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Recommandations 2011-2012ostéoporose post ménopausique
AFSSAPS 2006SFR-GRIO
Recommandations 2012: Notions de fractures sévères Définition de l’ostéoporose Evaluation du risque osseux Utilisation de l’outil « FRAX » Règles générales et indications thérapeutiques Choix des traitements Suivi
Notion de fractures sévèresLien entre fractures ostéoporotiques et excès
de mortalitéLes fractures associées à une augmentation
de mortalité: ESF-Fémur distal-Tibia proximal-Bassin-Vertèbres-Ext sup humérus-3côtes simultanées.
Fractures du poignet: pas de corrélation: fract/mortalité
Notion importante: conséquences plus sévères de ces fractures chez les femmes les plus jeunes
Table 1. Age-Adjusted Mortality Rate and Standardized Mortality Ratios According to Fracture Type.
Bliuc, D. et al. JAMA 2009;301:513-521
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Définition de l’ostéoporose post ménopausique
T-SCORE T-SCORE << -2.5 : ostéoporose -2.5 : ostéoporose Calculé sur absorptiométrie biphotonique à
rayons X (définition OMS)
Définition de l’ostéoporose post ménopausique
T-SCORE T-SCORE << -2.5 : ostéoporose -2.5 : ostéoporose Calculé sur absorptiométrie biphotonique à
rayons X (définition OMS)
On ne parle plus: d’ ostéopénie (qui n’est pas une maladie et donc un terme à supprimer du langage médical)
Définition de l’ostéoporose post ménopausique
T-SCORE T-SCORE << -2.5 : ostéoporose -2.5 : ostéoporose Calculé sur absorptiométrie biphotonique à
rayons X (définition OMS)
On ne parle plus: d’ ostéopénie (qui n’est pas une maladie et donc un terme à supprimer du langage médical)
T-score T-score << -2.5 -2.5 = T-SCORE T-SCORE << -2.5 -2.5 sur au moins un des 3 sites suivants : colonne, col fémoral, extrémité sup du fémur
Définition de l’ostéoporose post ménopausique
T-SCORE T-SCORE << -2.5 : ostéoporose -2.5 : ostéoporose Calculé sur absorptiométrie biphotonique à
rayons X (définition OMS)
T-score T-score << -2.5 -2.5 = T-SCORE T-SCORE << -2.5 -2.5 sur au moins un des 3 sites suivants : colonne, col fémoral, extrémité sup du fémur
T-SCORE T-SCORE << -2.5 -2.5 est un seuil diagnostique et NON un seuil de décision thérapeutique
Alors quand traiter?
Alors quand traiter?
Cas N°1 : fracture sévère
Alors quand traiter?
Cas N°1 : fracture sévère- Fracture sévère = traitement
Alors quand traiter?
Cas N°1 : fracture sévère- Fracture sévère = traitement
Densitométrie inutile pour l’indication thérapeutique, sauf si doute sur le fait qu’une fragilité osseuse soit impliquée dans la génèse de la fracture (doute sur circonstances de la fracture, patient jeune,…)
Par contre utile pour le suivi
Alors quand traiter?
Cas N°1 : fracture sévère- Fracture sévère = traitement
Se rappeler qu’il y a des fractures sévères asymptomatiques
La fracture vertébrale: une fracture négligée
Si ATCD perso: Augmentation du risque de fracture de tout type de 2 à 3 à 10 ans
Conseils d’imagerie si Lombalgie aigue chez une femme>70 ans Perte de taille/taille historique>4cm Perte de taille dans le suivi>2 cm ATCD de FV Suivi pour maladie chronique avec risque de FV
Alors quand traiter?
Cas N°2 : fracture non sévère (poignet)
Alors quand traiter?
Cas N°2 : fracture non sévère (poignet)
Il faut évaluer le risque fracturaire : densitométrie
Alors quand traiter?
