RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 - hpm-beauregard.frhpm-beauregard.fr/fichiers/1445496263-hpb_6710_rac1_vd.pdf · RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 HÔPITAL PRIVÉ BEAUREGARD 12, Impasse

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

HÔPITAL PRIVÉ BEAUREGARD

12, Impasse du Lido13012 MARSEILLE

Septembre 2011

SOMMAIRE

PREAMBULE 41. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification 6

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 82. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 121. Niveau de certification 13

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 14

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 14

4. Critères investigués lors de la visite de certification 15

5. Suivi de la décision 16

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS 171. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques 20

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires 21

3. Regard Patient 22

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 235. CONSTATS ET COTATION PAR CRITÈRE 30CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE l'ETABLISSEMENT 31PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE 32

PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES 55

PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS 88

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 117PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS 118

Hôpital privé Beauregard à Marseille / Code FINESS 130784713 / Septembre 2011 2 / 254

PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT 150

PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT 163

PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES 214

PARTIE 5. EVALUATIONS DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES 241

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 2487. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE 252


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

1.Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de

qualité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale d'Hospitalisation, Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale d'Hospitalisation/Agence Régionale

de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la

sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification.


2.Les niveaux de certificationLa décision de certification peut comporter :

des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Les niveaux de certification sont les suivants :

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encouragel'établissement de santé à poursuivre ladynamique engagée. La prochaine procédurede certification est fixée à échéance d'au plus4 ans.

Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation L'établissement doit mettre en oeuvre lesmesures préconisées. Il en fournit la preuvesoit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure àéchéance d'au plus 4 ans.

Certification avec réserve(s) Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pourproduire un rapport de suivi sur les sujetsconcernés et apporter la preuve qu'il s'estamélioré sur ces points.

Décision de surseoir à la certification= Réserve(s) majeure(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellementdes réserves et des recommandations)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne lesera que s'il démontre au cours d'une visite desuivi réalisée de 3 à 12 mois après la visiteinitiale qu'il a significativement amélioré lespoints de dysfonctionnements constatés.

Non certification Une décision de non certification est prise dès lorsqu'un établissement fait l'objet de plusieursréserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décisionde surseoir à la certification pour un établissementqui n'aurait pas amélioré significativement àl'échéance fixée, les dysfonctionnementsconstatés.

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutellerégionale, dans quels délais, il est susceptiblede se réengager dans la démarche.


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr.

Il revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions de

mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des soins, dont le

rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis de

manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


HÔPITAL PRIVÉ BEAUREGARDAdresse : 12, Impasse du Lido

13012 MARSEILLE

Site internet de l'établissement :

http://www.generale-de-sante.fr/hopital-prive-beauregard-marseille

Statut : Privé Type d'établissement : Privé lucratif

Type de Prise en charge Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire

MCO 258 61SM SSR SLD HAD

Nombre de sites : - 1 site


Activités principales : * Etablissement multidisciplinaire centré sur sept domaines d'activités majeures :- la chirurgie et l'anesthésie ambulatoires dont les endoscopies sous anesthésie- les traitements du cancer (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie)- le pôle mère-enfant qui se compose d'une maternité de niveau 2B et d'un service de néonatologie- les activités de médecine et de chirurgie avec hospitalisation - la chirurgie esthétique- un service d'urgences autorisé (UPATOU)- les activités interventionnelles de cardiologie sous imagerie médicale- le pôle d'activités à visée diagnostic (imagerie, biologie, explorations)

Activités de soins soumises à autorisation : - Activités de Médecine- Activités de Chirurgie- Activités de gynécologie-obstétrique (maternité de niveau 2B) et néonatologie- Réanimation- Activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire, en cardiologie- Accueil et traitement des urgences- Réanimation- Traitement du cancer :* par chirurgie,* par chimiothérapie

Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissanceexterne de la qualité :

L'établissement est certifié par l'AFNOR tous les 3 ans sur 5 engagements de service (Label qualité Générale deSanté) :.Veiller à la sécurité du séjour du patient et de son environnement.Informer et éduquer le patient sur sa santé.Assurer la continuité de la prise en charge du patient.Agir ensemble contre la douleur.Veiller au confort du séjour du patient- Les fonctions externalisées de restauration, blanchisserie et bio-nettoyage


Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autres établissements(Principales conventions, réseaux, GCS) :

L'établissement est conventionné avec les principaux réseaux ONCOREP-ONCOGYN-ONCOPACA (traitements ducancer), PERINAT Sud et Réseau Naître et Devenir (sécurité périnatale), réseau douleur, réseau régional de priseen charge des urgences.Des conventions de coopération sont en place avec les principaux établissements de Marseille et du territoire desanté qui visent à organiser les prises en charge amont ou aval : les établissements de l'Assistance Publique desHôpitaux de Marseille, Cliniques et établissements privés de court, moyen et long séjour ainsi qu'en psychiatrie. Desactions transversales d'audits croisés et des enquêtes sont organisées entre établissements du Groupe de la régionPACA.

Regroupement / Fusion : /

Arrêt ou fermeture d'activités : /

Créations d'activités nouvelles ou reconversions : - Projet de création d'un service de médecine nucléaire- Extension du service de réanimation


2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1. Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avecrecommandation.

Décisions

Recommandation

11c-MCO (Information du patient en cas de dommage lié aux soins).


2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au sein duprésent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'Agence Régionale d'Hospitalisation. L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interfaceES/HAS/ARS à la Haute Autorité de Santé.

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est déroulée du 5 au 8 avril 2011.

L’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

MANAGEMENT STRATEGIQUE1b, 1c, 1f, 2e

MANAGEMENT DES RESSOURCES3b, 5b, 6d, 6e, 6f, 7c

MANAGEMENT DE LA QUALITE ET LA SECURITE DES SOINS8b, 8f, 8g, 8h, 9a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS10a-MCO, 10c-MCO, 10e-MCO, 11b-MCO, 11c-MCO, 12a-MCO, 13a-MCO

GESTION DES DONNEES DU PATIENT14a-MCO, 14b-MCO, 15a-MCO

PARCOURS DU PATIENT19a-les patients porteurs de maladies chroniques, 19a-les personnes détenues, 19b-MCO, 19c-MCO, 20a-MCO, 20b-MCO, 24a-MCO

PRISES EN CHARGE SPECIFIQUE25a, 26a, 26b-salle de naissance, 26c

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES28a, 28b, 28c


5. Suivi de la décision

L'établissement a la possibilité de lever sa recommandation avant la prochaine itération par le biais d'un rapport de suivi dans un délai de 6 mois.

S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever la recommandation dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délai à la Haute Autorité deSanté un plan d'actions avec échéancier.


3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus par l'établissement auregard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge du patient : Management stratégique,Management des ressources,Management de la qualité et de la sécurité des soins,Droits et place des patients,Gestion des données du patient,Parcours du patient,Prises en charge spécifiques,Évaluation des pratiques professionnelles,

Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques. Ce score est ensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Pratiques exigibles prioritaires

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans le manuelde certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont exprimées. L'étude parl'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique et bénéficie d'une approche standardisée.La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins , parla HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que sur la capacité de la certification à générer des changements sur cessujets. La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voire à unenon-certification.


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants :Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1f)Fonction « gestion des risques » (8b),Gestion des événements indésirables (8f),Maîtrise du risque infectieux (8g),Système de gestion des plaintes et réclamations (9a),Prise en charge de la douleur (12a),Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13a),Gestion du dossier patient (14a),Accès du patient à son dossier (14b),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient (20a),Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25a),Organisation du bloc opératoire (26a),

Le graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement. Ce score estensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers

Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants des associationsd'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient :Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a),Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b),Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c),Accueil et accompagnement de l'entourage (10d),Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a),Consentement et participation du patient (11b),Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a),Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),

Lorsque l'établissement comprend plusieurs types de prise en charge, le graphique présente le résultat obtenu pour chacun de ces critères et pourchacune des prises en charge.


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

*En rouge les points forts (>= 90%)


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard Patient


4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Niveau et libelléde la décision V2/V2007

Suivi de la décision(oui/non/en cours)

Commentaires

Recommandation :- Finaliser la démarche HACCP dans la biberonnerie (11a)

OUI En 2008 :Démarrage des travaux de la maternité (Octobre 2007) :L'architecture est alors adaptée au besoin du service :.Installation d'une salle de préparation à l'intérieur de laNéonatologie.Mise en place des recommandations d'hygiène de l'AFSSA pourla préparation et la conservation des biberons.Sensibilisation de la Responsable de service à la démarcheHACCP.Mise en place du groupe de travail.Formation du personnel à l'allaitement maternelUn audit des pratiques est réalisé dans la biberonnerie en 2008 :48% de conformitéAvril 2009 : Ouverture de la NéonatalogieNovembre 2009 : Audit des pratiques dans la biberonnerie = 72%de conformité.Respect de la marche en avant.Maîtrise de la qualité de l'air .Placard spécifique dans la Néonatologie.Révision des procédures.Formation du personnel à l'allaitement maternel2010 :.Définition d'une EPP pour les infirmières et les infirmièrespuericultrices : Préparation des Seringues d'alimentationdiscontinue et continue.Formation du personnel aux précautions standards.Finalisation du rapport HACCP2011 : .Toutes les procédures ont été validées en EOH.Circuit des biberons révisé.Audit des pratiques en 2011 : 83% de conformité

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

.Réadaptation de la grille d'audit en fonction des locaux




Commentaires

Recommandation :- Poursuivre la prévention et la maîtrise du risque infectieux dansles secteurs opératoires (16a)

OUI 4 axes de travail ont été mis en place depuis la recommandationde la V2007 :1. Amélioration des circuits Circuits architecturaux au niveau des blocs opératoires B1 et B2.Bloc B2 Amélioration du circuit matériel : instruments, déchets,linge et zones de stockage (travaux interne et réhabilitation ducouloir extérieur avec du personnel dédié)..Bloc B1 Amélioration des circuits et du stockage avecréaménagement complet du bloc (travaux + suppression d'unesalle).

Circuit du personnel : circulation extérieur au BO.Mise en place de tenues spécifiques pour le personnel 2. Prévention et surveillance du risque infectieux: .Mise en place de la désinfection chirurgicale des mains pour lepersonnel et du lavage chirurgicale des mains au SHA pour leschirurgiens.Participation à la journée mondiale de l'hygiène des mains.Sécurisation de l'accès au bloc opératoire par l'installation d'undigicode dans le couloir extérieur..Création d'un staff mensuel de bactériologie (avril 2008)permettant une surveillance en incidence sur l'ensemble del'établissement de tous les dossiers susceptibles d'être l'occasiond'une ILAS..Participation aux actions de surveillance CCLIN.Pose et gestion des voies veineuses périphériques auditnational.Participation à la journée mondiale de l'hygiène des mains.Plan d'actions suivi en EOH spécifique au bloc opératoire,présenté en CLIN, en conseil de bloc et CME..Préparation de l'opéré: item douche et vérification de celle-ci,dépilation intégrés sur la fiche de liaison bloc. Appel à J-1 des


patients et rappel des consignes d'hygiène..Port de masques à visière pour le personnel opératoire en salled'opération..Mise à jour de l'antibioguide de l'établissement avecactualisation du protocole d'antibioprophylaxie.Mise en place de couvertures de survie à usage unique (blocB1)3. Modification des organisationsAu niveau de la pharmacie .Mise en place de dotations et armoires miroir.Consolidation des mesures d'amélioration de la gestion et de lamaitrise des commandes pharmacie par des inventairestrimestriels. Pour l'hospitalisation programmée.Appel J-1 des patients ambulatoires avec rappel des différentesconsignes en particulier la préparation de l'opéré B1 2009 Avec le service technique .Organisation continue de la maintenance du bloc avec desréunions mensuelles.4. Pratiques professionnelles.Audit croisé INTERCLIN sur les circuits et comportements aubloc opératoire.Audit croisé INTERCLIN sur la gestion des déchets .Evaluation et plan d'action avec validation des bonnes pratiquesdu brancardage.Participation à l'audit national SF2H : « Pose et gestion desvoies veineuses périphériques » .Mise en place d'une RMM en orthopédie (2009).Mise en place d'une Check List en orthopédie uniquement àl'initiative des chirurgiens (Octobre 2009).Application Check-list HAS au BO en janvier 2010 (critère Antibioprophylaxie)



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Des actions ciblées sur 4 axes avec de nombreuses actions ontété réalisées dans les domaines architecturaux et de la modification des organisations pour améliorer la prévention et lasurveillance des risques infectieux. Une démarche pérenned'amélioration et d'évaluation des pratiques qui se poursuivent pardes plans d'actions suivis par le service qualité avec la mise enplace d'indicateurs.



