Rapportfinal juin2000horizon.documentation.ird.fr/exl-doc/pleins_textes/pleins_textes_7/cd... · Rapport Final Juin 2000 Réalisation: Dr Pierre Gazin Institut de Recherche pour le

UFRPEUFRPE

PROJETO AÇUDES PROJETO AÇUDES UFRPE UFRPE -- CNPCNPqq/IRD/IRD

Rapportfinal juin 2000

RRÉÉPERCUSSIONS DES RETENUES DPERCUSSIONS DES RETENUES D’’EAUEAU SUR LA SUR LA SANTSANTÉÉ HU M AINE DANS LE HU M AINE DANS LE NORDNORD--ESTEST DU BRDU BRÉÉSILSIL

UFPEUFPE

Les barrages du Nord-Est semi-aride du Brésil Résultats / Santé

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RÉPERCUSSIONS DES RETENUES D’EAU SUR

LA SANTÉ HUMAINE

DANS LE NORD-EST DU BRÉSIL

Rapport Final

Juin 2000

Réalisation: Dr Pierre Gazin Institut de Recherche pour le Développement (IRD) Département Santé 213 rue La Fayette PARIS 75480 Cedex 10 FRANÇA


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Convention de coopération bilatérale Brésil-France CNPq-UFRPE-UFPE / IRD Projet: Valorisation des Ressources Aquatiques dans les retenues collinaires du Pernambouc semi-aride Sous-projet: Répercussions des retenues d’eau sur la santé humaine dans le nord-est du Brésil Coordination: Dr Pierre Gazin Institut de Recherche pour le Développement (IRD) Département Santé Adresse actuelle : 213 rue La Fayette – PARIS 75480 Cedex 10 [email protected] Participants: Alfonso Albuquerque Médecin, Hospital Oswaldo-Cruz, UPE, Recife Cintia Andrade Chercheur, Département de Génétique, UFPE, Recife Constança Simões Barbosa Chercheur, Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães, FIOCRUZ, Recife Cristina Ledebour Médecin, Fundação Nacional de Saúde, Recife Emilia Perez Chercheur, Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães, FIOCRUZ, Recife Gloria de Melo Médecin, Hospital Oswaldo-Cruz, UPE, Recife Maria Esmeralda Sousa Chercheur, Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães, FIOCRUZ, Recife Otamires da Silva Chercheur, Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães, FIOCRUZ, Recife Paulo Andrade Chercheur, Département de Génétique, UFPE, Recife Renata Pradines Étudiante, Département de Médecine, UFPE, Recife Silvio Lima Tecnicien, Fundação Nacional de Saúde, Recife Sylvia Lemos Hinrichsen Médecin, Núcleo de Doenças Infeciosas, Hospital das Clínicas, UFPE, Recife. Wilson Oliveira Médecin, Hospital Oswaldo-Cruz, UPE, Recife


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Résumé Dans les pays tropicaux, de nombreuses pathologies infectieuses sont liées à l’eau. Leurs

agents étiologiques sont soit transmis par des vecteurs se développant dans ce milieu, soit transmis directement. La multiplication des réservoirs peut faire craindre le développement d’épidémies ou d’endémies. L’étude des conséquences des réserves d’eau dans le Nord-Est brésilien sur la santé humaine est basée sur l’observation sur le terrain des pathologies présentes et d’indicateurs de l’état de santé. Les pathologies étudiées entre 1997 et 1999 sont la schistosomose intestinale, le paludisme, la dengue, les helminthiases intestinales, l’amibiase, la leishmaniose, la maladie de Chagas ; les indicateurs de l’état de santé sont l’état nutritionnel des enfants, l’accès aux soins, les données démographiques. Les sites observés sont dans l’état de Pernambuco dans les régions de l’Agreste et du Sertão du Pajeú, soit un total de 750 individus étudiés.

Des mollusques hôtes intermédiaires potentiels de Schistosoma mansoni n’ont été observés

que dans un seul réservoir aux caractéristiques physico-chimiques originales pour la région. Aucun humain n’a été trouvé infecté par la schistosomose. Les porteurs d’helminthes intestinaux sont rares (moins de 10% de porteurs d’Ascaris, moins de 1% de porteurs d’ankylostomes). Les kystes d’amibes sont présents dans près de 50% des selles, traduisant une insuffisance d’hygiène. Le paludisme est complètement absent et semble n’avoir jamais été transmis dans la région. De rares porteurs de cicatrices de leishmaniose cutanée ont été notés. La dengue, le choléra ne sont pas actuellement présents dans la région.

Une seule endémie grave est présente, la maladie de Chagas. L’infection atteint moins de

1% des moins de 20 ans et plus d’un quart des plus de 40 ans. Elle n’est pas liée à l’eau mais aux conditions de milieu permettant la vie des insectes vecteurs, associées à la pauvreté, au type d’habitat et à l’ignorance. Sa transmission a beaucoup diminué ces dernières décennies.

L’état nutritionnel a été apprécié par l’analyse des rapports poids/taille et taille/âge des

enfants. Ces enfants ne sont pas grands, mais ils ne sont pas maigres, sans différence appréciable entre ceux vivant près des réservoirs et les témoins. Le système public de santé permet l’accès gratuit à une médecine peu sophistiquée, apte cependant à prendre en charge les pathologies courantes. Le taux de mortalité infanto-juvénile est bas, inférieur à 30‰, le quart de celui de la zone sucrière proche du littoral.

Aucune pathologie pouvant être considérée comme une conséquence du développement

des retenues d’eau n’a été observée dans cette population. L’état de santé est dans l’ensemble bon, en particulier en comparaison avec la population rurale de la proche zone sucrière. Une étude sur une plus grande population permettrait peut-être de distinguer des différences entre ceux vivant près et ceux vivant loin des retenues. L’augmentation des revenus grâce, entre autres, à une agriculture irriguée ne peut que favoriser à long terme une amélioration de l’état de santé. Cette conclusion ne peut pas être étendue à d’autres régions tropicales sans étude préalable.


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Resumo

As conseqüências dos açudes sobre a saúde humana numa área rural do Nordeste do Brasil

Nas áreas tropicais, varias doenças infecciosas são ligadas à água, através de uma

transmissão por vetores ou direta. O crescimento da quantidade dos açudes leva a repensar o risco de desenvolvimento de endemias ou epidemias. A abordagem das conseqüências dos açudes no Nordeste sobre a saúde humana apoia-se sobre as observações no campo das patologias presentes e de indicadores de saúde. As patologias buscadas são a esquistossomose mansoni, a malária, as verminoses intestinais, a amebiase, a leishmaniose tegumentar, a doença de Chagas. Os indicadores de saúde são o estado nutricional das crianças, o uso e a capacidade da rede publica de saúde, os dados demográficos. Os lugares observados entre 1997 e 1999 são três povoados localizados no Agreste e no Sertão de Pernambuco, ou seja um total de 750 indivíduos.

Alguns caramujos hospedeiros potenciais de Schistosoma mansoni têm sido observados

somente em um açude cujas características fisico-quimicas são originais na região. Nenhum ser humano foi observado com essa infeção. Os portadores de vermes intestinais são raros : menos de 10% com Ascaris, menos de 1% com ancilostomes. Por enquanto, cistos de amebas estão presentes em perto da metade das fezes, evidenciando uma falta de saneamento. A malária é totalmente ausente e provavelmente jamais a sua transmissão ocorreu nessa região. Raros portadores de cicatrizes de leishmaniose foram encontrados. Nem a dengue nem o cólera estão atualmente presentes.

A situação nutricional tem sido medida por análise dos índices de peso/tamanho e

tamanho/idade. Aquelas crianças são de baixa estatura e de peso normal relativamente à altura (15% e 5% abaixo de -2 standard deviations dos dados de referencia), sem nenhuma diferença entre aqueles que vivem perto ou longe dos açudes. O sistema publico de saúde permite o acesso a um atendimento medico primário capaz de tratar a maioria das patologias comuns. A taxa de mortalidade infanto-juvenil é abaixa de 30‰, o quarto daquela observada na zona canavieira da Mata Atlântica.

Só uma endemia grave está presente nessa população, a doença de Chagas. Essa infeção

atinge menos de 1% dos jovens abaixo de 20 anos e mais de um quarto daqueles acima de 40 anos. Sua transmissão não tem ligação com a água, mas depende do meio ambiente natural favorável aos insetos vetores assim como o tipo de moradias e a ignorância.

Nenhuma patologia que seja uma conseqüência da multiplicação atual da quantidade dos

açudes tem sido observada nessa população. O estado de saúde é globalmente bom, especialmente em comparação com aquele da população rural da próxima zona canavieira. Inquéritos com uma população mais numerosa poderia talvez evidenciar diferenças entre aqueles que vivem perto das represas e os outros. A única endemia grave presente é a doença de Chagas, sem ligação com a água. A sua transmissão tem sido muito reduzida nesses últimos anos. Um incremento da renda familiar, resultado possível de uma agricultura com irrigação, poderia ajudar, a longo prazo, a melhorar a situação geral da saúde. Essa conclusão não pode ser aplicada a outras regiões tropicais sem inquéritos prévios.


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Effects of water storage on human health in the rural Northeast Brazil The increase of water storage in the tropical areas makes fear the aggravation of infectious

diseases transmission, especially those transmitted by vectors. The inland of Northeast Brazil is a rural area with garden, cow and chicken productions. Rains are insufficient in relation to the evaporation and irregular. The breeders need water for animals supply, garden and ration production. Their answer to this constraint has been for decades to build dams in order to hold the running water. The landscape has been deeply transformed by the emergence of thousands reservoirs of few hectares. This situation has involved preoccupation for human health.

Health and diseases have been observed from 1997 to 1999 in three localities of Agreste

and Sertão in the Pernambuco’ State, involving 750 individuals. Intestinal schistosomiasis was the most worrying owing to their presence in the littoral. However it hasn’t spread probably because the salinity of dam’s water is unfavourable to the specific molluscs. These mollusc have been observed so in one pond with original characteristics and without transmission in the riverside population. Despite malaria transmission occurred formerly in the coast area, it has not spread to this area. Anopheles vectors haven’t found favourable conditions of growth. Intestinal worms infections have prevalence rates much lower than on the littoral. However the high prevalence of amoebic infection shows an insufficient hygiene. Cases of leishmaniosis are very rare. Dengue and cholera are absent.

The only endemic severe infection is Chagas disease, present in this area for centuries. Its

prevalence rate is lower 1% in the children and adolescents but upper 25% in the more than 40 years old. Chagas has no any relation with water storage since there vectors are living in dry spots. It transmission is decreasing for years.

Nutritional status measured by the weight/height and weight/age ratios of children is

reasonably good without differences between those having advantage of dams and the control ones. The public health service allows free basic cares. Joined to the education level improvement, it is probably the reason of demographic data near of those in more developed countries.

In this area, dams don’t have negative effects for health. Have they positive ones ? In

absence of true control group living without any advantage from water storage, it is difficult to affirm. What can be affirm is the improvement of economic and educational situation in the whole region. These observations cannot be extended to the tropical areas without local surveys of the facts.


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Introduction 1 - Les données existantes 1 - 1 : Les maladies à transmission vectorielle

Les schistosomoses Le paludisme La filariose de Bancroft La dengue et autres arboviroses

1 - 2 : Les maladies sans transmission vectorielle Les helminthes intestinaux Le choléra

1 - 3 : Les autres pathologies liées à l’eau L’intoxication par les cyanobactéries

1 - 4 : Les maladies infectieuses endémiques sans lien direct avec l’eau Les leishmanioses La maladie de Chagas L’amibiase et autres protozooses intestinales

1 - 5 : Les indicateurs de l’état de santé L’état nutritionnel Les systèmes de soins Les données démographiques

2 - Les observations sur le terrain 2 - 1 : Les sites étudiés

Site du barrage d’Ingazeira Site du barrage de Cajueiro Hameau de Caatingueira Composition et activités de la population

2 - 2 Les maladies à transmission vectorielle La schistosomose intestinale Le paludisme La filariose de Bancroft La dengue et autres arboviroses

2 - 3 : Les maladies sans transmission vectorielle Les helminthes intestinaux


2 - 5 : Les maladies infectieuses endémiques sans lien direct avec l’eau L’amibiase et autres protozooses intestinales Les leishmanioses La maladie de Chagas

2 - 6 : Les indicateurs de l’état de santé L’état nutritionnel Le système de soins Les données démographiques

3 - Discussion et conclusion Références Dans les régions présentant une pluviosité faible ou irrégulière, la production agricole est


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dépendante de la disponibilité en eau. C’est la situation d’une grande partie de la zone intertropicale. La régularité de la production est ainsi assurée depuis plusieurs siècles par l’irrigation dans une grande partie de l’Asie, ce qui a permis un accroissement démographique considérable dans les deltas des grands fleuves et a participé à la structuration politique de ces régions. Par contre, les territoires jusqu’à présent peu peuplés de l’intérieur de l’Afrique ou de l’Amérique du Sud tropicales subissent la contrainte de l’aridité sans avoir de tradition de stockage et de gestion de l’eau. Des réserves d’eau ne sont construites que depuis ces dernières décennies. Ce n’est que récemment que l’agriculture tente de se tourner vers des productions irriguées intensives. Cette forme d’utilisation des ressources, parfois associée à la pêche et à la pisciculture, permet d’obtenir une meilleure production alimentaire, quantitativement et qualitativement, ainsi que, généralement mais non obligatoirement, une meilleure sécurité alimentaire des populations riveraines (1).