Cas N°2 : fracture non sévère (poignet)
Il faut évaluer le risque fracturaire : densitométrie
Si T-score ≤ - 3 : traitement
Si T-score > - 3 : affiner l’évaluation du risque fracturaire : FRAX-TOOL
Alors quand traiter?
Cas N°3 : Pas de fracture
Alors quand traiter?
Cas N°3 : Pas de fracture
Densitométrie si facteurs de risque d’ostéoporose
Alors quand traiter?Cas N°3 : Pas de fracture
Densitométrie si facteurs de risque d’ostéoporose
Si T-score ≤ - 3 : traitement
Si T-score > - 3 : affiner l’évaluation du risque fracturaire : FRAX-TOOL
Evaluation du risque fracturaireFacteurs de risque de chute:
ATCD de chute l’année précédenteAbsence d’atcd:
Recherche de facteurs de risque (traitements, trbles neuro…)
Tests simples de consultation
Evaluation classique des FRF
Densité moyenne basse effondrée
ESF
Vertèbre
Côtes
Poignet
Corticothérapie
Maigreur
Tabagisme
Handicap neuro-sensoriel
ATCD familial
Age
Le risque fracturaire : vision réaliste
OMS FRAX Outil d'Evaluation des Risques de Fractures.mht
Utilisation du FRAXDe plus en plus mis en avant dans les études:Problème : seuil à partir duquel le traitement
est coût-efficace?Quand faut il utiliser le Frax?
Inutile quand traitement évident ATCD fractures sévères Tscore< - 3
Utile dans d’autres situations ATCD de fractures non sévères Tscore> - 3
Kanis et al 2008
Le traitement
Le traitement : règles générales
Objectif : réduction du risque fracturaire à 5 – 10 ans
Eliminer les autres causes d’ostéopathie fragilisante
Prévention des chutes++++
Attention observance
Supplémentation vitamino-calcique
Apports vitamino-calciques
Calcium:Si femme ménopausée > 50 ans : 1200 mg/jAuto questionnaire (www.grio.org)
La supplémentation calcique est elle anodine?
Travaux de Bolland en 2008 (BMJ, 2008): étude des effets CV du Ca d’un essai
thérapeutiqueMéta-analyse en 2010Puis en 2011(BMJ, 2011): réanalyse de l’étude WHI
Autres études disparates ont également évoqué un risque potentiel lié au Ca
ATTENTION: Pas de lien de causalité certain CAR:
ces études ont souvent observationnelles et n’ont pas comme critère principal le risque CV
La supplémentation calcique est elle anodine?
Une étude rassurante: Etude CAIFOS: Calcium Intake Fracture
Outcome(Lewis, JBMR, 2011): essai randomisé contre pcb en double aveugle
d’une durée de 5 ansMontre qu’une supplémentation calcique de
1200mg/j de Ca n’augmente pas significativement le risque de maladie CV en rapport avec l’athérosclérose
Peser pour chaque patient le rapport: Bénéfice/risque
Apports vitamino-calciques
Calcium:Si femme ménopausée > 50 ans : 1200 mg/jAuto questionnaire
Vitamine D: Recommandation du GRIOObjectif: taux de 25 OH VIT D2D3>30ng/mlTaux estimé optimal pour effets osseux et extra
osseux
Extension du remboursement des traitements anti-ostéoporotiques octobre 2006
Chez les femmes ménopausées en l’absence de fractures:
Si DMO: T-score<-3Ou DMO: T-score<-2,5
avec d’autres facteurs de risque de fracture comme: âge>60ans,
corticothérapie systémique ancienne ou actuelle>7,5mg/j d’équivalent prédnisone ,
IMC<19kg/m2, ATCD de fracture de l’ESF chez un parent du 1er
degré, ménopause précoce.