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Recommandation :- Finaliser la sécurisation du circuit du médicament en supprimanttotalement les retranscriptions (36a)

EN COURS 2007 : Mise en place du Support Unique (SU)prescription/administration et de son guide d'utilisationObjectifs : regrouper les prescriptions médicales et la traçabilitéde l'administration2008 : consolidation de l'utilisation du SU avec la mise en placed'un programme annuel d'audit du Dossier Patient2009 : - Démarrage du Schéma Directeur Informatique avecl'informatisation du dossier anesthésie (DIANE) ainsi quel'informatisation du dossier de chirurgie ambulatoire (Hôpitalmanager HM)- Consolidation de l'utilisation du SU - Amélioration des scores IPAQSS2010 : . Poursuite de l'informatisation Dossier anesthésie 100%informatisé. Déploiement HM dans les services d'hospitalisation.Mise à jour du support unique (pré rempli + perfusions) et deson guide d'utilisation en procédure dégradée d'HM.Diffusion règles de prescription et lien ville - hôpital période detransition2011: objectif: Finalisation informatisation et démarrage de laDispensation Journalière Individuelle Nominative (DJIN)A ce jour :.Les retranscriptions sont totalement supprimées dans lessecteurs d'activités, en chimiothérapie les prescriptions sontentièrement informatisées. Le déploiement de l'informatisation sepoursuit en 2011. Des armoires mobiles de dotation sont installées depuis2007/2009.Une organisation en vide plein est en place.Les médicaments sont entièrement gérés par des préparateurs


à la pharmacie.Le transport des médicaments est sécurisé : o Mise en place d'armoires scellées o Mise en circulation de glacièreso Mise en place d'une traçabilité pour la délivrance des toxiqueso Mise en place d'une armoire spécifique pour tout le matériel decoronarographie



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5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ETABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE


Référence 1 : La stratégie de l'établissement

Critère 1aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les orientations stratégiques sont élaborées en concertationavec les parties prenantes en interne et en externe.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte les besoinsde la population définis dans les schémas de planificationsanitaire et, le cas échéant, le projet médical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sont déclinéesdans les orientations stratégiques.

Oui


E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les différentes politiques (ressources humaines, systèmed'information, qualité et sécurité des soins, etc.) sontdéclinées en cohérence avec les orientations stratégiques.

Oui

L'établissement met en place des partenariats en cohérenceavec les schémas de planification sanitaire, le projet médicalde territoire et les orientations stratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La mise en oeuvre des orientations stratégiques fait l'objetd'un suivi et d'une révision périodique.

En grande partie

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la base desévaluations réalisées.

Partiellement



Critère 1bEngagement dans le développement durable

COTATION B


Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

En grande partie

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.

Oui


La stratégie liée au développement durable est déclinée dansun programme pluriannuel.

En grande partie

Le personnel est sensibilisé au développement durable etinformé des objectifs de l'établissement.

Oui

L'établissement communique ses objectifs de développementdurable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux.

Oui



Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.

Oui


Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.

En grande partie



Critère 1cDémarche éthique

COTATION B


Les professionnels ont accès à des ressources (structures deréflexion ou d'aide à la décision, internes ou externes àl'établissement, documentation, formations, etc.) en matièred'éthique.

Partiellement

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.

En grande partie


Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

En grande partie

Les questions éthiques, se posant au sein de l'établissement,sont traitées.

Oui



Un état des lieux des questions éthiques liées aux activités del'établissement est réalisé.

Partiellement



Critère 1dPolitique des droits des patients

COTATION B


Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.

Oui


Les patients sont informés de leurs droits et des missions dela Commission des Relations avec les Usagers et de la qualitéde la prise en charge (CRU).

Oui

Des formations aux droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.

Partiellement



Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en oeuvre danschaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.

Oui



Critère 1ePolitique d'amélioration de le la qualité et de la sécurité des soins

COTATION A


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est intégrée dans les orientations stratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par an surcette politique.

Oui


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction, sontdéclinés à l'échelle de l'établissement et par secteurd'activité.

En grande partie


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est révisée à périodicité définie en fonction des résultatsobtenus et sur la base du rapport de la CRU.

Oui



Critère 1fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

COTATION B


La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

Oui La politique de développement des évaluations des pratiquesprofessionnels est inscrite dans les orientations stratégiques del'établissement. Elle fait partie de la politique d'amélioration de laqualité et la sécurité des soins formalisés sous forme d'un planpluriannuel validé par les instances de l'établissement.

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Oui Les axes stratégiques en matière d'évaluation des pratiquesprofessionnelles sont définis en concertation entre les professionnelsdu soin (médicaux et paramédicaux) en s'appuyant sur les processusà risque de l'établissement, les résultats de la certification v2007 et lavolonté de structurer des pôles d'excellence par secteur d'activitédans le cadre du développement des activités de l'établissement.L'établissement a développé des EPP paramédicales sous laresponsabilité de la direction des soins et des cadres de santémotivés par ce type de démarche.



Les missions et les responsabilités sont définies pourorganiser le développement de l'EPP dans tous les secteursd'activité clinique ou médicotechnique.

Oui L'ensemble des EPP est suivi par la responsable qualité qui fait partiedu CODIR, la conférence médicale d'établissement et la direction dessoins.Le choix des EPP médicales est décidé en CME pour couvrirtoutes les secteurs d'activité. Certaines EPP (soignantes, risques)sont proposées par les instances concernées (Commission dessoins, CLIN, CLUD, ...). La responsable qualité a pour missiond'accompagner les professionnels dans leur démarche d'évaluation,de coordonner et de piloter le programme d'EPP. Chaque EPPmédical est mis en oeuvre par un référent défini, volontaire et motivéqui assure le leadership du groupe EPP dans lequel est associémedecins et soignants.



Un accompagnement des professionnels est réalisé pour lamise en oeuvre de l'EPP.

En grande partie Le service qualité est garant de la méthodologie et de la formationdes professionnels aux méthodes et outils de l'EPP (démarched'accréditation, d'animation des RMM et de sujets d'EPP pour lespraticiens ; formations sur les methodes qualité auprès du personnelsoignant). 5 responsables de service ont été formés au managementavec un module d'évaluation des pratiques professionnelles. Desformations sont également assurées par le groupe Générale deSanté sur des méthodes telles que : AMDEC, audit et cheminclinique. L'accompagnement et la formation sont en cours degénéralisation en interne auprès de tous les responsables de service.



L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de sesdémarches EPP.

Oui La coordination des EPP médicales et soignantes est assurée par leservice qualité. Un bilan est réalisé et présenté à chaque CME sousforme d'un point Qualité EPP, ainsi qu'en en comité qualité et risqueset aux instances concernées (commission des soins). Un tableau debord des EPP est en place. Il permet le suivi régulier de l'avancementdes démarches EPP. Pour les EPP médicales, des points sontréalisés avec les praticiens-pilotes en fonction de leur disponibilité.Depuis Septembre 2010, les actions d'évaluations dans le cadre del'accréditation médicale est enregistrée dans le tableau de bordd'audit.

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPP et desrésultats obtenus.

En grande partie Les compte-rendus de CME sont diffusés à toute la communautémédicale. Les professionnels soignants sont informés de la stratégieet de l'avancement des EPP lors des réunions de service par leursresponsables. Le dispositif d'information pour les EPP est intégré auplan de communication interne qualité. Néanmoins, les résultats nefont pas encore l'objet d'une information structurée.



L'établissement rend compte de ses démarches EPP devantses instances.

Oui L'établissement rend compte régulièrement de ses démarches EPPauprès de ses instances (CODIR, CME, Commission des soins). Lesrésultats des EPP ont été communiqués en CME, au CODIR et encommissions de soins ainsi qu'en réunion extraodinaire desmédecins. Ils sont communiqués à tout le personnel et affichés dansles différents halls de l'établissement.

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie en fonction des résultats obtenus.

En grande partie La stratégie des EPP est revue annuellement en comité qualité desrisques en fonction des résultats obtenus et de la disponibilité desresponsables de projet . Chaque référent d'EPP, RMM, RCP,présente ses résultats en comité qualité et risques et CME. Ledéploiement se fait progressivement dans tous les secteursd'activités sous le controle de la CME.



Critère 1gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité

COTATION A


L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.

Oui


Les professionnels sont périodiquement informés sur la miseen oeuvre et l'évolution de la politique d'amélioration de laqualité et de la sécurité des soins

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles les thèmesqualité et sécurité sont abordés (réunions, forum, séminaires,journées dédiées, actions de sensibilisation des patients, etc.).

Oui


La direction suit le développement de la culture qualité etsécurité dans l'établissement.

Oui


Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2aDirection et encadrement des secteurs d'activité

COTATION B


Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activités sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis. En grande partie


Les organigrammes et l'information relative aux circuits dedécision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.

En grande partie


Les organigrammes et les circuits de décision et de délégationsont révisés à périodicité définie.

En grande partie



Critère 2bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations

COTATION B


La représentation des usagers au sein de l'établissement estorganisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteurs associatifs estdéfinie.

Partiellement

Un dispositif de recueil des attentes des usagers est organisé. Oui


Les représentants d'usagers participent à l'élaboration et lamise en oeuvre de la politique d'amélioration de la qualité etde sécurité des soins, notamment dans le cadre de la CRU.

En grande partie



L'intervention des associations dans les secteurs d'activité estfacilitée.

En grande partie

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.

Oui


Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.

Oui



Critère 2cFonctionnement des instances

COTATION A


Les instances consultatives et délibérantes sont réunies àpériodicité définie et saisies sur toutes les questions quirelèvent de leur compétence.

Oui


Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données à leurs aviset décisions.

Oui


Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).

Oui



Critère 2dDialogue social et implication des personnels

COTATION B


La concertation avec les partenaires sociaux est organisée. Oui


Des actions favorisant l'implication et l'expression despersonnels sont mises en oeuvre au sein des secteursd'activité.

En grande partie


Le dialogue social est évalué à périodicité définie. Oui



Critère 2eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement

COTATION A


Les tableaux de bord comprennent des indicateurs d'activité,de ressources et de qualité adaptés à la conduite du projetd'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communication desrésultats des indicateurs et des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.

Oui


Les tableaux de bord sont examinés au sein des instances etréunions de direction de l'établissement et des secteursd'activité.

Oui



Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sontdiffusés aux professionnels concernés.

Oui


La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction du suivi. Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats à ceuxd'autres structures similaires (comparaison externe et interne).

Oui


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3 : La gestion des ressources humaines

Critère 3aManagement des emplois et des compétences

COTATION A


Les besoins en compétences et effectifs sont identifiés parsecteur d'activité.

Oui

Une politique de gestion des emplois et des compétences estdéfinie dans les différents secteurs d'activité en lien avec lesorientations stratégiques.

En grande partie

Les compétences spécifiques pour les activités à risque ouinnovantes sont identifiées.

Oui



Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la qualitéet la sécurité de la prise en charge du patient dans les cas oùles effectifs nécessaires ne sont pas présents.

Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise en oeuvre. Oui

Un plan de formation est mis en oeuvre. Oui


L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée et réajustée en fonctionde l'activité et de l'évolution des prises en charge.

Oui

Le dispositif de gestion des compétences est réajusté enfonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.

Oui



Critère 3bIntégration des nouveaux arrivants

COTATION A


L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée. Oui


Tout nouvel arrivant reçoit une information sur l'établissementet son futur secteur d'activité, lui permettant l'exercice de safonction.

Oui


L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégration donnelieu à des actions d'amélioration.

Oui



Critère 3cSanté et sécurité au travailLe CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins 50 salariés. En dessous de 50 salariés, les missions du CHSCT sont

assurées par les délégués du personnel.

COTATION A


Les risques professionnels sont identifiés à périodicité définie. Oui

Le document unique est établi. Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail est défini. Oui


Des actions de prévention des risques sont mises en oeuvreen collaboration avec le CHSCT et le service de santé autravail.

Oui



Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en oeuvre.

Oui


Le programme de prévention des risques et le documentunique sont évalués à périodicité définie sur la base du bilandu service de santé au travail, du CHSCT, des déclarationsd'accidents du travail et d'événements indésirables.

En grande partie

Ces évaluations donnent lieu à des actions d'amélioration. Oui



Critère 3dQualité de vie au travail

COTATION B


La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Non

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est défini. En grande partie


Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontmises en oeuvre.

Oui


Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontévaluées.

Partiellement

La satisfaction des personnels est évaluée. Oui


Référence 4 : La gestion des ressources financières

Critère 4aGestion budgétaire

COTATION A


L'établissement décline en interne des objectifs prévisionnelsde dépenses et s'il y a lieu de recettes, selon une procédureformalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements pris dans lesContrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens (CPOM).

Oui


L'établissement conduit une analyse des coûts dans le cadrede ses procédures de responsabilisation budgétaire interne.

Oui



Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettes sontsuivis infra-annuellement et donnent lieu si nécessaire à desdécisions de réajustement.

Oui


Référence 4 : La gestion des ressources financières

Critère 4bAmélioration de l'efficience

COTATION A


L'établissement fixe chaque année des objectifs d'améliorationde l'efficience de ses organisations.

Oui


L'établissement conduit des études et/ou des audits sur sesprincipaux processus de production.

Oui


Les résultats des études et/ou des audits donnent lieu à lamise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Oui


Référence 5 : Le système d'information

Critère 5aSystème d'information

COTATION A


Un schéma directeur du système d'information est défini encohérence avec les orientations stratégiques et en prenant encompte les besoins des utilisateurs.

Oui


Le système d'information facilite l'accès en temps utile à desinformations valides.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dans leurprocessus de décision.

Oui


Le système d'information est évalué et fait l'objet d'actionsd'amélioration.

