RAPPORT D'ENQUÊTE SUR ACCIDENT AÉRONAUTIQUE … · 2019. 6. 3. · rapport d'enquÊte sur accident aÉronautique dÉfaillance non confinÉe d'un rÉacteur air canada mcdonnell douglas

RAPPORT D'ENQUÊTE SUR ACCIDENT AÉRONAUTIQUE

DÉFAILLANCE NON CONFINÉE D'UN RÉACTEUR

AIR CANADAMcDONNELL DOUGLAS DC-9-32 C-FTMG

REGINA (SASKATCHEWAN)5 MARS 1994

RAPPORT NUMÉRO A94C0034

MISSION DU BST

La Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et dela sécurité des transports établit les paramètres légaux qui régissent lesactivités du BST. La mission du BST consiste essentiellement à promouvoirla sécurité du transport maritime, par productoduc, ferroviaire et aérien:

! en procédant à des enquêtes indépendantes et, au besoin, à desenquêtes publiques sur les événements de transport, afin d'endégager les causes et les facteurs;

! en publiant des rapports rendant compte de ses enquêtes, publiquesou non, et en présentant les conclusions qu'il en tire;

! en constatant les manquements à la sécurité mis en évidence par detels accidents;

! en formulant des recommandations sur les moyens d'éliminer ou deréduire ces manquements;

! en menant des enquêtes et des études spéciales en matière desécurité des transports.

Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilitésciviles ou pénales. Ses conclusions doivent toutefois être complètes, quellesque soient les inférences qu'on puisse en tirer à cet égard.

INDÉPENDANCE

Pour que le public puisse faire confiance au processus d'enquête sur lesaccidents de transport, il est essentiel que l'organisme d'enquête soitindépendant et libre de tout conflit d'intérêt et qu'il soit perçu comme tellorsqu'il mène des enquêtes sur les accidents, constate des manquements àla sécurité et formule des recommandations en matière de sécurité. Laprincipale caractéristique du BST est son indépendance. Il relève duParlement par l'entremise du président du Conseil privé de la Reine pour leCanada et il est indépendant de tout autre ministère ou organismegouvernemental. Cette indépendance assure l'objectivité de ses conclusionset recommandations.

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a enquêté sur cet accident dans le seul but depromouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer lesresponsabilités civiles ou pénales.

Rapport d'enquête sur accident aéronautique

Défaillance non confinée d'un réacteur

Air CanadaMcDonnell Douglas DC-9-32 C-FTMGRegina (Saskatchewan)5 mars 1994

Rapport numéro A94C0034

Résumé

Un McDonnell Douglas DC-9-32 partait de Regina (Saskatchewan) pour effectuer un vol régulier àdestination de Calgary (Alberta) avec 63 passagers et cinq membres d'équipage à bord. Pendant lacourse au décollage, les pilotes ont entendu plusieurs bruits sourds et ont senti la cellule vibrer de façonimportante. Ils ont interrompu le décollage et ont immobilisé l'avion sur la piste. L'évacuation s'estdéroulée sans incident. Personne n'a été blessé. Le réacteur gauche, ses capots et son mât ont subi desdommages importants. On a constaté que les deux pneus du train d'atterrissage principal droit avaientéclaté.

Le Bureau a déterminé qu'une crique causée par la fatigue et des fractures intergranulaires s'est produitedans l'enveloppe extérieure de la chambre de combustion du réacteur gauche. L'enveloppe s'est rompuependant la course au décollage, et le réacteur a immédiatement perdu de la puissance. La crique n'avaitpas été décelée pendant les inspections de maintenance à cause d'une mauvaise interprétation d'uneconsigne de navigabilité.

This report is also available in English.

TABLE DES MATIÈRES

BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS iii

Table des matièresPage

1.0 Renseignements de base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1 Déroulement du vol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Victimes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.3 Dommages à l'aéronef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.4 Autres dommages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.5 Renseignements sur le personnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.6 Renseignements sur l'aéronef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.6.1 Description du réacteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.6.2 Instruments réacteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41.6.3 Voyants d'alarme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.6.4 Train d'atterrissage et freins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.7 Renseignements météorologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.8 Renseignements sur l'aérodrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.9 Enregistreurs de bord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.10 Renseignements sur l'épave et sur l'impact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.10.1 Dommages au réacteur et à son mât . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.11 Incendie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81.12 Évacuation de l'avion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81.12.1 Normes de navigabilité relatives aux glissières

d'évacuation d'urgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.12.2 Données concernant les glissières d'évacuation d'urgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.12.3 Transport des passagers après l'évacuation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101.13 Essais et recherches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101.13.1 Démontage et examen du réacteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101.13.1.1 Généralités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101.13.1.2 Essais du régulateur de carburant (FCU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101.13.1.3 Essais du purgeur-distributeur (P&D) et des injecteurs de carburant . . . . . . . . . . . . 111.13.1.4 Analyse métallurgique de l'enveloppe extérieure

de la chambre de combustion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.13.2 Système d'antidérapage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.13.3 Circuit électrique de l'avion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.13.4 Réacteur JT8D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121.13.4.1 Incidents mettant en cause l'enveloppe extérieure

de la chambre de combustion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121.13.5 Enveloppe extérieure de la chambre de

combustion - Renseignements supplémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131.13.5.1 Consigne de navigabilité - Enveloppe extérieure

TABLE DES MATIÈRES

iv BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS

de la chambre de combustion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131.13.5.2 Inspections antérieures de l'enveloppe extérieure

de la chambre de combustion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.13.5.3 Exécution de la CN par le personnel d'entretien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.13.5.4 Tenue des documents attestant du respect des CN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.13.5.5 Travaux effectués et exigences d'inspection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2.0 Analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172.2 Comportement de l'équipage et évacuation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172.3 Normes relatives aux glissières d'évacuation d'urgence

et fonctionnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172.4 Transport des passagers après l'évacuation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182.5 Absence d'indications dans le poste de pilotage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182.6 Éclatement des pneus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182.7 Fonctionnement des enregistreurs de bord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192.8 Défaillance de l'enveloppe extérieure de la chambre de combustion . . . . . . . . . . . . 19

3.0 Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213.1 Faits établis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213.2 Causes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

4.0 Mesures de sécurité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234.1 Mesures prises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234.1.1 Consigne de navigabilité (CN) 87-11-07 R1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234.1.2 Inspections de l'enveloppe extérieure de la chambre de combustion . . . . . . . . . . . . 234.1.3 Éléments de preuve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

5.0 AppendicesAnnexe A - Consigne de navigabilité 87-11-07 R1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Annexe B - Liste des rapports pertinents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Annexe C - Sigles et abréviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

FiguresFigure 1 - Sièges et issues de secours du DC-9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

TABLE DES MATIÈRES

BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS v

Figure 2 - Réacteur JT8D de Pratt & Whitney . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Figure 3 - Emplacement et vue détaillée de l'enveloppe extérieure de la chambre de combustion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

RENSEIGNEMENTS DE BASE

BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS 1

1.0 Renseignements de base

1.1 Déroulement du vol

Le McDonnell Douglas DC-9-32 du vol 219d'Air Canada partait de Regina (Saskatchewan)à 15 h 4 HNC1, de jour, pour effectuer un volrégulier à destination de Calgary (Alberta) avec63 passagers et cinq membres d'équipage àbord.

Il s'agissait du deuxième vol depuis quel'équipage était monté à bord de l'avion àWinnipeg plus tôt dans la journée. L'équipagede conduite précédent n'avait signalé aucunproblème au moment du transfert à Winnipeg,et le vol à destination de Regina s'était déroulésans incident. Le démarrage et le roulage versla piste s'étaient déroulés normalement et, aprèsavoir obtenu l'autorisation voulue, le piloteavait placé l'avion au tout début de la piste 31en vue du décollage.

Les pilotes avaient mis la puissance dedécollage et l'avion avait atteint une vitessed'environ 115 noeuds2 lorsqu'ils ont entenduplusieurs bruits sourds et senti la cellule vibrerde façon importante. Les pilotes ont vérifié lesinstruments du poste de pilotage et les systèmesd'alarme,

1 Les heures sont exprimées en heure normale du Centre(HNC) (temps universel coordonné (UTC) moins sixheures), sauf indication contraire.

