RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 - CH Angouleme de... · Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de ... Sur la base d'un référentiel élaboré

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

Centre Hospitalier d'Angoulême

16470 Saint-Michel

Juin 2010

SOMMAIRE

PREAMBULE 41. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification 6

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 82. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 121. Niveau de certification 13

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 14

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 15

4. Critères investigués lors de la visite de certification 16

5. Suivi de la décision 17

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS 181. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques 21

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires 22

3. Regard Patient 23

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 245. CONSTATS ET COTATION PAR CRITÈRE 26CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE l'ETABLISSEMENT 27PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE 28

PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES 52

PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS 85

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 113PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS 114

CH d'Angoulême - Code Finess : 160000253 - Juin 2010 2/350

PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT 189

PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT 212

PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES 316

PARTIE 5. EVALUATIONS DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES 339

6. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE 347


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

1.Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de

qualité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale d'Hospitalisation, Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale d'Hospitalisation/Agence Régionale

de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la

sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification.


2.Les niveaux de certificationLa décision de certification peut comporter :

des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Les niveaux de certification sont les suivants :

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encouragel'établissement de santé à poursuivre ladynamique engagée. La prochaine procédurede certification est fixée à échéance d'au plus4 ans.

Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation L'établissement doit mettre en oeuvre lesmesures préconisées. Il en fournit la preuvesoit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure àéchéance d'au plus 4 ans.

Certification avec réserve(s) Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pourproduire un rapport de suivi sur les sujetsconcernés et apporter la preuve qu'il s'estamélioré sur ces points.

Décision de surseoir à la certification= Réserve(s) majeure(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellementdes réserves et des recommandations)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne lesera que s'il démontre au cours d'une visite desuivi réalisée de 3 à 12 mois après la visiteinitiale qu'il a significativement amélioré lespoints de dysfonctionnements constatés.

Non certification Une décision de non certification est prise dès lorsqu'un établissement fait l'objet de plusieursréserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décisionde surseoir à la certification pour un établissementqui n'aurait pas amélioré significativement àl'échéance fixée, les dysfonctionnementsconstatés.

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutellerégionale, dans quels délais, il est susceptiblede se réengager dans la démarche.


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr.

Il revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions de

mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des soins, dont le

rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis de

manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


Centre hospitalier d'AngoulêmeAdresse : 16470 Saint-Michel Site internet de l'établissement : http://www.ch-angouleme.fr

Statut : Public Type d'établissement : CH

Type de Prise en charge Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire

MCO 451 35SM 0 0SSR 72 0SLD 30 0HAD 0 0

Nombre de sites : Un site MCO

Activités principales : MCO, SSR, SLDActivités de soins soumises à autorisation : Médecine ; - chirurgie ; - gynécologie obstétrique, néonatalogie, réanimation néonatale ; - soins de suite et de

réadaptation ; - soins de longue durée ; - activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaireen cardiologie ; - accueil et traitement des urgences ; - réanimation ; - traitement de l'insuffisance rénale chroniquepar épuration extrarénale ; - traitement du cancer par chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, utilisation deradioéléments.Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance

externe de la qualité : Blanchisserie et biomédical.

Réorganisation de l'offre de soins



Coopération avec d'autres établissements(Principales conventions, réseaux, GCS) :

CONVENTIONS PUBLIC-PUBLIC : * conventions-cadres signées avec les hôpitaux de proximité et annexes prisespar spécialité remplaçant les contrats-relais et conventions spécifiques, signées à partir de 2003 ; * convention deprise en charge des problèmes psychiatriques avec le centre hospitalier spécialisé signée à partir de 2005 ; * GCSétablissements de santé publics de Charente (coopération logistique et médicale) à partir de novembre 2009 ; *conventions avec les autres hôpitaux de la région pour des interventions spécifiques (oncogénétique avec le centrehospitalier de Niort signée le 24 octobre 2008) ; * conventions signées avec le CHU de Poitiers (médecine nucléaireen juillet 2007, consultation avancée de neurochirurgie en juillet 2008 ; utilisation d'un lithotripteur signée en février2005) ; * conventions signées avec le CHU de Limoges (recherches toxiques en février 2006 ; centre de rechercheclinique réanimation en août 2008). CONVENTIONS PUBLIC-PRIVÉ : * convention avec une polyclinique deBordeaux pour la chirurgie plastique signée en janvier 2009 ; * conventions pour diverses activités médicales,chirurgicales et logistiques signées à partir de 2005 avec les cliniques et PSPH ; * conventions diverses avec desmédecins généralistes et spécialistes pour des activités ponctuelles signées à partir de 2006 ; * convention avecl'association des praticiens pour les permanences des soins signée à partir de novembre 2003 pour la gardedépartementale des transports ambulanciers ; * convention avec un laboratoire privé d'anatomo-pathologie signé endécembre 2008 pour assurer la continuité ; * CCS groupement charentais de coopération en oncologie etradiothérapie à partir du 18 juillet 2009 ; * 3C en avril 2009. RÉSEAUX ET ASSOCIATIONS * convention signéeavec l'association pour l'utilisation du rein artificiel et diverses conventions spécifiques signées à partir d'août 2005 ; *conventions signées avec diverses associations d'usagers (à partir de 2003-aides, diabétiques ?) ; * conventionsdiverses de santé publique signées à partir de 2004 avec divers partenaires institutionnels ; * conventions réseauxsignées à partir d'avril 2008 (gérontologie) ; juillet 2007 (douleur) et décembre 2002 (périnatalité) ; * convention avecl'EFS signée à partir de 2003 pour les PMO. CONVENTIONS * assurant le suivi médical des sportifs signées à partirde 2003.

Regroupement / Fusion : Néant



Arrêt ou fermeture d'activités : Néant

Créations d'activités nouvelles ou reconversions : Néant


2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1. Niveau de certificationAu vu des éléments mentionnés dans le présent rapport issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec réserves.

Décisions

Réserves8b (Fonction "gestion des risques")10e-MCO (Gestion des mesures de restriction de liberté)11c-MCO (Information du patient en cas de dommage lié aux soins); 11c-SSR (Information du patient en cas de dommage lié aux soins); 11c-SLD(Information du patient en cas de dommage lié aux soins)20a-MCO (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient); 20a-SSR (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse

du patient)

Recommandations1b (Engagement dans le développement durable); 1f (Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles )8a (Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins); 8f (Gestion des événements indésirables)12a-MCO (Prise en charge de la douleur); 12a-SSR (Prise en charge de la douleur); 12a-SLD (Prise en charge de la douleur)13a-MCO (Prise en charges et droits des patients en fin de vie)14a-MCO (Gestion du dossier du patient)26a (Organisation du bloc opératoire)28a (Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)); 28b (Pertinence des soins); 28c (Démarches EPP liées auxindicateurs de pratique clinique)


2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaireCompte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet « Sécurité sanitaire » de lafiche interface HAS/ARH/ARS, la Haute Autorité de santé demande à l'établissement de parachever sa mise en conformité sur :

Le contrôle EFS sur les produits sanguins labiles (PSL) d'avril 2009 montre que la traçabilité est non maîtrisée (126 PSL non tracés, soit la moitié detoute la région).


3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.


4. Critères investigués lors de la visite de certificationLa visite de certification s'est déroulée du 22 février 2010 au 26 février 2010.

L’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

MANAGEMENT STRATEGIQUE1b, 1c, 1e, 1f, 1g, 2e

MANAGEMENT DES RESSOURCES3a, 4b, 7b, 7c

MANAGEMENT DE LA QUALITE ET LA SECURITE DES SOINS8a, 8b, 8f, 8g, 8h, 8i, 8j, 9a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS10b-MCO, 10e-MCO, 11a-MCO, 11c-MCO, 11c-SSR, 11c-SLD, 12a-MCO, 12a-SSR, 12a-SLD, 13a-MCO, 13a-SSR, 13a-SLD

GESTION DES DONNEES DU PATIENT14a-MCO, 14a-SSR, 14a-SLD, 14b-MCO, 14b-SSR, 14b-SLD, 15a-MCO, 15a-SSR, 15a-SLD

PARCOURS DU PATIENT16a-SLD, 17a-SSR, 17a-SLD, 18b-MCO, 19a-les personnes atteintes d'un handicap, 19b-MCO, 19b-SSR, 19b-SLD, 20a-MCO, 20a-SSR, 20a-SLD,20b-MCO, 20b-SSR, 20b-SLD, 22b, 23a-SLD, 24a-MCO, 24a-SSR, 24a-SLD

PRISES EN CHARGE SPECIFIQUE25a, 26a, 26c

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES28a, 28b, 28c


5. Suivi de la décision

L'établissement devra produire un rapport de suivi dans un délai de 12 mois sur l'ensemble de ses réserves.L'établissement a la possibilité de lever tout ou partie de ses recommandations par le biais de ce rapport de suivi. S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever les recommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délai à la Haute Autorité deSanté un plan d'actions avec échéancier.


3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus par l'établissement auregard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge du patient : Management stratégique,Management des ressources,Management de la qualité et de la sécurité des soins,Droits et place des patients,Gestion des données du patient,Parcours du patient,Prises en charge spécifiques,Évaluation des pratiques professionnelles,

Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques. Ce score est ensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Pratiques exigibles prioritaires

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans le manuelde certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont exprimées. L'étude parl'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique et bénéficie d'une approche standardisée.La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins , parla HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que sur la capacité de la certification à générer des changements sur cessujets. La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voire à unenon-certification.


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants :Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1f)Fonction « gestion des risques » (8b),Gestion des événements indésirables (8f),Maîtrise du risque infectieux (8g),Système de gestion des plaintes et réclamations (9a),Prise en charge de la douleur (12a),Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13a),Gestion du dossier patient (14a),Accès du patient à son dossier (14b),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient (20a),Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25a),Organisation du bloc opératoire (26a),

Le graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement. Ce score estensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers

Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants des associationsd'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient :Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a),Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b),Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c),Accueil et accompagnement de l'entourage (10d),Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a),Consentement et participation du patient (11b),Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a),Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),

Lorsque l'établissement comprend plusieurs types de prise en charge, le graphique présente le résultat obtenu pour chacun de ces critères et pourchacune des prises en charge.


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

*En rouge les points forts (>= 90%)


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard Patient

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

Niveau et libelléde la décision V2/V2007

Suivi de la décision(oui/non/en cours)

Commentaires

Type 1 : Mettre en place un dispositif de recueil et d'analyse desdélais d'attente (51 b).

OUI Un groupe de travail a été mis en place, quatre études ont étémenées sur les délais d'attente aux urgences, au bloc opératoire,au niveau des admissions en SSR et aux consultations externes.Des actions d'amélioration ont été proposées et leur suivi réalisé.


5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ETABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE


Référence 1 : La stratégie de l'établissement

Critère 1aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les orientations stratégiques sont élaborées en concertationavec les parties prenantes en interne et en externe.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte les besoinsde la population définis dans les schémas de planificationsanitaire et, le cas échéant, le projet médical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sont déclinéesdans les orientations stratégiques.

En grande partie


E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les différentes politiques (ressources humaines, systèmed'information, qualité et sécurité des soins, etc.) sontdéclinées en cohérence avec les orientations stratégiques.

Oui

L'établissement met en place des partenariats en cohérenceavec les schémas de planification sanitaire, le projet médicalde territoire et les orientations stratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La mise en oeuvre des orientations stratégiques fait l'objetd'un suivi et d'une révision périodique.

En grande partie

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la base desévaluations réalisées.

En grande partie



Critère 1bEngagement dans le développement durable

COTATION C


Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Oui

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.

Partiellement Dans le projet d'établissement, le volet développement durable estuniquement traité dans le cadre du plan directeur immobilier desinstallations techniques où est prévue une rubrique «Investissements générateurs d'économies » (énergie).


La stratégie liée au développement durable est déclinée dansun programme pluriannuel.

Partiellement En l'absence de stratégie globale de développement durable, seulsles investissements générateurs d'économies sont repris dans le plandirecteur immobilier pluriannuel des installations techniques.



Le personnel est sensibilisé au développement durable etinformé des objectifs de l'établissement.

En grande partie Une personne est chargée, au niveau de l'établissement, dudéveloppement durable. Elle est chargée de sensibiliser le personnel.L'information sur les objectifs de l'établissement est partielle.

L'établissement communique ses objectifs de développementdurable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux.

Partiellement Le service environnement est le référent des réseaux des partenairesdépartementaux et régionaux en matière de circuit des déchets.L'établissement communique peu ses objectifs de développementdurable dans les autres domaines.

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.

Oui


Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.

Partiellement En l'absence de programme pluriannuel sur le développementdurable, seule la rubrique « Investissements générateursd'économies » intégrée dans le plan directeur immobilier fait l'objetd'un suivi.



