Récession gingivale et orthodontie de l’adulte. Propositions thérapeutiques fondées sur les preuves cliniques

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� 2011 CEOPublished by / Edite par Elsevier Masson SAS

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Gingival recession and adult orthodontics:A clinical evidence-based treatmentproposal

R�ecession gingivale et orthodontie de l’adulte.Propositions th�erapeutiques fond�ees sur lespreuves cliniques

Jean-Marc DERSOT

88, rue Michel-Ange, 75016 Paris, France

Available online: 17 January 2012 / Disponible en ligne : 17 janvier 2012

SummaryThe presence of a gingival recession prior to orthodontic treat-ment is a real problem. Patients are concerned about losingtheir teeth but may also complain of their unpleasant appea-rance or root sensitivity in the exposed area. The orthodontist isnot sure whether orthodontic treatment can be performed orwhether the tooth movement will not aggravate the recessionand whether periodontal surgery needs to be done before or afterorthodontic treatment. The aim of this paper is to present recentdata from the literature and several clinical situations in adultsin order to submit a treatment sequence and clarify the role ofdifferent periodontal plastic surgery root coverage procedures.

� 2011 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rightsreserved

Key-words

·Periodontics.
·Orthodontics. ·Recession. ·Periodontal plastic surgery.
International Orthodontics 2012 ; 10 : 29-42doi:10.1016/j.ortho.2011.09.013

R�esum�e

La pr�esence d’une r�ecession gingivale avant un traitementorthodontique pose un v�eritable probl�eme. Le patients’inqui�ete de perdre ses dents, mais peut aussi se plaindred’un d�esagr�ement esth�etique r�eel ou de sensibilit�es radicu-laires au niveau de la zone expos�ee. L’orthodontiste ne saitpas s’il peut envisager le traitement orthodontique, si led�eplacement dentaire provoqu�e ne va pas accentuer lar�ecession ou s’il faut d’abord r�ealiser une chirurgie parodon-tale de recouvrement. L’objectif de cet article est de proposer,au travers des donn�ees r�ecentes de la litt�erature et de plu-sieurs situations cliniques chez l’adulte, une succession th�era-peutique et de pr�eciser la place des techniques de chirurgieplastique parodontale permettant le recouvrement radiculaire.� 2011 CEO. Edite par Elsevier Masson SAS. Tous droitsreserves

Mots-cl�es

·Parodontie.
·Orthodontie.
·R�ecession gingivale.

·Chirurgie plastique parodontale.

*Correspondence and reprints / Correspondance et tir�es a part.

e-mail address / Adresse e-mail : [email protected]

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mailto: [email protected]

http://dx.doi.org/10.1016/j.ortho.2011.09.013

Jean-Marc DERSOT

Etiologies and classification

Gingival recession – or, more accurately, periodontal reces-sion since the four components of the periodontium migrateapically – is a frequently observed clinical situation which, ina West European population, affects 60% of young peopleunder 20 years and 90% of adults over 50 (Lo€e et al.) [1].

The etiology of gingival recession is often multifactorial and,according to Rodier [2], 17% of recessions have no obviousclinical etiology. However, we can distinguish two groups ofetiological factors:– predisposing factors which are necessary for the onset of therecession and which are essentially anatomical;– initiating factors which, in a risk area, will promote the onsetof the recession. These are mainly related to the behavior ofeither the patient or the practitioner.The classification currently used was suggested by Miller [3]in 1985. In addition to accurately describing the recession(fig. 1), this classification enables the practitioner at the veryfirst consultation to inform the patient of the amount of rootcoverage which, in theory, should be possible (table I).

Predisposing factors

The main predisposing factors are:– the periodontal biotype: Maynard and Wilson [4] describeda morphological classification of periodontal tissues in chil-dren which emphasized the thickness of the alveolar bone andthe height of the keratinized tissue (fig. 2). Korbendau andGuyomard [5] proposed a classification which includes thethickness of the gingival tissue and the vertical level of thebone margin (fig. 3);– the point of eruption of the tooth: this is the most importantfactor determining the thickness of the supporting tissues. Thelocation of the eruption governs the distribution of bone andgum tissue. In the presence of a thin periodontium, a tootherupting in a buccal location can trigger almost completedisappearance of the gingival tissue;

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 1: Miller’s classification (1985Fig. 1 : Classification de Miller (1985

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�Etiologies et classification

La r�ecession gingivale – il faudrait utiliser l’intitul�e r�ecessionparodontale car ce sont les quatre composants du parodontequi migrent en direction apicale – est une situation cliniquesouvent rencontr�ee puisqu’elle int�eresse, dans une populationd’Europe de l’Ouest, 60 % des jeunes de moins de 20 ans et90 % des adultes de plus de 50 ans (Lo€e et al.) [1].Les r�ecessions gingivales sont souvent d’�etiologies multifac-torielles et, selon Rodier [2], 17 % des r�ecessions n’ont pasd’�etiologie clinique �evidente. Cependant, on peut distinguerdeux groupes de facteurs �etiologiques :– les facteurs pr�edisposants qui sont n�ecessaires a l’appari-tion de la r�ecession et qui sont essentiellement anatomiques ;– les facteurs d�eclenchants qui, sur une zone a risque, vontfavoriser l’apparition de la r�ecession et qui d�ependent soit ducomportement du patient, soit du praticien.La classification actuelle reconnue au niveau international estcelle propos�ee par Miller en 1985 [3] et, outre sa qualit�edescriptive (fig. 1), elle permet d’annoncer d�es la premi�ereconsultation, la quantit�e th�eorique de recouvrement qu’il estpossible d’atteindre (tableau I).

Les facteurs pr�edisposants

Citons parmi les facteurs pr�edisposants :– le biotype parodontal : Maynard et Wilson [4] d�ecrivent uneclassification morphologique du parodonte de l’enfant insis-tant sur l’�epaisseur des proc�es alv�eolaires et la hauteur dutissu k�eratinis�e (fig. 2). Korbendau et Guyomard [5] proposentune classification qui int�egre l’�epaisseur du tissu gingival et lasituation verticale du rebord osseux (fig. 3) ;

– le point d’�eruption de la dent : il constitue le facteurd�eterminant le plus important de l’�epaisseur des tissus desoutien. La localisation de l’�emergence d�etermine lar�epartition du tissu osseux et du tissu gingival. Sur un paro-donte mince, l’�emergence en vestibulaire d’une dent peutentraıner une quasi-disparition du tissu gingival ;

).).

International Orthodontics 2012 ; 10 : 29-42

Table IDescription of Miller classification and putative coverage(1985).

Tableau IDescription of Miller classification and putative coverage(1985).

Class I/Classe I The recession does not extend to the muco-gingival junction and is not associated with an interdentalbone resorption. There is no pocket and the proximal septa are within normal limits. A root coverageof 100% can be obtained/La r�ecession ne d�epasse pas la ligne muco-gingivale. Il n’y a pas de r�esorptionosseuse proximale et pas de poches. Un recouvrement radiculaire a 100 % peut etre obtenu

Class II/Classe II The recession extends beyond the muco-gingival junction with no interdental bone resorption.There is a rupture of the attachment. A 100% root coverage may also be obtained/La r�ecession d�epassela ligne de jonction muco-gingivale sans r�esorption osseuse proximale. Il y a rupture de l’attache.Un recouvrement radiculaire a 100 % peut etre obtenu

Class III/Classe III The recession is associated with an interdental proximal bone resorption or an extrusion withproximal root exposition. Root coverage of 100% may not be obtained./La r�ecession est associ�eea une r�esorption osseuse proximale ou une �egression avec une exposition radiculaire proximale.Un recouvrement radiculaire a 100 % ne peut pas etre atteint.

Class IV/Classe IV There is proximal bone resorption and the dental papilla is in the same level as the recession.100% root coverage is impossible/Il y a une r�esorption osseuse, une exposition radiculaire proximaleet la papille interdentaire est au meme niveau que la r�ecession. Un recouvrement radiculairea 100 % est impossible

Gingival recession and adult orthodontics: A clinical evidence-based treatment proposalR�ecession gingivale et orthodontie de l’adulte. Propositions th�erapeutiques fond�ees sur les preuves cliniques

– the presence of bone dehiscence and/or fenestration: severalobservations made on dry skulls have shown a high prevalenceof this bone changes. Rupprecht et al. [6] found that 13% ofteeth presented fenestration or dehiscence and three dehis-cences or fenestrations per skull. Dehiscence was observed in

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 2: Morphological classificationWilson (1980).Fig. 2 : Classification morphologique

(1980).[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 3: Classification (from A to D

(1992).Fig. 3 : Classification (de A a D) de


– la pr�esence de d�ehiscence et/ou de fenestration osseuse :plusieurs observations r�ealis�ees sur crane sec montrent uneimportante pr�evalence de ces variations osseuses. Rupprechtet al. [6] constatent que 13 % des dents pr�esentent unefenestration ou une d�ehiscence et trois d�ehiscences ou

(from 1 to 4) of Maynard and

(de 1 a 4) de Maynard et Wilson

) of Korbendau and Guyomard

Korbendau et Guyomard (1992).

31

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 4: 32-42 lingually positioned with thick, high,labial gingiva. On 31, it is not gingival recessionbecause the root surface is not exposed. There is a totallack of keratinized gingiva with a high risk of rootexposure if appropriate treatment is not given.Fig. 4 : 32-42 en linguo-position pr�esentent une gencive

vestibulaire haute et �epaisse. Sur la 31, il n’y a pas de

r�ecession car la surface radiculaire n’est pas expos�ee. Il

s’agit d’une agingivie (absence de gencive k�eratinis�ee)

avec un risque �elev�e de r�ecession sans traitement

adapt�e.

Jean-Marc DERSOT

40% of the skulls and fenestration in 61%. The lower caninedisplayed the greatest percentage of dehiscence and the upperfirst molar – often the mesial root – exhibited the highestpercentage of fenestration. There was a positive correlationwith bone thickness but a negative correlation with attrition;

– dental crowding: in case of crowded lower incisors, thelabial periodontium of a tooth in lingual version is oftenthicker, with a greater height of attached keratinized gingivawhereas the adjacent tooth, in a more buccal position, displaysa thinner periodontium, a prominent root on palpation andattached gingiva deficiency (fig. 4);

– a margin-inserted frenum (fig. 5)

[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 5: a: 31 labially positioned with frenum traction; b:after a lateral sliding flap.Fig. 5 : a : 31 en vestibuloposition avec traction freinale : b

postop�eratoire apr�es un lambeau de translation lat�erale.

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fenestrations par crane. Il y a une d�ehiscence pour 40 % etune fenestration pour 61 % des cranes. C’est la canine man-dibulaire qui pr�esente le plus de d�ehiscence et la premi�eremolaire maxillaire – souvent la racine m�esio-vestibulaire – quipr�esente le plus de fenestration. Il y a une corr�elation positiveavec l’�epaisseur de l’os, mais n�egative avec l’attrition ;– les malpositions dentaires : lors d’un encombrement sur unsecteur incisif mandibulaire, le parodonte vestibulaire d’unedent en linguo-version est souvent plus �epais avec une hau-teur de gencive k�eratinis�ee adh�erente plus importante alorsque la dent voisine, en vestibulo-position, pr�esente un paro-donte plus fin, une racine pro�eminente a la palpation et uneinsuffisance de gencive adh�erente (fig. 4) ;– la pr�esence d’un frein a insertion marginale (fig. 5).

clinical result at suture removal 2 weeks postoperatively

: situation clinique lors de la d�epose des sutures a 15 jours


[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 6: Gingival lesions with dermal abrasion. In someareas, the epithelium is absent.Fig. 6 : Blessures gingivales avec dermabrasion. Il y a

des plages de gencive d�es�epith�elialis�ees.


Initiating factors

Among the initiating factors, one observes:– inflammation associated with bacterial plaque: when theunderlying bone is missing while the gum is at a “normal”level, the periodontal attachment is relatively more suscepti-ble to inflammation (Baker [7], Wennstr€om [8]).– inflammation due to aggressive tooth brushing: a meta-anal-ysis (Rajapakse et al.) [9] seeking to confirm or refute the linkbetween tooth brushing and gingival recession concluded thatthe data are not conclusive. However, some patients who brushtheir teeth aggressively trigger a form of “dermal abrasion” ofthe gums by removing the superficial layers of the epitheliumand exposing the connective tissue (fig. 6). This gingivalinflammation due to trauma in a sensitive area, will result inloss of attachment and apical migration of the gingival margin(Khocht) [10].

– intra-oral piercing: in a population of 201 young people(mean age: 22.7 years) from Strasbourg, France, with a piercedlip or tongue, gingival recession was present in 8.5% of cases(Hickey et al.) [11]. An Austrian study performed on 50 sub-jects with a pierced lip (Kapferer et al.) [12] found labialgingival recession in 68% of cases and even localized peri-odontitis in 4% (bone loss).– iatrogenic factors: the placement of a “sub-gingival” resto-ration, whether compressed or cast, or the presence of excessorthodontic adhesive interfering with the junctional epithe-lium, which constitutes an integral part of the biological space,can cause attachment loss and, in the short or medium term,gingival recession. Restoration in the intra-sulcular space isnot warranted for all teeth on the arch but, when the recessionis located in an esthetically-sensitive area, this situation isperceived by the patient as a failure, and rightly so.

– orthodontic movement: can tooth movement initiate reces-sions? The controversy persists as there are contradictorystudies. A recent systematic review (Joss-Vassalli et al.) [13]


Les facteurs d�eclenchants

Citons parmi les facteurs d�eclenchants :– l’inflammation associ�ee a la plaque bact�erienne : lorsquel’os sous-jacent est absent alors que la gencive est a un niveau« normal », l’attache parodontale est relativement plus fragileface a l’inflammation (Baker-Wennstrom) [7,8] ;– l’inflammation due a un brossage agressif : une m�eta-ana-lyse (Rajapakse et al. [9]), cherchant a confirmer ou a infirmerle lien entre le brossage des dents et la r�ecession gingivale,pr�ecise que les donn�ees ne sont pas concluantes. Cependant,certains patients avec un brossage agressif provoquent, auniveau de la gencive, l’�equivalent d’une dermabrasion en�eliminant les couches les plus superficielles de l’�epith�eliumet en exposant le tissu conjonctif (fig. 6). Il y a alors uneinflammation gingivale d’origine traumatique qui, sur une zonea risque, va entraıner une perte d’attache et une migration endirection apicale du rebord de la gencive marginale (Khocht[10]) ;– le piercing intra-buccal : dans une population de 201 jeunesstrasbourgeois (22,7 ans d’agemoyen) avec un piercing lingualou labial, une r�ecession gingivale est pr�esente dans 8,5 % descas (Hickey et al. [11]). Une �etude autrichienne r�ealis�ee sur50 sujets avec un piercing labial (Kapferer et al. [12]) constateune r�ecession gingivale vestibulaire dans 68 % des cas et,meme pour 4 %, une parodontite localis�ee (perte osseuse) ;– les facteurs iatrog�eniques : la mise en place d’une restau-ration « sous-gingivale » foul�ee ou coul�ee ou la pr�esence decolle orthodontique d�ebordante interf�erant avec l’attache�epith�elio-conjonctive, partie int�egrante de l’espace biologique,peuvent entraıner une perte d’attache et, a court ou moyenterme, une r�ecession gingivale. Le positionnement intra-sul-culaire d’une limite de pr�eparation ne se justifie pas sur toutesles dents d’une arcade,mais lorsque cette r�ecession int�eresseune restauration en zone esth�etique, cette situation estressentie par le patient, et a juste titre, comme un �echec ;– le d�eplacement dentaire provoqu�e : est-ce que le mouve-ment orthodontique est un facteur d�eclenchant desr�ecessions ? Des controverses existent encore car il y a des

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assessed the impact on the periodontium of modifying theposition of the incisors. The review, including both animal[6] and human studies [11], reached only nebulousconclusions. The authors of the review first stressed thefact that the level of evidence of the included studies waslow.

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Animal studies show more gingival recession in displacedincisors than in control teeth. The marginal bone migratesin an apical direction, but gums do not follow systemati-cally the same movement, at least at the beginning.Clinical studies show that the trend towards recession ismore marked on the proclined incisors or incisors movedoutside of the alveolar bone envelope.

Self-ligating brackets (SLB)

Over the last decade, orthodontists have shown great interestin SLB and appear, at the same time, to have rediscovered“light continuous forces”. Many claims are made by manufac-turers and speakers but, despite assertions regarding the ben-efits of SLB, hard evidence is generally lacking. Numerouscase reports are placed low in the pyramid of evidence-baseddentistry. Reduced friction and the tenfold lower forcerequired to produce tooth movement with SLB are claimedto allow a more physiological movement without interruptingthe periodontal blood supply. As a result, it is suggested thatthere is more alveolar bone generation, greater expansion, lessflaring of the anterior teeth and less need for extraction.

The two available systematic reviews (Chen et al. and Flemingand Johal) [14,15] confirm only a reduction in chair time and asmall, but statistically significant, reduction in mandibularincisor proclination (1.5�) compared with conventional brack-ets. No significant difference in the duration of treatment orposttreatment occlusal characteristics was found.

In the transverse dimension, the possibility of obtaininglateral expansion while preserving buccal bone thicknesswas advanced, but no evidence was provided. The enve-lope of the periodontal structures, even in children, cannotbe stretched at will. It is important to remember thattreatment given to children, and thus early in life, willhave can impact during the following decades and it ispreferable to immediately place teeth in the best possibleperiodontal position (fig. 7). Excessive use of these SLB

�etudes contradictoires. R�ecemment, une revue syst�ematique(Joss-Vassalli et al. [13]) �evalue les cons�equences parodon-tales du changement de la position des incisives, incluantaussi bien des �etudes animales [6] que des �etudes humaines[11] et apporte des conclusions �evasives. Les auteurs de cetterevue insistent d’abord sur le fait que le niveau de preuves des�etudes s�electionn�ees est faible.

Les �etudes animales montrent qu’il y a plus de r�ecessiongingivale sur les incisives d�eplac�ees par rapport aux dentst�emoins. L’os se d�eplace en direction apicale, mais lagencive ne suit pas toujours le mouvement, en tout casau d�ebut. Les �etudes cliniques montrent que la tendancea la r�ecession est plusmarqu�ee sur les incisives vestibulo-vers�ees ou d�eplac�ees en dehors de l’enveloppe osseusealv�eolaire.

Les attaches auto-ligaturantes

Au cours de la derni�ere d�ecade, le monde orthodontique atrouv�e un grand int�eret aux attaches auto-ligaturantes etsemble avoir red�ecouvert, en meme temps, les « forcesl�eg�eres et continues ». De nombreuses all�egations sontavanc�ees par les compagnies et leurs conf�erenciers, maisen d�epit des affirmations sur les avantages des attachesauto-ligaturantes, les preuves font g�en�eralement d�efaut.Les nombreux rapports de cas n’ont qu’un niveau de valeurfaible dans la pyramide de la dentisterie fond�ee sur les pre-uves. Avec une friction r�eduite et dix fois moins de forcen�ecessaire pour produire le mouvement dentaire, lesattaches autoligaturantes sont suppos�ees permettre und�eplacement plus physiologique sans interrompre la vascu-larisation parodontale. Par cons�equent, il y aurait plus deg�en�eration osseuse alv�eolaire, une plus grande possibilit�ed’expansion et moins de vestibulo-versions des dentsant�erieures, donc moins d’extractions.Les deux revues syst�ematiques disponibles (Chen et al. [14],Fleming et Johal [15]) confirment seulement une r�eduction dutemps de fauteuil et une vestibulo-version l�eg�erement moinsimportante (1,5�) de l’incisive mandibulaire par rapport auxbrackets conventionnels. Aucune diff�erence significative surla dur�ee de traitement ou sur les caract�eristiques occlusalesapr�es le traitement n’a �et�e trouv�ee.Dans le sens transversal, la possibilit�e d’expansion lat�eraleavec conservation de l’�epaisseur des corticales vestibulaireest mise en avant, mais sans aucune preuve. L’enveloppe desstructures parodontales, meme chez l’enfant, n’est pas exten-sible ad libitum. Il est important de ne pas oublier qu’un traite-ment r�ealis�e chez l’enfant, donc au d�ebut de la vie, va avoir descons�equences sur les d�ecennies qui suivent, et qu’il estpr�ef�erable de mettre d’embl�ee les dents dans la meilleureposition parodontale possible (fig. 7). Une utilisation non


[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 7: 29 year-old female who underwent orthodontic “alignment” in childhood. The roots of all the teeth are partially out of the bone.What canwe offer?.Fig. 7 : a–c : patiente de 29 ans qui a eu un « alignement » orthodontique dans l’enfance. Les racines de toutes les dents sont en en dehors des

corticales. Que faire ?


creates the conditions for future recessions by inevitablycreating bone dehiscence.

Occlusion

The link between gingival recession and occlusion, althoughfrequently reported f in dentistry, is supported by very littlescientific evidence. Solnit and Stambaugh [16] reported par-tial or complete root coverage after occlusal equilibration of 25teeth with gingival recession. However, Harrel and Nunn [17]showed no statistically significant difference between occlusaloverload and gingival height and between occlusal treatmentand a change in the height of the gums. They conclude thatthere is no relationship between occlusal overload and gingi-val recession.

Therapeutic proposals

Attempting to cover all gum recessions is certainly an over-treatment. In the absence of esthetic discomfort, exacerbationof the recession or root hypersensitivity, no treatment remainsthe best treatment. In many cases, therefore, the most advis-able therapeutic strategy is to modify the tooth-brushing tech-nique and to ensure effective monitoring and maintenance.

Although “gingival recession” involves a bone problem, treat-ment remains gingival since we are quite unable, for themoment, to regenerate missing bone and the attachment sys-tem on a previously exposed root surface.

Apart from any orthodontic treatment, if there is a significantesthetic demand and in the presence of hypersensitivity, acervical wear lesion or accumulation of plaque due to irregulargingival contours, surgical root coverage often constitutes a


raisonn�ee de ces attaches auto-ligaturantes fait le litde futures r�ecessions en cr�eant in�eluctablement desd�ehiscences osseuses.

L’occlusion

La relation r�ecession gingivale–occlusion, bien qu’elle fassepartie des affirmations fr�equemment rapport�ees en dentist-erie, n’est soutenue que par tr�es peu de preuves scientifiques.Solnit et Stambaugh [16] rapportent des recouvrements radi-culaires partiels ou complets apr�es �equilibration occlusale sur25 dents pr�esentant des r�ecessions gingivales. Cependant,Harrel et Nunn [17] ne montrent pas de diff�erence statistique-ment significative entre la pr�esence d’une surcharge occlusaleet la hauteur de gencive adh�erente et entre un traitementocclusal et un changement de la hauteur de la gencive. Ilsen concluent qu’il n’y a pas de relation entre surcharge occlu-sale et r�ecession gingivale.

Propositions th�erapeutiques

Chercher a recouvrir toutes les r�ecessions gingivales consti-tue certainement un sur-traitement. En l’absence de geneesth�etique, d’accentuation de la r�ecession ou d’hyper-sensibilit�e radiculaire, l’abstention th�erapeutique reste le meil-leur choix. Dans bon nombre de cas, la d�ecision th�erapeutiqueconsiste donc a modifier la technique de brossage et a assurerune surveillance et une maintenance r�eguli�ere.Bien que l’entit�e « r�ecession gingivale » soit un probl�emeosseux, la r�eponse th�erapeutique est gingivale car noussommes aujourd’hui bien incapables de r�eg�en�erer la totalit�edes tissus perdus au niveau de la surface radiculairepr�ealablement expos�ee, c’est-a-dire le c�ement, l’os et unsyst�eme d’attache fonctionnel.En dehors de tout d�eplacement orthodontique, s’il y a uneimportante demande esth�etique, une hypersensibilit�e, lapr�esence d’une l�esion cervicale d’usure ou une accumulationde plaque bact�erienne en rapport avec un contour gingival

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[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 8: Decision-tree for root coverage.Fig. 8 : Arbre de d�ecision concernant le recouvrement radiculaire.

Jean-Marc DERSOT

better solution than placing composite on the root surface(figs. 8 and 9).

Michel Degrange (personal exchange) responded to this algo-rithm as follows: “Do not alter your decision-making tree,which must be engraved in the brain of the general dentistwho fails, consciously or unconsciously, to perform therapeu-tic bio-adhesion and, therefore, surgical root coverage whichoffers, when feasible, the least invasive, the most functionaland also the most esthetic procedure”.

What surgery?

Numerous surgical root coverage techniques are scatteredthrough the literature of the past 50 years. However, they

[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 9: a: Miller Class I recession on 34 with hypersensitivity and cervical wear lesion; b: results at 2 monthspost-operative. after SCTG. Increased thickness and height of keratinized gingiva.Fig. 9 : a : r�ecession gingivale de Classe I de Miller. Hypersensibilit�e et l�esion cervicale d’usure sur 34 ;

b : situation a deux mois postop�eratoire apr�es greffon conjonctif enfoui. Augmentation de l’�epaisseur et de la

hauteur de gencive k�eratinis�ee.

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irr�egulier, la chirurgie de recouvrement radiculaire est souventla r�eponse la plus adapt�ee plutot qu’un composite radiculaire(fig. 8 et 9).Michel Degrange (communication personnelle) avait r�eagiainsi devant cet algorithme : « Ne change rien a ton arbrede d�ecision qui doit etre enfonc�e comme un clou dans le cranede l’omnipraticien qui omet, consciemment ou inconsciem-ment, la bio-adh�esion th�erapeutique et donc le recouvrementgingival qui est, quand il est possible, l’acte le moins invasif, leplus fonctionnel et aussi le plus esth�etique ».

Quelle chirurgie ?

De multiples techniques chirurgicales de recouvrement�emaillent la litt�erature parodontale des 50 derni�eres ann�ees,


Table IIThe three major families of surgical root coverage procedures.

Tableau IIThe threemajor families of surgical root coverage procedures.

Pedicle flap/Lambeau p�edicul�e Graft/Greffe Adjunct device/Traitement additif

Coronally repositionned/D�eplac�e coronairementLateral sliding/D�eplac�e lat�eralementRotation flap/De rotationDouble papilla/Double papille

Free gingival graft/�Epith�elio conjonctive

One stage/En un tempsTwo stages/En deux temps

Sub-epithelial connective tissuegraft (SCTG)/Conjonctive

GTR with non resorbable/resorbable membrane/RTG par membrane non r�esorbable/r�esorbableEnamel matrix derivatives/D�eriv�es matricielsde l’�email (Emdogain�, Biora)ADMA: acellular dermal matrix allograft/Matricede derme d�esp�ecifi�e (Alloderm�, LifeCell)PRF gel/Gel de PRFCollagen matrix/Matrice de collag�ene(Mucograft�, Geistlich)


can be classified mainly into three major groups: pedicleflaps, grafts and surgical techniques involving additive treat-ment developed down the years in regenerative techniques(table II).Among these techniques, the subepithelial connective tissuegraft (SCTG) is currently considered the reference. In a sys-tematic review, Roccuzzo et al. [18] state that the SCTGallows:

– the best esthetic integration involving periodontal plasticsurgery as opposed to muco-gingival surgery;

– treatment of multiple adjacent recessions by increasing theheight and thickness of keratinized attached gingiva tissues.In a recent meta-analysis, Chambrone et al. [19] argued thatthat SCTG is the gold standard for root coverage of Miller classI and class II recessions.

Proposal for therapeutic sequences

When a tooth exhibiting a recession needs to be moved, thedecision regarding surgery will be taken according to thethickness of the periodontium. Once more, collaborationbetween periodontist and orthodontist is essential as the direc-tion of the dental movement will determine the choice oftreatment.Wingard and Bowers [20], Thilander et al. [21], Wennstr€omet al. [22] and Wennstr€om [23] have observed that orthodon-tic movement towards a cortical bone gives rise to (fig. 10):– apical migration of the alveolar bone margin;

– thinning of the cortical bone;– stretching and thinning of the overlying soft tissue;

– in some cases, apical migration of the gingival margin.


mais on peut les classer principalement en trois grandes famil-les : les lambeaux p�edicul�es, les greffes et les techniqueschirurgicales int�egrant un traitement additif apparu au coursde l’histoire des techniques r�eg�en�eratives (tableau II).Parmi ces diff�erentes techniques, la greffe de conjonctifenfouie sous un lambeau est consid�er�ee aujourd’hui commela chirurgie de r�ef�erence. Dans une revue syst�ematique,Roccuzzo et al. [18] pr�ecisent que la greffe conjonctivepermet :– la meilleure int�egration esth�etique r�epondant ainsi a lanotion de chirurgie plastique parodontale par opposition a lachirurgie muco-gingivale ;– de traiter plusieurs r�ecessions adjacentes en augmentant lahauteur et l’�epaisseur de la gencive adh�erente k�eratinis�ee.Dans une r�ecente m�eta-analyse, Chambrone et al. [19]consid�erent que la greffe de conjonctif est la technique der�ef�erence pour le recouvrement des r�ecessions de Classe Iet II de Miller.

Proposition th�erapeutiques

Lorsque la dent pr�esentant une r�ecession doit etre d�eplac�ee,la d�ecision d’intervention chirurgicale va etre pr�ecis�ee en fonc-tion de l’�epaisseur du parodonte et la communication ortho-dontiste–parodontiste est, une nouvelle fois, essentielle carc’est le sens du d�eplacement de la dent qui va guider le choixth�erapeutique.Wingard et Bowers [20], Thilander et al. [21], Wennstr€om et al.[22] et Wennstr€om [23] pr�ecisent qu’un d�eplacement ortho-dontique vers une corticale osseuse entraıne (fig. 10) :– unemigration en direction apicale du rebordmarginal de l’oscortical ;– un affinement de cette corticale osseuse ;– un �etirement (stretching) et un affinement des tissus mousde recouvrement ;– dans certains cas, tr�es rapidement, unmouvement en direc-tion apical de la gencive marginale.

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[(Fig._10)TD$FIG]

Fig. 10: Schematic illustration of changes in the dimensions of theperiodontal tissues on the facial aspect of a buccally displaced tooth.Fig. 10 : Illustration sch�ematique des variations dimensionnelles des

tissus parodontaux vestibulaires d’une dent d�eplac�ee en direction

vestibulaire.

Jean-Marc DERSOT

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The therapeutic sequence therefore needs to take intoaccount the direction of the movement of the tooth affectedby the recession:– if the tooth needs to be moved in a more buccal direc-tion, the movement could accentuate the dehiscence and,thus, the recession: root coverage surgery should be per-formed first;– if the tooth needs to be moved in a more lingual direc-tion, it will be positioned centrally within the bone volu-me: root coverage surgery will be performed after.

Clinical illustrations

Case 1: orthodontics: E. Medina

Review: 28 year-old male patient. Class I Miller recession on23-24. Deep overjet and overbite. Plaque-induced gingivitis.No periodontal risk factors (fig. 11).

Orthodontic proposal: Maxillofacial surgery with mandibularadvancement. Orthodontic treatment was performed using theDamon� system to provide expansion. This approach carriedthe risk of deepening the recessions due to the stretching andthinning of the labial periodontal tissue.Periodontal proposal: treatment of the gingivitis (periodontalexamination and insistence on an appropriate plaque control

La succession th�erapeutique va donc tenir compte dusens du d�eplacement de la dent pr�esentant la r�ecession :– si la dent doit etre d�eplac�ee encore plus en directionvestibulaire, le mouvement risque d’accentuer lad�ehiscence osseuse existante, donc la r�ecession : la chi-rurgie de recouvrement radiculaire sera r�ealis�ee avant ;– si la dent doit etre d�eplac�ee en direction linguale, elle vaetre recentr�ee dans le couloir osseux : la chirurgie derecouvrement radiculaire sera r�ealis�ee apr�es.

Illustrations cliniques

Premier cas orthodontie : E. Medina

Examen : patient de 28 ans (fig. 11). R�ecessions gingivalessur 23-24 (Classe I de Miller). D�ecalage ant�ero-post�erieur etsupraclusion. Gingivite « simple ». Pas de facteurs de risqueparodontaux.Proposition orthodontique : traitement orthodontico-chirurgi-cal avec avanc�ee mandibulaire. Le syst�eme Damon� estutilis�e provoquant une expansion qui est un mouvement a ris-que d’accentuation des r�ecessions par l’�etirement et l’affine-ment des tissus parodontaux vestibulaires.Proposition parodontale : traitement de la gingivite (motivationa une technique de controle de plaque adapt�ee et d�etartrage).


[(Fig._11)TD$FIG]

Fig. 11: Case 1. a–c: initial clinical situation; d–f: clinical situation during the leveling of the upper jaw. 100% coverage of exposed rootsurfaces and thickening of the soft tissue.Fig. 11 : Premier cas : a–c : situation clinique initiale ; d–f : situation clinique en cours de nivellement de l’arcade maxillaire. Recouvrement a

100 % des surfaces radiculaires expos�ees et �epaississement des tissus mous.


technique, plus scaling). Root coverage surgery was a SCTGcompletely covered by a coronally positioned flap. This pro-cedure was performed before orthodontic movement.

[(Fig._12)TD$FIG]

Fig. 12: Case 2. a–c: initial clinical situation; d–f: clinical situation atFig. 12 : Deuxi�eme cas : a–c : situation clinique initiale ; d–f : situation c


La chirurgie de recouvrement radiculaire sur 23-24 consisteen un greffon conjonctif totalement recouvert par un lambeaud�eplac�e coronairement. Elle est r�ealis�ee avant le mouvementorthodontique.

the end of orthodontic treatment.linique en fin de traitement orthodontique.

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Jean-Marc DERSOT

Case 2: orthodontics: A. Marinetti

Review: 29 year-old female patient with a thin periodontium.Orthodontic alignment in childhood. Aggressive brushingtechnique with Miller Class I recessions and cervical wearon 14-13-23-24-25, more pronounced on the left side (thepatient was right-handed). Fracture of the palatal cusp on15. No periodontal risk factors. Esthetic discomfort associatedwith gum recession (fig. 12).Orthodontic proposal: lingual treatment with the STB� sys-tem. Even if stripping is scheduled on posterior teeth, therewill be very slight expansion in order to obtain alignment andthus a risk of accentuating the recession.Periodontal proposal: two SCTG totally covered by a coronallydisplaced flap in two separate sessions with palatal crownlengthening on 15. These procedures were performedBEFORE the orthodontic movement.

Case 3: orthodontics: G. Altounian

Review: 40 year-old female patient. Deep overbite. Plaque-induced gingivitis. Miller Class I gingival recessions on 22-23-24. No other periodontal risk factors (fig 13).

Orthodontic proposal: lingual treatment (Incognito�) withextraction of 14-24. The leveling of the upper arch with expan-sion and the en masse retraction will higher the risk of deep-ening the existing recessions.

Periodontal proposal: the patient is seen for the first appoint-ment after the leveling of the upper arch. At this stage, the

[(Fig._13)TD$FIG]

Fig. 13: Case 3. a–c: initial clinical situation; d–f: clinical situation atFig. 13 : Troisi�eme cas : a–c : situation clinique initiale ; d–f : situation cl

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Deuxi�eme cas orthodontie : A. Marinetti

Examen : patiente de 29 ans avec un parodonte fin (fig. 12).Orthodontie « d’alignement » dans l’enfance. Brossageagressif avec r�ecessions gingivales de Classe I de Miller etl�esions cervicales d’usure sur 14-13-23-24-25, plusmarqu�eesa gauche (la patiente est droiti�ere). Fracture de la cuspidepalatine de la 15. Pas de facteurs de risques parodontaux.Gene esth�etique en raison des r�ecessions.Proposition orthodontique : traitement lingual avec le syst�emeSTB�. Meme si un stripping est r�ealis�e sur les dentscuspid�ees, il y aura une tr�es l�eg�ere expansion pour atteindrel’alignement et donc un risque d’accentuation des r�ecessions.Proposition parodontale : deux greffons conjonctifs totale-ment recouvert par un lambeau d�eplac�e coronairement avecallongement coronaire palatin sur la 15 en deux s�eances dis-tinctes. Ils sont r�ealis�es avant le mouvement orthodontique.

Troisi�eme cas orthodontie : G. Altounian

Examen : patiente de 40 ans (fig. 13). Forte supracclusieant�erieure. Gingivite « simple ». R�ecessions gingivales declasse I deMiller sur 22-23-24. Pas d’autres facteurs de risqueparodontaux.Proposition orthodontique : traitement en technique lingualeavec extraction de 14-24. Le nivellement de l’arcademaxillaireet l’expansion associ�ee ainsi que la phase de recul en massedu groupe incisivo-canin constituent aussi un facteur de risqued’accentuation des r�ecessions.Proposition parodontale : ta patiente n’est vue qu’apr�es lenivellement de l’arcade maxillaire. A ce stade, la demande

the end of orthodontic treatment.inique en fin de traitement orthodontique.



request of the orthodontist is threefold: extraction of 14-24,palatal crown lengthening from 13 to 23 to remove the gingivalhyperplasia, normal component of gum inflammation duringorthodontic movement, to allow the positioning of the lingualbrackets in a more apical situation and, finally root coverage of22-23. One surgical session respond to this triple requestincluding extractions, palatal gingivectomy and a SCTG cov-ered by a coronal positioned flap on 22-23. It is performedBEFORE the en masse retraction.

Conclusion

The preparations for managing gingival recession in adults aspart of orthodontic treatment illustrate perfectly the need forcollaboration between orthodontist and periodontist. It isessential that the parties involved be aware of the fundamen-tals of the other’s specialty. The orthodontist must not forgetthat it is thanks to the periodontal tissues that orthodonticmovement occurs and that these periodontal tissues have lim-its which should not be exceeded. This enriching exchangeand the integration of new techniques enable us to obtain verysatisfactory results for our patients.

Disclosure of interest

The author declares that he has no conflicts of interest con-cerning this article.

AcknowledgementsOur thanks to Dr. Adrien Marinetti for his critical reading andhis enlightening comments.

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de l’orthodontiste est triple : extraction de 14-24, allongementcoronaire palatin de 13 a 23 pour supprimer l’hyperplasiegingivale, composante habituelle de l’inflammation gingivalelors d’un mouvement orthodontique, afin de positionner lesattaches plus apicalement et recouvrement radiculaire de22-23. Une seule s�eance a permis de r�epondre a cette tripledemande avec les extractions de 14-24, une gingivectomie-gingivoplastie palatine et un greffon conjonctif enfoui sous unlambeau d�eplac�e coronairement sur 22-23. Elle est r�ealis�eeavant la phase orthodontique de recul en masse.

Conclusion

La r�eflexion qui entoure la prise en charge des r�ecessionsgingivales chez l’adulte dans le cadre d’un traitement ortho-dontique illustre parfaitement la n�ecessaire collaborationentre l’orthodontiste et le parodontiste. Il est indispensableque chaque intervenant connaisse les fondamentaux del’autre sp�ecialit�e. L’orthodontiste ne doit pas oublier quec’est grace aux tissus parodontaux que le mouvement den-taire provoqu�e existe et que ces tissus parodontaux pr�esen-tent des limites qu’il faut savoir ne pas d�epasser. Cet �echangeenrichissant et l’int�egration des nouvelles techniques permet-tent d’obtenir des r�esultats tr�es satisfaisants pour les patients.

D�eclaration d’int�erets

L’auteur d�eclare ne pas avoir de conflits d’int�erets en relationavec cet article.

RemerciementsRemerciements au Dr Adrien Marinetti pour sa lecture critiqueet ses remarques enrichissantes.

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42 International Orthodontics 2012 ; 10 : 29-42

Jean-Marc DERSOT

Documents

Récession gingivale et orthodontie de l’adulte. Propositions thérapeutiques fondées sur les preuves cliniques