Les indicateurs généralisés de qualité des soins et leur diffusion publique Dr Marie Annick Le Pogam Dr Catherine GRENIER Service Indicateurs pour l’amélioration

Les indicateurs généralisés de qualité des soins et leur diffusion publique

Dr Marie Annick Le Pogam

Dr Catherine GRENIERService Indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Haute Autorité de Santé

La qualité des soins : quelques définitions (1)

DonabedianSoins qui « maximisent le bien-être des patients après avoir pris en compte le rapport bénéfice/risque à chaque étape du processus de soins »

OMS « Le système de soins doit garantir que chaque patient reçoit la combinaison d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui assure un meilleur résultat en terme de santé, conformément à l’état actuel des connaissances médicales, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène, pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins… »

IOM« la capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du moment »

21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la santé

International Standard Organisation (ISO)

– ISO 8402-1994 : « ensemble des caractéristiques d’une entité qui lui

confèrent l’aptitude à satisfaire des besoins exprimés et implicites…»

– ISO 9000-2005: « Aptitude d'un ensemble de caractéristiques intrinsèques à

satisfaire des exigences.»

– Qualité externe : satisfaction des besoins explicites et implicites des clients et

des partenaires d’une entreprise.

– Qualité interne : amélioration grâce à une démarche participative du

fonctionnement interne de l'entreprise (processus interne) au bénéfice de la

direction et des personnels.

L'objet de la qualité est de fournir une offre adaptée aux clients, avec des processus maîtrisés

tout en s'assurant que l'amélioration ne se traduit pas par un surcoût général (sur-qualité)

La qualité des soins : quelques définitions (2)


1. L'amélioration continue de la qualité nécessite des données

chiffrées pour être rigoureuse et objective.

2. L'utilisation d'indicateurs doit être privilégiée.

3. Les causes de la non-qualité et les moyens de la réduire doivent être

déterminés à l’aide de mesures simples utilisant des données

fiables.

[Maîtrise statistique des processus en santé -

HAS, déc 2004]

L’amélioration de la qualité des soins


Qu’est- ce qu’un indicateur ? (1)

Variable qui décrit un élément de situation ou une évolution d’un

point de vue quantitatif.

Outil d’aide à la décision, dont l’utilisation s’inscrit dans une

démarche qui répond à un objectif et se situe dans un contexte

donné.

Ses qualités :

– Simple et faisable

– Validé et pertinent

– Fiable (mesure précise et reproductible)

– Sensible et spécifique

– Compréhensible et acceptable

[Construction et utilisation des indicateurs dans

le domaine de la santé : Principes généraux -

ANAES, mai 2002]21 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la

santé

Qu’est- ce qu’un indicateur ? (2)

Norme ISO 8402

« Information choisie, associée à un phénomène, destinée à en

observer périodiquement les évolutions au regard d’objectifs

périodiquement définis ».

=> nécessité d’informations numériques et répétées pour qu’une

information soit qualifiée d’« indicateur ».


Objectifs d’un indicateur

1.Comparaison avec pilotage externe (régulation institutionnelle)

ou benchmarking volontaire (entre services, entre établissements,

entre régions)

– Interne: suivi temporel

– Analyse du niveau moyen de l’indicateur

– Analyse de sa variabilité dans le temps

– Externe: comparaison spatiale

2.Vecteur de diffusion du contenu des « standards » et

un moyen d’évaluation de leur suivi

« Construction et utilisation des indicateurs dans le domaine de la santé » - ANAES, mai 2002

« Conception et rôle des indicateurs de qualité dans l’évaluation des pratiques professionnelles », COMPAQH 2005


Avons nous les moyens de bien faire ?

Input structuresressources

Equipements

Ressources humaines

Ressources financières

Process Processus de soins

Faisons nous comme il faut faire ?

Organisation, coordination

Respect des recommandations pour la pratique professionnelle

Niveaux de recours à certaines procédures (recommandées)

Output :Résultats àcourt terme

Outcome Résultats àlong terme

Avons nous de bons résultats ?

Implicites : Satisfaction, Qualité de vie

Explicites :

• Etats de santé (complications mortelles et morbides, handicap)

• Indicateurs médico- économiques et d’efficience (dépenses, DMS, nombre de séjours/ETP…)

Typologie des indicateurs (1)

Donabedian, A. (2005). Evaluating the quality of medical care. The Millbank Quarterly]


Exemples d’indicateurs

1. Indicateurs de structures (ressources)– nombre de médecins, de soignants, de salles d’intervention (ETP PN et PNM)– nombre de postes d’hémodialyse, de blocs opératoires, de lits dédiés aux soins palliatifs– Budget disponible pour une activité

2. Indicateurs de processus (pratiques professionnelles – recours aux procédures recommandées, organisation et coordination des soins)

– Délai moyen d’envoi du compte-rendu d’hospitalisation (continuité)– Délai moyen d’attente aux urgences ou délai d’obtention d’un rendez-vous (accessibilité)– Taux de conformité d’une procédure diagnostique ou thérapeutique à une recommandation– Traçabilité de l’évaluation de la douleur– Nombre de litres de solution hydro-alcoolique consommés/ journées d’hospitalisation– Taux de recours à une césarienne chez les primipares…