Critère 1cDémarche éthique

COTATION B


Les professionnels ont accès à des ressources (structures deréflexion ou d'aide à la décision, internes ou externes àl'établissement, documentation, formations, etc.) en matièred'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.

En grande partie


Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Oui

Les questions éthiques, se posant au sein de l'établissement,sont traitées.

En grande partie



Un état des lieux des questions éthiques liées aux activités del'établissement est réalisé.

Partiellement



Critère 1dPolitique des droits des patients

COTATION A


Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.

Oui


Les patients sont informés de leurs droits et des missions dela Commission des Relations avec les Usagers et de la qualitéde la prise en charge (CRU).

En grande partie

Des formations aux droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.

Oui



Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en oeuvre danschaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.

Oui



Critère 1ePolitique d'amélioration de le la qualité et de la sécurité des soins

COTATION B


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est intégrée dans les orientations stratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par an surcette politique.

En grande partie La politique qualité est présentée aux différentes instancesconsultatives et au conseil d'administration. Néanmoins, le conseild'administration ne statue pas sur cette politique.


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est diffusée dans l'établissement.

En grande partie La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins estdiffusée dans l'établissement, mais l'ensemble des démarchesqualité menées à l'initiative des différents services ne fait pas l'objetd'un recensement exhaustif, ce qui ne permet pas d'avoir une visionglobale de cette politique.



Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction, sontdéclinés à l'échelle de l'établissement et par secteurd'activité.

En grande partie


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est révisée à périodicité définie en fonction des résultatsobtenus et sur la base du rapport de la CRU.

Partiellement



Critère 1fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

COTATION C


La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

Oui La stratégie de développement des EPP est inscrite dans le projetd'établissement.

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Oui En 2007 a été mis en place un comité de coordination appeléCOVIRISQ, qui se réunit régulièrement et permet entre autres uneconcertation entre les professionnels du soin et les gestionnaires.

Les missions et les responsabilités sont définies pourorganiser le développement de l'EPP dans tous les secteursd'activité clinique ou médicotechnique.

En grande partie Depuis février 2009, la création au sein de la CME d'unesous-commission spécifique EPP avec un praticien hospitalierréférent identifié a permis de clarifier les missions et responsabilités.Cette création récente fait que les EPP médicales sont amorcées etcommencent leur organisation dans les différents pôles.



Un accompagnement des professionnels est réalisé pour lamise en oeuvre de l'EPP.

En grande partie Des référents identifiés, médicaux et paramédicaux, animent les EPPsoit en appui méthodologique, soit en pilote de groupes. La directionqualité vient en appui des référents sur l'animation des groupes etpour les outils méthodologiques. L'organisation des RMM est à sondébut. Il existe également beaucoup de staffs médicaux, mais ilsmanquent, pour la plupart, de structure et surtout de méthode, ce quine permet pas de les définir comme des staffs EPP. Ces staffs EPPexistent en gastro-entérologie, en pneumologie, en pédiatrie et auxurgences.

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de sesdémarches EPP.

Partiellement Un état d'avancement des EPP est suivi, même si certaines EPPmenées dans les services ne sont pas présentées dans leprogramme EPP de l'établissement. Les démarches EPP étant pourla plupart récentes, l'impact de ces démarches n'a pas fait l'objet, àquelques exceptions près, de mesures précises et le suivi desactions d'amélioration n'est pas en place.



Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPP et desrésultats obtenus.

En grande partie Les actions de communication sur le programme EPP et leursrésultats sont en place. Elles sont relayées par la direction de laqualité et par la CME. Ce programme ne recense pas toutes lesdémarches EPP menées dans les différents services del'établissement.


L'établissement rend compte de ses démarches EPP devantses instances.

En grande partie La CME est régulièrement informée de l'état d'avancement duprogramme EPP. Cette information n'est pas faite au niveau duconseil d'administration.

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie en fonction des résultats obtenus.

Partiellement Du fait de l'initialisation récente des EPP dans les différents pôles del'établissement, la plupart n'ont pas fait l'objet d'ajustement. Demême, l'établissement n'a pas mené de réflexion sur l'évolutivité desindicateurs qu'il a mis en place en regard des différentes EPPmenées.



Critère 1gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité

COTATION B


L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.

En grande partie Il existe une stratégie permettant la sensibilisation des professionnelsdans les démarches qualité et sécurité des soins. Si l'implication desprofessionnels non médicaux est effective, celle du corps médical estplus inégale et le plus souvent récente.



Les professionnels sont périodiquement informés sur la miseen oeuvre et l'évolution de la politique d'amélioration de laqualité et de la sécurité des soins

En grande partie Il existe une information des professionnels sur la mise en œuvre dela politique d'amélioration de la qualité. La structuration récente de laqualité et de la gestion des risques, et l'absence de recensementexhaustif par cette structure de l'ensemble des actions entreprisespar les professionnels ne permettent pas une information globale auniveau de l'établissement.

Des activités sont organisées au cours desquelles les thèmesqualité et sécurité sont abordés (réunions, forum, séminaires,journées dédiées, actions de sensibilisation des patients, etc.).

Oui



La direction suit le développement de la culture qualité etsécurité dans l'établissement.

Partiellement La direction suit le développement de la culture qualité et sécuritédes soins, mais ce suivi n'est pas structuré et actuellement il n'a pasété mis en place d'évaluation annuelle globale du programmed'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ou duprogramme EPP. Seuls certains points, comme les objectifs définispar le groupe de travail coordination interpôles, font l'objet d'un suivistructuré.


Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2aDirection et encadrement des secteurs d'activité

COTATION A


Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activités sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis. Oui


Les organigrammes et l'information relative aux circuits dedécision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.

Oui


Les organigrammes et les circuits de décision et de délégationsont révisés à périodicité définie.

En grande partie



Critère 2bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations

COTATION A


La représentation des usagers au sein de l'établissement estorganisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteurs associatifs estdéfinie.

En grande partie

Un dispositif de recueil des attentes des usagers est organisé. Oui


Les représentants d'usagers participent à l'élaboration et lamise en oeuvre de la politique d'amélioration de la qualité etde sécurité des soins, notamment dans le cadre de la CRU.

Oui



L'intervention des associations dans les secteurs d'activité estfacilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.

Oui


Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.

En grande partie



Critère 2cFonctionnement des instances

COTATION B


Les instances consultatives et délibérantes sont réunies àpériodicité définie et saisies sur toutes les questions quirelèvent de leur compétence.

Oui


Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

En grande partie

Les instances sont informées des suites données à leurs aviset décisions.

Oui


Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).

Non



Critère 2dDialogue social et implication des personnels

COTATION B


La concertation avec les partenaires sociaux est organisée. Oui


Des actions favorisant l'implication et l'expression despersonnels sont mises en oeuvre au sein des secteursd'activité.

Oui


Le dialogue social est évalué à périodicité définie. Partiellement



Critère 2eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement

COTATION A


Les tableaux de bord comprennent des indicateurs d'activité,de ressources et de qualité adaptés à la conduite du projetd'établissement.

En grande partie

L'établissement a défini une stratégie de communication desrésultats des indicateurs et des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.

Oui


Les tableaux de bord sont examinés au sein des instances etréunions de direction de l'établissement et des secteursd'activité.

Oui



Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sontdiffusés aux professionnels concernés.

Oui


La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction du suivi. En grande partie

L'établissement analyse et compare ses résultats à ceuxd'autres structures similaires (comparaison externe et interne).

Oui


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3 : La gestion des ressources humaines

Critère 3aManagement des emplois et des compétences

COTATION A


Les besoins en compétences et effectifs sont identifiés parsecteur d'activité.

Oui

Une politique de gestion des emplois et des compétences estdéfinie dans les différents secteurs d'activité en lien avec lesorientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités à risque ouinnovantes sont identifiées.

Oui



Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la qualitéet la sécurité de la prise en charge du patient dans les cas oùles effectifs nécessaires ne sont pas présents.

Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise en oeuvre. Oui

Un plan de formation est mis en oeuvre. Oui


L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée et réajustée en fonctionde l'activité et de l'évolution des prises en charge.

Oui

Le dispositif de gestion des compétences est réajusté enfonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.

En grande partie



Critère 3bIntégration des nouveaux arrivants

COTATION B


L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée. En grande partie


Tout nouvel arrivant reçoit une information sur l'établissementet son futur secteur d'activité, lui permettant l'exercice de safonction.

En grande partie


L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégration donnelieu à des actions d'amélioration.

Partiellement



Critère 3cSanté et sécurité au travailLe CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins 50 salariés. En dessous de 50 salariés, les missions du CHSCT sont

assurées par les délégués du personnel.

COTATION B


Les risques professionnels sont identifiés à périodicité définie. Partiellement

Le document unique est établi. Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail est défini. Oui


Des actions de prévention des risques sont mises en oeuvreen collaboration avec le CHSCT et le service de santé autravail.

Oui



Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en oeuvre.

Oui


Le programme de prévention des risques et le documentunique sont évalués à périodicité définie sur la base du bilandu service de santé au travail, du CHSCT, des déclarationsd'accidents du travail et d'événements indésirables.

En grande partie

Ces évaluations donnent lieu à des actions d'amélioration. En grande partie



Critère 3dQualité de vie au travail

COTATION B


La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

En grande partie

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est défini. Oui


Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontmises en oeuvre.

Partiellement


Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontévaluées.

Partiellement

La satisfaction des personnels est évaluée. Oui


Référence 4 : La gestion des ressources financières

Critère 4aGestion budgétaire

COTATION A


L'établissement décline en interne des objectifs prévisionnelsde dépenses et s'il y a lieu de recettes, selon une procédureformalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements pris dans lesContrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens (CPOM).

Oui


L'établissement conduit une analyse des coûts dans le cadrede ses procédures de responsabilisation budgétaire interne.

Oui



Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettes sontsuivis infra-annuellement et donnent lieu si nécessaire à desdécisions de réajustement.

Oui


Référence 4 : La gestion des ressources financières

Critère 4bAmélioration de l'efficience

COTATION A


L'établissement fixe chaque année des objectifs d'améliorationde l'efficience de ses organisations.

Oui


L'établissement conduit des études et/ou des audits sur sesprincipaux processus de production.

Oui


Les résultats des études et/ou des audits donnent lieu à lamise en oeuvre d'actions d'amélioration.

En grande partie


Référence 5 : Le système d'information

Critère 5aSystème d'information

COTATION B


Un schéma directeur du système d'information est défini encohérence avec les orientations stratégiques et en prenant encompte les besoins des utilisateurs.

Oui


Le système d'information facilite l'accès en temps utile à desinformations valides.

En grande partie

Le système d'information aide les professionnels dans leurprocessus de décision.

En grande partie


Le système d'information est évalué et fait l'objet d'actionsd'amélioration.

Partiellement



Critère 5bSécurité du système d'information

COTATION B


La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion des procédures,etc.).

En grande partie


Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la continuitédes activités en cas de panne.

En grande partie


Le dispositif de sécurité du système d'information est évaluéet fait l'objet d'actions d'amélioration.

Partiellement



Critère 5cGestion documentaire

COTATION B


Un dispositif de gestion documentaire est en place. Oui


Le dispositif est connu par les professionnels. Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents est opérationnel. En grande partie


Le dispositif est évalué et fait l'objet d'actions d'amélioration. Partiellement


Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6aSécurité des biens et des personnes

COTATION B


Les situations mettant en jeu la sécurité des biens et despersonnes sont identifiées.

En grande partie

Les responsabilités en matière de sécurité des biens et despersonnes sont définies.

Oui


Les situations identifiées font l'objet de dispositifs adaptées desécurité (installations, équipements, consignes, sensibilisationet formation).

Oui


Le niveau de sécurité des biens et des personnes est évaluéet des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

En grande partie



Critère 6bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)

COTATION B


La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme de maintenance. En grande partie


Les opérations de maintenance (curatives et préventives)assurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Oui



Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.

Partiellement



Critère 6cQualité de la restauration

COTATION B


Il existe une organisation permettant dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière de restaurationsont recueillies.

En grande partie


Les préférences des patients sont prises en compte. En grande partie

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Oui



La satisfaction des consommateurs concernant la prestationrestauration est évaluée et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Partiellement



Critère 6dGestion du linge

COTATION A


Le circuit du linge est défini. Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés et incluent lesdemandes en urgence.

Oui


La gestion du linge assure le respect des règles d'hygiène. Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoins dessecteurs.

Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.

Oui



La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patient estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui



Critère 6eFonction transport des patients

COTATION B


La fonction transport des patients est organisée. Oui


Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de la dignité, de laconfidentialité et du confort du patient

En grande partie


La satisfaction et les délais d'attente sont évalués à périodicitédéfinie et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Non



Critère 6fAchats écoresponsables et approvisionnements

COTATION B


Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur le planquantitatif et qualitatif en associant les utilisateurs

Oui

La politique d'achat et de relations avec les fournisseurs prenden compte les principes applicables à un achatécoresponsable.

