Rapport de la CNAMed au Parlement et au Gouvernement - Année 2005-2006

COMMISSION NATIONALEDES ACCIDENTSMEDICAUX

••RapportRapport au Parlementau Parlementet au Gouvernementet au Gouvernement

• Année 2005-2006

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COMMISSION NATIONALE

DES ACCIDENTS MEDICAUX

RAPPORT ANNUEL AU PARLEMENTET AU GOUVERNEMENT

ANNEE 2005 - 2006

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SOMMAIRE

- Encadrement législatif et réglementaire du dispositif de règlement amiable des

accidents médicaux ……………………………………………………....…….. 4

- Présentation de la Commission nationale des accidents médicaux ……….….8

- Première partie : Photographie de l’existant …………………………….…..13

- Deuxième partie : Les travaux en cours …………………………...……….. 27

- Troisième partie : Evolutions en cours du dispositif et propositions ……..... 40

- Le mot du Président …...……………….…………………………………… 48

ANNEXES : …………………………………………………………………. 50

- n° 1 : Formulaire-type du rapport des CRCI …………………………… 51

- n° 2 : Données quantitatives de chaque CRCI ……………………….… 55

- n° 3 : Données quantitatives regroupées par pôles interrégionaux ……… 61

- n° 4 : Carte des régions …………………………….………………….… 62

- n° 5 : Répartition des motifs des rejets sans expertise « au fond » selon

les pôles interrégionaux : ……………………………...…………...…….. 63

- n° 6 : Spécialités médicales des experts selon les CRCI ………………... 64

- n° 7 : Spécialités médicales des experts selon les pôles interrégionaux … 65

- n° 8 : Critères de gravité retenus dans les avis positifs selon les pôles

interrégionaux ………………………………………………………….. 66

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- n° 9 : Liste indicative des modalités de fonctionnement des commissions

régionales ………………………………………………………………. 67

- n° 10 : Suivi des dossiers de candidature à l’inscription sur la liste nationale

des experts en accidents médicaux ………………………………………..68

- n° 11 : Programme de la formation en responsabilité civile médicale ……72

- n° 12 : Mission type d’expertise et livret de l’expert ……………………..73

- n° 13 : Propositions concernant un site Internet de la CNAM ………….. 85

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ENCADREMENT LEGISLATIF ET REGLEMENTAIRE

DU DISPOSITIF DE REGLEMENT AMIABLE DES

ACCIDENTS MEDICAUX

Les dispositions législatives et réglementaires présentées ci-dessous sont, pour laplupart, codifiées dans le code de la santé publique aux articles L.1142-1 à L.1142-29 etD.1142-1 à R.1142-58.

I - Dispositions législatives et réglementaires instituant le dispositif derèglement amiable des accidents médicaux

I.1 - Dispositions législatives

I.1.1 - La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité dusystème de santé a inséré dans le code de la santé publique un dispositif qui répond au soucide permettre aux victimes d’accidents médicaux, d’affections iatrogènes ou d’infectionsnosocomiales ou à leurs ayants droit d’obtenir, dans le cadre d’une procédure amiable, laréparation intégrale des dommages qui en sont résultés, lorsque ces dommages présentent uncaractère de gravité apprécié au regard, notamment, du taux d’incapacité permanente ou desconséquences sur la vie privée et professionnelle.

Des commissions régionales et interrégionales de conciliation et d’indemnisation desaccidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI), sur labase d’un rapport d’expertise, déterminent si la cause du dommage relève de la responsabilitéd’un professionnel, d’un établissement, d’un producteur de produits de santé ou d’unpromoteur de recherches biomédicales ou si tel n’est pas le cas (« aléa thérapeutique »).

Dans la première hypothèse, l’assureur du responsable indemnise la victime ; dans laseconde hypothèse, le dommage résultant d’un aléa thérapeutique est pris en charge, au titrede la solidarité nationale, par l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, desaffections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM).

Dans le cadre de ce dispositif, la Commission nationale des accidents médicaux(CNAM), instance indépendante placée auprès des ministres de la santé et de la justice, a pourmissions d’élaborer la liste nationale des experts en accidents médicaux, de veiller àl’harmonisation du fonctionnement du dispositif et de préparer un rapport annuel permettantde l’évaluer.

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I.1.2 - La loi n° 2002-1577 du 30 décembre 2002 relative à la responsabilité civile médicale a,notamment, prévu (article L.1142-1-1) que les dommages les plus graves résultantd’infections nosocomiales sont indemnisés par l’ONIAM, quelle qu’en soit l’origine(responsabilité de l’établissement engagée ou aléa).

I.1.3 - Enfin, la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publiquecomporte plusieurs articles aménageant les dispositions relatives à la liste des experts enaccidents médicaux et transférant de nouvelles compétences à l’ONIAM.

I.2 - Dispositions réglementaires

I.2.1 - Mise en place du dispositif

Trois premiers décrets, publiés au Journal officiel dès 2002, ont précisé la compositionet le fonctionnement des différentes instances du dispositif :

- décret n° 2002-638 du 29 avril 2002 relatif à l’Office national d’indemnisation desaccidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales ;

- décret n° 2002-656 du 29 avril 2002 relatif à la Commission nationale des accidentsmédicaux ;

- décret n° 2002-886 du 3 mai 2002 relatif aux commissions régionales de conciliationet d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infectionsnosocomiales.

Le décret n° 2004-775 du 29 juillet 2004 relatif à la réparation des conséquences desrisques sanitaires a ensuite modifié et complété les dispositions de ces trois décrets, afinnotamment de prendre en compte les modifications introduites par la loi précitée du 30décembre 2002 (prise en charge au titre de la solidarité nationale des dommages liés à desinfections nosocomiales particulièrement graves, possibilité de créer des commissionsinterrégionales de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affectionsiatrogènes et des infections nosocomiales) et de faciliter l’exécution des missions de laCommission nationale des accidents médicaux (envoi systématique des rapports descommissions régionales à la commission nationale, remboursement des frais de déplacementet, dans certains cas, indemnisation des membres).

Enfin, le décret n° 2005-1768 du 30 décembre 2005 relatif aux nouvelles missionsconfiées à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogèneset des infections nosocomiales par la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique desanté publique, qui a eu principalement pour objet de mettre en œuvre ces modalitésd’indemnisation par l’office, a comporté également quelques dispositions destinées àcompléter le dispositif de règlement amiable des accidents médicaux : d’une part, déport del’instruction d’un dossier vers une autre commission régionale, lorsque le président de lapremière se trouverait en conflit d’intérêts et en l’absence de vice-président et, d’autre part,indemnisation des rapporteurs de la CNAM (cette disposition a fait l’objet d’un arrêté en datedu 5 mai 2006 pour préciser le montant des indemnités versées à cet titre).

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I.2.2 - Inscription sur la liste nationale des experts en accidents médicaux

I.2.2.1 - Décret n° 2004-1405 du 23 décembre 2004 relatif à l’inscription sur la liste desexperts en accidents médicaux prévue à l’article L.1142-10 du code de la santépublique

La Commission nationale des accidents médicaux a notamment pour missiond’élaborer une liste nationale des experts en accidents médicaux, auxquels auront recours lescommissions régionales et interrégionales de conciliation et d’indemnisation des accidentsmédicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales pour établir la nature etl’importance des préjudices subis par la victime.

Pour demander à être inscrits sur la liste, les experts doivent, soit figurer sur l’une deslistes d’experts judiciaires prévues par la loi n° 71-498 du 29 juin 1971 relative aux expertsjudiciaires (article L.1142-11), soit, à titre transitoire, se prévaloir d’une qualificationparticulière en matière d’accidents médicaux (article 105 de la loi précitée du 4 mars 2002modifiée par la loi du 9 août 2004).

Le décret du 23 décembre 2004 a eu pour objet essentiel de définir les modalités de laqualification des experts, leur permettant d’être inscrits sur la liste nationale.

Les candidats sont inscrits sur la liste des experts en accidents médicaux à raison d’unou plusieurs domaines de compétence, en prenant en compte l’exercice de leur activitéprofessionnelle, leur formation en responsabilité médicale et leur participation à un nombreminimal d’expertises.

Les rapporteurs choisis par le président de la CNAM vérifient les connaissances etles pratiques professionnelles du demandeur, sur dossier et, le cas échéant, au cours d’unentretien avec lui. Lors d’une demande de renouvellement d’inscription sur la liste (lesexperts ne sont inscrits que pour une période de 5 ans), les rapporteurs vérifieront égalementl’actualisation des connaissances du candidat, notamment en matière de responsabilitémédicale, et l’acquisition éventuelle de compétences dans le domaine de la réparation dudommage corporel.

Enfin, plusieurs dispositions de ce texte ont pour objectif d’assurer l’impartialité desexperts et de prévenir les conflits d’intérêts.

I.2.2.2 - Arrêté du 23 décembre 2004 relatif au dossier de candidature prévu à l’articleR.1142-30-1 du code de la santé publique pour l’inscription sur la liste des expertsen accidents médicaux

Cet arrêté, pris en application de l’article R.1142-30-1 du code de la santé publique(introduit par le décret précité), établit la liste des pièces à fournir par les candidats quisollicitent leur inscription sur la liste nationale des experts en accidents médicaux.

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II - Dispositions réglementaires à intervenir

II.1 - Formation des experts

Le décret précité du 23 décembre 2004 comporte une disposition transitoire selonlaquelle la CNAM peut inscrire, sur la liste nationale, des candidats qui seront tenus desatisfaire à l’obligation de formation en responsabilité médicale - prévue à l’article L.1142-10du code de la santé publique - dans les dix mois suivant leur inscription. Toutefois, ce délaiétant d’ores et déjà dépassé sans que les expert inscrits aient été mis en mesure de satisfaire àcette obligation de formation, il devra être prolongé par décret en Conseil d’Etat.

En effet, le décret simple qui doit encore préciser les modalités de la formation de cesexperts en matière de responsabilité médicale n’est pas encore publié au Journal officiel.

II.2 - Amélioration du dispositif

L’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a été, en octobre 2004, saisie par leministre de la santé et des solidarités d’une mission d’évaluation du dispositif d’indemnisationdes accidents médicaux. Le rapport définitif qui a été remis au ministre en octobre 2005constitue un document contradictoire qui comporte les observations des présidents de laCNAM et de l’ONIAM, ainsi que les réponses de l’IGAS après qu’il en eut pris connaissance.

A la suite de ce rapport, le ministre a sollicité des différents acteurs du dispositif, etnotamment de la CNAM, des propositions visant à l’amélioration de son fonctionnement.

La CNAM a formulé des propositions reprenant celles qui figurent dans la troisièmepartie du précédent rapport annuel.

Le Gouvernement prépare, sur la base des suggestions ainsi présentées par lesdifférents acteurs du dispositif, un projet de décret en liaison avec le ministère de la justice.

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PRESENTATION DE LA COMMISSION NATIONALE

DES ACCIDENTS MEDICAUX

I - Composition et moyens

I.1 - Composition

I.1.1 - Textes

• Les ministres chargés de la santé et de la justice nomment le président et lesmembres de la CNAM. Le président est un magistrat de l’ordre judiciaire ou un conseillerd’Etat, en activité ou honoraire. La CNAM comprend 25 membres titulaires (et 25 suppléantsnommés dans les mêmes conditions) : cinq professionnels de santé experts judiciaires, quatrereprésentants des usagers et 16 personnalités qualifiées, dont 8 choisies en raison de leurscompétences dans le domaine du droit de la réparation des accidents médicaux, de laresponsabilité médicale ou dans la formation en matière d'expertise, et 8 choisies en raison deleurs compétences scientifiques. Les mêmes ministres nomment un commissaire duGouvernement et un commissaire du Gouvernement adjoint. Le secrétariat est assuré par ladirection générale de la santé au ministère chargé de la santé.

• Le président et les membres de cette commission ont été initialement nommés parun arrêté des ministres de la santé et de la justice en date du 3 juin 2003, publié au JournalOfficiel du 22 juin 2003. Cette nomination a été prononcée pour une période de cinq ansrenouvelable, à l’exception de celle des représentants des usagers, nommés, pour un anseulement, parmi les membres des associations représentant les personnes malades et lesusagers du système de santé en application d’une disposition transitoire du décret n° 2002-656du 29 avril 2002 ; ainsi, ils ont été nommés pour une nouvelle période d’un an en applicationde l’arrêté du 19 juillet 2004, publié au Journal Officiel du 4 août 2004.

L’article 152 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santépublique a prévu une disposition transitoire similaire à celle du décret du 29 avril 2002, quipermet de couvrir la période allant de l’intervention de cette loi jusqu’à l’expiration d’un délaide six mois à partir de la publication de la première décision prononçant les agréments desassociations de malades, comme le prévoit l’article L.1114-1 du code de la santé publique.Pendant cette période, les représentants des usagers dans les instances hospitalières ou desanté publique, instituées par la loi du 4 mars 2002, « sont désignés pour un an, par l’autoritéadministrative compétente, parmi les membres des associations régulièrement déclarées ayantune activité dans le domaine de la qualité de la santé et de la prise en charge des malades ».

Par ailleurs, un certain nombre de membres de la CNAM ont quitté leurs fonctionsdepuis l’arrêté du 3 juin 2003.

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En conséquence, plusieurs arrêtés (arrêté du 19 juillet 2004, publié au Journal Officieldu 4 août 2004, arrêté du 5 août 2005, publié au Journal Officiel du 18 août 2005, arrêté du 25août 2006, publié au Journal Officiel du 5 septembre 2006 et arrêté du 25 octobre 2006,publié au Journal Officiel du 8 novembre 2006) ont procédé à de nouvelles nominations et ontrenommé les représentants des usagers.

I.1.2 - Composition actuelle

Présidence : M. Dominique LATOURNERIE, conseiller d’Etat honoraire

Vice-présidence : Pr. Dominique THOUVENIN, professeur de droit

Commissaires du Gouvernement :

- M. Jean MARTIN, avocat général près la Cour d’appel de Paris, commissaire duGouvernement

- Dr Michel VERNEREY, membre de l’Inspection générale des affaires sociales,commissaire du Gouvernement adjoint

Experts judiciaires professionnels de santé :

1°) Experts professionnels de santé exerçant à titre libéral :

- Titulaires :- Dr Georges-Eric ERNOUF, chirurgien-dentiste libéral- Dr Jules FINELTAIN, médecin libéral- Dr Jacques VASSEUR, médecin libéral

- Suppléants :- Dr Pierre-François CAMBON, chirurgien-dentiste libéral- Dr. Philippe BROCHARD, médecin libéral- Dr Jacques LANGE, chirurgien libéral

2°) Experts professionnels de santé praticiens des établissements publics de santé :

- Titulaires :- Dr Pierre KIEGEL, chef de service des urgences- Pr Michel SCHMITT, chef de service de chirurgie infantile

- Suppléants :- Dr Jean-Marc JARRY, chef de service de chirurgie digestive- Pr Pierre LASCOMBES, chef de service de chirurgie infantile

Représentants des usagers :

- Titulaires :- M. Emmanuel RODRIGUEZ, association CSF- Mme Philippine PETRANKER, association des Paralysés de France- M. Marc MOREL, association AIDES- M. Jean BERTOLAS, association AVIAM

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- Suppléants :- M. Thomas SANNIÉ, association française des hémophiles- Mme Mariannick LAMBERT, union féminine, civique et sociale- M. Arnaud de BROCA, association FNATH- Mme Véronique DUBOSQ, association AVIAM

Personnalités qualifiées :

1°) Choisies en raison de leurs compétences dans le domaine du droit de la réparationdes accidents médicaux ou de la responsabilité médicale ou dans la formation en matièred'expertise :

- Titulaires :- Dr. Walter VORHAUER, représentant le Conseil national de l’ordre des médecins - Pr. Dominique THOUVENIN, professeur de droit - Dr. Patrice BODENAN, anesthésiste hospitalier - Pr. Sophie GROMB, chef de service de médecine légale - Pr. Gérard MEMETEAU, professeur de droit - M. Pierre BAECHLIN, avocat général honoraire à la Cour de cassation - Dr. Hélène HUGUES-BEJUI, déléguée générale de l’AREDOC

- Suppléants : - Dr. Stanislas de GAIL, représentant le Conseil national de l’ordre des médecins -

- Pr. Stéphanie HENNETTE-VAUCHEZ, professeur de droit- Pr. Denis SAFRAN, anesthésiste-réanimateur- Dr Alain MIRAS, responsable médical d’unité hospitalière sécurisée interrégionale- Pr. Stéphanie PORCHY-SIMON, professeur de droit- Mme Isabelle TERRIER-MAREUIL, avocat général près la Cour d’appel de Paris- Pr. Christine GRAPIN, chirurgien hospitalier

2°) Choisies en raison de leurs compétences scientifiques :

- Titulaires :- Pr Yves MATILLON, chargé de mission d’évaluation de compétences - Pr. Fabrice PIERRE, gynécologue-obstétricien hospitalier- Dr. Patrick PETON, praticien hospitalier de médecine légale- Pr. André LIENHART, chef de département d’anesthésiologie- Dr. Jean-Marc TRELUYER, pharmacologue hospitalier- Pr. Philippe PARQUET, psychiatre hospitalier- Dr Bertrand GACHOT, président de CLIN- Pr. Guy NICOLAS, cardiologue

- Suppléants :- Pr. Gérald SIMONNEAU, chef de service de pneumologie,- Pr. Patrice QUENEAU, chef de service de médecine interne- Dr Jean-Sébastien RAUL, médecin légiste- Pr. Jean-Louis POURRIAT, chef de service des urgences- Dr. Jean CARLET, chef de service de réanimation et de maladies infectieuses- Pr. Jacques MASSOL, pharmacologue

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I.2 - Moyens

Le secrétariat est assuré par deux fonctionnaires de catégorie A de la directiongénérale de la santé, chargés par ailleurs d’autres fonctions.

Outre ces deux personnes, le secrétariat bénéficie d’un emploi de catégorie B,particulièrement destiné à la gestion de la liste des experts en accidents médicaux, ainsi qued’un poste à mi-temps d’un agent de catégorie C.

II - Missions et fonctionnement

II.1 - Elaboration de la liste nationale des experts en accidents médicaux

La loi précitée du 4 mars 2002 a réformé l’expertise médicale par la création d’uneexpertise spécifique en matière d’accidents médicaux et par l’instauration d’une liste nationalesur laquelle l’inscription des experts doit être prononcée après vérification préalable de laqualification des candidats à cette inscription.

En conséquence, la CNAM est chargée d’établir cette liste nationale, c’est-à-dire deprononcer l’inscription des experts et de procéder à leur radiation, soit à leur demande, soit encas de manquement caractérisé à leurs obligations, de faits contraires à l’honneur ou à laprobité, ou lorsqu’ils ne sont plus en mesure d’exercer normalement leurs activités.

