Rapport final - INESSSfecst.inesss.qc.ca/fileadmin/documents/Projets... · Rapport final Guide d’interventions cliniques pour optimiser et harmoniser les soins des traumatisés

Rapport final Guide d’interventions cliniques pour optimiser et harmoniser

les soins des traumatisés avec fractures de côtes

PLAN D’ACTION EN TRANSFERT DES CONNAISSANCES EN TRAUMATOLOGIE

PHASE 2

Déposé au

Comité directeur de la recherche en traumatologie

Centre universitaire de santé McGill

Hôpital général de Montréal

Présenté par

Nathalie Rodrigue

Infirmière clinicienne spécialisée en traumatologie

et

L’équipe d’implantation

8 septembre 2017

Nathalie Rodrigue CUSM- HGM 2015-2017 2 | P a g e

Membres de l’équipe d’implantation

Responsable du projet

Nathalie Rodrigue, inf. M. Sc., DESS Pub. Adm., Infirmière clinicienne spécialisée – Traumatologie

Gestionnaire du programme/service

Nancy Tze, inf. MBA., Chef de programme de traumatologie

Intervenants (en ordre alphabétique)

François de Champlain, MD, FRCP, Urgentologue

Maryse Godin, inf. M. Sc., Infirmière clinicienne spécialisée – Urgence

Jeremy Grushka, MD, CM, FRCSC, FACS Chirurgien-Traumatologue, Intensiviste

Marie-Andrée Jacques, inf. M. Sc., Éducatrice en développement professionnel en soins infirmier

à l’urgence et psychiatrie

Josée Larocque, inf. M. Sc., Éducatrice en développement professionnel en soins infirmier à

l’urgence et psychiatrie

Collaborateurs / consultants (en ordre alphabétique)

Andrew Beckett, MD, CM, FRCSC, FACS Chirurgien-Traumatologue Bernardin Bruno, MD, FRCP, Urgentologue Sylvie Boileau-Thibault, Inhalothérapeute Mélanie Bouchard, N. Inf urgence et pour le projet pilote MedUrge Michelle Bourgeois, Physiothérapeute, Krista Brecht, inf. M. Sc., Conseillère clinicienne spécialisée - clinique en douleur, Sonia Castiglione, inf. M. Sc., Agente de planification de programme et de recherche. Carole Filteau, B. Sc. N. inf. Chef de l’unité de l’urgence, Selena Fitzgerald, inf. M. Sc., Éducatrice chirurgie Carli Franco, MD, MPhil, FRCA, FRCPC, anesthésiologiste, Lisa Frick, inf. M. Sc., Éducatrice en développement professionnel en soins infirmier - Ortho-trauma Andrea Laizner, inf. PhD, Consultante en soins infirmiers - recherche, Nisreen McGhraby, Fellow, Urgentologue, Rachel Nadeau, inf. Bc. Gestionnaire de cas intérimaire. Raffaelina Primerano, Physiothérapeute Oana Predescu, anesthésiologiste, Tarek Razek, MD, CM, FRCSC, FACS Directeur médicale, Chirurgien-Traumatologue, Intensiviste Patrick Rowan, RRT, Inhalothérapeute, Tin Tjoe, inf. M. Sc. Inf. Gestionnaire de cas de traumatologie Eric Villeneuve, B. Pharm., M.Sc., Pharmacien, James Welsh, Médecin d’urgence et directeur médical du SSU Étudiants : Randy Marquez (B. Sc. N. soins infirmiers) et Brent Hopkins (médecine)


Résumé vulgarisé

Les fractures de côtes sont des blessures courantes en traumatologie. Constatant une variabilité dans les pratiques internes pour la gestion de la douleur et un relativement grand nombre d’usagers qui reviennent ou rappellent l’urgence pour des complications telle que la pneumonie ou pour une douleur non soulagée, l’équipe de traumatologie de l’hôpital général de Montréal (HGM) a mis en place un projet d’implantation pour optimiser et harmoniser les pratiques cliniques. Ce projet soutenu par le plan d’action en transfert des connaissances en traumatologie, a permis de consolider dans un guide d’interventions cliniques trois outils développés à partir de données probantes : un algorithme interprofessionnel incluant une analgésie multimodale pour le soulagement de la douleur, un outil infirmier (soulagement de la douleur, mobilisations et exercices respiratoires) et une brochure éducative pour les usagers. Suivant un échéancier, des barrières et facilitateurs ont été identifiés, le guide a été adapté au contexte local, a été mis sous forme de protocole interprofessionnel et plus de 200 intervenants ont été formés. L’implantation a permis une activation relativement élevée du protocole infirmier et médical (respectivement 74% et 61%, n = 197) et aucun usager n’a été réadmis à l’urgence pour des problèmes reliés aux fractures de côtes. Tout comme le fait d’avoir un chargé de projet avec temps protégé et une équipe motivée et impliquée, le suivi de l’implantation de la pratique avec rétroaction aux utilisateurs fut très important pour le succès de l’implantation. Le protocole est maintenant intégré aux formations de routine, les utilisateurs se sentent compétents et trouvent le protocole utile, la pratique sera implantée sur les unités de soins sous peu et le suivi de son application est à l’agenda de comités stratégiques. La pérennisation de la pratique est donc bien amorcée. Enfin, nos capacités en transfert de connaissances ont augmenté et serviront à l’implantation de projets à venir.


Table des matières

Introduction .....................................................................................................................................5

1. Pratique implantée ..................................................................................................................... 5

2. Bilan du processus d’implantation .............................................................................................. 5

2.1. Conformité par rapport à l’échéancier ..................................................................................... 5

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2.3 Adaptations effectuées à la pratique à implanter et justification ............................................. 7

2.4 Facilitateurs et défis rencontrés durant l’implantation ............................................................. 7

2.5 Stratégies d’implantation et éléments de solution mis en place .............................................. 8

2.56 Modalités de formation ........................................................................................................... 9

2.7 Modalités de suivi du projet .................................................................................................... 10

2.7 Résultats de l’implantation de la pratique ............................................................................... 11

2.8.1 Fidélité de l’implantation de la nouvelle pratique ................................................... 11

2.8.2 Effets de l’implantation de la nouvelle pratique ..................................................... 12

3.