Partiellement


Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui



L'établissement initie une démarche d'achat écoresponsablepour certains produits et/ou services

Partiellement


Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achat sontmis en place.

En grande partie


Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7aGestion de l'eau

COTATION A


Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eau estdéfinie et validée par l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrent sontidentifiés.

Oui


Un plan de maintenance préventif et curatif des installationsélaboré avec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) est mis enoeuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lien avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) et tracés.

Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré. Oui



Un suivi des différents types de rejets est assuré. Oui


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Partiellement



Critère 7bGestion de l'air

COTATION B


Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnement maîtrisé.

Oui

L'établissement est engagé dans la réduction des émissionsatmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux. Oui


Un plan et des procédures de surveillance et de maintenancede la qualité de l'air en concertation avec l'EOH et/ou le CLIN(ou équivalents) et le CHSCT sont mis en oeuvre.

En grande partie



La traçabilité des différentes interventions est assurée. En grande partie


Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'un suivipériodique.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. En grande partie



Critère 7cGestion de l'énergie

COTATION B


Un diagnostic énergétique est réalisé. Oui

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.

Oui


Un plan de maintenance des installations est mis en oeuvre. Oui

Un programme d'actions hiérarchisé de maîtrise de l'énergieest mis en oeuvre.

Partiellement


Un suivi périodique est réalisé. Oui



Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.

Partiellement



Critère 7dHygiène des locaux

COTATION B


Les actions à mettre en oeuvre pour assurer l'hygiène deslocaux et leurs modalités de traçabilité sont définies avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

En grande partie

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définit lesengagements sur la qualité des prestations

Oui

Les responsabilités sont identifiées et les missions sontdéfinies.

Oui


Des actions de sensibilisation et de formation périodiques sontmenées.

En grande partie

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sont misesen oeuvre.

Oui



Des évaluations à périodicité définie sont organisées avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Partiellement


Référence 7 : La qualité et la sécurité de l environnement

Critère 7eGestion des déchets

COTATION A


L'établissement a catégorisé et quantifié sa production dedéchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie en concertationavec les instances concernées.

Partiellement

Les procédures de gestion des déchets sont établies Oui


Le tri des déchets est réalisé. Oui

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont organisées.

Oui



Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.

Oui


Les dysfonctionnements en matière d'élimination des déchetssont identifiés et analysés.

En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites .

En grande partie

L'établissement a identifié les filières locales de valorisationpossible des déchets.

Oui


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS


Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins

COTATION C


Un programme d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est formalisé.

En grande partie Le programme d'amélioration qualité et de sécurité des soins a étéformalisé en 2007-2009 et réajusté en 2008, en lien avec le projetd'établissement 2008-2012. L'évolution des différents projetsentraîne une nouvelle actualisation en 2009-2010. Ces éditionssuccessives présentent des fiches actions, mais elles ne comportentpas toujours d'identification claire du responsable de la mise enœuvre, ni de calendrier de mise en œuvre, ni d'indicateurs permettantleur évaluation.



Ce programme prend en compte l'analyse de la conformité àla réglementation, les dysfonctionnements et les risquesmajeurs et récurrents.

En grande partie Ce programme prend en compte l'analyse de la conformité à laréglementation et, lorsque le COVIRISQ en a connaissance, lesdysfonctionnements et les risques majeurs et récurrents. Le dispositifde déclaration est décentralisé au niveau de chaque vigilant, ce quine permet pas une mutualisation en temps réel au niveau de ladirection qualité.

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

Partiellement Une minorité de médecins est entrée dans le dispositifd'accréditation. De ce fait, les activités réalisées dans ce cadre nesont prises en compte que partiellement.

Le programme est soumis aux instances. En grande partie Le programme est soumis aux instances et adopté en février 2007.Son suivi et son actualisation ne sont pas soumis au conseild'administration.



Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de sécuritédes soins sont mis en oeuvre dans les secteurs d'activité.

En grande partie Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins sont mis en œuvre dans les secteurs d'activité. Ils sont limités àcertaines problématiques, telles que la place des usagers etl'amélioration de l'accueil, et ne sont pas déclinés dans la totalité dessecteurs.


Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité est assuré. Partiellement La structuration de la qualité et de la gestion des risques est trèsrécente et n'est pas appropriée culturellement par les professionnels.De ce fait, le suivi des plans d'action des secteurs d'activité se met enplace au niveau des secteurs d'activité, mais pas d'une intégration auniveau de l'établissement.

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est évaluée annuellement.

Non Actuellement, il n'a pas été mis en place d'évaluation annuelle duprogramme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Non En l'absence d'évaluation, il ne peut y avoir de réajustement duprogramme.



Critère 8bFonction "gestion des risques"

COTATION C


Une fonction « gestion des risques » est définie dansl'établissement.

En grande partie Il existe une fonction gestion des risques dans l'établissement. Sesmissions et ses responsabilités sont définies dans une fiche demission. La fonction de gestion des risques est absente del'organigramme général et, de ce fait, peu connue desprofessionnels. Au niveau institutionnel, les liens entre la fonctiongestion des risques et les différents professionnels concernés par lesvigilances sont en grande partie structurés, mais ils ne sont pasrepris au niveau d'un organigramme. Le temps passé à l'exercice dela fonction gestion des risques est quantifié et planifié, mais il n’estpas véritablement identifié.



L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour des objectifs du programme degestion des risques.

Partiellement La fonction gestion des risques travaille partiellement avec lesdifférents secteurs opérationnels et avec les différentes structures del'établissement impliquées dans les fonctions gestion des risques etvigilances. Pour chaque objectif du programme de gestion desrisques, une personne ressource qualifiée est identifiée, cependant,les objectifs et la réalisation des programmes restent partiellementmis en œuvre.


Les conditions d'exercice de la fonction gestion des risquessont évaluées.

En grande partie L'organisation de la fonction est récente, de ce fait, les objectifs del'évaluation sont insuffisamment structurés. Chaque vigilant estidentifié pour réaliser les évaluations qui relèvent de son domaine,mais la remontée d'information et la centralisation vers le COVIRISQsont tardives et a posteriori une fois par an.



Critère 8cObligations légales et réglementaires

COTATION B


Une veille réglementaire est organisée par un responsableidentifié.

En grande partie

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.

En grande partie


L'établissement met en oeuvre les actions consécutives auxrecommandations issues des contrôles réglementaires enfonction du plan de priorisation.

En grande partie



La direction assure un suivi du traitement desnon-conformités.

Oui



Critère 8dEvaluation des risques a priori

COTATION B


L'établissement évalue les risques dans les secteurs d'activité. Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthode définie. Oui


Des actions de prévention, d'atténuation et de récupérationpour les activités de soins à risque sont mises en place.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés à l'analyse desrisques a priori.

Partiellement


Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réalisé àpériodicité définie.

Partiellement



L'analyse de leur efficacité est réalisée. Partiellement



Critère 8eGestion de crise

COTATION B


Les situations de crise sont identifiées. Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations de criseest mise en place et diffusée à l'ensemble des professionnelsconcernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis. Oui


Une cellule de crise est opérationnelle. Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise et lesplans d'urgence sont opérationnelles.

Oui



L'appropriation des procédures est évaluée suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou par d'autresmoyens adaptés.

Non

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.

Oui



Critère 8fGestion des événements indésirables

COTATION C


Une organisation est en place pour assurer le signalement etl'analyse des événements indésirables.

En grande partie Une organisation est en place pour assurer le signalement etl'analyse des événements indésirables (EI) : procédure designalement, de traitement et d'analyse trimestrielle des EI, validéepar les instances concernées. Les notions de gravité et de fréquenceprobable de répétition existent, mais elles sont renseignées par ledéclarant, sans qu'elles aient fait l'objet d'une définition par leCOVIRISQ. Il existe un support de signalement d'événementsindésirables et des fiches spécifiques pour chaque vigilance. Lacoordination entre ces différents systèmes de recueil n'est pas faiteen temps réel, mais annuellement au niveau du COVIRISQ lors del'examen des différents rapports annuels.



Les professionnels sont formés à l'utilisation des supports designalement.

Oui Un travail a été conduit avec les professionnels et pôles pouridentifier les besoins. Les professionnels sont formés à l'utilisationdes supports de signalement. Il existe un programme de formation etdes supports de formation. Les référents des services ont étéinformés.

Les professionnels concernés sont formés aux processus dehiérarchisation et d'analyse des causes.

Oui L'établissement a identifié les professionnels concernés par laformation : cellule qualité et gestion des risques. La formation desprofessionnels concernés par le processus de hiérarchisation etd'analyse des causes tient compte de l'identification des besoins, desobjectifs et des cibles. Il existe un programme et des supports deformation. L'ensemble des professionnels concernés a été informé.



L'analyse des causes profondes des événements indésirablesgraves est réalisée en associant les acteurs concernés.

Partiellement La structuration actuelle, en particulier l'absence de coordination, nepermet pas d'identifier facilement les EI graves nécessitant uneanalyse des causes profondes. De ce fait, l'analyse ne se fait pas defaçon régulière, mais à l'occasion de la survenue d'un événementgrave qui fait alors l'objet d'une analyse des causes profondes en lienavec la GRM, la direction des affaires juridiques ou les vigilants. C'estainsi qu'une agression au niveau des urgences a donné lieu à uneanalyse structurée et participative, ce qui a permis la mise en œuvred'actions correctives.



Des actions correctives sont mises en oeuvre suite auxanalyses.

En grande partie Il existe deux structures chargées du suivi et de l'analyse des EI.L’une concernant la cellule de gestion des risques médicaux (GRM)et l’autre la cellule des risques autres que médicaux (GRAM).Chaque cellule procède à une analyse des causes, qui peut aboutir àla mise en œuvre d'actions d'amélioration. L'existence de deuxcellules distinctes ne facilite pas une coordination et un suivi structuréqui, de fait, est assuré par le directeur qualité.

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle del'établissement.

Partiellement La structuration en place fait que l'analyse est faite pour les vigilantspar chaque vigilant et pour les EI par chacune des deux cellules encharge des risques médicaux et non médicaux. De ce fait, chaqueresponsable peut mettre en place ses propres actions correctives,mais elles ne sont pas reprises dans un plan d'action unique àl'échelle de l'établissement.



L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Partiellement Chaque référent chargé de la coordination des évaluations de sonsecteur. De ce fait, il n'existe pas de dispositif de mesure del'efficacité mis en place au niveau de l'établissement.



Critère 8gMaîtrise du risque infectieuxCette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère

de la Santé ou dans les établissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.

COTATION B

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Classe associée à lavaleur du score agrégé

Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. B



Critère 8hBon usage des antibiotiquesCe critère est applicable uniquement aux établissements concernés par l'indicateur ICATB.

Les établissements non concernés par cet indicateur sont les établissements d'hospitalisation à domicile, d'hémodialyse, ambulatoires, les centres de

postcure alcoolique exclusifs et les maisons d'enfants à caractère sanitaire spécialisé (MECSS).

COTATION B

Indicateur ICATB du tableau de bord des infectionsnosocomiales

Classe associée à lavaleur du score agrégé

Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. A


La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Partiellement Une étude sur la pertinence de la prescription des antibiotiques à la72e heure a été menée en médecine interne, gériatrie et pédiatrie.Cette étude n'a pas été présentée dans le programme EPP.



Critère 8iVigilances et veille sanitaire

COTATION A


Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination entre les différentes vigilances, la veillesanitaire et la gestion globale de la qualité et des risques del'établissement est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement et lesstructures régionales (ou interrégionales) et nationales devigilance et de veille sanitaire.

Oui



Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles. Oui


Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribue à lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

Oui



Critère 8jMaîtrise du risque transfusionnelCe critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle

COTATION B


Le dispositif d'hémovigilance et de sécurité transfusionnelleest en place.

Oui


Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en oeuvre.

Oui


La pertinence d'utilisation des produits sanguins labiles estévaluée.

Partiellement

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée et donnelieu à des actions d'amélioration.

Partiellement La maîtrise du processus transfusionnel est partiellement évaluée.Le rapport d'activité n'est pas renseigné sur la traçabilité (nombre etpourcentage) des PSL.



Critère 8kGestion des équipements biomédicaux

COTATION A


L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un plan pluriannuel deremplacement et d'investissement.

Oui

Une procédure (équipement de secours, solution dégradée oudépannage d'urgence) permettant de répondre à une panned'un équipement biomédical critique est formalisée et estopérationnelle.

Oui


Le système de gestion des équipements biomédicaux est misen oeuvre sous la responsabilité d'un professionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiques estassurée et les actions sont tracées.

Oui



Les professionnels disposent des documents nécessaires àl'exploitation des équipements biomédicaux.

Oui


La gestion des équipements biomédicaux est évaluée etdonne lieu à des actions d'amélioration.