Les premières inscriptions sur la liste des experts en accidents médicaux sontintervenues en mai 2005.

II.2 - Rapport annuel

La CNAM est chargée d’évaluer l’ensemble du dispositif de règlement amiable desaccidents médicaux, dans le cadre d’un rapport remis chaque année au Parlement et auGouvernement.

A cette fin, la commission nationale évalue les conditions de réalisation des expertisesdiligentées par les commissions régionales ; elle examine leur fonctionnement, compare lesmodalités d’accès à ces commissions, analyse les avis rendus et apprécie le déroulement desprocédures.

Pour l’élaboration de ce rapport, la CNAM a, à l’instar des deux années précédentes,demandé à chaque commission régionale un rapport relatif à son fonctionnement, à sonactivité ainsi qu’aux expertises qu’elle diligente.

II.3 - Autres attributions et fonctionnement

Pour chaque réunion, le président établit un ordre du jour avec le secrétariat quiélabore le compte rendu des débats, en liaison étroite avec le président.

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Au cours des années 2003 et 2004, des groupes de travail, constitués parmi lesmembres de la commission, ont élaboré, après de nombreux débats avec l’ensemble desmembres, deux rapports sur la base desquels le Gouvernement a pu préparer le décret relatif àla qualification des experts en accidents médicaux et l’arrêté comportant la composition dudossier de candidature.

Par ailleurs, en application de l’article L.1142-10 du code de la santé publique, laCNAM élabore des recommandations à l’attention des commissions régionales, visant à uneapplication homogène de la procédure de règlement amiable par les commissions régionales(à titre d’exemple, une mission-type, accompagnée d’un livret de l’expert, a été adressée auxcommissions régionales début 2006).

La commission reçoit régulièrement les présidents des commissions régionales ainsique le président et le directeur de l’ONIAM, en vue de trouver, tant avec les présidentsqu’avec cet établissement public, des solutions aux difficultés d'interprétation des textes oud’application du dispositif.

Enfin, des déplacements de quelques membres de la commission nationale sont, àl’initiative de son Président, organisées dans les commissions régionales, permettant ainsi unéchange direct avec les membres des commissions régionales et leur personnel.

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PREMIERE PARTIE :

PHOTOGRAPHIE DE L’EXISTANT

Afin de pouvoir établir le rapport annuel au Gouvernement et au Parlement, prévu parl’article L.1142-10 du code de la santé publique, la Commission nationale des accidentsmédicaux (CNAM) a utilisé les données issues du rapport prévu par l’article R.1142-11, queles présidents des commissions régionales et interrégionales de conciliation etd’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infectionsnosocomiales (CRCI) doivent adresser à la CNAM. Pour faciliter le recueil de cesinformations, un format-type (cf. annexe n° 1) a été utilisé. Celui-ci a fait l’objet de certainesmodifications par rapport à ceux des années précédentes, en concertation avec les présidentsde CRCI et l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affectionsiatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM), dans le but d’uniformiser le recueil desdonnées au moyen du logiciel informatique que les CRCI partagent avec l’ONIAM. Saufmention particulière, le sens des termes utilisés est celui indiqué dans ce document (annexen° 1).

Cette partie comprend les principales données quantitatives tirées des rapports adressésà la CNAM par les CRCI, les modifications apportées dans le recueil automatiséprécédemment mentionné étant trop récentes et insuffisamment validées pour en permettrel’exploitation dès le présent rapport. Les données présentées sont assorties de quelquescommentaires et suivies d’une brève conclusion sur ce qu’il est possible d’en déduire. Dans lamesure où plusieurs commissions régionales ayant le même président ont été regroupées ausein de pôles interrégionaux et ont des fonctionnements similaires, la plupart des données duprésent rapport sont fournies par pôles interrégionaux, dans le double but de clarifier l’exposéet de faciliter la mise en évidence d’éventuelles disparités. Le détail des donnéescorrespondant à chaque commission est fourni dans l’annexe n° 2 et celui des pôlesinterrégionaux dans l’annexe n° 3.

Les pôles interrégionaux sont ainsi désignés : Bagnolet (Haute-Normandie, Ile-de-France, Guyane, Guadeloupe-Martinique), Bagnolet-Ouest (Basse-Normandie, Bretagne,Pays-de-la-Loire, Réunion), Bagnolet-Nord (Centre, Nord-Pas-de-Calais, Picardie), Bordeaux(Aquitaine, Limousin, Midi-Pyrénées, Poitou-Charentes), Lyon (Auvergne, Bourgogne,Rhône-Alpes), Lyon-Sud (Corse, Languedoc-Roussillon, Provence-Alpes-Côte d'Azur),Nancy (Alsace, Champagne-Ardenne, Franche-Comté, Lorraine). La répartition de lapopulation entre les pôles interrégionaux et la carte de ces pôles sont fournies dans l’annexen° 4.

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I.1 - Fonctionnement des CRCI : nombre de réunions et assiduité des membres

Toutes les commissions sont installées depuis plus de deux ans pour le territoiremétropolitain, plus d’un an pour les régions d’outre-mer. Toutefois, les commissions de cesderniers ne s’étant pas encore réunies et aucun avis n’ayant été rendu, les données de cerapport portent essentiellement sur les commissions du territoire métropolitain ; cependant, latotalité des données est consignée dans les annexes.

Le nombre annuel moyen de réunions est de 9, avec des extrêmes allant de 1 (Corse) à31 (Île-de-France). En moyenne, 14 membres sur les 20 ont été présents et l’assiduité n’a pasposé de problème de fonctionnement. Les variations interrégionales sont peu importantes (de11 pour le pôle Lyon-Sud à 15 pour celui de Lyon).

I.2 - Activité des CRCI

I.2.1 - Nombre de dossiers reçus

Il a été entendu qu’« un dossier » correspondait à une demande émanant d’une victimedirecte, et ce, quels que fussent le nombre des victimes par ricochet ou celui des ayants droitet le nombre de passages de ce dossier devant la commission.

Les CRCI ont une double compétence : elles peuvent être saisies, 1° des « litigesrelatifs aux accidents médicaux, aux affections iatrogènes et aux infections nosocomiales » et2° « des autres litiges entre usagers et professionnels de santé, établissements de santé,services de santé ou organismes ou producteurs de produits de santé » (article L.1142-5 ducode de la santé publique).

Il existe pour les examiner deux formations : une formation de règlement amiable pourles litiges en rapport avec les accidents médicaux, une formation de conciliation pour lesautres litiges. Cependant, cette répartition des compétences apparemment simple - chaquesection examinant chacune de ces catégories de litiges - est rendue complexe dans la mesureoù1 :

- la formation de règlement amiable doit déclarer irrecevable la demande si lesdommages ne présentent pas le caractère de gravité prévu par la loi (sous la formed’une « déclaration d’incompétence » : article R.1142-15, al.1 du code de la santépublique) ;

- lorsque ce caractère de gravité n’est pas atteint, la victime peut saisir la formation deconciliation si elle estime que l’accident est dû à une faute d’un professionnel et/oud’un établissement de santé ;

- cette saisine peut intervenir, soit de première intention, soit après que la formation derèglement amiable, initialement saisie, a déclaré la demande irrecevable (sous la formed’une « déclaration d’incompétence » : article R.1142-15, al.1 du code de la santépublique) et a informé la victime « de la possibilité de saisir la commission en vued’une conciliation » (article R.1142-15, al. 2 du même code).

1 Les difficultés qui en résultent sont abordées au II.1.3 (deuxième partie) du présent rapport.

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C’est à la lumière de ces compétences que les données chiffrées disponibles doiventêtre interprétées. Au total, 2661 demandes de règlement amiable en vue d’indemnisation etmoins d’une vingtaine de demandes initiales de conciliation ont été reçues. Les demandes deconciliation ont en réalité été plus nombreuses (259 : cf. § II.7, « conciliations »), mais ellessont généralement intervenues après que la CRCI en formation de règlement amiable se futdéclarée incompétente et eut informé le demandeur de son droit de la saisir en formation deconciliation (article R. 1142-15, al. 2 du code de la santé publique). Il se confirme donc que,dans la quasi totalité des cas (99 %), les usagers saisissent les CRCI en vue d’uneindemnisation pour un accident médical qu’elles estiment avoir subi. La figure 1 représente larépartition des demandes d’indemnisation entre les pôles interrégionaux. Cette répartitionapparaît globalement équilibrée, à l’exception du pôle de Bagnolet (23 % de l’ensemble, pourune moyenne de 14 % par pôle). La figure 2 représente le nombre de demandes enregistréesrapporté à la population, qui est de l’ordre de 45 par million d’habitant et est assez homogène.L’an dernier, 3041 demandes d’indemnisations avaient été reçues et 3241 l’année précédente :la tendance à la baisse se confirme donc.

Ouest : 11%Bagnolet : 23%

Nord : 11%Bordeaux : 13%

Lyon : 14%Sud : 16%

Nancy : 12%

Figure 1. Répartition entre les pôles interrégionaux des demandes d’indemnisation (n = 2661)

0

20

40

60

Ouest Bagnolet Nord Bordeaux Lyon Sud Nancy

Figure 2. Nombre de demandes d'indemnisation par million d'habitants (données Insee 2004-2005)

I 2.2 - Traitement des dossiers

La première étape est constituée par l’instruction préalable du dossier. En effet, lamajorité des dossiers envoyés à la commission sont incomplets ; il manque souvent des piècesindispensables, concernant notamment le dossier médical (qu’en outre certaines victimespeinent à obtenir). Or, la commission a besoin de disposer des éléments permettantd’apprécier la recevabilité initiale de la demande, préalable qui conditionne le passage àl’étape suivante. Le délai moyen entre la date du premier enregistrement et celle d’obtentiond’un dossier complet est de l’ordre d’un mois, avec d’importantes différences entre lesrégions (de deux semaines pour la région Rhône-Alpes à plus de deux mois pour la régionPACA). Au-delà d’un certain délai et après plusieurs courriers de rappel, par lettres simplespuis recommandées, le dossier finit pas faire l’objet d’un « rejet », s’il n’est pas complet.

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Si, dans la plupart des cas, la procédure et son fonctionnement sont globalementcompris par les demandeurs, les commissions relèvent cependant un certain nombre dedifficultés récurrentes ; par exemple :

- s’agissant des professionnels et/ou des établissements de santé mis en cause : lesvictimes ne savent pas qui désigner, voire ne souhaitent pas voir impliqué un médecin,même si son rôle dans la survenue de l’accident ne semble pas exclu. La raison en est leplus souvent qu’il s’agit d’un médecin en qui elles ont confiance : cette question semblese poser avec une certaine fréquence au décours de l’étude du dossier, notamment quandl’expert constate qu’il est nécessaire de mettre en cause d’autres professionnels et/ouétablissements de santé que ceux initialement désignés ;- s’agissant du dommage, certains demandeurs confondent sa nature et sa cause, voireont tendance à considérer comme un accident une intervention qui n’a pas abouti aurésultat souhaité ; mais l’incompréhension la plus manifeste porte essentiellement surl’existence du seuil de gravité déterminant le pouvoir de la CRCI, bon nombre devictimes ne comprenant pas pourquoi leur affaire n’est pas suffisamment grave pour êtresoumise à la CRCI ;- s’agissant de la date des faits (exclusion de ceux antérieurs au 5 septembre 2001), enrevanche, la question tend à se résorber au fur et à mesure que l’on s’éloigne de cettedate ;- s’agissant du ministère d’avocat, certaines victimes pensent qu’il est obligatoire ;- s’agissant de l’expertise, un certain nombre de victimes ne comprennent pas, alorsqu’elle est gratuite, que les frais de déplacement pour cette expertise ne soient pas prisen charge.

Une fois le dossier considéré comme complet par la commission, la seconde étapeconsiste en un examen de sa recevabilité initiale à partir des pièces justificatives, celles-cipouvant être préalablement soumises « pour observation » à un expert (article R.1142-14 ducode de la santé publique). En effet, la loi (art. L.1142-8, al. 1 du même code) prévoit que laCRCI ne rend un avis que « lorsque les dommages subis présentent le caractère de gravitéprévu au II de l’article L. 1142-1… » (ce dernier ayant été explicité par l’article D.1142-1 dumême code). S’il apparaît que le caractère de gravité n’est pas atteint, la demande est déclaréeirrecevable (sous la forme d’une « déclaration d’incompétence ») ; dans le cas contraire, lacommission désigne des experts (article L.1142-9 du même code), le recours à l’expertiseétant obligatoire. Leur choix est effectué par le président, soit d’emblée par délégation, soitaprès avoir recouru aux compétences présentes au sein de la commission. A cette étape, ilexiste donc deux possibilités : soit « rejet », soit désignation d’expert.

Les résultats de cette première étape sont connus pour 3434 demandes d’indemnisation :803 « rejets » sans expertise (23 %) et 2631 décisions de désignation d’experts sur lefondement de l’article L.1142-9 du code de la santé publique, communément appeléesexpertises « au fond » (77 %). Ce nombre de 3434 est nettement supérieur à celui desdemandes d’indemnisation reçues (2661). L’absence de concordance s’explique par le modede recueil des données, qui se fait sur une période fixe : certains dossiers traités durant lapériode couverte par le présent rapport avaient été reçus durant la période précédente,cependant que certains dossiers reçus durant la période couverte par le présent rapport n’ontpas encore été traités. Seul le suivi longitudinal des dossiers reçus pendant une période donnéepermettrait de disposer de valeurs fiables sur le devenir des demandes, ce qui ne sera possiblequ’après plusieurs années de recueil valide des données sur le logiciel commun à l’ONIAM etaux CRCI. En tout cas, la progression régulière du nombre de dossiers traités se poursuit, cenombre ayant été de 3065 l’an dernier et de 1615 l’année précédente, et ce en dépit de ladiminution du nombre des demandes et du fait du stock important de dossiers à gérer.

17

Sur les 3434 dossiers traités cette année, moins de 3 % (soit 87 dossiers) ont été soumisaux observations préalables d’un expert (article R.1142-14 du code de la santé publique). Il yen avait eu 94 en 2005 et 147 en 2004. Il se confirme donc que cette possibilité n’est pasconsidérée comme efficace, l’expert n’étant pas habilité à entendre ni à examiner à ce stade lapersonne demandant réparation. En cas de doute, le président préfère généralement utiliser lescompétences médicales disponibles au sein de la commission.

La figure 3 représente la répartition entre pôles interrégionaux des « rejets » sansexpertise (art. L.1142-9 du même code) et la figure 4 celle des décisions de désignationd’experts. Les répartitions ne sont pas superposables à celle des demandes (cf. figure 1), cequi peut s’expliquer par la poursuite du rattrapage du retard initial de la commission d’Île-de-France. La figure 5 représente le pourcentage de dossiers traités à cette étape par chaque pôleinterrégional (pour lequel la disparité est moins manifeste) et la figure 6 celui de dossiersrejetés à cette étape.

Ouest : 12%Bagnolet : 33%

Nord : 6%Bordeaux : 11%

Lyon : 11%

Sud : 19%Nancy : 8%

Figure 3. Répartition entre les pôles interrégionaux des « rejets » sans expertise (n = 803)

Ouest : 12%

Bagnolet : 22%Nord : 9%

Bordeaux : 11%

Lyon : 16%Sud : 17%

Nancy : 13%

Figure 4. Répartition entre les pôles interrégionaux des décisions de désignation d’experts(art. L.1142-9 c. santé publ.) (n = 2631)

0%

25%

50%

75%

100%

125%


Figure 5. Pourcentage de dossiers traités selon les pôles interrégionaux(nombre de « rejets » sans expertise et de décisions de désignation d’experts durant l’annéeconsidérée / nombre de demandes d’indemnisation reçues durant la même période)

18

0%

10%

20%

30%


Figure 6. Pourcentage de dossiers rejetés sans expertise selon les pôles interrégionaux(nombre de « rejets » sans expertise / nombre de dossiers traités à cette étape)

I.2.3 - Motif des « rejets » sans expertise

Les motifs des 803 rejets ont été les suivants : dans 43 % des cas, le seuil de gravitérequis n’était manifestement pas atteint, dans 42 % des cas une autre cause (essentiellement ledéfaut de lien de causalité, notamment l’état antérieur), dans 15 % des cas une date des faitsantérieure à celle d’application de la loi. L’annexe n° 5 fournit le détail des répartitions enfonction des pôles interrégionaux. Cette répartition n’est pas homogène. L’hypothèse peut êtreformulée que des explications préalables à l’envoi des dossiers aient exercé un filtre d’unniveau différent.

I.2.4 - Les expertises demandées sur le fondement de l’article L.1142-9

La figure 4 a fait apparaître leur répartition entre pôles interrégionaux et a déjà étécommentée.

I.2.4.1 - La collégialité

Selon les termes de la loi (article L.1142-12 du code de la santé publique), ladésignation d’un collège d’experts est la règle de principe, l’expert unique étant l’exception.Dans les faits, en moyenne seules 27 % des expertises sont collégiales. La figure 7 représenteles valeurs observées dans chaque pôle interrégional. Il existe des différences importantes, letaux d’expertises collégiales variant de 6 % (Lyon) à 58 % (Nancy).

0%

20%

40%

60%


Figure 7. Pourcentage d’expertises collégiales selon les pôles interrégionaux

19

I.2.4.2 - L’éloignement

La loi n’impose pas que l’expert choisi exerce dans un autre lieu que celui où les faitsreprochés se sont produits. Toutefois, les présidents des CRCI ont généralement eu le souci dedésigner des experts éloignés géographiquement de ce lieu, car ils y voient un gaged’indépendance. Le pourcentage d’experts exerçant dans un autre département que celui dulieu des faits reprochés est en moyenne de 97 %, à l’exception de l’Île-de-France où il est de10 %. Cette particularité s’explique par le très grand nombre des experts dans cette région,rendant possible des choix réels, alors que ce n’est en revanche pas le cas des autres régions,dans lesquelles les ressources sont plus limitées.

I.2.4.3 - Les disciplines

Tous les experts sont médecin, chirurgien-dentiste ou infirmière : leur discipline a étécommuniquée pour 3345 d’entre eux. La figure 8 représente la répartition des quatorzedisciplines médicales les plus sollicitées, qui regroupent 88 % des experts désignés.

