RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 - mgen.fr · Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de ... Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

INSTITUT MARCEL-RIVIÈRE et HÔPITAL GÉRIATRIQUE DENIS-FORESTIER

Avenue de Monfort, BP 601 - 78321 LE-MESNIL-SAINT-DENIS Cedex

Avenue Georges-Lapierre, BP 600 - 78320 LA VERRIÈRE

SEPTEMBRE 2011

SOMMAIRE

PREAMBULE 41. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification 6

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 82. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 141. Niveau de certification 15

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 16

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 16

4. Critères investigués lors de la visite de certification 17

5. Suivi de la décision 18

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS 191. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques 22

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires 23

3. Regard Patient 24

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 255. CONSTATS ET COTATION PAR CRITÈRE 30CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE l'ETABLISSEMENT 31PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE 32

PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES 56

PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS 90

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 124PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS 125

Institut Marcel Rivière et Hôpital Gériatrique Denis Forestier / Code Finess : 780140018 et 780150058 / Septembre 2011 2/374

PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT 199

PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT 225

PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES 333

PARTIE 5. EVALUATIONS DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES 356

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 3637. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE 367


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

1.Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de

qualité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale d'Hospitalisation, Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale d'Hospitalisation/Agence Régionale

de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la

sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification.


2.Les niveaux de certificationLa décision de certification peut comporter :

des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Les niveaux de certification sont les suivants :

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encouragel'établissement de santé à poursuivre ladynamique engagée. La prochaine procédurede certification est fixée à échéance d'au plus4 ans.

Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation L'établissement doit mettre en oeuvre lesmesures préconisées. Il en fournit la preuvesoit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure àéchéance d'au plus 4 ans.

Certification avec réserve(s) Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pourproduire un rapport de suivi sur les sujetsconcernés et apporter la preuve qu'il s'estamélioré sur ces points.

Décision de surseoir à la certification= Réserve(s) majeure(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellementdes réserves et des recommandations)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne lesera que s'il démontre au cours d'une visite desuivi réalisée de 3 à 12 mois après la visiteinitiale qu'il a significativement amélioré lespoints de dysfonctionnements constatés.

Non certification Une décision de non certification est prise dès lorsqu'un établissement fait l'objet de plusieursréserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décisionde surseoir à la certification pour un établissementqui n'aurait pas amélioré significativement àl'échéance fixée, les dysfonctionnementsconstatés.

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutellerégionale, dans quels délais, il est susceptiblede se réengager dans la démarche.


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr.

Il revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions de

mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des soins, dont le

rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis de

manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


INSTITUT MARCEL-RIVIÈRE et HÔPITAL GÉRIATRIQUE DENIS-FORESTIERAdresse : Avenue de Monfort, BP 601, 78321

LE-MESNIL-SAINT-DENIS Cedex et avenue Georges-Lapierre, BP 600,

78320 LA VERRIÈRE.

Site internet de l'établissement :

Statut : Privé. Type d'établissement : ESPIC (mutuelle générale de l'Éducationnationale).

Type de Prise en charge Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire

MCO 30SM 192 45SSR 49SLD HAD

Nombre de sites : Deux sites d'hospitalisation : * institut Marcel-Rivière à Mesnil-Saint-Denis ; * hôpital gériatrique : Denis-Forestier à La Verrière.Un CMP sur la commune de Maurepas.


Activités principales : - Psychiatrie générale, addictologie et psychiatrie, troubles des comportements alimentaires, psychoses du jeuneadulte, psychiatrie de l'adolescent, psychiatrie de la personne âgée, psychiatrie de réhabilitation, hospitalisationssous contrainte, consultation externes, hôpital de jour, CATTP (Centre d'accueil thérapeutique à temps partiel), CMP(Centre médico-psychologique) ;- Gériatrie : médecine, SSR et soins palliatifs.

Activités de soins soumises à autorisation :

Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissanceexterne de la qualité :


Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autres établissements(Principales conventions, réseaux, GCS) :


1) Hôpital gériatrique Denis-Forestier :* Conventions signées et actualisées avec : -l'hôpital gérontologique et médico-social (HGMS) de Plaisir-Grignon (25-06-2004, avenant 19-02-2009) :partenariat, DIM, équipe opérationnelle d'hygiène et équipe mobile de soins palliatifs ;- le centre hospitalier de Versailles pour la prise en charge des AES (01-10-2004) ;- le CH de Rambouillet (14-04-2010) : plateau technique, radiologie, évaluation des pratiques professionnelles, priseen charge gériatrique ;- hôpital privé de l'ouest parisien à Trappes (01/05/2003) : réseau de soins en cancérologie ;

- maison de retraite REPOTEL à Maurepas (14-12-2006) ;- maison de retraite REPOTEL à Voisins-le-Bretonneux(23-04-2010) ;- EHPAD Jean-Fourcassa à Trappes (25-02-2011) ;- EHPAD Fort Manoir à Le Mesnil-Saint-Denis (18-10-2010) ;- réseau gérontologique de professionnels libéraux (CARMAD) (convention du 19-12-2005) ;- HAD Yvelines SUD (27/01/2011) ;- EHPAD Denis Forestier (27/01/2011) ;- laboratoire Barailles (18-01-2010) ;- laboratoire Maisons-Laffitte (26-11-2009) ; - IRM Paris Hoche (5-03-2009) ;- Yvelines Santé Travail (1-01-2010).D'autres conventions en cours de signature : clinique et HAD.

* Participation à des réseaux :- soins palliatifs « Le Pallium » (sous forme de GCS) : 21-06-2006 ;- Réseau de santé mentale (RSPM) Sud Yvelines (juin 2006).

2) Institut Marcel-Rivière :* Conventions signées avec :- université de Versailles (22-09-2009) : PEC psychologique des étudiants ;- Centre Hospitalier de Versailles (31-10-2005) ;- EPS Charcot (24-12-2003) : convention générale, PEC des habitants de Chevreuse, PEC des adolescents ;- GIP Ascodoc Psy (17-12-2002) : assistance documentaire ; - hôpitaux de Plaisir Grignon (partenariat, équipe opérationnelle d'hygiène), EPS Charcot, de Houdan, de Montfort

- centre René-Huguenin (12-03-2003) : USP et SSR ;


l'Amaury ;- centre de gérontologie de Chevreuse ;- réseau RALY (prise en charge patients ayant des difficultés avec l'alcool) ;- laboratoire Maisons-Laffitte (26-11-2009) ;- laboratoire Barailles (18-01-2010) ;- Yvelines Santé Travail (01-01-2010).

* Participation à des réseaux :- Le Pallium (sous forme de GCS) : 21-06-2006 ;- réseau de santé mentale (RPSM) Sud Yvelines (juin 2006).

Réorganisation de l'offre de soins

Regroupement / Fusion : Fusion en cours des deux établissements.

Arrêt ou fermeture d'activités :

Créations d'activités nouvelles ou reconversions :


2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1. Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avecrecommandations.

Décisions

Recommandations12a-SM (Prise en charge de la douleur)14a-SM (Gestion du dossier du patient)15a-MCO (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge); 15a-SSR (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise encharge)20a-MCO (Démarche qualité de la prise en chage médicamenteuse du patient); 20a-SSR (Démarche qualité de la prise en chage médicamenteuse du patient)


2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement, et sont publiées au sein duprésent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'Agence régionale de Santé. L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS/ARS à la Haute Autorité de Santé.

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est déroulée du 9 au 13 mai 2011.

L’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

MANAGEMENT STRATEGIQUE1a, 1b, 1f, 2e

MANAGEMENT DES RESSOURCES3a, 3b, 6a, 6c, 7b, 7c, 7e

MANAGEMENT DE LA QUALITE ET LA SECURITE DES SOINS8b, 8c, 8f, 8g, 8h, 9a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS10b-SM, 10d-MCO, 11a-SSR, 12a-MCO, 12a-SM, 12a-SSR, 13a-MCO, 13a-SSR

GESTION DES DONNEES DU PATIENT14a-MCO, 14a-SM, 14a-SSR, 14b-MCO, 14b-SM, 14b-SSR, 15a-MCO, 15a-SM, 15a-SSR

PARCOURS DU PATIENT16a-SM, 17a-SSR, 18a-SSR, 19b-MCO, 19b-SM, 19b-SSR, 20a-MCO, 20a-SM, 20a-SSR, 21a-SSR, 22a-SSR, 23a-MCO, 23a-SM, 24a-MCO, 24a-SM,24a-SSR

PRISES EN CHARGE SPECIFIQUE26c

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES28a, 28b, 28c


5. Suivi de la décision

L'établissement a la possibilité de lever tout ou partie de ses recommandations avant la prochaine itération par le biais d'un rapport de suivi dans undélai de 18 mois.S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever les recommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délai à la Haute Autorité deSanté un plan d'actions avec échéancier.


3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus par l'établissement auregard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge du patient : Management stratégique,Management des ressources,Management de la qualité et de la sécurité des soins,Droits et place des patients,Gestion des données du patient,Parcours du patient,Prises en charge spécifiques,Évaluation des pratiques professionnelles,

Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques. Ce score est ensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Pratiques exigibles prioritaires

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans le manuelde certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont exprimées. L'étude parl'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique et bénéficie d'une approche standardisée.La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins , parla HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que sur la capacité de la certification à générer des changements sur cessujets. La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voire à unenon-certification.


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants :Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1f)Fonction « gestion des risques » (8b),Gestion des événements indésirables (8f),Maîtrise du risque infectieux (8g),Système de gestion des plaintes et réclamations (9a),Prise en charge de la douleur (12a),Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13a),Gestion du dossier patient (14a),Accès du patient à son dossier (14b),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient (20a),Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25a),Organisation du bloc opératoire (26a),

Le graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement. Ce score estensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers

Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants des associationsd'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient :Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a),Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b),Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c),Accueil et accompagnement de l'entourage (10d),Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a),Consentement et participation du patient (11b),Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a),Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),

Lorsque l'établissement comprend plusieurs types de prise en charge, le graphique présente le résultat obtenu pour chacun de ces critères et pourchacune des prises en charge.


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

*En rouge les points forts (>= 90%)


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard Patient


4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

Niveau et libelléde la décision V2/V2007

Suivi de la décision(oui/non/en cours)

Commentaires

RECOMMANDATION 1 (INSTITUT MARCEL-RIVIÈRE) : Développer l'implication des responsables des secteurs d'activitédans la gestion décentralisée des activités et des ressources (25b, f).

OUI Une gouvernance par pôle sur l'établissement a été mise enplace.Depuis juin 2010, un médecin responsable et un cadre supérieurpar pôle organisent et suivent l'activité dans chacun des troispôles cliniques.Une plate-forme médicale qui réunit les responsables de pôles, ladirection des soins et la direction médicale a été mise en placepour la cohérence et la coordination de l'ensemble des pôles.




Commentaires

RECOMMANDATION 2 (INSTITUT MARCEL-RIVIÈRE) : Renforcer l'information coordonnée destinée au patient sur sessoins et son état de santé, tout au long de sa prise en charge (31a).

OUI Une procédure « Droits à l'information du patient durant sa priseen charge » a été formalisée par un groupe pluridisciplinaire etdiffusée à l'ensemble des personnels.Un nouvel outil de traçabilité dédié à la coordination desprofessionnels est en place. Il atteste par la signature desprofessionnels de la prise de connaissance des principauxdocuments concernant l'état de santé et les soins des patients.Les documents sont signés par l'ensemble des personnels. Lenombre de signatures est évalué mensuellement.

RECOMMANDATION 3 (INSTITUT MARCEL-RIVIÈRE) : Tracer dans le dossier les informations relatives à la prise encharge du patient tout au long de son séjour et à sa sortie (34 a,d).

OUI L'ensemble des habilitations d'accès au dossier des différentsprofessionnels a été révisé, leur permettant un accès en tempsréel. Une trame informatique pour les psychologues et assistantessociales permet la traçabilité de leurs interventions. Le suivi de latraçabilité des éléments diagnostiques est réalisé par l'évaluationCOMPAQH.




Commentaires

RECOMMANDATION 4 (HÔPITAL GÉRIATRIQUEDENIS-FORESTIER) : La politique des RH est formalisée en cohérence avec la missionet la stratégie de l'établissement (03 a).

OUI Un projet social commun aux deux établissements a été rédigé fin2008. Il comporte un calendrier ainsi que les actions réalisées.Des réunions ont lieu tous les deux mois pour le suivi des actions.

RECOMMANDATION 5 (HÔPITAL GÉRIATRIQUEDENIS-FORESTIER) : L'établissement recense et utilise toutes les sources d'informationdont il dispose concernant les risques (11 a). Les résultats issusdes analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques etde les traiter(11 c).

EN COURS L'élaboration d'une politique et d'un programme qualité et gestiondes risques est en cours, avec comme axes principaux la révisionde l'organisation gestion des risques et l'harmonisation despratiques.Le recensement de l'ensemble des risques est en cours, leséchelles de cotation sont élaborées.


APPRECIATION DE L'ARS



Commentaires

RECOMMANDATION 6 (INSTITUT MARCEL-RIVIÈRE) : Assurer la prise en compte des recommandations des servicesvétérinaires concernant la restructuration de la cuisine centrale(11 a).

OUI Suite aux remarques de la direction des services vétérinaires(DSV), une nouvelle organisation de la cuisine centrale a été miseen place. L'agrément a été obtenu le 9 juin 2009. La dernièreinspection, menée par la direction des services vétérinaires endate du 8 février 2011, a permis de constater un fonctionnementsatisfaisant au sein de la cuisine centrale. Quelquesnon-conformités moyennes et mineurs ont été relevées.L'établissement a communiqué son plan d'actions à la DSV dansles délais impartis.

Cette information n'a pas été validée par l'ARS.


5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ETABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE


Référence 1 : La stratégie de l'établissement

Critère 1aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les orientations stratégiques sont élaborées en concertationavec les parties prenantes en interne et en externe.

En grande partie

La stratégie de l'établissement prend en compte les besoinsde la population définis dans les schémas de planificationsanitaire et, le cas échéant, le projet médical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sont déclinéesdans les orientations stratégiques.

Oui


E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les différentes politiques (ressources humaines, systèmed'information, qualité et sécurité des soins, etc.) sontdéclinées en cohérence avec les orientations stratégiques.

Oui

L'établissement met en place des partenariats en cohérenceavec les schémas de planification sanitaire, le projet médicalde territoire et les orientations stratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La mise en oeuvre des orientations stratégiques fait l'objetd'un suivi et d'une révision périodique.

Oui

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la base desévaluations réalisées.

Oui



Critère 1bEngagement dans le développement durable

COTATION B


Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Oui

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.

Partiellement


La stratégie liée au développement durable est déclinée dansun programme pluriannuel.

Oui

Le personnel est sensibilisé au développement durable etinformé des objectifs de l'établissement.

En grande partie

L'établissement communique ses objectifs de développementdurable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux.

Partiellement



Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.

En grande partie Certains travaux (fenêtres) de réhabilitation ont pris en compte laproblématique du développement durable (isolation, économied'énergie).Cette démarche est en réflexion pour le futur site, mais a étépartiellement mise en place pour la reconstruction 2011 du secteurextrahospitalier.


Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.

Partiellement



Critère 1cDémarche éthique

COTATION B


Les professionnels ont accès à des ressources (structures deréflexion ou d'aide à la décision, internes ou externes àl'établissement, documentation, formations, etc.) en matièred'éthique.

En grande partie

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.

En grande partie


Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

En grande partie

Les questions éthiques, se posant au sein de l'établissement,sont traitées.

En grande partie



Un état des lieux des questions éthiques liées aux activités del'établissement est réalisé.

Partiellement



Critère 1dPolitique des droits des patients

COTATION A


Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.

Oui


Les patients sont informés de leurs droits et des missions dela Commission des Relations avec les Usagers et de la qualitéde la prise en charge (CRU).

Oui

Des formations aux droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.

Oui



Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en oeuvre danschaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.

En grande partie



Critère 1ePolitique d'amélioration de le la qualité et de la sécurité des soins

COTATION B


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est intégrée dans les orientations stratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par an surcette politique.

Oui


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est diffusée dans l'établissement.

Partiellement

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction, sontdéclinés à l'échelle de l'établissement et par secteurd'activité.

En grande partie


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est révisée à périodicité définie en fonction des résultatsobtenus et sur la base du rapport de la CRU.