3. Indicateurs de résultats– Taux de mortalité après chirurgie coronaire– Taux de réadmissions non programmées– Taux de séquelles après un AVC ischémique non pris en charge dans les 4 heures– Taux de chutes – Taux de TVP/EP après arthroplastie de hanche ou de genou– Score moyen de satisfaction des patients, taux de plaintes des patients– Turn-over, absentéisme, satisfaction des professionnels de santé…

4. Indicateurs d’activité– Nombre de cholécystectomies en chirurgie ambulatoire (actes)– Nombre d’HDJ pour bilan annuel de diabète (médecine)– Nombre de séjour en réanimation, Taux d’occupation des lits en réanimation (structure)– Recettes/dépenses associées à une prise en charge – Recettes/dépenses/nombre de séjours ou d’actes par ETP médicaux…


Indicateurs de processus

1. Meilleur jugement de la qualité directement à partir des soins mis

en œuvre

2. N’a d’intérêt que si:

– Il présente un lien statistique (preuves scientifiques) avec le résultat de

la prise en charge (indicateurs miroirs) rarement démontré

– On dispose de recommandations validées ou d’un consensus large

3. Pas besoin d’ajustement

4. Seuil de qualité (référence) assez facile à définir a priori

5. Guide la décision et permet de mettre en place immédiatement des

actions d’amélioration de pratiques


Indicateurs de résultats

1. Information réclamée par les gestionnaires et les patients– N’intègre souvent pas le devenir du patient après sa sortie

– Ne permet pas d’identifier les causes des mauvais résultats

2. Reflète d’autant mieux la qualité quand mesure standardisée avec un nombre élevé de patients (minimise le risque de variation aléatoire) et une méthode d’ajustement complexe

3. Résultat d’un processus de soins dans une structure donnée dépend :– de sa mesure : définition de l’indicateur, qualité des données dispos (recueil,

codage), modélisation statistique

– du casemix (âge, comorbidités, sévérité, lieu de résidence, niveau socio-économique…) et des caractéristiques des professionnels (motivation, culture, stress, effectifs) ou de l’hôpital (public/privé, CHU, zone rurale/urbaine, taille, équipements)

– du hasard (variations aléatoires)

– et de la QUALITE des soins!!!!!

Variabilité(IR) = Vdef & data + Vcase-mix + Vqualité soins + Vhasard

[Mant, Int J Qual Health Care 2001]

Nécessité de disposer de tous les types d’indicateurs pour évaluer la qualité des soins

[Jha, 2006]


Associations entre indicateurs

[Lilford, 2004]


Place des indicateurs dans le dispositif national d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

1. Méthode d’EPP individuelle validée par la HAS (DPC)

2. Certification des établissements (@)

– Tableaux de bord de pilotage

– Indicateurs généralisés, obligatoires

– Indicateurs de qualité de la prise en charge des patients (QUALHAS)

– Indicateurs relatifs aux infections nosocomiales (TB IN)

– Démarches EPP liées aux indicateurs de pratiques cliniques

– Mesures d’impact des programmes d’amélioration de la qualité internes

3. Régulation des établissements de santé par la qualité

– CPOM

4. Diffusion publique

– Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 (L. 6144-1, L. 6161-2 du CSP)

5. Incitations financière à la qualité (performance)

– Contrats de pôle

– Possibilité pour l’ARS d’intéresser les ES en fonction de l’atteinte des objectifs fixés au CPOM

– Expérimentation nationale en cours (IFAQ)



@



17

Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins dans la loi HPST (juillet 2009)

Sanctions financières en cas de non respect (Décret 2009-1763 du 30/12/2009) Principes de diffusion publique (Arrêté du 30/12/2009) : diffusion sur le site du

ministère - PLATINES puis par l’établissement

Chaque année, la liste des indicateurs relevant d’une diffusion publique est fixée par arrêté.

Loi HPST« L’ES met à disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins dans des conditions définies par arrêté du ministre

chargé de la santé »

Arrêté du 28/12/20106 indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales :

(ICALIN ; ICSHA.2 ; SURVISO ; ICATB ; Indice SARM ; et un score agrégé, élaboré à partir des résultats de chacun des indicateurs)

6 indicateurs de qualité issus du dossier du patient (HAS)

Arrêté du 6 janvier 2012 fixant les conditions dans lesquelles l'établissement de santé met à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins

Sous le pilotage du ministère du travail, de l'emploi et de la santé, sept indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales :

1. ICALIN.2 (indicateur composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales version 2) ;2. ICSHA.2 (indicateur de consommation de produits hydro-alcooliques version 2) ;3. ICA-BMR (indicateur composite de maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes) ;4. ICA-LISO (indicateur composite de lutte contre les infections du site opératoire) ;5. ICATB (indicateur composite de bon usage des antibiotiques) ;6. Un score agrégé, élaboré à partir des résultats de chacun des indicateurs ci-dessus ;7. Indice SARM (taux triennal de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline et tendance annuelle).