2 Les unités correspondent à celles des manuels officiels,des documents, des rapports et des instructions utilisés oureçus par l'équipage.

3 Voir l'annexe C pour la signification des sigles etabréviations.

mais ne constatant aucune indication deproblème, ils ont conclu qu'au moins un pneuavait éclaté. Ils ont interrompu le décollage etont immobilisé l'avion sur la piste. L'avion adécéléré très rapidement, et bien que lesinverseurs de poussée aient été déployés, leurutilisation n'était pas nécessaire. Lorsquel'avion s'est immobilisé, le commandant de

bord a annoncé que des pneus de l'avionavaient éclaté pendant la tentative de décollage,et il a demandé aux passagers de bien vouloirrester assis.

Les services d'intervention d'urgence(ERS)3 étaient déjà prêts à se mettre en routelorsque l'alarme de l'aéroport a retenti, et ilssont arrivés sur les lieux de l'accident presqueimmédiatement. Ils avaient réagi après avoirentendu les bruits pendant le décollage. Aprèsque de la fumée a été observée sur le côtégauche de l'avion et que le personnel ERS aannoncé que la situation était urgente, lecommandant de bord a ordonné qu'on procèdeà l'évacuation de l'avion par les issues desecours avant, et l'équipage a exécuté lesprocédures de la liste de vérification dans le casde dommages à l'avion. La glissièred'évacuation d'urgence de l'office avant droit aété déployée. Le vent fort poussait la glissièregonflée le long de l'avion, et l'un des membresde l'équipe ERS a dû la retenir en place pourpermettre aux passagers de descendre.

Après que les trois premiers passagerseurent évacué l'avion par la glissière, lecommandant de bord a été avisé qu'il n'y avaitplus de fumée et qu'il n'y avait aucun signed'incendie. Le commandant de bord a alorsinterrompu l'évacuation par la glissièred'urgence, et il a demandé d'utiliser les escaliersescamotables. Ces derniers ont été abaissés, etles autres passagers ont emprunté la porteprincipale avant gauche et les escaliers pourévacuer l'avion.


2 BUREAU DE LA SÉCURITÉ DES TRANSPORTS

Figure 1Sièges et issuesde secours du DC-9

1.2Victimes

Équipage Passagers Tiers Total

Tués - - - -Blessés graves - - - -Blessés légers/ 5 63 - 68 indemnesTotal 5 63 - 68

Tous les occupants ont réussi à évacuerl'avion sans subir de blessures. Les évacués ontdû supporter le temps froid pendant 30 minutesaprès être sortis de l'avion. Personne n'a étéblessé, mais plusieurs personnes ont déclaréavoir beaucoup souffert du froid.

1.3 Dommages à l'aéronef

Le réacteur et les capots gauches de l'avion ontsubi des dommages importants. Le mât duréacteur a subi des dommages légers. On aconstaté que les deux pneus du traind'atterrissage principal droit avaient éclaté. Lepneu intérieur gauche présentait des dommagesimportants attribuables au dérapage.

1.4 Autres dommages

Aucun.

1.5 Renseignements sur le personnelCommandant Premierde bord officier

Âge 48 ans 40 ansLicence pilote de ligne pilote de ligneDate d'expiration du certificat de validation 1er mai 19941er juin 1994Nombre d'heures de vol 15 287 7 071Nombre d'heures de vol sur type en cause 4 550 483Nombre d'heures de vol dans les 90 derniers jours 222 143Nombre d'heures de vol sur type en cause dans les 90 derniers jours 222 143Nombre d'heures de service avant l'accident 9,5 8Nombre d'heures libres avant la prise de service 48 50

Les membres de l'équipage de conduitepossédaient les licences et les qualificationsnécessaires au vol et en vertu de laréglementation en vigueur. L'horaire de serviceétait conforme aux lignes directrices acceptées,et rien n'indique que des facteursphysiologiques aient pu perturber les capacitésde l'équipage.

1.6 Renseignements sur l'aéronefConstructeur McDonnell DouglasType et modèle DC-9-32Année de construction 1968Numéro de série 47340Certificat de navigabilité valideNombre d'heures de vol cellule 61 244Type de moteur (nombre) Pratt & Whitney JT8D-7 (2)Type d'hélice/ de rotor (nobmre) Sans objetMasse maximale autorisée au décollage 48 988 kgType(s) de carburant recommandé(s) Jet A, Jet A-1, Jet BType de carburant utilisé Jet A-1



Figure 2Réacteur JT8D de Pratt & Whitney

L'avion est un McDonnell DouglasDC-9-32 ayant été construit et importé auCanada en 1968. Il comprend 12 places enclasse affaires et 80 en classe économique. L'équipage comprenait un équipage normalcomposé de deux pilotes et detrois agents de bord.

1.6.1 Description du réacteur

Le DC-9 est propulsé par deux réacteurs àdouble flux JT8D-7 de Pratt & Whitney,chacun produisant une poussée statique de14 000 livres. Ce réacteur, qui est construit engrande partie en acier et en titane, a un diamètrede 1,08 mètre et pèse environ 1 400kilogrammes. Le réacteur comprend troissections de base : le compresseur (avant), lachambre de combustion (milieu), et la turbineet la tuyère d'échappement (arrière). (Voir lafigure 2.) L'air qui pénètre dans le réacteurcircule dans l'une ou l'autre des deuxcanalisations circulaires. L'anneau d'airextérieur pénètre dans une canalisation de



Figure 3Emplacement et vue détaillée de l'enveloppeextérieure de la chambre de combustion

dérivation annulaire qui s'étend sur toute lalongueur du réacteur. Le noyau d'air intérieurpénètre dans le compresseur, il est comprimédavantage, et il est ensuite éjecté dans lachambre de combustion.

La chambre de combustion est entourée d'uneenveloppe circulaire qu'on appelle enveloppeextérieure de la chambre de combustion (voir lafigure 3). L'extrémité avant de l'enveloppe estfixée au carter du diffuseur qui est fixé àl'extrémité arrière de la section compresseur àl'aide d'un rebord et de nombreux boulons. L'extrémité arrière de l'enveloppe est fixée àl'avant de la section turbine à l'aide d'un

ensemble rebord et boulons semblable. Lecarburant est introduit et enflammé dans lachambre de combustion, et les gazd'échappement sortent par la turbine puis par latuyère d'éjection.

1.6.2 Instruments réacteur

La puissance du réacteur est affichée par lesanémomètres, les indicateurs de débitcarburant, les indicateurs de température tuyère(EGT) et les indicateurs de rapport de pression(EPR). Le poste de pilotage est égalementéquipé d'indicateurs de vibrations réacteursconçus pour fournir un affichage visuel àl'équipage lorsqu'un réacteur subi des vibrationsanormales.



Pour les conditions qui prévalaient aumoment de l'incident, les tableaux deperformances indiquent que le réglageapproprié de la puissance réacteur au décollageétait de 2.04 EPR. L'équipage a réglé lesréacteurs à la puissance de décollage et aconstaté une lecture EPR de 2.04 sur lesindicateurs du poste de pilotage et desindications réacteur normales pendant lesétapes initiales de la course au décollage.

Lorsqu'il a entendu les bruits, l'équipagea immédiatement vérifié les instrumentsréacteur et a constaté qu'ils continuaient àafficher des données normales et que cesdernières, pour les deux réacteurs,correspondaient. Il a également constaté qu'iln'y avait aucune indication de vibrationsréacteur.

L'équipage a ensuite porté son attentionà l'extérieur de l'avion pendant qu'ilinterrompait le décollage. Toutefois, il aconstaté que les indicateurs du poste depilotage étaient pratiquement illisibles à causedes vibrations importantes de l'avion. Selon lui,ces vibrations étaient probablement attribuablesaux pneus éclatés du côté droit de l'avion.

Lorsque le commandant de bord aordonné l'évacuation, il a constaté quel'indicateur EPR du réacteur gauche continuaitd'afficher 2.04, et que l'indicateur EGT étaitdans la plage d'avertissement jaune.