Partiellement



Critère 1fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

COTATION A


La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

Oui La démarche d'EPP avait été précédée, sur chacun des deux sitesde l'établissement, par des études qui visaient à l'amélioration despratiques professionnelles. Sur le site SSR-MCO, la douleur avaitétudiée en groupe pluriprofessionnel et en santé mentale, des étudesépidémiologiques avaient été menées sur l'établissement. C'est ainsique la politique de développement des EPP s'est établieparallèlement avec leur développement. La politique des EPP estélaborée par les instances de l'établissement dans plusieurs de leursdocuments. Tous les thèmes d'études partent des besoins constatéspar les agents au plus près de la réalité du quotidien. Le programmed'EPP est intégré au programme qualité et sécurité des soins.



Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Oui La concertation entre les professionnels de santé et les gestionnairesest réalisée dans les instances de l'établissement à périodicité,dépendant des différentes instances : mensuelles pour la conférencemédicale et le comité exécutif (COMEX), bimensuelles pour d'autres.Cette concertation ne se limite pas aux réunions d'instances. Desplans d'action ont été réalisés.

Les missions et les responsabilités sont définies pourorganiser le développement de l'EPP dans tous les secteursd'activité clinique ou médicotechnique.

Oui La mise en oeuvre des EPP se fait sous l'égide dessous-commissions des EPP. Le rapprochement entre les deux sitesde l'établissement étant récente (fusion juridique pas encoreeffective), il persiste encore les deux sous-commissions quicorrespondaient aux deux établissements antérieurs. Un praticien estresponsable de chaque sous-commission dans chacun des deuxsites de l'établissement. La fusion des deux sous-commissions estprogrammée. Pour chaque sous-commission EPP, les missions et lesresponsabilités sont définies.



Un accompagnement des professionnels est réalisé pour lamise en oeuvre de l'EPP.

Oui Un accompagnement des professionnels est réalisé par l'associationPRAT-PSY (Collège des psychiatres pour la qualité) et le siège de laMGEN. Un accompagnement par le REQUA avait été réalisé pourl'activité MCO et SSR.En interne, l'établissement dispose de trois experts-visiteurs, etplusieurs agents ont été formés à l'audit. La cellule qualité a apportéun soutien méthodologique.

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de sesdémarches EPP.

Oui L'avancement des démarches d'EPP est suivi dans les instances del'établissement. Chacune des sous-commissions coordonne le suivides EPP et organise la présentation aux instances concernées.Chaque référent d'EPP est responsable de la présentation du suivi.La mesure de l'impact se fait avec la présentation des actionsd'amélioration et de leur évaluation. Les présentations sontrégulières, et la périodicité est celle des instances concernées.



Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPP et desrésultats obtenus.

Oui L'information est d'abord transmise aux instances : COMEX,plate-forme médicale, conférence médicale, CSIRMT, CRU, conseilde pôle.Les médecins et les cadres de santé relayent l'information auprèsdes équipes. La communication s'est faite aussi de proche en proche par lesacteurs de ces EPP auprès des autres agents. Depuis peu, il y a eudes articles dans le journal de l'établissement. Le tableaud'avancement des EPP est sur le réseau informatique interne.


L'établissement rend compte de ses démarches EPP devantses instances.

Oui Un bilan de suivi est communiqué aux instances tous les six mois.



La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie en fonction des résultats obtenus.

Oui La stratégie de développement des EPP est révisée lors de laprésentation semestrielle avec les acteurs et les sous-commissionsdes EPP. C'est ainsi que certaines EPP ont été arrêtées et d'autresviennent de débuter, notamment sur la pertinence des soins.



Critère 1gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité

COTATION B


L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.

En grande partie


Les professionnels sont périodiquement informés sur la miseen oeuvre et l'évolution de la politique d'amélioration de laqualité et de la sécurité des soins

En grande partie

Des activités sont organisées au cours desquelles les thèmesqualité et sécurité sont abordés (réunions, forum, séminaires,journées dédiées, actions de sensibilisation des patients, etc.).

En grande partie



La direction suit le développement de la culture qualité etsécurité dans l'établissement.

Oui


Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2aDirection et encadrement des secteurs d'activité

COTATION B


Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activités sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis. En grande partie


Les organigrammes et l'information relative aux circuits dedécision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.

En grande partie


Les organigrammes et les circuits de décision et de délégationsont révisés à périodicité définie.

Partiellement



Critère 2bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations

COTATION B


La représentation des usagers au sein de l'établissement estorganisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteurs associatifs estdéfinie.

En grande partie

Un dispositif de recueil des attentes des usagers est organisé. Oui


Les représentants d'usagers participent à l'élaboration et lamise en oeuvre de la politique d'amélioration de la qualité etde sécurité des soins, notamment dans le cadre de la CRU.

En grande partie



L'intervention des associations dans les secteurs d'activité estfacilitée.

En grande partie

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.

En grande partie


Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.

En grande partie



Critère 2cFonctionnement des instances

COTATION A


Les instances consultatives et délibérantes sont réunies àpériodicité définie et saisies sur toutes les questions quirelèvent de leur compétence.

Oui


Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données à leurs aviset décisions.

Oui


Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).

En grande partie



Critère 2dDialogue social et implication des personnels

COTATION A


La concertation avec les partenaires sociaux est organisée. Oui


Des actions favorisant l'implication et l'expression despersonnels sont mises en oeuvre au sein des secteursd'activité.

Oui


Le dialogue social est évalué à périodicité définie. Oui



Critère 2eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement

COTATION A


Les tableaux de bord comprennent des indicateurs d'activité,de ressources et de qualité adaptés à la conduite du projetd'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communication desrésultats des indicateurs et des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.

Oui


Les tableaux de bord sont examinés au sein des instances etréunions de direction de l'établissement et des secteursd'activité.

Oui



Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sontdiffusés aux professionnels concernés.

Oui


La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction du suivi. Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats à ceuxd'autres structures similaires (comparaison externe et interne).

Oui


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3 : La gestion des ressources humaines

Critère 3aManagement des emplois et des compétences

COTATION B


Les besoins en compétences et effectifs sont identifiés parsecteur d'activité.

Oui

Une politique de gestion des emplois et des compétences estdéfinie dans les différents secteurs d'activité en lien avec lesorientations stratégiques.

En grande partie

Les compétences spécifiques pour les activités à risque ouinnovantes sont identifiées.

Oui



Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la qualitéet la sécurité de la prise en charge du patient dans les cas oùles effectifs nécessaires ne sont pas présents.

Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise en oeuvre. Partiellement

Un plan de formation est mis en oeuvre. Oui


L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée et réajustée en fonctionde l'activité et de l'évolution des prises en charge.

Oui

Le dispositif de gestion des compétences est réajusté enfonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.

En grande partie



Critère 3bIntégration des nouveaux arrivants

COTATION B


L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée. En grande partie


Tout nouvel arrivant reçoit une information sur l'établissementet son futur secteur d'activité, lui permettant l'exercice de safonction.

Oui


L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégration donnelieu à des actions d'amélioration.

En grande partie



Critère 3cSanté et sécurité au travailLe CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins 50 salariés. En dessous de 50 salariés, les missions du CHSCT sont

assurées par les délégués du personnel.

COTATION B


Les risques professionnels sont identifiés à périodicité définie. Partiellement

Le document unique est établi. Partiellement

Un plan d'amélioration des conditions de travail est défini. Oui


Des actions de prévention des risques sont mises en oeuvreen collaboration avec le CHSCT et le service de santé autravail.

Oui



Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en oeuvre.

Oui


Le programme de prévention des risques et le documentunique sont évalués à périodicité définie sur la base du bilandu service de santé au travail, du CHSCT, des déclarationsd'accidents du travail et d'événements indésirables.

Partiellement

Ces évaluations donnent lieu à des actions d'amélioration. Partiellement



Critère 3dQualité de vie au travail

COTATION B


La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Oui

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est défini. Partiellement


Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontmises en oeuvre.

En grande partie


Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontévaluées.

Partiellement

La satisfaction des personnels est évaluée. En grande partie


Référence 4 : La gestion des ressources financières

Critère 4aGestion budgétaire

COTATION B


L'établissement décline en interne des objectifs prévisionnelsde dépenses et s'il y a lieu de recettes, selon une procédureformalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements pris dans lesContrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens (CPOM).

Oui


L'établissement conduit une analyse des coûts dans le cadrede ses procédures de responsabilisation budgétaire interne.

En grande partie



Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettes sontsuivis infra-annuellement et donnent lieu si nécessaire à desdécisions de réajustement.

Oui


Référence 4 : La gestion des ressources financières

Critère 4bAmélioration de l'efficience

COTATION B


L'établissement fixe chaque année des objectifs d'améliorationde l'efficience de ses organisations.

Partiellement


L'établissement conduit des études et/ou des audits sur sesprincipaux processus de production.

Oui


Les résultats des études et/ou des audits donnent lieu à lamise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Oui


Référence 5 : Le système d'information

Critère 5aSystème d'information

COTATION B


Un schéma directeur du système d'information est défini encohérence avec les orientations stratégiques et en prenant encompte les besoins des utilisateurs.

Oui


Le système d'information facilite l'accès en temps utile à desinformations valides.

En grande partie

Le système d'information aide les professionnels dans leurprocessus de décision.

En grande partie


Le système d'information est évalué et fait l'objet d'actionsd'amélioration.

En grande partie



Critère 5bSécurité du système d'information

COTATION B


La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion des procédures,etc.).

En grande partie


Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la continuitédes activités en cas de panne.

En grande partie


Le dispositif de sécurité du système d'information est évaluéet fait l'objet d'actions d'amélioration.

En grande partie



Critère 5cGestion documentaire

COTATION B


Un dispositif de gestion documentaire est en place. Oui


Le dispositif est connu par les professionnels. En grande partie

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

En grande partie

Le système de mise à jour des documents est opérationnel. En grande partie


Le dispositif est évalué et fait l'objet d'actions d'amélioration. Partiellement


Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6aSécurité des biens et des personnes

COTATION B


Les situations mettant en jeu la sécurité des biens et despersonnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens et despersonnes sont définies.

Oui


Les situations identifiées font l'objet de dispositifs adaptées desécurité (installations, équipements, consignes, sensibilisationet formation).

En grande partie


Le niveau de sécurité des biens et des personnes est évaluéet des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

En grande partie



Critère 6bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)

COTATION B


La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

En grande partie

L'établissement dispose d'un programme de maintenance. Oui


Les opérations de maintenance (curatives et préventives)assurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées et permettent un suivi des opérations.

En grande partie

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Oui



Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.

Partiellement



Critère 6cQualité de la restauration

COTATION B


Il existe une organisation permettant dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

En grande partie

Les attentes des professionnels en matière de restaurationsont recueillies.

Oui



Les préférences des patients sont prises en compte. Partiellement Un plan alimentaire est défini par les diététiciennes, et il vise àgarantir aux patients un équilibre alimentaire. Au centre gériatiqueDenis-Forestier, il existe une organisation permettant de prendre encompte les préférences, qui sont notamment identifiées par lesdiététiciennes. À l'institut Marcel-Rivière, il n'existe pas d'alternativedans les menus pour prendre en compte les éventuelles aversionsalimentaires des patients.

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Oui


La satisfaction des consommateurs concernant la prestationrestauration est évaluée et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

En grande partie



Critère 6dGestion du linge

COTATION A


Le circuit du linge est défini. En grande partie

Les besoins par secteur sont quantifiés et incluent lesdemandes en urgence.

Oui


La gestion du linge assure le respect des règles d'hygiène. Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoins dessecteurs.

Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.

Oui



La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patient estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

En grande partie



Critère 6eFonction transport des patients

COTATION B


La fonction transport des patients est organisée. Oui


Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Partiellement

Les transports sont réalisés dans le respect de la dignité, de laconfidentialité et du confort du patient

Oui


La satisfaction et les délais d'attente sont évalués à périodicitédéfinie et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Non



Critère 6fAchats écoresponsables et approvisionnements

COTATION B


Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur le planquantitatif et qualitatif en associant les utilisateurs

En grande partie

La politique d'achat et de relations avec les fournisseurs prenden compte les principes applicables à un achatécoresponsable.

En grande partie


Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui



L'établissement initie une démarche d'achat écoresponsablepour certains produits et/ou services

En grande partie


Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achat sontmis en place.

Partiellement


Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7aGestion de l'eau

COTATION A


Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eau estdéfinie et validée par l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrent sontidentifiés.

Oui


Un plan de maintenance préventif et curatif des installationsélaboré avec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) est mis enoeuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lien avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) et tracés.

Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré. Oui



Un suivi des différents types de rejets est assuré. Oui


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui



Critère 7bGestion de l'air

COTATION B


Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnement maîtrisé.

NA

L'établissement est engagé dans la réduction des émissionsatmosphériques globales.

Partiellement

Des dispositions sont prévues en cas de travaux. Partiellement


Un plan et des procédures de surveillance et de maintenancede la qualité de l'air en concertation avec l'EOH et/ou le CLIN(ou équivalents) et le CHSCT sont mis en oeuvre.

En grande partie



La traçabilité des différentes interventions est assurée. Oui


Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'un suivipériodique.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Partiellement



Critère 7cGestion de l'énergie

COTATION B


Un diagnostic énergétique est réalisé. En grande partie

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.

En grande partie


Un plan de maintenance des installations est mis en oeuvre. Oui

Un programme d'actions hiérarchisé de maîtrise de l'énergieest mis en oeuvre.

Partiellement


Un suivi périodique est réalisé. En grande partie



Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.

Partiellement



Critère 7dHygiène des locaux

COTATION A


Les actions à mettre en oeuvre pour assurer l'hygiène deslocaux et leurs modalités de traçabilité sont définies avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définit lesengagements sur la qualité des prestations

Oui

Les responsabilités sont identifiées et les missions sontdéfinies.

Oui


Des actions de sensibilisation et de formation périodiques sontmenées.

Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sont misesen oeuvre.

Oui



Des évaluations à périodicité définie sont organisées avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui


Référence 7 : La qualité et la sécurité de l environnement

Critère 7eGestion des déchets

COTATION B


L'établissement a catégorisé et quantifié sa production dedéchets et d'effluents.

En grande partie

La politique en matière de déchets est définie en concertationavec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies En grande partie



Le tri des déchets est réalisé. Partiellement Du matériel adapté est à disposition des équipes, afin de réaliser letri des déchets selon les différentes filières identitifiées. Dans les deux établissements, les DASRI sont stockés dans lessalles de soins dans des cartons réglementaires, normalementdoublés de sacs jaunes. La consigne, donnée par l'équipe d'hygiène,d'utiliser des sacs jaunes comme emballage primaire des DASRI, pour les soins en chambre, est appliquée à l'hôpital gériatriqueDenis-Forestier. Cette consigne n'est pas applicable pour l'institut Marcel-Rivière qui n'effectue pas de soins en chambre. À l'institut Marcel-Rivière, le carton à DASRI peut rester ouvert pendant sept jours et à la demande, le service transport intervient afin d'évacuer les boîtes pleines avant le passage hebdomadaire.À l'hôpital gériatrique Denis-Forestier, les boîtes peuvent êtrestockées dans les locaux intermédiaires sécurisés pendant un àquatre jours. Les locaux de stockages centralisés des deux structuressont sécurisés, abrités et ventilés. Ils sont nettoyés de façonhebdomadaires. Cependant, l'état des sols et des murs ne permetpas un nettoyage adapté à l'hôpital Denis-Forestier.



Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont organisées.

En grande partie

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.

Oui


Les dysfonctionnements en matière d'élimination des déchetssont identifiés et analysés.

En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites .

En grande partie

L'établissement a identifié les filières locales de valorisationpossible des déchets.

Partiellement


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS


Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins

COTATION B


Un programme d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est formalisé.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de la conformité àla réglementation, les dysfonctionnements et les risquesmajeurs et récurrents.

Oui

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

En grande partie

Le programme est soumis aux instances. Oui



Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de sécuritédes soins sont mis en oeuvre dans les secteurs d'activité.

En grande partie


Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité est assuré. En grande partie

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est évaluée annuellement.

En grande partie

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

En grande partie



Critère 8bFonction "gestion des risques"

COTATION A


Une fonction « gestion des risques » est définie dansl'établissement.

Oui La fonction gestion des risques est assurée par le COPIL, sous laresponsabilité du directeur. La gestion des risques figure dans l'organigramme fonctionnel del'établissement. Un organigramme spécifique gestion des risques aété établi.Les missions ont été formalisée : pilotage de la qualité et gestion desrisques, coordination et suivi du programme dans l'ensemble dessecteurs d'activité.La responsabilité de cette fonction est assurée par la qualiticienne,aidée de deux assistantes qualité. Sa fiche de poste définit sesmissions : coordination des démarches de gestion des risques,planification et suivi du programme, assistance méthodologique,participation à différentes instances et coordination de leurs plansd'actions.Le temps dédié à la gestion des risques est de 0,50 ETP pour laqualiticienne et de 0,50 ETP pour chaque assistante.



