nouvelle stérilisation centrale

Désinfection des dispositifs médicaux Institut Pasteur

Contrôles Annuels –

endoscopes 2011

24 résultats conformes / 27 Actions en cours : Actualisation de la procédure « Désinfection des endoscopes » avec mise en place d’une procédure de contrôle microbiologique + traçabilité

Laboratoires d'analyses de biologie médicale

ARS

ARS

07 et 08 2008

22 03 2012

Actions réalisées : Classeur des vigilances actualisé en 2010 - Mise en place d’un système de collecte et élimination des effluents chimiques - Divers points techniques et équipements résolus (manomètre de contrôle, porte d’accès etc..) - Actualisation du manuel de sécurité de biologie

Infrastructures APAVE 2010 + 2011 Actions réalisées : Les rapports de contrôle servent à l’élaboration de feuilles de route pour le prestataire

Sécurité incendie - Catégorie 1 ( MCO) et 2 (Psychiatrie /

DDSIS

PSY /EHPAD : 07 12 10

Avis défavorable CSSI Actions Réalisées : - Plan d’actions pour la levée des réserves électriques



DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

EHPAD / S.A.U.) : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

DDSIS

DDSIS

APAVE -

désenfumage

APAVE – R.I.A

APAVE – Système SS

SOCOTEC -

Installations de protection contre

la foudre

MCO: 13 03 12 SAU : 29 03 12 11 et 12 2011

10 2011

2010 et 2011

09 2010

- Certaines réserves déjà levées avec photos des prestations réalisées - Révision de l’organisation de sessions de formation pour les équipes de 1ère intervention - Nomination d’un agent SSIPA 3 de décembre 2011 à mars 2012 (départ anticipé de celui-ci) Actions en cours : - Formation SSIPA 3 du responsable sécurité (Admis à l’écrit-Oral en cours) - Exercices d’évacuations ponctuels - Création d’un PC sécurité incendie - Augmentation du nombre d’agents formés à la S.I. - Renforcement du balisage : Consultation publique en cours pour la mise en conformité de la signalétique du site

Sécurité électrique

APAVE – Protection risque

incendie

APAVE – Protection des

travailleurs

2010

11 2011 à 01 2012

2010 et 12 2012

Actions réalisées : Les rapports servent à l’élaboration de feuilles de route pour prestataire INEO - Construction d’un nouveau bâtiment « pôle énergie » avec nouveaux groupes électrogènes – Création d’une centrale ondulée

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation

Institut Pasteur – Contrôles

alimentaires

DDSV

Contrôles pluriannuels

(eaux + aliments

12 01 2012

Actions réalisées : si résultat non conforme, mise en place des actions correctrices, application selon le contexte des procédures CLIN-HYG adéquates fiche alerte et suivi des actions) - Inclusion au planning des prélèvements de contrôles réguliers d’eau dans l’extension MCO Actions réalisées : 2 nouvelles cellules de refroidissement installées en février 2012- révision des modalités d’étiquetage des plats témoins Réparation de la chambre froide – Intervention technique sur le groupe froid – Nettoyage de la réserve fait – Installation d’appareils « anti-nuisibles » - Modification des modalités de prise des températures - Actions en cours : Planches à découper et échelles de stockage en commande – Rédaction de la procédure de décongélation + procédure de nettoyage du local « réserve » - révision de la procédure « plats témoins »

Eaux à usage médical Institut Pasteur 22 03 2012 R.A.S.



DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

Eaux à usage technique GAMBRO 10 04 2012 R.A.S.

Eaux chaudes sanitaires

Institut Pasteur

A.R.S.

2011

20 11 2011

Actions réalisées : Mise en place et actualisation régulière du carnet sanitaire Surveillance programmée mensuelle de l’ECS et eau froide Actions en cours : Mise à jour de la procédure CLIN-HYG-56 en l’adaptant à l’EHPAD. – Points d’échantillonnage à revoir Actions programmées Etablir le programme d’amélioration du réseau Travaux de remise en état du réseau d’ECS sur bâtiment MCO

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. ARS 20 11 2011

Actions réalisées : Installation de supports poubelles et de SHA – Suivi et actions immédiates suite à E.I. – Audit interne « tri des déchets » dans les unités de soins - Formations aux personnels du CHAR – Groupe de travail relatif au circuit des déchets pour l’extension MCO- Circuit revu pour la morgue Actions programmées : Vérifier les points d’eau dans locaux déchets – Sécurisation du site de stockage final interne + local de stockage intermédiaire – Achat de containers GRV marqués – Revoir le rythme des tournées de collecte

Déchets à risques radioactifs

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides

Institut Pasteur – eaux usées

ARS

15 12 2011

20 11 2011

Actions réalisées : Mise en place des analyses réglementaires Actions programmées : - Demande de révision de l’arrêté préfectoral et de ses limites de résultat d’analyse - Travaux concernant le débitmètre

Produits sanguins labiles correspondant interrégional

d’hémovigilance 8/12/2012

Actions réalisées : Actions de sensibilisation du personnel par le biais de formations Dossier transfusionnel revu en vu du dossier patient unique Intégration de l’hémovigilant au COVIRIS

Sécurité anesthésique DSDS 27 05 2004 Actions réalisées : Achat du fibroscope pour intubation difficile Adéquation entre nombre d’IDE et IADE et le nombre de patients accueillis

Secteur opératoire APAVE Institut Pasteur

2011 2012

Actions réalisées : En cas d résultat non satisfaisant renforcement du bionettoyage et / ou désinfection + purge des points d’eau Concernant la salle n°4 : Travaux de réhabilitation réalisés pour remise en conformité environnementale



DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

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RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

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RIS

EN

C

OM

PTE

Imagerie et exploration fonctionnelle

ASN SOCOTEC

TSIM (Affsaps) APAVE

2009 2010 – 2011-

2012

Inspection réalisées dans le cadre : 1 – Sécurité des travailleurs 2 – Sécurité des patients Attestations de conformité des appareils OK Nombreuses recommandations en cours de suivi : SE REFERER A LA FICHE SECURITE

Radiothérapie

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante

2009

ARS

SOCOTEC

2011

Actions réalisées : Communication systématique des DTA aux sociétés de travaux externe et avant toute opération de démolition ou travaux, un diagnostic est réalisé par un organisme agrée (registre de traçabilité de communication à DPET). Actions en cours : Elaboration d’un planning de désamiantage sous réserve de financement et de possibilité de phasage des travaux

Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE … · CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE ANDRÉE ROSEMON 6 Rue des Flamboyant 97306 Cayenne -Guyane DÉCEMBRE 2013. PREAMBULE 4 1. Les objectifs