Quel traitement ? Principaux médicaments à disposition…
. Actonel* 5mg/j, 35mg/sem, 75mgx2/mois ,per os, (risedronate)
. Didronel* 400 mg, comprimé,per os, (étidronate)
. Fosamax* 10 mg/j, 70mg/sem, per os, (alendronate)
. Fosavance* 70 mg alendronate, 70 μg vitamine D3, per os
. Adrovance° 70 mg alendronate, 70mg vit D3
. Alendronate Teva* 10 mg alendronate, per os
. Evista* = Optruma* , 60 mg/j , per os (raloxifène)
. Forstéo* 20 μg en injection/jx18 mois (stylo) (teriparatide)
. Bonviva° 150mg/mois,per os, 3mg/3mois en IV
. Protelos* 2 g/j de ranelate de strontium, sachet per os,
. Aclasta° 5mg de Zoledronate, perfusion annuelleEt……….
Traitements anti résorptifs:
THS : peut être recommandé dans le traitement de l’ostéoporose avec FV ou Tscore<-3 chez la femme de 50 à 60 ans si symptômes climatériques invalidants
Raloxifène : prévention et traitement de l’ostéoporose post-ménopausique vertébrale
Bisphosphonates (par voie orale ou injectable) en fonction des molécules disponibles : prévention et traitement de l’ostéoporose post-ménopausique, traitement de l’ostéoporose masculine, prévention et traitement de l’ostéoporose cortisonique
RALOXIFENE SERM: molécule modulant les récepteurs
d’oestrogènes EVISTA° ou OPTRUMA° Indications: traitement de l’OP lombaire chez
la femme ménopausée ayant une OP fracturaire ou à risque élevé de fracture
Concerne les femmes ménopausées avant 75 ans
Contre indiqué si ATCD thrombo-emboliques
LES BIPHOSPHONATES
LES BIPHOSPHONATES
Incidence de l’ONM sous bisphophonates
mal connue, augmente avec la durée d’administration du traitement +++
de 0,8 % à 12 % dans les traitements par voie IV dans les cancers
estimée à 1cas/100 000 patient-années dans l’ostéoporose
non connue dans la population générale
nécessité d’études prospectives +++
Peut-on prévenir l’ONM ?
oui, en appliquant quelques principes :
hygiène bucco-dentaire ajuster les dentiers dépister les foyers infectieux avant mise sous
traitement suivi bucco-dentaire limiter les extractions dentaires, mais si nécessaire,
possible sous antibiotiques Les BP pour l’ostéoporose ne sont pas une CI à
l’implantologie
le risque est réduit de 75 %+++
LES BIPHOSPHONATES
DIDRONEL* (étidronate)
AMM : tt ostéoporose post-ménopausique avec au moins un tassement
vertébral prévention de l’ostéoporose
cortisonéePrise séquentielle 15 jrs tous les 3 mois
N’est plus remboursé
LES BIPHOSPHONATES
ALENDRONATE (+/- Vit D):Fosamax°10mg,70mg,Fosavance°,Adrovance°….Poso: 1 / jour ou /semaine selon dosage,
à prendre le matin à jeun, ne pas se coucher ni manger la ½ h qui suit la prise
Indications : OP de la femme ménopausée et de l’homme
LES BIPHOSPHONATES
RISEDRONATE:Actonel°5mg,35mg,75mg:
Poso: 1 / jour ou /semaine ou 2/mois selon dosage,
à prendre le matin à jeun, ne pas se coucher ni manger la ½ h qui suit la prise
Indications : OP de la femme ménopausée, de l’homme et OP
post cortisonique
LES BIPHOSPHONATES IBANDRONATE Bonviva° cp à2mg,150mg,amp à 3mg
Poso: 1 / jour ou /mois selon dosage des cps, à prendre le matin à jeun, ne pas se coucher ni manger
la 1 h qui suit la prise
1 ampoule IV tous les 3 mois Indications :
OP lombaire de la femme ménopausée
déremboursé en Décembre 2011
LES BIPHOSPHONATESZOLEDRONATE:Aclasta°5mg,ampoule :
Poso: 1 perf d’1/4d’h par an Indications :
OP de la femme ménopausée ; OP post cortisonique; OP chez l’homme
Indiqué en 1ère intention après fracture de l’ESF
Traitement ostéoformateur pur :
Hormone parathyroïdienne : Forstéo°: 1 dose en sous cutanée/j pendant 18 mois INDICATIONS:
traitement de l’ostéoporose post-ménopausique sévère avec au moins 2 fractures vertébrales chez la femme ménopausée , l’homme et si OP post cortisonique.