1.6.3 Voyants d'alarme

Il y a deux voyants principaux d'avertissementqui sont montés sur l'écran anti-éblouissement,un devant chaque pilote. Les pilotes étaientcertains que les voyants principauxd'avertissement ne s'étaient pas allumés pendantl'incident. Les pilotes ont indiqué que leurstâches dans le poste de pilotage pendantl'interruption du décollage les avaient empêchésd'observer les voyants d'avertissement dutableau annonciateur supérieur.

Avant que le poste de pilotage soitexaminé par les enquêteurs, les commandes etles interrupteurs du poste de pilotage avaientété manipulés par le personnel d'entretien. Le

courant électrique avait également été remis, etle réacteur droit avait été démarré afin de fairerouler l'avion. Par conséquent, les données desindicateurs du poste de pilotage, les positionsdes relais électriques, les positions desdisjoncteurs, et la situation affichée sur letableau annonciateur entretien de l'alternateurgauche n'ont pu être vérifiées. En outre, lesindications des voyants d'avertissement etd'alarme du poste de pilotage n'ont pu êtreenregistrées.

Plusieurs essais électriques ont étéeffectués sur l'avion en question afin dedéterminer pour quelle raison les pilotesn'avaient remarqué aucun voyant d'alarme dansle poste de pilotage après la défaillance duréacteur. En outre, les circuits électriques c.c.et c.a. ont été examinés en détail afin de trouverdes situations possibles qui pouvaient expliquerpourquoi les voyants principauxd'avertissement refusaient de s'allumer. Toutefois, la raison pour laquelle les voyantsprincipaux d'alarme du poste de pilotage ne seseraient pas allumés n'a pu être déterminée. (Voir le rapport technique LP 53/94.)

1.6.4 Train d'atterrissage et freins

Le DC-9 est équipé d'un train tricycle. Ilcomprend des trains d'atterrissage principauxescamotables au-dessous des ailes gauche etdroite et un train d'atterrissage avantescamotable. Chacun des deux trainsd'atterrissage principaux est constitué d'unejambe qui rentre vers l'intérieur et de deuxroues et pneus, soit une roue de chaque côté dela jambe.

Les freins sont alimentés par deuxsources hydrauliques. Tant le circuithydraulique gauche que le circuit hydrauliquedroit peut actionner les freins des quatre rouesdu train principal. Les freins sont normalementactionnés par les deux circuits en même temps. La pression de freinage exercée par le pilotelorsqu'il enfonce les pédales de palonnier duposte de pilotage est modulée par un systèmed'antidérapage qui détecte la rotation des roueset commande la pression hydraulique pourempêcher un blocage des roues dans dessituations de freinage important ou de faible



traction. Le système d'antidérapage comprendégalement un voyant d'avertissement dans leposte de pilotage qui s'allume pour avertir lespilotes que le circuit ne fonctionne pas.

Le système d'antidérapage avait réaginormalement à toutes les vérifications avantvol, et l'équipage n'a vu aucun voyantd'avertissement d'antidérapage s'allumerpendant l'incident. Lorsqu'il a interrompu ledécollage, le commandant de bord a d'abordserré les freins à fond, puis il a réduit lapression de freinage parce qu'il soupçonnaitque des pneus avaient éclaté.

1.7 Renseignements météorologiques

Les conditions météorologiques observées àl'aéroport de Regina à 15 h HNC, quatreminutes avant l'incident, étaient les suivantes :plafond de nuages fragmentés estimé à 2 000pieds, visibilité de 15 milles, température de undegré Celsius, point de rosée de moins un degréCelsius, vent soufflant du 320 degrés à 22noeuds avec rafales atteignant 27 noeuds, etcalage altimétrique de 29,82 pouces. Le facteurde refroidissement du vent était de moins16 degrés Celsius.

1.8 Renseignements sur l'aérodrome

L'aérodrome de Regina est exploité parTransports Canada en vertu d'un certificatpublic. La piste 31 mesure 7 900 pieds delongueur sur 150 pieds de largeur, et sa surfaceest asphaltée. La surface de la piste estinspectée par le personnel d'entretien del'aéroport de Regina à chaque changement dequart de travail, conformément à la procédured'exploitation normale. L'état de la piste 31avait été vérifié lors du changement d'équipeenviron une heure avant l'incident; on avaitconstaté que la piste était propre et sèche, qu'ilne s'y trouvait aucun débris et qu'elle n'était pascontaminée.

1.9 Enregistreurs de bord

L'enregistreur de données de vol (FDR) etl'enregistreur phonique (CVR) ont été envoyésau Laboratoire technique du BST pour analyse. Les premiers résultats indiquaient que le FDRet le CVR avaient subi une panne de courantsimultanément pendant la course au décollage. Les données du FDR indiquaient que l'avionavait accéléré normalement jusqu'à une vitesseindiquée de 115 noeuds, moment auquel il y aeu une coupure du courant électrique. Jusqu'àce que la panne de courant se produise, tous lescircuits de l'avion ont semblé fonctionnernormalement. Plus précisément, les paramètresdes réacteurs gauche et droit étaient normaux etcorrespondaient pendant la course au décollage. Ni le FDR ni le CVR n'ont révélé un problèmedans l'avion ou un problème defonctionnement.

Une défectuosité interne dans lemécanisme d'enregistrement du FDR avaitréduit le temps d'enregistrement utile del'enregistreur de 25 heures à 3,5 heures. Lesrenseignements enregistrés par le FDR avaientété transférés à sa bande magnétique commeséquences d'information sur une piste plutôtque sur les sept pistes continues parallèlesnormales. On a déterminé que cette anomalieavait été causée par un problème decommutation de pistes dans le mécanismed'enregistrement.

1.10 Renseignements sur l'épave et surl'impact

De nombreux morceaux du carter et diversesparties du capotage du réacteur gauche ont ététrouvés le long de la piste 31, à partir d'un pointsitué à environ950 pieds du début de la piste (à environ 850pieds du point où la course au décollage acommencé), jusqu'à un point situé à environ2 200 pieds plus loin sur la piste. Les débris duréacteur et des capots étaient répartisprincipalement sur le côté gauche de la piste, àun endroit situé entre 1 600 et 1 800 pieds. Lesdeux roues principales droites de l'avion se sontbloquées et ont commencé à déraper à un pointsitué à 2 113 pieds du début de la course audécollage. Le pneu intérieur gauche s'estbloqué entre 2 970 pieds et 3 270 pieds environ



du début de la course au décollage. Il s'estensuite bloqué et desserré par intermittence surles 78 pieds qui restaient.

L'avion s'est immobilisé à3 448 pieds du début de la piste 31. L'avion estresté sur la piste jusqu'à ce que les roues dutrain d'atterrissage principal droit puissent êtreremplacées, le lendemain.

1.10.1 Dommages au réacteur et à son mât

Le dessus du réacteur gauche présentait ungrand trou d'environ 0,5 mètre sur un mètre,lequel permettait de voir nettement l'intérieurde la chambre de combustion et les tubes àflamme. L'enveloppe extérieure de la chambrede combustion s'était rompue à la position troisheures environ (lorsqu'on regarde de l'extrémitéarrière du réacteur vers l'avant), et l'enveloppes'était ouverte sur environ150 degrés, jusqu'à la position dix heures. Ladéchirure s'est prolongée dans le carterextérieur et dans les capots du réacteur. Plusieurs morceaux de revêtement des capotsréacteur ont été arrachés des cadres structurauxde ces derniers. Les dommages aux trous derivet indiquaient que les forces avaient agiperpendiculairement aux cadres et que lesmorceaux avaient été projetés directement versl'extérieur.

Le long du bord arrière du trou, il yavait une partie du carter extérieur du réacteur,sur environ 15 centimètres de diamètre, quiétait brûlée et déformée. Des globules de métalfondu, qui provenaient probablement dumatériau du carter réacteur, ont été trouvéesdans la zone immédiate et dans la pointe arrièredu réacteur. La partie de l'enveloppe extérieurede la chambre de combustion et du carterextérieur du réacteur, comprise entre la positiontrois heures et la position cinq heures, a étéprojetée vers l'intérieur en direction du fuselage,et elle a endommagé la structure du carénage dumât réacteur.