Chirurgie orthopédique & traumatologiqueMaladies infectieusesChirurgie digestive & généraleNeurochirurgieMédecine légaleGynécologie - obstétriqueAnesthésie, réanimation, urgencesNeurologieChirurgie thoracique, cardiaque et vasculaireOphtalmologieChirurgie ORL, Maxillo-fac., stomato., plastique & esthétiquCardiologie et angiologieChirurgie urologiqueMédecine générale et interneAutres

Figure 8. Principales disciplines des experts sollicités (n = 3345)

Ces données chiffrées sont les seules disponibles pour refléter le type d’accidents dontles personnes qui s’en estiment victimes saisissent les CRCI. Globalement, 61 % des expertsrelèvent de disciplines chirurgicales, associées à la gynécologie-obstétrique et à l’anesthésie-réanimation. La discipline chirurgicale la plus sollicitée est la chirurgie orthopédique ettraumatologique, la discipline médicale la plus sollicitée concerne les maladies infectieuses.Les spécialistes de ces maladies sont vraisemblablement requis pour des demandes faites autitre d’une infection nosocomiale, alors que ces maladies sont souvent connues pour êtreconsécutives à un acte chirurgical. Toutefois, la commission n’ayant pas disposé, lors del’élaboration du présent rapport, des résumés médicaux anonymisés qu’elle a demandé àl’ONIAM d’inclure dans la base de données, l’analyse ne peut être approfondie. La seuledonnée médicale identifiable concerne la proportion d’infections nosocomiales dans lesmotifs d’indemnisation (cf. figure 12).

La figure 9 illustre la proportion d’experts sollicités hors liste des experts judiciaires(celle des experts en accidents médicaux n’ayant débuté que récemment). Seul le pôle deBagnolet a eu recours à un grand nombre d’experts non inscrits sur une telle liste. Par ailleurs,comme les années précédentes, le recours à un sapiteur a été exceptionnel (114 cas, soit4,3 %).

20

Il convient de rappeler que la loi prévoit le choix des experts sur la liste nationale desexperts en accidents médicaux (art. L. 1142-12, al. 1 du code de la santé publique) mais, leurnomination n’ayant débuté qu’en 2005, en raison de la publication fin 2004 du décret relatif àl’inscription sur la liste des experts en accidents médicaux (décret n° 2004-1405 du 23décembre 2004 : articles R.1142-29-1, R. 1142-30-1, R. 1142-30-2, R. 1142-31-1, R. 1142-32-1 du même code), les experts peuvent être encore choisis sur la liste des experts judiciairesou, à titre exceptionnel, en dehors de cette liste, en application de l’alinéa 2 de l’articleL.1142-12 du même code.

0%

10%

20%

30%


Figure 9. Pourcentage d’experts sollicités hors liste d’experts judiciaires selon les pôlesinterrégionaux

L’annexe n° 6 fournit le détail des demandes des commissions régionales et l’annexen° 7 les données des pôles interrégionaux, faisant apparaître certaines disparités. Ainsi, lesspécialistes de médecine légale représentent près du quart des experts du pôle de Bordeaux,pour une moyenne de 5 % dans les autres pôles.

I.2.4.4 - Les délais

Le délai imparti à l’expert pour rendre son rapport a été constamment de trois mois s’ilétait unique, parfois de quatre mois dans le cas de recours à un collège d’experts. Le délaimoyen de retour de l’expertise a été d’un peu plus de quatre mois. Le recours à uncomplément d’expertise ou à une nouvelle expertise a été rare (250 cas, soit une proportion de8 % en dehors du pôle de Bordeaux où il dépasse 18 %).

I.2.5 - Les « avis » rendus après expertise

Les commissions siégeant en formation de règlement amiable des accidents médicaux,des affections iatrogènes et des infections nosocomiales n’ont le pouvoir d’émettre un avis(article L.1142-8 du code de la santé publique) que lorsque les dommages subis présentent lecaractère de gravité prévu au II de l’article L.1142-1 du même code et précisé par décret(article D.1142-1 du même code). Compte tenu de ces règles, seules sont susceptibles d’êtrequalifiées d’avis les solutions adoptées par les commissions, lorsque les dommages présententle caractère de gravité prévu par la loi.

Lorsqu’un avis est rendu, il porte sur les circonstances, les causes, la nature et l’étenduedes dommages subis ainsi que, le cas échéant, sur le régime d’indemnisation applicable. Ilpeut proposer une indemnisation ou, au contraire, considérer qu’il n’y a pas lieu de le faire,par exemple parce que les dommages, s’ils présentent bien le caractère de gravité prévu par laloi, ne sont pas imputables à un accident médical mais sont une conséquence prévisible del’acte ou une complication de la maladie.

21

Lorsque les dommages ne présentent pas le caractère de gravité prévu par la loi, le rejetde la demande pris sur ce fondement est appelé, au terme de l’article R.1142-15, al. 1 du codela santé publique, une « déclaration d’incompétence », et non un avis. Une confusion entreces deux qualifications est susceptible d’avoir une incidence sur le chiffrage des solutionsadoptées par les CRCI.

Si le terme d’avis positif ne prête pas à confusion, signifiant une propositiond’indemnisation, la catégorie dite d’« avis négatif », utilisée par les commissions, et doncdans ce rapport, donne au terme d’avis un sens courant, différent de celui défini par lesarticles cités du code de la santé publique et précédemment développé. Elle recouvre à la foisdes « déclarations d’incompétence », lorsque le caractère de gravité prévu par la loi n’est pasatteint, et des avis (au sens du code la santé publique) de rejet qui concluent à l’absence dedroit à réparation. Cette catégorie d’« avis négatif » reste cependant utilisée dans le présentrapport, d’une part pour permettre la comparaison avec les données des années précédentes,d’autre part parce qu’elle aboutit au même résultat pour le demandeur, à partir de catégoriesjuridiques différentes. Cette précision ayant été apportée, les hypothèses où les CRCI ontestimé qu’il n’y avait pas lieu de proposer une indemnisation (« avis négatifs ») représentent49 % des cas (soit 984 dossiers) et celles estimant qu’il y avait lieu de proposer uneindemnisation (« avis positifs ») s’élèvent à 51 % des cas (soit 1012 dossiers).

Au total, les CRCI se sont prononcées après expertise dans 1996 dossiers. La différenceentre ce nombre et celui de 2631 expertises demandées vient de la saisie des données sur unepériode donnée. L’an dernier, les CRCI s’étaient prononcées après expertise dans 1506dossiers et la proportion entre « avis négatifs » et « avis positifs » s’est inversée, passant de56 / 44 % à 49 / 51 %.

I.2.5.1 - Les « avis négatifs » (estimant qu’il n’y a pas lieu de proposer une indemnisation)

Les motifs des rejets à ce stade relèvent de quatre catégories : tout d’abord etprincipalement, puisque cette motivation recouvre 42 % des cas (soit 410 dossiers), l’absencede gravité suffisante des dommages au regard de l’exigence légale (« déclarationd’incompétence » selon l’article R.1142-15 du code de la santé publique) ; puis, dans 28 %des cas (soit 278 dossiers), l’imputation des dommages à l’état de santé antérieur de lapersonne et, dans 15 % des cas (soit 152 dossiers), un autre motif d’absence de lien decausalité ; enfin, dans 15 % des cas (soit 144 dossiers), un autre motif, qui est souventl’abandon explicite de la procédure ou le défaut d’envoi de documents après de longuespériodes de rappel. La figure 10 représente la proportion d’« avis négatifs » dans les « avis »rendus selon le pôle interrégional. La répartition est relativement homogène.

0%

20%

40%

60%


Figure 10. Proportion d’« avis négatifs » selon les pôles interrégionaux (n = 1996 « avis »)

22

Comme indiqué en préambule du § I.2.5, les « avis négatifs » motivés par une gravitéinsuffisante des dommages ne constituent pas des avis au sens que leur donne la loi, maisplutôt des « déclarations d’incompétence » au sens de l’article R.1142-15 du code de la santépublique.

I.2.5.2 - Les avis positifs (estimant qu’il y a lieu de proposer une indemnisation)

Le principal caractère de gravité retenu pour admettre la recevabilité de la demande aété un décès ou un taux d'incapacité permanente (IPP) supérieur à 24 % dans 44 % des cas(soit 443 dossiers), une durée de l'incapacité temporaire de travail (ITT) de plus de six moisdans 36 % des cas (soit 365 dossiers), des troubles particulièrement graves dans les conditionsd'existence dans 18 % des cas (soit 183 dossiers), l’inaptitude à exercer l'activitéprofessionnelle dans 2 % des cas (soit 22 dossiers). La répartition des caractères de gravitéretenus dans chaque pôle interrégional figure dans l’annexe n° 8.

Le délai de six mois, entre la date de réception du dossier complet et celle de la réunionoù la commission a rendu l’avis, n’a globalement pas été respecté. Il est en moyenne de 10,3mois (contre 7,1 l’an dernier), avec des extrêmes de 8,7 (Bagnolet-Nord) à 14,8 mois(Bagnolet), auquel il convient de rajouter le délai entre la date de la réunion et celle de l’envoide l’avis, qui peut atteindre deux semaines.

I.2.6 - Les propositions d’indemnisation

Le nombre des avis estimant qu’il y a lieu de proposer une indemnisation a été de 1012 :31 % au titre d’une infection nosocomiale et 69 % hors infections nosocomiales. La figure 11représente la répartition des avis estimant que le dommage engage la responsabilité d’unprofessionnel et/ou d’un établissement de santé (assureurs : article L.1142-14 du code de lasanté publique) et de ceux estimant que le dommage est indemnisable au titre de la solidariténationale (ONIAM : article L.1142-1, II du même code). La figure 12 représente les donnéespar pôle interrégional : les disparités ont tendance à se réduire au fil des ans.

Figure 11. Répartition des propositions d'indemnisation

Infections nosocomiales n = 316

AssureursAssur. / ONIAMONIAM Oniam/santéAssur/santé

Hors nosocomial n = 696

AssureursAssur. / ONIAMONIAM Oniam/santéAssur/santé

23

Hors infections Infections Assureurs ONIAM Assureurnosocomiales nosocomiales Assureurs + ONIAM ONIAM + santé + santé

B-Ouest 71% 29% 53% 7% 34% 3% 3%Bagnolet 72% 28% 37% 14% 36% 13% 0%B-Nord 76% 24% 46% 3% 30% 13% 7%Bordeaux 63% 37% 35% 5% 38% 11% 11%Lyon 70% 30% 38% 6% 41% 5% 10%L-Sud 67% 33% 39% 8% 36% 6% 11%Nancy 66% 34% 43% 11% 41% 4% 1%Total 69% 31% 40% 8% 37% 8% 6%

Figure 12. Répartition des types d'indemnisations proposées selon les pôles interrégionaux

Total n = 1012AssureurHors nosocomialNosocomialAssur. + ONIAMHors nosocomialNosocomialONIAMHors nosocomialNosocomialONIAM/santéHors nosocomialNosocomialAssur/santéHors nosocomialNosocomial

Nancy n = 138

Lyon n = 192

Bagnolet n = 194 Nord n = 89Ouest n = 92

Sud n = 143 Bordeaux n = 164

24

I.2.7 - Les conciliations après « déclarations d’incompétence »

Lorsqu’une commission estime que les dommages ne présentent pas le caractère degravité prévu par la loi, après avoir estimé la demande irrecevable (sous la forme de la« déclaration d’incompétence » aux termes de l’article R.1142-15, al. 1 du code de la santépublique, elle doit informer le demandeur de la possibilité qu’il a de saisir la formation deconciliation (article R.1142-15, al. 2 du même code). Celle-ci a été sollicitée dans 259 cas, eta donné lieu à un accord dans 37 cas, dont 16 pour la seule région Île-de-France. Le rapportentre les demandes de conciliation et les déclarations d’incompétence (sans expertise ou au vude celle-ci) est de 26 %, en augmentation par rapport à l’an dernier, mais avec encored’importantes différences interrégionales (figure 13).

0%

20%

40%

60%


Figure 13. Pourcentage de demandes de conciliation par rapport aux déclarations d’incompétenceselon les pôles interrégionaux

I.3 - En résumé

I.3.1 - Une demande en baisse et une activité des CRCI en augmentation

Le nombre de saisines des CRCI est en baisse : avec moins de 2700 dossiersenregistrés, il est en diminution de 12 % par rapport à l’an dernier, confirmant la baisseprécédemment observée (6 %). En revanche, le nombre de dossiers traités a augmenté durantle même temps : de 13 % pour les décisions de rejet avant expertise, de 12 % pour lesexpertises demandées, de 16 % pour les « avis négatifs », de 55 % pour les avis positifs(propositions d’indemnisation). L’augmentation globale d’activité malgré la baisse desdemandes est certainement à mettre sur le compte du stock d’affaires restant à traiter del’année précédente et d’une efficience accrue des commissions. La plus forte progression desavis positifs est d’interprétation moins aisée. En effet, les dossiers relevant d’uneindemnisation peuvent être plus longs à traiter, ce qui peut avoir une influence sur le stock desaffaires restantes. Un suivi longitudinal à partir des données du système informatiquecommun à l’ONIAM et aux CRCI serait donc nécessaire. Toutefois, il est raisonnable depenser qu’une partie de la diminution des demandes puisse provenir d’une meilleurecompréhension du dispositif par le public, réduisant le nombre des demandes n’ayant aucunechance d’aboutir, ce qui entraîne logiquement une augmentation du pourcentage d’avispositifs. Une évolution des pratiques des CRCI est également possible, et il est à noter que lemotif d’avis positif qui a le plus augmenté est celui des « troubles particulièrement gravesdans les conditions d’existence », dont le nombre a plus que doublé (+ 165 %).

25

I.3.2 - Des résultats relativement homogènes

Dans la quasi totalité des cas (99 %), l’objet des saisines des CRCI a étél’indemnisation. Environ un quart de ces demandes a fait l’objet d’un « rejet » sans expertise,essentiellement en raison d’une gravité manifestement inférieure au seuil légal de gravité oud’un abandon, explicite ou implicite, de la procédure par le demandeur. Les autres demandesont donné lieu à une expertise au vu de laquelle la CRCI a, un peu plus d’une fois sur deux,rendu un avis positif et, un peu moins d’une fois sur deux, estimé qu’il n’y avait pas lieu deproposer une indemnisation, soit en déclarant la demande « irrecevable », soit en rendant unavis de rejet. En cas de « déclaration d’incompétence », le recours ultérieur à une procédurede conciliation a été utilisé une fois sur quatre environ, en progression par rapport à l’andernier, à l’exception du pôle de Nancy. En cas d’avis positif, celui-ci a été transmis àl’assureur dans environ la moitié des cas, à l’ONIAM dans un peu moins de la moitié des cas,le reste ayant consisté en un partage entre les deux. Les infections nosocomiales ontreprésenté un peu moins du tiers du nombre des propositions d’indemnisation, comme lesannées précédentes.

I.3.3 - Des fonctionnements laissant persister un manque d’homogénéité

A nouveau, l’ensemble des règles n’a pu être respecté. Globalement, les délais se sontencore allongés, mais de façon variable d’un pôle à l’autre (figure 14). Ceux de l’expertisen’ont augmenté en moyenne que de deux semaines, mais ceux des avis ont augmenté de plusde trois mois. Comme indiqué au § I.3.1, il est possible qu’intervienne un reliquat de dossierscomplexes de l’an dernier, mais l’absence de suivi longitudinal ne permet pas de le mesurer.La collégialité des experts n’a pas été mieux respectée que les années précédentes, avecd’importantes disparités entre pôles. Ces disparités excessives mettent en cause le principed’un traitement égal des personnes qui saisissent les CRCI, nuisant à une applicationhomogène de la loi à laquelle doit veiller la Commission nationale des accidents médicaux. Lerecours aux différents domaines de compétence des experts est en revanche devenu assezsuperposable d’un pôle à l’autre, à l’exception de celui de Bordeaux, où persiste un recoursparticulier aux spécialistes de médecine légale et où, par ailleurs, le taux de demandes decompléments d’expertises est élevé.

0

5

10

15


Figure 14. Délais moyen (mois) des avis selon les pôles interrégionaux

La CNAM avait fait la remarque, les années précédentes, qu’il lui était impossible des’assurer que des cas relativement similaires recevaient un traitement comparable de la part dusystème mis en place, si elle ne disposait pas de résumés comportant des informationsmédicales (rendus anonymes selon le code la santé publique). L’accès à de telles informationslui est en effet indispensable pour mener à bien la mission que lui confie la loi « de veiller àune application homogène » des règles « par les commissions régionales instituées à l'articleL.1142-5 et d'évaluer l'ensemble du dispositif ».

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Ces résumés sont désormais disponibles sous une forme non anonyme dans la base dedonnées que partage l’ONIAM avec les CRCI, avec la possibilité de rechercher les dossierscontenant l’association de mots choisis. Cette fonction est cependant trop récente pour avoirpu être utilisée dans le présent rapport.

I.3.4 - Des données en cours de fiabilisation

La constatation faite l’an dernier de grandes disparités, entre les données fournies parle logiciel informatique et celles relevées par les CRCI dans leur rapport annuel, a en outreconduit à proposer des modifications dans le libellé des catégories et la réalisation des calculs.Nombre des modifications apportées n’ont pris effet qu’à partir de janvier, voire fin avril,2006. Il n’est donc pas possible d’en apprécier la portée à la date de rédaction du présentrapport. Il a été indiqué à plusieurs reprises l’intérêt qu’il y aurait de disposer du suivilongitudinal des dossiers reçus durant une année, ce qui nécessite plusieurs années de recueilraisonnablement fiable. A titre d’exemple, au-delà de la définition des termes « avis négatif »,« rejet », « incompétence », « irrecevabilité », se pose un problème de détermination desproportions des différentes catégories de solutions proposées par les CRCI. En effet, ettoujours à titre d’exemple, si le nombre des « déclarations d’incompétence » sans expertise etaprès expertise au fond est connu (respectivement 348 et 410 durant la période du présentrapport), le nombre de demandes initiales auquel ces valeurs se réfèrent n’est pas connu : seulest connu le nombre de dossiers traités à chaque étape. Le fait de disposer des solutionsadoptées pour l’ensemble des dossiers reçus pendant une année résoudrait ce type deproblème, permettant de fournir une vision à la fois plus juste et plus simple de ce que génèrele dispositif.

La fiabilisation des données passe notamment par une simplification de leur saisie, cequi nécessite un travail commun, de l’ONIAM qui gère la base de données, des juristes desCRCI qui saisissent les données et de la CNAM qui doit veiller à l’homogénéité del’application des règles. Dans l’état actuel, il apparaît, par ailleurs, que le taux de défauts derenseignements détectables automatiquement sur l’ensemble des conclusions rendues à l’issuedes réunions est variable d’un pôle à l’autre : il est en moyenne de 5 %, avec des extrêmes de0 (Bordeaux) à 12 % (Bagnolet) comme l’indique la figure 15.