En grande partie



Critère 5bSécurité du système d'information

COTATION A


La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion des procédures,etc.).

En grande partie


Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la continuitédes activités en cas de panne.

Oui


Le dispositif de sécurité du système d'information est évaluéet fait l'objet d'actions d'amélioration.

Oui



Critère 5cGestion documentaire

COTATION A


Un dispositif de gestion documentaire est en place. Oui


Le dispositif est connu par les professionnels. Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents est opérationnel. En grande partie


Le dispositif est évalué et fait l'objet d'actions d'amélioration. Oui


Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6aSécurité des biens et des personnes

COTATION A


Les situations mettant en jeu la sécurité des biens et despersonnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens et despersonnes sont définies.

Oui


Les situations identifiées font l'objet de dispositifs adaptées desécurité (installations, équipements, consignes, sensibilisationet formation).

Oui


Le niveau de sécurité des biens et des personnes est évaluéet des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui



Critère 6bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)

COTATION A


La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme de maintenance. Oui


Les opérations de maintenance (curatives et préventives)assurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Oui



Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.

Partiellement



Critère 6cQualité de la restauration

COTATION A


Il existe une organisation permettant dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière de restaurationsont recueillies.

Oui


Les préférences des patients sont prises en compte. Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Oui



La satisfaction des consommateurs concernant la prestationrestauration est évaluée et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui



Critère 6dGestion du linge

COTATION A


Le circuit du linge est défini. Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés et incluent lesdemandes en urgence.

Oui


La gestion du linge assure le respect des règles d'hygiène. Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoins dessecteurs.

Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.

En grande partie



La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patient estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui



Critère 6eFonction transport des patients

COTATION B


La fonction transport des patients est organisée. Oui


Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

En grande partie

Les transports sont réalisés dans le respect de la dignité, de laconfidentialité et du confort du patient

En grande partie


La satisfaction et les délais d'attente sont évalués à périodicitédéfinie et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

En grande partie



Critère 6fAchats écoresponsables et approvisionnements

COTATION B


Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur le planquantitatif et qualitatif en associant les utilisateurs

Oui

La politique d'achat et de relations avec les fournisseurs prenden compte les principes applicables à un achatécoresponsable.

En grande partie


Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui



L'établissement initie une démarche d'achat écoresponsablepour certains produits et/ou services

En grande partie


Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achat sontmis en place.

Partiellement


Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7aGestion de l'eau

COTATION B


Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eau estdéfinie et validée par l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrent sontidentifiés.

Oui


Un plan de maintenance préventif et curatif des installationsélaboré avec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) est mis enoeuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lien avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) et tracés.

Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré. Partiellement



Un suivi des différents types de rejets est assuré. Oui


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui



Critère 7bGestion de l'air

COTATION A


Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnement maîtrisé.

Oui

L'établissement est engagé dans la réduction des émissionsatmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux. Oui


Un plan et des procédures de surveillance et de maintenancede la qualité de l'air en concertation avec l'EOH et/ou le CLIN(ou équivalents) et le CHSCT sont mis en oeuvre.

Oui



La traçabilité des différentes interventions est assurée. Oui


Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'un suivipériodique.

Oui




Critère 7cGestion de l'énergie

COTATION A


Un diagnostic énergétique est réalisé. Oui

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.

Oui


Un plan de maintenance des installations est mis en oeuvre. Oui

Un programme d'actions hiérarchisé de maîtrise de l'énergieest mis en oeuvre.

Oui


Un suivi périodique est réalisé. Oui



Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.

Oui



Critère 7dHygiène des locaux

COTATION A


Les actions à mettre en oeuvre pour assurer l'hygiène deslocaux et leurs modalités de traçabilité sont définies avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définit lesengagements sur la qualité des prestations

Oui

Les responsabilités sont identifiées et les missions sontdéfinies.

Oui


Des actions de sensibilisation et de formation périodiques sontmenées.

Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sont misesen oeuvre.

Oui



Des évaluations à périodicité définie sont organisées avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

En grande partie



Référence 7 : La qualité et la sécurité de l environnement

Critère 7eGestion des déchets

COTATION A


L'établissement a catégorisé et quantifié sa production dedéchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie en concertationavec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies En grande partie


Le tri des déchets est réalisé. Oui

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont organisées.

En grande partie



Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.

Oui


Les dysfonctionnements en matière d'élimination des déchetssont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites .

Oui

L'établissement a identifié les filières locales de valorisationpossible des déchets.

Oui


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS


Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins

COTATION B


Un programme d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est formalisé.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de la conformité àla réglementation, les dysfonctionnements et les risquesmajeurs et récurrents.

En grande partie

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

Non

Le programme est soumis aux instances. Oui



Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de sécuritédes soins sont mis en oeuvre dans les secteurs d'activité.

Oui


Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité est assuré. En grande partie

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est évaluée annuellement.

Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Oui



Critère 8bFonction "gestion des risques"

COTATION A


Une fonction « gestion des risques » est définie dansl'établissement.

Oui La fonction gestion des risques est attribuée conjointement audirecteur et au Responsable qualité et risques qui est le référentinterne de la gestion des risques. La fonction figure dansl'organigramme qui représente l'ensemble du dispositif de maîtrisedes risques et des vigilances. La mission du gestionnaire de risquesest intégrée dans la mission du RAQ. Les liens fonctionnels de lamission de la gestion des risques avec l'ensemble des professionnelsdes différentes fonctions et lignes hiérarchiques sont identifiés. Lesdécisions et démarches de gestion des risques au plan del'organisation, de l'animation et du contrôle des actions de gestiondes risques sont formalisées.



L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour des objectifs du programme degestion des risques.

Oui Le Comité Qualité et Risques dispose d'un réglement intérieur quiprécise ses missions, son organisation et les règles de sonfocntionnement. Les réunions de travail sont pluriprofessionnelles.Les thématiques de la gestion des risques regroupent lesprofessionnels qui participent au traitement des risques inscrits dansle programme de gestion des risques et en lien avec les vigilances.Ce programme est élaboré de façon collégiale et soumis auxinstances délibératives. Les personnes ressources ont bénéficiéd'une formation et sont identifiées pour chaque secteur d'activité.



Les conditions d'exercice de la fonction gestion des risquessont évaluées.

En grande partie Les actions d'évaluation de l'exercice de la fonction sont réaliséespar l'évaluation du gestionnaire des risques sur l'atteinte des objectifsannuels qui lui sont assignés. En outre, les conditions d'exercice dela fonction gestion des risques a fait l'objet d'audits en 2006 et 2010qui a conduit à des réajustements. Ces réajustements sontconsécutifs à l'évaluation réalisée tous les trois ans dans le cadre dulabel qualité défini par l'AFNOR qui est conduit au niveau du Groupe.La procédure formalise la périodicité de trois ans ainsi que les outilsde cette évaluation.



Critère 8cObligations légales et réglementaires

COTATION A


Une veille réglementaire est organisée par un responsableidentifié.

Oui

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.

En grande partie


L'établissement met en oeuvre les actions consécutives auxrecommandations issues des contrôles réglementaires enfonction du plan de priorisation.

Oui



La direction assure un suivi du traitement desnon-conformités.

Oui



Critère 8dEvaluation des risques a priori

COTATION B


L'établissement évalue les risques dans les secteurs d'activité. Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthode définie. En grande partie


Des actions de prévention, d'atténuation et de récupérationpour les activités de soins à risque sont mises en place.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés à l'analyse desrisques a priori.

En grande partie


Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réalisé àpériodicité définie.

Partiellement



L'analyse de leur efficacité est réalisée. Partiellement



Critère 8eGestion de crise

COTATION B


Les situations de crise sont identifiées. Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations de criseest mise en place et diffusée à l'ensemble des professionnelsconcernés.

En grande partie

Les plans d'urgence sont établis. Oui


Une cellule de crise est opérationnelle. Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise et lesplans d'urgence sont opérationnelles.

Oui



L'appropriation des procédures est évaluée suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou par d'autresmoyens adaptés.

Partiellement

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.

Partiellement



Critère 8fGestion des événements indésirables

COTATION A


Une organisation est en place pour assurer le signalement etl'analyse des événements indésirables.

Oui La gestion des évènements indésirables est organisée dans le cadred'une procédure structurée de déclaration des évènementsindésirables. Cette procédure est datée d'Octobre 2002. Une fiche designalement est mise à disposition des professionnels sous formatpapier depuis juin 2000. Un guide de remplissage complète ledispositif. Une charte organise le focntionnement de la Cellule dePrévention et de Gestion des Risques (CPGR). Cette cellule a pourmission d'analyser les EI et de suivre les taux de signalement des EIainsi que les taux de clôture. Un enregistrement sous formatélectronique regroupe au niveau du Groupe les EI déclarés.



Les professionnels sont formés à l'utilisation des supports designalement.

Oui Un guide de remplissage est tenu à disposition des professionnelspour établir de façon appropriée les déclarations d'EI. Unenomenclature par famille de risques accompagne la procédured'enregistrement des EI au format informatique. Des formations ontété réalisées à ces deux dispositifs de déclaration pour lesprofessionnels déclarants. Les nouveaux embauchés bénéficientd'une formation aux dispositifs de déclaration dans le cadre de leursparcours d'intégration.

Les professionnels concernés sont formés aux processus dehiérarchisation et d'analyse des causes.

Oui Une formation aux processus de hiérarchisation est organisée par laRAQ qui est charge de la gestion des risques; cette formation qui estplanifiée rassemble les professionnels à périodocité régulière pourune formation initiale ou une remise à niveau des compétences.



L'analyse des causes profondes des événements indésirablesgraves est réalisée en associant les acteurs concernés.

Oui L'analyse des Causes Racines est organisée dans le cadre d'undispositif de formation du Groupe déployé sur l'ensemble desétablissements. Cette formation est obligatoire pour les participants àla Cellule de Prévention et de Gestion des Risques. Les acteurs seréunissent une fois par semaine pour traiter les EI.


Des actions correctives sont mises en oeuvre suite auxanalyses.

Oui Les plans d'actions correctives sont établis au coursdes réunionshebdomadaires. Ces plans sont formalisés en tant que gestion deprojets portés par un professionnel qui assure le suivi et le reportingd'avancement à la cellule. Un taux de réalisation de ces plansconstitue l'indicateur de suivi des actions correctives.



Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle del'établissement.

Oui Les méthodes d'analyse et de traitement retenues par l'établissementet le groupe prennent en compte l'ensemble des causespotentiellement porteuses de risques. Ces causes peuvent êtreisolées ou systémiques à l'échelle de l'établissement. Toutesdonnent lieu aux actions correctives appropriées qui sont conduitesdans les plans d'actions des responsables de chaque serviceconcerné. Ces actions sont suivies et validées en Cellule dePrévention et de Gestion des Risques chaque semaine.



L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Oui Un tableau de suivi de l'ensemble des actions correctives est tenu àjour et diffusé par l'intranet à l'ensemble des professionnels impliquésdans la gestion des risques. Ce tableau est affiché dans certains casà l'inititative des responsables des services. Les professionnels sontainsi informés de la prise en compte de leurs déclarations et desactions correctives conduites suite à leurs déclarations. La mise enoeuvre des actions correctives est tenue à jour en temps réel. Lerapport annuel d'activités de la gestion des risques recense lessynthèses des déclarations et actions correctives par cause, parsecteur d'activités, par vigilance etc... L'état des alertes sanitairesdescendantes est établi et met en évidence les actions éventuellesde retrait ou d'alertes consécutives aux signalements descendants.



Critère 8gMaîtrise du risque infectieuxCette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère

de la Santé ou dans les établissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.

COTATION A

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Classe associée à lavaleur du score agrégé

Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. A



Critère 8hBon usage des antibiotiquesCe critère est applicable uniquement aux établissements concernés par l'indicateur ICATB.

Les établissements non concernés par cet indicateur sont les établissements d'hospitalisation à domicile, d'hémodialyse, ambulatoires, les centres de

postcure alcoolique exclusifs et les maisons d'enfants à caractère sanitaire spécialisé (MECSS).

COTATION A

Indicateur ICATB du tableau de bord des infectionsnosocomiales

Classe associée à lavaleur du score agrégé

Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. A


La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Oui Pour tous les antibiotiques administrés par voie parentérale, laréévaluation est inscrite dans le dossier et contrôlée par la pharmacieavant leur délivrance. La réévaluation des antibiotiques administréspar voie entérale est retrouvée dans les dossiers patients consultéspar les EV.



Critère 8iVigilances et veille sanitaire

COTATION A


Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination entre les différentes vigilances, la veillesanitaire et la gestion globale de la qualité et des risques del'établissement est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement et lesstructures régionales (ou interrégionales) et nationales devigilance et de veille sanitaire.

Oui



Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles. Oui


Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribue à lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

Oui



Critère 8jMaîtrise du risque transfusionnelCe critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle

COTATION B


Le dispositif d'hémovigilance et de sécurité transfusionnelleest en place.

Oui


Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en oeuvre.

Oui


La pertinence d'utilisation des produits sanguins labiles estévaluée.

Partiellement

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée et donnelieu à des actions d'amélioration.

Oui



Critère 8kGestion des équipements biomédicaux

COTATION B


L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un plan pluriannuel deremplacement et d'investissement.