Dans les pays tropicaux, un certain nombre de pathologies infectieuses sont liées à l’eau.

Leurs agents étiologiques sont soit transmis par des vecteurs se développant au moins pour une partie de leur vie dans ce milieu, soit transmis directement, l’eau ou l’humidité assurant leur survie pendant leur séjour dans le milieu extérieur. La multiplication des réservoirs peut donc faire craindre le développement d’épidémies ou d’endémies locales, voire leur extension régionale. Cette multiplication inquiète d’autant plus que la médecine hippocratique s’est construite en préconisant l’établissement des humains dans les lieux considérés comme salubres, à distance des eaux stagnantes. Cette notion a accompagné toute les activités d’assainissement et d’hygiène aussi bien en Europe que sous les Tropiques.

Les polémiques sur les répercussions de l’usage de l’eau dans le domaine de la santé sont

rarement résolues faute d’études utilisant des indicateurs pertinents et faute de synthèses des situations établies à partir d’un travail multidisciplinaire. La réflexion est souvent réalisée a posteriori, après la construction des aménagements (2). La question posée par le programme « Petits barrages » est ainsi :

Le développement des retenues d’eau et leur usage dans les régions semi-arides du nord-

est du Brésil ont-ils des conséquences sur l’état de santé des populations utilisatrices de ces retenues ? Quelles sont ces conséquences ? Leur bilan est-il plutôt positif ou plutôt négatif ? Comment peut-on éviter d’éventuelles pathologies ou en limiter les effets ?

La question n’est pas : y a-t-il plus de chance de rencontrer des vecteurs, des hôtes

intermédiaires de parasites, des hommes infectés dans ou à proximité de l’eau qu’en pleine zone aride, car la réponse est évidente : la plupart d’entre eux, mollusques, moustiques, humains, ne vivent pas au milieu des déserts ! Les problèmes de santé des zones arides et sans stockage de l’eau sont à peu près inexistants car ce sont des zones vides d’humains.

L’approche des conséquences sur l’état de santé des réservoirs d’eau dans le nord-est

brésilien est basée dans cette étude sur : - l’analyse des données disponibles dans la littérature scientifique, dans les rapports de

travail des structures nationales ou régionales de santé, dans les structures de soins locales ; - l’observation sur le terrain des pathologies présentes et d’indicateurs de l’état de santé

dans des groupes de population vivant à proximité et utilisateurs de réservoirs d’eau et dans des groupes vivant à distance de ces réservoirs, servant de témoins.

Les indicateurs recherchés sont : - ceux de maladies infectieuses à transmission par des vecteurs liés à l’eau ou dont la


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transmission est favorisée par la proximité de l’eau : prévalence de l’infection, morbidité, faune vectorielle et risque de transmission de la schistosomose, du paludisme, des filarioses, des parasitoses intestinales, du choléra ;

- ceux de l’état de santé de la population : données démographiques, état nutritionnel des enfants, accès à des services de soins et qualité de ces services.

Les pathologies observées ont des conséquences morbides très diverses et elles ne sont pas

à mettre toutes sur le même plan. Souffrir d’une schistosomose modérée et chronique n’est pas équivalent à être atteint par le choléra ou par le paludisme à Plasmodium falciparum, pathologies potentiellement létales. Une hiérarchisation basée sur le bon sens s’impose.

Les terrains d’observation ont été choisis dans l’Agreste et le Sertão de l’Etat de

Pernambuco pour des raisons de relative proximité de la ville de Recife et de complémentarité avec les approches des autres disciplines du programme « Petits barrages ». Les études ont cependant l’ambition d’avoir une signification pour l’ensemble du Nordeste brésilien et non pas seulement pour cet état.

Les activités du programme ont été réalisées de juillet 1997 à juin 2000 en partenariat avec

le service de Maladies infectieuses de l’Hospital das Clinicas (NEPAI) de l’Université Fédérale du Pernambouc (UFPE). Les collaborations effectives ont été progressivement construites avec des médecins et des biologistes de l’Université du Pernambouc (UPE, Hôpital Oswaldo-Cruz, dispensaire de la maladie de Chagas), de la Fundação Nacional de Saúde (FNS) de Recife, du centre Aggeu-Magalhaes de la Fundação Oswaldo-Cruz et du service de génétique de l’UFPE.

1 - Les données existantes 1 - 1 : Les maladies à transmission vectorielle Les schistosomoses

Les schistosomoses, ou bilharzioses, sont des infections parasitaires dues à des vers plats

hématophages, des trématodes, vivant dans le système circulatoire de l’homme avec des locations préférentielles propres à chaque espèce et qui déterminent l’expression clinique de la maladie. Ces parasites présentent un cycle de développement chez l’homme, et chez d’autres vertébrés, aboutissant à l’émission d’oeufs embryonnés avec les excréments de leurs hôtes. L’embryon ou miracidium doit pénétrer dans un mollusque aquatique dulcicole spécifique pour continuer son évolution. Il s’y multiplie de manière végétative intense. Les furcocercaires sont la forme mobile infectante pour les hommes émise par les mollusques parasités dans l’eau. Ils nagent jusqu’à rencontrer une victime dont ils pénètrent activement la peau.

Les schistosomoses sont des infections étroitement dépendantes des contacts entre les

hommes et l’eau douce : contacts pour y introduire les miracidiums avec les excréments, contacts pour être infecté par les furcocercaires lors des activités de pêche, de jeux, de toilette. Le développement des réservoirs d’eau douce et des cultures irriguées depuis 50 ans dans les régions chaudes a favorisé l’atteinte de nouvelles populations. La schistosomose urinaire dans la vallée du Nil en relation avec la retenue d’eau d’Assouan, plus récemment le développement de la schistosomose intestinale dans la basse vallée du Sénégal après la construction d’un barrage contre la remontée des eaux marines salées, en sont des illustrations. Dans ce dernier


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cas, en seulement trois années après la construction du barrage de Diama (1986), le mollusque Biomphalaria pfeifferi, hôte intermédiaire de Schistosoma mansoni, est devenu abondant dans des sites d’où il était auparavant absent. La schistosomose intestinale a massivement atteint des populations jusqu’alors indemnes (3). Les schistosomoses sont les maladies parasitaires les plus étroitement liées à l’eau douce et les plus aptes à utiliser des modifications de biotope comme les aménagements hydrauliques pour se développer.

La schistosomose intestinale est présente dans la zone littorale du nord-est du Brésil, en

région de production de la canne à sucre, avec des taux de prévalence qui peuvent être élevés. Cette situation ancienne est peut être une conséquence de l’introduction massive d’esclaves originaires de l’Afrique à partir du 16ème siècle. Une enquête en 1950 a observé qu’un tiers des scolaires étaient infectés dans la zone littorale ainsi qu’une décroissance de la prévalence de l’infection au fur et à mesure de l’éloignement de la côte avec 11% d’infectés à Belo Jardim, 2% à Arcoverde, 0,7% à Serra Telhada (4). La schistosomose reste actuellement fréquente dans la zone de la canne à sucre avec selon les enquêtes de 30% à 90% de porteurs de parasites, malgré des campagnes de lutte contre les mollusques et de traitement des infectés (5). Les mollusques hôtes intermédiaires appartiennent au genre Biomphalaria, avec principalement B. glabrata dans les régions les plus humides du littoral et B. straminea dans les régions un peu moins arrosées, jusqu’à la limite de la région agricole dite de l’Agreste. La transmission peut apparaître dans de nouveaux biotopes comme ceux crées par l’urbanisation de la zone côtière, où elle reste cependant surtout anecdotique (6).

La crainte de la diffusion de la schistosomose intestinale comme conséquence de

l’extension des réservoirs d’eau et des cultures irriguées dans le nord-est brésilien est ancienne. Elle a conduit à la réalisation d’enquêtes dans différents secteurs du Sertão à partir de 1979, puis en 1986-1987 dans 23 périmètres gérés par le DNOCS. Ces enquêtes ont mis en évidence la rareté de l’infection aussi bien chez l’homme : 3 cas parmi 10 200 sujets examinés (municipalités de Ibimirim dans le Pernambouc, de Condado et Souza dans la Paraíba) que chez les mollusques : 0,1% de positifs parmi 17 000 B. straminea disséqués, tous provenant de Souza (7).

Le contrôle de la transmission des schistosomoses repose sur la réduction, assez illusoire,

des contacts des hommes avec l’eau, sur l’arrêt du dépôt d’excréments à proximité des berges, donc sur la construction et l’usage de latrines, et sur l’emploi de produits molluscicides tel que le niclosamide (Bayluscide®). Ces produits demandent à être appliqués environ une fois par mois pour être efficaces, donnant alors des résultats intéressants sur la population de mollusques et sur la transmission (8). Onéreux et peu respectueux de l’environnement, demandant une grande continuité dans leur emploi, ils sont rarement utilisés sur une période de temps et un espace suffisants pour permettre des résultats valables sur le long terme.

Les schistosomoses sont des parasitoses d’accumulation. Les parasites ne se multiplient

pas dans l’organisme humain. Des infections rares sont en général paucisymptomatiques. Le contrôle de la maladie repose pour partie sur le diagnostic et le traitement des infectés. Les traitements sont efficaces en prise unique, bien tolérés et peuvent être employés en campagne de masse. Ils n’aboutissent généralement pas à une diminution marquée de la prévalence mais ils permettent une réduction importante des fortes infections et de la fréquence des formes graves. Ainsi, l’oxamniquine (Vansil®) est actif contre S. mansoni. Son emploi dans des sites du Rio Grande do Norte, du Pernambouc, de l’Alagoas et de la Bahia a permis une réduction marquée de la fréquence des formes graves, observées désormais surtout chez les sujets les plus âgés (9, 10). La prévalence de l’infection est restée élevée, sans nette amélioration après


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25 ans de traitement dans d’autres sites de la région du Pernambouc (11, 12). Cette discordance apparente est surtout à mettre sur le compte de la qualité et de la régularité des actions, sur l’assimilation ou non des recommandations sanitaires par la population et sur les comportements. Des résultats persistants sont en général observés là où la lutte est associée à un développement économique véritable (13).

Le problème posé aujourd’hui par la schistosomose intestinale, ainsi que par la forme

urinaire due à S. haematobium, est donc non pas tant celui de leurs transmissions et de l’existence cas humains, nombreux, que celui de la mise en place de structures de dépistage et de traitement à un rythme plus ou moins annuel des cas, de bilan des conséquences cliniques et de leurs traitements, associés à la continuité des actions préventives, dont la mobilisation des communautés concernées. Il n’y a aucune fatalité dans l’établissement ou dans la pérennisation de la transmission des schistosomoses dans des zones bénéficiant de réserves d’eau. En cas de transmission installée, il n’y a pas non plus obligatoirement apparition de conséquences cliniques importantes si les infectés sont régulièrement et bien traités.

Le paludisme Le paludisme est une infection parasitaire due à la multiplication dans l’organisme humain

de protozoaires du genre Plasmodium. Ils sont introduits lors de son repas sanguin par un moustique du genre Anopheles. Après une phase hépatique d’adaptation, asymptomatique, ils envahissent des hématies et s’y multiplient intensément, avec un cycle de deux à trois jours, provoquant des accès fébriles aigus. Des formes sexuées apparaissent et permettent la continuité de la transmission si elles sont absorbées par un anophèle. Elles y accomplissent un cycle de multiplication long, en comparaison de la vie d’un anophèle adulte, avant de le rendre infectant. La transmission du paludisme exige la présence concomitante de ses trois acteurs, le Plasmodium, l’anophèle et l’Homme, seul réservoir connu de parasites dans les conditions habituelles.

Les anophèles ont une vie larvaire aquatique avec des exigences de biotope strictes,

différentes selon les espèces. Les modifications de l’environnement, en particulier le défrichage pour la création de zones de culture, leur sont en général favorables. Cette situation, évidente en Afrique, l’est moins en Asie et dans les Amériques où les destructions du couvert végétal dense peuvent être défavorables à des espèces endémiques ombrophiles.

Une seule infection palustre réussie permet la multiplication intense des protozoaires chez

l’homme. Elle aboutit, en absence d’immunité acquise efficace ou de traitement, à une maladie aiguë. Celle-ci peut tuer en quelques jours (cas de Pl. falciparum) ou provoquer des crises itératives se répétant pendant quelques mois (cas des autres Plasmodium). Les médicaments antipalustres sont nombreux et efficaces. L’essentiel est la possibilité d’un accès rapide à une structure de soins capable d’établir un bon diagnostic et de procurer un traitement efficace. C’est avant tout une question d’organisation, de formation des hommes, de disponibilité de revenus, certains de ces traitements étant onéreux (jusqu’à 40 euros pour le traitement d’un accès). Le paludisme n’est grave que pour les populations démunies, sans accès à des professionnels de la santé compétents et à des soins.

Dans les régions tropicales, le contrôle du paludisme repose aujourd’hui essentiellement

sur des mesures individuelles de protection contre les vecteurs telles que l’emploi de moustiquaires de lit, imprégnées ou non d’insecticide, qui permettent de réduire l’intensité de


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la transmission, mais pas de l’interrompre, et sur le traitement des cas. Les grandes campagnes d’éradication ne paraissent actuellement ni réalisables, ni utiles pour obtenir des résultats durables à long terme. L’accent est mis sur le développement local des structures de soins, l’accès aux traitements, la diffusion et la compréhension d’informations jusqu’au niveau des familles.