0%

4%

8%

12%


Figure 15. Pourcentage de dossiers mal renseignés dans le logiciel de l’ONIAM (n = 2408 conclusions )

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DEUXIEME PARTIE :

LES TRAVAUX EN COURS

II.1 - Les travaux d’harmonisation du dispositif d’indemnisation desaccidents médicaux

Les différents thèmes abordés dans cette partie sont le plus souvent traités par desgroupes de travail. La CNAM modifie et adopte ensuite les « propositions » émises par cesgroupes après les débats intervenus lors des séances plénières.

II.1.1 - L’harmonisation des termes pour l’optimisation de l’outil statistique

Le rapport de l’an dernier faisait état de la nécessité d’une homogénéisation de lanomenclature et de la saisie informatique dans la base de données commune aux CRCI et àl’ONIAM. Il résultait en effet de l’analyse faite pour la commission en août 2005 par lePr Lienhart qu’un certain nombre d’améliorations méritaient d’être apportées, portant ensubstance sur :

- la double numérotation de certains dossiers,- le défaut de certains items et l’indisponibilité de certains calculs,- des appellations différentes pour des catégories juridiques semblables et des

appellations semblables pour des catégories juridiques différentes,- l’impossibilité de repérer des dossiers en fonction du type d’accident survenu.

Ce travail a donc été poursuivi au cours de l’année écoulée.

La question de la double numérotation de certains dossiers informatiques (lorsqu’uneconciliation était demandée après qu’une demande d’indemnisation eut été considérée« irrecevable » par une CRCI) a été pratiquement réglée à partir du mois de janvier 2006. Uneliste d’items manquants a été établie :

- nombre d’expertises préalables (à distinguer des expertises « au fond »),- motif du rejet avant expertise « au fond » (date des faits / seuil de gravité

manifestement non atteint / autres),- motif de l’avis négatif après expertise « au fond » (absence de lien de causalité /

seuil de gravité non atteint / état de santé préalable / autres),- principal motif de l’avis positif après expertise « au fond » (décès / IPP > 25 % /

ITT > 6 mois / trouble exceptionnel : emploi / trouble exceptionnel : conditionsd’existence).

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Un dernier point concernait les conclusions, classées dans une rubrique « avis » desystème informatique commun à l’ONIAM et aux CRCI. Les dossiers passant plusieurs foisdevant les CRCI, chacun de ces passages pouvait donner lieu à une conclusion (par exemple :demande de complément d’expertise, puis avis positif). Comme le classement de cesconclusions n’établissait pas de distinction selon leur caractère final ou non, le calculautomatisé du nombre des avis (au sens de la loi) était erroné, tout comme celui des délaisentre la saisine (avec dossier complet) et l’avis (au sens de la loi).

Une seconde réunion, notamment avec des représentants des CRCI, a abouti à unconsensus sur les modifications à apporter et à l’établissement d’un calendrier prévisionnel.

Pour faire suite à ces travaux conduits par le Professeur Lienhart, le constat suivant a puêtre établi.

II.1.1.1 - L’existant

Globalement, l’essentiel de ce qui résultait des précédentes réunions de travail a étéréalisé. A titre d’exemple, un onglet « rapport commission nationale » fournit désormais, pourchaque région, les données nécessaires au rapport annuel qu’adressent les présidents de CRCIà celui de la commission nationale. Ceci leur permet, en théorie, de disposer des statistiquesnécessaires. La comparaison avec ces rapports révèle toutefois d’importantes différences.Plusieurs causes peuvent être invoquées. La première, inévitable, est que les modifications neremontent au plus tôt qu’à janvier 2006, alors que le recueil débutait en mai 2005 parconvention. Mais il en existe manifestement d’autres, puisque le taux d’items non renseignésdiffère d’un pôle à l’autre, avec un minimum de manques pour ceux de Bordeaux et deNancy, et un maximum pour ceux de Bagnolet et de Lyon-Sud, comme l’indique le tableausuivant (en précisant qu’il ne s’agit que des erreurs manifestes détectées automatiquement oudes données essentielles manquantes, sans autre vérification informatique disponible) :

Pôle conclusions mal renseignés %Ouest 256 14 5%Bagnolet 396 48 12%Nord 215 6 3%Bordeaux 326 0 0%Lyon 428 16 4%Sud 393 38 10%Nancy 394 4 1%

Total 2408 126 5%

Les dossiers qui étaient comptés deux fois, en cas de demande de conciliation aprèsdéclaration d’incompétence au motif que les dommages ne présentaient pas le caractère degravité fixé par la loi, ne le sont pratiquement plus.

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Par ailleurs, chaque dossier donne lieu à une fiche d’une ou deux pages, résumant lesfaits, la procédure et la solution adoptée. Il est possible désormais de faire une rechercheautomatisée de fiches à partir de mots figurant dans ces résumés. Une telle requête devraitpermettre de cibler des demandes d’exemples d’expertises et de « décisions » en sélectionnantdes dossiers portant sur des affaires relativement similaires, ce qui correspond à l’une destoutes premières remarques sur les moyens permettant à la commission nationale d’assurer samission de veiller à une application homogène du dispositif. Il est cependant à noter que laqualité de l’information portée sur ces fiches varie d’un pôle à l’autre.

II.1.1.2 - Les améliorations à envisager

Une des causes des difficultés rencontrées dans les renseignements des items dans lesystème informatique commun à l’ONIAM et aux CRCI se situe certainement dansl’incontestable complexité du dispositif. En particulier, le nombre de catégories de« décisions » ou avis et de motifs d’indemnisation ou de refus d’indemnisation est très élevé,ce qui est source de confusion.

Pour indiquer le type de solution envisageable, l’exemple des différentes catégories deproposition d’indemnisation (« avis positifs ») peut être pris. Il apparaît qu’il devrait êtrepossible de les classer de la façon suivante, le total devant correspondre à 100 % desdommages évalués :

- indemnisation à proposer par l’assureur, du fait de :o la responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement -> …%o une infection nosocomiale, au titre d’une :

� date des faits antérieure au 31 décembre 2002 -> …%� IPP < 25 % -> …%� IPP > 25 %, avec manquement caractérisé -> …%

o un produit défectueux -> …%o une recherche biomédicale (responsabilité d’un promoteur) -> …%

- indemnisation à proposer par l’ONIAM, du fait de :o un aléa -> …%o une infection nosocomiale, au titre de :

� une IPP > 25 % -> …%� l’article L 1142-1, II -> …%

o une intervention hors champ habituel d’activité -> …%o une recherche biomédicale (aléa) -> …%

- Part non indemnisable -> …%

Le nombre de possibilités qui en résulte est important, et une dénomination spécifiquepeut secondairement être attribuée à chacune d’elles, mais le nombre d’items à renseigners’en trouve clarifié. Il reste cependant à en valider l’exhaustivité et la faisabilité.

La proposition concrète adoptée par la CNAM est d’organiser une ou plusieursséances de travail sur la saisie des données entre représentants de la commission nationale, del’ONIAM et des CRCI, en un lieu permettant un accès direct aux données, celui-ci étantimpossible en dehors des locaux de l’ONIAM et des CRCI pour des raisons techniques. Cetype de réunions n’en exclut pas d’autres, notamment destinées à clarifier des aspectsjuridiques et à uniformiser les courriers adressés par les CRCI.

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II.1.2 - L’harmonisation du fonctionnement des CRCI

La CNAM a interrogé les présidents des CRCI sur leurs modalités de fonctionnement.En effet, lors de rencontres organisées localement avec plusieurs commissions régionales, lesmembres de la commission nationale ont pu observer que des initiatives intéressantes portantsur les modalités de fonctionnement des commissions avaient été développées et il leur estapparu souhaitable qu’une mise en commun de ces expériences intervienne afin quel’ensemble des autres commissions puisse en tirer profit.

A cet effet, les présidents ont été amenés à expliciter leurs modalités concrètes defonctionnement à partir d’une liste indicative proposée par la CNAM (cf. annexe n° 9).

A partir des réponses reçues, un groupe de travail réfléchit actuellement aux solutionsles plus pertinentes qui pourront ensuite faire l’objet d’une recommandation adressée àl’ensemble des présidents, étant entendu que les modalités retenues :

- d’une part, ne devront, bien évidemment, pas être en contradiction avec les texteslégislatifs ou réglementaires applicables au dispositif,

- d’autre part, pourront nécessiter de demander au Gouvernement la modification durèglement intérieur type des CRCI, tel qu’il résulte actuellement de l’arrêté du 25 avril 2003(publié au Journal officiel du 17 septembre 2003), pris en application de l’article R.1142-10du code de la santé publique.

II.1.3 - L’harmonisation des avis rendus par les CRCI

Après une mise en place rapide et efficace du nouveau système d’indemnisation desaccidents médicaux grâce à l’investissement immédiat et aux diligences des présidents deCRCI, la CNAM a souhaité examiner un certain nombre d’avis. En effet, dans l’hypothèse oùles conditions de l’indemnisation sont remplies, les CRCI rendent un avis qui constitue, avecl’expertise, la base de la négociation de la victime soit avec les compagnies d’assurances, soitavec l’ONIAM ; son rôle est d’autant plus central que les CRCI sont des commissions denature administrative auxquelles les modalités de contestation des décisions juridictionnellesne sont pas applicables. Ainsi, l’avis ne peut pas, en tant que tel, faire l’objet d’un appel, parexemple quand la victime estime les préjudices dont elle se plaint insuffisamment évalués.

Le mode de résolution des litiges relatifs aux accidents médicaux traités par les CRCIrelevant du système dit des alternatives à la justice, la loi a imaginé un autre mécanisme decontrôle ; elle a ainsi chargé la CNAM « … de veiller à une application homogène du présentchapitre par les commissions régionales instituées à l’article L. 1142-5 ». Dans cet objectif, laCNAM a souhaité examiner un certain nombre d’avis rendus par les CRCI, afin de vérifiers’il existait ou non des variations dans leurs modalités d’édiction. Pour ce faire, la CNAM aprocédé en deux temps :

1° une analyse de cent avis transmis par le directeur de l’ONIAM, M. DominiqueMartin, et anonymisés par les soins de ses services, a été entreprise ;

2° celle-ci ayant mis en évidence des disparités non négligeables, la CNAM a estiménécessaire de proposer une présentation harmonisée de la rédaction des avis, de telle sorte queles CRCI tiennent compte des mêmes éléments pour rédiger les avis.

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S’agissant de l’analyse des cent avis transmis par l’ONIAM, deux remarques centralesont pu être faites : sur la manière de rédiger l’avis et sur les catégories d’avis rendus.

II.1.3.1 - Sur la manière de rédiger l’avis

L’article L.1142-8 du code de la santé publique prévoit que, lorsqu’un avis est émispar la CRCI, il porte sur « les circonstances, les causes, la nature et l’étendue des dommages,ainsi que sur le régime d’indemnisation applicable ». Les disparités observées concernent tousces éléments.

S’agissant des circonstances de l’accident, certains avis sont très fournis et permettentd’avoir une représentation claire des événements à l’origine de la demande d’indemnisation,tandis que d’autres sont extrêmement succincts (parfois réduits à une ou deux lignes) et nepermettent pas de savoir ce qui s’est exactement passé.

La même observation peut être faite sur les causes des dommages : soit lesexplications sont amplement développées, s’appuyant sur le rapport d’expertise cité à l’appuide l’analyse proposée, soit au contraire elles sont cursives, la solution retenue énonçantsimplement que le dommage, dont la réparation est demandée, est dû à l’intervention subie,sans plus d’explications.

En ce qui concerne la nature et l’étendue des dommages, il peut être observé que lesnotions de dommage et de préjudice sont souvent confondues. En principe, le dommagedésigne l’atteinte subie (corporelle et /ou matérielle) tandis que le préjudice est larépercussion de cette atteinte pour la personne qui subit ce dommage. Cette confusion estpréjudiciable à la victime parce qu’elle n’apporte pas à cette dernière des élémentssuffisamment étayés lui permettant de négocier avec l’organisme devant supporter in fine lacharge de l’indemnisation (l’assureur s’il s’agit d’un accident fautif, l’ONIAM, s’il s’agitd’un accident relevant de la solidarité nationale), alors même que la CRCI estime que lesconditions de la réparation de l’accident médical sont réunies. Toutefois, cette situation estmoins due à la pratique des CRCI elles-mêmes qu’à la loi, laquelle prévoit que l’avis porte sur« la nature et l’étendue des dommages » (art. L.1142-8).

Dans l’hypothèse où la distinction dommage-préjudice est opérée, il apparaît quecertains avis ne sont pas assez explicites et se contentent d’indiquer le taux d’IPP sanspréciser les conséquences matérielles qu’il entraîne pour la personne ; pourtant, cetteévaluation est d’autant plus nécessaire que les CRCI sont amenées, du fait même desconditions de recevabilité de la demande, à examiner des affaires ayant eu des conséquencesd’une particulière gravité pour les victimes, nécessitant souvent des aides humaines quidevraient être appréciées avec précision.

De la même façon, s’agissant de préjudices personnels, les avis relèvent par exemplel’existence de souffrances morales, d’un préjudice d’agrément, voire d’un préjudice sexuel,sans plus de précisions et donc sans proposer une quelconque évaluation.

De manière globale, il serait souhaitable que l’appréciation des différents préjudicespar les CRCI soit plus explicite, dans la mesure où l’avis qui estime y avoir lieu à réparationsert de guide à la négociation qui suivra ce dernier.

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Enfin, s’agissant du régime d’indemnisation, s’il est clairement différencié, rares sontles explications qui permettraient de savoir avec exactitude les motifs ayant conduit à retenirun régime d’indemnisation plutôt qu’un autre.

Il ressort de l’analyse portant sur l’ensemble des avis qu’ils pèchent rarement auregard de tous ces éléments, mais que les disparités constatées d’une CRCI à l’autre entraînentdes inégalités qui pourraient, si elles n’étaient pas corrigées, nuire à la crédibilité du système.

II.1.3.2 - Sur les catégories d’« avis » rendus

Le terme « avis » a été mis entre guillemets, parce qu’il est utilisé pour qualifierplusieurs catégories de fin de traitement des demandes présentées aux CRCI, aussi bien desavis au sens de la loi que des solutions qui ne relèvent pas de cette notion légale. Cettedisparité de qualification entraîne une double difficulté :

- vis-à-vis des usagers du système qui ne sont pas garantis que la même solution seraqualifiée identiquement, alors qu’en dépend une modalité éventuelle de contestation

- et au regard de l’appréciation que la CNAM peut faire du système dans son rapportannuel, la disparité des qualifications ne lui permettant pas d’identifier de manièrecertaine les différentes solutions retenues par les CRCI. Elle n’est pas due à desinterprétations faites par les CRCI, mais à la fois à des disparités des énoncésjuridiques et au fait qu’un certain nombre d’étapes incontournables de traitement desaffaires n’ont pas reçu de dénomination dans la loi et le règlement.

• Des « avis » qui ne sont pas toujours des avis au sens de l’article L.1142-8 du code dela santé publique : aux termes de ce dernier, les CRCI rendent un avis lorsque les dommagessubis présentent le caractère de gravité prévu à l’article L.1142-1 ; et dans ce cas, l’avis portesur « les circonstances, les causes, la nature et l’étendue des dommages, ainsi que sur lerégime d’indemnisation applicable ».

Selon cet énoncé, une demande se clôt par un avis à une double condition : le seuil degravité légal est atteint par l’accident médical et la CRCI estime qu’il donne lieu à réparation,dans la mesure où les exigences fixées par la loi se cumulent. Cependant, la question se posede savoir s’il faut réserver la qualification d’avis seulement à ceux qui considèrent que lesconditions de fond de l’indemnisation sont remplies ou bien si les rejets de la demande enl’absence de ces dernières peuvent également être qualifiées d’avis, dans la mesure où ilsportent bien sur « les circonstances, les causes, la nature et l’étendue des dommages », maisconcluent qu’il n’y a pas lieu à réparation.

Qu’en est-il tout d’abord pour les dossiers qui, initialement, ont été estimés« recevables » ? Dans ce cas, le seuil de gravité paraissait susceptible d’être atteint, maisl’expertise ayant finalement considéré qu’il ne l’était pas, faute d’être en définitive« recevable », la demande est rejetée. Dans cette hypothèse, plusieurs CRCI rendent un« avis » de rejet, le seuil de gravité requis n’étant pas atteint ; d’autres rendent des avisd’incompétence se référant à la formulation de l’article R. 1142-15 du code de la santépublique qui prévoit que « lorsque la commission estime que les dommages subis neprésentent pas le caractère de gravité prévu au II de l’article L. 1142-1, elle se déclareincompétente… » ; d’autres rendent des décisions d’irrecevabilité ; d’autres enfin font état dedéclarations d’incompétence ou d’irrecevabilité.

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La question se pose ensuite pour les demandes « recevables », mais pour lesquelles laCRCI estime que les conditions d’indemnisation ne sont pas remplies : l’examen de lademande par la CRCI l’a conduit à conclure que les conditions de la responsabilité ou del’indemnisation au titre de la solidarité nationale n’étaient pas réunies ; dans cette hypothèse,pour certaines CRCI, le rejet est qualifié d’avis, tandis que pour d’autres il s’agit d’unedécision.

• Une variabilité des qualifications données à ces solutions doublement problématique :

- à l’égard des personnes s’estimant victimes, dans la mesure où les possibilités decontestation qui leur sont offertes ne sont pas les mêmes selon la qualification retenue : s’ildevait s’agir d’une décision, elle pourrait être contestée par la voie du recours pour excès depouvoir ; s’il s’agit d’un avis, il l’est « à l’occasion de l’action en indemnisation introduitedevant la juridiction compétente par la victime » (art. L. 1142-8, al. 3) ;

- à l’égard de la connaissance du fonctionnement global du système, car desqualifications différentes données aux étapes successives de traitement de dossier identiquesempêchent de connaître avec exactitude les réponses apportées aux demandes et donc in finede porter une appréciation correcte sur le fonctionnement global du système de réparationtraité par les CRCI.

Compte tenu de ces incertitudes, la CNAM a décidé, dans un premier temps, deproposer un modèle d’avis lorsqu’est retenu soit la responsabilité d’un professionnel et/oud’un établissement de santé, soit l’indemnisation au titre de la solidarité nationale. Parailleurs, un travail commun aux CRCI, à la CNAM et à l’ONIAM a été entrepris pouraméliorer la saisie des données dans l’objectif de renseigner le système informatique del’ONIAM. Celle-ci, nécessitant de prendre parti sur les qualifications retenues, passe par unemise à plat de l’identification des problèmes de catégorisations juridiques. Ce travail vise àproposer l’homogénéisation de celles-ci par la CNAM, projet qui a recueilli l’accord de cestrois catégories d’acteurs, unanimement convaincus par cet objectif commun d’améliorer lefonctionnement du système (cf. ci-dessus point II.1.1).