Sous le pilotage de la Haute Autorité de santé, neuf indicateurs de qualité issus du dossier du patient :

1. Tenue du dossier patient ;2. Délai d'envoi des courriers de fin d'hospitalisation ;3. Traçabilité de l'évaluation de la douleur ;4. Dépistage des troubles nutritionnels ;5. Tenue du dossier anesthésique ;6. Evaluation du risque d'escarre ;7. Prise en charge médicamenteuse de l'infarctus du myocarde après la phase aiguë ;8. Sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques après un infarctus du myocarde ;9. Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie.


18


19

Rapport IGAS 2010

Proposition d’un site de référence Clairement identifié Rassemblant et/ou synthétisant les données sur la qualité des

prises en charge Garantissant une méthodologie rigoureuse centralisation par la HAS

Rappel de la mission confiée à la HASLFSS 2012 – Art. L161-37 (21/12/2011) :

• Coordonner l’élaboration et assurer la diffusion d’une information adaptée sur la qualité des prises en charge dans les établissements de santé à destination des usagers et de leurs représentants

20

Modalités de recueil des IQ de processusLa plate-forme QUALHAS (1)

Développement assuré par l’ATIH : Outils sécurisés et validés

Deux catégories d’indicateurs Obligatoires Optionnels

Tirage au sort contrôlé par un logiciel LoTAS

Saisie des données sur la Plateforme sécurisée QUALHAS Identification des professionnels habilités au recueil et à sa validation Saisie en ligne (Internet) des informations contenues dans les

dossiers des patients Restitution de résultats standardisés en deux temps

Assistance en ligne AGORA


21

Résultats ES et management interne de la qualité La plate-forme QUALHAS (2)

1. Résultats individuels ou ES (RI)

– Détails des « non conformités »

2. Benchmarking comparatif avec références (RC)

– Nationale/ régionale toutes catégories d’ES confondues

– Nationale par catégorie d’ES

3. Positionnement/objectif de performance

4. Evolution/année précédente (RC)


22

Régulation externe et tableaux de bord qualitéLa plate-forme QUALHAS (3)

Tableau de bord ARS

Tableau de bord ANAP

Tableau de bord HAS/Certification

Objectifs Aider au pilotage et à la contractualisation

Faciliter la coordination et réduire les sollicitations dont font l’objet les ES en matière de production d’information


23

Indicateurs de processus généralisés :Recueil en 2012 sur les données de 2011

Diffusion publique sur PLATINES pour tous les secteurs

Première campagne = pas de diffusion publique

-Thème « dossier du patient »

En MCO : 4ème campagne

En SSR : 3ème campagne

En PSY et en HAD : 2ème campagne

• Tenue du dossier anesthésique : 4ème campagne

• Prise en charge de l’infarctus du myocarde après la phase aiguë : 4ème campagne

•Evaluation du risque d’escarre en HAD: 2ème campagne

• Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie : 2ème campagne

• Prise en charge initiale de l’AVC

• Prévention et prise en charge des HPP

• Qualité de la prise en charge des patients hémodialysés chroniques (en cours)


24

Les indicateurs HAS sur PLATINES en 2012 (1)

MCO : 3ème année de diffusion8 indicateurs issus du dossier du patient :

1. Tenue du dossier patient2. Délai d’envoi des courriers de fin d’hospitalisation3. Traçabilité de l’évaluation de la douleur4. Dépistage des troubles nutritionnels5. Tenue du dossier anesthésique6. Prise en charge médicamenteuse de l’infarctus du myocarde après la phase aiguë7. Sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques après un infarctus du myocarde8. Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie

SSR : 2ère année de diffusion4 indicateurs issus du dossier du patient :

1. Tenue du dossier patient2. Délai d’envoi des courriers de fin d’hospitalisation3. Traçabilité de l’évaluation de la douleur4. Dépistage des troubles nutritionnels



25

Les indicateurs HAS sur PLATINES en 2012 (2)

PSY : 1ère année de diffusion3 indicateurs de qualité issus du dossier du patient :

1. Tenue du dossier patient2. Délai d’envoi des courriers de fin d’hospitalisation3. Dépistage des troubles nutritionnels

HAD : 1ère année de diffusion5 indicateurs de qualité issus du dossier du patient :

1. Tenue du dossier patient2. Délai d’envoi des courriers de fin d’hospitalisation3. Traçabilité de l’évaluation de la douleur4. Dépistage des troubles nutritionnels5. Evaluation du risque d’escarre


26

Une présentation « Grand public »

Indicateurs HAS- Année 2010CLASSE A CLASSE B CLASSE C CLASSE D

Mots clés Intitulé Résultat de l'établissement

Partage d’information au cours d’une hospitalisation

Tenue du dossier patient 85/100

Communication avec le médecin traitant

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation

15/100

Mesure de la douleur Traçabilité de l'évaluation de la douleur 77/100

Suivi du poids Dépistage des troubles nutritionnelsNon

concerné

Partage d’information dans le cadre d’une anesthésie

Tenue du dossier anesthésiqueNon

répondant

Médicaments et infarctusPrescriptions médicamenteuses dans l’infarctus du myocarde

60/100

www.platines.sante.gouv.fr

28

Une présentation détaillée

29

Données générales pour les IQs du thème « Dossier du patient » (DPA)

