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1
CONSENSUS FORMALISE
RECOMMANDATIONS SUR LA PRISE EN CHARGE
EN AMBULATOIRE DES INTERVENTIONS
GBPE001 meacuteatotomie moyenne par endoscopie
GAMA007 septoplastie
LAEA007 reacuteduction de fracture de lrsquoos nasal par abord direct
LAEP002 reacuteduction de fracture des os propres du nez technique fermeacutee
2
Promoteur et organisateur
Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoOto-rhino-laryngologie
et Chirurgie de la Face et du Cou
3
SOMMAIRE
1 Meacutethodologie_____________________________________________________5
11 Le promoteur 5
12 Le groupe de pilotage 5
121 Les membres du groupe de pilotage
122 Rocircles du groupe de pilotage
13 Le groupe de cotation 7
131 Les membres du groupe de cotation
132 Rocircles du groupe de cotation
2 Recommandations_________________________________________________8
21 Recommandations communes aux 4 gestes 8
22 Recommandations speacutecifiques aux meacuteatotomies moyennes GBPE001 10
23 Recommandations speacutecifiques aux septoplasties GAMA007 11
24 Recommandations speacutecifiques aux reacuteductions de fractures de lrsquoos nasal par abord direct LAEA007 ou par technique fermeacutee LAEP002 12
3 Argumentaire bibliographique________________________________________ 13
31 Deacutefinition et contexte 13
32 Aspects reacuteglementaires 14
321 Autorisation de pratique de la chirurgie ambulatoire
322 Personnel soignant inteacutegreacute agrave la structure ambulatoire
323 Obligation de continuiteacute des soins
324 Responsabiliteacute meacutedico-leacutegale
33 Aspects organisationnels 15
331 Organisation drsquoun environnement speacutecifique
332 Maitriser lrsquoeacuteligibiliteacute des actes et des patients
333 Gestion des risques opeacuteratoires
334 Maicirctrise des suites opeacuteratoires
34 Les meacuteatotomies moyennes (code CCAM GBPE001) 18
4
341 Evaluation des risques speacutecifiques
342 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
35 Les septoplasties (code CCAM GAMA007) 20
351 Evaluation des risques speacutecifiques
3511 Evaluation des risques post-opeacuteratoires preacutecoces (lt24 h)
3512 Evaluation des conseacutequences preacutecoces du systegraveme de contention
septal
352 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
3521 A lrsquoeacutetranger
3522 En France
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code CCAM LAEA007) et
en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002) 27
4 Reacutefeacuterences bibliographiques_______________________________________29
Annexes_________________________________________________________ 32
5
Le consensus formaliseacute (CF) a eacuteteacute choisi par la Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoORL pour le thegraveme de la chirurgie ambulatoire en rhinologie pour les actes GAMA007 GBPE001 LAEA007 et LAEP002 car
il srsquoagit de gestes chirurgicaux courants
pour lesquels il existe un retard de mise en place en France
alors qursquoil existe quelques retours drsquoexpeacuterience agrave lrsquoeacutetranger et en France
et qursquoil y a une forte demande eacuteconomique administrative politique et sociale
1 Meacutethodologie Cette meacutethodologie est inspireacutee du laquo Guide meacutethodologique raquo publieacute en janvier 2006 par la Haute Autoriteacute de Santeacute concernant les laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo (disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefr raquo) La meacutethode choisie est dite RANDUCLA (laquo RAND appropriateness method raquo) dans sa version courte (sans groupe de lecture) Le choix de la version courte a eacuteteacute dicteacute par le fait que cette confeacuterence de consensus avait pour sujet un thegraveme tregraves cibleacute et que les experts de ce thegraveme sont peu nombreux Tous les participants au CF ont signeacute une deacuteclaration de non conflit drsquointeacuterecirct
11 Le promoteur Il srsquoagit de la Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoORL Les cibles concerneacutees sont les ORL les chirurgiens maxillo-faciaux les meacutedecins geacuteneacuteralistes les anestheacutesistes les patients Aucune source de financement exteacuterieure agrave la Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoORL nrsquoa eacuteteacute neacutecessaire agrave lrsquoeacutelaboration de ce texte
12 Le groupe de pilotage
121 Les membres du groupe de pilotage
Les membres du groupe de pilotage de ce consensus formaliseacute sont
Pr Ludovic Le Taillandier de Gabory (Preacutesident) service ORL CHU Bordeaux
Pr Elie Serrano service ORL CHU Toulouse
Dr Virginie Escabasse ORL service ORL Centre Hospitalier Intercommunal de Creacuteteil et CHU Henri Mondor (AP-HP)
Dr Jean-Baptiste Lecanu ORL Institut Arthur Vernes Paris
Dr David Ebbo ORLHocircpital Saint-Joseph Paris
Dr Michel Hanau ORL Centre Meacutedical Alexandre Dumas Amiens
Dr Franccedilois Coudert ORL Cabinet Meacutedical Rueil Malmaison
122 Rocircles du groupe de pilotage
Ses rocircles ont eacuteteacute
lrsquoorganisation logistique de la confeacuterence de consensus
le choix des membres du groupe de cotation
la deacutefinition preacutecise des thegravemes speacutecifiques agrave traiter
6
lrsquoanalyse de la litteacuterature et la reacutedaction drsquoun argumentaire eacutetayeacute par cette analyse
La bibliographie a eacuteteacute faite par consultation de la base de donneacutees PubMed en utilisant
les mots cleacutes suivants laquoambulatory surgery raquo laquo antrostomy raquo laquo septoplastyraquo laquo
turbinectomy raquo laquo day care surgery raquo laquonasal bone fractureraquo La liste bibliographique srsquoest
enrichie au fur et agrave mesure de la lecture des articles initialement seacutelectionneacutes
la reacutedaction drsquoune premiegravere seacuterie de recommandations reacuteunies dans un
questionnaire (voir lrsquoannexe 1 sur le deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la
confeacuterence de consensus) Une eacutechelle visuelle analogique de cotation allant de
1 agrave 9 figurait en regard de chaque recommandation
Envoi aux diffeacuterents membres du groupe de cotation de lrsquoargumentaire et du questionnaire accompagneacutes drsquoun courrier explicatif sur les modaliteacutes de remplissage du questionnaire
Analyse des cotations en preacutecisant les donneacutees suivantes
o Pour chaque niveau drsquoaccord (de 1 agrave 9) nombre de membres du groupe de cotation ayant choisi ce niveau
o Niveau meacutedian et niveaux extrecircmes choisis par les membres du groupe de cotation
o Pour chaque question classement en laquo accord fort raquo laquo accord relatif raquo et laquo deacutesaccord raquo
on seacutepare les niveaux de reacuteponse en 3 cateacutegories (i) deacutesapprobation (reacuteponses de niveaux 1 2 ou 3) (ii) indeacutecision (reacuteponses de niveaux 4 5 ou 6) (iii) approbation de la proposition (reacuteponses de niveaux 7 8 ou 9)
si toutes les reacuteponses sont dans une mecircme cateacutegorie de niveau on dit qursquoil y a accord fort
si les reacuteponses empiegravetent sur deux cateacutegories voisines (exemple 5 agrave 9) on dit qursquoil y a accord relatif
si certaines reacuteponses sont situeacutees dans la cateacutegorie laquo approbation raquo et drsquoautres dans la laquo deacutesapprobation raquo on dit qursquoil y a deacutesaccord
7
Preacutecisions meacutethodologiques 1 Les propositions pour lesquelles il y a eu deacutesaccord agrave lrsquoissue de la premiegravere cotation ont eacuteteacute colleacutegialement rediscuteacutees Le contenu de telle ou telle recommandation a pu ecirctre modifieacute par les membres du groupe de pilotage afin de le rendre plus consensuel Ces modifications ont fait lrsquoobjet drsquoune nouvelle cotation par le groupe de cotation 2 Pour les questions ndeg2 ndash 4 ndash 8 - 16 (voir ci-dessous) le groupe de pilotage a eacutelimineacute de son analyse une seule reacuteponse extrecircme discordante avec le reste des cotations afin drsquoaugmenter la probabiliteacute drsquoaboutir agrave un accord pour la recommandation analyseacutee (proceacutedure en accord avec le guide meacutethodologique publieacute en janvier 2006 par la Haute Autoriteacute de Santeacute disponible sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefr raquo) 3 Il nrsquoy a pas eu de valeurs manquantes dans les reacuteponses aux questionnaires
Finalisation des textes des recommandations santeacute
Envoi des textes agrave la Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoORL apregraves accord signeacute des membres
du groupe de cotation
13 Le groupe de cotation
131 Les membres du groupe de cotation
Les membres du groupe de cotation choisis par le groupe de pilotage sont
Dr Dominique Allard ORL Cabinet libeacuteral Peacuterigueux
Dr Matthieu Ammar-Khodja Maxillo-facial clinique du Tondu Bordeaux
Dr Beloeil anestheacutesiste CHU Pontchaillou Rennes
Dr Philippe Boudard ORL Clinique Saint-Augustin Bordeaux
Pr Laurent Castillo service ORL CHU Nice
Pr Freacutedeacuteric Chabolle Service ORL Hocircpital Foch Suresnes
Dr Franck Cognard ORL cabinet libeacuteral Besanccedilon
Pr Andreacute Coste service ORL Centre Hospitalier Intercommunal de Creacuteteil et CHU Henri Mondor (AP-HP)
Pr Louis Crampette service ORL CHU Montpellier
Dr Antoine Delagranda service ORL CHU Saint-Denis La Reacuteunion
Pr Patrick Dessi service ORL CHU La Timone HP-HM Marseille
Dr Ceacuteline Desvant service ORL Hocircpital Jean Bernard Valenciennes
Pr Xavier Dufour service ORL CHU Poitiers
Dr Marc Durand service ORL CHG Emile Roux Le Puy en Velay
Dr Corinne Eloit service ORL Hocircpital Lariboisiegravere AP-HP Paris
Dr Freacutedeacuteric Facon ORL clinique Clairval Marseille
Pr Laurent Gilain service ORL CHU Clermont-Ferrand
Pr Philippe Herman service ORL Hocircpital Lariboisiegravere AP-HP Paris
Pr Roger Jankowski service ORL CHU Nancy
Dr Amandine Lechot service ORL CHU Bordeaux
Dr Bertrand Lombard service ORL HIA Desgenettes Lyon
Pr Olivier Malard service ORL CHU Nantes
8
Dr Justin Michel service ORL CHU La Timone HP-HM Marseille
Pr Sylvain Moriniegravere service ORL CHU Tours
Dr Geoffroy Mortuaire service ORL CHU Lille
Pr Karinne Nouette deacutepartement drsquoanestheacutesie CHU Bordeaux
Dr Mickaeumll Papaxanthos ORL Clinique Tourny Bordeaux
Dr Jean-Franccedilois Papon service ORL Centre Hospitalier Inter-Communal Creacuteteil
Dr Josiane Percodani service drsquoORL CHU Toulouse
Pr Emile Reyt Service ORL CHU Grenoble
Dr Guillaume Toussaint ORL centre meacutedico-chirurgical de lrsquoEurope Le Port-marly
Pr Seacutebastien Vergez service ORL Hocircpital Larrey CHU Toulouse
132 Rocircles du groupe de cotation
Le rocircle du groupe de cotation a eacuteteacute de reacutepondre au questionnaire eacutelaboreacute par le groupe de pilotage selon les modaliteacutes deacutecrites au paragraphe 122
2 Recommandations
21 Recommandations communes aux 4 gestes
Recommandation 1
Il est recommandeacute avant toute chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire de
respecter les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute du patient Accord fort
Recommandation 2
Pour une prise en charge en ambulatoire de la chirurgie naso-sinusienne
seuls les patients ne preacutesentant pas de facteur de risque heacutemorragique
peuvent ecirctre eacuteligibles Accord relatif
9
Recommandation 3
En raison du caractegravere heacutemorragique de la chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de ne pas proposer une prise en charge ambulatoire agrave un
patient preacutesentant un trouble de lrsquoheacutemostase ou eacutetant sous anticoagulant
etou anti-agreacutegant plaquettaire Accord relatif
Recommandation 4
En raison du caractegravere heacutemorragique de la chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de privileacutegier les techniques chirurgicales limitant le risque
heacutemorragique Accord relatif
Recommandation 5
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire neacutecessite une information du
patient et de son entourage sur les risques speacutecifiques heacutemorragiques
orbitaires etou neuro-meacuteningeacutes Accord fort
Recommandation 6
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire neacutecessite une information du
patient et de son entourage sur les possibiliteacutes drsquoun meacutechage post-opeacuteratoire
et de ses conseacutequences obstruction nasale aigueuml ronflements ndash apneacutees
sommeil fragmenteacute malaise vagaux Accord relatif
Recommandation 7
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire contre-indique le patient agrave la
conduite automobile et lrsquooblige agrave ecirctre accompagneacute pour le trajet aller-retour et
pour sa premiegravere nuit au domicile Accord relatif
10
Recommandation 8
La preacutesence eacuteventuelle drsquoun tamponnement nasal post-opeacuteratoire uni ou
bilateacuteral ne contre-indique pas une prise en charge en ambulatoire Accord
fort
Recommandation 9
En raison de lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale et de la possibiliteacute drsquoune obstruction
nasale aigueuml post-opeacuteratoire apregraves chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de ne pas proposer agrave un patient porteur drsquoun SAOS modeacutereacute agrave
seacutevegravere appareilleacute ou non une prise en charge en ambulatoire Accord relatif
Recommandation 10
La survenue drsquoune bregraveche orbitaire etou meacuteningeacutee au cours drsquoune chirurgie
nasosinusienne en ambulatoire contre-indique la sortie du patient et
neacutecessite son hospitalisation en secteur conventionnel afin drsquoen assurer la
prise en charge Accord fort
22 Recommandations speacutecifiques aux meacuteatotomies
moyennes GBPE001
Recommandation 11
La meacuteatotomie moyenne par voie endoscopique est un geste dont la prise en
charge en ambulatoire doit ecirctre privileacutegieacutee lorsque les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacutes
sont preacutesents Accord relatif
11
Recommandation 12
Il est recommandeacute apregraves une meacuteatotomie moyenne endoscopique avant la
sortie du secteur ambulatoire de reacutealiser un examen meacutedical afin de
srsquoassurer de lrsquoabsence de saignement posteacuterieur de complication orbitaire
neurologique et meacuteningeacutee Accord relatif
23 Recommandations speacutecifiques aux septoplasties
GAMA007
Recommandation 13
La septoplastie est un acte qui peut ecirctre reacutealiseacute en ambulatoire Accord
relatif
Recommandation 14
La septoplastie associeacutee agrave une turbinectomie infeacuterieure est un acte qui peut
ecirctre reacutealiseacute en ambulatoire Deacutesaccord
Recommandation 15
Il nrsquoest pas recommandeacute de prendre en charge en ambulatoire les deacuteviations
septales drsquoorigine traumatique etou les reprises de septoplastie en raison
drsquoune dureacutee drsquointervention plus longue plus variable et drsquoun taux de
complications plus important perturbant lrsquoorganisation drsquoune uniteacute
drsquoambulatoire sauf cas particuliers laisseacutes agrave lrsquoappreacuteciation du chirurgien
Accord relatif
12
Recommandation 16
La preacutesence eacuteventuelle drsquoun systegraveme de contention du septum ne contre-
indique pas une prise en charge ambulatoire Accord fort
Recommandation 17
Il est recommandeacute apregraves une septoplastie et avant la sortie du secteur
ambulatoire de reacutealiser un examen meacutedical afin de srsquoassurer de lrsquoabsence de
saignement posteacuterieur de complication neurologique et meacuteningeacutee Accord
fort
24 Recommandations speacutecifiques aux reacuteductions de fracture
de lrsquoos nasal par abord direct LAEA007 ou par technique
fermeacutee LAEP002
Recommandation 18
Il est recommandeacute chez lrsquoenfant de reacutealiser en ambulatoire la reacuteduction
chirurgicale drsquoune fracture des os propres du nez si les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute
sont preacutesents Accord relatif
Recommandation 19
Il est recommandeacute chez lrsquoadulte de reacutealiser en ambulatoire la reacuteduction
chirurgicale drsquoune fracture des os propres du nez si les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute
sont preacutesents Accord relatif
13
Recommandation 20
Il est recommandeacute apregraves une reacuteduction chirurgicale drsquoune fracture des os
propres du nez et avant la sortie du secteur ambulatoire de reacutealiser un
examen meacutedical afin de srsquoassurer de lrsquoabsence de complication notamment
heacutemorragique Accord relatif
3 Argumentaire bibliographique
31 Deacutefinition et contexte
La chirurgie ambulatoire (CA) activiteacute de soins reacutealiseacutee en eacutetablissement de
santeacute est deacutefinie comme une alternative agrave lrsquohospitalisation Son deacuteveloppement reacutepond
agrave une demande drsquooptimisation des ressources alloueacutees qui doit garantir la qualiteacute et la
seacutecuriteacute des soins
Les objectifs de la CA sont notamment de reacuteduire les deacutelais de prise en charge
les probabiliteacutes de survenue drsquoinfection nosocomiale et les coucircts drsquohospitalisation
Le Collegravege Royal de Chirurgie drsquoAngleterre statuait en 1992 que la prise en
charge ambulatoire eacutetait maintenant consideacutereacutee comme la meilleure option pour 50 de
tous les patients subissant des opeacuterations seacutelectionneacutees et reconnaissait des
proportions variable selon les speacutecialiteacutes (Commission on the Provision of Surgical
Services 1992)
Les pays anglosaxons ont preacuteceacutedeacute la France sur la mise en place et la pratique
de la CA en rhinologie Plusieurs eacutetudes anglo-saxonnes ont eacutevalueacute la faisabiliteacute des
gestes rhino-sinusiens en ambulatoire avec des taux de prise en charge variant de 15 agrave
95 Ces eacutetudes ont permis drsquoanalyser reacutetrospectivement et prospectivement quelles
eacutetaient les modaliteacutes speacutecifiques permettant de rendre possible et sucircre la prise en
charge ambulatoire de la chirurgie rhino-sinusienne (Hopkins et al 2001 Georgalas C
et al 2006 Bhattacharyya N 2010)
En France son deacuteveloppement est progressif du fait des eacutevolutions techniques
comme la chirurgie mini invasive ou lrsquoendoscopie En 2010 un peu plus de 37 des
interventions chirurgicales toutes speacutecialiteacutes confondues eacutetaient reacutealiseacutees avec une
hospitalisation de moins de 12 heures (HAS ndash ANAP 2012) Lrsquoobjectif de 80 drsquoactes
techniques en ambulatoire voulu par les autoriteacutes de tutelle neacutecessite un veacuteritable
changement de paradigme loin des changements increacutementaux habituels Lrsquoeacutetude du
CREDES de 1999 concernant lrsquoanalyse du potentiel de deacuteveloppement de la CA
14
montrait un eacutecart tregraves important entre le potentiel de la chirurgie nasale estimeacute entre 52
et 55 alors que la pratique montrait une reacutealisation en ambulatoire pour 9 des actes
(Sourty-Le Guellec 2002) Une seconde eacutetude de lrsquoassurance maladie eacutelaboreacutee dans le
cadre du Programme national inter-reacutegimes publieacutee en 2003 avait pour objectif drsquoestimer
le potentiel de substitution en CA de 18 gestes marqueurs agrave partir drsquoun eacutechantillon de
seacutejours hospitaliers du mois de juin 2001 (34 015 seacutejours hospitaliers issus de 1280
eacutetablissements de santeacute) En respectant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute de 1999 elle montrait
que la chirurgie nasale faisait partie des gestes dont le taux observeacute moyen pondeacutereacute de
CA eacutetait infeacuterieur de plus de 30 au taux moyen pondeacutereacute drsquoeacuteligibiliteacute minimum
(CNAMTS 2003)
32 Aspects reacuteglementaires
La chirurgie ambulatoire fait lrsquoobjet drsquoune reacuteglementation et doit reacutepondre agrave un mode
organisationnel speacutecifique afin drsquooptimiser le parcours du patient et de reacuteduire les
risques de telle sorte qursquoils ne soient pas supeacuterieurs agrave ceux encourus dans une prise en
charge en hospitalisation conventionnelle (HC)
La chirurgie rhino-sinusienne ambulatoire ne fait pas actuellement lrsquoobjet de
recommandations speacutecifiques mais est soumise aux mecircmes contraintes et obligations
que tout autre acte chirurgical pratiqueacute selon cette modaliteacute
La pratique de la chirurgie ambulatoire a fait lrsquoobjet drsquoune seacuterie speacutecifique de deacutecrets
du code de la santeacute publique modifieacute le 20 aoucirct 2012
321 Autorisation de pratique de la chirurgie ambulatoire
Lrsquoactiviteacute de chirurgie ambulatoire est soumise agrave une autorisation de lrsquoARS (article
L 6122-3) Une structure pratiquant la chirurgie ambulatoire obeacuteit aux mecircmes
contraintes et obligations de seacutecuriteacute que tout eacutetablissement de santeacute pratiquant des
actes chirurgicaux cette structure fait lrsquoobjet drsquoune proceacutedure drsquoaccreacuteditation lui
permettant la poursuite de son activiteacute tous les 4 ans
322 Personnel soignant inteacutegreacute agrave la structure ambulatoire
Le personnel neacutecessaire au fonctionnement drsquoune uniteacute de CA est deacutefini dans
lrsquoarticle D6124-303 modifieacute par le deacutecret 2012-969
15
Un meacutedecin coordonnateur est obligatoirement nommeacute La dureacutee de preacutesence des
patients est obligatoirement infeacuterieure agrave 12h pendant cette dureacutee est requise dans la
structure la preacutesence permanente
- Un nombre minimal drsquoinfirmiegravere et drsquoaide-soignante qui ne fait pas lrsquoobjet drsquoun
quota
- Un meacutedecin qualifieacute
- Un meacutedecin anestheacutesiste et deux infirmiegraveres suppleacutementaires pendant la dureacutee
drsquoutilisation du secteur opeacuteratoire
323 Obligation de continuiteacute des soins
La structure pratiquant la CA est tenue drsquoorganiser elle-mecircme la continuiteacute des soins
ou de conclure une convention avec un autre eacutetablissement disposant des moyens pour
accueillir des patients relevant des disciplines pratiqueacutees par la structure (article D6124-
304) Ce deacutecret implique que lrsquoeacutetablissement pratiquant la chirurgie rhino-sinusienne doit
ecirctre en mesure drsquoaccueillir ou drsquoorienter le patient preacutesentant une complication vers un
ORL drsquoastreinte ou un centre disposant drsquoune eacutequipe qualifieacutee en mesure de prendre en
charge une complication speacutecifique agrave cette chirurgie
Chaque patient doit recevoir un bulletin de sortie et un compte-rendu opeacuteratoire
deacutetailleacute avant son deacutepart de la structure Ce bulletin est signeacute par un meacutedecin qualifieacute et
mentionne les recommandations sur les conduites agrave tenir en cas de complication
324 Responsabiliteacute meacutedico-leacutegale
Selon lrsquoarticle D 6124-101 lrsquoanestheacutesiste reacuteanimateur deacutecide du transfert en
hospitalisation ou de la sortie du patient en accord avec le chirurgien ayant pratiqueacute
lrsquoacte
33 Aspects organisationnels
En dehors des aspects reacuteglementaires obligatoires le respect des bonnes pratiques
speacutecifiques agrave la CA publieacutee par lrsquoHAS lrsquoASFAR et lrsquoAFCA est recommandeacute pour assurer
la seacutecuriteacute des patients (HAS-ANAP 2012 SFAR 2009) La CA est centreacutee autour du
patient et de son chemin clinique depuis la consultation permettant sa seacutelection pour ce
mode de prise en charge jusqursquoagrave sa sortie
16
331 Organisation drsquoun environnement speacutecifique
Quatre types de structures sont deacutecrits
- Structure inteacutegreacutee elle dispose de locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes agrave
lrsquoambulatoire tout en eacutetant localiseacutee dans une uniteacute drsquohospitalisation classique
Le bloc opeacuteratoire est commun
- Structure de fonctionnement autonome locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes
bloc opeacuteratoire deacutedieacute situeacute dans le bloc traditionnel
- Structure satellite avec locaux propres au seacutejour et bloc situeacutes en dehors Elle
reste dans le peacuterimegravetre de lrsquoeacutetablissement de santeacute avec heacutebergement
- Structure indeacutependante totalement deacutetacheacutee drsquoun eacutetablissement de soin
classique
Il nrsquoest pas imposeacute de modegravele architectural
- Il nrsquoexiste pas de modegravele speacutecifique Lrsquoameacutenagement des espaces est dicteacute par le
parcours du patient dans le respect de son intimiteacute de sa digniteacute et des regravegles
drsquohygiegravene
- La pratique de la chirurgie rhino-sinusienne en ambulatoire neacutecessite de
srsquoassurer de la possibiliteacute de disposer drsquoune aspiration au chevet du patient en
cas de complication heacutemorragique post-opeacuteratoire
Bloc opeacuteratoire
- Le bloc opeacuteratoire destineacute agrave la CA est deacutefini reacuteglementairement et doit avoir les
mecircmes standards que ceux appliqueacutes agrave la chirurgie conventionnelle
- Le passage en salle de surveillance post-interventionnelle est systeacutematique
332 Maitriser lrsquoeacuteligibiliteacute des actes et des patients
a Critegraveres de seacutelection meacutedicaux et chirurgicaux
La seacutelection des patients est un des facteurs cleacute du succegraves de la prise en charge
ambulatoire En chirurgie rhino-sinusienne la reacutealisation drsquoune AG et le risque
heacutemorragique post-opeacuteratoire significatif incitent agrave la plus grande rigueur dans la
seacutelection des patients
b Critegraveres de seacutelection psycho-sociaux et environnementaux
Le patient doit avoir compris et accepteacute toutes les modaliteacutes de la CA Compte-
tenu des risques post-opeacuteratoires de la chirurgie rhino-sinusienne il est impeacuteratif
17
que le patient opeacutereacute puisse beacuteneacuteficier drsquoune surveillance agrave domicile qursquoil respecte
les prescriptions et recommandations post-opeacuteratoires et qursquoil puisse ecirctre pris en
charge en cas de complication post-opeacuteratoire Il faudra donc srsquoassurer
- Que le patient soit raccompagneacute agrave domicile par un adulte responsable et qursquoil ne
soit pas seul la nuit suivant la sortie
- Que le patient ait un niveau de compreacutehension suffisant
- En cas de patient mineur de patient atteint de trouble du jugement de patient
non francophone la compreacutehension des modaliteacutes de prise en charge par
lrsquoaccompagnant est neacutecessaire
- Que le patient ne soit pas atteint de pathologie psychiatrique empecircchant la
collaboration avec lrsquoeacutequipe meacutedicale
- La dureacutee du transport et la distance drsquoeacuteloignement nrsquoest pas un facteur
drsquoexclusion Neacuteanmoins au vu des risques speacutecifiques de la chirurgie rhino-
sinusienne chaque cas doit ecirctre eacutevalueacute et en cas drsquoeacuteloignement trop important
envisager une convention avec un eacutetablissement de santeacute agrave proximiteacute du
domicile
- Lrsquoaccessibiliteacute lrsquoeacutequipement du domicile ainsi que lrsquoaccegraves agrave un teacuteleacutephone sont
des eacuteleacutements agrave prendre en compte
333 Gestion des risques opeacuteratoires
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute la probabiliteacute de sa survenue (cf ci-dessous les
chap speacutecifiques agrave chaque geste)
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacutee la graviteacute potentielle de sa survenue
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute le deacutelai de sa survenue
deacuteterminer la dureacutee de surveillance post-opeacuteratoire
compatibiliteacute avec les horaires de fonctionnement de la structure
programmation au bloc adapteacutee
taux de complications dans les 24 h post-opeacuteratoires
334 Maicirctrise des suites opeacuteratoires
Crsquoest faire lrsquoanticipation des complications possibles Ces complications
empecirccheraient un patient de sortir le jour mecircme et seraient la cause drsquoadmissions non
programmeacutees
- reacuteveil incomplet
- douleurs post-opeacuteratoires
- nauseacutees et vomissements post-opeacuteratoires
- incompreacutehension incapaciteacute agrave se prendre en charge laquo stress raquo
18
De ce fait il faut
- proscrire la preacutemeacutedication avec des benzodiazeacutepines eacuteviter les morphiniques
- anticiper le traitement de la douleur des nauseacutees vomissements les modaliteacutes de
lrsquoanalgeacutesie orale sont expliqueacutees une ordonnance est remise avec horaires de prise et
conditions de recours aux antalgiques de niveau plus eacuteleveacute
- contribuer agrave la reacutehabilitation du patient lrsquoinformer lrsquoeacuteduquer agrave participer agrave sa propre
prise en charge
- un appel du lendemain par un membre qualifieacute du personnel permettant de srsquoassurer
de lrsquoabsence de complications eacuteventuellement non perccedilues par le patient
Par ailleurs les actes chirurgicaux rhino-sinusiens preacutesentent des risques de
complications speacutecifiques heacutemorragiques orbitaires et meacuteningeacutes qui doivent ecirctre
preacutevenues et deacutepisteacutees afin drsquoeacuteviter le risque de deacutecompensation au domicile du
patient
34 Les meacuteatotomies moyennes (code CCAM GBPE001)
341 Evaluation des risques speacutecifiques
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature drsquoeacutetudes portant sur les risques
speacutecifiques de la meacuteatotomie moyenne mais sur la chirurgie endonasale endoscopique
en geacuteneacuteral
Une eacutetude reacutetrospective descriptive incluant 2108 patients a montreacute que
lrsquoincidence des complications mineures comme la peacuteneacutetration orbitaire et les syneacutechies
turbinales eacutetaient de 69 (May et al 1994)
Une eacutetude nationale descriptive ameacutericaine incluant 62 823 proceacutedures
endoscopiques endonasales retrouvaient 1 de bregraveches osteacuteo-meacuteningeacutees 007 de
bregraveches orbitaires 076 drsquoeacutepistaxis ayant neacutecessiteacute une transfusion (Ramakrishnan et
al 2012)
Une meacuteta-analyse reacutecente de la litteacuterature a permis de calculer lrsquoincidence des
complications mineures et majeures agrave partir de 13405 patients ayant subi une chirurgie
endoscopique des sinus et a montreacute
- 15 de peacuteneacutetration orbitaire avec ou sans ecchymose ou emphysegraveme sous-
cutaneacute
- 24 drsquoeacutepistaxis post-opeacuteratoires (lt24 h) neacutecessitant un tamponnement
- 03 drsquoheacutematomes orbitaires perte de la vision ou diplopie (transitoire ou
deacutefinitive)
19
- 03 de bregraveche osteacuteo-meacuteningeacutees et de complications intra-cracircniennes
- 02 drsquoheacutemorragies post-opeacuteratoires neacutecessitant une transfusion (Re et al
2012)
Un reacutefeacuterentiel de bonne pratique a eacuteteacute publieacute par la SFORL en Novembre 2010
concernant les indications et principes de la meacuteatotomie moyenne par voie endonasale
sous guidage endoscopique dans le but de deacutelimiter le peacuterimegravetre des indications de
preacuteciser le contexte technique et de diminuer les complications (SFORL 2010) Les
risques immeacutediats sont repreacutesenteacutes par lrsquoeacutepistaxis anteacuterieure etou posteacuterieure une
bregraveche orbitaire pouvant ecirctre asymptomatique ou entraicircner un trouble de la mobiliteacute
oculaire etou un heacutematome orbitaire Ils indiquent que la surveillance post-operatoire
immeacutediate en salle de reacuteveil et durant les 6 heures suivants lintervention doit rechercher
lrsquoabsence de ces complications potentielles La preacutesence drsquoune bregraveche orbitaire
neacutecessitera lrsquoinformation du patient et de son entourage pour ne pas se moucher
fortement en bloquant les narines et pour eacuteviter toute attitude de blocage lors des
eacuteternuements Une eacutepistaxis ou une bregraveche orbitaire symptomatique neacutecessite un
traitement compleacutementaire speacutecifique qui doit ecirctre connu (accord professionnel fort)
Ces derniegraveres complications contre-indiquent la sortie du patient du secteur
ambulatoire
342 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
Trois eacutetudes rapportent une expeacuterience des meacuteatotomies moyennes en
ambulatoire toutes indications opeacuteratoires confondues (Bhattacharyya 2010 Eisenberg
2008 Hopkins 2007) Chacune atteste de la faisabiliteacute de cette chirurgie endonasale en
ambulatoire Cependant des facteurs limitant eacutevidents ressortent de chacune de ses 3
eacutetudes
- Lrsquoheacutemorragie per ou post opeacuteratoire favoriseacutee par la prise de traitement
anticoagulant (antiagreacutegants plaquettaires inhibiteurs de la vitamine K) est une
contre-indication agrave la chirurgie en ambulatoire chez les patients neacutecessitant un
traitement anticoagulant agrave dose efficace
- De mecircme une eacutepistaxis preacutecoce post opeacuteratoire apparait comme une contre-
indication agrave la prise en charge ambulatoire Le meacutechage des patients ne paraicirct
pas entraver la possibiliteacute de lrsquoambulatoire