Sur la base de cette réflexion, un groupe de travail à dominante juridique a étéconstitué, sous l’égide du Pr. Thouvenin, et a déjà proposé une première présentationharmonisée des avis, lorsque les conditions de l’indemnisation sont réunies. Ce document,après débat et approbation par la CNAM, va être adressé, pour observations éventuelles, auxprésidents des commissions régionales, en vue de l’adoption d’un avis type élaboré enconcertation avec ces derniers.

II.2 - L’inscription des experts en accidents médicaux sur la liste nationale

II.2.1 - Données chiffrées

Le précédent rapport a fait état de l’examen d’une trentaine de dossiers, à partir de lapublication, fin décembre 2004, du décret relatif aux conditions de qualification des experts etde l’arrêté comportant la composition du dossier.

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L’année écoulée a permis une très importante montée en charge de l’examen descandidatures sur la liste des experts en accidents médicaux. Lors de ses réunions mensuelles,une vingtaine de dossiers sont présentés ; de plus, une réunion spécifique pour le seul examende candidatures a été organisée le 1er juin 2006.

A cet égard, l’arrivée au secrétariat de la CNAM d’un agent permanent de catégorie B,travaillant à temps plein, a permis cette progression. Cette montée en charge est retracée enannexe n° 10.

Ainsi, au total, au 30 septembre 2006, 158 décisions d’inscription sur la liste ont étéprises, 17 décisions de rejet ont été prononcées. Il est à noter que certaines demandes fontl’objet d’une décision d’irrecevabilité avant passage en commission et que quelquescandidatures nécessitent de la part des rapporteurs des compléments d’examen avant le votesur la décision à prendre. Enfin, à cette même date, plus de 550 personnes se sont manifestéesauprès du secrétariat, dont la plupart ont déposé une demande plus ou moins complète.

Les inscriptions, ainsi que les rejets, prononcés par la commission nationale fontl’objet d’une décision motivée.

La liste des nouveaux inscrits est adressée, avec leurs coordonnées, à l’ensemble desprésidents des commissions régionales, avec les mentions suivantes : domaine(s) decompétence retenu(s), capacité à réaliser des expertises, seul ou non (c’est-à-dire sans qu’illeur soit adjoint un expert inscrit au titre de la réparation du dommage corporel).

En application de l’article R.1142-36, la liste nationale des experts en accidentsmédicaux, ainsi que ses actualisations annuelles, sont publiées au Journal officiel ; unepremière liste a été publiée le 25 mars 2005.

II.2.2 - Difficultés rencontrées

II.2.2.1 - Difficultés relatives aux conditions de recevabilité administrative des demandes

La commission, en liaison avec le secrétariat qui est directement chargé d’étudier larecevabilité administrative des demandes, a été amenée à apporter des précisions sur certainesde ces conditions.

• Qualification particulière en accidents médicaux

L’article L.1142-11 du code de la santé publique précise que les candidats doiventavoir la qualité d’expert judiciaire. Toutefois, à titre transitoire (période de 4 ans à compter del’entrée en vigueur du décret du 23 décembre 2004 relatif aux conditions de qualification desexperts, c’est-à-dire le 29 décembre 2004), l’article 105 de la loi du 4 mars 2002 - repris au 5°de l’article R.1142-30-1 du code de la santé publique - prévoit que peuvent également êtrecandidats sur la liste les personnes justifiant d’une « qualification particulière en accidentsmédicaux ». L’article premier de l’arrêté du 23 décembre 2004 relatif au dossier decandidature ajoute que celui-ci doit, le cas échéant, comprendre « tous documents permettantd’attester de la qualification particulière du candidat en accidents médicaux ».

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Cette notion n’étant toutefois pas précisée par les textes, les membres de lacommission nationale ont estimé qu’une recevabilité administrative a minima suffisait,correspondant essentiellement à une expérience en matière d’expertise.

Quelques cas particuliers ont permis d’affiner cette position : une pratique del’expertise en tant que sapiteur peut permettre de remplir cette condition ; il en est de mêmeen cas de réalisation de rapports d’arbitrage par le candidat. S’agissant d’un candidat ayantcessé de faire des expertises après en avoir réalisé pendant 10 ans, la commission a estimé queces dix années d’expérience permettaient de considérer que l’intéressé possédait unequalification particulière en accidents médicaux.

• Computation de la durée d’exercice dans chaque domaine revendiqué par le candidat

Pour pouvoir être inscrit sur la liste nationale des experts en accidents médicaux,l’article R.1142-31-1 précise que le candidat doit avoir exercé son activité pendant une duréede dix années consécutives dans le ou les domaines de compétence à raison desquels ildemande son inscription.

1/ Tout d’abord, la question du « point de départ » de la computation de ce délai a étéposée aux membres de la commission, qui ont opté pour une solution unique : la computationne doit commencer qu’à partir de l’inscription au tableau de l’ordre professionnel dans laspécialité correspondant au domaine de compétence revendiqué. En cas de demande de priseen compte d’un exercice similaire dans un autre Etat-membre de l’Union européenne, celle-cidoit être accompagnée d’une attestation de l’ordre ou d’une autorité compétente de cet Etat.

Cependant, cette question se pose de manière particulière pour les médecins relevant duservice de santé des armées : en effet, ces praticiens n’étant pas inscrits au tableau de l’ordre(article L.4112-6 du code de la santé publique), le décompte de la durée de leur exercice dansle domaine de compétence qu’ils sollicitent ne peut pas être celui retenu pour les autrescandidats.

Les étudiants en médecine militaires, à l’issue de leur assistanat, correspondant àl’internat pour les étudiants civils, obtiennent leur DES (diplôme d’études spécialisées) et sontaffectés, par le ministre de la défense, dans un service correspondant : leur nomination dans lafonction spécialisée est publiée au Journal officiel ; il a été décidé de retenir cette date pourconstituer le point de départ du décompte de leur activité.

2/ Par ailleurs, s’agissant du cas particulier de l’inscription en réparation du dommagecorporel, la question a été posée du cumul de la condition spécifique, relative à la réalisationd’au moins quatre-vingts expertises dans ce domaine au cours des cinq dernières années, avecla condition générale de dix années d’activité dans le domaine de compétence sollicité : laréponse apportée par la commission a confirmé ce cumul, ce qui signifie que le candidat doit -indépendamment de l’exigence relative aux quatre-vingts expertises - avoir réalisé desexpertises au cours des dix années précédant sa demande.

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• Lien avec les listes des experts judiciaires

Une des conditions d’inscription sur une liste d’experts judiciaires est d’être âgé demoins de 70 ans (décret n° 2004-1463 du 23 décembre 2004 relatif aux experts judiciaires,article 2, 7°). Un expert judiciaire qui atteint cet âge en cours d’inscription ne figure plus surces listes, de manière « automatique ».

Certes, il est prévu la qualité d’expert « honoraire » (même décret, article 33) maiscela ne donne pas la qualité d’expert judiciaire, même si, à titre exceptionnel (même décret,article 18) un président de juridiction peut faire appel à un expert honoraire parce qu’il nepeut recourir à un autre expert.

En conséquence, la commission nationale a pris acte du fait qu’un candidat, qui n’estpas expert judiciaire, atteint par la limite d’âge ne peut plus être inscrit sur la liste des expertsen accidents médicaux puisque, en tout état de cause, il ne pourra jamais satisfaire à lacondition de devenir expert judiciaire dans un délai de quatre ans à compter de soninscription. Une demande en ce sens doit donc être rejetée comme irrecevable.

II.2.2.2 - Difficultés relatives aux conditions d’inscription sur la liste

• Examen systématique de rapports d’expertise réalisés par le candidat

Les membres de la commission ont constaté, en tant que rapporteurs des dossiersd’inscription sur la liste des experts en accidents médicaux, et au fur et à mesure de l’examendes candidatures, la nécessité d’étudier quelques exemples de rapports d’expertise établis parles candidats. Cette exigence a été finalement reconnue pour tous les dossiers, quel que soit ledomaine de compétence demandé.

En conséquence, la CNAM a demandé au Gouvernement d’inscrire cette exigencedans un prochain décret. Si cette disposition était publiée, une modification de l’arrêté relatif àla composition du dossier permettrait au secrétariat d’en faire la demande auprès descandidats dès le stade de la recevabilité de leur demande.

• Médecine légale

Certains candidats sollicitent leur inscription au titre de la médecine légale : la CNAMa, toutefois, estimé qu’il n’est pas utile de retenir ce domaine de compétence dans le cadre dela liste nationale des experts en accidents médicaux, le recours à un médecin légiste étant lié àdes poursuites pénales.

De même, l’inscription au titre de la « responsabilité médicale » ne peut être retenue,car elle ne constitue pas un domaine médical.

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• Inscription au titre de la réparation du dommage corporel : l’expert doit nécessairementêtre désigné dans le cadre d’un collège d’expert

1/ Rappel des principes

Un candidat peut être inscrit (cf. ci-dessus, point II.2.2.1) en « réparation du dommagecorporel », s’il satisfait notamment à la condition spécifique d’avoir réalisé quatre-vingtsexpertises dans ce domaine au cours des 5 dernières années. Dans cette hypothèse, l’expert nepeut être nommé que dans le cadre d’un collège, avec un autre expert compétent au regard dudomaine technique concerné par l’expertise (cet autre expert ne pouvant, par hypothèse, êtrenommé seul car ne possédant pas suffisamment les techniques de l’expertise et de l’évaluationdu dommage corporel).

Ces principes ont déjà été exposés dans le précédent rapport annuel (au point II.1.3.2de la deuxième partie).

2/ Acceptation de faire des expertises dans des domaines techniques différents de celui du candidat

Certains membres de la CNAM, rapporteurs des dossiers de candidature, ont été amenésà s’inquiéter de l’inscription d’experts dans le domaine de la réparation du dommage corporel,sans que, manifestement, ils aient compris qu’ils pourraient être appelés à accompagnerd’autres experts intervenant pour des expertises relevant de domaines de compétencestechniques différents.

En conséquence, il a été décidé que les rapporteurs devaient systématiquementinterroger les candidats à l’inscription en réparation du dommage corporel sur leur motivation,afin de vérifier leur bonne compréhension de cette démarche.

Par ailleurs, la fiche technique destinée aux candidats, qui figure sur le site en ligne duministère, a été modifiée afin de mieux faire comprendre les conséquences de l’inscription enréparation du dommage corporel.

• Qualification des demandes

La CNAM est souvent amenée à procéder à une qualification des domaines decompétence sollicités par les candidats.

Cette qualification est induite soit :

- par la nécessité de recourir à des dénominations plus conformes aux pratiquesactuelles ; ainsi, par exemple, les candidats ayant sollicité leur inscription en« anesthésiologie, réanimation chirurgicale » ont été inscrits en « anesthésie-réanimation » ;

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- par la prise en considération de l’activité réelle du candidat ; ainsi, les demandesformulées en « infections nosocomiales », « bactériologie », « hygiène hospitalière »ont été qualifiées, en vue de l’inscription du candidat, soit en « infectiologiebiologique », lorsque son activité relève davantage de la biologie médicale, soit en« infectiologie clinique et hygiène », lorsque l’exercice du candidat est celui d’unclinicien, notamment en charge des problèmes d’hygiène hospitalière ;

- par le constat selon lequel certains domaines sollicités font en réalité partie intégranted’autres domaines simultanément demandés, mais d’acception plus large ; ainsi, parexemple, une candidature en « chirurgie dentaire », « implantologie » et « occlusion »a été regroupée sous la seule dénomination de « chirurgie dentaire », la commissionayant constaté que les autres domaines consistaient en des « sur-spécialités » de cettediscipline.

• Chirurgie

Comme cela a été explicité dans le précédent rapport (cf. point II.1.3.2 - deuxièmepartie -), l’objectif de la CNAM consiste à donner aux présidents des commissions régionalesle maximum d’informations leur permettant de réaliser le choix le plus adapté au regard del’expertise à diligenter, mais sans pour autant être trop précis, la multiplication des domainesde compétence risquant de compliquer la tâche des présidents.

Ainsi, l’inscription des experts au titre des différentes spécialités qui entrent dans lechamp de la « chirurgie » montre bien les difficultés de l’exercice. C’est pourquoi la CNAMvient de décider d’appuyer à cet égard sa réflexion sur les travaux des sociétés savantes dansle domaine de la chirurgie, en liaison, d’une part, avec les missions propres du Pr Matillon,qui est chargé d’un travail sur la redéfinition des compétences, et, d’autre part, avec lesqualifications retenues par l’ordre des médecins.

II.2.3 - Formalisation d’une déclaration d’intérêts

II.2.3.1 - Contexte réglementaire et état des lieux

L’article R.1142-30-1 du code de la santé publique impose au candidat à l’inscriptionsur la liste des experts en accidents médicaux d’établir une déclaration sur l’honneur parlaquelle :

1/ d’une part, il mentionne expressément tous les liens qu’il peut avoir au moment desa demande avec chacune des catégories suivantes :

- un établissement qui réalise des actes de prévention, de diagnostic ou de soins,- un producteur ou distributeur de produits de santé,- un promoteur de recherches biomédicales,- un organisme intervenant dans l’assurance, le conseil ou la défense des organismes qui

viennent d’être cités ou des victimes d’accidents médicaux,

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2/ d’autre part, par laquelle il s’engage, pour la durée pendant laquelle il sera inscrit surla liste, à ne pas effectuer de mission ou d’expertise qui serait incompatible avecl’indépendance et l’impartialité nécessaires à l’exercice de missions d’expertise pour lescommissions régionales.

Par ailleurs, l’article R.1142-32-1 prévoit que, pour permettre à la commission des’assurer du respect de ces engagements, les experts inscrits doivent l’informer de toutemission ou expertise qu’ils effectueraient pour ou en lien avec un organisme dans le ou lesdomaines de compétence à raison desquels ils sont inscrits sur la liste.

Cette disposition précise également qu’ils doivent faire savoir au président de lacommission régionale, qui leur propose une expertise, les liens éventuels avec les parties enprésence, leurs assureurs ou leurs conseils.

Pour éviter d’éventuels conflits d’intérêts, il a été décidé, dans un premier temps, que lalettre de notification de la décision, dès lors qu’elle est favorable, rappelle systématiquementl’engagement de l’intéressé de ne pas effectuer, pendant la durée de son inscription sur laliste, de mission ou d'expertise incompatible avec l'indépendance et l'impartialité nécessaires àl'exercice de missions d'expertise.

Toutefois, lors de l’examen de certains dossiers, il est apparu que la portée de cesrègles déontologiques, destinées à prévenir les conflits d’intérêts, n’était pas perçue de façonsemblable par les candidats : d’aucuns, interrogés par les rapporteurs de leur dossier,estimaient que la poursuite d’une activité soutenue pour le compte d’une compagnied’assurance - même intervenant en responsabilité civile médicale -, ou en qualité de médecinde recours pour les victimes, ne leur paraissait pas incompatible avec le respect del’indépendance nécessaire aux missions effectuées pour les commissions régionales.

II.2.3.2 - Elaboration d’un système déclaratif formalisé

C’est pourquoi les membres de la commission ont pris la décision de constituer ungroupe de travail chargé d’étudier cette question, en vue de trouver un équilibre entre lerecours ponctuel à un avis et la régularité des missions d’un expert pour une compagnied’assurance et, le cas échéant, comme médecin de recours.

L’idée principale, retenue à ce stade par la commission, est qu’il y a conflit d’intérêtsmettant en cause l’indépendance des experts lorsque ceux-ci travaillent pour une compagnied’assurance dans le cadre de la responsabilité civile médicale ou en qualité de médecin derecours pour les victimes. De même, un expert exerçant des fonctions au siège d’unecompagnie d’assurance - quelle qu’elle soit - ne peut être réellement indépendant.

Le groupe, constitué du Dr Hugues-Bejui, des Pr Matillon et Parquet ainsi que deMme Pétranker, a ainsi pour objectif d’établir une déclaration formalisée, conforme auxédictions réglementaires et porteuse d’informations permettant une application équilibrée desintérêts en cause.

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Cette déclaration sera accompagnée d’une « notice explicative », destinée à montrer àl’expert la portée et la finalité de sa déclaration d’intérêts, tant au moment de sa demanded’inscription que pendant toute la durée de celle-ci.

II.2.4 - Mise en place de la formation en responsabilité médicale

II.2.4.1 - Etablissement d’un marché

La solution évoquée dans le précédent rapport, consistant à conclure une conventionavec une association ad hoc ne semble finalement pas pouvoir être retenue, au regard du doitadministratif.

Les modalités pratiques désormais envisagées sont l’élaboration d’un marché dont lecahier des charges a d’ores et déjà été élaboré.

L’objectif de ce document est de permettre à la CNAM de définir le contenu de laformation : à cet égard, il est envisagé que le décret simple, prévu à l’article L.1142-10 ducode de la santé publique et précisant les conditions dans lesquelles la CNAM est chargéed’assurer cette formation, mentionne que le programme est fixé par arrêté, sur proposition dela commission nationale. La CNAM conservera également le choix des formateurs etmaîtrisera l’ensemble de la démarche pédagogique, ainsi que les modalités d’évaluation descandidats.

II.2.4.2 - Equivalences à retenir

La CNAM admettra que pourront être dispensés de la formation les candidats quiauront déjà bénéficié récemment d’une formation de même nature et d’une qualitééquivalente.

Il apparaît d’ores et déjà que la majorité des experts ne semble pas avoir suivi deformation reprenant les principes de la responsabilité médicale, tels que les a identifiés laCNAM (cf. annexe n° 11 : programme de la formation).

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TROISIEME PARTIE :

EVOLUTIONS EN COURS DU DISPOSITIFET PROPOSITIONS

III.1 - Les projets de textes en cours

III.1.1 - Article 21 du projet de loi de simplification du droit

La commission avait appelé, dans le cadre du précédent rapport (cf. troisième partie,III.4.2), l’attention du Gouvernement sur la contradiction entre deux articles du code de la santépublique 1, qui ne lui permettent pas de remplir la mission d’harmonisation du fonctionnementdes CRCI, puisque leurs avis ne peuvent lui parvenir qu’après totale anonymisation, ce quiimpliquerait une trop lourde charge pour les CRCI. Un article législatif a été introduit, après avisdu Conseil d’Etat, dans le projet de loi de simplification du droit, actuellement déposé au Sénat.