L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour des objectifs du programme degestion des risques.

Oui Chaque responsable d'instance ou groupe de travail transmet auCOPIL qualité gestion des risques (GDR) les objectifs de son groupe,son suivi et le bilan. Le COPIL en assure la coordination. Le programme qualité et gestion des risques comporte les axes etaméliorations à mener, le responsable de chaque objectif, les délaiset l'état d'avancement.Dix personnes ont été formées à la qualité gestion des risques.



Les conditions d'exercice de la fonction gestion des risquessont évaluées.

En grande partie Les conditions d'exercice de la fonction gestion des risques sontévaluées lors de l'entretien annuel avec la direction par l'évaluationde l'atteinte des objectifs. De plus, une grille d'évaluation de lafonction gestion des risques vient d'être élaborée, avec différentsitems : coordination de la démarche GDR, évaluation des vigilances,des instances, formations en GDR.L'évaluation porte sur la situation de l'année, les objectifs et le suivi.Elle est en cours de réalisation, tous les items n'étant pas évalués.



Critère 8cObligations légales et réglementaires

COTATION B


Une veille réglementaire est organisée par un responsableidentifié.

Oui

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.

Oui


L'établissement met en oeuvre les actions consécutives auxrecommandations issues des contrôles réglementaires enfonction du plan de priorisation.

En grande partie



La direction assure un suivi du traitement desnon-conformités.

Oui l



Critère 8dEvaluation des risques a priori

COTATION B


L'établissement évalue les risques dans les secteurs d'activité. En grande partie

Les risques sont hiérarchisés selon une méthode définie. En grande partie


Des actions de prévention, d'atténuation et de récupérationpour les activités de soins à risque sont mises en place.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés à l'analyse desrisques a priori.

En grande partie


Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réalisé àpériodicité définie.

En grande partie



L'analyse de leur efficacité est réalisée. Partiellement



Critère 8eGestion de crise

COTATION B


Les situations de crise sont identifiées. En grande partie

Une organisation destinée à faire face aux situations de criseest mise en place et diffusée à l'ensemble des professionnelsconcernés.

En grande partie

Les plans d'urgence sont établis. En grande partie


Une cellule de crise est opérationnelle. Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise et lesplans d'urgence sont opérationnelles.

Partiellement



L'appropriation des procédures est évaluée suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou par d'autresmoyens adaptés.

Partiellement

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.

Oui



Critère 8fGestion des événements indésirables

COTATION B


Une organisation est en place pour assurer le signalement etl'analyse des événements indésirables.

Oui Une procédure « Signalement des événements indésirables » décritle système de déclaration, d'analyse et de traitement desévénements indésirables.Le circuit est défini par : - la déclaration réalisée sur une fiche papier comprenant plusieursitems sur le management, la logistique, les vigilances, la prise encharge patient, les informations ainsi que la possibilité de noter lafréquence et la gravité ;- la transmission, à chaque responsable de service pour unepremière analyse et apporter des informations supplémentaires etactions immédiates si nécessaire ;- l'enregistrement sur informatique par le service qualité et l'analyse,tous les quinze jours par la cellule « Événements indésirables » desdéclarations et propositions d'actions ;- l'envoi systématique d'une fiche retour spécifique au déclarant ;- la synthèse, tous les trois mois, pour l'évaluation et le suivi desactions par la cellule « Événements indésirables » (tableau de bord).Une nouvelle fiche de déclaration informatique est en cours devalidation.



Les professionnels sont formés à l'utilisation des supports designalement.

Oui La procédure a fait l'objet d'une diffusion et explication à l'ensembledu personnel, tant de jour que de nuit, par les responsables desservices. Elle est à disposition dans le classeur « Protocoles ».La responsable qualité a fait plusieurs réunions d'informations, dontdeux de nuit, pour expliquer le circuit de la fiche « Événementsindésirables », de la déclaration à l'action mise en place et du retourau déclarant. Un diaporama a été présenté. Les nouveaux arrivantsbénéficient de cette information lors de la journée d'intégration.De plus, un rappel a été effectué sur le journal « Infos » transmisavec les bulletins de salaire. L'information est intégrée dans unmémento donnée à chaque salarié.

Les professionnels concernés sont formés aux processus dehiérarchisation et d'analyse des causes.

En grande partie Les personnels du service qualité et les membres de la cellulegestion des risques sont concernés par l'analyse des événementsindésirables. Deux personnes du service qualité sont formés à l'arbredes causes. Un médecin et la référente qualité sont formés à laRMM.Tout le personnel concerné n'a pas été encore formé (une des deuxassistantes qualité).



L'analyse des causes profondes des événements indésirablesgraves est réalisée en associant les acteurs concernés.

En grande partie Le classement des événements indésirables, par criticité, permetd'identifier les événements graves et d'analyser les causesprofondes.Cette analyse, programmée tous les quinze jours, permet la mise enoeuvre d'actions de prévention faisant suite aux actions correctivesimmédiates, élaborées avec les personnels concernés. Un cas en2010 a été identifié : suite à l'action immédiate, une action préventivea été mise en place pour éviter la récurrence de l'événement grave.Les membres de la cellule « Événements indésirables » ont étéformés à l'analyse.La nouvelle fiche informatique intégrera les quatres critèresdéfinissant la graduation d'événement indésirable grave. Cette ficheest en cours de validation.


Des actions correctives sont mises en oeuvre suite auxanalyses.

Oui Des actions correctives sont mises en place soit immédiatement siurgence, et notées sur la fiche de déclaration, soit après analyse encellule événements indésirables. La synthèse trimestrielle permetd'identifier les actions non terminées, et d'en assurer le suivi.



Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle del'établissement.

Oui Le logiciel permet le repérage des événements indésirablesrécurrents. Une analyse plus approfondie est alors mise en placeainsi que des actions spécifiques.Deux personnes ont été formées à la méthodologie RMM. Cetteméthode est envisagée pour l'analyse des causes profondes.

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Oui L'analyse, le tableau de suivi et le bilan annuel des événementsindésirables assurent l'évaluation de l'efficacité des actions, ce quipermet de vérifier la non-reproduction des événements indésirablesou d'alerter sur la réapparition ou l'augmentation de ceux-ci.



Critère 8gMaîtrise du risque infectieuxCette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère

de la Santé ou dans les établissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.

COTATION B



Une politique, une organisation et des moyens adaptés auxactivités de l'établissement sont définis, en concertation avecle CLIN ou équivalent et l'équipe opérationnelle d'hygiène,pour maîtriser le risque infectieux.

Oui Les deux établissements disposaient, jusqu'à présent, de deux CLINdistincts qui se réunissaient de façon régulières (en 2010, trois àl'IMR et trois à l'HGDF). La CME a décidé la fusion des deux CLIN enun seul. Un président est désigné, et la nouvelle composition duCLIN est en cours de désignation. En 2011, il existe toujours deux programmes d'actions distincts, maisavec des actions communes. L'EOH, qui intervient également surdeux autres établissements, comprend pour l'IMR et l'HGDF, 0,3 ETPde praticien hygièniste, 0,3 ETP de cadre hygiéniste, un ETP d'IDEhygiènsite et 0,2 ETP de secrétariat. Cette équipe coordonne et suitla mise en oeuvre du programme d'actions, élaboré en fonction desdonnées de surveillance, des évolutions réglementaires ou desrésultats d'inspections. Ce programme est structuré selon quatre axes : procédures etprotocoles, évaluations/audits, formations, surveillances etindicateurs.Des correspondants paramédicaux et médicaux sont désignés. lls ontpour missions de relayer les actions dans les unités de soins. Les patients sont informés de l'organisation de la lutte contre lesinfections nosocomiales par le livret d'accueil.La politique de maîtrise du risque infectieux s'articule avec lapolitique globale de gestion des risques, avec l'inscription duprogramme d'actions hygiène au programme qualité-risque del'établissement.



Des procédures et protocoles de surveillance et de préventiondu risque infectieux sont établis.

En grande partie Des procédures et protocoles relatifs au risque infectieux sontdisponibles dans les classeurs hygiène des unités. Ces documentsconcernent tant la prévention (hygiène des mains, précautionsstandards, sondage vésical, etc.) que la surveillance du risqueinfectieux (politique de surveillance des BMR, environnement, etc.).Néanmoins, la prévention du risque aspergillaire lors de travaux, laconduite à tenir en cas de toxi-infections alimentaires, la conduite àtenir en cas d'épidémie et le circuit déchets à l'IMR ne sont pasformalisés (programme d'action 2011).



Des actions de surveillance et de prévention du risqueinfectieux, incluant celles issues des signalements, sont misesen oeuvre par les professionnels, en lien avec l'EOH.

En grande partie Les actions de surveillance mises en oeuvre dans les deux structuress'articulent essentiellement autour du suivi des BMR, de laconsommation des produits hydro-alcooliques, de la consommationsd'antibiotiques, des prélèvements d'eau, du nombre d'accidents avecexposition au sang et du taux de vaccination. L'établissementparticipe à l'enquête de prévalence nationale. Une organisation estdéfinie pour la réalisation des signalements internes et externes desinfections nosocomiales. Elle est principalement orientée vers lesphénoménes épidémiques ou graves. Dans les unités, des actions de prévention du risque infectieux sontmises en oeuvre : matériel sécurisé disponible, procédure et kit AESdisponibles, gestion des isolements septiques. Cependant, malgrèles actions de sensibilisation menées, la consommation de solutionshydro-alcooliques demeure inférieure aux objectifs nationaux à l'IMR(score ICSHA 2009, IMR : C 61,2 %, HGDF : B 78,8 %).



L'établissement participe à des activités d'échange et decomparaison interétablissements notamment via lesprogrammes des CCLIN.

Oui L'établissement s'est inscrit dans les actions proposées par desstructures telles que le CCLIN Paris Nord et le RAISIN. L'EOH diffuseles informations aux personnes concernées.

La formation des professionnels à l'hygiène et à la préventiondu risque infectieux est assurée.

Oui La formation à l'hygiène et à la prévention du risque infectieux est undes quatre axes du programme annuel d'actions des CLIN. Lesbesoins sont identifiés par le CLIN et l' EOH. L'offre de formations'articule autour de formations de bases renouvelées chaque année(nouveaux agents, agents logistiques, hygiène des mains, etc.), maiségalement de formations spécifiques mises en oeuvre en fonctiond'objectifs ciblés.



Le dispositif de maîtrise du risque infectieux est évaluénotamment à l'aide d'indicateurs.

Oui Le programme annuel d'actions des CLIN comporte un voletévaluation. Le dispositif en place est axé sur le suivi d'indicateurs(nationaux, consommation antibiotiques, SHA, surveillance, etc.). Des audits ont été réalisés sur les circuits linge et déchets. Undiagnostic hygiène mené début 2011 est en cours d'exploitation. D'autres thèmes ont fait l'objet d'actions d'évaluation : cathéterscourts veineux (autoévaluation), hygiène des mains (autoévaluation),etc.Les deux établissements sont inscrits dans les différentescampagnes de recueil des indicateurs. Pour la campagne 2009,l'HGDF totalise un score agrégé à 74 % pour une valeur B, tandisque l'IMR totalise un score agrégé à 65 % pour une valeur C.



Des actions d'amélioration sont mises en place. Partiellement Suite aux évaluations, des actions d'amélioration sont identifiées, etfont l'objet d'une présentation aux professionnels concernés. Iln'existe cependant pas de plan d'actions d'amélioration structuré quipermettrait le suivi et la coordination des actions mises en oeuvre.



Critère 8hBon usage des antibiotiquesCe critère est applicable uniquement aux établissements concernés par l'indicateur ICATB.

Les établissements non concernés par cet indicateur sont les établissements d'hospitalisation à domicile, d'hémodialyse, ambulatoires, les centres de

postcure alcoolique exclusifs et les maisons d'enfants à caractère sanitaire spécialisé (MECSS).

COTATION B


Une organisation générale pluriprofessionnelle de laprescription antibiotique est en place.

Partiellement


Un système de dispensation contrôlée est utilisé. Oui

Un programme de formation continue des professionnels desanté est en place dans l'établissement.

Partiellement Hormis les actions ponctuelles, menées par certains praticiens, iln'existe pas de programme de formation continue au bon usage desantibiotiques.



Un guide et des protocoles de bon usage de prescription sontdiffusés aux professionnels.

Oui

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Partiellement

Un dispositif de surveillance épidémiologique et desurveillance de la résistance aux antibiotiques est en place.

Partiellement L'établissement réalise un suivi de la consommation globale desantibiotiques en DDJ/1000 JP (doses définies journalières/1000journées patients) par service clinique et pour les principauxantibiotiques. Ces données ne sont pas confrontées aux données desurveillance de la résistance aux antibiotiques.


Le bon usage des antibiotiques est évalué notamment par lesuivi d'indicateurs.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Partiellement Des actions d'amélioration ont été menées suite à l'analyse desindicateurs (référents et antibioguide). Néanmoins, elles ne font pasl'objet d'un suivi et d'une coordination.



Critère 8iVigilances et veille sanitaire

COTATION B


Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

En grande partie

Une coordination entre les différentes vigilances, la veillesanitaire et la gestion globale de la qualité et des risques del'établissement est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement et lesstructures régionales (ou interrégionales) et nationales devigilance et de veille sanitaire.

Oui



Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles. En grande partie


Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribue à lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

Partiellement



Critère 8jMaîtrise du risque transfusionnelCe critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle

COTATION B


Le dispositif d'hémovigilance et de sécurité transfusionnelleest en place.

Oui


Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en oeuvre.

Oui


La pertinence d'utilisation des produits sanguins labiles estévaluée.

Oui

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée et donnelieu à des actions d'amélioration.

Partiellement



Critère 8kGestion des équipements biomédicaux

COTATION A


L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un plan pluriannuel deremplacement et d'investissement.

Oui

Une procédure (équipement de secours, solution dégradée oudépannage d'urgence) permettant de répondre à une panned'un équipement biomédical critique est formalisée et estopérationnelle.

Oui


Le système de gestion des équipements biomédicaux est misen oeuvre sous la responsabilité d'un professionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiques estassurée et les actions sont tracées.

Oui



Les professionnels disposent des documents nécessaires àl'exploitation des équipements biomédicaux.

Oui


La gestion des équipements biomédicaux est évaluée etdonne lieu à des actions d'amélioration.

Oui


Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9aSystème de gestion des plaintes et réclamations

COTATION A


La gestion des plaintes et réclamations est organisée (CRUen place, procédure formalisée, responsabilités définies).

Oui La gestion des plaintes et des réclamations est centralisée au niveaude la direction de l'établissement qui tient à jour le registre desplaintes. Le référent qualité est chargé des relations avec les usagersdepuis décembre 2010. Les deux établissements disposaient respectivement d'une CRUdepuis 2005 (IMR) et 2006 (HGDF). Elles se réunissaient tous lestrimestres. En mars 2011, elles ont fusionné en une CRU commune.La composition de la CRU regroupe toutes les personnesconcernées. Les médiateurs sont désignés. La participation desreprésentants des usagers est effective, et ils sont force deproposition. La composition de la CRUQ est affichée dans les unités, et uneinformation sur les modalités de plaintes et réclamations estdisponible dans le livret d'accueil. La CRUQ a débuté une réflexion,afin d'améliorer cette information et sur les possibilités de recoursaux représentants des usagers.La procédure de gestion des plaintes et réclamations est formalisée.Elle prévoit notamment l'accusé de réception au plaignant, ladiffusion au service concerné et le suivi des dossiers. Il existe un registre des plaintes et réclamations (et desremerciements).



Le système de gestion des plaintes et réclamations estarticulé avec le dispositif de signalement des événementsindésirables.

Oui La gestion des plaintes et des réclamations s'articule avec lesignalement des événements indésirables, grâce à la participation decertains membres de la CRU au comité de pilotage qualité risques :représentants des usagers, directeur, président de la conférencemédicale. Le référent qualité-risques est également chargé desrelations avec les usagers.


Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec lesprofessionnels concernés.

Oui Dès réception d'une plainte, elle est transmise par la direction auxpersonnes concernées. Les plaintes et réclamations sont analysées,et les actions correctives éventuelles mises en oeuvre en accordavec les personnels concernés.