- lrsquoeffraction de la paroi orbitaire peut entraicircner une issue de graisse dans la fosse
nasale etou une heacutemorragie intraorbitaire neacutecessitant une surveillance et un
traitement adapteacute
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective ameacutericaine portant sur 257 310 cas de chirurgie
des sinus (meacuteatotomies DCR Caldwel-Luc Draf spheacutenoiumldotomies et
ethmoiumldectomies) que 125 des patients sont resteacutes pour surveillance et que 315
20
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacuteadmis agrave lrsquohocircpital dans les jours suivant la chirurgie dans 50 des
cas pour des raisons heacutemorragiques (Bhattacharyya 2010)
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective espagnole incluant 145 patients que la variable
statistiquement significative ayant un effet neacutegatif sur la prise en charge ambulatoire est
la chirurgie de reacutevision Les reacute-admissions seraient 35 fois supeacuterieures lors drsquoune
reprise que lorsqursquoil srsquoagit drsquoune premiegravere intervention (intervalle de confiance 95
1216-10075 p=0024) (Eisenberg et al 2007)
Les donneacutees statistiques extraites du logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service
ORL du CHU de Bordeaux montrent lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de
rhinologie en 2012 Cent sept patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux
treize meacuteatotomies moyennes uni ou bilateacuterale ont eacuteteacute reacutealiseacutees associeacutees parfois agrave un
autre geste (septoplastie polypectomie Caldwel-Luc) Dix patients habitaient en
Gironde 1 en Charente 1 dans les Landes et le dernier dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques
La dureacutee opeacuteratoire moyenne eacutetait de 46plusmn222 min Le taux de transformation en
hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 pour surveillance en raison drsquoun patient
ayant eu une bregraveche orbitaire
35 Les septoplasties (code CCAM GAMA007)
351 Evaluation des risques speacutecifiques
3511 Evaluation des risques post-opeacuteratoires preacutecoces (lt24 H)
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature de publication deacutedieacutee aux complications
post-opeacuteratoires preacutecoces (lt 24 h) qui suivent la chirurgie septale
Plusieurs eacutetudes parlent des complications heacutemorragiques qui repreacutesentent 0 agrave
7 des cas il srsquoagit ici essentiellement de lrsquoheacutematome de cloison et de lrsquoeacutepistaxis aux
diffeacuterentes dates de deacutemeacutechage (Dommerby H et al 1985 Fjermedal O et al 1988
Grymer LF 1987 Haraldsson PO et al 1987)
Des complications infectieuses sont retrouveacutes dans 0 agrave 5 des cas des
sinusites ou des otites moyennes aigueumls ont eacuteteacute deacutecrites le plus souvent complications
du meacutechage et qui surviennent de maniegravere tardive (gt2j) (Grymer LF 1987 Haraldsson
PO et al 1987)
Des parestheacutesies de la legravevre et des incisives supeacuterieures sont tregraves souvent
deacutecrites beacutenignes elles disparaissent en quelques mois (MacDougall G et al
1993 Takahashi R 1987)
21
Des complications plus graves sont eacutegalement retrouveacutees mais sont
exceptionnelles une communication bucco nasale (Thompson SH et al 1985) une
anosmie (Kimmelman CP 1994) une fistule carotido-caverneuse (Riederer A 1987)
des cas de bregraveche osteacuteomeacuteningeacutee ou de meacuteningo-enceacutephalocegravele (Haddad FS 1985
Rudolph R 1982) Elles correspondent agrave des erreurs techniques per-opeacuteratoires de
lrsquoopeacuterateur
3512 Evaluation des conseacutequences preacutecoces du systegraveme de
contention septal
Une eacutetude monocentrique reacutetrospective mais comparative ne retrouvait pas plus
de reacuteadmission chez les patients opeacutereacutes de septoplastie avec (168 cas) ou sans (181
cas) meacutechage post-opeacuteratoire Les taux de reacuteadmission eacutetaient respectivement de 12 et
6 (p=0361) (Georgalas et al 2006)
Une autre eacutetude monocentrique reacutetrospective mais non comparative de 78
patients opeacutereacutes de septoplastie en ambulatoire sous anestheacutesie geacuteneacuterale sans
meacutechage de fosses nasales mais avec une suture des lambeaux mucopeacuterichondraux a
neacutecessiteacute le maintien en hospitalisation pour une nuit de 19 patients (243) 4 cas
pour raison sociale 9 pour problegraveme anestheacutesique et 6 (77) pour eacutepistaxis Trois
drsquoentre eux ont neacutecessiteacute un meacutechage (Bajaj et al 2009)
Une eacutetude plus reacutecente reacutetrospective comparative agrave partir de 697 patients opeacutereacutes
de septoplastie a montreacute qursquoil nrsquoy avait pas de diffeacuterence significative du taux drsquoeacutepistaxis
et drsquoheacutematome de cloison en post-opeacuteratoire entre les 363 patients ayant eu des
sutures transeptales vs les 334 autres porteurs drsquoun tampon de chaque cocircteacute pendant 48
h La seule diffeacuterence portait sur la douleur post-opeacuteratoire en moyenne agrave 23 sans et agrave
48 avec meacutechage (plt005) (Cukurova et al 2011)
Une eacutetude prospective cas-teacutemoins incluant 12 teacutemoins 25 patients sans SAOS
ayant subi une septoplastie avec meacutechage post-opeacuteratoire occlusif des deux fosses
nasales et 15 patients porteurs drsquoun SAOS opeacutereacutes et meacutecheacutes dans les mecircmes
conditions a montreacute qursquoil existait une augmentation significative de lrsquoAHI dans les deux
groupes sans diffeacuterence significative sur la valeur moyenne de deacutesaturation en O2 Il
existait par ailleurs une diffeacuterence significative dans le groupe septoplastie sans SAOS
entre les valeurs preacute et post-chirurgical de lrsquoindex de deacutesaturation en O2 (Regli et al
2006)
22
Une eacutetude prospective randomiseacutee de faible effectif (39 patients) agrave eacutevaluer
lrsquoeffet sur lrsquoheacutematose et le rythme cardiaque de tampons obstruant partiellement (19
cas) ou totalement (20 cas) les fosses nasales apregraves septoplastie Lrsquoocclusion totale des
fosses nasales entraicircne des modifications minimes preacute et post-opeacuteratoire sur la
concentration en HCO3- et la pression partielle en CO2 mais rien sur la pression partielle
en O2 sur la saturation et le pH Si cette diffeacuterence nrsquoexiste pas dans le groupe ayant
une obstruction partielle des fosses nasales la comparaison des deux groupes ne
montre pas de diffeacuterence significative Les auteurs expliquent ces modifications de la
gazomeacutetrie sanguine par lrsquoaugmentation de la freacutequence respiratoire dans les
obstructions nasales aigueumls et de lrsquoexpiration de CO2 Par la suite un holter ECG a
permis de mettre en eacutevidence dans chaque groupe une augmentation de la freacutequence
cardiaque (FC) minimum et une diminution de la FC max sans modification de la
moyenne ainsi qursquoune diminution des signes eacutelectrocardiographiques drsquoactiviteacute
sympathique et une augmentation des signes drsquoactiviteacute parasympathique de maniegravere
significative Par contre il nrsquoy avait pas de diffeacuterence statistique entre les deux groupes
montrant que ces effets nrsquoeacutetaient pas ducirc agrave lrsquoobstruction nasale mais agrave la pression
exerceacutee sur la muqueuse respiratoire stimulus drsquoune activiteacute parasympathique et du
reacuteflexe naso-cardiaque (trigeacutemino-vagal) Cet effet a eacuteteacute observeacute jusqursquoagrave lrsquoablation des
diffeacuterents types de tampons (Zayyan et al 2010)
352 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
3521 A lrsquoeacutetranger
Plusieurs eacutetudes anciennes ont tireacute des conclusions contradictoires concernant la
prise en charge des septoplasties en ambulatoire Ceci est directement lieacute aux taux de
reacuteadmission associeacutes au geste variant de 2 (Nieminen P et al 1997) 4 (Benson-
Mitchell R 1996) 5 (Hogg RP et al 1999) 114 (Srinivasan V et al 1995) agrave 134
(Ganesan S et al 2000)
Un audit publieacute en 2006 rapporte de maniegravere reacutetrospective les effets de la prise
en charge ambulatoire des septoplasties entre 1998 et 2002 432 septoplasties ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pendant cette peacuteriode Lrsquoacircge moyen des patients eacutetait de 348 ans et 38
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacutehospitaliseacutes 24 h apregraves leur sortie soit un taux de reacuteadmission de
88 Les motifs sont dans 50 des cas le saignement puis viennent par ordre
deacutecroissant drsquoautres raisons meacutedicales (non preacuteciseacutees) une demande du patient une
situation non souhaitable pour la sortie une prophylaxie de la thrombose veineuse
profonde et une chirurgie plus extensive que preacutevue Trente-cinq facteurs preacutedictifs ont
eacuteteacute analyseacutes dans cette eacutetude Parmi ces 432 patients il nrsquoy avait pas de diffeacuterence en
fonction de lrsquoacircge du sexe des anteacuteceacutedents de lrsquoexpeacuterience du chirurgien La dureacutee des
interventions eacutetaient comprises entre 10 min et 1h 55 min pour une moyenne de 30 mm
23
et nrsquoeacutetait pas un facteur significatif de reacuteadmissions La technique de septoplastie ne
semblait pas influencer de maniegravere significative le taux de reacuteadmission sauf pour la
reacutesection sous-muqueuse Par contre mecircme si les effectifs des sous-groupes sont
faibles les reprises les proceacutedures chirurgicales associeacutees aux reacutesections sous-
muqueuses (biopsies FESS) lrsquoutilisation drsquoattelles septales et lrsquoutilisation post-opeacuteratoire
du diclofeacutenac (13 de reacuteadmissions pour heacutemorragie post-opeacuteratoire) eacutetaient des
facteurs peacutejoratifs statistiquement significatifs pour une prise en charge en ambulatoire
Le modegravele de reacutegression logistique utiliseacute par les auteurs montre que si ces facteurs
sont fortement associeacutes aux reacuteadmissions ils nrsquoen expliquent que 9 Effectivement
ces patients inclus dans un modegravele preacutedictif les courbes ROC montrent que lrsquoabsence
de ces facteurs pourra faiblement corriger le pourcentage de reacuteadmissions Les auteurs
insistent surtout sur le strict respect des critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute agrave lrsquoambulatoire sur
lrsquoinformation preacutecise des dispositions agrave la maison des composantes sociales et sur
lrsquoimportance de la communication et de la compreacutehension des informations par le
patient (Georgalas C et al 2006)
Pour une eacutequipe espagnole agrave partir drsquoune eacutetude reacutetrospective de 145 proceacutedures
chirurgicales uni ou bilateacuterale sur les sinus une septoplastie associeacutee ne semble pas
ecirctre un facteur preacutedictif de reacuteadmission Dans cette publication les techniques
chirurgicales de septoplastie ne sont pas connues comme le type de contention septale
et sa dureacutee (Eisenberg et al 2008)
Les statistiques ameacutericaines de 2006 publieacutees en 2010 montrent que sur 600 437
patients opeacutereacutes en ambulatoire 340 405 ont eacuteteacute opeacutereacutes drsquoune septoplastie etou drsquoune
turbinectomie La tranche drsquoacircge des patients eacuteligibles eacutetait comprise entre 15 et 64 ans
Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait privileacutegieacutee dans 929 des cas Le retour crsquoest effectueacute agrave
domicile dans 9307 des cas Le taux drsquoadmissions post-opeacuteratoires non
programmeacutees en salle drsquoobservation ou en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 572
Les auteurs preacutecisent qursquoil nrsquoy a jamais eu drsquoarrecirct cardiaque drsquohyperthermie maligne ni
de transfusion sanguine Le taux drsquoeacutetat nauseacuteeux avec ou sans vomissements eacutetait de
09 Seulement 01 des septoplasties ont consulteacute aux urgences dans les suites de
lrsquointervention sans qursquoon en connaisse les raisons Dans cette eacutetude les techniques
chirurgicales des septoplasties et les moyens de contentions de la cloison ne sont pas
speacutecifieacutes (Bhattacharyya 2010)
Une enquecircte nationale ameacutericaine multicentrique reacutetrospective sur la CA conduite
par le National Center for Healthcare Statistics agrave permis de deacuteterminer agrave partir de
48 170 septoplasties plusmn associeacutees agrave une turbinectomie que le temps opeacuteratoire moyen
eacutetait de 496plusmn48 min (extrecircmes 39 ndash 59) et que le temps total moyen drsquooccupation de la
salle eacutetait de 798plusmn58 min (extrecircmes 68 ndash 91) Pour les 12819 rhinoplasties reacutealiseacutees
sur un an le temps opeacuteratoire moyen eacutetait de 986plusmn13 min (extrecircmes 73 ndash 124) et le
24
temps total moyen drsquooccupation de la salle de 1364plusmn13 min (extrecircmes 1106 ndash 1622)
(Bhattacharyya 2011) Les auteurs preacutecisent que la dureacutee de la proceacutedure chirurgicale
est intimement lieacutee au coucirct des soins au volume de productiviteacute et agrave la qualiteacute de la
prise en charge elle-mecircme mise en valeur par la dureacutee de lrsquointervention proprement
dite la faisabiliteacute du deacutepart de la structure ambulatoire et par la satisfaction du patient
Une sur ou une sous-estimation du temps opeacuteratoire seront deacuteleacutetegraveres pour la structure
(Freeman 2008 Lemos et al 2009) A ce titre les actes opeacuteratoires longs et surtout agrave
lrsquointervalle de confiance large comme les rhinoplasties ne doivent pas ecirctre privileacutegieacutes
avant les septoplasties en raison de leur plus grande variabiliteacute dans la dureacutee
opeacuteratoire Les actes dont la variabiliteacute de dureacutee opeacuteratoire est grande peuvent limiter
lrsquoefficience de la structure dans le nombre de cas traiteacutes par jour occasionner un retard
une deacutesorganisation de programme source drsquoinsatisfaction du patient (Bhattacharyya
2011)
3522 En France
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de publications de centres hospitaliers publics ou priveacutes
franccedilais faisant lrsquoanalyse reacutetrospective ou prospective drsquoune activiteacute ambulatoire
concernant les septoplasties
Une eacutetude de faisabiliteacute des septoplasties et septorhinoplasties en ambulatoire a
eacuteteacute reacutealiseacutee dans le service ORL du CHU de Bordeaux au cours drsquoun travail de thegravese
(Lechot 2011) De maniegravere reacutetrospective 2 anneacutees drsquoactiviteacute ont eacuteteacute analyseacutees (2009-
2010) pour savoir quel avait eacuteteacute lrsquohistorique chirurgical et anestheacutesique des patients
pour ce type drsquoacte faire le releveacute de la morbi-mortaliteacute et lrsquoeacutevaluation des risques
Lrsquoobjectif principal eacutetait de savoir si cette chirurgie pouvait se precircter agrave lrsquoambulatoire par
une eacutevaluation a posteriori des risques Lrsquoobjectif secondaire eacutetait de preacuteciser combien
de patients auraient pu ecirctre candidat en leur appliquant agrave posteriori les critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute alors que cette population a eacuteteacute prise en charge en hospitalisation
traditionnelle Tous les patients opeacutereacutes des actes GAMA001 agrave GAMA024 ont eacuteteacute inclus
agrave lrsquoexception de ceux ayant eu dans le mecircme temps un geste associeacute sur les sinus
Seule la technique de Cottle a eacuteteacute utiliseacutee comme technique de septoplastie Tous les
patients ont eacuteteacute meacutecheacutes avec 1 tampon de chaque cocircteacute (Meacuterocelcopy ndeg8 Xomed-
Medtroniccopy Jacksonville Etats-Unis) pendant 4 jours Le deacutemeacutechage et le deacuteplacirctrage
ont systeacutematiquement eacuteteacute reacutealiseacutes dans le deacutepartement drsquoORL agrave lrsquoorigine de la chirurgie
Au total 424 patients ont eacuteteacute inclus Il srsquoagissait de 545 drsquohommes et de 455
de femmes drsquoun acircge moyen de 38 ans (extrecircmes 14 - 77 ans)
La reacutepartition des actes chirurgicaux selon les codes CCAM est retrouveacutee dans le
tableau 1
25
TABLEAU 1 Codes CCAM libelleacutes effectif et dureacutee moyenne pour chaque
intervention reacutealiseacutee
Codes
CCAM
GAMA
Libelleacutes N=424
Dureacutee
drsquointervention
(moy plusmn DS min)
001 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 4 81plusmn28
003 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie avec
autogreffe de cartilage du septum nasal 5 110plusmn28
004 Rhinoseptoplastie avec osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 2 113plusmn69
007 Septoplastie nasale 230 75plusmn32
010 Rhinoseptoplastie avec autogreffe osseuse
et cartilagineuse 2 120plusmn0
013 Rhinoplastie avec osteacutetomie et autogreffe
de cartilage de septum nasal 5 151plusmn25
016 Rhinoseptoplastie avec osteacutetomie et
autogreffe de cartilage de septum nasal 108 136plusmn40
020 Rhinoseptoplastie sans osteacutetomie avec
autogreffe de cartilage de septum nasal 66 119plusmn44
022
Correction secondaire du reacutesultat estheacutetique
drsquoune rhinoplastie ou drsquoune
septorhinoplastie
2 30plusmn0
Il srsquoagissait drsquoune chirurgie de 1egravere intention dans 353 cas (8325) et drsquoune
reprise pour 71 patients (1675) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois eacutetaient
porteur drsquoune deacuteviation septale drsquoorigine congeacutenitale dans 226 cas (5330de la
population totale) et traumatique ou mixte dans 127 cas (2995) Lrsquoheure moyenne
drsquoinduction eacutetait agrave 10h55 (extrecircmes 7h45-17h10) soit dans 4386 des cas avant 10h
dans 1769 des cas entre 10h et 12h et dans 3844 des cas apregraves 12h Au total 261
interventions ont eacuteteacute faites avant 12h (6156)
26
Pour lrsquoensemble de la population la dureacutee moyenne drsquointervention eacutetait de
994plusmn461 min (extrecircmes 15 ndash 300 min) (Tableau 1) Cette dureacutee comprend lrsquoinstallation
lrsquoopeacuteration avec le temps drsquoapprentissage de lrsquointerne Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence
significative de dureacutee drsquointervention entre les hommes et les femmes (p=016) La dureacutee
moyenne des septoplasties GAMA 007 eacutetait de 758plusmn32 min (extrecircmes 15 agrave 190 min)
alors que celle pour tous les autres actes eacutetaient de 1275plusmn44 min (extrecircmes 20 agrave 300
min) Il existait une diffeacuterence statistique significative de dureacutees opeacuteratoires entre les
interventions codeacutees GAMA 007 versus GAMA 016 et GAMA 007 versus GAMA 020
(plt10-5) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois quel que soit lrsquoacte et lrsquoeacutetiologie
avaient une dureacutee opeacuteratoire moyenne de 91 min (extrecircmes 15 agrave 220 min) alors que les
reprises duraient en moyenne 140 min (extrecircmes 15 agrave 300 min) Cette diffeacuterence eacutetait
statistiquement significative (plt10-5) La reacuteparation des deacuteformations congeacutenitales durait
en moyenne 80 min (extrecircmes 15 agrave 180 min) alors que celle drsquoorigine post-traumatique
durait en moyenne 111 min (extrecircmes 20 agrave 220 min) Cette diffeacuterence eacutetait aussi
hautement significative (plt10-5)
Les donneacutees de la SSPI retrouvaient 23 patients (542) ayant eu un ou
plusieurs items qui auraient empecirccheacute leur retour agrave domicile srsquoils avaient eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire 14 douleurs eacutetaient supeacuterieures agrave 4 sur lrsquoeacutechelle visuelle
analogique 8 patients avaient des nauseacutees et des vomissements et un a preacutesenteacute une
eacutepistaxis neacutecessitant une reprise chirurgicale
Sur les 424 patients 24 (566) ont preacutesenteacute des complications post opeacuteratoires
un patient a preacutesenteacute une eacutepistaxis dans les 6 heures post-opeacuteratoires (024) et a ducirc
ecirctre repris au bloc opeacuteratoire le jour mecircme et hospitaliseacute en secteur traditionnel soit un
taux de retour au bloc immeacutediat de 026 Il y a eu aussi 11 (259) heacutematomes de
cloison agrave J4 5 (118) heacutematomes de cloison agrave J8 2 (047) surinfections avec
deacutesunion de la voie drsquoabord 1 (024) heacutemorragie au deacutemeacutechage 1 (024)
surinfection du greffon cartilagineux 2 (048) reacute-hospitalisation lrsquoune pour des
douleurs ne ceacutedant pas aux antalgiques de palier 1 lrsquoautre pour malaises vagaux
iteacuteratifs A posteriori parmi ces 24 patients 4 nrsquoeacutetaient pas eacuteligibles agrave une prise en
charge ambulatoire en raison drsquoune contre-indication anestheacutesique Quatorze drsquoentre
eux eacutetaient des reprises avec une dureacutee drsquointervention de 120plusmn46 min soit un taux de
complications pour les reprises de 197 (1471) Les 9 autres eacutetaient des chirurgies de
premiegravere main avec une dureacutee opeacuteratoire de 79plusmn36 min soit un taux de complications
pour les premiegraveres interventions de 26 (9353) En faisant abstraction des 4 patients
qui nrsquoauraient pas eacuteteacute eacuteligibles il y aurait eu si ces patients avaient eacuteteacute pris en charge
en ambulatoire 1 retour au bloc 2 consultations aux urgences et 16 reacute-hospitalisations
dans un deacutelai de 4 agrave 8 jours soit un taux theacuteorique de reacuteadmissions de 42
Lrsquoapplication agrave la population totale des 424 patients et agrave posteriori des critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute montrait que 47 patients (118) preacutesentaient une contre-indication
anestheacutesique agrave la prise en charge en ambulatoire degraves la consultation drsquoanestheacutesie 34
avaient un syndrome drsquoapneacutees du sommeil 3 eacutetaient ASA 3 non stabiliseacutes 8 eacutetaient
sous antiagreacutegant plaquettaire 1 patient eacutetait thalasseacutemique le dernier ne comprenait
pas le franccedilais En utilisant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute anteacuterieurs agrave ceux publieacutes en 2009 par
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
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32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
2
Promoteur et organisateur
Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoOto-rhino-laryngologie
et Chirurgie de la Face et du Cou
3
SOMMAIRE
1 Meacutethodologie_____________________________________________________5
11 Le promoteur 5
12 Le groupe de pilotage 5
121 Les membres du groupe de pilotage
122 Rocircles du groupe de pilotage
13 Le groupe de cotation 7
131 Les membres du groupe de cotation
132 Rocircles du groupe de cotation
2 Recommandations_________________________________________________8
21 Recommandations communes aux 4 gestes 8
22 Recommandations speacutecifiques aux meacuteatotomies moyennes GBPE001 10
23 Recommandations speacutecifiques aux septoplasties GAMA007 11
24 Recommandations speacutecifiques aux reacuteductions de fractures de lrsquoos nasal par abord direct LAEA007 ou par technique fermeacutee LAEP002 12
3 Argumentaire bibliographique________________________________________ 13
31 Deacutefinition et contexte 13
32 Aspects reacuteglementaires 14
321 Autorisation de pratique de la chirurgie ambulatoire
322 Personnel soignant inteacutegreacute agrave la structure ambulatoire
323 Obligation de continuiteacute des soins
324 Responsabiliteacute meacutedico-leacutegale
33 Aspects organisationnels 15
331 Organisation drsquoun environnement speacutecifique
332 Maitriser lrsquoeacuteligibiliteacute des actes et des patients
333 Gestion des risques opeacuteratoires
334 Maicirctrise des suites opeacuteratoires
34 Les meacuteatotomies moyennes (code CCAM GBPE001) 18
4
341 Evaluation des risques speacutecifiques
342 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
35 Les septoplasties (code CCAM GAMA007) 20
351 Evaluation des risques speacutecifiques
3511 Evaluation des risques post-opeacuteratoires preacutecoces (lt24 h)
3512 Evaluation des conseacutequences preacutecoces du systegraveme de contention
septal
352 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
3521 A lrsquoeacutetranger
3522 En France
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code CCAM LAEA007) et
en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002) 27
4 Reacutefeacuterences bibliographiques_______________________________________29
Annexes_________________________________________________________ 32
5
Le consensus formaliseacute (CF) a eacuteteacute choisi par la Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoORL pour le thegraveme de la chirurgie ambulatoire en rhinologie pour les actes GAMA007 GBPE001 LAEA007 et LAEP002 car
il srsquoagit de gestes chirurgicaux courants
pour lesquels il existe un retard de mise en place en France
alors qursquoil existe quelques retours drsquoexpeacuterience agrave lrsquoeacutetranger et en France
et qursquoil y a une forte demande eacuteconomique administrative politique et sociale
1 Meacutethodologie Cette meacutethodologie est inspireacutee du laquo Guide meacutethodologique raquo publieacute en janvier 2006 par la Haute Autoriteacute de Santeacute concernant les laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo (disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefr raquo) La meacutethode choisie est dite RANDUCLA (laquo RAND appropriateness method raquo) dans sa version courte (sans groupe de lecture) Le choix de la version courte a eacuteteacute dicteacute par le fait que cette confeacuterence de consensus avait pour sujet un thegraveme tregraves cibleacute et que les experts de ce thegraveme sont peu nombreux Tous les participants au CF ont signeacute une deacuteclaration de non conflit drsquointeacuterecirct
11 Le promoteur Il srsquoagit de la Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoORL Les cibles concerneacutees sont les ORL les chirurgiens maxillo-faciaux les meacutedecins geacuteneacuteralistes les anestheacutesistes les patients Aucune source de financement exteacuterieure agrave la Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoORL nrsquoa eacuteteacute neacutecessaire agrave lrsquoeacutelaboration de ce texte
12 Le groupe de pilotage
121 Les membres du groupe de pilotage
Les membres du groupe de pilotage de ce consensus formaliseacute sont
Pr Ludovic Le Taillandier de Gabory (Preacutesident) service ORL CHU Bordeaux
Pr Elie Serrano service ORL CHU Toulouse
Dr Virginie Escabasse ORL service ORL Centre Hospitalier Intercommunal de Creacuteteil et CHU Henri Mondor (AP-HP)
Dr Jean-Baptiste Lecanu ORL Institut Arthur Vernes Paris
Dr David Ebbo ORLHocircpital Saint-Joseph Paris
Dr Michel Hanau ORL Centre Meacutedical Alexandre Dumas Amiens
Dr Franccedilois Coudert ORL Cabinet Meacutedical Rueil Malmaison
122 Rocircles du groupe de pilotage
Ses rocircles ont eacuteteacute
lrsquoorganisation logistique de la confeacuterence de consensus
le choix des membres du groupe de cotation
la deacutefinition preacutecise des thegravemes speacutecifiques agrave traiter
6
lrsquoanalyse de la litteacuterature et la reacutedaction drsquoun argumentaire eacutetayeacute par cette analyse
La bibliographie a eacuteteacute faite par consultation de la base de donneacutees PubMed en utilisant
les mots cleacutes suivants laquoambulatory surgery raquo laquo antrostomy raquo laquo septoplastyraquo laquo
turbinectomy raquo laquo day care surgery raquo laquonasal bone fractureraquo La liste bibliographique srsquoest
enrichie au fur et agrave mesure de la lecture des articles initialement seacutelectionneacutes
la reacutedaction drsquoune premiegravere seacuterie de recommandations reacuteunies dans un
questionnaire (voir lrsquoannexe 1 sur le deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la
confeacuterence de consensus) Une eacutechelle visuelle analogique de cotation allant de
1 agrave 9 figurait en regard de chaque recommandation
Envoi aux diffeacuterents membres du groupe de cotation de lrsquoargumentaire et du questionnaire accompagneacutes drsquoun courrier explicatif sur les modaliteacutes de remplissage du questionnaire
Analyse des cotations en preacutecisant les donneacutees suivantes
o Pour chaque niveau drsquoaccord (de 1 agrave 9) nombre de membres du groupe de cotation ayant choisi ce niveau
o Niveau meacutedian et niveaux extrecircmes choisis par les membres du groupe de cotation
o Pour chaque question classement en laquo accord fort raquo laquo accord relatif raquo et laquo deacutesaccord raquo
on seacutepare les niveaux de reacuteponse en 3 cateacutegories (i) deacutesapprobation (reacuteponses de niveaux 1 2 ou 3) (ii) indeacutecision (reacuteponses de niveaux 4 5 ou 6) (iii) approbation de la proposition (reacuteponses de niveaux 7 8 ou 9)
si toutes les reacuteponses sont dans une mecircme cateacutegorie de niveau on dit qursquoil y a accord fort
si les reacuteponses empiegravetent sur deux cateacutegories voisines (exemple 5 agrave 9) on dit qursquoil y a accord relatif
si certaines reacuteponses sont situeacutees dans la cateacutegorie laquo approbation raquo et drsquoautres dans la laquo deacutesapprobation raquo on dit qursquoil y a deacutesaccord
7
Preacutecisions meacutethodologiques 1 Les propositions pour lesquelles il y a eu deacutesaccord agrave lrsquoissue de la premiegravere cotation ont eacuteteacute colleacutegialement rediscuteacutees Le contenu de telle ou telle recommandation a pu ecirctre modifieacute par les membres du groupe de pilotage afin de le rendre plus consensuel Ces modifications ont fait lrsquoobjet drsquoune nouvelle cotation par le groupe de cotation 2 Pour les questions ndeg2 ndash 4 ndash 8 - 16 (voir ci-dessous) le groupe de pilotage a eacutelimineacute de son analyse une seule reacuteponse extrecircme discordante avec le reste des cotations afin drsquoaugmenter la probabiliteacute drsquoaboutir agrave un accord pour la recommandation analyseacutee (proceacutedure en accord avec le guide meacutethodologique publieacute en janvier 2006 par la Haute Autoriteacute de Santeacute disponible sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefr raquo) 3 Il nrsquoy a pas eu de valeurs manquantes dans les reacuteponses aux questionnaires
Finalisation des textes des recommandations santeacute
Envoi des textes agrave la Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoORL apregraves accord signeacute des membres
du groupe de cotation
13 Le groupe de cotation
131 Les membres du groupe de cotation
Les membres du groupe de cotation choisis par le groupe de pilotage sont
Dr Dominique Allard ORL Cabinet libeacuteral Peacuterigueux
Dr Matthieu Ammar-Khodja Maxillo-facial clinique du Tondu Bordeaux
Dr Beloeil anestheacutesiste CHU Pontchaillou Rennes
Dr Philippe Boudard ORL Clinique Saint-Augustin Bordeaux
Pr Laurent Castillo service ORL CHU Nice
Pr Freacutedeacuteric Chabolle Service ORL Hocircpital Foch Suresnes
Dr Franck Cognard ORL cabinet libeacuteral Besanccedilon
Pr Andreacute Coste service ORL Centre Hospitalier Intercommunal de Creacuteteil et CHU Henri Mondor (AP-HP)
Pr Louis Crampette service ORL CHU Montpellier
Dr Antoine Delagranda service ORL CHU Saint-Denis La Reacuteunion
Pr Patrick Dessi service ORL CHU La Timone HP-HM Marseille
Dr Ceacuteline Desvant service ORL Hocircpital Jean Bernard Valenciennes
Pr Xavier Dufour service ORL CHU Poitiers
Dr Marc Durand service ORL CHG Emile Roux Le Puy en Velay
Dr Corinne Eloit service ORL Hocircpital Lariboisiegravere AP-HP Paris
Dr Freacutedeacuteric Facon ORL clinique Clairval Marseille
Pr Laurent Gilain service ORL CHU Clermont-Ferrand
Pr Philippe Herman service ORL Hocircpital Lariboisiegravere AP-HP Paris
Pr Roger Jankowski service ORL CHU Nancy
Dr Amandine Lechot service ORL CHU Bordeaux
Dr Bertrand Lombard service ORL HIA Desgenettes Lyon
Pr Olivier Malard service ORL CHU Nantes
8
Dr Justin Michel service ORL CHU La Timone HP-HM Marseille
Pr Sylvain Moriniegravere service ORL CHU Tours
Dr Geoffroy Mortuaire service ORL CHU Lille
Pr Karinne Nouette deacutepartement drsquoanestheacutesie CHU Bordeaux
Dr Mickaeumll Papaxanthos ORL Clinique Tourny Bordeaux
Dr Jean-Franccedilois Papon service ORL Centre Hospitalier Inter-Communal Creacuteteil
Dr Josiane Percodani service drsquoORL CHU Toulouse
Pr Emile Reyt Service ORL CHU Grenoble
Dr Guillaume Toussaint ORL centre meacutedico-chirurgical de lrsquoEurope Le Port-marly
Pr Seacutebastien Vergez service ORL Hocircpital Larrey CHU Toulouse
132 Rocircles du groupe de cotation
Le rocircle du groupe de cotation a eacuteteacute de reacutepondre au questionnaire eacutelaboreacute par le groupe de pilotage selon les modaliteacutes deacutecrites au paragraphe 122
2 Recommandations
21 Recommandations communes aux 4 gestes
Recommandation 1
Il est recommandeacute avant toute chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire de
respecter les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute du patient Accord fort
Recommandation 2
Pour une prise en charge en ambulatoire de la chirurgie naso-sinusienne
seuls les patients ne preacutesentant pas de facteur de risque heacutemorragique
peuvent ecirctre eacuteligibles Accord relatif