L’article 21 du projet de loi de simplification du droit2 répond à ce souci, en prévoyant,dans l’article L.1142-10 du code de la santé publique relatif à la CNAM, la possibilité, pourréaliser ses missions, d’accéder, à sa demande, aux informations couvertes par le secret médicaldans des conditions déterminées par décret en Conseil d’Etat, préservant la confidentialité de cesdonnées à l’égard des tiers ; cette rédaction est similaire à celle prévue pour l’accès à desdonnées personnelles de santé par l’Institut de veille sanitaire.

III.1.2 - Le décret en Conseil d’Etat réformant le dispositif

Le Gouvernement prépare un décret visant à l’amélioration du fonctionnement de cedispositif.

1 Article R.1142-39 et R.1142-41 du code de la santé publique.

2 Article 21 du PLSD :- Le deuxième alinéa de l'article L.1142-10 du code de la santé publique est complété par la phrase

suivante: « Pour l'exercice de ces missions, la commission accède, à sa demande, aux informations couvertes parle secret médical dans des conditions, déterminées par décret en Conseil d'État, préservant la confidentialité deces données à l'égard des tiers. »

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III.1.3 - L’arrêté modifiant le règlement intérieur type des CRCI

Dans le cadre de son rôle d’harmonisation du dispositif, la CNAM a élaboré, enconcertation avec les présidents des commissions régionales, une recommandation relative àla mission type d’expertise et au livret de l’expert, dont la version définitive a été adresséeaux présidents en mai 2006 (cf. annexe n°12).

Toutefois, l’article 14 de l’arrêté du 25 avril 2003 relatif au règlement intérieur-typedes commissions régionales prévoit que le président de la commission régionale fixe lamission des experts désignés « sur la base d’une mission type approuvée par la commission ».

C’est pourquoi, afin qu’il n’y ait pas de contradiction entre la mission-type de laCNAM et celles qu’auront pu mettre en place les CRCI, elle a sollicité du Gouvernementqu’il veuille bien préparer un projet d’arrêté modifiant cet article.

III.2 - Les travaux programmés de la CNAM

A ce titre, la CNAM souhaite, à la fois, approfondir sa réflexion sur des sujets quitouchent à l’harmonisation du fonctionnement des commissions régionales, améliorer laréparation des préjudices de la victime et se donner les moyens de mieux se faire connaître dupublic.

III.2.1 - Etat de santé antérieur

En application de l’article L.1142-8 du code de la santé publique, les avis descommissions régionales doivent notamment porter sur « les circonstances, les causes, lanature et l’étendue des dommages ». C’est à ce titre que, s’appuyant sur le rapport d’expertise,les notions d’accident médical, d’affection iatrogène et d’infection nosocomiale sontdirectement liées à l’état antérieur de la victime.

En effet, l’accident médical peut révéler ou aggraver un état de santé antérieur et laréparation intégrale du préjudice suppose la prise en compte de cet état antérieur, dans lamesure où il a été aggravé par l’accident. Sont bien entendu exclus de toute indemnisation, lesdommages liés à l’état antérieur proprement dit et ceux dus à son évolution normale, lorsquel’accident n’a pas eu de conséquences à cet égard. Par contre, la réparation comportel’indemnisation des séquelles inhérentes à l’accident, même si elles sont aggravées par l’étatantérieur.

Les conditions d’évaluation de l’état antérieur et la question du doute sur le lien decausalité sont d’ores et déjà précisées par la jurisprudence tant administrative que judiciaire.

Néanmoins, il appartient à la commission nationale, dans ses fonctionsd’harmonisation du fonctionnement des CRCI et d’information des experts, de se pencher surl’état juridique de la question et de tenter d’apporter des éléments de réponse auxparticularismes pouvant apparaître en matière d’indemnisation d’accident médical dans lecadre de ce dispositif de règlement amiable. Cette étude est actuellement en cours.

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III.2.2 - Troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence

L’article D.1142-1 du code de la santé publique, pris sur la base de l’article L.1142-1qui pose le principe du seuil de gravité pour l’accès au dispositif et l’indemnisation de l’« aléathérapeutique », précise que le caractère de gravité de l’état de la victime peut être reconnu encas de « troubles particulièrement graves, y compris d’ordre économique, dans ses conditionsd’existence ».

C’est également dans le cadre de sa mission d’harmonisation du dispositifd’indemnisation des accidents médicaux que la CNAM envisage de mener une réflexion surl’utilisation faite par les commissions régionales de conciliation et d’indemnisation de cettenotion de « troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence ».

Notion juridique initialement façonnée par le juge administratif, elle est aujourd’huiégalement parfois employée par le juge judiciaire.

Le juge administratif n’indemnise pas, en tant que tels, des préjudices tels quel’incapacité temporaire de travail (ITT) ou l’incapacité permanente partielle (IPP). Enrevanche, il indemnise les « troubles de toute nature » causés par une incapacité, en dehors detoute perte de revenus professionnels ou de perspectives de carrière (calculée et indemniséepar ailleurs). Cette notion recouvre une part physiologique (troubles résultant de l’atteinte àl’intégrité physique de la personne - donc, en plus de la perte démontrée de revenus -) et lapart personnelle (autres gênes accompagnant l’invalidité), sachant que ce que le jugeadministratif indemnise au titre des troubles dans les conditions d’existence dans leurdimension non physiologique correspond, peu ou prou, à ce que le juge judiciaire qualifie desouffrances physiques et morales, préjudice esthétique, préjudice d’agrément. Enfin, le jugeadministratif peut indemniser au titre des troubles dans les conditions d’existence lespréjudices des ayants droit d’une personne décédée (ensemble des chefs de préjudice quirésultent de la disparition de la victime). De sorte qu’il est difficile de « classer » la catégoriedes troubles dans les conditions d’existence dès lors, notamment, qu’ils peuvent couvrir tantle préjudice corporel que le préjudice moral (voire, être considérés de manière autonome).

De manière plus claire, semble-t-il, le juge judiciaire considère les troubles dans lesconditions d’existence comme ressortissant de l’indemnisation des préjudices moraux. Cettenotion a été particulièrement précisée dans les arrêts rendus par la Cour d’appel de Paris dansle cadre de l’indemnisation de la contamination par le VIH, lesquels énumèrent à ce titre :« tous les troubles psychiques subis du fait de la contamination par le VIH : réduction del'espérance de vie, incertitude quant à l'avenir, crainte d'éventuelles souffrances physiques etmorales, isolement, perturbations de la vie familiale et sociale, préjudice sexuel et, le caséchéant, de procréation. Il inclut en outre les différents préjudices personnels apparus ou quiapparaîtraient en phase de maladie avérée, souffrances endurées, préjudice esthétique etl'ensemble des préjudices d'agrément consécutifs ».

Il paraît probable que le recours des CRCI à la notion de troubles graves dans lesconditions d’existence soit liée, non seulement à sa mention dans la définition du caractère degravité nécessaire pour accéder au dispositif, mais aussi à l’impossibilité qui leur est faited’utiliser l’ITT et l’IPP comme critères d’évaluation des préjudices subis par les non-travailleurs.

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La CNAM se propose de procéder à un travail d’analyse des usages de la notion parles CRCI - en vue de leur harmonisation -, notamment sur la base d’un examen d’une centained’avis.

III.2.3 - L’aide humaine

En application des articles L.1142-14 et L.1142-17 du code de la santé publique,l’offre d’indemnisation faite à la victime doit viser à « la réparation intégrale des préjudicessubis » ; à cet effet, elle indique « l’évaluation retenue pour chaque chef de préjudice ». Cetteoffre doit donc s’appuyer sur l’avis émis par la commission régionale, qui porte notammentsur « la nature et l’étendue des dommages ».

C’est pourquoi il appartient aux CRCI, pour évaluer les besoins en aide humaine despersonnes restant handicapées à la suite d’un accident médical, d’apprécier le quantum dunombre d’heures nécessaires par mois ou par jour, de façon à replacer la victime d’unaccident médical dans la situation qui aurait été la sienne si l’accident n’était pas survenu.Cette appréciation se fonde à la fois sur les éléments fournis à ce sujet par le rapport del’expert qu’elle a désigné et ses conclusions.

Or, la CNAM a pu constater que l’appréciation de ces besoins était très variable d’unexpert à un autre pour des situations de handicap a priori semblables. De plus, cesappréciations sont parfois incohérentes entre le quantum retenu au final, dans les conclusionsde l’expert désigné par la CRCI, et les éléments relatifs à la dépendance de la personnecontenus dans le rapport ; parfois même, l’évaluation ne respecte par le principe de réparationintégrale en retenant un besoin d’aide pour la semaine, en dehors des week-ends.

Aussi la commission s’est-elle donnée pour objectif de fournir des outils à l’expert, luipermettant de préciser les besoins exacts de la victime, en liaison avec celle-ci, cesinformations pouvant ensuite être annexées à son rapport, de telle sorte que la commissionrégionale soit en mesure, à la lecture de ce document, d’apprécier en connaissance de causeles besoins d’assistance réels des victimes à indemniser.

III.2.4 - Le site Internet

A la demande de la commission nationale, soucieuse de faciliter l’accès le plus largeaux informations portant sur le dispositif de règlement amiable des accidents médicaux, le PrLienhart a rédigé une proposition de contenu pour un site Internet, tenant compte de plusieursprincipes :

- il s’agit, en premier lieu, d’apporter une information aux usagers du système de santé,mais également à tout professionnel intéressé par le sujet, que ce soit pour un motifjuridique, administratif ou médical, notamment dans la perspective d’une candidature àl’inscription sur la liste nationale des experts en accidents médicaux ;

- au-delà de ce premier objectif, il s’agit de donner une meilleure lisibilité aux travaux de lacommission et de lui permettre de mieux assurer ses missions d’inscrire des experts sur laliste nationale et d’harmoniser les règles de fonctionnement du dispositif.

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La proposition comprend deux parties : d’abord de simples aménagements du site duministère chargé de la santé, puis un projet concernant une partie propre à la commission (cf.annexe n° 13).

III.3. - Les propositions

III.3.1 - Conciliation

Dans le prolongement de son rapport de l’année précédente (cf. point III.1), la CNAMétudie des propositions qui pourraient être soumises au Gouvernement, sur la base desconstats suivants :

- d’une part, il existe un manque de coordination entre les deux articles législatifsrenvoyant à la conciliation par les CRCI (l’article L.1114-4 traite des contestationsrelatives au respect des droits des malades et des usagers du système de santé et lesarticles L.1142-5 et R.1142-19 portent sur les litiges et difficultés nés à l’occasiond’un acte de prévention, de diagnostic ou de soins) ;

- d’autre part, certains droits reconnus aux malades et usagers du système de santé nepeuvent pas réellement faire l’objet d’une conciliation ou d’une transaction (droits« indisponibles », tel, par exemple, l’accès au dossier médical).

III.3.2 - ITT

L’article L.1142-1 du code de la santé publique relatif au seuil de gravité permettant àla fois l’accès au dispositif d’indemnisation des accidents médicaux et, le cas échéant,l’indemnisation de l’accident médical au titre de l’ « aléa thérapeutique » précise que lecaractère de gravité tient notamment compte « de la durée de l’incapacité temporaire detravail ».

Le Gouvernement a eu l’occasion de confirmer le sens de cette notion (cf. réponse, endate du 24 mai 2004, à la question écrite n° 28524 posée par M. Olivier JARDÉ, député) : « lelégislateur a entendu réserver le bénéfice de l’incapacité temporaire de travail aux seulespersonnes exerçant une activité professionnelle. »

Toutefois, la CNAM s’interroge sur la possibilité de faire évoluer ce critère : ilpourrait être compris dans une acception fonctionnelle, c’est-à-dire comme la cessation desactivités de la vie courante et non pas comme la seule interruption de l’activitéprofessionnelle.

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Par ailleurs, l’article D.1142-1 précise que seules les personnes ayant subi uneincapacité temporaire de travail d’au moins 6 mois consécutifs ou d’au moins 6 mois nonconsécutifs sur une période de 12 mois peuvent accéder au dispositif. Or, la CNAM constateque ce seuil s’avère souvent difficile à atteindre pour les victimes appartenant à certainesprofessions (commerçants, artisans, professions libérales), pour lesquelles les arrêts de travailne sont pas indemnisés. Un abaissement de ce seuil à 4 mois pourrait en conséquence êtreenvisagé.

Toutefois, la CNAM, consciente du coût que pourraient engendrer de telles mesures,estime qu’il conviendrait préalablement d’en réaliser une estimation. Telle est donc lademande qu’elle formule au Gouvernement.

III.3.3 - Seuil de gravité

Le seuil de gravité mentionné au paragraphe précédent s’exprime également en termed’« incapacité permanente partielle », dont le taux, actuellement fixé par l’article D.1142-1,doit être supérieur à 24 %. On pourrait s’interroger sur le point de savoir si ce niveau s’avèretrop élevé, notamment au regard du barème prévu à l’article D.1142-2.

La commission estime, à l’instar de sa position sur l’ITT, que toute évolutionréglementaire à cet égard ne peut se faire sans une analyse précise, par le Gouvernement, ducoût qui pourrait en résulter. Telle est donc également la demande de la commissionnationale.

III.3.4 - Situation de la C.R.C.I. d’Île-de-France

Il résulte du rapport de l’ONIAM au titre du premier semestre 2006, ainsi que deséchanges avec les présidents des CRCI, que les délais d’instruction des demandes tendent às’allonger (environ 9 mois en moyenne) ; toutefois, cette tendance s’avère particulièrementlourde pour la commission régionale d’Île-de-France (ce délai dépasse un an). La situationspécifique de cette région, qui comporte un grand nombre d’établissements hospitaliers derenom, rend nécessaire, pour les membres de la CNAM, qu’une réflexion particulière soitrapidement menée par le Gouvernement. A cet égard, plusieurs solutions peuvent êtreenvisagées, qui, selon le cas, nécessitent - ou non - une intervention du pouvoirréglementaire :

- la possibilité de siéger en formations restreintes, faculté qui serait au demeurantapplicable à l’ensemble des commissions régionales ;

- en terme d’organisation, le président de la région pourrait être déchargé de la présidencedes autres régions (Haute-Normandie, Guyane et Guadeloupe - Martinique) qu’il assureégalement ; toutefois, il faudrait alors envisager de confier la présidence de ces régions àd’autres présidents en exercice ou d’autres magistrats.

Il apparaît ainsi clairement que cette question ne peut être traitée sans aborder leproblème des moyens en personnel que l’ONIAM peut, par son budget, octroyer à chacun despôles et des commissions.

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En tout état de cause, la commission nationale souhaite appeler tout particulièrementl’attention du Gouvernement sur cette difficulté, qui est de nature à porter atteinte à lacrédibilité du dispositif créé par le législateur de 2002, au regard des procédures contentieusesclassiques (notamment la procédure de référé). La CNAM s’associe pleinement à cet égard auconstat fait par l’ONIAM dans le cadre de son rapport au titre du premier semestre 2006.

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LE MOT DU PRESIDENT

-------------------

Au terme de ce rapport, je tiens à souligner la qualité de l’engagement des membres de laCommission nationale des accidents médicaux. Choisis à raison de leurs responsabilitésprofessionnelles, il est évident que leurs activités dans cette commission s’ajoutent à un emploi dutemps déjà chargé.

Pourtant, chacun a tenu à témoigner que le système imaginé par le législateur méritait d’êtreservi avec empressement.

Rappelons que les fonctions de membre de la CNAM - qui sont gratuites -, ne se réduisentpas à la participation aux séances mais comportent aussi l’animation de groupes de travail, desrecherches et des études ainsi que la rédaction des rapports sur les candidatures d’expert. L’Etat doitavoir pleinement conscience de la chance qui lui est offerte de disposer d’autant de compétencesréunies pour servir ses desseins en faveur des victimes d’accidents médicaux.

Si ma gratitude s’exprime à tous, je désirerais tout particulièrement remercier lespersonnalités qui, après avoir, pour la plupart, animé différents groupes de travail, ont rédigé cerapport :

- Monsieur le Professeur LIENHART pour l’ensemble du rapport,- Madame le Professeur THOUVENIN pour les deux premières parties,- Madame le Docteur HUGUES-BEJUI pour la deuxième partie,- Madame le Professeur HENNETTE-VAUCHEZ, Madame PETRANKER, Monsieur

BAECHLIN et Monsieur MOREL pour la troisième partie.

Je tiens aussi à souligner tout ce que le fonctionnement de la CNAM doit à son secrétariat.D’effectif réduit, celui-ci a tenu à compenser ce handicap par un dévouement tout particulier à ceservice public qui exige beaucoup de travail, de rigueur mais aussi d’imagination, tant la matière estnouvelle et les difficultés nombreuses.

L’équipe, animée par Madame Martine VASSAUX et Monsieur Jacques CERDA,conseillers d’administration, comprend aussi :

- Madame Edith CHARBONNIER, secrétaire administrative- et Madame Nicole ROCHER, adjointe administrative.

Que chacun soit chaleureusement remercié.

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Enfin, je ne saurais oublier de signaler à l’attention des pouvoirs publics, l’extraordinairetravail accompli par les sept magistrats, tant judiciaires qu’administratifs, qui président lescommissions régionales de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, ainsi que le rôledes membres de ces commissions qui accomplissent leur mission gracieusement. Face à unelégislation complexe et totalement novatrice dans notre ordonnancement juridique, ils ont fait vivreavec éclat ce droit nouveau et original.

Dominique LATOURNERIE,

Président de la Commission nationale des accidents médicaux

50

.

ANNEXES

ANNEE 2005 - 2006

51

Annexe n° 1 : Formulaire-type du rapport des CRCI

NORMALISATION DU RAPPORT ANNUEL DES C.R.C.I.A LA C.N.A.M.

Période de référence des données :� entre le 1/05 de l’année 2005 et le 30/04 de l’année 2006.

