RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 LES CYPRES · 231 233 6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE PARTIE 3.Management de la qualité

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

LES CYPRES

515 avenue de la pinede - 84140 - Montfavet

MAI 2013

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

10

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

3. Regard Patient

11

17

24

12

13

14

20

22

24

155. Suivi de la décision

2LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

231

233

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

98PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 125

PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

150

160

210

224

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 124

PARTIE 2.Management des ressources 57

PARTIE 1.Management stratégique 32

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 31

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 29

3LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

PREAMBULE

4LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité

sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et

de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité

des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé

5LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification

6LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Il

revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions

de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des

soins, dont le rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis

de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.

7LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

8LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

LES CYPRES

515 avenue de la pinede84140 Montfavet VAUCLUSE

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif

Nombre de sites.: Un seul site.

Activités principales.: Soins de suite et de réadaptation en hospitalisation complète et hospitalisation de jour.

Activités de soins soumises àautorisation.:

Affections de l'appareil locomoteur.Affections du système nerveux.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

Centre Hospitalier AvignonClinique URBAIN VClinique Montagard

Regroupement/Fusion.: Re-localisation sur la clinique d'un SSR en Avril 2011.

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

Affections du système nerveux Avril 2011.

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesSoins de suite et/ou de réadaptation 112 10 0

Privé

9LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

10LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

1.Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avecrecommandation(s).

Décisions

RECOMMANDATION(S)8.g (Maîtrise du risque infectieux) .

14.b Soins de suite et/ou de réadaptation (Accès du patient à son dossier) .

11LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

La commission communale de sécurité, lors de sa visite périodique du 4 janvier 2013 a émis un avis favorable à la poursuite de l'exploitation de

l'établissement.

Suite à cette visite, subsistent quelques prescriptions à lever:

- Fournir le PV de réaction au feu de la cloison amovible de l'atelier ergothérapie,

- Fournir les rapports des installations gaz et gaz médicaux pour l'année 2012 et lever les observations éventuelles par un technicien

compétent,(les rapports ont été réalisés par une société extérieure et sont en cours d'envoi)

- Ne pas mettre d'obstacles à la fermeture des portes des locaux à risques particuliers et à la fermeture des portes automatiques dans les

circulations horizontales protégées.

Concernant la conformité électrique, une visite périodique a eu lieu le 12 juin 2012. 5 recommandations sont en cours de traitement.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

12LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

13LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 12/02/2013 au 15/02/2013.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.f, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

3.a, 3.b, 6.a, 6.c, 7.b, 7.d

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.f, 8.g, 8.h, 9.a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.d Soins de suite et/ou de réadaptation, 12.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 13.a Soins de suite et/ou de réadaptation

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 15.a Soins de suite et/ou de réadaptation

PARCOURS DU PATIENT

17.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 18.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 19.a Personnes âgées, 19.b Soins de suite et/ou deréadaptation, 19.c Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation,21.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 24.a Soins de suite et/ou de réadaptation

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c

14LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

5.Suvi de la décision

L'établissement a la possibilité de lever tout ou partie de ses recommandations avant la prochaine itération par le biais d'un rapport de suivi dansun délai de 12 mois. S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever les recommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le mêmedélai à la Haute Autorité de Santé un plan d'actions avec échéancier.

15LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

16LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires

17LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a) -Organisation des autres secteursLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers

18LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),

19LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.

20LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

21LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

3. Regard patient

22LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE

23LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

La gestion des risques est coordonnée par une instance leCOVIRIS créé en 2009. Elle est associée au comité pilotagequalité. Le Directeur, le Président de CME le directeur des soinsnommé par la CME coordonnateur de la gestion des risquesassocié aux soins, le pharmacien, les cadres sont membres decette commission.La politique qualité et gestion des risques est définie en comitéde pilotage et validée par la CME. Le programme annueld’actions qualité (PAQ) et les actions sont suivis en comité depilotage Qualité/COVIRIS, validés en CME. Les risques a priorisont identifiés par la cartographie des risques patient et ledocument unique, disponibles et actualisés. Les risques aposteriori sont recensés par le biais notamment du systèmeinformatisé de déclarations des incidents, la prise en comptedes plaintes, le bilan des comptes rendus des astreintes, le suivides EPP. Le COVIRIS collecte et analyse les événementsindésirables survenus dans l'établissement. Le suivi fait l'objetd'une analyse qualitative et quantitative semestrielle avec unretour aux professionnels par les cadres, en CME et par le biaisde la lettre qualité. Une synthèse est faite en CRU. Les résultatsd’audits organisationnels réalisés notamment dans le cadre desEPP ou par le CLIN sont également pris en compte.Le risque lié au médicament est défini dans le cadre de l'arrêtéde Juillet 2010 avec une cartographie des risques spécifiques.L'analyse d'erreurs médicamenteuses est réalisée suivant laméthode ALARM. Une synthèse est faite en COMEDIMS.Cette cartographie qui présente les niveaux de gravité,occurrence, détectabilité et criticité fait l'objet d'une mise à jouravec les professionnels. Des actions de réduction

11b (La gestion des risques estorganisée et coordonnée.).

Type 1 Oui

24LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

des risques sont mises en œuvre selon cette hiérarchisation. Unbilan COPIL /COVIRIS a été élaboré en 2012.

L’organisation de la maintenance préventive et curative desdispositifs médicaux est en place. Elle est connue desutilisateurs.Des procédures d’entretien, de remplacement et de réparationen urgence sont formalisées.La maintenance des dispositifs médicaux comprend- la réalisation de la maintenance préventive par l’agentd’entretien, qui suit les protocoles de maintenance préventivepour certains dispositifs d'après les instructions du constructeurincluses dans le carnet de maintenance.- une maintenance préventive externe et les contrôlesrèglementaires (sous contrat ou hors contrat). Le cadrematériovigilant assure le suivi de l’envoi et du retour du matériel.Pour les maintenances curatives, l’agent d’entretien intervient enpremier lieu avec le cadre matériovigilant pour déterminer lanature et la difficulté des réparations.En fonction de l'urgence et de la défection, le cadrematériovigilant et l’agent d’entretien gèrent en interne laréparation ou contactent le prestataire. Celui ci assure laréparation ou en fonction des délais, met à disposition unmatériel de prêt.La transmission de déclarations à l'ANSM (agence nationale desécurité du médicament et des produits de santé) et la mise enconformité suite à une déclaration de matériovigilance sontassurés par le pharmacien matériovigilant et le cadre qui enassure la suppléance avec la partie suivi des dispositifsmédicaux.

14c (La maintenance préventive etcurative des dispositifs médicaux estassurée.).

Type 1 Oui

25LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

26LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES

27LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT

28LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE

29LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées, enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées, en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation A

30LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

En grande partie

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.

31LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 1.bEngagement dans le développement durable


En grande partie

Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

En grande partie

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.


Oui

La stratégie, liée au développement durable, estdéclinée dans un programme pluriannuel.

Oui

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B

32LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

En grande partie

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

En grande partie

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


En grande partie

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.

33LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 1.cDémarche éthique


En grande partie

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

En grande partie

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


En grande partie

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

En grande partie

Les questions éthiques, se posant au sein del'établissement, sont traitées.

Cotation B

34LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Partiellement

Un état des lieux des questions éthiques, liées auxactivités de l'établissement, est réalisé.

35LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers, et de la qualité de la prise en charge (CRU).

En grande partie

Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.


Cotation B

36LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.

37LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation A

38LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.

39LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


En grande partie

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

L'EPP est définie dans le projet médical d'établissement, énoncéedans la politique qualité et gestion des risques. Il existe desobjectifs et un programme établis au sein de la commission EPP.Celle-ci assure la définition de la politique EPP et des actions àmener et en assure le suivi.La politique EPP a été formalisée pendant la visite de certificationde février 2013. De ce fait, elle n'a pu être validée par lesinstances et l'appropriation par les professionnels n'est paseffective.