1.11 Incendie

Les brûlures dans le carter montrent qu'un petitincendie s'est déclaré dans le réacteur gauche

après la défaillance du réacteur. Toutefois,l'incendie était éteint lorsque le personnel ERSest arrivé et a déployé son matériel.

1.12 Évacuation de l'avion

Lorsque l'avion s'est immobilisé, lecommandant de bord a demandé aux passagers,par le système de sonorisation, de rester assis, etil a déclaré qu'il pensait que des pneus avaientéclaté. Le chef de cabine et les deux agents debord ont vérifié s'il y avait de la fumée, mais ilsn'en ont pas décelé.

Le chef de l'équipe ERS est arrivé surles lieux presque immédiatement et a annoncéau commandant de bord que la situation étaitplus urgente qu'on pensait. Le commandant debord, qui s'inquiétait de la possibilité d'unproblème plus grave, a alors ordonné au chefde cabine, qui était retourné dans le poste depilotage, de faire évacuer les passagers par lesissues de secours avant.

Lorsqu'il a entendu l'ordre ducommandant de bord d'évacuer l'avion, le chefde cabine a ouvert la porte avant droite et adéployé la glissière d'évacuation d'urgencegonflable située à cette porte. Lorsque laglissière s'est déployée, elle s'est gonflée et s'estdéployée vers l'extérieur, du côté de l'avion. Levent soufflait de l'avant de l'avion entre 20 et 27noeuds, et la glissière a été repoussée sur le côtéde l'avion. Après avoir demandé à l'un desmembres de l'équipe ERS de l'aider, lecommandant de bord a pu placer la glissièrecorrectement avec cette personne.

Les agents de bord ont demandé auxpassagers de laisser leurs affaires dans l'avion(conformément à la procédure normale de lacompagnie aérienne) et de sortir de l'avion parl'issue avant. Une fois la glissière retenue enplace par l'un des membres de l'équipe ERS,deux passagers et un agent de bord qui n'étaitpas de service ont évacué l'avion.

Le chef de l'équipe ERS a ensuite aviséle commandant de bord qu'il ne se dégageaitplus de fumée du réacteur et



qu'il n'y avait aucun signe d'incendie. Lecommandant de bord, qui craignait que le faitd'utiliser la glissière puisse occasionner desblessures aux passagers, a alors demandé aupersonnel de cabine de faire évacuer les autrespassagers par la porte cabine avant gauche, enempruntant l'escalier escamotable. Les issuesde secours sur les ailes n'ont pas été utiliséespendant l'évacuation. Malgré les ordrescontraires des agents de bord, des passagers ontpris le temps d'emporter leurs bagages à main. Les déclarations des passagers concernant ladurée de l'évacuation variaient (entre 2 et10 minutes). Aucune blessure n'a été signalée.

1.12.1 Normes de navigabilité relatives aux glissièresd'évacuation d'urgence

Les glissières d'évacuation d'urgence montéessur la nouvelle catégorie d'avion de transportdoivent être conformes à la section 25.810 de lapartie 25 des Federal Aviation Regulations(FAR). En ce qui concerne la capacitéd'utilisation de la glissière dans différentesconditions de vent, la section 25.810 (a)(1)(iv)de la partie 25 des FAR indique ce qui suit :

Elle doit pouvoir, par vent de25 noeuds soufflant de l'angle le pluscritique, se déployer et, à l'aide d'uneseule personne, rester utilisable une foiscomplètement déployée pour évacuerles occupants en toute sécurité jusqu'ausol.

Le DC-9 en cause dans l'accident n'apas été construit selon cette norme parce quecelle-ci est entrée en vigueur après laconstruction de l'appareil.

1.12.2 Données concernant les glissières d'évacuationd'urgence

On a effectué un examen des bases de donnéesdu BST et de l'Organisation de l'Aviation civileinternationale (OACI), et on a communiquéavec les organismes d'enquête sur les accidentsd'Australie, de Grande-Bretagne, de France, deSuède et des États-Unis afin de déterminer s'il yavait des données indiquant des difficultésd'évacuation d'avions à l'aide des glissièresd'évacuation par vent fort. L'OACI et les

autres organismes d'enquête n'ont pu trouveraucune donnée indiquant que le vent avaitinflué sur l'utilisation de glissières d'évacuationd'urgence et avait posé des problèmes.

Il y avait 16 cas dans la base dedonnées du BST qui mettaient en cause desévacuations d'avions où les glissièresd'évacuation d'urgence avaient été déployées. Ily avait sept cas où les glissières avaient présentédes difficultés. Deux de ces cas comprenaientdes remarques sur les effets du vent sur lesglissières. Dans un cas, la glissière avait dû êtrestabilisée par une personne au sol à cause duvent fort (de 22 à 30 noeuds avec rafalesatteignant 36 noeuds) (rapport d'enquêten° A82H20001 de Transports Canada). Dansl'autre cas, pendant l'évacuation d'un autreDC-9 à Regina (Saskatchewan), des vents forts(23 noeuds avec rafales atteignant 33 noeuds) etl'inclinaison de l'avion avaient rendu impossiblel'évacuation par une glissière avant. Toutefois,tous les passagers

avaient réussi à évacuer l'avion en environ 90secondes en utilisant les autres issues desecours (rapport d'enquête n° A83H30005 deTransports Canada).

1.12.3 Transport des passagers après l'évacuation

Le commandant de bord a avisé le contrôle dela circulation aérienne (ATC) que les passagersétaient en train d'évacuer l'avion, et il ademandé des moyens de transport pour lesamener à l'aérogare. La plupart des passagersavaient laissé leurs vêtements d'extérieur à bordde l'avion. Les agents de bord et les membresde l'équipe ERS ont distribué aux passagers descouvertures qui se trouvaient à bord de l'avionet des véhicules ERS. De nombreux passagersont indiqué qu'ils n'étaient pas vêtus assezchaudement pour supporter le temps froid qu'ilfaisait et qu'ils avaient beaucoup souffertpendant qu'ils attendaient les moyens detransport sur la piste.

Les passagers sont restés sur la pistede l'aéroport jusqu'à ce qu'un autobus lesramène à l'aérogare. L'autobus était aménagéen poste de commandement mobile; une tableétait fixée au plancher, et le nombre de sièges



était limité, ce qui réduisait sa capacité pour letransport des passagers. Les passagers ont ététransportés à l'aérogare en trois groupes. Lespassagers du troisième groupe ont dû attendresur la piste pendant environ 30 minutes avantd'être amenés à l'aérogare. Pendant ce temps,les passagers ont été exposés à un facteur derefroidissement de moins16 degrés Celsius.

1.13 Essais et recherches

Le réacteur gauche et le boîtier de commandedu système antidérapage ont été envoyés àl'atelier d'entretien de la compagnie aériennepour y subir un examen détaillé. Le FDR et leCVR ont été envoyés au Laboratoire techniquedu BST pour y subir une analyse (voir la section1.15). Les premiers résultats de l'analyse duFDR indiquaient que le FDR et le CVR avaienttous les deux subi une coupure de courantpendant la course au décollage. Parconséquent, le circuit électrique de l'avion a étéexaminé.

1.13.1 Démontage et examen du réacteur

1.13.1.1 Généralités

Le réacteur a été démonté au complexe degrand entretien de la compagnie aérienne avecla participation du motoriste, sous lasurveillance du BST. Plusieurs composants ontété enlevés du réacteur et ont été envoyés auxateliers spécialisés pertinents pour des essaisplus approfondis. Le régulateur de carburant(FCU), le purgeur-distributeur (P&D), et lesinjecteurs de carburant ont été enlevés poursubir des essais spécialisés. Après ledémontage, l'enveloppe extérieure de lachambre de combustion a été envoyée auLaboratoire technique du BST pour y subir uneanalyse plus poussée.

1.13.1.2 Essais du régulateur de carburant (FCU)

On a déterminé que le FCU fonctionnaitnormalement sous tous les rapports, sauf que lesoufflet moteur du FCU était défectueux etprésentait une crique de fatigue mégacyclique

causée par des vibrations. La surveillance envol du débit carburant n'a révélé aucuneanomalie importante parce que, de par leurconception, l'ensemble des soufflets dedétection renferme, pour la redondance, unsoufflet dépressurisé, ce qui permet au FCU decontinuer à fonctionner normalement. Cemauvais fonctionnement n'a pas de rapportavec l'incident.