9
Recommandation 3
En raison du caractegravere heacutemorragique de la chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de ne pas proposer une prise en charge ambulatoire agrave un
patient preacutesentant un trouble de lrsquoheacutemostase ou eacutetant sous anticoagulant
etou anti-agreacutegant plaquettaire Accord relatif
Recommandation 4
En raison du caractegravere heacutemorragique de la chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de privileacutegier les techniques chirurgicales limitant le risque
heacutemorragique Accord relatif
Recommandation 5
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire neacutecessite une information du
patient et de son entourage sur les risques speacutecifiques heacutemorragiques
orbitaires etou neuro-meacuteningeacutes Accord fort
Recommandation 6
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire neacutecessite une information du
patient et de son entourage sur les possibiliteacutes drsquoun meacutechage post-opeacuteratoire
et de ses conseacutequences obstruction nasale aigueuml ronflements ndash apneacutees
sommeil fragmenteacute malaise vagaux Accord relatif
Recommandation 7
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire contre-indique le patient agrave la
conduite automobile et lrsquooblige agrave ecirctre accompagneacute pour le trajet aller-retour et
pour sa premiegravere nuit au domicile Accord relatif
10
Recommandation 8
La preacutesence eacuteventuelle drsquoun tamponnement nasal post-opeacuteratoire uni ou
bilateacuteral ne contre-indique pas une prise en charge en ambulatoire Accord
fort
Recommandation 9
En raison de lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale et de la possibiliteacute drsquoune obstruction
nasale aigueuml post-opeacuteratoire apregraves chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de ne pas proposer agrave un patient porteur drsquoun SAOS modeacutereacute agrave
seacutevegravere appareilleacute ou non une prise en charge en ambulatoire Accord relatif
Recommandation 10
La survenue drsquoune bregraveche orbitaire etou meacuteningeacutee au cours drsquoune chirurgie
nasosinusienne en ambulatoire contre-indique la sortie du patient et
neacutecessite son hospitalisation en secteur conventionnel afin drsquoen assurer la
prise en charge Accord fort
22 Recommandations speacutecifiques aux meacuteatotomies
moyennes GBPE001
Recommandation 11
La meacuteatotomie moyenne par voie endoscopique est un geste dont la prise en
charge en ambulatoire doit ecirctre privileacutegieacutee lorsque les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacutes
sont preacutesents Accord relatif
11
Recommandation 12
Il est recommandeacute apregraves une meacuteatotomie moyenne endoscopique avant la
sortie du secteur ambulatoire de reacutealiser un examen meacutedical afin de
srsquoassurer de lrsquoabsence de saignement posteacuterieur de complication orbitaire
neurologique et meacuteningeacutee Accord relatif
23 Recommandations speacutecifiques aux septoplasties
GAMA007
Recommandation 13
La septoplastie est un acte qui peut ecirctre reacutealiseacute en ambulatoire Accord
relatif
Recommandation 14
La septoplastie associeacutee agrave une turbinectomie infeacuterieure est un acte qui peut
ecirctre reacutealiseacute en ambulatoire Deacutesaccord
Recommandation 15
Il nrsquoest pas recommandeacute de prendre en charge en ambulatoire les deacuteviations
septales drsquoorigine traumatique etou les reprises de septoplastie en raison
drsquoune dureacutee drsquointervention plus longue plus variable et drsquoun taux de
complications plus important perturbant lrsquoorganisation drsquoune uniteacute
drsquoambulatoire sauf cas particuliers laisseacutes agrave lrsquoappreacuteciation du chirurgien
Accord relatif
12
Recommandation 16
La preacutesence eacuteventuelle drsquoun systegraveme de contention du septum ne contre-
indique pas une prise en charge ambulatoire Accord fort
Recommandation 17
Il est recommandeacute apregraves une septoplastie et avant la sortie du secteur
ambulatoire de reacutealiser un examen meacutedical afin de srsquoassurer de lrsquoabsence de
saignement posteacuterieur de complication neurologique et meacuteningeacutee Accord
fort
24 Recommandations speacutecifiques aux reacuteductions de fracture
de lrsquoos nasal par abord direct LAEA007 ou par technique
fermeacutee LAEP002
Recommandation 18
Il est recommandeacute chez lrsquoenfant de reacutealiser en ambulatoire la reacuteduction
chirurgicale drsquoune fracture des os propres du nez si les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute
sont preacutesents Accord relatif
Recommandation 19
Il est recommandeacute chez lrsquoadulte de reacutealiser en ambulatoire la reacuteduction
chirurgicale drsquoune fracture des os propres du nez si les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute
sont preacutesents Accord relatif
13
Recommandation 20
Il est recommandeacute apregraves une reacuteduction chirurgicale drsquoune fracture des os
propres du nez et avant la sortie du secteur ambulatoire de reacutealiser un
examen meacutedical afin de srsquoassurer de lrsquoabsence de complication notamment
heacutemorragique Accord relatif
3 Argumentaire bibliographique
31 Deacutefinition et contexte
La chirurgie ambulatoire (CA) activiteacute de soins reacutealiseacutee en eacutetablissement de
santeacute est deacutefinie comme une alternative agrave lrsquohospitalisation Son deacuteveloppement reacutepond
agrave une demande drsquooptimisation des ressources alloueacutees qui doit garantir la qualiteacute et la
seacutecuriteacute des soins
Les objectifs de la CA sont notamment de reacuteduire les deacutelais de prise en charge
les probabiliteacutes de survenue drsquoinfection nosocomiale et les coucircts drsquohospitalisation
Le Collegravege Royal de Chirurgie drsquoAngleterre statuait en 1992 que la prise en
charge ambulatoire eacutetait maintenant consideacutereacutee comme la meilleure option pour 50 de
tous les patients subissant des opeacuterations seacutelectionneacutees et reconnaissait des
proportions variable selon les speacutecialiteacutes (Commission on the Provision of Surgical
Services 1992)
Les pays anglosaxons ont preacuteceacutedeacute la France sur la mise en place et la pratique
de la CA en rhinologie Plusieurs eacutetudes anglo-saxonnes ont eacutevalueacute la faisabiliteacute des
gestes rhino-sinusiens en ambulatoire avec des taux de prise en charge variant de 15 agrave
95 Ces eacutetudes ont permis drsquoanalyser reacutetrospectivement et prospectivement quelles
eacutetaient les modaliteacutes speacutecifiques permettant de rendre possible et sucircre la prise en
charge ambulatoire de la chirurgie rhino-sinusienne (Hopkins et al 2001 Georgalas C
et al 2006 Bhattacharyya N 2010)
En France son deacuteveloppement est progressif du fait des eacutevolutions techniques
comme la chirurgie mini invasive ou lrsquoendoscopie En 2010 un peu plus de 37 des
interventions chirurgicales toutes speacutecialiteacutes confondues eacutetaient reacutealiseacutees avec une
hospitalisation de moins de 12 heures (HAS ndash ANAP 2012) Lrsquoobjectif de 80 drsquoactes
techniques en ambulatoire voulu par les autoriteacutes de tutelle neacutecessite un veacuteritable
changement de paradigme loin des changements increacutementaux habituels Lrsquoeacutetude du
CREDES de 1999 concernant lrsquoanalyse du potentiel de deacuteveloppement de la CA
14
montrait un eacutecart tregraves important entre le potentiel de la chirurgie nasale estimeacute entre 52
et 55 alors que la pratique montrait une reacutealisation en ambulatoire pour 9 des actes
(Sourty-Le Guellec 2002) Une seconde eacutetude de lrsquoassurance maladie eacutelaboreacutee dans le
cadre du Programme national inter-reacutegimes publieacutee en 2003 avait pour objectif drsquoestimer
le potentiel de substitution en CA de 18 gestes marqueurs agrave partir drsquoun eacutechantillon de
seacutejours hospitaliers du mois de juin 2001 (34 015 seacutejours hospitaliers issus de 1280
eacutetablissements de santeacute) En respectant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute de 1999 elle montrait
que la chirurgie nasale faisait partie des gestes dont le taux observeacute moyen pondeacutereacute de
CA eacutetait infeacuterieur de plus de 30 au taux moyen pondeacutereacute drsquoeacuteligibiliteacute minimum
(CNAMTS 2003)
32 Aspects reacuteglementaires
La chirurgie ambulatoire fait lrsquoobjet drsquoune reacuteglementation et doit reacutepondre agrave un mode
organisationnel speacutecifique afin drsquooptimiser le parcours du patient et de reacuteduire les
risques de telle sorte qursquoils ne soient pas supeacuterieurs agrave ceux encourus dans une prise en
charge en hospitalisation conventionnelle (HC)
La chirurgie rhino-sinusienne ambulatoire ne fait pas actuellement lrsquoobjet de
recommandations speacutecifiques mais est soumise aux mecircmes contraintes et obligations
que tout autre acte chirurgical pratiqueacute selon cette modaliteacute
La pratique de la chirurgie ambulatoire a fait lrsquoobjet drsquoune seacuterie speacutecifique de deacutecrets
du code de la santeacute publique modifieacute le 20 aoucirct 2012
321 Autorisation de pratique de la chirurgie ambulatoire
Lrsquoactiviteacute de chirurgie ambulatoire est soumise agrave une autorisation de lrsquoARS (article
L 6122-3) Une structure pratiquant la chirurgie ambulatoire obeacuteit aux mecircmes
contraintes et obligations de seacutecuriteacute que tout eacutetablissement de santeacute pratiquant des
actes chirurgicaux cette structure fait lrsquoobjet drsquoune proceacutedure drsquoaccreacuteditation lui
permettant la poursuite de son activiteacute tous les 4 ans
322 Personnel soignant inteacutegreacute agrave la structure ambulatoire
Le personnel neacutecessaire au fonctionnement drsquoune uniteacute de CA est deacutefini dans
lrsquoarticle D6124-303 modifieacute par le deacutecret 2012-969
15
Un meacutedecin coordonnateur est obligatoirement nommeacute La dureacutee de preacutesence des
patients est obligatoirement infeacuterieure agrave 12h pendant cette dureacutee est requise dans la
structure la preacutesence permanente
- Un nombre minimal drsquoinfirmiegravere et drsquoaide-soignante qui ne fait pas lrsquoobjet drsquoun
quota
- Un meacutedecin qualifieacute
- Un meacutedecin anestheacutesiste et deux infirmiegraveres suppleacutementaires pendant la dureacutee
drsquoutilisation du secteur opeacuteratoire
323 Obligation de continuiteacute des soins
La structure pratiquant la CA est tenue drsquoorganiser elle-mecircme la continuiteacute des soins
ou de conclure une convention avec un autre eacutetablissement disposant des moyens pour
accueillir des patients relevant des disciplines pratiqueacutees par la structure (article D6124-
304) Ce deacutecret implique que lrsquoeacutetablissement pratiquant la chirurgie rhino-sinusienne doit
ecirctre en mesure drsquoaccueillir ou drsquoorienter le patient preacutesentant une complication vers un
ORL drsquoastreinte ou un centre disposant drsquoune eacutequipe qualifieacutee en mesure de prendre en
charge une complication speacutecifique agrave cette chirurgie
Chaque patient doit recevoir un bulletin de sortie et un compte-rendu opeacuteratoire
deacutetailleacute avant son deacutepart de la structure Ce bulletin est signeacute par un meacutedecin qualifieacute et
mentionne les recommandations sur les conduites agrave tenir en cas de complication
324 Responsabiliteacute meacutedico-leacutegale
Selon lrsquoarticle D 6124-101 lrsquoanestheacutesiste reacuteanimateur deacutecide du transfert en
hospitalisation ou de la sortie du patient en accord avec le chirurgien ayant pratiqueacute
lrsquoacte
33 Aspects organisationnels
En dehors des aspects reacuteglementaires obligatoires le respect des bonnes pratiques
speacutecifiques agrave la CA publieacutee par lrsquoHAS lrsquoASFAR et lrsquoAFCA est recommandeacute pour assurer
la seacutecuriteacute des patients (HAS-ANAP 2012 SFAR 2009) La CA est centreacutee autour du
patient et de son chemin clinique depuis la consultation permettant sa seacutelection pour ce
mode de prise en charge jusqursquoagrave sa sortie
16
331 Organisation drsquoun environnement speacutecifique
Quatre types de structures sont deacutecrits
- Structure inteacutegreacutee elle dispose de locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes agrave
lrsquoambulatoire tout en eacutetant localiseacutee dans une uniteacute drsquohospitalisation classique
Le bloc opeacuteratoire est commun
- Structure de fonctionnement autonome locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes
bloc opeacuteratoire deacutedieacute situeacute dans le bloc traditionnel
- Structure satellite avec locaux propres au seacutejour et bloc situeacutes en dehors Elle
reste dans le peacuterimegravetre de lrsquoeacutetablissement de santeacute avec heacutebergement
- Structure indeacutependante totalement deacutetacheacutee drsquoun eacutetablissement de soin
classique
Il nrsquoest pas imposeacute de modegravele architectural
- Il nrsquoexiste pas de modegravele speacutecifique Lrsquoameacutenagement des espaces est dicteacute par le
parcours du patient dans le respect de son intimiteacute de sa digniteacute et des regravegles
drsquohygiegravene
- La pratique de la chirurgie rhino-sinusienne en ambulatoire neacutecessite de
srsquoassurer de la possibiliteacute de disposer drsquoune aspiration au chevet du patient en
cas de complication heacutemorragique post-opeacuteratoire
Bloc opeacuteratoire
- Le bloc opeacuteratoire destineacute agrave la CA est deacutefini reacuteglementairement et doit avoir les
mecircmes standards que ceux appliqueacutes agrave la chirurgie conventionnelle
- Le passage en salle de surveillance post-interventionnelle est systeacutematique
332 Maitriser lrsquoeacuteligibiliteacute des actes et des patients
a Critegraveres de seacutelection meacutedicaux et chirurgicaux
La seacutelection des patients est un des facteurs cleacute du succegraves de la prise en charge
ambulatoire En chirurgie rhino-sinusienne la reacutealisation drsquoune AG et le risque
heacutemorragique post-opeacuteratoire significatif incitent agrave la plus grande rigueur dans la
seacutelection des patients
b Critegraveres de seacutelection psycho-sociaux et environnementaux
Le patient doit avoir compris et accepteacute toutes les modaliteacutes de la CA Compte-
tenu des risques post-opeacuteratoires de la chirurgie rhino-sinusienne il est impeacuteratif
17
que le patient opeacutereacute puisse beacuteneacuteficier drsquoune surveillance agrave domicile qursquoil respecte
les prescriptions et recommandations post-opeacuteratoires et qursquoil puisse ecirctre pris en
charge en cas de complication post-opeacuteratoire Il faudra donc srsquoassurer
- Que le patient soit raccompagneacute agrave domicile par un adulte responsable et qursquoil ne
soit pas seul la nuit suivant la sortie
- Que le patient ait un niveau de compreacutehension suffisant
- En cas de patient mineur de patient atteint de trouble du jugement de patient
non francophone la compreacutehension des modaliteacutes de prise en charge par
lrsquoaccompagnant est neacutecessaire
- Que le patient ne soit pas atteint de pathologie psychiatrique empecircchant la
collaboration avec lrsquoeacutequipe meacutedicale
- La dureacutee du transport et la distance drsquoeacuteloignement nrsquoest pas un facteur
drsquoexclusion Neacuteanmoins au vu des risques speacutecifiques de la chirurgie rhino-
sinusienne chaque cas doit ecirctre eacutevalueacute et en cas drsquoeacuteloignement trop important
envisager une convention avec un eacutetablissement de santeacute agrave proximiteacute du
domicile
- Lrsquoaccessibiliteacute lrsquoeacutequipement du domicile ainsi que lrsquoaccegraves agrave un teacuteleacutephone sont
des eacuteleacutements agrave prendre en compte
333 Gestion des risques opeacuteratoires
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute la probabiliteacute de sa survenue (cf ci-dessous les
chap speacutecifiques agrave chaque geste)
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacutee la graviteacute potentielle de sa survenue
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute le deacutelai de sa survenue
deacuteterminer la dureacutee de surveillance post-opeacuteratoire
compatibiliteacute avec les horaires de fonctionnement de la structure
programmation au bloc adapteacutee
taux de complications dans les 24 h post-opeacuteratoires
334 Maicirctrise des suites opeacuteratoires
Crsquoest faire lrsquoanticipation des complications possibles Ces complications
empecirccheraient un patient de sortir le jour mecircme et seraient la cause drsquoadmissions non
programmeacutees
- reacuteveil incomplet
- douleurs post-opeacuteratoires
- nauseacutees et vomissements post-opeacuteratoires
- incompreacutehension incapaciteacute agrave se prendre en charge laquo stress raquo
18
De ce fait il faut
- proscrire la preacutemeacutedication avec des benzodiazeacutepines eacuteviter les morphiniques
- anticiper le traitement de la douleur des nauseacutees vomissements les modaliteacutes de
lrsquoanalgeacutesie orale sont expliqueacutees une ordonnance est remise avec horaires de prise et
conditions de recours aux antalgiques de niveau plus eacuteleveacute
- contribuer agrave la reacutehabilitation du patient lrsquoinformer lrsquoeacuteduquer agrave participer agrave sa propre
prise en charge
- un appel du lendemain par un membre qualifieacute du personnel permettant de srsquoassurer
de lrsquoabsence de complications eacuteventuellement non perccedilues par le patient
Par ailleurs les actes chirurgicaux rhino-sinusiens preacutesentent des risques de
complications speacutecifiques heacutemorragiques orbitaires et meacuteningeacutes qui doivent ecirctre
preacutevenues et deacutepisteacutees afin drsquoeacuteviter le risque de deacutecompensation au domicile du
patient
34 Les meacuteatotomies moyennes (code CCAM GBPE001)
341 Evaluation des risques speacutecifiques
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature drsquoeacutetudes portant sur les risques
speacutecifiques de la meacuteatotomie moyenne mais sur la chirurgie endonasale endoscopique
en geacuteneacuteral
Une eacutetude reacutetrospective descriptive incluant 2108 patients a montreacute que
lrsquoincidence des complications mineures comme la peacuteneacutetration orbitaire et les syneacutechies
turbinales eacutetaient de 69 (May et al 1994)
Une eacutetude nationale descriptive ameacutericaine incluant 62 823 proceacutedures
endoscopiques endonasales retrouvaient 1 de bregraveches osteacuteo-meacuteningeacutees 007 de
bregraveches orbitaires 076 drsquoeacutepistaxis ayant neacutecessiteacute une transfusion (Ramakrishnan et
al 2012)
Une meacuteta-analyse reacutecente de la litteacuterature a permis de calculer lrsquoincidence des
complications mineures et majeures agrave partir de 13405 patients ayant subi une chirurgie
endoscopique des sinus et a montreacute
- 15 de peacuteneacutetration orbitaire avec ou sans ecchymose ou emphysegraveme sous-
cutaneacute
- 24 drsquoeacutepistaxis post-opeacuteratoires (lt24 h) neacutecessitant un tamponnement
- 03 drsquoheacutematomes orbitaires perte de la vision ou diplopie (transitoire ou
deacutefinitive)
19
- 03 de bregraveche osteacuteo-meacuteningeacutees et de complications intra-cracircniennes
- 02 drsquoheacutemorragies post-opeacuteratoires neacutecessitant une transfusion (Re et al
2012)
Un reacutefeacuterentiel de bonne pratique a eacuteteacute publieacute par la SFORL en Novembre 2010
concernant les indications et principes de la meacuteatotomie moyenne par voie endonasale
sous guidage endoscopique dans le but de deacutelimiter le peacuterimegravetre des indications de
preacuteciser le contexte technique et de diminuer les complications (SFORL 2010) Les
risques immeacutediats sont repreacutesenteacutes par lrsquoeacutepistaxis anteacuterieure etou posteacuterieure une
bregraveche orbitaire pouvant ecirctre asymptomatique ou entraicircner un trouble de la mobiliteacute
oculaire etou un heacutematome orbitaire Ils indiquent que la surveillance post-operatoire
immeacutediate en salle de reacuteveil et durant les 6 heures suivants lintervention doit rechercher
lrsquoabsence de ces complications potentielles La preacutesence drsquoune bregraveche orbitaire
neacutecessitera lrsquoinformation du patient et de son entourage pour ne pas se moucher
fortement en bloquant les narines et pour eacuteviter toute attitude de blocage lors des
eacuteternuements Une eacutepistaxis ou une bregraveche orbitaire symptomatique neacutecessite un
traitement compleacutementaire speacutecifique qui doit ecirctre connu (accord professionnel fort)
Ces derniegraveres complications contre-indiquent la sortie du patient du secteur
ambulatoire
342 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
Trois eacutetudes rapportent une expeacuterience des meacuteatotomies moyennes en
ambulatoire toutes indications opeacuteratoires confondues (Bhattacharyya 2010 Eisenberg
2008 Hopkins 2007) Chacune atteste de la faisabiliteacute de cette chirurgie endonasale en
ambulatoire Cependant des facteurs limitant eacutevidents ressortent de chacune de ses 3
eacutetudes
- Lrsquoheacutemorragie per ou post opeacuteratoire favoriseacutee par la prise de traitement
anticoagulant (antiagreacutegants plaquettaires inhibiteurs de la vitamine K) est une
contre-indication agrave la chirurgie en ambulatoire chez les patients neacutecessitant un
traitement anticoagulant agrave dose efficace
- De mecircme une eacutepistaxis preacutecoce post opeacuteratoire apparait comme une contre-
indication agrave la prise en charge ambulatoire Le meacutechage des patients ne paraicirct
pas entraver la possibiliteacute de lrsquoambulatoire
- lrsquoeffraction de la paroi orbitaire peut entraicircner une issue de graisse dans la fosse
nasale etou une heacutemorragie intraorbitaire neacutecessitant une surveillance et un
traitement adapteacute
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective ameacutericaine portant sur 257 310 cas de chirurgie
des sinus (meacuteatotomies DCR Caldwel-Luc Draf spheacutenoiumldotomies et
ethmoiumldectomies) que 125 des patients sont resteacutes pour surveillance et que 315
20
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacuteadmis agrave lrsquohocircpital dans les jours suivant la chirurgie dans 50 des
cas pour des raisons heacutemorragiques (Bhattacharyya 2010)
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective espagnole incluant 145 patients que la variable
statistiquement significative ayant un effet neacutegatif sur la prise en charge ambulatoire est
la chirurgie de reacutevision Les reacute-admissions seraient 35 fois supeacuterieures lors drsquoune
reprise que lorsqursquoil srsquoagit drsquoune premiegravere intervention (intervalle de confiance 95
1216-10075 p=0024) (Eisenberg et al 2007)
Les donneacutees statistiques extraites du logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service
ORL du CHU de Bordeaux montrent lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de
rhinologie en 2012 Cent sept patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux
treize meacuteatotomies moyennes uni ou bilateacuterale ont eacuteteacute reacutealiseacutees associeacutees parfois agrave un
autre geste (septoplastie polypectomie Caldwel-Luc) Dix patients habitaient en
Gironde 1 en Charente 1 dans les Landes et le dernier dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques
La dureacutee opeacuteratoire moyenne eacutetait de 46plusmn222 min Le taux de transformation en
hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 pour surveillance en raison drsquoun patient
ayant eu une bregraveche orbitaire
35 Les septoplasties (code CCAM GAMA007)
351 Evaluation des risques speacutecifiques
3511 Evaluation des risques post-opeacuteratoires preacutecoces (lt24 H)
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature de publication deacutedieacutee aux complications
post-opeacuteratoires preacutecoces (lt 24 h) qui suivent la chirurgie septale
Plusieurs eacutetudes parlent des complications heacutemorragiques qui repreacutesentent 0 agrave
7 des cas il srsquoagit ici essentiellement de lrsquoheacutematome de cloison et de lrsquoeacutepistaxis aux
diffeacuterentes dates de deacutemeacutechage (Dommerby H et al 1985 Fjermedal O et al 1988
Grymer LF 1987 Haraldsson PO et al 1987)
Des complications infectieuses sont retrouveacutes dans 0 agrave 5 des cas des
sinusites ou des otites moyennes aigueumls ont eacuteteacute deacutecrites le plus souvent complications
du meacutechage et qui surviennent de maniegravere tardive (gt2j) (Grymer LF 1987 Haraldsson
PO et al 1987)
Des parestheacutesies de la legravevre et des incisives supeacuterieures sont tregraves souvent
deacutecrites beacutenignes elles disparaissent en quelques mois (MacDougall G et al
1993 Takahashi R 1987)
21
Des complications plus graves sont eacutegalement retrouveacutees mais sont
exceptionnelles une communication bucco nasale (Thompson SH et al 1985) une
anosmie (Kimmelman CP 1994) une fistule carotido-caverneuse (Riederer A 1987)
des cas de bregraveche osteacuteomeacuteningeacutee ou de meacuteningo-enceacutephalocegravele (Haddad FS 1985
Rudolph R 1982) Elles correspondent agrave des erreurs techniques per-opeacuteratoires de
lrsquoopeacuterateur
3512 Evaluation des conseacutequences preacutecoces du systegraveme de
contention septal
Une eacutetude monocentrique reacutetrospective mais comparative ne retrouvait pas plus
de reacuteadmission chez les patients opeacutereacutes de septoplastie avec (168 cas) ou sans (181
cas) meacutechage post-opeacuteratoire Les taux de reacuteadmission eacutetaient respectivement de 12 et
6 (p=0361) (Georgalas et al 2006)
Une autre eacutetude monocentrique reacutetrospective mais non comparative de 78
patients opeacutereacutes de septoplastie en ambulatoire sous anestheacutesie geacuteneacuterale sans
meacutechage de fosses nasales mais avec une suture des lambeaux mucopeacuterichondraux a
neacutecessiteacute le maintien en hospitalisation pour une nuit de 19 patients (243) 4 cas
pour raison sociale 9 pour problegraveme anestheacutesique et 6 (77) pour eacutepistaxis Trois
drsquoentre eux ont neacutecessiteacute un meacutechage (Bajaj et al 2009)
Une eacutetude plus reacutecente reacutetrospective comparative agrave partir de 697 patients opeacutereacutes
de septoplastie a montreacute qursquoil nrsquoy avait pas de diffeacuterence significative du taux drsquoeacutepistaxis
et drsquoheacutematome de cloison en post-opeacuteratoire entre les 363 patients ayant eu des
sutures transeptales vs les 334 autres porteurs drsquoun tampon de chaque cocircteacute pendant 48
h La seule diffeacuterence portait sur la douleur post-opeacuteratoire en moyenne agrave 23 sans et agrave
48 avec meacutechage (plt005) (Cukurova et al 2011)
Une eacutetude prospective cas-teacutemoins incluant 12 teacutemoins 25 patients sans SAOS
ayant subi une septoplastie avec meacutechage post-opeacuteratoire occlusif des deux fosses
nasales et 15 patients porteurs drsquoun SAOS opeacutereacutes et meacutecheacutes dans les mecircmes
conditions a montreacute qursquoil existait une augmentation significative de lrsquoAHI dans les deux
groupes sans diffeacuterence significative sur la valeur moyenne de deacutesaturation en O2 Il
existait par ailleurs une diffeacuterence significative dans le groupe septoplastie sans SAOS
entre les valeurs preacute et post-chirurgical de lrsquoindex de deacutesaturation en O2 (Regli et al
2006)
22
Une eacutetude prospective randomiseacutee de faible effectif (39 patients) agrave eacutevaluer
lrsquoeffet sur lrsquoheacutematose et le rythme cardiaque de tampons obstruant partiellement (19
cas) ou totalement (20 cas) les fosses nasales apregraves septoplastie Lrsquoocclusion totale des
fosses nasales entraicircne des modifications minimes preacute et post-opeacuteratoire sur la
concentration en HCO3- et la pression partielle en CO2 mais rien sur la pression partielle
en O2 sur la saturation et le pH Si cette diffeacuterence nrsquoexiste pas dans le groupe ayant
une obstruction partielle des fosses nasales la comparaison des deux groupes ne
montre pas de diffeacuterence significative Les auteurs expliquent ces modifications de la
gazomeacutetrie sanguine par lrsquoaugmentation de la freacutequence respiratoire dans les
obstructions nasales aigueumls et de lrsquoexpiration de CO2 Par la suite un holter ECG a
permis de mettre en eacutevidence dans chaque groupe une augmentation de la freacutequence
cardiaque (FC) minimum et une diminution de la FC max sans modification de la
moyenne ainsi qursquoune diminution des signes eacutelectrocardiographiques drsquoactiviteacute
sympathique et une augmentation des signes drsquoactiviteacute parasympathique de maniegravere
significative Par contre il nrsquoy avait pas de diffeacuterence statistique entre les deux groupes
montrant que ces effets nrsquoeacutetaient pas ducirc agrave lrsquoobstruction nasale mais agrave la pression
exerceacutee sur la muqueuse respiratoire stimulus drsquoune activiteacute parasympathique et du
reacuteflexe naso-cardiaque (trigeacutemino-vagal) Cet effet a eacuteteacute observeacute jusqursquoagrave lrsquoablation des
diffeacuterents types de tampons (Zayyan et al 2010)
352 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
3521 A lrsquoeacutetranger
Plusieurs eacutetudes anciennes ont tireacute des conclusions contradictoires concernant la
prise en charge des septoplasties en ambulatoire Ceci est directement lieacute aux taux de
reacuteadmission associeacutes au geste variant de 2 (Nieminen P et al 1997) 4 (Benson-
Mitchell R 1996) 5 (Hogg RP et al 1999) 114 (Srinivasan V et al 1995) agrave 134
(Ganesan S et al 2000)
Un audit publieacute en 2006 rapporte de maniegravere reacutetrospective les effets de la prise
en charge ambulatoire des septoplasties entre 1998 et 2002 432 septoplasties ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pendant cette peacuteriode Lrsquoacircge moyen des patients eacutetait de 348 ans et 38
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacutehospitaliseacutes 24 h apregraves leur sortie soit un taux de reacuteadmission de
88 Les motifs sont dans 50 des cas le saignement puis viennent par ordre
deacutecroissant drsquoautres raisons meacutedicales (non preacuteciseacutees) une demande du patient une
situation non souhaitable pour la sortie une prophylaxie de la thrombose veineuse
profonde et une chirurgie plus extensive que preacutevue Trente-cinq facteurs preacutedictifs ont
eacuteteacute analyseacutes dans cette eacutetude Parmi ces 432 patients il nrsquoy avait pas de diffeacuterence en
fonction de lrsquoacircge du sexe des anteacuteceacutedents de lrsquoexpeacuterience du chirurgien La dureacutee des
interventions eacutetaient comprises entre 10 min et 1h 55 min pour une moyenne de 30 mm
23
et nrsquoeacutetait pas un facteur significatif de reacuteadmissions La technique de septoplastie ne
semblait pas influencer de maniegravere significative le taux de reacuteadmission sauf pour la
reacutesection sous-muqueuse Par contre mecircme si les effectifs des sous-groupes sont
faibles les reprises les proceacutedures chirurgicales associeacutees aux reacutesections sous-
muqueuses (biopsies FESS) lrsquoutilisation drsquoattelles septales et lrsquoutilisation post-opeacuteratoire
du diclofeacutenac (13 de reacuteadmissions pour heacutemorragie post-opeacuteratoire) eacutetaient des
facteurs peacutejoratifs statistiquement significatifs pour une prise en charge en ambulatoire
Le modegravele de reacutegression logistique utiliseacute par les auteurs montre que si ces facteurs
sont fortement associeacutes aux reacuteadmissions ils nrsquoen expliquent que 9 Effectivement
ces patients inclus dans un modegravele preacutedictif les courbes ROC montrent que lrsquoabsence
de ces facteurs pourra faiblement corriger le pourcentage de reacuteadmissions Les auteurs
insistent surtout sur le strict respect des critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute agrave lrsquoambulatoire sur
lrsquoinformation preacutecise des dispositions agrave la maison des composantes sociales et sur
lrsquoimportance de la communication et de la compreacutehension des informations par le
patient (Georgalas C et al 2006)
Pour une eacutequipe espagnole agrave partir drsquoune eacutetude reacutetrospective de 145 proceacutedures
chirurgicales uni ou bilateacuterale sur les sinus une septoplastie associeacutee ne semble pas
ecirctre un facteur preacutedictif de reacuteadmission Dans cette publication les techniques
chirurgicales de septoplastie ne sont pas connues comme le type de contention septale
et sa dureacutee (Eisenberg et al 2008)
Les statistiques ameacutericaines de 2006 publieacutees en 2010 montrent que sur 600 437
patients opeacutereacutes en ambulatoire 340 405 ont eacuteteacute opeacutereacutes drsquoune septoplastie etou drsquoune
turbinectomie La tranche drsquoacircge des patients eacuteligibles eacutetait comprise entre 15 et 64 ans
Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait privileacutegieacutee dans 929 des cas Le retour crsquoest effectueacute agrave
domicile dans 9307 des cas Le taux drsquoadmissions post-opeacuteratoires non
programmeacutees en salle drsquoobservation ou en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 572
Les auteurs preacutecisent qursquoil nrsquoy a jamais eu drsquoarrecirct cardiaque drsquohyperthermie maligne ni
de transfusion sanguine Le taux drsquoeacutetat nauseacuteeux avec ou sans vomissements eacutetait de
09 Seulement 01 des septoplasties ont consulteacute aux urgences dans les suites de
lrsquointervention sans qursquoon en connaisse les raisons Dans cette eacutetude les techniques
chirurgicales des septoplasties et les moyens de contentions de la cloison ne sont pas
speacutecifieacutes (Bhattacharyya 2010)
Une enquecircte nationale ameacutericaine multicentrique reacutetrospective sur la CA conduite
par le National Center for Healthcare Statistics agrave permis de deacuteterminer agrave partir de
48 170 septoplasties plusmn associeacutees agrave une turbinectomie que le temps opeacuteratoire moyen
eacutetait de 496plusmn48 min (extrecircmes 39 ndash 59) et que le temps total moyen drsquooccupation de la
salle eacutetait de 798plusmn58 min (extrecircmes 68 ndash 91) Pour les 12819 rhinoplasties reacutealiseacutees
sur un an le temps opeacuteratoire moyen eacutetait de 986plusmn13 min (extrecircmes 73 ndash 124) et le
24
temps total moyen drsquooccupation de la salle de 1364plusmn13 min (extrecircmes 1106 ndash 1622)
(Bhattacharyya 2011) Les auteurs preacutecisent que la dureacutee de la proceacutedure chirurgicale
est intimement lieacutee au coucirct des soins au volume de productiviteacute et agrave la qualiteacute de la
prise en charge elle-mecircme mise en valeur par la dureacutee de lrsquointervention proprement
dite la faisabiliteacute du deacutepart de la structure ambulatoire et par la satisfaction du patient
Une sur ou une sous-estimation du temps opeacuteratoire seront deacuteleacutetegraveres pour la structure
(Freeman 2008 Lemos et al 2009) A ce titre les actes opeacuteratoires longs et surtout agrave
lrsquointervalle de confiance large comme les rhinoplasties ne doivent pas ecirctre privileacutegieacutes
avant les septoplasties en raison de leur plus grande variabiliteacute dans la dureacutee
opeacuteratoire Les actes dont la variabiliteacute de dureacutee opeacuteratoire est grande peuvent limiter
lrsquoefficience de la structure dans le nombre de cas traiteacutes par jour occasionner un retard
une deacutesorganisation de programme source drsquoinsatisfaction du patient (Bhattacharyya
2011)
3522 En France
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de publications de centres hospitaliers publics ou priveacutes
franccedilais faisant lrsquoanalyse reacutetrospective ou prospective drsquoune activiteacute ambulatoire
concernant les septoplasties
Une eacutetude de faisabiliteacute des septoplasties et septorhinoplasties en ambulatoire a
eacuteteacute reacutealiseacutee dans le service ORL du CHU de Bordeaux au cours drsquoun travail de thegravese
(Lechot 2011) De maniegravere reacutetrospective 2 anneacutees drsquoactiviteacute ont eacuteteacute analyseacutees (2009-
2010) pour savoir quel avait eacuteteacute lrsquohistorique chirurgical et anestheacutesique des patients
pour ce type drsquoacte faire le releveacute de la morbi-mortaliteacute et lrsquoeacutevaluation des risques
Lrsquoobjectif principal eacutetait de savoir si cette chirurgie pouvait se precircter agrave lrsquoambulatoire par
une eacutevaluation a posteriori des risques Lrsquoobjectif secondaire eacutetait de preacuteciser combien
de patients auraient pu ecirctre candidat en leur appliquant agrave posteriori les critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute alors que cette population a eacuteteacute prise en charge en hospitalisation
traditionnelle Tous les patients opeacutereacutes des actes GAMA001 agrave GAMA024 ont eacuteteacute inclus
agrave lrsquoexception de ceux ayant eu dans le mecircme temps un geste associeacute sur les sinus
Seule la technique de Cottle a eacuteteacute utiliseacutee comme technique de septoplastie Tous les
patients ont eacuteteacute meacutecheacutes avec 1 tampon de chaque cocircteacute (Meacuterocelcopy ndeg8 Xomed-
Medtroniccopy Jacksonville Etats-Unis) pendant 4 jours Le deacutemeacutechage et le deacuteplacirctrage
ont systeacutematiquement eacuteteacute reacutealiseacutes dans le deacutepartement drsquoORL agrave lrsquoorigine de la chirurgie
Au total 424 patients ont eacuteteacute inclus Il srsquoagissait de 545 drsquohommes et de 455
de femmes drsquoun acircge moyen de 38 ans (extrecircmes 14 - 77 ans)
La reacutepartition des actes chirurgicaux selon les codes CCAM est retrouveacutee dans le
tableau 1
25
TABLEAU 1 Codes CCAM libelleacutes effectif et dureacutee moyenne pour chaque
intervention reacutealiseacutee
Codes
CCAM
GAMA
Libelleacutes N=424
Dureacutee
drsquointervention
(moy plusmn DS min)
001 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 4 81plusmn28
003 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie avec
autogreffe de cartilage du septum nasal 5 110plusmn28
004 Rhinoseptoplastie avec osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 2 113plusmn69
007 Septoplastie nasale 230 75plusmn32
010 Rhinoseptoplastie avec autogreffe osseuse
et cartilagineuse 2 120plusmn0
013 Rhinoplastie avec osteacutetomie et autogreffe
de cartilage de septum nasal 5 151plusmn25
016 Rhinoseptoplastie avec osteacutetomie et
autogreffe de cartilage de septum nasal 108 136plusmn40
020 Rhinoseptoplastie sans osteacutetomie avec
autogreffe de cartilage de septum nasal 66 119plusmn44
022
Correction secondaire du reacutesultat estheacutetique
drsquoune rhinoplastie ou drsquoune
septorhinoplastie
2 30plusmn0
Il srsquoagissait drsquoune chirurgie de 1egravere intention dans 353 cas (8325) et drsquoune
reprise pour 71 patients (1675) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois eacutetaient
porteur drsquoune deacuteviation septale drsquoorigine congeacutenitale dans 226 cas (5330de la
population totale) et traumatique ou mixte dans 127 cas (2995) Lrsquoheure moyenne
drsquoinduction eacutetait agrave 10h55 (extrecircmes 7h45-17h10) soit dans 4386 des cas avant 10h
dans 1769 des cas entre 10h et 12h et dans 3844 des cas apregraves 12h Au total 261
interventions ont eacuteteacute faites avant 12h (6156)
26
Pour lrsquoensemble de la population la dureacutee moyenne drsquointervention eacutetait de
994plusmn461 min (extrecircmes 15 ndash 300 min) (Tableau 1) Cette dureacutee comprend lrsquoinstallation
lrsquoopeacuteration avec le temps drsquoapprentissage de lrsquointerne Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence
significative de dureacutee drsquointervention entre les hommes et les femmes (p=016) La dureacutee
moyenne des septoplasties GAMA 007 eacutetait de 758plusmn32 min (extrecircmes 15 agrave 190 min)
alors que celle pour tous les autres actes eacutetaient de 1275plusmn44 min (extrecircmes 20 agrave 300
min) Il existait une diffeacuterence statistique significative de dureacutees opeacuteratoires entre les
interventions codeacutees GAMA 007 versus GAMA 016 et GAMA 007 versus GAMA 020
(plt10-5) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois quel que soit lrsquoacte et lrsquoeacutetiologie
avaient une dureacutee opeacuteratoire moyenne de 91 min (extrecircmes 15 agrave 220 min) alors que les
reprises duraient en moyenne 140 min (extrecircmes 15 agrave 300 min) Cette diffeacuterence eacutetait
statistiquement significative (plt10-5) La reacuteparation des deacuteformations congeacutenitales durait
en moyenne 80 min (extrecircmes 15 agrave 180 min) alors que celle drsquoorigine post-traumatique
durait en moyenne 111 min (extrecircmes 20 agrave 220 min) Cette diffeacuterence eacutetait aussi
hautement significative (plt10-5)
Les donneacutees de la SSPI retrouvaient 23 patients (542) ayant eu un ou
plusieurs items qui auraient empecirccheacute leur retour agrave domicile srsquoils avaient eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire 14 douleurs eacutetaient supeacuterieures agrave 4 sur lrsquoeacutechelle visuelle
analogique 8 patients avaient des nauseacutees et des vomissements et un a preacutesenteacute une
eacutepistaxis neacutecessitant une reprise chirurgicale
Sur les 424 patients 24 (566) ont preacutesenteacute des complications post opeacuteratoires
un patient a preacutesenteacute une eacutepistaxis dans les 6 heures post-opeacuteratoires (024) et a ducirc
ecirctre repris au bloc opeacuteratoire le jour mecircme et hospitaliseacute en secteur traditionnel soit un
taux de retour au bloc immeacutediat de 026 Il y a eu aussi 11 (259) heacutematomes de
cloison agrave J4 5 (118) heacutematomes de cloison agrave J8 2 (047) surinfections avec
deacutesunion de la voie drsquoabord 1 (024) heacutemorragie au deacutemeacutechage 1 (024)
surinfection du greffon cartilagineux 2 (048) reacute-hospitalisation lrsquoune pour des
douleurs ne ceacutedant pas aux antalgiques de palier 1 lrsquoautre pour malaises vagaux
iteacuteratifs A posteriori parmi ces 24 patients 4 nrsquoeacutetaient pas eacuteligibles agrave une prise en
charge ambulatoire en raison drsquoune contre-indication anestheacutesique Quatorze drsquoentre
eux eacutetaient des reprises avec une dureacutee drsquointervention de 120plusmn46 min soit un taux de
complications pour les reprises de 197 (1471) Les 9 autres eacutetaient des chirurgies de
premiegravere main avec une dureacutee opeacuteratoire de 79plusmn36 min soit un taux de complications
pour les premiegraveres interventions de 26 (9353) En faisant abstraction des 4 patients
qui nrsquoauraient pas eacuteteacute eacuteligibles il y aurait eu si ces patients avaient eacuteteacute pris en charge
en ambulatoire 1 retour au bloc 2 consultations aux urgences et 16 reacute-hospitalisations
dans un deacutelai de 4 agrave 8 jours soit un taux theacuteorique de reacuteadmissions de 42
Lrsquoapplication agrave la population totale des 424 patients et agrave posteriori des critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute montrait que 47 patients (118) preacutesentaient une contre-indication
anestheacutesique agrave la prise en charge en ambulatoire degraves la consultation drsquoanestheacutesie 34
avaient un syndrome drsquoapneacutees du sommeil 3 eacutetaient ASA 3 non stabiliseacutes 8 eacutetaient
sous antiagreacutegant plaquettaire 1 patient eacutetait thalasseacutemique le dernier ne comprenait
pas le franccedilais En utilisant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute anteacuterieurs agrave ceux publieacutes en 2009 par
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
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32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
3
SOMMAIRE
1 Meacutethodologie_____________________________________________________5
11 Le promoteur 5
12 Le groupe de pilotage 5
121 Les membres du groupe de pilotage
122 Rocircles du groupe de pilotage
13 Le groupe de cotation 7
131 Les membres du groupe de cotation
132 Rocircles du groupe de cotation
2 Recommandations_________________________________________________8
21 Recommandations communes aux 4 gestes 8
22 Recommandations speacutecifiques aux meacuteatotomies moyennes GBPE001 10
23 Recommandations speacutecifiques aux septoplasties GAMA007 11
24 Recommandations speacutecifiques aux reacuteductions de fractures de lrsquoos nasal par abord direct LAEA007 ou par technique fermeacutee LAEP002 12
3 Argumentaire bibliographique________________________________________ 13
31 Deacutefinition et contexte 13
32 Aspects reacuteglementaires 14
321 Autorisation de pratique de la chirurgie ambulatoire
322 Personnel soignant inteacutegreacute agrave la structure ambulatoire
323 Obligation de continuiteacute des soins
324 Responsabiliteacute meacutedico-leacutegale
33 Aspects organisationnels 15
331 Organisation drsquoun environnement speacutecifique
332 Maitriser lrsquoeacuteligibiliteacute des actes et des patients
333 Gestion des risques opeacuteratoires
334 Maicirctrise des suites opeacuteratoires
34 Les meacuteatotomies moyennes (code CCAM GBPE001) 18
4
341 Evaluation des risques speacutecifiques
342 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
35 Les septoplasties (code CCAM GAMA007) 20
351 Evaluation des risques speacutecifiques
3511 Evaluation des risques post-opeacuteratoires preacutecoces (lt24 h)
3512 Evaluation des conseacutequences preacutecoces du systegraveme de contention
septal
352 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
3521 A lrsquoeacutetranger
3522 En France
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code CCAM LAEA007) et
en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002) 27
4 Reacutefeacuterences bibliographiques_______________________________________29
Annexes_________________________________________________________ 32
5
Le consensus formaliseacute (CF) a eacuteteacute choisi par la Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoORL pour le thegraveme de la chirurgie ambulatoire en rhinologie pour les actes GAMA007 GBPE001 LAEA007 et LAEP002 car
il srsquoagit de gestes chirurgicaux courants
pour lesquels il existe un retard de mise en place en France
alors qursquoil existe quelques retours drsquoexpeacuterience agrave lrsquoeacutetranger et en France
et qursquoil y a une forte demande eacuteconomique administrative politique et sociale
1 Meacutethodologie Cette meacutethodologie est inspireacutee du laquo Guide meacutethodologique raquo publieacute en janvier 2006 par la Haute Autoriteacute de Santeacute concernant les laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo (disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefr raquo) La meacutethode choisie est dite RANDUCLA (laquo RAND appropriateness method raquo) dans sa version courte (sans groupe de lecture) Le choix de la version courte a eacuteteacute dicteacute par le fait que cette confeacuterence de consensus avait pour sujet un thegraveme tregraves cibleacute et que les experts de ce thegraveme sont peu nombreux Tous les participants au CF ont signeacute une deacuteclaration de non conflit drsquointeacuterecirct
11 Le promoteur Il srsquoagit de la Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoORL Les cibles concerneacutees sont les ORL les chirurgiens maxillo-faciaux les meacutedecins geacuteneacuteralistes les anestheacutesistes les patients Aucune source de financement exteacuterieure agrave la Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoORL nrsquoa eacuteteacute neacutecessaire agrave lrsquoeacutelaboration de ce texte
12 Le groupe de pilotage
121 Les membres du groupe de pilotage
Les membres du groupe de pilotage de ce consensus formaliseacute sont
Pr Ludovic Le Taillandier de Gabory (Preacutesident) service ORL CHU Bordeaux
Pr Elie Serrano service ORL CHU Toulouse
Dr Virginie Escabasse ORL service ORL Centre Hospitalier Intercommunal de Creacuteteil et CHU Henri Mondor (AP-HP)
Dr Jean-Baptiste Lecanu ORL Institut Arthur Vernes Paris
Dr David Ebbo ORLHocircpital Saint-Joseph Paris
Dr Michel Hanau ORL Centre Meacutedical Alexandre Dumas Amiens
Dr Franccedilois Coudert ORL Cabinet Meacutedical Rueil Malmaison
122 Rocircles du groupe de pilotage
Ses rocircles ont eacuteteacute
lrsquoorganisation logistique de la confeacuterence de consensus
le choix des membres du groupe de cotation
la deacutefinition preacutecise des thegravemes speacutecifiques agrave traiter
6
lrsquoanalyse de la litteacuterature et la reacutedaction drsquoun argumentaire eacutetayeacute par cette analyse
La bibliographie a eacuteteacute faite par consultation de la base de donneacutees PubMed en utilisant
les mots cleacutes suivants laquoambulatory surgery raquo laquo antrostomy raquo laquo septoplastyraquo laquo
turbinectomy raquo laquo day care surgery raquo laquonasal bone fractureraquo La liste bibliographique srsquoest
enrichie au fur et agrave mesure de la lecture des articles initialement seacutelectionneacutes
la reacutedaction drsquoune premiegravere seacuterie de recommandations reacuteunies dans un
questionnaire (voir lrsquoannexe 1 sur le deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la
confeacuterence de consensus) Une eacutechelle visuelle analogique de cotation allant de
1 agrave 9 figurait en regard de chaque recommandation
Envoi aux diffeacuterents membres du groupe de cotation de lrsquoargumentaire et du questionnaire accompagneacutes drsquoun courrier explicatif sur les modaliteacutes de remplissage du questionnaire
Analyse des cotations en preacutecisant les donneacutees suivantes
o Pour chaque niveau drsquoaccord (de 1 agrave 9) nombre de membres du groupe de cotation ayant choisi ce niveau
o Niveau meacutedian et niveaux extrecircmes choisis par les membres du groupe de cotation
o Pour chaque question classement en laquo accord fort raquo laquo accord relatif raquo et laquo deacutesaccord raquo
on seacutepare les niveaux de reacuteponse en 3 cateacutegories (i) deacutesapprobation (reacuteponses de niveaux 1 2 ou 3) (ii) indeacutecision (reacuteponses de niveaux 4 5 ou 6) (iii) approbation de la proposition (reacuteponses de niveaux 7 8 ou 9)
si toutes les reacuteponses sont dans une mecircme cateacutegorie de niveau on dit qursquoil y a accord fort
si les reacuteponses empiegravetent sur deux cateacutegories voisines (exemple 5 agrave 9) on dit qursquoil y a accord relatif
si certaines reacuteponses sont situeacutees dans la cateacutegorie laquo approbation raquo et drsquoautres dans la laquo deacutesapprobation raquo on dit qursquoil y a deacutesaccord
7
Preacutecisions meacutethodologiques 1 Les propositions pour lesquelles il y a eu deacutesaccord agrave lrsquoissue de la premiegravere cotation ont eacuteteacute colleacutegialement rediscuteacutees Le contenu de telle ou telle recommandation a pu ecirctre modifieacute par les membres du groupe de pilotage afin de le rendre plus consensuel Ces modifications ont fait lrsquoobjet drsquoune nouvelle cotation par le groupe de cotation 2 Pour les questions ndeg2 ndash 4 ndash 8 - 16 (voir ci-dessous) le groupe de pilotage a eacutelimineacute de son analyse une seule reacuteponse extrecircme discordante avec le reste des cotations afin drsquoaugmenter la probabiliteacute drsquoaboutir agrave un accord pour la recommandation analyseacutee (proceacutedure en accord avec le guide meacutethodologique publieacute en janvier 2006 par la Haute Autoriteacute de Santeacute disponible sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefr raquo) 3 Il nrsquoy a pas eu de valeurs manquantes dans les reacuteponses aux questionnaires
Finalisation des textes des recommandations santeacute
Envoi des textes agrave la Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoORL apregraves accord signeacute des membres
du groupe de cotation
13 Le groupe de cotation
131 Les membres du groupe de cotation
Les membres du groupe de cotation choisis par le groupe de pilotage sont
Dr Dominique Allard ORL Cabinet libeacuteral Peacuterigueux
Dr Matthieu Ammar-Khodja Maxillo-facial clinique du Tondu Bordeaux
Dr Beloeil anestheacutesiste CHU Pontchaillou Rennes
Dr Philippe Boudard ORL Clinique Saint-Augustin Bordeaux
Pr Laurent Castillo service ORL CHU Nice
Pr Freacutedeacuteric Chabolle Service ORL Hocircpital Foch Suresnes
Dr Franck Cognard ORL cabinet libeacuteral Besanccedilon
Pr Andreacute Coste service ORL Centre Hospitalier Intercommunal de Creacuteteil et CHU Henri Mondor (AP-HP)
Pr Louis Crampette service ORL CHU Montpellier
Dr Antoine Delagranda service ORL CHU Saint-Denis La Reacuteunion
Pr Patrick Dessi service ORL CHU La Timone HP-HM Marseille
Dr Ceacuteline Desvant service ORL Hocircpital Jean Bernard Valenciennes
Pr Xavier Dufour service ORL CHU Poitiers
Dr Marc Durand service ORL CHG Emile Roux Le Puy en Velay
Dr Corinne Eloit service ORL Hocircpital Lariboisiegravere AP-HP Paris
Dr Freacutedeacuteric Facon ORL clinique Clairval Marseille
Pr Laurent Gilain service ORL CHU Clermont-Ferrand
Pr Philippe Herman service ORL Hocircpital Lariboisiegravere AP-HP Paris
Pr Roger Jankowski service ORL CHU Nancy
Dr Amandine Lechot service ORL CHU Bordeaux
Dr Bertrand Lombard service ORL HIA Desgenettes Lyon
Pr Olivier Malard service ORL CHU Nantes
8
Dr Justin Michel service ORL CHU La Timone HP-HM Marseille
Pr Sylvain Moriniegravere service ORL CHU Tours
Dr Geoffroy Mortuaire service ORL CHU Lille
Pr Karinne Nouette deacutepartement drsquoanestheacutesie CHU Bordeaux
Dr Mickaeumll Papaxanthos ORL Clinique Tourny Bordeaux
Dr Jean-Franccedilois Papon service ORL Centre Hospitalier Inter-Communal Creacuteteil
Dr Josiane Percodani service drsquoORL CHU Toulouse
Pr Emile Reyt Service ORL CHU Grenoble
Dr Guillaume Toussaint ORL centre meacutedico-chirurgical de lrsquoEurope Le Port-marly
Pr Seacutebastien Vergez service ORL Hocircpital Larrey CHU Toulouse
132 Rocircles du groupe de cotation
Le rocircle du groupe de cotation a eacuteteacute de reacutepondre au questionnaire eacutelaboreacute par le groupe de pilotage selon les modaliteacutes deacutecrites au paragraphe 122
2 Recommandations
21 Recommandations communes aux 4 gestes
Recommandation 1
Il est recommandeacute avant toute chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire de
respecter les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute du patient Accord fort
Recommandation 2
Pour une prise en charge en ambulatoire de la chirurgie naso-sinusienne
seuls les patients ne preacutesentant pas de facteur de risque heacutemorragique
peuvent ecirctre eacuteligibles Accord relatif
9
Recommandation 3
En raison du caractegravere heacutemorragique de la chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de ne pas proposer une prise en charge ambulatoire agrave un
patient preacutesentant un trouble de lrsquoheacutemostase ou eacutetant sous anticoagulant
etou anti-agreacutegant plaquettaire Accord relatif
Recommandation 4
En raison du caractegravere heacutemorragique de la chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de privileacutegier les techniques chirurgicales limitant le risque
heacutemorragique Accord relatif
Recommandation 5
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire neacutecessite une information du
patient et de son entourage sur les risques speacutecifiques heacutemorragiques
orbitaires etou neuro-meacuteningeacutes Accord fort
Recommandation 6
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire neacutecessite une information du
patient et de son entourage sur les possibiliteacutes drsquoun meacutechage post-opeacuteratoire
et de ses conseacutequences obstruction nasale aigueuml ronflements ndash apneacutees
sommeil fragmenteacute malaise vagaux Accord relatif
Recommandation 7
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire contre-indique le patient agrave la
conduite automobile et lrsquooblige agrave ecirctre accompagneacute pour le trajet aller-retour et
pour sa premiegravere nuit au domicile Accord relatif
10
Recommandation 8
La preacutesence eacuteventuelle drsquoun tamponnement nasal post-opeacuteratoire uni ou
bilateacuteral ne contre-indique pas une prise en charge en ambulatoire Accord
fort
Recommandation 9
En raison de lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale et de la possibiliteacute drsquoune obstruction
nasale aigueuml post-opeacuteratoire apregraves chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de ne pas proposer agrave un patient porteur drsquoun SAOS modeacutereacute agrave
seacutevegravere appareilleacute ou non une prise en charge en ambulatoire Accord relatif
Recommandation 10
La survenue drsquoune bregraveche orbitaire etou meacuteningeacutee au cours drsquoune chirurgie
nasosinusienne en ambulatoire contre-indique la sortie du patient et
neacutecessite son hospitalisation en secteur conventionnel afin drsquoen assurer la
prise en charge Accord fort
22 Recommandations speacutecifiques aux meacuteatotomies
moyennes GBPE001
Recommandation 11
La meacuteatotomie moyenne par voie endoscopique est un geste dont la prise en
charge en ambulatoire doit ecirctre privileacutegieacutee lorsque les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacutes
sont preacutesents Accord relatif
11
Recommandation 12
Il est recommandeacute apregraves une meacuteatotomie moyenne endoscopique avant la
sortie du secteur ambulatoire de reacutealiser un examen meacutedical afin de
srsquoassurer de lrsquoabsence de saignement posteacuterieur de complication orbitaire
neurologique et meacuteningeacutee Accord relatif
23 Recommandations speacutecifiques aux septoplasties
GAMA007
Recommandation 13
La septoplastie est un acte qui peut ecirctre reacutealiseacute en ambulatoire Accord
relatif
Recommandation 14
La septoplastie associeacutee agrave une turbinectomie infeacuterieure est un acte qui peut
ecirctre reacutealiseacute en ambulatoire Deacutesaccord
Recommandation 15
Il nrsquoest pas recommandeacute de prendre en charge en ambulatoire les deacuteviations
septales drsquoorigine traumatique etou les reprises de septoplastie en raison
drsquoune dureacutee drsquointervention plus longue plus variable et drsquoun taux de
complications plus important perturbant lrsquoorganisation drsquoune uniteacute
drsquoambulatoire sauf cas particuliers laisseacutes agrave lrsquoappreacuteciation du chirurgien
Accord relatif
12
Recommandation 16
La preacutesence eacuteventuelle drsquoun systegraveme de contention du septum ne contre-
indique pas une prise en charge ambulatoire Accord fort
Recommandation 17
Il est recommandeacute apregraves une septoplastie et avant la sortie du secteur
ambulatoire de reacutealiser un examen meacutedical afin de srsquoassurer de lrsquoabsence de
saignement posteacuterieur de complication neurologique et meacuteningeacutee Accord
fort
24 Recommandations speacutecifiques aux reacuteductions de fracture
de lrsquoos nasal par abord direct LAEA007 ou par technique
fermeacutee LAEP002
Recommandation 18
Il est recommandeacute chez lrsquoenfant de reacutealiser en ambulatoire la reacuteduction
chirurgicale drsquoune fracture des os propres du nez si les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute
sont preacutesents Accord relatif
Recommandation 19
Il est recommandeacute chez lrsquoadulte de reacutealiser en ambulatoire la reacuteduction
chirurgicale drsquoune fracture des os propres du nez si les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute
sont preacutesents Accord relatif
13
Recommandation 20
Il est recommandeacute apregraves une reacuteduction chirurgicale drsquoune fracture des os
propres du nez et avant la sortie du secteur ambulatoire de reacutealiser un
examen meacutedical afin de srsquoassurer de lrsquoabsence de complication notamment
heacutemorragique Accord relatif
3 Argumentaire bibliographique
31 Deacutefinition et contexte
La chirurgie ambulatoire (CA) activiteacute de soins reacutealiseacutee en eacutetablissement de
santeacute est deacutefinie comme une alternative agrave lrsquohospitalisation Son deacuteveloppement reacutepond
agrave une demande drsquooptimisation des ressources alloueacutees qui doit garantir la qualiteacute et la
seacutecuriteacute des soins
Les objectifs de la CA sont notamment de reacuteduire les deacutelais de prise en charge
les probabiliteacutes de survenue drsquoinfection nosocomiale et les coucircts drsquohospitalisation
Le Collegravege Royal de Chirurgie drsquoAngleterre statuait en 1992 que la prise en
charge ambulatoire eacutetait maintenant consideacutereacutee comme la meilleure option pour 50 de
tous les patients subissant des opeacuterations seacutelectionneacutees et reconnaissait des
proportions variable selon les speacutecialiteacutes (Commission on the Provision of Surgical
Services 1992)
Les pays anglosaxons ont preacuteceacutedeacute la France sur la mise en place et la pratique
de la CA en rhinologie Plusieurs eacutetudes anglo-saxonnes ont eacutevalueacute la faisabiliteacute des
gestes rhino-sinusiens en ambulatoire avec des taux de prise en charge variant de 15 agrave
95 Ces eacutetudes ont permis drsquoanalyser reacutetrospectivement et prospectivement quelles
eacutetaient les modaliteacutes speacutecifiques permettant de rendre possible et sucircre la prise en
charge ambulatoire de la chirurgie rhino-sinusienne (Hopkins et al 2001 Georgalas C
et al 2006 Bhattacharyya N 2010)
En France son deacuteveloppement est progressif du fait des eacutevolutions techniques
comme la chirurgie mini invasive ou lrsquoendoscopie En 2010 un peu plus de 37 des
interventions chirurgicales toutes speacutecialiteacutes confondues eacutetaient reacutealiseacutees avec une
hospitalisation de moins de 12 heures (HAS ndash ANAP 2012) Lrsquoobjectif de 80 drsquoactes
techniques en ambulatoire voulu par les autoriteacutes de tutelle neacutecessite un veacuteritable
changement de paradigme loin des changements increacutementaux habituels Lrsquoeacutetude du
CREDES de 1999 concernant lrsquoanalyse du potentiel de deacuteveloppement de la CA
14
montrait un eacutecart tregraves important entre le potentiel de la chirurgie nasale estimeacute entre 52
et 55 alors que la pratique montrait une reacutealisation en ambulatoire pour 9 des actes
(Sourty-Le Guellec 2002) Une seconde eacutetude de lrsquoassurance maladie eacutelaboreacutee dans le
cadre du Programme national inter-reacutegimes publieacutee en 2003 avait pour objectif drsquoestimer
le potentiel de substitution en CA de 18 gestes marqueurs agrave partir drsquoun eacutechantillon de
seacutejours hospitaliers du mois de juin 2001 (34 015 seacutejours hospitaliers issus de 1280
eacutetablissements de santeacute) En respectant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute de 1999 elle montrait
que la chirurgie nasale faisait partie des gestes dont le taux observeacute moyen pondeacutereacute de
CA eacutetait infeacuterieur de plus de 30 au taux moyen pondeacutereacute drsquoeacuteligibiliteacute minimum
(CNAMTS 2003)
32 Aspects reacuteglementaires
La chirurgie ambulatoire fait lrsquoobjet drsquoune reacuteglementation et doit reacutepondre agrave un mode
organisationnel speacutecifique afin drsquooptimiser le parcours du patient et de reacuteduire les
risques de telle sorte qursquoils ne soient pas supeacuterieurs agrave ceux encourus dans une prise en
charge en hospitalisation conventionnelle (HC)
La chirurgie rhino-sinusienne ambulatoire ne fait pas actuellement lrsquoobjet de
recommandations speacutecifiques mais est soumise aux mecircmes contraintes et obligations
que tout autre acte chirurgical pratiqueacute selon cette modaliteacute
La pratique de la chirurgie ambulatoire a fait lrsquoobjet drsquoune seacuterie speacutecifique de deacutecrets
du code de la santeacute publique modifieacute le 20 aoucirct 2012
321 Autorisation de pratique de la chirurgie ambulatoire
Lrsquoactiviteacute de chirurgie ambulatoire est soumise agrave une autorisation de lrsquoARS (article
L 6122-3) Une structure pratiquant la chirurgie ambulatoire obeacuteit aux mecircmes
contraintes et obligations de seacutecuriteacute que tout eacutetablissement de santeacute pratiquant des
actes chirurgicaux cette structure fait lrsquoobjet drsquoune proceacutedure drsquoaccreacuteditation lui
permettant la poursuite de son activiteacute tous les 4 ans
322 Personnel soignant inteacutegreacute agrave la structure ambulatoire
Le personnel neacutecessaire au fonctionnement drsquoune uniteacute de CA est deacutefini dans
lrsquoarticle D6124-303 modifieacute par le deacutecret 2012-969
15
Un meacutedecin coordonnateur est obligatoirement nommeacute La dureacutee de preacutesence des
patients est obligatoirement infeacuterieure agrave 12h pendant cette dureacutee est requise dans la
structure la preacutesence permanente
- Un nombre minimal drsquoinfirmiegravere et drsquoaide-soignante qui ne fait pas lrsquoobjet drsquoun
quota
- Un meacutedecin qualifieacute
- Un meacutedecin anestheacutesiste et deux infirmiegraveres suppleacutementaires pendant la dureacutee
drsquoutilisation du secteur opeacuteratoire
323 Obligation de continuiteacute des soins
La structure pratiquant la CA est tenue drsquoorganiser elle-mecircme la continuiteacute des soins
ou de conclure une convention avec un autre eacutetablissement disposant des moyens pour
accueillir des patients relevant des disciplines pratiqueacutees par la structure (article D6124-
304) Ce deacutecret implique que lrsquoeacutetablissement pratiquant la chirurgie rhino-sinusienne doit
ecirctre en mesure drsquoaccueillir ou drsquoorienter le patient preacutesentant une complication vers un
ORL drsquoastreinte ou un centre disposant drsquoune eacutequipe qualifieacutee en mesure de prendre en
charge une complication speacutecifique agrave cette chirurgie
Chaque patient doit recevoir un bulletin de sortie et un compte-rendu opeacuteratoire
deacutetailleacute avant son deacutepart de la structure Ce bulletin est signeacute par un meacutedecin qualifieacute et