Oui

Une procédure (équipement de secours, solution dégradée oudépannage d'urgence) permettant de répondre à une panned'un équipement biomédical critique est formalisée et estopérationnelle.

Non


Le système de gestion des équipements biomédicaux est misen oeuvre sous la responsabilité d'un professionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiques estassurée et les actions sont tracées.

Oui



Les professionnels disposent des documents nécessaires àl'exploitation des équipements biomédicaux.

Oui


La gestion des équipements biomédicaux est évaluée etdonne lieu à des actions d'amélioration.

Partiellement


Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9aSystème de gestion des plaintes et réclamations

COTATION A


La gestion des plaintes et réclamations est organisée (CRUen place, procédure formalisée, responsabilités définies).

Oui L'établissement a défini une organisation pour la gestion des plainteset réclamations. Elle est décrite dans le réglement intérieur de laCRU. Dans cette organisation, un responsable chargé des relationsavec les usagers est identifié (l'assistante de direction réceptionne,enregistre et suit les transmissions à la personne concernée) unclasseur unique rassemblant les plaintes et les réclamations. Uneprocédure de gestion des plaintes ainsi qu'une procédure de gestiondes réclamations sont en place. La composition et le fonctionnementde la CRU est formalisé et conforme à la réglementation. Danschaque lieu d'accuei une affiche est présente. Elle précise lesmodalités pour formuler une plainte et une réclamation, lespersonnes à contacter, les missions de la CRU et le dispositif demédiation.



Le système de gestion des plaintes et réclamations estarticulé avec le dispositif de signalement des événementsindésirables.

En grande partie En CRU, l'indicateur risque de plainte est suivi trimestriellement et permet de mesurer l'efficacité des actions curatives. Depuis 2010, laréclamation orale des patients fait l'objet d'une déclarationd'évènements indésirables. Dans la fiche de fonction de laresponsable qualité et risques il est précisé son role de réferentécoute client :- L'établissement est certifié (label GDS) depuis Novembre 2006 surl'engagement écoute client « connaître les attentes des patients pourmieux les satisfaire » qui repose sur 3 points essentiels :1. Traitement et analyse des insatisfactions et réclamations orales(INS 250)2. Traitement et analyse des réclamations écrites (INS 250)3. Traitement et analyse des plaintes (INS 249)La responsable qualité est le référent « écoute » dansl'établissement. La cellule de prévention et de gestion des risquesassure une veille, depuis 2009, sur les évènements indésirablespouvant déboucher sur une plainte des patients. Le lien entre lesdifférents acteurs impliqués dans le système de gestion des plaintesexiste. Il est fonctionel. Cependant, il n'est pas formalisé dans undocument.



Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec lesprofessionnels concernés.

Oui La procédure interne de gestion des plaintes et réclamations est enoeuvre dans l'établissement. Les réclamations des patientsexprimées par courrier sont transmises au Directeur d'établissement.Si une demande de rencontre est formulée ou si cela paraîtopportun, une proposition de rendez-vous est faite au patient avec lemédecin médiateur si la réclamation a un caractère médical, avec leDirecteur et / ou la DSI et les cadres concernés dans les autres cas.Les plaintes, réclamations et la suite donnée font l'objet d'uneanalyse a posteriori par la CRU. Les réclamations transmises par lesassociations d'usagers font l'objet du même traitement. S'il y a lieu,un plan d'action est mise en place, en y associant les professionnelsde terrain. Un tableau de suivi est en place.



Le plaignant est informé des suites données à sa plainte etdes éventuelles actions correctives mises en oeuvre.

Oui Selon une procédure formalisée, les patients ont une réponsesystématique et personnalisée sous 8 jours ouvrés à toutesréclamations écrites intégrant les actions correctives (sensibilisationdu personnel, réparation financière, etc.).


L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etréclamations incluant le suivi du délai de réponse au plaignantcontribue à l'élaboration du programme d'amélioration de laqualité de l'accueil et de la prise en charge.

Oui Le programme d'amélioration de la qualité est défini et suivi en fonction des indicateurs du bilan trimestriel de l'écoute client et des recommandations émises par la CRU. Ce bilan comporte la typologiedes motifs de plaintes et réclamations, la répartition par service, lesdélais de réponse,et le nombre de risque de plaintes. En CRU,l'intégralité des plaintes et réclamations est présentée. Le bilan desplaintes et réclamations est intégré au rapport de la CRU.


Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9bEvaluation de la satisfaction des usagers

COTATION A


Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagers estdéfinie en lien avec la CRU.

Oui


La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU, sontinformés des résultats des évaluations de la satisfaction.

Oui


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre au niveaudes secteurs d'activité et font l'objet d'un suivi.

En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est revue à partir des résultats de l'évaluation.

Oui


CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROIT ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10 : La bientraitance et les droits

Critère 10a-MCOPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION A


Les modalités de signalement des cas de maltraitance sontdéfinies et diffusées.

Oui

Un état des lieux permettant d'identifier les situations, lesrisques et les facteurs de maltraitance est réalisé en lien avecla CRU.

En grande partie

La promotion de la bientraitance est intégrée dans les projetsde l'établissement (projet médical, projet de soins, projetsocial, etc.).

Oui


L'expression des patients et de leurs proches est favorisée. Oui



Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.

Oui

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.

Oui


Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.

En grande partie



Critère 10b-MCORespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION B


Les projets de l'établissement (projets des secteurs d'activité,projets architecturaux) intègrent les dimensions de respect dela dignité et de respect de l'intimité du patient.

En grande partie


Les soins, y compris les soins d'hygiène sont réalisés dans lerespect de la dignité et de l'intimité des patients.

Oui

Les conditions d'hébergement permettent le respect de ladignité et de l'intimité des patients.

Partiellement



L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui



Critère 10c-MCORespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION A


Les mesures permettant le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient sont identifiées.

Oui


L'organisation et les pratiques de l'établissement permettent lerespect de la confidentialité des informations relatives aupatient.

Oui

Les modalités de partage des informations relatives au patientpermettent le respect de la confidentialité.

En grande partie



Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Oui


L'établissement évalue le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

En grande partie

Des actions d'amélioration en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient sontmenées.

Oui



Critère 10d-MCOAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION A


Des modalités d'accueil et d'accompagnement de l'entouragesont définies.

Oui

Une organisation permet l'accueil et la présence en continudes parents des enfants hospitalisés.

Oui


L'accès aux secteurs d'hospitalisation, est facilité (horaires devisites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueil personnaliséet de soutien dans les situations qui le nécessitent.

Oui



L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu à desactions d'amélioration en lien avec la CRU.

Partiellement



Critère 10e-MCOGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION B


Les projets médicaux, et/ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier de la liberté d'aller et venir (isolement et contentionmais aussi limitation de contacts, des visites, retrait des effetspersonnels, etc.)

Oui


Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertation del'équipe soignante intégrant la réflexion bénéfice-risque et larecherche du consentement du patient.

Oui



Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.

En grande partie


Le respect des bonnes pratiques en matière de restriction deliberté est évalué à périodicité définie, en lien avec lesstructures concernées (espace de réflexion éthique ouéquivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Partiellement


Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11a-MCOInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION A


Une organisation relative à l'information donnée au patient estdéfinie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désigner unepersonne de confiance.

Oui


Des modalités spécifiques d'information sont mises en oeuvreen cas de diagnostic grave, d'aggravation de l'état de santé eten fonction du type d'hospitalisation (HDT, HO, injonctionthérapeutique, etc.).

Oui



L'accès à des ressources d'information diversifiées (supportécrit, espace d'information, etc.) est facilité.

En grande partie


L'évaluation de la satisfaction du patient quant à l'informationreçue, donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui



Critère 11b-MCOConsentement et participation du patient

COTATION A


Une organisation est définie permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus de soin.

Oui


La participation du patient et, s'il y a lieu, de son entouragedans la construction et la mise en oeuvre du projetpersonnalisé de soins est favorisée.

Oui



Des interventions visant la recherche d'adhésion du patient auprojet de soin proposé sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soin.

Oui


L'évaluation du recueil du consentement du patient donne lieuà des actions d'amélioration.

Oui



Critère 11c-MCOInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION C


Une démarche structurée d'information du patient en cas dedommage lié aux soins, est définie.

Partiellement Le groupe Générale de Santé a mis à disposition des professionnelsun document décrivant les principes de communication avec lavictime d'un événement indésirable grave. Cependant, à l'échelle del'établissement, il n'y a pas, au moment de la visite, de démarchestructurée d'information du patient sur l'ensemble des dommagespotentiels liés aux soins. Un document de travail décrivant la conduiteà tenir lors de la détection d'un événement indésirable grave ayantdes conséquences pour un patient a été présenté aux expertsvisiteurs lors de la visite.



Des actions de formation des professionnels à la démarched'information du patient en cas de dommage lié auxsoins, sont menées.

Partiellement Des actions de formation à la démarche d'information du patient encas de dommage lié aux soins ont été dispensées à des sagesfemmes en 2010. Toutefois, l'établissement ne présente pas d'actionsur ce thème dans son plan de formation. Le savoir-faire repose surla formation initiale des professionnels et sur des actions desensibilisation menées ponctuellement.

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. En grande partie Des démarches individuelles d'information du patient en cas dedommage lié aux soins sont mises en oeuvre au cas par cas dans lessecteurs à risques (anesthésie, obstétrique, ...) sans s'inscrire dansune procédure institutionnelle organisée.



La démarche d'information du patient en cas de dommage liéaux soins est évaluée et améliorée.

Partiellement L'établissement n'ayant pas de démarche d'information structurée surl'ensemble des dommages liés aux soins, l'évaluation et les actionsd'amélioration menées sont partielles. Elles concernentprincipalement les infections associées aux soins et les suitesdonnées à certaines réclamations et plaintes.


Référence 12 : La prise en charge de la douleur

Critère 12a-MCOPrise en charge de la douleur

COTATION A


La stratégie de prise en charge de la douleur est formaliséedans les différents secteurs de l'établissement en concertationavec le CLUD (ou équivalent).

Oui La prise en charge de la douleur fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement. La stratégie est définie enconcertation avec le CLUD dont l'implication est forte au niveau detous les secteurs d'activité depuis plusieurs années. Des objectifs etun programme sont définis annuellement. Il existe une équipeopérationnelle douleur sous la responsabilité d'un infirmier réferentdouleur dont la fiche de mission est définie. Des rérérents douleursont définis dans chaque service. Une information sur la douleur estinscrite dans le livret d'acceuil avec une présentation sur deux pages,une échelle d'évaluation et décrit l'importance de la participation del'usager au soulagement de sa douleur lors de son hospitalisation etde son retour à domicile.



Des protocoles analgésiques issus des recommandations debonne pratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à lapathologie donnée, aux types de patients, à la douleur induitepar les soins sont définis.

En grande partie Des protocoles douleurs standards sont formalisés pour la majoritédes activités concernées et adaptés aux types de prise en charge. Ilssont à disposition des professionnels sur l'intranet. Ils sontparticulièrement développés en gynecologie-obstétrique, les douleursinduites ainsi que sur l'évaluation et l'utilisation des outils.



Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.

Oui Il existe un programme annuel de formation pour toutes lescatégories de personnel soignant. Celui-ci tient compte des besoinsexprimés par le personneI. Il est proposé par la GDS sous forme deséminaire ou sur le site sous forme de journée flash douleur. Uneformation sur site est réalisée par la référente douleur avec desprogrammes spécifiques (pour les Aides Soignantes, pour lesnouveaux arrivants, ou avec des thèmes transversaux ou ciblésparticuliers (Brancardage, douleur du nouveau né, médecins,douleurchronique, par exemple). Les membres de l'équipe opérationneldouleur assurent le relais de l'information et des pratiques dans lesservices.



Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du patientà la prise en charge de la douleur.

Oui Des supports d'information sont à disposition des patients avec desdocuments spécifiques notamment pour la maternité et les nouveauxnés.Dans les secteurs d'activité, dès l'accueil du patient, les infirmiersreprennent l'information, expliquent au patient comment se fera saprise en charge et proposent une échelle d'évaluation standardisée.Le personnel soignant s'assure que le patient a bien recu le livretdouleur. Dans le service ambulatoire, une fiche explicative spécifiqueest remise avant l'hospitalisation. L'appel téléphonique systématiquedu lendemain s'assure de la bonne prise en charge de la douleur etjoue un role éducatif.

La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier dupatient est assurée.

Oui Compte-tenu de la classe pour l'indicateur «Prise en charge de ladouleur » et de sa valeur de 89% avec un intervalle de confiance à95 % = [82-96] pour la campagne de recueil 2010.



Les professionnels de santé s'assurent du soulagement de ladouleur.

En grande partie La réévaluation de la douleur intervient aprèschaque administrationd'antalgiques et a minima toutes les douze heures. L'évaluation n'estpas tracée systematiquement après une administration .

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants (échelles d'hétéro-évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Oui Des échelles spécifiques pour les patients non communicants sontdisponibles dans les services et diffusées sur intranet. Le personnelest informé de leurs modalités d'utilisation. De plus, le service desurgences expérimente un kit de dialogue avec les non communicantscomportant une partie douleur.



Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Oui La création d'une équipe opérationelle douleur sous la responsabilitéd'une infirmière qui s'assurent quotidiennement dans les secteurssensibles de l'utilisation et de l'application des outils par lesprofessionnels. L'évaluation est faite en réunion de service avec unoutil spécifique validant le niveau de l'appropriation des outils et del'utilisation du livret douleur.

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleursont évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel.

Oui L'établissement recueille l'indicateur Prise en charge de la douleur .Il a mis en place d'autres modalités d'évaluation (enquêtes desatisfaction en fin de séjour et enquête de prévalence annuel et auditde dossiers). L'ensemble du dispositif est certifié à traversl'engagement douleur du label GDS.

Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui Les conclusions des évaluations, des enquêtes, des réunions deservice, les difficultés identifiées par l'équipe douleur ou les référentsdouleur médicaux et IDE permettent de définir des plansd'amélioration qui sont déclinés en actions dans le programmeannuel du CLUD. Leur mise en place est effective avec un suivi.



L'établissement participe à des partages d'expérience sur lesorganisations et les actions mises en place, notamment dansles régions.

Oui L'établissement participe au reseau douleur PACA OUEST dont ilparticipe au leadership. La référente IDE douleur participe à desréunions d'échanges avec ses homologues tous les 2 mois.L'établissement est à l'initiative de la formation d'un inter-CLUD quirassemblera les différents établissements de GDS de la région.


Référence 13 : La fin de vie

Critère 13a-MCOPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION B


Une organisation permettant l'évaluation et la prise en chargedes besoins des patients en fin de vie est en place.

Oui L'établissement a mise en place une organisation pour la prise encharge des patients en fin de vie. Les grands principes d'organisationde cette prise en charge sont décrits dans un document formalisédepuis Septembre 2009. Elle décrit les objectifs de prise en charge,les circuits, les acteurs concernés ainsi que les outils d'analyse defonctionnement. L'établissement a mis en oeuvre :- un dossier spécifique pour évaluer les besoins des patients en finde vie intégrant les soins de support (prise en charge de la douleur,...).- une équipe de soins palliatifs coordonnée par un médecin et uncadre soignant disposant de l'expérience et des qualificationsadéquates et composée de professionnels de soins de support(algologue, psychologue, ...).Les services concernés s'inscrivent dans l'organisation graduée desoins palliatifs.



Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le caséchéant, de conservation des directives anticipées sontdéfinies.

Oui L'établissement a formalisé un formulaire de recueil des directivesanticipées. Ce formulaire est mentionné dans le guide d'informationdu patient (livret d'accueil). Le personnel soignant connaît l'existencede ce dispositif, et peut-être amené à remettre le formulaire dans lessituations de fin de vie. Le formulaire est conservé dans le dossier dupatient.

Les patients adultes reçoivent des informations écrites surleur droit d'accepter ou de refuser des traitements de maintienen vie ou les traitements de réanimation et sur leur droitd'établir des directives anticipées.

Oui Les informations concernant le refus de traitement et le droit d'établirdes directives anticipées sont citées dans le guide d'informationdestiné aux patients, le livret d'accueil. Une organisation est en placedans l'établissement pour permettre la délivrance avec tact desinformations. Elles sont tracées dans le dossier du patient. Ledispositif d'information est structuré. Les soignants distribuent le livretd'accueil à chaque patient dés l'entrée.



La démarche palliative est mise en oeuvre dans les secteursconcernés par les situations de fin de vie.

Oui La démarche palliative est mise en oeuvre de façon permanente et structurée dans le service de médecine. L'équipe, constituée enEMSP, est susceptible d'intervenir dans toutes les unités de soins.(médecin et cadre ide qualifiés, psychologue, référente douleur,diététicienne, et assistante sociale). Un dispositif de formation estorganisé chaque année, pour les professionnels au sein del'établissement, organisé par le médecin coordonnateur des soinspaliatifs (Réalisé en janvier 2011). Un staff multidisciplinaire etgroupe de parole sont organisés une fois par semaine en service demédecine. Dans les autres secteurs, la psychologue de l'EMSP setient à disposition du personnel soignant.



Les acteurs de soins concernés sont informés des dispositifslégaux concernant les droits des patients et la fin de la vie.

En grande partie L''équipe mobile en soins palliatif diffuse l'information auprés desprofessionnels sur l'esprit et les dispositions de la loi du 22 avril 2005.Les dispositions concernant les directives anticipées sont connuesdes professionnels de santé. Dans les unités de réanimation, desoins continus et de médecine, les professionnels mettent en oeuvreles principes éthiques et règlementaires concernant le refus del'obstination déraisonnable, et le respect de la volonté des patients.Cependant, le dispositif d'information n'est pas structuré avec desobjectifs fixés. L'identification des cibles ainsi que des moyens decommunication adaptés.

L'action des associations d'accompagnement et de leursbénévoles est facilitée.

En grande partie L'établissement est dans une démarche volontaire de facilitation del'intervention d'associations même, si les associations ne sont pasencore régulièrement actives dans ce domaine au sein del'établissement.



Une concertation au sein de l'équipe soignante dans lessituations de fin de vie est mise en oeuvre.

Oui Un dispositif structuré permet de discuter en équipe des cas depatients en fin de vie. Le staff hebdomadaire de soins palliatifs tousles mardis est le lieu permanent de la concertation pour les patientspris en charge en médecine. Dans les autres services (réanimation etsoins continus notamment), une concertation entre les médecinsayant participés à la prise en charge et les soignants a lieu au caspar cas.



La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation pluriprofessionnelle et en lien avec les structuresconcernées (comité d'éthique ou équivalent, CRU, CME,Commission de soins, etc.).

Partiellement Les structures concernés par la prise en charge du patient en fin devie ont été identifiés (principalement la médecine, toutefois tous lessecteurs d'activités sont susceptibles de prendre en charge lespatients en fin de vie). L'EMSP évalue le champ de la prise en chargeen fin de vie, de part le nombre de patient pris en charge. Cependant,ce dispositif d'évaluation n'est pas formalisé. Actuellement, laconcertation avec les instances n'est pas organisée.

Les secteurs d'activité les plus concernés mettent en placeune réflexion sur les situations d'obstination déraisonnable etla limitation ou l'arrêt de traitements à visée curative.

Oui Ces situations font l'objet d'une concertation au cas par cas. La miseen place de la démarche palliative a permis de développer uneréflexion pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire notamment pour lesdécisions de limitation ou d'arrêt de traitement.



Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. En grande partie La démarche de soins palliatifs intègre des actions d'améliorationpour l'ensemble des situations de fin de vie, en cohérence avec lesrésultats des réflexions menées dans les secteurs d'activités.L'EMSP coordonne ces actions. Cependant, ce dispositif n'est pasencore structuré.


PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT


Référence 14 : Le dossier du patient

Critère 14a-MCOGestion du dossier du patient

COTATION B


Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. En grande partie L'établissement développe la mise en place d'un dossier uniqueinformatisé par patient. Le progiciel en cours d'installation a été choisipar la GdS après une étude et une analyse des besoins à laquelleont participé les utilisateurs. Actuellement, l'architecture et la gestiondu dossier sont encore formalisées par secteur d'activité. Desprocédures décrivent la composition du dossier et précisent le rôle dechaque acteur de soins ayant une responsabilité dans l'informationtracée dans le dossier. Les règles de gestion sont à disposition desacteurs sur le site intranet de l'établissement. La procédured'archivage des dossiers réactualisés au cours de l'année 2009 suiteà l'arrivée d'un archiviste professionnel a été un élément structurantdans les règles de tenue et de gestion du dossier. Les médecins lorsdes conférences médicales d'établissement ainsi que lesresponsables d'unités de soins (cadres de santé) en commission desoins ont été sensibilisés à l'importance de la qualité d'un respectdes règles de gestion.



Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures, par lesprofessionnels habilités sont formalisées et diffusées.

Oui Les modalités et les procédures nécessaires aux professionnelshabilités pour l'accès au dossier et son utilisation sont formalisées et à disposition sur le site intranet de l'hôpital. Les dossiers de moins dedeux ans sont archivés dans l'établissement sous la responsabilité duDIM et d'un archiviste. Les dossiers de plus de 2 ans sont archivés àl'extérieur de l'établissement par un prestataire externe sous contrat.Le délai moyen d'accès aux dossiers archivés est inférieur à 48heures.En dehors des heures ouvrables,une procédure est formalisée pourpermettre l'accès au dossier par le cadre de santé de garde.


Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge dupatient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient.

Partiellement Compte-tenu de la classe pour l'indicateur « Tenue du dossierpatient» et de sa valeur de 64% avec un intervalle de confiance à 95% = [60-67] pour la campagne de recueil 2010.



La communication du dossier entre les professionnels del'établissement et avec les correspondants externes estassurée en temps utile.

Oui La communication des données médicales nécessaires au suivi dupatient avec les correspondants externes est assurée par le médecinresponsable du patient. La sortie du patient est planifiée et préparéeà l'avance. Elle s'accompagne d'une lettre au médecin traitant oud'un compte-rendu d'hospitalisation, des ordonnances de sortie oud'une fiche de liaison interétablissementet les résultats des examensparacliniques. Une réflexion est en cours sur un partage sécuriséfullweb des informations du patient avec les correspondants externeset notamment les services de soins de suite.



L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée,notamment sur la base d'indicateurs.

Oui «L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier patient ». Ila mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation :- Audit trimestriel sur la tenue du dossier par secteur d'activité- Contrôle systématique de l'exhaustivité des éléments du dossieravant archivage.- Audit annuel sur le thème de l'identitovigilance.

Les résultats des évaluations conduisent aux améliorationsnécessaires.

Oui Les résultats des audits réalisés régulièrement autour du dossierpatient et les résultats de l'enquête nationale IPAQSS sont diffuséslors des réunions de la Conférence Médicale d'Etablissement et lorsde la réunion de la commission des soins. Elles sont à l'origine d'unesensibilisation permanente des professionnels à la bonne tenue dudossier et de plan d'amélioration continue. La coordination de cesactions font l'objet d'un suivi régulier par le responsable assurancequalité de l'établissement.


Référence 14 : Le dossier du patient

Critère 14b-MCOAccès du patient à son dossier

COTATION A


L'accès du patient à son dossier est organisé. Oui Les modalités nécessaires à l'accès du patient ou de ses ayantsdroits à son dossier sont organisées conformément à laréglementation. Des procédures sont rédigées et sont connues dupersonnel dans les services d'hospitalisation, au bureau central despreadmissions ainsi qu'au niveau du secrétariat administratif localisédans chaque service d'hospitalisation. Elles définissent le circuitd'accès au dossier du patient. Les demandes sont adressées ausecrétariat de la direction qui en assure le suivi.puis transmises au service d'archivage où elles sont enregistrées. Lemédecin responsable du patient est informé. Le dossier estphotocopié sous la responsabilité d'une archiviste formée à cettetâche. Le dossier est ensuite adressé au secrétariat de la directionqui se charge de l'envoi aux demandeurs. Le DIM et les médecinsconcernés vérifient la conformité de la demande dans le respect dusecret médicalet de la réglementation. Les procédures ont étévalidées par la CME.



Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Oui Le patient est informé des possibilités d'accès à son dossiersur différents supports :* Le guide d'information remis au patient lors de toute hospitalisation.* Le livret d'acccueil * Un formulaire de demande d'accès ainsi qu'une fiche d'informationest à disposition de l'usager l'informant de la démarche à suivre.* Le site internet de l'établissement.



L'accès du patient à son dossier est assuré dans des délaiscompatibles avec ses besoins.

Oui Le secrétariat de la direction de l'établissement assure la prise encharge des demandes d'accès sur un registre qui lui permet un suivijournalier des demandes en cours de traitement. Le service desarchives assure lui aussi le suivi des demandes de dossiers sur untableur avec une personne dédiée et formé au tri des documents. Lesdélais moyens de communication pour les dossiers de moins de cinqans et de plus de cinq ans sont conformes à la réglementation.



L'évaluation des délais de transmission des dossiers auxpatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui Le registre tenu par le secrétariat de la direction et le service desarchives permet une évaluation régulière des délais de transmissionet donne lieu à des actions d'amélioration qui ont permis de passerd'un délai de presque 20 jours en 2007 et 2008 pour un délai actuelmoyen de 7,5 jours pour les dossiers de moins de cinq ans et de 10.7jours pour les dossiers de plus de cinq ans. Des réunions mensuelles entre les acteurs concernés permettent un suivi régulier des délaisde transmission.

La CRU est informée du nombre de demandes, des délais detransmission et du suivi des actions d'amélioration mises enoeuvre.

Oui Le bilan annuel de la CRU présente un indicateur de suivi à jour del'évolution du nombre de demandes, des délais de transmission et dusuivi des actions d'amélioration mise en oeuvre.


Référence 15 : L'identification du patient

Critère 15a-MCOIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION B


Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise encharge sont définis.