Oui


Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9aSystème de gestion des plaintes et réclamations

COTATION A


La gestion des plaintes et réclamations est organisée (CRUen place, procédure formalisée, responsabilités définies).

Oui L'établissement a défini une organisation pour la gestion des plainteset réclamations : - un responsable chargé des relations avec lesusagers est identifié ; - un registre unique (classeur) permet decolliger les plaintes et réclamations ; - il existe une procédure internede gestion des plaintes et réclamations ; - la composition et lefonctionnement de la CRU sont conformes à la réglementation ; - undispositif d'information des usagers est défini. Il intègre : lesmodalités pour formuler une plainte et une réclamation, lespersonnes à contacter, les missions de la CRU et le dispositif demédiation.



Le système de gestion des plaintes et réclamations estarticulé avec le dispositif de signalement des événementsindésirables.

Oui L'établissement a mis en place un dispositif lui permettant d'échangerdes informations sur les plaintes et réclamations vers le système dedéclaration des événements indésirables mis en place dansl'établissement. Il existe des liens formalisés entre les différentsacteurs concernés (chargés des relations avec les usagers, droitsdes patients, fonction et gestion des risques...).


Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec lesprofessionnels concernés.

Oui L'établissement a mis en œuvre sa procédure interne de gestion desplaintes et réclamations. Les professionnels concernés sont associésà la réponse donnée au plaignant. Les professionnels concernés sontassociés à l'élaboration et à la mise en œuvre des actions correctivess'il y a lieu.



Le plaignant est informé des suites données à sa plainte etdes éventuelles actions correctives mises en oeuvre.

Oui L'établissement a mis en œuvre un processus d'information auplaignant sur le traitement de sa plainte (ou réclamation), incluant lerappel des modalités de mise en œuvre du dispositif de médiation.Les familles reçues par la CRU sont informées des recommandationsfaites au service ou au professionnel concerné.


L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etréclamations incluant le suivi du délai de réponse au plaignantcontribue à l'élaboration du programme d'amélioration de laqualité de l'accueil et de la prise en charge.

Oui L'intégralité des plaintes et réclamations est mise à la disposition desmembres de la CRU. Une analyse qualificative et quantitative estréalisée en lien avec la CRU. Le bilan des plaintes et réclamationsest intégré au rapport de la CRU. L'analyse des plaintes et desréclamations et le bilan réalisé dans le cadre de la CRU donnent lieuà des recommandations.


Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9bEvaluation de la satisfaction des usagers

COTATION B


Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagers estdéfinie en lien avec la CRU.

Oui


La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU, sontinformés des résultats des évaluations de la satisfaction.

Oui


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre au niveaudes secteurs d'activité et font l'objet d'un suivi.

En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est revue à partir des résultats de l'évaluation.

Partiellement


CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROIT ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10 : La bientraitance et les droits

Critère 10a-MCOPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION B


Les modalités de signalement des cas de maltraitance sontdéfinies et diffusées.

Oui

Un état des lieux permettant d'identifier les situations, lesrisques et les facteurs de maltraitance est réalisé en lien avecla CRU.

En grande partie

La promotion de la bientraitance est intégrée dans les projetsde l'établissement (projet médical, projet de soins, projetsocial, etc.).

Partiellement


L'expression des patients et de leurs proches est favorisée. Oui



Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.

Oui

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.

Oui


Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.

Partiellement



Critère 10a-SSRPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION B



Oui


En grande partie


Partiellement






Oui


Oui



Partiellement



Critère 10a-SLDPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION A



Oui


Oui


Oui






Oui


Oui



En grande partie



Critère 10b-MCORespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION B


Les projets de l'établissement (projets des secteurs d'activité,projets architecturaux) intègrent les dimensions de respect dela dignité et de respect de l'intimité du patient.

En grande partie


Les soins, y compris les soins d'hygiène sont réalisés dans lerespect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect de ladignité et de l'intimité des patients.

En grande partie



L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Partiellement



Critère 10b-SSRRespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION B



En grande partie



En grande partie


En grande partie




Partiellement



Critère 10b-SLDRespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION B



En grande partie



En grande partie


En grande partie




En grande partie



Critère 10c-MCORespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION B


Les mesures permettant le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient sont identifiées.

Oui


L'organisation et les pratiques de l'établissement permettent lerespect de la confidentialité des informations relatives aupatient.

En grande partie

Les modalités de partage des informations relatives au patientpermettent le respect de la confidentialité.

Oui



Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Oui


L'établissement évalue le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Partiellement

Des actions d'amélioration en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient sontmenées.

Oui



Critère 10c-SSRRespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION B



Oui



En grande partie


Oui




Oui



Partiellement


Oui



Critère 10c-SLDRespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION B



Oui



En grande partie


Oui




Oui



Partiellement


Oui



Critère 10d-MCOAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION B


Des modalités d'accueil et d'accompagnement de l'entouragesont définies.

Oui

Une organisation permet l'accueil et la présence en continudes parents des enfants hospitalisés.

Oui


L'accès aux secteurs d'hospitalisation, est facilité (horaires devisites, etc.) pour l'entourage.

En grande partie

L'entourage des patients bénéficie d'un accueil personnaliséet de soutien dans les situations qui le nécessitent.

En grande partie



L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu à desactions d'amélioration en lien avec la CRU.

Non



Critère 10d-SSRAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION B



Oui


NA



Oui


Oui




Partiellement



Critère 10d-SLDAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION B



Oui


NA



En grande partie


En grande partie




Partiellement



Critère 10e-MCOGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION C


Les projets médicaux, et/ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier de la liberté d'aller et venir (isolement et contentionmais aussi limitation de contacts, des visites, retrait des effetspersonnels, etc.)

En grande partie Les équipes soignantes ont à leur disposition un questionnaire lorsdes entretiens de recueil de données. Celui-ci cible les situationsnécessitant une restriction de liberté, mais il n'est pas utilisé enroutine.


Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertation del'équipe soignante intégrant la réflexion bénéfice-risque et larecherche du consentement du patient.

Partiellement Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertation de l'équipesoignante. La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ne sont pas tracées dans certains dossiers.



Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.

Partiellement Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescription médicale dansla plupart des secteurs, mais celle-ci est rarement réévaluée àpériodicité définie.


Le respect des bonnes pratiques en matière de restriction deliberté est évalué à périodicité définie, en lien avec lesstructures concernées (espace de réflexion éthique ouéquivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).

Non Le respect des bonnes pratiques en matière de restriction de libertén'est pas évalué.

Des actions d'amélioration sont mises en place. Non Il n'y a pas d'action d'amélioration mise en place. Une EPP sur lerespect des mesures de restriction de liberté et une réflexion éthiquesur ce thème sont prévues six mois après la visite.



Critère 10e-SSRGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION B



Oui



En grande partie




En grande partie



Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place. Partiellement



Critère 10e-SLDGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION B



Oui



En grande partie




En grande partie



Partiellement



Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11a-MCOInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION B


Une organisation relative à l'information donnée au patient estdéfinie.

En grande partie

Les patients sont informés de la possibilité de désigner unepersonne de confiance.

Partiellement


Des modalités spécifiques d'information sont mises en oeuvreen cas de diagnostic grave, d'aggravation de l'état de santé eten fonction du type d'hospitalisation (HDT, HO, injonctionthérapeutique, etc.).

En grande partie



L'accès à des ressources d'information diversifiées (supportécrit, espace d'information, etc.) est facilité.

Oui


L'évaluation de la satisfaction du patient quant à l'informationreçue, donne lieu à des actions d'amélioration.

Partiellement



Critère 11a-SSRInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION B



Oui


Partiellement



Oui




Oui



Partiellement



Critère 11a-SLDInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION B



En grande partie


Partiellement



En grande partie




Oui



Partiellement



Critère 11b-MCOConsentement et participation du patient

COTATION B


Une organisation est définie permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus de soin.

Oui


La participation du patient et, s'il y a lieu, de son entouragedans la construction et la mise en oeuvre du projetpersonnalisé de soins est favorisée.

Oui



Des interventions visant la recherche d'adhésion du patient auprojet de soin proposé sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soin.

En grande partie


L'évaluation du recueil du consentement du patient donne lieuà des actions d'amélioration.

Partiellement



Critère 11b-SSRConsentement et participation du patient

COTATION B



Oui



Oui




En grande partie



Partiellement



Critère 11b-SLDConsentement et participation du patient

COTATION B



Oui



Oui




En grande partie



Partiellement



Critère 11c-MCOInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION D


Une démarche structurée d'information du patient en cas dedommage lié aux soins, est définie.

En grande partie Il n'y a pas de démarche structurée d'information en cas dedommage lié aux soins. Le protocole d'information du patient en casde dommage lié aux soins est élaboré, sa diffusion est prévue.


Des actions de formation des professionnels à la démarched'information du patient en cas de dommage lié auxsoins, sont menées.

Non Il n'y a pas d'action de formation des professionnels à la démarched'information du patient en cas de dommage lié aux soins.

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. Partiellement Le protocole récemment réalisé va être diffusé aux professionnels desanté. Ceux-ci vont mettre en œuvre cette démarche. Mais il n'y a pasencore de recul nécessaire pour l'évaluer.



La démarche d'information du patient en cas de dommage liéaux soins est évaluée et améliorée.

Non Il n'y a pas d'évaluation de cette démarche.



Critère 11c-SSRInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION D














Critère 11c-SLDInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION D













Référence 12 : La prise en charge de la douleur

Critère 12a-MCOPrise en charge de la douleur

COTATION C


La stratégie de prise en charge de la douleur est formaliséedans les différents secteurs de l'établissement en concertationavec le CLUD (ou équivalent).

En grande partie Le CLUD, en collaboration avec les services, a défini des objectifs etélaboré un plan d'action. Des protocoles de prise en charge de ladouleur sont élaborés. Cependant, il n'y a pas de gestioninstitutionnelle des protocoles ; ceux-ci sont élaborés pour la plupartau sein des pôles en collaboration avec le CLUD. Le CLUD a prévudans son plan d'action 2010 valider ces protocoles.



Des protocoles analgésiques issus des recommandations debonne pratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à lapathologie donnée, aux types de patients, à la douleur induitepar les soins sont définis.

En grande partie Des protocoles issus des recommandations de bonne pratique etadaptés existent dans de nombreux secteurs. Il en a été recensévingt-deux. Le CLUD a prévu dans son plan d'action 2010 valider cesprotocoles. L'informatisation de la prescription médicale intègre lestraitements antalgiques.


Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.

Oui Dix professionnels possèdent des DU de prise en charge de ladouleur. Ils sont détachés pour assurer les formations sur la douleur.Ainsi, cent agents ont été formés en deux ans, trente-huit serontformés en 2010. Les référents douleur sont nommés dans chaqueunité.



Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du patientà la prise en charge de la douleur.

En grande partie Les professionnels sont formés à l'utilisation des différentes échellesd'évaluation de la douleur, à certaines techniques (cathéterspérinerveux et PCA). Les autres techniques donnent lieu à uneinformation ponctuelle. Ces formations et informations permettent auxprofessionnels d'éduquer le patient à la prise en charge de sadouleur.

La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier dupatient est assurée.

Partiellement Compte tenu de la valeur de l'indicateur « Prise en charge de ladouleur » pour la campagne 2008.

Les professionnels de santé s'assurent du soulagement de ladouleur.

En grande partie Les professionnels s'assurent régulièrement du soulagement de ladouleur. L'amélioration de la traçabilité de cette évaluation est un desobjectifs de 2010.

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants (échelles d'hétéro-évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Oui Les échelles d'hétéroévaluation sont disponibles dans tous lesservices. Des formations d'actualisation à l'utilisation de ces outilssont organisées par le CLUD.



Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Partiellement Des évaluations ponctuelles sont faites auprès de certains agents. Iln'y a pas d'évaluations régulières organisées.

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleursont évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel.

En grande partie L'établissement recueille l'indicateur « Prise en charge de la douleur». Il n'a pas mis en œuvre d'autres modalités d'évaluation.

Des actions d'amélioration sont mises en place. En grande partie Le CLUD vient d'être reconstitué ; un programme d'actions a été misen place pour l'année 2010.

L'établissement participe à des partages d'expérience sur lesorganisations et les actions mises en place, notamment dansles régions.

Oui Des contacts avec les CHU environnants ont lieu. Le CH participe àl'association SOS DOULEUR DOMICILE et bénéficie de l'interventionde l'équipe mobile de soins palliatifs.



Critère 12a-SSRPrise en charge de la douleur

COTATION C



Oui Le CLUD, en collaboration avec les services, a élaboré un pland'action. Des protocoles de prise en charge de la douleur sontélaborés. Cependant, il n'y a pas de gestion institutionnelle desprotocoles, ceux-ci sont élaborés pour la plupart au sein des pôles encollaboration avec le CLUD. Le CLUD a prévu dans son plan d'action2010 valider ces protocoles.