mentionne les recommandations sur les conduites agrave tenir en cas de complication
324 Responsabiliteacute meacutedico-leacutegale
Selon lrsquoarticle D 6124-101 lrsquoanestheacutesiste reacuteanimateur deacutecide du transfert en
hospitalisation ou de la sortie du patient en accord avec le chirurgien ayant pratiqueacute
lrsquoacte
33 Aspects organisationnels
En dehors des aspects reacuteglementaires obligatoires le respect des bonnes pratiques
speacutecifiques agrave la CA publieacutee par lrsquoHAS lrsquoASFAR et lrsquoAFCA est recommandeacute pour assurer
la seacutecuriteacute des patients (HAS-ANAP 2012 SFAR 2009) La CA est centreacutee autour du
patient et de son chemin clinique depuis la consultation permettant sa seacutelection pour ce
mode de prise en charge jusqursquoagrave sa sortie
16
331 Organisation drsquoun environnement speacutecifique
Quatre types de structures sont deacutecrits
- Structure inteacutegreacutee elle dispose de locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes agrave
lrsquoambulatoire tout en eacutetant localiseacutee dans une uniteacute drsquohospitalisation classique
Le bloc opeacuteratoire est commun
- Structure de fonctionnement autonome locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes
bloc opeacuteratoire deacutedieacute situeacute dans le bloc traditionnel
- Structure satellite avec locaux propres au seacutejour et bloc situeacutes en dehors Elle
reste dans le peacuterimegravetre de lrsquoeacutetablissement de santeacute avec heacutebergement
- Structure indeacutependante totalement deacutetacheacutee drsquoun eacutetablissement de soin
classique
Il nrsquoest pas imposeacute de modegravele architectural
- Il nrsquoexiste pas de modegravele speacutecifique Lrsquoameacutenagement des espaces est dicteacute par le
parcours du patient dans le respect de son intimiteacute de sa digniteacute et des regravegles
drsquohygiegravene
- La pratique de la chirurgie rhino-sinusienne en ambulatoire neacutecessite de
srsquoassurer de la possibiliteacute de disposer drsquoune aspiration au chevet du patient en
cas de complication heacutemorragique post-opeacuteratoire
Bloc opeacuteratoire
- Le bloc opeacuteratoire destineacute agrave la CA est deacutefini reacuteglementairement et doit avoir les
mecircmes standards que ceux appliqueacutes agrave la chirurgie conventionnelle
- Le passage en salle de surveillance post-interventionnelle est systeacutematique
332 Maitriser lrsquoeacuteligibiliteacute des actes et des patients
a Critegraveres de seacutelection meacutedicaux et chirurgicaux
La seacutelection des patients est un des facteurs cleacute du succegraves de la prise en charge
ambulatoire En chirurgie rhino-sinusienne la reacutealisation drsquoune AG et le risque
heacutemorragique post-opeacuteratoire significatif incitent agrave la plus grande rigueur dans la
seacutelection des patients
b Critegraveres de seacutelection psycho-sociaux et environnementaux
Le patient doit avoir compris et accepteacute toutes les modaliteacutes de la CA Compte-
tenu des risques post-opeacuteratoires de la chirurgie rhino-sinusienne il est impeacuteratif
17
que le patient opeacutereacute puisse beacuteneacuteficier drsquoune surveillance agrave domicile qursquoil respecte
les prescriptions et recommandations post-opeacuteratoires et qursquoil puisse ecirctre pris en
charge en cas de complication post-opeacuteratoire Il faudra donc srsquoassurer
- Que le patient soit raccompagneacute agrave domicile par un adulte responsable et qursquoil ne
soit pas seul la nuit suivant la sortie
- Que le patient ait un niveau de compreacutehension suffisant
- En cas de patient mineur de patient atteint de trouble du jugement de patient
non francophone la compreacutehension des modaliteacutes de prise en charge par
lrsquoaccompagnant est neacutecessaire
- Que le patient ne soit pas atteint de pathologie psychiatrique empecircchant la
collaboration avec lrsquoeacutequipe meacutedicale
- La dureacutee du transport et la distance drsquoeacuteloignement nrsquoest pas un facteur
drsquoexclusion Neacuteanmoins au vu des risques speacutecifiques de la chirurgie rhino-
sinusienne chaque cas doit ecirctre eacutevalueacute et en cas drsquoeacuteloignement trop important
envisager une convention avec un eacutetablissement de santeacute agrave proximiteacute du
domicile
- Lrsquoaccessibiliteacute lrsquoeacutequipement du domicile ainsi que lrsquoaccegraves agrave un teacuteleacutephone sont
des eacuteleacutements agrave prendre en compte
333 Gestion des risques opeacuteratoires
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute la probabiliteacute de sa survenue (cf ci-dessous les
chap speacutecifiques agrave chaque geste)
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacutee la graviteacute potentielle de sa survenue
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute le deacutelai de sa survenue
deacuteterminer la dureacutee de surveillance post-opeacuteratoire
compatibiliteacute avec les horaires de fonctionnement de la structure
programmation au bloc adapteacutee
taux de complications dans les 24 h post-opeacuteratoires
334 Maicirctrise des suites opeacuteratoires
Crsquoest faire lrsquoanticipation des complications possibles Ces complications
empecirccheraient un patient de sortir le jour mecircme et seraient la cause drsquoadmissions non
programmeacutees
- reacuteveil incomplet
- douleurs post-opeacuteratoires
- nauseacutees et vomissements post-opeacuteratoires
- incompreacutehension incapaciteacute agrave se prendre en charge laquo stress raquo
18
De ce fait il faut
- proscrire la preacutemeacutedication avec des benzodiazeacutepines eacuteviter les morphiniques
- anticiper le traitement de la douleur des nauseacutees vomissements les modaliteacutes de
lrsquoanalgeacutesie orale sont expliqueacutees une ordonnance est remise avec horaires de prise et
conditions de recours aux antalgiques de niveau plus eacuteleveacute
- contribuer agrave la reacutehabilitation du patient lrsquoinformer lrsquoeacuteduquer agrave participer agrave sa propre
prise en charge
- un appel du lendemain par un membre qualifieacute du personnel permettant de srsquoassurer
de lrsquoabsence de complications eacuteventuellement non perccedilues par le patient
Par ailleurs les actes chirurgicaux rhino-sinusiens preacutesentent des risques de
complications speacutecifiques heacutemorragiques orbitaires et meacuteningeacutes qui doivent ecirctre
preacutevenues et deacutepisteacutees afin drsquoeacuteviter le risque de deacutecompensation au domicile du
patient
34 Les meacuteatotomies moyennes (code CCAM GBPE001)
341 Evaluation des risques speacutecifiques
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature drsquoeacutetudes portant sur les risques
speacutecifiques de la meacuteatotomie moyenne mais sur la chirurgie endonasale endoscopique
en geacuteneacuteral
Une eacutetude reacutetrospective descriptive incluant 2108 patients a montreacute que
lrsquoincidence des complications mineures comme la peacuteneacutetration orbitaire et les syneacutechies
turbinales eacutetaient de 69 (May et al 1994)
Une eacutetude nationale descriptive ameacutericaine incluant 62 823 proceacutedures
endoscopiques endonasales retrouvaient 1 de bregraveches osteacuteo-meacuteningeacutees 007 de
bregraveches orbitaires 076 drsquoeacutepistaxis ayant neacutecessiteacute une transfusion (Ramakrishnan et
al 2012)
Une meacuteta-analyse reacutecente de la litteacuterature a permis de calculer lrsquoincidence des
complications mineures et majeures agrave partir de 13405 patients ayant subi une chirurgie
endoscopique des sinus et a montreacute
- 15 de peacuteneacutetration orbitaire avec ou sans ecchymose ou emphysegraveme sous-
cutaneacute
- 24 drsquoeacutepistaxis post-opeacuteratoires (lt24 h) neacutecessitant un tamponnement
- 03 drsquoheacutematomes orbitaires perte de la vision ou diplopie (transitoire ou
deacutefinitive)
19
- 03 de bregraveche osteacuteo-meacuteningeacutees et de complications intra-cracircniennes
- 02 drsquoheacutemorragies post-opeacuteratoires neacutecessitant une transfusion (Re et al
2012)
Un reacutefeacuterentiel de bonne pratique a eacuteteacute publieacute par la SFORL en Novembre 2010
concernant les indications et principes de la meacuteatotomie moyenne par voie endonasale
sous guidage endoscopique dans le but de deacutelimiter le peacuterimegravetre des indications de
preacuteciser le contexte technique et de diminuer les complications (SFORL 2010) Les
risques immeacutediats sont repreacutesenteacutes par lrsquoeacutepistaxis anteacuterieure etou posteacuterieure une
bregraveche orbitaire pouvant ecirctre asymptomatique ou entraicircner un trouble de la mobiliteacute
oculaire etou un heacutematome orbitaire Ils indiquent que la surveillance post-operatoire
immeacutediate en salle de reacuteveil et durant les 6 heures suivants lintervention doit rechercher
lrsquoabsence de ces complications potentielles La preacutesence drsquoune bregraveche orbitaire
neacutecessitera lrsquoinformation du patient et de son entourage pour ne pas se moucher
fortement en bloquant les narines et pour eacuteviter toute attitude de blocage lors des
eacuteternuements Une eacutepistaxis ou une bregraveche orbitaire symptomatique neacutecessite un
traitement compleacutementaire speacutecifique qui doit ecirctre connu (accord professionnel fort)
Ces derniegraveres complications contre-indiquent la sortie du patient du secteur
ambulatoire
342 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
Trois eacutetudes rapportent une expeacuterience des meacuteatotomies moyennes en
ambulatoire toutes indications opeacuteratoires confondues (Bhattacharyya 2010 Eisenberg
2008 Hopkins 2007) Chacune atteste de la faisabiliteacute de cette chirurgie endonasale en
ambulatoire Cependant des facteurs limitant eacutevidents ressortent de chacune de ses 3
eacutetudes
- Lrsquoheacutemorragie per ou post opeacuteratoire favoriseacutee par la prise de traitement
anticoagulant (antiagreacutegants plaquettaires inhibiteurs de la vitamine K) est une
contre-indication agrave la chirurgie en ambulatoire chez les patients neacutecessitant un
traitement anticoagulant agrave dose efficace
- De mecircme une eacutepistaxis preacutecoce post opeacuteratoire apparait comme une contre-
indication agrave la prise en charge ambulatoire Le meacutechage des patients ne paraicirct
pas entraver la possibiliteacute de lrsquoambulatoire
- lrsquoeffraction de la paroi orbitaire peut entraicircner une issue de graisse dans la fosse
nasale etou une heacutemorragie intraorbitaire neacutecessitant une surveillance et un
traitement adapteacute
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective ameacutericaine portant sur 257 310 cas de chirurgie
des sinus (meacuteatotomies DCR Caldwel-Luc Draf spheacutenoiumldotomies et
ethmoiumldectomies) que 125 des patients sont resteacutes pour surveillance et que 315
20
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacuteadmis agrave lrsquohocircpital dans les jours suivant la chirurgie dans 50 des
cas pour des raisons heacutemorragiques (Bhattacharyya 2010)
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective espagnole incluant 145 patients que la variable
statistiquement significative ayant un effet neacutegatif sur la prise en charge ambulatoire est
la chirurgie de reacutevision Les reacute-admissions seraient 35 fois supeacuterieures lors drsquoune
reprise que lorsqursquoil srsquoagit drsquoune premiegravere intervention (intervalle de confiance 95
1216-10075 p=0024) (Eisenberg et al 2007)
Les donneacutees statistiques extraites du logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service
ORL du CHU de Bordeaux montrent lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de
rhinologie en 2012 Cent sept patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux
treize meacuteatotomies moyennes uni ou bilateacuterale ont eacuteteacute reacutealiseacutees associeacutees parfois agrave un
autre geste (septoplastie polypectomie Caldwel-Luc) Dix patients habitaient en
Gironde 1 en Charente 1 dans les Landes et le dernier dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques
La dureacutee opeacuteratoire moyenne eacutetait de 46plusmn222 min Le taux de transformation en
hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 pour surveillance en raison drsquoun patient
ayant eu une bregraveche orbitaire
35 Les septoplasties (code CCAM GAMA007)
351 Evaluation des risques speacutecifiques
3511 Evaluation des risques post-opeacuteratoires preacutecoces (lt24 H)
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature de publication deacutedieacutee aux complications
post-opeacuteratoires preacutecoces (lt 24 h) qui suivent la chirurgie septale
Plusieurs eacutetudes parlent des complications heacutemorragiques qui repreacutesentent 0 agrave
7 des cas il srsquoagit ici essentiellement de lrsquoheacutematome de cloison et de lrsquoeacutepistaxis aux
diffeacuterentes dates de deacutemeacutechage (Dommerby H et al 1985 Fjermedal O et al 1988
Grymer LF 1987 Haraldsson PO et al 1987)
Des complications infectieuses sont retrouveacutes dans 0 agrave 5 des cas des
sinusites ou des otites moyennes aigueumls ont eacuteteacute deacutecrites le plus souvent complications
du meacutechage et qui surviennent de maniegravere tardive (gt2j) (Grymer LF 1987 Haraldsson
PO et al 1987)
Des parestheacutesies de la legravevre et des incisives supeacuterieures sont tregraves souvent
deacutecrites beacutenignes elles disparaissent en quelques mois (MacDougall G et al
1993 Takahashi R 1987)
21
Des complications plus graves sont eacutegalement retrouveacutees mais sont
exceptionnelles une communication bucco nasale (Thompson SH et al 1985) une
anosmie (Kimmelman CP 1994) une fistule carotido-caverneuse (Riederer A 1987)
des cas de bregraveche osteacuteomeacuteningeacutee ou de meacuteningo-enceacutephalocegravele (Haddad FS 1985
Rudolph R 1982) Elles correspondent agrave des erreurs techniques per-opeacuteratoires de
lrsquoopeacuterateur
3512 Evaluation des conseacutequences preacutecoces du systegraveme de
contention septal
Une eacutetude monocentrique reacutetrospective mais comparative ne retrouvait pas plus
de reacuteadmission chez les patients opeacutereacutes de septoplastie avec (168 cas) ou sans (181
cas) meacutechage post-opeacuteratoire Les taux de reacuteadmission eacutetaient respectivement de 12 et
6 (p=0361) (Georgalas et al 2006)
Une autre eacutetude monocentrique reacutetrospective mais non comparative de 78
patients opeacutereacutes de septoplastie en ambulatoire sous anestheacutesie geacuteneacuterale sans
meacutechage de fosses nasales mais avec une suture des lambeaux mucopeacuterichondraux a
neacutecessiteacute le maintien en hospitalisation pour une nuit de 19 patients (243) 4 cas
pour raison sociale 9 pour problegraveme anestheacutesique et 6 (77) pour eacutepistaxis Trois
drsquoentre eux ont neacutecessiteacute un meacutechage (Bajaj et al 2009)
Une eacutetude plus reacutecente reacutetrospective comparative agrave partir de 697 patients opeacutereacutes
de septoplastie a montreacute qursquoil nrsquoy avait pas de diffeacuterence significative du taux drsquoeacutepistaxis
et drsquoheacutematome de cloison en post-opeacuteratoire entre les 363 patients ayant eu des
sutures transeptales vs les 334 autres porteurs drsquoun tampon de chaque cocircteacute pendant 48
h La seule diffeacuterence portait sur la douleur post-opeacuteratoire en moyenne agrave 23 sans et agrave
48 avec meacutechage (plt005) (Cukurova et al 2011)
Une eacutetude prospective cas-teacutemoins incluant 12 teacutemoins 25 patients sans SAOS
ayant subi une septoplastie avec meacutechage post-opeacuteratoire occlusif des deux fosses
nasales et 15 patients porteurs drsquoun SAOS opeacutereacutes et meacutecheacutes dans les mecircmes
conditions a montreacute qursquoil existait une augmentation significative de lrsquoAHI dans les deux
groupes sans diffeacuterence significative sur la valeur moyenne de deacutesaturation en O2 Il
existait par ailleurs une diffeacuterence significative dans le groupe septoplastie sans SAOS
entre les valeurs preacute et post-chirurgical de lrsquoindex de deacutesaturation en O2 (Regli et al
2006)
22
Une eacutetude prospective randomiseacutee de faible effectif (39 patients) agrave eacutevaluer
lrsquoeffet sur lrsquoheacutematose et le rythme cardiaque de tampons obstruant partiellement (19
cas) ou totalement (20 cas) les fosses nasales apregraves septoplastie Lrsquoocclusion totale des
fosses nasales entraicircne des modifications minimes preacute et post-opeacuteratoire sur la
concentration en HCO3- et la pression partielle en CO2 mais rien sur la pression partielle
en O2 sur la saturation et le pH Si cette diffeacuterence nrsquoexiste pas dans le groupe ayant
une obstruction partielle des fosses nasales la comparaison des deux groupes ne
montre pas de diffeacuterence significative Les auteurs expliquent ces modifications de la
gazomeacutetrie sanguine par lrsquoaugmentation de la freacutequence respiratoire dans les
obstructions nasales aigueumls et de lrsquoexpiration de CO2 Par la suite un holter ECG a
permis de mettre en eacutevidence dans chaque groupe une augmentation de la freacutequence
cardiaque (FC) minimum et une diminution de la FC max sans modification de la
moyenne ainsi qursquoune diminution des signes eacutelectrocardiographiques drsquoactiviteacute
sympathique et une augmentation des signes drsquoactiviteacute parasympathique de maniegravere
significative Par contre il nrsquoy avait pas de diffeacuterence statistique entre les deux groupes
montrant que ces effets nrsquoeacutetaient pas ducirc agrave lrsquoobstruction nasale mais agrave la pression
exerceacutee sur la muqueuse respiratoire stimulus drsquoune activiteacute parasympathique et du
reacuteflexe naso-cardiaque (trigeacutemino-vagal) Cet effet a eacuteteacute observeacute jusqursquoagrave lrsquoablation des
diffeacuterents types de tampons (Zayyan et al 2010)
352 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
3521 A lrsquoeacutetranger
Plusieurs eacutetudes anciennes ont tireacute des conclusions contradictoires concernant la
prise en charge des septoplasties en ambulatoire Ceci est directement lieacute aux taux de
reacuteadmission associeacutes au geste variant de 2 (Nieminen P et al 1997) 4 (Benson-
Mitchell R 1996) 5 (Hogg RP et al 1999) 114 (Srinivasan V et al 1995) agrave 134
(Ganesan S et al 2000)
Un audit publieacute en 2006 rapporte de maniegravere reacutetrospective les effets de la prise
en charge ambulatoire des septoplasties entre 1998 et 2002 432 septoplasties ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pendant cette peacuteriode Lrsquoacircge moyen des patients eacutetait de 348 ans et 38
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacutehospitaliseacutes 24 h apregraves leur sortie soit un taux de reacuteadmission de
88 Les motifs sont dans 50 des cas le saignement puis viennent par ordre
deacutecroissant drsquoautres raisons meacutedicales (non preacuteciseacutees) une demande du patient une
situation non souhaitable pour la sortie une prophylaxie de la thrombose veineuse
profonde et une chirurgie plus extensive que preacutevue Trente-cinq facteurs preacutedictifs ont
eacuteteacute analyseacutes dans cette eacutetude Parmi ces 432 patients il nrsquoy avait pas de diffeacuterence en
fonction de lrsquoacircge du sexe des anteacuteceacutedents de lrsquoexpeacuterience du chirurgien La dureacutee des
interventions eacutetaient comprises entre 10 min et 1h 55 min pour une moyenne de 30 mm
23
et nrsquoeacutetait pas un facteur significatif de reacuteadmissions La technique de septoplastie ne
semblait pas influencer de maniegravere significative le taux de reacuteadmission sauf pour la
reacutesection sous-muqueuse Par contre mecircme si les effectifs des sous-groupes sont
faibles les reprises les proceacutedures chirurgicales associeacutees aux reacutesections sous-
muqueuses (biopsies FESS) lrsquoutilisation drsquoattelles septales et lrsquoutilisation post-opeacuteratoire
du diclofeacutenac (13 de reacuteadmissions pour heacutemorragie post-opeacuteratoire) eacutetaient des
facteurs peacutejoratifs statistiquement significatifs pour une prise en charge en ambulatoire
Le modegravele de reacutegression logistique utiliseacute par les auteurs montre que si ces facteurs
sont fortement associeacutes aux reacuteadmissions ils nrsquoen expliquent que 9 Effectivement
ces patients inclus dans un modegravele preacutedictif les courbes ROC montrent que lrsquoabsence
de ces facteurs pourra faiblement corriger le pourcentage de reacuteadmissions Les auteurs
insistent surtout sur le strict respect des critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute agrave lrsquoambulatoire sur
lrsquoinformation preacutecise des dispositions agrave la maison des composantes sociales et sur
lrsquoimportance de la communication et de la compreacutehension des informations par le
patient (Georgalas C et al 2006)
Pour une eacutequipe espagnole agrave partir drsquoune eacutetude reacutetrospective de 145 proceacutedures
chirurgicales uni ou bilateacuterale sur les sinus une septoplastie associeacutee ne semble pas
ecirctre un facteur preacutedictif de reacuteadmission Dans cette publication les techniques
chirurgicales de septoplastie ne sont pas connues comme le type de contention septale
et sa dureacutee (Eisenberg et al 2008)
Les statistiques ameacutericaines de 2006 publieacutees en 2010 montrent que sur 600 437
patients opeacutereacutes en ambulatoire 340 405 ont eacuteteacute opeacutereacutes drsquoune septoplastie etou drsquoune
turbinectomie La tranche drsquoacircge des patients eacuteligibles eacutetait comprise entre 15 et 64 ans
Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait privileacutegieacutee dans 929 des cas Le retour crsquoest effectueacute agrave
domicile dans 9307 des cas Le taux drsquoadmissions post-opeacuteratoires non
programmeacutees en salle drsquoobservation ou en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 572
Les auteurs preacutecisent qursquoil nrsquoy a jamais eu drsquoarrecirct cardiaque drsquohyperthermie maligne ni
de transfusion sanguine Le taux drsquoeacutetat nauseacuteeux avec ou sans vomissements eacutetait de
09 Seulement 01 des septoplasties ont consulteacute aux urgences dans les suites de
lrsquointervention sans qursquoon en connaisse les raisons Dans cette eacutetude les techniques
chirurgicales des septoplasties et les moyens de contentions de la cloison ne sont pas
speacutecifieacutes (Bhattacharyya 2010)
Une enquecircte nationale ameacutericaine multicentrique reacutetrospective sur la CA conduite
par le National Center for Healthcare Statistics agrave permis de deacuteterminer agrave partir de
48 170 septoplasties plusmn associeacutees agrave une turbinectomie que le temps opeacuteratoire moyen
eacutetait de 496plusmn48 min (extrecircmes 39 ndash 59) et que le temps total moyen drsquooccupation de la
salle eacutetait de 798plusmn58 min (extrecircmes 68 ndash 91) Pour les 12819 rhinoplasties reacutealiseacutees
sur un an le temps opeacuteratoire moyen eacutetait de 986plusmn13 min (extrecircmes 73 ndash 124) et le
24
temps total moyen drsquooccupation de la salle de 1364plusmn13 min (extrecircmes 1106 ndash 1622)
(Bhattacharyya 2011) Les auteurs preacutecisent que la dureacutee de la proceacutedure chirurgicale
est intimement lieacutee au coucirct des soins au volume de productiviteacute et agrave la qualiteacute de la
prise en charge elle-mecircme mise en valeur par la dureacutee de lrsquointervention proprement
dite la faisabiliteacute du deacutepart de la structure ambulatoire et par la satisfaction du patient
Une sur ou une sous-estimation du temps opeacuteratoire seront deacuteleacutetegraveres pour la structure
(Freeman 2008 Lemos et al 2009) A ce titre les actes opeacuteratoires longs et surtout agrave
lrsquointervalle de confiance large comme les rhinoplasties ne doivent pas ecirctre privileacutegieacutes
avant les septoplasties en raison de leur plus grande variabiliteacute dans la dureacutee
opeacuteratoire Les actes dont la variabiliteacute de dureacutee opeacuteratoire est grande peuvent limiter
lrsquoefficience de la structure dans le nombre de cas traiteacutes par jour occasionner un retard
une deacutesorganisation de programme source drsquoinsatisfaction du patient (Bhattacharyya
2011)
3522 En France
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de publications de centres hospitaliers publics ou priveacutes
franccedilais faisant lrsquoanalyse reacutetrospective ou prospective drsquoune activiteacute ambulatoire
concernant les septoplasties
Une eacutetude de faisabiliteacute des septoplasties et septorhinoplasties en ambulatoire a
eacuteteacute reacutealiseacutee dans le service ORL du CHU de Bordeaux au cours drsquoun travail de thegravese
(Lechot 2011) De maniegravere reacutetrospective 2 anneacutees drsquoactiviteacute ont eacuteteacute analyseacutees (2009-
2010) pour savoir quel avait eacuteteacute lrsquohistorique chirurgical et anestheacutesique des patients
pour ce type drsquoacte faire le releveacute de la morbi-mortaliteacute et lrsquoeacutevaluation des risques
Lrsquoobjectif principal eacutetait de savoir si cette chirurgie pouvait se precircter agrave lrsquoambulatoire par
une eacutevaluation a posteriori des risques Lrsquoobjectif secondaire eacutetait de preacuteciser combien
de patients auraient pu ecirctre candidat en leur appliquant agrave posteriori les critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute alors que cette population a eacuteteacute prise en charge en hospitalisation
traditionnelle Tous les patients opeacutereacutes des actes GAMA001 agrave GAMA024 ont eacuteteacute inclus
agrave lrsquoexception de ceux ayant eu dans le mecircme temps un geste associeacute sur les sinus
Seule la technique de Cottle a eacuteteacute utiliseacutee comme technique de septoplastie Tous les
patients ont eacuteteacute meacutecheacutes avec 1 tampon de chaque cocircteacute (Meacuterocelcopy ndeg8 Xomed-
Medtroniccopy Jacksonville Etats-Unis) pendant 4 jours Le deacutemeacutechage et le deacuteplacirctrage
ont systeacutematiquement eacuteteacute reacutealiseacutes dans le deacutepartement drsquoORL agrave lrsquoorigine de la chirurgie
Au total 424 patients ont eacuteteacute inclus Il srsquoagissait de 545 drsquohommes et de 455
de femmes drsquoun acircge moyen de 38 ans (extrecircmes 14 - 77 ans)
La reacutepartition des actes chirurgicaux selon les codes CCAM est retrouveacutee dans le
tableau 1
25
TABLEAU 1 Codes CCAM libelleacutes effectif et dureacutee moyenne pour chaque
intervention reacutealiseacutee
Codes
CCAM
GAMA
Libelleacutes N=424
Dureacutee
drsquointervention
(moy plusmn DS min)
001 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 4 81plusmn28
003 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie avec
autogreffe de cartilage du septum nasal 5 110plusmn28
004 Rhinoseptoplastie avec osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 2 113plusmn69
007 Septoplastie nasale 230 75plusmn32
010 Rhinoseptoplastie avec autogreffe osseuse
et cartilagineuse 2 120plusmn0
013 Rhinoplastie avec osteacutetomie et autogreffe
de cartilage de septum nasal 5 151plusmn25
016 Rhinoseptoplastie avec osteacutetomie et
autogreffe de cartilage de septum nasal 108 136plusmn40
020 Rhinoseptoplastie sans osteacutetomie avec
autogreffe de cartilage de septum nasal 66 119plusmn44
022
Correction secondaire du reacutesultat estheacutetique
drsquoune rhinoplastie ou drsquoune
septorhinoplastie
2 30plusmn0
Il srsquoagissait drsquoune chirurgie de 1egravere intention dans 353 cas (8325) et drsquoune
reprise pour 71 patients (1675) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois eacutetaient
porteur drsquoune deacuteviation septale drsquoorigine congeacutenitale dans 226 cas (5330de la
population totale) et traumatique ou mixte dans 127 cas (2995) Lrsquoheure moyenne
drsquoinduction eacutetait agrave 10h55 (extrecircmes 7h45-17h10) soit dans 4386 des cas avant 10h
dans 1769 des cas entre 10h et 12h et dans 3844 des cas apregraves 12h Au total 261
interventions ont eacuteteacute faites avant 12h (6156)
26
Pour lrsquoensemble de la population la dureacutee moyenne drsquointervention eacutetait de
994plusmn461 min (extrecircmes 15 ndash 300 min) (Tableau 1) Cette dureacutee comprend lrsquoinstallation
lrsquoopeacuteration avec le temps drsquoapprentissage de lrsquointerne Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence
significative de dureacutee drsquointervention entre les hommes et les femmes (p=016) La dureacutee
moyenne des septoplasties GAMA 007 eacutetait de 758plusmn32 min (extrecircmes 15 agrave 190 min)
alors que celle pour tous les autres actes eacutetaient de 1275plusmn44 min (extrecircmes 20 agrave 300
min) Il existait une diffeacuterence statistique significative de dureacutees opeacuteratoires entre les
interventions codeacutees GAMA 007 versus GAMA 016 et GAMA 007 versus GAMA 020
(plt10-5) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois quel que soit lrsquoacte et lrsquoeacutetiologie
avaient une dureacutee opeacuteratoire moyenne de 91 min (extrecircmes 15 agrave 220 min) alors que les
reprises duraient en moyenne 140 min (extrecircmes 15 agrave 300 min) Cette diffeacuterence eacutetait
statistiquement significative (plt10-5) La reacuteparation des deacuteformations congeacutenitales durait
en moyenne 80 min (extrecircmes 15 agrave 180 min) alors que celle drsquoorigine post-traumatique
durait en moyenne 111 min (extrecircmes 20 agrave 220 min) Cette diffeacuterence eacutetait aussi
hautement significative (plt10-5)
Les donneacutees de la SSPI retrouvaient 23 patients (542) ayant eu un ou
plusieurs items qui auraient empecirccheacute leur retour agrave domicile srsquoils avaient eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire 14 douleurs eacutetaient supeacuterieures agrave 4 sur lrsquoeacutechelle visuelle
analogique 8 patients avaient des nauseacutees et des vomissements et un a preacutesenteacute une
eacutepistaxis neacutecessitant une reprise chirurgicale
Sur les 424 patients 24 (566) ont preacutesenteacute des complications post opeacuteratoires
un patient a preacutesenteacute une eacutepistaxis dans les 6 heures post-opeacuteratoires (024) et a ducirc
ecirctre repris au bloc opeacuteratoire le jour mecircme et hospitaliseacute en secteur traditionnel soit un
taux de retour au bloc immeacutediat de 026 Il y a eu aussi 11 (259) heacutematomes de
cloison agrave J4 5 (118) heacutematomes de cloison agrave J8 2 (047) surinfections avec
deacutesunion de la voie drsquoabord 1 (024) heacutemorragie au deacutemeacutechage 1 (024)
surinfection du greffon cartilagineux 2 (048) reacute-hospitalisation lrsquoune pour des
douleurs ne ceacutedant pas aux antalgiques de palier 1 lrsquoautre pour malaises vagaux
iteacuteratifs A posteriori parmi ces 24 patients 4 nrsquoeacutetaient pas eacuteligibles agrave une prise en
charge ambulatoire en raison drsquoune contre-indication anestheacutesique Quatorze drsquoentre
eux eacutetaient des reprises avec une dureacutee drsquointervention de 120plusmn46 min soit un taux de
complications pour les reprises de 197 (1471) Les 9 autres eacutetaient des chirurgies de
premiegravere main avec une dureacutee opeacuteratoire de 79plusmn36 min soit un taux de complications
pour les premiegraveres interventions de 26 (9353) En faisant abstraction des 4 patients
qui nrsquoauraient pas eacuteteacute eacuteligibles il y aurait eu si ces patients avaient eacuteteacute pris en charge
en ambulatoire 1 retour au bloc 2 consultations aux urgences et 16 reacute-hospitalisations
dans un deacutelai de 4 agrave 8 jours soit un taux theacuteorique de reacuteadmissions de 42
Lrsquoapplication agrave la population totale des 424 patients et agrave posteriori des critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute montrait que 47 patients (118) preacutesentaient une contre-indication
anestheacutesique agrave la prise en charge en ambulatoire degraves la consultation drsquoanestheacutesie 34
avaient un syndrome drsquoapneacutees du sommeil 3 eacutetaient ASA 3 non stabiliseacutes 8 eacutetaient
sous antiagreacutegant plaquettaire 1 patient eacutetait thalasseacutemique le dernier ne comprenait
pas le franccedilais En utilisant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute anteacuterieurs agrave ceux publieacutes en 2009 par
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
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32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
4
341 Evaluation des risques speacutecifiques
342 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
35 Les septoplasties (code CCAM GAMA007) 20
351 Evaluation des risques speacutecifiques
3511 Evaluation des risques post-opeacuteratoires preacutecoces (lt24 h)
3512 Evaluation des conseacutequences preacutecoces du systegraveme de contention
septal
352 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
3521 A lrsquoeacutetranger
3522 En France