Oui

Une concertation, entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP, est en place.

Il existe une concertation entre les professionnels de santé et lesgestionnaires au sein de la commission EPP qui se réunie tous les2 mois. Elle est intégrée à la CME. La commission EPP estprésidée par le président de la CME. Elle comprend des membresreprésentant l'ensemble des professionnels de l'établissement.

Cotation B

40LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

En grande partie

Les missions et les responsabilités sont définies, afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

La commission EPP est intégrée à la CME. Le rapport de lacommission est ainsi intégré à celui de la CME. Le suivi desdémarches est assuré par le président de la CME, un tableau debord est constitué. L'accompagnement est effectué par unorganisme de formation extérieur à l'établissement. Lacommunication des résultats se fait au sein de la commission lorsdes réunions de la CME. Le référent de chaque étude fait un rendudes résultats au sein de son équipe. Les missions et lesresponsabilités de la commission ne sont pas définies. Il n'y a pasde fiche de poste.


Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

L'accompagnement des professionnels est réalisé pour la mise enœuvre de l'EPP :- par un formateur, médecin spécialiste de l'EPP, appartenant à unorganisme de formation extérieur à l'établissement, qui intervientsur demande,- par la coordinatrice des risques,- par l'assistante qualité,- par le président de la commission EPP,- par le référent en charge de l'EPP identifiée.

Oui

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de sesdémarches EPP de façon organisée et régulière sur le tableau debord EPP. Celui-ci est actualisé lors de chaque réunion de lacommission tous les deux mois.Le président de la commission EPP est identifié comme référenten charge du suivi et de la coordination.

En grande partie

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

L'établissement met en œuvre un processus d'information desprofessionnels sur la stratégie de l'établissement en matière d'EPP:- au travers de la lettre qualité de l'établissement diffusée chaquemois.- au cours de la CME tous les 2 moisCependant la présentation des résultats de toutes les démarchesd'EPP n'est pas restituée périodiquement à l'ensemble del'établissement.

41LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

En grande partie


Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

L'établissement a identifié les instances auprès desquelles il rendcompte de ses démarches EPP : la CME qui réunit elle-même lessous commissions de l'établissement telles que le CLIN, le CLUD,le COMEDIMS, le CLAN.Le bilan présente sur le tableau de bord des EPP, les démarchesen cours et leur état d'avancement. Chaque EPP comporte desplans d'actions d'amélioration des pratiques.

Oui

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

L'établissement a débuté les EPP en 2008 lors de la premièrevisite de certification. Certaines EPP débutées en 2008 sontpoursuivies en 2012. Un ajustement de la stratégie est réalisé tousles ans en CME et lors du bilan du programme qualité et gestiondes risques.

42LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


Oui

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


Oui

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation A

43LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.

44LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


Oui

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation A

45LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.

46LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


En grande partie

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation A

47LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte, lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


Oui

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.

48LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation A

49LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).

50LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


Oui

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.


Oui

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation A

51LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

En grande partie

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs, des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.


Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances, réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation A

52LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Oui

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaison externeet interne).

53LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES

54LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Oui

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

En grande partie

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

L'établissement a défini les principes généraux de la mise enœuvre d'une gestion prévisionnelle des emplois et descompétences notamment en lien avec les orientations stratégiqueset la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences dugroupe Médica. Les nouvelles orientations sont identifiées etanticipées. Toutefois, l'établissement n'a pas formaliséspécifiquement à son échelle une politique de gestion des emploiset des compétences.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


Cotation A

55LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

Des dispositions sont mises en œuvre, afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.


Oui

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

Oui

Le dispositif de gestion des compétences est réajusté,en fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.

56LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


Oui

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


Oui

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


En grande partie

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation A

57LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 3.cSanté et sécurité au travail


Oui

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


Oui

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre, en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation A

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.

58LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.


Oui

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

Oui

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.

59LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

En grande partie

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


Oui

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation A

60LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

En grande partie

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Oui

La satisfaction du personnel est évaluée.

61LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Oui

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


Oui

L'établissement conduit une analyse des coûts, dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation A

62LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement, et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.

63LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


Oui

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


En grande partie

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


En grande partie

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation B

64LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.


Oui

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation A

65LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

En grande partie

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.

66LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 5.bSécurité du système d'information


Oui

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


En grande partie

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.


En grande partie

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation B

67LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


Oui

Le dispositif est connu des professionnels.

Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation A

68LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Oui

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.

69LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


En grande partie

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation B

70LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

En grande partie

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

71LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


Oui

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures,sont tracées, et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.

72LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Oui

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.

73LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 6.cQualité de la restauration


Oui

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


Oui

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation A


74LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Oui

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

75LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


Oui

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation A


76LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


Oui

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

77LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 6.eFonction transport des patients


En grande partie

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


Oui

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation B

78LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Partiellement

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.

79LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur leplan quantitatif et qualitatif, en associant les utilisateurs.

Partiellement

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.


En grande partie

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

En grande partie

L'établissement initie une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.

Cotation B

80LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


En grande partie

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.

81LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.


NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.


NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.

82LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.


NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».



NA

Le matériel délivré est conforme à la commande etadapté à la prise en charge.


NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.



NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.


NA

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

83LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

NA

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


84LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


Oui

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.

Cotation A


85LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

Oui

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.

86LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 7.bGestion de l'air


NA

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

L'établissement ne possède pas de zone à environnementmaîtrisé.

Oui

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

En grande partie

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


En grande partie

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation B

87LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Partiellement

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

En grande partie


88LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 7.cGestion de l'énergie


Oui

Un diagnostic énergétique est réalisé.

Oui

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

Oui

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation A


89LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Oui

Un suivi périodique est réalisé.

Oui

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.

90LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en œuvre, afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité, sontdéfinies avec l'EOH ou la CME.

NA

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.


Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation A


91LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.


Oui

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

Oui


92LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 7.eGestion des déchets


Oui

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie, enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


Oui

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation A

93LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.


Oui

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


Oui

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

Non

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.

94LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

95LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

La politique qualité de l'établissement est formalisée et un manuelqualité est en place. Un programme qualité risques est formalisédepuis la V 2007, première itération de la certification pourl'établissement "Les Cyprès". Ce programme prend en compte lesorientations définit dans le CPOM et le projet d’établissement. Ilintègre les actions de suivi de la certification deuxième itération etles programmes d’actions de la CRU, du CLIN, CLUD, CHSCT,cellule d’identitovigilance et de la commission EPP.Il décline de grands axes de travail, des actions intégrées dans unplan avec la désignation de référents d’action, un échéancier etdes indicateurs de suivi.La "cheville ouvrière" qualité est représentée par une responsablequalité, la directrice des soins qui est référente gestion des risqueset un comité de vigilance et des risques auquel participe ledirecteur, le président de la CME et les cadres responsables del'établissement.

Cotation B

96LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

En grande partie

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le programme qualité est alimenté par les fiches d’évènementsindésirables, les plaintes et réclamations, le bilan des compterendu des astreintes et le suivi des EPP, les résultats desquestionnaires de satisfaction, la cartographie des risques liée auxsoins, l’analyse de la conformité à la réglementation, la lutte contreles infections associés aux soins, les dispositifs de vigilance desrésultats des audits et de l’évaluation du programme précédent, dela certification. Le comité pilotage qualité/COVIRIS formalise etréactualise le programme qualité. Il est présenté aux instancesnotamment la CRU. Hormis les EPP qui sont étudiéesrégulièrement en CME, le plan d'actions Qualité a été validé à uneseule reprise par la CME lors de sa dernière réunion du 15 janvier2013. Cependant la CME n'a pas défini le programme qualité et degestion des risques tel que le prévoit la règlementation. Lesmédecins ont cependant été associés aux actions qualitédéveloppées dans l'établissement et le président de la CME faitparti du comité de pilotage qualité/ COVIRIS.