CONTRE-INDICATIONS: Grossesse-allaitement Ins rénale sévère Maladies osseuses métaboliques Hypercalcémies Lésions osseuses malignes
Traitement ostéoformateur et anti resorptif:
Le ranélate de strontium : Protelos°:1sachet /j à 2h de toute prise
alimentaire INDICATIONS et CI:
traitement de l’ostéoporose post-ménopausique , avant 80 ans, après échec ou intolérance de BP
Contre-indiqué si ATCD thromboemboliques Précautions d’emploi, mises en garde
Sd d’hypersensibilité; ins rénale sévère(cl<30)
Bientôt commercialisé…
Nouveau traitement freinant la résorption osseuse:
DENOSUMAB(Prolia°) Nouvelle classe thérapeutique d’AC
monoclonal anti Rank-L humain: Identification de 3 protéines clés: OPG/RANK/RANK-L Rank-L: ligand produit par les OB, se lie à une prot
membranaire des pré-OC et OC: Rank et déclenche la différenciation et activation des OC.
OPG: glycoprot produite par OB, récepteur soluble et inhibiteur naturel du Rank-L
RANK Ligand
Précurseurs ostéoclastiques
RANK Ligand
RANK
OPG (ostéoprotégérine)
œstrogènes
OPG
RANK
↑↑ RANK Ligand
Ostéoclastesdifférenciés
Ostéoblastes
RANK Ligand >> OPG
RANK
Ostéoblastes
Résorption et Formation non équilibrées
L’augmentation du RANK Ligand en post-ménopause favorise l’excès de la résorption osseuse
1.Boyle WJ, Simonet WS, Lacey DL. Osteoclast differentiation and activation. Nature 2003;423:337-42.2. Eghbali-Fatourechi G, et al. J Clin Invest 2003;111:1221-1230.
Ostéoclastes activés
DENOSUMAB PROLIA° 60mg: 1inj ss cut/6mois Instauré après correction Vit-Ca (surtout si
ins rénale sévère) et bilan bucco-dentaire CI: hypocalcémie EI:
infections urinaires ou respi(<1/10); Cellulites, otites, diverticulites (<1/100) Onm (<1/1000) Hypocalcémie(<1/10000)
Indications thérapeutiquesRecommandations 2011-2012
Si fractures sévères
ESF: 1: BP: Zol en 1ère intention 2: Ranélate de Strontium ou Dénosumab 3: TPD si 2 FV
FV: BP RS ou dénosumab TPD si 2 FV
Indications thérapeutiquesRecommandations 2011-2012
Si fractures mineures ou FR d’OP ou de chute
Faire une DMO:
Si T score > -3: discussion, utilisation éventuelle du FRAX
Si T score < - 3: traitement
Comment choisir entre les traitements
Pas d’études comparatives portant sur l’efficacité anti fracturaire
Prise en compte des effets extra osseuxUsage lié aux conditions de
remboursement(Ibandronate)Usage lié aux AMM et conseil AFSSAPS
(Ranélate de Strontium)Pas d’intérêt prouvé à des associations
thérapeutiques
Durée du traitementEfficacité des traitements démontrée sur 3 à
5 ansRecul prolongé pour certaines molécules
pas contre placéboBonne toléranceEfficacité anti fracturaire…?
Décision repose sur l’âge, efficacité à long terme démontrée, permanence du traitement, tolérance.