Pérennisation de la nouvelle pratique ......................................................................................... 15

3.1 Stratégies mises en place en cours d’implantation ................................................................. 15

3.2 Plan de pérennisation pour l’année 2017-2018 : .................................................................... 15

4. Soutien de l’établissement aux projets d’implantation des meilleures pratiques ................... 16

5. Partage de l’expérience effectué avec d’autres programmes ou équipes de l’établissement 16

6. Communications et publications sur le projet à l’extérieur de l’établissement ...................... 16

7. Bilan financier du projet ........................................................................................................... 18

Conclusion ..................................................................................................................................... 19

Recommandations ................................................................................................................. 19

Références ............................................................................................................................ 20

Annexe1: Protocole ....................................................................................................................... 22

Annexe 2: Brochure éducative1 .................................................................................................... 31

Annexe 3: Prescription externe d’analgésiques ........................................................................... 32

Signatures……………………………………………………………………………………………………………………………… 33


Introduction

Les fractures de côtes sont des blessures courantes en traumatologie [1]. On note une incidence plus élevée avec l’âge donc, comme la population vieillit, les visites à l’urgence augmentent parallèlement [2, 3]. À l’urgence de l’HGM, c’est plus de 200 visites par année dont environ la moitié des usagers ont congé à domicile et l’autre moitié, souvent avec plus que 3 côtes fracturées, sont admis sur une unité de soins. Constatant une variabilité dans les pratiques internes pour la gestion de la douleur et un relativement grand nombre d’usagers qui reviennent ou rappellent l’urgence pour des complications telle que la pneumonie ou pour une douleur non soulagée, l’équipe de traumatologie et collaborateurs de l’HGM du Centre universitaire de Santé McGill (CUSM) a mis en place un projet d’implantation d’outils cliniques développés à partir de données probantes. Ce projet vise la diminution de la douleur et des complications telle que la pneumonie [1, 4]. Au plan organisationnel, on vise une diminution du temps de décision à l’urgence sur l’orientation du patient (soit l’admission sur une unité de soins ou le congé à domicile) et la diminution du taux de retour à l’urgence. L’atteinte de ces derniers objectifs pourrait contribuer à une plus grande accessibilité des services à l’urgence.

Ce projet s’inscrit dans le cadre de la phase 2 du plan d’action sur le transfert des connaissances en traumatologie du comité directeur de la recherche en traumatologie. Coordonné par l’INESSS, le plan d’action a soutenu différents projets d’implantation de pratiques cliniques basées sur les données probantes en traumatologie. Le projet de l’HGM a ainsi pu bénéficier d’un financement, d’une

infrastructure de soutien et de l’accompagnement d’une équipe de recherche au plan évaluatif.

1. Pratique implantée

Le projet d’implantation a permis à partir de données probantes de consolider dans un guide d’interventions cliniques trois outils : 1) un algorithme interprofessionnel incluant une analgésie multimodale pour le soulagement de la douleur, 2) un outil infirmier (soulagement de la douleur, mobilisations et exercices respiratoires) et 3) une brochure éducative pour les usagers (Annexe 1 et 2). Afin de suivre les standards de l’établissement pour les documents, les deux premiers outils ont été consolidés en un protocole interprofessionnel. La clientèle visée par ce projet sont les usagers adultes admis à l’urgence et présentant une fracture traumatique de côtes (isolées) avec ou sans condition(s) associée(s). Le projet a été implanté en premier lieu à l’urgence et son implantation est maintenant amorcée aux unités de soins.

De plus, Frédéric Messier étudiant à la maitrise Université Laval, CIRRIS, fera son projet de maitrise sur le SROI (Social return on Investment) de l’implantation du projet présenté dans ce rapport. Sous la direction de Marie-Ève Lamontagne, son étude utilisera entre autres les données du présent projet pour faire l’évaluation économique de la mise en place d'un nouveau protocole de gestion des fractures de côtes.

2. Bilan du processus d’implantation

2.1. Conformité par rapport à l’échéancier

Afin de respecter les temps (T1, T2 et T3) d’évaluation de la phase 2 du plan d’action sur le transfert des connaissances en traumatologie du comité directeur de la recherche en traumatologie et de s’harmoniser avec les autres projets, il fut décidé à la première rencontre avec l’INESSS de débuter le projet plus tôt. Ainsi l’implantation a débuté le 13 juin 2015 et par conséquent plusieurs activités ont été devancées. Le tableau 1 présente la description des étapes ainsi que l’échéancier projeté et celui actualisé.


Tableau 1 : Échéancier de réalisation en lien avec le plan d’implantation

2.2. Ressources mises en place pour la réalisation du projet

Ressources humaines: La chargée de projet a été responsable des liens avec l’INESSS, des activités liées au développement du guide d’interventions cliniques, de celles liées à l’implantation à l’urgence ainsi que de la surveillance des indicateurs. Une journée de travail par semaine, payée avec la subvention d’INESSS fut ajoutée à son temps partiel. Cette journée par semaine n’a pas toujours été suffisante pour réaliser les activités d’implantation. Les membres du comité d’implantation ont libéré du temps dans leur horaire de travail pour participer à l’élaboration du guide, pour la formation du personnel et pour la révision de rapports. Les collaborateurs aux projets, selon leur expertise ont joué le rôle d’expert conseil pour l’élaboration des différents outils du guide. D’autres personnes se sont aussi ajoutées comme la gestionnaire de cas en traumatologie pour la formation des résidents et l’infirmière

Descriptions des étapes 2015 2016 2017

Légende : X= projeté Z = actuel

Oct

ob

re

No

vem

bre

Déc

em

bre

Jan

vier

Févr

ier

Mar

s

Avr

il

Mai

Juin

Juill

et

Ao

ût

Sep

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Avr

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Mai

Juin

Juill

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Ao

ût

Sep

t

Mobilisation des comités X

Adaptation des connaissances au contexte local Consolidation du guide de pratiques cliniques Validation du contenu des outils Révision externe et corrections

X

X X

X

X

X X

X

X

X

Identification des barrières et facilitateurs

Z Z Z X X X

Création des moyens de transfert de connaissance (TC ) (matériel éducatif, d’information, rappel cliniques, capsules, etc.)

Z Z Z X X X

Formation du personnel (personnel infirmier, médecins / résidents, physiothérapeutes et inhalothérapeutes)

Z Z X X

Implantation (cycle Plan Do Study Act (PDSA) en premier) et évaluation (audits, sondage, suivi téléphonique) de la progression de l’implantation

Z

Z

Z

Z

Z

Z

Z

X Z

X Z

X Z

X Z

X Z

X Z

X X X

Stratégies de pérennisation X X X X

Partage de l’expérience avec les partenaires (capsules, webinaires, consultations courriel et téléphonique, etc.)