Oui Une organisation et des moyens sont mis en place pour fiabiliserl'identification du patient. La Cellule d'Itentito-vigilance, créée en2006, est l'organe opérationnel pluriprofessionnel chargé de mettreen oeuvre la politique, assurer le suivi d'indicateurs et les actionsd'amélioration, et réajuster les procédures. Une charte del'identitovigilance (mise à jour en Mars 2011), définit les objectifs enmatière d'identification, les procédures de référence, les points devigilances, les acteurs clefs et leurs responsabilités. Elle est complétée par :- des instructions de travail : Conduite à tenir en cas de demanded'admission avec une identité inconnue, en cas de demanded'admission en anonymat, accouchement sous X, identification desnouveaux-nés, ...- des procédures : Demande d'admission à l'hôpital Beauregard,Prise en charge du patient aux blocs opératoires, ...Il existe des postes d'accueil administratifs sur tous les secteurs auxheures ouvrables et une présence 24h/24 d'un agent identifié auservice des urgences.



Les personnels de l'accueil administratif et les professionnelsde santé sont formés à la surveillance et à la prévention deserreurs d'identification du patient.

Oui Une campagne de sensibilisation du personnel à l'identitovigilance aété menée en septembre 2010, s'appuyant sur un programme et dessupports pédagogiques proposés par le groupe Générale de Santé. Elle est complétée par des rappels ciblés réguliers et des actions desensibilisation ponctuelles.Une information relative à l'identification du patient est dispensée àtous les personnels administratifs dès leur prise de poste et aux professionnels de santé des unités de soins.Une formation est assurée pour tout personnel soignant intégrantl'établissement sur les procédures (hygiène, douleur et sécuritétransfusionnelle) et sur les logiciels, notamment ceux intégrant desnotions d'identification du patient. Des remises à niveau sonteffectuées régulièrement auprès du personnel en place.La traçabilitéde la formation effectuée auprès du personnel est assurée.Le rôle de la cellule d'identitovigilance a été présenté dans lemagazine interne, à destination de l'ensemble du personnel.



Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Oui Les guides de bonnes pratiques d'identification réajustés par la CIV et diverses instructions de créations d'identité selon les circuits despatients, définissent les conduites à tenir pour les situations diversesrencontrées par les agents d'accueil (patient sans pièces d'identité,ne pouvant décliner son identité, souhaitant garder l'anonymat etc.).Ils sont à disposition des professionnels d'accueil sur support papieret dans intranet.

Les professionnels de santé vérifient la concordance entrel'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant toutacte diagnostique ou thérapeutique.

En grande partie Une procédure de vérification d'identité du patient à toutes lesétapes de sa prise en charge a été diffusé en juillet 2010 sur intranet.Dans les dossiers consultés lors de la visite, les documents sontidentifiés par une étiquette décrivant nom, prénom, date denaissance; numéro de séjour. Les évaluations démontrent que laconcordance entre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescriptionavant toutacte diagnostique ou thérapeutique est en général contrôlée, maisune marge de progression subsiste pour mieux sécuriser le dispositif.



La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes dela prise en charge est évaluée à périodicité définie(indicateurs, audit) et les erreurs sont analysées et corrigées.

En grande partie Un dispositif d'évaluation structuré a été mis en place pa la CIVconcernant la fiabilité de l'identification du patient à son entrée : desmodalités de détection des doublons sont opérationnelles ainsi quedivers indicateurs. Un audit des pratiques professionnelles enmatière d'admission de patient est réalisé chaque année auprès dessecrétaires des bureaux des entrées. Le bilan annuel d'activité de laCIV met en évidence l'efficacité des actions réalisées, par exempletaux de création de doublons de 8, 21% en 2004 passé à 2,6% en2009. Ce dispositif d'évaluation n'est pas encore étendu auxpratiques dans les unités de soins. La fiche d'événement indésirablepermet de recueillir des anomalies d'identification informatique sur ledossier et sur l'activité du laboratoire. Des actions d'améliorationponctuelles sont mises en oeuvre, notamment le réajustement de laprocédure d'identification des prélèvements de biologie. Uneprocédure de vérification de l'identité du patient à toutes les étapesde la prise en charge est élaborée et diffusée récemment. Cetteprocédure met en ouvre une évaluation des pratiques du contrôled'identité par les cadres soignants dans tous les services de soins aumoins 3 fois par an. Cette évaluation fait partie du dispositifd'évaluation en identitovigilance.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16 : L'accueil du patient

Critère 16a-MCODispositif d'accueil du patient

COTATION A


Des modalités d'accueil du patient sont définies. Oui

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

En grande partie

En l'absence de service d'urgence, des dispositions sontprises pour assurer la prise en charge des personnes seprésentant pour une urgence.

NA


Le patient reçoit une information claire, compréhensible etadaptée sur les conditions de séjour.

Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du patient. Oui



Le temps d'attente prévisible est annoncé. En grande partie


Le dispositif d'accueil du patient est évalué. Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lien avecla CRU.

Oui


Référence 17 : L'évaluation de l'état de santé du patient et le projet de soins personnalisé

Critère 17a-MCOEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION B


La prise en charge du patient est établie en fonction d'uneévaluation initiale de son état de santé et prend en comptel'ensemble de ses besoins.

Oui


L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Partiellement

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

Oui



Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient enimpliquant le patient et s'il y a lieu l'entourage.

Oui


Des actions d'évaluations sont conduites pour s'assurer de latraçabilité des informations.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place en fonctiondes résultats des évaluations.

Oui


Référence 18 : La continuité et la coordination des soins

Critère 18a-MCOContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION A


Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes etastreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins24 heures/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurer lerelais entre les équipes.

Oui

Des modalités de transmission d'information entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs sontdéfinies.

Oui



Les secteurs d'activité collaborent entre eux pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Oui

Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ouà l'extérieur lorsque l'état du patient le nécessite.

Oui

Un ou des professionnel(s) référent(s) est désigné pour laprise en charge du patient.

Oui


Les événements indésirables relatifs à la continuité des soinssont évalués et des actions d'amélioration sont menées.

Oui


Référence 18 : La continuité et la coordination des soins

Critère 18b-MCOPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION B


La procédure de prise en charge des urgences vitales au seinde l'établissement est définie.

Oui


Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d'urgencevitale sont disponibles dans tous les secteurs d'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans tousles secteurs de l'établissement.

Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de ce matériel etaux premiers gestes de secours est assurée.

Partiellement



L'organisation de la prise en charge des urgences vitales estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

En grande partie


Référence 19 : Les prises en charge particulières

Critère 19a-les personnes âgéesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Partiellement


La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.

Partiellement

La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.

Oui



Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Partiellement

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.

Oui



Critère 19a-les patients porteurs de maladies chroniquesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. En grande partie



En grande partie


Oui




Oui


Partiellement



Critère 19a-les enfants et adolescentsPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Non



En grande partie


Oui




En grande partie


Oui



Critère 19a-les personnes atteintes d'un handicapPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Partiellement



En grande partie


Oui




Oui


Partiellement



Critère 19a-les personnes démuniesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. En grande partie



En grande partie


Oui




Oui


Partiellement



Critère 19a-les personnes détenuesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Oui



Oui


Oui




Oui


Non



Critère 19b-MCOTroubles de l'état nutritionnel

COTATION A


Les patients ayant besoin d'une prise en charge nutritionnellespécifique sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge en lien avec leCLAN ou son équivalent.

Oui


Des actions d'éducation à la santé dans le domainenutritionnel sont mises en oeuvre auprès des patients et deleur entourage.

En grande partie

Le poids et l'IMC à l'admission sont tracés dans le dossier dupatient.

Oui



La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui



Critère 19c-MCORisque suicidaire

COTATION B


Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés. Oui


L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de ces patients.

Oui

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.

Partiellement




Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre les différentsacteurs et le suivi du patient.

Oui



Critère 19dHospitalisation sans consentementCe critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement

(hospitalisation à la demande d'un tiers (HDT) ; hospitalisation d'office (HO)).

COTATION NA


L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO) sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours est organisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentement sontdéfinies.

NA


Une sensibilisation et une formation des professionnels à cesmodalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA



Des procédures sont mises en oeuvre. NA


Les modalités des hospitalisations sans consentement sontévaluées et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA


Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse

Critère 20a-MCODémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION B


L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Oui La politique d'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient est formalisée dans le document politique du médicament qui a été mise en application en octobre2006 et mise à jour en Février 2011. Cette politique est intégrée dansles orientations stratégiques 2007-2011 de l'établissement. Elleprécise les axes d'amélioration, en cohérence avec le CBUM. En lienavec la responsable qualité, la référente Pharmacovigilance assure lesuivi de ces actions. Le COMEDIMS et la CME sont informésrégulièrement. Ils définissent annuellement le plan d'amélioration dela qualité de la prise en charge médicamenteuse.



Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au système d'informationhospitalier est défini.

Oui Le projet d'informatisation du circuit du médicament est formalisé etest intégré au shéma directeur. Depuis 2006, la GDS (Générale deSanté) a lancé un projet de définition de son shéma directeurinformatique MCO centré autour du systéme de production de soin.Le shéma directeur vis en priorité à couvrir l'ensemble du circuit dumédicament, de la prescrition à l'administration et comportel'évolution vers la délivrance nominative. Le déploiement du projet adébuté depuis 2009 et se poursuit au fur et mesure dans tous lessecteurs d'activité. En chimiothérapie, le circuit du médicament estentièrement informatisé et sécurisé.

Les règles et supports validés de prescription sont en placepour l'ensemble des prescripteurs.

Oui Les prescriptions sont rédigées sur un support unique dont lafonctionnalité permet de s'adapter aux différents secteurs de prise encharge telles que la réanimation ou la néonatalogie.



Des outils d'aide actualisés et validés, sont mis à la dispositiondes professionnels.

Oui Des outils d'aide sont disponibles via l'intranet à la banque ClaudeBernard, ainsi qu'un antibioguide. Règulierement, les référentielsINCA (Institut National de Cancérologie) sont mises à jour et diffusésaux professionnels. Le COMEDIMS réalise des fiches de bon usagedes médicaments, leur diffusion est assurée par l'équipe mobile depharmacie, qui se déplace dans les secteurs d'activités, et par lesréunions de la commission de soin qui se réunit une fois par mois.Les protocole thérapeutiques sont élaborés avec les professionnels,validés et diffusés par le COMEDIMS.



La continuité du traitement médicamenteux est organisée, del'admission, jusqu'à la sortie, transferts inclus.

Oui La gestion du traitement personnel du patient est formalisée dansune procédure de fonctionnement des pharmacie d'étage. L'analyseet la validation pharmaceutiques du traitement personnel sontincluses dans cette procédure. A J-1 de l'admission, la surveillante dechaque secteur demande au patient d'emmener avec lui l'ordonnancede son traitement personnel, une copie de cette ordonnance estagrafée au dossier du patient. A sa sortie, les ordonnances tiennentcompte du traitement dont disposait le patient avant sonhospitalisation. Le traitement personnel du patient est inclus dans leprocessus de la dispensation pharmaceutique de la PUI.



Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation desmédicaments sont définies.

En grande partie L'organisation mise en place assure la sécurité de la dispensationdes médicaments dans ses différents aspects (analysepharmaceutique, modalités de délivrance, transport vers les secteursd'activités, stockage). La procédure de gestion de la pharmacie enatteste. Elle a été mise en application en Avril 2003 et mise à jour enMars 2011. L'ensemble des étapes du circuit du médicament sontmaitrisés et formalisés dans des procédures qui prennent en compteles bonnes pratiques de la dispensation : analyse, acheminement,stockage et gestion des périmé; cependant, les conditions dudépannage en urgence auprès de la pharmacie de l'AssistancePublique-Hôpitaux de Marseille ne sont pas formalisées dans uneconvention. Cette absence de convention rendant informelles lesmodalités actuelles d'appel de cette pharmacie en vue d'undépannage en urgence.



Les règles d'administration des médicaments sont définies etla traçabilité de l'acte est organisée.

Oui La procédure guide d'utilisation du support unique, prescription/administration précise les règles de d'administration ainsi que lesmodalités de traçabilité des médicaments. Cette procédure estdisponible via le logiciel APTA. Elle a été mise en application en 2008et actualisée en Mars 2011.


Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sontmenées.

En grande partie Dans le cadre du dispositif d'intégration, les nouveaux professionnelsbénéficient une fois par an d'une formation aux risques d'erreursmédicamenteuses et sur la déclaration des événements indésirables.Des actions de sensibilisation sont effectuées par l'équipe mobile dela pharmacie, les supports de formation en attestent. Cependant,cette formation n'est pas encore intégrée au plan de formation del'établissement.



L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée.

Oui Un programme d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse est formalisé dans l'établissement. Le schémadirecteur de la Générale de Santé et les orientations stratégiques leprécisent. Le déploiement de differentes étapes est engagé. L'unitéde reconstitution de la chimiothérapie est entièrement informatisé.

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Partiellement Compte-tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » de l'indicateur« tenue du dossier» et de sa valeur de 43% pour la campagne derecueil 2010.

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative des médicamentsest engagé.

Oui L'informatisation de la reconstitution de la chimiothérapie permetl'analyse de l'ensemble des prescriptions de chimiothérapie. Ledéploiement du logiciel de gestion du dossier patient incluant la priseen charge médicamenteuse est en cours afin de répondre auxengagements du CBU (2011 : 70% des lits couverts parl'informatisation du circuit du médicament).



Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Oui Les préparations effectuées dans l' établissement sont despréparations de produits anticancéreux. Ils sont préparés dans uneunité centralisée dont la conformité a été validée par l'inspectionrégionale de la pharmacie. Ils sont administrés au sein du mêmeservice. Les bonnes pratiques et la réglementation en vigueur pour lamanipulation et la préparation de ces produits sont observées.

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

En grande partie Les patients bénéficient d'une information orale de la part desmédecins et des soignants concernant l'intérêt, les risques, lesmodalités de prise de leurs traitement. Dans certaines prises encharge des supports écrits complètent cette information (IVG,cardiologie, chimio, maternité). Cependant, le dispositif d'informationn'est pas structuré. La traçabilité dans le dossier patient estgénéralement assurée.

La traçabilité de l'administration des médicaments dans ledossier du patient est assurée.

Oui Une procédure en place dans l'établissement, précise les règles etles supports de la traçabilité de l'administration des médicaments. Latraçabilité est assurée par du personnel habilité (IDE) au moment dela prise.



Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs,notamment en cohérence avec les engagements du contrat debon usage des médicaments et des produits et prestations estréalisé.

Oui L'évaluation de la prise en charge médicamenteuse du patient esteffectuée annuellement par les grilles d'audit pour le contrat de bonusage. Un recueil des erreurs médicamenteuses et des actions misesen oeuvre. Des indicateurs relatifs aux consommations de certainesmolécules (antibiotiques, et chimiothérapie entre autres) et àl'ensemble des étapes du circuit du médicament sont régulièrementsuivis et discutés avec les professionnels. Le dispositif d'évaluationest structuré avec des objectifs, une personne référente.



Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé,notamment sur la qualité de l'administration.

Oui Le circuit du médicament est audité annuellement par les grillesfournies par l'OMIT( observatoire des médicaments et desinnovations) dans le cadre du CBU. Un audit complet a été réalisé en2009. La restitution des résultats d'audits est effectuée dans toutesles instances représentatives de l'établissement (COMEDIMS, CME,CODIR, commission de soins, CLIN, CLAN, CLUD). L'audit eststructuré avec positionnement d'une personne référente,identification des périmetres concernés.

Des actions visant le bon usage des médicaments sont misesen oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions,etc.).

Oui Un programme d'action sur le bon usage des médicaments encohérence avec le CBUM est en place. Ce programme est suivi parle COMEDIMS.



Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sontassurés avec les professionnels concernés.

Oui Le recueil des erreurs médicamenteuses s'effectue par un logiciel dedéclaration d'événements indésirables (EI). La pharmacie estinformée automatiquement. Le recueil sur le circuit du médicaments'effectue au niveau de la pharmacie. Un suivi des EI s'effectue à lapharmacie. Des actions correctives sont discutées en COMEDIMS,en RMM ou commissions de soins.

Des actions d'amélioration sont mises en place suite auxdifférentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreursavec rétroinformation des professionnels.

Oui Un plan d'action annuel pour l'amélioration du circuit du médicamentest établi à la suite des différents audits. Il est validé en CME et enCOMEDIMS. Les procédures liées au circuit du médicament sontmises à jour régulièrement afin de prendre en compte les remarquesissues des différents audits. Le COMEDIMS et une personneréférente en assure la coordination et le suivi, en lien avec laresponsable qualité.


Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse

Critère 20b-MCOPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION B


Une réflexion est menée dans l'établissement sur lesprescriptions médicamenteuses inappropriées chez le sujetâgé.

Oui


Des guides/outils de bonne prescription chez le sujet âgé sontmis à disposition des professionnels.

En grande partie

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau de l'établissement.

En grande partie


La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Partiellement



Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre. Partiellement


Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21a-MCOPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION B


Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les laboratoires debiologie médicale (y compris coopération et sous-traitance).

Oui


Des outils d'aide à la prescription et au prélèvement,actualisés et validés, sont mis à disposition desprofessionnels.

Oui

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Partiellement



Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.

Oui


Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui


Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21bDémarche qualité en laboratoireCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "laboratoire" à un prestataire.

COTATION NA


Les secteurs développent un système de management de laqualité.

NA


Le guide de bonne exécution des analyses est mis en oeuvre. NA


Les activités de biologie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activités, efficience, etc.) etqualitatifs (événements sentinelles, délais, non-conformités),est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA


Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie

Critère 22a-MCODemande d'examen et transmission des résultats

COTATION B


Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les secteurs d'imagerie(y compris externalisés).

Oui


Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

En grande partie



Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.

Oui


Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

En grande partie


Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie

Critère 22bDémarche qualité en service d'imagerieCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "examen d'imagerie" à un prestataire.

COTATION B


Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.

Oui


Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.

Oui


Les activités d'imagerie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

En grande partie

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais), non-conformités,est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

En grande partie


Référence 23 : L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23a-MCOEducation thérapeutique du patient

COTATION B


Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'unedémarche structurée d'éducation thérapeutique du patient(ETP) intégrée à sa prise en charge sont identifiées.

En grande partie

Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers etles réseaux est organisée.

En grande partie


Des activités d'éducation thérapeutique impliquant lesprofessionnels, les secteurs d'activité concernés et lesreprésentants des patients sont mises en oeuvre.

Partiellement

Les professionnels de santé sont formés à la démarched'ETP.

En grande partie



Des techniques et outils pédagogiques sont mis à dispositiondes professionnels de santé.

En grande partie

Des supports éducatifs sont mis à disposition des patients etde leur entourage par les professionnels au cours de ladémarche éducative.

En grande partie


L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,professionnels de santé) donne lieu à des actionsd'amélioration.

Partiellement


Référence 24 : La sortie du patient

Critère 24a-MCOSortie du patient

COTATION B


La sortie ou le transfert du patient est organisé en fonction dutype de prise en charge et de l'état clinique du patient.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation de lasortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) lorsque la situationle nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à la planification età la préparation de la sortie ou du transfert.

Oui



Les informations nécessaires à la continuité de la prise encharge sont transmises aux professionnels d'aval dans lesrègles de confidentialité.

Oui

Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient. Oui

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

En grande partie Compte-tenu de la classe pour l'indicateur « Sortie du patient » et desa valeur de 85% avec un intervalle de confiance [77 - 93] pour lacampagne de recueil 2010.


La qualité de la transmission des informations nécessaires àla continuité de la prise en charge en aval est évaluée.

Oui L'établissement recueille l'indicateur Sortie du patient. D'autresmodalités d'évaluation sont mises en oeuvre au travers des audits dedossiers menés régulièrement.

La pertinence des orientations à la sortie ou lors du transfertest évaluée.

Partiellement



Des actions d'amélioration sont mises en place. Partiellement


PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES


Référence 25 : La prise en charge des urgences dans le service des urgences

Critère 25aPrise en charge des urgences et des soins non programmésCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.

COTATION A


L'organisation du service des urgences au sein du réseau desurgences est formalisée et connue par les acteurs du territoirede santé.

Oui Le service des urgences de l'établissement fonctionne dans le cadrede l'organisation générale des urgences du territoire de santé. Cetteactiv ité entre dans le cadre des activités autorisées par l'ARS et lesengagements du CPOM. Les orientations stratégiques de la structureintègrent la place du service des urgences. Les partenariats et lescomplémentarités entre établissements sont connus et suivis par lesmédecins qui assurent les prises en charge des urgences. Lesinformations utiles sont remontées au niveau de l'observatoirerégional des urgences par l'un des praticiens du service quireprésente l'établissement.



Le recours aux avis spécialisés permettant de répondre auxbesoins des patients est organisé et formalisé.

Oui Les besoins en avis spécialisés sont définis par les médecinsurgentistes de l'établissement. Ces avis conduisent à faire appel tantaux praticiens libéraux de l'établissement qu'aux médecins externesen partenariat avec les structures privées ou publiques de Marseille.La gradation des besoins de la prise en charge est intégrée selondes protocoles définies en concertation au plan de l'organisationterritoriale de l'urgence.

Les circuits de prise en charge sont définis et formalisés selonle degré d'urgence et la typologie des patients (soinsimmédiats, soins rapides non immédiats, patients debout,patients couchés, traumatologie, filières spécifiques, etc.).

Oui Un écran de synthèse des prises en charge donne auxprofessionnels à chaque instant les données utiles pour assurer unsuvi en temps réel des patients accueillis en urgence : degréd'urgence, de gravité, de spécialité, d'âge, durée d'attente, prévisond'hospitalisation, etc... Cet outil est utlisé par l'ensemble desprofessionnels. Cet outil est maillé avec le dossier du patient etgarantit la traçabilité de toutes les informations relevées au cours dela prise en charge.



La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée en tempsréel.

Oui Les capacités du service font l'objet d'une information régulière auservice de la régulation des urgences. Le cadre de santé en chargedes urgences assure la gestion des lits au niveau de l'établissement.Une mise à jour des potentiels d'accueil de l'établissement estréalisée plusieurs fois par jour.

Les professionnels sont formés à l'accueil et à l'orientation despatients.

Oui Le service est organisé autour de la permanence des soins depraticiens urgentistes. Ces médecins spécialisés assurent les soins24H/24, 365 jours/an. Une chambre de garde dans le service leurpermet de se reposer pendant les pèriodes sans activité. L'équipe desoignants est composée d'une cadre de santé, d'infirmiers etd'aides-soignats dont l'effectif est modulé en fonction de l'activité.Cette équipe est stable et reçoit un soutien si nécessaire durant lanuit de la part des effectifs soignants d'étage notamment lors destransferts des patients vers les services d'hospitalisation.



L'établissement a développé une offre spécifique pour la priseen charge de soins non programmés directement dans lessecteurs de soins (consultations, hospitalisations directes).

Oui Les urgences cardiologiques selon le niveau de gravité et d'urgencesont orientées selon les besoins vers le service d'USIC ou d'USI. Lesurgences obstétricales selon les cas sont accueillies au serviced'urgence ou dans le service maternité. Les protocoles définissent lerègles des orientations vers les différents services.


Le suivi des temps d'attente et de passage selon le degréd'urgence est en place.

Oui La traçabilité des paramètres de la prise en charge dans le serviced'urgence est assurée par les enregistrements de chaque accueil etacte de soins ou d'orientation sur le système informatique. L'analysedes paramètres de la prise en charge peut être conduite par demuliples critères d'aide pour optimiser la sécurité de la prise encharge dans le service. Les temps d'attente de chaque patient estsuivi en temps réel ainsi que le degré d'urgence de la prise encharge.



Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sont réalisés. Oui La base de données des prises en charge donne lieu à des analysesmulticritères qui servent à la prise de décisions d'amélioration duservice médical rendu.

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels et les représentants des usagers, et mises enoeuvre.

Oui Plusieurs enquêtes de satisfaction sont conduites auprès desusagers et cela au moins 2 fois par an. Ces enquêtes peuventimpliquer les représentants des usagers et la CRU.


Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26aOrganisation du bloc opératoireCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.

COTATION A


Des circuits spécifiques sont définis pour les différents modesde prise en charge (hospitalisation complète programmée,chirurgie ambulatoire, urgences immédiates, urgencesdifférées).

Oui Les circuits en amont, en intra et en aval du bloc opératoire sontdéfinis pour les différents modes de prise en charge (enhospitalisation programmée, en ambulatoire et en urgence). Uneprocédure accessible dans la gestion documentaire décrit l'ensembledes processus de prise charge (transfert service/bloc, accueil del'opéré, installation, surveillance post interventionnelle et sortie dubloc). L'organisation spécifique de l'accueil des urgences est identifiée dansla charte du bloc.



Les locaux, l'équipement sont conformes et font l'objet d'unedémarche qualité.

Oui Les circuits des patients, des personnels, des matériels et desdéchets sont respectés. L'ingénieur biomédical assure le processusde maintenance préventive et curative des équipements. Les contratsde maintenance sont réactualisés si nécessaire. Des protocolesconcernant l'ouverture des salles, le bionettoyage sont accessiblesdans la gestion documentaire. La traçabilité est assurée et suivie. Laresponsable du bloc assure une interface immédiate et efficace avecle responsable technique pour les dysfonctionnements éventuelsconcernant les locaux. Les non-conformités font l'objet d'un plan derésolution selon un échéancier défini.



La charte de fonctionnement définie et validée par un conseilde bloc précise les modes de fonctionnement des circuits deprise en charge, établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration, de régulation des programmes opératoires.

Oui La charte de bloc définit précisément les grands principes defonctionnement, les circuits de patients ainsi que les responsabilitésde chacun au sein du bloc opératoire. Elle précise les modalitésorganisationnelles concernant le programme opératoire ainsi quel'attribution des plages opératoires à chaque intervenant. Sousl'autorité du conseil de bloc, cette charte est actualisée chaque foisque nécessaire, notamment en fonction des changements desvacations des chirurgiens ou pour répondre à des décisions prises.Les conseils de bloc se réunissent 2 à 3 fois par an.



L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé entre le bloc opératoire, les secteursd'activité clinique, médicotechnique, technique et logistique.

