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RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES

SUR LA GESTION

DU CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE

(Bouches-du-Rhône)

EXERCICES 2010 ET SUIVANTS

Rappel de la procédure

La chambre a inscrit à son programme l'examen de la gestion du centre hospitalier Edouard

Toulouse à compter de l'année 2010. Par lettre en date du 17 août 2015, le président de la

chambre en a informé M. Gilles Moullec, directeur de l’établissement.

L’entretien de fin de contrôle a eu lieu le 17 février 2016.

Après avoir entendu le rapporteur, la chambre a, le 14 avril 2016, arrêté ses observations

provisoires. Celles-ci ont été transmises dans leur intégralité à M. Moullec, ordonnateur en

fonctions et, pour les parties qui les concernaient, aux tiers cités dans le rapport.

M. Gilles Moullec a répondu par courrier du 10 août 2016, enregistré au greffe de la

chambre le 11 août 2016.

Après avoir entendu le rapporteur, la chambre a, le 13 octobre 2016, arrêté ses observations

définitives et les recommandations auxquelles elles donnent lieu.

Ce rapport d’observations définitives a été communiqué par lettre du 3 novembre 2016 à

M. Gilles Moullec, directeur en fonctions.

M. Gilles Moullec a fait parvenir à la chambre une réponse qui, engageant sa seule

responsabilité, est jointe à ce rapport.

Ce rapport, accompagné de la (des) réponse(s) jointe(s) sera consultable sur le site des

juridictions financières (www.ccomptes.fr) après sa présentation à l’assemblée délibérante

par le Président du Conseil de surveillance.

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SYNTHÈSE

Le centre hospitalier Edouard Toulouse (CHET) est un établissement public de santé

assurant la prise en charge psychiatrique de patients adultes et enfants relevant de sept

arrondissements de Marseille, de Septèmes-les-Vallons et des Pennes-Mirabeau.

Son organisation interne en pôles résulte d’une délibération du conseil

d’administration du 31 janvier 2007. La volonté de la direction de faire évoluer ce premier

découpage se heurte depuis de nombreuses années à l’opposition de la communauté médicale.

La plupart des pôles existants ne connaissent pas de véritable vie polaire et ne

disposent pas de contrat de pôle, contrairement à ce que prévoit la réglementation depuis

2005. A l’inverse, une fédération de sociothérapie sans personnalité morale, dont la création

n’est pas prévue par la réglementation, dispose d’un fort positionnement, recensant et

décidant des projets de sociothérapie à financer.

Le CHET alloue des subventions à différentes associations très liées à son

fonctionnement qu’il s’agisse de leur objet, de leur présidence, assurée par des professionnels

de l’établissement, ou de la participation des personnels à leurs activités sur leur temps de

travail. Le défaut de suivi des engagements et les décalages dans le temps des versements

témoignent d’une absence de rigueur dans la gestion des subventions, qui avait déjà constatée

par la chambre et à laquelle il n’a pas été remédié.

Sur le plan capacitaire, le nombre de lits de prise en charge des adultes a diminué en

raison à la fois de la mise en conformité du tableau des lits installés avec la réalité, de la

réduction de la capacité des unités d’hospitalisation et de la suppression des appartements

thérapeutiques. Entre 2010 et 2014, l’activité a progressé en matière de file active (+ 2,7 %)

principalement pour les prises en charge en hospitalisation à temps complet et notamment les

soins délivrés aux patients sans leur consentement. Le suivi de l’activité ambulatoire est plus

difficile du fait d’un changement de réglementation mais également d’une mise en conformité

récente des modes de recueil de cette activité.

Le secteur des urgences psychiatriques, activité réalisée dans les murs de l’Hôpital

Nord relevant de l’assistance publique - hôpitaux de Marseille (AP-HM), repose sur un

dispositif conventionnel. Sur le plan budgétaire, le CAP 72 étant une unité du CHET,

il relève, pour ce qui concerne les produits de titre 1, d’un financement via la dotation

annuelle de financement. En complément, il revenait à l’établissement de facturer aux patients

et aux mutuelles concernées les prestations relevant du titre 2. Dans les faits, le CHET a

bénéficié d’un financement en dotation annuelle de financement (350 000 € par an) et a

facturé des prestations de titre 2 jusqu’au moment où il s’est aperçu que l’Hôpital Nord le

faisait également, mais de façon indue. Contre toute attente, ce n’est pas l’AP-HM qui a

interrompu sa facturation sur le titre 2 mais le CHET. Durant la plus grande partie de la

période examinée, le CHET a subi un manque à gagner en renonçant à émettre des factures

comme la réglementation le lui permettait, pour laisser l’Hôpital Nord facturer l’activité d’une

unité qui n’était pas la sienne.

Bien qu’il ne soit pas concerné par le processus de certification des comptes des

établissements publics de santé, le CHET a initié une démarche visant à leur fiabilisation.

A titre d’exemple, l’établissement, qui n’a pas trouvé de justification aux montants

provisionnés, a effectué des reprises significatives durant la période examinée. Le travail

entrepris sur les immobilisations en cours illustre, lui aussi, un défaut de suivi des opérations,

avec un différentiel comptable de près de 500 000 €. En matière d’imputation budgétaire, des

erreurs importantes ont été constatées, ce qui rend le suivi des soldes de différents comptes

particulièrement difficile.

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Jusqu’à une période récente, ce manque de rigueur a également marqué le suivi des

recettes et les dépenses (absence de suivi des heures supplémentaires jusqu’en 2012,

collaboration récente entre assistantes sociales et direction des finances qui a permis une

meilleure valorisation de l’activité et une recette supplémentaire de plusieurs centaines de

milliers d’euros). Plus qu’un déficit structurel mis en avant par l’établissement, c’est son

organisation qui l’a pénalisé. Celle-ci s’est toutefois améliorée entre 2012 et 2014 dans

certains domaines. La chambre encourage la direction à poursuivre le travail entrepris en ce

sens.

En ce qui concerne la gestion du personnel, qui représente plus de 80 % des dépenses,

la direction des ressources humaines s’est récemment structurée. Pour autant, certaines

anomalies et irrégularités perdurent : le temps de travail est inférieur à ce qu’il devrait être

réglementairement, son suivi est par ailleurs problématique en l’absence de pointeuse.

Certaines plages horaires manquent de lisibilité conduisant, par exemple, le directoire à

demander une étude spécifique à la direction des soins. Les astreintes des services techniques

débutent à 15h30, à un moment où l’établissement est en période de fonctionnement normal,

l’examen des avancements d’échelons montre que la durée d’avancement maximale n’a

jamais été mise en œuvre, des primes réservées aux fonctionnaires titulaires ont été versées à

des agents contractuels. S’agissant du personnel médical, la réglementation en matière de

temps de travail additionnel n’a pas été respectée durant plusieurs années s’agissant des

modalités de décompte et du formalisme requis.

En matière de commande publique, alors même que le CHET a subi des malversations

entre 2007 et 2011, ce n’est qu’en 2014 que son organisation a évolué. Jusque-là, la période

sous revue a été marquée par des procédures non respectées, des commandes passées sans

mise en concurrence, des marchés non passés alors que le montant des prestations le

nécessitait, une traçabilité des étapes de passation des marchés lacunaire, une réception des

biens présentant des risques en matière de fiabilité, une gestion des stocks insuffisante et une

absence d’inventaire. La chambre encourage le CHET à poursuivre la réorganisation de la

direction des moyens opérationnels intervenue en 2014, et à mettre en œuvre ses procédures.

Le fonctionnement des régies a donné lieu à des malversations en 2010. Si les effectifs

ont été renouvelés, le fonctionnement des régies étudiées a mis en évidence plusieurs

irrégularités, des organisations ne garantissant pas une sécurité optimale, une traçabilité

insuffisante des opérations. La mise en place d’un contrôle interne dans ce domaine demeure

un objectif de premier plan.

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SOMMAIRE

1. Présentation générale du centre hospitalier ____________________________ 7

2. L’organisation interne _____________________________________________ 8 2.1 Le découpage en pôles ______________________________________________ 8 2.2 Les projets et contrats de pôle _______________________________________ 9 2.3 Les outils mis à disposition des pôles _________________________________ 10 2.4 Un agent administratif dédié à la gouvernance _________________________ 10 2.5 La fédération de sociothérapie ______________________________________ 10

3. Les relations avec les associations subventionnées _____________________ 11

4. L’activité _______________________________________________________ 15 4.1 L’évolution de l’activité sanitaire ____________________________________ 15 4.2 Les modalités de recueil et de transmission de l’activité sanitaire __________ 17

5. Le fonctionnement du centre d’accueil permanent______________________ 18 5.1 Les aspects organisationnels ________________________________________ 18 5.2 Les aspects budgétaires ____________________________________________ 19

6. La qualité et fiabilité des informations comptables _____________________ 21 6.1 Les rattachements de produits et de charges __________________________ 21 6.2 Des problèmes d’imputation sur plusieurs comptes _____________________ 22 6.3 Les immobilisations en cours (comptes 23) ____________________________ 23 6.4 Les amortissements _______________________________________________ 24 6.5 Les remboursements des budgets annexes au budget principal ____________ 25 6.6 Les provisions ____________________________________________________ 25

7. La situation budgétaire : une nécessaire vigilance sur les dépenses de personnel et les recettes de titre 2 _____________________________________________ 29

7.1 Les produits _____________________________________________________ 29 Les produits versés par l’assurance maladie (titre 1) ___________________________ 29 Les autres produits de l’activité hospitalière (titre 2) ___________________________ 30 Les autres produits (titre 3) _______________________________________________ 30

7.2 Les charges ______________________________________________________ 31 Les charges de personnel (titre 1) __________________________________________ 31 Les charges à caractère médical (titre 2) _____________________________________ 32 Les charges à caractère hôtelier et général (titre 3) ____________________________ 32 Les charges d'amortissements, de provisions, financières et exceptionnelles (titre 4) _ 33

7.3 Le résultat _______________________________________________________ 33 7.4 La structure bilancielle _____________________________________________ 34

Les investissements _____________________________________________________ 34 La capacité d’autofinancement ____________________________________________ 35 La dette et les ratios d’endettement ________________________________________ 35 Le fonds de roulement net global, le besoin en fonds de roulement et la trésorerie __ 36

8. La gestion des ressources humaines _________________________________ 36 8.1 L’organisation de la direction des ressources humaines __________________ 36 8.2 Les effectifs ______________________________________________________ 37

Les effectifs non médicaux ________________________________________________ 37 Les effectifs médicaux ___________________________________________________ 38

8.3 Le temps de travail du personnel non médical __________________________ 39 Le temps de travail annuel au sein de l’établissement __________________________ 39 La décomposition du temps de travail quotidien ______________________________ 40

8.4 L’absentéisme ____________________________________________________ 41 8.5 Les heures supplémentaires ________________________________________ 43

Le protocole relatif à l’organisation du temps de travail et les heures supplémentaires43 Le protocole d’accord du 6 juin 2012 _______________________________________ 43 La baisse du nombre d’heures supplémentaires payées ________________________ 44 Le suivi et l’indemnisation des heures supplémentaires ________________________ 44

8.6 Les astreintes ____________________________________________________ 46 8.7 Les primes et autres indemnités _____________________________________ 48

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La prime de service ______________________________________________________ 48 La prime spécifique ______________________________________________________ 48 La prime d’encadrement _________________________________________________ 49 La nouvelle bonification indiciaire __________________________________________ 49

8.8 Les modalités d’avancement d’échelon _______________________________ 50 8.9 Le temps de travail additionnel du personnel médical____________________ 51

9. La fonction achats ________________________________________________ 52 9.1 Une direction des moyens opérationnels structurée en 2014 ______________ 52 9.2 Des méthodes de travail qui évoluent à compter de 2014 _________________ 53

La définition des besoins _________________________________________________ 53 La mise en concurrence __________________________________________________ 54 L’engagement des dépenses et la passation des commandes ____________________ 63 La réception ___________________________________________________________ 64 La gestion des stocks ____________________________________________________ 65 L’inventaire ____________________________________________________________ 66 L’exécution des marchés _________________________________________________ 66

9.3 Les impacts budgétaires ____________________________________________ 67 9.4 Les perspectives d’évolution ________________________________________ 68

10. Les régies _____________________________________________________ 69 10.1 Les détournements subis par le CHET _________________________________ 69 10.2 L’organisation des régies ___________________________________________ 69 10.3 Les aspects juridiques _____________________________________________ 73 10.4 Le fonctionnement des régies et la tenue de leur comptabilité ____________ 73 10.5 La formation des régisseurs _________________________________________ 81 10.6 Les contrôles effectués par l’ordonnateur _____________________________ 82

11. Annexes ______________________________________________________ 84 11.1 Subventions allouées en 2014 _______________________________________ 84 11.2 Durées d’amortissement appliquées par le CHET ________________________ 85 11.3 Evolution comparée – DAF, dépenses de personnel et file active ___________ 85 11.4 Détermination de la CAF (en €) ______________________________________ 85 11.5 Temps de travail annuel par régime de temps de travail __________________ 86 11.6 Évaluation de la perte de temps travaillé ______________________________ 86 11.7 Montant des heures supplémentaires payées __________________________ 87 11.8 Nombre d'heures d’astreinte rémunérées et valorisation (en €) ____________ 87

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RECOMMANDATIONS

La chambre formule treize recommandations :

Recommandation n° 1 :

- Finaliser le redécoupage polaire et signer des contrats de pôle avec l’ensemble des

pôles.

Recommandation n° 2 :

- Suivre de façon effective les subventions allouées aux associations (montants et aides

en nature).

Recommandation n° 3 :

- Déterminer les remboursements des budgets annexes au budget principal

conformément à la réglementation.

Recommandation n° 4 :

- Atteindre un niveau plus raisonnable du temps de chevauchement de la mi-journée.

Recommandation n° 5 :

- Mettre en place un système automatisé de contrôle du temps de travail.

Recommandation n° 6 :

- Cesser de verser aux agents contractuels les primes dont l’attribution est

réglementairement réservée aux agents titulaires et stagiaires.

Recommandation n° 7 :

- Vérifier annuellement que les règles internes de la commande publique sont

effectivement mises en œuvre.

Recommandation n° 8 :

- Mettre en œuvre des procédures de réception des achats d’exploitation et des

immobilisations sur tous les sites du CHET.

Recommandation n° 9 :

- Mettre en place une politique de gestion des stocks (définition d’un niveau de stock

optimum selon la criticité des produits, des modalités de contrôle dans les services,…)

incluant les magasins et les unités de soins et mesurer les effets de sa mise en œuvre.

Recommandation n° 10 :

- Etablir une cartographie des risques afférents à la fonction achats en se référant à celle

proposée par le ministère de la santé dans le cadre de la démarche de certification des

comptes des établissements publics de santé.

Recommandation n° 11 :

- Cibler les cas d’avances de façon à les limiter au strict nécessaire.

Recommandation n° 12 :

- Revoir l’organisation de la régie de la cafétéria pour la limiter à une régie de recettes

et procéder au référencement des produits par les services économiques de façon à ce

qu’ils assurent les commandes.

Recommandation n° 13 :

- Veiller à former régulièrement les régisseurs en lien avec le comptable, notamment à

leur prise de fonctions.

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1. Présentation générale du centre hospitalier

Le Centre Hospitalier Edouard Toulouse (CHET) est un établissement public de santé

proposant une offre de soins spécialisée en psychiatrie adulte et infanto-juvénile.

En application de la sectorisation psychiatrique1, il intervient sur une aire géographique

définie, recouvrant sept arrondissements de Marseille (1er, 2ème, 3ème, 13ème, 14ème, 15ème et

16ème) ainsi que Septèmes-les-Vallons et les Pennes-Mirabeau.

Cette zone se caractérise par plusieurs indicateurs défavorables sur le plan socio-

économique. Selon les données présentées par l’agence d’urbanisme de l’agglomération

marseillaise, les sept arrondissements précités regroupaient en 2012, 42 % de la population

marseillaise. En matière de revenus, les sept arrondissements sur lesquels intervient le CHET

avaient, en 2010 (dernière année disponible), un revenu inférieur au revenu médian des

arrondissements marseillais. A l’exception du 13ème, la part des ménages non imposés

dépassait les 50 % dans les autres arrondissements. Dans le diagnostic local de santé publique

réalisé en 2013, les quartiers Nord étaient présentés comme éloignés d’un centre-ville

insuffisamment desservi, souffrant d’une sous-dotation en équipements de petite enfance,

culturels, commerciaux, sanitaires et services de proximité. Les indicateurs de précarité y

étaient globalement plus marqués que dans les autres quartiers de Marseille (taux de chômage,

de bénéficiaires du revenu de solidarité active, médiane des revenus déclarés en euros par

unité de consommation, part des familles monoparentales, ...).

Le centre hospitalier Edouard Toulouse propose différents modes de prise en charge.

Fin 2014, il comptait 255 lits d’hospitalisation complète et 232 places d’hospitalisation à

temps partiel selon le détail présenté ci-après. La structure capacitaire permettant l’accueil des

adultes a globalement diminué en raison, d’une part, de la mise en fonctionnement d’un

nouveau bâtiment en 20112 accueillant moins de lits (- 4) et, d’autre part, de la volonté de

ramener l’ensemble des unités d’hospitalisation temps plein adultes à 25 lits, capacité plus

conforme aux standards de prise en charge en psychiatrie3. Dix-huit places d’appartement

thérapeutique ont par ailleurs été supprimées en 20124. Les prises en charge en centre

d'activité thérapeutique à temps partiel (CATTP) n’ont pas cessé mais sont réalisées, depuis

2013, en ambulatoire du fait d’un changement de la réglementation.

La diminution du nombre de places d’hôpital de jour extra-muros pour adultes

(passage de 153 à 138) ne correspond pas à une réduction de capacité mais à une mise en

concordance du tableau capacitaire avec les places effectivement installées.

1 Le secteur psychiatrique a été « mis en place par la circulaire de mars 1960 (…). Il constitue l’unité de base de la délivrance

de soins en psychiatrie publique. Il dispense et coordonne, pour une aire géo-démographique de proximité, l’ensemble des

soins et services nécessaires à la couverture globale des besoins : prévention, soins, postcure et réadaptation ». IRDES,

Cinquante ans de sectorisation psychiatrique en France : des inégalités persistantes de moyens et d’organisation, p.1. 2 Bâtiment 8 (secteurs 13G13 et 13G14). 3 Auparavant les services comptaient majoritairement 27 lits et deux chambres d’isolement. 4 Le CHET a précisé que la recherche d’un retour à l’équilibre budgétaire poussé l’établissement à stopper ce mode de prise

en charge ».

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Structure capacitaire

Hospitalisation complète Hospitalisation temps partiel

Lits

(Hospit.

temps

plein)

Appart.

Thérapeutique

Accueil

familial

CAP

(lits)

Hôpital

de nuit

(places)

Hôpital

de jour

intra

Hôpital

de jour

extra CATTP

Atelier

thérapeutique

2010 Adultes 232 18 17 8 14 10 153 69 18

Enfants 6 52 30

2011 Adultes 228 18 17 8 14 10 153 69 18

Enfants 6 52 30

2012 Adultes 228 18 17 8 14 10 153 69 18

Enfants 6 52 30

2013 Adultes 223 19 8 14 10 138 18

Enfants 6 52

2014 Adultes 222 19 8 14 10 138 18

Enfants 6 52

Source : CH

Sur le plan budgétaire, à un budget principal de 63,1 M€, s’ajoutaient, en 2014, quatre

budgets annexes pour un montant consolidé de 70,3 M€. L’établissement employait à cette

même date 1 119,12 équivalents temps plein (ETP)5 dont 87,27 ETP médicaux.

Le CH a établi des relations partenariales dans le domaine des prises en charge et

logistique avec les deux autres établissements publics de santé intervenant sur Marseille dans

le secteur de la santé mentale : l’assistance publique Hôpitaux de Marseille (AP-HM) et le

CH de Valvert.

2. L’organisation interne

2.1 Le découpage en pôles

L’organisation en pôles a été prévue par l’ordonnance du 2 mai 2005 simplifiant le

régime juridique des établissements de santé. La nouvelle gouvernance de l’hôpital ainsi créée

visait à « donner aux acteurs des établissements les moyens de leur réorganisation » en

privilégiant la souplesse de l’organisation, la reconnaissance et la responsabilisation des

acteurs. La loi n ° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux

patients, à la santé et aux territoires, a consacré les pôles qui constituent désormais le seul

niveau de découpage interne obligatoire6.

Le CHET a créé treize pôles par une délibération du conseil d’administration du

31 janvier 20077. Ce découpage incluait une proposition, alors à l’étude, de création d’un pôle

de sociothérapie et gestion associative qui s’est transformé en fédération comme l’indique une

note du directeur du 24 décembre 2010.

5 ETP moyens rémunérés au 31/12/2014, compte financier 2014. 6 Article L. 6146-1 du code de la santé publique. 7 Pôle 13G11, pôle 13G12, pôle 13G13, pôle 13G14, pôle 13G15, pôle 13G16, pôle de psychiatrie infanto-juvénile, pôle

accueil urgences, pôle des soins prolongés, pôle addiction et pathologies associées, pôle de prise en charge somatique et

pharmaco-thérapeutique, pôle sociothérapie et gestion associative (proposition à l’étude), pôle administratif.

9/87

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a précisé

que la direction de l’établissement n’avait pas souhaité s’opposer à cette fédération résultant

de l’initiative de la communauté médicale « tout en rappelant que la notion de fédération

avait disparu de la réglementation et qu’il y avait lieu de constituer un pôle de

« sociothérapie et gestion associative » ».

Depuis plusieurs années, la direction souhaite faire évoluer le périmètre des pôles, qui

se confond avec ceux des secteurs psychiatriques, dans l’objectif principal de mutualiser8 les

personnels et notamment les praticiens. L’évolution du découpage polaire a fait l’objet de

plusieurs échanges avec la communauté médicale qui n’a pourtant cessé de s’y opposer pour

différentes raisons dont, selon le président de la CME, une vision « soins » qui prévaut avec le

découpage sectoriel par opposition à une dimension plus managériale et gestionnaire

(regroupement de plusieurs secteurs au sein d’un même pôle) et sans doute également un

certain individualisme des praticiens.

Plus de huit ans après, l’établissement n’est donc pas parvenu à faire évoluer le

premier découpage polaire, cette situation de blocage expliquant sans doute pour une part

l’état d’avancement insuffisant de la démarche de contractualisation. La chambre rappelle que

le découpage en pôles voulu par le législateur devait permettre une réorganisation

« économe » grâce à la mutualisation des moyens.

2.2 Les projets et contrats de pôle

La signature des contrats de pôle est prévue par l’article 5 de l’ordonnance du

2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé et par le décret du

11 juin 2010 relatif aux pôles d’activité clinique ou médico-technique dans les établissements

publics de santé.

Le rapport d’activité 2010 faisait état de l’adoption de deux projets de pôle concernant

la psychiatrie générale et la pédopsychiatrie. L’établissement fixait comme objectif 2011, la

finalisation prioritaire des contrats des pôles patients en soins prolongés, médico-technique et

psychiatrie infanto-juvénile. Cinq ans après, seuls deux contrats ont été signés. Ils concernent

le pôle infanto-juvénile le 6 janvier 2015 et le pôle médico-technique et somatique le

23 février 2015.

Le CHET n'est donc actuellement conforme ni avec la réglementation, ni avec les

objectifs définis dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens 2012 – 2016 qui

prévoyait la signature de l’intégralité des contrats de pôles et l’effectivité des délégations de

gestion en 2015 ainsi que la mise en place de comptes de résultat analytique annuels. La

chambre invite la direction, responsable en matière d’organisation de la gouvernance interne,

à se mettre en conformité.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a précisé

que la signature de contrats de pôle était un des éléments de la négociation conduite avec la

communauté médicale pour aboutir à un nouveau découpage en pôles de taille plus

importante.

8 En 2014, les pôles cliniques comptaient entre 34,18 et 115,398 ETP. L’effectif médical se situait entre 3 ETP (pôle patients

en soins prolongés) et 14,45 ETP (pôle infanto-juvénile).

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2.3 Les outils mis à disposition des pôles

Une véritable vie polaire implique, indépendamment de la signature et de la mise en

œuvre des contrats, que les pôles disposent d’informations pour connaître leur activité, leurs

dépenses et contribuer ainsi au pilotage médico-économique de l’établissement.

A l’issue de la 2ème procédure de certification qualité, en novembre 2009, la Haute

Autorité de Santé (HAS) avait invité le CHET à poursuivre sa démarche d’amélioration de la

qualité sur différents points dont l’information économique des responsables des secteurs

d’activité. Elle insistait, en outre, sur la nécessité pour les responsables de prévoir les

évolutions de leur secteur d’activité en cohérence avec les choix stratégiques de

l’établissement.

Le rapport d’activité 2010 faisait état d’un tableau de bord réalisé pour un pôle test. En

l’absence de solution automatisée, cet outil était nécessairement consommateur de temps

humain. Aujourd’hui, la production des tableaux de bord n’a pas été généralisée et les

données mises à disposition des pôles sont extrêmement limitées rendant impossible tout

pilotage.

2.4 Un agent administratif dédié à la gouvernance

Une attachée d’administration hospitalière est en charge de la gouvernance interne

depuis 2009. Un comité technique de la nouvelle gouvernance créé pour définir les principes

généraux d’organisation et les outils nécessaires au pilotage des pôles ne s’est réuni qu’à deux

reprises avec des résultats très éloignés de l’objectif retenu.

Au fil des ans, la situation a peu évolué. Aujourd’hui, l’attachée d’administration

occupe les fonctions de cadre administratif pour l’ensemble des pôles. En l’absence de réelle

vie polaire, cet agent assure ponctuellement l’élaboration de dossiers administratifs (dossier

d’autorisation, simulation budgétaire, ….), la relation entre le pôle et les directions

fonctionnelles et contribue à la gestion de certains effectifs non médicaux (assistantes

sociales, secrétaires médicales, psychologues).

Dans le contexte précédemment décrit, cette personne n’est donc pas en mesure

d’exercer véritablement les fonctions de cadre administratif de pôle. Une évolution de

l’organisation serait d’ailleurs nécessaire si tous les pôles fonctionnaient comme ils le

devraient.

Recommandation n° 1 : Finaliser le redécoupage polaire et signer des contrats de pôle

avec l’ensemble des pôles.

2.5 La fédération de sociothérapie

En psychiatrie, les activités de sociothérapie font partie intégrante de la prise en charge

du patient qu’elles soient à visée occupationnelle (travaux artisanaux, activités de la vie

quotidienne, loisirs…) ou à visée thérapeutique afin de conserver, développer ou instaurer

l’autonomie du malade et ses capacités relationnelles ou physiques.

Alors que seuls deux pôles bénéficient de contrats, de surcroît dénués d’objectifs et de

moyens, la fédération de sociothérapie assure la centralisation des projets de sociothérapie et

rend les arbitrages les concernant. Elle est présidée par un praticien désigné par le directeur

parmi les praticiens membres de son conseil et dotée d’une commission des projets collectifs

présidée par la présidente du conseil et deux membres du bureau.

11/87

Ni la fédération, structure supra polaire, ni les modalités de désignation de sa

présidente, ne sont prévues par la loi HPST du 21 juillet 2009. La chambre relève de plus que

les modalités de fonctionnement et le positionnement de cette structure de coordination n’ont

pas été formalisés.

Le montant « sanctuarisé » dans le budget de l’établissement pour les dépenses de

sociothérapie se présente comme suit :

- 162 664 € en 2010 par décision du 3 mars 2010,

- 164 600 € en 2011 par décision du 24 mars 2011,

- 157 600 € en 2012 (montant repris dans le budget prévisionnel 2013),

- 165 000 € en 2013 (montant repris dans le budget prévisionnel 2014),

- 164 992 € + 1 200 € en 2014.

Au-delà des demandes des pôles, la fédération de sociothérapie a également reçu

durant plusieurs années celles du groupement pour la promotion de la sociothérapie (GPS),

association pourtant non subventionnée au vu de la liste des subventions versées par le CHET

durant la période considérée (Cf. 3), mais qui s’est vue allouer un « budget » correspondant à

des dépenses jusqu’en 2012. L’exécution du budget 2010 fait ainsi apparaître ainsi une

dépense de 8 771 € correspondant à la totalité du budget alloué. En 2011, le journal

budgétaire du GPS fait état d’une dépense de 10 158,12 € pour des crédits alloués de

10 170 €. Pour 2012, les crédits alloués étaient de 8 136 € et la dépense de 3 495,37 €.

L’allocation de sommes au GPS, via la fédération de sociothérapie, s’apparente à une

subvention « en cascade », parfaitement irrégulière.

Enfin, des financements extérieurs apparaissent pour 31 921 € (pièces jaunes, blé de

l’espérance, Fondation de France) dans le budget prévisionnel 2013. La mention de sommes

versées par des organismes extérieurs aux associations de pédopsychiatrie, alors que seuls les

pôles devraient, dans la logique de l’exercice, être présents, rend difficilement traçable la

répartition des financements.

3. Les relations avec les associations subventionnées

Dans son précédent rapport d’examen de la gestion, la chambre avait relevé sur ce

point de nombreuses anomalies : des subventions versées par l’hôpital mais émanant, dans les

faits, d’autres organismes, le plus souvent de l’Etat, des conventions présentant certaines

irrégularités, un contrôle défaillant de l’utilisation des fonds versés, une gestion du fonds de

solidarité et du compte pécule contrevenant aux règles de la comptabilité publique. Plusieurs

de ces observations demeurent d’actualité.

Sur la période 2010 – 2015, les états des subventions accordées intégrés dans les

comptes financiers font apparaître les éléments présentés dans le tableau ci-dessous :

12/87

Subventions accordées par le CHET (2010 – 2015)

En € 2010 2011 2012 2013 2014

2015

Nouvelle Amicale du personnel 1 450 1 450 1 450 1 450 1 450

Association ARPSYDEMIO 2 750 2 750 2 750 2 750 2 750

Association ARISMM 4 460 4 460 4 460 3 410

Association Alternative XI 4 210 4 210 4 210 2 615

Association 118 bis Astronef 10 000 9 000 18 000

GEM - Groupe d'entraide mutuelle 1 400 1 400 1 400 1 400 1 400

Association Sportez vous bien 12 230 12 230 12 230 12 230 12 500

Associations Les Arcades 2 975

Autres subventions 179 637,50

APPART 13 11 000

Total 36 500 26 500 35 500 44 830 179 637,5 29 100

Source : Comptes financiers

Les décisions de l’ordonnateur précisant le montant des subventions accordées ont été

produites pour les seules années 2013 à 2015 incluses. Pour les exercices 2013 et 2014 une

discordance a été observée entre les décisions et le montant figurant dans les comptes

financiers. Ainsi, la somme de 18 000 € n’apparaît pas dans la décision 2013 et la décision de

2014 ne permet pas de parvenir au montant de 179 637,50 € mais à celui de 29 100 €.

L’établissement a produit à la demande de la chambre un tableau comportant des chiffres

différents (Cf. annexe 11.1). En 2011, une autre discordance a été constatée entre le solde du

compte 6578 (35 500 €) et l’annexe du compte financier listant les subventions accordées

(26 500 €). Une somme de 9 000 € destinée à l’association Astronef n’apparaît pas, par

omission selon l’établissement.

Durant plusieurs années, les comptes financiers ont fait état de subventions

accompagnées de la mention « subvention ARS »9. Quatre courriers10 de l’Agence Régionale

de l’Hospitalisation (ARH) devenue l’Agence Régionale de Santé (ARS), montrent qu’il était

demandé au CHET de verser une subvention à une association. Le CHET a indiqué ne

reverser les sommes que lorsqu’elles étaient effectivement notifiées en précisant que lorsque

la subvention comprend une partie allouée par la Direction Régionale des Affaires Culturelles

(DRAC) et une partie allouée par l’ARH ou ARS, seule la part ARS transite par le CH.

Par courrier du 21 août 2014, l’ARS a demandé à l’établissement de passer convention

avec l’association Marabout en attendant le versement direct d’une subvention par l’Etat. Le

montant de la subvention, prélevé sur l’enveloppe allouée pour le renforcement du CMP

d’Edouard Toulouse, s’est élevé à 135 000 €. Au-delà du fait que l’établissement sert

uniquement de « boîte aux lettres » pour certaines subventions, les montants discordants entre

les documents rendent très difficile la traçabilité des subventions allouées aux associations par

le CHET.