Rédaction et remise du rapport de réalisation

Z

X Z

X Z

Formation continue et mensuelle des professionnels

médicaux et ad hoc personnels infirmiers

La pérennisation et le partage de

l’expérience vont se poursuivre

après le mois de septembre


attitrée au système informatique MedUrge de l’urgence afin que les éléments du guide y soient accessibles. Un étudiant en médecine a aidé à la collecte de données et un étudiant en soins infirmiers (travaillant déjà à l’urgence) a participé à la collecte de données, évaluation des barrières et facilitateurs et au suivi téléphonique.

Ressources matérielles et informationnelles : Outre des frais de photocopies et d’imprimerie, seule une tablette électronique fut achetée pour aider à la collecte de données et pour présenter les résultats. À l’urgence le quota de spiromètres fut augmenté et c’est l’HGM qui a en assumé les coûts.

2.3 Adaptations effectuées à la pratique à implanter et justification

En pré-test suite à l’identification des barrières, les infirmières ont soulevé que la navigation dans

le système était alourdie avec tous les éléments ajoutés avec le protocole. Ceci augmentait leur charge de travail et risquait de devenir une barrière. L’accessibilité des recommandations dans MedUrge a aussitôt été modifiée. Le format de la brochure éducative a dû être adapté afin de pouvoir la mettre dans MedUrge. À la mi-temps du projet, il fut identifié que certaines infirmières n’avaient pas accès à la fonction d’impression, cette situation a été rapidement corrigée mais l’accès aux imprimantes demeure toujours une contrainte

Au cours de la phase d’implantation, dans un souci d’augmenter l’utilisation du protocole dans la pratique, des ajustements ont été faits dans la façon dont les médicaments sont prescrits dans MedUrge suite aux commentaires des urgentologues. Alors que les prescriptions de certains médicaments étaient obligatoires, elles sont devenues optionnelles, laissant davantage place au jugement clinique. Enfin, afin d’encourager l’utilisation et diminuer le temps de transcription manuelle, l’ordonnance externe préétablie pour le congé à domicile a été mise en prescription pré-imprimée afin qu’il ne reste qu’à l’imprimer et la signer (Annexe 3).

2.4. Facilitateurs et défis rencontrés durant l’implantation

Les facilitateurs et les défis ont été mis par ordre d’importance globale. Il est important de spécifier que ceux-ci peuvent varier selon la profession et le rôle joué dans le processus d’implantation. Par exemple, pour les éducatrices, la formation fut le plus grand défi alors que pour la chargée de projet, fut le suivi des indicateurs.

Défis :

Formation du personnel : grand nombre, libération du personnel difficile, rotation du personnel. Il y a une rotation des résidents à tous les mois et ceux-ci jouent un grand rôle dans l’implantation du projet et doivent recevoir la formation. Ceux travaillant à l’urgence sont plus difficiles à atteindre que ceux dans le service de traumatologie. Ayant environ 200 personnes à former en début de projet, tout le personnel n’avait pas été formé avant le début de l’implantation.

Collecte de données laborieuse : les données ne sont pas toujours précises dans le système informatique, pas facile d’identifier tous les usagers avec fractures de côtes et pas toujours évident à la lecture des dossiers de savoir si les usagers avec blessures concomitantes répondaient aux critères du protocole.

Contexte de coupures budgétaires et de priorités concurrentes et changeantes au sein de l’organisation.

L’accessibilité à l’information pour les usagers. L’environnement de l’urgence n’est pas favorable pour rende accessible aux usagers les brochures éducatives (présentoir ou accès à un


ordinateur). L’enseignement et la planification du congé ne sont pas toujours des priorités de soins. Même si ça améliore d’année en année, une culture organisationnelle perdure où peu de brochures sont distribuées (toutes sortes confondues).

Facilitateurs :

La présence d’une équipe d’implantation coordonnée par une chargée de projet ayant du temps réservé pour travailler sur le projet d’implantation.

Le soutien financier avec du temps dédié et réservé pour l’implantation du projet.

La reddition de comptes régulière au comité directeur de la recherche en traumatologie coordonné par INESSS.

Une équipe d’implantation motivée coordonnée par un chargé de projet

La formation initiale a été intégrée dans une formation plus générale. Grâce au leadership du personnel infirmier de l’urgence et du programme de traumatologie, un grand nombre d’infirmières ont été formées individuellement en début et en cours d’implantation. De plus, certaines infirmières se sont formées entre elles au début.

Culture organisationnelle favorisant la mise en œuvre de nouveaux protocoles, de pratiques fondées sur des données probantes.

Soutien des gestionnaires pour l’implantation du projet. Par exemple, les assistantes infirmières-chef font des suivis auprès des infirmières afin que le protocole soit activé.

Intérêts et soutien pour poursuivre l’implantation sur les unités de soins de traumatologie. Les résidents de traumatologie croient et trouvent un sens à appliquer l’outil générant ainsi un élan pour poursuivre l’implantation. Ces derniers sont très créatifs pour utiliser des sections du protocole de l’urgence pour les usagers admis à l’étage.

2.5. Stratégies d’implantation et éléments de solution mis en place

Ce projet a été orienté autour du modèle « De la connaissance à l’action de Graham et al. [5]. Les principales stratégies d’interventions sont décrites ci-dessous.

Rencontres de formation : La formation est donnée sous forme interactive où l’utilisateur peut interagir avec le formateur. Les infirmières se forment entre elles. Une liste des sujets à couvrir, le protocole, la brochure éducative, des ateliers pratiques pour l’enseignement de la mobilisation des usagers avec précautions cervicales et des démonstrations techniques avec le système MEDURGE et ont été utilisés comme modalités de formation.

Distribution de matériel éducatif : Le protocole et la brochure éducative ont été rendus accessibles dans le système MedUrge. Un groupe d’usagers avait préalablement été consulté sur la brochure. Les détails de l’implantation et les instructions pour l’utilisation du protocole ont été transmis par courriel et en rencontres de groupe.

Officialisation du projet : Un goûter léger a été offert sur chaque quart de travail pour officialiser et souligner le lancement du projet d’implémentation de la nouvelle pratique clinique.

Utilisation de rappels : Des rappels tant électroniques que papiers ont été envoyés au personnel infirmier, physiothérapeutes, inhalothérapeutes et aux médecins de l’urgence et de traumatologie.

Suivi de l’utilisation de la pratique via la mesure d’indicateurs : Un grand nombre d’indicateurs à suivre avait été choisi en pré implantation. Face à l’envergure du projet et aux difficultés liées à la collecte de données, le nombre d’indicateurs à mesurer fut réduit.