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code CCAM LAEA007) et
en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002) 27
4 Reacutefeacuterences bibliographiques_______________________________________29
Annexes_________________________________________________________ 32
5
Le consensus formaliseacute (CF) a eacuteteacute choisi par la Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoORL pour le thegraveme de la chirurgie ambulatoire en rhinologie pour les actes GAMA007 GBPE001 LAEA007 et LAEP002 car
il srsquoagit de gestes chirurgicaux courants
pour lesquels il existe un retard de mise en place en France
alors qursquoil existe quelques retours drsquoexpeacuterience agrave lrsquoeacutetranger et en France
et qursquoil y a une forte demande eacuteconomique administrative politique et sociale
1 Meacutethodologie Cette meacutethodologie est inspireacutee du laquo Guide meacutethodologique raquo publieacute en janvier 2006 par la Haute Autoriteacute de Santeacute concernant les laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo (disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefr raquo) La meacutethode choisie est dite RANDUCLA (laquo RAND appropriateness method raquo) dans sa version courte (sans groupe de lecture) Le choix de la version courte a eacuteteacute dicteacute par le fait que cette confeacuterence de consensus avait pour sujet un thegraveme tregraves cibleacute et que les experts de ce thegraveme sont peu nombreux Tous les participants au CF ont signeacute une deacuteclaration de non conflit drsquointeacuterecirct
11 Le promoteur Il srsquoagit de la Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoORL Les cibles concerneacutees sont les ORL les chirurgiens maxillo-faciaux les meacutedecins geacuteneacuteralistes les anestheacutesistes les patients Aucune source de financement exteacuterieure agrave la Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoORL nrsquoa eacuteteacute neacutecessaire agrave lrsquoeacutelaboration de ce texte
12 Le groupe de pilotage
121 Les membres du groupe de pilotage
Les membres du groupe de pilotage de ce consensus formaliseacute sont
Pr Ludovic Le Taillandier de Gabory (Preacutesident) service ORL CHU Bordeaux
Pr Elie Serrano service ORL CHU Toulouse
Dr Virginie Escabasse ORL service ORL Centre Hospitalier Intercommunal de Creacuteteil et CHU Henri Mondor (AP-HP)
Dr Jean-Baptiste Lecanu ORL Institut Arthur Vernes Paris
Dr David Ebbo ORLHocircpital Saint-Joseph Paris
Dr Michel Hanau ORL Centre Meacutedical Alexandre Dumas Amiens
Dr Franccedilois Coudert ORL Cabinet Meacutedical Rueil Malmaison
122 Rocircles du groupe de pilotage
Ses rocircles ont eacuteteacute
lrsquoorganisation logistique de la confeacuterence de consensus
le choix des membres du groupe de cotation
la deacutefinition preacutecise des thegravemes speacutecifiques agrave traiter
6
lrsquoanalyse de la litteacuterature et la reacutedaction drsquoun argumentaire eacutetayeacute par cette analyse
La bibliographie a eacuteteacute faite par consultation de la base de donneacutees PubMed en utilisant
les mots cleacutes suivants laquoambulatory surgery raquo laquo antrostomy raquo laquo septoplastyraquo laquo
turbinectomy raquo laquo day care surgery raquo laquonasal bone fractureraquo La liste bibliographique srsquoest
enrichie au fur et agrave mesure de la lecture des articles initialement seacutelectionneacutes
la reacutedaction drsquoune premiegravere seacuterie de recommandations reacuteunies dans un
questionnaire (voir lrsquoannexe 1 sur le deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la
confeacuterence de consensus) Une eacutechelle visuelle analogique de cotation allant de
1 agrave 9 figurait en regard de chaque recommandation
Envoi aux diffeacuterents membres du groupe de cotation de lrsquoargumentaire et du questionnaire accompagneacutes drsquoun courrier explicatif sur les modaliteacutes de remplissage du questionnaire
Analyse des cotations en preacutecisant les donneacutees suivantes
o Pour chaque niveau drsquoaccord (de 1 agrave 9) nombre de membres du groupe de cotation ayant choisi ce niveau
o Niveau meacutedian et niveaux extrecircmes choisis par les membres du groupe de cotation
o Pour chaque question classement en laquo accord fort raquo laquo accord relatif raquo et laquo deacutesaccord raquo
on seacutepare les niveaux de reacuteponse en 3 cateacutegories (i) deacutesapprobation (reacuteponses de niveaux 1 2 ou 3) (ii) indeacutecision (reacuteponses de niveaux 4 5 ou 6) (iii) approbation de la proposition (reacuteponses de niveaux 7 8 ou 9)
si toutes les reacuteponses sont dans une mecircme cateacutegorie de niveau on dit qursquoil y a accord fort
si les reacuteponses empiegravetent sur deux cateacutegories voisines (exemple 5 agrave 9) on dit qursquoil y a accord relatif
si certaines reacuteponses sont situeacutees dans la cateacutegorie laquo approbation raquo et drsquoautres dans la laquo deacutesapprobation raquo on dit qursquoil y a deacutesaccord
7
Preacutecisions meacutethodologiques 1 Les propositions pour lesquelles il y a eu deacutesaccord agrave lrsquoissue de la premiegravere cotation ont eacuteteacute colleacutegialement rediscuteacutees Le contenu de telle ou telle recommandation a pu ecirctre modifieacute par les membres du groupe de pilotage afin de le rendre plus consensuel Ces modifications ont fait lrsquoobjet drsquoune nouvelle cotation par le groupe de cotation 2 Pour les questions ndeg2 ndash 4 ndash 8 - 16 (voir ci-dessous) le groupe de pilotage a eacutelimineacute de son analyse une seule reacuteponse extrecircme discordante avec le reste des cotations afin drsquoaugmenter la probabiliteacute drsquoaboutir agrave un accord pour la recommandation analyseacutee (proceacutedure en accord avec le guide meacutethodologique publieacute en janvier 2006 par la Haute Autoriteacute de Santeacute disponible sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefr raquo) 3 Il nrsquoy a pas eu de valeurs manquantes dans les reacuteponses aux questionnaires
Finalisation des textes des recommandations santeacute
Envoi des textes agrave la Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoORL apregraves accord signeacute des membres
du groupe de cotation
13 Le groupe de cotation
131 Les membres du groupe de cotation
Les membres du groupe de cotation choisis par le groupe de pilotage sont
Dr Dominique Allard ORL Cabinet libeacuteral Peacuterigueux
Dr Matthieu Ammar-Khodja Maxillo-facial clinique du Tondu Bordeaux
Dr Beloeil anestheacutesiste CHU Pontchaillou Rennes
Dr Philippe Boudard ORL Clinique Saint-Augustin Bordeaux
Pr Laurent Castillo service ORL CHU Nice
Pr Freacutedeacuteric Chabolle Service ORL Hocircpital Foch Suresnes
Dr Franck Cognard ORL cabinet libeacuteral Besanccedilon
Pr Andreacute Coste service ORL Centre Hospitalier Intercommunal de Creacuteteil et CHU Henri Mondor (AP-HP)
Pr Louis Crampette service ORL CHU Montpellier
Dr Antoine Delagranda service ORL CHU Saint-Denis La Reacuteunion
Pr Patrick Dessi service ORL CHU La Timone HP-HM Marseille
Dr Ceacuteline Desvant service ORL Hocircpital Jean Bernard Valenciennes
Pr Xavier Dufour service ORL CHU Poitiers
Dr Marc Durand service ORL CHG Emile Roux Le Puy en Velay
Dr Corinne Eloit service ORL Hocircpital Lariboisiegravere AP-HP Paris
Dr Freacutedeacuteric Facon ORL clinique Clairval Marseille
Pr Laurent Gilain service ORL CHU Clermont-Ferrand
Pr Philippe Herman service ORL Hocircpital Lariboisiegravere AP-HP Paris
Pr Roger Jankowski service ORL CHU Nancy
Dr Amandine Lechot service ORL CHU Bordeaux
Dr Bertrand Lombard service ORL HIA Desgenettes Lyon
Pr Olivier Malard service ORL CHU Nantes
8
Dr Justin Michel service ORL CHU La Timone HP-HM Marseille
Pr Sylvain Moriniegravere service ORL CHU Tours
Dr Geoffroy Mortuaire service ORL CHU Lille
Pr Karinne Nouette deacutepartement drsquoanestheacutesie CHU Bordeaux
Dr Mickaeumll Papaxanthos ORL Clinique Tourny Bordeaux
Dr Jean-Franccedilois Papon service ORL Centre Hospitalier Inter-Communal Creacuteteil
Dr Josiane Percodani service drsquoORL CHU Toulouse
Pr Emile Reyt Service ORL CHU Grenoble
Dr Guillaume Toussaint ORL centre meacutedico-chirurgical de lrsquoEurope Le Port-marly
Pr Seacutebastien Vergez service ORL Hocircpital Larrey CHU Toulouse
132 Rocircles du groupe de cotation
Le rocircle du groupe de cotation a eacuteteacute de reacutepondre au questionnaire eacutelaboreacute par le groupe de pilotage selon les modaliteacutes deacutecrites au paragraphe 122
2 Recommandations
21 Recommandations communes aux 4 gestes
Recommandation 1
Il est recommandeacute avant toute chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire de
respecter les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute du patient Accord fort
Recommandation 2
Pour une prise en charge en ambulatoire de la chirurgie naso-sinusienne
seuls les patients ne preacutesentant pas de facteur de risque heacutemorragique
peuvent ecirctre eacuteligibles Accord relatif
9
Recommandation 3
En raison du caractegravere heacutemorragique de la chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de ne pas proposer une prise en charge ambulatoire agrave un
patient preacutesentant un trouble de lrsquoheacutemostase ou eacutetant sous anticoagulant
etou anti-agreacutegant plaquettaire Accord relatif
Recommandation 4
En raison du caractegravere heacutemorragique de la chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de privileacutegier les techniques chirurgicales limitant le risque
heacutemorragique Accord relatif
Recommandation 5
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire neacutecessite une information du
patient et de son entourage sur les risques speacutecifiques heacutemorragiques
orbitaires etou neuro-meacuteningeacutes Accord fort
Recommandation 6
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire neacutecessite une information du
patient et de son entourage sur les possibiliteacutes drsquoun meacutechage post-opeacuteratoire
et de ses conseacutequences obstruction nasale aigueuml ronflements ndash apneacutees
sommeil fragmenteacute malaise vagaux Accord relatif
Recommandation 7
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire contre-indique le patient agrave la
conduite automobile et lrsquooblige agrave ecirctre accompagneacute pour le trajet aller-retour et
pour sa premiegravere nuit au domicile Accord relatif
10
Recommandation 8
La preacutesence eacuteventuelle drsquoun tamponnement nasal post-opeacuteratoire uni ou
bilateacuteral ne contre-indique pas une prise en charge en ambulatoire Accord
fort
Recommandation 9
En raison de lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale et de la possibiliteacute drsquoune obstruction
nasale aigueuml post-opeacuteratoire apregraves chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de ne pas proposer agrave un patient porteur drsquoun SAOS modeacutereacute agrave
seacutevegravere appareilleacute ou non une prise en charge en ambulatoire Accord relatif
Recommandation 10
La survenue drsquoune bregraveche orbitaire etou meacuteningeacutee au cours drsquoune chirurgie
nasosinusienne en ambulatoire contre-indique la sortie du patient et
neacutecessite son hospitalisation en secteur conventionnel afin drsquoen assurer la
prise en charge Accord fort
22 Recommandations speacutecifiques aux meacuteatotomies
moyennes GBPE001
Recommandation 11
La meacuteatotomie moyenne par voie endoscopique est un geste dont la prise en
charge en ambulatoire doit ecirctre privileacutegieacutee lorsque les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacutes
sont preacutesents Accord relatif
11
Recommandation 12
Il est recommandeacute apregraves une meacuteatotomie moyenne endoscopique avant la
sortie du secteur ambulatoire de reacutealiser un examen meacutedical afin de
srsquoassurer de lrsquoabsence de saignement posteacuterieur de complication orbitaire
neurologique et meacuteningeacutee Accord relatif
23 Recommandations speacutecifiques aux septoplasties
GAMA007
Recommandation 13
La septoplastie est un acte qui peut ecirctre reacutealiseacute en ambulatoire Accord
relatif
Recommandation 14
La septoplastie associeacutee agrave une turbinectomie infeacuterieure est un acte qui peut
ecirctre reacutealiseacute en ambulatoire Deacutesaccord
Recommandation 15
Il nrsquoest pas recommandeacute de prendre en charge en ambulatoire les deacuteviations
septales drsquoorigine traumatique etou les reprises de septoplastie en raison
drsquoune dureacutee drsquointervention plus longue plus variable et drsquoun taux de
complications plus important perturbant lrsquoorganisation drsquoune uniteacute
drsquoambulatoire sauf cas particuliers laisseacutes agrave lrsquoappreacuteciation du chirurgien
Accord relatif
12
Recommandation 16
La preacutesence eacuteventuelle drsquoun systegraveme de contention du septum ne contre-
indique pas une prise en charge ambulatoire Accord fort
Recommandation 17
Il est recommandeacute apregraves une septoplastie et avant la sortie du secteur
ambulatoire de reacutealiser un examen meacutedical afin de srsquoassurer de lrsquoabsence de
saignement posteacuterieur de complication neurologique et meacuteningeacutee Accord
fort
24 Recommandations speacutecifiques aux reacuteductions de fracture
de lrsquoos nasal par abord direct LAEA007 ou par technique
fermeacutee LAEP002
Recommandation 18
Il est recommandeacute chez lrsquoenfant de reacutealiser en ambulatoire la reacuteduction
chirurgicale drsquoune fracture des os propres du nez si les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute
sont preacutesents Accord relatif
Recommandation 19
Il est recommandeacute chez lrsquoadulte de reacutealiser en ambulatoire la reacuteduction
chirurgicale drsquoune fracture des os propres du nez si les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute
sont preacutesents Accord relatif
13
Recommandation 20
Il est recommandeacute apregraves une reacuteduction chirurgicale drsquoune fracture des os
propres du nez et avant la sortie du secteur ambulatoire de reacutealiser un
examen meacutedical afin de srsquoassurer de lrsquoabsence de complication notamment
heacutemorragique Accord relatif
3 Argumentaire bibliographique
31 Deacutefinition et contexte
La chirurgie ambulatoire (CA) activiteacute de soins reacutealiseacutee en eacutetablissement de
santeacute est deacutefinie comme une alternative agrave lrsquohospitalisation Son deacuteveloppement reacutepond
agrave une demande drsquooptimisation des ressources alloueacutees qui doit garantir la qualiteacute et la
seacutecuriteacute des soins
Les objectifs de la CA sont notamment de reacuteduire les deacutelais de prise en charge
les probabiliteacutes de survenue drsquoinfection nosocomiale et les coucircts drsquohospitalisation
Le Collegravege Royal de Chirurgie drsquoAngleterre statuait en 1992 que la prise en
charge ambulatoire eacutetait maintenant consideacutereacutee comme la meilleure option pour 50 de
tous les patients subissant des opeacuterations seacutelectionneacutees et reconnaissait des
proportions variable selon les speacutecialiteacutes (Commission on the Provision of Surgical
Services 1992)
Les pays anglosaxons ont preacuteceacutedeacute la France sur la mise en place et la pratique
de la CA en rhinologie Plusieurs eacutetudes anglo-saxonnes ont eacutevalueacute la faisabiliteacute des
gestes rhino-sinusiens en ambulatoire avec des taux de prise en charge variant de 15 agrave
95 Ces eacutetudes ont permis drsquoanalyser reacutetrospectivement et prospectivement quelles
eacutetaient les modaliteacutes speacutecifiques permettant de rendre possible et sucircre la prise en
charge ambulatoire de la chirurgie rhino-sinusienne (Hopkins et al 2001 Georgalas C
et al 2006 Bhattacharyya N 2010)
En France son deacuteveloppement est progressif du fait des eacutevolutions techniques
comme la chirurgie mini invasive ou lrsquoendoscopie En 2010 un peu plus de 37 des
interventions chirurgicales toutes speacutecialiteacutes confondues eacutetaient reacutealiseacutees avec une
hospitalisation de moins de 12 heures (HAS ndash ANAP 2012) Lrsquoobjectif de 80 drsquoactes
techniques en ambulatoire voulu par les autoriteacutes de tutelle neacutecessite un veacuteritable
changement de paradigme loin des changements increacutementaux habituels Lrsquoeacutetude du
CREDES de 1999 concernant lrsquoanalyse du potentiel de deacuteveloppement de la CA
14
montrait un eacutecart tregraves important entre le potentiel de la chirurgie nasale estimeacute entre 52
et 55 alors que la pratique montrait une reacutealisation en ambulatoire pour 9 des actes
(Sourty-Le Guellec 2002) Une seconde eacutetude de lrsquoassurance maladie eacutelaboreacutee dans le
cadre du Programme national inter-reacutegimes publieacutee en 2003 avait pour objectif drsquoestimer
le potentiel de substitution en CA de 18 gestes marqueurs agrave partir drsquoun eacutechantillon de
seacutejours hospitaliers du mois de juin 2001 (34 015 seacutejours hospitaliers issus de 1280
eacutetablissements de santeacute) En respectant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute de 1999 elle montrait
que la chirurgie nasale faisait partie des gestes dont le taux observeacute moyen pondeacutereacute de
CA eacutetait infeacuterieur de plus de 30 au taux moyen pondeacutereacute drsquoeacuteligibiliteacute minimum
(CNAMTS 2003)
32 Aspects reacuteglementaires
La chirurgie ambulatoire fait lrsquoobjet drsquoune reacuteglementation et doit reacutepondre agrave un mode
organisationnel speacutecifique afin drsquooptimiser le parcours du patient et de reacuteduire les
risques de telle sorte qursquoils ne soient pas supeacuterieurs agrave ceux encourus dans une prise en
charge en hospitalisation conventionnelle (HC)
La chirurgie rhino-sinusienne ambulatoire ne fait pas actuellement lrsquoobjet de
recommandations speacutecifiques mais est soumise aux mecircmes contraintes et obligations
que tout autre acte chirurgical pratiqueacute selon cette modaliteacute
La pratique de la chirurgie ambulatoire a fait lrsquoobjet drsquoune seacuterie speacutecifique de deacutecrets
du code de la santeacute publique modifieacute le 20 aoucirct 2012
321 Autorisation de pratique de la chirurgie ambulatoire
Lrsquoactiviteacute de chirurgie ambulatoire est soumise agrave une autorisation de lrsquoARS (article
L 6122-3) Une structure pratiquant la chirurgie ambulatoire obeacuteit aux mecircmes
contraintes et obligations de seacutecuriteacute que tout eacutetablissement de santeacute pratiquant des
actes chirurgicaux cette structure fait lrsquoobjet drsquoune proceacutedure drsquoaccreacuteditation lui
permettant la poursuite de son activiteacute tous les 4 ans
322 Personnel soignant inteacutegreacute agrave la structure ambulatoire
Le personnel neacutecessaire au fonctionnement drsquoune uniteacute de CA est deacutefini dans
lrsquoarticle D6124-303 modifieacute par le deacutecret 2012-969
15
Un meacutedecin coordonnateur est obligatoirement nommeacute La dureacutee de preacutesence des
patients est obligatoirement infeacuterieure agrave 12h pendant cette dureacutee est requise dans la
structure la preacutesence permanente
- Un nombre minimal drsquoinfirmiegravere et drsquoaide-soignante qui ne fait pas lrsquoobjet drsquoun
quota
- Un meacutedecin qualifieacute
- Un meacutedecin anestheacutesiste et deux infirmiegraveres suppleacutementaires pendant la dureacutee
drsquoutilisation du secteur opeacuteratoire
323 Obligation de continuiteacute des soins
La structure pratiquant la CA est tenue drsquoorganiser elle-mecircme la continuiteacute des soins
ou de conclure une convention avec un autre eacutetablissement disposant des moyens pour
accueillir des patients relevant des disciplines pratiqueacutees par la structure (article D6124-
304) Ce deacutecret implique que lrsquoeacutetablissement pratiquant la chirurgie rhino-sinusienne doit
ecirctre en mesure drsquoaccueillir ou drsquoorienter le patient preacutesentant une complication vers un
ORL drsquoastreinte ou un centre disposant drsquoune eacutequipe qualifieacutee en mesure de prendre en
charge une complication speacutecifique agrave cette chirurgie
Chaque patient doit recevoir un bulletin de sortie et un compte-rendu opeacuteratoire
deacutetailleacute avant son deacutepart de la structure Ce bulletin est signeacute par un meacutedecin qualifieacute et
mentionne les recommandations sur les conduites agrave tenir en cas de complication
324 Responsabiliteacute meacutedico-leacutegale
Selon lrsquoarticle D 6124-101 lrsquoanestheacutesiste reacuteanimateur deacutecide du transfert en
hospitalisation ou de la sortie du patient en accord avec le chirurgien ayant pratiqueacute
lrsquoacte
33 Aspects organisationnels
En dehors des aspects reacuteglementaires obligatoires le respect des bonnes pratiques
speacutecifiques agrave la CA publieacutee par lrsquoHAS lrsquoASFAR et lrsquoAFCA est recommandeacute pour assurer
la seacutecuriteacute des patients (HAS-ANAP 2012 SFAR 2009) La CA est centreacutee autour du
patient et de son chemin clinique depuis la consultation permettant sa seacutelection pour ce
mode de prise en charge jusqursquoagrave sa sortie
16
331 Organisation drsquoun environnement speacutecifique
Quatre types de structures sont deacutecrits
- Structure inteacutegreacutee elle dispose de locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes agrave
lrsquoambulatoire tout en eacutetant localiseacutee dans une uniteacute drsquohospitalisation classique
Le bloc opeacuteratoire est commun
- Structure de fonctionnement autonome locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes
bloc opeacuteratoire deacutedieacute situeacute dans le bloc traditionnel
- Structure satellite avec locaux propres au seacutejour et bloc situeacutes en dehors Elle
reste dans le peacuterimegravetre de lrsquoeacutetablissement de santeacute avec heacutebergement
- Structure indeacutependante totalement deacutetacheacutee drsquoun eacutetablissement de soin
classique
Il nrsquoest pas imposeacute de modegravele architectural
- Il nrsquoexiste pas de modegravele speacutecifique Lrsquoameacutenagement des espaces est dicteacute par le
parcours du patient dans le respect de son intimiteacute de sa digniteacute et des regravegles
drsquohygiegravene
- La pratique de la chirurgie rhino-sinusienne en ambulatoire neacutecessite de
srsquoassurer de la possibiliteacute de disposer drsquoune aspiration au chevet du patient en
cas de complication heacutemorragique post-opeacuteratoire
Bloc opeacuteratoire
- Le bloc opeacuteratoire destineacute agrave la CA est deacutefini reacuteglementairement et doit avoir les
mecircmes standards que ceux appliqueacutes agrave la chirurgie conventionnelle
- Le passage en salle de surveillance post-interventionnelle est systeacutematique
332 Maitriser lrsquoeacuteligibiliteacute des actes et des patients
a Critegraveres de seacutelection meacutedicaux et chirurgicaux
La seacutelection des patients est un des facteurs cleacute du succegraves de la prise en charge
ambulatoire En chirurgie rhino-sinusienne la reacutealisation drsquoune AG et le risque
heacutemorragique post-opeacuteratoire significatif incitent agrave la plus grande rigueur dans la
seacutelection des patients
b Critegraveres de seacutelection psycho-sociaux et environnementaux
Le patient doit avoir compris et accepteacute toutes les modaliteacutes de la CA Compte-
tenu des risques post-opeacuteratoires de la chirurgie rhino-sinusienne il est impeacuteratif
17
que le patient opeacutereacute puisse beacuteneacuteficier drsquoune surveillance agrave domicile qursquoil respecte
les prescriptions et recommandations post-opeacuteratoires et qursquoil puisse ecirctre pris en
charge en cas de complication post-opeacuteratoire Il faudra donc srsquoassurer
- Que le patient soit raccompagneacute agrave domicile par un adulte responsable et qursquoil ne
soit pas seul la nuit suivant la sortie
- Que le patient ait un niveau de compreacutehension suffisant
- En cas de patient mineur de patient atteint de trouble du jugement de patient
non francophone la compreacutehension des modaliteacutes de prise en charge par
lrsquoaccompagnant est neacutecessaire
- Que le patient ne soit pas atteint de pathologie psychiatrique empecircchant la
collaboration avec lrsquoeacutequipe meacutedicale
- La dureacutee du transport et la distance drsquoeacuteloignement nrsquoest pas un facteur
drsquoexclusion Neacuteanmoins au vu des risques speacutecifiques de la chirurgie rhino-
sinusienne chaque cas doit ecirctre eacutevalueacute et en cas drsquoeacuteloignement trop important
envisager une convention avec un eacutetablissement de santeacute agrave proximiteacute du
domicile
- Lrsquoaccessibiliteacute lrsquoeacutequipement du domicile ainsi que lrsquoaccegraves agrave un teacuteleacutephone sont
des eacuteleacutements agrave prendre en compte
333 Gestion des risques opeacuteratoires
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute la probabiliteacute de sa survenue (cf ci-dessous les
chap speacutecifiques agrave chaque geste)
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacutee la graviteacute potentielle de sa survenue
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute le deacutelai de sa survenue
deacuteterminer la dureacutee de surveillance post-opeacuteratoire
compatibiliteacute avec les horaires de fonctionnement de la structure
programmation au bloc adapteacutee
taux de complications dans les 24 h post-opeacuteratoires
334 Maicirctrise des suites opeacuteratoires
Crsquoest faire lrsquoanticipation des complications possibles Ces complications
empecirccheraient un patient de sortir le jour mecircme et seraient la cause drsquoadmissions non
programmeacutees
- reacuteveil incomplet
- douleurs post-opeacuteratoires
- nauseacutees et vomissements post-opeacuteratoires
- incompreacutehension incapaciteacute agrave se prendre en charge laquo stress raquo
18
De ce fait il faut
- proscrire la preacutemeacutedication avec des benzodiazeacutepines eacuteviter les morphiniques
- anticiper le traitement de la douleur des nauseacutees vomissements les modaliteacutes de
lrsquoanalgeacutesie orale sont expliqueacutees une ordonnance est remise avec horaires de prise et
conditions de recours aux antalgiques de niveau plus eacuteleveacute
- contribuer agrave la reacutehabilitation du patient lrsquoinformer lrsquoeacuteduquer agrave participer agrave sa propre
prise en charge
- un appel du lendemain par un membre qualifieacute du personnel permettant de srsquoassurer
de lrsquoabsence de complications eacuteventuellement non perccedilues par le patient
Par ailleurs les actes chirurgicaux rhino-sinusiens preacutesentent des risques de
complications speacutecifiques heacutemorragiques orbitaires et meacuteningeacutes qui doivent ecirctre
preacutevenues et deacutepisteacutees afin drsquoeacuteviter le risque de deacutecompensation au domicile du
patient
34 Les meacuteatotomies moyennes (code CCAM GBPE001)
341 Evaluation des risques speacutecifiques
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature drsquoeacutetudes portant sur les risques
speacutecifiques de la meacuteatotomie moyenne mais sur la chirurgie endonasale endoscopique
en geacuteneacuteral
Une eacutetude reacutetrospective descriptive incluant 2108 patients a montreacute que
lrsquoincidence des complications mineures comme la peacuteneacutetration orbitaire et les syneacutechies
turbinales eacutetaient de 69 (May et al 1994)
Une eacutetude nationale descriptive ameacutericaine incluant 62 823 proceacutedures
endoscopiques endonasales retrouvaient 1 de bregraveches osteacuteo-meacuteningeacutees 007 de
bregraveches orbitaires 076 drsquoeacutepistaxis ayant neacutecessiteacute une transfusion (Ramakrishnan et
al 2012)
Une meacuteta-analyse reacutecente de la litteacuterature a permis de calculer lrsquoincidence des
complications mineures et majeures agrave partir de 13405 patients ayant subi une chirurgie
endoscopique des sinus et a montreacute
- 15 de peacuteneacutetration orbitaire avec ou sans ecchymose ou emphysegraveme sous-
cutaneacute
- 24 drsquoeacutepistaxis post-opeacuteratoires (lt24 h) neacutecessitant un tamponnement
- 03 drsquoheacutematomes orbitaires perte de la vision ou diplopie (transitoire ou
deacutefinitive)
19
- 03 de bregraveche osteacuteo-meacuteningeacutees et de complications intra-cracircniennes
- 02 drsquoheacutemorragies post-opeacuteratoires neacutecessitant une transfusion (Re et al
2012)
Un reacutefeacuterentiel de bonne pratique a eacuteteacute publieacute par la SFORL en Novembre 2010
concernant les indications et principes de la meacuteatotomie moyenne par voie endonasale
sous guidage endoscopique dans le but de deacutelimiter le peacuterimegravetre des indications de
preacuteciser le contexte technique et de diminuer les complications (SFORL 2010) Les
risques immeacutediats sont repreacutesenteacutes par lrsquoeacutepistaxis anteacuterieure etou posteacuterieure une
bregraveche orbitaire pouvant ecirctre asymptomatique ou entraicircner un trouble de la mobiliteacute
oculaire etou un heacutematome orbitaire Ils indiquent que la surveillance post-operatoire
immeacutediate en salle de reacuteveil et durant les 6 heures suivants lintervention doit rechercher
lrsquoabsence de ces complications potentielles La preacutesence drsquoune bregraveche orbitaire
neacutecessitera lrsquoinformation du patient et de son entourage pour ne pas se moucher
fortement en bloquant les narines et pour eacuteviter toute attitude de blocage lors des
eacuteternuements Une eacutepistaxis ou une bregraveche orbitaire symptomatique neacutecessite un
traitement compleacutementaire speacutecifique qui doit ecirctre connu (accord professionnel fort)
Ces derniegraveres complications contre-indiquent la sortie du patient du secteur
ambulatoire
342 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
Trois eacutetudes rapportent une expeacuterience des meacuteatotomies moyennes en
ambulatoire toutes indications opeacuteratoires confondues (Bhattacharyya 2010 Eisenberg
2008 Hopkins 2007) Chacune atteste de la faisabiliteacute de cette chirurgie endonasale en
ambulatoire Cependant des facteurs limitant eacutevidents ressortent de chacune de ses 3
eacutetudes
- Lrsquoheacutemorragie per ou post opeacuteratoire favoriseacutee par la prise de traitement
anticoagulant (antiagreacutegants plaquettaires inhibiteurs de la vitamine K) est une
contre-indication agrave la chirurgie en ambulatoire chez les patients neacutecessitant un
traitement anticoagulant agrave dose efficace
- De mecircme une eacutepistaxis preacutecoce post opeacuteratoire apparait comme une contre-
indication agrave la prise en charge ambulatoire Le meacutechage des patients ne paraicirct
pas entraver la possibiliteacute de lrsquoambulatoire
- lrsquoeffraction de la paroi orbitaire peut entraicircner une issue de graisse dans la fosse
nasale etou une heacutemorragie intraorbitaire neacutecessitant une surveillance et un
traitement adapteacute
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective ameacutericaine portant sur 257 310 cas de chirurgie
des sinus (meacuteatotomies DCR Caldwel-Luc Draf spheacutenoiumldotomies et
ethmoiumldectomies) que 125 des patients sont resteacutes pour surveillance et que 315
20
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacuteadmis agrave lrsquohocircpital dans les jours suivant la chirurgie dans 50 des
cas pour des raisons heacutemorragiques (Bhattacharyya 2010)
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective espagnole incluant 145 patients que la variable
statistiquement significative ayant un effet neacutegatif sur la prise en charge ambulatoire est
la chirurgie de reacutevision Les reacute-admissions seraient 35 fois supeacuterieures lors drsquoune
reprise que lorsqursquoil srsquoagit drsquoune premiegravere intervention (intervalle de confiance 95
1216-10075 p=0024) (Eisenberg et al 2007)
Les donneacutees statistiques extraites du logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service
ORL du CHU de Bordeaux montrent lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de
rhinologie en 2012 Cent sept patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux
treize meacuteatotomies moyennes uni ou bilateacuterale ont eacuteteacute reacutealiseacutees associeacutees parfois agrave un
autre geste (septoplastie polypectomie Caldwel-Luc) Dix patients habitaient en
Gironde 1 en Charente 1 dans les Landes et le dernier dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques
La dureacutee opeacuteratoire moyenne eacutetait de 46plusmn222 min Le taux de transformation en
hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 pour surveillance en raison drsquoun patient
ayant eu une bregraveche orbitaire
35 Les septoplasties (code CCAM GAMA007)
351 Evaluation des risques speacutecifiques
3511 Evaluation des risques post-opeacuteratoires preacutecoces (lt24 H)
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature de publication deacutedieacutee aux complications
post-opeacuteratoires preacutecoces (lt 24 h) qui suivent la chirurgie septale
Plusieurs eacutetudes parlent des complications heacutemorragiques qui repreacutesentent 0 agrave