1.13.1.3 Essais du purgeur-distributeur (P&D) et desinjecteurs de carburant

Le purgeur-distributeur (P&D) et les injecteursde carburant présentaient des anomalies. Toutefois, il n'y avait aucun indice d'uneirrégularité quelconque qui pouvait avoir influésur la rupture du réacteur ou causé cettedernière.

1.13.1.4 Analyse métallurgique de l'enveloppe extérieurede la chambre de combustion

La rupture de l'enveloppe a été reliée à unecrique ayant pris naissance dans la région durebord arrière. Les examens visuels etmicroscopiques ont révélé plusieurstopographies de fracture différentes indiquantdifférents modes de croissance de la crique. Il yavait une minuscule amorce de crique de fatiguesur les deux côtés d'un trou de boulon durebord arrière. La progression initiale de lacrique s'est faite en mode intergranulaire surune distance de 40 millimètres (mm). L'étapesuivante de la progression de la crique a étécausée par un mécanisme de fatigueoligocyclique, qui a prolongé la crique de 90mm supplémentaires. La progression finale dela crique a été causée par un déchirementductile rapide qui s'est traduit par la rupture del'enveloppe.

À l'exception de la partie ductile de lacrique, la surface de la fracture était couverted'un oxyde formé à haute température. Laformation d'oxyde a gêné l'étude descaractéristiques fines des parties fatigue de lacrique, particulièrement l'interstrie. Toutefois,la partie intergranulaire de la crique avaitconservé son apparence polyédrique typiquemalgré la couche d'oxyde.



1.13.2 Système d'antidérapage

On a effectué des essais du boîtier decommande du système d'antidérapage, et on aconstaté qu'il fonctionnait normalement soustous les rapports. On a déterminé que le busc.c. gauche avait cessé d'être alimenté lorsque leréacteur gauche était tombé en panne, ce quiavait coupé le courant aux modules decommande antidérapage. L'interdictiond'interconnexion c.a. (voir la section 1.13.3pour les explications) avait empêché lerétablissement automatique du courant au busc.c. gauche. Par conséquent, le circuit defreinage de l'avion est passé au mode manuelsans protection contre le blocage des roues.

1.13.3 Circuit électrique de l'avion

Le circuit c.a. principal de l'avion est alimentépar deux alternateurs, un sur chaque réacteur. Pendant les opérations normales, cesalternateurs alimentent également, au moyen detransformateurs-redresseurs (TRU), tous lescircuits et dispositifs de l'avion qui fonctionnentavec du courant continu (c.c.). Chacun desalternateurs alimente un système àbus divisé, les côtés gauche et droitétant conçus pour fonctionner de façonindépendante. Deux batteries aunickel-cadmium alimentent une partie limitéedes systèmes de distribution dans certainesconditions anormales.

Les deux systèmes fonctionnentnormalement de façon indépendante, mais dansdes conditions spécifiques, ils peuvent êtreautomatiquement reliés. En général, si unalternateur tombe en panne et qu'il estautomatiquement mis hors circuit, un relaisd'interconnexion c.a. (ACTR) se ferme, mettanten circuit les bus des alternateurs gauche etdroit ensemble, ce qui permet aux deux busd'être alimentés par un seul alternateur.

Toutefois, dans des conditionsspécifiques, l'interconnexion des deux systèmespeut ne pas être souhaitable, et un relaisd'interdiction d'interconnexion c.a. (ACTLR)empêche l'ACTR de se fermer.

Lorsque l'enveloppe extérieure de lachambre de combustion s'est rompue, desmorceaux du carter extérieur du réacteur onttouché et endommagé le faisceau de fils decommande de l'alternateur principal gauche. On a déterminé qu'il n'y avait pas euinterconnexion c.a., ce qui s'est traduit par laperte de l'alimentation électrique principalenormalement assurée par l'alternateur gauche. La cause réelle de l'interdictiond'interconnexion c.a. n'a pas été déterminée. Toutefois, on pense qu'elle peut avoir été reliéeà la tension de désamorçage du relaisalimentation prête (PRR) dans le régulateurd'alternateur (GCU) (voir le rapport techniqueLP 53/94).

1.13.4 Réacteur JT8D

1.13.4.1 Incidents mettant en cause l'enveloppeextérieure de la chambre de combustion

Le réacteur JT8D est l'un des turboréacteursdouble flux les plus largement utilisés enexploitation commerciale. Il est monté sur lesBoeing 727 et 737 de même que sur les DC-9de McDonnell Douglas. Des recherches dansla base de données d'incidents de l'OACI etdans les bases de données des organismesd'enquête énumérés à la section 1.12.2 ontrévélé que, bien que le nombre total d'incidentsne soit pas élevé, la récurrence des ruptures del'enveloppe extérieure de la chambre decombustion est importante.

Par suite des défaillances nonconfinées de réacteurs JT8D en 1985 àManchester (Angleterre) et à Tampa (Floride),et d'autres cas de criquage de l'enveloppeextérieure de la chambre de combustion, laFederal Aviation Administration (FAA) desÉtats-Unis a publié plusieurs consignes denavigabilité (CN), dont la CN 86-04-01 et laCN 87-11-07. Ces CN spécifiaient desintervalles minimaux d'inspection basés sur descycles depuis la mise en service et depuis ladernière inspection de l'enveloppe extérieure dela chambre de combustion.

En 1988, le Bureau canadien de lasécurité aérienne (BCSA) a effectué uneenquête sur la défaillance de l'enveloppe



extérieure de la chambre de combustion d'unBoeing 737 à l'aéroport international deVancouver (rapport d'enquête n° A88H0001 duBST). La défaillance s'était produite pendant lacourse au décollage à une vitesse compriseentre100 et 110 noeuds. L'équipage avait entenduun bruit semblable et avait interrompu ledécollage. Après qu'on lui eut indiqué que de lafumée sortait du réacteur gauche, l'équipageavait fait évacuer l'avion d'urgence. Unincendie du réacteur un peu plus importantavait suivi, probablement à cause de laproximité du réacteur du 737 et des circuitshydrauliques et de carburant. Le souci constantdu National Transportation Safety Board(NTSB) des États-Unis, et les donnéesrecueillies pendant l'enquête sur l'incident deVancouver et les enquêtes sur d'autresincidents, ont amené la FAA à publier uneconsigne de navigabilité révisée.

4 Les intervalles d'inspection de l'enveloppe extérieure de lachambre de combustion sont déterminés selon les cyclesréacteur. Un démarrage de réacteur, une mise à lapuissance de décollage et un arrêt de réacteur constituentun cycle réacteur.

5 Les bossages sont des supports de fixation qui sontsoudés sur l'extérieur de l'enveloppe extérieure de lachambre de combustion par le motoriste pour permettrele raccordement des conduites PS4 et de purge.

La «visite en atelier» est définie dans la CN comme étantl'envoi d'un réacteur à une installation de réparation où unentretien subséquent entraîne la dépose d'un rebordimportant, l'enlèvement d'un moyeu de disquecompresseur ou du corps, ou d'un disque de turbine.

1.13.5 Enveloppe extérieure de la chambre decombustion - Renseignements supplémentaires

1.13.5.1 Consigne de navigabilité - Enveloppe extérieurede la chambre de combustion

Le 3 octobre 1989, la FAA a publié uneconsigne de navigabilité révisée, laCN 87-11-07 R1 (voir l'annexe A), quidemandait d'effectuer des inspectionssystématiques à la recherche de criques dans lerebord arrière, le bossage PS4 et les bossages depurge de l'enveloppe extérieure de la chambrede combustion des réacteurs JT8D4. La

révision a été motivée par la fréquence desrapports de défaillance non confinée del'enveloppe. La FAA a indiqué que des criquesnon détectées dans le rebord de l'enveloppepeuvent provoquer une défaillance nonconfinée du réacteur, l'arrêt en vol du réacteur,la perte des capots du réacteur etl'endommagement de la cellule.