Le plaignant est informé des suites données à sa plainte etdes éventuelles actions correctives mises en oeuvre.

Oui Une réponse écrite est adressée systématiquement au plaignant parle directeur indiquant les suites données. Les délais prévus par laréglementation sont respectés.



L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etréclamations incluant le suivi du délai de réponse au plaignantcontribue à l'élaboration du programme d'amélioration de laqualité de l'accueil et de la prise en charge.

En grande partie Le registre des plaintes et réclamations (et des remerciements) estprésenté de façon anonymisée à la CRU. Annuellement, l'analysedes plaintes par motifs et par services est colligée dans le rapportd'activité. Les indicateurs sur les délais de transmissions desaccusés de réception et de réponses sont également analysés. Lesplaintes récurrentes font l'objet d'une analyse des causes, et desrecommandations sont émises par la CRU. L'intégration de ces recommandations dans le programmequalité-risque de l'établissement n'est pas effective.


Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9bEvaluation de la satisfaction des usagers

COTATION A


Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagers estdéfinie en lien avec la CRU.

Oui


La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU, sontinformés des résultats des évaluations de la satisfaction.

Oui


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre au niveaudes secteurs d'activité et font l'objet d'un suivi.

En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est revue à partir des résultats de l'évaluation.

En grande partie


CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROIT ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10 : La bientraitance et les droits

Critère 10a-MCOPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION B


Les modalités de signalement des cas de maltraitance sontdéfinies et diffusées.

En grande partie

Un état des lieux permettant d'identifier les situations, lesrisques et les facteurs de maltraitance est réalisé en lien avecla CRU.

Partiellement

La promotion de la bientraitance est intégrée dans les projetsde l'établissement (projet médical, projet de soins, projetsocial, etc.).

En grande partie


L'expression des patients et de leurs proches est favorisée. Oui



Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.

Oui

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.

En grande partie


Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.

Partiellement



Critère 10a-SMPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION B



En grande partie


Partiellement


En grande partie






En grande partie


En grande partie



Non



Critère 10a-SSRPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION B



En grande partie


Partiellement


En grande partie






Oui


En grande partie



Partiellement



Critère 10b-MCORespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION A


Les projets de l'établissement (projets des secteurs d'activité,projets architecturaux) intègrent les dimensions de respect dela dignité et de respect de l'intimité du patient.

Oui


Les soins, y compris les soins d'hygiène sont réalisés dans lerespect de la dignité et de l'intimité des patients.

Oui

Les conditions d'hébergement permettent le respect de ladignité et de l'intimité des patients.

Oui



L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui



Critère 10b-SMRespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION B



Oui



Partiellement


En grande partie




En grande partie



Critère 10b-SSRRespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION A



Oui



Oui


Oui




Oui



Critère 10c-MCORespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION A


Les mesures permettant le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient sont identifiées.

Oui


L'organisation et les pratiques de l'établissement permettent lerespect de la confidentialité des informations relatives aupatient.

Oui

Les modalités de partage des informations relatives au patientpermettent le respect de la confidentialité.

Oui



Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Oui


L'établissement évalue le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

En grande partie

Des actions d'amélioration en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient sontmenées.

En grande partie



Critère 10c-SMRespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION B



En grande partie



En grande partie


Oui




En grande partie



Partiellement


Partiellement



Critère 10c-SSRRespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION A



Oui



Oui


Oui




Oui



En grande partie


En grande partie



Critère 10d-MCOAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION B


Des modalités d'accueil et d'accompagnement de l'entouragesont définies.

Oui

Une organisation permet l'accueil et la présence en continudes parents des enfants hospitalisés.

NA


L'accès aux secteurs d'hospitalisation, est facilité (horaires devisites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueil personnaliséet de soutien dans les situations qui le nécessitent.

Oui



L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu à desactions d'amélioration en lien avec la CRU.

Partiellement



Critère 10d-SMAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION B



En grande partie


Partiellement



Oui


Oui




Partiellement



Critère 10d-SSRAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION B



Oui


NA



Oui


Oui




Partiellement



Critère 10e-MCOGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION B


Les projets médicaux, et/ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier de la liberté d'aller et venir (isolement et contentionmais aussi limitation de contacts, des visites, retrait des effetspersonnels, etc.)

Oui


Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertation del'équipe soignante intégrant la réflexion bénéfice-risque et larecherche du consentement du patient.

Oui



Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.

En grande partie


Le respect des bonnes pratiques en matière de restriction deliberté est évalué à périodicité définie, en lien avec lesstructures concernées (espace de réflexion éthique ouéquivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. En grande partie



Critère 10e-SMGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION B



En grande partie



Oui




En grande partie



En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Partiellement



Critère 10e-SSRGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION B



Oui



Oui




En grande partie



Oui



Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11a-MCOInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION A


Une organisation relative à l'information donnée au patient estdéfinie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désigner unepersonne de confiance.

Oui


Des modalités spécifiques d'information sont mises en oeuvreen cas de diagnostic grave, d'aggravation de l'état de santé eten fonction du type d'hospitalisation (HDT, HO, injonctionthérapeutique, etc.).

Oui



L'accès à des ressources d'information diversifiées (supportécrit, espace d'information, etc.) est facilité.

Oui


L'évaluation de la satisfaction du patient quant à l'informationreçue, donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui



Critère 11a-SMInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION B



En grande partie


Oui



En grande partie




En grande partie



Partiellement



Critère 11a-SSRInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION A



Oui


Oui



Oui




Oui



Oui



Critère 11b-MCOConsentement et participation du patient

COTATION A


Une organisation est définie permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus de soin.

Oui


La participation du patient et, s'il y a lieu, de son entouragedans la construction et la mise en oeuvre du projetpersonnalisé de soins est favorisée.

Oui



Des interventions visant la recherche d'adhésion du patient auprojet de soin proposé sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soin.

Oui


L'évaluation du recueil du consentement du patient donne lieuà des actions d'amélioration.

En grande partie



Critère 11b-SMConsentement et participation du patient

COTATION B



En grande partie



Oui




Oui



Partiellement



Critère 11b-SSRConsentement et participation du patient

COTATION A



Oui



Oui




Oui



En grande partie



Critère 11c-MCOInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION B


Une démarche structurée d'information du patient en cas dedommage lié aux soins, est définie.

Oui


Des actions de formation des professionnels à la démarched'information du patient en cas de dommage lié auxsoins, sont menées.

En grande partie

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. En grande partie


La démarche d'information du patient en cas de dommage liéaux soins est évaluée et améliorée.

Non



Critère 11c-SMInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION B



Oui



En grande partie




Non



Critère 11c-SSRInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION B



Oui



En grande partie




Non


Référence 12 : La prise en charge de la douleur

Critère 12a-MCOPrise en charge de la douleur

COTATION B


La stratégie de prise en charge de la douleur est formaliséedans les différents secteurs de l'établissement en concertationavec le CLUD (ou équivalent).

Oui La stratégie de prise en charge de la douleur est définie, depuis1998, par le comité de pilotage national de la MGEN qui établit desobjectifs annuels. La douleur est également un axe du CPOM.Les objectifs nationaux sont déclinés au sein du CLUD de l'hôpitalgériatrique Denis-Forestier (HGDF). Cette instance regroupe lesprofessionnels des différents services, et permet le déploiement desactions dans les unités.



Des protocoles analgésiques issus des recommandations debonne pratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à lapathologie donnée, aux types de patients, à la douleur induitepar les soins sont définis.

En grande partie Un classeur « Douleur » est disponible dans les unités. Il regroupedes protocoles et fiches techniques sur les outils d'évaluation et lesmodalités de prise en charge de la douleur. Ces protocoles et fichestechniques sont issus des recommandations de bonnes pratiques.Une partie des protocoles, abordant la prévention de la douleurinduite par les soins, n'a pas été définie.


Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.

Oui Le CLUD de l'HGDF, avec l'appui de la démarche nationale de laMGEN, développe un programme structuré de formations sur ladouleur : formations en interne par les praticiens des services,e-learning, sensibilisation aux traitements antalgiques, journéesnationales douleur. Ces formations s'adressent aux différents métierset services concernés.



Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du patientà la prise en charge de la douleur.

En grande partie Il existe des documents d'information (plaquette dans les livretsd'accueil, affiches dans les services, fiches pratiques pour les opérésde la colonne vertébrale dorsale et lombo-sacrée et pour lesprothèses totales de genou). Les professionnels informent lespatients sur certains aspects de la prise en charge de la douleur(retour à domicile de soins palliatifs par exemple). Ces actions nes'inscrivent pas dans des sessions d'éducation adaptée à toutes lespathologies.

La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier dupatient est assurée.

En grande partie Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Prise en charge de ladouleur » et de sa valeur de 84 %, avec un intervalle de confiance à95 % de [76 % - 92 %] pour la campagne 2010.

Les professionnels de santé s'assurent du soulagement de ladouleur.

En grande partie Des actions, pour soulager la douleur, sont mises en oeuvre, mais latraçabilité des réévaluations est peu réalisée. Des prescriptions anticipées sont établies, et le recours à l'expertisedes praticiens de l'unité de soins palliatifs est recherchée si besoin.



Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants (échelles d'hétéro-évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Oui Suite à plusieurs audits, le CLUD a mis en place l'échelleALGOPLUS à la place de l'échelle DOLOPLUS.


Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Oui L'établissement recueille l'indicateur « Prise en charge de la douleur». Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation telles que desactions d'EPP.

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleursont évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel.

Oui L'évaluation de la qualité et de l'efficacité de la prise en charge de ladouleur est réalisée annuellement par le suivi d'indicateurs, desaudits de dossiers, des actions d'EPP et l'analyse des résultats desquestionnaires de sortie complétés par ceux de l'enquête annuelle desatisfaction.

Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui Les actions d'amélioration, inscrites dans le programme du CLUD,sont déterminées en fonction des résultats des actions d'évaluation.Le CLUD assure le suivi de ces actions dans le cadre de son biland'activités.



L'établissement participe à des partages d'expérience sur lesorganisations et les actions mises en place, notamment dansles régions.

Oui L'établissement participe aux actions coordonnées au niveau nationalpar la MGEN. Les journées nationales annuelles permettent lepartage d'expérience. L'HGDF participe à un réseau de soinspalliatifs.



Critère 12a-SMPrise en charge de la douleur

COTATION C



Oui La stratégie de prise en charge de la douleur est définie, depuis1998, par le comité de pilotage national de la MGEN qui établit desobjectifs annuels. La douleur est également un axe du CPOM. Lesobjectifs nationaux sont déclinés au sein du CLUD de l'institutMarcel-Rivière (IMR). Cette instance regroupe les professionnelssomaticiens et des représentants de services de soinspsychiatriques. Le CLUD se réunit une à deux fois par an. Il estréellement fonctionnel depuis 2010, avec la volonté de déployer,dans tous les services, les travaux menés dans l'unité de prise encharge des personnes âgées. Des référents douleur sont identifiés dans les services.




Partiellement Il existe une procédure d'évaluation de la douleur en psychiatrieaiguë de la personne âgée. Cette procédure est issue desrecommandations de bonnes pratiques. Elle vient d'être diffuséedans toutes les unités de l'IMR. Néanmoins, les services nedisposent pas, à ce jour, de protocole de prise en charge de ladouleur adapté aux activités de l'établissement et aux différents typesde patients pris en charge.



Oui Les référents douleur médicaux et paramédicaux de l'IMR participentà la rencontre annuelle des établissements de la MGEN. Lessupports sont ensuite utilisés pour développer les formations eninterne, en associant notamment, comme formateurs, les praticiensde l'hôpital gériatrique Denis-Forestier.




Partiellement Un feuillet d'information, sur la prise en charge de la douleur, estinséré dans le livret d'accueil. Les professionnels informent lespatients sur certains aspects de la prise en charge de la douleur.Ces actions ne s'inscrivent pas dans des sessions d'éducationspécialisée, adaptée à toutes les pathologies.


Partiellement La traçabilité de l'évaluation de la douleur dans les dossiers patientsest assurée dans l'unité de prise en charge de psychiatrie de lapersonne âgée qui a le plus d'antériorité dans la démarche. Malgré ladiffusion récente de la procédure et l'adaptation du dossier, cettetraçabilité reste très partielle dans les autres unités et se limite le plussouvent aux patients algiques.


Partiellement Des traitements sont proposés aux patients pour soulager leursdouleurs. Néanmoins, la réévalaution des douleurs somatiques n'estpas systématiquement tracée dans les dossiers, hormis dans l'unitéde prise en charge psychiatrique des personnes âgées.




Oui La procédure d'évaluation de la douleur prévoit l'utilisation del'échelle DOLOPLUS pour les patients non communicants. Elle est àdisposition des personnels.



Partiellement Une action d'EPP est développée dans l'unité de prise en chargepsychiatrique des personnes âgées. Ces actions d'évaluation n'ontpas été développées dans les autres unités.


Oui L'évaluation de la qualité et de l'efficacité de la prise en charge de ladouleur est réalisée annuellement, par le suivi des indicateurs etl'analyse des résultats des questionnaires de sortie complétés parceux de l'enquête annuelle de satisfaction. L'unité de prise en chargede psychiatrie de la personne âgée poursuit son EPP sur l'évaluationde la douleur de la personne âgée.



Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui Les actions d'amélioration, menées suite aux évaluations, consistentessentiellement à l'extension de la procédure aux autres unités deprise en charge, à la nomination d'un correspondant douleur par unitéet à la systématisation de la traçabilité. La nouvelle procédure a étéprésentée dans les autres unités. Des actions de formations sontproposées. La réflexion, au niveau du groupe MGEN sur la douleuren santé mentale, se poursuit.


Oui L'établissement participe aux actions coordonnées au niveau nationalpar la MGEN. Les journées nationales, annuelles, permettent lepartage d'expériences. Un médecin et le directeur sont membres ducomité de pilotage national de la MGEN.



Critère 12a-SSRPrise en charge de la douleur

COTATION B



Oui La stratégie de prise en charge de la douleur est définie depuis 1998par le comité de pilotage national de la MGEN qui établit des objectifsannuels. La douleur est également un axe du CPOM.Les objectifs nationaux sont déclinés au sein du CLUD de l'hôpitalgériatrique Denis-Forestier (HGDF). Cette instance regroupe lesprofessionnels des différents services, et permet le déploiement desactions dans les unités.




En grande partie Un classeur « Douleur » est disponible dans les unités. Il regroupedes protocoles et fiches techniques sur les outils d'évaluation et lesmodalités de prise en charge de la douleur. Ces protocoles et fichestechniques sont issus des recommandations de bonnes pratiques.Une partie des protocoles, abordant la prévention de la douleurinduite par les soins, n'a pas été définie.



Oui Le CLUD de l'HGDF, avec l'appui de la démarche nationale de laMGEN, développe un programme structuré de formations sur ladouleur : formations en interne par les praticiens des services,e-learning, sensibilisation aux traitements antalgiques, journéesnationales douleur. Ces formations s'adressent aux différents métierset services concernés.




En grande partie Il existe des documents d'information (plaquette dans les livretsd'accueil, affiches dans les services, fiches pratiques pour les opérésde la colonne vertébrale dorsale et lombo-sacrée et pour lesprothèses totales de genou). Les professionnels informent lespatients sur certains aspects de la prise en charge de la douleur(retour à domicile). Ces actions ne s'inscrivent pas dans des sessionsd'éducation adaptée à toutes les pathologies.


Partiellement Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Prise en charge de ladouleur » et de sa valeur de 63 %, avec un intervalle de confiance à95 % de [53 % - 74 %] pour la campagne 2010.


En grande partie Des actions, pour soulager la douleur, sont mises en oeuvre, mais latraçabilité des réévaluations est peu réalisée. Des prescriptions anticipées sont établies, et le recours à l'expertisedes praticiens de l'unité de soins palliatifs est recherché si besoin.




Oui Suite à plusieurs audits, le CLUD a mis en place l'échelleALGOPLUS à la place de l'échelle DOLOPLUS.



Oui L'établissement recueille l'indicateur « Prise en charge de la douleur».Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation telles que desactions d'EPP.


Oui L'évaluation de la qualité et de l'efficacité de la prise en charge de ladouleur est réalisée annuellement par le suivi d'indicateurs, desaudits de dossiers, des actions d'EPP et l'analyse des résultats desquestionnaires de sortie ainsi que de l'enquête annuelle desatisfaction.

Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui Les actions d'amélioration, inscrites dans le programme du CLUD,sont déterminées en fonction des résultats des actions d'évaluation.Le CLUD assure le suivi de ces actions dans le cadre de son biland'activités.




Oui L'établissement participe aux actions coordonnées au niveau nationalpar la MGEN. Les journées nationales annuelles permettent lepartage d'expérience. L'HGDF participe à un réseau de soinspalliatifs. Le service de SSR participe à l'enquête comparativenationale REGARD.


Référence 13 : La fin de vie

Critère 13a-MCOPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION A


Une organisation permettant l'évaluation et la prise en chargedes besoins des patients en fin de vie est en place.

Oui L'hôpital gériatrique Denis-Forestier s'inscrit sur le territoire SudYvelines dans le réseau santé fin de vie, avec une organisationcoordonnée permettant l'accès à un service de soins palliatifs. La coordination est assurée par une équipe de soins palliatifsmédicale et paramédicale (le Pallium), en amont et en aval. Lerecrutement des patients est en majorité extérieur. La prise en charged'admission des patients est tracée et plurisciplinaire ; elle s'élargitaux besoins de la famille et de l'entourage.Sur l'établissement, le service de médecine prend en charge, le plussouvent, les fins de vie en interne, avec des interventions proposéespar l'unité de soins palliatifs (USP). Les personnels sont formés auniveau de l'USP (DU, formation en interne, congrès, etc.).



Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le caséchéant, de conservation des directives anticipées sontdéfinies.

Oui Le dossier patient permet de tracer ses volontés, voire les directivesanticipées qui peuvent être réajustées au cours du séjour, lors desréunions cliniques.

Les patients adultes reçoivent des informations écrites surleur droit d'accepter ou de refuser des traitements de maintienen vie ou les traitements de réanimation et sur leur droitd'établir des directives anticipées.

Oui L'établissement a mis en place des plaquettes d'information(personne de confiance et directives anticipées, information en casde décès, etc.) disponibles à l'entrée et dans différents lieux oudonnées aux patients et usagers. Un livret d'accueil permet del'informer sur les principales dispositions de la loi du 22 Avril 2005.Cette information est relayée par les équipes médicales etparamédicales au cours de l'hospitalisation.



La démarche palliative est mise en oeuvre dans les secteursconcernés par les situations de fin de vie.

Oui La démarche palliative est mise en place à partir d'un projetpersonnalisé, élaboré par une équipe pluridisciplinaire. Ce projet desoins et/ou de support est évalué et réajusté au cours des réunionscliniques journalières si besoin. Les personnels des soins palliatifs sont formés (DU soins palliatifs etdouleur), et des accompagnements de soutien sont mis en place etpérennes.Les besoins spirituels sont pris en compte, et les équipes soignantesformées aux différents rites de prise en charge de fin de vie. Lestemps de groupes de paroles des soignants sont consacrés à desthématiques de soins posant des difficultés à l'équipe (annoncediagnostic, déni, etc.).



Les acteurs de soins concernés sont informés des dispositifslégaux concernant les droits des patients et la fin de la vie.

Oui Une formation/information, concernant la loi Leonetti, a été délivréedans l'établissement. Cette thématique est revue lors des réunionscliniques ou lors de la présentation des cas cliniques en comitééthique. Les procédures sont établies en concertation.

L'action des associations d'accompagnement et de leursbénévoles est facilitée.

Oui L'équipe de bénévoles intervenant sur l'USP a fait l'objet d'unrecrutement, avec des critères de sélection, une formation initialeobligatoire et un engagement moral. Les interventions sontjournalières sur un créneau horaire large (10-21 heures) sept jourssur sept. Leurs interventions sont très encadrées et tracées sur un cahier detransmissions différencié du dossier patient. Ils bénéficient d'un soutien psychologique lors de groupes de parolesproposé par l'établissement.



Une concertation au sein de l'équipe soignante dans lessituations de fin de vie est mise en oeuvre.

Oui Les réunions cliniques pluridisciplinaires permettent le consensus deséquipes lors des situations de fin de vie du patient. Des concertationsinterservices, voire avec le comité d'éthique, sont organisées en casde besoin.


La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation pluriprofessionnelle et en lien avec les structuresconcernées (comité d'éthique ou équivalent, CRU, CME,Commission de soins, etc.).

Oui L'évaluation pluridisciplinaire des patients en fin de vie est formaliséeau cours des temps de transmission et ou réunions cliniques. Lorsdes situations palliatives difficiles, le comité d'éthique peut être saisi.

Les secteurs d'activité les plus concernés mettent en placeune réflexion sur les situations d'obstination déraisonnable etla limitation ou l'arrêt de traitements à visée curative.

Oui Au sein de l'établissement, les modalités de réflexion, face auxsituations d'obstination déraisonnable et à la limitation ou arrêt dutraitement sont proposées lors de réunions pluridisciplinaires à l'USPet/ou dans le secteur concerné avec l'équipe de l'USP et le comitéd'éthique.



Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui Des axes d'amélioration sont définis à partir des EPP en cours(douleur) et lors des comités éthiques.Les professionnels ont accès aux congrès nationaux, voireinternationaux, leur permettant de développer des compétencesaméliorant la qualité de la prise en charge.



Critère 13a-SMPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION NA



NA


NA


NA




NA


NA


NA


NA




NA


NA

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. NA



Critère 13a-SSRPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION A



Oui L'hôpital gériatrique Denis-forestier s'inscrit dans l'organisation deprise en charge des patients en fin de vie initiée par l'unité de soinspalliatifs (USP). Cette unité a permis de mettre en oeuvre unedémarche et d'inscrire les services dans une culture du soin palliatif. Les interventions de l'équipe médicale et paramédicale de l'USP sefont à la demande. En cas de nécessité, les patients sont transféréspour une prise en charge en médecine et/ou en USP.


Oui Le dossier patient permet de tracer les volontés du patient, voire lesdirectives anticipées qui peuvent être réajustées au cours du séjour,lors des réunions cliniques.




Oui L'établissement a mis en place des plaquettes d'information(personne de confiance et directives anticipées, information en casde décés, etc.) disponibles à l'entrée et dans différents lieux, oudonnées aux patients et usagers. Un livret d'accueil permet del'informer sur les principales dispositions de la loi du 22 avril 2005.Cette information est relayée par les équipes médicales etparamédicales au cours de l'hospitalisation.



Oui La démarche palliative est mise en place à partir d'un projet de soinspersonnalisé, élaboré par une équipe pluridisciplinaire. Celui-ci estévalué et réajusté au cours des réunions pluriprofessionnelles. L'USPintervient dans la démarche de soutien de la prise en charge.




Oui Une formation/information concernant la loi Leonetti a été délivréedans l'établissement dans le cadre du comité éthique. Cettethématique est revue lors de la présentation des cas cliniques encomité éthique.


Oui L'intervention des bénévoles, déjà présents sur l'établissement enUSP, est facilitée.


Oui Les réunions cliniques pluridisciplinaires permettent le consensus deséquipes, lors des situations de fin de vie du patient. Desconcertations interservices, voire avec le comité d'éthique, sontorganisées en cas de besoin.




Oui L'évaluation pluridisciplinaire des patients en fin de vie est formaliséeau cours des temps de transmissions et réunions pluridisciplinaires.Lors des situations palliatives difficiles, le comité d'éthique peut êtresaisi.


Oui Au sein de l'établissement, les modalités de réflexion, face auxsituations d'obstination déraisonnable et à la limitation ou arrêt dutraitement, sont proposées lors de réunions pluridisciplinaires dans lesecteur concerné avec l'équipe de l'USP et le comité d'éthique.

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui Des axes d'amélioration sont définis à partir des EPP en cours(douleur) et lors des comités éthiques.


PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT


Référence 14 : Le dossier du patient

Critère 14a-MCOGestion du dossier du patient

COTATION A


Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Oui Les règles de tenue du dossier sont structurées et formalisées dansles documents suivants (chartre du dossier patient, guide du dossierpatient, procédure de tenue du dossier). Ces règles sont diffuséesdans tous les services de soins. Le dossier unique est présent sur la totalité de l'établissement.Une partie du dossier médical (compte-rendu d'hospitalisation) estinformatisée et en réseau ; il est accessible en totalité pour lesmédecins.



Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures, par lesprofessionnels habilités sont formalisées et diffusées.

En grande partie L'accès au dossier est formalisé dans la procédure qui décrit lesrègles de confidentialité, de circulation et le contenu du dossier. Les responsabilités sont identifiées. L'ensemble des procédures est diffusé dans tous les services desoins.Les règles d'archivage et de destruction sont formalisées, mais latraçabilité des entrées et sorties des dossiers n'est pas prévue.


Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge dupatient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient.

Oui Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Tenue du dossier patient» et de sa valeur de 93 %, avec un intervalle de confiance à 95 % de[90 - 96] pour la campagne 2010.

La communication du dossier entre les professionnels del'établissement et avec les correspondants externes estassurée en temps utile.

Oui La transmission et communication du dossier patient entre lesprofessionnels de l'établissement sont réalisées dans les tempsrequis. Les données médicales sont disponibles en temps réel surinformatique. Pour les correspondants externes, 91 % des comptes-rendusd'hospitalisation sont transmis en temps utile.



L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée,notamment sur la base d'indicateurs.

Oui L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier patient », eta mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation (évaluation dudossier de soins).

Les résultats des évaluations conduisent aux améliorationsnécessaires.

Oui Des évaluations successives du dossier patient ont conduit à unerestructuration de celui-ci.Les résultats de la dernière évaluation du dossier de soins sont encours d'analyse.



Critère 14a-SMGestion du dossier du patient

COTATION C


Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Oui Les règles de tenue du dossier sont structurées et formalisées dansles documents suivants (chartre du dossier patient, guide du dossierpatient, procédure de tenue du dossier). Ces règles sont diffuséesdans tous les services de soins. Le dossier unique est présent sur la totalité de l'établissement.Une partie du dossier médical (suivi journalier et compte-rendud'hospitalisation) est informatisée et en réseau ; il est accessible entotalité pour les médecins, et en lecture seule pour les personnelssoignants.







Partiellement Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Tenue du dossier patient» et de sa valeur de 65 %, avec un intervalle de confiance à 95 % de[62 - 68] pour la campagne 2010.


En grande partie La transmission et communication du dossier patient entre lesprofessionnels de l'établissement sont réalisées dans les tempsrequis. Les données médicales sont disponibles en temps réel surinformatique. Cependant, pour les correspondants externes, 39 % descomptes-rendus d'hospitalisation sont transmis en temps utile.




En grande partie L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier patient ». Il amis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation concernant la douleuret le risque suicidaire. Néanmoins, ces évaluations ne portent pas surl'ensemble des éléments du dossier.


Partiellement Des actions d'amélioration sont en cours de déploiement sur deséléments ciblés tels que la prise en charge de la douleur etl'évaluation du risque suicidaire.



Critère 14a-SSRGestion du dossier du patient

COTATION A


Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. En grande partie Les règles de tenue du dossier sont structurées et formalisées dansles documents suivants (chartre du dossier patient, guide du dossierpatient, procédure de tenue du dossier). Ces règles sont diffuséesdans tous les services de soins. Le dossier unique est présent sur la totalité de l'établissement.Une partie du dossier médical (compte-rendu d'hospitalisation) estinformatisée et en réseau ; il est accessible en totalité pour lesmédecins.







Oui Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Tenue du dossier patient» et de sa valeur de 93 %, avec un intervalle de confiance à 95 % de[91 - 94] pour la campagne 2010.


Oui La transmission et communication du dossier patient entre lesprofessionnels de l'établissement sont réalisées dans les tempsrequis. Les données médicales sont disponibles en temps réel surinformatique. Pour les correspondants externes, 82 % des comptes-rendusd'hospitalisation sont transmis en temps utile.




Oui L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier patient », eta mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation (évaluation dudossier de soins).


Oui Des évaluations successives du dossier patient ont conduit à unerestructuration de celui-ci.Les résultats de la dernière évaluation du dossier de soins sont encours d'analyse.



Critère 14b-MCOAccès du patient à son dossier

COTATION A


L'accès du patient à son dossier est organisé. Oui L'établissement organise l'accès du patient ou ayants droit audossier. Cette organisation est décrite dans une procédure qui estdiffusée auprès de l'ensemble des professionnels. Des formulairesd'information sont disponibles dans le hall d'entrée et sur le livretd'accueil.


Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Oui Le patient et son entourage sont informés du dispositif par le biais deplaquettes d'information et par le livret d'accueil.



L'accès du patient à son dossier est assuré dans des délaiscompatibles avec ses besoins.

Oui Les délais réglementaires d'accès du patient à son dossier sontrespectés (100 % en 2010). En cas de demande du dossier lors duséjour, le médecin propose une rencontre avec le patient. Lesecrétariat médical assure le suivi.


L'évaluation des délais de transmission des dossiers auxpatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui Une évaluation des délais de transmission est réalisée annuellement,et donne lieu à une analyse et une identification des causes.

La CRU est informée du nombre de demandes, des délais detransmission et du suivi des actions d'amélioration mises enoeuvre.

Oui La transmission des informations et le suivi des actions sonteffectués lors des réunions de la CRU.



Critère 14b-SMAccès du patient à son dossier

COTATION A


L'accès du patient à son dossier est organisé. Oui L'établissement organise l'accès du patient ou ayants droit audossier. Cette organisation est décrite dans une procédure qui estdiffusée auprès de l'ensemble des professionnels. Des formulaires d'information sont disponibles dans le hall d'entrée etsur le livret d'accueil.


Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Oui Le patient et son entourage sont informés du dispositif par le biais dulivret d'accueil et de la chartre de la personne hospitalisée affichéedans les pavillons.




Oui Les délais réglementaires d'accès du patient à son dossier sontrespectés (100 %). En cas de demande du dossier, lors du séjour, lemédecin propose une rencontre avec le patient. Le secrétariatmédical assure le suivi.








Critère 14b-SSRAccès du patient à son dossier

COTATION A


L'accès du patient à son dossier est organisé. Oui L'établissement organise l'accès du patient ou ayants droit audossier. Cette organisation est décrite dans une procédure qui estdiffusée auprès de l'ensemble des professionnels.Des formulaires d'information sont disponibles dans le hall d'entrée etsur le livret d'accueil.


Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Oui Le patient et son entourage sont informés du dispositif par le biais deplaquettes d'information et par le livret d'accueil.




Oui Les délais réglementaire d'accès du patient à son dossier sontrespectés (100 % en 2010). En cas de demande lors du séjour, lemédecin propose une rencontre avec le patient. Le secrétariatmédical assure le suivi.







Référence 15 : L'identification du patient

Critère 15a-MCOIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION C


Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise encharge sont définis.

En grande partie Un groupe d'identitovigilance est en place depuis septembre 2008.Une charte a été élaborée et validée. Elle définit les objectifs enmatière d'identification, pour les secteurs administratifs et cliniques,et assure la cohérence avec l'organisation de l'établissement.Cependant, la structuration de l'identitovigilance en termes de tempsdédié, 0,20 ETP de secrétaire médicale et un contrôle DIM recrutéeà 0,25 ETP pour le PMSI, ne permet pas de fiabiliser l'idendificationdu patient à toutes les étapes de sa prise en charge.Il n'existe pas de fiche de poste ou de mission au niveau del'identitovigilance pour le secrétariat médical et les membres dugroupe identitovigilance.



Les personnels de l'accueil administratif et les professionnelsde santé sont formés à la surveillance et à la prévention deserreurs d'identification du patient.

Oui La mise en place d'un nouveau serveur d'identité, en mai 2010, aveccréation d'une IPP unique, a permis de rappeler les règlesd'identitovigilance pour les professionnels soignants et administratifs.Le référent identitovigilance et la responsable du serviceadmissions/frais de séjour, référents du nouveau logiciel, ont forméen mars 2011 les acteurs à cette problématique.

Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

En grande partie En semaine, les personnels administratifs de l'admission enregistrentles entrées en regard des procédures d'identitovigilances diffuséesau sein de l'établissement. Les identités, recueillies dans les unitésde soins, sont systématiquement vérifiées le lendemain des entréesou le jour suivant les week-ends ou jours fériés par la secrétairemédicale. Si l'identité provisoire n'est pas fiabilisée, les piècesd'identité sont recherchées et vérifiées auprès du patient ou desproches. Cependant, la fragilité de la structuration du dispositif ne peut entermes d'absence garantir la continuité de ce contrôle.



Les professionnels de santé vérifient la concordance entrel'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant toutacte diagnostique ou thérapeutique.