Le paludisme a été présent dans une grande partie du territoire brésilien, y compris dans le

sud du pays. A partir de 1870, l’attention a été portée sur les épidémies atteignant les nombreux émigrants quittant les régions arides du nord-est, dans l’ensemble libres de cette infection, et qui allaient s’installer en Amazonie pour la récolte de l’hévéa sauvage. Les plaines côtières des états de Rio de Janeiro et de São Paulo furent également atteintes par de graves épidémies à la fin du 19ème siècle, peut-être liées à une détérioration du drainage et de l’irrigation. La deuxième guerre mondiale entraîna une nouvelle forte demande de latex amazonien et un accroissement des cas. Pour une population de 55 millions d’habitants, le nombre annuel de cas au Brésil était estimé durant les années 1940 entre 4 et 5 millions, plus de la moitié provenant de l’Amazonie. Une cinquantaine d’espèces d’anophèles ont été observées au Brésil. Les vecteurs principaux sont An. darlingi et An. aquasalis. Ce dernier a été signalé dans l’intérieur du Nordeste, où il est le seul vecteur endémique, jusqu’à 200 km de la côte et 600 m d’altitude (14, 15, 16).

Le nord-est brésilien a été le site d’une épidémie très particulière de paludisme. En 1928,

An. gambiae sl, un des principaux vecteurs africains et un des plus efficaces, a été observé dans le Rio Grande do Norte, puis en 1930 à Natal (Paraíba). Il avait été vraisemblablement involontairement introduit par les navires français faisant des voyages rapides entre Dakar et les ports de cette côte. Il se multiplia intensément, provoquant une épidémie très importante dans la ville de Natal. En 1938, il atteignit le Val do Jaguaribe dans l’état du Ceará, y causant en huit mois 150 000 accès et plus de 14 000 morts. Un service spécialisé de lutte fut organisé, bénéficiant de ressources importantes du gouvernement brésilien et de la fondation Rockfeller. Il permit l’éradication de ce vecteur entre 1938 et 1940 (14 loc cit, 17). Il s’agit d’un exemple à peu près unique de succès complet de la lutte antivectorielle dans une région tropicale. Il est vrai qu’il s’agissait d’un vecteur non endémique qui a pu être supprimé avant qu’il ne réussisse véritablement son adaptation. Cette lutte fut un des modèles du programme d’éradication mondiale du paludisme mis en place par l’OMS à partir de 1948.

Le paludisme a été particulièrement étudié et combattu dans les états de Rio de Janeiro et

de São Paulo dès le début du siècle par des mesures portant d’abord sur l’environnement et le traitement des malades, puis à partir de 1950 selon le protocole d’éradication proposé par l’OMS. Cette lutte a été un succès et les cas autochtones dans ces régions sont désormais inexistants ou très rares (18). Au niveau national, l’incidence la plus faible a été observée en 1970. Depuis, les échanges humains avec l’Amazonie, l’immigration dans cette région de travailleurs ruraux qui défrichent et modifient les conditions d’environnement, un relâchement de la surveillance ont abouti à un nombre croissant de cas (environ 40 000 cas dus à P. falciparum et 120 000 dus à P. vivax pendant le premier semestre 1998) (19).

La filariose de Bancroft La filariose de Bancroft est une parasitose due au développement dans le système

lymphatique de nématodes adultes de l’espèce Wuchereria bancrofti. Les femelles émettent des embryons, les microfilaires, qui circulent dans le sang généralement avec une périodicité


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nocturne, pendant le repos du sujet parasité. Ces microfilaires assurent la continuité du cycle de transmission par l’intermédiaire de moustiques hématophages qui les absorbent. Elles y effectuent un cycle évolutif propre avant d’être introduites dans un nouvelle hôte humain lors d’un repas sanguin. Les genres et espèces de moustiques responsables de la transmission diffèrent selon les parties du monde. L’Homme semble être le seul réservoir de parasites.

La filariose de Bancroft est présente au Brésil où sa transmission est assurée par des Culex.

Elle est ainsi dans cette partie du monde une maladie essentiellement urbaine, ce moustique s’étant remarquablement adapté aux eaux sales, fortement chargées de matières organiques, fréquentes dans les espaces urbanisés. A Recife, dans des quartiers associant un mauvais drainage des eaux, la pauvreté, un habitat précaire, 11% des habitants sont infectés ; à Maceió (Alagoas), ils sont 5% (20, 21). La transmission ne semble pas avoir été observée jusqu’à présent dans les villes situées à distance du littoral.

Le contrôle de la transmission repose sur la lutte antivectorielle, essentiellement grâce à

l’assainissement urbain, au drainage des eaux usées, et les protections individuelles que sont les moustiquaires et les insecticides domestiques. Parasitose d’accumulation, la filariose de Bancroft est asymptomatique dans le cas d’infections peu fréquentes. Des infections nombreuses peuvent aboutir à de graves atteintes du système lymphatique dont la manifestation la plus spectaculaire est l’éléphantiasis. Le traitement par la diethyl-carbamazine réduit le risque d’évolution vers des lésions graves. Son emploi à grande échelle permet également de diminuer la transmission par son action sur le réservoir de parasites (22).

La dengue et autres arboviroses

La dengue est une arbovirose, une maladie infectieuse causée par un virus transmis par un

arthropode. Le virus responsable appartient au genre Flavivirus et les vecteurs sont des moustiques du genre Aedes. Les quatre souches de virus connues sont suffisamment différentes pour ne pas permettre l’acquisition d’une immunité croisée efficace. La dengue est présente selon des modalités diverses dans toutes les régions tropicales. L’infection peut être asymptomatique ou se manifester par une fièvre aiguë, durant environ une semaine. La forme hémorragique, rare, peut être mortelle. Il n’existe pas de traitement spécifique, ni actuellement de vaccination dont la valeur soit unanimement reconnue.

Les larves d’Aedes se développent dans de petites collections d’eau propre. La dengue est

une maladie généralement urbaine, là où un réseau de distribution d’eau défaillant incite au stockage. Le seul vecteur connu jusqu’à présent au Brésil est Ae. aegypti. Originaire d’Afrique, il s’est adapté au continent américain où il est anthropophile et urbain. Il a été à peu près contrôlé jusqu’en 1967, mais depuis sa présence et sa densité vont en croissant (23). Les gîtes les plus habituels sont les dépôts de pneus usagés, les réservoirs domestiques d’eau, les boites de conserves usagées et autres récipients. Les larves ne se développent pas dans les lacs, ni au bord des cours d’eau, ni dans les collections d’eau très chargées de matière organique. Elle est bien plus une maladie des quartiers résidentiels que des favelas.

Des cas probables de dengue ont été notés au Brésil à partir du 19ème siècle. Des

épidémies ont été bien décrites depuis 1982 (Roraima, puis Rio de Janeiro et São Paulo, environ trois millions de contaminations) (23 loc cit). Le nombre de cas notifiés a beaucoup augmenté depuis 1995. De 1986 à 1993, 53 500 cas ont été ainsi notés dans le seul état du Ceará, sans un seul décès connu. En 1994, l’incidence a été de 1010 cas/100 000 habitants dans


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la ville de Fortaleza. Parmi les 19 000 cas alors enregistrés, 26 cas de forme hémorragique ont été confirmés, dont 14 mortels. La souche DEN-2 est apparue particulièrement liée à cette forme (24). Pendant le premier semestre 1998, 395 000 ont été rapportés dans le pays, dont un tiers dans le nord-est (19 loc cit). Un programme national de contrôle a été mis en place pour tenter d’éliminer le vecteur. Ce programme est un succès puisque les épidémies sont actuellement limitées. Par contre, le rêve de l’éradication du vecteur est une amusante illusion.

Parmi les nombreuses autres arboviroses présentes au Brésil, en particulier en Amazonie,

la fièvre jaune est la plus redoutée. Transmise par le même vecteur que la dengue, elle pourrait provoquer des épidémies, particulièrement en milieu urbain. La hantise qu’elle suscite a été à l’origine de grands programmes de contrôle des Aedes dès le début du siècle et de la généralisation de la vaccination antiamarile. La fièvre jaune apparaît actuellement sous forme de cas sporadiques dans la population rurale isolée (25). 1 - 2 : Les maladies sans transmission vectorielle Les helminthes intestinaux

Les helminthiases intestinales sont dues au développement dans l’intestin de nématodes

dont deux sont particulièrement fréquents dans les régions tropicales : les ascaris et les ankylostomes. Ces vers ont un cycle de vie en partie dans le corps humain, en partie sur le sol où ils ont besoin d’humidité et de chaleur pour réaliser cette partie obligatoire de leur cycle. Ces géohelminthes sont liés à la boue et pour une bonne part à l’usage des excréments humains comme engrais agricole, ou à des maladresses dans la gestion de ces déchets. Ils sont des parasites des régions tropicales humides ou des zones chaudes et arides mais où l’irrigation a été mal développée. La contamination par les ascaris se fait par l’ingestion des larves infectantes avec de la nourriture souillée, celle par les ankylostomes par la pénétration active des larves à travers la peau des pieds et des jambes au contact de la boue. Après un cycle complexe chez l’homme, les parasites s’établissent dans l’intestin. Ils croissent mais ils ne se multiplient pas dans l’organisme et les pathologies qu’ils peuvent provoquer sont des parasitoses uniquement d’accumulation. Le taux de prévalence de ces infections est un indicateur du niveau de développement, d’infrastructure et d’hygiène des populations.

De nombreux vermicides efficaces existent. Ils n’ont cependant pas d’effet pour arrêter la

transmission si des mesures complémentaires d’assainissement ne sont pas prises et si les comportements ne changent pas. En effet, la production journalière d’une femelle d’helminthe est de l’ordre de 200 000 oeufs (26, 27). De rares porteurs de parasites sont donc suffisants pour assurer une continuité de la transmission si les conditions de milieu et de comportement humain y sont favorables.

Le choléra

Le choléra est une toxi-infection intestinale aiguë dû au développement dans l’intestin des

bactéries Vibrio cholerae et à l’exotoxine qu’elles sécrètent. Celle-ci provoque une perte massive d’eau et de sels excrétés par les cellules intestinales. Les foules humaines dans de mauvaises conditions d’hygiène sont idéales pour assurer la transmission des germes et l’éclosion de la maladie. V. cholerae peut survivre dans l’eau salée, les poissons, la boue


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alcaline. Le choléra peut être endémique dans les régions humides : la transmission provient alors autant du milieu que des hommes infectés. Dans les régions sèches, le choléra prend une forme épidémique massive, diffusant selon les axes des déplacements humains. La contagion est alors directement inter-humaine par les matières excrétées (diarrhées, vomissements des malades mais aussi selles normales des nombreux porteurs sains). Le choléra n’est donc que partiellement lié à l’eau et c’est même l’absence d’eau qui a été un des facteurs de gravité des épidémies régulièrement apparues en Afrique de l’Ouest sahélienne depuis 1971.

La région littorale du nord-est du Brésil est régulièrement atteinte par des bouffées de

choléra selon une modalité épidémique intermédiaire entre celle des régions humides et celle des régions sèches. Le littoral du Pernambuco a été atteint par des épidémies en 1992, 1993 et 1994 (25 850 cas confirmés, taux de létalité de 1,2%). A la fin de 1998 et durant 1999, des cas ont été observés, concentrés dans quelques bourgs (1066 cas en 1998, létalité de 0,4%) (28, 29). Ces très faibles taux de létalité traduisent l’efficacité actuelle des structures de soins dans cette région du Brésil.


Les cyanobactéries sont communes dans les eaux douces. Des conditions de milieu

favorables peuvent entraîner une augmentation intense de leur population jusqu’à des efflorescences concentrées en surface. Ces conditions peuvent être particulièrement réunies dans le Nord-Est brésilien en fin de saison sèche (30). Les cyanobactéries peuvent libérer dans le milieu aquatique deux groupes de toxines : des neurotoxines et des hépatotoxines. Ces dernières pourraient favoriser le développement à long terme de cancers primitifs du foie chez les hommes qui les ingèrent (31, 32).

Une importante épidémie de gastro-entérites graves a été observée entre mars et mai 1988

dans la population riveraine du fleuve São Francisco à proximité du barrage de Itaparica (Bahia). 2000 cas ont été notifiés par les structures de soins, dont 70% chez des moins de 5 ans, avec un taux élevé de létalité (4,5%). La prolifération contemporaine de cyanobactéries des genres Anabaena et Microcystis dans des eaux chargées de matières organiques, l’absence d’observation d’autres agents étiologiques, l’inefficacité du traitement des eaux alimentaires de la région par des techniques conventionnelles ont permis de conclure à la responsabilité des cyanobactéries dans cette épidémie (33).