Plusieurs méthodes pouvaient êtreutilisées pour effectuer les inspectionsdemandées par la CN, y compris les inspectionspar courants de Foucault, aux ultrasons, parressuage fluorescent, par ressuage avecparticules magnétiques fluorescentes, etvisuelles. La CN donne en détail diversintervalles d'inspection(de 1 000 à 12 000 cycles) selon le composantde l'enveloppe et l'étendue et la méthode parlesquelles les inspections étaient effectuées. LaCN demande également d'effectuer l'inspectionde l'enveloppe à chaque visite en atelier5 duréacteur, en plus des intervalles cycliquesspécifiés. La CN indique que les enveloppescriquées doivent être retirées du service avant leprochain vol.

1.13.5.2 Inspections antérieures de l'enveloppe extérieurede la chambre de combustion

Les documents informatisés indiquent que ladernière inspection du rebord arrière del'enveloppe en question remontait au 24 juillet1989. À ce moment-là, un délai d'inspection de12 000 cycles avait été prescrit. L'enveloppes'est rompue7 503 cycles plus tard. Le réacteur gauche (AirCanada n° 621), avec l'enveloppe en questionmontée (Air Canada n° T-16), avait été envoyéà l'atelier des moteurs pour y subir un entretienen deux occasions, le 27 janvier 1991 et le 10décembre 1992, depuis la dernière inspectiondu rebord arrière. Les exigences d'inspectionde la visite en atelier du rebord arrière del'enveloppe n'avaient pas été exécutées enaucune de ces occasions.

Le 27 janvier 1991, le réacteur avaitété retiré du service à cause de vibrations etparce qu'il y avait du métal dans la tuyère. Dansles documents, les inspections des bossages de



l'enveloppe et du rebord portaient l'annotationNRTV (non exigé pour cette visite); il restait3 733 cycles avant l'inspection des bossages et9 733 cycles avant celle du rebord arrière. Leréacteur avait été remis en service sans que lesinspections de l'enveloppe aient été effectuées,et le nombre de cycles avant l'inspectionsuivante était resté inchangé.

La visite suivante àl'atelier d'entretien avait eu lieu le10 décembre 1992 pour le remplacement dudisque de turbine basse pression du troisièmeétage dont le temps était expiré. La fiched'entretien montre que l'enveloppe était arrivéealors qu'il restait 6 594 cycles pour le rebordarrière et594 cycles pour les bossages. Une note sur lafiche indiquait d'effectuer l'inspection desbossages. Le document d'inspection montreque l'inspection appropriée avait été effectuéeet que les bossages avaient reçu un nouveaudélai d'inspection de 6 000 cycles. Il est peuprobable que le rebord arrière ait été inspectéparce que le nombre de cycles jusqu'à laprochaine inspection était resté à 6 594. L'enveloppe et le réacteur avaient été remis enservice. L'enveloppe s'est rompue 2 097 cyclesplus tard.

1.13.5.3 Exécution de la CN par le personneld'entretien

Les inspecteurs et les techniciens qui travaillentà l'atelier d'entretien de la compagnie aérienneeffectuent leurs travaux conformément auxinstructions techniques publiées par lepersonnel technique de la compagnie. Lesinstructions techniques et leur exécution sontsurveillées par Transports Canada pour assurerle respect des exigences réglementairesapplicables. Un examen des instructionstechniques indiquait que les méthodesd'inspection et les intervalles systématiques, àl'exception des critères de visite en atelier,reflétaient fidèlement la CN. Les instructionstechniques n'incorporaient pas les exigencesd'inspection prescrites au moment d'une visiteen atelier.

1.13.5.4 Tenue des documents attestant du respect desCN

Les inspecteurs et les techniciens apposaient untimbre ou leurs initiales sur la fiche d'entretienpour indiquer qu'une inspection étaitnécessaire. Toutefois, il n'y avait pas dedispositions permettant de détailler le degréd'inspection ou la méthode d'inspection utilisée. Des documents informatisés contenaient descodes indiquant qu'une inspection avait étéeffectuée et indiquaient le nombre d'heures oude cycles jusqu'à la prochaine inspection. Desdocuments détaillés d'inspection de composantn'étaient pas tenus au-delà de l'inspection laplus récente. Il n'y avait pas de documentsdisponibles indiquant l'étendue et la méthodeutilisée dans l'exécution des inspectionsantérieures de l'enveloppe.

1.13.5.5 Travaux effectués et exigences d'inspection

Lorsqu'un réacteur entrait dans l'atelierd'entretien de la compagnie aérienne, leproblème signalé était examiné et une carte detravail était remplie. La carte de travailindiquait les réparations nécessaires de mêmeque toutes les inspections périodiques etcertifications qui devaient être faites. Lesinspections et les certifications étaienteffectuées conformément aux exigences et auxlimites initiales des travaux. Les réacteurs quine devaient initialement être l'objet que detravaux mineurs pouvaient par la suite voirleurs exigences de réparation s'accroître. Il n'yavait aucun indice de l'existence d'unmécanisme de réévaluation des exigencesd'inspection et de certification d'un réacteur enregard d'exigences de réparation accrues.

ANALYSE


2.0 Analyse

2.1 Introduction

On s'est penché sur les points suivants : laréaction de l'équipage face à la situation,l'évacuation des passagers, l'absenced'indications dans le poste de pilotage, lefonctionnement des dispositifs d'antidérapageet des enregistreurs de bord, la nature de ladéfaillance de l'enveloppe extérieure de lachambre de combustion, et l'exécution de laconsigne de navigabilité par l'organismed'entretien.

2.2 Comportement de l'équipage etévacuation

Rien n'indique que de la fatigue ou des facteursphysiologiques aient pu perturber les capacitésde l'équipage au moment de l'incident.

Pendant la course au décollage, lespilotes ont entendu plusieurs bruits, mais ilsn'ont pas vu d'indications dans le poste depilotage qui leur auraient permis de déterminerla nature du problème. Ils ont pensé que despneus avaient éclaté. Le commandant de borda alors décidé d'interrompre le décollage et il aexécuté les procédures pertinentesconformément au manuel d'exploitation de lacompagnie aérienne.

Lorsqu'il a été avisé par l'ATC et lepersonnel ERS que de la fumée sortait duréacteur gauche, le commandant de bord aexécuté les procédures prescrites dans le cas dedommages à l'avion et d'une évacuation. Il afallu plusieurs minutes pour procéder àl'évacuation.

Deux facteurs peuvent avoir contribué àretarder l'évacuation des passagers. Après quele commandant de bord eut ordonnél'évacuation et que cette dernière eut commencéà l'aide de la glissière d'évacuation, il a été aviséqu'il n'y avait plus de danger d'incendie. Il aordonné que l'évacuation se poursuive parl'escalier escamotable. Ce changement dans leprocessus d'évacuation, qui nécessitait le

déploiement de l'escalier escamotable, a sansaucun doute causé un retard de quelquesminutes. Le fait que certains passagers onttenté d'emporter leurs bagages à main peutégalement avoir prolongé la durée del'évacuation.

2.3 Normes relatives aux glissièresd'évacuation d'urgence etfonctionnement

Les bases de données examinées ne contenaientaucun indice probant indiquant que les normesactuelles relatives aux glissières d'évacuationétaient inadéquates pour assurer la stabilité deces dernières par vent fort.

Lors de l'incident en question, laglissière d'évacuation d'urgence a été pousséecontre le côté de l'avion par le vent fort. L'undes membres du personnel ERS a pu stabiliserla glissière au sol, et cette dernière a permisl'évacuation d'au moins trois des occupants del'avion. Rien n'indique que les autres occupantsn'auraient pas pu utiliser également la glissière. Par conséquent, on a conclu que la glissièresatisfaisait aux normes de

navigabilité de la partie 25 des FAR et que, dansle présent cas, ces normes étaient adéquates.

2.4 Transport des passagers aprèsl'évacuation

Après l'évacuation, des passagers ont attendujusqu'à 30 minutes avant d'être transportés de lapiste à l'aérogare. Un certain nombre depassagers n'étaient pas vêtus assez chaudementpour se protéger du froid. Des passagers ontété exposés à un facteur de refroidissement demoins16 degrés Celsius, et de nombreux passagersont indiqué avoir souffert du froid malgré lesefforts des agents de bord et du personnel ERS.