En grande partie Des procédures de vérification de l'identité, liées au dossier de soins,aux prélèvements veineux et à la procédure en cas de transfusion,sont appliquées par les professionnels.Une affiche sur l'identitovigilance est présente au niveau desadmissions, du standard et des services de soins.Cependant, la vérification de l'identité n'est pas tracée.


La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes dela prise en charge est évaluée à périodicité définie(indicateurs, audit) et les erreurs sont analysées et corrigées.

Partiellement Un relevé est effectué sur des erreurs d'identité, et celles-ci sontcorrigées.Cependant, l'absence de dispositif structuré d'évaluation n'a paspermis l'identification des actions d'amélioration.



Critère 15a-SMIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION B



En grande partie La cellule d'identitovigilance est en place depuis 2007, et a réalisé unétat des lieux des problématiques d'identitovigilance.En 2009, une charte a été élaborée et validée. Elle définit lesobjectifs en matière d'identification pour les secteurs administratifs etcliniques, et assure la cohérence avec l'organisation del'établissement.Les missions, les ressources, les acteurs clefs et les outils d'analysede fonctionnement en termes d'indicateurs sont identifiés.Les procédures, lors de l'accueil dans les unités de soins (vérificationde l'identité, de saisie des identités, de recherche de doublons et deremontées d'anomalies) sont en place dans l'établissement.Cependant, la maîtrise des points critiques n'est pas complète surles identités non consolidées en fin de séjour. L'organisation, lors de l'intégration des nouveaux professionnels, nepermet pas d'assurer complètement l'appropriation des bonnespratiques de l'identitovigilance.




Oui En 2009, le personnel administratif, les secrétaires médicales, lescadres, les assistantes sociales et le personnel de la pharmacie ontété formés sur la base des procédures existantes.La mise en place d'un nouveau serveur d'identité, en mai 2010, aveccréation d'une IPP unique, a permis au DIM de rappeler les règlesd'identitovigilance pour les professionnels soignants et administratifs.


Oui En semaine, les personnels administratifs de l'admission enregistrentles entrées en regard des procédures d'identitovigilance diffusées ausein de l'établissement. Les identités, recueillies dans les unités desoins, sont systématiquement vérifiées le lendemain des entrées oule jour suivant, les week-ends ou jours fériés par les professionnelsdu bureau des entrées. Si l'identité provisoire n'est pas fiabilisée, lespièces d'identité sont recherchées et vérifiées auprès du patient oudes proches.




En grande partie La procédure d'accueil, dans les unités de soins et vérification del'identité avant tout acte diagnostique ou thérapeutique, estdisponible et appliquée dans l'établissement.La connaissance des patients par les professionnels, l'étiquetage desfeuilles du dossier de soins et des examens de laboratoiretémoignent de la mise en oeuvre des attendus en termesd'identitovigilance.Cependant, les demandes de radiologie ne sont pas toutesidentifiées avec une étiquette comprenant le numéro d'IPP.La vérification de l'identité n'est pas tracée.




En grande partie Le contrôle qualité de l'identification est réalisé en routine par lesprofessionnels du bureau des entrées. Il donne lieu au suivi d'untableau de bord mensuel avec, comme indicateur, le nombre dedoublons retrouvés sur le nombre d'entrées réalisées.Un contrôle qualité annuel des doublons est effectué par le DIMdepuis 2008.Un contrôle qualité annuel identitovigilance est réalisé par le DIM sur10 % des nouvelles identités créées.Cependant, l'évaluation de l'identification du patient ne porte pas surtoutes les étapes de la prise en charge. Le taux d'anomaliesd'idendification des bons de radiologie n'est pas communiqué au DIMou à la cellule d'identitovigilance.



Critère 15a-SSRIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION C



En grande partie Un groupe d'identitovigilance est en place depuis septembre 2008.Une charte a été élaborée et validée. Elle définit les objectifs enmatière d'identification pour les secteurs administratifs et cliniques, etassure la cohérence avec l'organisation de l'établissement.Cependant, la structuration de l'identitovigilance en termes de tempsdédié, 0,20 ETP de secrétaire médicale et un contrôle DIM recrutéeà 0,25 ETP pour le PMSI, ne permet pas de fiabiliser l'idendificationdu patient à toutes les étapes de sa prise en charge.Il n'existe pas de fiche de poste ou de mission au niveau del'identitovigilance pour le secrétariat médical et les membres dugroupe identitovigilance.




Oui La mise en place d'un nouveau serveur d'identité, en mai 2010, aveccréation d'une IPP unique, a permis de rappeler les règlesd'identitovigilance pour les professionnels soignants et administratifs.Le référent identitovigilance et la responsable du serviceadmissions/frais de séjour, référents du nouveau logiciel, ont forméen mars 2011 les acteurs à cette problématique.


En grande partie En semaine, les personnels administratifs de l'admission enregistrentles entrées en regard des procédures d'identitovigilance diffusées ausein de l'établissement. Les identités recueillies dans les unités desoins sont systématiquement vérifiées le lendemain des entrées ou lejour suivant, les week-ends ou jours fériés par la secrétaire médicale.Si l'identité provisoire n'est pas fiabilisée, les pièces d'identité sontrecherchées et vérifiées auprès du patient ou des proches. Cependant, la fragilité de la structuration du dispositif ne peut, entermes d'absence, garantir la continuité de ce contrôle.




En grande partie Des procédures de vérification de l'identité liées au dossier de soins,aux prélèvements veineux et à la procédure en cas de transfusionsont appliquées par les professionnels.Une affiche sur l'identitovigilance est présente au niveau desadmissions, du standard et des services de soins.Cependant, la vérification de l'identité n'est pas tracée.



Partiellement Un relevé est effectué sur des erreurs d'identité, et celles-ci sontcorrigées.Cependant, l'absence de dispositif structuré d'évaluation n'a paspermis l'identification d'actions d'amélioration.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16 : L'accueil du patient

Critère 16a-MCODispositif d'accueil du patient

COTATION B


Des modalités d'accueil du patient sont définies. En grande partie

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

En grande partie

En l'absence de service d'urgence, des dispositions sontprises pour assurer la prise en charge des personnes seprésentant pour une urgence.

En grande partie


Le patient reçoit une information claire, compréhensible etadaptée sur les conditions de séjour.

Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du patient. En grande partie



Le temps d'attente prévisible est annoncé. Oui


Le dispositif d'accueil du patient est évalué. Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lien avecla CRU.

Oui



Critère 16a-SMDispositif d'accueil du patient

COTATION B




En grande partie


Oui



Oui






Le dispositif d'accueil du patient est évalué. En grande partie


Oui



Critère 16a-SSRDispositif d'accueil du patient

COTATION B




En grande partie


En grande partie



Oui






Le dispositif d'accueil du patient est évalué. Oui


Oui


Référence 17 : L'évaluation de l'état de santé du patient et le projet de soins personnalisé

Critère 17a-MCOEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION B


La prise en charge du patient est établie en fonction d'uneévaluation initiale de son état de santé et prend en comptel'ensemble de ses besoins.

Oui


L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

En grande partie



Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient enimpliquant le patient et s'il y a lieu l'entourage.

En grande partie


Des actions d'évaluations sont conduites pour s'assurer de latraçabilité des informations.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place en fonctiondes résultats des évaluations.

Partiellement



Critère 17a-SMEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION B



Oui



Oui


Oui


En grande partie




En grande partie



Oui


En grande partie



Critère 17a-SSREvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION B



Oui



Oui


Oui


En grande partie




En grande partie



En grande partie


En grande partie


Référence 18 : La continuité et la coordination des soins

Critère 18a-MCOContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION A


Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes etastreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins24 heures/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurer lerelais entre les équipes.

Oui

Des modalités de transmission d'information entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs sontdéfinies.

Oui



Les secteurs d'activité collaborent entre eux pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Oui

Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ouà l'extérieur lorsque l'état du patient le nécessite.

Oui

Un ou des professionnel(s) référent(s) est désigné pour laprise en charge du patient.

Oui


Les événements indésirables relatifs à la continuité des soinssont évalués et des actions d'amélioration sont menées.

Oui



Critère 18a-SMContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION A



Oui


Oui


Oui




Oui


Oui


Oui



En grande partie



Critère 18a-SSRContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION A



Oui


Oui


Oui




Oui


Oui


Oui



Oui



Critère 18b-MCOPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION B


La procédure de prise en charge des urgences vitales au seinde l'établissement est définie.

En grande partie


Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d'urgencevitale sont disponibles dans tous les secteurs d'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans tousles secteurs de l'établissement.

En grande partie

La formation des professionnels à l'utilisation de ce matériel etaux premiers gestes de secours est assurée.

En grande partie



L'organisation de la prise en charge des urgences vitales estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

En grande partie



Critère 18b-SMPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION A



Oui



Oui


Oui


Oui




Partiellement



Critère 18b-SSRPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION B



En grande partie



Oui


En grande partie


En grande partie




En grande partie


Référence 19 : Les prises en charge particulières

Critère 19a-les personnes âgéesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION A


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Oui


La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.

Oui



Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.

Oui



Critère 19a-les patients porteurs de maladies chroniquesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION A





Oui


Oui




Oui


Oui



Critère 19a-les enfants et adolescentsPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION A





Oui


Oui




En grande partie


Oui



Critère 19a-les personnes atteintes d'un handicapPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION A





Oui


Oui




Oui


Oui



Critère 19a-les personnes démuniesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION A





Oui


Oui




Oui


Oui



Critère 19a-les personnes détenuesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Partiellement



En grande partie


Oui




En grande partie


Partiellement



Critère 19b-MCOTroubles de l'état nutritionnel

COTATION A


Les patients ayant besoin d'une prise en charge nutritionnellespécifique sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge en lien avec leCLAN ou son équivalent.

Oui


Des actions d'éducation à la santé dans le domainenutritionnel sont mises en oeuvre auprès des patients et deleur entourage.

Oui



Le poids et l'IMC à l'admission sont tracés dans le dossier dupatient.

En grande partie Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels », et de sa valeur de 86 %, avec un intervalle deconfiance à 95 % de [79 % - 94 %] pour la campagne 2010.


La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui



Critère 19b-SMTroubles de l'état nutritionnel

COTATION B



Oui


En grande partie



En grande partie




Partiellement Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels », et de sa valeur de 48 %, avec un intervalle deconfiance à 95 % de [37 % - 58 %] pour la campagne 2010.


La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. En grande partie




Critère 19b-SSRTroubles de l'état nutritionnel

COTATION A



Oui


Oui



Oui


Oui



La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. Oui




Critère 19c-MCORisque suicidaire

COTATION A


Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés. Oui


L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de ces patients.

Oui

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.

En grande partie




Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre les différentsacteurs et le suivi du patient.

Oui



Critère 19c-SMRisque suicidaire

COTATION B





Oui


En grande partie




En grande partie


Oui



Critère 19c-SSRRisque suicidaire

COTATION A





Oui


En grande partie




Oui


Oui



Critère 19dHospitalisation sans consentementCe critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement

(hospitalisation à la demande d'un tiers (HDT) ; hospitalisation d'office (HO)).

COTATION A


L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO) sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours est organisée.

Oui

Les procédures d'hospitalisation sans consentement sontdéfinies.

Oui


Une sensibilisation et une formation des professionnels à cesmodalités d'hospitalisation sont mises en place.

Oui



Des procédures sont mises en oeuvre. Oui


Les modalités des hospitalisations sans consentement sontévaluées et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Partiellement


Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse

Critère 20a-MCODémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION B


L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

En grande partie La politique d'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse est définie sur la base du suivi annuel du contrat debon usage.Toutefois, cette politique n'est pas encore complètement formalisée,et seules quelques actions sont intégrées au programme qualité etgestion des risques.

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au système d'informationhospitalier est défini.

Oui Le projet d'informatisation, qui repose sur le remplacement du logicielexistant par un autre plus adapté aux besoins de l'établissement, estintégré aux orientations du système d'information. Le déploiement,l'accompagnement des professionnels et les formations nécessairessont pris en compte et planifiés.



Les règles et supports validés de prescription sont en placepour l'ensemble des prescripteurs.

Oui L'établissement a formalisé les règles de prescription dans tous lessecteurs d'activité, et a actualisé les supports manuscrits. Ces règleset supports sont validés et diffusés auprès des professionnelsconcernés.

Des outils d'aide actualisés et validés, sont mis à la dispositiondes professionnels.

Oui Les professionnels disposent d'un livret thérapeutique actualisé, d'unguide d'antibiothérapie (CHU Clermont-Ferrand 2009) et d'outilsd'aide à la prescription informatique et papier. Des protocoles desoins sont mis à disposition des professionnels infirmiers.

La continuité du traitement médicamenteux est organisée, del'admission, jusqu'à la sortie, transferts inclus.

Oui La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de laprescription initiale aux modifications, lors du séjour jusqu'à la sortie.Une procédure de retrait du traitement personnel à l'entrée, et deremise sur avis médical des traitements conservés à la pharmacie,est en place. Les ordonnances de sortie tiennent compte de lacontinuité ou de l'arrêt des traitements, dont disposait le patient avantson hospitalisation.



Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation desmédicaments sont définies.

En grande partie La dispensation est sécurisée, à partir d'une analyse desprescriptions et du traitement du patient, et de la préparationnominative des piluliers à la pharmacie. L'acheminement vers les unités de soins est effectué avec dumatériel sécurisé lors des transports. Les modalités de stockage à lapharmacie et dans les salles de soins des unités garantissent unesécurité et un accès aux seuls professionnels habilités.Cependant, le week-end, la dispensation de traitement, même si elleest encadrée par une procédure associant directeur et médecin degarde, se fait en dehors de la présence d'un pharmacien.

Les règles d'administration des médicaments sont définies etla traçabilité de l'acte est organisée.

Oui Des procédures d'administration des traitements encadrent l'exerciceinfirmier en ce domaine. Une réactualisation des supports et despratiques professionnelles permet une traçabilité immédiate del'administration des thérapeutiques.



Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sontmenées.

Oui La cadre supérieure du service a suivi une formation personnelle surle risque médicamenteux et organise, en accord avec le chef de pôle,l'information des équipes sur cette thématique.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée.

Partiellement La seule étape informatisée est celle de la gestion des stocks.

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Oui Compte tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptionsétablies pendant l'hospitalisation » de l'indicateur « Tenue du dossier», et de sa valeur de 91 % pour la campagne 2010.

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative des médicamentsest engagé.

En grande partie L'analyse pharmaceutique est réalisée par le pharmacien surl'ensemble des prescriptions.La délivrance hebdomadaire nominative est en place.Toutefois, il y a peu d'alerte et de communication entre le pharmacienet les prescripteurs sur l'analyse effectuée.



Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

NA

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Oui Les professionnels informent les patients sur leur traitement enparticulier, en regard de la population accueillie sur lesthérapeutiques antalgiques, antidiabétiques et anticoagulants.Néanmoins, cette information donnée au patient n'est pas tracéedans le dossier patient.

La traçabilité de l'administration des médicaments dans ledossier du patient est assurée.

Oui Des procédures d'administration des traitements encadrent l'exerciceinfirmier en ce domaine.La traçabilité de l'administration des médicaments est effective, et entemps réel. Elle est réalisée par le personnel infirmier sur un supportunique de prescription/administration.



Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs,notamment en cohérence avec les engagements du contrat debon usage des médicaments et des produits et prestations estréalisé.

En grande partie Un suivi des consommations et des coûts est assuré par lapharmacie. Les engagements, liés au contrat de bon usage, sontsuivis annuellement. Le recueil de l'indicateur sur la tenue du patientest effectif depuis 2009.Le nombre de signalements d'événements indésirables en lien avecla qualité, bien que faible, est suivi.Cependant, les taux d'erreurs à chaque étape du circuit dumédicament ne sont pas relevés.

Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé,notamment sur la qualité de l'administration.

En grande partie Un audit complet du circuit du médicament a été réalisé en 2009. Lapériodicité de cet audit n'est pas précisé. Les résultats de l'audit sonten ligne accessibles aux personnels.



Des actions visant le bon usage des médicaments sont misesen oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions,etc.).

Oui Des EPP, ayant pour thème la pertinence des transfusions sanguineset pertinences de la prescription de neuroleptiques, sont suiviesdepuis plus de trois ans.Un groupe de travail sur les bonnes pratiques de préparation etd'administration du médicament existe au sein de l'établissement.Le livret du médicament est en place dans l'établissement.

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sontassurés avec les professionnels concernés.