Les cyanobactéries sont devenues un sujet d’attention après le dramatique épisode survenu

entre février et août 1996 dans un centre d’hémodialyse à Caruaru (Pernambuco). 55 insuffisants rénaux parmi 115 dialysés sont morts dans un tableau d’insuffisance hépatique. Les cyanobactéries présentes en grande quantité dans l’eau utilisée pour les dialyses en ont été la cause. La stérilisation n’a pas détruit les hépatotoxines. Il s’agit de la première observation de la responsabilité directe et complète de cyanobactéries dans une pathologie létale (34). Ces conditions involontairement expérimentales sont fort différentes de l’usage normal de l’eau de boisson. Lors d’une hémodialyse, l’eau est directement en contact avec le milieu intérieur de l’organisme, sans la protection de la barrière intestinale, et en très grande quantité, jusqu’à 150 litres par individu pour une séance de 24 heures. La diffusion d’importantes quantités de toxiques est alors possible. A la même époque, la population de Caruaru riveraine des réservoirs, buvant leur eau, n’a pas présenté de signes d’intoxication hépatique mais a


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cependant rapporté des cas d’irritation cutanée après des baignades (35). 1 - 4 : Les maladies infectieuses endémiques sans lien direct avec l’eau

L’amibiase et autres protozooses intestinales

L’amibiase est une infection parasitaire cosmopolite surtout observée dans les régions

chaudes et pauvres, due à un protozoaire, Entamoeba histolytica, qui se développe dans l’intestin. De nombreux porteurs sains, sans aucune symptomatologie, éliminent avec leurs selles des kystes, formes de résistance dans le milieu extérieur. Ces kystes peuvent vivre plusieurs jours dans les selles encore humides, dans l’eau ou la boue. Absorbés avec de la nourriture ou de l’eau, ils se transforment en amibes metakystiques dans le tube digestif. La dissémination est ainsi assurée par des sujets sains d’apparence et grâce aux insuffisances d’hygiène permettant la souillure fécale des aliments. L’espèce histolytica histolytica possède de nombreux enzymes et créent des abcès dans la paroi du colon, à l’origine de l’amibiase aiguë. Ces amibes peuvent par la circulation sanguine atteindre le foie et y faire des abcès. D’autres organes peuvent être atteints. Les traitements médicamenteux récents sont très efficaces sur les formes aiguës. D’autres protozooses intestinales, en particulier la giardiase due à Giardia lamblia, ont une épidémiologie proche de celle de l’amibiase, sans le même potentiel de gravité. Les leishmanioses

Les leishmanioses sont des parasitoses communes à l’homme et à d’autres mammifères

dues à des protozoaires flagellés du genre Leishmania. Leur transmission est assurée par des insectes hématophages du genre Phlebotomus où les parasites présentent une phase de multiplication. Elles sont présentes dans beaucoup de régions chaudes et plus ou moins sèches. Les manifestations cliniques diffèrent considérablement selon les espèces de parasites, le mode d’inoculation, l’état de réceptivité de l’hôte parasité. Les principales formes sont les atteintes cutanées localisées, les atteintes cutanéo-muqueuses, les atteintes viscérales généralisées (kala-azar indien), ces dernières se développant surtout en cas de faiblesse de l’immunité.

Les phlébotomes sont des diptères dont les larves se développent dans le sol riche en

matières organiques, légèrement humide, en particulier dans les terriers de rongeurs et dans les anfractuosités des roches. Seules les femelles sont hématophages, leur activité est crépusculaire ou nocturne. Leur densité peut être considérable. Les réservoirs de parasites diffèrent selon les régions : rongeurs, canidés sauvages, chiens qui ont un rôle important dans le maintien de l’affection dans l’environnement péridomestique. Les hommes contaminés peuvent, dans certains foyers, assurer cette fonction. Deux formes cliniques sont observées dans le Nord-Est brésilien : les atteintes cutanéo-muqueuses plus ou moins étendues, fréquentes, pouvant guérir spontanément et les atteintes viscérales. L. brasiliensis est l’agent le plus fréquent, transmis par des phlébotomes appartenant au genre Lutzomyia, avec comme principaux réservoirs le chien domestique et le rat. La transmission est généralement péridomestique (36, 37). Elle a surtout lieu dans les zones de reliefs, là où les précipitations plus marquées et le couvert végétal plus dense sont favorables au développement des phlébotomes. L’incidence annuelle est ainsi de l’ordre de 200 à 2500 cas pour 100 000 habitants dans les serras, tandis qu’elle est inférieure à 20 pour 100 000 dans le Sertão (38). La leishmaniose viscérale est observée dans le même


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environnement, avec une fréquence beaucoup plus faible. Son agent étiologique le plus fréquent est L. chagasi (39).

La maladie de Chagas

La maladie de Chagas ou trypanosomiase américaine est une infection parasitaire due au

développement dans l’organisme d’un protozoaire flagellé, Trypanosoma cruzi, dont la transmission d’un hôte vertébré à l’autre est assurée par des réduves, insectes hémiptères hématophages. La maladie de Chagas n’est présente que sur le continent américain. Elle atteint les ruraux et les estimations du nombre de sujets infestés actuellement en vie est de l’ordre de 16 à 18 millions (40). Au Brésil, une étude au niveau national, déjà ancienne, réalisée en milieu rural dans toutes les tranches d’âge a mis en évidence une séroprévalence comprise entre 5% et 8% dans le Nord-Est, de l’ordre de 1% en Amazonie, entre 2% et 7% dans le Centre-Ouest, entre 2% et 8% dans le sud, en moyenne 4,2% pour l’ensemble de cette étude (41). Il existe une tendance très nette depuis plusieurs décennies de réduction de la transmission, résultat conjointement de la lutte contre les vecteurs et de l’amélioration de l’habitat, des revenus, de l’éducation. Cependant, il est encore possible dans certaines régions d’observer des taux de prévalence de l’infection de 5% entre 0 et 10 ans, 17% entre 10 et 15 ans, 60% à partir de 40 ans (42). Du fait des migrations de nombreux ruraux, particulièrement du Nord-Est, vers les grands centres urbains et industriels du Sud, l’infection est présente dans les villes, même si la transmission y est exceptionnelle. Ainsi, 10% des travailleurs de l’industrie métallurgique de São Paulo seraient séropositifs (in 40, loc cit). Le nombre de contaminés actuellement vivants au Brésil est vraisemblablement compris entre 2 et 4 millions.

T. cruzi est un des parasites qui présente la plus grande diversité d’hôtes vertébrés. Une

centaine de mammifères sauvages sont connus pour en être des porteurs naturels, assurant la continuité de l’enzootie. Le parasite se développe bien chez les chiens, les chats, les rongeurs, les opossums, les chauve-souris, les hommes. Il peut y avoir un échange régulier de souches parasitaires entre la faune sauvage, la faune domestique, l’homme. C’est une des caractéristiques de cette anthropozoonose qui ne permet pas d’envisager son éradication.

Les vecteurs, les réduves, sont de grosses punaises hématophages dans les deux sexes et

dès les stades nymphals. L’habitat naturel est, selon les espèces, dans les crevasses des écorces des arbres, dans les gaines des feuilles de palmiers, sous les pierres, dans les roches, dans les fentes du sol asséché, dans les terriers. Ces gîtes secs et obscurs sont les lieux de ponte et de repos pendant le jour tant des adultes que des nymphes. Ils sont situés à proximité des lieux de vie et de repos des proies qui peuvent être tous les mammifères et les oiseaux. A la fin du jour et la nuit, les réduves en sortent pour chercher leurs victimes. Le repas sanguin, long de plusieurs minutes mais indolore, se fait surtout sur des hôtes endormis.

Les hommes ont profondément modifié une partie de l’environnement en créant des zones

de culture et d’habitat permanent. Une forme fréquente d’habitat a été la maisonnette de torchis sur un squelette de bois. En se rétractant, le torchis forme de très nombreuses fissures, habitats idéaux pour les réduves, en particulier aux stades nymphaux. Les accumulations de pierres, de bois, de tuiles, les constructions annexes dans la proximité immédiate des logements forment également de bons gîtes. L’homme a dans le même temps réduit la diversité et la quantité de la faune sauvage, offert un habitat nouveau et confortable aux réduves, y a adjoint le couvert en étant une proie parfaite pendant son sommeil. Il y a eu ainsi une concentration des populations de vecteurs et une augmentation considérable de la possibilité de transmission inter-humaine


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des Trypanosoma à partir de souches initialement animales. Parmi les nombreuses espèces de vecteurs liées à des biotopes caractéristiques, quelques

unes se sont particulièrement adaptées à l’homme et ont un rôle majeur dans la transmission. Ce sont Triatoma brasiliensis et Panstrongylus megistus endémiques dans le Nord-Est semi-aride, ainsi que T. infestans dans l’ensemble du Brésil, hors Amazonie. Ce dernier, originaire du sud du Brésil et du nord de l’Argentine, s’est dispersé vers le nord en colonisant l’habitat humain, ce qui en a fait le principal vecteur dans le pays (40 loc cit, 43).

L’évolution de l’infection chez les hommes infectés est très variable. Apres une phase

aiguë, brève, rarement observée, s’installe une phase silencieuse asymptomatique qui va durer de quelques années à toute la vie. Chez certains infestés, des manifestations graves peuvent apparaître dès l’adolescence. D’autres individus, environ la moitié des infestés, passent toute leur vie sans aucune manifestation patente. La maladie de Chagas entraîne une destruction des tissus musculaires des viscères, avec une atteinte particulièrement marquée du myocarde, aboutissant à de gros organes inefficaces. Pour un même groupe d’âge moyen, la mortalité générale est 3,6 fois plus importante chez des infectés par les Trypanosoma que chez des témoins et celle spécifiquement par atteinte cardiaque est environ 8 fois plus importante (44, 45). Les décès sont plus fréquents chez les hommes que chez les femmes et sont observés plus jeunes, surtout entre 30 et 50 ans (46). Par sa fréquence, son évolution vers des formes graves dans un tiers des cas d’infection, la maladie de Chagas est jusqu’à maintenant l’endémie infectieuse la plus grave en milieu rural du Brésil.

Il existe des traitements étiologiques efficaces contre T. cruzi. Leur efficacité est d’autant

plus grande qu’ils sont utilisés plus tôt lors de l’infection, si possible dès la contamination ou la phase aiguë. Leur emploi lors de la phase chronique asymptomatique est un sujet de discussion (47). Le traitement étiologique n’est pas de pratique courante au Brésil, probablement plus pour raison d’un manque d’attentions aux infectés, des ruraux pauvres et peu revendicateurs dans leur grande majorité, que comme résultat d’une politique de santé réfléchie. En cas de lésions évoluées, les traitements sont surtout symptomatiques pour aider le travail cardiaque ou supprimer les portions de tube digestif inefficaces.

1 - 5 : Les indicateurs de l’état de santé L’état nutritionnel

L’état nutritionnel d’une population dépend en partie de la disponibilité en nourriture, en

quantité et en qualité, mais aussi de sa répartition entre les individus, de son mode de préparation et de consommation. Les enfants, particulièrement les nourrissons et le premier âge, jusqu’à quatre ans, sont très sensibles à toute insuffisance alimentaire. C’est dans ce groupe d’âge que la malnutrition protéino-énergétique se révèle en premier. Liée à l’ensemble des pathologies infectieuses de l’enfant, elle est souvent la conséquence, dans un contexte de pauvreté, d’un premier épisode infectieux mal traité. Elle facilite l’enchaînement des épisodes infectieux suivants et leur caractère de gravité (48). L’observation de l’état nutritionnel de la population infantile permet ainsi d’avoir une appréciation de l’état de santé de l’ensemble de la population concernée et de sa capacité à se traiter.

Les données anthropométriques sont des mesures valables pour apprécier les déficits

nutritionnels, au moins quand ils sont marqués. Les mesures relevées sont le poids pour la


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taille, le poids pour l’âge et la taille pour l’âge. Ils sont habituellement comparés à des données de références établies par le National Center for Health Statistics (NCHS, USA) dont la valeur est couramment admise. Les éventuelles différences de normes morphologiques selon les groupes ethniques paraissent peu importantes en comparaison de l’influence de l’environnement, au moins jusqu’à la puberté. Un des indicateurs les plus utilisés est la proportion d’enfants dont les mesures sont inférieures à deux écarts-types des valeurs médianes, et ceci au moins jusqu’à l’âge de dix ans (49). Une petite taille pour l’âge indique un déficit alimentaire chronique, un faible poids pour la taille un déficit aigu et récent. Une insuffisance isolée en protéines, aboutissant à de gros enfants oedémateux (kwashiorkor) n’est pas mise en évidence par ces indicateurs.

La population du Nord-Est du Brésil ne présente pas des fréquents et importants déficits

nutritionnels comme cela peut être observé en Afrique tropicale. Mais dans une société aussi compartimentée en groupes sociaux ayant des modes de vie fort différents, les valeurs moyennes n’ont guère d’intérêt. Les études portent ainsi fréquemment sur des groupes particuliers considérés comme à risque de malnutrition. Un travail déjà ancien sur la consommation alimentaire dans l’Agreste du Pernambuco a mis en évidence une relation entre la taille de la propriété agricole et la quantité ainsi que la qualité des aliments consommés par les familles. Chez les petits propriétaires, moins de dix hectares, la quantité calorique est suffisante, l’alimentation est essentiellement composée de céréales (maïs, riz) et de racines (manioc). L’apport en protéines animales est important par le lait et la viande (60 g/jour de viande de boeuf). Les propriétaires plus importants ont le même type d’alimentation, mais en une quantité un peu plus grande, surtout pour les viandes et les graisses. Fruits et verdures sont rares quel que soit le statut social. Ce type d’alimentation est un trait culturel, un caractère des habitudes de la région (50). Il n’y a pas d’indication que la situation nutritionnelle de ces petits cultivateurs se soit aggravée ces dernières années. Des déficits nutritionnels peuvent cependant exister. Ainsi, des enfants de paysans pauvres encadrés dans le « Mouvement des Sans Terre » ont présenté pour 20% d’entre eux un déficit de la masse corporelle pour l’âge, pour 40% un retard de taille pour l’âge et seulement pour 2% un déficit de la masse pour la taille (51). Ce qui revient à dire qu’ils étaient nettement petits par rapport aux normes du NCHS, mais pas franchement maigres. Quelques cas de xérophtalmie, conséquence d’un déficit marqué en vitamine A, ont été observés chez des ruraux du Sertão de l’état de Paraíba (52).

Les systèmes de soins L’organisation de la santé, de la médecine curative et de la médecine préventive, repose au

Brésil sur deux entités bien séparées dont les niveaux de techniques et de coûts sont fort différents : le système public et le système privé.

La Constitution de 1988 a défini l’accès à la santé comme étant un droit. Cet accès est

réalisé par le Sistema Unico de Saúde (SUS) qui garantit en principe à chacun la possibilité d’accéder aux soins par le réseau des structures publiques. Une volonté marquée de décentralisation et de « municipalisation » des soins est formalisée depuis 1993, pas toujours facile à mettre en oeuvre (53). Les ressources financières sont pour certaines municipalités très insuffisantes, les ressources humaines encore plus, le personnel de santé, particulièrement les médecins, n’aimant guère quitter les quartiers résidentiels des grandes villes.

Les moyens techniques des structures hospitalières publiques limités, parfois archaïques

ou défaillants, ne sont cependant pas nuls. L’habituel discours négatif sur ce système est


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justifié pour l’accueil des patients, mauvais, mais pas obligatoirement pour la qualité des activités diagnostiques et thérapeutiques (54). De grandes différences existent selon les établissements et selon les régions. Les soins sont théoriquement gratuits. En pratique, les médicaments, rarement disponibles, sont le plus souvent à la charge du patient.

Le système privé à but lucratif, onéreux, comprend des cabinets et des structures

d’hospitalisation. L’accent est davantage mis sur les moyens techniques que sur les compétences humaines. Il est largement utilisé par la classe moyenne urbaine. Dans le cas du Sertão, ce ne sont que les plus aisés qui peuvent y avoir accès.

Le Brésil est en situation de transition épidémiologique. Les maladies infectieuses ont une

morbidité et surtout une mortalité réduites. Les maladies chroniques et dégénératives deviennent prépondérantes, ainsi que la mortalité par la violence (meurtres, accidents de la circulation) dans le groupe des hommes jeunes. Certaines maladies sont insuffisamment prises en compte, contrôlées et traitées, la maladie de Chagas en étant l’illustration le plus marquée. Mais le système public de santé a su aussi évoluer, s’adapter et être efficace, par exemple pour les soins de base aux jeunes enfants en milieu urbain. Il a fait preuves d’initiatives et il a de bons résultats pour une pathologie nouvelle, le sida, certes surtout urbaine (55).

Les données démographiques Lors de son dernier recensement national, en 1991, le Brésil comptait 147 millions

d’habitants et 2,33 millions de naissances dans l’année, soit un taux annuel brut de natalité de 15,85‰. Avec 840 000 décès enregistrés, le taux annuel brut de mortalité apparaît étonnement faible, seulement 5,72‰. Ces données démographiques sont relativement proches de ce qui est observé en Europe ou en Amérique du Nord (en France, taux de natalité de l’ordre de 13‰ et de mortalité de 9‰, accroissement naturel de 4‰). Le taux naturel d’accroissement de la population n’est que de 10‰. La population est cependant encore jeune, la transition démographique étant récente et pas établie dans tous les groupes sociaux. Les 0-14 ans sont environ 35% (en Europe, 20%). Il existe de grandes disparités de comportement entre les régions et entre les groupes sociaux (56).

Un système de surveillance épidémiologique national (SIM) permettant une collecte

régulière d’information sur les décès a été mis en place en 1975. La collecte des données est encore imparfaite. L’estimation habituelle est que 20% des décès ne seraient pas enregistrés à travers le SIM. Les mêmes insuffisances sont observées pour l’enregistrement des causes. Le taux de mortalité infanto-juvénile, de la naissance au premier anniversaire, est un indicateur de la situation de la santé et du fonctionnement du système de soins. En 1965, il était au Brésil de 118 pour 1000 naissances vivantes, de l’ordre de grandeur de celui de l’Afrique tropicale actuelle. En 1994, ce taux avait remarquablement diminué, descendant à 40‰. La situation reste contrastée entre les différentes régions, avec un taux de 26‰ dans le Sud et de 63‰ dans le Nord-Est, soit 2,5 fois plus important (57).

Le Nord-Est, en particulier le Pernambuco, a un taux brut de mortalité plus élevé que la

moyenne nationale. Cette situation s’explique en partie par l’importance de la population âgée, celle de plus de 65 ans, dans cette terre d’émigration des adultes jeunes vers le Sud. La pyramide des âges présente une forte concavité et un léger retrait de la classe 0-4 ans exprimant l’entrée récente dans la transition démographique (56, loc cit).


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L’état de Pernambuco, 98 300 km2, a une population de 7,1 millions d’habitants dont 2,2 millions vivent dans la Région Métropolitaine de Recife. 71% sont considérés comme des urbains, y incluant les habitants des petites cités, des bourgs même de « l’intérieur » (recensement de 1991). Les moins de 15 ans sont 37%. L’accroissement naturel est de l’ordre de 13‰ (57 loc cit). Un tiers de la population est définie comme indigente, ce qui ne signifie pas sans activité, mais sans disponibilité financière, avec un revenu inférieur à un quart de salaire minimum par personne (130 réais mensuels en 1998 soit environ 100 euros).

Pour l’ensemble du Pernambuco, les données corrigées étaient en 1993 de 168 948

naissances et 11 412 décès, soit un taux de natalité de 22,8‰ et un taux de mortalité infanto-juvénile de 67,5‰ (57 loc cit). Ce taux diffère beaucoup selon les régions. Dans la zone métropolitaine, il est de 40‰. Dans la Zona da Mata, il dépasse 120‰. Plus à l’ouest, dans l’Agreste et le Sertão, il est de l’ordre de 60‰ (Venturosa, Arcoverde, Alto Pajeú). Dans le bassin du Pajeú, qui englobe la région Floresta-Salgueiro-São José do Egito, 8068 naissances et 249 décès d’enfants ont été enregistrés en 1993, soit un taux de 31‰ deux fois plus faible que le taux moyen dans l’état et dans le Nord-Est.

Mesurées sur plusieurs années, entre 1980 et 1991, pour éviter l’effet de hasard d’effectifs

trop réduits, les variations du taux de mortalité infanto-juvénile entre les différentes parties de l’état mettent en évidence une zone métropolitaine où, malgré une misère importante d’une partie des habitants, il y a un accès aux soins ; une zone sucrière qui cumule la faiblesse des ressources, des équipements, une structuration sociale archaïque autour des propriétaires de la terre, l’ignorance et la résignation ; enfin un Agreste et un Sertão où la situation est loin des images misérabilistes volontiers diffusées par la presse à sensation ou les préconçus d’une partie des habitants de la grande ville peu au fait de la réalité actuelle de ces régions.

2 - Les observations sur le terrain 2 - 1 : Les sites étudiés

Les trois sites observés ont été choisis parce qu’ils étaient déjà étudiés dans le cadre du programme « Petits barrages ». Ils peuvent être considérés comme des illustrations de la situation générale des deux régions où ils se situent (fig. 1).

Site du barrage d’Ingazeira

Le barrage d’Ingazeira est situé dans l’Agreste, caractérisé par une pluviosité moyenne de

l’ordre de 700 à 900 mm, une végétation naturelle variée et un usage de la terre autant pour la production agricole, en particulier le maraîchage, que pour l’élevage bovin. Ingazeira est à la limite des municipalités de Venturosa et de Pedra, sur le rio Ipanema, dans une région au relief marqué par de grands dômes granitiques, d’altitude moyenne 400 m, à 250 km à l’ouest de Recife (8º30’ de latitude Sud et 36º50’ de longitude Ouest). Ses nombreux contacts avec la ville voisine de Venturosa peuvent le faire considérer comme un quartier excentré de ce bourg. Le barrage a été mis en eau en 1980, avant tout pour assurer l’approvisionnement en eau de Venturosa. Site du barrage de Cajueiro


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Le barrage de Cajueiro est dans le Sertão du Alto Pajeú, avec une pluviosité moyenne inférieure à 700 mm, une végétation naturelle de buissons denses, la caatinga, apte à résister à plusieurs mois sans précipitation, et un usage de la terre essentiellement tourné vers l’élevage, bovin si possible, caprin plutôt par défaut. Il est situé à la confluence de deux cours d’eau temporaires dans une région mollement ondulée, limitée au nord-est par le relief de la Serra dos Cariris, à une altitude moyenne de 600 m. Il fait partie de la municipalité de Tuparetama, à 400 km à l’ouest de Recife (7º45’ de latitude Sud et 37º15’ de longitude Ouest). La distance relativement importante avec le bourg de Tuparetama n’isole que peu les habitants dont une partie fait quotidiennement le trajet. Le barrage a été construit et mis en eau en 1995. Il sert à des cultures de décrue et à l’irrigation (fourrage, maïs).

Hameau de Caatingueira

Le choix d’un groupe témoin ne disposant pas du tout de réservoir d’eau serait idéal mais

il n’est pas possible : il n’y a pas dans l’intérieur du Pernambuco de villages sans au moins un petit réservoir à proximité. L’habitat n’est jamais construit loin des bas-fonds, en eau au moment des pluies. Le groupe témoin est donc caractérisé non pas par l’absence complète d’eau de surface à proximité, mais par sa relative rareté.

Caatingueira est situé à 9 km à l’ouest de Cajueiro, faisant partie de la municipalité de

Iguaraci. Il a été choisi comme site témoin car il est ne possède que deux petits réservoirs dont l’eau est uniquement utilisée pour abreuver le bétail et pour l’usage domestique. Ils s’assèchent la plupart des années (Fig. 2). Les activités agricoles y sont plus traditionnelles qu’à Cajueiro, uniquement sous pluie, et en conséquence un élevage plus extensif. La population a la même origine, la même composition que celle de Cajueiro. Cependant, la plus grande distance du bourg, la mauvaise qualité de la piste, la situation en cul-de-sac isolent d’avantage ses habitants.

Composition et activités de la population

Les unités d’habitation ont été localisées puis leurs habitants recensés au cours de visites

de prise de contact et de présentation des activités qui allaient être réalisées. Les buts du travail ont été expliqués et l’accord pour y participer demandé oralement à chaque adulte. Il y a eu peu de refus d’intégrer l’étude. Les données relevées ont été l’identité, l’âge, le sexe de chaque habitant et l’activité principale à partir de l’âge de 15 ans. Le type d’habitat et l’équipement dont il dispose ont été pris en compte pour une approche des niveaux de revenus.

Ingazeira est composé d’un hameau situé à proximité de la retenue d’eau, d’exploitations

agricoles disséminées, de quelques baraques temporaires construites par des pêcheurs sur les rives de la retenue (tableau 1). Cajueiro est formé d’un hameau et d’exploitations agricoles disséminées. Caatingueira est un village organisé autour d’une rue principale.

Tableau 1 : Composition de l’habitat d’Ingazeira, de Cajueiro et de Caatingueira en 1997

Type de construction Ingazeira Cajueiro Caatingueira Briques et maçonnerie 24 32 38 Pisé 15 8 12 Baraques de bois et bâches 8 0 0 Total 47 40 50


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La majorité des maisons de maçonnerie ou de pisé sont reliées au réseau électrique.

L’équipement des domiciles est relativement important. Ils peuvent posséder du mobilier, un réchaud à gaz, une « chaîne » d’appareils de radio et de magnétophone, une télévision (tableau 2). La possession d’un réfrigérateur parait être l’indicateur d’un niveau de revenus plus élevé.

Tableau 2 : Equipement des domiciles d’Ingazeira, de Cajueiro et de Caatingueira en 1997

Equipement Ingazeira Cajueiro Caatingueira Nombre de domiciles 47 40 50 Avec électricité 28 33 38 Avec des sanitaires reliés à une fosse 17 14 10 Avec un réfrigérateur 11 9 11

Bien que situés dans l’intérieur rural et pauvre du Nord-Est brésilien, les habitats sont en

majorité en maçonnerie (69%) et reliés au réseau d’électricité (73%)(Fig. 3). La petite maison de pisé au toit de tuiles posées sur une armature fragile, ouverte au vent, sans électricité, avec un foyer de bois ou de charbon, existe encore mais tend à disparaître. Les baraques provisoires ne sont présentes qu’à Ingazeira et sont utilisées uniquement par quelques familles de pêcheurs.

Ces hameaux regroupent chacun moins de 250 habitants (tableaux 3 et 4). Les 0-14 ans

sont 37,0% de la population, les plus de 60 ans, 8%, une structure proche de celle de celle de l’ensemble de Venturosa (12 923 habitants dont 36,2% de 0-14 ans et 9,4% de plus de 60 ans) et de Tuparetama (7837 habitants dont 33,3% de 0-14 ans et 11,9% de plus de 60 ans) (58).

Tableau 3 : La population de Ingazeira, Cajueiro et Caatingueira à la fin de 1997

Tranche d’âge Ingazeira Cajueiro Caatingueira Moins de 10 ans 63 39 39 de 10 à 19 ans 55 42 73 de 20 à 29 ans 46 21 36 de 30 à 39 ans 19 21 21 de 40 à 49 ans 18 15 23 de 50 à 59 ans 25 21 18 à partir de 60 ans 9 15 16 Total 235 174 226

Tableau 4 : Ages moyens et sex-ratios à Ingazeira, Cajueiro et Caatingueira à la fin de 1997

Ingazeira Cajueiro Caatingueira Hommes 24,9 ans 25,7 ans 25,8 ans Femmes 22,7 ans 30,6 ans 26,6 ans Ensemble 23,8 ans 27,8 ans 26,2 ans


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Sex-ratio 1,01 1,26 0,93 Les activités principales à partir de l’âge de 15 ans sont l’agriculture et l’élevage. Les

pêcheurs ne sont présents qu’à Ingazeira (tableau 5). La majorité des femmes adultes se déclarent être « au foyer ». Les revenus mensuels d’une famille d’éleveurs peuvent être supérieurs à 300 reais, ceux des ouvriers agricoles sont de 7 reais par jour de travail. Les employés travaillent au poste téléphonique, à l’entretien de l’école ou du poste de santé. Leurs salaires, ainsi que ceux des instituteurs, est de l’ordre de 40 à 60 réais par mois (emplois à temps partiel). L’importance de la scolarisation des adolescents est à noter.

Tableau 5 : Principale activité professionnelle à Ingazeira, Cajueiro et Caatingueira

Activité Ingazeira Cajueiro Caatingueira agriculteur/éleveur 39 70 70 pêcheur 34 0 0 au foyer 34 19 39 scolarisé 16 26 25 technicien 2 1 6 instituteur 2 3 5 employé 2 4 3

2 - 2 Les maladies à transmission vectorielle La schistosomose intestinale

La schistosomose intestinale a été recherchée par l’examen parasitologique des selles (technique de Kato) en 1997 et 1998 chez les habitants des trois sites. La grande taille des oeufs de S. mansoni, leur nombre élevé dans les selles des infectés ne permettent guère d’avoir des résultats faussement négatifs. Au total, 352 examens ont été effectués, y compris de sujets pouvant être considérés comme le plus à risque (enfants, pêcheurs). Aucun oeuf de Schistosoma n’a été trouvé. Cette observation permet d’affirmer l’absence de transmission actuelle de schistosomose intestinale dans les sites étudiés.

Ni à Cajueiro, ni à Ingazeira, des mollusques du genre Biomphalaria n’ont été trouvés.

Une observation négative est toujours discutable. Elle corrobore cependant les résultats d’enquêtes effectuées ces dernières années dans l’Agreste et le Sertão (7 loc cit). Les Biomphalaria n’y sont qu’exceptionnellement rencontrés, et quand ils sont présents, c’est à des densités qui ne permettent pas l’établissement de la transmission. Il apparaît que la situation s’est nullement aggravée depuis 40 ans, contrairement à certaines craintes.

Une situation particulière a été observée dans la petite retenue de Flocos située entre

Tuparetama et Cajueiro, objet de travaux sur la circulation de l’eau dans le sol et sur la qualité de l’eau de surface (P. Audry, A. Antonino et M. Bouvy). En novembre 1998, alors que la retenue était proche de l’assèchement, une grande quantité de mollusques étaient fixés à des macrophytes du genre Elodea. L’examen de la coquille et des organes génitaux a permis de les identifier comme appartenant à B. straminea, espèce hôte intermédiaire de la schistosomose


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intestinale (C. Barbosa, CPqAM, Recife). Cet açude de Flocos est ancien, environ un siècle d’existence et il ne s’assèche rarement.

Son remplissage à partir d’un bassin bien dimensionné lui assure une quantité importante d’eau, débordant régulièrement. Cette eau est très peu salée (conductivité électrique de l’ordre de 100 µS/cm). Même en 1998, elle avait une conductivité de seulement 211 µS/cm en août et 350 µS/cm en novembre. En comparaison, les études menées dans 47 réservoirs du semi-aride du Pernambuco à la même époque mettaient en évidence une conductivité moyenne de 2098 µS/cm. La concentration en chlorophylle était de 4 µg/l, bien inférieure à celle observée dans les 47 réservoirs (moyenne de 63 µg/l). Le pH était près de la neutralité (valeur de 7,2 en surface) alors que la valeur moyenne dans la région était de 8,15. Les caractéristiques physico-chimiques de l’eau de Flocos sont inhabituelles dans la région. La présence de macrophytes, la faible conductivité électrique et la neutralité du pH font partie des éléments qui satisfont aux conditions écologiques de B. straminea. Ce réservoir est une propriété privée où personne ne va se baigner. Il n’a pas été observé de traces de défécation humaine à proximité. Les deux familles qui habitent en bordure possèdent des toilettes reliées à des fosses fermées. Aucun individu de ces familles n’a été trouvé porteur d’oeufs de S. mansoni, ni d’helminthes intestinaux (59).

L’observation de mollusques hôtes intermédiaires de S. mansoni dans un réservoir du

Sertão n’est pas en soi un fait inquiétant, car dans leur très grande majorité, ces réservoirs contiennent une eau qui ne présente pas des conditions favorables à ces mollusques. Le degré fréquemment élevé de salinisation est un des principaux facteurs limitants. Cette observation rappelle cependant que la rareté ou l’absence des Biomphalaria jusqu’à présent dans les parties arides du Nord-Est n’est pas une situation obligatoire ni immuable. Il existe un risque d’observer dans l’avenir une certaine extension de la schistosomose depuis la région littorale vers le Sertão avec le développement des retenues d’eau. Ce risque est à connaître, il ne justifie cependant nullement d’arrêter la politique d’aménagement et de gestion de l’eau de surface. En cas d’apparition de la transmission, le traitement des infectés, l’information et le développement des infrastructures sanitaires pourraient la contrôler, voire l’interrompre.

Le paludisme Le paludisme chez des individus qui ne possèdent pas une immunité acquise provoque une

maladie aiguë, brutale et bruyante. Il n’existe pas d’infection discrète lorsqu’il s’agit d’une population vivant en dehors d’une zone d’endémie intense. L’apparition de cas de paludisme dans une population indemne est un événement spectaculaire qui ne peut passer inaperçu. Aucun cas de paludisme n’est connu ni dans l’Agreste ni dans le Sertão, ni dans le passé, ni actuellement Quant à la zone littorale, elle est exempte de transmission depuis près de 50 ans.

La seule question est : la transmission peut-elle apparaître un jour ? An. aquasalis peut se

développer dans des eaux relativement salées et il a été trouvé à distance du littoral (16, loc cit). L’observation historique montre cependant que la transmission du paludisme ne réapparaît en général que dans des sites où elle a déjà existé. Les conditions écologiques des anophèles sont strictes et elles ne se réduisent pas à la présence ou non d’eau de surface. Interrompre la transmission dans les régions chaudes n’est pas facile. Mais il n’y a que très peu d’exemples d’apparition de cette transmission là où elle n’avait auparavant jamais existé. Le risque d’installation du paludisme dans les régions semi-arides du Brésil peut être considéré comme très faible, même dans le cas où la transmission réapparaîtrait dans la zone littorale.


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La filariose de Bancroft Il n’y a pas de cas connu de filariose de Bancroft dans la population des régions semi-

arides du Nord-Est. Il n’est pas impossible que la relative urbanisation qui est en cours n’aboutisse un jour à la création de biotopes favorables à une intense multiplication de ses vecteurs, des Culex. Des sujets infectés migrants du littoral pourraient alors permettre l’installation du cycle. Cependant, la prévalence de cette parasitose est en diminution dans la région métropolitaine de Recife comme dans les autres foyers brésiliens. Les activités de traitement des infectés et celles de lutte contre les moustiques, actuellement effectuées surtout dans le cadre de la prévention de la dengue, sont probablement à l’origine de cette situation. La filariose est plutôt présente de manière résiduelle dans la population la plus pauvre de Recife, une population peu liée à celle de « l’intérieur ».

L’installation d’un foyer de transmission de la filaire de Bancroft dans l’intérieur du Nord-

Est est ainsi peu probable. S’il devait apparaître, ce serait dans les quartiers urbains mal drainés, avec des infrastructures insuffisantes. Il ne serait pas une conséquence des barrages mais celle d’une urbanisation mal réalisée dans un contexte de pauvreté et de mauvais développement. L’amélioration des revenus ne peut à long terme que favoriser la qualité de l’urbanisation et donc réduire le risque de multiplication des Culex et d’apparition de cette filariose.

La dengue et autres arboviroses L’infection par les virus de la dengue provoque un épisode fébrile aigu d’intensité

variable, allant d’un tableau pseudo-grippal bénin à une atteinte grave, éventuellement mortelle dans un contexte d’hémorragies. Une campagne intense de contrôle des Aedes vecteurs de la dengue est actuellement en cours au Brésil. Elle a des succès : il n’y a pas eu de grande épidémie. Elle a également mis la maladie « à la mode ». De nombreux épisodes fébriles, voire de simples fatigues, sont désormais mis sur le compte de la dengue sans qu’il ne soit fait aucune confirmation sérologique de l’infection.

La population des sites étudiées n’a pas rapporté de cas de dengue, tandis que des

habitants des villes voisines de Tuparetama et Venturosa se plaignaient de quelques uns, sans preuve biologique. Dans le cadre de cette étude, il n’a délibérément pas été réalisé d’enquête sérologique sur la dengue car les études sérologiques sont devenues des sujets sensibles. Réaliser des enquêtes de « pêche à la ligne » pour une pathologie dont rien n’indique la présence et qui n’aboutiraient à aucune mesure thérapeutique n’est pas justifiable. L’observation de la population et celle de la faune de moustiques, quelques Culex mais pas d’Aedes, sont bien en faveur d’une absence de transmission de la dengue dans les trois sites étudiés.

La dengue peut-elle y apparaître un jour ? Rien ne permet de l’infirmer. Serait-elle une

conséquence de la multiplication des barrages ? Non, au contraire. Les larves d’Aedes ne se développent pas dans les grandes collections mais dans les toutes petites collections d’eau propre, les réservoirs domestiques, ceux-là même qui sont construits pour remédier à une situation d’absence d’eau une partie de l’année. Les barrages, en favorisant un accès plus régulier à l’eau, y compris celle puisée dans la nappe, diminuent les besoins de stockage et en


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conséquence les risques de prolifération des vecteurs de la dengue. A contrario, dans les villages ne disposant pas d’eau permanente, les réservoirs domestiques sont fréquents, en particulier pour collecter l’eau recueillie par les toitures. S’ils ne sont pas correctement fermés, entretenus, éventuellement traités avec des insecticides, ils sont d’excellent gîtes larvaires.

L’autre grande arbovirose, la fièvre jaune, n’est actuellement présente que dans le bassin

amazonien où sa circulation inter-humaine est réduite, avec 33 cas déclarés en 1998 (60). Elle ne pourrait apparaître dans le Nord-Est que dans des lieux d’intense prolifération des Aedes associée à la présence d’humains infectés, la faune simienne réservoir de virus étant inexistante. La probabilité en est très faible et concernerait plutôt les villes que le milieu rural.

2 - 5 : Les maladies sans transmission vectorielle Les helminthes intestinaux

Des échantillons de selles lisibles ont été fournis par 55% des individus, avec une

répartition par âge et par sexe proche de celle de la population et examinées selon la technique de Kato.

A Ingazeira, 59% des selles contiennent des parasites. Les kystes d’amibes sont présents

dans 50% des selles, les oeufs d’Ascaris dans seulement 10%, ceux d’ankylostomes dans 3%. Les oeufs d’helminthes sont observés à tous les âges, avec des charges parasitaires faibles, comprises entre 50 et 4000 oeufs par gramme de selles, en moyenne 1500, essentiellement chez les habitants des baraques provisoires ou des maisons en pisé (15/18). A Cajueiro, 42% des selles contiennent des kystes d’amibes et à Caatingueira, 47%. Les helminthes sont très rares et avec de faibles charges dans ces deux villages du Sertão. Un enfant est porteur d’oeufs de Taenia, parasitose fréquente de la région et à l’origine de plusieurs cas de cysticercose cérébrale (tableau 6).

Tableau 6 : Examens parasitologiques des selles à Ingazeira, Cajueiro et Caatingueira en 1998

Ingazeira Cajueiro Caatingueira Examens effectués 146 110 96 Age moyen 24,7 ans 28,2 ans 24,8 ans Absence de parasite 60 64 48 Ascaris 14 1 0 Ankylostomes 4 0 1 Trichuris trichiura 2 0 2 Kystes d’amibes 73 46 45 Kystes de Giardia 2 0 0 Oeufs de Taenia 0 0 1

Les géohelminthes (Ascaris, ankylostomes) sont observés chez 12% des examinés de

Ingazeira, avec des charges faibles à modérées. Il s’agit le plus souvent d’individus ayant les moins bonnes conditions de vie. A Cajueiro et Caatingueira, ces helminthes sont presque absents. A l’inverse, les kystes d’amibes (E. coli et E. hystolytica) sont présents dans près de la moitié des selles. Ces observations sont en faveur de conditions d’hygiène et de milieu ne permettant pas ou très peu la transmission des helminthes (61). Les logis les plus aisés


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possèdent des toilettes fermées. Pour les autres, si la campagne est utilisée pour déféquer, c’est derrière les buissons, loin de l’eau des barrages. L’ardeur du soleil se charge de tuer les éventuels oeufs émis. Il existe par contre un défaut certain dans la maîtrise du risque de contamination par les mains sales qui se traduit par la forte prévalence de porteurs d’amibes. Une plus grande disponibilité en eau domestique ne pourrait que favoriser plus d’hygiène. 2 - 6 : Les autres pathologies liées à l’eau L’intoxication par les cyanobactéries

L’assèchement progressif du barrage d’Ingazeira en 1998 a été accompagné

d’efflorescences de cyanobactéries. La situation a créé une certaine inquiétude en particulier dans la population de la ville de Venturosa. L’eau du barrage, riche en matières organiques, sale, sans renouvellement, avait une très mauvaise odeur. Pas un des habitants d’Ingazeira ne l’utilisait comme boisson. Après que les différents petits puits temporaires se soient taris, c’est de l’eau dite minérale, régulièrement livrée par des camions, qui était utilisée pour la cuisine et la boisson. Cette eau provenant de la région de Garanhuns était vendue 0,5 real la cinquantaine de litres. L’eau du barrage n’était utilisée au niveau domestique que pour les lessives. Sa réputation était si mauvaise que certains demandaient s’il ne fallait pas aller jusqu’à éviter de l’utiliser pour laver le linge. Situation difficile, mais au moins une certitude : l’eau n’étant pas consommée comme boisson ou pour la cuisine, elle ne risquait pas de provoquer des problèmes de santé liés aux cyanobactéries.

La pêche étant encore en activité, les poissons capturés contenaient une certaine quantité

de toxines produites par les cyanobactéries. Peuvent-elles avoir des effets sur le consommateur de poisson ? Ces poissons sont toujours mangés cuits. Cependant, les neurotoxines de type Paralytic Shellfish Poison responsables de la ciguateira dans le Pacifique ne sont pas détruites par la cuisson. Les toxines présentes à Ingazeira en sont proches (30 loc cit). Il existe donc un risque d’intoxication, mais pas de manifestation connue. Il est à noter que la part des poissons dans l’alimentation n’est jamais importante dans cette population amatrice de riz, haricots, viande de boeuf.

Une enquête a été effectuée par le secrétariat de la Santé de la ville de Venturosa sur la

consommation d’eau de ses habitants à la fin de 1998. 226 familles, réparties dans tous les quartiers de cette petite ville, ont été interrogées. Parmi elles, 194, soit 86%, ont alors dit utiliser l’eau minérale pour la boisson. Seulement neuf ont dit utiliser l’eau de la ville, celle qui provient du barrage d’Ingazeira, et deux l’eau d’un autre barrage qui est à proximité de la ville. Au delà de certaines imprécisions des réponses, il est cependant possible d’affirmer que dans sa grande majorité, la population répugne à utiliser l’eau de la ville en boisson et recherche de l’eau de meilleure qualité.

En dehors d’un accident dû à un usage très particulier de l’eau comme ce fut le cas à

Caruaru, la mise en évidence d’effets aigus des cyanobactéries sur la santé humaine est toujours difficile. Un risque à long terme est suspecté. Il ne pourrait être vérifié que par une étude prospective sur un long terme des pathologies hépatiques (cirrhoses, cancer), avec une étude exacte de chaque cas et de leurs facteurs associés. La faiblesse technique de la santé publique, soignant plus les symptômes que ne cherchant les causes, et surtout le manque de continuité des activités ne permettent pas de penser que c’est dans cette partie du monde que ce type étude pourra aboutir à des résultats.


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2 - 7 : Les maladies infectieuses endémiques sans lien direct avec l’eau L’amibiase et autres protozooses intestinales

Des kystes d’amibes sont observés dans les selles d’environ la moitié des individus examinés (tableau 6). De rares cas d’infestation par Giardia ont été vues. Cette situation ne s’accompagne de pathologie digestive, du moins bruyante. Elle traduit essentiellement la persistance d’une insuffisance d’hygiène, d’une contamination fécale interhumaine. Les leishmanioses

La leishmaniose tégumentaire est connue de la population des trois sites sous l’appellation

de ferida braba. Elle n’est pas une maladie fréquente, ni redoutée. Parmi les habitants de Cajueiro et de Caatingueira, donc parmi environ 400 individus, deux hommes (36 et 50 ans) ont été trouvés porteurs de lésions cutanées sur les jambes évocatrices de leishmaniose. Le diagnostic a été confirmé en sérologie (Otamires A. Silva, CPqAM). Ces blessures étaient anciennes, de plus de dix ans, et avaient été mal traitées, probablement sans jamais de traitement étiologique. Les deux hommes n’ont jamais vécu en dehors de la région.

Les phlébotomes vecteurs de la leishmaniose ont été cherchés sur le site de Cajueiro en

octobre 1998. Une vingtaine ont été trouvés dans des taillis bordant le lit asséché du rio Joaquim, en aval du barrage et près du hameau où habitent les deux cas diagnostiqués. Ils ont été tous identifiés comme Lutzomyia longipalpis (V. Balbino, département de Génétique, UFPE). Il y a donc eu sur le site de Cajueiro, bien avant la construction du barrage, une transmission de leishmaniose tégumentaire. Cette transmission n’a jamais été intense puisque le nombre de porteurs de cicatrices est petit. La localisation des phlébotomes près du cours d’eau n’est pas un hasard. Ils trouvent dans les taillis des lieux de repos et dans les berges humides des gîtes favorables à leurs larves. Ils ne semblent pas avoir constitué une nuisance importante.

La sécheresse exceptionnelle des années 1998 et 1999 défavorise les phlébotomes qui ont

besoin d’une certaine humidité pour se reproduire. Leur rareté actuelle ne signifie donc pas que dans les années de précipitations importantes, il ne puisse y avoir une pullulation. Mais ce sont la pluie et la croissance de la végétation qui permettent la multiplication de ces insectes, pas le barrage et sa retenue d’eau aux berges soit nues, soit mises en culture de cycle court. La leishmaniose n’apparaît pas dans cette région comme une endémie fréquente. Cette situation est habituelle dans le Sertão en dehors des reliefs mieux arrosés par les pluies (38 loc cit).

Dans les zones bien plus humides de la Zona da Mata, les phlébotomes sont aussi bien

rencontrés près des bosquets résiduels de forêt qu’à proximité ou dans les demeures. Il y a eu une adaptation des vecteurs à un milieu anthropisé (62). Peut-on imaginer le Sertão dans la même situation ? Il faudrait qu’il y ait eu une réelle pérennisation des eaux de surfaces et le développement d’une intense production végétale irriguée. La réalité actuelle est bien différente. La région ne prend pas la tendance à se transformer en un oasis d’abondante verdure !


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La maladie de Chagas Les vecteurs, des réduves, ont été cherchés avec l’équipe de techniciens de la FNS en

juillet 1998 dans et autour des domiciles de Cajueiro et Caatingueira en explorant particulièrement les recoins où ces insectes peuvent résider (Fig. 3 et 4). Les Trypanosoma ont été cherchés dans les selles des spécimens adultes par examen microscopique direct. Pour chaque individu participant à l'enquête, un prélèvement sanguin en bout de doigt a été récolté sur du papier filtre pour la réalisation d'un test de triage par immunofluorescence indirecte (IFI). Les réactions ont été effectuées avec les antigènes ImmunoCruzi et les anticorps FluolineG (Biolab). Le seuil de positivité retenu a été la dilution 1/20. En cas de positivité, le test était à nouveau effectué avec des dilutions successives de 1/20 à 1/320 ainsi qu’un test d’hémagglutination (Hemacruzi, Biolab). Les sujets étaient alors informés du résultat, de la possibilité d'une maladie de Chagas et pris en charge médicalement, avec un bilan cardiologique systématique et digestif en cas de signes d’appel. Un nouveau prélèvement sanguin a été effectué chez ceux qui ont pu se rendre à Recife, à l’HEMOPE, laboratoire de référence des infections sanguines pour la réalisation d'un test ELISA de confirmation.

Des vecteurs ont été trouvés dans 9 unités habitations sur 50 prospectées, non pas dans les

logements mais dans leur environnement immédiat, particulièrement dans les poulaillers. Les vecteurs étaient aux stades nymphaux et adultes. Trois espèces ont été observées : Triatoma pseudomaculata (89% des spécimens), T. brasiliensis et Panstrongylus lutzi. Les domiciles proprement dits ne paraissaient pas être colonisés. Cependant, le bâtiment le plus récent de Caatingueira, le poste de santé, était massivement colonisé par T. brasiliensis. Un T. pseudomaculata parmi 136 était infecté par des Trypanosoma (G. Torquato, département de Génétique, UFPE).

De janvier 1998 à mai 2000, 621 recherches par IFI ont été effectués (328 femmes et 293

hommes, âge moyen de 33 ans dans les deux sexes). Tous les cas positifs en IFI ont été confirmés en hémagglutination. Soixante tests ELISA ont été effectués, tous positifs sauf un. Ce cas de discordance avec l’IFI, faiblement positive, a été exclu de l’analyse. Un total de 73 positifs parmi 620 a été ainsi identifié, soit un taux de prévalence de 11,8%. Ce taux ne présente pas de différence significative d’un village à l’autre. Il est légèrement plus élevé chez les hommes (13,0%) que chez les femmes (11,0%) sans que cette différence ne soit statistiquement significative.

L’âge moyen des négatifs était de 30 ans, celui des positifs des deux sexes de 52 ans

(différence très significative, p<0,001). La prévalence augmente avec l’âge (Fig. 5). L’infecté le plus jeune était âgé de 12 ans, le plus âgé de 89 ans (tableau 7). A partir de 55 ans, le taux de prévalence n’augmente plus. Une situation équivalente a été observée dans d’autres études (63). Elle peut être expliquée par la mortalité plus élevée des infectés en comparaison avec les non infectés de même âge, particulièrement chez les porteurs de cardiopathie, avec un âge moyen du décès proche de 50 ans (44 loc cit, 64). L’infection n’est cependant pas incompatible avec un âge avancé, un tiers des plus de 65 ans de cette étude étant infecté.

Tableau 7 : Taux de prévalence de l’infection par Trypanosoma cruzi dans des hameaux du Alto Pajeú, Pernambuco, en 1998-1999

Groupes d’âge Effectifs Positifs Prévalence de 2 à 9 ans 64 0 0,0% de 10 à 19 ans 156 2 1,3%


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de 20 à 29 ans 88 4 4,5% de 30 à 39 ans 82 8 9,8% de 40 à 49 ans 84 16 19,0% de 50 à 59 ans 82 23 28,0% à partir de 60 ans 64 20 31,2% Total 620 73 11,8%

Le faible taux des moins de 25 ans est bien en faveur d’une modification récente et

radicale de la transmission. Celle-ci apparaît sinon arrêtée, du moins très faible. Des situations similaires ont été observées dans des régions voisines (65).

Cinquante sept individus ont pu avoir des examens médicaux (29 femmes, 27 hommes,

âge moyen 44 ans). Les formes dites indéterminées, définies par l’absence d’atteinte digestive clinique, la présence d’un ECG de repos normal, une silhouette cardiaque normale en radiographie, prédominent (57% des cas), suivies par les atteintes cardiaques. Les formes digestives ne concernent que l’oesophage, avec une atteinte allant jusqu’à la sténose nécessitant une résection.

Dans le Nord-Est brésilien rural, la maladie de Chagas est une pathologie connue de tous,

y compris dans ses modalités de transmission. Chacun sait les risques liées aux piqûres de réduves, du moins par les stades adultes. Les pulvérisations intradomicilaires d’insecticide par le service spécialisé de la FNS sont réclamées. Elles ne sont cependant effectuées qu’irrégulièrement. L’importance de l’amélioration de l’habitat est également connue. Les municipalités aident les plus pauvres à abandonner leurs maisonnettes de pisé pour des constructions en maçonnerie. La destruction de l’ancienne demeure n’est pas toujours bien acceptée (Fig. 6). La nette élévation du niveau d’instruction au cours des 20 dernières années participe à la meilleure compréhension de la maladie, aux changements dans les comportements, à l’amélioration de l’habitat. Par ailleurs, une part croissante de la population quitte les hameaux pour résider dans bourgs, entre autre pour avoir un accès plus facile aux structures scolaires. Ces bourgs sont de véritables petites villes à l’habitat dense, en maçonnerie, peu favorable aux réduves. Toutes ces éléments concourent à la réduction drastique de la transmission. 2 - 6 : Les indicateurs de l’état de santé L’état nutritionnel

L’état nutritionnel a été mesuré en utilisant les données anthropométriques classiques du poids et de la taille analysées en fonction de l’âge. Les observations ont été effectuées sur les enfants présents dans les trois sites étudiés, à partir de l’âge de trois mois et jusqu’à 11,5 ans (132 mois). Chaque enfant a été pris en compte une seule fois. Les observations ont été effectuées entre octobre 1998 et mars 1999, à une période difficile pour ces communautés, après la saison pluvieuse très déficitaire en 1998.

L’analyse des données a été faite en comparaison avec les valeurs de référence proposées

par le National Center for Health Statistics en utilisant le logiciel Epi-Info (66). Les enfants déjà entrés dans la puberté, avec une taille supérieure à 145 cm pour les garçons et 137 cm pour les filles, ont été exclus de l’analyse du poids en fonction de la taille. Les malnutris


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modérés sont les enfants dont le poids pour la taille est inférieur à -2 écart-types (ET) de la valeur médiane de la population de référence, les malnutris sévères ceux dont le même rapport est inférieur à -3 ET. Les bien nourris sont ceux dont le poids pour la taille est supérieur à + 1 ET. Le retard statural par rapport à l’âge est apprécié selon la même méthode. Les résultats sont présentés en groupant les enfants des communautés qui bénéficient d’un barrage (Ingazeira et Cajueiro), comparés à ceux des communautés n’en bénéficiant pas (Caatingueira) (tableau 8).