L'exposition à ces conditions après uneévacuation, même pendant30 minutes, peut produire des effets graves surles personnes, qu'elles soient blessées ou non.

ANALYSE


2.5 Absence d'indications dans le postede pilotage

Bien que l'EPR et le régime du réacteur gaucheaient probablement diminué rapidement aprèsla rupture de l'enveloppe extérieure de lachambre de combustion, les pilotes n'ontremarqué aucune indication immédiate de ladéfaillance du réacteur dans le poste depilotage.

Pendant la décélération de l'avion, il estprobable que des instruments réacteur ontaffiché des indices du mauvais fonctionnementdu réacteur. Ces indices peuvent ne pas avoirété remarqués par les pilotes, dont l'attentionétait concentrée sur leur tâche principale quiconsistait à immobiliser l'avion sur la piste.

La panne de courant c.a. de l'alternateurgauche et l'interdiction d'interconnexion c.a.ont effectivement figé l'affichage EPR duréacteur gauche, qui est alimenté en courantc.a., à sa dernière indication de 2.04. Cetteindication, de même que l'absence signaléed'indications lumineuses des voyants d'alarmeprincipaux auraient présenté aux pilotes desrenseignements erronés sur l'état du réacteurgauche.

2.6 Éclatement des pneus

La défaillance du circuit électrique de l'avion àla suite de la défaillance du réacteur a mis horsservice la partie antidérapage du circuit defreinage. Lorsque le commandant de bord acommencé à serrer les freins à fond pourinterrompre le décollage, les pneus ont arrêté detourner et ont commencé à déraper. Ledérapage des pneus de droite seulement estprobablement attribuable à une compensationinconsciente du commandant de bord quiessayait de corriger la tendance de l'avion à sedéporter vers la gauche à cause de la pousséeasymétrique des réacteurs. La pressionmoindre exercée par le commandant de bordsur les pédales de frein a été insuffisante pourdébloquer les roues. Relâcher complètement lapression de freinage aurait été contraire auxprocédures d'interruption du décollage.

Une fois les pneus bloqués et endérapage, ils ont continué de glisser sur unecouche de caoutchouc fondu jusqu'à ce qu'ilséclatent. Malgré lenon-fonctionnement du systèmed'antidérapage, la poussée asymétrique etfinalement l'éclatement de deux pneus,l'équipage a conservé la maîtrise de l'avion et aréussi à l'immobiliser près de l'axe de la piste.

2.7 Fonctionnement des enregistreurs debord

L'analyse des enregistreurs a révélé que le FDRet le CVR avaient arrêté de fonctionnersimultanément pendant la course au décollage. Jusqu'à ce point, tous les systèmes de l'avionsemblaient fonctionner normalement. Lemauvais fonctionnement du mécanismed'enregistrement du FDR a diminué le tempsd'enregistrement utile de l'enregistreur de 25heures à 3,5 heures. Toutefois, ni le FDR ni leCVR n'ont révélé un problème dans l'avion ouun problème de fonctionnement avant lemoment où ils ont cessé de fonctionner. L'interruption du fonctionnement desenregistreurs a été causée par la panne ducircuit électrique à la suite de la défaillance del'enveloppe extérieure de la chambre decombustion (voir le rapport techniqueLP 53/94).

2.8 Défaillance de l'enveloppe extérieurede la chambre de combustion

Une crique a progressé dans l'enveloppeextérieure de la chambre de combustion duréacteur gauche après avoir pris naissance auniveau d'un trou de boulon du rebord arrière. À cause de fatigue et d'un mode de fractureintergranulaire, la crique a progressé sur unelongueur d'environ 130 mm. La crique avaitaffaibli l'enveloppe au point que les contraintesdues à la puissance de décollage normale ontdépassé la résistance restante de l'enveloppe. Lorsque l'enveloppe s'est rompue pendant lacourse au décollage, le réacteur aimmédiatement subi une perte de puissance.

ANALYSE


La crique n'avait pas été découvertependant les inspections d'entretien à caused'une mauvaise interprétation de la consigne denavigabilité. Les instructions techniquestransmises au personnel technique necomprenaient pas l'obligation d'effectuer desinspections de l'enveloppe à chaque visite enatelier. Le réacteur gauche avait fait l'objet dedeux visites en atelier depuis la dernièreinspection inscrite du rebord arrière del'enveloppe. Toutefois, les inspections durebord n'avaient pas été effectuées, et la criquequi progressait n'avait pas été décelée. Ladéfaillance de l'enveloppe extérieure de lachambre de combustion s'est produite malgréune consigne de navigabilité et un programmed'inspections spéciales permettant de prévenirun tel incident.

CONCLUSIONS


3.0 Conclusions

3.1 Faits établis

1. Les membres de l'équipage de conduitepossédaient les licences et lesqualifications nécessaires au vol et envertu de la réglementation en vigueur, etrien n'indique que de la fatigue oud'autres facteurs physiologiques aient puperturber les capacités de l'équipage aumoment de l'incident.

2. L'équipage de conduite a réagi enfonction du peu de données dont ildisposait; il a pensé que des pneusavaient éclaté et il a interrompu ledécollage.

3. La décision d'évacuer l'avion par lesissues de secours avant a été prise enfonction d'indications de fumée àl'arrière de l'avion.

4. Malgré le vent, la glissière d'évacuationd'urgence a été sortie et utiliséecorrectement et conformément auxnormes de navigabilité établies.

5. Après l'évacuation, des passagers ontété exposés à un facteur derefroidissement de moins 16 degrésCelsius, et ils ont attendu jusqu'à 30minutes avant de pouvoir êtretransportés à l'aérogare.

6. L'absence d'une interconnexion c.a. à lasuite de la défaillance du réacteur a mishors service la partie antidérapage ducircuit de freinage et a causél'interruption du fonctionnement desenregistreurs de bord.

7. Les pilotes n'ont pas eu d'indicationsdans le poste de pilotage concernant ladéfaillance de l'enveloppe extérieure de

la chambre de combustion ni de lapanne du circuit électrique.

8. La partie antidérapage du circuit defreinage étant hors service, le freinages'est traduit par le blocage des roues etl'éclatement de deux pneus.

9. L'analyse des enregistreurs de bord arévélé que tous les circuits de l'avionsemblaient avoir fonctionnénormalement jusqu'à ce que le FDR etle CVR arrêtent de fonctionnersimultanément.

10. Une défectuosité interne du mécanismed'enregistrement du FDR a réduit letemps d'enregistrement utile del'enregistreur de 25 heures à 3,5 heures.

11. Une crique causée par la fatigue et desfractures intergranulaires a progressédans l'enveloppe extérieure de lachambre de combustion du réacteurgauche. Elle avait pris naissance auniveau d'un trou de boulon du rebordarrière et s'est propagée jusqu'à cequ'une défaillance et une perte depuissance se produisent.

12. La crique dans l'enveloppe extérieure dela chambre de combustion n'avait pasété décelée pendant les inspectionsd'entretien à cause d'une mauvaiseinterprétation de la consigne denavigabilité.

13. Les commandes et les interrupteurs duposte de pilotage avaient été manipuléspar le personnel d'entretien avant queles enquêteurs examinent le poste depilotage.

CONCLUSIONS


3.2 Causes

Une crique causée par la fatigue et des fracturesintergranulaires s'est produite dans l'enveloppeextérieure de la chambre de combustion duréacteur gauche. L'enveloppe s'est rompuependant la course au décollage, et le réacteur aimmédiatement perdu de la puissance. Lacrique n'avait pas été décelée pendant lesinspections de maintenance à cause d'unemauvaise interprétation d'une consigne denavigabilité.