Données de 2011

DPA MCO

DPA SSR

DPA PSY

DPA HAD

Année du premier recueil 2008 2009 2010 2010

Nb d'indicateurs 6 6 3 5

Total ES participants au recueil en 2012 1228 1389 405 239

Nb d'ES soumis à l'obligation et non répondants21

(1,8%)29

(2,3%)6

(1,5%)3

(1,6%)

Nb total de dossiers de 2011 analysés 103 054 103 031 30 557 10 623


Collège d'information du 23 janvier 2013 30

Les résultats des IQs DPA (2011)

3030

3131

Qualité de la tenue du dossier du patient

Indicateurs recueillis dans 4 secteurs (score moyen composé de critères différents)

Pour les 4 secteurs Près de 99% de participation pour les établissements concernés

par le recueil en 2012

Amélioration des moyennes nationales

• MCO : score moyen national = 76• SSR : score moyen national = 78• HAD : score moyen national = 77• PSY : score moyen national = 73

Les résultats des IQs DPA (2011)

Le score moyen national pour l’indicateur TDP n’est pas strictement comparable d’un secteur à un autre car leur contenu diffère. Les secteurs SSR et HAD sont plus exigeants que les secteurs MCO et PSY.



32

IQ « tenue du dossier patient » (TDP) en MCO Evolution 2008 - 2010

2008-2010 : +5 pts

2008-2010 : +2 pts

2008-2010 : +9 pts2008-2010 : +3 pts

2008-2010 : +9 pts

2008-2010 : +17 pts

2008-2010 : +7 pts

Année TDP

2008 62

2009 70

2010 72


33

IQ TDP MCO évolution (2010)Niveau d'exigence relevé par 2 items supplémentaires

Les données d'évolution n’ont pas été rendues du fait de la prise en compte pour le calcul de l'indicateur de 2 items supplémentaires :

1. Traçabilité du « traitement habituel » dans le calcul du critère sur l'examen médical d'entrée :

Nb de dossiers

%

29 424 30%

5 771 6%

11 824 12%

15 527 16%

20 106 21%

(*) Un dossier peut avoir plusieurs causes de non-conformité

- Antécédents et facteurs de risque

- Conclusions de l'examen clinique initial

- Traitement habituel

Détail de la non-conformité

Causes de non conformité (*) :

- Motifs d'hospitalisation


34

IQ TDP MCO évolution (2010)Niveau d'exigence relevé par 2 items supplémentaires

2. Traçabilité de l’indication de la « voie d'administration » dans le calcul du critère sur la rédaction de la prescription médicamenteuse

Nb de dossiers

%

41 415 45%

4 174 5%

37 241 41%

37 241 43%

894 1%

- Date de prescription 4 448 5%

21 383 25%

21 200 24%

- Dénomination des médicaments 822 1%

- Posologie 4 020 5%

- Voie d'administration 13 117 15%

(*) Un dossier peut avoir plusieurs causes de non-conformité

(**) Le pourcentage est calculé sur le nombre de dossiers retrouvés

Total de la non conformité

- Nom et prénom du patient

Causes de non conformité (*) (dossiers évalués(**) = 87 127)

- dont prescription(s) médicamenteuse(s) non retrouvée(s)

Détail de la non-conformité du critère "Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation"

- dont prescription(s) médicamenteuse(s) retrouvée(s) mais avec au moins une cause de non-conformité

- Signature du prescripteur

- Nom du prescripteur

35

Données générales pour les IQs DAN, RCP et CDEI

Données de 2011

DAN RCPCDEI (IQ

optionnel)

Année du premier recueil 2008 2010 2010

Nb critères par indicateur 13 critères 8 critères

Nb d'indicateurs et de niveau 1 IQ 1 IQ 2 niv. 1 IQ

Total ES participants au recueil en 2012 1004 656 150

Nb d'ES soumis à l'obligation et non répondants6

(0,6%)24

(3,5%)0

Nb total de dossiers de 2011analysés 64860 38679 17605**

**CDEI : il s'agit de demande d'examens analysés



36

DAN Principaux résultats 2010

Amélioration du dossier anesthésique de + 5 pts (score = 80)

Plus de 60% des ES ont au moins 8 dossiers sur 10 bien tenus

Dans 75% des ES un anesthésiste a participé au recueil

Critères avec les moins bons résultats en 2009

7 - Evaluation préopératoire des conditions d’abord des voies

aériennes supérieures

12 - Trace écrite des prescriptions médicamenteuses

post-anesthésiques

13 - Rubrique des incidents peranesthésiques renseignée

2009 63 45 422010 73 53 52

Evolution 2009-2010 +10 pts +8pts +10pts

37

DAN et RCPPrincipaux résultats 2011

DAN : score moyen national = 84% RCP : score moyen national • Niveau 1 = 80%• Niveau 2 = 70%



38

DAN 2010 : variabilité régionale (1)

Nb d'ES non

répondant

Nb d'ES effectif > 30

TDA(0 à 100)