9 Subvention à ARPSYDEMIO en 2012, à ARISMM en 2012, à Association 118 bis Astronef en 2012 et 2013. 10 Courriers du 26 mars 2010, du 15 juin 2011, du 22 mai 2012, du 22 juillet 2013.

13/87

En 2015, « Appart 13 » association en attente de conventionnement avec le CHET

s’est vue allouée 11 000 € Appart 13 a effectué un reversement aux associations ARISMM,

Alternatives 11 et Les Arcades antérieurement subventionnées directement par le CHET. Ce

mécanisme de « subvention en cascades » est tout à fait irrégulier. Dans sa réponse à la

question écrite n° 10247 publiée au journal officiel le 2 novembre 1998, le ministre de

l’intérieur a rappelé cette interdiction de reverser tout ou partie d’une subvention reçue de

l’Etat ou d’une collectivité à une autre association. Lors de l’entretien préalable, l’ordonnateur

a précisé sa démarche pour réduire le nombre d’associations et a, notamment, transmis trois

courriers du 13 janvier 2016 adressés à Alternative 11, ARISMM et Arcades qui dénoncent

les conventions existantes avec ces associations suite à la création d’Appart 13.

Les actions conduites par les associations subventionnées relèvent, pour la plupart,

d’un projet de soins ou s’inscrivent dans son prolongement direct. Ce constat repose

notamment sur la conformité de leurs activités avec les orientations du projet d’établissement

(Arcades), la réalisation de séjours thérapeutiques et de prises en charge (« Sportez-vous

bien »), la « mise en œuvre d’une démarche thérapeutique préalablement définie dans le

cadre du secteur XI » (ARISMM), la mise en œuvre d’une « démarche thérapeutique

préalablement définie dans le cadre du secteur 13G12 » (Alternative XI), la possibilité

expressément prévue par les conventions pour le personnel de participer aux actions de ces

associations sur leur temps de travail, l’identification de quotités de temps de travail dévolues

à leur activité, le financement d’investissements, la mise à disposition de locaux, la prise en

charge de frais de téléphone, d’envoi de courriers,…

Les moyens mis à disposition par le CHET sont parfois conséquents en termes de

temps de travail de différentes catégories de professionnels11. En cumulant les quotités

mentionnées dans les conventions, à l’exception de celle concernant « Sportez-vous bien »

trop large dans sa formulation (elle permet le recours à des professionnels jusqu’à hauteur

d’un tiers de leur temps de travail), il est constaté que 74 % d’un temps de praticien, 47 % de

temps d’un psychologue, 35 % de temps d’un infirmier diplômé d’Etat, 25 % de temps d’un

éducateur spécialisé, 24 % de temps d’un agent administratif, 14 % de temps d’une assistante

sociale, 7 % de temps d’une secrétaire médicale et 4 % de temps d’un cadre supérieur de

santé, sont mis à disposition des associations sans remboursement en contrepartie. Sur la base

d’un coût moyen de 115 000 € pour un praticien et 44 000 € pour le personnel non médical,

les quotités de temps identifiées correspondent à plus de 150 000 €.

Il ressort par ailleurs de la lecture des statuts et de la composition des bureaux, que

certains professionnels président plusieurs associations, sont membres de conseil

d’administration ou exercent différentes missions dans plusieurs associations.

Les modalités de suivi de ces subventions sont, en principe, prévues par les

conventions qui complètent les dispositions réglementaires applicables. Au sein du CHET, ce

suivi n’est assuré par aucun agent en particulier mais relève de la responsabilité du

responsable de la maison des associations. En réalité, il s’avère insuffisant, voire inexistant

certaines années :

11 A titre d’exemple, l’ARISMM fonctionne avec un effectif qui est celui du CH sans que l’on puisse établir un lien entre la

demande de subvention (absence de mention dans les comptes rendus annuels) et les quotités prévues dans la convention en

2013. En 2014 il est uniquement précisé que les agents sont à temps partiel. Alternatives XI fonctionne de la même façon

(une éducatrice spécialisée, un psychologue, 2 psychiatres et une infirmière mentionnés dans la demande de subvention

2013 avec la seule indication « temps partiel »).

14/87

-aucun document n’a été produit pour 118 bis Astronef, Appart 13, Marabout, ni pour

les associations devant les produire pour 2010 à 2012,

-les demandes de subvention transmises au CHET ne sont pas toujours signées par le

représentant légal de l’association, les comptes annuels ne font pas systématiquement

apparaître la subvention du CHET de façon individualisée,

-les montants alloués à l’identique durant plusieurs années, conduisent à douter d’un

réel examen des comptes annuels des associations, ce que confirme d’ailleurs le CHET dans

l’une de ses réponses.

A titre d’exemple, les comptes annuels de l’association « Sportez-vous bien » font

apparaître l’amortissement d’un terrain de sport qui appartient au CHET. En 2013,

l’établissement a octroyé à cette association une subvention de 12 230 €, l’amortissement du

terrain de sport s’élevant à 16 762,52 €. Or, le principe comptable de l’amortissement est la

constatation par le propriétaire du bien de la dépréciation de celui-ci afin d’assurer, le moment

venu, son remplacement. Au cas présent, l’association assure l’amortissement d’un terrain de

sport qui ne lui appartient pas et pour un montant supérieur à la subvention allouée.

Dans ce domaine, les observations formulées par la chambre lors du précédent rapport

n’ont, à l’évidence, pas encore été mises en œuvre.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a mis en

avant le travail de rationalisation et de clarification réalisé ces dernières années (la fédération

de sociothérapie a remplacé l’association GPS dans la gestion des activités de sociothérapie,

une procédure de suivi des relations avec les associations a été mise en place et le CHET a

entrepris une démarche visant à réduire le nombre d’associations conventionnées). La

chambre observe que ces mesures ne sont toutefois pas pleinement satisfaisantes, pour

plusieurs raisons : l’absence de fondement réglementaire et de décision interne créant la

fédération de sociothérapie, la qualité des documents transmis reconnue par le CHET comme

variable d’une association à l’autre et un travail restant à finaliser pour ce qui concerne les

prestations en nature.

Recommandation n° 2 : Suivre de façon effective les subventions allouées aux

associations (montants et aides en nature).

15/87

4. L’activité

L’activité de l’établissement relève à la fois du champ sanitaire et du champ médico-

social (CSAPA12, SAMSAH13, MAS14, CAMSP15). Le choix a été fait d’analyser la seule

activité sanitaire compte tenu de son volume et des enjeux qu’elle représente dans la

perspective d’un passage à la valorisation de l’activité en psychiatrie16 (VAP).

4.1 L’évolution de l’activité sanitaire

La file active permet de connaître le nombre de patients vus au moins une fois dans

l’année en hospitalisation, en consultation, ou en visite à domicile. Elle a globalement

progressé de + 2,7 % durant la période examinée atteignant 10 339 patients en 2014.

En psychiatrie générale (adulte), elle s’établissait en 2014 à 7 982 patients, en

progression de + 1,1 % par rapport à l’année précédente et de + 6,4 % par rapport à 2010. En

psychiatrie infanto-juvénile, la file active comptait 2 492 patients, en diminution de - 5,9 %

par rapport à 2010. Cette baisse résulte, d’une part, du départ en retraite de plusieurs

praticiens et, d’autre part, des problèmes d’exhaustivité rencontrés par l’établissement dans la

saisie de l’activité ambulatoire.

Répartition de la file active

2010 2011 2012 2013 2014 2014/2010

Psychiatrie générale 7505 7675 7900 7897 7982 6,4%

Psychiatrie infanto-juvénile 2648 3006 2897 2843 2492 -5,9%

Source : CH

Les évolutions sont différentes selon les modalités de prise en charge. En

hospitalisation à temps complet, la file active a évolué de + 5,1 % entre 2010 et 2014 pour

atteindre 838 patients.

Une analyse plus détaillée permet de constater que le nombre de patients (568 en

2014) suivis en hospitalisation libre a diminué. Cette baisse est à mettre en regard de la

progression de la file active des personnes hospitalisées sans leur consentement (270 en 2014)

qui nécessitent des prises en charge plus longues, réduisant de facto la capacité d’accueil des

hospitalisés en soins libres.

La file active des patients en isolement thérapeutique s’est accrue de près de 16 %

entre 2010 et 2014 (255 patients en 2014).

12 Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie. 13 Service d’Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés. 14 Maison d’Accueil Spécialisée. 15 Centre d’Accueil Médico-Social Précoce. 16 Circulaire n° DHOS/F1/2007/104 du 15 mars 2007 relative à l’avancement de la VAP : « La mise en place de la

valorisation des activités en psychiatrie vise à faire évoluer le financement des établissements ayant une autorisation en

psychiatrie tout en tenant compte de leurs spécificités. Le projet en cours d’analyse se décompose en quatre compartiments :

1. Un compartiment « géo-populationnel » prenant en compte les facteurs géographiques, épidémiologiques et socio-

démographiques (précarité, densité médicale…), sur les plans régional, territorial et sectoriel ;

2. Un compartiment « missions d’intérêt général », ajoutant aux missions d’intérêt général déjà répertoriées pour le

domaine MCO, certains fonctionnements et prises en charge spécifiques à la psychiatrie ;

3. Un compartiment « tarification à l'activité », finançant les activités réalisées en hospitalisation ou en ambulatoire,

identifiées par le recueil d'information médicalisée en psychiatrie (RIM-P) ;

4. Un compartiment « médicaments coûteux ».

16/87

La forte diminution constatée sur la file active des patients en appartements

thérapeutiques (de 17 à 5 personnes) résulte de la suppression progressive de ce mode de prise

en charge à compter de 2012.

S’agissant du centre d’accueil permanent, la file active identifiée depuis 2011 a

augmenté significativement à compter de 2014 en lien avec les évolutions d’organisation

intervenues avec l’AP-HM (Cf. 5).

En hospitalisation à temps partiel, la file active des patients suivis en hospitalisation de

nuit a diminué (- 77,8 % entre 2010 et 2014), la disparition de la file active en CATTP résulte

du changement de mode de recensement de cette activité, saisie en séances avant 2012.

En ambulatoire, la file active a progressé de 3,5 % pour s’établir à 10 120 patients.

A la lecture du rapport d’activité 2014 du DIM, il apparaît que le taux de patients suivis

exclusivement en ambulatoire est supérieur à celui constaté en région PACA ou au niveau

national, qu’il s’agisse des patients âgés de moins ou de plus de 18 ans.

Evolution de la file active du CHET (2010 – 2014)

FA

2010

FA

2011

FA

2012

FA

2013

FA

2014 2014/2010

Temps Complet

Hospitalisation à Temps Plein par Modes Légaux 797 860 802 817 838 5,1%

1 SL-Soins psychiatriques libres 630 595 553 540 568 -9,8%

3

SDRE-Soins psychiatriques sur décision du représentant

de l'État 92 106 71 89 105 14,1%

4

IP-Soins psychiatriques aux personnes jugées pénalement

irresponsables 17 23 13 16 19 11,8%

5

OPP-Soins psychiatriques dans le cadre d'une ordonnance

provisoire de placement 2

6 398-Soins psychiatriques aux détenus 16 17 19 20 21 31,3%

7 SDTU-Soins psychiatriques à la demande d'un tiers 312 343 343 312 297 -4,8%

8 SPI-Soins psychiatriques pour péril imminent

28 63 76

Isolement Thérapeutique 220 212 263 259 255 15,9%

Séjour Thérapeutique 51 64 55 68 46 -9,8%

Placement Familial Thérapeutique 16 17 18 19 22 37,5%

Appartement Thérapeutique 17 19 22 6 5 -70,6%

Centre de crise ou Centre d'Accueil Permanent 25 139 118 498

Temps Partiel Hospitalisation de Jour 413 418 438 432 433 4,8%

Hospitalisation de Nuit 36 40 11 9 8 -77,8%

Atelier Thérapeutique 53 50 53 46 61 15,1%

C.A.T.T.P. (Centre d'accueil thérapeutique à temps partiel) 398 396 390 -100,0%

Ambulatoire Libellé des Lieux des Actes 9 781 10 293 10 423 10 458 10 120 3,5%

L01 Centre médico-psychologique (CMP) 6 686 6 930 7 018 7 131 7 081 5,9%

L02 Autre lieu de soins psychiatriques de l'établissement 1 907 2 088 2 263 2 047 2 917 53,0%

L03 Etablissement social ou médico-social sans hébergement 467 430 451 482 452 -3,2%

L04 Etablissement scolaire ou centre de formation 299 307 321 246 262 -12,4%

L05 Protection maternelle et infantile 71 38 40 23 20 -71,8%

L06 Etablissement pénitentiaire 2 2 2 4 2 0,0%

L07

Domicile du patient hors hospitalisation à domicile ou

substitut du domicile 590 685 696 638 600 1,7%

L08 Etablissement social ou médico-social avec hébergement 227 221 274 272 347 52,9%

L09 Unité d'hospitalisation (MCO, SSR, USLD) 690 639 656 610 716 3,8%

L10 Unité d'accueil d'un service d'urgence 2 027 2 090 2 116 2 178 2 047 1,0%

L11 CATTP 390 500 472

Source : CRC à partir des données CH

17/87

Evaluée en nombre de journées d’hospitalisation, l’activité du CHET a connu une

hausse en hospitalisation à temps complet (77 285 journées en 2014 soit + 4 %) et une

diminution en hospitalisation à temps partiel (31 387 journées en 2014 soit – 12,4 %).

La part des soins libres, majoritaire, a légèrement progressé pour représenter 58,4 %

des journées à temps complet en 2014. Cette même année, les soins psychiatriques à la

demande d’un tiers représentaient le deuxième mode de prise en charge (21,5 % des journées

d’hospitalisation à temps complet), devant les soins psychiatriques sur décision du

représentant de l’Etat (11,4 % des journées d’hospitalisation à temps complet).

Le rapport d’activité 2014 du DIM a mis en évidence un taux de journées à temps

plein en soins sans consentement supérieur à celui constaté au niveau régional ou national

pour les adultes (personnes âgées de plus de 18 ans). En 2013, dernière année disponible, il

s’établissait ainsi à 39,4 % pour le CHET, contre 32,5 % en PACA et 27,8 % au niveau

national.

4.2 Les modalités de recueil et de transmission de l’activité sanitaire

L’activité sanitaire des EPS fait l’objet d’un recueil spécifique organisé par le guide

méthodologique de production du recueil d’information médicalisée en psychiatrie (RIM-P)

obligatoire depuis 2006. A une fréquence trimestrielle et de façon cumulative, l’établissement

transmet à l’ARS les informations relatives à cette activité sous la responsabilité du médecin

du département d’information médicale (DIM).

L’effectif médical du DIM du CH correspond à un praticien hospitalier temps plein

qui consacre 80 % de son temps à l’encadrement médical du DIM et 20 % à l’exercice d’une

activité d’intérêt général. L’effectif non médical se compose de trois techniciens supérieurs

hospitaliers (TSH) dont un à 70 % disposant d’une expertise dans le domaine du recueil de

l’activité et deux professionnels à temps plein arrivés plus récemment dans le service suite à

un renouvellement de l’équipe en 2014. Le secrétariat est assuré par un adjoint administratif à

temps plein.

Au quotidien, le recueil des informations d’hospitalisation et des activités

ambulatoires associe les secrétariats médicaux, les cadres de santé et les professionnels

paramédicaux placés sous la responsabilité des médecins responsables d’unités médicales. Le

praticien responsable de l’information médicale et son équipe conseillent et assistent les

équipes soignantes dans la recherche de l’exhaustivité et de la qualité des informations RIM-P

et les descripteurs des patients, notamment pour les diagnostics.

Les années les plus récentes ont été marquées par le changement de logiciel du dossier

patient intervenu mi-2014 (passage de Cortexte utilisé depuis le 1er janvier 2006 à Cariatides).

Cette opération a fortement mobilisé l’équipe du DIM en amont, pour former les praticiens et

professionnels paramédicaux et en aval pour formaliser les modalités de recueil des actes

ambulatoires, lesquelles ne sont pas encore totalement abouties.

Des tableaux de bord d’activité sont produits tous les trois mois en application de la

réglementation. En revanche, les données d’activité ne sont pas croisées avec les volumes de

dépenses, les effectifs ou les produits de titre 2 (autres produits de l’activité hospitalière).

Bien que l’établissement ne relève pas de la tarification à l’activité, il serait de bonne

gestion de croiser ces différentes informations afin de donner aux pôles les outils leur

permettant un pilotage effectif dans le cadre contractuel. En l’absence de véritable analyse de

gestion, la chambre invite l’établissement à coordonner les travaux du DIM et du contrôle de

gestion dans une dynamique de pilotage médico-économique à ce jour largement perfectible.

18/87

5. Le fonctionnement du centre d’accueil permanent

Un centre d’accueil permanent (CAP) est une unité spécialisée chargée de répondre à

certaines urgences psychiatriques en organisant de courtes périodes d'observation ou des

prises en charge intensives de patients en crise, en articulation étroite avec les dispositifs

existant par ailleurs. L'unité offre un accueil 24 heures sur 24 et dispose de quelques lits. Elle

est implantée dans un centre hospitalier ou à l'extérieur.

5.1 Les aspects organisationnels

Le centre d’accueil permanent de 72 heures (CAP 72) du CHET est implanté sur le

site de l’Hôpital Nord qui relève de l’AP-HM. Il réalise à ce jour une activité significative

correspondant à une file active de plus de 2 000 patients en ambulatoire et de près de 500

patients en hospitalisation à temps complet.

L’articulation entre ces deux établissements a été définie dans un dispositif

conventionnel qui a évolué au cours de la période examinée.

La convention du 31 juillet 2009

La coopération entre le CHET et l’AP-HM a pour origine une convention du

2 juillet 1996 qui a fait l’objet de deux avenants. En 2009, les deux partenaires sont convenus

de l’actualiser pour tenir compte des évolutions réglementaires et capacitaires, apporter des

compléments ou supprimer des dispositions non mises en œuvre dans les faits.

L’AP-HM met à disposition quatre lits d’hospitalisation temporaire dans l’unité

d’hospitalisation de très courte durée, des personnels médicaux et paramédicaux, des locaux,

des places de stationnement. Le CHU prend également en charge les prestations de

maintenance, l’entretien des locaux, la fourniture des repas, du linge et des tenues pour le

personnel. Les dépenses de fonctionnement, hors équipement informatique et rémunération

des personnels médicaux et non médicaux mis à disposition par le CHET, sont à la charge de

l’Hôpital Nord.

Le dispositif de coordination des équipes prévu à l’article 6 est relativement flou, les

responsabilités n’étant pas aisément identifiables.

S’agissant des dispositions financières, l’article 10 précise que « les moyens fournis

par le CH Edouard Toulouse sont inscrits dans l’EPRD de celui-ci, financé par dotation

annuelle de financement. L’AP-HM reçoit de son côté les recettes spécifiques à l’activité

d’urgence dans le dispositif de la tarification à l’activité. Les signataires conviennent

d’examiner conjointement l’articulation entre les deux systèmes, préalablement à l’ouverture

du CAP 48, en intégrant la perspective de la mise en œuvre de la variante T2A destinée à la

psychiatrie (« VAP ») ».

L’avenant du 1er septembre 2010

Cet avenant n° 1 précise les modalités d’admission et de prise en charge et introduit un

changement de capacité de la structure (passage de quatre à huit places et une chambre

sécurisée).

Un règlement intérieur a été joint à l’avenant. La chambre relève que son contenu

diffère de celui de la convention initiale sur la composition de l’équipe paramédicale,

l’articulation des responsabilités et la coordination des équipes.

19/87

Une forte tension entre les parties en 2011

Dans son rapport d’activité 2011, le CHET a fait état de « vives tensions entre les

communautés médicales de l’AP-HM et d’Edouard Toulouse à propos de la seniorisation du

CAP 72 ». Le règlement intérieur prévoyait une présence quotidienne des PH du CHET et, en

dehors des plages horaires de service, des astreintes opérationnelles. Cette organisation n’a

pas satisfait les internes de l’Hôpital Nord, ceux-ci souhaitant une plus grande présence des

praticiens seniors d’Edouard Toulouse. La situation de crise a trouvé une issue via la

constitution d’un groupe de travail dont le pilotage a été confié à l’ARS. La première réunion

s’est tenue le 1er décembre 20111 et a validé le principe d’une seniorisation assurée par les

praticiens du CHET pendant une période de transition jusqu’en novembre 2012. Dans les

faits, à compter du mois de juin 2011, le temps de présence des praticiens seniors s’est

notablement accru, l’astreinte ayant été transformée en garde sur place.

Le règlement intérieur du 30 avril 2013

Le manque de clarté du dispositif conventionnel s’est accru avec le règlement intérieur

du 30 avril 2013, entré en application sans avoir fait l’objet d’un avenant. Le CHET a

uniquement précisé que ce document « a été élaboré avec l’équipe de l’AP-HM ».

A titre d’exemple, l’article 2 traite des moyens mis à disposition de l’activité

d’urgence. Il commence par indiquer que les moyens de chacun des signataires sont décrits à

l’article 5 de la convention qui renvoie au règlement intérieur. Le point 2.1 du règlement

intérieur de 2010 indiquait que l’effectif médical était de 3,4 ETP, le point 2.1 du règlement

intérieur de 2013 qui détaille l’organisation de l’équipe médicale et paramédicale, fait état de

2,9 ETP. L’astreinte opérationnelle prévue dans le règlement intérieur de 2010 est devenue

une permanence sur place en 2013. A la lecture de l’article 4.2.3, il apparaît que le passage de

l’astreinte à la garde est intervenu le 1er juin 2011.

Cette évolution, qui ne repose pas sur un avenant, juridiquement plus formel, a

toutefois tenu lieu de règles entre les parties. Alors que ce dispositif ne devait être que

transitoire, il était toujours effectif en octobre 2015.

La lecture de ces différents documents qui régissent la coopération entre les deux

établissements en matière d’organisation du fonctionnement du service et de financement fait

donc apparaître une série de modifications, certaines de premier plan, adoptées selon des

modalités peu lisibles. Enfin, la question budgétaire est demeurée, depuis l’origine,

volontairement non traitée.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a fait

valoir que « l’ensemble de ces dispositions constitu[ait] une base permettant aux

professionnels de mettre en œuvre le partenariat conventionnel, en attendant que les

modalités de financement du CAP puissent être clarifiées, à la lumière du rapport d’audit

rédigé par l’ARS PACA sur le dispositif permanent de réponse aux urgences psychiatriques et

les centres de crise dans la région PACA. »

5.2 Les aspects budgétaires

Les séjours hospitaliers sont financés, pour une part, par l’Assurance maladie (produits

de titre 1) et, pour une autre part, par les patients et les mutuelles (produits de titre 2).

La convention concernant les urgences psychiatriques du CHET lie deux

établissements dont les modalités de financement diffèrent. Etablissement psychiatrique, le

CH Edouard Toulouse n’est pas financé par la tarification à l’activité (T2A), mais reçoit une

dotation annuelle de financement (DAF) qui vient abonder son titre 1. L’Hôpital Nord, en

revanche, est financé, pour son activité de court séjour, selon son niveau d’activité (T2A). Le

CAP 72 étant une unité du CHET, il relevait d’un financement DAF. En complément, il

20/87

revenait au CH Edouard Toulouse de facturer aux patients et aux mutuelles les prestations

relevant du titre 2.

Dans les faits, le CHET a effectivement bénéficié d’une majoration de sa DAF

(350 000 € par an). Il a également initié une facturation des prestations de titre 2 jusqu’au

moment où il s’est aperçu que l’Hôpital Nord émettait, de façon indue, les mêmes factures à

l’encontre des patients et mutuelles en plus de la facturation à l’Assurance maladie des séjours

réalisés au CAP 72 en T2A. Contre toute attente, ce n’est pas l’AP-HM qui a interrompu sa

facturation sur le titre 2 mais le CHET. Ce dernier a donc subi un manque à gagner en

renonçant à émettre des factures comme la réglementation le lui permettait pour laisser

l’Hôpital Nord les émettre au titre d’une unité qui ne relève juridiquement pas de lui.

Dans un courriel à l’ARS du 21 décembre 2012, le directeur du CHET retraçait

l’historique de la convention, des financements obtenus, de la problématique de la facturation

et sollicitait une clarification du dispositif.

En 2014, l’AP-HM a transmis une fiche de synthèse qui présentait le détail du circuit

patient, les charges supportées par les deux parties et soulignait que l’intégration dans les

différents logiciels de l’unité fonctionnelle (UF) du CHET dans la structure AP-HM s’était

poursuivie pour, notamment, permettre les commandes de repas ou d’autres fournitures. Le

CHU faisait état de son accord pour l’exclure définitivement de ses UF, tout en indiquant que

l’article 10 de la convention traitant des dispositions financières « entérine la qualification

MCO de la prise en charge des patients via le SAU Nord en soulignant que l’AP-HM reçoit la

valorisation T2A de son activité déclarée via le PMSI ». L’AP-HM concluait en reconnaissant

la légitimité de la demande du CHET d’équilibrer budgétairement le fonctionnement de la

structure en précisant qu’il s’agissait d’une question de dotation annuelle de financement sans

lien avec l’activité T2A développée par l’AP-HM. En réponse à cette analyse, le CHET

évoquait la rédaction de l’article 10 de la convention de 2009 pour conclure qu’il convenait

d’éviter de faire état d’une double facturation dans un document conventionnel, les parties

étant alors convenues de « remettre « à plus tard » » la nécessaire concertation sur le sujet.

Il a fallu attendre le relevé de conclusion de la réunion du 23 mai 2014 entre les deux

établissements pour trouver trace de la décision d’un arrêt des facturations « indues » par

l’AP-HM. La facturation des produits de titre 2 par le CHET a repris le 1er juillet 2014 après

plus de deux années d’interruption (mai 2012-juillet 2014).

La chambre constate donc que, dans un même temps, le CHET a supporté une charge

induite par la seniorisation des urgences et son paiement systématique en temps de travail

additionnel (Cf. infra, le point 8.9) et un manque à gagner estimé par l’établissement à

300 000 € par an, soit 900 000 € sur la période (titre 2).

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’Assistance Publique

Hôpitaux de Marseille (AP-HM) a précisé, s’agissant des montants facturés sur le titre 1, que

ceux-ci correspondaient à la prise en charge des patients en UHTCD (unité du CHU),

préalablement à l’admission au sein du CAP 72. L’intégration de l’UF du CAP à la structure

AP-HM durant plusieurs années, conjuguée à la facturation sur le titre 2 évoquée ci-après,

conduisent la chambre à identifier un risque de double facturation sur le titre 1.

L’AP-HM a par ailleurs reconnu avoir maintenu la facturation des produits de titre 2

de 2012 à juillet 2014, en la justifiant par le fait qu’en l’absence de financement, elle supporte

depuis 2010 les charges générées par le CAP 72. La chambre souligne qu’une facturation

destinée, d’une certaine façon, à compenser les charges supportées par l’établissement

accueillant dans ses murs le CAP 72, pose un problème juridique, le centre d’accueil

permanent ne relevant pas de l’AP-HM. Au surplus, le dispositif conventionnel liant l’AP-

HM et le CHET prévoyait une mise à disposition de locaux et la réalisation de certaines

prestations à titre gracieux.

21/87

L’AP-HM a enfin fait état de travaux initiés en 2014 par l’ARS visant à « définir un

nouveau modèle de financement, tenant mieux compte des interfaces nécessaires, même si

génératrices de complexités, entre prises en charge somatique et psychiatrique, et des

charges afférentes, sur un financement mixant T2A et DAF. »

6. La qualité et fiabilité des informations comptables

La certification des comptes des hôpitaux publics est prévue par la loi du

21 juillet 2009 « Hôpital, patients, santé, territoires », qui en a inscrit le principe dans le code

de la santé publique à l’article L. 6145-16. Deux décrets et un arrêté du 23 décembre 2013 ont

défini les modalités de mise en œuvre de cette certification : sont soumis à la certification de

leurs comptes par un ou plusieurs commissaires aux comptes, les établissements publics de

santé dont le compte de résultat principal présente un total des produits supérieur ou égal à

cent millions d'euros pendant trois exercices successifs. Bien qu’il ne s’inscrive pas dans ce

cadre, le centre hospitalier Edouard Toulouse a indiqué s’être engagé dans une démarche de

fiabilisation de ses comptes en 2013.

6.1 Les rattachements de produits et de charges

Le respect du principe d’indépendance des exercices implique de rattacher les charges

et les produits à l’exercice auxquels ils se rapportent.

Evolution des comptes de produits et charges rattachés

En € 2010 2011 2012 2013 2014

Produits rattachés

418 : redevables - produits à recevoir 6 133,50 - 56 055,63 - 92 096,51

4287 : personnel - produits à recevoir non ouvert non ouvert non ouvert non ouvert non ouvert

4387 : organismes sociaux - produits à recevoir non ouvert non ouvert non ouvert non ouvert non ouvert

4487 : Etat - produits à recevoir non ouvert non ouvert non ouvert 9 778,69 74 871,04

Charges rattachées

408 : factures non parvenues 382 561,22 334 723,02 422 802,14 519 842,25 368 564,49

4281: perso charges à payer : Prime de service 1 421 900,00 1 421 900 ,00 1 442 630,00 1 485 112,98 1 496 424,23

4286 : perso autres charges à payer 519 813,05 400 417,09 288 722,88 282 730,64 521 782,63

4386 : sécu charges à payer 459 351,23 391 332,03 309 289,14 61 154,14 17 759,09

4486 : État charges à payer 5 067,32 - non ouvert 239 364,48 -

Source : Comptes financiers

Les rattachements de produits appellent plusieurs remarques. Certains comptes ne sont

pas ouverts au Grand Livre durant toute la période, le compte 418 présente un solde nul une

année sur deux et le compte 4487 est ouvert depuis seulement 2013. L’établissement n’a pas

été en mesure d’expliquer les opérations qu’il avait passées : il n’a pu préciser le solde du

compte 418 au titre de l’exercice 2010, les différences de soldes entre 2012 et 2013 pour des

produits similaires, l’ouverture à compter de 2013 du compte 4487. Il a seulement indiqué que

le solde fin 2014 de ce compte correspondait à la participation de la caisse d’allocations

familiales au fonctionnement de la crèche et au remboursement de frais professionnels de

formation. Interrogé sur les variations de soldes des comptes 4286 et 4386, l’établissement

reconnaît avoir commis une confusion entre ces deux comptes.

22/87

Le taux de rattachement des charges, calculé en rapportant le solde créditeur du

compte 408 «Fournisseurs – factures non-parvenues » au total des soldes débiteurs des

comptes de charges 60, 61 et 62, doit se situer dans une fourchette raisonnable (entre 5 % et

10 %17). Au CHET, il se situe entre 4,21 % et 6,55 %.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a confirmé

l’analyse de la juridiction sur les rattachements de produits et de charges.

6.2 Des problèmes d’imputation sur plusieurs comptes

La chambre a relevé plusieurs problèmes d’imputation alors que le compte financier a

vocation à donner des informations fiables sur l’évolution de la situation budgétaire compte

par compte.

Les produits de prestations liées à l’Aide Médicale d’Etat (AME)

Les produits des prestations liées à l’AME n’ont pas été correctement imputés

jusqu’en juillet 2013, année d’ouverture du compte 733. En 2014, l’établissement a constaté

que ses paramétrages n’avaient pas produit leurs effets. Il aurait effectué les corrections

requises en 2015.

Les locations diverses

Le solde du compte des locations diverses est passé de 2 130,37 € à 165 643,97 €.

Evolution des montants imputés sur le compte 7083 (en €)

2010 2011 2012 2013 2014

2 130,37 5 792,88 8 450,74 132 066,05 165 643,97

Source : Comptes financiers

L’établissement a expliqué qu’avant 2013 les titres étaient enregistrés sur le compte

7061 et non sur le compte 7083. La présentation ci-après, retraitée en utilisant le compte

approprié, reflète une évolution différente.

Retraitement des imputations des locations

Source : CH

Les comptes d’imagerie médicale et d’hospitalisation à l’extérieur

Le compte 61112 a fait l’objet d’une erreur lors des écritures de rattachement fin 2013

de l’ordre de 90 000 €. Le compte 61117 était, selon le CHET, « méconnu dans

l’établissement » jusqu’en 2013. Les hospitalisations à l’extérieur étaient ainsi comptabilisées

sur le compte de consultations. En 2013, l’ouverture du compte « a été polluée » par des

erreurs de rattachement « avec un possible impact sur 2014 ».