MESURES DE SÉCURITÉ


4.0 Mesures de sécurité

4.1 Mesures prises

4.1.1 Consigne de navigabilité(CN) 87-11-07 R1

Les renseignements préliminaires rassemblésdans le cadre de l'enquête ont révélé qu'il étaitpossible que la CN ait été mal interprétée. Parconséquent, le Bureau a recommandé que :

le ministère des Transports exige que lesdossiers de maintenance de tous lesréacteurs JT8D actuellement utilisés pardes exploitants canadiens soientexaminés pour vérifier si les exigencesindiquées dans la consigne denavigabilité87-11-07 R1 ont bien été respectées, etque, le cas échéant, les enveloppesextérieures de chambre de combustionsoient inspectées de nouveau;

(A94-05, émise en mars 1994)

et que

le ministère des Transports prenne lesdispositions nécessaires pour signaleraux autres exploitants de réacteursJT8D à l'étranger que la consigne denavigabilité 87-11-07 R1 porte àconfusion et risque d'être malinterprétée.

(A94-06, émise en mars 1994)

En réponse, Transports Canada a publiél'avis de difficultés en serviceAV-94-01, daté de mai 1994, qui demandait auxexploitants canadiens de réacteurs JT8D derevoir leurs dossiers en ce qui concerne laconformité aux exigences obligatoires et àl'interprétation de la CN 87-11-07 R1 de laFAA. Une copie de l'avis a été communiquée àla FAA pour sa gouverne et pour qu'elle décide

si elle allait en informer les autres exploitantsailleurs dans le monde.

4.1.2 Inspections de l'enveloppe extérieure de la chambrede combustion

Les dossiers de tous les réacteurs qui ont étéréparés et révisés par Air Canada ont étéexaminés pour s'assurer qu'ils étaientconformes aux exigences d'inspection,particulièrement celles sur les «visites enatelier». Tout réacteur trouvé non conforme afait l'objet d'une inspection immédiate.

Une revue complète du processus deconformité aux consignes techniques et auxconsignes de navigabilité au sein du système demaintenance de la compagnie aérienne a étéeffectuée. La revue et le contrôle desdocuments sont en cours pour assurer que lesfiches d'inspection présentent des exigences àjour.

En outre, tous les éléments deconformité ont été revus et le processus depublication des consignes techniques a étémodifié pour assurer qu'on s'y conformeexactement à l'avenir.

4.1.3 Éléments de preuve

Des éléments de preuve précieux ont étéperdus parce que des personnes ont tenté dedéplacer l'avion sans l'autorisation desenquêteurs. À la suite de cet incident, AirCanada a avisé les membres de la gestion et dupersonnel concernés de l'importance deprotéger le plus possible les éléments depreuve, comme l'exigent les règlements du BST.

Le présent rapport met fin à l'enquête du Bureau de lasécurité des transports sur cet accident. La publication de cerapport a été autorisée le 16 mai 1995 par le Bureau, quiest composé du Président, John W. Stants, et des membresZita Brunet et Hugh MacNeil.

ANNEXES


Annexe A - Consigne de navigabilité 87-11-07 R1

ANNEXES


ANNEXES


Annexe B - Liste des rapports pertinentsL'enquête a donné lieu aux rapports de laboratoire suivants :

LP 37/94 - CVR Analysis (Analyse du CVR);LP 38/94 - FDR Analysis (Analyse du FDR);LP 52/94 - JT8D Combustion Case Failure (Défaillance de l'enveloppe de la chambre de combustiondu JT8D);LP 53/94 - FDR/CVR Power Failure (Panne d'alimentation FDR/CVR);LP 55/94 - Fuel & Oil Samples (Échantillons de carburant et d'huile);LP 58/94 - Anti-skid System (Système d'antidérapage);LP 60/94 - FCU Bellows Examination (Examen des soufflets du FCU).

On peut obtenir ces rapports en s'adressant au Bureau de la sécurité des transports du Canada.

ANNEXES


Annexe C - Sigles et abréviations

ACTLR relais d'interdiction d'interconnexion ACTR relais d'interconnexion ATC contrôle de la circulation aérienneBCSA Bureau canadien de la sécurité aérienne BST Bureau de la sécurité des transports du Canadac.a. courant alternatifc.c. courant continuCN consigne de navigabilitéCVR enregistreur phoniqueEGT température tuyèreEPR rapport de pression ERS services d'intervention d'urgenceFAA Federal Aviation AdministrationFAR Federal Aviation RegulationsFCU régulateur de carburantFDR enregistreur de données de volGCU régulateur d'alternateurh heure(s)HNC heure normale du Centrekg kilogramme(s)mm millimètre(s)NRTV non exigé pour cette visiteNTSB National Transportation Safety BoardOACI Organisation de l'Aviation civile internationaleP&D purgeur-distributeurPRR relais alimentation prêteUTC temps universel coordonnéTRU transformateurs-redresseurs

BUREAUX DU BST

ADMINISTRATION CENTRALE

HULL (QUÉBEC)*Place du Centre4e étage200, promenade du PortageHull (Québec)K1A 1K8Tél. (819) 994-3741Télécopieur (819) 997-2239

INGÉNIERIELaboratoire technique1901, chemin ResearchGloucester (Ontario)K1A 1K8Tél. (613) 998-823024 heures (613) 998-3425Télécopieur (613) 998-5572

*Services disponibles dans les deuxlangues officielles

" Services en français (extérieur de laRCN) : 1-800-387-3557

BUREAUX RÉGIONAUX

ST. JOHN'S (TERRE-NEUVE)MarineCentre Baine Johnston10, place Fort William1er étageSt. John's (Terre-Neuve)A1C 1K4Tél. (709) 772-4008Télécopieur (709) 772-5806

LE GRAND HALIFAX(NOUVELLE-ÉCOSSE)*MarinePlace Metropolitan11e étage99, rue WyseDartmouth (Nouvelle-Écosse)B3A 4S5Tél. (902) 426-234824 heures (902) 426-8043Télécopieur (902) 426-5143

MONCTON (NOUVEAU-BRUNSWICK)Productoduc, rail et aviation310, boulevard BaigMoncton (Nouveau-Brunswick)E1E 1C8Tél. (506) 851-714124 heures (506) 851-7381Télécopieur (506) 851-7467

LE GRAND MONTRÉAL(QUÉBEC)*Productoduc, rail et aviation185, avenue DorvalPièce 403Dorval (Québec)H9S 5J9Tél. (514) 633-324624 heures (514) 633-3246Télécopieur (514) 633-2944

LE GRAND QUÉBEC (QUÉBEC)*Marine, productoduc et rail1091, chemin Saint-LouisPièce 100Sillery (Québec)G1S 1E2Tél. (418) 648-357624 heures (418) 648-3576Télécopieur (418) 648-3656

LE GRAND TORONTO(ONTARIO)Marine, productoduc, rail et aviation23, rue Wilmot estRichmond Hill (Ontario)L4B 1A3Tél. (905) 771-767624 heures (905) 771-7676Télécopieur (905) 771-7709

PETROLIA (ONTARIO)Productoduc et rail4495, rue PetroliaC.P. 1599Petrolia (Ontario)N0N 1R0Tél. (519) 882-3703Télécopieur (519) 882-3705

WINNIPEG (MANITOBA)Productoduc, rail et aviation335 - 550, rue CenturyWinnipeg (Manitoba)R3H 0Y1Tél. (204) 983-599124 heures (204) 983-5548Télécopieur (204) 983-8026

EDMONTON (ALBERTA)Productoduc, rail et aviation17803, avenue 106 AEdmonton (Alberta)T5S 1V8Tél. (403) 495-386524 heures (403) 495-3999Télécopieur (403) 495-2079

CALGARY (ALBERTA)Productoduc et railÉdifice Sam Livingstone510 - 12e avenue sud-ouestPièce 210, C.P. 222Calgary (Alberta)T2R 0X5Tél. (403) 299-391124 heures (403) 299-3912Télécopieur (403) 299-3913

LE GRAND VANCOUVER(COLOMBIE-BRITANNIQUE)Marine, productoduc, rail et aviation4 - 3071, rue Number FiveRichmond (Colombie-Britannique)V6X 2T4Tél. (604) 666-582624 heures (604) 666-5826Télécopieur (604) 666-7230

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RAPPORT D'ENQUÊTE SUR ACCIDENT AÉRONAUTIQUE … · 2019. 6. 3. · rapport d'enquÊte sur accident aÉronautique dÉfaillance non confinÉe d'un rÉacteur air canada mcdonnell douglas