1 Données sur le fonctionnement

1.1 - Composition de la commission1.2 - Mise en place administrative (pôle interrégional) 1.2.1 - Personnel1.3 - Nombre de réunions 1.3.1 - Nombre de dossiers traités et d’avis rendus par réunion 1.3.2 - Nombre des membres présents

2 Données sur l’activité

I - DOSSIERS REÇUS

1.1 - Nombre de dossiers reçus (données mensuelles)� Notion de « dossier » : un dossier correspond aux demandes résultant de l’accident médical de lavictime directe (survivante ou décédée) ; il peut donc correspondre à la demande d’indemnisationformulée par la victime directe et éventuellement par les victimes indirectes (lorsque la victime directe estsurvivante) ou par les ayants droit (victime directe décédée). 1.1.1 - Au titre de l’indemnisation (seuil de gravité) 1.1.2 - Au titre de la conciliation1

1.1.3 - Délai moyen entre le premier enregistrement de la demande et celui de la demande complète2

(au titre de l’indemnisation) 1.1.4. - Hypothèses de double saisine de la commission et du juge

1.2 - Expertises « préalables » (article R.1142-14) 1.2.1 - Nombre de demandes pour lesquelles une expertise préalable est nécessaire 1.2.2 - Nombre de demandes rejetées avant expertise au fond et motifs :

1.2.2.1 - Date des faits (à compter du 5/09/01)1.2.2.2 - Seuil de gravité1.2.2.3 - Autres hypothèses

1 A l’exclusion des dossiers adressés initialement au titre de l’indemnisation2 Au sens du décret n° 2001-492 du 6 juin 2001 relatif à l’accusé de réception des demandes présentées aux autoritésadministratives

52

1.3 - Expertises au fond 1.3.1 - Nombre d’expertises au fond :

1.3.1.1 - Nombre avec expert unique1.3.1.2 - Nombre avec collège d’experts

1.3.2 - Autres données1.3.2.1 - Recours à un expert hors liste des experts en accidents médicaux3 ou liste des experts

judiciaires (article L.1142-12, al.2)1.3.2.2 - Recours à un « sapiteur » (article L.1142-12, al. 7)1.3.2.3 - Domaine(s) de compétence1.3.2.4 - Délais :

1.3.2.4.1 : Délais demandés1.3.2.4.2 : Délais de réponse (moyenne)

1.3.2.5 - Nombre d’expertises complémentaires ou de nouvelles expertises1.3.2.6 - Comparaison des numéros du département du lieu de l’accident médical (si plusieurslieux de soins successifs sont en cause, ce numéro est par convention celui du premier) et del’adresse de l’expert (professionnelle ou, à défaut, personnelle)

II - SUITES DONNEES AUX DEMANDES D’INDEMNISATION AYANT FAIT L’OBJET D’UNE EXPERTISE AU FOND

2.1 - Nombre de demandes rejetées4 après expertise au fond et motifs : 2.1.1 - Défaut de causalité :

2.1.1.1 - Etat de santé du patient2.1.1.2 - Autres causes de défaut de lien de causalité

2.1.2 - Seuil de gravité 2.1.3 - Autres cas

2.2 - Avis positifs5

2.2.1 - Critères de gravité pris en compte :2.2.1.1 - Décès2.2.1.2 - Taux d’IPP2.2.1.3 - Incapacité temporaire de travail2.2.1.4 - Conséquences graves sur la vie privée ou professionnelle :

2.2.1.4.1 - Inaptitude définitive à l’emploi précédent (article D.1142-1, 1°)2.2.1.4.2 - Troubles dans les conditions d’existence (article D.1142-1, 2°)

2.2.2 - Date des avis et calcul du délai entre la demande complète et l’avis 2.2.3 - Régime de l’indemnisation :

2.2.3.1 - Hors infection nosocomiale :2.2.3.1.1 - Responsabilité2.2.3.1.2 - Solidarité2.2.3.1.3 - Partage entre responsabilité et solidarité2.2.3.1.4 - Partage avec état de santé du patient

3 Nomination d’un expert hors liste des experts en accidents médicaux : statistique réellement pertinente lorsqu’une liste pluscomplète des experts en accidents médicaux aura été établie.4 Ce type de dénomination sera défini par la Commission nationale et reste inchangé en attendant cette recommandation.5 Conformément aux articles L.1142-8 et R.1142-16, le terme « avis » est réservé aux hypothèses où la CRCI considère qu’ils’agit d’un accident médical pour lequel le seuil de gravité est atteint.

53

2.2.3.2 - Infection nosocomiale : 2.2.3.2.1 - Indemnisation par l’ONIAM :

2.2.3.2.1.1 - Indemnisation au titre de l’article L.1142-1-1, 1°2.2.3.2.1.2 - Indemnisation au titre de l’article L.1142-1, II

2.2.3.2.2 - Indemnisation par l’assureur2.2.3.2.3 - Partage avec état de santé du patient

2.2.3.3 - Intervention hors du champ habituel de l’activité (article L.1142-1-1, 2°)

III - CONCILIATIONS

3.1 - Nombre de demandes de conciliation6 :3.1.1 - Demandes transmises à un autre organisme3.1.2 - Demandes traitées par la commission3.1.3 - Demandes traitées par un ou plusieurs médiateurs extérieurs

3.2 - Objet de la conciliation :3.2.1 - Indemnisation3.2.2 - Autres droits

3.3 - Nombre de procédures de conciliation closes :3.3.1 - Non-conciliations3.3.2 - Conciliations partielles3.3.2 - Conciliations totales

3 Rapport

3.1 - Analyse des demandes3.1.1 - « Qualité » des demandes :

= compréhension du dispositif par les demandeurs, fréquence des pièces complémentaires àsolliciter, recours à des intermédiaires, aide apportée par la commission pour établir le dossier, …

3.1.2 - Appréciation des formulaires

3.2 - Analyse des expertises3.2.1 - Difficultés de recrutement des experts (domaine de compétence, compétence en réparation du dommage corporel, éloignement géographique, …)3.2.2 - Contenu - type de la mission d’expertise3.2.3 - Appréciation des rapports d’expertise remis (avec 1 ou 2 exemples)3.2.4 - Nécessité d’un complément d’expertise3.2.5 - Respect des délais

3.3 - Recours au barème Difficultés rencontrées par les experts pour évaluer les dommages en utilisant le barème

6 Qu’elles soient initialement formulées à ce titre ou succèdent au rejet d’une demande formulée au titre de l’indemnisation.

54

3.4 - Analyse des avis 3.4.1 - Critères de gravité retenus

3.4.1.1 - Si IPP, taux3.4.1.2 - Si ITT, durée3.4.1.3 - Autre critère (conséquences sur la vie privée ou professionnelle)

3.4.2 - Faute, aléa, partage faute / aléa, infection nosocomiale grave ou intervention hors champ 3.4.3 - Existence d’un plan - type des avis ? Définition des chefs de préjudice ? 3.4.4 - Problèmes juridiques d’interprétation des textes 3.4.5 - Respect du délai de 6 mois

3.5 - Suivi des avis 3.5.1 - Transactions 3.5.2 - Hypothèses de substitution de l’office

3.5.3 - Analyse des recours contentieux connus

3.6 - Autres questions

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Annexe n° 4 : Carte des régions (millions d'habitants, source Insee 2004-2005)

Population Nombre de demandesPôles(Insee) (n) (par million)

Ouest 7 653 534 295 39Bagnolet 12 950 182 620 48Nord 8 200 085 294 36Bordeaux 8 035 358 336 42Lyon 8 663 323 375 43Sud 7 291 293 425 58Nancy 6 435 314 316 49

France métropolitaine 59 229 090 2661 45

63Annexe n° 5 : Répartition des motifs des rejets avant expertise « au fond » selon les pôles

Ouest n = Bagnolet n = Nord n = Bordeaux n = Lyon n = Sud n = Nancy n = Total n =total 95 263 47 90 88 155 65 803date des faits 13 27 20 8 14 28 11 121gravité insuffisante 31 98 22 46 59 70 22 348autre (causalité…) 51 138 5 36 15 57 32 334

Ouest n = 95 Bagnolet n = 263 Nord n = 47

Bordeaux n = 90 Lyon n = 88 Sud n = 155

Nancy n = 65 Total n = 803

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65Annexe n° 7 : Spécialités médicales des experts selon les pôles interrégionaux (nombres)Discipline médicale Nancy Bagnolet Nord Lyon Bordeaux Ouest Sud TotalChirurgie orthopédique & traumatologique 113 109 62 118 78 34 118 632Maladies infectieuses 66 102 1 15 50 38 59 331Chirurgie digestive & générale 47 77 39 63 23 26 58 333Neurochirurgie 21 91 38 27 42 33 51 303Médecine légale 20 19 47 16 102 24 30 258Gynécologie - obstétrique 22 50 10 32 8 25 19 166Anesthésie, réanimation, urgences 24 45 37 24 29 16 15 190Neurologie 36 32 4 39 15 19 11 156Chirurgie thoracique, cardiaque et vasculaire 14 53 6 10 16 9 25 133Ophtalmologie 18 46 9 8 4 9 25 119Chir.ORL, max-fac, stomato, plast & esthét 13 13 2 10 14 11 9 72Cardiologie et angiologie 19 11 6 14 19 14 11 94Chirurgie urologique 22 13 7 10 7 8 13 80Médecine générale et interne 2 39 1 4 9 8 1 64Microbiologie & hygiène 12 - 4 1 9 - - 26Cancérologie 7 16 4 4 4 3 2 40Hépato-gastro-entérologie 1 3 - 4 4 2 - 14Rhumatologie 2 - - 5 7 1 3 18Pneumologie 1 2 1 7 2 2 10 25Pédiatrie 11 13 2 12 2 2 1 43Psychiatrie 8 10 2 2 4 6 6 38Réparation du dommage corporel - - - - - 20 - 20Immunologie, hématologie 8 - - 2 - 8 2 20Radiologie 6 1 1 - - 2 5 15Chirurgie infantile - - - - - - - -Pharmaco. & toxicologie 2 9 1 - 8 5 1 26Gériatrie 5 1 - - - - 4 10Rééducation fonctionnelle 8 - - - - - 1 9Dermatologie - 2 1 2 1 2 1 9Néphrologie 2 2 - 2 1 2 - 9Endocrinologie - - - 1 2 - 3 6Néonatalogie - - - - - - - -Odontologie - 2 - - - - 1 3Diagnostic prénatal et médecine foetale - - - - - - - -Anatomo-cytopathologie - - - - - 1 - 1Infirmière 1 - - - - - 1 2Autres 74 - - - - 6 - 80Total 585 761 285 432 460 336 486 3345

66

Annexe n° 8 : Caractères de gravité retenus dans les avis positifs selon les pôles interrégionaux

Ouest n = Bagnolet n = Nord n = Bordeaux nLyon n = Sud n = Nancy n = Total n =Total avis + 97 194 88 160 192 143 138 1012IPP (+ décès) 48 103 34 76 73 55 53 442ITT 31 69 30 60 77 53 45 365Tr. except.: emploi 1 1 5 6 5 4 0 22Tr. except.: existence 17 21 19 18 37 31 40 183

Ouest n = 97 Bagnolet n = 194 Nord n = 88

Bordeaux n = 160 Lyon n = 192 Sud n = 143

Nancy n = 138 Total n = 1012

IPP (+ décès)

ITT

Tr. except.: emploi

Tr. except.: existence

67

Annexe n° 9 : Liste indicative des modalités de fonctionnement des commissions régionales

1/ Conditions d’accueil et d’audition du demandeur

- aide apportée par le secrétariat à la constitution du dossier par le demandeur- modalités matérielles de convocation des demandeurs (horaire précis, salle d’attente, …)- convocation dans le cadre d’une commission plénière ou restreinte (dans ce cas, quelle

est la forme de cette commission restreinte ?)

2/ Déroulement des séances

- désignation d’un rapporteur du dossier- préparation d’un (ou de plusieurs) projet(s) d’avis dès la présentation du dossier en

commission- rédacteur des avis- communication des avis aux membres des CRCI (et selon quelles modalités ?)

3/ Conciliation

- la conciliation est-elle systématiquement proposée en cas de déclarationd’« incompétence » ?

- en cas de rejet de la demande ?- en dehors de toute demande d’indemnisation ?

4/ Désignation des experts

- critères et modalités de choix des experts- prise en compte des conflits d’intérêt potentiels- les domaines de compétence dans lesquels ont été inscrits les experts par la CNAM

correspondent-ils bien aux différentes expertises résultant de l’instruction des dossiers ?- qui définit la mission de l’expert ? y a-t-il un échange entre le président et l’expert

désigné, en vue d’adapter la mission type à chaque situation ?- l’expert est-il informé de l’avis rendu sur le dossier pour lequel il a été désigné ?

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72

Annexe n° 11 : Programme de formation en responsabilité civile médicale

1. Les règles générales de la responsabilité1.1 La responsabilité civile1.2 La responsabilité pénale

2. Les juridictions et la procédure juridictionnelle2.1 Les juridictions judiciaires2.2 Les juridictions administratives

3. La responsabilité médicale devant les diverses juridictions3.1 Le droit et la jurisprudence en matière civile3.2 La jurisprudence administrative

4. Les systèmes de règlement amiable4.1 La médiation et la conciliation4.2 La procédure devant les CRCI

5. La responsabilité médicale et la loi du 2 mars 20025.1 La faute et la responsabilité sans faute5.2 L’ « aléa » thérapeutique

73

Annexe n° 12 : Mission type d’expertise et livret de l’expert

Commission Nationale des Accidents Médicaux____________________________________________________________

Recommandation aux présidents des commissions régionales deconciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des

affections iatrogènes et des infections nosocomiales

____________________________________________________________

LA MISSION D’EXPERTISE MEDICALEpour l’évaluation

des accidents médicaux, des affections iatrogèneset des infections nosocomiales

____________________________________________________________

Dans le respect des textes en vigueur et notamment du principe du contradictoire,convoquer et entendre les parties ainsi que tous sachants ; examiner le patient ; sans que lesecret médical ou professionnel puisse lui être opposé (art. L 1142-12 CSP), prendreconnaissance de tous documents remis, relatifs aux examens, soins, traitements,administration de produits ou interventions de toutes sortes dont le patient a pu êtrel’objet au sein du système de santé

1. Circonstances de survenue du dommage

A partir de ces documents et de l’interrogatoire du patient et, le cas échéant, de sonentourage, des parties ainsi que de tous sachants :• préciser les motifs et les circonstances qui ont conduit à l’acte de diagnostic, de

prévention ou de soins mis en cause,• prendre connaissance des antécédents médicaux,• décrire tous les soins dispensés, investigations et actes annexes qui ont été réalisés,

et préciser dans quelles structures et, dans la mesure du possible, par qui ils ont étépratiqués,

• en cas d’infection,o préciser à quelle(s) date(s)

� ont été constatés les premiers signes,� a été porté le diagnostic,� a été mise en œuvre la thérapeutique,

74

o dire quels ont été les moyens cliniques, paracliniques et biologiques retenuspermettant d’établir le diagnostic,

o dire, le cas échéant,� quel acte médical ou paramédical a été rapporté comme étant à

l’origine de cette infection et par qui il a été pratiqué,� quel type de germe a été identifié,

o rechercher� quelle est l’origine de l’infection présentée,� si cette infection est de nature endogène ou exogène,� si elle a pour origine une cause extérieure et étrangère au(x) lieu(x)

où a (ont) été dispensé(s) le(s) soin(s),� quelles sont les autres origines possibles de cette infection,� s’il s’agit de l’aggravation d’une infection en cours ou ayant existé.

2. Analyse médico-légale

Dire si les soins, investigations et actes annexes ont été conduits conformémentaux règles de l’art et aux données acquises de la science médicale à l’époque où ilsont été pratiqués, en particulier et le cas échéant :

o dans l’établissement du diagnostic, dans le choix, la réalisation et lasurveillance des investigations et du traitement,

o dans la forme et le contenu de l’information donnée au patient sur lesrisques courus, en précisant, en cas de survenue de tels risques, quellesauraient été les possibilités et les conséquences pour le patient de sesoustraire à l’acte effectué,

o dans l’organisation du service et de son fonctionnement.En cas d’infection, préciser :o si toutes les précautions ont été prises en ce qui concerne les mesures

d’hygiène prescrites par la réglementation en matière de lutte contre lesinfections nosocomiales ; dans la négative, dire quelle norme n’a pas étéappliquée,

o si les moyens en personnel et en matériel mis en œuvre au moment de laréalisation du(es) acte(s) mis en cause correspondaient aux obligationsprescrites en matière de sécurité,

o si le patient présentait des facteurs de vulnérabilité susceptibles decontribuer à la survenue et au développement de cette infection,

o si cette infection aurait pu survenir de toute façon en dehors de tout séjourdans une structure réalisant des actes de soins, de diagnostic ou deprévention (infection communautaire),

o si la pathologie, ayant justifié l’hospitalisation initiale ou les thérapeutiquesmises en œuvre, est susceptible de complications infectieuses ; dansl’affirmative, en préciser la nature, la fréquence et les conséquences,

o si cette infection présentait un caractère inévitable et expliquer en quoi,o si le diagnostic et le traitement de cette infection ont été conduits

conformément aux règles de l’art et aux données acquises de la sciencemédicale à l’époque où ils ont été dispensés.

75

En cas de réponse négative à cette dernière question,� faire la part entre les conséquences de l’infection stricto sensu et les

conséquences du retard de diagnostic et de traitement,� développer, arguments scientifiques référencés à l’appui, les raisons

qui font retenir le caractère nosocomial de l’infection présentée ou,au contraire, celles qui font plutôt retenir une origine étrangère.

3. La cause et l’évaluation du dommage

L’expert devra s’efforcer de répondre à toutes les questions, quelles que soientles hypothèses retenues.

En fonction de tous ces éléments, après avoir examiné le patient et recueilli sesdoléances, il doit :

o décrire l’état de santé actuel du patient,o dire si cet état est la conséquence de l’évolution prévisible de la pathologie

initiale, en prenant en considération les données relatives à l’état de santéantérieur présenté avant les actes de prévention, diagnostic ou soins pratiquésou si cet état présente un caractère anormal au regard de l‘évolution prévisiblede la pathologie initiale

o dans ce dernier cas, dire s’il s’agit d’un évènement indésirable (accident médical,affection iatrogène ou infection nosocomiale) en indiquant s’il est laconséquence d’un non respect des règles de l’art, en précisant le caractère totalou partiel de l’imputabilité

o procéder à l’évaluation des dommages en faisant la part des choses entre ce quirevient à l’état antérieur, à l’évolution prévisible de la pathologie initiale et auxconséquences anormales décrites :� préciser la durée de l’incapacité temporaire totale ou partielle,� fixer la date de consolidation,� chiffrer le taux d’incapacité permanente partielle par référence au « barème

d’évaluation des taux d’incapacité des victimes d’accidents médicaux, d’affectionsiatrogènes ou d’infections nosocomiales », publié à l’annexe 11-2 du code de lasanté publique (décret n° 2003-314 du 4 avril 2003) ; au cas où le barème necomporte pas de référence, informer par avis motivé la commissionrégionale, des références à l’aide desquelles il a été procédé à l’évaluation(article D.1142-3 du CSP),

� donner un avis médical sur l’éventuelle répercussion des séquelles retenuesdans l’exercice des activités professionnelles du patient,

� décrire les souffrances endurées ; les évaluer selon l’échelle habituelle desept degrés,

� évaluer le dommage esthétique selon l’échelle habituelle de sept degrés,� dire si les séquelles sont susceptibles d’être à l’origine d’un retentissement

sur la vie sexuelle du patient,

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� donner un avis médical sur les difficultés éventuelles de se livrer, pour lavictime, à des activités de loisir effectivement pratiquées antérieurement.