Oui Dix professionnels possèdent des DU de prise en charge de ladouleur. Ils sont détachés pour assurer les formations sur la douleur.Ainsi, cent agents ont été formés en deux ans, trente-huit serontformés en 2010. Les référents douleur sont nommés dans chaqueunité.






En grande partie Les résultats de l'indicateur IPAQSS sont de 11%. À la suite à cerésultat, le CLUD a mis en place une nouvelle évaluation sur lesdossiers 2009 pour mesurer l'évolution de cet indicateur. Lepourcentage de traçabilité de l'évaluation de la douleur est de 24 %.Une fiche de suivi de la douleur a été ajoutée récemment dans ledossier de soins. Elle permet de suivre le niveau de douleur despatients et les résultats des actions mises en œuvre.











En grande partie L'établissement recueille l'indicateur « Prise en charge de la douleur». Une action d'évaluation sur la qualité et l'efficacité de la prise encharge de la douleur a été réalisée en novembre 2009 sur soixantedossiers, dont trente étaient exploitables. Une évaluation quantitativedes antalgiques utilisés montre une légère augmentation de laconsommation. Des questions sur la douleur sont intégrées dans lequestionnaire de sortie.

Des actions d'amélioration sont mises en place. Partiellement Le CLUD vient d'être reconstitué, un programme d'action a été misen place pour l'année 2010.







Critère 12a-SLDPrise en charge de la douleur

COTATION C



Oui Le CLUD, en collaboration avec les services, a élaboré un pland'action. Des protocoles de prise en charge de la douleur sontélaborés. Cependant, il n'y a pas de gestion institutionnelle desprotocoles, ceux-ci sont élaborés pour la plupart au sein des pôles encollaboration avec le CLUD...







Oui Dix professionnels possèdent des DU de prise en charge de ladouleur. Ils sont détachés pour assurer les formations sur la douleur.Ainsi, cent agents ont été formés en deux ans, trente-huit serontformés en 2010. Les référents douleurs sont nommés dans chaqueunité.






Partiellement Les résultats de l'indicateur IPAQSS sont de 11 %. À la suite de cerésultat, le CLUD a mis en place une nouvelle évaluation sur lesdossiers 2009 pour mesurer l'évolution de cet indicateur. Lepourcentage de traçabilité de l'évaluation de la douleur est de 24 %.Une fiche de suivi de la douleur a été ajoutée récemment dans ledossier de soins. Elle permet de suivre le niveau de douleur despatients et les résultats des actions mises en œuvre.











En grande partie L'établissement recueille l'indicateur « Prise en charge de la douleur». Une action d'évaluation sur la qualité et l'efficacité de la prise encharge de la douleur a été réalisée en novembre 2009 sur soixantedossiers dont trente étaient exploitables. Une évaluation quantitativedes antalgiques utilisés montre une légère augmentation de laconsommation. Des questions sur la douleur sont intégrées dans lequestionnaire de sortie.

Des actions d'amélioration sont mises en place. Partiellement Le CLUD vient d'être reconstitué, un programme d'actions a été misen place pour l'année 2010.






Référence 13 : La fin de vie

Critère 13a-MCOPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION C


Une organisation permettant l'évaluation et la prise en chargedes besoins des patients en fin de vie est en place.

Oui Un groupe de travail soins palliatifs est en place depuis avril 2009pour coordonner et évaluer la prise en charge des besoins despatients en fin de vie. Il élabore des outils de recueil de données etde traçabilité.

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le caséchéant, de conservation des directives anticipées sontdéfinies.

Partiellement Le document de recueil des volontés du patient est élaboré et vientd'être mis à disposition dans les unités qui accueillent les litsidentifiés.

Les patients adultes reçoivent des informations écrites surleur droit d'accepter ou de refuser des traitements de maintienen vie ou les traitements de réanimation et sur leur droitd'établir des directives anticipées.

Partiellement Les modalités de recueil des volontés du patient sont en cours dediffusion.



La démarche palliative est mise en oeuvre dans les secteursconcernés par les situations de fin de vie.

Oui La collaboration avec l'équipe mobile est effective. Ses interventionssont en augmentation, et ses membres répondent de façonsystématique à toute demande d'intervention.

Les acteurs de soins concernés sont informés des dispositifslégaux concernant les droits des patients et la fin de la vie.

En grande partie Les formations à la prise en charge de la douleur informent lesprofessionnels de ces dispositifs légaux. La mise en place desréférents douleur dans chaque unité renforce cette information. Lacellule de réflexion éthique en cours de constitution la consolidera.

L'action des associations d'accompagnement et de leursbénévoles est facilitée.

En grande partie La collaboration avec les associations est recherchée : SOS douleur,ASP 16. Les membres bénévoles de L'ASP 16 sont actuellement enformation à la prise en charge des personnes en fin de vie.



Une concertation au sein de l'équipe soignante dans lessituations de fin de vie est mise en oeuvre.

Oui La concertation s'effectue au cours des réunions de service, staffs,transmissions ou réunions spécifiques. Un guide sur l'organisationdes staffs pluridisciplinaires a été diffusé dans tous les services. Unefiche de synthèse des staffs existe.


La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation pluriprofessionnelle et en lien avec les structuresconcernées (comité d'éthique ou équivalent, CRU, CME,Commission de soins, etc.).

Partiellement L'évaluation de la prise en charge des patients en fin de vie s'effectueen équipe pluriprofessionnelle. Mais les structures concernées nesont pas associées à la réflexion qui s'effectue au sein des services.Cette évaluation fera néanmoins partie des missions de la cellule deréflexion éthique qui est en cours de constitution.

Les secteurs d'activité les plus concernés mettent en placeune réflexion sur les situations d'obstination déraisonnable etla limitation ou l'arrêt de traitements à visée curative.

En grande partie En oncologie et en réanimation, la réflexion pluridisciplinaire estsystématique. Dans les autres unités, les situations sont analyséesau cas par cas.



Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui Des actions globales d'amélioration de la prise en charge sont misesen œuvre par le groupe soins palliatifs en cohérence avec lesréflexions menées dans les services.



Critère 13a-SSRPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION B





En grande partie Le document de recueil des volontés du patient est élaboré et vientd'être mis à disposition dans les unités qui accueillent les litsidentifiés.


En grande partie Les modalités de recueil des volontés du patient sont en cours dediffusion.












Oui La concertation s'effectue au cours des réunions de service, staffs,transmissions ou réunions spécifiques. Un guide sur l'organisationdes staffs pluridisciplinaires a été diffusé dans tous les services. Unefiche de synthèse des staffs existe.





Oui La réflexion pluridisciplinaire est systématique en SSR.






Critère 13a-SLDPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION B





En grande partie Le document de recueil des volontés du patient est élaboré et vientd'être mis à disposition dans les unités qui accueillent les litsidentifiés. Au SLD, le recueil se fait en fonction de l'état deconscience des résidents.




Partiellement Les modalités de recueil des volontés du patient sont en cours dediffusion.











Oui La concertation s'effectue au cours des réunions de service, staffs,ou réunions spécifiques. Un guide sur l'organisation des staffspluridisciplinaires a été diffusé dans tous les services. Une fiche desynthèse des staffs existe.







Oui La réflexion pluridisciplinaire est systématique.



PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT


Référence 14 : Le dossier du patient

Critère 14a-MCOGestion du dossier du patient

COTATION C


Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Oui Il existe un guide d'utilisation du dossier patient diffusé auprès desprofessionnels, celui-ci comprend la tenue du dossier patient.

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures, par lesprofessionnels habilités sont formalisées et diffusées.

En grande partie Le guide d'utilisation du dossier patient comprend les règles d'accèsau dossier patient. Il existe un certain nombre de dossiers, issus deconsultations externes, qui ne sont pas regroupés au sein del'archivage du dossier unique.



Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge dupatient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient.

Partiellement Compte tenu de la valeur de l'indicateur « Tenue du dossier patient »pour la campagne 2008.

La communication du dossier entre les professionnels del'établissement et avec les correspondants externes estassurée en temps utile.

En grande partie En interne, le dossier suit le patient en cas de mutation dans un autreservice. Le score IPAQSS pour le courrier de sortie envoyé dans undélai inférieur à huit jours est de 78 %. Le score IPAQSS du courrierconforme est de 57 %. Le RSS est communiqué à la sortie dupatient, mais le double n'est pas systématiquement conservé. Uncontact est pris avec les services de soins à domicile et les autresprofessionnels pour organiser les retours à domicile.



L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée,notamment sur la base d'indicateurs.

Oui L'établissement a recueilli l'indicateur « Tenue du dossier patient ».D'autres indicateurs tels que le respect des transmissions ciblées etl'utilisation des feuilles de prescription-administration en lien avec leprojet de soins ont été posés et donnent lieu à des évaluationsrégulières.

Les résultats des évaluations conduisent aux améliorationsnécessaires.

Oui Des actions d'amélioration sont proposées à la suite des évaluationsfaites par la direction des soins (tableau de bord des évolutions del'indicateur), la direction de la qualité et le groupe de travail sur ledossier patient.



Critère 14a-SSRGestion du dossier du patient

COTATION B




Oui Le guide d'utilisation du dossier patient comprend les règles d'accèsau dossier patient.



En grande partie La traçabilité des éléments constitutifs de l'ensemble des étapes dela prise en charge du patient est effective ; elle n'est passystématiquement réalisée en temps utile.




En grande partie En interne, le dossier suit le patient en cas de mutation dans un autreservice. Le lien avec les correspondants externes est assuré parl'envoi des courriers médicaux ou par des appels téléphoniques.L'équipe médicale est facilement joignable par l'intermédiaire dusecrétariat d'accueil. Un contact est pris avec les services de soins àdomicile et les autres professionnels pour organiser les retours àdomicile.



Oui L'établissement a recueilli l'indicateur « Tenue du dossier patient ».D'autres indicateurs tels que le respect des transmissions ciblées etl'utilisation des feuilles de prescription-administration en lien avec leprojet de soins ont été posés et donnent lieu à des évaluationsrégulières.





Critère 14a-SLDGestion du dossier du patient

COTATION B




Oui Le guide d'utilisation du dossier patient comprend les règles d'accèsau dossier patient.



En grande partie La traçabilité des éléments constitutifs de l'ensemble des étapes dela prise en charge du patient est effective, elle n'est passystématiquement réalisée en temps utile.




En grande partie En interne, le dossier suit le patient en cas de mutation dans un autreservice. Le lien avec les correspondants externes est assuré parl'envoi des courriers médicaux ou par des appels téléphoniques.L'équipe médicale est facilement joignable par l'intermédiaire dusecrétariat d'accueil.



Oui Des indicateurs tels que le respect des transmissions ciblées etl'utilisation des feuilles de prescription-administration en lien avec leprojet de soins ont été posés et donnent lieu à des évaluationsrégulières.





Critère 14b-MCOAccès du patient à son dossier

COTATION A


L'accès du patient à son dossier est organisé. Oui Il existe un guide du dossier patient reprenant les règles d'accès audossier.


Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Oui Le patient est informé par la pochette d'accueil et le site Internet. Lesbénévoles de la Maison des usagers peuvent donner les explicationsnécessaires et un dépliant spécifique est à leur disposition.

L'accès du patient à son dossier est assuré dans des délaiscompatibles avec ses besoins.

Oui Le patient dispose de son dossier en temps utile. En cas d'urgence,l'original de son dossier lui est confié.



L'évaluation des délais de transmission des dossiers auxpatients donne lieu à des actions d'amélioration.

En grande partie La réglementation précise que le délai doit être de huit jours.L'indicateur de suivi mis en place en février 2009 montrequ'actuellement le délai est à dix jours.

La CRU est informée du nombre de demandes, des délais detransmission et du suivi des actions d'amélioration mises enoeuvre.

Oui La CRU reçoit toutes les informations utiles aux missions évoquéesci-dessus.



Critère 14b-SSRAccès du patient à son dossier

COTATION A




Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Oui Le patient est informé par la pochette d'accueil et le site Internet. Lesbénévoles de la Maison des usagers peuvent donner les explicationsnécessaires et un dépliant spécifique est à leur disposition.






En grande partie La réglementation précise que le délai doit être de huit jours.L'indicateur de suivi mis en place en février 2009 montrequ'actuellement le délai est à dix jours.





Critère 14b-SLDAccès du patient à son dossier

COTATION A




Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Oui Le patient et son entourage sont informés de ses droits d'accès à sondossier lors de son accueil. Les bénévoles de la Maison des usagerspeuvent donner les explications nécessaires et un dépliant spécifiqueest à leur disposition.