17 Le rattachement des charges engagées non mandatées concerne normalement les commandes passées en fin d’exercice et

ne pouvant donc donner lieu à réception de la facture avant la clôture de cet exercice. Est traditionnellement considéré

comme acceptable un taux de rattachement correspondant à un douzième des dépenses sur factures de l’année, soit 5 à 10 %

de leur montant.

2010 2011 2012 2013 2014

Locations sans détail 7083 213 244,53 € 210 193,83 € 184 087,17 € 0,00 €

Famille gouvernantes 70831-70832 17 079,93 € 23 036,04 €

GHU 70831-70832 80 686,12 € 132 500,47 €

Logement Revest 70831-70832 15 600,00 € 3 900,00 €

213 244,53 € 210 193,83 € 184 087,17 € 113 366,05 € 159 436,51 €Total des locations

23/87

Soldes de comptes du titre 2 (en €) Comptes Libellés 2010 2011 2012 2013 2014

61112 Imagerie médicale 16 062,33 24 500,75 19 943,94 111 938,63 21 190,46

61117 Hospitalisation à l'extérieur 0 Non ouvert Non ouvert 15 784,00 0

Source : Comptes financiers

Les comptes d’assurance

Les comptes 6163 et 6165 ont, pour leur part, pâti de « l’absence de maîtrise sur les

écritures de charges constatées d’avance alliée à d’importants changements d’encadrement

survenus dans le service en charge des assurances ». Ainsi, la quasi-totalité des montants

imputables sur l’exercice 2013 ont été à tort imputés sur l’exercice 2012.

Comptes Libellés 2010 2011 2012 2013 2014

6163 Assurance transport 36 905,77 42 216,13 87 696,92 1 120,98 66 831,21

6165 Responsabilité civile 59 666,67 61 417,08 88 066,16 5 721,97 48 166,99

Source : Comptes financiers

En conclusion sur ce point, la chambre invite l’établissement à une vigilance accrue

sur les imputations comptables de ses recettes et dépenses.

Dans sa réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur a confirmé l’analyse de la

chambre. Il a souligné s’attacher à corriger peu à peu les anciennes pratiques en matière

d’imputation comptable. Les évolutions qualitatives importantes de l’encadrement des

services économiques doivent, selon lui, permettre de fiabiliser ces écritures dans les années à

venir.

6.3 Les immobilisations en cours (comptes 23)

Selon l’instruction budgétaire et comptable M21, le compte 23 « a pour objet de faire

apparaître la valeur des immobilisations non terminées, ni mises en service, à la fin de

chaque exercice. »

Les soldes des comptes 23 sur la période 2010 à 2014 se présentent comme suit.

Montants en € imputés sur le compte 23 (2010 – 2014)

2010 2011 2012 2013 2014

2313 Constructions en cours sur sol propre 8 345 040,51 468 865,20 435 813,63 435 813,63 435 813,63

2318 Autres immobilisations corporelles en cours 110 436,19 110 436,19 110 436,19 110 436,19 110 436,19

2381

Avances, acomptes versés sur immobilisations

corporelles 5 843,78

23822 Agencements aménagements terrains 25 445,62 40 325,42 53 609,75 125 333,75

23823 Constructions en cours sur sol propre 27 864,16 25 192,42 29 378,42 29 378,42

23828 Autres immobilisations corporelles en cours 3 165,88 6 050,00 6 050,00 6 050,00

23 Total 8 455 476,70 641 620,83 617 817,66 635 287,99 707 011,99

Source : Comptes financiers

Un premier état des lieux a été réalisé dans la perspective d’une régularisation en

2016, mais l’établissement ne connaissant pas l’origine de la plus grande partie des

sommes imputées sur ces comptes, leur régularisation en comptes 21 paraît compromise.

Etat des lieux des immobilisations en cours

Justifié 141 982,41

A décider 68 366,31

A « nettoyer » 496 663,28

TOTAL 707 011,99

Source : Synthèse du tableau transmis par le CH

24/87

Les montants identifiés comme étant à « nettoyer » sont ceux pour lesquels le CHET

« ne peut justifier qu’ils résultent d’opérations identifiées et effectivement en cours». Pour la

somme dont le libellé est « à décider », l’établissement a précisé qu’à ce stade une étude plus

approfondie était nécessaire pour déterminer son devenir.

Si la chambre approuve la démarche de fiabilisation en cours, elle observe toutefois

que plus de 70 % des montants figurant dans les comptes 23 n’ont pas vocation à être

intégrés. Ce constat illustre une absence de rigueur dans le suivi des opérations immobilières

et de leurs imputations comptables.

Dans sa réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur a indiqué qu’il partageait

l’analyse de la chambre et souligné sa volonté de fiabiliser l’actif du centre hospitalier. A ce

titre il a annoncé le recours à un prestataire extérieur en 2016, qui doit permettre d’aligner

l’actif et l’inventaire, et la mise en œuvre de procédures de suivi pour l’avenir. Il a également

précisé que la quasi-totalité du montant de 496 663,28 € censé correspondre à des

immobilisations en cours dont l’intégration s’avère en réalité impossible, relève de

mandatements antérieurs à 2011.

La réponse de l’ordonnateur aux observations provisoires de la chambre fait par

ailleurs apparaître que seuls 911,46 €, soit 0,02 % des mandatements réalisés entre 2011 et

2014, n’ont pu être rattachés à un projet précis.

6.4 Les amortissements

Le CHET applique des durées se situant globalement dans l’épure de celles

préconisées par l’instruction budgétaire et comptable M21 à l’exception du matériel

informatique pour lequel la durée est supérieure et du mobilier pour lequel la durée est

nettement inférieure (Cf. annexe 11.2).

Avant 2012, le CHET a pratiqué des amortissements non conformes aux durées qu’il

présentait dans ses comptes financiers mais pour lesquels aucune décision n’a été produite18.

Les changements intervenus en 2012 l’ont été sans décision à l’appui. L’établissement a

indiqué que ces nouvelles durées correspondaient, dans les faits, à une mise en conformité

avec la pratique constatée et qu’une décision était en cours de préparation afin de « disposer

désormais d’un tel document ».

Sur ce point, le CHET devra se mettre en conformité en formalisant ses décisions, sur

la base des durées préconisées par l’instruction budgétaire et comptable M21.

L’ordonnateur a joint à sa réponse aux observations provisoires de la chambre la

décision prise fin 2015 afin de formaliser les durées d’amortissement qui s’appliquent aux

biens entrés dans le patrimoine du CHET à partir de 2015. Les durées retenues sont

conformes à celles préconisées par l’instruction budgétaire et comptable M21.

L’établissement distinguant, au sein du mobilier, les biens exposés à des détériorations,

auxquels une durée d’amortissement plus courte est appliquée (cinq ans au lieu de dix ans

pour les autres mobiliers), la chambre appelle l’attention du CHET sur la nécessité d’une

définition partagée des biens exposés à des détériorations afin qu’ils soient amortis sur une

durée identique.

18 La décision en vigueur avant 2012 n’a, selon le CHET, « pu être trouvée ».

25/87

6.5 Les remboursements des budgets annexes au budget principal

Les budgets annexes ne réalisant pas eux-mêmes la totalité des prestations nécessaires

à leur activité (préparation des repas, traitement du linge, entretien des espaces verts,

maintenance, …), ils bénéficient de l’appui des services concernés du budget principal sous

réserve d’un remboursement. Il revient donc à l’établissement de déterminer le coût de

chacune des prestations assurées par le budget principal et d’en demander le remboursement

aux budgets annexes. Des remboursements non exhaustifs correspondent à une subvention du

budget principal aux budgets annexes qui n’est pas réglementaire19.

Au CHET, ces remboursements restent partiels, en dépit d’une révision des prestations

remboursées en 2013. De 2010 à 2012, les refacturations concernaient, en effet, les produits

stockés sur la base des consommations réelles et certaines prestations ciblées (assurances,

énergie, téléphonie, actes de laboratoire, repas livrés, eau). A compter de 2013,

l’établissement a identifié certaines fonctions de logistique générale justifiant un

remboursement au budget général : la direction générale et différentes prestations relevant des

directions fonctionnelles (gestion des ressources humaines, services financiers, services

économiques, …). Pour autant, ne disposant pas d’un logiciel de comptabilité analytique, le

CHET n’a retenu que l’une des prestations précitées : la gestion des ressources humaines.

Remboursements des budgets annexes au budget principal – Compte 7087 (en €)

2010 2011 2012 2013 2014

266 035,54 311 559,82 360 470,80 537 611,34 536 197,60

Source : Comptes financiers

Ces remboursements restent donc incomplets, plusieurs prestations restant à prendre

en compte. Ce caractère partiel des remboursements équivaut à une subvention du budget

principal aux budgets annexes et contrevient à la sincérité des comptes.

Recommandation n° 3 : Déterminer les remboursements des budgets annexes au budget

principal conformément à la réglementation.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué

que la mise en place d’un outil de comptabilité analytique, qui était en cours d’acquisition au

moment de sa réponse, permettrait à l’établissement de donner suite à la recommandation de

la juridiction.

6.6 Les provisions

De 2010 à 2014, des mouvements significatifs sont intervenus sur les comptes de

provision dont le montant total est passé de 4,4 M€ à 2,4 M€, soit une diminution de - 45,5 %.

Il est constaté, à la lecture des comptes financiers, une forte progression des reprises à

compter de l’exercice 2013, exercice au cours duquel l’établissement s’est engagé dans une

démarche de fiabilisation de ses comptes.

19 Article R. 6145-12 du code de la santé publique.

26/87

Evolution des provisions (2010 – 2014) (en €)

Comptes 2010 2011 2012 2013 2014

c/142 1 685 716,48 1 435 430,00 1 435 430,00 - -

c/143 (c/ 153) 837 000,00 800 900,00 905 900,00 1 348 571,00 1 328 838,00

c/151 70 000,00 70 000,00 70 000,00 70 000,00 70 000,00

c/1572 590 897,60 590 897,60 590 897,60 - -

c/158 1 065 000,00 1 065 000,00 690 000,00 232 365,62 284 741,12

c/49 - Dépréciation comptes de tiers 164 005,17 206 360,00 361 360,00 903 065,50 721 832,95

TOTAL 4 412 619,25 4 168 587,60 4 053 587,60 2 554 002,12 2 405 412,07

Source : Comptes financiers 2010-2014

Compte 142 « Provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations »

Selon l’instruction budgétaire et comptable M21, « la constitution d’une provision

réglementée pour renouvellement des immobilisations au moyen des ressources propres de

l’établissement est exclue ». Elle doit être abondée par des crédits alloués par les autorités de

tutelle pour faire face à des surcoûts d’investissement.

Le solde du compte 142 du CHET est passé de 1,7 M€ en 2010 à 0 € en 2013.

L’établissement a produit un certificat administratif daté du 12 décembre 2013 précisant que

des recherches ont été menées pour trouver l’origine de la provision alors existante, mais en

vain ce qui a conduit l’établissement à reprendre l’intégralité de la provision.

Vu les modalités de dotation de ce compte (notification des autorités de tutelle), il

paraît très surprenant que l’établissement ne dispose d’aucune traçabilité des sommes versées

sauf à ce qu’il ait suivi ce compte sans rigueur ou procédé à son abondement de sa propre

initiative en contradiction avec la réglementation. Dans les deux cas, la sincérité des comptes

s’est fortement trouvée altéré par cette provision injustifiée jusqu’en 2013.

Compte 151 « Provisions pour risques »

Le compte financier 2013 faisait état d’une fiabilisation en cours du compte 151 mais

sans qu’en 2014, le montant de la provision ait changé. L’établissement a indiqué qu’il avait

réalisé l’estimation des sommes qui auraient dû être provisionnées en balance de sortie 2014,

les écritures devant être passées en 2015. Il a produit un premier certificat administratif

concernant le compte 1511 « Provisions pour litiges » pour lequel il a déterminé une méthode

de provisionnement concluant à la nécessité de constituer une provision complémentaire de

156 000 € qui devra être explicitée dans le compte financier.

Le deuxième certificat transmis appelle une observation dans la mesure où le compte

1518 devant être débité ne correspond pas au compte de « Provision pour gros entretiens ou

grandes révisions » comme indiqué mais au compte « Autres provisions pour risques ». Le

certificat devra donc être corrigé pour prévoir le débit du compte 1518 afin d’éviter toute

confusion entre le numéro du compte et son libellé.

L’ordonnateur a joint à sa réponse aux observations provisoires de la chambre un

extrait de la balance des comptes faisant état d’un solde du compte 151 de 156 000 €. En

revanche la juridiction n’a pas été rendue destinataire de l’explication devant être produite

dans l’annexe du compte financier idoine.

27/87

Compte 153 « Provisions réglementées pour charges de personnel liées à la mise en œuvre

du compte épargne temps »

L’article 11-1 du décret du 6 décembre 2012 prévoit la constitution d’un « passif pour

chaque jour épargné » renvoyant à un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, du

budget et de la fonction publique pour la définition des conditions de mise en œuvre.

L’arrêté du 10 décembre 2015 modifiant les arrêtés du 16 juin 2014 et du 19 décembre

2014 relatifs à l’instruction budgétaire et comptable M21 des établissements publics de santé

a par ailleurs précisé : « A titre de précisions, s'agissant du traitement des congés et jours RTT

reportés sur l'exercice N+1 et ne donnant pas lieu à CET, il ne doit pas y avoir de

provisionnement pour ces congés et RTT pour les agents de droit public. Sont visés les jours

non consommés au 31 décembre de l'exercice et dont l'agent de droit public décide de les

reporter sur l'exercice suivant (dans la limite fixée par la réglementation, en général 5 jours)

et de ne pas les affecter à son compte épargne-temps (CET). Ces jours ne donnent pas lieu à

provision, car ils ne donneront pas lieu à sortie de ressource.»

Provision pour CET 2014 - Personnel non médical

Catégorie A Catégorie B Catégorie C Total

Nombre de jours enregistrés dans les CET 2 042,5 1 004,5 1 061,5 4 108,5

Montant de la valorisation unitaire 125 80 65

Coefficient relatif aux cotisations patronales 0,4 0,4 0,4

Total en euros 357 437,50 112 504,00 96 596,50 566 538,00

Provision pour CET 2014 - Personnel médical

Source : CH

L’établissement a produit la méthodologie retenue pour déterminer la provision pour

charges de personnel liées à la mise en œuvre du compte épargne temps (CET) en précisant

que les montants bruts ont été majorés de 40 % au titre des charges à supporter par

l’établissement lors du paiement des jours inscrits dans les CET. Cinq certificats datés du

25 janvier 2015, concernant les différents budgets de l’établissement, ont précisé les montants

des ajustements réalisés en 2014.

Le niveau de provisionnement n’est pas déterminé conformément à la réglementation

dans la mesure où pour le personnel médical, seule une partie des jours est estimée.

L’établissement est invité à corriger ce point et à faire état de la méthodologie retenue pour

déterminer la provision dans l’annexe au compte financier requise.

L’ordonnateur a joint à sa réponse aux observations provisoires de la chambre une

note d’information de la DSFPP, en date du 9 septembre 2015, détaillant la procédure à

mettre en œuvre pour la gestion comptable des comptes épargne temps. La chambre observe

toutefois que, dans la mesure où elle est établie sur la base d’une estimation, la détermination

de la provision pour les CET médicaux en fin d’année reste non conforme aux dispositions de

l’article 5 de l’arrêté du 17 avril 2014 fixant les modalités de comptabilisation et de transfert

des droits au titre du compte épargne-temps des personnels médicaux, pharmaceutiques et

odontologiques des établissements publics de santé.

Nombre de jours enregistrés dans les CET 1 405,5

Solde des congés non posés 819

Part retenue des congés non posés (coefficient 0,5) 409,5

Nombre de jours retenus pour le provisionnement 1 815

Montant de la valorisation unitaire 300

Coefficient relatif aux cotisations patronales 0,4

Total en euros 762 300

28/87

Compte 1572 « Provisions pour gros entretien ou grandes réparations »

L’instruction budgétaire et comptable M21 prévoit : « Pour être traitée comme

provision pour gros entretien ou grandes révisions (PGE), la provision correspondante doit

être destinée à couvrir des charges d’exploitation très importantes ayant pour seul objet de

vérifier le bon état de fonctionnement des installations et d’y apporter un entretien sans

prolonger leur durée de vie au-delà de celle prévue initialement. Les petites dépenses

courantes d’entretien sont exclues de ce dispositif ». Il est par ailleurs nécessaire qu’un plan

pluriannuel d’entretien identifie les travaux concernés.

Fin 2013, le CHET a repris la provision de 590 897,60 € qu’il avait antérieurement

constituée expliquant dans un certificat administratif daté du 12 décembre 2013 qu’il avait en

vain recherché l’origine de cette provision. A l’instar de ce qui a été constaté pour le compte

142, cette opération traduit un défaut flagrant de traçabilité et une altération de la sincérité des

comptes de l’établissement du fait d’une provision injustifiée jusque fin 2013.

Compte 158 « Autres provisions pour charges »

L’instruction budgétaire et comptable M21 prévoit la possibilité de constituer des

provisions sur ce compte dans les cas suivants : la remise en état d’un site, le désamiantage,

l’élimination des déchets issus des équipements électriques et électroniques, la démolition

d’un immeuble, le droit individuel à la formation, une restructuration. Dans chacun de ces cas,

des conditions sont à remplir pour permettre la dotation du compte.

Le solde de ce compte est passé de 1 M€ en 2010 à 0,285 M€ en 2014 en deux étapes

successives.

En 2013, le montant de la provision a été corrigé pour passer de 690 000 € à

232 365,62 €. Après avoir recherché en vain l’origine de la provision existante,

l’établissement a procédé à sa reprise et dans le même temps reconstitué une dotation à

hauteur du montant précité pour assurer le paiement du loyer dû à l’AP-HM au titre de

l’occupation de ses locaux lorsque le CHU procédera à sa facturation.

En 2014, trois certificats administratifs ont été produits à l’appui des corrections

réalisées, deux sont datés du 27 novembre 2014, un du 13 janvier 2015. Ils s’inscrivent dans

la même logique prévoyant le provisionnement de trois sommes correspondant à un montant

total de 52 375,50 €. L’ordonnateur a justifié cette dotation en indiquant qu’en 2013 le CHET

avait rattaché ces sommes correspondant à des loyers dus soit au Conseil général, soit à

l’AP-HM. Ces loyers n’ayant pas été facturé en 2014, l’établissement a souhaité régulariser le

rattachement et provisionner pour faire face à cette charge ultérieurement.

La chambre constate un défaut de suivi de cette provision (impossibilité pour

l’établissement de retrouver l’origine de la provision en 2013) et invite le CHET à reprendre

celle demeurant constituée, le motif de provisionnement invoqué n’étant pas prévu par

l’instruction budgétaire et comptable M 21.

Compte 491 « Dépréciation des comptes de redevables »

Lorsqu’une créance est devenue irrécouvrable, la perte doit être constatée en

comptabilité par son admission en non-valeur. Cette décision relève de l’ordonnateur. Le

défaut de mandatement des pertes sur créances irrécouvrables fausse le résultat de l’exercice

en sous-estimant les charges d’exploitation, tandis que le maintien d’un stock de non-valeur

au bilan au compte 4152 affecte la sincérité des comptes en y maintenant un actif fictif.

L’admission en non-valeur se traduit donc par la constatation d’une charge qui peut être

financée en tout ou partie par une reprise de la provision constituée au compte 491.

29/87

La démarche de fiabilisation des comptes dont l’établissement a fait état l’a conduit à

ajuster le montant de la provision constituée à ce compte 491. Le CHET a par ailleurs

transmis la méthodologie retenue pour définir le niveau de provisionnement dans le cadre de

l’instruction. Ces éléments ne figuraient pas dans le compte financier 2013, ni dans les

méthodes comptables, ni dans le tableau des provisions et dépréciations. La chambre invite

l’établissement à retracer la méthode de provisionnement retenue dans l’annexe du compte

financier.

7. La situation budgétaire : une nécessaire vigilance sur les

dépenses de personnel et les recettes de titre 2

Le CH Edouard Toulouse, établissement public de santé intervenant essentiellement

dans le champ de la psychiatrie, est principalement financé par une dotation annuelle de

financement20 (DAF) qui varie à la hausse ou à la baisse en fonction des créations de postes,

des renforcements de moyens de fonctionnement ou des économies décidées au niveau

national ou régional.

Entre 2010 et 2014, les produits du budget principal ont progressé de + 10,57 %. Dans

le même temps, les charges ont vu leur montant augmenter de + 7,25 %.

7.1 Les produits

Globalement, sur la période 2010 – 2014, les produits du compte de résultat principal

ont progressé de + 6 M€.

Evolution des produits du budget principal (en €)

2010 2011 2012 2013 2014

Evolution

2014/2010

Titre 1 - Produits versés par

l'Assurance Maladie 51 897 870 52 807 556 53 100 376 53 472 403 55 765 085 7,45%

Titre 2 - Autres produits de

l'activité hospitalière 2 597 622 2 373 512 3 092 111 3 662 174 3 913 646 50,66%

Titre 3 - Autres produits 2 598 082 2 911 366 3 105 815 3 374 757 3 447 874 32,71%

TOTAL 57 093 574 58 092 434 59 298 302 60 509 334 63 126 604 10,57%

Source : Comptes financiers

Les produits versés par l’assurance maladie (titre 1)

Entre 2010 et 2014, la progression de la DAF explique l’évolution globale des produits

du budget principal malgré des évolutions capacitaires à la baisse (fermeture de quelques lits

et des appartements thérapeutiques) qui se sont effectuées sans impact budgétaire.

Cette augmentation est largement intervenue en fin de période, une progression de

+ 2,1 M€, soit + 4 %, étant constatée entre 2013 et 2014. L’établissement a alors reçu

notification de la plus grande partie des crédits destinés à la réalisation de deux projets : la

création d’une unité de soins intensifs pour adolescents21 et le renforcement de la prise en

charge ambulatoire (plan Ayrault pour Marseille) pour respectivement 938 120 € et

400 000 €. La mise en œuvre n’ayant été que très partielle (245 811 €) en 2014, le résultat de

l’exercice s’en est trouvé très favorablement impacté (Cf. 7.3).

20 La DAF a représenté entre 88 et 91 % des produits du budget principal durant la période. 21 La dotation 2014 faisait suite à une première dotation accordée en 2013 pour 274 406 €.

30/87

Depuis 2010, le CHET a par ailleurs bénéficié chaque année de crédits alloués à titre

non reconductible pour un montant total de 2,5 M€, selon le détail présenté dans le tableau ci-

après. Hors crédits non reconductibles, la DAF a progressé de 7,8 %.

Evolution de la dotation annuelle de financement (DAF) (en €)

2010 2011 2012 2013 2014

2015

(phase 1)

DAF Psychiatrie 51 897 870 52 807 556 53 100 376 53 549 736 55 673 493 55 933 788

dont CNR 490 437 738 297 600 500 212 000 230 600 196 065

Source : Rapports budgétaires ARS * Crédits Non Reconductibles

Les autres produits de l’activité hospitalière (titre 2)

Les produits de titre 2 correspondent, à titre principal, aux tarifs de prestations

hospitalières, au forfait journalier et au produit des prestations servies au titre de l’aide

médicale d’Etat (AME). Ils ont connu un fort taux de progression entre 2010 et 2014,

+ 1,3 M€, soit + 50,66 %.

Evolution des produits de titre 2 (en €)

2010 2011 2012 2013 2014 2014/2010

Tarifs de prestations

hospitalières 1 591 035,80 1 326 117,50 2 008 263,40 1 855 674,90 1 891 494,90 300 459,10

Forfait journalier 1 005 387,00 1 045 548,00 1 083 847,50 1 068 322,50 1 058 697,00 53 310,00

Produits prestations

AME 737 722,50 963 454,50 963 454,50

Prestations malades

autres établissements

actes labo 1 198,80 1 846,80

453,60 - 1 198,80

TOTAL 2 597 621,60 2 373 512,30 3 092 110,90 3 662 173,50 3 913 646,40 1 316 024,80

Source : Comptes financiers

La lecture du tableau conduit à deux observations : une hausse des produits issus des

tarifs journaliers de prestations à compter de 2012 et l’apparition de produits issus des

prestations liées à l’AME, en 2013. L’augmentation du nombre de patients relevant de l’AME

s’est traduite par une progression du nombre de dossiers ayant effectivement abouti,

« notamment en raison du changement complet d’équipe au niveau de la Direction du pôle

patients » La collaboration étroite entre les assistantes sociales et l’encadrement du bureau

des entrées, le renforcement des relations avec la caisse d’Assurance Maladie ont, selon

l’établissement, permis cette progression significative des produits de titre 2.

Patients en AME et AMU

Source : CH

Les autres produits (titre 3)

Les produits de ce titre sont, par nature, davantage soumis à variations, celles induites

par les reprises sur provisions annuelles, la politique de stockage ou de déstockage,

l’évolution des produits exceptionnels,... Entre 2010 et 2014, ils ont progressé de + 0,85 M€,

soit + 32,71 %.

2010 2011 2012 2013 2014

Nombre de patients 18 14 18 23 30

Nombre de séjours 26 25 30 64 70

Nombre de jours facturés 1799 1203 1824 2072 2154

31/87

En 2010, une reprise de provision de 0,3M€22 a été effectuée sur le compte 7815

conformément au Contrat de Retour à l’Equilibre Financier (CREF). En 2011, les reprises sur

provisions ont marqué une progression de + 0,174 M€ par rapport à l’année

précédente dont 0,250 M€ pour le renouvellement des immobilisations, 0,206 M€ pour le

financement des jours débloqués sur les comptes épargne temps.

En 2012, des recettes d’environ 0,13 M€ proviennent d’opérations de rattachement

non effectuées antérieurement.

Entre 2010 et 2014, les remboursements des budgets annexes au budget principal ont

doublé passant de 0,27 M€ à 0,54 M€ (Cf. 6.5). Durant la même période, le compte 7488

« Autres » a vu son solde passer de 0,183 M€ à 0,327 M€ en raison de la hausse de la

subvention versée par la Caisse d’Allocations Familiales liée au fonctionnement de la crèche

de l’hôpital.

Il est enfin à noter, s’agissant des produits de titre 3, que les crédits alloués au titre du

Fonds d’Intervention Régional (FIR) créé par la loi du 21 décembre 2011 de financement de

la sécurité sociale pour 2012 et le décret du 27 février 2012, représentaient, en 2014,

81 174,13 €.

7.2 Les charges

Les charges du budget principal ont augmenté de + 4,140 M€. Cette évolution globale

masque des progressions différenciées selon les titres, l’augmentation la plus significative

concernant les charges de personnel qui représentent environ 80% du total des charges.

Evolution des charges du budget principal (en €)

2010 2011 2012 2013 2014

Evolution

2014/2010

Titre 1 - Charges de personnel 45 904 654 47 179 830 47 909 776 48 332 808 49 359 438 7,53%

Titre 2 - Charges à caractère médical 1 399 597 1 521 536 1 432 597 1 572 312 1 454 034 3,89%

Titre 3 - Charges à caractère hôtelier et

général 5 899 406 5 976 533 6 124 935 6 011 336 6 150 341 4,25%

Titre 4 - Charges d'amortissements, de

provisions, financières et exceptionnelles 3 941 335 4 028 822 4 611 825 4 531 740 4 321 352 9,64%

TOTAL 57 144 992 58 706 721 60 079 133 60 448 196 61 285 164 7,25%

Source : Comptes financiers

Les charges de personnel (titre 1)

Les charges de personnel s’élevaient, fin 2014, à 49,359 M€, en augmentation globale

de + 3,455 M€, soit + 7,53 % par rapport à 2010.

Plusieurs facteurs expliquent l’évolution des dépenses de personnel non médical :

l’augmentation numérique des effectifs, l’évolution des carrières des professionnels en poste

et la mise en œuvre des mesures décidées nationalement23, la création ou le développement

d’activités, mais également l’effort consenti par l’établissement pour renforcer les effectifs

des unités d’hospitalisation temps plein24 en lien avec la sécurité au travail (Cf. infra). Pour

les six unités d’hospitalisation à temps plein, le passage de 14 à 15 infirmiers et de 4 à 5

aides-soignants a ainsi conduit au recrutement de 6 IDE25 et 6 AS26.

22 Ces crédits avaient été notifiés à l’établissement en 2008 au titre d’un soutien financier. 23 Relèvement du taux de cotisation CNRACL, mesures de reclassement de certaines catégories professionnelles, … 24 Décision prise en juin 2010 de porter les effectifs autorisés à 15 infirmiers et 5 aides-soignants et pallier les absences de

longue durée des infirmiers, Rapport d’activité 2010, page 9. 25 Infirmier diplômé d’Etat. 26 Aide-Soignant.

32/87

Evolution de comptes de cotisations sociales (en €)

Source : Comptes financiers

Les dépenses de personnel médical ont également progressé en lien notamment avec

l’évolution des statuts des praticiens (fin du statut d’associé par encouragement des praticiens

concernés à passer l’examen puis contractualisation sur la base du 4ème échelon) pour une

charge supplémentaire annuelle de près de 0,163 M€, à l’augmentation des dépenses de

permanence des soins impactée par l’évolution de l’organisation au sein du CAP 72 (Cf. 5) et

à la mise en œuvre de mesures nationales telles que l’élargissement de l’assiette de la

cotisation IRCANTEC27 représentant un coût de 0,16M€ en 2013.

L’évolution des dépenses de personnel peut être rapprochée de l’évolution des produits

qui en permettent le financement mais également de la file active. Si l’évolution annuelle

moyenne de la DAF hors CNR (+ 2,04 %) et celle du total des produits de l’activité

hospitalière (titre 1 hors CNR et titre 2) , soit+ 2,52 %, restent supérieures à celle des

dépenses de personnel (+ 1,83 %), il convient toutefois d’observer qu’une partie des crédits

alloués en fin de période n’ont pas fait l’objet de dépenses (Cf. Produits de titre 1). La

progression annuelle moyenne des dépenses de personnel n’est, par ailleurs, pas corrélée avec

celle de la file active (+ 0,66 %) (Cf. annexe 11.3).

Les charges à caractère médical (titre 2)

Les charges à caractère médical s’élevaient, fin 2014, à 1,454 M€, en augmentation

globale de + 54 437 €, soit + 3,89 % par rapport à 2010.

Le compte d’achat des spécialités pharmaceutiques, principale dépense du titre 2, a vu

son solde diminuer après un pic en 2011 pour s’établir, fin 2014, à 0,682 M€. L’établissement

a apporté plusieurs explications : une évaluation stricte des besoins, un encadrement des prix

par l’adhésion aux groupements d’achat, une amélioration de la gestion de la facturation et

une optimisation de la gestion des stocks. Sur le compte des fournitures pour laboratoires, la

hausse constatée en 2013, suivie d’une baisse en 2014, est liée au cycle de commande des

produits stockés.

Les charges à caractère hôtelier et général (titre 3)

Les charges à caractère hôtelier et général s’élevaient, fin 2014, à 6,150 M€, en

augmentation globale de + 250 935,10 €, soit + 4,25 % par rapport à 2010.

Selon l’établissement, on constate « une évolution peu maîtrisée » sur les comptes

d’alimentation étant précisé que ceux-ci ont représenté entre 0,7 M€ et 0,95 M€ entre 2010 et

2014, soit une augmentation de 22,3 % malgré une moindre dépense en 2014 par rapport aux

deux années précédentes.

S’agissant du blanchissage et nettoyage réalisés par un prestataire extérieur, les

évolutions de dépenses résultent d’un changement des services rendus.

27 L’assiette passe de 66 % à 70 % des revenus du corps médical.

Comptes Libellés 2010 2011 2012 2013 2014 2014/2010

64511

Cotisations à

l'URSSAF

3 787

513,94

4 020

129,71 3 943 418,82

3 950

026,12

3 966

773,00 179 259,06

64515

Cotisations à

la CNRACL 5 060 356,32

5 093

718,88 5 307 238,67

5 527

091,00

5 907

122,14 846 765,82

33/87

Evolution de comptes du titre 3 (en €)

Comptes Libellés 2010 2011 2012 2013 2014

6023 Alimentation 726 702,62 842 458,96 901 279,73 948 652,86 888 421,48

6063 Alimentation non stockable 402,59 899,35 34 375,67 35 926,95 417,90

6261

Liaisons informatiques ou

spécialisées 60 177,23 83 257,67 70 308,97 97 134,28 82 987,53

6281 Blanchissage à l'extérieur 393 497,21 224 201,13 128 401,47 123 139,02 114 408,77

6283 Nettoyage à l'extérieur 320 039,09 313 433,43 279 894,99 236 552,81 320 772,73

Source : Comptes financiers

Les charges d'amortissements, de provisions, financières et exceptionnelles

(titre 4)

Les charges de titre 4 s’élevaient, fin 2014, à 4,321 M€ dont 0,210 M€ de charges

exceptionnelles à caractère ponctuel, en augmentation globale de + 0,380 M€, soit + 9,64 %

par rapport à 2010. Les autres comptes ont connu des mouvements plus réguliers : stabilité du

montant de dotation aux amortissements (3,4 M€ en 2014) et progression du compte de

charges financières qui s’établissent à 0,316 M€ en 2014 soit + 130,7 %.