Partiellement L'analyse des fiches d'événements indésirables liées aux erreursmédicamenteuses est réalisée en cellule de gestion des risques.Toutefois, la structuration de l'analyse des causes profondes deserreurs médicamenteuses de type REMED n'est pas en place dansl'établissement.



Des actions d'amélioration sont mises en place suite auxdifférentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreursavec rétroinformation des professionnels.

En grande partie Le suivi du contrat de bon usage a donné lieu à des actionsd'amélioration pilotées par le pharmacien et le service qualité.Suite aux fiches d'événement indésirables, des actions correctricesimmédiates ont été menées, et communiquées aux professionnelsconcernés.Toutefois, l'analyse des causes profondes des erreurs avecrétroinformation des professionnels reste un objectif identifié parl'établissement.



Critère 20a-SMDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION B



En grande partie La politique d'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse est définie en COMEDIMS autour d'un pland'actions qualité. Les objectifs reposent sur : la sécurisation de lapréparation des gouttes, la réduction de la iatrogénie relative auxneuroleptiques, les livrets thérapeutiques et d'antibiothérapie et lesprocédures de délivrance des stupéfiants et d'accès à la PUI, endehors des heures d'ouverture.Toutefois, cette politique n'est pas encore complètement formalisée,et seules quelques actions sont intégrées au programme qualité etgestion des risques.








Oui Les professionnels disposent d'un livret thérapeutique actualisé, d'unguide d'antibiothérapie (Clermont-Ferrand 2009) et d'outils d'aide à laprescription informatique et papier. Des protocoles de soins sont misà disposition des professionnels infirmiers.




Oui La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de laprescription initiale aux modifications, lors du séjour jusqu'à la sortie.Une procédure de retrait du traitement personnel à l'entrée, et deremise sur avis médical des traitements conservés à la pharmacie,est en place. Les ordonnances de sortie tiennent compte de lacontinuité ou de l'arrêt des traitements, dont disposait le patient avantson hospitalisation.




En grande partie La dispensation est sécurisée à partir d'une analyse exhaustive desprescriptions et du traitement complet du patient, et de la préparationglobalisée à la pharmacie. Un système d'alerte et de communicationest en place entre le pharmacien et les prescripteurs, pour validertoutes les ordonnances.L'acheminement vers les unités de soins est effectué avec dumatériel sécurisé lors des transports, y compris pour la dispensationdes stupéfiants. Les modalités de stockage à la pharmacie, et dansles salles de soins des unités, garantissent une sécurité et un accèsaux seuls professionnels habilités.Cependant, le week-end, la dispensation de traitement, même si elleest encadrée par une procédure associant directeur et médecin degarde, se fait en dehors de la présence d'un pharmacien. Pour établirles plans de travail relatifs à l'administration des traitements, lespréparatrices en pharmacie resaississent sur le logiciel informatiquel'ordonnance.




Oui Des procédures d'administration des traitements encadrent l'exerciceinfirmier en ce domaine. Une réactualisation des supports et despratiques professionnelles permet une traçabilité immédiate del'administration des thérapeutiques. Ces procédures et supports sont validés et diffusés auprès desprofessionnels concernés.



Oui Le groupe médicament, des bulletins d'alerte et d'informations et desrencontres entre la pharmacie et les services de soins sensibilisent lepersonnel au risque d'erreurs médicamenteuses.


Oui L'informatisation du circuit du médicament s'est engagée à partir d'unlogicel non satisfaisant pour l'établissement. Le choix du nouveaulogiciel est connu, le déploiement des différentes étapes estprogrammé. La formation des professionnels débute mi-mai 2011.





Partiellement L'analyse pharmaceutique est exhaustive, et donne lieu à unecommunication entre la pharmacie et les prescripteurs.Cependant, la délivrance est globalisée. Le projet de délivrancenominative est lié à la mise en place du nouveau logiciel.


NA




En grande partie L'information sur les traitements psychotropes est donnée auxpatients, dans un souci d'observance et de recherche d'adhésion autraitement. Un groupe du médicament et un groupe classe thérapieassurent une information adaptée. Le groupe médicament a reçul'autorisation de l'Agence régionale Île-de-France pour sonprogramme d'éducation thérapeutique relatif aux patients recevant untraitement antipsychotique et présentant un trouble schizophrénique.Néanmoins, cette information donnée au patient n'est pas tracéedans le dossier patient.


Oui Depuis l'audit réalisé en novembre 2010 et les actions d'améliorationconduites, la traçabilité de l'administration des médicaments esteffective et en temps réel. Cette traçabilité est réalisée par lepersonnel infirmier sur un support unique deprescription/administration.




En grande partie Bien que non soumis au contrat de bon usage, un suivi desconsommations et des coûts est assuré par la pharmacie. Le recueilde l'indicateur sur la tenue du patient est effectif depuis 2009.Le nombre de signalements d'événements indésirables en lien avecla qualité, bien que faible, est suivi.Cependant, les taux d'erreurs de chaque étape du circuit dumédicament ne sont pas relevés.


Oui Un audit complet du circuit du médicament a été réalisé en 2009. Àl'arrivée d'une nouvelle pharmacienne, un état des lieux du circuit, en2010, a donné lieu à un plan d'actions. La qualité de l'administrationa été, dans les deux cas, auditée.




Oui Des EPP, ayant pour thème la pertinence des prescriptionsmédicamenteuses, ont porté sur les thématiques de prescriptiond'antidépresseurs et de benzodiazépines.Un groupe de travail sur les bonnes pratiques de préparation etd'administration du médicament existe au sein de l'établissement.Le livret du médicament et le guide d'antibiothérapie sont en placedans l'établissement.


Partiellement L'analyse des fiches d'événements indésirables liées aux erreursmédicamenteuses est réalisée en cellule de gestion des risques.Toutefois, la structuration de l'analyse des causes profondes deserreurs médicamenteuses de type REMED n'est pas en place dansl'établissement.


En grande partie L'audit, réalisé en novembre 2010, a donné lieu a de multiplesactions d'amélioration telles que la traçabilité de l'administration, lasécurisation du stockage et du transport des produits stupéfiants,ainsi que la traçabilité du contrôle de température et du nettoyagedes réfrigérateurs.Toutefois, l'analyse des erreurs avec rétroinformation desprofessionnels reste un objectif identifié par l'établissement.



Critère 20a-SSRDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION B



En grande partie La politique d'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse est définie sur la base du suivi annuel du contrat debon usage.Toutefois, cette politique n'est pas encore complètement formalisée,et seules quelques actions sont intégrées au programme qualité etgestion des risques.








Oui Les professionnels disposent d'un livret thérapeutique actualisé, d'unguide d'antibiothérapie (CHU Clermont-Ferrand 2009) et d'outilsd'aide à la prescription informatique et papier. Des protocoles desoins sont mis à disposition des professionnels infirmiers.


Oui La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de laprescription initiale aux modifications, lors du séjour jusqu'à la sortie.Une procédure de retrait du traitement personnel à l'entrée et deremise sur avis médical des traitements conservés à la pharmacieest en place. Les ordonnances de sortie tiennent compte de lacontinuité ou de l'arrêt des traitements, dont disposait le patient avantson hospitalisation.




En grande partie La dispensation est sécurisée à partir d'une analyse des prescriptionset du traitement du patient, et de la préparation nominative despiluliers à la pharmacie. L'acheminement vers les unités de soins est effectué avec dumatériel sécurisé, lors des transports. Les modalités de stockage à lapharmacie et dans les salles de soins des unités garantissent unesécurité et un accès aux seuls professionnels habilités.Cependant, le week-end, la dispensation de traitement, même si elleest encadrée par une procédure, associant directeur et médecin degarde, se fait en dehors de la présence d'un pharmacien.


Oui Des procédures d'administration des traitements encadrent l'exerciceinfirmier en ce domaine. Une réactualisation des supports et despratiques professionnelles permet une traçabilité immédiate del'administration des thérapeutiques.




Oui La cadre supérieure du service a suivi une formation personnelle surle risque médicamenteux et organise, en accord avec le chef de pôle,l'information des équipes sur cette thématique.


Partiellement La seule étape informatisée est celle de la gestion des stocks.



En grande partie L'analyse pharmaceutique est réalisée par le pharmacien surl'ensemble des prescriptions.La délivrance hebdomadaire nominative est en place.Toutefois, il y a peu d'alerte et de communication entre le pharmacienet les prescripteurs sur l'analyse effectuée.




NA


En grande partie Les professionnels informent les patients sur leur traitement enparticulier, en regard de la population accueillie sur lesthérapeutiques antalgiques, antidiabétiques et anticoagulants.Néanmoins, cette information donnée au patient n'est pas tracéedans le dossier patient.


Oui Des procédures d'administration des traitements encadrent l'exerciceinfirmier en ce domaine.La traçabilité de l'administration des médicaments est effective. Elleest réalisée par le personnel infirmier sur un support unique deprescription/administration.




En grande partie Un suivi des consommations et des coûts est assuré par lapharmacie. Les engagements, liés au contrat de bon usage, sontsuivis annuellement. Le recueil de l'indicateur sur la tenue du patientest effectif depuis 2009.Le nombre de signalements d'événements indésirables en lien avecla qualité, bien que faible, est suivi.Cependant, les taux d'erreurs à chaque étape du circuit dumédicament ne sont pas relevés.


En grande partie Un audit complet du circuit du médicament a été réalisé en 2009. Lapériodicité de cet audit n'est pas précisé. Les résultats de l'audit sonten ligne accessibles aux personnels.




Oui Des EPP, ayant pour thème la pertinence des transfusions sanguineset pertinences de la prescription de neuroleptiques, sont suiviesdepuis plus de trois ans.Un groupe de travail sur les bonnes pratiques de préparation etd'administration du médicament existe au sein de l'établissement.Le livret du médicament est en place dans l'établissement.


Partiellement L'analyse des fiches d'événement indésirables liées aux erreursmédicamenteuses est réalisée en cellule de gestion des risques.Toutefois, la structuration de l'analyse des causes profondes deserreurs médicamenteuses de type REMED n'est pas en place dansl'établissement.




En grande partie Le suivi du contrat de bon usage a donné lieu à des actionsd'amélioration pilotées par le pharmacien et le service qualité.Suite aux fiches d'événements indésirables, des actions correctricesimmédiates ont été menées et communiquées aux professionnelsconcernés.Toutefois, l'analyse des causes profondes des erreurs avecrétroinformation des professionnels reste un objectif identifié parl'établissement.



Critère 20b-MCOPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION A


Une réflexion est menée dans l'établissement sur lesprescriptions médicamenteuses inappropriées chez le sujetâgé.

Oui


Des guides/outils de bonne prescription chez le sujet âgé sontmis à disposition des professionnels.

Oui

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau de l'établissement.

Oui


La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Oui



Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre. Oui



Critère 20b-SMPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION B



En grande partie



Oui


Oui



En grande partie



Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre. Partiellement



Critère 20b-SSRPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION A



Oui



Oui


Oui



Oui



Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre. Oui


Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21a-MCOPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION A


Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les laboratoires debiologie médicale (y compris coopération et sous-traitance).

Oui


Des outils d'aide à la prescription et au prélèvement,actualisés et validés, sont mis à disposition desprofessionnels.

Oui

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

En grande partie



Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.

Oui


Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui



Critère 21a-SMPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION A



Oui



Oui


En grande partie




Oui



Oui



Critère 21a-SSRPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION A



Oui



Oui


En grande partie




Oui



Oui



Critère 21bDémarche qualité en laboratoireCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "laboratoire" à un prestataire.

COTATION NA


Les secteurs développent un système de management de laqualité.

NA


Le guide de bonne exécution des analyses est mis en oeuvre. NA


Les activités de biologie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activités, efficience, etc.) etqualitatifs (événements sentinelles, délais, non-conformités),est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA


Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie

Critère 22a-MCODemande d'examen et transmission des résultats

COTATION B


Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les secteurs d'imagerie(y compris externalisés).

En grande partie


Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Oui




En grande partie



En grande partie



Critère 22a-SMDemande d'examen et transmission des résultats

COTATION B



Oui



Oui


En grande partie




Oui



Partiellement



Critère 22a-SSRDemande d'examen et transmission des résultats

COTATION B



En grande partie



En grande partie Il existe un document de type processus qui décrit les étapes de laréalisation des examens d'imagerie. Il existe un document d'aide à larédaction des bons de demande d'examen d'imagerie. Cependant, iln'y a pas de document d'aide au choix de la pertinence des examensd'imagerie.




Oui


Partiellement Il n'y a pas eu d'évaluation des délais de transmission des résultatsformalisée, mais les praticiens sont satisfaits de ces délais.



Partiellement Une étude a été menée en 2010 sur les non-conformités desdemandes. Suite à cette évaluation, aucune action d'amélioration n'aété mise en place.



Critère 22bDémarche qualité en service d'imagerieCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "examen d'imagerie" à un prestataire.

COTATION B


Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.

Oui


Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.

En grande partie


Les activités d'imagerie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

Oui

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais), non-conformités,est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui


Référence 23 : L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23a-MCOEducation thérapeutique du patient

COTATION B


Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'unedémarche structurée d'éducation thérapeutique du patient(ETP) intégrée à sa prise en charge sont identifiées.

En grande partie

Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers etles réseaux est organisée.

En grande partie


Des activités d'éducation thérapeutique impliquant lesprofessionnels, les secteurs d'activité concernés et lesreprésentants des patients sont mises en oeuvre.

En grande partie

Les professionnels de santé sont formés à la démarched'ETP.

Partiellement



Des techniques et outils pédagogiques sont mis à dispositiondes professionnels de santé.

Oui

Des supports éducatifs sont mis à disposition des patients etde leur entourage par les professionnels au cours de ladémarche éducative.

Oui


L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,professionnels de santé) donne lieu à des actionsd'amélioration.

Partiellement



Critère 23a-SMEducation thérapeutique du patient

COTATION B



En grande partie


Oui



En grande partie


Partiellement




En grande partie


En grande partie



Partiellement



Critère 23a-SSREducation thérapeutique du patient

COTATION B



En grande partie


En grande partie



En grande partie


Partiellement




En grande partie


En grande partie



Partiellement


Référence 24 : La sortie du patient

Critère 24a-MCOSortie du patient

COTATION B


La sortie ou le transfert du patient est organisé en fonction dutype de prise en charge et de l'état clinique du patient.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation de lasortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) lorsque la situationle nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à la planification età la préparation de la sortie ou du transfert.

Oui



Les informations nécessaires à la continuité de la prise encharge sont transmises aux professionnels d'aval dans lesrègles de confidentialité.

Oui

Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient. Oui

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

En grande partie Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Délai d'envoi du courrierde fin d'hospitalisation » et de sa valeur de 88 %, avec un intervallede confiance à 95 % de [79 % - 96 %] pour la campagne 2010.


La qualité de la transmission des informations nécessaires àla continuité de la prise en charge en aval est évaluée.

En grande partie

La pertinence des orientations à la sortie ou lors du transfertest évaluée.

En grande partie




Critère 24a-SMSortie du patient

COTATION B



Oui


Oui


Oui




En grande partie

Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient. En grande partie


Partiellement



En grande partie L'établissement recueille l'indicateur « Délai d'envoi du courrier de find'hospitalisation ». Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.


Partiellement




Critère 24a-SSRSortie du patient

COTATION B



Oui


Oui


Oui




Oui

Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient. Oui


En grande partie Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Délai d'envoi du courrierde fin d'hospitalisation » et de sa valeur de 82 %, avec un intervallede confiance à 95 % de [74 % - 91 %] pour la campagne 2010.



En grande partie


En grande partie



PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES


Référence 25 : La prise en charge des urgences dans le service des urgences

Critère 25aPrise en charge des urgences et des soins non programmésCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.

COTATION NA


L'organisation du service des urgences au sein du réseau desurgences est formalisée et connue par les acteurs du territoirede santé.

NA

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondre auxbesoins des patients est organisé et formalisé.

NA

Les circuits de prise en charge sont définis et formalisés selonle degré d'urgence et la typologie des patients (soinsimmédiats, soins rapides non immédiats, patients debout,patients couchés, traumatologie, filières spécifiques, etc.).

NA



La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée en tempsréel.

NA

Les professionnels sont formés à l'accueil et à l'orientation despatients.

NA

L'établissement a développé une offre spécifique pour la priseen charge de soins non programmés directement dans lessecteurs de soins (consultations, hospitalisations directes).

NA


Le suivi des temps d'attente et de passage selon le degréd'urgence est en place.

NA

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sont réalisés. NA



Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels et les représentants des usagers, et mises enoeuvre.