Basse-Normandie 1 25 74Auvergne 0 24 75Lorraine 1 35 76Guadeloupe 3 5 76Poitou-Charentes 1 27 76Guyane 2 3 77Franche-Comté 0 14 77Champagne-Ardenne 0 28 77Centre 1 35 78Bourgogne 1 32 78Nord-Pas de Calais 1 63 78Limousin 0 14 78Bretagne 1 39 78Martinique 1 4 79Provence-Alpes-Côte d’Azur 1 93 79Rhône-Alpes 1 94 79Ile-de-France 4 173 79Corse 0 9 79Réunion 2 8 82Pays de la Loire 1 44 82Picardie 2 28 82Languedoc-Roussillon 0 43 83Alsace 1 24 83Aquitaine 1 66 84Haute-Normandie 2 25 84Midi-Pyrénées 0 48 87Service de santé des armées 0 9 91Total ES 28 1012

ES significativement supérieurs à la moyenne nationaleES non significativement différents à la moyenne nationaleES significativement inférieurs à la moyenne nationale


39

DAN 2010 : variabilité régionale (2) région Basse Normandie

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ré

gio

n B

as

se

No

rma

nd

ie

TDA (sur 100)

5 (20%) ES significativement supérieurs 6 (24%) ES non significativement différents14 (56%) ES significativement inférieurs

P10 = 60P90 = 92CV = 17%

Moyenne nationale

Moyenne Basse Normandie

74

Seulement 1 ES sur 5 de Basse Normandie a des résultats supérieure à la moyenne nationale.


40

DAN 2010 : variabilité régionale (3) région Midi Pyrénées

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ré

gio

n M

idi-

Py

rén

ée

s

TDA (sur 100)

33 (69%) ES significativement supérieurs 9 (19%) ES non significativement différents 6 (13%) ES significativement inférieurs

P10 = 73P90 = 98CV = 10%

Moyenne Midi-Pyrénées

87

Moyenne nationale

Plus des deux tiers des ES de Midi Pyrénées ont des résultats supérieurs à la moyenne nationale.


41

RCP 2010 niveau 1 Variabilité nationale et régionale

Plus de la moitié des ES de la région PACA

a des résultats supérieurs à la moyenne nationale, alors

qu’en Lorraine moins d’un ES sur 5

a des résultats supérieurs à la moyenne nationale


42

Plus des deux tiers des ES de la région Midi-Pyrénées

ont des résultats supérieurs à la moyenne nationale, alors qu’en Champagne-Ardennes,

moins d’un ES sur 4 a des résultats supérieurs

à la moyenne nationale

RCP 2010 niveau 2 Variabilité nationale et régionale

43

CDEI (optionnel) Principaux résultats 2011


44

Données générales IQs de pratiques cliniques

Données de 2011IQ DIA : recueil réalisé en 2012 sur des données de 2012. Recueil clôturé mi janvier 2013. Les analyses sont en cours.

IDM AVCPrévention au

cours de l'acct

Prise en charge initiale

DIA*

Année du premier recueil 2008 2012 2012

Nb d'indicateurs par thème 7 6 2 3 10

Nb d'ES soumis à l'obligation et non répondants

21(5,3%)

72(12,7%)

En cours

Total ES participants au recueil en 2012 377 497 En cours

Nb total de dossiers de 2011 analysés 16621 25772 30000 14220 En cours

506

PP-HPP

2012

29(5,4%)



45

Thème « IDM à la sortie »

Thème composé de 6 indicateurs

1. Prescription appropriée d’aspirine et de clopidogrel après infarctus

2. Prescription appropriée de béta-bloquant après infarctus

3. Prescription appropriée d’Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion

(IEC) après infarctus (pour patient avec FEVG ≤ à 40%)

4. Prescription appropriée de statine après infarctus

5. Sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques

6. Délivrance de conseils pour l’arrêt du tabac

IDMPrincipaux résultats 2011

La qualité des prescriptions médicamenteuses dans la prise en charge initiale de l’infarctus du myocarde à la sortie de l’hôpital est un score calculé à partir de l’évaluation des prescriptions de 4 molécules (BASI = béta bloquant, antiagrégant, statine, IEC). Méthode de calcul = All-or-none (validée par les professionnels)

• score de 1 pour un dossier dont les 4 prescriptions sont conformes (ie prescription ou contre-indication)

• score de 0 si au moins une prescription est non conforme

• Score composite pour chaque établissement :proportion de patients pour lesquels les 4 prescriptions sont conformes

Le mode de calcul de l’indicateur «Prescription de béta-bloquant » a été modifié pour prendre en compte les nouvelles recommandations européennes. Pour signifier le changement il est nommé BASI 2


47


Statistiques descriptives - 2012 Etablissements avec plus de 30 dossiers audités (263)

84

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

BASI 2

96

95

96

9295

50

60

70

80

90

100Antiagrégants plaquettaires

Bêta-bloquant

Mesure de la fraction d’éjectiondu ventricule gauche

IEC*

Statine

*Pour IEC, uniquement chez les patients avec FEVG<40.

Le score moyen national est de 84% pour les ES ayant évalué plus de 30 dossiers.