7.3 Le résultat

Les résultats des quatre budgets annexes contribuent, sauf en 2014, au résultat positif

du budget consolidé.

Résultat du budget consolidé (en €)

2010 2011 2012 2013 2014

Budget principal - 51 418,42 - 614 287,38 - 780 830,60 61 137,69 1 841 440,08

CAMSP (P1) 68 413,03 1 193,66 85 925,36 140 410,46 143 811,37

Centre toxico (P2) 85 486,91 146 362,85 162 149,47 150 698,66 151 251,24

MAS (P3) 61 301,54 126 981,92 95 875,34 - 139 326,99 - 356 827,60

SAMSAH (P4) 34 067,02 15 884,92 4 893,67 40 630,87 - 28 889,68

Total 197 850,08 - 323 864,03 - 431 986,76 253 550,69 1 750 785,41

Source : Comptes financiers

Alors que l’établissement finissait de mettre en œuvre le contrat de retour à l’équilibre

2008-2010, il a renoué avec un résultat déficitaire du budget principal dès 2011 pour atteindre

un maximum de - 780 831 en 2012 €.

Résultat du budget principal (en €)

2010 2011 2012 2013 2014

Résultat - 51 418,42

- 614

287,38 -780 830,60 61 137,69 1 841 440,08

Résultat rapporté aux produits de

l'exercice -0,09% -1,06% -1,32% 0,10% 2,92%

Source : Comptes financiers

Pour y mettre un terme, le CH a adopté, fin 2012, une série de mesures présentées

comme suit dans le rapport d’activité :

« - Contenir l’évolution des dépenses courantes dans les limites des allocations de ressources

de l’année ;

- Engager une résorption du déficit structurel par la mise en œuvre de mesures fortes de

réorganisation de certaines activités Cela signifie qu’il sera nécessaire de faire un double

effort :

d’une part en termes d’économies de gestion de façon à ne pas ajouter du dérapage

conjoncturel aux difficultés structurelles

34/87

d’autre part en termes de révision d’un certain nombre d’organisations de façon à ne

pas hypothéquer l’avenir par la persistance d’un déficit structurel dont le premier

effet sera d’empêcher tout investissement dans notre outil de soins ».

Dans les faits, les réorganisations ont, à ce jour, été peu nombreuses. Les principales

mesures ont consisté en la fermeture des appartements thérapeutiques générant une économie

de l’ordre de 0,4 € par an (les personnels ont été redéployés sur d’autres unités), l’ouverture

de négociations avec l’APHM concernant le financement du CAP 72 et la réalisation

d’économies sur la direction des moyens opérationnels.

Les résultats affichés depuis 2013, sont légèrement, voire très largement,

excédentaires, atteignant + 1 ,841 M€ sur le budget principal en 2014. Cette même année, à la

faveur d’un travail plus rigoureux de préparation des dossiers relevant de l’aide médicale

d’Etat (AME) et de la CMU28, des produits de titre 2 à hauteur de 3,5 M€ semblaient se

stabiliser, la facturation des séjours du CAP était de nouveau possible (le montant annuel

estimé est de 0,3 M€).

Lors de l’entretien préalable, l’ordonnateur a validé cette analyse tout en précisant que

les premiers éléments d’information communiqués sur la campagne budgétaire 2016

conduiraient à une péréquation budgétaire régionale très défavorable à l’établissement. Sous

réserve de confirmation, cela conforterait la nécessité de mettre en place un pilotage

budgétaire rigoureux.

7.4 La structure bilancielle

Les investissements

En 2014, les immobilisations représentaient un montant total de 74,332 M€.

Actifs immobilisés bruts (en M€) 2010 2011 2012 2013 2014

67,020 70,351 71,432 72,727 74,332

Source : Tableaux de bord financiers du CHET

Principaux investissements réalisés hors plan courant (en €)

2011 2012 2013 2014

Total

période*

C2U25 ** 8 979 708,50 3 928,79 8 983 637,29

Lingerie 1 188 721,59 1 188 721,59

Centre de formation 924 362,29 180 876,23 1 105 238,52

Groupe électrogène 861 297,36 861 297,36

Consultations pluridisciplinaires 18 532,02 309 684,34 21 098,15 349 314,51

CMP Labadié 141 445,76 141 445,76

Source : CHET

* Les montants correspondent aux années d’intégration (l’amortissement commençant au 1er janvier de l’année suivante).

* *Deux unités de 25 lits.

Le taux de renouvellement des immobilisations (rapport entre le montant des

investissements réalisés au cours de l’année et le total de l’actif immobilisé) était de 2,17 %29

en 2014, marquant une diminution par rapport à 2013 ce qui traduit la fin d’un programme

d’investissement. A titre indicatif, le taux médian était alors de 4,41 %. .

28 Couverture Médicale Universelle. 29 Tableaux de bord financiers du CHET.

35/87

En 2014, le taux de vétusté des équipements (part moyenne des équipements déjà

amortis) était de 87,20 %30, fortement supérieur à la médiane de 80,52 %.

La capacité d’autofinancement

La capacité d’autofinancement (CAF) a progressé de 33,88 % entre 2010 et 2014 où

elle s’établissait à 5,2 M€. Après retraitement des crédits non reconductibles alloués chaque

année et des crédits affectés à des projets non mis en œuvre en 2014, la progression est

nettement moins soutenue, de + 14,3 % soit + 0,49 M€ (Cf. annexe 11.4).

Une baisse des amortissements est également relevée malgré les efforts de

l’établissement pour maintenir leur niveau et préserver ses possibilités futures

d’investissement. De fait, les résultats des diagnostics patrimoniaux concernant uniquement

l’intra et l’extra hospitalier correspondent à plusieurs dizaines de millions d’euros

d’investissements Lors de l’entretien préalable, l’ordonnateur a confirmé ce besoin dont le

montant précis restait à définir pour l’extra hospitalier en précisant qu’un échange aurait

prochainement lieu avec l’ARS sur ce point.

La dette et les ratios d’endettement

L’encours de la dette a diminué de près de 12 % entre 2010 et 2014 soit – 2,2 M€,

pour s’établir à 16,485 M€. Au 31 décembre 2014, il se répartissait en 13 contrats classés 1A

selon la charte Gissler31.

Encours de la dette (en €)

2010 2011 2012 2013 2014

18 687 615,74 19 110 759,70 19 236 688,57 17 820 158,27 16 485 084,84

Source : Comptes financiers

Le décret du 14 décembre 2011 a fixé aux établissements de santé des plafonds de

résultat sur trois ratios de dettes32. Si les limites de deux des trois ratios sont dépassées,

l’hôpital devra requérir l’autorisation du Directeur général de l’ARS pour pouvoir emprunter.

Avec un encours de dette, fin 2014, de 16,485 M€, en diminution de 7,5 % par rapport

à 2013 du fait de l’absence de mobilisation de nouvel emprunt (hors ligne de trésorerie), le

CHET affiche un taux de 26 %, inférieur au plafond de référence.

L’indépendance financière (rapport entre les dettes à moyen et long terme et les

capitaux permanents) se situait à 45,5 % en 2014. Si le ratio était en baisse par rapport à 2013

(49,8 %) et inférieur au seuil de 50 %, il était toutefois supérieur au taux médian de 33,1 %.

La durée apparente de la dette33 détermine la durée nécessaire pour rembourser la dette

actuelle, à CAF constante. Ce ratio s’établissait en 2014 à 3,15 années, en amélioration par

rapport à 2013. Il était inférieur à la médiane qui se situe à 5 ans.

30 Tableaux de bord financiers du CHET. 31 La Charte de bonne conduite dite « Charte Gissler » propose de classer les produits structurés en fonction de deux critères :

- L’indice sous-jacent servant au calcul de la formule ; classement de 1 (risque faible) à 5 (risque élevé) ;

- La structure de la formule de calcul ; classement de A (risque faible) à E (risque élevé). 32 -Le ratio de durée apparente de la dette qui mesure le nombre d’années ou de mois nécessaires pour rembourser la totalité

de la dette en y consacrant la totalité de la CAF. Le plafond est fixé à 10 ans ou 120 mois.

-Le ratio d’indépendance financière, exprimé en pourcentage qui mesure la part des dettes à moyen ou long terme (plus d’un

an), dans les capitaux permanents. Le plafond est fixé à 50 %.

-Le ratio, exprimé en pourcentage, qui mesure le rapport entre l’encours de la dette et la totalité des produits de

l’établissement (toutes activités confondues). Le plafond est fixé à 30 %. 33 Ratio exprimé en nombre d’années de CAF rapportant le total de l’encours de la dette à long terme et la capacité

d’autofinancement.

36/87

Indicateurs relatifs à la dette

2010 2011 2012 2013 2014

Durée apparente de la dette (en mois) 57,3 72,8 63,9 52,9 37,8

Indépendance financière (en %) 49,5 50,6 51,9 49,8 45,5

Source : Rapports du comptable.

Le fonds de roulement net global, le besoin en fonds de roulement et la

trésorerie

Le fonds de roulement net global (FRNG) progresse très fortement passant de

3,616 M€ en 2010 à 8,551 M€ en 2014, soit une augmentation de + 136,5 %. L’évolution est

plus marquée entre les deux derniers exercices (+ 39,7 %). Les financements stables sont

portés par le résultat comptable qui a atteint 1,751 M€ (contre 0,254 M€ en 2013). Il est pour

partie lié à la non-réalisation de projets pour lesquels des crédits ont été alloués à

l’établissement (Cf. supra).

Exprimé en nombre de jours de charges courantes, le FRNG s’établissait ainsi à

49,48 jours en 2014, au-delà de la médiane (45,82 jours).

Le FRNG couvre largement le besoin en fonds de roulement (BFR) quel que soit

l’exercice de référence.

Par différence entre le FRNG et le BFR, la trésorerie est positive sur toute la période.

FRNG, BFR et Trésorerie (en K€)

2010 2011 2012 2013 2014

FRNG 3616 3107 5079 6123 8551

BFR -665 1091 2830 1597 1822

Trésorerie 4281 2016 2250 4526 6730

Source : Rapports du comptable

8. La gestion des ressources humaines

8.1 L’organisation de la direction des ressources humaines

Un pilotage efficace des ressources humaines est indispensable dans tout EPS, et

particulièrement dans les établissements psychiatriques où les charges de titre 1 représentent

une part extrêmement importante (Cf. 7.2.1).

En 2010, la fiabilité des données produites par la direction des ressources humaines de

l’établissement était considérée comme problématique justifiant la réalisation d’un audit sur le

sujet. Si des points forts étaient identifiés, plusieurs constats sévères mettaient en lumière un

pilotage défaillant. Au-delà de ces problèmes d’organisation, la direction des ressources

humaines a connu en 2010 et 2011 de graves difficultés de fonctionnement du fait d’un

effectif insuffisant de l’encadrement intermédiaire, de l’absence prolongée de son directeur

adjoint au moment où étaient en cours des enquêtes policière et administrative consécutives

aux détournements et des mouvements sociaux. Après un intérim assuré par un cadre de

l’AP-HM, une directrice adjointe a été recrutée le 1er mai 2011 et l’équipe s’est étoffée. Après

un nombre significatif de départs et d’arrivées entre 2010 et 201534, la direction des RH

comptait en 2015, 16,75 ETP et s’était réorganisée.

34 Neuf personnes ont ainsi quitté la direction, dix personnes l’ont intégrée dont deux ont démissionné et trois ont vu leur

contrat arriver à leur terme.

37/87

Un nouvel organigramme et des fiches de mission par bureaux ont été établis. Un

bureau carrière / payes travaillant sur le mode d’attribution des dossiers du personnel répartis

par lettre alphabétique a été créé et rapproché de l’équipe absentéisme.

Les années 2012 à 2014 sont décrites dans les rapports d’activité comme une période de

mise aux normes des instances et des dossiers réglementaires, d’intégration des contraintes

budgétaires et d’un suivi strict des dépenses engagées. La fiabilité des chiffres a été présentée

comme atteinte fin 2012 La démarche s’est poursuivie en 2013 et 2014.

La structuration de la DRH était effective en 2015 même si certains sujets restent à

traiter tels que l’automatisation de certains process (suivi du temps médical, production des

indicateurs relatifs aux ressources humaines, …), la formalisation des procédures, les

documents produits lors de l’instruction étant des notes d’information et non des procédures.

La chambre invite l’établissement à poursuivre la démarche entreprise en matière

d’automatisation de certains process, formalisation des procédures et suivi des dépenses de

personnel.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a fait part

de la poursuite de la démarche de l’établissement en matière d’automatisation des processus

RH et de formalisation des procédures. Il a notamment mentionné à ce titre la mise en place

d’outils de suivi mensuel des accidents du travail, l'intégration automatique des indemnités

techniques attribuées à certains personnels et la rédaction de la procédure des entretiens

d'évaluation avec définition d'objectifs et suivis de ceux-ci.

8.2 Les effectifs

Les effectifs non médicaux

De 2010 à 2014, les effectifs non médicaux ont progressé de + 35,31 ETP, hors contrats

aidés soit + 3,7 %.

Numériquement, l’augmentation des ETP soignants est plus marquée en 2012 avec un

solde arrivées / départs largement favorable suite à une double sortie d’institut de formation

(décembre 2011 et août 2012) qui a permis de résorber la pénurie infirmière, de pourvoir tous

les postes vacants et de concrétiser la décision de la direction de renforcer l’effectif soignant

dans les unités d’hospitalisation suite aux agressions survenues les années précédentes.

Le nombre d’ETP en contrat à durée déterminée a augmenté globalement de + 13,7 %

avec un pic concernant les personnels soignants en 2011, la vacance de l’encadrement de la

DRH ayant eu une influence sur l’organisation des concours cette année-là. Plusieurs agents

administratifs ont par ailleurs fait valoir leurs droits à retraite et ont été remplacés par des

contractuels.

Après 2011, le nombre d’agents contractuels s’est réduit à l’exception des secteurs

soignants, éducatifs et sociaux qui ont connu une évolution plus erratique. Différents concours

ont été organisés en application du décret du 6 février 2013 pris pour l'application de la loi du

12 mars 2012 relative à l'accès à l'emploi titulaire et à l'amélioration des conditions d'emploi

des agents contractuels dans la fonction publique, à la lutte contre les discriminations et

portant diverses dispositions relatives à la fonction publique.

En 2014, le lancement de plusieurs projets sur des crédits non reconductibles a imposé

le recrutement de contractuels (équipe mobile attentive aux jeunes, « crédits Ayrault » pour le

renfort en personnel des CMP).

38/87

Évolution des effectifs non médicaux - ETP moyens annuels

STATUTS 2010 2011 2012 2013 2014 Evolution

2014/2010

ADMINISTRATIF

TITULAIRES 100,959 94,739 100,491 102,71 102,164 1,2%

CDI 1,129 2,668 3 3,602 2,993 165,1%

CDD 12,02 16,103 10,008 6,27 5,306 -55,9%

S/ TOTAL 114,108 113,51 113,499 112,582 110,463 -3,2%

SOIGNANT

TITULAIRES 530,487 537,213 569,215 564,822 564,756 6,5%

CDI 20,879 18,295 16,291 15,5 10,537 -49,5%

CDD 49,848 55,803 48,905 50,216 56,844 14,0%

S/TOTAL 601,214 611,311 634,411 630,538 632,137 5,1%

MEDICO-TECHNIQUE

TITULAIRES 10,8 10,8 8,683 8,731 9,019 -16,5%

CDI 0 0 0 0 0

CDD 0,611 0,466 1,005 1,49 0,866 41,7%

S/TOTAL 11,411 11,266 9,688 10,221 9,885 -13,4%

EDUCATIF ET SOCIAUX

TITULAIRES 115,632 110,055 106,102 112,606 114,692 -0,8%

CDI 7,092 7,099 7,632 2,681 1,414 -80,1%

CDD 10,663 16,339 14,664 16,141 21,023 97,2%

S/TOTAL 133,387 133,493 128,398 131,428 137,129 2,8%

TECHNIQUE

TITULAIRES 90,082 86,876 89,613 89,334 95,49 6,0%

CDI 2 3,052 4 2,324 0,833 -58,4%

CDD 8,55 13,193 11,912 10,572 8,826 3,2%

S/ TOTAL 100,632 103,121 105,525 102,23 105,149 4,5%

AUTRES

CAE/FA/EI 0,71 0,803 1,37 2 2,013 183,5%

TOTAL 961,462 973,504 992,891 988,999 996,776 3,7%

dont TIT. 847,96 839,683 874,104 878,203 886,121 4,5%

dont CDI 31,1 31,114 30,923 24,107 15,777 -49,3%

dont CDD 81,692 101,904 86,494 84,689 92,865 13,7%

Source : CH et CRC

Les effectifs médicaux

Entre 2010 et 2014, le nombre d’ETP médicaux a progressé de 9 % en comptant les

internes et faisant fonctions d’internes (FFI). Hors FFI, la baisse est de - 3,8 % et le nombre

d’ETP passe de 68,2 à 65,6 ETP.

Comme beaucoup d’établissements, le centre hospitalier rencontre des difficultés de

recrutement. Les candidatures reçues dans le cadre du tour de recrutement des praticiens

hospitaliers sont très faibles. En 2015, sur les quinze postes publiées en avril, cinq

candidatures ont été reçues. En octobre de la même année, sur huit postes publiés,

l’établissement n’a reçu aucune candidature. Selon le CHET, ces difficultés sont

essentiellement liées à la localisation de l’établissement et des secteurs desservis. Afin de

renforcer l’attractivité plusieurs mesures ont été prises :

- création de postes à recrutement prioritaire,

- publication d’annonces de recherche de médecins sur des sites tels que la Fédération

Hospitalière France, réseau pro-santé (syndicat des praticiens hospitaliers),

- mise à jour régulière du site intranet de l’établissement,

- augmentation du nombre de postes d’internes.

39/87

Entre 2010 et 2014, les internes et FFI ont connu le plus fort pourcentage d’évolution

(+ 207,9 %). Leur part dans le total des effectifs médicaux, exprimés en ETP, est ainsi passée

de 6 % à 17 %. L’objectif est de susciter des vocations hospitalières en ouvrant des postes aux

internes qui pourront revenir par la suite comme praticiens contractuels puis praticiens

hospitaliers.

Par ailleurs, les neuf médecins ayant un diplôme hors Union Européenne se sont

engagés dans une procédure d’autorisation afin d’obtenir le plein exercice. Sur la période, sept

médecins sont devenus praticiens contractuels dont six ont ensuite intégré le corps des

praticiens hospitaliers.

Evolution des effectifs médicaux – ETP

Statuts 2010 2011 2012 2013 2014 Evolution

2014/2010

PH Temps plein 39,112 40,723 40,444 42,097 41,603 6,4%

PH Temps partiel 8,341 8,196 8,8 9,056 10,616 27,3%

Praticiens contractuels 2,502 4,046 6,239 5,574 5,25 109,8%

Praticiens intérimaires 0 0 0 0 0,15

Assistants 8,866 7,58 3,787 2,247 1 -88,7%

Attachés 9,371 7,773 7,843 6,829 6,966 -25,7%

Internes et FFI 4,389 4,306 8,29 11,801 13,512 207,9%

Étudiants 0 0 0 0 0

Total 72,581 72,624 75,403 77,604 79,097 9,0%

Total Hors internes 68,192 68,318 67,113 65,803 65,585 - 3,8 %

Source : CH

8.3 Le temps de travail du personnel non médical

Le décret du 4 janvier 2002, modifié par celui du 11 mai 2007 a fixé la durée annuelle

du travail en distinguant les régimes spécifiques aux établissements de santé. Le décret du

4 janvier 2002 relatif aux congés annuels des agents travaillant sous le statut de la fonction

publique hospitalière a déterminé les droits à congés.

Le temps de travail annuel au sein de l’établissement

Le protocole relatif à l’organisation du temps de travail

Un rapport conjoint de l’IGAS35 et du Conseil général des établissements de santé

d’octobre 2007 avait constaté un temps de travail inférieur aux obligations réglementaires,

générateur de dysfonctionnements en matière d’organisation mais également de surcoûts.

Dans le prolongement, un protocole était signé le 27 avril 2009 traitant de l’organisation du

temps de travail selon les différents régimes, des astreintes et heures supplémentaires et des

règles d’affectation. L’accord a prévu que les agents en repos fixe aient une obligation

annuelle de travail de 1 607 heures, obligation ramenée à 1 582 heures pour les personnes en

repos variable et à 1 476 heures pour les personnels de nuit.

35 Inspection Générale des Affaires Sociales.

40/87

Les temps de douche, d’habillage / déshabillage, de repas ont été inclus dans le temps

de travail. Un temps de pause a été prévu conformément à l’article 7-4° du décret du

4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l'organisation du travail dans les établissements

mentionnés à l'article 2 de la loi du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la

fonction publique hospitalière36.

Le protocole prévoyait que le comité de pilotage devienne comité de suivi « pour

veiller à la bonne mise en œuvre de l’organisation retenue ». Il devait se réunir « sur un

rythme bimestriel ». Aucun bilan formalisé n’a pu être présenté à la chambre, l’établissement

ayant précisé qu’une réflexion sur l’organisation du temps de travail et l’utilisation de gestion

du temps avait été initiée en 2015 avec les organisations syndicales.

Le temps de travail selon les différents régimes (2014)

A l’exception des agents en repos variable travaillant plus de 20 dimanche et jours

fériés, le personnel du CHET bénéficie d’un régime de travail plus avantageux que la norme

réglementaire (Cf. annexe 11.5). A titre d’exemple, le jour férié devant être travaillé au titre

de la journée de solidarité en application de l’article L. 3133-7 du code du travail est un jour

férié « local » (26 décembre ou 2 janvier), non chômé réglementairement.

L’écart entre la réglementation et le régime de travail du CHET représentait en 2014

l’équivalent de 11 ETP (Cf. annexe 11.6).

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a fait état

d’une démarche en cours visant à rétablir une durée de travail conforme à la réglementation.

Un comité de suivi de l’organisation retenue sera mis en place dans ce cadre.

La décomposition du temps de travail quotidien

Le temps de travail effectif correspond au temps pendant lequel l’agent est à la

disposition de l’employeur. Dans les EPS, il inclut réglementairement un temps d’habillage,

de douche et de déshabillage pour les professionnels dont l’activité le justifie. Ce temps peut

être estimé de façon à s’assurer du respect des horaires de travail. Ce n’est pas le cas au

CHET.

Au sein de l’établissement, le temps de repas est pris sur le temps de travail. Cela

signifie que chaque agent doit obligatoirement rester à la disposition de l’employeur et

pouvoir être joint à tout moment ce qui paraît surprenant. Il semble au surplus impossible de

s’assurer que cette disposition est bien respectée, à supposer que l’encadrement sache

comment joindre chacun des agents présents sur les sites.

Des plages horaires sont prévues pour permettre la transmission des informations entre

les équipes du matin, du soir et de nuit. Alors que le temps de chevauchement du matin et du

soir dure 15 minutes, celui de la mi-journée dure deux heures (de 13 heures à 15 heures) dans

les unités d’hospitalisation du CHET à l’exception du CAP, où elle dure 1 heure 30.

A la demande du directoire37, la direction des soins a réalisé une étude. Plusieurs

séquences ont été distinguées entre 13 heures et 15 heures dont des « invariants

organisationnels » : réunion clinique/réunion de fonctionnement d’une heure au moins une

fois par semaine, un temps de relève d’une demi-heure à une heure, les transmissions écrites,

les activités pharmacie (le plus souvent entre 14 heures 30 et 15 heures), l’activité de

linge/nursing (pour les aides-soignants), le temps de repas. S’ajoutent à ces activités, des

36 Une pause d'une durée de 20 minutes est accordée lorsque le temps de travail quotidien est supérieur à 6 heures

consécutives. Pour les agents soumis à un régime d'équivalence, les heures sont décomptées heure pour heure. 37 Instance de gouvernance qui appuie et conseille le directeur dans le pilotage et la gestion de l’établissement.

41/87

« activités contextuelles » que sont les accompagnements extérieurs plusieurs fois par

semaine, des entretiens médicaux et/ou entretiens infirmiers, les activités liées à l’isolement

thérapeutique, les activités socio-thérapeutiques ou de loisirs, l’accompagnement somatique,

l’encadrement des étudiants, des visites à domicile ainsi que d’autres activités plus

ponctuelles.

Si cette étude a le mérite de détailler les activités réalisées entre 13 heures et 15

heures, elle ne permet toutefois pas de justifier la présence simultanée de l’ensemble des

équipes du matin et de l’après-midi durant cette plage car les activités réalisées ne sont pas

quotidiennes, ni identiques dans l’ensemble des pôles et ne concernent pas tous les soignants.

La chambre relève que la journée de travail de huit heures inclut donc plusieurs temps

non estimés, dont la justification complète n’est pas évidente. Ces temps sont au surplus non

contrôlables, l’établissement ne disposant pas d’un système automatisé de contrôle du respect

du temps de travail.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a fait état

du lancement d’une concertation avec les organisations syndicales sur l’optimisation de la

gestion du temps de travail.

Recommandation n° 4 : Atteindre un niveau plus raisonnable du temps de

chevauchement de la mi-journée.

8.4 L’absentéisme

L’établissement connaît un taux d’absentéisme élevé. L’agence technique de

l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH) a réalisé une étude des bilans sociaux (année 2013)

de 244 établissements de santé. Il en ressort, pour les CH exerçant une activité de psychiatrie

à titre principal, un taux d’absentéisme moyen de 7,39 % pour le personnel non médical et de

4,04 % pour le personnel médical. Tous motifs confondus, les taux du CH Edouard Toulouse

étaient supérieur pour le personnel non médical et inférieur pour le personnel médical

(respectivement 8,72 % et 1,79 %). En 2014, ces mêmes taux ont évolué à la hausse pour

s’établir à 9,92 % pour le personnel non médical et 3,37 % pour le personnel médical.

Exprimé en nombre de jours, l’absentéisme a connu une progression de + 13,9 %,

passant de 32 749 jours en 2012 à 37 294 jours en 2014, soit + 4 545 jours.

Au-delà de l’impact sur le fonctionnement courant de l’établissement, l’absentéisme

représente un coût significatif. Dans les bilans sociaux 2010 et 2011, le montant des salaires

et charges versés durant les absences s’élevait respectivement à 1,666 M€ et 1,509 M€. Ces

montants bien qu’élevés n’étaient pas exhaustifs dans la mesure où les remplacements et les

éventuelles fermetures temporaires de lits n’étaient pas pris en compte.

Les motifs médicaux et non médicaux d’absence

Les motifs médicaux sont à l’origine de la plus grande partie des absences, la maladie,

la longue maladie et les accidents de travail en constituant les principaux motifs.

Evolution du taux d’absentéisme pour motifs médicaux

2010 2011 2012 2013 2014

Personnel non médical 9,03 8,41 7,92 7,55 8,86

Personnel médical 3,39 1,19 1,47 1,31 2,55

Source : Documents « Absentéisme 2010 » et « Absentéisme 2014 »

42/87

Après une décroissance du nombre moyen de jours d’absence par agent pour motif de

maladie entre 2010 et 2013, une hausse est intervenue en 2014 qui inclut la suppression du

jour de carence à compter du 1er janvier de cette année. Le nombre moyen de jours d’arrêt

pour longue maladie et maladie de longue durée a connu une évolution erratique. Les

accidents de travail, troisième motif expliquant des jours d’absence, ont fait l’objet d’une

analyse plus précise.

Personnel non médical - Évolution du nombre moyen de jours d'absence par agent

(personnel non médical)

2010 2011 2012 2013 2014

Maladie 28 22 17,61 16,66 19,98

Longue maladie et maladie de longue durée 7,06 5,13 7,06 6,02 6,37

Accident de travail 4,24 2,62 2,78 3,7 4,37

Accident de trajet 0,81 0,34 0,45 0,17 0,1

Maladie professionnelle 0,69 0,62 0,35 0,35 0,02

Maternité, paternité, adoption 3,58 3,91 3,37 4,1 3,6

Source : Bilans sociaux 2010 - 2014

Le nombre d’accidents de travail (hors accidents de trajet) recensé au cours des trois

dernières années (2012 à 2014) a connu une augmentation : 82 en 2012, 95 en 2013 et 104 en

2014. Le détail des motifs d’accidents du travail en 2014 met en évidence une prépondérance

des actes de violence dont est victime le personnel.

Accidents du travail imputables 2014 hors accidents de trajet

Source : CH

L’importance des situations de violence se vérifie pour l’ensemble des années

examinées. Elle a justifié la décision de la direction de renforcer en 2011 les effectifs

soignants dans les pavillons d’hospitalisation après une série d’agressions survenues au cours

des deux années précédentes. Malgré cela, une augmentation des jours d’absence du

personnel des services de soins a été constatée dans le bilan social 2012.

Des formations visant à prévenir ce type d’accident sont dispensées à l’ensemble des

équipes soignantes (formation geste et posture, formation technique de contention, formation

bientraitance) depuis 2013.

L’établissement a également fait état d’un travail sur la prévention des « accidents de

plain-pied » (chutes et glissades et autre pertes d’équilibre) consistant en la pose de « sols

antidérapants ou la fourniture de chaussures adaptées à la marche et « tenant aux pieds »

Deux services ont été équipés de chaussures de sécurité : la Maison d’Accueil Spécialisée

(MAS) et la pharmacie en mai 2010.

Accidents de

plain pied

26%

AES 2%

Chute de

hauteur 1%

Autres 1%

Machines 2%

Manutention

manuelle

21%

Masse en

mouvement 6%

Véhicules 4%

Violence

37%

43/87

La chambre invite l’établissement à établir un diagnostic précis en matière

d’absentéisme et à renforcer les actions appropriées.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a rappelé

la présentation du suivi de l’absentéisme faite par la DRH aux différentes instances du CHET

depuis 2012. Il a également signalé la mise en place, début 2016, par la DRH, d’une table

ronde avec la médecine du travail, les organisations syndicales et la direction des soins. Le

déploiement de plusieurs actions est également programmé, intégrant un focus sur le rythme

du travail, les catégories professionnelles, l'intra et extrahospitalier. L’ordonnateur a

également fait état de son souhait de participer activement aux travaux proposés par l’ARS

sur l’absentéisme.

8.5 Les heures supplémentaires

Le protocole relatif à l’organisation du temps de travail et les heures

supplémentaires

Le protocole du 27 avril 2009 a prévu le nombre d’heures supplémentaires

susceptibles d’être réalisées par mois et les modalités de compensation ou indemnisation. La

compensation horaire d’égale durée est la règle, l’indemnisation ayant été réservée aux cadres

de santé pour la permanence d’accueil et aux infirmiers dans le cadre du contrat de retour à

l’équilibre étant précisé qu’ « exceptionnellement les agents de services hospitaliers et les

aides-soignants peuvent être sollicités par les cadres pour effectuer des heures

supplémentaires susceptibles d’être indemnisées ».

Le protocole rappelait que le versement des indemnités horaires pour travaux

supplémentaires est subordonné à la mise en œuvre de moyens de contrôle automatisé

permettant de comptabiliser de façon exacte les heures supplémentaires accomplies, ce qui

correspond à la réglementation. Pour autant, malgré l’absence de badgeuse, l’établissement a

rémunéré des heures supplémentaires pour des montants non négligeables (Cf.8.5.3) sous

conditions de l’exécution effective des heures supplémentaires et de leur validation par le

directeur des soins et le directeur des ressources humaines.

Une règle non prévue a été mise en œuvre : « La pratique du paiement des heures

d’interventions avant la signature du protocole de 2012 contenait plusieurs

dysfonctionnements dont celui de rémunérer seulement les heures d’interventions à hauteur

du montant du loyer prélevé mensuellement aux agents bénéficiant d’une concession de

logement pour utilité de service et de rémunérer 15 heures par mois pour les agents non

logés ».

Le protocole d’accord du 6 juin 2012

Le 6 juin 2012, un protocole d’accord a été signé afin de régulariser l’organisation et les

modalités de gestion des astreintes techniques. Il reposait sur trois constats :

- « le non-respect de la réglementation en vigueur (les ouvriers logés ne perçoivent pas

d’indemnité pour l’astreinte non dérangée, les ouvriers non logés perçoivent une

indemnité correspondant au quart des heures d’astreinte non dérangées sur la base du

taux horaire des heures supplémentaires)

- un stock d’heures supplémentaires généré pour chaque agent concerné, depuis

plusieurs années,

- le paiement des heures supplémentaires est effectué mensuellement sur la base du

montant du loyer (pour les ouvriers logés) et sur la base de 15 heures par mois pour

les ouvriers non logés ».

44/87

Pour les cinq ouvriers concernés, les stocks d’heures variaient entre 288,75 et 683 pour

un total de 2 073,15 heures. Le protocole prévoyait d’indemniser la moitié de ces heures ce

qui a été fait sur la paye du mois de juillet 2012, expliquant le fort montant constaté cette

année-là (317 855 €).

L’autre moitié a été placée sur un compte épargne temps avec des coefficients

multiplicateurs correspondant à ceux prévus par le décret du 25 avril 2002 relatif aux

indemnités horaires pour travaux supplémentaires. L’ordonnateur a précisé sur ce point que

« la proposition initiale de la direction prévoyait le placement heures pour heures sur le CET.

Cette revendication est apparue lors de la négociation et la direction a choisi de l’accepter ».

Si ces coefficients étaient applicables à la rémunération des heures supplémentaires, ils ne

l’étaient pas à leur placement sur un compte épargne temps.

Le CH a donc accordé des conditions plus avantageuses que celles prévues par la

réglementation.

La baisse du nombre d’heures supplémentaires payées

Le nombre d’heures supplémentaires effectuées et celles rémunérées ont fortement

diminué entre 2010 et 2014.

Nombre d’heures supplémentaires*

Étiquettes de lignes 2010 2011 2012 2013 2014 2015*

H.supp dim & fete (+14H) 14 9

Heures supp {+ 14H} 717 925 196 228 319 52

Heures supp {moins 14H} 5698 6174 2590 2302 3056 2025

Heures supp dim & fériés 1459 1588 894 920 468 210

Heures supp nuit 8562 8975 4327 3904 4062 4615

Heures supp nuit (+14H) 2933 1939 343 528 461 519

Total général 19383 19610 8349 7881 8366 7421

Source : CH

*Comptabilisation selon la date de réalisation

**Un mois restant à comptabiliser

Le montant des heures supplémentaires réalisées est passé de 529 108 € en 2010 à

239 607 € en 2014, soit – 54,7 % (Cf. annexe 11.7). Cette baisse significative résulte, selon

l’établissement, de la mise en œuvre d’une politique de maîtrise des heures supplémentaires à

compter de janvier 2012. Il s’agit, en réalité, de la mise en place d’un suivi des heures

supplémentaires et de l’élaboration d’un tableau de bord le formalisant.

Le suivi et l’indemnisation des heures supplémentaires

Le décret du 25 avril 2002 relatif aux indemnités horaires pour travaux supplémentaires

fixe le cadre réglementaire des heures supplémentaires dans la fonction publique hospitalière.

Pour le personnel soignant les heures supplémentaires sont effectuées à la demande du chef

d'établissement, par exemple en cas de crise sanitaire, ou pour cause d’un dépassement des

plages horaires imposées par le cycle de travail. La réglementation impose un plafonnement

des heures supplémentaires réalisées : 18 heures par mois (220 heures par an) pour le

personnel spécialisé (infirmiers spécialisés, sages-femmes, cadres de santé, personnels

d’encadrement technique) et 15 heures par mois (180 heures par an) pour les autres

personnels.

45/87

Le décret précité prévoit les modalités d’indemnisation par repos compensateur, ou par

versement d’une rémunération horaire basée sur le traitement brut annuel de chaque agent,

avec une modulation du tarif horaire en fonction du volume mensuel d’heures

supplémentaires effectuées. Les heures supplémentaires de nuit sont majorées de 100 %,

celles de dimanche et jour férié des deux tiers. Le versement de ces indemnités est

subordonné à la mise en œuvre par l’employeur d’un dispositif automatisé de contrôle du

temps de travail.

Au sein du CHET, le recours aux heures supplémentaires est décidé par le cadre de

santé de l’unité, uniquement en cas d’arrêt maladie, lorsqu’il est impossible de faire revenir

sur repos la catégorie soignante concernée et après demande à ses collègues d’un éventuel

effectif supplémentaire. En l’absence du cadre de santé, ce sont les cadres de la permanence

accueil38 qui appliquent les mêmes dispositifs. Le suivi des heures supplémentaires est réalisé

à différents niveaux :

- l’encadrement supérieur vérifie et paraphe les tableaux des heures supplémentaires

réalisées au sein de son pôle,

- la direction des ressources humaines et la direction des soins suivent un tableau de

bord mensuel permettant l’identification du volume des heures supplémentaires, et de

son coût pour les différentes unités. Ce tableau de bord permet également un suivi

individuel des heures réalisées.

Un dépassement du plafond annuel d’heures supplémentaires a été constaté pour

quinze agents en 201039.

Par ailleurs, cinq agents de la filière technique (agents de maîtrise ou techniciens) ont

perçu mensuellement entre 2010 et 2012 un montant mensuel fixe d’heures supplémentaires y

compris durant les périodes de congés annuels, ce qui s’apparente à une rémunération

déguisée.

Nombre d’heures supplémentaires récurrentes pour un même agent

2010

Total

2010 2011

Total

2011

Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

M. A 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 204 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 204

M. B 15 15 15 15 15 15 15 15 41 15 15 15 205,92 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 180

M. C 18 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 194,3 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 192

M. D 44 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 219,75 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 192

M. E 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 192 20 12 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 192

2012

Total

2012

Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

M. A 17 17 17 17 17 14 186 14 27 17 20 363,23

M. B 15 15 15 15 15 13 202 5,1 8,9 303

M. C 16 16 16 16 16 27 155 29 10 5 42 347,38

M. D 16 16 16 16 16 22 359 36 23 24 31 574,25

M. E 16 16 16 16 16 20 223 24 6 13 19 384,95

Source : Fichiers de paye

38 Bureau des entrées. 39 Deux années ont été contrôlées : 2010 et 2014.

46/87

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué

qu’en l’état actuel des choses, le respect du temps de travail était largement lié à l’implication

des cadres de l’établissement. Il a par ailleurs fait part de son intention d’étudier la mise en

place d’un système automatisé de contrôle du temps de travail tenant compte des spécificités

du CHET (établissement pavillonnaire, multiplicité des structures extrahospitalières et des

coûts éventuels) et de lancer une enquête comparative avec les autres établissements ayant à

titre principal une activité psychiatrique.

La chambre prend note de cette réponse mais rappelle que, quelles que soient les

spécificités de l’activité de l’établissement et les conclusions de l’étude qu’il réalisera avec

des établissements présentant un profil similaire, la réglementation ne prévoit pas de

dérogation à la mise en place d’un système automatisé de contrôle du temps de travail.

Recommandation n° 5 : Mettre en place un système automatisé de contrôle du temps de

travail.

8.6 Les astreintes

Aux termes de l’article 20 du décret du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à

l'organisation du travail dans les établissements mentionnés à l'article 2 de la loi du

9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière : « Le recours aux astreintes a pour objet, pour des corps, des grades ou des emplois dont la

liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé de faire face au caractère exceptionnel

de certaines interventions incombant aux établissements dans le cadre de leurs missions de

soins, d'accueil et de prise en charge des personnes.

Les astreintes visent également à permettre toute intervention touchant à la sécurité et

au fonctionnement des installations et des équipements y concourant, lorsqu'il apparaît que

ces prises en charge, soins et interventions ne peuvent être effectués par les seuls personnels

en situation de travail effectif dans l'établissement.

Le chef d'établissement établit, après avis du comité technique d'établissement ou

comité technique, la liste des activités, des services et des catégories de personnels concernés

par les astreintes, ainsi que le mode d'organisation retenu, (…) ».

L’article 1er du décret n° 2003-507 relatif à la compensation et à l'indemnisation

du service d'astreinte dans les établissements mentionnés à l'article 2 de ladite loi prévoit :

« Le temps passé en astreinte dans les conditions prévues par le titre II du décret du

4 janvier 2002 susvisé donne droit soit à une compensation horaire, soit à une indemnisation.

(…) ».

Le protocole du 27 avril 2009 prévoyait les modalités d’organisation des astreintes du

personnel non médical (point VII). Alors que selon la réglementation, le directeur doit, après

avis du comité technique d’établissement, définir les modalités précises d’organisation des

astreintes (Cf. 10.6.1), le CHET n’a pas été en mesure de produire un tel document.

Le dispositif d’astreinte mis en place concerne les services techniques et le service des

transports. Il s’organise selon les jours et plages horaires suivants :

« - Samedi, Dimanche et Jours Fériés à partir du 1er juillet 2012 durant 24h de 7h30 à

7h30.

- Lundi, Mardi, Mercredi, Jeudi et Vendredi de 15h30 à 7h30 ».

47/87

Selon le rapport d’activité 2012, les plages horaires d’astreinte du service des

transports sont différentes. « L'organisation générale du travail permet une ouverture du

service de 7h30 à 17h30 tous les jours, y compris les week-ends. La continuité des transports

sanitaires est ensuite assurée par le personnel d'astreinte tous les jours de 17h30 à 7h30,

exceptés les nuits du samedi et du dimanche ».

Les services techniques commencent ainsi leur astreinte deux heures plus tôt que le

service des transports. A partir de 15 h 30 en semaine, seules les personnes d’astreinte restent

pour répondre aux besoins de l’établissement. Cet horaire apparaît précoce. Il semble

également peu probable que l’horaire de fin d’astreinte, et donc de début de fonctionnement

normal du service correspondant (7 h 30), traduise la réalité du besoin de l’établissement,

s’agissant notamment des interventions.

Il résulte de cette organisation que les agents des services techniques bénéficient, en

compensation d’une astreinte de semaine, longue et potentiellement chargée vu son heure de

début, d’un régime favorable de récupération ou de rémunération.

En 2014, 1 429,42 heures d’astreinte ont été rémunérées pour les deux services

concernés pour un montant total de 28 781,67 €. En isolant l’année 2012, année

d’indemnisation du stock d’heures, le nombre d’heures d’astreinte du service des transports

est en progression de 10 %, celui des services techniques de 25,6 % (Cf. annexe 11.8).

Le déclenchement de l’astreinte est réalisé par l’accueil soignant ou parfois le standard

en cas de remontées d’alarmes techniques sur le téléphone portable dédié. Les agents

d’astreinte saisissent leurs interventions sur une feuille prévue à cet effet, la transmettent à la

direction des services techniques. Une validation est effectuée par l’ingénieur des services

techniques ou son délégataire qui saisit les heures avant de les transmettre à la DRH. Le

contrôle qui consisterait à croiser les éléments mentionnés sur la feuille d’astreinte avec les

appels ou le système d’alarme incendie n’est pas réalisé.

A la lecture de fiches d’astreintes correspondant à 101 interventions réparties sur les

années 2012 et 2014, il apparaît que 23 d’entre elles ont débuté avant 18 h. Elles

concernaient, pour une part, des activités de fonctionnement courant tel que la livraison de

couvertures, la fourniture de couverts en plastique, le changement d’ampoule dans une salle à

manger. Un nombre significatif d’interventions (27) ont concerné des problèmes d’alarme de

sécurité incendie, domaine sur lequel l’établissement semble dépourvu de moyen effectif de

contrôle. Le relevé des évènements des alarmes incendie n’est possible que sur les centrales

de détection de technologie récente (pour l’établissement uniquement les centrales des

pavillons 10 et 8). Cette intervention ne peut en outre être réalisée que par le constructeur au

moyen d’un logiciel de dialogue permettant de transférer et de décrypter les 1 000 derniers

évènements. Cette prestation n’est pas prévue au marché de maintenance.

La chambre invite le CHET à régler les problèmes d’alarme de sécurité incendie qui

présente une fréquence importante.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué

qu’une concertation allait être conduite sur ce point avec les organisations syndicales au

quatrième trimestre 2016 dans le cadre de la démarche plus globale d’optimisation de

l’organisation du travail.

48/87

8.7 Les primes et autres indemnités

La prime de service

Rappel du cadre réglementaire

La prime de service, instituée par l’arrêté du 24 mars 1967, est versée à tous les agents

titulaires et stagiaires non médicaux de la fonction publique hospitalière dont la note

administrative est au moins égale à 12,5. Le montant du crédit global de la prime de service

est égal à 7,5 % du total des traitements bruts des personnels de l’établissement de l’année en

cours. Le taux maximum est fixé à 17 % du traitement brut de l’agent au 31 décembre de

l’année au titre de laquelle est versée la prime.

Le montant de la prime de service subit un abattement de 1/140ème du montant pour

chaque jour d’absence de l’agent sauf en cas de congé annuel, déplacement dans l’intérêt du

service, d’accident du travail, maladie professionnelle et congé de maternité ou d’adoption. Le

produit issu des abattements fait l’objet d’une redistribution, selon des critères définis

localement. A titre d’exemple, la deuxième répartition peut être réservée à des agents

totalisant moins d’un certain nombre de jours d’absence.

La prime de service au sein du CHET

Jusqu’en 2012, le CHET procédait à une mauvaise application de la réglementation

dans la mesure où le coefficient d’absence appliqué était de 1/167ème. Ce n’est qu’en 2012

qu’il a été modifié comme suit : coefficient absence = 1 - (nombre de jours d’absence *

(1/140)). Durant plusieurs années, le calcul de la prime de service a donc minoré l’abattement

applicable au titre de l’absentéisme malgré des indicateurs largement défavorables au sein de

l’établissement.

De plus, la redistribution du produit des abattements est réalisée sur la base des mêmes

critères que lors du premier calcul conduisant, dans les faits, à une absence de « deuxième

répartition » qui demeure d’actualité.

Montant prime de service versée (en €)

2010 2011 2012 2013 2014

1 425 724,16 1 419 296,96 1 413 894,02 1 469 298,07 1 489 352,52

Source : Fichiers de paye

La prime spécifique

Le décret du 30 novembre 1988 modifié relatif à l’attribution d’une prime spécifique à

certains agents autorise son octroi aux seuls fonctionnaires titulaires ou stagiaires. Après

examen des fichiers de paye, il apparaît sur toute la période que des personnels non titulaires

ont indument bénéficié de cette prime pour des montants allant de 16 671 € (en 2012) à

23 980 € (en 2014).

Interrogé sur ce point, l’ordonnateur a indiqué que « cette prime est versée aux

personnels infirmiers de la fonction publique hospitalière, le CHET n’a pas souhaité et n’a

pas pu en période de pénurie infirmière discriminer ces agents contractuels qui exercent les

mêmes fonctions que leurs collègues titulaires par rapport au versement de cette prime et a

donc fait le choix de l’allouer aussi bien aux agents titulaires et stagiaires qu’aux agents

contractuels ». Ce faisant, il a contrevenu au respect de la réglementation applicable.

49/87

La prime d’encadrement

Le décret du 2 janvier 1992 portant attribution d'une prime d'encadrement à certains

agents de la fonction publique hospitalière prévoit dans son article 1er :

« Les personnels énumérés ci-après, fonctionnaires et stagiaires, en activité dans les

établissements mentionnés à l'article 2 du titre IV du statut général des fonctionnaires

susvisé, perçoivent, à raison des fonctions qu'ils exercent, une prime d'encadrement dont le

montant est fixé par arrêté conjoint du ministre chargé de la santé et du ministre chargé du

budget (…).»

Le décret du 14 avril 2008 a modifié la liste des professionnels susceptibles de la

percevoir tout en continuant de la réserver aux fonctionnaires titulaires et stagiaires. Or,

l’examen des fichiers de paye a mis en évidence que plusieurs personnels non titulaires l’ont

perçue pour un montant de 3 283,92 € en 2010, 4 639,66 € en 2011, 3 431,80 € en 2013 et

3 312,41 € en 2014 (Cf. annexe 11.10). A l’instar de la prime spécifique, l’établissement a

indiqué qu’il n’avait pas souhaité « discriminer ces agents contractuels par rapport au

versement de cette prime ». La chambre observe que le versement de cette prime à des agents

contractuels présente un caractère irrégulier.

Recommandation n° 6 : Cesser de verser aux agents contractuels les primes dont

l’attribution est réglementairement réservée aux agents titulaires et stagiaires.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué que

l’établissement s’était engagé en avril 2016 dans une démarche de mise en conformité du régime

indemnitaire du personnel de l’établissement avec la réglementation. A l’appui de sa réponse, il a

transmis la trame des avenants aux contrats existants et fait état d’un nouveau dispositif

contractuel pour les recrutements à venir.

La nouvelle bonification indiciaire

La nouvelle bonification indiciaire (NBI) a été prévue par la loi du 18 janvier 1991 et

divers décrets40. Elle est attachée à certains emplois dotés de l’exercice d’une responsabilité

particulière ou mettant en œuvre une technicité particulière. Elle est réservée aux seuls

fonctionnaires à l’exclusion des agents contractuels et varie selon le grade, l’emploi, la

fonction. La NBI permet à l’agent de bénéficier d’un certain nombre de points qu’il convient

de multiplier par la valeur du point d’indice de la fonction publique.

Après vérification des fichiers de paye, une anomalie a été décelée concernant

l’attribution de la NBI à Mme X, IDE, en septembre 2013. L’établissement a fait état d’une

erreur de saisie dans le logiciel de paye qui a été corrigée en janvier 2014. Les autres

professionnels percevant la NBI y étaient éligibles du fait de leurs fonctions.

40 La NBI est régie par la loi n°91-73 du 18 janvier 1 991, le décret n°93-112 du 3 février 1992, le décret n°93-92 du 19

janvier 1993 relatif à la NBI attachée à des emplois occupés par certains personnels de la fonction publique hospitalière, le

décret n°94-140 du 14 février 1994, le décret n°97-120 du 5 février 1997, le décret n °2002-777 du 2 mai 2002 portant

modification de certaines dispositions relatives à la NBI et portant attribution de la NBI à certains personnels de la fonction

publique hospitalière.

50/87

Certaines décisions d’attribution de la NBI n’ont pas été produites41 à la chambre,

d’autres sont très largement postérieures à la date de début de versement contrevenant au

principe de non-rétroactivité des actes administratifs. A titre d’exemples : Mme A a perçu la

NBI à compter du 12 août 2013 par décision du 8 novembre 2013, Mme B l’a perçue à

compter du 1er mars 2011 par décision du 30 avril 2013, M. C s’est vu attribuer la NBI à

compter du 2 juin 2014 par décision du 12 septembre 2014, Mme D l’a perçue à compter du

1er avril 2011 par décision du 11 avril 2013.

8.8 Les modalités d’avancement d’échelon

L’avancement d’échelon s’effectue suivant les modalités définies par l’article 67 de la

loi n° 86­33, l’article L. 818 du code de la santé publique et par les statuts particuliers qui

fixent l’ancienneté moyenne.

L’avancement à la durée maximale est accordé de plein droit. La durée maximale est

égale à l’ancienneté moyenne majorée d’un quart. L’avancement à la durée minimale peut

être accordé au fonctionnaire dont la valeur professionnelle le justifie sans que plus d’une

promotion sur trois puisse être prononcée. Elle correspond généralement à la durée moyenne

minorée du quart.

En matière d’avancement, le CHET accorde des bonifications ayant pour effet de

réduire plus ou moins fortement la durée dans un échelon, comprise entre la durée moyenne et

la durée minimum. Les bonifications d’avancement d’échelon accordées peuvent être de

9 mois, 8 mois, 7 mois, 5 mois, 4 mois. La durée d’avancement maximale n’est jamais mise

en œuvre. De ce fait la durée réelle maximale dans un échelon est la durée moyenne.

En 2011, le nombre de promus à la durée minimum, soit 102, a dépassé le nombre de

« promouvables » fixé réglementairement au tiers du total des avancements, soit 90.

Selon les années, entre 0 % et 10 % des agents ont eu un avancement à la durée

« moyenne », 57 % à 71 % des agents bénéficiant d’un avancement intermédiaire, la réduction

notable de 7 et 8 mois étant largement pratiquée. Au total, ce sont entre 90 % des agents en

2013 et 100 % des agents en 2011 qui ont bénéficié d’un avancement réduit ou minimum.

L’avancement à la durée moyenne, qui devrait représenter en théorie la majorité des

situations, reflétant la « valeur des agents » en moyenne, est utilisé de fait comme

l’avancement à la durée maximale.

Ce régime d’avancement n’est fixé par aucun texte de nature réglementaire. De plus, si

cette politique paraît très favorable en début et milieu de carrière, l’atteinte de l’indice

sommital du grade étant plus rapide, elle limite de facto les marges de manœuvre de l’autorité

hiérarchique en fin de carrière.

41 L’établissement a indiqué que les décisions des agents sortis des effectifs étaient dans des dossiers archivés.

51/87

Répartition des modalités d’avancement d’échelon

Source : CRC à partir des données CH

Sans remettre en cause l’analyse de la chambre, l’ordonnateur a indiqué dans sa

réponse à ses observations provisoires que le CHET avait mis en œuvre le cadencement

unique d’avancement à compter du 1er juillet 2016, en application du protocole visant à la

modernisation des Parcours Professionnels, des Carrières et des Rémunérations (Protocole

PPCR) et à l’avenir de la fonction publique.

8.9 Le temps de travail additionnel du personnel médical

Le temps de travail additionnel est régi par un arrêté du 30 avril 2003 modifié par

l’arrêté du 8 novembre 2013. Un praticien à temps plein est réputé avoir accompli ses

obligations de service hebdomadaires s’il a réalisé dix demi-journées inscrites au tableau de

service, sans considération du nombre d’heures effectivement réalisé. Le temps de travail

effectué au-delà des obligations de service constitue du « temps de travail additionnel » qui

peut être soit récupéré, soit versé au compte épargne temps, soit indemnisé suivant la

tarification spécifique prévue à cet effet. Le décompte du temps de travail additionnel (TTA)

intervient à l’issue de chaque quadrimestre.

Le recours au TTA est encadré. Les intéressés doivent signer un contrat de temps de

travail additionnel, un registre doit être tenu comportant différentes informations. Le suivi et

la mise en œuvre de ces mesures sont assurés par la commission relative à l’organisation de la

permanence des soins qui transmet le résultat de son évaluation à la commission médicale

d’établissement. Le directeur présente au directoire et à la CME un bilan annuel de la

réalisation du temps de travail additionnel.

Dans le cas de l’établissement, sur la période 2010–2014, 83 praticiens ont bénéficié du

paiement de temps de travail additionnel correspondant à une charge annuelle comprise entre

38 122,63 € (en 2010) et 65 623,30 € (en 2013). En regard, un seul contrat de temps de travail

additionnel a été produit, le courrier d’un chef de pôle du 14 avril 2014 visant à régulariser la

situation d’un praticien au titre de l’année 2013 ne pouvant, en effet, tenir lieu de contrat.

Aucun suivi formalisé n'a été effectué par la commission relative à l’organisation de la

permanence des soins, aucune présentation n’a été faite en directoire et en CME.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2010 2011 2012 2013 2014*

Avancement durée maximale

Avancement durée moyenne

Avanct. bonifié 9 mois

Avanct. bonifié 8 mois

Avanct. bonifié 7 mois

Avanct. bonifié 5 mois

Avanct. bonifié 4 mois

Avancement durée minimale

52/87

Par ailleurs, les gardes réalisées les samedis matins au CAP ont fait l’objet de façon

systématique d’un temps de travail additionnel rémunéré de 2009 au 18 juillet 2015 afin de

« compenser » l’absence de recrutement médical, ce qui contrevient aux règles relatives à la

mise en œuvre du TTA.

Enfin, le décompte du temps de travail additionnel n’a été réalisé selon les modalités

réglementaires prévues par l’arrêté du 30 avril 2003, qu’à partir de 2013. Il a été constaté lors

de l’instruction que l’agent en charge du suivi de la permanence des soins travaillait sur un

fichier Excel nécessitant des saisies chronophages et potentiellement sources d’erreur.

L’utilisation d’un logiciel assurant une gestion automatisée de cette activité serait plus

adéquate.

9. La fonction achats

Plusieurs éléments de contexte sont à prendre en compte en matière d’achats qu’ils

soient nationaux ou propres à l’établissement :

- le programme national PHARE (Performance Hospitalière pour des Achats

REsponsables) a été lancé en 2011 afin d’améliorer la performance des achats des EPS ;

- la fiabilisation des comptes des EPS qui intègre le domaine des achats invitant les

établissements à dresser un état des lieux de la fonction achats, à identifier les différents

risques susceptibles de se produire durant le processus d’achat de façon à éviter leur

survenue ;

- des objectifs définis dans le projet de management pour développer une approche client-

fournisseur, accentuer le contrôle des dépenses et renforcer le rôle de contrôle des

procédures et de conseil de la cellule des marchés ;

- des économies attendues dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ;

- des éléments de contexte propres à l’établissement (la passation des marchés entre 2007

et 2011 faisant l’objet d’une procédure judiciaire).

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a qualifié

de « charnières » les années 2012 et 2013. Celles-ci ont été marquées par des évolutions de

l’encadrement de la direction des services économiques, techniques et logistiques et le constat

de dysfonctionnements. Une « prise de conscience collective » en a résulté selon lui.

9.1 Une direction des moyens opérationnels structurée en 2014

Malgré l’historique précédemment évoqué, l’hôpital n’a que tardivement modifié son

organisation en profondeur. Courant 2014, trois ingénieurs ont été recrutés pour encadrer les

trois secteurs au sein de la direction des moyens opérationnels42 :

- un secteur services économiques, logistiques, mise en place du programme PHARE,

régies,

- un secteur services techniques et travaux,

- une cellule des marchés.

Auparavant, l’encadrement des services techniques et des travaux était assuré par un

ingénieur, celui des services économiques par une attachée d’administration hospitalière dont

le temps de travail se partageait entre les services économiques et la cellule des marchés. Les

équipes ont été largement renouvelées entre 2010 et 2014, avec 17 arrivées et 16 départs.

42 Antérieurement direction des services économiques, techniques et logistiques.

53/87

9.2 Des méthodes de travail qui évoluent à compter de 2014

La définition des besoins

La première étape d’un achat consiste en la juste définition du besoin, l’objectif étant

d’y apporter une réponse adaptée au meilleur coût. Pour ce faire, un travail avec les services

destinataires est nécessaire dans une relation « client-fournisseur » pour :

- mutualiser les achats (définition d’un besoin commun à plusieurs services par

exemple) lorsque cela est possible afin d’obtenir des prix plus avantageux ;

- réévaluer un besoin récurrent lorsque les circonstances le justifient (prise en compte de

l’évolution de l’activité, du stock existant par exemple).

Les achats de fonctionnement

Au cours des premières années examinées, cet échange entre les services acheteurs et

les unités de soins, n’a pas occupé la place qu’il aurait mérité, voire a été totalement absent.

Comme le reconnaît l’établissement, « la fonction achat hors investissement dans ses

différentes étapes n’a pas été jusqu’en 2014 réellement procédurière ». A défaut d’une réelle

méthodologie les achats ont été réalisés en fonction des besoins, à une périodicité définie au

regard des budgets alloués l’année précédente ou encore au coup par coup en lien avec chaque

utilisateur. L’établissement est donc encore très loin d’une définition du juste besoin.

Si des réunions avec les cadres des services sont organisées deux fois par an pour

actualiser certaines dotations, une différence est toutefois constatée entre les services intra-

muros, pour lesquels la démarche est effective et les sites extra-muros pour lesquels elle reste

à engager.

Le poids des habitudes est prégnant tant du côté des services de soins que du côté des

services économiques. Ainsi, en 2014, le remplacement d’un pain aux céréales par un pain

« simple » a suscité des réactions vives et immédiates des unités de soins. La modification du

petit déjeuner qui comptait onze composants depuis l’observation de la HAS sur le jeûne

prolongé des patients entre le repas du soir et celui du matin, a également donné lieu à

réaction nécessitant une validation du sujet en CME.

Pour ce qui concerne le secteur de l’épicerie, certaines dotations n’ont pas fait l’objet

d’un réexamen depuis des années.

Les achats d’investissements

De 2010 à 2013, les constats relatifs aux dépenses d’investissement sont similaires à

ceux formulés pour le fonctionnement : une absence de procédure et de traçabilité des

recensements des demandes d’investissements, « les achats d’investissement s’effectuant soit

selon une périodicité définie par rapport à la durée d’amortissement, soit selon l’expression

d’un besoin signifié par un service à la personne en charge du dossier (un attaché

d’administration hospitalière avec un adjoint administratif)».

Il reste difficile de mutualiser les achats alors même que certains besoins paraissent

identiques d’un service à l’autre.

Depuis 2014, un diagramme de processus achat a été élaboré permettant de mieux

cerner la fonction achat dans ses différentes phases. Ce diagramme doit cependant être intégré

par les agents concernés et complété par des procédures.

54/87

Début 2014, la direction des services économiques, techniques et logistiques a proposé

de mettre en œuvre une commission d’investissement. Non sans difficulté, cette commission

ne s’est réunie qu’une seule fois le 8 avril 2015. En octobre 2015, sous l’égide du directeur

des moyens opérationnels et du directeur des soins, une commission comprenant le

responsable opérationnel de la DMO et les cadres supérieurs de santé a été constituée pour

évaluer les besoins et assurer le suivi des actions réalisées une fois par trimestre.

En conclusion, force est de constater qu’en investissement comme en fonctionnement,

la formalisation des procédures permettant aux professionnels de disposer de références n’en

est qu’à ses débuts. Ce constat met en exergue une faiblesse évidente sur le plan de la sécurité

juridique mais également sur celui de la performance achats. La mise en place d’une

commission des achats serait, selon la chambre, de nature à permettre un échange accru lors

des arbitrages.

La mise en concurrence

Les règles internes pour assurer la mise en concurrence

Une fois le besoin défini et la décision d’achat prise, il s’agit de sélectionner un

fournisseur après mise en concurrence. La réglementation prévoit que les montants estimatifs

des achats conditionnent le recours à certaines procédures précises : demande de devis,

marché à procédure adaptée ou formalisée.

Alors que la cellule des marchés a été créée en 2003, ce n’est qu’en avril 2012 qu’a été

diffusée la première procédure rédigée par celle-ci sous la forme d’un « guide interne des

procédures de marchés publics au centre hospitalier Edouard Toulouse » accompagné de

documents types mis à disposition des acheteurs. Afin de statuer sur les marchés supérieurs à

une certain montant, une commission d’attribution, intégrant notamment un membre du

conseil de surveillance, a également été mise en place en 2012.

Le 25 mai 2012, une note de service signée du directeur de l’établissement a rappelé

les principaux seuils et les règles applicables. A cette première version du guide des

procédures a succédé une version datée d’août 2012 puis d’octobre 2013 et janvier 2014 pour

apporter des réponses aux utilisateurs et intégrer les évolutions réglementaires intervenues

durant la période. Un projet de refonte globale du guide est en cours d’élaboration.

D’un point de vue théorique, l’établissement s’est donc doté de règles internes de

fonctionnement et d’outils qui avaient vocation, par l’imposition de contraintes croissantes, à

sécuriser et optimiser les achats tant en fonctionnement qu’en investissement.

Dans sa réponse au rapport provisoire de la chambre, l’ordonnateur a souscrit aux

observations formulées sur ce point par la juridiction.

Des règles internes très partiellement mises en œuvre

Il a été demandé à l’établissement de produire la liste des principaux fournisseurs en

précisant si les commandes réalisées l’étaient dans le cadre d’un marché. Le CH s’est trouvé

en difficulté pour répondre à cette question pour deux raisons :

- les besoins n’étant pas définis correctement, certaines commandes n’atteignaient pas le

seuil de déclenchement de la procédure utilisée ;

- des paiements n’étaient pas imputés sur le marché passé, ce qui ne permet pas de

vérifier l’existence ou non d’un marché, à partir du fichier fournisseur.

55/87

Ces modalités d’organisation traduisent plusieurs dysfonctionnements :

- elles témoignent d’un non-respect de la réglementation en matière de passation

marchés publics ;

- elles privent l’établissement du bénéfice d’une mise en concurrence sur un besoin

global, à des conditions plus intéressantes ;

- elles ne permettent pas de suivre l’exécution d’un marché dans le logiciel de gestion

économique et financière, les suivis « parallèles » sur Excel générant une charge de

travail supplémentaire et s’avérant potentiellement source d’erreur.

En ciblant quelques fournisseurs, il apparaît notamment que les sommes mandatées à

la société Shell, qui figure chaque année dans la liste des quinze plus gros fournisseurs, ne

s’inscrivaient pas dans un marché alors qu’elles auraient dû. Il en est de même pour La Poste

ou Géant Casino (« Les structures vont souvent dans ce magasin faire des achats de

sociothérapie pour plusieurs raisons : ce magasin est situé pas loin du Centre Hospitalier

(sur la zone de Plan de Campagne) et accepte le paiement par mandat administratif. Nous

travaillons également avec le magasin X mais le magasin de Plan de Campagne est plus petit

et offre moins de choix que le Géant Casino »).

Dans le domaine de la maintenance, aucun marché n’a été passé en 2012 sans que

l’établissement ne puisse l’expliquer. Il a toutefois identifié dix secteurs pour lesquels des

marchés auraient dû être passés.

Les règles que l’établissement s’est données, et qu’il a fait évoluer de façon régulière

au vu des changements de réglementation ou pour optimiser son organisation, n’ont donc pas

été respectées. Cette situation a perduré plusieurs années par défaut d’évaluation des

procédures diffusées.

Une augmentation du nombre de marchés a été cependant constatée depuis l’entrée en

application de la dernière instruction interne relative aux marchés de faible montant (26 en

2014, 275 au 5 novembre 2015) témoignant d’une évolution dans le respect des procédures

mais également d’une logique d’achats au coup par coup. Il conviendra à l’avenir d’utiliser de

façon adaptée les différents types de procédures dont celle des marchés à bons de commande.

En outre, à la faveur du contrôle de la chambre, l’ensemble des marchés passés selon

la procédure élaborée par l’établissement ont été examinés par la cellule des marchés qui a

constaté certains points critiques :

- « les documents transmis par les services acheteurs à la cellule des marchés ne

suffisent pas toujours à attester des dates d’envoi des lettres de consultation ou des

lettres de rejet ;

- les délais entre la notification des lettres de rejet et la date de notification du marché

n’est pas toujours respectée ;

- certains achats sont réalisés après des comparaisons de prix sur des sites internet et

non suivant une consultation d’entreprises avec émission de devis ;

- la notion d’urgence dispensant l’acheteur d’une mise en concurrence n’est pas

totalement appréhendée ;

- des marchés sont notifiés après l’exécution des prestations à des fins de

régularisations comptables. »

56/87

Les résultats de cette évaluation illustrent à nouveau l’insuffisant respect des

procédures internes. Toutefois, l’établissement a pris des mesures dans le prolongement de

cette étude en faisant évoluer ses outils et ses méthodes. Sur proposition de la cellule des

marchés, il a décidé :

- « une fiche d’enregistrement des marchés de faible montant accompagnera la

transmission des pièces justificatives des procédures lancées. Cette fiche a pour objet

de faciliter l’autocontrôle des services acheteurs ;

- un nouveau tableau de suivi des procédures relatives aux marchés de faible montant

est mis en place à la cellule des marchés ;

- la transmission des dossiers par les services acheteurs pourra engendrer trois

conséquences différentes :

- l’enregistrement du marché dans l’outil comptable de l’établissement ;

- la suspension de la demande d’enregistrement en cas de pièces justificatives

manquantes ;

- le rejet de la demande d’enregistrement du marché en cas d’irrégularité grave

(prestations exécutées avant la notification du marché, urgence infondée,

irrégularité de procédure) ».

Au vu des constats dressés en matière de respect des règles de la commande publique,

l’évaluation annuelle de la mise en œuvre des procédures concernant la fonction achats est

recommandée.

Recommandation n° 7 : Vérifier annuellement que les règles internes de la commande

publique sont effectivement mises en œuvre.

Dans sa réponse au rapport d’observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a

souscrit au constat de la mise en œuvre très partielle des règles définies en interne et fait part

de son engagement à respecter la recommandation de la juridiction.

Deux marchés de travaux passés selon la procédure des marchés à procédure adaptée

(MAPA) ont fait l’objet d’une analyse détaillée.

Le marché de création d’une lingerie centralisée

La passation du marché

Le marché a été passé par l’établissement en application des articles 69 et 28 du code

des marchés publics (CMP) et des articles 1 et 38-III du décret de mise en œuvre du plan de

relance économique dans les marchés publics du 19 décembre 2008.

Alors que le code des marchés publics encadre strictement le recours à la procédure

de conception – réalisation, le code de la santé publique permet d’y déroger par son article

L. 6148-7 qui ne fait en effet référence à aucun engagement en matière énergétique ou à des

motivations particulières justifiant le recours à la procédure de conception – réalisation. Le

CHET a fait le choix de cette procédure afin de gagner du temps.

L’opération a consisté en la réhabilitation d’une partie du rez-de-chaussée du pavillon

n° 6 situé sur le site principal pour créer une lingerie centralisée. La procédure a été lancée par

un avis d’appel public à la concurrence envoyé au TPBM (qui n’a pu être produit par

l’établissement) et au BOAMP le 4 février 2010. Il prévoyait une réception des candidatures

au plus tard le 19 février 2010 à 16 heures.

57/87

Selon le rapport d’attribution, deux candidatures ont été déposées dans le respect des

dates et heures limites. Toutefois, aucun registre d’enregistrement des dépôts de candidature

n’a été produit permettant d’en attester.

Les candidatures ont été sélectionnées sur la base des critères présentés dans le

règlement de consultation :

- les capacités techniques, professionnelles et financières de conception – réalisation ;

- l’importance, pertinence et qualité des références présentées en conception et

réalisation.

A la lecture de l’analyse des candidatures, les deux groupements ont été retenus pour

déposer une offre, le groupement X et Midi Rénovation. Ce dernier groupement a été retenu

bien que, comme le souligne le rapport d’attribution, « aucun des membres du groupement ne

possède de référence avérée en opération de conception – réalisation ». La conclusion du

rapport est la suivante : « les deux candidatures reçues sont tout à fait recevables. En effet, la

modestie de l’opération, sa technicité moyenne et l’expérience de la maîtrise d’ouvrage de la

procédure de conception – réalisation font que l’absence de référence du groupement Midi

Rénovation ne semble pas être un obstacle ».

En application de l’article 52 du code des marché publics, « l’absence de références

relatives à l’exécution de marchés de même nature ne peut justifier l’élimination d’un

candidat et ne dispense pas le pouvoir adjudicateur d’examiner les capacités

professionnelles, techniques et financières des candidats ». L’établissement a donc bien

respecté cette disposition du code.

Selon le règlement de consultation, les offres devaient parvenir à l’établissement

vendredi 2 juillet à 10 h au plus tard. Aucun registre n’a été produit permettant de vérifier le

respect de la date et heure limites de dépôt.

Quatre critères ont été définis pour procéder à l’analyse des offres :

- le prix : 30 %,

- la qualité architecturale, la fonctionnalité, l’adéquation au programme : 25 %,

- la qualité technique de l’offre : 25 %,

- la méthodologie, le délai d’exécution des travaux : 20 %.

Selon le rapport d’analyse des offres, le projet vise à créer une lingerie centralisée sur

une surface utile « d’approximativement 700 m2 à laquelle s’ajoutent des aménagements

extérieurs dont des places de parking ». Sur ce point, il existe une discordance avec le

programme fonctionnel qui prévoyait un quai de chargement/déchargement mais pas des

parkings.

La méthodologie retenue pour analyser les offres est précisée dans le rapport qui

indique notamment, que le prix sera comparé à l’estimation de la maîtrise d’ouvrage qui

s’établit à 690 000 € HT. Les deux offres sont supérieures à cette estimation d’environ

200 000 € soit + 30 % ce qui conduit à s’interroger sur la pertinence de l’estimation réalisée.

Elles sont, en outre, financièrement très comparables puisque moins de 4 000 € les séparent.

58/87

Un acte d’engagement de Midi Rénovation, daté du 7 juillet 2010 s’élevait à

898 232,19 € HT, avant négociation, au-dessus du prix proposé par le groupement X. L’acte

d’engagement final, signé par le candidat le 16 juillet 2010, a été signé le 13 août 2010 par

l’établissement pour un montant de 886 512,57 € HT soit 1 060 269,03 € TTC. C’est ce

deuxième montant qui a permis à Midi Rénovation d’obtenir une note supérieure de 0,061. La

différence de 4 000 € entre les deux offres impacte significativement la note puisque l’écart

final en faveur de Midi Rénovation s’établit à 0,171 pour la solution de base et 0,23 pour la

variante.

L’établissement n’ayant pas produit d’acte d’engagement du groupement X avant

négociation, il n’a pas été possible de constater si ce soumissionnaire avait proposé une

diminution du prix, ni même si une négociation avait bien eu lieu avec lui. Le document

« Analyse des prix détaillés » fait état des résultats des négociations sur différents postes pour

Midi Rénovation mais n’intègre aucune modification s’agissant du groupement X.

Quoi qu’il en soit, la négociation n’était pas prévue lors du lancement de la procédure.

Dans un cas similaire, dans un arrêt du 18 septembre 2015, le Conseil d’État a estimé que « si

le pouvoir adjudicateur a décidé de faire usage de sa faculté de négocier dans le cadre d’une

procédure adaptée, il doit en informer les candidats dès le lancement de la procédure et ne

peut alors renoncer à négocier en cours de procédure ». La Haute juridiction a précisé «qu’il

peut aussi se borner à informer les candidats, lors du lancement de la procédure, qu’il se

réserve la possibilité de négocier, sans être tenu, s’il décide effectivement de négocier après

la remise des offres, d’en informer l’ensemble des candidats ».

Le récapitulatif des notes attribuées est le suivant :

Récapitulatif des notes attribuées aux deux candidats (solution de base) Groupement X Midi Rénovation

Prix 15,5056 15,567

Qualité architecturale 10 10,857

Qualité technique solution de base 9,063 11,563

Qualité technique solution variante 10 11,563

Méthodologie, délai de livraison 17 15

Source : CH

Sur l’analyse fonctionnelle, Midi Rénovation l’emporte sur la zone administrative et

sociale (bureaux et salle de détente). Bien que le groupement X propose sur ces deux espaces

des éléments jugés conformes au cahier des charges, Midi Rénovation obtient sur ces deux

zones une note deux fois supérieure43. Pour le bureau, il est ainsi précisé : « toutefois, l’accès

à cette zone depuis l’extérieur est indépendant. De plus, elle se situe au cœur de la zone

propre et son emplacement correspond davantage à nos attentes. Il convient donc de prendre

en compte cette disposition en la valorisant ». Pour la salle de détente, il est dans le même

sens relevé : « toutefois, cette zone se situe au cœur de la zone sociale et son emplacement

correspond davantage à nos attentes. Il convient donc de prendre en compte cette disposition

en la valorisant ».

Le CHET a décidé de retenir le groupement conjoint composé de la SARL Grégoire et

Mattéo (maître d’œuvre), Midi Rénovation SAS, entrepreneur. La lettre de rejet de l’offre du

groupement X a été envoyée le 12 août 2010, à la même date que la lettre d’acceptation de

l’offre de Midi Rénovation. Le marché a été notifié le 16 août 2010.

43 4 pour Midi Rénovation, 2 pour le groupement X.

59/87

En conclusion sur ce point, la chambre constate plusieurs écarts à la réglementation :

l’absence d’enregistrement du dépôt des offres, la négociation conduite avec un seul des deux

candidats alors qu’elle n’était pas prévue par la procédure, le faible écart de prix conduisant

néanmoins à un écart de note non négligeable entre les candidats.

Dans sa réponse au rapport provisoire de la chambre, l’ordonnateur a indiqué qu’il

partageait les observations formulées par la juridiction sur le marché de création d’une

lingerie centralisée.

Le marché de création du centre de formation

La passation du marché

L’opération visait à créer un centre de formation en réhabilitant un étage du pavillon

d’hospitalisation n° 6 situé sur le site principal de l’établissement. A l’instar du premier

marché analysé, l’établissement a retenu la procédure de conception–réalisation pour gagner

du temps. Le rapport d’analyse des offres mentionnait ainsi en page 3 : « le cahier des

recommandations techniques générales indique au point 5.1.1 : « le délai de réalisation et le

respect des engagements qui seront pris lors de la finalisation du marché seront des éléments

importants de cette opération » ».

Le programme fonctionnel tient sur une feuille recto-verso (en excluant la page de titre

et la page de sommaire). Il s’agit ainsi de traiter quatre zones : le centre de formation, la

bibliothèque-documentation, les locaux communs et le plateau non affecté. En termes

d’exigences fonctionnelles, il est précisé qu’une zone de stationnement sera à créer à

proximité des locaux, son dimensionnement étant à déterminer « avec les utilisateurs et en

fonction des exigences liées au permis de construire ».

En conception-réalisation, la qualité du programme, et notamment sa précision, est

indispensable pour éviter tout surcoût et tout allongement de délai lors de l’exécution. Le

renvoi aux utilisateurs pour déterminer le dimensionnement des stationnements ne s’inscrit

pas dans cette logique.

Le règlement de consultation mentionne au point 1.4 : « la surface utile à réhabiliter

intégralement est d’approximativement 500 m2 à laquelle s’ajoutent des aménagements

extérieurs nécessaires à la création de l’accès direct au niveau, aux places de parking

nécessaires et la préparation du plateau non utilisé (menuiseries extérieures, doublage, …). »

L’exécution du marché a conduit à la réalisation de places de stationnement

mentionnées dans la note méthodologique transmise par Massibat. Bien que la proposition

concernant les places de parking ne corresponde pas strictement au programme, celle-ci a été

acceptée « au vu de l’absence de projet à court terme pour le pavillon 7 et au vu de

l’économie ainsi générée ».

Au-delà de l’imprécision du programme fonctionnel, il est relevé que les places de

stationnement ne sont pas mentionnées dans la Décomposition du Prix Global et Forfaitaire

(DPGF), ce que l’établissement a reconnu.

La procédure a été lancée avec l’envoi d’un avis d’appel public à la concurrence le

3 février 2011 fixant une date limite de remise des candidatures au jeudi 3 mars 2011 à

16 heures. Aucun registre d’enregistrement de dépôt n’a été produit permettant de s’assurer

du respect de cette date et de cette heure de dépôt.

60/87

Deux groupements ont déposé leur candidature :

- Le groupement Y,

- Massibat (Massibat / Grégorie et Mattéo / AD2I).

Les éléments de candidature de l’offre rejetée n’ont pas été transmis. Or, la circulaire

du Premier ministre en date du 30 décembre 1998 relative à la procédure de passation des

marchés publics que «le délai minimal prescrit pour la conservation des dossiers de

soumission présentés par les entreprises non retenues dans le cadre des procédures de

passation des marchés publics est désormais fixé à cinq ans à compter de la notification du

marché à l’entreprise retenue ».

Sur ces deux premiers points de procédure (enregistrement des candidatures et

conservation des candidatures et offres non retenues), le CHET n’est pas en conformité avec

la réglementation.

Les candidatures ont été sélectionnées par le maître d’ouvrage sur la base des critères

suivants :

- la capacité technique, professionnelle et financière de conception – réalisation,

- l’importance, pertinence et qualité des références présentées en conception et

réalisation.

Le rapport d’analyse des candidatures précise, en ce qui concerne le groupement

Massibat, que l’architecte et le bureau d’études possèdent des références en conception–

réalisation qui compensent l’absence de référence de l’entreprise Massibat.

Le 27 juillet 2011, les deux candidats retenus ont été invités à déposer une offre. Le

règlement de consultation a fixé la date limite de dépôt des offres au 14 octobre 2011 à

16 heures, la durée de validité des offres étant de 60 jours à compter de la date limite de

réception précitée, soit le 14 décembre 2011.

Le 31 janvier 2012, le groupement Y a prolongé la validité de son offre jusqu’au

31 mars 2012. Le 1er mars 2012, Massibat a fait de même, puis l’a prolongé d’un mois

supplémentaire (jusqu’au 30 avril 2012) le 29 mars 2012.Il n’a pas été produit de document

du même ordre concernant le groupement Y. Les premières prolongations sont donc

intervenues après la fin de validité des offres et, s’agissant du groupement Y, l’offre n’a pas

été prolongée au-delà du 31 mars 2012. Le rapport d’attribution fait état d’offres prolongées

jusqu’au 15 décembre 2012 sans aucun document justificatif. La cour administrative d’appel

de Marseille, dans son arrêt du 25 mai 2007, Société environnement services c/ CCI d'Ajaccio

et de la Corse du Sud, s’est prononcée sur le délai de validité des offres au-delà duquel les

candidats sont déliés de leurs propositions. Celui-ci ne peut être prorogé que si l'ensemble des

candidats a donné son accord sur cette prorogation. Au cas présent, cette condition n’a pas été

remplie.

Un procès-verbal d’ouverture des offres, daté du 26 octobre 2011, a été signé par le

directeur adjoint et l’attachée d’administration hospitalière. Les variantes n’y ont pas été

présentées.

61/87

Quatre critères avaient été définis pour analyser les offres :

- le prix : 30 %,

- la qualité architecturale, la fonctionnalité, l’adéquation au programme : 25 %,

- la qualité technique et environnementale de l’offre : 25 %,

- la méthodologie, le délai d’exécution des travaux : 20 %.

L’analyse des prix appelle trois remarques :

1. Les montants des offres constatés dans le procès-verbal d’ouverture des offres diffèrent

de ceux du rapport d’analyse des offres.

Ouverture des offres (PV du 26 octobre 2011) (en €)

Massibat Groupement Y

HT TTC HT TTC

Solution de base 854 371,76 1 021 828,63 1 274 875 1 524 750,5

Option 1 8 664 10 362,14 12 997,44 15 544,94

Option 2 11 608 13 883,17 4 098 4 901,21

Rapport d'analyse des offres (non daté) (en €)

Massibat Groupement Y

HT TTC HT TTC

Solution de base 859 371,74 1 155 000

Variante (non détaillée) 1 016 706,72 1 155 000

Source : CRC à partir des documents produits par le CH

2. Le rapport d’analyse des offres intègre pour le groupement Y, un rabais commercial de

119 875 € HT mais pas l’offre commerciale consentie par le groupement Massibat.

3. L’estimation du maître d’ouvrage mentionnée dans le rapport d’analyse des offres est

de 1 M€ TTC. L’établissement n’a toutefois pas été en mesure de produire cette

estimation. L’offre de base de Massibat, proche de ce montant, est inférieure de plus

de 0,5M€ TTC à celle du groupement Y sans que cela ne semble avoir suscité

d’interrogation.

L’analyse des offres a donc été réalisée avec seulement un des deux rabais proposés et

sur un montant de la solution de base de Massibat non conforme à celui enregistré lors de

l’ouverture des offres. L’offre de base (hors rabais) notée 19,459 aurait dû être notée 19,573.

Ceci ne remet pas en cause le classement, Massibat ayant obtenu la note finale la plus élevée.

Le procès-verbal de la réunion de la commission d’attribution mentionne un avis

favorable à la proposition du groupement Massibat sans détailler l’offre.

Choix commission d'attribution (28 février 2012) (en €)

Massibat

HT TTC

Variante 1 016 706,72

A la lecture de l'analyse des prix détaillés, ce montant correspond à la solution de base

valorisée à 859 371,74 € HT (montant erroné), majorée de la variante n° 1 (116 300 €) et de la

variante n° 5 (49 999 €). Le total de 1 016 706,72 € HT présenté correspond au montant de

1 025 670,74 € HT, minoré d'une remise de 8 964,02 € HT.

62/87

Rapport d'attribution (non daté) (en €)

Massibat Groupement Y

HT TTC HT TTC

Montant correspondant à l'avis de la

commission d'attribution 1 025 670,74

Solution de base 845 407,74

Option 1 8 664

Variante 1 116 300

Variante 3 5 300

Variante 5 49 999

Montant retenu après arbitrage 909 670,76*

Solution de base 854 371,76

Variante 3 5 300

Variante 5 49 999

* Montant hors remise consentie de 8 964 €

Note de synthèse complémentaire (12 novembre 2012) (en €)

Massibat Groupement Y

HT TTC HT TTC

Solution de base 854 371,76 1 021 828,6 1 274 875 1 524 750,5

Effort commercial (sur le TTC) 8 964,02 119 875

Total 1 012 864,58 1 404 875,5

Option 1 8 664 10 362,14 12 997,44

Option 2 11 608 4098

Variante 1 116 300 139 094,8

Variante 2 17 200

Variante 3 5 300 6 338,8

Variante 4 11 870

Variante 5 49 999 59 798,8

Variante 6 26 019

Variante 1 45 640

Variante 2 94 832,5

Total CHET 1 025 670,74

Selon l'établissement, le montant de 1 025 670,74 € HT est celui à retenir, le total de

1 016 706,72 € HT retenu par la commission d’attribution étant erroné du fait de la prise en

compte deux fois de l'offre commerciale.

Au vu de l'analyse des prix détaillés, l'écart ne s'explique pas ainsi mais par la prise en

compte d'une variante supplémentaire (variante n° 3), de l'option n° 1 et de l'erreur de montant

concernant la solution de base.

Le total est au surplus erroné. Il s’établit à 1 034 634,76 € HT et non à

1 025 670,74 € HT.

Analyse des options et variantes précisant l'arbitrage

(incluse dans la note de synthèse complémentaire)

Massibat Groupement Y

HT TTC HT TTC

Solution de base 854 371,76

Variante 3 5 300

Variante 5 49 999

Total avant remise 909 670,76

Remise 8 964,02

Total 900 706,74 1 077 245,26

63/87

Selon l'analyse produite, le montant dépasserait l'estimation de la maîtrise d'ouvrage

fixée à 1 M€ TTC en raison de l'actualisation des prix depuis février 2011. Pour mémoire, les

offres ont été déposées en octobre 2011.

La lettre informant le titulaire que son offre a été retenue est datée du 28 novembre

2012. L’acte d’engagement a été signé le 28 novembre 2012 par l’établissement pour un

montant de 900 706,74 € HT soit 1 077 245,26 € TTC.

Acte d'engagement signé par l'établissement

Massibat

HT TTC

Solution de base 854 371,76

Variante 3 5 300

Variante 5 49 999

Total avant remise 909 670,76

Remise 8 964,02

Total 900 706,74 1 077 245,26

La chambre relève que la passation du marché a été marquée par une série d’erreurs,

des rectifications inexactes étayées d’explications qui le sont également. Elle s’est

particulièrement étalée dans le temps. Le marché, lancé en février 2011, qui devait être

exécuté en 10 mois a ainsi nécessité 22 mois pour sa seule passation.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué

ne pas être en mesure d’argumenter les constats de la juridiction en raison de la procédure

judiciaire en cours.

L’engagement des dépenses et la passation des commandes

L’engagement permet de déterminer un montant prévisionnel de dépenses et de suivre

le rythme d’exécution du budget.

L’établissement a indiqué que, de 2010 à 2014, l’utilisation d’un logiciel de gestion

économique (Hexagone) a été fort limitée. Les références prévues aux marchés n’étaient pas

saisies informatiquement. Les produits étaient commandés sans vérification préalable de leur

inscription au marché. Ce faisant, les caractéristiques des produits livrés étaient définies non

par l’établissement mais par les fournisseurs qui retenaient des produits hors marché, d’un

coût supérieur. Ce n’est que depuis 2014, que les références sont saisies dans le logiciel

d’achat permettant à la direction des services économiques de passer ses commandes dans le

cadre des marchés, sauf exception. Cette mise en conformité tardive avec la réglementation a

privé le CHET de prix d’autant plus avantageux qu’ils étaient largement inclus dans des

marchés de groupement d’achats qui permettent de bénéficier de coûts inférieurs à ceux

obtenus par un établissement isolé.

Avant 2014, les commandes pouvaient ainsi être effectuées par téléphone, validées par

fax auprès des fournisseurs habituels de l’établissement. Le bien livré avec sa facture, un bon

de commande était réalisé sur la base de celle-ci. La consultation de bons de commandes,

bons de livraison et factures par les services économiques et les services techniques a permis

de constater différents problèmes parmi lesquels : des bons de commandes absents, des bons

de livraison absents ou non datés et/ou non signés, un écart entre un montant facturé et un

montant commandé alors que la commande a été établie sur la base d’un devis.

64/87

Au sein des services économiques, un travail a été initié en 2014 pour créer des

« fiches produits » qui permettent de créer pour chaque marché saisi dans le logiciel

Hexagone, toutes les lignes le constituant et de passer les commandes dans ce cadre. En

décembre 2015, 35 % des produits restaient à créer.

Depuis 2014, un agent des services économiques est par ailleurs installé au sein du

bâtiment du service de restauration. Il a en charge les contacts avec les fournisseurs,

l’engagement des dépenses, la passation des commandes conformément aux « références

produits » saisies dans le logiciel d’achat, la liquidation des factures, la gestion des entrées et

sorties hebdomadairement, le suivi des avoirs.

Au sein des services techniques, de 2010 à début 2015, seuls les produits stockés, de

fioul et de travaux d’entretien des bâtiments faisaient l’objet de commandes. A ce jour,

l’ensemble des commandes est réalisé. Les services techniques ont par ailleurs créé les fiches

de tous les produits stockés. L’établissement a indiqué que les engagements de la maintenance

préventive et des achats non stockés (loyers, charges, eau, électricité, téléphone, gaz) sont

prévus à partir de l’exercice 2016.

La chambre constate que l’engagement des dépenses tel que prévu par la

réglementation n’a pas été respecté pendant la plus grande partie de la période sous revue, la

situation ayant commencé à s’améliorer en 2014.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a souligné

l’impact du renouvellement de l’équipe de la DMO sur les évolutions constatées à compter de

2014 en matière d’engagement des dépenses.

La réception

La réception doit être réalisée par une personne habilitée dans la mesure où elle

engage l’établissement à régler le montant correspondant à la livraison. La mention de la date

de réception et la signature des bons de livraison permettent normalement d’acter que les

marchandises achetées ont effectivement été réceptionnées.

Au sein du CHET, l’absence de bon de commande constatée dans plusieurs cas a

rendu, par définition, impossible le contrôle de la commande avec les marchandises livrées.

Dans la majorité des cas, les réceptions sont assurées par cinq personnes sur le site

principal. Il peut toutefois arriver sur ce site, et systématiquement sur les sites extra-muros,

que les réceptions soient réalisées par les cadres des unités de soins. En leur absence, tout

professionnel du service peut être amené à procéder à des réceptions.

L’établissement a cité deux exemples :

1. un cadre de santé indiquant aux services économiques que les mobiliers commandés

n’étaient pas arrivés conduisant l’agent en charge des investissements à contacter le

fournisseur. Les mobiliers avaient, dans les faits, été livrés.

2. des professionnels réceptionnant des mobiliers en l’absence du cadre de santé,

estimant que ceux-ci ne conviennent pas et les refusant.

La cartographie présentée sur le site du Ministère de la Santé dans le cadre de la

démarche de fiabilisation et certification des établissements publics de santé permet

d’identifier différents risques lors de la réception des achats d’exploitation dont certains sont

une réalité (pour les achats d’exploitation mais également les immobilisations) compte tenu

de l’organisation mise en place au CHET :

65/87

- non réception ou réception incomplète (partielle ou tardive) de la commande,

- réception non conforme à la commande,

- méconnaissance par l’équipe logistique de l’exhaustivité des réceptions et des

retours aux fournisseurs.

En conséquence, la chambre recommande à l’établissement de sécuriser cette étape du

cycle des achats par la rédaction et le suivi de procédures adaptées.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a fait état

d’une évolution de l’organisation existante avec la mutation d’un agent pour nécessité de

service et l’affectation d’un agent à la fonction réception. Une amélioration du dispositif en

est selon lui résulté.

Recommandation n° 8 : Rédiger et mettre en œuvre des procédures de réception des

achats d’exploitation et des immobilisations sur tous les sites du CHET.

Il ressort de la réponse de l’ordonnateur aux observations provisoires de la chambre

que sa recommandation a commencé à être mise en œuvre. Le directeur a en effet produit le

règlement de consultation relatif à la mission de valorisation du patrimoine mobilier du CHET

(inventaire physique des équipements et rapprochement comptable), un mode opératoire et un

logigramme concernant la réception des achats d’exploitation, qui montrent que la rédaction

des procédures a été initiée. Il reste à constater leur application et les conclusions de la

consultation lancée sur la valorisation du patrimoine mobilier.

La gestion des stocks

La gestion des stocks permet non seulement de répondre à la demande des unités en

identifiant quand et combien commander, mais également de faire des économies dans la

mesure où gérer les stocks de façon pertinente revient à éviter tant la rupture de stock que le

sur-stockage et donc à minimiser les coûts liés au stockage.

L’état des stocks annuels n’est pas rapproché de la réalité physique des bons d’entrée

et de sortie. Ce dossier sera, selon le CHET qui considère la gestion des stocks inexistante,

prioritaire en 2016.

Des stocks sont également présents dans les services. Si leur existence est tout à fait

normale dans la mesure où ces produits sont nécessaires à la prise en charge des patients et au

bon fonctionnement des unités, leur niveau doit être adapté aux besoins en tenant compte des

délais de réapprovisionnement. Une relation « client-fournisseur » satisfaisante entre les

services économiques et les unités de soins permet cette adaptation. Les observations

précédemment formulées sur la détermination des besoins ont pour corolaire un niveau de

stock vraisemblablement perfectible au sein des services. Pour ce faire, des visites ponctuelles

des agents des services économiques et logistiques dans les unités de soins pour contrôler le

niveau des stocks ainsi que leurs modalités de gestion sont opportunes sous réserve qu’elles

fassent l’objet d’une trace et soient suivies d’ajustements ce qui n’est pas le cas. Au sein du

CHET, de telles visites sont réalisées par les agents de la fonction restauration pour les

produits alimentaires, bien qu’elles soient relativement mal perçues d’après eux.

Recommandation n° 9 : Mettre en place une politique de gestion des stocks (définition

d’un niveau de stock optimum selon la criticité des produits, des modalités de contrôle

dans les services,…) incluant les magasins et les unités de soins et mesurer les effets de sa

mise en œuvre.

66/87

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a souligné

l’attention qu’il portait à la gestion des stocks à trois niveaux (entrées, sorties de stocks et

gestion des flux). Il a illustré ce point en communiquant à la juridiction deux modes

opératoires concernant respectivement la gestion et l’inventaire des stocks. La chambre prend

acte de la rédaction de ces documents, mais appelle l’attention de l’ordonnateur sur le

caractère plus large de sa recommandation, qui porte sur l’élaboration d’une politique de

gestion des stocks et l’évaluation de sa mise en œuvre.

L’inventaire

La chambre constate l’absence d’inventaire physique des biens bien que

l’établissement ait prévu de le réaliser avec l’aide d’un prestataire extérieur dans le cadre d’un

marché en 2016 pour un coût estimé de 70 000 €.

L’exécution des marchés

Les deux marchés, dont la passation a été examinée supra, ont été analysés du point de

vue de leur exécution.

L'exécution du marché de la lingerie centralisée

La durée d’exécution a été fixée par l’article 4.1 du cahier des clauses administratives

particulières (CCAP). « Sauf indication plus favorable dans l’offre de l’entreprise et

confirmation formelle dans l’OS (ordre de service) de démarrage à 10 mois à compter de

l’émission de l’ordre de service, études de projet et période de préparation comprise ». Le

délai de réalisation tel que proposé par le groupement était « inférieur à six mois à compter de

l’OS de démarrage », soit pour un OS de démarrage du 12 août 2010 fixant la date de début

des travaux au 9 septembre 2010, une fin d’exécution le 9 mars 2011.

Le marché a fait l’objet d’un avenant visant à modifier les prestations à réaliser et à

corriger le montant du marché en conséquence. Il a été signé le 5 juillet 2011 pour un montant

de 53 063,10 € HT, soit + 5,99 % par rapport au marché initial, et notifié à l’entreprise le

26 juillet 2011. Cet avenant appelle plusieurs remarques.

L’élévation du niveau et la réalisation des enrobées côté est pour 20 624 € HT se

rapproche de l’option figurant dans l’acte d’engagement pour 8 925 € HT sous le libellé

« réfection des enrobées côté est ».

Le CCAP a prévu, dans son article 3.1.2 « Contenu des prix », que les dispositions de

l’article 10.1.2 du CCAG sont remplacées par les dispositions suivantes : « 10.1.2. Dans le

cas d’un marché passé avec des entrepreneurs groupé conjoints les prix afférents à un lot

sont réputés comprendre les dépenses et marges de chaque cotraitant pour l’exécution de ce

lot y compris éventuellement les charges qu’il peut être appelé à rembourser au mandataire.

Les prix afférents au lot du mandataire sont réputés comprendre, en sus, les dépenses et

marge touchant : (…) l’éclairage et le nettoyage des parties communes du chantier, ainsi que

leur signalisation extérieure, le gardiennage (…) ». La dépense relative au gardiennage

n’avait donc pas lieu d’être intégrée dans l’avenant.

Sur ces deux points, l'établissement n'a pas été en mesure d’apporter des éléments

d’explication.

Par ailleurs, en prenant en compte l'avenant, au vu de l’écart de prix initial, la

prestation du titulaire devient plus onéreuse que celle proposée par l’autre candidat

concurrent.

67/87

Le procès-verbal de levée de réserves, dressé le 4 août 2011 qui constate la réception

de l’ouvrage et l’exécution des travaux et prestations ayant fait l’objet de réserves à

l’exception de ceux indiqués en annexe (reprise de la porte du personnel), a été signé le

8 août 2011. Le 5 septembre 2011, un procès-verbal a prononcé la réception avec effet à la

date du 7 mars 2011, sous réserve qu’il soit remédié aux malfaçons identifiées en annexe

(reprise de la porte du personnel). La malfaçon n’a pas été traitée mais le DGD a été signé le

22 septembre 2011. La question de la réception des travaux prévus par l’avenant signé le

5 juillet 2011 et de la levée de réserve reste posée.

L’exécution du marché de création du centre de formation

L’ordre de service de démarrage a été signé le 11 janvier 2013 pour une date de

démarrage fixée au 14 janvier 2013. La durée d’exécution était fixée à 10 mois, soit une fin de

chantier en novembre 2013.

Le marché a fait l’objet de trois avenants.

- l’avenant n° 1 signé le 28 mai 2013 par l’établissement et le 7 juin 2013 par le

groupement, a eu pour effet de constater une moins-value suite à une erreur de coût des

fenêtres (- 12 316 € HT soit - 14 729,94 € TTC) et une plus-value incluant l’option 2.

- l’avenant n° 2 signé en date du 6 février 2014 par l’établissement et remis le

20 février 2014 au groupement, a majoré le prix initial du marché de 16 530,47 € HT soit

19 836,56 € TTC pour des travaux de peinture et de traitement extérieur des façades.

- l’avenant n° 3 signé le 11 avril 2014 par l’établissement et remis le

24 avril 2014 au groupement, a introduit des travaux complémentaires (CVC, plomberie,

électricité, menuiserie extérieure, cloisons et peinture sur mur) pour 22 000 € HT soit

26 400 € HT.

Le 12 mai 2014, Massibat adressait un courrier à l’hôpital faisant apparaître des

différences de prestations entre celles prévues à l’avenant n° 2 et celles résultant des mises au

point de chantier. Les dispositions de l’avenant n° 2 étaient ainsi jugées « minimalistes », non

compatible « avec le rendu qualitatif attendu par vos soins ». Le devis joint s’élevait à

30 078,33 € HT soit 36 094 € TTC.

Le procès-verbal des opérations préalables de réception daté du 28 mai 2014 faisait

état de plusieurs réserves. Avec une date d’achèvement des travaux fixée au 11 juin 2014, les

travaux ont été réceptionnés sans réserve par un procès-verbal signé le 8 juillet 2014.

Entre septembre 2014 et août 2015, l’hôpital et Massibat ont échangé de nombreux

courriers faisant état d’un désaccord sur des prestations réalisées sans commande écrite, des

constats de dysfonctionnements, des refus de paiement de la part du CHET. Le 1er septembre

2015 Massibat déposait un mémoire en réclamation.

La demande de passation de la commande pour « régularisation » formulée par le

groupement, ajoutée aux désordres constatés après réception, ont débouché sur un contentieux

à ce jour non réglé.

En conclusion sur ce point, l’exécution des deux marchés analysés présente des

anomalies et illustre un suivi d’une rigueur perfectible.

9.3 Les impacts budgétaires

L’évolution récente de l’organisation a permis de constater un début de maîtrise des

dépenses à partir de 2013, qui laisse toutefois l’établissement très loin des résultats attendus

dans le contrat d’objectifs et de moyens signé.

68/87

Ecarts entre les objectifs du CPOM et les résultats obtenus

2010

(en €)

2011

(en €)

2012

(en €) 2012/2011

2013

(en €) 2013/2012

2014

(en €) 2014/2013

C/ 602 - Achats

stockés 2 052 057,07 2 288 820,88 2 349 515,18 + 2,7% 2 369 840,87 + 0,9% 2 211 832,18 - 0,07

C/ 606 - Achats

non stockés 1 029 430,58 1 145 819,22 1 216 243,93 + 6,1% 1 216 374,26 + 0,0% 1 009 095,49 - 0,17

Cible :

- 2 %

Cible :

- 3 %

Cible

- 4 %

Source : Comptes financiers et CPOM

Les dépenses d’alimentation, qui représentent près de 0,9M€ en 2014, sont une

illustration de l’évolution récente observée. Entre 2008 et 2010, pour mémoire, la hausse du

nombre de repas avait été de 4 800 (+ 13 repas jour). Entre 2010 et 2014, le nombre de repas a

progressé de 6 % soit + 20 493 (+ 56 repas par jour). Sur la période, les dépenses ont

progressé de + 161 718 € malgré un infléchissement en 2014.

Evolution du nombre de repas et des dépenses de 2010 à 2014

Source : CH

9.4 Les perspectives d’évolution

L’établissement a le projet de mettre en place le programme PHARE en partenariat

avec deux autres centres hospitaliers, le CH de Valvert et celui de Pierrefeu du Var, avec

l’aide d’un accompagnement extérieur. Pour autant, vu l’état des lieux présenté ci-dessus

(Cf. 9.1 et 9.2), la chambre attire l’attention de l’établissement sur la nécessité de procéder

point par point, sans omettre de traiter les principes de base de la commande publique qui ne

sont pas encore pleinement maîtrisés.

En termes d’organisation, l’objectif d’un regroupement géographique des services

économiques, techniques et de la cellule des marchés d’une part et des supports logistiques

(droguerie, matériel des ateliers, papèterie) d’autre part, tel que présenté par l’hôpital, pourrait

faciliter les échanges entre des services ayant des problématiques communes de commande

publique et permettre de mutualiser des moyens, notamment humains. A ce jour, ce projet

demeure à formaliser dans le cadre du plan directeur qui accompagnera l’élaboration du futur

projet d’établissement.

Recommandation n° 10 : Etablir une cartographie des risques afférents à la fonction

achats en se référant à celle proposée par le ministère de la santé dans le cadre de la

démarche de certification des comptes des établissements publics de santé.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué

que le consultant en charge de la réalisation de l’audit inter établissements préalable à la mise

en œuvre du programme PHARE, aurait également pour mission d’accompagner

l’établissement dans l’élaboration de la cartographie des risques achats dans le cadre du volet

« achats » du groupement hospitalier de territoire départemental.

Evolution

2010 2011 2012 2013 2014 2014/2013

Dépenses alimentaires 726 703 842 458 901 389 948 475 888 421 18%

Nombre de repas 298 068 297 803 316 494 312 944 318 561 6%

Coût denrée par repas 2,44 € 2,83 € 2,85 € 3,03 € 2,79 € 13%

Année

69/87

10. Les régies

L’organisation, le fonctionnement et le contrôle des régies d’avances et/ou de recettes

des collectivités territoriales et de leurs établissements publics sont réglementés par les

articles R. 1617-1 à 18 du code général des collectivités territoriales (CGCT) et par

l’instruction codificatrice n° 06-031-A-B-M du 21 avril 2006. Les régies créées par les

établissements publics de santé, locaux et nationaux sont soumises aux dispositions précitées

du CGCT par le biais d'un renvoi effectué à l'article R. 714-3-51-1 du code la santé publique.

La création d'une régie constitue une exception au principe réservant le maniement des

deniers publics aux comptables publics (art. 22 alinéa 1 GBCP du 7 novembre 2012) et

permet de faciliter l'encaissement des recettes et le paiement des dépenses, au plus près des

redevables.

10.1 Les détournements subis par le CHET

En 2010 d’importantes malversations concernant la gestion de la sociothérapie, des

cartes de self, les achats de timbres et de carburant ont été découvertes au sein de la régie de

la direction des services économiques et logistiques. Le montant total du préjudice estimé en

décembre 2010 suite à une enquête administrative s’élevait à près de 700 000 €.

Outre une procédure disciplinaire et administrative qui a abouti à la révocation des

deux agents concernés, le CHET a déposé plainte pour utilisation frauduleuse de carte de

carburant et utilisation frauduleuse de moyen de paiement, faux et usage de faux et

détournement d’argent public ainsi qu’une plainte complémentaire relative au détournement

de cartes de restauration et de timbres.

Le jugement correctionnel du 4 juillet 2014 a prononcé à l’encontre des deux

régisseuses 18 mois d'emprisonnement avec sursis et une interdiction d'exercer une fonction

publique pendant cinq ans. Elles ont, par ailleurs, été condamnées solidairement à verser au

CHET :

- 83 298 € au titre des détournements par achat fictif de timbres postaux,

- pour la première, 9 699,16 € au titre des détournements des sommes liées aux

activités de sociothérapie auxquels s’ajoutent 1 000 € au titre de l'article 475-1 du

code de procédure pénale,

- pour la seconde, 89 157,82 € au titre du détournement des cartes self auxquels

s’ajoutent 1 000 € au titre de l'article 475-1 du code de procédure pénale.

Le CHET a fait appel de cette décision en juillet 2014. In fine, l’arrêt de la Cour

d'Appel du 22 septembre 2015 a renforcé la condamnation, soit 455 305,35 €, plus 1 000 €

chacune au titre de l'article 475-1 du code de procédure pénale.

10.2 L’organisation des régies

Le CHET compte trois régies : une régie « banque des malades », une régie

« Sociothérapie / Self / Menues dépenses / Dépôts des malades / Fonds de solidarité » et une

régie « CATTP Cafétéria / Club des patients». Les mouvements de fonds entre la trésorerie et

les régies, notamment pour la reconstitution des avances, se font par l’intermédiaire d’une

société de transport de fonds qui se déplace toutes les semaines.

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La régie « banque des malades »

A l’instar des autres établissements psychiatriques, le CHET a mis en place une

« banque des malades» leur permettant notamment de disposer des fonds leur appartenant

sous forme d’argent de poche.

Mouvements de fonds réalisés (en €)

2010 2011 2012 2013 2014

Avance de caisse44 620 721,93 622 762,25 652 245,08 634 549,79 637 868,21

Encaissements forfaits 4 145,50 2 530,00 5 623,00 5 623,00 1 216,00

Encaissements autres recettes 55 398,22 45 986,43 46 232,92 72 956,26 35 998,89

Source : Rapports d’activité et régisseur

Le fonctionnement de cette banque a été assuré suivant les dispositions d’une régie de

recettes et d’une régie d’avances, ces régies ayant fusionné le 1er juillet 2013. Elle a fait

l’objet d’une vérification de la part des comptables assignataires en octobre 2010, décembre

2013 et février 2014. La régie mixte actuelle est, selon son acte constitutif, destinée à

encaisser les forfaits hospitaliers et les fonds des malades en numéraire ou par chèque

bancaire, à procéder à leur reversement en numéraire.

Sous la responsabilité du chef du service des tutelles, un agent possédant une

formation de base en comptabilité, assure la fonction de régisseur titulaire depuis février 2014

à hauteur de 0,75 ETP, avec deux régisseurs suppléants pour le remplacer en cas d’absence.

La chambre relève que le régisseur occupe des fonctions au sein du service de gérance

des tutelles incompatibles avec le principe de séparation de l’ordonnateur et du comptable. En

effet, le régisseur maniant des fonds privés réglementés ne devrait pas émettre des ordres de

paiements.

Au regard des remarques formulées dans le précédent rapport et concernant :

- la détention par la gérante de tutelle des titres, fonds et valeurs des majeurs protégés ;

- les sommes placées chez un dépositaire agréé dont le montant n’est pas connu ;

- le cumul des ordres de paiement qui permet au patient d’obtenir une somme d’argent

conséquente ;

- les dépôts en numéraire dans le coffre-fort à l’accueil aux heures de fermeture de la

régie ;

- le versement de sommes d’argent aux patients par l'intermédiaire de tiers (extérieurs ou

agents du CHET) non habilités ;

La chambre a constaté dans le cadre du présent contrôle que les pratiques de la régie n’avaient

pas été modifiées sur les trois derniers points.

44 Fonds mis à disposition par la trésorerie

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La régie « Sociothérapie / Self / Menues dépenses / Dépôts des malades / Fonds de

solidarité »

Le fonctionnement de cette régie a été assuré suivant les dispositions d’une régie de

recettes et d’une régie d’avances, régies qui ont fusionné depuis le 22 janvier 2013. Au

31 janvier 2014, cette régie est destinée à payer les activités de sociothérapie et les menues

dépenses incombant aux services économiques en numéraire ou par carte bancaire, à encaisser

les produits du self en numéraire, par chèque ou carte bancaires, à conserver les dépôts de

valeurs.

Après la révocation des deux régisseurs en 2010, deux nouveaux agents ont été

recrutés, ainsi qu’un adjoint des cadres arrivé en 2011. Trois changements de régisseurs ont

eu lieu en 2011 avant que l’effectif de la régie ne se stabilise.

Interrogé sur les actions correctives et procédures mises en place depuis 2010,

l’ordonnateur a signalé :

- le recrutement de deux nouveaux régisseurs et d’un adjoint des cadres ;

- l’actualisation de l’acte de création de la régie du 23 janvier 2013 prévoyant « toutes

les recettes et les dépenses encaissées par la régie ». On notera toutefois que cet acte,

s’il a précisé les recettes autorisées, ne détaille pas les dépenses autorisées incombant

aux services économiques et aux activités de sociothérapie ;

- la réinstallation de la régie dans des locaux distincts du secrétariat des services

économiques afin que les régisseurs soient plus concentrés sur leurs taches.

S’agissant de la sociothérapie, un travail de fond a été réalisé par la direction des

services économiques en étroite collaboration avec les différents acteurs concernés (direction

des services financiers, pôles d’activité, …). Les études réalisées au cours de l’année 2010

(calendrier de réalisation, état des lieux, synoptique, processus global) ont conduit à la mise

en place d’une nouvelle organisation formalisée par un guide publié en novembre 2010 pour

une application au 1er janvier 2011 et l’élaboration de journaux budgétaires récapitulatifs au

niveau du CHET, des structures et des pôles.

La gestion des cartes de carburant a été sécurisée grâce à la souscription d’un

abonnement extranet auprès des sociétés concernées (Shell et Total). « Cette gestion

informatisée permet d’effectuer des extractions régulières pour vérification de la cohérence

des consommations sur chaque véhicule. Des paramétrages complémentaires permettent, en

fonction des utilisations, une restriction d’utilisation des cartes sur des plages horaires, des

jours et des zones géographiques. Enfin, une traçabilité a été mise en place pour chaque

mouvement de cartes de carburant qui permet de suivre les consommations par véhicule ».

Une nouvelle procédure a été mise en place dès avril 2010 pour les achats de timbre

qui ne se font plus en numéraire par le régisseur mais par bon de commande édité au profit de

la Poste et transmis directement à la trésorerie Marseille hospitalière pour paiement anticipé

par virement bancaire. Une fois le compte de la poste crédité, le vaguemestre de l’hôpital va

chercher les timbres et les remet à la direction des services économiques et logistiques

(DSEL). Les dotations en timbres aux structures extérieures se font sur demande écrite

effectuée par le cadre ou la secrétaire de la structure. Cette demande est validée par un cadre

de la DSEL après vérification de la fréquence des demandes antérieures avant d’être transmise

au régisseur d’avance (régie sociothérapie / menues dépenses / self).

72/87

Le régisseur enregistre chaque retrait de carnet de timbres sur un registre où figurent la

date du retrait, le nom de la structure, le nom et la signature du réceptionnaire, le nombre de

timbres alloué et celui restant en stock. La chambre note toutefois qu’aucun inventaire de

stock de timbres n’est réalisé par le régisseur pour s’assurer du nombre exact de carnets de

timbres présents dans son coffre-fort en fin d’année.

Enfin, pour ce qui est de la gestion des cartes de self, en l’absence de réponse de

l’ordonnateur à ce sujet, il semble que la procédure d’approvisionnement des cartes n’ait pas

évolué. Il est par ailleurs relevé que le paiement par carte bancaire, qui permettrait de limiter

le maniement d’espèces, n’a toujours pas été mis en place à ce jour, alors même qu’il a été

prévu dans l’acte constitutif de la régie et noté dans les projets 2012 énoncés dans le rapport

d’activité 2011.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a indiqué

qu’il veillerait à ce que soient détaillées les dépenses incombant aux services économiques et

celles liées aux activités de sociothérapie. Il a également annoncé que la rénovation de la

cuisine centrale programmée fin 2016 offrirait l’occasion d’une révision des modalités de

gestion des cartes de self. La possibilité de payer par carte bancaire sera notamment prévue.

La régie « CATTP Cafétéria / Club des patients »

Sur le plan administratif et institutionnel, l’unité fonctionnelle « CATTP » est une

unité de soins rattachée au Pôle « Patients en Soins Prolongés ». C’est un lieu de rencontres

qui propose aux patients un cadre convivial hors des structures traditionnelles de soin et de

répondre aux objectifs thérapeutiques et de socialisation des patients. Elle regroupe la

cafétéria et le club patients dans un même lieu.

Les activités thérapeutiques sont financées par les ventes des produits aux patients

ainsi que par une enveloppe annuelle (5 000 € en 2015) allouée par le pôle Patients en Soins

Prolongés dans le cadre de son budget de sociothérapie. Cette enveloppe sert essentiellement

à rétribuer les patients45 qui effectuent un service au sein de la cafétéria sous forme de prime

d’encouragement appelée plus communément « pécule ».

Anciennement gérée par une association, la régie d’avance et de recettes CATTP

cafétéria / club patients a été créée par un acte du 1er juillet 2011. Selon l’acte constitutif, la

régie achète des boissons, aliments, produits d’hygiène et de beauté ainsi que des bibelots,

bijoux, petits cadeaux divers en numéraire, chèques bancaires, postaux et assimilés ou cartes

bancaires et encaisse le produit de leurs ventes suivant les mêmes modes de règlement.

Six soignants (une cadre de santé régisseur titulaire, du personnel infirmier et aide-

soignant en tant que mandataires suppléants) y exercent une activité thérapeutique et de

socialisation du patient. Le suivi budgétaire est effectué par une adjointe des cadres de la

DMO, également en charge du suivi de la régie de « sociothérapie / menues dépenses / self ».

Chaque personnel soignant doit accepter, pour être affecté au CATTP, d'être nommé

régisseur suppléant compte tenu que l’ensemble des régisseurs présents (titulaire et

suppléants) fait fonctionner la régie en continue.

45 Les patients volontaires, après avis de l’équipe soignante de la cafétéria et des autres unités de soins dans le cadre d’un

projet de soins individualisé, sont associés au service de la cafétéria afin de leur permettre une meilleure insertion dans la vie

sociale après leur sortie d’hospitalisation. Ces fonds sont récupérés auprès de la régie de sociothérapie.

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10.3 Les aspects juridiques

La décision formalisée de créer une régie et de nommer des régisseurs appartient au

directeur s’agissant d’un établissement public de santé. Cette décision est prise sur avis

conforme et préalable du comptable public assignataire.

Par ailleurs, le régisseur titulaire ou le mandataire suppléant qui se dessaisirait de sa

caisse, ses valeurs, ou ses justifications sans établir un procès-verbal de remise, resterait

pécuniairement responsable des erreurs ou irrégularités commises. Or, malgré plusieurs

changements temporaires ou définitifs de régisseurs sur la période, aucune remise de service

ou même arrêté de caisse n’a été établi (un seul procès-verbal rédigé par le comptable en 2014

pour la régie « banque des malades »), les régisseurs ou même l’ordonnateur, ne sachant pas

selon eux qu’ils étaient astreints à faire cette démarche conformément à l’instruction

interministérielle n° 6-031-A-B-M du 21 avril 2006, expressément mentionnée dans leur acte

de nomination.

De surcroît, s’agissant des deux régies Sociothérapie et CATTP, les régisseurs

titulaires et suppléants travaillent simultanément ce qui pose un problème juridique eu égard

aux responsabilités qui sont les leurs, leur période d’activité en tant que régisseurs ne pouvant

être délimitée pour chacun d’eux.

Il a été constaté de nombreuses anomalies sur l’ensemble des décisions et avis du

comptable relatifs aux régies. A titre d’exemple, aucun acte de nomination des régisseurs

avant 2012 ni l’acte modificatif de création du 16 juin 2004 de la régie « banque des

malades » n’ont pu être produits. Il en va de même pour les deux autres régies. Ainsi, pour la

régie « sociothérapie / menues dépenses / self / dépôts », des actes de nomination de

régisseurs de même que des avis conformes et préalables des comptables n’ont pu être

communiqués. Les actes modificatifs de régie transmis s’avèrent incomplets, insuffisamment

précis et comportent des dispositions non conformes à la réglementation. Les mêmes constats

ont été faits pour la régie « cafétéria club patients ».

10.4 Le fonctionnement des régies et la tenue de leur comptabilité

La régie « banque des malades »

Les encaissements concernent les recettes reçues directement à la trésorerie par

virement bancaire, les forfaits hospitaliers payés par chèque ou en numéraire, les fonds des

malades déposés en numéraire à la régie ou à l’accueil durant la fermeture de celle-ci.

Chaque encaissement en numéraire fait l’objet d’une remise de quittance issue d’un

carnet à souche numéroté, indiquant la date du dépôt, le nom du bénéficiaire et le montant

déposé. La quittance est signée par le régisseur et par le déposant qui en garde une copie. Les

chèques correspondant au paiement du forfait hospitalier ne sont quant à eux pas

comptabilisés par le régisseur qui en garde seulement une copie avant transmission à la

trésorerie.

74/87

Lors de la fermeture de la régie, les dépôts d’argent se font à l’accueil dans un coffre-

fort, selon la procédure suivante :

- « Les dépôts d’argents sont comptés par le cadre infirmier de permanence en

présence du patient et d’un infirmier du pavillon.

- Le détail des billets et des pièces est enregistré sur un bordereau type. Un exemplaire

est gardé à l’accueil et l’autre est placé avec l’argent dans une boite prévue à cet

effet. Celle-ci est conservée dans un coffre sécurisé qui ne peut être ouvert que par les

régisseurs (titulaire et suppléants)

- Le lendemain du dépôt, le régisseur ouvre le coffre et récupère l’argent déposé par le

patient. Cette recette est enregistrée en comptabilité le même jour grâce au carnet à

souche et sur le logiciel Médiane. Le récépissé est joint avec le bordereau type rempli

par l’accueil. Il est conservé au sein de la régie ».

L’instruction codificatrice n° 06-031-A-B-M du 21 avril 2006 prévoit que durant les

heures de fermeture de la régie ou du poste comptable, il est possible à l’agent de

permanence, bien que non régisseur, de recueillir des dépôts. La chambre recommande qu’il

soit recouru à cette possibilité de façon strictement encadrée : formalisation de cette mission

dans les fiches de postes des cadres infirmiers de permanence, procédure de réception des

dépôts et inventaire contradictoire conformément aux modalités de dépôt décrite au titre 7 de

l’instruction codificatrice susmentionnée. A ce jour, les bordereaux remis ne sont pas tirés

d’un quittancier avec des numéros qui se suivent.

Le « relevé des opérations effectuées sur le compte de l’hébergé » transmis par le

comptable toutes les semaines au régisseur pour comptabilisation sur les comptes

correspondants dans l’application Médiane, ne permet pas de distinguer les paiements reçus

directement à la trésorerie de ceux reçus à la régie déjà comptabilisés au moment du dépôt

(libellés identiques). De ce fait, si le régisseur ne prend pas garde d’isoler ces deux types

d’encaissements pour n’enregistrer que les encaissements réalisés directement à la trésorerie,

un double enregistrement comptable d’une recette en numéraire est toujours possible. Ainsi,

en 2015, à l’occasion d’un remplacement de régisseur durant un congé, un trop payé à un

patient de 150 € s’explique par une recette comptabilisée à partir du relevé de la trésorerie

alors qu’elle avait déjà été enregistrée par le régisseur au moment de l’encaissement au

guichet. Si cet incident d’un montant limité a été le seul relevé, il dénote un manque de

formalisme des procédures qui induit des risques financiers car dans la majeure partie des cas

s’agissant des patients «en soins libres », il sera très difficile voire impossible de récupérer

l’argent indûment versé46.

Malgré plusieurs demandes de modifications et des mises à jour régulières du logiciel

Médiane, des anomalies persistantes ont été relevées :

- une utilisation mal maîtrisée par les utilisateurs jusqu’en 2014 (selon procès-verbal

susmentionné du 17 février 2014 établi par le comptable public), l’ensemble des

régisseurs n’ayant pas reçu de formation adéquate ;

- aucune passerelle mise en place avec le logiciel du bureau des entrées permettant

d’être informé sur la situation administrative des patients ;

- le calcul du solde entre les recettes et les dépenses nécessite l’utilisation d’un

tableur ce qui oblige à une ressaisie des données ;

- l’édition des ordres de recette lors des encaissements n’est pas automatique ;

- l’absence de compte dédié à l’encaissement en numéraire des forfaits hospitaliers,

ces derniers sont enregistrés manuellement sur un carnet à souches.

46 Pour les patients sous protection, la régularisation sera facilitée par l’intervention du mandataire.

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Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a fait part

de son engagement à distinguer les fonctions de régisseur et de gérant de tutelle, à réviser les

actes de création et de nomination et à résoudre le problème de la non-distinction des

encaissements en utilisant des codes distincts dans Hélios selon l’origine des encaissements.

La gestion de la sociothérapie

Au sein du CHET la répartition des sommes concernant la sociothérapie s’effectue

dans le cadre de la fédération de sociothérapie. L’adjointe des cadres, responsable du suivi

budgétaire de la régie et référente sociothérapie, fait partie du bureau du conseil de la

fédération de sociothérapie. Outre sa fonction de représentante de l’administration générale

lors de certains conseils, elle peut être amenée à invalider une demande de financement

d’activités qui ne s’inscriraient pas dans le cadre de la sociothérapie. Lorsqu’un litige subsiste

avec les médecins demandeurs, en dernier lieu, la présidente du conseil tranche la question

après éventuels débats en conseil. Cette situation explique que les actes de création de la régie

soient lacunaires concernant la nature des activités de sociothérapie pouvant être prises en

charge.

Des conventions annuelles sont signées avec les intervenants extérieurs (associations,

ateliers, clubs, …) et les grandes surfaces qui acceptent d’être payées par mandat

administratif. Selon le rapport d’activité 2011, un effort a été demandé aux équipes

soignantes pour favoriser ce type de paiement. Pour autant l’évolution de la part des dépenses

payées par mandat administratif entre 2011 et 2014 (en 2010 ces deux types de dépenses

étaient comptabilisés sur le même compte), montre une nette dégradation malgré une hausse

depuis 2012.

Part des dépenses de sociothérapie payées par mandat administratif - Budget principal 2010 2011 2012 2013 2014

Non suivi 61,89 % 47,84 % 51,23 % 52,24 %

Source : CRC selon tableau de l’ordonnateur

Les demandes d’avance hebdomadaire en numéraire ou en bon de commande se font

sous forme d’un ordre de travail saisi sur le logiciel SamFM accessible en réseau, par le cadre

de santé ou le référent sociothérapie de chaque structure. L’avance, validée par le régisseur et

qui peut correspondre à une ou plusieurs activités sur la semaine, est ensuite récupérée au

guichet de la régie par du personnel soignant. Le régisseur ne connaît pas la somme maximum

payable en espèce47 à savoir 750 €. La vérification effectuée sur un échantillon de dépenses en

espèces au cours de 2014 ne fait toutefois pas apparaître de dépassements.

Suite aux détournements découverts en 2010, une procédure a été formalisée en

janvier 2011 et synthétisée en 2012 mais n’est toujours pas suivie avec rigueur.

47 Seuil fixé par arrêté du 3 septembre 2001.

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Des carences dans l’application des procédures

En 2014, les ordres de travail saisis sur Sam FM n’ont pas été complétés avec

précision :

- le nom du demandeur habilité (cadre de santé ou le référent de sociothérapie de la

structure) n’est pas toujours mentionné ou apparaît sous l’intitulé « équipe soignante » ;

- la validation par le cadre ou le référent de sociothérapie de la structure n’est pas toujours

effective et n’apparaît de plus que sous forme déclarative de la part de la personne qui

saisit la demande (oui/non) ;

- la validation du cadre de la DSEL prévue pour les demandes supérieures à 120 € n’est pas

systématique ;

- l’avance est récupérée au guichet de la régie par des infirmiers, aides-soignants autres que

les personnes habilitées dans la procédure (référent ou cadre de l’unité). Néanmoins, la

procédure indique également « 1. le personnel de soins qui vient effectuer le retrait

devient sous-régisseur, juridiquement responsable des fonds jusqu’au retour des

justificatifs de dépenses. 2. En cas de perte ou de vol de la régie, il lui appartiendra donc

de rembourser les fonds sur ses deniers propres » ; Comme relevé précédemment dans la

partie aspect juridique, cette pratique de nommer des sous-régisseurs temporaires est

irrégulière ;

- les délais de retour des justificatifs (48 heures après un séjour ou pour des régies

exceptionnelles, 7 jours pour le retrait d’espèces) ne sont pas toujours respectés ;

- aucun compte-rendu d’activité n’est renseigné dans le logiciel (notamment les intervenants

ou les fournitures achetées).

Des vols dans les régies

Quatre vols d’avances perçues par des sous-régisseurs non habilités ont eu lieu dans

différentes structures entre 2012 et 2013 pour un montant total de 300,94 € (cf. procès-verbal

du comptable du 13 février 2014), dont un commis avec effraction. En tout état de cause, il

était prévu pour les quatre dossiers qu’un ordre de reversement soit émis à l’encontre du

régisseur titulaire, fondé toutefois « compte tenu des circonstances, à produire une demande

en remise gracieuse ». La direction a réagi en installant progressivement jusqu'en 2015 des

coffres à codes (dont la combinaison est connue des seuls cadres de santé et référents

sociothérapie) dans chaque structure afin de conserver les fonds mis à disposition.

Un examen difficile des pièces justificatives par les régisseurs

Les régisseurs examinent chaque pièce justificative afin d’en vérifier la validité et le

montant mais il est difficile de vérifier « l’effectivité de l’ensemble des dépenses du fait de la

nature particulières de certaines activités». En effet, la vérification des justificatifs joints aux

mandats émis sur trois mois sélectionnés de façon aléatoire au cours de l’exercice 2014)

permet de constater la présence de factures au nom du CHET mais également de tickets de

caisse détaillant les produits achetés ou de reçus manuels sur du papier « d’écolier »

comportant seulement un montant et un simple tampon du commerçant sans autre précision.

Ces dépenses correspondent pour la plupart à des achats de faibles montants de nature très

variée : produits alimentaires, presse, consommations dans des bars, restaurants, produits de

beauté, fournitures audio, de pêche, de bricolage, sorties au zoo, cinéma, bowling, piscine,

etc. De ce fait, en l’absence de compte-rendu d’activité et de justificatifs détaillés, il est

impossible de connaître le nombre exact de personnes concernées par les activités (patients et

soignants) ni si ces achats dans leur ensemble ont bénéficiés in fine aux patients.

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Le contrôle de la dépense pourrait être amélioré

Les dépenses sont saisies dans des journaux budgétaires sur Excel établis par structure

permettant un rapprochement tous les trimestres avec les mêmes journaux saisis par les

structures à l’origine de la dépense, consultables en lecture par le collectif de pôle et/ou la

Fédération de Sociothérapie ainsi que par le référent de sociothérapie de la DSEL. Un guide

de remplissage a été mis en place à cet effet.

Compte-tenu des anomalies relevées dans la saisie des ordres de travail sur SamFM, il

conviendrait toutefois d’augmenter la fréquence de ces rapprochements afin que l’ensemble

des dépenses soit vérifié au plus près de leur survenance pour une meilleure efficacité.

Par ailleurs, à la lecture des journaux tenus par la régie et ceux tenus par les structures,

il a été constaté que certaines structures ne remplissent pas leurs journaux, ce qui rend tout

rapprochement impossible.

En conclusion, la chambre souligne les risques que présente l’organisation de cette

régie en termes de sécurité juridique et comptable. Au vu des constats précités et compte tenu

de l’éventail des activités réalisées, un suivi rigoureux de cette régie s’impose.

La gestion des cartes du self

La gestion des cartes du self n’appelle pas de remarque si ce n’est que le mode de

paiement par cartes bancaires, envisagé par l’ordonnateur et prévu dans l’acte constitutif de la

régie, n’est toujours pas accepté à ce jour.

Les menues dépenses

La régie procède à des avances relatives aux frais engagés lors de transferts de patients

Elle rembourse également ponctuellement des frais de mission tels que des repas, frais de

péages et de parkings.

Selon l’instruction interministérielle n° 06-031-A-B-M du 21 avril 2006, les régisseurs

peuvent être habilités à verser des avances sur frais de mission et de stage ou les frais de

mission et de stage lorsqu'il n'a pas été consenti d'avances (article R. 1617-11-5° du CGCT).

Néanmoins cette possibilité est subordonnée au fait que l’acte constitutif de la régie prévoit ce

type de dépenses, ce qui n’est pas actuellement le cas. En effet, seules sont expressément

nommées le paiement de « menues dépenses incombant aux services économiques».

Aucune procédure n’a été communiquée concernant ce type d’avance dont les ordres

de missions, transmis avec les justificatifs, ne sont pas systématiquement signés par le

directeur ou son représentant et les signatures difficilement reconnaissables, souvent signées

pour ordre. Le régisseur a indiqué par ailleurs que les délais de retour des justificatifs de

dépenses (factures acquittées, tickets) sont très variables. La chambre relève également que la

personne détentrice des fonds lors du transfert devient dès lors un sous-régisseur non habilité.

S’agissant des remboursements divers de frais de mission, la liquidation est également

validée par le directeur des services économiques ou son représentant, la même remarque peut

être faite concernant les signatures sur les ordres de mission.

Recommandation n° 11 : Cibler les cas d’avances de façon à les limiter au strict

nécessaire.

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Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a fait part

de sa volonté de mettre en œuvre la recommandation de la juridiction en lançant auprès des

chaines hôtelières une consultation pour la mise en place d’un paiement direct par

l’établissement. La chambre prend acte de cet engagement. Elle relève toutefois qu’à ce jour,

pour des raisons tenant au délai moyen de remboursement de la DRH, qui est supérieur à deux

mois, les avances de frais n’ont pas été limitées. Celles-ci ont uniquement fait l’objet d’une

procédure en date du 21 juin 2016, complétant la note de service de la DRH relative aux

déplacements hors de la résidence administrative du 21 janvier 2016.

Les dépôts de valeurs

Selon l’ordonnateur, « les valeurs des patients sont récupérées au coffre de la

permanence accueil par le régisseur ou son mandataire. Ces valeurs sont mises dans une

enveloppe, enregistrées dans un cahier « dépôt des valeurs » numéroté et dans un tableur

Excel où est reporté le numéro d’enregistrement sur le registre ainsi que les informations

nécessaires à l’identification du bien déposé et de son propriétaire.

Les objets sont ensuite rangés dans une boite de rangement prévue à cet effet et mis au

coffre de la régie ».

Comme pour la régie « banque des malades», durant les heures de fermeture de la

régie de dépôt ou du poste comptable, s’il est possible à l’agent de permanence de recueillir

des dépôts bien que non régisseur48, en revanche, cette possibilité est subordonnée à la mise

en place de procédures assurant la sécurisation des dépôts. Il est donc recommandé qu’il soit

recouru à cette possibilité de façon strictement encadrée.

De plus, les dépôts ne sont pas transférés à la trésorerie à une fréquence acceptable.

En effet, un transfert de dépôts des patients (bijoux, cartes de crédit,…) a été effectué le

2 octobre 2011 après plusieurs années de conservation par le CHET (les valeurs les plus

anciennes datant de 1995). Depuis lors, un seul transfert a été réalisé en septembre 2015,

durant l’instruction du contrôle qui a donné lieu au présent rapport.

La gestion du fonds de solidarité

Bien qu’un acte ait été pris par le directeur en 2014 pour fusionner la régie « fonds de

solidarité» avec celle du « self/menues dépenses/sociothérapie/dépôts », dans les faits, ces

deux régies fonctionnent de façon séparée.

Comme pour la sociothérapie, chaque structure dispose d'une enveloppe budgétaire

destinée à aider les patients sous forme de secours financier exceptionnel, remboursable ou

non. En 2015, l’enveloppe globale se monte à 12 000 €, à répartir par structure. Les demandes

de fonds sont effectuées par les médecins ou les assistantes sociales via un imprimé interne

édité sur une feuille simple comportant 3 parties à découper : une destinée au patient, une à

l’assistante sociale et une au régisseur. Il n’existe pas de procédure formalisée concernant ces

demandes que ce soit à la régie ou dans les structures qui procèdent de différentes façons.

48 Instruction interministérielle Finances-Affaires Sociales relative à la gestion des personnes majeures placées dans les

établissements de soins, d’hospitalisation et de cure publics du 16 avril 1969 et instruction codificatrice n° 06-031-A-B-M

du 21 avril 2006.

79/87

Ces aides sont suivies quotidiennement dans un tableau Excel par les régisseuses qui

notent, à chaque demande, le nom du service, le nom du patient, le nom du demandeur

(assistante sociale ou médecin), la date, le montant, si le fonds est remboursable ou non, puis

lors d’un remboursement, la date et son montant. Depuis fin 2013, les dépenses sont

également enregistrées manuellement toutes les semaines sur un bordereau-journal qui ne fait

toutefois pas apparaître les aides remboursables de celles non remboursables.

A l’inverse, aucun titre n’est édité pour les secours remboursables dont le suivi du

recouvrement est effectué par les assistantes sociales au vu des tableaux tenus par la régie qui

leur sont transmis sur demande et qui leur permettent également de faire un point sur le

budget de leur pôle.

Ce n’est qu’à l’encaissement effectif du remboursement qu’un titre est émis pour

régularisation à la demande du régisseur auprès du service financier après validation par le

directeur des moyens opérationnels. Selon l’ordonnateur, ce fonctionnement s’expliquerait

par le fait qu’un titre de recettes au nom du patient serait très perturbant pour lui.

L’organisation retenue n’est pas suffisamment sécurisée :

- il n’existe aucune garantie que le patient ramène l’imprimé à l’assistante sociale qui ne

tient pas de tableau de suivi alors mêmes que les demandes peuvent émaner directement

du médecin sans passer par elle ;

- aucun rapprochement des dépenses / recettes effectué par les régisseurs et les structures

n’est réalisé en l’absence de tableaux de bords tenus dans les structures ;

- en cas de remise des fonds à un personnel soignant (sans contrôle d’identité), il n’existe

aucune garantie que le patient soit, in fine, destinataire de l’aide ;

- les tiers venant récupérer les fonds pour le compte d’un patient sont de fait des sous-

régisseurs non habilités ;

- en l’absence de logiciel comptable, les opérations sont enregistrées sur un tableur où les

annulations/modifications sont possibles sans qu’elles ne soient tracées ;

- l’absence de titres de recettes préalablement au remboursement des avances ne permet

pas de sécuriser leur recouvrement et leur suivi.

Des titres de transport sont également donnés gracieusement à la demande des

structures CMP et ELMPP49 en faveur de patients très précarisés pour leur permettre un

meilleur accès aux soins.

Par ailleurs, s’agissant d’instruments de paiement qui constituent des valeurs inactives

dès lors que le nom du bénéficiaire de la prestation ne figure pas expressément sur chaque

titre50, il a été constaté qu’aucun inventaire précisant les numéros de série, ni compte d’emploi

n’est réalisé par le régisseur. Enfin, leur usage n'est ni suivi, ni nominatif, restant à

l’appréciation de chaque structure demandeuse, sans aucune formalisation en dehors de la

demande.

49 CMP : Centre médico-psychologique – ELMPP : Equipe mobile de liaison psychiatrie Précarité. 50 Instruction codificatrice n°06-031-A-B-M du 21/04/2006 § 1.4.1.8. La remise d'instruments de paiement, outil d'aide

sociale. Le décret sur les régies du secteur public local a été l'occasion pour le Conseil d'Etat de définir la notion

d'instruments de paiements. Ainsi, les instruments de paiement sont émis par une entreprise ou un organisme dûment habilité,

quel que soit le support technique utilisé, pour l'achat auprès de ces émetteurs ou de tiers qui les acceptent d'un bien ou d'un

service déterminé.

80/87

Lors de la remise des titres, seule une retranscription sur un registre est réalisée par le

régisseur indiquant la date de la demande, la structure et le nom du demandeur, le nombre de

titres délivrés et le nouveau solde présumé des titres détenus.

Même si les enjeux financiers sont limités (en 2014, les achats de titres ont représenté

un montant de 260 €), il serait opportun de mettre en place un suivi comptable et administratif

plus rigoureux de ces titres.

La cafétéria/Club patients

La régie de la cafétéria dispose d’un comptoir avec une caisse enregistreuse reliée à

l’application RECO en réseau (également utilisée pour l’encaissement des repas au self du

personnel et l’approvisionnement des cartes des utilisateurs à la régie self / menues dépenses /

sociothérapie). La caisse est tenue par le régisseur ou un des mandataires suppléants qui

procèdent à son ouverture et à sa clôture tous les jours, ces différents intervenants ayant les

mêmes habilitations. Elle est contrôlée tous les soirs par l’un des régisseurs, par comparaison

entre le montant des recettes enregistré sur le logiciel RECO (un ticket récapitulant les

opérations du jour est édité lors de la clôture de la caisse) et les fonds contenus dans le tiroir-

caisse, déduction faite des 120 € du fonds de caisse attribué conformément à l’acte modificatif

de la régie du 15 mars 2012. Il est à noter que ce montant n’apparait pas sur les comptes

financiers au compte 5412, ce qui n’est pas conforme à l’instruction budgétaire et comptable

M21.

Ce logiciel délivre à chaque passage un ticket numéroté remis au bénéficiaire,

horodaté faisant apparaitre également l’objet de la dépense et son montant.

Concernant les dépenses, elles se font soit par bon de commande envoyé au

fournisseur par les services économiques ou à la demande par mail des régisseurs, les services

économiques émettent un bon d’achat avec lequel les régisseurs effectuent des achats directs

auprès des fournisseurs acceptant les paiements par mandats administratifs, soit en numéraire

pour des produits particuliers.

Comme pour la régie de sociothérapie, la somme maximum décaissable en espèce

(soit 750 €) n’est pas connue par le régisseur titulaire.

La comptabilité est tenue au niveau de la régie sur papier avec un facturier différent

pour les recettes, les dépenses en espèce et pour les dépenses par bon de commande. Au vu de

ces registres, il est constaté que l’enregistrement manuel des différentes opérations est très

imparfait et ne répond pas aux règles de la comptabilité publique notamment en l’absence de

certaines informations et formalisation (numéro et dates des opérations, rectifications, nature

des achats,…).

En 2011, le rapport d’activité faisait état de la nécessité de privilégier les achats par

bons de commande payables par mandats administratifs pour limiter les achats directs. Si en

2012, la part de ce type de paiement est passé de 66 % (sur 6 mois en 2011) à 70 %, on

constate toutefois que depuis ce pourcentage n’a pas augmenté voire qu’il a diminué en 2013.

Cette situation s’expliquerait, selon l’ordonnateur, par le fait que les fournisseurs acceptant un

paiement à 50 jours par mandat sont limités et que les achats en espèce permettent d’avoir

plus de choix dans les fournisseurs, les produits et de bénéficier des promotions en cours afin

de répondre aux besoins des patients.

81/87

Recommandation n° 12 : Revoir l’organisation de la régie de la cafétéria pour la limiter

à une régie de recettes et procéder au référencement des produits par les services

économiques de façon à ce qu’ils assurent les commandes.

Après avoir souligné que les achats par bons de commandes progressaient,

l’ordonnateur a indiqué dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre

qu’une note d’information visant à mettre un terme à la réalisation d’achats directs par la régie

de la cafétéria serait prochainement diffusée. Il s’est par ailleurs engagé à transmettre à la

chambre avant le 31 décembre 2016, l’arrêté modificatif faisant de cette régie uniquement une

régie de recettes.

Il a enfin transmis, à l’appui de sa réponse, différents documents visant à assurer une

meilleure traçabilité des décisions et des opérations :

- un journal de bord visant à suivre l’ensemble des décisions administratives relatives

au CATTP cafétéria des patients ;

- un support de traçabilité de l’utilisation d’une carte nominative.

L’utilisation de cartes nominatives de débit pour les patients ne pouvant manier de l’argent

Certains patients se trouvant dans l’incapacité de manier de l’argent, bénéficient d’une

carte nominative de débit à l’entête du CHET et du CATTP pour payer leurs consommations

à la cafétéria. Actuellement, ces cartes sont utilisées par 35 patients Les cartes non actives

sont stockées à la régie. Quand l’état d’un patient nécessite l’attribution d’une carte, le

régisseur fait une demande par courriel à l’ajointe des cadres des services économiques qui la

retransmet au service technique pour paramétrage, enregistrement dans un tableur Excel puis

délivrance de la carte activée au régisseur. Elles ne peuvent être utilisées à aucune autre fin

qu’à un usage à la cafétéria des patients.

Fin 2015, sur 62 cartes recensées « actives » par les services économiques, sans que

les dates d’activation soient enregistrées, 35 sont réellement actives, placées dans une boite

derrière le comptoir, contre 25 sans mouvements, gardées dans le coffre-fort (2 patients sont

toujours hospitalisés mais leur carte n’est plus utilisée, 23 correspondent à des patients sortis

mais susceptibles d’être ré-hospitalisés), enfin 2 ont été détruites sans que cette destruction ne

soit tracée. Cette pratique présente certains risques notamment sur l’utilisation frauduleuse

des cartes par une tierce personne, d’autant plus que les produits vendus ne sont pas détaillés

dans les relevés de consommations.

Selon l’ordonnateur, une réflexion va être menée pour mettre en place une procédure

de destruction des cartes des patients sortis, passé un certain temps sans mouvement.

Il conviendrait également de sécuriser l’accès aux cartes « actives » qui sont à la vue

de l’ensemble des personnes présentes à la cafeteria, personnel soignant autant que patients et

patients « serveurs ».

10.5 La formation des régisseurs

Compte tenu de la complexité et des enjeux, il est indispensable que les régisseurs

aient une parfaite connaissance des règles applicables au fonctionnement et à la gestion

comptable des régies.

82/87

Une seule formation généraliste a été dispensée en 2011 par le comptable public, date

à laquelle, tous les régisseurs actuels n’étaient pas encore en poste. Aucune formation « en

dehors de celle dispensée par le régisseur précédent » n’a été suivie par les régisseurs

titulaires. Une sensibilisation des personnels soignants à la problématique des régies est

également souhaitée pour une meilleure compréhension des enjeux et des responsabilités des

régisseurs s’agissant des procédures et pièces justificatives à produire.

Recommandation n° 13 : Veiller à former régulièrement les régisseurs en lien avec le

comptable, notamment à leur prise de fonctions.

Dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a annoncé

l’engagement prochain par le CHET d’un effort de formation dont le contenu était en cours

d’élaboration en liaison avec le comptable.

10.6 Les contrôles effectués par l’ordonnateur

En tant qu’autorité habilitée à exercer un contrôle sur les opérations des régies (article

R.1617-17 du CGCT) et conformément à l’instruction codificatrice de 2006 susmentionnée,

l'ordonnateur doit assurer un contrôle administratif des régies en constituant un dossier pour

chacune d’elles, dans lequel il regroupe tout document relatif à leur fonctionnement51. Il

s’avère que l’ordonnateur ne possède qu’un dossier très parcellaire, un grand nombre d’actes

de création/modification ou de nomination des régisseurs faisant défaut tout comme les avis

préalables du comptable qui seraient donnés « par échange de mails sans autre

formalisation ».

Il doit également exercer un contrôle comptable. La régularisation comptable des

opérations d’une régie nécessitant l’émission de mandats de dépenses et de titres de recettes

par l’ordonnateur. A ce titre, l’ordonnateur doit exercer un contrôle sur pièces (veiller à ce que

le régisseur intervienne seulement pour les opérations prévues par l’acte constitutif de la

régie, veiller au respect des modalités de fonctionnement, s’assurer de l’encaissement normal

des produits en cohérence avec l’activité générale ou la fréquentation du service concerné, de

la bonne tenue de la comptabilité du régisseur, contrôler les pièces justificatives transmises) et

sur place. Or, l’ordonnateur ne réalise « aucun contrôle inopiné en sus de ceux réalisés par le

comptable ».

A titre d’exemple, en ce qui concerne les pièces justificatives de recettes et de

dépenses pour la régie « banque des malades », l’ordonnateur n’effectue aucun contrôle de

validité, laquelle est effectuée par le régisseur notamment lors de la demande hebdomadaire

de reconstitution de l’avance de caisse

Pour la sociothérapie, selon l’ordonnateur, la conformité des dépenses avec le texte

constitutif de la régie est vérifiée grâce aux justificatifs de paiement qui lui sont remis « que

ce soit pour la reconstitution de la caisse ou pour le paiement des factures ». Cependant la

nature même des dépenses de sociothérapie ne permet pas de s’assurer de leur effectivité.

Comme vu précédemment, si une procédure a été mise en place pour les demandes d’activités

de sociothérapie, l’ordonnateur devrait veiller à sa stricte application ainsi qu’à celle

concernant les rapprochements des journaux budgétaires avec l’ensemble des structures.

51 Notamment : l'acte constitutif de la régie ; l'acte de nomination des régisseurs ; les décisions relatives au cautionnement et à

l'indemnité de responsabilité ; les documents/contrats relatifs aux moyens de paiements ou d’encaissements ; les tarifs

applicables ; les guides et notices relatifs aux applications informatiques ou matériels utilisés ; les procès-verbaux de

vérification effectués par ses soins ainsi que ceux effectués par le comptable ; …

83/87

Pour la régie « CATTP», outre le contrôle de concordance effectué chaque jour par les

régisseurs, le contrôle des opérations en recettes est effectué tous les 15 jours avec le cadre

des services économiques avant la transmission des fonds à la trésorerie (comparaison entre

les recettes éditées sur Reco et les tickets de caisse originaux). Mensuellement, un « état des

mouvements financiers avec la trésorerie » établi par la même cadre, sur lequel apparaissent

les recettes et les dépenses en espèces réalisées dans la période considérée est également

transmis à la trésorerie.

Si le contrôle en recettes semble satisfaisant, en revanche il n’en va pas de même en

dépenses lorsque celles-ci sont réalisées par bons de commande. En effet, il est difficile pour

le régisseur de vérifier les tarifs appliqués notamment pour les boissons sachant que les prix

négociés entre le fournisseur et la cuisine dans le cadre d’un groupement de commande

n’intègrent pas systématiquement les produits spécifiques consommés à la cafétéria des

patients. Ces produits, n’étant pas toujours référencés et les prix à l’unité pouvant fluctuer, le

régisseur laisse le soin aux services économiques de vérifier les factures.

Or, selon l’ordonnateur, seule « la concordance des achats réalisés avec ceux

autorisés par l’acte de création de la régie sont vérifiés. Aucune autre vérification n’est

réalisée par ses soins sur les montants à payer ou encaissés ». Ainsi, certaines factures ont été

payées sans qu’aucun contrôle de l’exacte liquidation n’ait été exercé.

A ce jour aucun inventaire des produits stockés n’est réalisé52, ce qui n’est pas

conforme à l’instruction budgétaire et comptable M21. Le logiciel Reco ne permet pas le suivi

du stock et les nouveaux produits proposés à la vente non paramétrés sont comptabilisés en

« divers ». Cette anomalie devrait toutefois être corrigée en 2016.

Selon l’ordonnateur, l’hôpital ne rencontre aucune difficulté pour contrôler les

opérations de la régie, aucun rejet de pièces n’aurait eu lieu à ce jour, ni d’anomalie détectée.

Ce constat doit être nuancé en l’absence de contrôle approfondi des pièces justificatives de la

régie et des contrôles de liquidation des factures notamment au niveau des boissons.

Enfin, selon l’article R. 1617-16 du CGCT, les régisseurs sont astreints à tenir une

comptabilité faisant apparaître et permettant de justifier à tout moment, la situation de

l’encaisse, de l’avance reçue, la nature des dépenses réalisées et le montant des disponibilités.

Compte-tenu de l’organisation en place entre le régisseur et les services économiques

ainsi que des documents comptables à disposition du régisseur, ce point de la règlementation

n’est pas respecté.

En conclusion, malgré des détournements importants révélés en 2010 et certaines

mesures correctives mises en place, des risques financiers, induits par le fonctionnement

actuel des régies, existent toujours pour le CHET mais également pour les patients. Des

procédures formalisées et contrôles internes de l’ordonnateur et des régisseurs doivent être

mis en place et strictement appliqués, les actes relatifs aux régies sont à actualiser.

52 Jusqu’en 2014, les achats étaient suivis sur le compte H60634 pour les dépenses alimentaires et sur le H606268 pour les

dépenses non alimentaires. Suite à une demande des services financiers de l’Hôpital, ces achats sont suivis sur le compte

H611214 pour les dépenses de sociothérapie liées aux activités du CATTP, sur les comptes H60721 pour les dépenses

alimentaires destinées à la revente et H60722 pour les dépenses non alimentaires destinées également à la revente.

84/87

11. Annexes

11.1 Subventions allouées en 2014

En € 2014

Nouvelle Amicale du personnel 1450

Association ARPSYDEMIO 2750

Association ARISMM 3410

Association Alternative XI 2615

Association 118 bis Astronef

GEM - Groupe d'entraide mutuelle 1400

Association Sportez vous bien 12500

Associations Les Arcades

Autres subventions

APPART 13 2000

Total 29100

Source : CH

Détail des subventions 201453

Source : CH

53 Réponse au questionnaire n° 4 Fiabilité des comptes.

Sportez vous bien 14 537,50 €

APPART13 2 500,00 €

ARPSYDEMIO 2 750,00 €

ARCADE 2 975,00 €

ARISMM 3 410,00 €

Alternative XI 2 615,00 €

Nouvelle Amicale du Personnel 1 450,00 €

GEM (sentinelle égalité) 1 400,00 €

ASTRONEF 13 000,00 €

Sous total hors Marabout 44 637,50 €

Marabout 135 000,00 €

TOTAL 179 637,50 €

Détail des subventions 2014

85/87

11.2 Durées d’amortissement appliquées par le CHET

Durées CH M 21

2010 2011 2012 2013 2014 En années En %

Bâtiments 20 ou 30 ans 3,33 à 5%

Bâtiments gros œuvre 30 ans 30 ans

Bâtiments second œuvre 20 ans 20 ans

Matériel 5 ans 5 ans 5 ans 5 à 7 ans 10 à 15 %

Matériel informatique 3 à 5 ans 3 à 5 ans 5 ans 5 ans 5 ans 2 à 3 ans 33,33 à 50 %

Outillage 10 ans 10 ans 5 ans 5 ans 5 ans 5 à 10 ans 10 à 20 %

Automobiles et matériel

roulant 5 ans 5 ans 5 ans 5 ans 5 ans 4 à 5 ans 20 à 25 %

Mobilier 5 ans 5 ans 5 ans 5 ans 5 ans 10 ans 10%

Matériel de bureau 5 ans 5 ans 5 ans 5 ans 5 ans 5 à 10 ans 10 à 20 %

Agencements et

installations

Entre 5 et

10 ans

Entre 5 et

10 ans 10 ans 10 ans 10 ans 10 à 20 ans 5 à 10 %

Logiciels 5 ans 5 ans 3 ans 3 ans 3 ans 2 à 3 ans 33,33 à 50 %

Progiciels 10 ans 10 ans

Sources : Comptes financiers 2010 à 2014 et instruction budgétaire et comptable M21

11.3 Evolution comparée – DAF, dépenses de personnel et file active

Budget H 2010 2011 2012 2013 2014

Évolution

annuelle

moyenne

Évolution

2014 /

2010

DAF (€ hors CNR) 51 407 433 52 069 259 52 499 876 53 337 736 55 737 723 2,04 %* 8,4 %

Dépenses Personnel (€) 45 904 654 47 179 830 47 909 776 48 332 808 49 359 438 1,83 %* 7,5 %

File active 10 072 10 579 10 700 10 650 10 339 0,66 % 2,7 %

Source : Calculs CRC à partir des rapports budgétaires ARS, comptes financiers, rapports d’activité CH

* Le taux d’évolution annuel moyen de la DAF hors CNR est majoré par les crédits alloués en 2014 et non

consommé, celui des dépenses de personnel minoré par la non mise en œuvre de ces crédits.

11.4 Détermination de la CAF (en €)

2010 2011 2012 2013 2014

Résultat des comptes de résultat 197 850,08 -323 864,03 -431 986,76 253 550,69 1 750 785,71

+ Dotations aux amortissements,

dépréciations et provisions (C68) 4 122 307,77 4 052 555,59 4 601 277,25 4 456 732,85 4 081 464,26

- Reprises sur dépréciations et provisions

(C78) 300 000,00 473 931,65 408 600,00 530 865,84 439 392,86

+ Valeur comptable des éléments d'actifs

cédés (C675) 0,00 0,00 0,00 1 182,92 0,00

- Produits des cessions d'éléments d'actifs

(C775) 912,00 0,00 6 049,98 11 500,00 1 192,97

- Quote-part des subventions

d'investissements virée au résultat de

l'exercice (C777)

106 484,79 106 484,79 141 909,46 123 921,11 156 375,47

CAF/IAF 3 912 761,06 3 148 275,12 3 612 731,05 4 045 179,51 5 235 288,67

- Aides exceptionnelles ARH et ARS 490 437,00 738 297,00 600 500,00 212 000,00 230 000,00

- Crédits sur projet non mis en œuvre 1 092 309,00

CAF retraitée 3 422 324,06 2 409 978,12 3 012 231,05 3 833 179,51 3 912 379,67

Source : Comptes financiers et CRC

86/87

11.5 Temps de travail annuel par régime de temps de travail

Nb J

annuel

Nb

repos

hebdo

Base

jours

ouvrés

jours

fériés

2014

Nb

CA

Nb

jours

fract

jours

de

sujétion

Jour

solidarité RTT RS

Nb jours

travaillés

Base

horaire

journalière

(h)

Temps

de

travail

annuel

en h

Pour les

agents en

repos fixe 365 104 261 10 25 0 à 3 0 * 6 22 198 8 1584

(<10

Dimanches

et JF)

Pour les

agents en

repos

variable 365 104 261 11 25 0 à 3 0 6 22 197 8 1576

(>10 Dim

et JF<20

Dim et JF)

Pour les

agents en

repos

variable 365 104 261 11 25 0 à 3 2 0 6 22 195 8 1560

(>20 Dim

et JF) 1582

heures - 14

Pour les

agents

travaillant

de nuit

365 104 261 11 25 0 à 3 0 75 150 9,75 1462,5

Source : CH

* Neutralisation du jour férié « local » (26 décembre ou 2 janvier), non chômé réglementairement

11.6 Évaluation de la perte de temps travaillé

Heures

réglementaires*

Heures

travaillées/

an au CHET

Écart /

obligations

annuelles (en h)

ETP 2014 Perte horaire

2014

Perte en ETP

2014

Agents en repos fixe 1607 1584 -23 608,35 -13992,05 -8,8

Agents en repos variable (> 10

Dim et JF < 20 Dim et JF) 1582 1576 -6 0 0,0

Agents en repos variable (> 20

Dim et JF) 1568 1560 -8 288,82 -2310,56 -1,5

Agents travaillant de nuit 1476 1462,5 -13,5 73 -985,5 -0,7

Total -17288,11 -11,0

Source : Données CH et calculs CRC * Décrets n° 2002-8 et n° 2002-9 du 4/01/2002 modifiés

87/87

11.7 Montant des heures supplémentaires payées

2010 2011

Evo

n-1 2012

Evo

n-1 2013

Evo

n-1 2014

Evo

n-1

Evo

14/10

Heures intervention 3 291 14 000 325,4% 9 841 -29,7% 11 087 12,7%

Heures interv {+14H} 552 895 62,0% 1 442 61,0%

Heures interv dim &

fetes 9 282 4 146 -55,3% 5 547 33,8%

Heures interv nuit 26 650 8 435 -68,4% 10 691 26,7%

Heures interv nuit

(+14H) 8 260 3100% 15 -94,2%

Heures supp {- 14H} 97 850 94 196 -3,7% 45 820 -51,4% 36 846 -19,6% 45 059 22,3% -54,0%

Heures supp {+ 14H} 16 672 15 343 -8,0% 3 389 -77,9% 4 670 37,8% 4 638 -0,7% -72,2%

Heures supp dim &

fériés 43 815 46 753 6,7% 28 125 -39,8% 29 039 3,2% 15 575 -46,4% -64,5%

Heures supp dim &

fete (+14H) 497 257 -48,2% 14 -94,5% -100,0% -100,0%

Heures supp nuit 267 209 293 498 9,8% 167 562 -42,9% 121 709 -27,4% 127 628 4,9% -52,2%

Heures supp nuit

(+14H) 103 064 65 994 -36,0% 21 222 -67,8% 14 960 -29,5% 17 925 19,8% -82,6%

Heures supp TEPA54

(-14H) 1 247

Heures supp TEPA

nuit 754 -100,0%

Heures supp TEPA

nuit (+14H) 476 -100,0%

Total général 529 108 519 332 -1,8% 317 855 -38,8% 232 048 -27,0% 239 607 3,3% -54,7%

Source : Fichiers de paye

11.8 Nombre d'heures d’astreinte rémunérées et valorisation (en €)

2010 2011 2012* 2013 2014

Service

Nombre

d'heures

astreintes

Valorisation

Nombre

d'heures

astreintes

Valorisation

Nombre

d'heures

astreintes

Valorisation

Nombre

d'heures

astreintes

Valorisation

Nombre

d'heures

astreintes

Valorisation

Transport 287,34 5 450,17 294,95 7 433,94 311,08 12 969,48 326,92 5 332,23 313,65 5 860,49

Technique 780 17 066,50 803 16 981,15 1336,56 37 522,67 872,00 18 244,59 1 115,77 22 921,18

TOTAL 1067,34 22 516,67 1097,95 24 415,09 1647,64 50 492,15 1198,92 23 576,82 1429,42 28 781,67 * Année d’indemnisation du stock d’heures (cf. protocole).

Source : CH

54 La loi n° 2007-1223 du 21 août 2007 en faveur du travail, de l’emploi et du pouvoir d’achat dite TEPA a eu pour effet la

suppression totale de cotisations sociales pour les heures supplémentaires au-delà de 35 heures et leur non-imposition pour

les salariés.

Chambre régionale des comptes

Provence-Alpes-Côte d 'Azur

Le Président

Référence à rappeler: Greffe/BM/CE J~ Jf-. Recommandée AR no 2c 116 450 2073 5

Monsieur le directeur,

Marseille, le ,1 5 DEC. 20f6

Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport d'observations âéfinitives de la chambre régionale des comptes concernant la gestion du centre hospitalier spécialisé Edouard Toulouse à partir de 1 'exercice 201 O.

Ce rapport accompagné de la réponse jointe devra être commùniqué par le président du conseil de surveillance à cette instance dès sa plus proche réunion. Conformément à la loi, l'ensemble doit faire l'objet d'une inscription à l'ordre du jour de cette assemblée, être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et donner lieu à débat.

Après cette date, ce document deviendra communicable et sera mis en ligne sur le site des juridictions financières (www.ccomptes.fr).

Je vous précise qu'en application de l'article R. 241-23 du code des juridictions financières, une copie du rapport d'observations définitives est transmise au préfet, au directeur général de 1 'Agence régionale de santé et au directeur départemental des finances publiques du département des Bouches-du-Rhône.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le directeur, 1 'expression de ma considération distinguée.

Monsieur le Directeur du centre hospitalier spécialisé Edouard Toulouse 11 chemin de Mimet 13917 MARSEILLE Cedex 15

Louis VALLERNAUD

17, rue de Pomègues • 13295 MARSEILLE CEDEX 08 • T +33 4 9176 72 00 • Télécopie +33 4 9176 72 72 • crc@crcpaca .ccomptes.fr