En cas de perte d’autonomie :� dresser un bilan situationnel en décrivant avec précision le déroulement d'une

journée (sur 24 h.),� préciser les besoins et les modalités de l’aide à la personne, nécessaires pour pallier

l’impossibilité ou la difficulté d’effectuer les actes et gestes de la vie courante,abstraction faite de l’aide qui pourrait déjà être apportée par l’entourage,

� indiquer la qualification professionnelle éventuelle, la fréquence et la duréed'intervention de la personne affectée à cette aide,

� dire quels sont les moyens techniques palliatifs nécessaires au patient (appareillage,aide technique, véhicule aménagé...),

� décrire les gênes engendrées par l'inadaptation du logement, étant entendu qu'ilappartient à l'expert de se limiter à une description de l'environnement en questionet aux difficultés qui en découlent.

Le cas échéant, en cas de séquelles neuro-psychologiques graves :� analyser en détail l’incidence éventuelle des séquelles sur les facultés de gestion

de la vie et d’insertion (ou de réinsertion) socio-économique. Si besoin est,compléter cet examen par tout avis technique nécessaire,

� préciser leurs conséquences quand elles sont à l’origine d’un déficit majeurd’initiative ou de troubles du comportement.

*

En cas de décès :

o dire si le décès est la conséquence de l’évolution prévisible de la pathologieinitiale, en prenant en considération les données relatives à l’état de santéantérieur présenté avant les actes de prévention, diagnostic ou soins pratiquésou si le décès est une conséquence anormale au regard de l‘évolution prévisiblede la pathologie initiale

o dans ce dernier cas, dire s’il s’agit d’un évènement indésirable (accident médical,affection iatrogène ou infection nosocomiale) en indiquant s’il est laconséquence d’un non respect des règles de l’art, en précisant le caractère totalou partiel de l’imputabilité

*

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Commission Nationale des Accidents Médicaux____________________________________________________________

Recommandation aux présidents de commissions régionales deconciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des

affections iatrogènes et des infections nosocomiales

LE LIVRET DE L’EXPERT

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Ce « livret de l’expert » a pour but essentiel de rappeler les points fondamentauxde l’expertise réalisée à la demande d’une commission régionale ou interrégionale deconciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et desinfections nosocomiales (CRCI). Il ne s’agit pas d’un manuel d’expertise ni d’un précisd’évaluation du dommage corporel ; il s’agit de rappeler quelques règles et d’évoquer lespoints spécifiques à l’expertise dans le cadre de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relativeaux droits des malades et à la qualité du système de santé. Ainsi, ce livret n’a aucuncaractère exhaustif.

De plus, il est présupposé ici que l’expert nommé est compétent en matièred’expertise en responsabilité médicale et que ce n’est pas ce livret qui lui apportera laconnaissance de ses principes directeurs.

Il convient de rappeler que, lorsqu’il est missionné dans un domaine qui n’est pasde sa compétence ou qui ne couvre pas sa discipline, l’expert doit, soit se récuser, soits’adjoindre un autre professionnel d’une discipline différente, soit demander au présidentde la CRCI de nommer un co-expert en précisant de quel domaine de compétence ils’agit et les raisons qui rendent sa nomination nécessaire. Il doit par ailleurs s’assurer quel’affaire n’est pas susceptible de générer un conflit d’intérêts avec son activité habituelle.

Ce livret comporte quatre parties. Tout d’abord, dans une partie introductive,sont rappelées les définitions des termes de la loi du 4 mars 2002 et quelques textesrelatifs au cadre spécifique dans lequel se situe une mission réalisée à la demande d’uneCRCI. La deuxième partie porte sur la préparation de l’expertise avec la convocation,l’obtention des pièces médicales, la nécessité de définir le lieu où se déroule l’expertise. Latroisième développe les aspects particuliers du déroulement de l’expertise avec l’auditiondes parties (demandeur, médecin ou établissement mis en cause) et l’aspect contradictoirede l’expertise. La quatrième partie est consacrée à l’analyse des faits et à l’évaluation dudommage (imputabilité).

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I. Introduction

L’expertise réalisée dans le cadre de la loi du 4 mars 2002 est certes calquée sur lesprocédures d’expertise juridictionnelle : elle est destinée à déterminer d’abord l’existenceet l’origine d’un dommage consécutif à un acte de diagnostic, de prévention ou de soins,puis d’en évaluer les séquelles.

La loi pose le principe de l’indemnisation des conséquences dommageablessurvenues à la suite d’un évènement indésirable appelé par la loi « accident médical,affection iatrogène ou infection nosocomiale », imputable à un acte de prévention, dediagnostic ou de soins qu’il y ait ou non une responsabilité à l’origine du dommage.

Dans le premier cas (responsabilité), l’assureur du professionnel de santé, del’établissement indemnisera le patient des préjudices subis en fonction de leur imputabilitéà l’acte mis en cause en tenant compte de la pathologie et de son évolution prévisible ainsique de l’état antérieur du patient.

Dans le deuxième cas (pas de responsabilité), c’est la solidarité nationale(l’ONIAM) qui procèdera à l’indemnisation en tenant compte de conditions établies parvoies légale et réglementaire.

Dans le cas de la survenue d’une infection nosocomiale, la loi du 30 décembre2002 a determiné des conditions particulières d’indemnisation par la solidarité nationale,ce qui ne modifie pas les conditions de réalisation de l’expertise.

La loi définit les conditions cumulatives de réparation des préjudices.

Les préjudices doivent1. être directement imputables à un acte de prévention, de diagnostic ou de soins,2. avoir eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de

santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci,3. et présenter un caractère de gravité fixé par décret.

Des dispositions réglementaires (article D. 1142-1 du code de la santé publique) etdes précisions ministérielles ultérieures (question n° 28524 publiée au J.O du 17novembre 2003, réponse publiée le 1er juin 2004) ont permis de préciser les quatrecaractères de gravité donnant droit à l’ouverture d’un dossier devant une CRCI.

1. Incapacité Temporaire de TravailLa définition donnée par la loi n’est pas celle utilisée habituellement dans ledomaine de l’évaluation du dommage corporel, puisque le législateur a entendufaire bénéficier de ce critère les seules personnes exerçant une activitéprofessionnelle. Sa durée doit être au moins égale à 6 mois consécutifs ou à 6mois non consécutifs sur une période de 12 mois.

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Il s’agit donc essentiellement de l’arrêt d’activité professionnelle, c’est-à-dire del’arrêt de travail et non de l’interruption des activités personnelles du demandeur.Il peut s’agir d’un arrêt total ou partiel de travail. Cette définition se distinguedonc de celle de l’incapacité temporaire totale habituellement retenue pourl’évaluation des préjudices et qui concerne toutes les catégories de personnesayant du interrompre l’activité quotidienne habituelle.

2. Incapacité Permanente PartielleCe taux doit être > 24 % ; il est fixé par référence au barème publié à l’annexe11-2 du code de la santé publique (décret n° 2003-314 du 4 avril 2003).Il est important de noter que la référence à ce taux est utilisée dans 2 situationsdifférentes. En effet, il est à la fois :

→ Un caractère de gravité permettant l’accès à une CRCI (IPP supérieure à24 %)

→ Un seuil d’intervention pour l’ONIAM dans le cadre de l’indemnisationdes préjudices en absence de responsabilité (IPP supérieure à 24 %)

De plus, la référence à un taux d’IPP est aussi un seuil pour la prise en charge parl’ONIAM de l’indemnisation des infections nosocomiales (IPP supérieure ouégale à 25 %).

3. Les troubles graves y compris d’ordre économique dans les conditionsd’existenceC’est dans cette catégorie que peuvent se situer les personnes qui n’ont pasd’activité rémunérée (enfants scolarisés ou non scolarisés, étudiants, retraités oufemmes (ou hommes) au foyer,…). Aucune définition n’en est actuellementdonnée ; la commission se prononcera à la lumière des éléments fournis parl’expert, comme les souffrances endurées, la description des gênes subiespendant la durée de l’incapacité temporaire totale ou partielle.

4. L’arrêt définitif de l’activité professionnelle exercée antérieurement

II. Préparation avant l’expertise

1) La convocation

Afin de respecter le principe du contradictoire à ce niveau de l’expertise, l’expertdoit convoquer les parties : ce sont celles citées au dossier et visées par la mission adresséepar la CRCI.

Pour permettre au demandeur de réunir toutes les pièces de son dossier, lesadresser aux autres parties mais aussi pour que les parties puissent assister aux opérations,l’expert s’attachera à ne pas fixer la date de l’expertise trop tôt ; cependant, il ne serait pasdans l’esprit de la loi de dépasser le délai de 3 semaines/1 mois, puisque la CRCI doitrendre son avis dans un délai de 6 mois à compter de sa saisine.

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Il est bon que la convocation précise au demandeur qu’il peut se faire assisternotamment du médecin de son choix.

Enfin, dans certains cas particuliers, il peut être nécessaire de préciser comment serendre sur les lieux de l’expertise.

2) Obtention des pièces médicales

La convocation adressée au demandeur doit préciser quelles sont les piècesnécessaires à l’expertise ; il est bon de lui rappeler qu’il peut obtenir son dossier médicaldirectement sans passer par un médecin, même si cette faculté lui est laissée.

S’il est vrai que l’expert ne peut se voir opposer le secret professionnel, il n’en restepas moins vrai que ce n’est pas à lui de constituer le dossier. Si l’expert reçoit les pièces dela part du demandeur, celles-ci sont réputées avoir été transmises contradictoirement auxparties concernées auparavant. La réception des pièces avant l’expertise peut permettre àl’expert de déterminer dans un premier temps les documents manquants qu’il faudrademander lors de l’expertise. Pour plus de clarté et pour faciliter la lecture et lacompréhension ainsi que l’échange avec les parties, les pièces doivent être numérotéesavec un bordereau des pièces citées par ordre chronologique.

La lecture préalable du dossier peut parfois permettre à l’expert de constater queplusieurs établissements ou intervenants peuvent être concernés, alors qu’ilsn’apparaissent pas au nombre des parties ; il doit alors demander au président de les faireciter dans une mission complémentaire.

3) Le lieu de l’expertise

Les locaux doivent être accessibles en particulier lorsqu’il s’agit de recevoir unepersonne gravement handicapée. Ils doivent aussi être adaptés pour permettre de réunirles parties et leurs assistants ou représentants.

Enfin, pour respecter l’intimité due à la personne examinée, il est souhaitable quela table d’examen soit isolée par un paravent, même si le plus souvent les non médecins seretirent au moment de l’examen clinique.

III. Pendant l’expertise

1) Présentation du déroulement des opérations

Il convient que l’expert précise en quelques mots la nature de sa mission. Il lui fautprendre connaissance des noms et qualités des personnes présentes à l’expertise et lesnoter dans son rapport.

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2) Audition des parties

Il appartient à l’expert de « prendre » la main et de la garder : il doit montrer qu’ilest maître des opérations et faire respecter le déroulement de l’expertise sans se laisserdéborder par une partie ou une autre : l’expertise n’est pas un lieu pour « plaider » ou« requérir », mais une opération visant à donner un avis technique sur des questionsprécises. Il importe donc que l’expert contrôle les interventions de chacun, évitant desdérapages nuisibles au climat de l’expertise : il doit veiller à ce que personne autre que lui-même n’interrompe le discours d’une des parties en cause et qu’il interroge.

L’expert devra veiller à s’exprimer en langage clair, compréhensible par tous et enparticulier par le demandeur.

Enfin, l’expert se gardera de toute familiarité avec ses confrères présents àl’expertise, que ceux-ci soient mis en cause ou assistant(s) technique(s), attitude quirisquerait de mettre en doute son objectivité.

a. Audition du demandeur

Le demandeur assiste sans doute à sa première expertise et est donc peu préparé àce type d’exercice ; il importe que l’expert puisse à la fois le laisser s’exprimer, l’interrogersans être trop incisif, mais aussi canaliser son discours afin de garder la maîtrise complètedu déroulé des opérations.

b. Audition du (des) professionnel(s)de santé mis en cause

L’expert doit respecter le caractère contradictoire de l’expertise. Il doit aussi laissers’exprimer le(s) professionnel(s) de santé, l’(les)interroger sans se départir de sonobjectivité mais aussi dans le respect de la déontologie médicale.

3) La discussion

La discussion qui suit les auditions et l’examen clinique sera réalisée de manièrecontradictoire : elle permet de recueillir l’avis du demandeur, de toutes les parties en causeet de leurs assistants techniques, tant sur l’analyse des faits que sur l’évaluation dudommage.

Il faut rappeler qu’aucune discussion relative à l’expertise ne pourra être réalisée endehors de la présence du demandeur ou de son conseil, médecin ou avocat.

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IV. Après l’expertise

L’expert procèdera à la rédaction de son rapport qui reproduit les trois démarchessuccessives suivies lors de son expertise : d’abord décrire les circonstances de survenue dudommage, puis analyser les faits, enfin répondre aux questions de la mission relatives àl’origine du dommage et à son évaluation. Ce dernier aspect portera sur l’imputabilité etles postes de préjudice soumis à évaluation de l’expert, à partir desquels le président et lesmembres d’une CRCI se prononceront sur les préjudices à indemniser

A. Analyse des faits - questions de la mission

1) Le dommage et les circonstances de sa survenue

Bien entendu, l’expert devra développer tous les points de la mission et en particulierceux relatifs à l’état pathologique initial ayant conduit à l’acte de soins, de diagnostic ou deprévention mis en cause. Il est en effet primordial que l’évolution habituelle de cet étatpathologique soit analysée et bien décrite, afin de pouvoir faire la part des choses entre

� ce qui revient à l’évolution prévisible de la pathologie présentée� et ce qui constitue des conséquences anormales au regard de cette évolution.

L’expert devra aussi préciser si le patient présentait un état antérieur susceptible dereprésenter un état de vulnérabilité spécifique. En effet, il est nécessaire que l’expert seprononce sur le caractère exclusif ou non de l’imputabilité du dommage aux causesretenues, en indiquant si l’état antérieur a pu interférer avec le dommage ou s’il a étéinfluencé par le dommage lui-même.

2) L’origine du dommage et l’analyse médico-légale

L’imputabilité du dommage à un acte de diagnostic, de prévention ou de soins doitêtre explicitée.

L’expert doit préciser si l’état présenté est la conséquence prévisible de l’évolution dela pathologie initiale ou s’il est la conséquence d’un évènement indésirable (accidentmédical, affection iatrogène ou infection noscomiale) ; dans ce cas, il devra préciser enquoi les atteintes, affections ou troubles observés ou allégués par le patient présentent uncaractère anormal au regard de l’évolution prévisible de la pathologie initiale.

Il précisera alors si le dommage présenté découle d’un non respect des règles de l’art,en particulier celles relatives :

� à l’établissement du diagnostic, au choix, à la réalisation et à la surveillance desinvestigations et du traitement,

� à la forme (nécessité ou non de documents écrits), la qualité et le contenu del’information donnée au patient sur les risques courus, en précisant, en cas desurvenue de tels risques, quelles auraient été les possibilités et les conséquencespour le patient de se soustraire à l’acte effectué,

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� aux moyens en personnels et matériels mis en œuvre en précisant s’ilscorrespondent aux référentiels connus.

L’expert determinera aussi si l’imputabilité est totale ou partielle, en prenant enconsidération les données relatives à l’état de santé relatif à la pathologie présentée avantles actes de prévention, de diagnostic ou de soins dont il a fait l’objet et à un éventuel étatantérieur susceptible de représenter un état de vulnérabilité.

Dans tous les cas, il convient que l’expert cite dans son rapport les références de lalittérature sur lesquelles il s’appuie, en particulier pour ce qui concerne la nature et lecaractère habituel ou exceptionnel de survenue de l’évènement indésirable, que celui-cisoit ou non la conséquence d’un non respect des règles de l’art. Ces références serontannexées au rapport d’expertise.

B. Évaluation des dommages

Quelle que soit la réponse aux questions posées, l’expert s’efforcera de donner lesinformations nécessaires à la commision concernant les séquelles dont l’évaluation estsoumise à son expertise.

Il doit s’attacher à isoler ce qui relève des seules conséquences de l’évènenementindésirable et ce qui relève de l’évolution de la pathologie elle-même et d’un éventuel étatde vulnérabilité intercurrent, en argumentant sa position et en faisant la part des choseslorsqu’il existe une imputabilité partielle.

La réparation étant intégrale, les postes à évaluer sont ceux habituellement retenuspour indemniser un dommage corporel, répartis en postes temporaires et postespermanents : cette évaluation ne différant pas des autres cadres dans lesquels est diligentéeune expertise, il ne sont pas développés sauf pour quelques points particuliers.

1) Postes temporaires

a. L’Incapacité Temporaire Totale ou Partielle.Rappelons qu’il s’agit ici de la période pendant laquelle le demandeur - qu’il exerceou non une activité rémunérée - a été dans l’impossibilité totale ou partielle devaquer à ses activités habituelles.Il n’est plus fait référence uniquement à l’arrêt de travail, critère d’accès audispositif et non d’indemnisation.

b. Les frais médicaux

c. Les aides qui ont permis de pallier la gêne dans la vie quotidienne

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2) Postes permanents

a. L’Incapacité permanente partielleL’expert chiffrera le taux d’incapacité permanente partielle par référence au« barème d’évaluation des taux d’incapacité des victimes d’accidents médicaux,d’affections iatrogènes ou d’infections nosocomiales », publié à l’annexe 11-2 ducode de la santé publique comme le précise le décret n° 2003-314 du 4 avril 2003 ;au cas où le barème ne comporte pas de référence, l’expert informera, par avismotivé, la commission régionale qui lui a adressé la mission, des références à l’aidedesquelles il a procédé à l’évaluation.

b. Les souffrances endurées

c. Le dommage esthétique

d. Le retentissement éventuel des séquelles sur :� l’activité professionnelle, scolaire� la vie sexuelle� les activités d’agrément effectivement pratiquées antérieurement

e. En cas de perte d’autonomie, la description des aides nécessaires.

*

Le rapport d’expertise doit comporter en termes techniques puis en termesabordables par tous, la justification et la motivation des conclusions proposées, tant dansl’analyse du dommage que dans la determination de l’imputabilité et l’évaluation desséquelles.

Documents

Rapport de la CNAMed au Parlement et au Gouvernement - Année 2005-2006