48

Etablissements ayant entre 10 et 30 dossiers audités (114)

65

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

BASI 2

90 81

93

88

87

50

60

70

80

90

100Antiagrégants plaquettaires

Bêta-bloquant

Mesure de la fraction d’éjectiondu ventricule gauche

IEC*

Statine

*Pour IEC, uniquement chez les patients avec FEVG<40.

Le score moyen national est à 65% pour les établissements ayant un volume d'activité moins important (<30 dossiers)




49

Nombre de cas traités sur 9 mois Nombre d’ES

Score BASI

10-30 116 69%

30-60 62 77%

60-90 52 76%

90-120 29 80%

120-150 25 79%

150-300 60 84%

+300 15 84%

Score BASI MCO 2010Variabilité volume/qualité

Statistiques descriptives - 2012 Etablissements avec plus de 30 dossiers audités (263)

77

95

59

30

40

50

60

70

80

90

100

Sensibilisation aux règleshygiéno-diététiques

Statut du patient vis-à-vis du tabac tracé

Délivrance de conseils pour l’arrêt du tabac

Etablissements ayant entre 10 et 30 dossiers audités (114)

35

86

59

30

40

50

60

70

80

90

100

Sensibilisation aux règleshygiéno-diététiques

Statut du patient vis-à-vis du tabac tracé

Délivrance de conseils pour l’arrêt du tabac

50

Les efforts principaux restent à fournir au niveau de la sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques (60% de moyenne nationale pour les ES avec plus de 30 dossiers).

5021 février 2013 – Master Pro Sciences de la vie et de la

santé


51

IQ "Prise en charge initiale de l'AVC"

76

72

41

82 0

20

40

60

80

100Eligibilité à la thrombolyse

Aspirine aprèsAVC ischémique

Évaluation par unprofessionnel de la rééducation

(indicateur 1)

Tenue dudossier patient

1:41

0:00 0:30 1:00 1:30 2:00

Délai médian (en heures)

d'imagerie en 1ere intention

Heures

3

0 1 2 3 4 5

Délai médian(en jours)

d'évaluation par unprofessionnel de la

rééducation(indicateur 2)

Jours

87% de participation des ES

Données 2011

76

72

41

82 0

20

40

60

80

100Eligibilité à la thrombolyse

Aspirine aprèsAVC ischémique

Évaluation par unprofessionnel de la rééducation

(indicateur 1)

Tenue dudossier patient

1:41

0:00 0:30 1:00 1:30 2:00

Délai médian (en heures)

d'imagerie en 1ere intention

Heures

3

0 1 2 3 4 5

Délai médian(en jours)

d'évaluation par unprofessionnel de la

rééducation(indicateur 2)

Jours

87% de participation des ES

Données 2011


AVCPrincipaux résultats 2011

Premier recueil réalisé en 2012 (données 2011) par 497

établissements.

Résultats moyens nationaux variables en fonction des indicateurs :

– Délai médian entre l’arrivée dans l’établissement et la réalisation d’une imagerie cérébrale

après un AVC est de 1h41 pour les patients admis par le SAU

– Date et l’heure de début des symptômes retrouvées pour plus de 7 patients sur 10

– 7 patients sur 10 reçoivent une administration appropriée d’aspirine après un AVC

ischémique, en l’absence de traitement fibrinolytique,

– En court séjour, 4 patients hospitalisés avec un diagnostic d’AVC sur 10 bénéficient d’une

évaluation initiale par un professionnel de la rééducation. En outre, le délai médian entre

l’arrivée dans l’établissement et l’évaluation par un professionnel de la rééducation est de

3 jours.

– Tenue du dossier patient est de qualité pour au moins 8 patients sur 10.


AVCPrincipaux résultats 2011

53

NB : IQ ATB abandonné à la prochaine campagne

Indicateurs "Prévention de l'HPP au cours de l'accouchement" Indicateurs "Prise en charge initiale de l'HPP immédiat"

IQ "Prévention et Prise en charge de l'Hémorragie du Post Partum (PP-HPP)"

L’ensemble des informations demandées est retrouvé pour 30 % des femmes

L’ensemble des informations demandées est retrouvé pour 43 % des femmes

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Délivrance Surv. Min.

Mo

yen

ne n

ati

on

ale

Délivrance Surv. Min.

Moy. Nat. 67% 41%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Diagnostic Geste endo-uterinréalisé

Antiobioprophylaxie

Mo

yen

ne n

ati

on

ale

Diag. Geste ATB

Moy. Nat. 65% 90% 79%


PP-HPPPrincipaux résultats 2011

54

Dossiers informatisés - Recueil réalisé en 2012

169

186

61 75 59

63

2316

2331

0%

20%

40%

60%

80%

100%

PSY HAD SSR MCO

Dossiers entièrement informatisés Dossiers informatisés partiellement Dossiers non informatisés

Données de 2011

54

Informatisation du dossier patientLevier d’amélioration de la traçabilité?