NA

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.


En grande partie

Le programme est soumis aux instances. Les grands axes sont régulièrement soumis aux instances enplace. Cependant la CME n'a pas défini le programme qualité etde gestion des risques tel que le prévoit la règlementation. Lesmédecins ont cependant été associés aux actions qualitédéveloppées dans l'établissement et le président de la CME faitparti du comité de pilotage qualité/ COVIRIS. Le CHSCT qui seréunit trimestriellement et les représentants du personnel lors deréunion mensuelle sont régulièrement informés. Les actionsd'amélioration retenues par la CRU sont intégrées dans le pland'action qualité. Des lettres qualité sont diffusées auprès desprofessionnels mensuellement.

97LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

Les différents secteurs d'activité de l'établissement mettent enœuvre les actions du programme qualité et de gestion des risques.Pour chaque action du plan, un "pilote" est désigné. Un calendrierd'exécution des actions est défini et évalué. L'établissement initiedes démarches d’évaluation des pratiques professionnellesintégrées au plan d'action qualité. Ces EPP touchent différentsdomaines : soins (douleur, fin de vie etc..) Des "semainesqualité/gestion des risques" sont organisées autour de thèmesprédéfinis en lien avec le programme qualité.


Oui

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Le suivi des plans d'actions est assuré par la cellule qualité/COVIRIS lors de ses réunions tous les deux mois. Des alerteséchéancier sont en place. Un bilan annuel du COVIRIS a étéréalisé en 2012.

En grande partie

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

Un bilan du programme qualité est réalisé. Les indicateursnationaux et régionaux de suivi du groupe sont pris en compte etalimente cette évaluation. Des indicateurs spécifiques et /ouIPAQSS sont utilisés. La CME nouvellement impliquée dans ledispositif n'a pu encore produire un rapport annuel présentantnotamment les indicateurs de suivi.

En grande partie

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

L'atteinte des objectifs du programme est évaluée et mesuréeannuellement. Le Plan d'Action Qualité a été présenté à unereprise à la CME en 2013. Les ajustements sont proposés par lecomité de pilotage qualité et proposé à la CME. Cependant cettedernière n'a pas défini le programme qualité et de gestion desrisques tel que le prévoit la règlementation.

98LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risques,associés aux soins, est définie dans l'établissement.


Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles, autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


En grande partie

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation A

99LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 8.cObligations légales et réglementaires


En grande partie

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

Oui

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.


Oui

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation A

100LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.

101LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 8.dEvaluations des risques à priori


Oui

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


Oui

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation B

102LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Oui

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

En grande partie

L'analyse de leur efficacité est réalisée.

103LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise, est mise en place, et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.


Oui

Une cellule de crise est opérationnelle.

Cotation B

104LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


Partiellement

L'appropriation des procédures est évaluée, suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Partiellement

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.

105LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place, afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

Une procédure de signalement des évènements indésirables etune procédure des évènements indésirables graves sont en placeet portées à la connaissance des professionnels. Les notions degravité et d'urgence sont prises en compte. Le dispositif a étéinformatisé sur un support commun au groupe Medica. Chaqueagent dispose d'un accès sécurisé sur le site intranet et peut initierune fiche de signalement d'évènement indésirable. Dès validationde la part de l'agent, un mail est envoyé automatiquement auxcadres de l'établissement. Chaque fiche d'évènementsindésirables est traitée immédiatement en cas d'urgence et/ouanalysée réunion d'encadrement chaque semaine. Une réponse àl'initiateur de la fiche est réalisée systématiquement. La lettrequalité mensuelle apporte également un retour des signalements.Les autres systèmes de recueil d'évènements indésirables :plaintes et réclamations, cahier d'astreinte sont incorporés lors del'analyse des évènements. Le recueil est coordonné, centralisé etanalysé. Une analyse globale quantitative et qualitative estréalisée en comité de pilotage Qualité/COVIRIS qui se réunit tousles deux mois. Un travail

Cotation A

106LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

spécifique est mis en œuvre lorsque la criticité est importante ousur des axes cibles : les erreurs médicamenteuses pour 2012. Lesactions sont intégrés au Plan d'Action Qualité.


En grande partie

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

L'ensemble du personnel a été formé par les responsables qualitélors de la mise en place du dispositif informatique. Les nouveauxarrivants sont formés à leur arrivée par l'encadrement de proximitéà l'utilisation du logiciel. Des sensibilisations régulières sontréalisées lors des "semaines sécurité" par exemple.L'établissement n'a pas formalisé un réel programme de formationconcernant les évènements indésirables.

Oui

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Le directeur, la directrice des soins /gestionnaire des risques, laresponsable qualité sont formés au processus de hiérarchisationet d'analyse des causes. La méthode ALARM est régulièrementutilisée dans l'analyse des situations problèmes.

Oui

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée, en associant lesacteurs concernés.

Une procédure de signalements des évènements indésirablesgraves est en place. Une première criticité est réalisée par lapersonne signalant l'évènement. Les évènements indésirablessignalés sont analysés en réunion d'encadrement chaquesemaine. Les actions correctives qui en découlent sont mises enœuvre et le programme d'action qualité est amendé.


Oui

Des actions correctives sont mises en œuvre suite auxanalyses.

Suite aux analyses des causes, des actions correctives sont,suivant les cas, immédiatement mises en œuvre et /ou différées àla réunion d'encadrement hebdomadaire puis intégrées dans leplan d'actions qualité /gestion des risques. Une hiérarchisation estopérée, un calendrier est fixé et un "pilote" désigné.

107LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

Les évènements indésirables sont analysés de manière spécifiquepuis globalement quantitativement et qualitativement. Les actionsrécurrentes font alors l'objet d'un traitement et d'actionsdéveloppées intégrées au Plan d'Action Qualité.

En grande partie

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. L'atteinte des objectifs et les délais mis en œuvre des actionscorrectives sont vérifiés et réajustés si besoin. Certainesdémarches sont en cours de traitement comme par exemple lesdysfonctionnements liés au circuit du médicament. Des audits ontété ou sont en cours sur différents thèmes : administration dumédicament, déchets, maîtrise du risque infectieux.

108LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

C

Cotation C

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.

109LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

En grande partie

Cotation A

110LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Oui

Une organisation, pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes, est en place.

Oui

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales), nationalesde vigilance et de veille sanitaire.


Oui

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation A

111LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Oui

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

112LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


NA

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


NA

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel, sont mises en œuvre.


NA

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.

113LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

NA

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.

114LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Oui

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

Oui

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre, sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation A

115LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.



Partiellement

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.

116LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

La CRU a été constituée en juin 2008. Réunie à rythme régulier,tous les trimestres, elle est interrogée sur l’examen des plaintes etréclamations, l’amélioration de la prise en charge, la rédaction d’unrapport annuel, les évènements indésirables, les demandes decommunication de dossier patient. Son organisation est conformeà la règlementation. Un règlement intérieur est en place et validépar les instances. L'information est donnée à l'usager par le livretd'accueil. Elle porte sur les modalités de formulation d'une plainte,les personnes à contacter, le dispositif de médiation. Uneorganisation formalisée par une procédure permet la gestion desplaintes.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

Le directeur, le directeur des soins/gestionnaire des risques, leresponsable qualité membres de la CRU participent au comité depilotage qualité/COVIRIS. La taille de l'établissement favorisel'articulation des dispositifs de gestion des plaintes et designalement des évènements indésirables. Pour chaque plainte ouréclamation, un circuit est défini. Celles-ci sont examinées lors desréunions avec

Cotation A

117LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

l'encadrement puis en comité pilotage Qualité/ COVIRIS et sontintégrées au Plan d'Amélioration de la Qualité. La CRU estsystématiquement informée des plaintes et réclamations.