En grande partie La réglementation précise que le délai doit être de huit jours.L'indicateur de suivi mis en place en février 2009 montrequ'actuellement le délai est à dix jours. Au SLD, la demande estquasi inexistante.




Référence 15 : L'identification du patient

Critère 15a-MCOIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION B


Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise encharge sont définis.

Oui La cellule d'identitovigilance a été mise en place. Il existe desprocédures institutionnelles d'identification du patient.



Les personnels de l'accueil administratif et les professionnelsde santé sont formés à la surveillance et à la prévention deserreurs d'identification du patient.

Oui Il existe des actions de sensibilisation et d'information au sein del'établissement. Un rappel est fait systématiquement à l'occasion duchangement de logiciel de gestion des admissions de patients. Unmessage Outlook est toujours adressé aux cadres en cas d'erreurspour modification de l'identité.

Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Oui Une procédure de vérification de l'identité est établie avec lespersonnes concernées, disponible, mise en œuvre et actualisée.

Les professionnels de santé vérifient la concordance entrel'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant toutacte diagnostique ou thérapeutique.

En grande partie Le patient est interrogé sur son identité, mais la formulation reste àaméliorer et à généraliser. Si le patient est porteur d'un bracelet, lavérification doit être effectuée.



La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes dela prise en charge est évaluée à périodicité définie(indicateurs, audit) et les erreurs sont analysées et corrigées.

En grande partie Un suivi mensuel est effectué par le laboratoire et diffusé auxservices concernés. Il n'y a pas d'évaluation globale organisée, maisun audit a été réalisé en 2009 à partir de scénarii sur des patientsfictifs (méthode préconisée par le CCECQA) et donne lieu à un pland'actions d'amélioration.



Critère 15a-SSRIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION B











En grande partie Le patient est interrogé sur son identité, mais la formulation de laquestion n'est pas toujours adaptée au patient. Si le patient estporteur d'un bracelet, la vérification est en principe effectuée, maispas systématique.







Critère 15a-SLDIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION B











En grande partie Le patient est interrogé sur son identité, mais la formulation de laquestion n'est pas toujours adaptée au patient. Si le patient estporteur d'un bracelet, la vérification est en principe effectuée, maispas systématique.






PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16 : L'accueil du patient

Critère 16a-MCODispositif d'accueil du patient

COTATION B


Des modalités d'accueil du patient sont définies. Oui

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

En grande partie

En l'absence de service d'urgence, des dispositions sontprises pour assurer la prise en charge des personnes seprésentant pour une urgence.

NA


Le patient reçoit une information claire, compréhensible etadaptée sur les conditions de séjour.

En grande partie

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du patient. Oui



Le temps d'attente prévisible est annoncé. Non


Le dispositif d'accueil du patient est évalué. Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lien avecla CRU.

En grande partie



Critère 16a-SSRDispositif d'accueil du patient

COTATION B




Partiellement


NA



Oui




Le temps d'attente prévisible est annoncé. Non


Le dispositif d'accueil du patient est évalué. Oui


En grande partie



Critère 16a-SLDDispositif d'accueil du patient

COTATION A




Oui


NA



Oui




Le temps d'attente prévisible est annoncé. Oui


Le dispositif d'accueil du patient est évalué. En grande partie


Oui


Référence 17 : L'évaluation de l'état de santé du patient et le projet de soins personnalisé

Critère 17a-MCOEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION A


La prise en charge du patient est établie en fonction d'uneévaluation initiale de son état de santé et prend en comptel'ensemble de ses besoins.

Oui


L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

En grande partie



Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient enimpliquant le patient et s'il y a lieu l'entourage.

Oui


Des actions d'évaluations sont conduites pour s'assurer de latraçabilité des informations.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place en fonctiondes résultats des évaluations.

Oui



Critère 17a-SSREvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION A



Oui



Oui


Oui


Oui




Oui



Oui


Oui



Critère 17a-SLDEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION A



Oui



Oui


Oui


Oui




Oui



Oui


Oui


Référence 18 : La continuité et la coordination des soins

Critère 18a-MCOContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION A


Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes etastreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins24 heures/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurer lerelais entre les équipes.

Oui

Des modalités de transmission d'information entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs sontdéfinies.

Oui



Les secteurs d'activité collaborent entre eux pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Oui

Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ouà l'extérieur lorsque l'état du patient le nécessite.

Oui

Un ou des professionnel(s) référent(s) est désigné pour laprise en charge du patient.

Oui


Les événements indésirables relatifs à la continuité des soinssont évalués et des actions d'amélioration sont menées.

En grande partie



Critère 18a-SSRContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION A



Oui


Oui


Oui




Oui


Oui


Oui



En grande partie



Critère 18a-SLDContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION A



Oui


Oui


Oui




Oui


Oui


Oui



En grande partie



Critère 18b-MCOPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION A


La procédure de prise en charge des urgences vitales au seinde l'établissement est définie.

Oui


Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d'urgencevitale sont disponibles dans tous les secteurs d'activité.

Oui



Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans tousles secteurs de l'établissement.

En grande partie Les chariots d'urgence, dont le parc est uniforme et date d'unedizaine d'années, se ferment à clé. La maintenance des chariots estconforme aux bonnes pratiques. Néanmoins, la pratique esthétérogène quant à la sécurisation du chariot. Dans certains postesinfirmiers, le volet frontal est ouvert ; dans d'autres, il est abaissé,mais non fermé à clé ; enfin, le volet est baissé et fermé à clé, maisla clé reste sur la serrure.

La formation des professionnels à l'utilisation de ce matériel etaux premiers gestes de secours est assurée.

Oui


L'organisation de la prise en charge des urgences vitales estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui



Critère 18b-SSRPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION A



Oui



Oui


Oui


Oui




Partiellement



Critère 18b-SLDPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION A



Oui



Oui


Oui


Oui




Partiellement


Référence 19 : Les prises en charge particulières

Critère 19a-les personnes âgéesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Oui


La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.

En grande partie

La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.

Oui



Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Partiellement

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.

Oui



Critère 19a-les patients porteurs de maladies chroniquesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Partiellement



Partiellement


Oui




Partiellement


Oui



Critère 19a-les enfants et adolescentsPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION A





Oui


Oui




En grande partie


Oui



Critère 19a-les personnes atteintes d'un handicapPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B





En grande partie


En grande partie




Partiellement


Partiellement



Critère 19a-les personnes démuniesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B





En grande partie


Oui




Non


Oui



Critère 19a-les personnes détenuesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B





En grande partie


Oui




En grande partie


Oui



Critère 19b-MCOTroubles de l'état nutritionnel

COTATION B


Les patients ayant besoin d'une prise en charge nutritionnellespécifique sont identifiés.

En grande partie

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge en lien avec leCLAN ou son équivalent.

Oui


Des actions d'éducation à la santé dans le domainenutritionnel sont mises en oeuvre auprès des patients et deleur entourage.

En grande partie

Le poids et l'IMC à l'admission sont tracés dans le dossier dupatient.

Partiellement



La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. En grande partie




Critère 19b-SSRTroubles de l'état nutritionnel

COTATION B



Oui


Oui



En grande partie


Partiellement



La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. En grande partie




Critère 19b-SLDTroubles de l'état nutritionnel

COTATION A



Oui


Oui



Oui


Oui



La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui



Critère 19c-MCORisque suicidaire

COTATION B


Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés. Partiellement


L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de ces patients.

Oui

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.

Partiellement




Partiellement

Le travail en réseau permet la coordination entre les différentsacteurs et le suivi du patient.

Oui



Critère 19c-SSRRisque suicidaire

COTATION B


Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés. Oui



Oui


Partiellement




Partiellement


Oui



Critère 19c-SLDRisque suicidaire

COTATION B


Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés. Partiellement



Oui


Partiellement




Partiellement


Oui



Critère 19dHospitalisation sans consentementCe critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement

(hospitalisation à la demande d'un tiers (HDT) ; hospitalisation d'office (HO)).

COTATION NA


L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO) sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours est organisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentement sontdéfinies.

NA


Une sensibilisation et une formation des professionnels à cesmodalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA



Des procédures sont mises en oeuvre. NA


Les modalités des hospitalisations sans consentement sontévaluées et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA


Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse

Critère 20a-MCODémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION A


L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Oui Le CBUM a été signé en mai 2009. Le premier rapport d'étape a étérédigé en octobre 2009 et validé par l'ARH. Il se décline en pland'action. La politique de la prise en charge médicamenteuse estintégrée au projet d'établissement et au programme qualité etsécurité.

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au système d'informationhospitalier est défini.

Oui Le projet d'informatisation du circuit du médicament est intégré auschéma directeur du système d'information depuis 2005. Environsoixante lits sont concernés annuellement. Actuellement, laprescription informatique est opérationnelle à 60 % pour l'ensembledes trois prises en charge, et à 42 % pour la seule MCO.



Les règles et supports validés de prescription sont en placepour l'ensemble des prescripteurs.

Oui Une procédure générale de prescription médicamenteuse est enplace et connue des professionnels. Les supports de prescriptionsvalidés et actualisés sont en place.

Des outils d'aide actualisés et validés, sont mis à la dispositiondes professionnels.

Oui Le Vidal est disponible en version papier dans les unités de soins etaccessible sur l'intranet. Pour les services informatisés, Thériaqueest disponible dans le logiciel de prescription. Les protocolesthérapeutiques validés et actualisés par le COMEDIMS sontdisponibles sur l'intranet et existent en version papier dans les unitésde soins dans des classeurs spécifiques.

La continuité du traitement médicamenteux est organisée, del'admission, jusqu'à la sortie, transferts inclus.

Oui La procédure de gestion du traitement personnel du patient validéepar le COMEDIMS est appliquée dans les unités de soins. Lesordonnances de sortie tiennent compte du traitement antérieur aprèsévaluation de la pertinence de sa reconduction.



Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation desmédicaments sont définies.

En grande partie L'analyse pharmaceutique est systématique pour toutes lesprescriptions informatisées. Elle s'applique aussi aux prescriptionsnominatives qui concernent certains médicaments ciblés(cytostatiques, antibiotiques ou médicaments non référencés). Lasécurisation du circuit, de la délivrance à la PUI au stockage dans lesarmoires des unités en passant par le transport, est assurée aussibien pour les médicaments que pour les dispositifs médicaux. Ilexiste une procédure d'approvisionnement en urgence validée par leCOMEDIMS et connue des professionnels. Cependant, la validationpharmaceutique n'intéresse qu'un petit pourcentage aléatoire deprescriptions papier.

Les règles d'administration des médicaments sont définies etla traçabilité de l'acte est organisée.

Oui Les règles d'administration des médicaments sont définies,actualisées et connues des professionnels. La traçabilité est assurée,soit dans le logiciel, soit sur le support papier.



Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sontmenées.

Oui Les erreurs médicamenteuses sont suivies par le COMEDIMS grâceaux fiches de déclaration d'événements indésirables. Une formationsur le circuit du médicament ciblant les erreurs médicamenteuses aété faite en 2007 par les pharmaciens et a concerné tous lesservices. Un deuxième cycle réactualisé a été commencé en 2010.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée.

Oui L'établissement dispose d'un programme d'informatisation du circuitdu médicament. Le déploiement des différentes étapes est engagé.

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Partiellement Compte tenu de la valeur du critère « Prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » de l'indicateur« Tenue du dossier patient » pour la campagne 2008.

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative des médicamentsest engagé.

Oui L'établissement a identifié des priorités en matière d'analysepharmaceutique et de délivrance nominative. Ces priorités sont misesen œuvre.

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Oui Les modalités de préparation des cytostatiques sont définies etétablies selon les bonnes pratiques pharmaceutiques.



Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

En grande partie L'information sur le traitement, le plus souvent orale, est donnée danstous les cas. Les situations nécessitant une information plusspécifique sont partiellement identifiées. Pour celles qui le sont,l'information est structurée et tracée dans le dossier.

La traçabilité de l'administration des médicaments dans ledossier du patient est assurée.

Oui Des procédures précisent les règles et les supports de la traçabilitéde l'administration des médicaments. La traçabilité des actes estorganisée soit dans le logiciel de prescription, soit sur support papier.Elle est assurée par du personnel habilité au moment de la prise.


Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs,notamment en cohérence avec les engagements du contrat debon usage des médicaments et des produits et prestations estréalisé.

Oui L'établissement suit les indicateurs définis dans le CBUM. LeCOMEDIMS a défini et suit en plus d'autres indicateurs.



Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé,notamment sur la qualité de l'administration.

Oui Le COMEDIMS est le maître d'œuvre des audits réalisés sur le circuitdu médicament, et notamment sur la qualité de l'administration. À titred'exemple : EPP sur l’évaluation de la traçabilité des prescriptionsthérapeutiques et des examens ; EPP sur l'antibioprophylaxiepréopératoire ; audit sur la qualité de l'administration ; audit sur lesarmoires des PC infirmiers.

Des actions visant le bon usage des médicaments sont misesen oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions,etc.).

En grande partie L'établissement conduit un programme d'actions sur le bon usagedes médicaments en cohérence avec le CBUM. Des collaborationsexistent entre la pharmacie et les services de soins, notamment àtravers des EPP (évaluation de l'antibiothérapie à la 48e heure, parexemple), mais il n'y a pas d'actions institutionnelles d'évaluationmises en place.

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sontassurés avec les professionnels concernés.

Oui Il existe une organisation pour recueillir et analyser les erreursmédicamenteuses (personne référente, critères de signalement, fichede signalement, circuit défini, méthode d'analyse validée,participation des professionnels concernés).



Des actions d'amélioration sont mises en place suite auxdifférentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreursavec rétroinformation des professionnels.

Oui Les actions d'amélioration ont plusieurs sources : inspection, itérationprécédente de certification, CBUM, inspection, EPP, audits, analysed'erreurs. Leur déploiement et leur suivi sont structurés ainsi que leretour d'information aux professionnels.



Critère 20a-SSRDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION B





Oui Le projet d'informatisation du circuit du médicament est intégré auschéma directeur du système d'information depuis 2005. Environsoixante lits sont concernés annuellement. Actuellement, laprescription informatique est opérationnelle à 60 % pour l'ensembledes trois prises en charge.












Partiellement L'analyse pharmaceutique est systématique pour toutes lesprescriptions informatisées. Elle s'applique aussi aux prescriptionsnominatives qui concernent certains médicaments ciblés(cytostatiques, antibiotiques ou médicaments non référencés). Lasécurisation du circuit, de la délivrance à la PUI au stockage dans lesarmoires des unités en passant par le transport, est assurée aussibien pour les médicaments que pour les dispositifs médicaux. Ilexiste une procédure d'approvisionnement en urgence validée par leCOMEDIMS et connue des professionnels. Cependant, la validationpharmaceutique n'intéresse qu'un petit pourcentage aléatoire deprescriptions papier. Lorsque la durée de séjour dépasse la capacitéde la feuille de prescription (entre quatre et six jours), l'infirmièrerecopie les prescriptions qui ne peuvent être validées par le médecinque le lendemain.









Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Partiellement La prescription n'est pas informatisée en SSR. La liste desprescripteurs habilités est déposée à la pharmacie. Les règles deprescriptions sont définies et appliquées. Cependant, lorsque ladurée de séjour dépasse la capacité de la feuille de prescription(entre quatre et six jours), l'infirmière recopie les prescriptions qui nepeuvent être validées par le médecin que le lendemain.










En grande partie Des procédures précisent les règles et les supports de la traçabilitéde l'administration des médicaments. La traçabilité des actes estorganisée soit dans le logiciel de prescription, soit sur support papier.Elle est assurée par du personnel habilité au moment de la prise.Néanmoins, elle est réalisée au regard d'une prescription recopiéequand le patient est amené à rester longtemps.






Oui Le COMEDIMS est le maître d'œuvre des audits réalisés sur le circuitdu médicament, et notamment sur la qualité de l'administration.











Critère 20a-SLDDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION A





Oui Le projet d'informatisation du circuit du médicament est intégré auschéma directeur du système d'information depuis 2005. Environsoixante lits sont concernés annuellement. Actuellement, laprescription informatique est opérationnelle à 60 % pour l'ensembledes trois prises en charge ; elle est effective à 100 % en SLD.












En grande partie L'analyse pharmaceutique est systématique pour toutes lesprescriptions informatisées. Elle s'applique aussi aux prescriptionsnominatives qui concernent certains médicaments ciblés(cytostatiques, antibiotiques ou médicaments non référencés). Lasécurisation du circuit, de la délivrance à la PUI au stockage dans lesarmoires des unités en passant par le transport, est assurée aussibien pour les médicaments que pour les dispositifs médicaux. Ilexiste une procédure d'approvisionnement en urgence validée par leCOMEDIMS et connue des professionnels. Cependant, la validationpharmaceutique n'intéresse qu'un petit pourcentage aléatoire deprescriptions papier.









Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Oui La prescription est totalement informatisée, avec un logicielspécifique. Les règles de prescription sont définies, connues desprofessionnels et appliquées. L'informatisation garantit lasécurisation.










Oui Des procédures précisent les règles et les supports de la traçabilitéde l'administration des médicaments. La traçabilité des actes estorganisée soit dans le logiciel de prescription, soit sur support papier.Elle est assurée par du personnel habilité au moment de la prise.






Oui Le COMEDIMS est le maître d'œuvre des audits réalisés sur le circuitdu médicament, et notamment sur la qualité de l'administration.











Critère 20b-MCOPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION B


Une réflexion est menée dans l'établissement sur lesprescriptions médicamenteuses inappropriées chez le sujetâgé.

En grande partie


Des guides/outils de bonne prescription chez le sujet âgé sontmis à disposition des professionnels.

En grande partie

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau de l'établissement.

Oui


La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Partiellement



Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre. Partiellement



Critère 20b-SSRPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION B



Oui



En grande partie


Oui



En grande partie






Critère 20b-SLDPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION B



Partiellement



En grande partie


Oui



En grande partie





Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21a-MCOPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION B


Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les laboratoires debiologie médicale (y compris coopération et sous-traitance).

Oui


Des outils d'aide à la prescription et au prélèvement,actualisés et validés, sont mis à disposition desprofessionnels.

Oui

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

En grande partie



Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.

Oui


Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Partiellement



Critère 21a-SSRPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION B



Oui



Oui


En grande partie




Oui



Partiellement



Critère 21a-SLDPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION B



Oui



Oui


En grande partie




Oui



Partiellement



Critère 21bDémarche qualité en laboratoireCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "laboratoire" à un prestataire.

COTATION A


Les secteurs développent un système de management de laqualité.

Oui


Le guide de bonne exécution des analyses est mis en oeuvre. Oui


Les activités de biologie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

Oui

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activités, efficience, etc.) etqualitatifs (événements sentinelles, délais, non-conformités),est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

En grande partie


Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie

Critère 22a-MCODemande d'examen et transmission des résultats

COTATION B


Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les secteurs d'imagerie(y compris externalisés).

Oui


Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

En grande partie




En grande partie



Non



Critère 22a-SSRDemande d'examen et transmission des résultats

COTATION B



Oui



Oui


En grande partie




En grande partie



Non



Critère 22a-SLDDemande d'examen et transmission des résultats

COTATION B



Oui



Oui


En grande partie




En grande partie



Non



Critère 22bDémarche qualité en service d'imagerieCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "examen d'imagerie" à un prestataire.

COTATION B


Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.

En grande partie


Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.

Oui


Les activités d'imagerie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

Partiellement

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais), non-conformités,est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

En grande partie


Référence 23 : L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23a-MCOEducation thérapeutique du patient

COTATION B


Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'unedémarche structurée d'éducation thérapeutique du patient(ETP) intégrée à sa prise en charge sont identifiées.

En grande partie

Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers etles réseaux est organisée.

En grande partie


Des activités d'éducation thérapeutique impliquant lesprofessionnels, les secteurs d'activité concernés et lesreprésentants des patients sont mises en oeuvre.

Oui

Les professionnels de santé sont formés à la démarched'ETP.

Oui



Des techniques et outils pédagogiques sont mis à dispositiondes professionnels de santé.

Oui

Des supports éducatifs sont mis à disposition des patients etde leur entourage par les professionnels au cours de ladémarche éducative.

Oui


L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,professionnels de santé) donne lieu à des actionsd'amélioration.

Non



Critère 23a-SSREducation thérapeutique du patient

COTATION B



Oui


En grande partie



Oui


Oui




Oui


Oui



Non



Critère 23a-SLDEducation thérapeutique du patient

COTATION A



Oui


NA



Oui


Oui




Oui


Oui



Partiellement


Référence 24 : La sortie du patient

Critère 24a-MCOSortie du patient

COTATION B


La sortie ou le transfert du patient est organisé en fonction dutype de prise en charge et de l'état clinique du patient.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation de lasortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) lorsque la situationle nécessite.

En grande partie

Le patient et son entourage sont associés à la planification età la préparation de la sortie ou du transfert.

En grande partie



Les informations nécessaires à la continuité de la prise encharge sont transmises aux professionnels d'aval dans lesrègles de confidentialité.

En grande partie

Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient. Oui

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Partiellement Compte tenu de la valeur de l'indicateur « Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation » pour la campagne 2008.


La qualité de la transmission des informations nécessaires àla continuité de la prise en charge en aval est évaluée.

En grande partie

La pertinence des orientations à la sortie ou lors du transfertest évaluée.

Partiellement




Critère 24a-SSRSortie du patient

COTATION B



Oui


En grande partie


En grande partie




En grande partie

Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient. Oui


En grande partie



En grande partie


Partiellement




Critère 24a-SLDSortie du patient

COTATION B



Oui


Oui


Oui




En grande partie

Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient. En grande partie


En grande partie



Partiellement


Partiellement



PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES


Référence 25 : La prise en charge des urgences dans le service des urgences

Critère 25aPrise en charge des urgences et des soins non programmésCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.

COTATION A


L'organisation du service des urgences au sein du réseau desurgences est formalisée et connue par les acteurs du territoirede santé.

Oui L'organisation du service des urgences au sein du réseau estformalisée et elle est connue par les acteurs du territoire, entre autresdes médecins généralistes. Une convention avec la maison d'arrêtd'Angoulême valide une unité de consultation et de soinsambulatoires à la charge des médecins du SAU sur les lieux del'incarcération. Le centre 15 est localisé dans l'établissement contiguau SAU et il existe des conventions avec les différents hôpitaux dudépartement ou sont localisées les antennes SMUR. Le centre 15gère les appels de médecine générale. Ces appels sont gérés pardes médecins généralistes. La prise des appels est effectuée dansun local contigu à celui de la régulation centrale.



Le recours aux avis spécialisés permettant de répondre auxbesoins des patients est organisé et formalisé.

Oui Le recours aux avis spécialisés répond aux besoins des patients. Ilest organisé et formalisé (tableau de garde et astreintes). Uneantenne gérontologique est disponible tous les après-midis, avec laprésence d'un médecin gériatre. Une unité de consultationmédico-psychologique est située au même niveau que le SAU etparticipe à la prise en charge des patients. Une prise en chargemédico-sociale des personnes en situation de précarité et/ouprésentant des problèmes d'addiction est disponible dansl'établissement (PASSLECAP).

Les circuits de prise en charge sont définis et formalisés selonle degré d'urgence et la typologie des patients (soinsimmédiats, soins rapides non immédiats, patients debout,patients couchés, traumatologie, filières spécifiques, etc.).

Oui Les circuits sont définis et formalisés selon le degré d'urgence et latypologie des patients (salle de déchocage, accès direct enréanimation ou en salle de coronarographie interventionnelle). Lesurgences pédiatriques médicales suivent un parcours particulier et unaccueil différencié. Les urgences gynéco-obstétricales sontdirectement adressées à la maternité. Un circuit patient debout etcouché est clairement identifié. Un circuit court avec accès à laradiographie conventionnelle au sein du service permet la prise encharge rapide de la traumatologie. L'accueil des détenus est organisé; présence de deux cellules avec surveillance adaptée.



La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée en tempsréel.

Oui La disponibilité des lits est analysée en temps réel grâce à unegestion informatisée. Les structures d'aval sont concernées.

Les professionnels sont formés à l'accueil et à l'orientation despatients.

Oui Le personnel soignant est formé à l'orientation des patients. Laformation des IAO est assurée en interne. Le poste et les missions del'IAO sont définis, permettant un tri des patients et une meilleurefluidité dans leur prise en charge.



L'établissement a développé une offre spécifique pour la priseen charge de soins non programmés directement dans lessecteurs de soins (consultations, hospitalisations directes).

Oui La consultation gériatrique de l'antenne gérontologique permet uneréflexion sur le type de prise en charge et le type d'hospitalisation àproposer. Cela participe à la pertinence de la prise en charge du sujetâgé pour lequel sont envisagées des solutions adaptées(hospitalisation de courte durée, passage dans un service adapté,voire proposition à plus long terme sur un EPHAD, par exemple). Laconsultation médico-psychologique permet également d'adapterl'offre de soins et de travailler en liaison avec l'hôpital de secteurCamille Claudel. Quant à l'unité médico-sociale, elle permet deproposer des prises en charge spécifiques (addiction, logement...)évitant des hospitalisations de secours et de limiter la précarité. Lesconsultations sont accessibles à l'urgence. Des hospitalisationsdirectes peuvent être réalisées à la demande des professionnels enlien avec les responsables des secteurs.



Le suivi des temps d'attente et de passage selon le degréd'urgence est en place.

Oui Les temps d'attente et de passage sont suivis en permanence grâceau logiciel de prise en charge.

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sont réalisés. Oui Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sont réalisés. Uneanalyse systématique, en staff du matin, des dossiers des patientsvus au SAU permet des réévaluations. Ces réévaluations sontsuivies d'appels aux patients et de rectification de diagnostic et detype de prise en charge.

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels et les représentants des usagers, et mises enoeuvre.

Oui Les actions d'amélioration sont définies, en cohérence avec lesrésultats des dysfonctionnements recueillis et analysés, avec lesprofessionnels et les représentants des usagers entre autres pourl'accueil des handicapés. Elles sont mises en œuvre. Des réunions deservice sont organisées et des axes d'amélioration ont été travailléset suivis pour renforcer la pertinence de l'hospitalisation. Le serviceparticipe au projet OPÉRA proposé par E3P (structure régionaled'EPP en Poitou-Charentes).


Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26aOrganisation du bloc opératoireCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.

COTATION C


Des circuits spécifiques sont définis pour les différents modesde prise en charge (hospitalisation complète programmée,chirurgie ambulatoire, urgences immédiates, urgencesdifférées).

Oui Les différents modes de prise en charge sont décrits dans la chartedu bloc opératoire basée sur la définition des créneaux opératoiresavec une planification en parallèle des urgences. Les créneaux de lachirurgie ambulatoire sont définis également dans la charte de bloc. Ilexiste une procédure des modalités d'organisation et de prise encharge des césariennes. Ces documents sont en cours demodification et de validation en raison de la création d'une nouvellesalle destinée aux césariennes et attenante au bloc opératoire. Ilsconcernent également la gestion des flux en SSPI.



Les locaux, l'équipement sont conformes et font l'objet d'unedémarche qualité.

En grande partie L'architecture des locaux et le positionnement des arsenaux imposentdes croisements dans les circuits du patient. Les équipements sontconformes et font l'objet d'une maintenance préventive dont leplanning est communiqué aux opérateurs trois mois à l'avance. Encas de travaux, les cloisonnements sont prévus et les contrôlesenvironnementaux sont effectués. Un projet architectural est en cours; création d'une salle destinée à la césarienne au même niveau quele bloc et un plan d'agrandissement (salle d'opération et SSPI). Lesnon-conformités et les dysfonctionnements font l'objet d'un plan derésolution qui est communiqué.



La charte de fonctionnement définie et validée par un conseilde bloc précise les modes de fonctionnement des circuits deprise en charge, établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration, de régulation des programmes opératoires.

Partiellement La charte de bloc a été validée par un conseil de bloc. Elle est encours de réédition. Elle établit les modes de fonctionnement descircuits de prise en charge, les responsabilités et les modesd'élaboration des programmes opératoires. Actuellement, le conseilde bloc ne se réunit pas. Il n'y a plus d'instance de représentativité del'ensemble du personnel au niveau du bloc. Un staff animé par lecoordonnateur de bloc se tient tous les jeudis et permet d'anticiper laprogrammation opératoire et son organisation.



L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé entre le bloc opératoire, les secteursd'activité clinique, médicotechnique, technique et logistique.

Partiellement Des documents entre les différents secteurs et le bloc opératoirepermettent un échange d'informations nécessaire à la prise encharge du patient ; un travail a été mené sur la refonte desdocuments d'anesthésie et des circuits sont définis pour la chirurgieen urgence et celle programmée. Ces circuits et arbres décisionnelsconcernent la consultation d'anesthésie. Il existe une procédure devérification des examens préopératoires. La procédure concernant ledépistage des patients à risque de portage d'agents de transmissionnon conventionnels (ATNC) est en place pour les actesd’endoscopie. Ce risque n'est pas dépisté avant la prise en chargechirurgicale.

Le système d'information du bloc opératoire est intégré ausystème d'information hospitalier.

Oui Le système d'information du bloc opératoire est intégré au systèmed'information hospitalier, par des documents papier. Le blocopératoire n'est pas informatisé. Différents postes sont mis à ladisposition des opérateurs pour cotation et compte rendu opératoirequi sont repris ainsi par les différents secrétariats.



Un responsable régule les activités du bloc opératoire afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

Oui L'organisation quotidienne du bloc opératoire est assurée par lacoordination du bloc, composée par un représentant des chirurgienset des anesthésistes, le cadre du bloc et du service d'anesthésie. Lerespect de la programmation et de la sécurité du patient fait l'objetd'une attention particulière : analyse des retards, programmation desurgences, reports éventuels.

Pour chaque intervention chirurgicale, la procédure devérification de l'acte est mise en oeuvre par un membreidentifié de l'équipe opératoire.

Oui La check-list de vérification au bloc opératoire est en place. Unaide-soignant procède à l'accueil du patient et vérifie en amontl'identité du patient et s'assure de sa préparation. Une ficheparticulière permet la traçabilité et reste consignée dans le dossier dupatient.

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et desactes incluant les vérifications effectuées est assurée.

Oui La traçabilité des DMI est faite sur la feuille d'écologie. La traçabilitédes vérifications obligatoires est sur la check-list sécurité du patientau bloc opératoire.



Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.

Partiellement Quelques procédures sont en place pour faire face à différentsrisques (allergie au latex, risque d'intubation difficile avec arbredécisionnel d'intervention, hyperthermie maligne, prise en charged'un patient septique...). Au niveau du bloc, il n'existe pas de ficheATNC (Agent transmissible non conventionnel) qui est présente dansle seul circuit endoscopie. La mise en place de la check-list en est àses débuts et n'a pas encore été évaluée. Les professionnelsréfléchissent avec l'appui du président du CLIN à la mise en place denouvelles procédures en s'appuyant sur les recommandations dessociétés savantes.



Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais) est assuré et desactions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui Les événements indésirables sont suivis et traités. Les délaisd'attente ont donné lieu à des enquêtes et des actions d'améliorationont été menées. L'établissement a participé à la démarche debenchmarking des blocs de la MeaH. Cette étude menée en 2008 apermis une mesure comparative des taux d'occupation des sallesd'opération et l'efficience des organisations en place. L'analyse desfiches de déclaration d'événements indésirables et le travail dugroupe interpôles ont permis avec la participation de la gestion desrisques médicaux (GRM) de proposer une nouvelle organisation del'équipe des médecins anesthésistes et a permis la fédération desacteurs.



Critère 26b-radiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de radiothérapie.

COTATION B


Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.

En grande partie

Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.

Partiellement

L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.

En grande partie

Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.

Partiellement



Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.

En grande partie


Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.

NA


Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Partiellement

La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.

Partiellement



Critère 26b-médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de médecine nucléaire.

COTATION B



En grande partie


Partiellement


En grande partie


Oui




Oui


En grande partie


Oui



Oui


Partiellement



Critère 26b-techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicaleOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION B



Oui


Non


Oui


Oui




En grande partie


Oui


NA



Partiellement


Non



Critère 26cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique

COTATION A


L'établissement a formalisé sa participation aux activités ou àun réseau de prélèvement d'organes et de tissus.

Oui


Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes et detissus à visée thérapeutique et sont formés notamment enmatière d'information des familles.

Oui

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiques deprélèvement sont mises en oeuvre.

Oui



Les activités relatives au don d'organes et de tissus à viséethérapeutique sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui


Référence 27 : Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27aActivités de soins de suite et de réadaptation

COTATION B


L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient et à la continuité des soins est organisé entre secteursde soins de suite et réadaptation, activité clinique,médicotechnique, technique et logistique.

Oui


Le projet personnalisé de prise en charge qui comprend uneactivité de soins de suite et de réadaptation est élaboré avecle patient, son entourage et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.

Oui



Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs est assuré etdes actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Partiellement


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

COTATION B


Les différents secteurs d'activité clinique ou médicotechniqueorganisent la mise en oeuvre des démarches EPP.

En grande partie

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organisées dansles secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimation et decancérologie.

Partiellement Des analyses de mortalité-morbidité sont organisées dans certainssecteurs de chirurgie, dont la chirurgie digestive. Une RMM a étéréalisée en anesthésie, mais concerne également la chirurgieurologique. Une RMM a été menée en cancérologie, en réanimationet en pneumologie. Les obstétriciens participent à des RMM dans lecadre du réseau de périnatalité. Des staffs EPP existent engastro-entérologie, en pneumonie, en pédiatrie et aux urgences.L'organisation de ces RMM est à son début.



Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge des patientsen cancérologie.

Oui


Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemettent en oeuvre des démarches d'EPP.

En grande partie

L'engagement de tous les professionnels est effectif. En grande partie

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en oeuvre.

Oui


Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemesurent l'impact des démarches d'EPP sur l'évolution despratiques.

En grande partie



Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueévaluent l'organisation mise en place pour favoriser l'adhésioncontinue des professionnels aux démarches d'EPP.

Non



Critère 28bPertinence des soins

COTATION C


Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiés ausein de l'établissement.

Oui


Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées etpermettent la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Partiellement Des réflexions sont menées a posteriori sur la pertinenced'hospitalisation au cas par cas. Un travail est amorcé avec leprogramme OPÉRA soutenu par E3P, structure régionaled'évaluation des pratiques professionnelles. Un travail sur lapertinence de la prescription des antibiotiques a été effectué, maisn'a pas été présenté dans le programme EPP. Une EPP est en projetsur la pertinence de la prescription des concentrés plaquettaires.



Des guides de bon usage des soins sont mis à la dispositiondes professionnels.

En grande partie Des guides de bon usage sont à la disposition des praticiens. Il existedes guides d'antibiothérapie de première intention et une étude a étémenée sur la prise en charge des pyélonéphrites. Elle n'a pas étéprésentée. Une étude sur la pertinence de la prescription desantibiotiques à la 72e heure a été menée en médecine interne,gériatrie et pédiatrie. Un travail a été mené sur la pertinence de laprescription de marqueurs des ACE.


Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueassurent le suivi des actions d'amélioration et mesurentl'impact sur l'évolution des pratiques.

Non Le suivi des actions d'amélioration n'est pas en place.



Critère 28cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique

COTATION C


L'établissement identifie les indicateurs de pratique cliniquepertinents au regard de ses activités.

Oui


L'établissement recueille et analyse les indicateurs de pratiqueclinique choisis.

En grande partie Certains indicateurs de pratique clinique choisis sont recueillis etanalysés. D'autres sont au stade de la mise en place et non del'analyse.



Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre à partir durecueil des indicateurs lorsque la valeur de l'indicateur lejustifie.

Partiellement Des démarches d'amélioration ont suivi des variations desindicateurs suivis comme ceux définis dans l'EPP sur la surveillancede la pose des cathéters veineux périphériques. D'autres démarchesd'EPP n'ont pas fait l'objet de nouvelles évaluations en 2009 et lesuivi de la valeur de l'indicateur n'a pas été possible.


L'établissement révise régulièrement la liste des indicateursanalysés.

Partiellement L'établissement n'a pas mené de réflexion sur l'évolutivité desindicateurs et, de ce fait, la plupart ne font pas l'objet de réévaluation.


6. BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE EN RELATION AVEC LES MRIICE (Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Circuit du médicament Inspection

régionale de la pharmacie

3 mai 2007

Stérilisation des dispositifs médicaux Inspection


3 juillet 2008

Désinfection des dispositifs médicaux Inspection


3 juillet 2008

Traitement des dispositifs médicaux susceptibles d'être contaminés par les ATNC

Laboratoires d'analyses de biologie médicale En cours de démarche

qualité COFRAQ



SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE


Infrastructures

Sécurité incendie commission de sécurité

13 novembre 2008

Nouveau marché en cours pour visite deuxième quinzaine de mai 2009

Sécurité électrique VERITAS mars 2009

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation DSV 24 avril 2009

Demande d'agrément acceptée concernant le

plan de maîtrise sanitaire: guide de bonnes pratiques.

Rapport du contrôle non reçu.

Le Laboratoire de Charente assure les auto-contrôles tous les 15 jours. Ses recommandations du bilan mensuel ont été réalisées

Eaux à usage médical FRESENIUS mars 2009

Eaux à usage technique

Contrôle journalier interne et contrôle mensuel des produits lessiviels par le fournisseur

Eaux chaudes sanitaires Contrôles internes par l'EOH

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. DDASS

16 septembre

2004

Déchets à risques radioactifs

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides

Produits sanguins labiles EFS avril 2009 Rapport en cours



SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE


Sécurité anesthésique DRAGER

du 24 novembre au 3 décembre

2008

Contrôle des respirateurs des salles de Bloc et SSPI

Secteur opératoire APAVE été 2007 et été 2008

Contrôle de 2 salles après travaux à la demande du CH Ang

Imagerie et exploration fonctionnelle VERITAS 5 décembre 2008

Radiothérapie ASN 25 juin 2007

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante

APAVE et NORISKO 2005


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 - CH Angouleme de... · Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de ... Sur la base d'un référentiel élaboré