Tableau 8 : Données anthropométriques d’enfants de l’Agreste et du Sertão en 1998-1999

Communautés Effectif Valeurs moyennes Taille pour âge Poids pour âge Poids pour taille Utilisant un barrage

filles : 32 garçons : 40

âge : 81 mois poids : 21,3 kg

taille : 115,0 cm

Index < 3 ET : 1 Index < 2 ET : 8 Index > 1 ET : 7



N’utilisant pas de barrage

filles : 38 garçons : 35

âge : 80 mois poids : 21,3 kg

taille : 113,5 cm



Index < 3 ET : 0 Index < 2 ET : 3

Index > 1 ET : 10 Ces mesures ne mettent en évidence aucune différence entre les enfants des communautés

utilisant des barrages et ceux qui n’en disposent pas. La méthode peut souffrir d’un manque de sensibilité, en particulier à cause d’effectifs limités. Elle permet cependant d’affirmer qu’il n’y a pas de grandes différences dans les états nutritionnels selon la présence ou non d’un barrage. Cette situation se comprend dans la situation d’homogénéité des comportements, des pratiques. L’amélioration de la production grâce à la présence de l’eau a des effets qui atteignent même ceux qui ne possèdent pas de barrage, ne serait-ce qu’en travaillant pour ceux qui ont accès à cette ressource. Par ailleurs, la population du Sertão et de l’Agreste sait nourrir ses enfants malgré des conditions économiques et techniques défavorables. La nourriture de base reste prioritaire parmi les dépenses. Les dons alimentaires peuvent aider les plus démunis à passer une période de crise. Globalement, il n’apparaît pas de gros déficits nutritionnels chez ces enfants généralement de petite taille.

Le système de soins Les sièges des municipalités étudiées (Venturosa, Tuparetama, Iguaraci) possèdent de

petits hôpitaux qui répondent à deux types de services : l’urgence, en particulier accidentelle, avec l’organisation de soins sur place ou d’une évacuation vers un centre plus équipé ; les petits soins quotidiens par l’intermédiaire de consultations. C’est à ce niveau que l’insuffisance en personnel qualifié se fait le plus sentir. Ces consultations ne sont pas toujours faites par des médecins, mais plutôt par des infirmiers. Elles permettent cependant bien de pallier à une bonne part des demandes, en particulier pour celles concernant les enfants. La faiblesse technique du personnel apparaît quand il s’agit d’une pathologie peu fréquente ou inhabituelle dans la région. Les activités de diagnostic de laboratoire ou de radiographie sont d’un niveau basique. Elles ne sont probablement pas le facteur limitant dans la qualité des soins, qui est bien plus l’absence d’un médecin connaissant la population et capable d’assurer une continuité dans les diagnostics, les soins et les suivis. Les municipalités tentent de fournir les


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médicaments prescrits dans ces consultations. Elles prennent généralement en charge les déplacements vers les centres plus importants, en particulier vers Recife. Dans le cas de Tuparetama, une maison y reçoit et loge les malades et leurs accompagnants, les aident dans leurs démarches.

Ce n’est qu’à Iguaraci qu’un médecin est employé par la municipalité à temps plein. Il se

consacre à des consultations dans l’hôpital et à des tournées régulières dans cette vaste municipalité dont dépend le village de Caatingueira. Cette situation apparemment plus satisfaisante ne fonctionne en fait pas très bien, du fait de la rareté des visites, de l’éloignement du siège de la municipalité et aussi de la situation du médecin. Depuis plusieurs années, ce sont des Cubains qui accomplissent des contrats de quelques mois dans un pays qu’ils découvrent et des pathologies infectieuses que parfois ils ignorent. A Ingazeira et à Cajueiro, il n’y a pas de poste de santé mais la population n’hésite pas à se déplacer pour aller aux consultations.

L’autre volet de la santé est le développement actuel d’un réseau d’agents de santé

villageois. Généralement de sexe féminin, ils ont une formation sur une année, au siège de la municipalité. Ils sont encadrés par des professionnels de la santé et dépendent des secrétariats municipaux de la Santé. Ils ont un rôle d’éducation sanitaire, de surveillance et de statistique, de suivi des malades. Des médecins ont des cabinets de consultation dans la région, généralement répartis sur plusieurs municipalités. Cette médecine privée est onéreuse. Une part de la population fait cependant appel à elle. Elle assure un suivi des pathologies chroniques en particulier des personnes âgées, dans des conditions techniques satisfaisantes.

Les habitants des sites étudiés ont accès à la médecine. Celle-ci fonctionne assez bien dans

les cas des urgences, moins bien pour le quotidien et la médecine préventive, faute de personnel qualifié et de ressources financières. C’est cependant une situation bien meilleure que celle observée dans la plupart des pays tropicaux pauvres. L’intérieur du Brésil n’est pas un désert sanitaire et sa population n’est pas abandonnée.

Les données démographiques Les données démographiques nécessitent de provenir d’effectifs suffisamment grands, au

moins de l’ordre de 10 000 individus, pour qu’elles aient un sens. Ce sont donc les municipalités des sites étudiés qui ont été retenues comme unités d’observation.

La population de Venturosa était en 1999 de 13 000 habitants. Avec 210 naissances en

1997 et 212 en 1998, le taux de natalité apparaît particulièrement faible, seulement de 16 ‰, en contradiction avec le pourcentage de 0-14 ans de 36,2%. Les décès d’enfant de moins de un an ont été de 10 en 1997 et 4 en 1998, soit un taux de mortalité infanto-juvénile de 33 pour mille naissances vivantes (source : secrétariat municipal de la Santé). La faiblesse du nombre de naissances (nombre de naissances attendues d’après l’effectif des 0-4 ans en 1996 : 281) correspond peut-être à un retard d’enregistrement des enfants dont les mères ont accouché dans des structures de soins situées hors de la municipalité.

La population de la municipalité de Tuparetama était en 1999 de 8200 habitants. Les 0-14

ans sont un tiers de cette population jeune, une situation comparable à celle de l’ensemble du Pernambuco. Le taux de croissance la population est élevé, 2% par an depuis 1980 (67). Avec 243 naissances en 1998 et 149 pour les neuf premiers mois de l’année 1999, le taux de natalité était compris entre 24 et 30 ‰. Il y a eu 3 décès d’enfants de moins de un an en 1998 et un en


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1999 (source : secrétariat municipal de la Santé). Le risque de sous enregistrement des données est faible, l’équipe municipale de santé s’impliquant beaucoup. Le taux de mortalité infanto-juvénile, 10 pour mille naissances vivantes, est remarquablement bas. Certes, sur de faibles effectifs, le hasard intervient. Ce faible taux corrobore les données sur l’ensemble de la région en faveur d’une mortalité infanto-juvénile basse (taux de 31‰).

Ce qu’il apparaît en additionnant les deux sites, c’est un taux de mortalité infanto-juvénile

faible, inférieur à 30 pour mille naissances vivantes. Il traduit une situation de relativement bon fonctionnement des services de santé et de cette société. Malgré les difficultés économiques évidentes, elle est actuellement loin des situations de détresse ou de catastrophe sanitaire.

3 - Discussion et conclusion Il existe des pathologies, en particulier infectieuses, qui peuvent apparaître ou s’intensifier

là où de l’eau est stockée. Elles doivent être appréhendées non pas par une recherche de l’éventuel vecteur ou cas mais en faisant un bilan de l’état de santé et des avantages qui découlent de la maîtrise de l’eau. Ceux-ci sont globalement indiscutables : les grandes civilisations, les fortes densités humaines sont apparues dans les régions tropicales là où l’eau était maîtrisée, pas ailleurs.

Le choix de stockage de l’eau a été clairement effectué depuis des décennies par les

paysans du Nord-Est du Brésil. Pratiquement toutes les déclivités sont aujourd’hui barrées de retenues de terre. Personne n’envisage d’en diminuer le nombre, même là où l’excessive réduction des bassins de remplissage devient flagrante.

Les observations réalisées dans l’Agreste et dans le Sertão montrent l’absence de toute

pathologie infectieuse qui pourrait être une conséquence des retenues. Les effectifs examinés sont certes réduits, mais les résultats sont suffisamment nets pour avoir une signification pour l’ensemble des régions étudiées. Dans un réservoir aux conditions physiques et chimiques particulières, des hôtes intermédiaires de la schistosomose intestinale étaient présents. Les riverains ne sont pas pour autant contaminés. Un cycle parasitaire ne s’établit pas simplement parce que son vecteur est présent. Il n’y a pas lieu de s’alarmer de cette présence isolée. L’état de santé de la population observée est bon, malgré des conditions de vie rude, aggravées par une sécheresse récurrente. L’accès aux soins n’est pas mauvais.

Une seule endémie grave est présente, la maladie de Chagas. Elle est ancienne, étroitement

liée à l’installation d’hommes sédentaires dans un milieu favorable aux insectes vecteurs et à l’adaptation réussie de ceux-ci à ces nouvelles conditions. Elle n’a aucun lien avec l’eau. Depuis trente ans, sa transmission décroît de manière très marquée. La maladie est désormais observée surtout chez les plus de quarante ans, avec un quart de cette population atteinte.

Il existe un risque théorique lié aux toxines produites par les cyanobactéries présentes dans

certaines retenues. Leurs eaux étant très malodorantes, elles ne sont pas bues par la population. C’est par l’intermédiaire de la consommation de poissons que le risque peut exister. Sa mise en évidence est bien aléatoire. Elle demanderait une étude prospective très fine de plusieurs milliers d’individus pendant une vingtaine d’années.

L’appréciation des avantages des retenues d’eau, à travers une amélioration des revenus et

de la disponibilité alimentaire, est plus difficile à démontrer. Elle est plutôt le résultat d’une


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extrapolation, d’un raisonnement. Cela n’a rien de particulier aux régions étudiées. Le niveau de santé de l’Europe actuelle n’a aucune commune mesure avec ce qu’il était dans l’après-guerre et ces différences sont parfaitement quantifiables. Les liens avec le développement tombent sous le sens. Mais il serait bien artificiel de les mettre davantage sur le compte de tel ou tel facteur. Un bon état de santé est le résultat d’une structure technique compétente ayant les moyens d’agir au sein d’une population suffisamment instruite et aisée pour en tirer des avantages.

L’« intérieur » du Nord-Est brésilien est pauvre, mais il a bénéficié ces dernières

décennies d’une amélioration importante de ses infrastructures. Les liaisons routières fonctionnent bien. Le niveau général d’instruction n’est pas mauvais. Une grande partie des moins de vingt ans est actuellement scolarisée. Les hommes se perçoivent responsables d’un espace qui est le leur, qu’ils investissent, ne veulent pas voir dépérir, qu’ils tentent d’améliorer. La faiblesse des ressources est partiellement compensée par une solidarité de communauté, par le transfert de revenus des émigrés vers leurs familles restées sur place, ainsi que par les aides non négligeables qui proviennent de Brasília. Malgré les difficultés provoquées par les sécheresses itératives, Agreste et Sertão ne sont plus les terres de la détresse. L’amélioration de la situation va probablement continuer avec l’actuelle mutation du Nord-Est : les nouvelles générations sont instruites, l’information circule, les conditions de vie misérables reculent. La maîtrise de l’eau est un des éléments essentiels de cette amélioration.

Les résultats de cette étude ne peuvent pas être extrapolés à l’ensemble des régions semi-

arides où des retenues d’eau sont construites et exploitées. Il peut apparaître dans certaines conditions des problèmes spécifiques liés à un nouvel usage de l’eau. Ces maladies peuvent être prévenues par des mesures souvent simples, d’autant plus applicables que la population, instruite, les comprend, se sent concernée et veille à leur réelle et régulière application. Elles sont également actuellement traitables, pour des coûts modérés, compatibles avec les revenus d’agriculteurs. Entre le risque de schistosomose et la possibilité d’améliorer ses revenus grâce à des récoltes régulières, le paysan des régions semi-arides, si le choix lui est présenté, opte probablement pour le stockage et la disponibilité de l’eau.


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Figure 2 : Puits temporaire dans le lit sableux d’un cours d’eau, unique source d’eau domestique pendant la saison sèche à Caatingueira, Alto Pajeú, Pernambuco, Brésil Photo no 16081 de la base Indigo Figure 3 : Maison de Cajueiro, Alto Pajeú, Pernambuco, Brésil Photo no 10932 de la base Indigo Figure 4 : Colllecte des réduves vecteurs de la maladie de Chagas dans les dépendances des domiciles, Caatingueira, Alto Pajeú, Pernambuco, Brésil Photo no 10928 de la base Indigo Figure 5 : Taux de prévalence de l'infection par Trypanosoma cruzi selon l'âge dans la population rurale du Alto Pajeú, Pernambuco, en 1998-2000 Figure 6 : Logement récent construit pour réduire les risques de transmision de la maladie de Chagas et ancien habitat conservé, lieu possible de vie des réduves, Alto Pajeú, Pernambuco, Photo no 17175 de la base Indigo

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Rapportfinal juin2000horizon.documentation.ird.fr/exl-doc/pleins_textes/pleins_textes_7/cd... · Rapport Final Juin 2000 Réalisation: Dr Pierre Gazin Institut de Recherche pour le