Traitement Durée Vertébral Périphérique Hanche Extension
Alendronate 4 √ √ √ 10
Risedronate 5 √ √ √ 7
Ibandronate 3 √ √ (Post hoc) Non 3
Zolédronate 3 √ √ √ 5
Ranélate de strontium
5 √ √ √ (Post hoc) 8
Raloxifène 4 √ Non Non 8
Tériparatide 18 mois√ √
Non 18 mois
Les principesSéquence thérapeutique de 5 ans Puis réévaluation basée sur:
Données cliniques DMO Réévaluation morphologique du rachis
Réévaluation peut signifier: arrêt de traitement mais aussi poursuite ou
switch…
En pratiqueSuggestion pour interruption de traitement à
5 ans
A discuter si :
En pratiqueSuggestion pour interruption de traitement à
5 ans A discuter si :
- pas de nouvelle fracture;
En pratiqueSuggestion pour interruption de traitement à
5 ans A discuter si :
- pas de nouvelle fracture; - et pas de nouveaux FR voire correction des FR
En pratiqueSuggestion pour interruption de traitement à
5 ans A discuter si :
- pas de nouvelle fracture; - et pas de nouveaux FR voire correction des FR- et pas de baisse de DMO
En pratiqueSuggestion pour interruption de traitement à 5
ans A discuter si :
- pas de nouvelle fracture; - et pas de nouveaux FR voire correction des FR- et pas de baisse de DMO - et si ATCD de fract sévère:Tscore> - 2,5 au site fémoral en fin de séquence thérapeutique (Les femmes avec Tscore<- 2,5 pouvant encore bénéficier des effets des ttt)
Place des marqueurs
Pas de place pour le dg initial
Suivi : On peut doser les CTX à 6 mois de
traitements anti résorbeurs (observance) niveau de preuve faible dans adhésion au
traitement
DMO
Pas de DMO annuellePeut être proposée 2 à 3 ans après le début
du traitement et/ou en fin de séquence ( conditions à respecter)
A proposer en cas d’arrêt précoce du traitement pour EI
CONCLUSION
Simplification de la prise en chargePlace +++ accordée aux fractures
sévèresDiscussion Bénéfice/Risque sur
traitement et durée
Les principaux points : quand traiter
Les principaux points : quand traiter
Fracture sévère = traitement
Les principaux points : quand traiter
Fracture sévère = traitement
Fracture non sévère = densitométrieSi T-score ≤ - 3 : traitementT-score > - 3 : FRAX et décision en fonction de
l’âge
Les principaux points : quand traiter
Fracture sévère = traitement
Fracture non sévère = densitométrieSi T-score ≤ - 3 : traitementT-score > - 3 : FRAX et décision en fonction de
l’âge
Pas de fractureDensitométrie si facteurs de risqueSi T-score ≤ - 3 : traitementT-score > - 3 : FRAX et décision en fonction de
l’âge
Les principaux points : comment traiter
Les principaux points : comment traiter
Pré-requis :Prévention des chutesApports en calcium et vitamine D
Les principaux points : comment traiter
Pré-requis :Prévention des chutesApports en calcium et vitamine D
TT anti-ostéoporotique en fonction du (des) site(s) fracturaire(s), de l’âge, du sexe, du terrain
Les principaux points : comment traiter
Pré-requis :Prévention des chutesApports en calcium et vitamine D
TT anti-ostéoporotique en fonction du (des) site(s) fracturaire(s), de l’âge, du sexe, du terrain
Durée traitement = 5 ans (pour tériparatide nécessité changement à 18 mois)
Les principaux points : comment traiter Pré-requis :
Prévention des chutes Apports en calcium et vitamine D
TT anti-ostéoporotique en fonction du (des) site(s) fracturaire(s), de l’âge, du sexe, du terrain
Durée traitement = 5 ans (pour tériparatide nécessité changement à 18 mois)
A 5 ans : densitométrie et réévaluation clinique et radiologique Arrêt traitement possible si
Pas de nouvelle fracture Pas de nouveau facteur de risque Pas de diminution significative de DMO Pour fractures sévères : T-score > - 2,5