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

Les plaintes ou les réclamations peuvent être formulées soitdirectement auprès de l'établissement soit à la direction du groupeMédica. Un circuit des plaintes et réclamations est en place et estformalisé dans une procédure fourni par le groupe Medica. Celui-cidéfinit les responsabilités de chaque intervenant ainsi que lesinteractions entre le plaignant, l'établissement et le groupe Médica.Pour chaque plainte ou réclamation, un accusé de réception estédité et une fiche de suivi est initiée. Des délais d'intervention etde réponse sont précisés. Le recueil d'information auprès desprofessionnels concernés est prévu. Les plaintes et réclamationssont examinées en réunion d'encadrement.

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

Un courrier de réponse argumentée est adressé au plaignant parle directeur dans les huit jours suivant la plainte ou la réclamationorale ou écrite. Si la réponse requiert un délai, celui-ci est précisédans le courrier. Suivant les cas, un rendez vous est proposé auplaignant et éventuellement le directeur d'exploitation du groupe.Un courrier argumenté est réalisé à l'issue de l'entretien. Ledossier est transmis pas le directeur d'établissement au serviceCommercial et relations client du groupe qui prend en charge letraitement et le suivi de la réclamation.


Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

Les plaintes et réclamations ont concerné essentiellement desproblèmes logistiques. Trois plaintes ont été déposées en 2012.L'analyse qualitative et quantitative est réalisée et intégrée aurapport annuel de la CRU. Les recommandations formulées par laCRU sont intégrées au plan d'actions qualité et suivies d'effets.

118LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation A

119LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.

120LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT

121LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS

122LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

En grande partie

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

Oui

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation A

123LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

Oui

Des actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont mises en œuvre.


En grande partie

Les actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont suivies et évaluées.

124LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


Oui

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

Oui

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation A

125LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

En grande partie

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.

126LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui

Les mesures, permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient, sont identifiées.


Oui

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Partiellement

Les modalités de partage des informations, relatives aupatient, permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B

127LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Oui

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

En grande partie

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.

128LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

NA

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.



Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien, dans les situations qui lenécessitent.

Cotation B

129LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Partiellement

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

Sans lien avec la CRU, des actions d'amélioration ont étéconduites en novembre 2012 (rédaction de procédures "accueil etaccompagnement de l'entourage", "conduite à tenir lors de larencontre d'un proche").Par ailleurs, il n'y a pas eu de démarche d'évaluation sur le sujet,même si un engagement est programmé en mars 2013.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.


130LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Oui

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

Oui

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation B

131LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

En grande partie

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

Oui

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

Oui

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


En grande partie

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

En grande partie

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.

132LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation, relative à l'information donnée aupatient, est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


Oui

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation A

133LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

En grande partie

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Oui

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.

134LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


Oui

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins, est favorisée.

Oui

Des interventions visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation A

135LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

En grande partie

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.

136LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.


En grande partie

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins, sont menées.

Oui

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.


Cotation B

137LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

En grande partie

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.

138LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

L'établissement a défini une politique sur la prise en charge de ladouleur que l'on retrouve dans les comptes rendus du CLUD. Lesobjectifs y sont exposés. Cette stratégie est définie avec tous lesacteurs concernés, notamment le CLUD. Ces éléments permettentde déployer la stratégie de prise en charge de la douleur dans lesdifférents secteurs de l'établissement.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Les protocoles sont définis pour les différentes prises en charge.La ré-actualisation de ces protocoles se fait au sein du CLUD. Lesprotocoles sont adaptés à la prévention des douleurs liées auxactes et traitement douloureux.Ils sont rédigés en associant les professionnels et sont accessiblessur le logiciel interne.


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

La formation à la prise en charge de la douleur se fait au sein desservices par les référents douleurs, en lien avec le centrehospitalier d'Avignon. Il existe un programme de formation au seinde l'établissement organisé par le CLUD. Des documents supportsde formation : affiches, documents

Cotation B

139LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

disponibles sur le logiciel interne sont en place. Le président duCLUD est détenteur du DU Douleur. Une infirmière membre duCLUD est inscrite pour un DU douleur en septembre 2013.

En grande partie

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

La mise en place de l'éducation du patient à la prise en charge dela douleur est organisé dans certains secteurs d'activité. Une EPPsur l'éducation thérapeutique du lombalgique chronique a étéinitiée. Il existe des documents d'information mis à disposition despatients dans le livret d'accueil et des affiches d'information sont àdisposition.

En grande partie

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "prise en charge de ladouleur" et de sa valeur 88% avec un intervalle de confiance à95% = [80%-95%] pour la campagne de recueil 2011.

En grande partie

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Les protocoles antalgiques prévoient la nécessité d'une évaluationde la douleur après administration du traitement. La feuille desurveillance de la douleur retrace l'évolution du niveau de douleur.Le traitement est réadapté en fonction du niveau d'antalgie. Lesmodifications de traitement sont tracées dans le dossier patientinformatisé. Cependant la traçabilité de l'évaluation n'est pastoujours réalisée après administration de l'antalgique.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'hétéro-évaluation) sontmis à la disposition des professionnels.

L'établissement a travaillé à l'élaboration d'une échelled'évaluation de la douleur destinée spécifiquement aux patientsnon communicants. Cette échelle est mise à disposition de tousles professionnels et est accessible sur informatique.


Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Il existe des actions d'évaluation du niveau d'appropriation etd'utilisation des outils par les professionnels:- EPP sur la pertinence de la prescription d'antalgiques,- EPP sur l'éducation thérapeutique du patient lombalgique,- audit traçabilité de la douleur,

140LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

- plusieurs évaluations de la prise en charge de la douleur par lesprofessionnels.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L'établissement recueille l'indicateur "prise en charge de ladouleur". Il a mis en œuvre d'autres modalités d'évaluation : EPPsur la pertinence de la prescription d'antalgiques, EPP surl'éducation thérapeutique du patient lombalgique, audit "traçabilitéde la douleur", ainsi que plusieurs évaluations de la prise encharge de la douleur par les professionnels.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont identifiées et en cohérence avecles résultats des évaluations menées sur le plan institutionnel surla qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleur. Cesactions sont tracées dans les différents comptes-rendus du CLUDpuis relayées au sein des services par les référents douleurs. Ellessont effectives depuis quelques mois.

En grande partie

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

L'établissement est en lien avec le centre hospitalier d'AVIGNONavec lequel il partage des informations et des formations sur ladouleur. Cependant cette démarche n'est pas étendue à desstructures de soins similaires.

141LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation, permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie, est enplace.

Même si la Clinique ne dispose pas de lits identifiés, la stratégiede prise en charge des patients en fin de vie, incluse dans leCPOM (à travers une offre graduée) et dans le projetd’établissement 2012-2016, repose sur :• La définition d’un projet de soins établi à partir des besoins ouattentes du patient et/ou de l’entourage,• L’existence d’une convention établie avec une Équipe Mobile deSoins Palliatifs (EMSP),• La présence d’un médecin généraliste titulaire d’un DU SoinsPalliatifs et référent au sein de l’institution,• La formalisation de procédures sur le sujet,• La définition pour 2013 d’un plan de formation,• La mise en place d’indicateurs de suivi.

En grande partie

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipées,sont définies.

La procédure « Accueil du patient » prévoit l’information et lerenseignement dans le dossier patient de la personne deconfiance et des directives anticipées par le médecin. Une fichesupport papier est dédiée à cet effet, où le patient peut égalements’abstenir de décliner ses informations. Les données qui y sontretranscrites restent accessibles et modifiables à tout moment.Pour autant, lors de la visite des

Cotation B

142LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

En grande partie

experts visiteurs, le document support n’était pas toujours présentdans chaque dossier étudié et les directives anticipées rarementrenseignées (absence parfois de renseignements sur la volonté ounon du patient de dicter les directives anticipées).

Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Une information concernant les soins palliatifs et les directivesanticipées figure dans le livret d'accueil du patient. L’affichage dela charte est également effectif sur l’ensemble des services. Lafiche de recensement (personne à prévenir, personne deconfiance, directives anticipées) reprécise les élémentsréglementaires. La procédure « Accueil du patient », en reprenantles dispositions de la loi Léonetti du 22 avril 2005, décritl’organisation retenue pour la délivrance de l’information et laretranscription des décisions dans le dossier patient.


Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

La clinique recense en moyenne 20 décès par an. Dans ce cadre,la prise en charge des patients et de leurs proches est organiséeet mise en œuvre en équipe pluridisciplinaire (médecin, équipeparamédicale, psychologue). Le médecin et l’équipe soignantepeuvent également s’appuyer de l’expertise de l’EMSP. Uneprocédure, une fiche de limitation et d’arrêt des thérapeutiquesactives et différents protocoles sont à disposition desprofessionnels (protocoles d'antalgie et de sédation, prise encharge de la toute fin de vie, soins du corps du patient en fin devie, toilette mortuaire). La stratégie de prise en charge estréajustée selon les besoins, débattue lors de staffs et tracée ausein du dossier patient. La psychologue reste égalementdisponible pour le soutien des patients, de l’entourage et deséquipes. Le plan de formation 2013 intègre la thématique « fin devie ».

En grande partie

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

La clinique a organisé en 2012 un plan de communication centrésur les droits du patient, la fin de vie, les directives anticipées et labientraitance. En parallèle, différents vecteurs de communicationsont utilisés (livret d’accueil du salarié, enquête quizz, journalinterne, réunion de service,

143LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

En grande partie

intranet…). Un médecin a obtenu en 2012 un DU Soins Palliatifs etun médecin ré-éducateur est titulaire d’un DU Douleur. Pourautant, même si l’engagement est prévu en 2013, la clinique n’apas engagé de plan de formation sur le sujet en 2010, 2011 et2012 (à l’exception du DU Soins Palliatifs d’un médecin).

Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

La réflexion des équipes, principalement du secteur Soins de SuiteIndifférencié plus concerné par ce type de prise en charge, seréalise lors des transmissions, lors des visites médicales et lorsdes staffs pluridisciplinaires hebdomadaires, en associant aubesoin l’EMSP et/ou en fonction des possibilités du patient (s’ilpeut communiquer) ou son entourage. Les choix retenus parl'équipe sont tracés dans le dossier du patient. La décision delimitation et d'arrêt des thérapeutiques actives se réalise à partird'une décision collégiale, associant l'équipe et au moins 2médecins distincts. Cette dernière se retrouve tracée au sein d'unefiche support type.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

Des groupes de paroles, animés par une psychologue extérieure àl'établissement, sont organisés en fonction des besoins, à lademande des soignants ou des responsables de service,notamment face à des situations de crise. Ces groupes, initiés enmars 2012 se déroulent sans la présence de l'encadrement.Parallèlement, le corps médical et les équipes d’encadrementrestent à l’écoute des difficultés des professionnels, pouvant aubesoin proposer des temps d’échange, et/ou l’intervention de lapsychologue de l’établissement, et/ou le recours à l’EMSPconventionnée.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

L'information du personnel sur les dispositifs légaux des droits despatients et de la fin de vie repose sur :• La diffusion de supports d’informations,• La réalisation d’enquêtes quizz auprès du personnel,• La communication de procédures et protocoles liés à la fin de vie,

144LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

• La délivrance du livret d’accueil au nouvel arrivant (reprenant lacharte du patient, les droits des patients et les dispositions desdirectives anticipées),• La réalisation de campagne ponctuelle d’information (semaine dela sécurité en novembre 2012),• L’affichage de la charte au niveau de l’ensemble des secteurs.

En grande partie

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

2 associations de bénévoles interviennent essentiellement au seinde la structure dans le cadre d’un soutien lors des situations de finde vie. Une liste des ministres des différents cultes est disponiblepour les professionnels ou les familles.Néanmoins, les conditions d’intervention des associations debénévoles ne sont pas formalisées au jour de la visite.


Oui

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

Au quotidien, l'évaluation est réalisée avec, si besoin,réajustement de la prise en charge ou transfert vers une structurespécialisée.Une EPP, initiée en 2012, a déterminé un plan d'actions, visant àstructurer et harmoniser davantage la démarche (création dedocuments, définition d'un plan de sensibilisation). Cette démarcheest suivie par la CME et la CRU, associées dans la réflexion et lamise en place d’actions correctives. Un comité éthique, enpartenariat avec une autre structure environnante, vient de seconstituer en janvier 2013.

En grande partie

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

La clinique dispose depuis octobre 2012 d'une procédure et d'unefiche de limitation et d'arrêt des thérapeutiques actives (LATA). Ladémarche entrevoit de porter une réflexion partagée et collégiale,avec un avis conjoint d'au moins 2 médecins. Néanmoins, au jourde la visite, ce dispositif n’a pas été réellement mis en œuvre etrenseigné d’une manière opérationnelle.

145LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des réajustements et des actions correctives sont mises en œuvreau quotidien, en fonction de l'évolution de l'état du patient.L’EPP réalisé en 2012 sur la démarche palliative a permiségalement de décliner des axes d’amélioration institutionnels(création documentaire, sensibilisation et formation dupersonnel…). 3 indicateurs de suivi ont été posés. La démarcheest intégrée au programme qualité pluriannuel.Toutefois, l'établissement ne dispose pas de rapport d'activité surla prise en charge des soins palliatifs.

146LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

147LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Constitué de volets informatisés et de supports papiers, le dossierpatient possède différentes procédures portant sur l’accessibilité,la tenue, la composition, la classification, l'utilisation (guides) etl’archivage. Les différents documents décrivent la responsabilitédes différents acteurs. La documentation est accessible desprofessionnels par l’Intranet et au sein de classeur métier. Unefiche mémoire retraçant « qui fait quoi comment » se retrouvedans chaque dossier de soins support papier.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

L’établissement dispose d’un dossier patient unique informatiséregroupant les informations des hospitalisations (complètes ou dejour) antérieures. L'accès au dossier informatisé est réglementé autravers des profils métiers prédéfinis. Les échanges d’informationinternes sont définis par le paramétrage du dossier informatique.Les éléments utiles à la continuité des soins sont égalementdéfinis au sein de la procédure « tenue du dossier patient » (fichede liaison, courrier de fin d’hospitalisation…). Par ailleurs, une

Cotation B

148LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

édition des donnés informatisées médicales et paramédicales estversée dans le dossier papier à la fin de chaque séjour. L’accèsaux dossiers clôturés depuis plus de 6 mois, archivés par unprestataire extérieur, est organisé au sein d’une procédure.


Partiellement

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte-tenu de la classe pour l’indicateur « Tenue du dossierpatient» et de sa valeur de 69 avec un intervalle de confiance à 95% = [67-71] pour la campagne de recueil 2011.

Oui

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

Le dossier informatique est accessible depuis tous les postes del'établissement en fonction des autorisations d'accès. Le dossiersur support papier est transmis entre professionnel par lessecrétaires médicales. Les correspondants externes ontcommunication des données nécessaires à la prise en charge dupatient, via principalement les fiches de liaison infirmières, lesordonnances de sortie et les courriers de fin d’hospitalisation. Parailleurs, lors de campagne IPAQSS 2011, le courrier de find’hospitalisation est adressé dans les délais de référenceinférieurs ou égaux à 8 jours pour 84% des dossiers étudiés.


Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossier patient". Ilmet en œuvre d'autres modalités d'évaluation en complément desitems IPAQSS, notamment des audits du dossier patient enseptembre 2012 (tenue administrative, paramédicale et médicaleen cours et fin de séjour) et du circuit du médicament en janvier2013.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Suite à l’analyse des résultats des campagnes IPAQSS et/ou desaudits, des actions d'amélioration sont définies en réunions dedirection avant d'être validées en CME. A titre d’exemple, lesrésultats du dernier audit réalisé en 2012 ont conduit à unesensibilisation des soignants à la saisie de l'IMC et à la cotation dela douleur (y compris pour les

149LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

personnes non algiques). Le suivi des plans d’actions est assurépar les responsables des secteurs d'activité et la direction.

150LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'organisation est formalisée dans une procédure décrivant laconduite à tenir devant une demande d’accès au dossier patient àl'issue du séjour. Les modalités d’accès concernant les ayantsdroits d'un patient décédé, le tuteur d'une personne majeure soustutelle sont spécifiées. Une lettre d’accompagnement et unformulaire de demande d'accès au dossier patient sont définis,adressés à chaque demande. La CRU a été tenu informée dudispositif mis en œuvre. Le personnel a bénéficié en 2012 decampagne de sensibilisation sur les droits des patients, incluantles conditions d’accès au dossier patient.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le patient est informé des droits d'accès à son dossier à travers lelivret d'accueil, volets « conditions d’accès aux informationsrelatives à la santé » et « charte de la personne hospitalisée ».Cette même charte est affichée dans les espaces communs detous les secteurs d'activité de la clinique.Les professionnels relaient l’information auprès des patients

Cotation C

151LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

si nécessaire, notamment en décrivant les modalités à suivre pouraccéder au dossier.

En grande partie

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

Après vérification de la recevabilité de la demande d'accès à sondossier par les secrétariats (médicaux et/ou de direction), lemédecin référent du patient et la secrétaire médicale sont chargésde la gestion et du suivi de la demande. Les délais detransmissions des éléments sont ensuite communiqués à ladirection. Les rapports trimestriels et annuels de la CRU intègrentdans leur tableau de bord le délai moyen d'accès du patient à sondossier.Toutefois, les dernières données font état d’un délai de restitutionmoyen de 9.6 jours pour l’année 2012 (demande uniquement dedossiers de moins de 5 ans), alors que la réglementationdétermine la conformité à un maximum de 8 jours.


En grande partie

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

La direction assure le suivi des indicateurs. Les tableaux de bordtrimestriels des dernières années révèlent que les délais moyensde transmission varient de 2 à 15 jours. La CRU suit égalementces délais lors de ces rencontres.Cependant, au jour de la visite, la clinique n’a pas réaliséd’analyse formalisée des délais non conformes et/ou de pland’actions structurées, avec définition de responsable et délais deréalisation.

Partiellement

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

La CRU est informée, lors de ses réunions trimestrielles, desdonnées relatives à l'accès du patient à son dossier avec lenombre de demande d'accès au dossier par trimestre et des délaisde transmission des dossiers aux patients.Pour autant, la CRU n’a pas connaissance au jour de la visite desbornes (hautes et basses) des délais de transmission et lescomptes-rendus de la CRU n’incluent pas les éventuels

152LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Partiellement

plans d’amélioration correcteurs.

153LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa priseen charge, sont définis.

La clinique vient de décliner en 2012 sa politiqued'identitovigilance permettant de garantir la fiabilité del'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge.Une cellule d'identitovigilance, créée en 2012, s’est réunie à 3reprises depuis. Un responsable Identitovigiligant a été nommé.Un état des lieux et une cartographie du risque spécifique àl’identitovigilance ont été réalisés. Différentes procédures sont àdisposition des professionnels (procédure de saisie de l’identitéd’un patient, procédure sur le bracelet d’identification,recommandations et charte sur l’identitovigilance, conduite à teniren cas d’erreur de saisie, gestion des doublons…). Lasensibilisation des professionnels et des patients est organisée. 3indicateurs de suivi ont également été définis.


Oui

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

En 2012, la clinique a déployé un large plan de sensibilisation etde formation à l’identitovigilance des personnels de l'accueiladministratif et des secteurs cliniques. Des supports decommunication existent (journal

Cotation A

154LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

interne, power-point, affichage, quizz…), portant notamment sur lecontrôle d'identité, les indications de bracelet d’identification, lesbonnes pratiques (règles des 5 B) et les règles de prévention desdoublons informatiques. Une journée lors de la semaine de lasécurité organisée en novembre 2012 au sein de l’établissement aété consacrée à la thématique.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Les professionnels des admissions mettent en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient : vérification de lacarte d'identité, de la carte vitale (noms, prénoms, date denaissance, adresse, numéro de sécurité sociale). En casd’absence de documents, une demande de production estprécisée au patient et le personnel des admissions assure le suivijusqu’à réception au sein d’un tableur de type « Excel ».Un numéro Identifiant Permanent du Patient (IPP) est attribué àchaque patient.

En grande partie

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Le personnel soignant a bénéficié en 2012 dans sa grandemajorité de sessions de sensibilisation à l’identitovigilance. Dessupports et le journal interne (« la lettre qualité », courrier desensibilisation) ont également servi la démarche. Une procéduresur le port du bracelet auprès d’un public ciblé (personnecomateuse, aphasique, confuse…) est appliquée par lesprofessionnels. Des recommandations (règles des 5 B) sontdiffusées, notamment dans le cadre de l’administration dumédicament. L’implication du personnel est réelle au jour de lavisite.Toutefois, l’établissement ne dispose pas de procédure devérification de l’identité centrée sur les pratiques soignantes auquotidien et lorsqu’il y a vérification, cette dernière est rarementtracée au niveau du dossier de soin.


155LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analyséeset corrigées.

La clinique a réalisé en août 2012 un audit-EPP surl’identitovogilance, à l’aide du référentiel de l’ANAP (étude globaledu circuit). Elle a décliné un plan d’amélioration correcteur, oùresponsabilité et délais sont définis. La cellule identitovigilanceprévoit alors de reconduire l’EPP en 2013 et de suivre 3indicateurs portant sur le sujet (nombre de fiche d’événementsindésirables sur le sujet, taux de doublons et taux demodifications).

156LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT

157LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

Oui

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

Des dispositions sont prises, afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


Oui

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation A

158LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

En grande partie

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Oui

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


Oui

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.

159LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.



Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

En grande partie

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation A

160LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

Oui

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


Oui

Des actions d'évaluation sont conduites pour s'assurerde la traçabilité des informations.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.

161LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.



NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.


NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.

162LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.


163LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis, afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Oui

Des modalités de transmission d'information entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs,sont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation A

164LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Oui

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


Oui

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.

165LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation A

166LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


En grande partie

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

167LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


Oui

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation A


168LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

En grande partie

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.

169LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A


170LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui


En grande partie


171LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA


172LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

NA


NA


173LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A


174LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui


En grande partie


175LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A


176LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui


En grande partie


177LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA


178LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

NA


NA


179LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients, ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique, sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


En grande partie

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

Des actions d'information et de sensibilisation sont menées par ladiététicienne, qui dispose notamment de supports relatifs auxrégimes diabétiques, hypocaloriques et/ou aux interactionsalimentaires des AVK.Toutefois, la démarche éducative dans le domaine nutritionnelmanque de structuration (absence de définition d'objectifs, desupports d'évaluation des connaissances, d'indicateurs de suivi...).

Cotation B

180LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Partiellement

Les éléments, permettant le dépistage des troublesnutritionnels, sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Compte-tenu de la classe pour l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels" et de sa valeur de 34% avec un intervalle deconfiance à 95 % = [23-44] pour la campagne de recueil 2011.


Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L’établissement recueille l’indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels". Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation :audits.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.

181LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire


En grande partie

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Partiellement

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.

Seulement une psychologue a suivi une formation sur l'évaluationdu risque suicidaire.Il n'y a pas de formation dédiée à l'ensemble des professionnels, àla prise en charge des patients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.

182LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

En grande partie

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.

183LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).

184LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée, tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).

185LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Il existe une politique concertée entre les membres duCOMEDIMS, le référent de la pharmacie et le président de laCME. Elle est formalisée et datée du 27 juin 2012. Cette politiquevise à garantir la sécurisation du circuit du médicament, de laprescription à l'administration. Les objectifs portent sur:- l'informatisation du circuit du médicament,- la dispensation de la délivrance nominative hebdomadaire,- la traçabilité de la prescription à l'administration du médicament,- le développement d'un système d'assurance qualité et gestiondes risques dans le domaine du circuit du médicament,- le respect des référentiels de prescription médicamenteuse,- le développement des actions de formations,- l'analyse des erreurs médicamenteuses par la méthode ALARM.Elle est intégrée et réévaluée dans le "manuel de la prise encharge médicamenteuse" de janvier 2013. L'analyse des

Cotation A

186LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

erreurs médicamenteuses permet de définir des indicateurs desuivi.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est enplace sur tout le circuit et sur tous les secteurs de la clinique. Ellese fait par l'utilisation du logiciel en place dans l'établissement.

Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Il existe des outils d’aide à la prescription, à l'analysepharmaceutique et à l’administration des médicaments grâce àl’utilisation du logiciel.Il existe des protocoles d’aide à la prescription pour lesantalgiques, les antibiotiques et les traitements à risque. Cesprotocoles sont inscrits dans le « manuel de la prise en chargemédicamenteuse ». Ils sont accessibles aux professionnels dansla base de données du logiciel.Les protocoles sont réactualisés régulièrement au COMEDIMS etvalidés en CME.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Il existe des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels à la prévention des erreurs médicamenteuses parle recueil des fiches incidents. Depuis 2011, cette analyse estmenée par un groupe constitué du président de CME, dupharmacien, de la directrice des soins/gestionnaire de risque, d’uncadre de santé et d’une préparatrice en pharmacie. Le programmede formation est défini par ce groupe. Le recueil des fichesincidents se fait tous les mois, les professionnels concernés sontinformés. Un bilan semestriel est fait et rendu aux équipesmédicales et soignantes. Cette action a un rôle de formation. UneEPP"réduire le risque lié au médicament et améliorer la prise encharge médicamenteuse" a été débutée en 2009 et faitactuellement l'objet d'un suivi régulier annuel depuis 2011.Il existe une fiche de poste pour le pharmacien mais il n'y a

187LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

En grande partie

pas de référent pharmaceutique en unité de soins identifié.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L’informatisation de la prescription est en place dans toutes lesunités de soins. Elle fait partie intégrante du dossier patient.


Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

La prise en charge médicamenteuse au sein de l'établissement faitl'objet d'un suivi quantitatif et qualitatif. Le recueil de l’indicateurIPAQSS « tenue du dossier patient » permet une analyse de laprescription médicamenteuse pendant l’hospitalisation avec unrésultat pour 2011 de 93%.L'établissement a développé le suivi d'autres indicateurs dans lecadre d'une EPP : erreur de pilulier, erreur d'administrationmédicamenteuse...

Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Il existe un dispositif de recueil des erreurs médicamenteuses à ladisposition des professionnels concernés. Il s'agit de fichesd’événements indésirables accessibles sur le logiciel utilisé parl'établissement.Il existe une organisation pour analyser de façon collective etméthodique les erreurs médicamenteuses. Ces fiches sontanalysées régulièrement tous les mois et depuis 2011, cetteanalyse est menée par un groupe constitué du président de CME,du pharmacien, du gestionnaire de risque, d’un cadre de santé etd’une préparatrice en pharmacie. Un bilan est réalisé deux fois paran et est inscrit dans les rapports du COMEDIMS et de la CME.En 2012, 44 erreurs concernant le circuit du médicament ont étérépertoriées.

188LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place suiteaux différentes évaluations effectuées et à l'analyse deserreurs, avec rétro-information des professionnels.

Des actions d’amélioration de la prise en charge médicamenteusefont suites aux déclarations d’évènements indésirables. La rétroinformation des professionnels est assurée. Les professionnelsconcernés sont immédiatement informés et l'ensemble des actionsd'amélioration sont transmises tous les 6 mois."Améliorer la prise en charge médicamenteuse" est une EPPorganisée régulièrement.

189LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L’établissement a formalisé les règles de prescription y comprispour les médicaments à risque. Les anticoagulants,l’insulinothérapie et la prescription de chlorure de potassium sontidentifiés comme étant des médicaments à risque et font l'objet deprotocoles de prescription spécifiques.Des prescriptions médicales sont faites avec une posologieprécise. Des prescriptions médicales en "si besoin" sont prévuesnotamment pour des problèmes ciblés concernant la douleur, laconstipation, la diarrhée...Des supports de prescription validés et actualisés sont en placedans le « manuel de la qualité de prise en chargemédicamenteuse » sous la forme de protocole.Il existe un support unique de prescription et d'administration via lelogiciel. C’est ce même logiciel qui sert à enregistrer la prescriptionet l’administration médicamenteuse.Cependant, dans certaines circonstances les professionnelsrencontrés lors de la visite relatent l'existence de prescriptions partéléphone, notamment au cours de

Cotation B

190LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

En grande partie

l'astreinte médicale. Ces prescriptions sont validées a postériori.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

L’établissement est organisé pour informer le patient de lanécessité de transmettre aux professionnels son traitementpersonnel à l’admission. Le patient est informé par le livretd’accueil, mais aussi par infirmière qui l'installe à son arrivée. Elledoit lui faire remplir un formulaire dans lequel le patient s’engage àremettre son traitement à la pharmacie ou bien à le confier à unmembre de sa famille ou à un proche.Cette procédure est inscrite dans le « manuel de la qualité de priseen charge médicamenteuse ». Elle décrit les modalités de retrait,de stockage et de restitution des médicaments apportés par lesmalades lors de leur hospitalisation.Les prescriptions à l'admission et les ordonnances de sortietiennent compte du traitement dont disposait le patient avant sonhospitalisation.

En grande partie

Les modalités, assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments, sont définies.

L’établissement a formalisé l’organisation de l’analysepharmaceutique du traitement complet du patient dans uneprocédure écrite dans le « manuel qualité de la prise en chargemédicamenteuse ».La délivrance du médicament est nominative : la préparatrice enpharmacie établie le traitement journalier dans un pilulier étiquetéà l’identité du patient à partir de la fiche thérapeutique du patient.Ce pilulier est ensuite disposé dans une armoire sécurisée, dirigéedans l’unité de soin où l’infirmière fera un deuxième contrôle dutraitement à administrer et de l’identité du patient.Il existe une dotation pour besoins urgents au niveau de chaquesecteur de soins.Le conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant,comportent leur identification jusqu'au moment de l'administration :ils sont identifiés clairement sur la

191LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

En grande partie

nature, la dose et la date de péremption du médicament. Parailleurs, l'identité du patient est clairement identifiée.L’acheminement des médicaments se fait dans des armoiressécurisées fermant à clef de la pharmacie jusque dans les unitésde soins.L'information et les conseils aux utilisateurs sont inscrits dans lelivret thérapeutique et le manuel de la qualité de prise en chargemédicamenteuse. La réponse aux demandes urgentes demédicaments est assurée et formalisé dans le manuel qualité de laprise en charge médicamenteuse à partir de la dotation existanteau niveau de chaque unité de soins dans des armoires sécurisées,dans le chariot d'urgence et si besoin par accès à la pharmacie del'hôpital ou auprès d'une officine ou auprès de la pharmaciehospitalière de l'hôpital voisin. En présence de la pharmacienne,l'approvisionnement se fera sous sa responsabilité. En sonabsence, il sera sous la responsabilité du médecin prescripteur.Cependant, nous n'avons pas trouvé d'évaluation du stock de lapharmacie. La pharmacie est fermée à clef mais ne dispose pasd'alarme anti-intrusion.

En grande partie

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

L'établissement a formalisé les règles d'administration desmédicaments dans le manuel de la qualité de prise en chargemédicamenteuse et dans la procédure "circuit du médicament". Ilexiste des protocoles d'administration des médicaments à risquepour les anticoagulants, les insuline et le chlorure de potassium.Cependant, il n'a pas été retrouvé de double vérificationindépendante de la préparation des doses à administrer.Ces documents sont validés par le COMEDIMS et la CME,actualisés et accessibles aux professionnels sur le logiciel. Lematériel d'administration des médicaments à risque eststandardisé.Les préparatrices en pharmacie sont dédiées et formées aurangement des médicaments et en particulier à risque. La gestionde ces médicaments est assurée par la pharmacienne.

192LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte-tenu de la valeur du critère "rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation" de l'indicateur"tenue du dossier" et de sa valeur de 93% pour la campagne derecueil 2011.

Oui

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

L'analyse pharmaceutique du traitement complet du patient estfaite pour tous les patients à partir de la fiche thérapeutique issuedu dossier patient informatisé. La délivrance nominative esteffective et concerne l'ensemble des patients.

NA

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

L'établissement n'est pas concerné par la préparationd'anticancéreux, pédiatrie, radio pharmaceutiques, préparationsmagistrales...

Partiellement

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les situations nécessitant une information des patients sontidentifiées notamment pour les médicaments à risque.L'information se fait pendant l'hospitalisation par lesprofessionnels et par des supports tels que des fiches portant surune thématique. Cette information n'a pas été retrouvée lors de lasortie du patient.L'information sur le bon usage du médicament n'est pas tracéedans le dossier patient.

En grande partie

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité est assurée en temps réel par le personnel habilité,selon la procédure définie dans le manuel qualité de prise encharge médicamenteuse. Le médecin prescrit dans le dossierinformatique patient et l'infirmière note l'administration dutraitement au patient en temps réel grâce au Wifi.Cependant cette traçabilité de l'administration des médicamentsn'est pas réalisée en temps réel la nuit informatiquement. Ceci dufait d'une sauvegarde informatique opérée de 23H à 24H. Celle ciest tracée sur une fiche papier en temps réel puis reportée sur lelogiciel a postériori.Cette traçabilité est faite par le même professionnel dans un

193LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

En grande partie

second temps sur le dossier patient informatisé.


Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Les professionnels réalisent des audits réguliers de la prise encharge médicamenteuse sur l'ensemble du circuit du médicamentprésentés en COMEDIMS en janvier 2012 et janvier 2013. Il existedes audits ciblés sur l'administration des médicaments, sur lesarmoires à pharmacie et les chariots d'urgence.

Oui

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Le bilan des actions de bon usage des médicaments est réalisé etdiffusé aux professionnels lors du COMEDIMS, à la CME.

194LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Oui

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


En grande partie

Des données de référence, permettant une prescriptionconforme, sont mises à disposition des professionnels.

En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

195LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Partiellement

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

En grande partie

Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis enœuvre.

196LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles, relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie, sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



Oui

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport, sont mis à disposition etconnus des professionnels.

Oui

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation A

197LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


En grande partie

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.

198LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


NA

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


NA

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.

199LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats


En grande partie

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



Oui

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation B

200LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



En grande partie

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.

201LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


NA

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


NA

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.

202LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient


Oui

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

En grande partie

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

En grande partie

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.


Partiellement

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation B

203LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Partiellement

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

Oui

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).


Partiellement

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.

204LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'aval,dans les règles de confidentialité.

Cotation A

205LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

En grande partie

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte-tenu de la classe pour l’indicateur « Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation» et de sa valeur de 84% avec unintervalle de confiance à 95% = [76%-92%] pour la campagne derecueil 2011.


En grande partie

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge enaval, est évaluée.

L’établissement recueille l’indicateur « Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation ». Il n’a pas mis en œuvre d’autres modalitésd’évaluation.

Oui

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.

206LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

207LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


NA

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.


NA

Le recours aux avis spécialisés, permettant de répondreaux besoins des patients, est organisé et formalisé.


NA

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).



Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.

208LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

NA

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.


NA

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.


NA

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).



NA

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.


NA

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.


NA

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.


209LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


NA

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).


NA

La charte de fonctionnement définie et validée par unconseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration, de régulation des programmesopératoires.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.

210LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient, est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.


NA

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.



NA

Un responsable régule les activités du bloc opératoire,afin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.


NA

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.


NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.



NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.


211LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.


NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient, est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.


NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.



Cotation NA

212LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.


NA



NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.



NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.


NA

La réalisation d'audits, le suivi d'indicateurs quantitatifset qualitatifs permettent la mise en place d'actionsd'amélioration.


213LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA



NA



NA




Cotation NA

214LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

NA



NA



NA




NA



NA



215LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA



NA



NA




Cotation NA

216LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

NA



NA



NA




NA



NA



217LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


NA

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.



NA

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.


NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.



Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.

218LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

NA

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique, sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


219LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


NA

L'échange d'informations, nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins, estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


NA

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.


NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation NA

220LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

221LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

NA

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.


NA

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées, dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.



Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

Cotation B

222LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

En grande partie

L'engagement des professionnels est effectif.

En grande partie

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place, afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.

223LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 28.bPertinence des soins


En grande partie

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.


En grande partie

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

En grande partie

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation B

224LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration, etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.

225LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013


Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


En grande partie

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.


En grande partie

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

En grande partie

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.


Cotation B

226LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

En grande partie

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.

227LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

228LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-

229LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

Etablissement : CTRE DE CONV ET DE READ FONCT LES CYPRES (840014088)Résultats des indicateurs de qualité

Dossier du Patient - Champ SSRRéférence Nationale

Libellé indicateur

Année 2010 Année 2011 Année 2012 Année 2013Moyenne Nationale Objectif

national àatteindre

Moyenne Nationale Objectifnational àatteindre



Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1282 71 80 1337 78 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1274 67 80 1331 75 80

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1282 57 80 1337 71 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1275 63 80 1329 73 80

Etablissement : CTRE DE CONV ET DE READ FONCT LES CYPRES (840014088)

Libellé indicateur

Année 2010 Année 2011 Année 2012 Année 2013Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit. parrapport àla moy.

nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier patient (score sur 100)65

[63 - 67](-) 69

[67 - 71](-)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%)38

[27 - 48](-) 84

[76 - 92](=)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)80

[71 - 89](=) 88

[80 - 95](=)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)55

[44 - 66](-) 34

[23 - 44](-)

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE

230LES CYPRES / 840014088 / MAI 2013

ACC01_F144_C Haute Autorité de Santé 1/2 Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins

BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE (Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Circuit du médicament

Stérilisation des dispositifs médicaux

Désinfection des dispositifs médicaux

Laboratoires d'analyses de biologie médicale

Infrastructures

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

Commission

communale de sécurité

02.03.2011

Sécurité électrique

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation DSV 28.11.2007

Eaux à usage médical

Eaux à usage technique

Eaux chaudes sanitaires

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques.

Déchets à risques radioactifs

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides

Produits sanguins labiles

ACC01_F144_C Haute Autorité de Santé 2/2 Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Sécurité anesthésique

Secteur opératoire

Imagerie et exploration fonctionnelle

Radiothérapie

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante

Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 LES CYPRES · 231 233 6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE PARTIE 3.Management de la qualité