NA


Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26aOrganisation du bloc opératoireCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.

COTATION NA


Des circuits spécifiques sont définis pour les différents modesde prise en charge (hospitalisation complète programmée,chirurgie ambulatoire, urgences immédiates, urgencesdifférées).

NA

Les locaux, l'équipement sont conformes et font l'objet d'unedémarche qualité.

NA

La charte de fonctionnement définie et validée par un conseilde bloc précise les modes de fonctionnement des circuits deprise en charge, établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration, de régulation des programmes opératoires.

NA



L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé entre le bloc opératoire, les secteursd'activité clinique, médicotechnique, technique et logistique.

NA

Le système d'information du bloc opératoire est intégré ausystème d'information hospitalier.

NA


Un responsable régule les activités du bloc opératoire afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA

Pour chaque intervention chirurgicale, la procédure devérification de l'acte est mise en oeuvre par un membreidentifié de l'équipe opératoire.

NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et desactes incluant les vérifications effectuées est assurée.

NA



Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.

NA


Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais) est assuré et desactions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA



Critère 26b-radiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de radiothérapie.

COTATION NA


Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.

NA

Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.

NA



Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.

NA


Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

NA

La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.

NA



Critère 26b-médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de médecine nucléaire.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26b-salle de naissanceOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26b-techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicaleOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26b-électroconvulsivothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26b-endoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique

COTATION B


L'établissement a formalisé sa participation aux activités ou àun réseau de prélèvement d'organes et de tissus.

En grande partie L'établissement, depuis plusieurs années, a pris contact avec lecentre de référence qui est le centre hospitalier de VersaillesAndré-Mignot. Des formations et des plaquettes de sensibilisation ontété mises en place. Sur l'activité de prélèvement proprement dite,l'établissement de référence n'a pas donné de suite pour organiser leprélèvement.


Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes et detissus à visée thérapeutique et sont formés notamment enmatière d'information des familles.

Oui



Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiques deprélèvement sont mises en oeuvre.

NA


Les activités relatives au don d'organes et de tissus à viséethérapeutique sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Non Le centre de référence n'a pas intégré l'établissement comme site deprélèvement ainsi, aucune évaluation n'a pu être réalisée.


Référence 27 : Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27aActivités de soins de suite et de réadaptation

COTATION B


L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient et à la continuité des soins est organisé entre secteursde soins de suite et réadaptation, activité clinique,médicotechnique, technique et logistique.

Oui


Le projet personnalisé de prise en charge qui comprend uneactivité de soins de suite et de réadaptation est élaboré avecle patient, son entourage et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.

Oui



Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs est assuré etdes actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Partiellement


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

COTATION B


Les différents secteurs d'activité clinique ou médicotechniqueorganisent la mise en oeuvre des démarches EPP.

Oui

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organisées dansles secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimation et decancérologie.

NA

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge des patientsen cancérologie.

NA


Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemettent en oeuvre des démarches d'EPP.

Oui



L'engagement de tous les professionnels est effectif. En grande partie

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en oeuvre.

Oui


Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemesurent l'impact des démarches d'EPP sur l'évolution despratiques.

Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueévaluent l'organisation mise en place pour favoriser l'adhésioncontinue des professionnels aux démarches d'EPP.

Partiellement



Critère 28bPertinence des soins

COTATION A


Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiés ausein de l'établissement.

En grande partie


Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées etpermettent la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à la dispositiondes professionnels.

Oui



Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueassurent le suivi des actions d'amélioration et mesurentl'impact sur l'évolution des pratiques.

En grande partie



Critère 28cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique

COTATION A


L'établissement identifie les indicateurs de pratique cliniquepertinents au regard de ses activités.

Oui


L'établissement recueille et analyse les indicateurs de pratiqueclinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre à partir durecueil des indicateurs lorsque la valeur de l'indicateur lejustifie.

Oui



L'établissement révise régulièrement la liste des indicateursanalysés.

En grande partie La révision des indicateurs est réalisée dans les sous-commissions.La périodicité est régulière mais pas définie. La concertation avecl'ensemble des secteurs d'activité est informelle.


6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis La Haute Autorité de Santé s’est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d’indicateurs de qualité. Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans la procédure de certification pour objectiver les critères en lien avec un indicateur. Le tableau de bord certification suivant présente de manière synthétique les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateurs recueillis chaque année. Les données intégrées à ce tableau de bord tiennent compte de la décision institutionnelle de ne pas diffuser les résultats de la première année de recueil pour chacun des indicateurs généralisés. Par conséquent, l’année de référence retenue est la deuxième année de généralisation. Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé : www.has-sante.fr. Éléments de lecture du tableau Un tableau de bord pour chaque thème est présenté sur quatre années avec les deux parties suivantes : 1. Présentation du référentiel national avec pour chaque indicateur d’un thème (en ligne) les colonnes suivantes : - la moyenne Nationale (nombre d’établissement de santé et Valeur) ; - l’objectif national à atteindre. 2. Présentation de l’établissement de santé avec pour chaque indicateur d’un thème (en ligne) les colonnes suivantes : - la valeur et l’intervalle de confiance (IC) à 95% de l’établissement de santé ; - la position par rapport à la moyenne nationale (pictogrammes de couleur vert, jaune ou orange) ; - l’atteinte de l’objectif national (classe « + », « = » ou « - ») ; - l’évolution par rapport à l’année précédente (flèche montante, flèche stable ou flèche descendante).recueil de l’année 2008. L’IC à 95% est l’intervalle dans lequel il y a 95 chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l’indicateur pour l’établissement. Principe d’utilisation de la valeur des indicateurs dans la certification En fonction de leur positionnement par rapport à l’objectif nationale fixé à 80%, les valeurs de l’indicateur se répartissent en 4 classes. Les trois premières classes ont été définies en comparant l’IC à 95% de l’établissement de santé à l’objectif national à atteindre. Une quatrième classe a été créée pour les établissements de santé « Non répondant » : Classe « + » : l’établissement de santé dont la borne basse de l’IC à 95% est supérieure à l’objectif cible à atteindre, on dit que la

position de l’ l’établissement de santé est « significativement supérieure à l’objectif cible à atteindre » ; Classe « = » : établissement de santé dont l’IC à 95% coupe l’objectif cible à atteindre, on dit que la position de l’ établissement de

santé est « non significativement différente de l’objectif cible à atteindre » ; Classe « - » : établissement de santé dont la borne haute de l’IC à 95% est inférieure à l’objectif cible à atteindre, on dit que la position

de l’établissement de santé est « significativement inférieure à l’objectif cible à atteindre » ; Classe « Non répondant » : établissement de santé soumis au recueil et qui ne l’a pas fait.

Remarques : 1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité TDP et TDA ont été multipliés par 100 2. Si la taille de l’échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 (« Effectif avec N <= 30 »), la méthode statistique de

classement fondée sur le calcul de l’intervalle de confiance ne peut pas s’appliquer. L’établissement n’est pas intégré dans le calcul de la

moyenne nationale, l’intervalle de confiance n’est pas calculé et l’établissement n’est pas positionné selon les quatre classes.


Résultats des indicateurs de qualitéDossier du Patient - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

MoyenneNationale

Objectifnational

àatteindre

Nbd'ES

ValeurNb

d'ESValeur

Nbd'ES

ValeurNb

d'ESValeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1144 70 80 1212 72 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation - Niveau2 (%)

1141 34 80 1195 40 80

Traçabilité de l'évaluation la douleur avec une échelle (%)

1144 52 80 1212 61 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1136 75 80 1200 79 80

https://qualhas.atih.sante.fr/certification.do?finess=780150058


Etablissement : RESIDENCE DENIS FORESTIER (780150058)

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Positionpar

rapportà la

moyennenationale

Atteintede

l'objectifnational

Evolutionannée

précédente

ValeurIC à 95%

Positionpar

rapportà la

moyennenationale

Atteintede

l'objectifnational

Evolutionannée

précédente

ValeurIC à 95%

Positionpar

rapportà la

moyennenationale

Atteintede

l'objectifnational

Evolutionannée

précédente

ValeurIC à 95%

Positionpar

rapportà la

moyennenationale

Atteintede

l'objectifnational

Evolutionannée

précédente

Tenue du dossier patient (score sur 100)

93[90 - 96] (+)

93[90 - 96] (+) NA

Délai d'envoi du courrier de find'hospitalisation - Niveau 2 (%)

89[81 - 97] (+)

88[79 - 96] (=)

Traçabilité de l'évaluation ladouleur avec une échelle (%)

66[56 - 77] (-)

84[76 - 92] (=)

Dépistage des troublesnutritionnels - Niveau 1 (%)

90[83 - 97]

(+) 86[79 - 94]

(=)


7. BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


Nom de l'établissement : Institut Marcel Rivière N° FINESS : 780140018

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Circuit du médicament Contrôle de

l'inspection des pharmacies

août 1999

Stérilisation des dispositifs médicaux NA

Désinfection des dispositifs médicaux NA

Laboratoires d'analyses de biologie médicale NA

Infrastructures Installations thermiques (gaz et chaufferies)

APAVE 06/07/2009

Rapport transmis au prestataire SOMUSSY pour levée des remarques

Infrastructures Appareils à pression (compresseurs jardin, entretien, garage, poterie)

APAVE 12/01/2009

Infrastructures Appareils de levage (ascenseurs, hayons camions, chariot de manutention, chargeur tracteur, portes et portails automatiques)

APAVE 22/12/2009

Rapport transmis au prestataire SCHINDLER - entretien des ascenseurs – prestataire SOMUSSY portes et portails automatiques - pour information et levée des remarques. Rapport transmis au prestataire CHAPELIER - véhicule neuf - pour vérification hayon

Sécurité incendie - SSI – visite périodique d’entretien

APAVE

10/06/2009

Rapport transmis au prestataire AG2S pour information et levée des remarques



SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE


Sécurité incendie - Bouches et poteaux d’incendie

APAVE

3 au

11/06/2009

Rapport transmis au prestataire LYONNAISE DES EAUX pour information et levée des remarques

Sécurité incendie - RIA

APAVE

3 au

11/06/2009

Rapport transmis au prestataire SICILI pour information et levée des remarques

Sécurité incendie - Extincteurs - visite de vérification

SICLI

29/06/2010

Commission de sécurité- Théâtre

(27/04/2004) 20/09/2010*

Commission de sécurité Bâtiment médical

07/06/2004

Commission de sécurité Bâtiment D3

(01/06/2004) 20/09/2010*

Commission de sécurité Bat A1, B1, C1

(14/05/2007) 20/09/2010*

Commission de sécurité Bat A2, B2, C2, B3, C3

(24/05/2007) 20/09/2010 (sauf le B2)*

Commission de sécurité - Bâtiment A et B

31/05/2007

Commission de sécurité - Centre social, restauration, bibliothèque

(31/05/2007) 20/09/2010*

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans

- Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans

- Catégorie 5 : absence de visite périodique

Commission de sécurité 28/11/2007

Les prescriptions sont prises en compte par le service travaux du Siège National (études, consultations d'entreprises et chiffrages). Le bâtiment A et B va faire l’objet d’une restructuration. Des travaux sont en cours de réalisation sur le bâtiment "Centre social, Restauration, Bibliothèque. *La dernière visite de Commission de Sécurité a concerné les lieux d'hébergement et le théâtre. Nous n'avons pas encore reçu le compte rendu de la Commission mais l'avis serait à priori favorable. Le B2 était fermé lors de la visite de la Commission de Sécurité ; des démarches pour une



SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

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RA

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RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE


- Hôpital de jour, ergothérapie, IFSI

nouvelle visite sont en cours.

Sécurité électrique - Installations électriques APAVE 30/09 au

21/10/2008

Rapport transmis au prestataire FORCLUM - contrat d'entretien - pour information et levée des remarques

Sécurité électrique - Termographie infrarouge (installations de chaufferie

APAVE 05 et 06/01/2009

Rapport transmis au prestataire SOMUSSY - contrat d'entretien - pour information et levée des remarques

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation - Agrément des services vétérinaires cuisine centrale

DSV 09/06/2009

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation - Agrément des services vétérinaires camion repas

DSV 09/04/2009

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation - Contrôles eau office central et offices - fontaine à eau - salle de soins

SILLIKER en

programmation pour aout 2010

Contrôle annuel

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation - Contrôles alimentaires

SILLIKER 26/07/2010 Contrôle mensuel

Eaux à usage médical

Eaux à usage technique

Eaux chaudes sanitaires - Bilan trimestriel de recherche de légionelles dans l’eau

SOMUSSY 6 au 7 mai 2010

Le prestataire et le Comité de l'eau mettent en place les actions correctives

Eaux chaudes sanitaires - Légionelles : Diagnostic des réseaux d’eau

AUDIT PROCESS

12/2008 01/2009

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. SITA



SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE


Déchets à risques radioactifs

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides

Produits sanguins labiles

Sécurité anesthésique

Secteur opératoire

Imagerie et exploration fonctionnelle

Radiothérapie

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante - Rapport de repérage de l’amiante

SOCOTEC Février 2004

3 déposes ont été effectuées : information communiquée à la DDASS avec copie du bordereau de suivi des déchets


Nom de l'établissement : Hôpital Gériatrique Denis Forestier N° FINESS : 780150058


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

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DÉF

AVO

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BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

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RIS

EN

C

OM

PTE


Circuit du médicament

Fonctionnement de la PUI et activités de stérilisation

06/09/1999

Stérilisation des dispositifs médicaux idem 06/09/1999

Désinfection des dispositifs médicaux NA

Laboratoires d'analyses de biologie médicale NA

Infrastructures Installations thermiques (gaz et chaufferies)

APAVE 20/07/2010

levée des remarques effectuée par EIFFAGE sur place.

Infrastructures Appareils à pression (compresseurs jardin, entretien, garage, poterie)

APAVE 19/10/2009

Infrastructures Appareils de levage (ascenseurs, hayons camions, portes et portails automatiques)

APAVE 10/06/2010

Rapport transmis au prestataire OTIS - entretien des ascenseurs – à SOMUSSY pour portes et portails pour information et levée des remarques.

Infrastructures Générateur à rayons X

APAVE

02/12/2009

Infrastructures Centrale d’oxygène + groupe de vide + fluides médicaux

APAVE

13/10/2009

GPF + Air Liquide

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans

- Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans

Commission de sécurité EHPAD (pav 1 à 5 EHPAD2 (bat 8) Bat médical (bat

25/11/2009

Les prescriptions sont prises en compte par le service technique, les agents de sécurité et des devis sont demandés aux prestataires concernés



SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

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RIS

EN

C

OM

PTE


- Catégorie 5 : absence de visite

périodique

9) Bat hospitalier (bat 6/7)

Sécurité incendie - SSI – visite périodique d’entretien

APAVE

1er au 7 octobre

2009

Rapport transmis au prestataire CHUBB pour levée des remarques

Sécurité incendie - Bouches et poteaux d’incendie – visite de vérification

LYONNAISE DES EAUX

10/10/2009

Sécurité incendie - Extincteurs - visite de vérification

SICLI

04/01/2010

Sécurité électrique - Installations électriques APAVE 14 au

18/09/2009

Rapport transmis au service technique et au prestataire pour information et levée des remarques

Sécurité électrique - Thermographie infrarouge (installations de chaufferie

APAVE 15/10/2009

Rapport transmis au prestataire SOMUSSY - contrat d'entretien - pour information et levée des remarques

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation - Agrément des services vétérinaires cuisine centrale

DSV 09/06/2009

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation - Agrément des services vétérinaires camion repas

DSV 09/04/2009

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation - Contrôle annuel de l’eau potable cuisine + office

DASS 26/04/2010

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation - Contrôles alimentaires cuisine et office central

IPL 16/06/2010 Contrôle mensuel

Eaux à usage médical

Eaux à usage technique



SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE


Eaux chaudes sanitaires - Bilan trimestriel de recherche de légionelles dans l’eau

SOMUSSY 05/05/2010

Eaux chaudes sanitaires - Légionelles : Diagnostic des réseaux d’eau

AUDIT PROCESS Juillet 2006

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. - Elimination des déchets d’activités de soins à risque infectieux

SITA

Déchets à risques radioactifs

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides

Produits sanguins labiles

Sécurité anesthésique

Secteur opératoire

Imagerie et exploration fonctionnelle

Radiothérapie

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante - Rapport de repérage de l’amiante

SOCOTEC

Février 2004

DESOEUVRES : levée des recommandations en février 2010


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 - mgen.fr · Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de ... Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute