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Recherche des causes d’anémie
Professeur André Bosly
Service d’hématologie
UCL Mont-Godinne
ECU 2008 7juin ARLON
Anémie : DéfinitionAnémie : Définition
= diminution de la masse d’hémoglobine circulante= = diminution de la masse d’hémoglobine circulante
Connaître les valeurs normales pour l’âge et le sexe !Connaître les valeurs normales pour l’âge et le sexe !
Hb: (g/dl)Sang de cordon: 13,5-20,5Nouveau né: 15,0-23,5Enfants, 6 mois - 6 ans: 11,0-14,5Enfants, 6 - 14 ans 12,0-15,5Homme (adulte): 13-17 Femme (adulte non enceinte): 12-15,5Femme enceinte (début 2° tr): 11-14
Anémie = baisse de l’hémoglobine
1.1.
La pâleur :La pâleur :2.2.
La symptomatologie fonctionnelle anoxiqueLa symptomatologie fonctionnelle anoxique
GénéraliséeGénéraliséeCutanéoCutanéo--muqueusemuqueuse(unguéale & conjonctives)(unguéale & conjonctives)
Signes fonctionnelsSignes fonctionnelsAsthénieAsthénieDyspnéeDyspnéeVertiges, céphaléesVertiges, céphaléesTachycardieTachycardie
Fonction de l’âge, rapidité, pathologie
Signes de gravitéSignes de gravité
::Hb ~ Signes fonctionnels+++Hb ~ Signes fonctionnels+++
Décompensation pathologie cardio-vasculaire ++++
Anémie : signes cliniques & éléments de tolérance
Anémie : signes cliniques & éléments de tolérance
L'anémie détériore la fonction de pratiquement L'anémie détériore la fonction de pratiquement tous les organes et tissustous les organes et tissus
••
Système nerveux central :Système nerveux central :–
fonctions cognitives, céphalées, humeur
••
Système cardiovasculaire :Système cardiovasculaire :–
tachycardie, angor, hypotension, faiblesse
•
Système cardiorespiratoire :Système cardiorespiratoire :–
dyspnée, décompensation cardiaque
••
Peau : Peau : –
pâleur, froid
••
Reins :Reins :–
réduction de la perfusion, rétention d'eau
••
Tractus Tractus gastrointestinalgastrointestinal
::
–
mouvements intestinaux irréguliers
••
Système génital : Système génital : –
perturbations des règles, de la libido, impuissance
••
Système immunitaire :Système immunitaire :–
déficit
Démarche diagnostiqueDémarche diagnostique
1. L'anémie est1. L'anémie est--elle associée à d'autres elle associée à d'autres anomalies hématologiques ? (anomalies hématologiques ? (→→
hémogrammehémogramme))
3. L3. L
’anémie a’anémie a--tt--elle un caractère elle un caractère regénératifregénératif ou non (ou non (→→
réticulocytoseréticulocytose
?) ?)
2. Globules rouges : volume des GR : 2. Globules rouges : volume des GR : →→
MCVMCV,,contenu en contenu en HbHb
? Taille ? Forme ? Aspect sur ? Taille ? Forme ? Aspect sur
le le →→
frottis sanguin frottis sanguin
L'anémie estL'anémie est--elle associée à d'autres elle associée à d'autres anomalies hématologiques ?anomalies hématologiques ?
OuiOui NonNon
MoelleMoellepour diagnostiquerpour diagnostiquer--
leucémieleucémie
--
myélodysplasiemyélodysplasie--
aplasieaplasie
--
myélofibrosemyélofibrose--
anémie mégaloblastiqueanémie mégaloblastique
Constantes érythrocytairesConstantes érythrocytaires
HbHb
(12(12--18 g/100 ml)18 g/100 ml)
GRGRHctHctM.C.VM.C.V
Volume Moyen des GR(80 (80 --100 µ100 µ33))
M.C.HM.C.HPoids Moyen d
’Hb
par GR
(26 (26 --
32 32 pgpg))
M.C.H.CM.C.H.CConc
Moy. en Hb
par GR
(32 (32 --
36 g/100 ml)36 g/100 ml)
A. HypochromeA. HypochromeA. A. NormochromeNormochrome
-
↑
: macrocytose
>100-
↓
: microcytose
<80
-
nl
: normocytose
80-100
Pièges:• pseudomacrocytose
:
- RC ↑-
agglutination GR
• double population
G.R. jeunes contenantde l
’ARN ribosomal
Vie : 1 à 2 j.
G.R. jeunes contenantG.R. jeunes contenantde lde l
’ARN ribosomal’ARN ribosomal
Vie : 1 à 2 j.Vie : 1 à 2 j.
Non visible au MGGColoré par bleu de crésylNon visible au MGGNon visible au MGGColoré par bleu de crésylColoré par bleu de crésyl
Réticulocytes
CourtesyCourtesy of B. of B. ChatelainChatelain
Réticulocytes:cytométrie
Anémie isolée avec réticulocytose augmentée (anémies regénératives)
OuiOui Non: anémie isoléeNon: anémie isolée
Réticulocytes Réticulocytes ↑↑en rapport avec anémieen rapport avec anémie
Oui: regénératifOui: regénératif
causescauseshémolysehémolyse
HémorragieHémorragie
Anémies par perte de sang
•
Aiguë = urgence––
HbHb
normale durant les premières heures, puis normale durant les premières heures, puis
A. A. normocytairenormocytaire
normochromenormochrome
(36 (36 --
72 h)72 h)––
Réticulocytose Réticulocytose --
pic entre 7 et 10 j.pic entre 7 et 10 j.
––
Hyperleucocytose neutrophile et Hyperleucocytose neutrophile et thrombocytosethrombocytose––
MyélémieMyélémie
•
Chronique––
Anémie microcytaire hypochrome (ferriprive)Anémie microcytaire hypochrome (ferriprive)
Anémies hémolytiques : définition
La destruction prématurée des GR (hémolyse) induit :La destruction prématurée des GR (hémolyse) induit :
•• une augmentation de la une augmentation de la bilirubine librebilirubine libre
ou indirecte ou nonou indirecte ou nonconjuguée (catabolisme de l’conjuguée (catabolisme de l’HbHb))
•• une une haptoglobinehaptoglobine
bassebasse•• une augmentation des une augmentation des LDHLDH
(permet de quantifier le degré (permet de quantifier le degré
d’hémolyse intrad’hémolyse intra--vasculaire)vasculaire)•• une augmentation des une augmentation des réticulocytesréticulocytes
•• Hémoglobinurie, Hémoglobinurie, hémosidérinuriehémosidérinurie
: uniquement dans les : uniquement dans les hémolyses intrahémolyses intra--vasculairesvasculaires
•• SchizocytesSchizocytes
: uniquement dans les hémolyses mécaniques: uniquement dans les hémolyses mécaniques
Mehta AB & Hoffbrand AV, Hématologie, p. 67
Mehta AB & Hoffbrand AV, Hématologie, p. 67
Mehta AB & Hoffbrand AV, Hématologie, p. 66
SCHIZOCYTESCHIZOCYTE
CourtesyCourtesy of B. of B. ChatelainChatelain
Situations parfois confondues avec une anémie hémolytique
••
Anémie et réticulocytoseAnémie et réticulocytose––
HémorragieHémorragie
––
Récupération carence (acide folique, vit B12, fer)Récupération carence (acide folique, vit B12, fer)––
Récupération médullaireRécupération médullaire
••
Ictère et anémieIctère et anémie––
Erythropoïèse inefficace (hémolyse intramédullaire)Erythropoïèse inefficace (hémolyse intramédullaire)
––
Saignement dans un tissu ou une cavitéSaignement dans un tissu ou une cavité••
Ictère sans anémieIctère sans anémie––
Défaut conjugaison bilirubineDéfaut conjugaison bilirubine
––
CriglerCrigler--NajjarNajjar––
GilbertGilbert
••
Envahissement médullaireEnvahissement médullaire
(myélofibrose,métastase)(myélofibrose,métastase)••
MyoglobinurieMyoglobinurie
L'anémie est-elle associée à d'autres anomalies hématologiques ?
Oui Non: anémie isoléeNon: anémie isolée
Réticulocytes Réticulocytes ↑↑en rapport avec anémieen rapport avec anémie
Non: non regénératifNon: non regénératif
Indices: MCVIndices: MCV
Oui: regénératifOui: regénératif
causescauseshémolysehémolyse
HémorragieHémorragie
MCV > 100MCV > 100 MCV 80MCV 80--100100 MCV < 80MCV < 80
anémieanémiemacrocytairemacrocytaire
anémieanémienormocytairenormocytaire
anémieanémiemicrocytairemicrocytaire
AnAnéémies microcytaires ou hypochromes :mies microcytaires ou hypochromes : causes principalescauses principales
MCV<80MCV<80
BILAN MARTIAL & SI (VS, CRP)BILAN MARTIAL & BILAN MARTIAL & SI (VS, CRPSI (VS, CRP))
Fer Fer ↓↓
; %; %satsat
tfrtfr
↓↓; ; ferritineferritine
↓↓
Anémie ferripriveAnémie ferriprive
Fer Fer ↓↓
; %; %satsat
tfrtfr
nlnl
; ; ferritineferritine
↑↑+ syndrome inflammatoire+ syndrome inflammatoire
Anémie inflammatoireAnémie inflammatoire
Bilan martial Bilan martial ≅≅
NN
EP de l’HbEP de l’Hb
ThalassémieThalassémie
Mehta AB & Hoffbrand AV, Hématologie, p. 48
Métabolisme du fer:cycle du fer dans l’organisme
Acquisition du fer par l'entérocyte duodénal
Beaumont C, Médecine/Sciences 2004; 20 : 68Beaumont C, Médecine/Sciences 2004; 20 : 68--7272
Acquisition du fer par le macrophage
Beaumont C, Médecine/Sciences 2004; 20 : 68Beaumont C, Médecine/Sciences 2004; 20 : 68--7272
Régulation de l'homéostasie du fer
Beaumont C, Médecine/Sciences 2004; 20 : 68Beaumont C, Médecine/Sciences 2004; 20 : 68--7272
Kemna EH et al, Haematologica 2008; 93 : 90-97
Cycle du fer:résumé
Munoz M et al, Vox Sanguinis 2008; 94 : 172-83
Tests sériques pour différencier anémie ferriprive des désordres chroniques ou la combinaison des
deux
Ferriprive Ferriprive DésordresDésordres Les deuxLes deux
chroniqueschroniques
Fer sériqueFer sérique
↓↓
↓↓
↓↓
% saturation TFR% saturation TFR
↓↓
N N ↓↓
FerritineFerritine
↓↓
↑↑
N ou N ou ↑↑
Récepteur solubleRécepteur soluble
↑↑
NN
↑↑à la transferrineà la transferrine
NB: Réaction de NB: Réaction de Perls Perls
Fer - transferrine
MMIITTOOCCHHOONNDDRRIIAA
Wintrobe'sWintrobe's ClinicalClinical Hematology,Hematology,Ed. Lippincott Williams & Wilkins, vol. I, p. 962Ed. Lippincott Williams & Wilkins, vol. I, p. 962
2020
1515
1010
55
Seru
mTr
ansf
errin
Rec
epto
rs (m
g/L)
NormalNormal IronIrondeficientdeficient
ChronicInflammation
Anémie par carence martiale
:Causes
1. Réserves insuffisantes à la naisssance
(prématurité)2. Apports alimentaires insuffisants :
-
populations défavorisées-
personnes âgées
-
régimes alimentaires inadéquats de longue durée3. Besoins accrus:
-
croissance
-
grossesse; lactation4. Pertes par saignements:
-
physiologiques : menstruations-
pathologiques : gastro-intestinales, gynécologiques, urinaires,
automutilation5. Trouble de l’absorption du fer :
-
gastrectomie partielle ou totale; achlorhydrie-
malabsorption et diarrhées chroniques en cas de pathologie
entreprenant le duodénum et le grêle proximal (ex. Maladie coeliaque)
6. Hémolyse intravasculaire
chronique (Hémoglobinurie)
Besoins
Adulte: 1-3 mg/jCroissance: 1,5 mg/jGrossesse: 2,5 mg/jLactation: 2 mg/j
Perte de fer durant les règles
50
40
30
20
10
020 40 60 80 100 120 140 160 1808 16 24 32 40 48 56 64 72
Nom
bre
de fe
mm
es
Prise journalière approximative de fer en Grande-Bretagne
Sang (ml)Fer (mg)
Perte de sang par menstruation
Besoins journaliers en fer (mg)
13 16 19 21 24 27 30 33 36
Déficit en fer
Anémie ferripriveAnémie ferriprive
Déficit en ferDéficit en ferpour les tissuspour les tissus
Déplétion desDéplétion desréserves en ferréserves en fer
--
FerritineFerritine
basse, basse, transferrine augmentée,transferrine augmentée,
fer sérique bas, anémiefer sérique bas, anémie
--
FerritineFerritine
basse,basse, transferrine augmentée,transferrine augmentée,
fer sérique basfer sérique bas
--
FerritineFerritine
basse,basse,transferrine augmentéetransferrine augmentée
TraitementTraitementdu déficitdu déficit
EtapesEtapesdu déficitdu déficit
Autres symptômes:neutropénie, thrombocytosefissures commissures labialesaltération des ongles & glossite
AnAnéémies microcytaires ou hypochromes :mies microcytaires ou hypochromes : causes principalescauses principales
MCV<80MCV<80
BILAN MARTIAL & SI (VS, CRP)BILAN MARTIAL & BILAN MARTIAL & SI (VS, CRPSI (VS, CRP))
Fer Fer ↓↓
; %; %satsat
tfrtfr
↓↓; ; ferritineferritine
↓↓
Anémie ferripriveAnémie ferriprive
Fer Fer ↓↓
; %; %satsat
tfrtfr
nlnl
; ; ferritineferritine
↑↑+ syndrome inflammatoire+ syndrome inflammatoire
Anémie inflammatoireAnémie inflammatoire
Bilan martial Bilan martial ≅≅
NN
EP de l’HbEP de l’Hb
ThalassémieThalassémie
Grotto HZ, Med Oncol 2008; 25 : 12-21
Grotto HZ, Med Oncol 2008; 25 : 12-21
Grotto HZ, Med Oncol 2008; 25 : 12-21
CANCER/INFLAMMATION et HEPCIDINE
Erythropoïétine et anémie du malade cancéreux
Maintenir Maintenir HbHb
≥≥
12 g/dL 12 g/dL coûte 2 x plus chercoûte 2 x plus cher
que transfuser à 8 g/dL que transfuser à 8 g/dL ou 10 g/dL (si cardiaque)ou 10 g/dL (si cardiaque)
mais bénéfice sur la qualité de viemais bénéfice sur la qualité de vie
Anémie des désordres chroniques :Traitement
1.1.
Traitement spécifique de la pathologieTraitement spécifique de la pathologie responsable du SI :responsable du SI :
Rhumatismes inflammatoires chroniques; collagénoses;Rhumatismes inflammatoires chroniques; collagénoses;tumeurs malignes hématologiques et non hématologiquestumeurs malignes hématologiques et non hématologiques
2.2.
Traitement martial per os :Traitement martial per os :Inutile : non absorbé; métabolisme bloqué; Inutile : non absorbé; métabolisme bloqué; mécanisme mixtemécanisme mixte
3. Apport d3. Apport d
’érythropoïétine :’érythropoïétine :Utile mais pas seul mécanisme Utile mais pas seul mécanisme ----> associer à l> associer à l
’apport ’apport
de fer IV si % de fer IV si % satsat
TF < 30% TF < 30%
AnAnéémies microcytaires ou hypochromes :mies microcytaires ou hypochromes : causes principalescauses principales
MCV<80MCV<80
BILAN MARTIAL & SI (VS, CRP)BILAN MARTIAL & BILAN MARTIAL & SI (VS, CRPSI (VS, CRP))
Fer Fer ↓↓
; %; %satsat
tfrtfr
↓↓; ; ferritineferritine
↓↓
Anémie ferripriveAnémie ferriprive
Fer Fer ↓↓
; %; %satsat
tfrtfr
nlnl
; ; ferritineferritine
↑↑+ syndrome inflammatoire+ syndrome inflammatoire
Anémie inflammatoireAnémie inflammatoire
Bilan martial Bilan martial ≅≅
NN
EP de l’HbEP de l’Hb
ThalassémieThalassémie
AfriqueAfriqueBassin méditerranéenBassin méditerranéen++++++
Thalassémies Thalassémies ββ
AsieAsie
Thalassémies
Thalassémies βα
Thalassémies Thalassémies αα
Anémies normocytaires
Oui Non: anémie isoléeNon: anémie isolée
Réticulocytes Réticulocytes ↑↑en rapport avec anémieen rapport avec anémie
Non: non regénératifNon: non regénératif
Indices: MCVIndices: MCV
MCV 80MCV 80--100100
anémieanémienormocytairenormocytaire
Biologie reinfoiethyroïde
Fer
↑↑
ou nlou nl ↓↓
positivepositive négativenégativeAnémie désordres chr.Déficit en fer précoce
Anémies normocytaires aregénératives
(RC N ou ↓)
Eliminer quelques causes avant de faire un myélogramme :Eliminer quelques causes avant de faire un myélogramme :
MyélogrammeMyélogramme
ErythroblatopénieErythroblatopénie-- IsoléeIsolée-- ThymomeThymome-- Maladie AIMaladie AI
Envahissement Envahissement médullaire +++: médullaire +++: LA, MM, LNH,LA, MM, LNH,cancerscancers
MDS +++MDS +++AplasiesAplasies FibrosesFibroses
Anémies macrocytaires
Oui Non: anémie isoléeNon: anémie isolée
Réticulocytes Réticulocytes ↑↑en rapport avec anémieen rapport avec anémie
Non: non regénératifNon: non regénératif
Indices: MCVIndices: MCV
MCV > 100MCV > 100
anémieanémiemacrocytairemacrocytaire
Même démarche diagnostiqueMême démarche diagnostiqueque pour les A. que pour les A. normocytaires normocytaires MAIS en + :MAIS en + :
Dosage folatesB12
Réticulocytes ?Réticulocytes ?
anémie isolée
Indices: MCV
N ou N ou ↓↓
: : non regénératifnon regénératif
A. macrocytaires non regénératives
MCV > 100MCV > 100
A.macrocytaireA.macrocytaire
Alcoolique patent +/Alcoolique patent +/--
cirrhotiquecirrhotiqueMacrocytose modérée* = stop ! Macrocytose modérée* = stop ! (souvent hypersplénisme)(souvent hypersplénisme)
Systématiquement penser à l’insuffisance Systématiquement penser à l’insuffisance thyroïdienne (TSH)thyroïdienne (TSH) En dehors de ces 2 cas : En dehors de ces 2 cas :
Dosage acide folique Dosage acide folique et vitamine B12et vitamine B12
et et Myélogramme +++Myélogramme +++
Eliminer quelques causes avant de faireEliminer quelques causes avant de faireun myélogramme :un myélogramme :
* 100 * 100 --
110 µ3110 µ3
Mehta AB & Hoffbrand AV, Hématologie, p. 63
Anémie macrocytaire arégénérative
(2 causes exclues)
MDS (Syndrome myélodysplasique)
Cause la + fréquente +++Souvent neutropénie et/ou thrombopénie
La cytologie permet la Distinction des sous typesAR, AREB, AREB-t, ASAI
Plus rarement autres hémopathies malignes(MM, LAM)
Ce n’est pas une MDSCe n’est pas une MDSMoelle mégaloblastiqueMoelle mégaloblastiqueDosage vitamine B12 et Dosage vitamine B12 et FolatesFolates
sériques & érythrocytairessériques & érythrocytaires
mégaloblastesmégaloblastesPN hyper segmentéPN hyper segmenté
Anémies macrocytaires non regénératives
MyélogrammeMyélogramme
Mehta AB & Hoffbrand AV, Hématologie, p. 57
Anémies macrocytaires carentielles
Déficit en vitamine B12 :
Maladie de BiermerC’est la cause la plus fréquenteSd neurologique ? vitiligo ++Dyspepsie ++Neutropénie et thrombopénie fréquenteAc
anti-FI, FI.
Autres causesApport végétalienGastrectomie totale, résection iléalePullulation microbienne, bothriocéphaleMalabsorption: M cœliaque, M de Crohn
Déficit en folates
:
Carences d’apport ++ Régimes pauvres en légumes; AlcoolMalabsorption (M cœliaque), sprue tropicaleMédicaments (anti-convulsivant, MTX, TMP)
Augmentation des besoinsGrossesse +++, croissance, prématuritéA. hémolytiques chroniques
Pertes excessiveshémodialyse
Prévalence de l'anémie chez le sujet âgé :
AgeAge
Ho % anémieHo % anémie
Fe % anémieFe % anémie((HbHb
< 13 g/dL)< 13 g/dL)
((HbHb
< 12 g/dL)< 12 g/dL)
7171--7474
8,68,6
8,68,67575--7979
1313
1212
8080--8484
18,318,3
13,713,78585--8989
26,626,6
16,216,2
> 90> 90
40,740,7
20,720,7
TotalTotal
15,215,2
12,612,6
3946 résidents en maison de repos (1406 H, 2540 F)3946 résidents en maison de repos (1406 H, 2540 F)
Gaskell H et al, BMC Geriatrics 2008; 8 : 1-8
Prévalence de l’anémie selon la taille des études et le lieu où se trouve le sujet âgé
Gaskell H et al, BMC Geriatrics 2008; 8 : 1-8
Prévalence de l’anémie selon l’âge
Anémies du sujet âgé
•
Anémies liées à des causes plus fréquentes chez le sujet âgé :–
anémie des désordres chroniques
–
anémie par déficit en vitamine B12–
myélodysplasies
•
Anémies liées à des causes identiques chez le sujet âgé et jeune–
anémie ferriprive
–
déficit en acide folique•
Anémie de cause inconnue– "sénescence » ?
Hématologie maligne et âge
9595909085858080757570706565606055555050454540403535303025252020151510105500
00--44 55--99 1010--1414 1515--1919 2020--2424 2525--2929 3030--3434 3535--3939 4040--4444 4545--4949 5050--5454 5555--5959 6060--6464 6565--6969 7070--7474 7575--7979 8080--8484 8585
Age (years)Age (years)
Inci
denc
e (N
o. p
er 1
00,0
00)
Inci
denc
e (N
o. p
er 1
00,0
00)
Age-Specific Incidence Rates1988-1992All Leukemias
LymphomaMultiple myeloma
Sujet âgé : Déficit en vit. B12
••
Facteurs contribuant à une diminution du Facteurs contribuant à une diminution du taux de vit. B12 avec l'âge :taux de vit. B12 avec l'âge :––
anémie pernicieuseanémie pernicieuse
––
atrophie gastrique et malabsorption vit B12atrophie gastrique et malabsorption vit B12
••
Taux subnormaux de vit B12 chez le Taux subnormaux de vit B12 chez le vieillard : 3 à 40 %vieillard : 3 à 40 %––
dépend du dépend du cutcut--off :off :
si 350 si 350 pgpg/ml/ml
> 15 %> 15 %
si 200 si 200 pgpg/ml/ml
5,3 %5,3 %
«
Anémie de la sénescence
»
••
TestostéroneTestostérone
nlenle
à basseà basse••
ErythropoïétineErythropoïétine
nlenle
à basse à basse
réponse émousséeréponse émoussée••
ILIL--3, IL3, IL--66
nlesnles
••
Cellules souchesCellules souchesCD34+CD34+
tendance à tauxtendance à taux
BFUBFU--E, CFUE, CFU--EE
plus basplus bas
Existence réelle ?Existence réelle ?
Anémie : les diagnostics difficiles
•
Inflammation et carence martiale
•
Inflammation et hémolyse
•
Inflammation et SMP
•
Inflammation et SMD
•
Syndrome inflammatoire dissocié des hémopathies lymphoïdes
• Inflammation et regénération d ’une anémie centrale
•
...
Médecinde famille
-
dépister les signes cliniques-
diagnostic des grandes entités
microcytaire normo / macrocytaire
désordreschroniques
anémie ferriprive
rét. ↑ rét. ↓
post-hémorr.
anémiehémolytiqueanomalies
hémoglobinecause ?
carence B12
ac. foliquetraitement
si échec guérison
Hématologiste
Le médecin de famille et l'hématologiste devant l'anémie
MERCI pour votre attention
Je suis bien sûr prêt à répondre à vos questions