Plus de 50% des dossiers sont partiellement informatisés


5555

Evolution du % de dossiers complétement informatisés

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

2009 2010 2011 2012

Année de recueil

%

MCO

HAD

PSY

SSR

Pour le SSR, 18% des dossiers (TAS) sont totalement informatisés

55

Informatisation du dossier patientEvolution temporelle


5656

0

10

20

30

4050

60

70

80

90

100

TDP DEC DTN TRD

MCO

%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

TDP DEC DTN TRD

HAD

%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

TDP DEC DTN

PSY

%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

TDP DEC DTN TRD

SSR

%

Variation du résultat des indicateurs selon l’informatisation du dossier


Informatisation du dossier patientAssociation entre informatisation et résultats des IQs

Bilan : perception positive des IQs processus

Pour la démarche– Forte participation des ES au recueil, notamment les IQ optionnels– Des professionnels qui s’impliquent et trouvent des intérêts scientifiques aux

IQ produits

Pour la qualité des soins– Des progrès visibles mais des marges d’amélioration persistent

Pour la communication– Les résultats des campagnes de recueil, tous secteurs confondus, sont

diffusés via le site Platines.– Une synthèse

à destination des professionnels figure en début de chaque rapport.

à destination des patients est en cours d’élaboration dans le cadre de la mission d’information des usagers sur la qualité des prises en charge en établissements de santé

57

A savoir :Les IQs font l’objet d’une actualisation (prise en compte des données validées) entre deux recueils.


Perspectives Actions pour renforcer l’appropriation de la mesure

– Un recueil biennal est mis en place pour alléger la charge de travail des professionnels.

– Les ES ayant des faibles effectifs pour une pathologie donnée feront dorénavant l’objet d’une comparaison.

– Les taux territoriaux prendront en compte la taille des établissements pour assurer leur représentativité.

pondération en fonction du volume d’activité pour compenser le tirage au sort de 60 dossiers quelle que soit la taille de l’établissement

– Un contrôle qualité du recueil des données sera réalisé par les ARS dès 2013.

– Les IQs sont intégrés dans l’expérimentation IFAQ (Incitation Financière à la Qualité)

– Les IQs seront intégrés dans le profil de risque et le compte qualité mis en place pour la certification V2014 des ES.


Contrôle qualité des données saisies sur QUALHAS par les ES

Les indicateurs généralisés répondent à plusieurs objectifs:

Objectivation de certains constats de la certification

Suivi des programmes d’amélioration de la qualité définis par les

CME

Intégration aux CPOM / régulation

Diffusion publique

Paiement à la performance


59

L’opposabilité des résultats nécessite d’en garantir la fiabilité

Contrôle qualité des données a priori

• Tirage aléatoire des dossiers

• Liste des dossiers fermés et non substituable

• Verrouillage et validation par l’utilisateur


60


61

Contrôle qualité des données a posteriori

1. Méthodologie du contrôle Organisation du contrôle qualité

– Opérateur du contrôle (ARS)

– Méthode d’évaluation de la concordance (HAS)

Calcul de la concordance (critère de « non concordance » = sur-estimation de la réponse au critère, calcul du taux de critère « non concordants » et du taux de dossiers « non concordants »)

Modèles de contrôle (en binôme avec éléments de preuve)

2. Sélection des indicateurs à contrôler Indicateurs recueillis et diffusés dans l’année

3. Sélection des établissements à contrôler Sélection de 10% des ES ayant participé au recueil (5% par TAS – 5% choix

ARS)

4. Décision à l’issue du contrôle Taux de dossiers « non concordants » > seuil => non validation du recueil et non

diffusion des résultats (PLATINES) Taux de dossiers « non concordants » ≤ seuil => validation du recueil et diffusion

des résultats (PLATINES)

Un accompagnement des établissements pour la démarche d’amélioration fondée sur la mesure

– supports nécessaires au recueil (grilles, consignes, fiches descriptives…) et documents pédagogiques nécessaires à la compréhension (diaporamas, cas pratiques, e-learning sur la démarche de recueil des indicateurs) développés en lien avec des professionnels.

– campagne de recueil accompagnée par la HAS Une équipe est dédiée aux campagnes nationales.

Un chef de projet est à l’écoute des établissements pendant toute la période du recueil (adresses mail dédiée)

Pour une meilleure intégration dans la démarche qualité des établissements, seront proposés

– des outils pour aider les professionnels à restituer les résultats des IQs (graphiques pour le suivi dans le temps, carte de contrôle, …)

– des outils d’appropriation (recommandation sur la présentation (fond et forme)), …

– qui s’appliqueront pour les indicateurs de processus et de résultats

62

Perspectives Actions pour renforcer l’appropriation de la mesure


PerspectivesDe nouveaux indicateurs de pratique clinique (1)

Des indicateurs de processus

– issus des travaux COMPAQ hpst Indicateur IDM: intégration de l’évaluation de la prise en charge des patients hospitalisés pour

SCA ST+ à la phase aiguë

Prise en charge du sevrage du patient alcoolo-dépendant (SAD)

• Indicateur optionnel

• 1er recueil de juin à décembre 2013 sur les données de 2012

• S’applique en MCO – SSR – PSY

Prise en charge chirurgicale de l’obésité du sujet adulte (OBE)

• Indicateur optionnel

• 1er recueil de juin à décembre 2013 sur les données de 2012

• S’applique à tous les ES qui opèrent des patients obèses car cette prise en charge est pluridisciplinaire et multi-site