Audits et rétroaction « feedback » : Un suivi de la progression de l’implantation par l’envoi d’un courriel, un mois après le début de l’implantation a été fait. Il a ensuite été transmis en temps


opportun aux cliniciens et gestionnaires en indiquant les progrès ou les difficultés rencontrées dans l’implantation et les modifications apportées suite au feedback des intervenants.

Rappels : Communications périodiques sur l’évolution et les résultats de l’implantation du projet ont permis de garder les gens motivés, de corriger le tir au fur et à mesure et de souligner les efforts et les accomplissements.

Recours à des étudiants : Participation d’étudiants en médecine et soins infirmiers à la collecte de données; l’identification des barrières et facilitateurs, la formation des infirmières et le suivi téléphonique des usagers.

Utilisation de champions : Travaillant à l’urgence, un des étudiants en soins infirmiers est devenu un champion pour promouvoir l’utilisation de la nouvelle pratique.

Amélioration continue de la qualité : Les progrès et enjeux de l’implantation ont été discutés lors des réunions de service et clinique en traumatologie et à l’urgence. Le suivi du projet est à l’ordre du jour de plusieurs comités internes.

Interventions adaptées : Les modifications au protocole ont été apportées en temps opportun.

Supervisons par les gestionnaires : Visite de supervision par des membres du comité d’implantation. Les assistantes infirmières-chef ont été mandatées pour vérifier si les infirmières avaient activé le protocole pour les usagers éligibles.

Collaboration des usagers et des utilisateurs : Un groupe d’usagers ont évalué (contenu, compréhension, etc.) la brochure éducative. Des infirmières, des inhalothérapeutes et des physiothérapeutes ont participé à la révision finale de la brochure pour le site internet de l’éducation aux usagers du CUSM et pour les unités de soins de traumatologie.

2.6. Modalités de formation Les détails sur les modalités de formation se retrouvent au tableau 2.

Tableau 2 : Modalités de formation

Type de professions Nombres de personnes formées

Modalités de formation Disponibilité à long terme

Infirmières 97 Formation de groupe Formation un à un

Intégrer au Genesis : formation organisée (6 à 8 fois par année) pour toutes les nouvelles infirmières. Formation un à un disponible ad hoc.

Préposés aux bénéficiaires

7 Formation un à un Formation un à un disponible ad hoc

Traumatologues Résidents / étudiants en médecine Urgentologues

101

Rencontre de service Courriels Orientation des résidents de traumatologie

Intégrée à l’orientation mensuelle des résidents de traumatologie

Physiothérapeutes 20 Formation de groupe Mentorat des nouveaux orientés

Inhalothérapeutes 7 Formation de groupe Mentorat des nouveaux orientés

Total 232


2.7. Modalités de suivi du projet

Les modalités de suivi sont présentées au tableau 3. La majorité des indicateurs ont été choisis par les membres du comité d’implantation et d’autres se chevauchent ou viennent du projet de recherche (Lamontagne et al.) de la phase 2 plan d’action en transfert des connaissances en traumatologie.

Tableau 3 : Modalités de suivi du projet

Indicateurs mesurés Quand Par qui Transmis à qui

Fidélité de l’implantation de la nouvelle pratique

% du personnel formé Mensuel Chargée de projet

Comité d’implantation Utilisateurs de la nouvelle pratique Réseau de la santé et à HGM via les quatre capsules INESSS

Données sociodémographiques Ex : Orientation des usagers à partir de l’urgence

2 à 3 mois pour tous les usagers éligibles

Chargée de projet


Taux d’usagers pour lesquels le protocole de soins infirmiers a été utilisé


Chargée de projet


Taux d’usagers pour lesquels le protocole médical a été utilisé


Chargée de projet


Taux d’usagers ayant reçu le dépliant d’information au congé


Chargée de projet

Comité d’implantation Utilisateurs de la nouvelle pratique Réseau de la santé et à HGM via capsule INESSS

Fidélité reliée aux 3 dimensions du protocole infirmiers - Taux d’usagers pour lesquels le niveau de douleur est documenté au dossier - Taux d’usagers pour lesquels les exercices respiratoires sont documentés - Taux pour lesquels les mobilisations sont documentées

Échantillon de la population

Chargée de projet


Taux d’usagers ayant reçu le dépliant d’information au congé


Chargée de projet



Effets de la pratique

Effet de la pratique sur les usagers / qualité de la planification du congé : 1) Information reçue sur les

médicaments pour la douleur 2) Niveau de douleur 3) Exécution mobilisation et exercices

respiratoires 4) Taux d’usagers avec problème

inattendu (type) depuis leur retour à domicile

Suivi téléphonique une semaine post congé à domicile

Chargée de projet ou Substitut ou Étudiant

Comité d’implantation Utilisateurs de la nouvelle pratique

Effets de la nouvelle pratique sur les perceptions des intervenants de l'HGM

Sondage T1, T2, T3

Équipe de recherche (Lamontagne et al.)

Effets de l’implantation de la nouvelle pratique sur l’organisation des soins et services -Taux de réadmission à un mois post congé à domicile

Usagers ayant eu congé à la maison. Fait à la fin de l’année de collecte de données

Chargée de projet

Comité d’implantation Utilisateurs de la nouvelle pratique

Effets de la pratique sur le contexte organisationnel du transfert des connaissances.

Sondage T1, T2, T3 Activité triage

Équipe de recherche (Lamontagne et al.)

2.8. Résultats de l’implantation de la pratique

Les indicateurs de performance et d’effets reliés à l’implantation de la nouvelle pratique sont

présentés ci-après.

2.8.1. Fidélité de l’implantation de la nouvelle pratique

En tout, 232 intervenants ont été formés entre mai 2016 et juin 2017, dont 42% étaient des infirmières, 27% des résidents et des étudiants en médecine suivi par les médecins à 17%, les physiothérapeutes 8% et les inhalothérapeutes avec 7%.

Au total, 197 usagers avec un diagnostic de fracture aux côtes éligibles au protocole (c.à.d. excluant les patients polytraumatisés et ceux avec autres douleurs significatives) ont été admis à l’urgence de l’HGM entre le 13 juin 2016 et le 13 juin 2017. Ces usagers étaient âgés entre 17 et 98 ans (moyenne 63 - médiane 65) et 61% (N = 120) étaient des hommes. La durée moyenne du séjour à l’urgence était de 18.8 heures (min 2.13 - max 113.3). Un peu plus de la moitié ont été admis soit 57.4% (N = 113) sur une unité de soins, alors que 36.5% (N = 72) ont eu congé à domicile. Les autres 5.6% (N = 11) ont été transférés à leur centre référent et un usager, soit 0.5% a quitté sans l’autorisation médicale. Les chutes ont été le mécanisme de blessure le plus fréquent avec 62.4%. Les taux d’activation du protocole sont présentés au tableau 4. La fréquence de l’activation du protocole médical (vise à guider


les prescriptions faites par les médecins en fonction de l’arbre décisionnel) et du protocole infirmier (vise à guider les interventions en soins infirmiers afin que les trois interventions attendues soient réalisées) ainsi que la remise de la brochure explicative est illustré dans le tableau suivant.

Tableau 4 : Taux d’activation du protocole pendant l’année 2016-17

13 juin 2016 au 13 juin

2017

Activation du

protocole

infirmier

Activation du

protocole médical

Remise de la

brochure éducative

N total1 = 197

74% (N = 146) 61% (N = 121)

Congé à domicile2 n =72 43% (N = 36) 37% (N = 27) 22% (N= 16)

Admis à l’étage2 n = 113 88% (N = 99) 73% (N = 83)

1 Usagers répondant aux critères d’inclusion du protocole. Ce nombre ne représente pas le nombre total

d’usagers avec un traumatisme aux côtes ayant consultés le département d’urgence. 2 Les autres usagers ont été transférés au centre référent ou ont quittés sans l’autorisation médicale.

Suite à la consultation de certains écrits sur l’implantation de protocole ou d’outils à l’urgence ou les taux sont généralement bas [6, 7, 8, 9], les résultats présentés ci-haut sont satisfaisants.

Une analyse de qualité de l’implantation du protocole infirmier a également été effectuée sur un échantillon formé de tous les usagers admis sur une période de deux mois, soit entre le 13 janvier et le 13 mars 2017 (N = 18) et pour lesquels le protocole (soins infirmiers et médical avec l’analgésie multimodale) avait été activé à 100%. En somme, 78% des usagers ont reçu la totalité du protocole infirmier soit : les trois interventions de soins infirmiers ont été faits lorsque possible (douleur a été évaluée aux quatre heures, exercices respiratoires ont été faits aux heures lorsqu’éveillé et les usagers ont été mobilisés au moins trois fois par jour / 24hres). Pour les autres 22% des cas, deux des trois interventions ont été faites.

2.8.2. Effets de l’implantation de la nouvelle pratique

Effets de l’implantation de la nouvelle pratique sur les usagers : L’évaluation des effets de l’implantation a été évaluée à l’aide du questionnaire PREPARED patient [10] dont des sections ont été utilisées pour évaluer la qualité de la planification du congé. L’objectif était de savoir si les usagers ont reçu suffisamment d’information, leur niveau de douleur, et s’ils respectent les instructions (exercices respiratoires, mobilisations). Un total de 37 (51%) des 72 usagers ayant été orientés à domicile ont été contactés dans le cadre du suivi téléphonique plus ou moins une semaine après leur congé de l’urgence. Les usagers qui n’ont pas été rejoints (35/72), soit que leurs coordonnées étaient mauvaises ou trop de temps s’était écoulé après leur congé.

De façon générale, on observe que les usagers rapportent avoir reçu une certaine information, mais rarement suffisante, au sujet de la médication, et dans une moindre mesure au sujet des effets secondaire. Malgré cela, il est intéressant de noter 56% des personnes interrogées ont dit faire les exercices respiratoires prescrits, que 83% rapportaient prendre la médication de façon appropriée et que toutes les personnes interrogées se mobilisaient au minimum trois fois par jour. Le tableau 5 présente les principaux résultats au questionnaire téléphonique administré aux n=37 usagers qui ont eu congé à domicile.


Finalement 12 usagers (37%) ont rapporté avoir eu des difficultés inattendues depuis leur retour à la maison, dont 7 (58%) étaient reliées à la présence de fracture de côtes. La majorité ont parlé de leur douleur soit qu’elle était non soulagée, plus forte qu’anticipée, affectant leur sommeil ou leur confort. Une des sept personnes a mentionné ne pas savoir ce qu’il peut faire par exemple quelle charge est permise pour soulever des sacs. Il importe de préciser que plusieurs usagers ont apprécié le suivi téléphonique, c’est-à-dire le fait qu’on fasse un suivi auprès de leur condition de santé et la possibilité de répondre à leurs questions.

Effets de l’implantation de la nouvelle pratique sur les intervenants : La proportion (en %) du nombre d’intervenants dont la perception est favorable aux questions sur l’utilité clinique, sur le sentiment de compétence par rapport à la pratique et sur le sentiment de compétence avec le transfert de connaissances sont rapportées à la figure 6. Ainsi, on note une amélioration plus marquée des perceptions de l’utilité clinique (21%) dans le temps, bien que la perception de la compétence envers la nouvelle pratique et envers le transfert des connaissances s’améliore également entre le début et la fin du projet, dans une proportion moins importante (11% et 9% respectivement).

2

20

30

20

37

20

5

15 12 6

16

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Q2. Info reçue sur Rx Q3. Infos sur FxSecondaires?

Q5. Prend sa Rx? Q6. Fait ses exercicesresp?

Q7. Mobilisations3x/jour?

Tableau 5. Effets rapportés de la pratique sur un échantillon de 37 patients

Autant que nécessaire / oui Certaine mais pas assez Aucune / Non

78% 85% 83% 86% 98% 91% 99% 96% 92%

0%20%40%60%80%

100%120%

Perception positive de l'utilité cliniquede la nouvelle pratique (% des items

cotés positivement)

Sentiment de compétence avec lanouvelle pratique (% des items cotés

positivement)

Sentiment de compétence avec le TC(% des items cotés positivement)

Tableau 6: Effets de la nouvelle pratique sur les perceptions des intervenants de l'HGM

Juin 2016 Janvier 2017 Juin 2017


Effets de la pratique sur l’organisation des soins et services : La diminution des retours à l’urgence et la diminution des durées de séjour à l’urgence devaient être documentées par la consultation des bases de données clinique des établissements. Toutefois, en raison de la complexité des systèmes informatiques MedUrge et OACIS, l’identification d’un groupe de comparaison de l’année précédente n’a pas été possible. Les données post-implantation montrent cependant qu’aucun patient n’a été réadmis suite à son congé de l’urgence en raison d’une douleur aux côtes mal contrôlée ou d’une pneumonie imputable à une mauvaise gestion de la douleur. Ces deux données peuvent correspondre également à des effets de l’utilisation de la pratique chez les usagers. Ce résultat est très satisfaisant si on compare aux résultats de chercheurs ayant rapporté dans leur étude que 8.6% des patients avaient des visites imprévues à l’urgence dont 56% pour une gestion inadéquate de la douleur [11].

Effets de la pratique sur le contexte organisationnel du transfert de connaissances: Les entrevues faites auprès des intervenants sur le renforcement des capacités et le sondage web préliminaire ont permis d’identifier 70 capacités organisationnelles qui ont changé suite au projet. Elles sont réparties comme suit dans chacune des catégories de capacités du modèle de Flaspohler et al. (2008) [12]. voir tableau 7. Il est à noter que près du quart (23%) des réponses rapportées soulignaient de plus grandes capacités du personnel en place en lien avec le transfert de connaissances, et qu’une proportion sensiblement similaire (20%) concerne le rayonnement et le maillage de l’HGM avec les autres

organisations.

L’activité TRIAGE (focus groupe) a permis d’identifier les cinq capacités les plus importantes ayant été maintenues ou renforcées à l’occasion du projet.

(1) La collaboration interprofessionnelle (en particulier entre les médecins et les infirmières) a été renforcée et facilitera l’identification de besoins et l’implantation de changements de pratique à l’avenir.

(2) L’approche structurée du projet et le soutien de l’équipe de recherche ont permis aux leaders d’acquérir de nouvelles connaissances, de nouvelles habiletés et de nouveaux outils, qui leur permettront de mieux comprendre ce qui permet le succès de démarches d’implantation. Ceci se reflétera dans les prochains projets.

(3) Comme on connaît mieux les forces et les défis des équipes, qu’on a adapté notre pratique, on sera mieux équipés pour réaliser une implantation la prochaine fois.

Leadership en TC 14%

Structure organisationnelle du

TC 13%

Style de gestion lié TC 14%

Climat organisationnel du TC

12%

Dispo des ressources en TC

4%

Capacités du personnel pour le TC

23%

Rayonnement / maillage du site

20%

Tableau 7 Capacités de TC ayant changé d'après le personnel de l'HGM


(4) Le personnel de la première ligne, y compris les étudiants, a une nouvelle expérience en TC qui pourra rayonner à l’intérieur de l’établissement et ailleurs lors de stages ou d’emplois.

(5) Les liens et le rayonnement avec d’autres installations pourront faciliter le TC dans l’avenir (des deux côtés, eux vers nous et vice-versa).

3. Pérennisation de la nouvelle pratique

3.1. Stratégies mises en place en cours d’implantation

Des efforts pour la pérennisation ont été mis de l’avant dès le début de l’implantation et on peut témoigner du processus de routinisation qui s’installe [13]. La pérennisation est un processus dynamique; une stratégie importante dans ce projet a été le suivi de l’utilisation de la pratique permettant ainsi de s’adapter à notre environnement changeant [14]. Le suivi de l’utilisation a été fait selon le cycle « évaluation-rétroaction-correction-réévaluation »" rapporté par Truchon et al. [15]. Ci-dessous la liste des principales stratégies utilisées en cours d’implantation.

La formation a été intégrée à l’orientation du nouveau personnel médical du programme de traumatologie, incluant les fellows, les résidents et étudiants en médecine.

La formation a été intégrée au programme de formation Genesis des nouvelles infirmières de l’urgence.

Mise en place d’un système de suivi de l’utilisation de la pratique via des audits de dossiers avec retours mensuels ou selon les besoins aux utilisateurs et décideurs. Le suivi de l’implantation est un sujet statutaire dans différents comités à l’interne et a fait l’objet de diffusion via des capsules produites avec le soutien de l’INESSS.

Partage de la pratique avec des centres référents de traumatologie.

Des actions ont été amorcées pour adapter le protocole afin de pourvoir l’utiliser sur les unités de soins de traumatologie. Des infirmières, physiothérapeutes et des inhalothérapeutes ont participé à l’adaptation du protocole.

Présentations sur le projet et résultats à l’extérieur de l’établissement.

3.2. Plan de pérennisation pour l’année 2017-2018 :

Les stratégies de pérennisation qui seront maintenues ou mises en place dans la prochaine année sont illustrées dans le tableau 8.

Tableau 8 : Plan de pérennisation 2017-2018

Stratégies / Procédures Responsables Échéancier

Maintien du suivi sur l’utilisation de la pratique à l’urgence

- Lors des séances d’information/formation - Audits d’un échantillon de la population - Feedback lors de différents comités locaux à

l’interne ou lors de séances d’information

Chargée de projet Comité d’implantation

Trimestrielle 2017-2018 Annuelle par la suite

Implantation de la pratique sur les unités de soins de traumatologie

- Audits de dossiers - Item sur différents comités locaux à l’interne

- Chargée de projet - Comité d’implantation modifié (personnel des unités de soins)

Automne 2017 / hiver 2018 Sera présenté au 1er comité de formulaire le 7 septembre 2017.


Soutien à l’implantation de la pratique dans certains centres hospitaliers référents.

- Remise du protocole lors des rencontres de routine de suivi / qualité avec nos partenaires du réseau de traumatologie

- Chargée de projet - Programme de traumatologie

Selon les besoins / demandes

Rayonnement : poursuite des présentations sur le projet à l’interne et à l’extérieur de l’établissement

- Communications orales prévues - Possibilité d’écrire un article

- Chargée de projet - Comité d’implantation

Interne automne 2017 Externe hiver 2018

Poursuite des liens avec la gestion selon les différents niveaux activités

- Comité exécutif de traumatologie - Mission chirurgicale - Chefs des programmes des urgences CUSM

- Chargée de projet - Comité d’implantation -Programme de traumatologie

Selon les besoins

Voici un exemple récent et concret de la stratégie de pérennisation; maintien du suivi de

l’utilisation de la pratique à l’urgence. La séance de formation Genesis de juillet 2017 donnée aux nouvelles infirmières a permis d’identifier une barrière, soit l’accessibilité aux spiromètres dans une des salles de l’urgence. L’information fut transmise à la gestionnaire de l’urgence et la situation fut corrigée rapidement. 4. Soutien de l’établissement aux projets d’implantation des meilleures pratiques

Soutien actuel et futur du programme de traumatologie et des gestionnaires cliniques concernés pour la pérennisation à l’urgence et l’implantation du protocole sur les unités de soins.

Accès aux services de de Sonia Castiglione agente de planification de programme et de recherche ayant une grande expertise en transfert de connaissances.

Présence d’une structure centrale incluant les services professionnelles et soins infirmiers qui met les projets en priorité et qui peut allouer des ressources humaines ou financières.

5. Partage de l’expérience effectué avec d’autres programmes ou équipes de l’établissement

Partage de l’expérience lors de réunions du leadership infirmier de la mission chirurgicale.

Discussions des stratégies et des défis de l’implantation avec des équipes travaillant sur l’implantation de nouvelles pratiques dans leur milieu.

Transfert des connaissances acquises et expériences via la chargée de projet dans un autre projet d’implantation pour laquelle elle est impliquée. Principalement, l’importance de faire l’évaluation des barrières et facilitateurs avant l’implantation tout autant que durant l’implantation par l’intermédiaire d’un suivi régulier a influencé cet autre projet, ceci étant primordial pour la pérennisation du projet.

6. Communications et publications sur le projet à l’extérieur de l’établissement

Le projet a été et sera présenté sous différentes formes, le tableau 9 présente les détails.


Tableau 9 : Communications et publications extérieures

Titre / évènement Auteurs Lieu Date

Knowledge Transfer: A Clinical Intervention Guide to Optimize and Harmonize Trauma Care for Patients with Rib Fractures. (Communication orale)

Nathalie Rodrigue Nancy Tze

Équipe d’implantation Vancouver 24 février 2017

Knowledge Transfer: A Clinical Intervention Guide to Optimize and Harmonize Trauma Care for Patients with Rib Fractures (Communication orale)


Équipe implantation

HGM: Interprofessional

trauma rounds

26 septembre 2017

Transfert des connaissances : Études des processus, des effets et de la pérennisation de l’implantation de pratiques basées sur des données probantes en traumatologie (Communication orale)

Marie-Ève Lamontagne, Dahlia Kairy, Andrée Bussière, Cynthia Gagnon, Sarah Ahmed, Diana Zidarov, Anabelle Brière, Danielle Lévesque, Mélanie Bérubé, Marie-Thérèse Laramée, Jean-François Lemay, Karine Préville, Manon Voyer, Nathalie Rodrigue, Marie-Ève Cantin, Geneviève Bastien

2e congrès québécois de recherche en adaptation-

réadaptation Montréal

18 et 19 mai 2017

Implantation de meilleures pratiques en traumatologie : connaissances issues d’un maillage clinique-recherche tissé serré (Affiche)

Geneviève Bastien, Mélanie Bérubé, Marie-Ève Cantin, Geneviève LaGarde, Marie-Thérèse Laramée, Karine Préville, Nathalie Rodrigue, Manon Voyer, Marie-Ève Lamontagne, Danielle Lévesque

2e congrès québécois de recherche en adaptation-

réadaptation Montréal

18 et 19 mai 2017

Knowledge Transfer: Implementation of a Clinical Intervention Guide to Optimize and Harmonize Trauma Care for Patients with Rib Fractures. (Affiche)

Nathalie Rodrigue Équipe d’implantation

36th Annual Conference of

Nurses and Research in Perspective

(NRIP)

30 novembre 2017

Transfert de connaissance: Un guide d'intervention clinique pour optimiser et harmoniser les soins des usagers avec fractures de côtes. (Communication orale)


Équipe d’implantation

CHU de Québec-Université Laval Trauma Défis!

2018

Résumé soumis le 8 septembre

2017 communication

orale.


7. Bilan financier du projet

Un soutien financier de 45 000$ a été octroyé par INESSS et le bilan est illustré au tableau 10.

Tableau 10 : Bilan financier

Éléments de dépense

Description des coûts

Coût projeté

Coût réel Commentaires

Responsable du projet - Une journée de travail a été ajoutée à la responsable du projet (celle-ci travaillant 3 à 4 jrs/sem.)

Équivalent à 1 jour semaine (7.00h/jour X 50$/h X 4 jours par mois X 23 mois {oct. 2015 à sept. 2017}).

$32.200.00 $32,200.00

Libération du personnel pour formation / transferts des connaissances

170 professionnels de la santé (infirmiers (ères), physio, inhalo) x 1.00 h x ±40$/h

$6,800.00 $5,876.00

Taux horaire ajusté selon la profession (30$/h à 45$/h. Temps de formation (15 à 60 minutes).

$355.00

Pérennisation / formation - unités de soins -Oct. 2017

Résidents $0.00

Médecins $0.00

Formateurs Budget de l’hôpital $0.00

Ordinateur portable $2,000.00 $1,940.00

Production

Guide de pratique, matériel pédagogique pour les formations, aide-mémoires, traduction des documents.

$1,500.00 $1,349.00

Célébration pour le lancement du projet d’implémentation de la nouvelle pratique clinique

Achat d’un goûter léger pour les 3 quarts de travail.

$500.00 $880.00

- Gouter léger pour souligner le début du projet sur les unités de soins (Oct. 2017) - Lunch "trauma rounds" présentation du rapport final (Sept. 2017)

Congrès Inscription, hébergement, transport

$2,000.00 $2,400.00 Présentation à Vancouver - colloque 3 jours

Total $45,000.00 $45,000.00


Conclusion

Ce projet visait l’implantation d’un guide d’interventions cliniques pour optimiser et harmoniser les soins des usagers avec fractures de côtes. Ce guide comprenant plusieurs outils développés à partir de données probantes a permis d’améliorer les soins et les connaissances des utilisateurs. De façon générale, les activités d’implantation menées de façon novatrice ont impliqué un grand nombre d’intervenants de plusieurs professions et ont permis de former un nombre important de cliniciens et étudiants.

L’implantation a été réalisée dans un contexte complexe de changements constants et de

coupures budgétaires et a permis malgré tout une activation relativement élevée des protocoles infirmier et médical (respectivement 74% et 61%). L’implantation du protocole semble également s’accompagner d’un effet favorable car aucun usager n’a été réadmis à l’urgence pour des problèmes reliés aux fractures de côtes alors que l’on rapporte un taux de 8.6% dans la littérature [11]. Quelques usagers ont cependant eu des problèmes inattendus face à la présence de douleur une fois rendus à domicile.

Par ailleurs, la perception du personnel interrogé quant à l’utilité clinique du protocole de soins

de même que son sentiment de compétence semble être devenues de plus en plus positives au fil du temps. Enfin, notre équipe a tiré un grand bénéfice de cet exercice au niveau de notre capacité organisationnelle en transfert de connaissance, qui facilitera l’implantation de nouvelles pratiques. Le processus continu d'évaluation et de rétroaction fut particulièrement significatif dans le succès de notre implantation. Celui-ci a permis de rectifier le tir au besoin, de comprendre le contexte et surtout de souligner les accomplissements.

Assurément, l’expérience acquise, qui rayonnera notamment via les étudiants, les intervenants,

les liens établis avec des centres référents et les présentations, facilitera l’implantation d’autres pratiques basées sur des données probantes dans l’avenir.

Recommandations

Planifier des ressources financières / humaines pour la pérennisation et avoir des moyens concrets de pérennisation.

Le cycle « évaluation-rétroaction-correction-réévaluation » est primordial pour l’acceptation, l’implantation et la pérennisation d’une nouvelle pratique. Sans quoi les anciennes façons de faire perdurent, on ne comprend pas pourquoi et le projet se retrouve sur les tablettes.

Garder le projet à l’agenda des rencontres, l’inclure dans les formations de routine. Lors des rencontres internes, être curieux, demander comment ça fonctionne, il y a-t-il de nouvelles barrières et souligner les efforts régulièrement. L’importance de la rétroaction!

Mettre l’emphase sur le travail interdisciplinaire et s’assurer que tout le monde est impliqué selon leur expérience et capacité.

S’assurer d’avoir des critères d’éligibilité à la nouvelle pratique qui soient précis, clairs et pouvant être appliqués par tous les utilisateurs.

Le suivi téléphonique s’avère être un bon moyen pour voir l’effet de la nouvelle pratique sur les usagers. Ne pas hésiter à l’utiliser comme source d’information.

Inclure les projets d’implantation sur les comités d’amélioration continue de la qualité des soins, les garder comme item à l’agenda des rencontres à l’interne jusqu’à ce que les nouvelles pratiques soient enracinées dans la culture des soins au quotidien.


Références

1. Simon, B.J., et al., Pain management guidelines for blunt thoracic trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2005. 59(5): p. 1256-1267.

2. Rosted, E., et al., Testing a two step nursing intervention focused on decreasing rehospitalizations and nursing home admission post discharge from acute care. Geriatric Nursing, 2013. 34(6): p. 477-485.

3. Provencher, V., et al., Decline in activities of daily living after a visit to a Canadian emergency department for minor injuries in independent older adults: are frail older adults with cognitive impairment at greater risk? Journal of the American Geriatrics Society, 2015. 63(5): p. 860-868.

4. Kieninger, A.N., et al., Epidural versus intravenous pain control in elderly patients with rib fractures. The American journal of surgery, 2005. 189(3): p. 327-330.

5. Graham, I.D., et al., Lost in knowledge translation: time for a map? Journal of continuing education in the health professions, 2006. 26(1): p. 13-24.

6. Carlbom, D.J. and G.D. Rubenfeld, Barriers to implementing protocol-based sepsis resuscitation in the emergency department—results of a national survey. Critical care medicine, 2007. 35(11): p. 2525-2532.

7. Toma, A., et al., Perceived barriers to therapeutic hypothermia for patients resuscitated from cardiac arrest: a qualitative study of emergency department and critical care workers. Critical care medicine, 2010. 38(2): p. 504-509.

8. Kirk, J.W. and P. Nilsen, Implementing evidence‐based practices in an emergency department: contradictions exposed when prioritising a flow culture. Journal of clinical nursing, 2016. 25(3-4): p. 555-565.

9. Kirk, J.W., et al., Barriers and facilitators for implementing a new screening tool in an emergency department: A qualitative study applying the Theoretical Domains Framework. Journal of clinical nursing, 2016. 25(19-20): p. 2786-2797.

10. Grimmer, K. and J. Moss, The development, validity and application of a new instrument to assess the quality of discharge planning activities from the community perspective. International Journal for Quality in Health Care, 2001. 13(2): p. 109-116.

11. Shields, J.-F., et al., Acute minor thoracic injuries Evaluation of practice and follow-up in the emergency department. Canadian Family Physician, 2010. 56(3): p. e117-e124.

12. Flaspohler, P., et al., Unpacking Prevention Capacity: An Intersection of Research‐to‐practice Models and Community‐centered Models. American journal of community psychology, 2008. 41(3-4): p. 182-196.

13. Pluye, P., et al., Program sustainability begins with the first events. Evaluation and Program Planning, 2005. 28(2): p. 123-137.


14. Shediac-Rizkallah, M.C. and L.R. Bone, Planning for the sustainability of community-based health programs: conceptual frameworks and future directions for research, practice and policy. Health education research, 1998. 13(1): p. 87-108.

15. Truchon, C., et al., SHAPING QUALITY THROUGH VISION, STRUCTURE, AND MONITORING OF PERFORMANCE AND QUALITY INDICATORS: IMPACT STORY FROM THE QUEBEC TRAUMA NETWORK. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 2017: p. 1-5.


Annexe1: Protocole










Annexe 2: Brochure éducative1

Disponible en français sur le site : http://www.educationdespatientscusm.ca/resultats-de-recherche.html. Dans la section vie saine, santé des os ou bien en inscrivant fractures de côtes dans le moteur de recherche. Disponible en anglais sur le site : http://www.muhcpatienteducation.ca/search-results.html

1 La version dans MedUrge a le même contenu mais le design est différent afin de respecter les contraintes du système. Néanmoins tous les usagers ont accès à cette version en consultant les sites ci-haut mentionnés.

http://www.educationdespatientscusm.ca/resultats-de-recherche.html

http://www.educationdespatientscusm.ca/resultats-de-recherche.html

http://www.muhcpatienteducation.ca/search-results.html


Annexe 3: Prescription externe d’analgésiques


Signatures



Gestionnaire(s) des programmes/services (si non membre(s) de l’équipe de projet)

Signature : Nom : Date Fonction :


Directeur(s) responsable(s) du ou des programmes/services



Responsable de l’équipe de recherche (au nom de l’équipe de recherche):

Signature : 2017/09/12 Nom : Date

Affiliation :Chercheure Centre interdisciplinaire de recherche en réadaptation et en intégration sociale. Institut de réadaptation en déficience physique de Québec,

Documents

Rapport final - INESSSfecst.inesss.qc.ca/fileadmin/documents/Projets... · Rapport final Guide d’interventions cliniques pour optimiser et harmoniser les soins des traumatisés