Oui De nombreux supports d'information permettent une prise en chargesécurisée du patient aux blocs opératoires en relation avec l'amont etl'aval : soit supports papier, soit supports informatisés. Une fiche deliaison service-bloc permet les transmissions entre le plateautechnique, les services de soins et les brancardiers.Le dossier complet suit le patient. Une gestion des flux de patientsest assurée par une cadre dédiée, y compris pour les prises encharge des urgences. Chaque jour, le programme opératoire dulendemain est validé par la responsable du bloc et ses coordinatrices.Il est accessible par les IDE recevant les patients programmés via lelogiciel d'activité. La coordination avec les différents laboratoiresanatomopathologies ou autres intervenants est anticipée. Leséchanges urgents avec le service technique se font par téléphone.Des échanges quotidiens avec la société sous-traitante Stérience sont organisés et formalisés sur une fiche de suivi. Au niveau de laPharmacie, la commande de médicaments est programmée chaquesemaine ou livre en urgence le cas échéant. Tous les 2 mois, laresponsable du bloc organise un réunion avec le personnel afind'échanger sur les dysfonctionnements et l'anticipation d'aléaséventuels.



Le système d'information du bloc opératoire est intégré ausystème d'information hospitalier.

En grande partie Les outils informatiques utilisés au bloc concernent le codage desactes opératoires réalisés ainsi que la traçabilité des dispositifsmédicaux implantables stériles. Le projet du système d'informationhospitalier en cours de mise en oeuvre. Il prévoit l'intégrationcomplète du dossier patient, circuit du médicament, programmationopératoire et gestion de l'hébergement.



Un responsable régule les activités du bloc opératoire afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

Oui Les coordinatrices du bloc en concertation avec les chirurgiens et lesanesthésistes élaborent le programme opératoire pour la journée dulendemain. Le programme est validé au plus tard à 16h00 afin depermettre aux unités de soins d'organiser la prise en charge despatients. Une cellule de régulation a lieu tous les jeudis avec laresponsable du bloc, coordinatrice, et coordinateur matériel. Unéchange permanent existe entre les secteurs d'activité et le bloc afinde gérer au mieux le programme en fonction des annulations ou desurgences. Les dysfonctionnements sont signalés par la fiched'évènements indésirables. Une revue des dysfonctionnements estdiscutée en conseil de bloc.



Pour chaque intervention chirurgicale, la procédure devérification de l'acte est mise en oeuvre par un membreidentifié de l'équipe opératoire.

Oui La check-list chirurgicale V2011 est mise en oeuvre. La panseuseprésente dans la salle est validée comme coordinatrice. Tous lespatients accueillis au bloc opératoire portent un braceletd'identification. Un audit de l'utilisation de la check-list est réalisé 3fois par an. Chaque salle dispose d'un cahier où sont tracés :- la vérification d'ouverture de salle par l'anesthésiste et la panseuse,- les patients opérés dans la salle,- le bionettoyage des locauxCe cahier fait l'objet d'une vérification journalière par la cadre.

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et desactes incluant les vérifications effectuées est assurée.

Oui La traçabilité des dispositifs médicaux et des actes est effectuéeinformatiquement et dans le dossier du patient.



Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.

Oui Les professionnels utilisent les références issues des conférences deconsensus ou de guides de bonnes pratiques, notamment : - le référentiel des IBODE- les décrets d'anesthésie- les recommandations de la SFAR- les bonnes pratiques d'hygiène.Des fiches de préparation d'interventions sont rédigées et validéespar les praticiens et centralisées dans l'arsenal. Chaque nouvelembauché recruté au bloc bénéficie d'une formation qui selon sonexpérience s'étend de 2 à 3 mois. Un livret d'accueil lui est remis. Au cours de réunions de service, la responsable de bloc fait intervenirles référents (douleur, hygiène, qualité) afin de valider les nouvellesprocédures et faciliter ainsi l'appropriation des nouvelles pratiques.



Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais) est assuré et desactions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui Des indicateurs quantitatifs et qualitatifs permettant l'analyse del'activité des blocs ont été définis. Ces indicateurs sont suivis enconseil de bloc :- Taux d'occupation des vacations,- Taux de retard au démarrage du programme opératoire,- Taux de dépassement des plages horaires, - Analyse des dysfonctionnements au travers des fiches designalements d'évènements indésirables- Analyse des résultats d'audits.Le conseil de bloc définit des axes d'amélioration en tenant comptedes résulats de l'ensemble des indicateurs.



Critère 26b-radiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de radiothérapie.

COTATION NA


Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.

NA

Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.

NA



Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.

NA


Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

NA

La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.

NA



Critère 26b-médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de médecine nucléaire.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26b-salle de naissanceOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION A



En grande partie


Partiellement


En grande partie


Oui




Oui


Oui


Oui



Oui


Oui



Critère 26b-électroconvulsivothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique

COTATION B


L'établissement a formalisé sa participation aux activités ou àun réseau de prélèvement d'organes et de tissus.

Oui


Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes et detissus à visée thérapeutique et sont formés notamment enmatière d'information des familles.

En grande partie

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiques deprélèvement sont mises en oeuvre.

NA



Les activités relatives au don d'organes et de tissus à viséethérapeutique sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

En grande partie


Référence 27 : Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27aActivités de soins de suite et de réadaptation

COTATION B


L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient et à la continuité des soins est organisé entre secteursde soins de suite et réadaptation, activité clinique,médicotechnique, technique et logistique.

Oui


Le projet personnalisé de prise en charge qui comprend uneactivité de soins de suite et de réadaptation est élaboré avecle patient, son entourage et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.

En grande partie



Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs est assuré etdes actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Partiellement


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

COTATION B


Les différents secteurs d'activité clinique ou médicotechniqueorganisent la mise en oeuvre des démarches EPP.

Oui

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organisées dansles secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimation et decancérologie.

En grande partie

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge des patientsen cancérologie.

En grande partie Compte-tenu de la classe pour l'indicateur « Réunion de concertationpluridisciplinaire » et de sa valeur de 83% avec un intervalle deconfiance à 95 % = [74-93] pour la campagne de recueil 2010.


Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemettent en oeuvre des démarches d'EPP.

En grande partie



L'engagement de tous les professionnels est effectif. En grande partie

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en oeuvre.

En grande partie


Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemesurent l'impact des démarches d'EPP sur l'évolution despratiques.

En grande partie Les impacts des démarches EPP sont en cours de mesurenotamment pour les demarches les plus récentes dont l'évaluation des plans d'actions mis en place n'est pas encore terminée.

Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueévaluent l'organisation mise en place pour favoriser l'adhésioncontinue des professionnels aux démarches d'EPP.

En grande partie



Critère 28bPertinence des soins

COTATION B


Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiés ausein de l'établissement.

Oui


Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées etpermettent la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

En grande partie

Des guides de bon usage des soins sont mis à la dispositiondes professionnels.

Oui



Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueassurent le suivi des actions d'amélioration et mesurentl'impact sur l'évolution des pratiques.

En grande partie



Critère 28cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique

COTATION A


L'établissement identifie les indicateurs de pratique cliniquepertinents au regard de ses activités.

Oui


L'établissement recueille et analyse les indicateurs de pratiqueclinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre à partir durecueil des indicateurs lorsque la valeur de l'indicateur lejustifie.

Oui



L'établissement révise régulièrement la liste des indicateursanalysés.

En grande partie


6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis La Haute Autorité de Santé s’est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d’indicateurs de qualité.Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans la procédure de certification pour objectiver les critères en lien avec un indicateur.Le tableau de bord certification suivant présente de manière synthétique les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateurs recueillis chaque année. Les données intégrées à ce tableau de bord tiennent compte de la décision institutionnelle de ne pas diffuser les résultats de la première année de recueil pour chacun des indicateurs généralisés. Par conséquent, l’année de référence retenue est la deuxième année de généralisation.Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé : www.has-sante.fr.

Éléments de lecture du tableau Un tableau de bord pour chaque thème est présenté sur quatre années avec les deux parties suivantes : 1. Présentation du référentiel national avec pour chaque indicateur d’un thème (en ligne) les colonnes suivantes : - la moyenne Nationale (nombre d’établissement de santé et Valeur) ; - l’objectif national à atteindre. 2. Présentation de l’établissement de santé avec pour chaque indicateur d’un thème (en ligne) les colonnes suivantes : - la valeur et l’intervalle de confiance (IC) à 95% de l’établissement de santé ; - la position par rapport à la moyenne nationale (pictogrammes de couleur vert, jaune ou orange) ; - l’atteinte de l’objectif national (classe « + », « = » ou « - ») ; - l’évolution par rapport à l’année précédente (flèche montante, flèche stable ou flèche descendante).recueil de l’année 2008.

L’IC à 95% est l’intervalle dans lequel il y a 95 chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l’indicateur pour l’établissement.

Principe d’utilisation de la valeur des indicateurs dans la certificationEn fonction de leur positionnement par rapport à l’objectif nationale fixé à 80%, les valeurs de l’indicateur se répartissent en 4 classes. Les trois premières classes ont été définies en comparant l’IC à 95% de l’établissement de santé à l’objectif national à atteindre. Une quatrième classe a été créée pour les établissements de santé « Non répondant » :

� Classe « + » : l’établissement de santé dont la borne basse de l’IC à 95% est supérieure à l’objectif cible à atteindre, on dit que la position de l’ l’établissement de santé est « significativement supérieure à l’objectif cible à atteindre » ;

� Classe « = » : établissement de santé dont l’IC à 95% coupe l’objectif cible à atteindre, on dit que la position de l’ établissement de santé est « non significativement différente de l’objectif cible à atteindre » ;

� Classe « - » : établissement de santé dont la borne haute de l’IC à 95% est inférieure à l’objectif cible à atteindre, on dit que la position de l’établissement de santé est « significativement inférieure à l’objectif cible à atteindre » ;

� Classe « Non répondant » : établissement de santé soumis au recueil et qui ne l’a pas fait.


Remarques : 1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité TDP et TDA ont été multipliés par 100 2. Si la taille de l’échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 (« Effectif avec N <= 30 »), la méthode statistique de classement fondée sur le calcul de l’intervalle de confiance ne peut pas s’appliquer. L’établissement n’est pas intégré dans le calcul de la moyenne nationale, l’intervalle de confiance n’est pas calculé et l’établissement n’est pas positionné selon les quatre classes.


Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

Moyenne Nationale Objectif national à atteindre




Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1144 70 80 1212 72 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation - Niveau 2 (%) 1141 34 80 1195 40 80

Traçabilité de l'évaluation la douleur avec une échelle (%) 1144 52 80 1212 61 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1136 75 80 1200 79 80

Etablissement : CLINIQUE BEAUREGARD (130784713)

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

Valeur IC à 95%

Position par

rapport à la

moyenne nationale

Atteinte de

l'objectif national

Evolution année

précédente

Valeur IC à 95%

Position par

rapport à la

moyenne nationale

Atteinte de

l'objectif national

Evolution année

précédente

Valeur IC à 95%

Position par

rapport à la

moyenne nationale

Atteinte de

l'objectif national

Evolution année

précédente

Valeur IC à 95%

Position par

rapport à la

moyenne nationale

Atteinte de

l'objectif national

Evolution année

précédente

Tenue du dossier patient (score sur 100) 75 [72 - 79]

(-)

64 [60 - 67]

(-) NA

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation - Niveau 2 (%) 45 [34 - 56]

(-)

40 [29 - 51]

(-)

Traçabilité de l'évaluation la douleur avec une échelle (%) 93 [87 - 98]

(+)

89 [82 - 96]

(+)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 90 [83 - 97]

(+)

93 [87 - 98]

(+)


7. BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE EN RELATION AVEC LES MRIICE (Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Circuit du médicament DRASS 17 et 18 juillet 2006 Modification des locaux de la PUI et création d'une unité de chimiothérapie cancéreuse

Stérilisation des dispositifs médicaux Non concerné Activité externalisé

Désinfection des dispositifs médicaux DRASS 23 et 25 oct 2007 Inspection réalisée dans le cadre de la visite de conformité des installations de chirurgie esthétique

Laboratoires d'analyses de biologie médicale Non concerné Activité externalisé

Infrastructures Aucun contrôle réalisé

Sécurité incendie Commission

communale de sécurité

02/02/2009 63% des recommandations réalisées et finalisation des travaux en 2011

Sécurité électrique SOCOTEC 15/01/2010 Rapport de vérifictaion annuelle en cours de levée

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation DSV 14/05/2010

Eaux à usage médical Biotech Germande 31/03/2010

Eaux à usage technique Biotech Germande 31/03/2010

Eaux chaudes sanitaires ALPHABIO 25/01/2010

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. Aucun contrôle réalisé

Déchets à risques radioactifs Non concerné Pas d'activité concerné

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides DRASS 17 et 18 juillet 2006 Modification des locaux de la PUI et création d'une unité de

chimiothérapie cancéreuse

Produits sanguins labiles EFS 20/04/2010


RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Sécurité anesthésique Aucun contrôle réalisé

Secteur opératoire Aucun contrôle réalisé

Imagerie et exploration fonctionnelle ASN 05/03/2008

Radiothérapie Non concerné Pas d'activité concerné

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante ARCALIA 11/08/2008


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 - hpm-beauregard.frhpm-beauregard.fr/fichiers/1445496263-hpb_6710_rac1_vd.pdf · RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 HÔPITAL PRIVÉ BEAUREGARD 12, Impasse