– développés au sein de la HAS Chirurgie ambulatoire

Compte rendu de radiologie



Des indicateurs de résultats validés dans le cadre de projets de recherche pilotés par la DGOS et la HAS

– Appel à projets DGOS-HAS relatif au « Programme d’expérimentation des indicateurs de qualité en établissements de santé (2010-2012) »

Indicateurs de sécurité des patients hospitalisés (PSI, « Patient Safety Indicators »)

• PSI 12.2 : TVP/EP associées à la pose ou au remplacement de PHT/PTG

• PSI 13.2 : Sepsis associés à un acte de chirurgie conventionnelle

– Appel d’offre DGOS 2010-2011 relatif à la production d’indicateurs de mortalité intra-hospitalière (février 2009)

• RNMH globale : Ratio normalisé de mortalité intra-hospitalière globale

• RNMH spécifiques : Ratios normalisés de mortalité intra-hospitalière spécifiques : Chirurgie (chirurgie orthopédique, colectomie), Médecine (AVC, IDM), Obstétrique (mortalité maternelle)


Rapport IGAS 2013 sur l’hôpital : Accorder plus de parts aux indicateurs de résultat et à l’expression des patients et des professionnels

Co-pilotage de projets de recherche sur le développement et la validation d’indicateurs de résultats issus des bases de données médico-administratives (PMSI et SNIIR-AM)

– Projet AMPHI (Analyse de la Mortalité Post-Hospitalière à la recherche d’Indicateurs par établissement)

• Indicateurs de mortalité post-hospitalière globale et spécifique (à 1 mois, 3 mois, 6 mois et un an de l’admission à l’hôpital)

– Appel d'offres PREPS 2013-2015 spécifique au programme d’expérimentation des indicateurs de qualité et de sécurité des soins en établissements de santé (instruction DGOS/PF4/PF2/2013/35 du 18/01/2013)

• Point de vue des patients• Qualité du parcours de soins • Sécurité des soins• Qualité des soins en Psychiatrie• Impact du management sur la qualité et sur la sécurité des soins



Développement et validation d’indicateurs de résultats issus des bases de données médico-administratives

– « PSI français » (développés en collaboration avec les représentants des professionnels de santé et l’ATIH) en obstétrique, en anesthésie, en gériatrie, en chirurgie cardiaque, en chirurgie ambulatoire

– PSI composites

– Indicateurs évaluant l’efficacité des actions mises en place en cas de complications (taux d’échec de récupération ou « Failure to rescue »)

– Indicateurs de processus produits à partir des bases de données médico-administratives (indicateurs de processus et de résultats en miroir)



67

Perspectives Des indicateurs disponibles pour le public

• Depuis 1999 Palmarès hospitaliers presse

• Depuis 2006 Recueils généralisés et 1ère diffusion publique (TBIN)

• Depuis 2008 Indicateurs HAS, avec forte montée en charge (5 IQ en 2008, près de 60 en 2012) + site PLATINES (coordination DGOS)

• Depuis 2009 Loi HPST : obligation de mise à disposition par les ES des résultats d’IQ

• 2010 Rapport IGAS sur l'information des usagers sur la qualité des prises en charge des établissements de santé, qui met en lumière les éléments suivants

• les français manquent d’information• le médecin traitant reste la source majeure et privilégiée d’information• Internet occupe déjà une place mais sa crédibilité reste incertaine pour beaucoup• les français souhaitent disposer d’un site d’information publique et déclarent qu’ils l’utiliseraient s’il

existait

• 2013 Rapport IGAS sur l’hôpital et Programme National sur la Sécurité du Patient (Ministère chargé de la Santé)

• « L’accentuation de la transparence de la démarche française est un autre impératif. Au-delà d’un souci de démocratie sanitaire et d’information de l’usager, la publication de données qualité constitue un levier reconnu d’amélioration des pratiques… »

• « …différentes études confortent l’idée que la publicité des données sur la qualité influence les équipes et les établissements, sensibles à un « effet réputation » ou à une crainte quant à leur « part de marché »

Création de la Mission d’Information des Usagers (2012)… et de son site internet

Mise à disposition d’un guide méthodologique sur la diffusion publique des résultats d'indicateurs de qualité et de sécurité des soins (2012)

Un impératif …..se coordonner pour un dispositif lisible et faisable

Initiatives internationalesUS

(AHRQ, medicare, medicade…)

Allemagne

Danemark

Projets de recherche français

COMPAQ hpst

CLARTEProjets Europe

OCDE

PATH

Day Surgery

Tableaux de bord ES,

régionaux

SNIIRAM

SAE

PMSI

SIH

DGOSPLATINES

ARS/CPOMDIAMANT

ANAPHOSPIDIAG

HAS QUALHAS– Certification

Ass MaladieAMELI

Diffusion par ES

DGOSTdB IN,

satisfaction

HASIQs généralisés,

certification

Déploiement

Expérimentation

Diffusion/Pilotage

Données existantes


68

Et …… rester cohérent !

Documents

Les indicateurs généralisés de qualité des soins et leur diffusion publique Dr Marie Annick Le Pogam Dr Catherine GRENIER Service Indicateurs pour l’amélioration