7 des cas il srsquoagit ici essentiellement de lrsquoheacutematome de cloison et de lrsquoeacutepistaxis aux
diffeacuterentes dates de deacutemeacutechage (Dommerby H et al 1985 Fjermedal O et al 1988
Grymer LF 1987 Haraldsson PO et al 1987)
Des complications infectieuses sont retrouveacutes dans 0 agrave 5 des cas des
sinusites ou des otites moyennes aigueumls ont eacuteteacute deacutecrites le plus souvent complications
du meacutechage et qui surviennent de maniegravere tardive (gt2j) (Grymer LF 1987 Haraldsson
PO et al 1987)
Des parestheacutesies de la legravevre et des incisives supeacuterieures sont tregraves souvent
deacutecrites beacutenignes elles disparaissent en quelques mois (MacDougall G et al
1993 Takahashi R 1987)
21
Des complications plus graves sont eacutegalement retrouveacutees mais sont
exceptionnelles une communication bucco nasale (Thompson SH et al 1985) une
anosmie (Kimmelman CP 1994) une fistule carotido-caverneuse (Riederer A 1987)
des cas de bregraveche osteacuteomeacuteningeacutee ou de meacuteningo-enceacutephalocegravele (Haddad FS 1985
Rudolph R 1982) Elles correspondent agrave des erreurs techniques per-opeacuteratoires de
lrsquoopeacuterateur
3512 Evaluation des conseacutequences preacutecoces du systegraveme de
contention septal
Une eacutetude monocentrique reacutetrospective mais comparative ne retrouvait pas plus
de reacuteadmission chez les patients opeacutereacutes de septoplastie avec (168 cas) ou sans (181
cas) meacutechage post-opeacuteratoire Les taux de reacuteadmission eacutetaient respectivement de 12 et
6 (p=0361) (Georgalas et al 2006)
Une autre eacutetude monocentrique reacutetrospective mais non comparative de 78
patients opeacutereacutes de septoplastie en ambulatoire sous anestheacutesie geacuteneacuterale sans
meacutechage de fosses nasales mais avec une suture des lambeaux mucopeacuterichondraux a
neacutecessiteacute le maintien en hospitalisation pour une nuit de 19 patients (243) 4 cas
pour raison sociale 9 pour problegraveme anestheacutesique et 6 (77) pour eacutepistaxis Trois
drsquoentre eux ont neacutecessiteacute un meacutechage (Bajaj et al 2009)
Une eacutetude plus reacutecente reacutetrospective comparative agrave partir de 697 patients opeacutereacutes
de septoplastie a montreacute qursquoil nrsquoy avait pas de diffeacuterence significative du taux drsquoeacutepistaxis
et drsquoheacutematome de cloison en post-opeacuteratoire entre les 363 patients ayant eu des
sutures transeptales vs les 334 autres porteurs drsquoun tampon de chaque cocircteacute pendant 48
h La seule diffeacuterence portait sur la douleur post-opeacuteratoire en moyenne agrave 23 sans et agrave
48 avec meacutechage (plt005) (Cukurova et al 2011)
Une eacutetude prospective cas-teacutemoins incluant 12 teacutemoins 25 patients sans SAOS
ayant subi une septoplastie avec meacutechage post-opeacuteratoire occlusif des deux fosses
nasales et 15 patients porteurs drsquoun SAOS opeacutereacutes et meacutecheacutes dans les mecircmes
conditions a montreacute qursquoil existait une augmentation significative de lrsquoAHI dans les deux
groupes sans diffeacuterence significative sur la valeur moyenne de deacutesaturation en O2 Il
existait par ailleurs une diffeacuterence significative dans le groupe septoplastie sans SAOS
entre les valeurs preacute et post-chirurgical de lrsquoindex de deacutesaturation en O2 (Regli et al
2006)
22
Une eacutetude prospective randomiseacutee de faible effectif (39 patients) agrave eacutevaluer
lrsquoeffet sur lrsquoheacutematose et le rythme cardiaque de tampons obstruant partiellement (19
cas) ou totalement (20 cas) les fosses nasales apregraves septoplastie Lrsquoocclusion totale des
fosses nasales entraicircne des modifications minimes preacute et post-opeacuteratoire sur la
concentration en HCO3- et la pression partielle en CO2 mais rien sur la pression partielle
en O2 sur la saturation et le pH Si cette diffeacuterence nrsquoexiste pas dans le groupe ayant
une obstruction partielle des fosses nasales la comparaison des deux groupes ne
montre pas de diffeacuterence significative Les auteurs expliquent ces modifications de la
gazomeacutetrie sanguine par lrsquoaugmentation de la freacutequence respiratoire dans les
obstructions nasales aigueumls et de lrsquoexpiration de CO2 Par la suite un holter ECG a
permis de mettre en eacutevidence dans chaque groupe une augmentation de la freacutequence
cardiaque (FC) minimum et une diminution de la FC max sans modification de la
moyenne ainsi qursquoune diminution des signes eacutelectrocardiographiques drsquoactiviteacute
sympathique et une augmentation des signes drsquoactiviteacute parasympathique de maniegravere
significative Par contre il nrsquoy avait pas de diffeacuterence statistique entre les deux groupes
montrant que ces effets nrsquoeacutetaient pas ducirc agrave lrsquoobstruction nasale mais agrave la pression
exerceacutee sur la muqueuse respiratoire stimulus drsquoune activiteacute parasympathique et du
reacuteflexe naso-cardiaque (trigeacutemino-vagal) Cet effet a eacuteteacute observeacute jusqursquoagrave lrsquoablation des
diffeacuterents types de tampons (Zayyan et al 2010)
352 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
3521 A lrsquoeacutetranger
Plusieurs eacutetudes anciennes ont tireacute des conclusions contradictoires concernant la
prise en charge des septoplasties en ambulatoire Ceci est directement lieacute aux taux de
reacuteadmission associeacutes au geste variant de 2 (Nieminen P et al 1997) 4 (Benson-
Mitchell R 1996) 5 (Hogg RP et al 1999) 114 (Srinivasan V et al 1995) agrave 134
(Ganesan S et al 2000)
Un audit publieacute en 2006 rapporte de maniegravere reacutetrospective les effets de la prise
en charge ambulatoire des septoplasties entre 1998 et 2002 432 septoplasties ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pendant cette peacuteriode Lrsquoacircge moyen des patients eacutetait de 348 ans et 38
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacutehospitaliseacutes 24 h apregraves leur sortie soit un taux de reacuteadmission de
88 Les motifs sont dans 50 des cas le saignement puis viennent par ordre
deacutecroissant drsquoautres raisons meacutedicales (non preacuteciseacutees) une demande du patient une
situation non souhaitable pour la sortie une prophylaxie de la thrombose veineuse
profonde et une chirurgie plus extensive que preacutevue Trente-cinq facteurs preacutedictifs ont
eacuteteacute analyseacutes dans cette eacutetude Parmi ces 432 patients il nrsquoy avait pas de diffeacuterence en
fonction de lrsquoacircge du sexe des anteacuteceacutedents de lrsquoexpeacuterience du chirurgien La dureacutee des
interventions eacutetaient comprises entre 10 min et 1h 55 min pour une moyenne de 30 mm
23
et nrsquoeacutetait pas un facteur significatif de reacuteadmissions La technique de septoplastie ne
semblait pas influencer de maniegravere significative le taux de reacuteadmission sauf pour la
reacutesection sous-muqueuse Par contre mecircme si les effectifs des sous-groupes sont
faibles les reprises les proceacutedures chirurgicales associeacutees aux reacutesections sous-
muqueuses (biopsies FESS) lrsquoutilisation drsquoattelles septales et lrsquoutilisation post-opeacuteratoire
du diclofeacutenac (13 de reacuteadmissions pour heacutemorragie post-opeacuteratoire) eacutetaient des
facteurs peacutejoratifs statistiquement significatifs pour une prise en charge en ambulatoire
Le modegravele de reacutegression logistique utiliseacute par les auteurs montre que si ces facteurs
sont fortement associeacutes aux reacuteadmissions ils nrsquoen expliquent que 9 Effectivement
ces patients inclus dans un modegravele preacutedictif les courbes ROC montrent que lrsquoabsence
de ces facteurs pourra faiblement corriger le pourcentage de reacuteadmissions Les auteurs
insistent surtout sur le strict respect des critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute agrave lrsquoambulatoire sur
lrsquoinformation preacutecise des dispositions agrave la maison des composantes sociales et sur
lrsquoimportance de la communication et de la compreacutehension des informations par le
patient (Georgalas C et al 2006)
Pour une eacutequipe espagnole agrave partir drsquoune eacutetude reacutetrospective de 145 proceacutedures
chirurgicales uni ou bilateacuterale sur les sinus une septoplastie associeacutee ne semble pas
ecirctre un facteur preacutedictif de reacuteadmission Dans cette publication les techniques
chirurgicales de septoplastie ne sont pas connues comme le type de contention septale
et sa dureacutee (Eisenberg et al 2008)
Les statistiques ameacutericaines de 2006 publieacutees en 2010 montrent que sur 600 437
patients opeacutereacutes en ambulatoire 340 405 ont eacuteteacute opeacutereacutes drsquoune septoplastie etou drsquoune
turbinectomie La tranche drsquoacircge des patients eacuteligibles eacutetait comprise entre 15 et 64 ans
Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait privileacutegieacutee dans 929 des cas Le retour crsquoest effectueacute agrave
domicile dans 9307 des cas Le taux drsquoadmissions post-opeacuteratoires non
programmeacutees en salle drsquoobservation ou en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 572
Les auteurs preacutecisent qursquoil nrsquoy a jamais eu drsquoarrecirct cardiaque drsquohyperthermie maligne ni
de transfusion sanguine Le taux drsquoeacutetat nauseacuteeux avec ou sans vomissements eacutetait de
09 Seulement 01 des septoplasties ont consulteacute aux urgences dans les suites de
lrsquointervention sans qursquoon en connaisse les raisons Dans cette eacutetude les techniques
chirurgicales des septoplasties et les moyens de contentions de la cloison ne sont pas
speacutecifieacutes (Bhattacharyya 2010)
Une enquecircte nationale ameacutericaine multicentrique reacutetrospective sur la CA conduite
par le National Center for Healthcare Statistics agrave permis de deacuteterminer agrave partir de
48 170 septoplasties plusmn associeacutees agrave une turbinectomie que le temps opeacuteratoire moyen
eacutetait de 496plusmn48 min (extrecircmes 39 ndash 59) et que le temps total moyen drsquooccupation de la
salle eacutetait de 798plusmn58 min (extrecircmes 68 ndash 91) Pour les 12819 rhinoplasties reacutealiseacutees
sur un an le temps opeacuteratoire moyen eacutetait de 986plusmn13 min (extrecircmes 73 ndash 124) et le
24
temps total moyen drsquooccupation de la salle de 1364plusmn13 min (extrecircmes 1106 ndash 1622)
(Bhattacharyya 2011) Les auteurs preacutecisent que la dureacutee de la proceacutedure chirurgicale
est intimement lieacutee au coucirct des soins au volume de productiviteacute et agrave la qualiteacute de la
prise en charge elle-mecircme mise en valeur par la dureacutee de lrsquointervention proprement
dite la faisabiliteacute du deacutepart de la structure ambulatoire et par la satisfaction du patient
Une sur ou une sous-estimation du temps opeacuteratoire seront deacuteleacutetegraveres pour la structure
(Freeman 2008 Lemos et al 2009) A ce titre les actes opeacuteratoires longs et surtout agrave
lrsquointervalle de confiance large comme les rhinoplasties ne doivent pas ecirctre privileacutegieacutes
avant les septoplasties en raison de leur plus grande variabiliteacute dans la dureacutee
opeacuteratoire Les actes dont la variabiliteacute de dureacutee opeacuteratoire est grande peuvent limiter
lrsquoefficience de la structure dans le nombre de cas traiteacutes par jour occasionner un retard
une deacutesorganisation de programme source drsquoinsatisfaction du patient (Bhattacharyya
2011)
3522 En France
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de publications de centres hospitaliers publics ou priveacutes
franccedilais faisant lrsquoanalyse reacutetrospective ou prospective drsquoune activiteacute ambulatoire
concernant les septoplasties
Une eacutetude de faisabiliteacute des septoplasties et septorhinoplasties en ambulatoire a
eacuteteacute reacutealiseacutee dans le service ORL du CHU de Bordeaux au cours drsquoun travail de thegravese
(Lechot 2011) De maniegravere reacutetrospective 2 anneacutees drsquoactiviteacute ont eacuteteacute analyseacutees (2009-
2010) pour savoir quel avait eacuteteacute lrsquohistorique chirurgical et anestheacutesique des patients
pour ce type drsquoacte faire le releveacute de la morbi-mortaliteacute et lrsquoeacutevaluation des risques
Lrsquoobjectif principal eacutetait de savoir si cette chirurgie pouvait se precircter agrave lrsquoambulatoire par
une eacutevaluation a posteriori des risques Lrsquoobjectif secondaire eacutetait de preacuteciser combien
de patients auraient pu ecirctre candidat en leur appliquant agrave posteriori les critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute alors que cette population a eacuteteacute prise en charge en hospitalisation
traditionnelle Tous les patients opeacutereacutes des actes GAMA001 agrave GAMA024 ont eacuteteacute inclus
agrave lrsquoexception de ceux ayant eu dans le mecircme temps un geste associeacute sur les sinus
Seule la technique de Cottle a eacuteteacute utiliseacutee comme technique de septoplastie Tous les
patients ont eacuteteacute meacutecheacutes avec 1 tampon de chaque cocircteacute (Meacuterocelcopy ndeg8 Xomed-
Medtroniccopy Jacksonville Etats-Unis) pendant 4 jours Le deacutemeacutechage et le deacuteplacirctrage
ont systeacutematiquement eacuteteacute reacutealiseacutes dans le deacutepartement drsquoORL agrave lrsquoorigine de la chirurgie
Au total 424 patients ont eacuteteacute inclus Il srsquoagissait de 545 drsquohommes et de 455
de femmes drsquoun acircge moyen de 38 ans (extrecircmes 14 - 77 ans)
La reacutepartition des actes chirurgicaux selon les codes CCAM est retrouveacutee dans le
tableau 1
25
TABLEAU 1 Codes CCAM libelleacutes effectif et dureacutee moyenne pour chaque
intervention reacutealiseacutee
Codes
CCAM
GAMA
Libelleacutes N=424
Dureacutee
drsquointervention
(moy plusmn DS min)
001 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 4 81plusmn28
003 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie avec
autogreffe de cartilage du septum nasal 5 110plusmn28
004 Rhinoseptoplastie avec osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 2 113plusmn69
007 Septoplastie nasale 230 75plusmn32
010 Rhinoseptoplastie avec autogreffe osseuse
et cartilagineuse 2 120plusmn0
013 Rhinoplastie avec osteacutetomie et autogreffe
de cartilage de septum nasal 5 151plusmn25
016 Rhinoseptoplastie avec osteacutetomie et
autogreffe de cartilage de septum nasal 108 136plusmn40
020 Rhinoseptoplastie sans osteacutetomie avec
autogreffe de cartilage de septum nasal 66 119plusmn44
022
Correction secondaire du reacutesultat estheacutetique
drsquoune rhinoplastie ou drsquoune
septorhinoplastie
2 30plusmn0
Il srsquoagissait drsquoune chirurgie de 1egravere intention dans 353 cas (8325) et drsquoune
reprise pour 71 patients (1675) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois eacutetaient
porteur drsquoune deacuteviation septale drsquoorigine congeacutenitale dans 226 cas (5330de la
population totale) et traumatique ou mixte dans 127 cas (2995) Lrsquoheure moyenne
drsquoinduction eacutetait agrave 10h55 (extrecircmes 7h45-17h10) soit dans 4386 des cas avant 10h
dans 1769 des cas entre 10h et 12h et dans 3844 des cas apregraves 12h Au total 261
interventions ont eacuteteacute faites avant 12h (6156)
26
Pour lrsquoensemble de la population la dureacutee moyenne drsquointervention eacutetait de
994plusmn461 min (extrecircmes 15 ndash 300 min) (Tableau 1) Cette dureacutee comprend lrsquoinstallation
lrsquoopeacuteration avec le temps drsquoapprentissage de lrsquointerne Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence
significative de dureacutee drsquointervention entre les hommes et les femmes (p=016) La dureacutee
moyenne des septoplasties GAMA 007 eacutetait de 758plusmn32 min (extrecircmes 15 agrave 190 min)
alors que celle pour tous les autres actes eacutetaient de 1275plusmn44 min (extrecircmes 20 agrave 300
min) Il existait une diffeacuterence statistique significative de dureacutees opeacuteratoires entre les
interventions codeacutees GAMA 007 versus GAMA 016 et GAMA 007 versus GAMA 020
(plt10-5) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois quel que soit lrsquoacte et lrsquoeacutetiologie
avaient une dureacutee opeacuteratoire moyenne de 91 min (extrecircmes 15 agrave 220 min) alors que les
reprises duraient en moyenne 140 min (extrecircmes 15 agrave 300 min) Cette diffeacuterence eacutetait
statistiquement significative (plt10-5) La reacuteparation des deacuteformations congeacutenitales durait
en moyenne 80 min (extrecircmes 15 agrave 180 min) alors que celle drsquoorigine post-traumatique
durait en moyenne 111 min (extrecircmes 20 agrave 220 min) Cette diffeacuterence eacutetait aussi
hautement significative (plt10-5)
Les donneacutees de la SSPI retrouvaient 23 patients (542) ayant eu un ou
plusieurs items qui auraient empecirccheacute leur retour agrave domicile srsquoils avaient eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire 14 douleurs eacutetaient supeacuterieures agrave 4 sur lrsquoeacutechelle visuelle
analogique 8 patients avaient des nauseacutees et des vomissements et un a preacutesenteacute une
eacutepistaxis neacutecessitant une reprise chirurgicale
Sur les 424 patients 24 (566) ont preacutesenteacute des complications post opeacuteratoires
un patient a preacutesenteacute une eacutepistaxis dans les 6 heures post-opeacuteratoires (024) et a ducirc
ecirctre repris au bloc opeacuteratoire le jour mecircme et hospitaliseacute en secteur traditionnel soit un
taux de retour au bloc immeacutediat de 026 Il y a eu aussi 11 (259) heacutematomes de
cloison agrave J4 5 (118) heacutematomes de cloison agrave J8 2 (047) surinfections avec
deacutesunion de la voie drsquoabord 1 (024) heacutemorragie au deacutemeacutechage 1 (024)
surinfection du greffon cartilagineux 2 (048) reacute-hospitalisation lrsquoune pour des
douleurs ne ceacutedant pas aux antalgiques de palier 1 lrsquoautre pour malaises vagaux
iteacuteratifs A posteriori parmi ces 24 patients 4 nrsquoeacutetaient pas eacuteligibles agrave une prise en
charge ambulatoire en raison drsquoune contre-indication anestheacutesique Quatorze drsquoentre
eux eacutetaient des reprises avec une dureacutee drsquointervention de 120plusmn46 min soit un taux de
complications pour les reprises de 197 (1471) Les 9 autres eacutetaient des chirurgies de
premiegravere main avec une dureacutee opeacuteratoire de 79plusmn36 min soit un taux de complications
pour les premiegraveres interventions de 26 (9353) En faisant abstraction des 4 patients
qui nrsquoauraient pas eacuteteacute eacuteligibles il y aurait eu si ces patients avaient eacuteteacute pris en charge
en ambulatoire 1 retour au bloc 2 consultations aux urgences et 16 reacute-hospitalisations
dans un deacutelai de 4 agrave 8 jours soit un taux theacuteorique de reacuteadmissions de 42
Lrsquoapplication agrave la population totale des 424 patients et agrave posteriori des critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute montrait que 47 patients (118) preacutesentaient une contre-indication
anestheacutesique agrave la prise en charge en ambulatoire degraves la consultation drsquoanestheacutesie 34
avaient un syndrome drsquoapneacutees du sommeil 3 eacutetaient ASA 3 non stabiliseacutes 8 eacutetaient
sous antiagreacutegant plaquettaire 1 patient eacutetait thalasseacutemique le dernier ne comprenait
pas le franccedilais En utilisant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute anteacuterieurs agrave ceux publieacutes en 2009 par
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
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32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
5
Le consensus formaliseacute (CF) a eacuteteacute choisi par la Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoORL pour le thegraveme de la chirurgie ambulatoire en rhinologie pour les actes GAMA007 GBPE001 LAEA007 et LAEP002 car
il srsquoagit de gestes chirurgicaux courants
pour lesquels il existe un retard de mise en place en France
alors qursquoil existe quelques retours drsquoexpeacuterience agrave lrsquoeacutetranger et en France
et qursquoil y a une forte demande eacuteconomique administrative politique et sociale
1 Meacutethodologie Cette meacutethodologie est inspireacutee du laquo Guide meacutethodologique raquo publieacute en janvier 2006 par la Haute Autoriteacute de Santeacute concernant les laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo (disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefr raquo) La meacutethode choisie est dite RANDUCLA (laquo RAND appropriateness method raquo) dans sa version courte (sans groupe de lecture) Le choix de la version courte a eacuteteacute dicteacute par le fait que cette confeacuterence de consensus avait pour sujet un thegraveme tregraves cibleacute et que les experts de ce thegraveme sont peu nombreux Tous les participants au CF ont signeacute une deacuteclaration de non conflit drsquointeacuterecirct
11 Le promoteur Il srsquoagit de la Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoORL Les cibles concerneacutees sont les ORL les chirurgiens maxillo-faciaux les meacutedecins geacuteneacuteralistes les anestheacutesistes les patients Aucune source de financement exteacuterieure agrave la Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoORL nrsquoa eacuteteacute neacutecessaire agrave lrsquoeacutelaboration de ce texte
12 Le groupe de pilotage
121 Les membres du groupe de pilotage
Les membres du groupe de pilotage de ce consensus formaliseacute sont
Pr Ludovic Le Taillandier de Gabory (Preacutesident) service ORL CHU Bordeaux
Pr Elie Serrano service ORL CHU Toulouse
Dr Virginie Escabasse ORL service ORL Centre Hospitalier Intercommunal de Creacuteteil et CHU Henri Mondor (AP-HP)
Dr Jean-Baptiste Lecanu ORL Institut Arthur Vernes Paris
Dr David Ebbo ORLHocircpital Saint-Joseph Paris
Dr Michel Hanau ORL Centre Meacutedical Alexandre Dumas Amiens
Dr Franccedilois Coudert ORL Cabinet Meacutedical Rueil Malmaison
122 Rocircles du groupe de pilotage
Ses rocircles ont eacuteteacute
lrsquoorganisation logistique de la confeacuterence de consensus
le choix des membres du groupe de cotation
la deacutefinition preacutecise des thegravemes speacutecifiques agrave traiter
6
lrsquoanalyse de la litteacuterature et la reacutedaction drsquoun argumentaire eacutetayeacute par cette analyse
La bibliographie a eacuteteacute faite par consultation de la base de donneacutees PubMed en utilisant
les mots cleacutes suivants laquoambulatory surgery raquo laquo antrostomy raquo laquo septoplastyraquo laquo
turbinectomy raquo laquo day care surgery raquo laquonasal bone fractureraquo La liste bibliographique srsquoest
enrichie au fur et agrave mesure de la lecture des articles initialement seacutelectionneacutes
la reacutedaction drsquoune premiegravere seacuterie de recommandations reacuteunies dans un
questionnaire (voir lrsquoannexe 1 sur le deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la
confeacuterence de consensus) Une eacutechelle visuelle analogique de cotation allant de
1 agrave 9 figurait en regard de chaque recommandation
Envoi aux diffeacuterents membres du groupe de cotation de lrsquoargumentaire et du questionnaire accompagneacutes drsquoun courrier explicatif sur les modaliteacutes de remplissage du questionnaire
Analyse des cotations en preacutecisant les donneacutees suivantes
o Pour chaque niveau drsquoaccord (de 1 agrave 9) nombre de membres du groupe de cotation ayant choisi ce niveau
o Niveau meacutedian et niveaux extrecircmes choisis par les membres du groupe de cotation
o Pour chaque question classement en laquo accord fort raquo laquo accord relatif raquo et laquo deacutesaccord raquo
on seacutepare les niveaux de reacuteponse en 3 cateacutegories (i) deacutesapprobation (reacuteponses de niveaux 1 2 ou 3) (ii) indeacutecision (reacuteponses de niveaux 4 5 ou 6) (iii) approbation de la proposition (reacuteponses de niveaux 7 8 ou 9)
si toutes les reacuteponses sont dans une mecircme cateacutegorie de niveau on dit qursquoil y a accord fort
si les reacuteponses empiegravetent sur deux cateacutegories voisines (exemple 5 agrave 9) on dit qursquoil y a accord relatif
si certaines reacuteponses sont situeacutees dans la cateacutegorie laquo approbation raquo et drsquoautres dans la laquo deacutesapprobation raquo on dit qursquoil y a deacutesaccord
7
Preacutecisions meacutethodologiques 1 Les propositions pour lesquelles il y a eu deacutesaccord agrave lrsquoissue de la premiegravere cotation ont eacuteteacute colleacutegialement rediscuteacutees Le contenu de telle ou telle recommandation a pu ecirctre modifieacute par les membres du groupe de pilotage afin de le rendre plus consensuel Ces modifications ont fait lrsquoobjet drsquoune nouvelle cotation par le groupe de cotation 2 Pour les questions ndeg2 ndash 4 ndash 8 - 16 (voir ci-dessous) le groupe de pilotage a eacutelimineacute de son analyse une seule reacuteponse extrecircme discordante avec le reste des cotations afin drsquoaugmenter la probabiliteacute drsquoaboutir agrave un accord pour la recommandation analyseacutee (proceacutedure en accord avec le guide meacutethodologique publieacute en janvier 2006 par la Haute Autoriteacute de Santeacute disponible sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefr raquo) 3 Il nrsquoy a pas eu de valeurs manquantes dans les reacuteponses aux questionnaires
Finalisation des textes des recommandations santeacute
Envoi des textes agrave la Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoORL apregraves accord signeacute des membres
du groupe de cotation
13 Le groupe de cotation
131 Les membres du groupe de cotation
Les membres du groupe de cotation choisis par le groupe de pilotage sont
Dr Dominique Allard ORL Cabinet libeacuteral Peacuterigueux
Dr Matthieu Ammar-Khodja Maxillo-facial clinique du Tondu Bordeaux
Dr Beloeil anestheacutesiste CHU Pontchaillou Rennes
Dr Philippe Boudard ORL Clinique Saint-Augustin Bordeaux
Pr Laurent Castillo service ORL CHU Nice
Pr Freacutedeacuteric Chabolle Service ORL Hocircpital Foch Suresnes
Dr Franck Cognard ORL cabinet libeacuteral Besanccedilon
Pr Andreacute Coste service ORL Centre Hospitalier Intercommunal de Creacuteteil et CHU Henri Mondor (AP-HP)
Pr Louis Crampette service ORL CHU Montpellier
Dr Antoine Delagranda service ORL CHU Saint-Denis La Reacuteunion
Pr Patrick Dessi service ORL CHU La Timone HP-HM Marseille
Dr Ceacuteline Desvant service ORL Hocircpital Jean Bernard Valenciennes
Pr Xavier Dufour service ORL CHU Poitiers
Dr Marc Durand service ORL CHG Emile Roux Le Puy en Velay
Dr Corinne Eloit service ORL Hocircpital Lariboisiegravere AP-HP Paris
Dr Freacutedeacuteric Facon ORL clinique Clairval Marseille
Pr Laurent Gilain service ORL CHU Clermont-Ferrand
Pr Philippe Herman service ORL Hocircpital Lariboisiegravere AP-HP Paris
Pr Roger Jankowski service ORL CHU Nancy
Dr Amandine Lechot service ORL CHU Bordeaux
Dr Bertrand Lombard service ORL HIA Desgenettes Lyon
Pr Olivier Malard service ORL CHU Nantes
8
Dr Justin Michel service ORL CHU La Timone HP-HM Marseille
Pr Sylvain Moriniegravere service ORL CHU Tours
Dr Geoffroy Mortuaire service ORL CHU Lille
Pr Karinne Nouette deacutepartement drsquoanestheacutesie CHU Bordeaux
Dr Mickaeumll Papaxanthos ORL Clinique Tourny Bordeaux
Dr Jean-Franccedilois Papon service ORL Centre Hospitalier Inter-Communal Creacuteteil
Dr Josiane Percodani service drsquoORL CHU Toulouse
Pr Emile Reyt Service ORL CHU Grenoble
Dr Guillaume Toussaint ORL centre meacutedico-chirurgical de lrsquoEurope Le Port-marly
Pr Seacutebastien Vergez service ORL Hocircpital Larrey CHU Toulouse
132 Rocircles du groupe de cotation
Le rocircle du groupe de cotation a eacuteteacute de reacutepondre au questionnaire eacutelaboreacute par le groupe de pilotage selon les modaliteacutes deacutecrites au paragraphe 122
2 Recommandations
21 Recommandations communes aux 4 gestes
Recommandation 1
Il est recommandeacute avant toute chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire de
respecter les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute du patient Accord fort
Recommandation 2
Pour une prise en charge en ambulatoire de la chirurgie naso-sinusienne
seuls les patients ne preacutesentant pas de facteur de risque heacutemorragique
peuvent ecirctre eacuteligibles Accord relatif
9
Recommandation 3
En raison du caractegravere heacutemorragique de la chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de ne pas proposer une prise en charge ambulatoire agrave un
patient preacutesentant un trouble de lrsquoheacutemostase ou eacutetant sous anticoagulant
etou anti-agreacutegant plaquettaire Accord relatif
Recommandation 4
En raison du caractegravere heacutemorragique de la chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de privileacutegier les techniques chirurgicales limitant le risque
heacutemorragique Accord relatif
Recommandation 5
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire neacutecessite une information du
patient et de son entourage sur les risques speacutecifiques heacutemorragiques
orbitaires etou neuro-meacuteningeacutes Accord fort
Recommandation 6
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire neacutecessite une information du
patient et de son entourage sur les possibiliteacutes drsquoun meacutechage post-opeacuteratoire
et de ses conseacutequences obstruction nasale aigueuml ronflements ndash apneacutees
sommeil fragmenteacute malaise vagaux Accord relatif
Recommandation 7
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire contre-indique le patient agrave la
conduite automobile et lrsquooblige agrave ecirctre accompagneacute pour le trajet aller-retour et
pour sa premiegravere nuit au domicile Accord relatif
10
Recommandation 8
La preacutesence eacuteventuelle drsquoun tamponnement nasal post-opeacuteratoire uni ou
bilateacuteral ne contre-indique pas une prise en charge en ambulatoire Accord
fort
Recommandation 9
En raison de lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale et de la possibiliteacute drsquoune obstruction
nasale aigueuml post-opeacuteratoire apregraves chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de ne pas proposer agrave un patient porteur drsquoun SAOS modeacutereacute agrave
seacutevegravere appareilleacute ou non une prise en charge en ambulatoire Accord relatif
Recommandation 10
La survenue drsquoune bregraveche orbitaire etou meacuteningeacutee au cours drsquoune chirurgie
nasosinusienne en ambulatoire contre-indique la sortie du patient et
neacutecessite son hospitalisation en secteur conventionnel afin drsquoen assurer la
prise en charge Accord fort
22 Recommandations speacutecifiques aux meacuteatotomies
moyennes GBPE001
Recommandation 11
La meacuteatotomie moyenne par voie endoscopique est un geste dont la prise en
charge en ambulatoire doit ecirctre privileacutegieacutee lorsque les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacutes
sont preacutesents Accord relatif
11
Recommandation 12
Il est recommandeacute apregraves une meacuteatotomie moyenne endoscopique avant la
sortie du secteur ambulatoire de reacutealiser un examen meacutedical afin de
srsquoassurer de lrsquoabsence de saignement posteacuterieur de complication orbitaire
neurologique et meacuteningeacutee Accord relatif
23 Recommandations speacutecifiques aux septoplasties
GAMA007
Recommandation 13
La septoplastie est un acte qui peut ecirctre reacutealiseacute en ambulatoire Accord
relatif
Recommandation 14
La septoplastie associeacutee agrave une turbinectomie infeacuterieure est un acte qui peut
ecirctre reacutealiseacute en ambulatoire Deacutesaccord
Recommandation 15
Il nrsquoest pas recommandeacute de prendre en charge en ambulatoire les deacuteviations
septales drsquoorigine traumatique etou les reprises de septoplastie en raison
drsquoune dureacutee drsquointervention plus longue plus variable et drsquoun taux de
complications plus important perturbant lrsquoorganisation drsquoune uniteacute
drsquoambulatoire sauf cas particuliers laisseacutes agrave lrsquoappreacuteciation du chirurgien
Accord relatif
12
Recommandation 16
La preacutesence eacuteventuelle drsquoun systegraveme de contention du septum ne contre-
indique pas une prise en charge ambulatoire Accord fort
Recommandation 17
Il est recommandeacute apregraves une septoplastie et avant la sortie du secteur
ambulatoire de reacutealiser un examen meacutedical afin de srsquoassurer de lrsquoabsence de
saignement posteacuterieur de complication neurologique et meacuteningeacutee Accord
fort
24 Recommandations speacutecifiques aux reacuteductions de fracture
de lrsquoos nasal par abord direct LAEA007 ou par technique
fermeacutee LAEP002
Recommandation 18
Il est recommandeacute chez lrsquoenfant de reacutealiser en ambulatoire la reacuteduction
chirurgicale drsquoune fracture des os propres du nez si les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute
sont preacutesents Accord relatif
Recommandation 19
Il est recommandeacute chez lrsquoadulte de reacutealiser en ambulatoire la reacuteduction
chirurgicale drsquoune fracture des os propres du nez si les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute
sont preacutesents Accord relatif
13
Recommandation 20
Il est recommandeacute apregraves une reacuteduction chirurgicale drsquoune fracture des os
propres du nez et avant la sortie du secteur ambulatoire de reacutealiser un
examen meacutedical afin de srsquoassurer de lrsquoabsence de complication notamment
heacutemorragique Accord relatif
3 Argumentaire bibliographique
31 Deacutefinition et contexte
La chirurgie ambulatoire (CA) activiteacute de soins reacutealiseacutee en eacutetablissement de
santeacute est deacutefinie comme une alternative agrave lrsquohospitalisation Son deacuteveloppement reacutepond
agrave une demande drsquooptimisation des ressources alloueacutees qui doit garantir la qualiteacute et la
seacutecuriteacute des soins
Les objectifs de la CA sont notamment de reacuteduire les deacutelais de prise en charge
les probabiliteacutes de survenue drsquoinfection nosocomiale et les coucircts drsquohospitalisation
Le Collegravege Royal de Chirurgie drsquoAngleterre statuait en 1992 que la prise en
charge ambulatoire eacutetait maintenant consideacutereacutee comme la meilleure option pour 50 de
tous les patients subissant des opeacuterations seacutelectionneacutees et reconnaissait des
proportions variable selon les speacutecialiteacutes (Commission on the Provision of Surgical
Services 1992)
Les pays anglosaxons ont preacuteceacutedeacute la France sur la mise en place et la pratique
de la CA en rhinologie Plusieurs eacutetudes anglo-saxonnes ont eacutevalueacute la faisabiliteacute des
gestes rhino-sinusiens en ambulatoire avec des taux de prise en charge variant de 15 agrave
95 Ces eacutetudes ont permis drsquoanalyser reacutetrospectivement et prospectivement quelles
eacutetaient les modaliteacutes speacutecifiques permettant de rendre possible et sucircre la prise en
charge ambulatoire de la chirurgie rhino-sinusienne (Hopkins et al 2001 Georgalas C
et al 2006 Bhattacharyya N 2010)
En France son deacuteveloppement est progressif du fait des eacutevolutions techniques
comme la chirurgie mini invasive ou lrsquoendoscopie En 2010 un peu plus de 37 des
interventions chirurgicales toutes speacutecialiteacutes confondues eacutetaient reacutealiseacutees avec une
hospitalisation de moins de 12 heures (HAS ndash ANAP 2012) Lrsquoobjectif de 80 drsquoactes
techniques en ambulatoire voulu par les autoriteacutes de tutelle neacutecessite un veacuteritable
changement de paradigme loin des changements increacutementaux habituels Lrsquoeacutetude du
CREDES de 1999 concernant lrsquoanalyse du potentiel de deacuteveloppement de la CA
14
montrait un eacutecart tregraves important entre le potentiel de la chirurgie nasale estimeacute entre 52
et 55 alors que la pratique montrait une reacutealisation en ambulatoire pour 9 des actes
(Sourty-Le Guellec 2002) Une seconde eacutetude de lrsquoassurance maladie eacutelaboreacutee dans le
cadre du Programme national inter-reacutegimes publieacutee en 2003 avait pour objectif drsquoestimer
le potentiel de substitution en CA de 18 gestes marqueurs agrave partir drsquoun eacutechantillon de
seacutejours hospitaliers du mois de juin 2001 (34 015 seacutejours hospitaliers issus de 1280
eacutetablissements de santeacute) En respectant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute de 1999 elle montrait
que la chirurgie nasale faisait partie des gestes dont le taux observeacute moyen pondeacutereacute de
CA eacutetait infeacuterieur de plus de 30 au taux moyen pondeacutereacute drsquoeacuteligibiliteacute minimum
(CNAMTS 2003)
32 Aspects reacuteglementaires
La chirurgie ambulatoire fait lrsquoobjet drsquoune reacuteglementation et doit reacutepondre agrave un mode
organisationnel speacutecifique afin drsquooptimiser le parcours du patient et de reacuteduire les
risques de telle sorte qursquoils ne soient pas supeacuterieurs agrave ceux encourus dans une prise en
charge en hospitalisation conventionnelle (HC)
La chirurgie rhino-sinusienne ambulatoire ne fait pas actuellement lrsquoobjet de
recommandations speacutecifiques mais est soumise aux mecircmes contraintes et obligations
que tout autre acte chirurgical pratiqueacute selon cette modaliteacute
La pratique de la chirurgie ambulatoire a fait lrsquoobjet drsquoune seacuterie speacutecifique de deacutecrets
du code de la santeacute publique modifieacute le 20 aoucirct 2012
321 Autorisation de pratique de la chirurgie ambulatoire
Lrsquoactiviteacute de chirurgie ambulatoire est soumise agrave une autorisation de lrsquoARS (article
L 6122-3) Une structure pratiquant la chirurgie ambulatoire obeacuteit aux mecircmes
contraintes et obligations de seacutecuriteacute que tout eacutetablissement de santeacute pratiquant des
actes chirurgicaux cette structure fait lrsquoobjet drsquoune proceacutedure drsquoaccreacuteditation lui
permettant la poursuite de son activiteacute tous les 4 ans
322 Personnel soignant inteacutegreacute agrave la structure ambulatoire
Le personnel neacutecessaire au fonctionnement drsquoune uniteacute de CA est deacutefini dans
lrsquoarticle D6124-303 modifieacute par le deacutecret 2012-969
15
Un meacutedecin coordonnateur est obligatoirement nommeacute La dureacutee de preacutesence des
patients est obligatoirement infeacuterieure agrave 12h pendant cette dureacutee est requise dans la
structure la preacutesence permanente
- Un nombre minimal drsquoinfirmiegravere et drsquoaide-soignante qui ne fait pas lrsquoobjet drsquoun
quota
- Un meacutedecin qualifieacute
- Un meacutedecin anestheacutesiste et deux infirmiegraveres suppleacutementaires pendant la dureacutee
drsquoutilisation du secteur opeacuteratoire
323 Obligation de continuiteacute des soins
La structure pratiquant la CA est tenue drsquoorganiser elle-mecircme la continuiteacute des soins
ou de conclure une convention avec un autre eacutetablissement disposant des moyens pour
accueillir des patients relevant des disciplines pratiqueacutees par la structure (article D6124-
304) Ce deacutecret implique que lrsquoeacutetablissement pratiquant la chirurgie rhino-sinusienne doit
ecirctre en mesure drsquoaccueillir ou drsquoorienter le patient preacutesentant une complication vers un
ORL drsquoastreinte ou un centre disposant drsquoune eacutequipe qualifieacutee en mesure de prendre en
charge une complication speacutecifique agrave cette chirurgie
Chaque patient doit recevoir un bulletin de sortie et un compte-rendu opeacuteratoire
deacutetailleacute avant son deacutepart de la structure Ce bulletin est signeacute par un meacutedecin qualifieacute et
mentionne les recommandations sur les conduites agrave tenir en cas de complication
324 Responsabiliteacute meacutedico-leacutegale
Selon lrsquoarticle D 6124-101 lrsquoanestheacutesiste reacuteanimateur deacutecide du transfert en
hospitalisation ou de la sortie du patient en accord avec le chirurgien ayant pratiqueacute
lrsquoacte
33 Aspects organisationnels
En dehors des aspects reacuteglementaires obligatoires le respect des bonnes pratiques
speacutecifiques agrave la CA publieacutee par lrsquoHAS lrsquoASFAR et lrsquoAFCA est recommandeacute pour assurer
la seacutecuriteacute des patients (HAS-ANAP 2012 SFAR 2009) La CA est centreacutee autour du
patient et de son chemin clinique depuis la consultation permettant sa seacutelection pour ce
mode de prise en charge jusqursquoagrave sa sortie
16
331 Organisation drsquoun environnement speacutecifique
Quatre types de structures sont deacutecrits
- Structure inteacutegreacutee elle dispose de locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes agrave
lrsquoambulatoire tout en eacutetant localiseacutee dans une uniteacute drsquohospitalisation classique
Le bloc opeacuteratoire est commun
- Structure de fonctionnement autonome locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes
bloc opeacuteratoire deacutedieacute situeacute dans le bloc traditionnel
- Structure satellite avec locaux propres au seacutejour et bloc situeacutes en dehors Elle
reste dans le peacuterimegravetre de lrsquoeacutetablissement de santeacute avec heacutebergement
- Structure indeacutependante totalement deacutetacheacutee drsquoun eacutetablissement de soin
classique
Il nrsquoest pas imposeacute de modegravele architectural
- Il nrsquoexiste pas de modegravele speacutecifique Lrsquoameacutenagement des espaces est dicteacute par le
parcours du patient dans le respect de son intimiteacute de sa digniteacute et des regravegles
drsquohygiegravene
- La pratique de la chirurgie rhino-sinusienne en ambulatoire neacutecessite de
srsquoassurer de la possibiliteacute de disposer drsquoune aspiration au chevet du patient en
cas de complication heacutemorragique post-opeacuteratoire
Bloc opeacuteratoire
- Le bloc opeacuteratoire destineacute agrave la CA est deacutefini reacuteglementairement et doit avoir les
mecircmes standards que ceux appliqueacutes agrave la chirurgie conventionnelle
- Le passage en salle de surveillance post-interventionnelle est systeacutematique
332 Maitriser lrsquoeacuteligibiliteacute des actes et des patients
a Critegraveres de seacutelection meacutedicaux et chirurgicaux
La seacutelection des patients est un des facteurs cleacute du succegraves de la prise en charge
ambulatoire En chirurgie rhino-sinusienne la reacutealisation drsquoune AG et le risque
heacutemorragique post-opeacuteratoire significatif incitent agrave la plus grande rigueur dans la
seacutelection des patients
b Critegraveres de seacutelection psycho-sociaux et environnementaux
Le patient doit avoir compris et accepteacute toutes les modaliteacutes de la CA Compte-
tenu des risques post-opeacuteratoires de la chirurgie rhino-sinusienne il est impeacuteratif
17
que le patient opeacutereacute puisse beacuteneacuteficier drsquoune surveillance agrave domicile qursquoil respecte
les prescriptions et recommandations post-opeacuteratoires et qursquoil puisse ecirctre pris en
charge en cas de complication post-opeacuteratoire Il faudra donc srsquoassurer
- Que le patient soit raccompagneacute agrave domicile par un adulte responsable et qursquoil ne
soit pas seul la nuit suivant la sortie
- Que le patient ait un niveau de compreacutehension suffisant
- En cas de patient mineur de patient atteint de trouble du jugement de patient
non francophone la compreacutehension des modaliteacutes de prise en charge par
lrsquoaccompagnant est neacutecessaire
- Que le patient ne soit pas atteint de pathologie psychiatrique empecircchant la
collaboration avec lrsquoeacutequipe meacutedicale
- La dureacutee du transport et la distance drsquoeacuteloignement nrsquoest pas un facteur
drsquoexclusion Neacuteanmoins au vu des risques speacutecifiques de la chirurgie rhino-
sinusienne chaque cas doit ecirctre eacutevalueacute et en cas drsquoeacuteloignement trop important
envisager une convention avec un eacutetablissement de santeacute agrave proximiteacute du
domicile
- Lrsquoaccessibiliteacute lrsquoeacutequipement du domicile ainsi que lrsquoaccegraves agrave un teacuteleacutephone sont
des eacuteleacutements agrave prendre en compte
333 Gestion des risques opeacuteratoires
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute la probabiliteacute de sa survenue (cf ci-dessous les
chap speacutecifiques agrave chaque geste)
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacutee la graviteacute potentielle de sa survenue
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute le deacutelai de sa survenue
deacuteterminer la dureacutee de surveillance post-opeacuteratoire
compatibiliteacute avec les horaires de fonctionnement de la structure
programmation au bloc adapteacutee
taux de complications dans les 24 h post-opeacuteratoires
334 Maicirctrise des suites opeacuteratoires
Crsquoest faire lrsquoanticipation des complications possibles Ces complications
empecirccheraient un patient de sortir le jour mecircme et seraient la cause drsquoadmissions non
programmeacutees
- reacuteveil incomplet
- douleurs post-opeacuteratoires
- nauseacutees et vomissements post-opeacuteratoires
- incompreacutehension incapaciteacute agrave se prendre en charge laquo stress raquo
18
De ce fait il faut
- proscrire la preacutemeacutedication avec des benzodiazeacutepines eacuteviter les morphiniques
- anticiper le traitement de la douleur des nauseacutees vomissements les modaliteacutes de
lrsquoanalgeacutesie orale sont expliqueacutees une ordonnance est remise avec horaires de prise et
conditions de recours aux antalgiques de niveau plus eacuteleveacute
- contribuer agrave la reacutehabilitation du patient lrsquoinformer lrsquoeacuteduquer agrave participer agrave sa propre
prise en charge
- un appel du lendemain par un membre qualifieacute du personnel permettant de srsquoassurer
de lrsquoabsence de complications eacuteventuellement non perccedilues par le patient
Par ailleurs les actes chirurgicaux rhino-sinusiens preacutesentent des risques de
complications speacutecifiques heacutemorragiques orbitaires et meacuteningeacutes qui doivent ecirctre
preacutevenues et deacutepisteacutees afin drsquoeacuteviter le risque de deacutecompensation au domicile du
patient
34 Les meacuteatotomies moyennes (code CCAM GBPE001)
341 Evaluation des risques speacutecifiques
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature drsquoeacutetudes portant sur les risques
speacutecifiques de la meacuteatotomie moyenne mais sur la chirurgie endonasale endoscopique
en geacuteneacuteral
Une eacutetude reacutetrospective descriptive incluant 2108 patients a montreacute que
lrsquoincidence des complications mineures comme la peacuteneacutetration orbitaire et les syneacutechies
turbinales eacutetaient de 69 (May et al 1994)
Une eacutetude nationale descriptive ameacutericaine incluant 62 823 proceacutedures
endoscopiques endonasales retrouvaient 1 de bregraveches osteacuteo-meacuteningeacutees 007 de
bregraveches orbitaires 076 drsquoeacutepistaxis ayant neacutecessiteacute une transfusion (Ramakrishnan et
al 2012)
Une meacuteta-analyse reacutecente de la litteacuterature a permis de calculer lrsquoincidence des
complications mineures et majeures agrave partir de 13405 patients ayant subi une chirurgie
endoscopique des sinus et a montreacute
- 15 de peacuteneacutetration orbitaire avec ou sans ecchymose ou emphysegraveme sous-
cutaneacute
- 24 drsquoeacutepistaxis post-opeacuteratoires (lt24 h) neacutecessitant un tamponnement
- 03 drsquoheacutematomes orbitaires perte de la vision ou diplopie (transitoire ou
deacutefinitive)
19
- 03 de bregraveche osteacuteo-meacuteningeacutees et de complications intra-cracircniennes
- 02 drsquoheacutemorragies post-opeacuteratoires neacutecessitant une transfusion (Re et al
2012)
Un reacutefeacuterentiel de bonne pratique a eacuteteacute publieacute par la SFORL en Novembre 2010
concernant les indications et principes de la meacuteatotomie moyenne par voie endonasale
sous guidage endoscopique dans le but de deacutelimiter le peacuterimegravetre des indications de
preacuteciser le contexte technique et de diminuer les complications (SFORL 2010) Les
risques immeacutediats sont repreacutesenteacutes par lrsquoeacutepistaxis anteacuterieure etou posteacuterieure une
bregraveche orbitaire pouvant ecirctre asymptomatique ou entraicircner un trouble de la mobiliteacute
oculaire etou un heacutematome orbitaire Ils indiquent que la surveillance post-operatoire
immeacutediate en salle de reacuteveil et durant les 6 heures suivants lintervention doit rechercher
lrsquoabsence de ces complications potentielles La preacutesence drsquoune bregraveche orbitaire
neacutecessitera lrsquoinformation du patient et de son entourage pour ne pas se moucher
fortement en bloquant les narines et pour eacuteviter toute attitude de blocage lors des
eacuteternuements Une eacutepistaxis ou une bregraveche orbitaire symptomatique neacutecessite un
traitement compleacutementaire speacutecifique qui doit ecirctre connu (accord professionnel fort)
Ces derniegraveres complications contre-indiquent la sortie du patient du secteur
ambulatoire
342 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
Trois eacutetudes rapportent une expeacuterience des meacuteatotomies moyennes en
ambulatoire toutes indications opeacuteratoires confondues (Bhattacharyya 2010 Eisenberg
2008 Hopkins 2007) Chacune atteste de la faisabiliteacute de cette chirurgie endonasale en
ambulatoire Cependant des facteurs limitant eacutevidents ressortent de chacune de ses 3
eacutetudes
- Lrsquoheacutemorragie per ou post opeacuteratoire favoriseacutee par la prise de traitement
anticoagulant (antiagreacutegants plaquettaires inhibiteurs de la vitamine K) est une
contre-indication agrave la chirurgie en ambulatoire chez les patients neacutecessitant un
traitement anticoagulant agrave dose efficace
- De mecircme une eacutepistaxis preacutecoce post opeacuteratoire apparait comme une contre-
indication agrave la prise en charge ambulatoire Le meacutechage des patients ne paraicirct
pas entraver la possibiliteacute de lrsquoambulatoire
- lrsquoeffraction de la paroi orbitaire peut entraicircner une issue de graisse dans la fosse
nasale etou une heacutemorragie intraorbitaire neacutecessitant une surveillance et un
traitement adapteacute
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective ameacutericaine portant sur 257 310 cas de chirurgie
des sinus (meacuteatotomies DCR Caldwel-Luc Draf spheacutenoiumldotomies et
ethmoiumldectomies) que 125 des patients sont resteacutes pour surveillance et que 315
20
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacuteadmis agrave lrsquohocircpital dans les jours suivant la chirurgie dans 50 des
cas pour des raisons heacutemorragiques (Bhattacharyya 2010)
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective espagnole incluant 145 patients que la variable
statistiquement significative ayant un effet neacutegatif sur la prise en charge ambulatoire est
la chirurgie de reacutevision Les reacute-admissions seraient 35 fois supeacuterieures lors drsquoune
reprise que lorsqursquoil srsquoagit drsquoune premiegravere intervention (intervalle de confiance 95
1216-10075 p=0024) (Eisenberg et al 2007)
Les donneacutees statistiques extraites du logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service
ORL du CHU de Bordeaux montrent lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de
rhinologie en 2012 Cent sept patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux
treize meacuteatotomies moyennes uni ou bilateacuterale ont eacuteteacute reacutealiseacutees associeacutees parfois agrave un
autre geste (septoplastie polypectomie Caldwel-Luc) Dix patients habitaient en
Gironde 1 en Charente 1 dans les Landes et le dernier dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques
La dureacutee opeacuteratoire moyenne eacutetait de 46plusmn222 min Le taux de transformation en
hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 pour surveillance en raison drsquoun patient
ayant eu une bregraveche orbitaire
35 Les septoplasties (code CCAM GAMA007)
351 Evaluation des risques speacutecifiques
3511 Evaluation des risques post-opeacuteratoires preacutecoces (lt24 H)
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature de publication deacutedieacutee aux complications
post-opeacuteratoires preacutecoces (lt 24 h) qui suivent la chirurgie septale
Plusieurs eacutetudes parlent des complications heacutemorragiques qui repreacutesentent 0 agrave
7 des cas il srsquoagit ici essentiellement de lrsquoheacutematome de cloison et de lrsquoeacutepistaxis aux
diffeacuterentes dates de deacutemeacutechage (Dommerby H et al 1985 Fjermedal O et al 1988
Grymer LF 1987 Haraldsson PO et al 1987)
Des complications infectieuses sont retrouveacutes dans 0 agrave 5 des cas des
sinusites ou des otites moyennes aigueumls ont eacuteteacute deacutecrites le plus souvent complications
du meacutechage et qui surviennent de maniegravere tardive (gt2j) (Grymer LF 1987 Haraldsson
PO et al 1987)
Des parestheacutesies de la legravevre et des incisives supeacuterieures sont tregraves souvent
deacutecrites beacutenignes elles disparaissent en quelques mois (MacDougall G et al
1993 Takahashi R 1987)
21
Des complications plus graves sont eacutegalement retrouveacutees mais sont
exceptionnelles une communication bucco nasale (Thompson SH et al 1985) une
anosmie (Kimmelman CP 1994) une fistule carotido-caverneuse (Riederer A 1987)
des cas de bregraveche osteacuteomeacuteningeacutee ou de meacuteningo-enceacutephalocegravele (Haddad FS 1985
Rudolph R 1982) Elles correspondent agrave des erreurs techniques per-opeacuteratoires de
lrsquoopeacuterateur
3512 Evaluation des conseacutequences preacutecoces du systegraveme de
contention septal
Une eacutetude monocentrique reacutetrospective mais comparative ne retrouvait pas plus
de reacuteadmission chez les patients opeacutereacutes de septoplastie avec (168 cas) ou sans (181
cas) meacutechage post-opeacuteratoire Les taux de reacuteadmission eacutetaient respectivement de 12 et
6 (p=0361) (Georgalas et al 2006)
Une autre eacutetude monocentrique reacutetrospective mais non comparative de 78
patients opeacutereacutes de septoplastie en ambulatoire sous anestheacutesie geacuteneacuterale sans
meacutechage de fosses nasales mais avec une suture des lambeaux mucopeacuterichondraux a
neacutecessiteacute le maintien en hospitalisation pour une nuit de 19 patients (243) 4 cas
pour raison sociale 9 pour problegraveme anestheacutesique et 6 (77) pour eacutepistaxis Trois
drsquoentre eux ont neacutecessiteacute un meacutechage (Bajaj et al 2009)
Une eacutetude plus reacutecente reacutetrospective comparative agrave partir de 697 patients opeacutereacutes
de septoplastie a montreacute qursquoil nrsquoy avait pas de diffeacuterence significative du taux drsquoeacutepistaxis
et drsquoheacutematome de cloison en post-opeacuteratoire entre les 363 patients ayant eu des
sutures transeptales vs les 334 autres porteurs drsquoun tampon de chaque cocircteacute pendant 48
h La seule diffeacuterence portait sur la douleur post-opeacuteratoire en moyenne agrave 23 sans et agrave
48 avec meacutechage (plt005) (Cukurova et al 2011)
Une eacutetude prospective cas-teacutemoins incluant 12 teacutemoins 25 patients sans SAOS
ayant subi une septoplastie avec meacutechage post-opeacuteratoire occlusif des deux fosses
nasales et 15 patients porteurs drsquoun SAOS opeacutereacutes et meacutecheacutes dans les mecircmes
conditions a montreacute qursquoil existait une augmentation significative de lrsquoAHI dans les deux
groupes sans diffeacuterence significative sur la valeur moyenne de deacutesaturation en O2 Il
existait par ailleurs une diffeacuterence significative dans le groupe septoplastie sans SAOS
entre les valeurs preacute et post-chirurgical de lrsquoindex de deacutesaturation en O2 (Regli et al
2006)
22
Une eacutetude prospective randomiseacutee de faible effectif (39 patients) agrave eacutevaluer
lrsquoeffet sur lrsquoheacutematose et le rythme cardiaque de tampons obstruant partiellement (19
cas) ou totalement (20 cas) les fosses nasales apregraves septoplastie Lrsquoocclusion totale des
fosses nasales entraicircne des modifications minimes preacute et post-opeacuteratoire sur la
concentration en HCO3- et la pression partielle en CO2 mais rien sur la pression partielle
en O2 sur la saturation et le pH Si cette diffeacuterence nrsquoexiste pas dans le groupe ayant
une obstruction partielle des fosses nasales la comparaison des deux groupes ne
montre pas de diffeacuterence significative Les auteurs expliquent ces modifications de la
gazomeacutetrie sanguine par lrsquoaugmentation de la freacutequence respiratoire dans les
obstructions nasales aigueumls et de lrsquoexpiration de CO2 Par la suite un holter ECG a
permis de mettre en eacutevidence dans chaque groupe une augmentation de la freacutequence
cardiaque (FC) minimum et une diminution de la FC max sans modification de la
moyenne ainsi qursquoune diminution des signes eacutelectrocardiographiques drsquoactiviteacute
sympathique et une augmentation des signes drsquoactiviteacute parasympathique de maniegravere
significative Par contre il nrsquoy avait pas de diffeacuterence statistique entre les deux groupes
montrant que ces effets nrsquoeacutetaient pas ducirc agrave lrsquoobstruction nasale mais agrave la pression
exerceacutee sur la muqueuse respiratoire stimulus drsquoune activiteacute parasympathique et du
reacuteflexe naso-cardiaque (trigeacutemino-vagal) Cet effet a eacuteteacute observeacute jusqursquoagrave lrsquoablation des
diffeacuterents types de tampons (Zayyan et al 2010)
352 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
3521 A lrsquoeacutetranger
Plusieurs eacutetudes anciennes ont tireacute des conclusions contradictoires concernant la
prise en charge des septoplasties en ambulatoire Ceci est directement lieacute aux taux de
reacuteadmission associeacutes au geste variant de 2 (Nieminen P et al 1997) 4 (Benson-
Mitchell R 1996) 5 (Hogg RP et al 1999) 114 (Srinivasan V et al 1995) agrave 134
(Ganesan S et al 2000)
Un audit publieacute en 2006 rapporte de maniegravere reacutetrospective les effets de la prise
en charge ambulatoire des septoplasties entre 1998 et 2002 432 septoplasties ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pendant cette peacuteriode Lrsquoacircge moyen des patients eacutetait de 348 ans et 38
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacutehospitaliseacutes 24 h apregraves leur sortie soit un taux de reacuteadmission de
88 Les motifs sont dans 50 des cas le saignement puis viennent par ordre
deacutecroissant drsquoautres raisons meacutedicales (non preacuteciseacutees) une demande du patient une
situation non souhaitable pour la sortie une prophylaxie de la thrombose veineuse
profonde et une chirurgie plus extensive que preacutevue Trente-cinq facteurs preacutedictifs ont
eacuteteacute analyseacutes dans cette eacutetude Parmi ces 432 patients il nrsquoy avait pas de diffeacuterence en
fonction de lrsquoacircge du sexe des anteacuteceacutedents de lrsquoexpeacuterience du chirurgien La dureacutee des
interventions eacutetaient comprises entre 10 min et 1h 55 min pour une moyenne de 30 mm
23
et nrsquoeacutetait pas un facteur significatif de reacuteadmissions La technique de septoplastie ne
semblait pas influencer de maniegravere significative le taux de reacuteadmission sauf pour la
reacutesection sous-muqueuse Par contre mecircme si les effectifs des sous-groupes sont
faibles les reprises les proceacutedures chirurgicales associeacutees aux reacutesections sous-
muqueuses (biopsies FESS) lrsquoutilisation drsquoattelles septales et lrsquoutilisation post-opeacuteratoire
du diclofeacutenac (13 de reacuteadmissions pour heacutemorragie post-opeacuteratoire) eacutetaient des
facteurs peacutejoratifs statistiquement significatifs pour une prise en charge en ambulatoire
Le modegravele de reacutegression logistique utiliseacute par les auteurs montre que si ces facteurs
sont fortement associeacutes aux reacuteadmissions ils nrsquoen expliquent que 9 Effectivement
ces patients inclus dans un modegravele preacutedictif les courbes ROC montrent que lrsquoabsence
de ces facteurs pourra faiblement corriger le pourcentage de reacuteadmissions Les auteurs
insistent surtout sur le strict respect des critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute agrave lrsquoambulatoire sur
lrsquoinformation preacutecise des dispositions agrave la maison des composantes sociales et sur
lrsquoimportance de la communication et de la compreacutehension des informations par le
patient (Georgalas C et al 2006)
Pour une eacutequipe espagnole agrave partir drsquoune eacutetude reacutetrospective de 145 proceacutedures
chirurgicales uni ou bilateacuterale sur les sinus une septoplastie associeacutee ne semble pas
ecirctre un facteur preacutedictif de reacuteadmission Dans cette publication les techniques
chirurgicales de septoplastie ne sont pas connues comme le type de contention septale
et sa dureacutee (Eisenberg et al 2008)
Les statistiques ameacutericaines de 2006 publieacutees en 2010 montrent que sur 600 437
patients opeacutereacutes en ambulatoire 340 405 ont eacuteteacute opeacutereacutes drsquoune septoplastie etou drsquoune
turbinectomie La tranche drsquoacircge des patients eacuteligibles eacutetait comprise entre 15 et 64 ans
Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait privileacutegieacutee dans 929 des cas Le retour crsquoest effectueacute agrave
domicile dans 9307 des cas Le taux drsquoadmissions post-opeacuteratoires non
programmeacutees en salle drsquoobservation ou en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 572
Les auteurs preacutecisent qursquoil nrsquoy a jamais eu drsquoarrecirct cardiaque drsquohyperthermie maligne ni
de transfusion sanguine Le taux drsquoeacutetat nauseacuteeux avec ou sans vomissements eacutetait de
09 Seulement 01 des septoplasties ont consulteacute aux urgences dans les suites de
lrsquointervention sans qursquoon en connaisse les raisons Dans cette eacutetude les techniques
chirurgicales des septoplasties et les moyens de contentions de la cloison ne sont pas
speacutecifieacutes (Bhattacharyya 2010)
Une enquecircte nationale ameacutericaine multicentrique reacutetrospective sur la CA conduite
par le National Center for Healthcare Statistics agrave permis de deacuteterminer agrave partir de
48 170 septoplasties plusmn associeacutees agrave une turbinectomie que le temps opeacuteratoire moyen
eacutetait de 496plusmn48 min (extrecircmes 39 ndash 59) et que le temps total moyen drsquooccupation de la
salle eacutetait de 798plusmn58 min (extrecircmes 68 ndash 91) Pour les 12819 rhinoplasties reacutealiseacutees
sur un an le temps opeacuteratoire moyen eacutetait de 986plusmn13 min (extrecircmes 73 ndash 124) et le
24
temps total moyen drsquooccupation de la salle de 1364plusmn13 min (extrecircmes 1106 ndash 1622)
(Bhattacharyya 2011) Les auteurs preacutecisent que la dureacutee de la proceacutedure chirurgicale
est intimement lieacutee au coucirct des soins au volume de productiviteacute et agrave la qualiteacute de la
prise en charge elle-mecircme mise en valeur par la dureacutee de lrsquointervention proprement
dite la faisabiliteacute du deacutepart de la structure ambulatoire et par la satisfaction du patient
Une sur ou une sous-estimation du temps opeacuteratoire seront deacuteleacutetegraveres pour la structure
(Freeman 2008 Lemos et al 2009) A ce titre les actes opeacuteratoires longs et surtout agrave
lrsquointervalle de confiance large comme les rhinoplasties ne doivent pas ecirctre privileacutegieacutes
avant les septoplasties en raison de leur plus grande variabiliteacute dans la dureacutee
opeacuteratoire Les actes dont la variabiliteacute de dureacutee opeacuteratoire est grande peuvent limiter
lrsquoefficience de la structure dans le nombre de cas traiteacutes par jour occasionner un retard
une deacutesorganisation de programme source drsquoinsatisfaction du patient (Bhattacharyya
2011)
3522 En France
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de publications de centres hospitaliers publics ou priveacutes
franccedilais faisant lrsquoanalyse reacutetrospective ou prospective drsquoune activiteacute ambulatoire
concernant les septoplasties
Une eacutetude de faisabiliteacute des septoplasties et septorhinoplasties en ambulatoire a
eacuteteacute reacutealiseacutee dans le service ORL du CHU de Bordeaux au cours drsquoun travail de thegravese
(Lechot 2011) De maniegravere reacutetrospective 2 anneacutees drsquoactiviteacute ont eacuteteacute analyseacutees (2009-
2010) pour savoir quel avait eacuteteacute lrsquohistorique chirurgical et anestheacutesique des patients
pour ce type drsquoacte faire le releveacute de la morbi-mortaliteacute et lrsquoeacutevaluation des risques
Lrsquoobjectif principal eacutetait de savoir si cette chirurgie pouvait se precircter agrave lrsquoambulatoire par
une eacutevaluation a posteriori des risques Lrsquoobjectif secondaire eacutetait de preacuteciser combien
de patients auraient pu ecirctre candidat en leur appliquant agrave posteriori les critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute alors que cette population a eacuteteacute prise en charge en hospitalisation
traditionnelle Tous les patients opeacutereacutes des actes GAMA001 agrave GAMA024 ont eacuteteacute inclus
agrave lrsquoexception de ceux ayant eu dans le mecircme temps un geste associeacute sur les sinus
Seule la technique de Cottle a eacuteteacute utiliseacutee comme technique de septoplastie Tous les
patients ont eacuteteacute meacutecheacutes avec 1 tampon de chaque cocircteacute (Meacuterocelcopy ndeg8 Xomed-
Medtroniccopy Jacksonville Etats-Unis) pendant 4 jours Le deacutemeacutechage et le deacuteplacirctrage
ont systeacutematiquement eacuteteacute reacutealiseacutes dans le deacutepartement drsquoORL agrave lrsquoorigine de la chirurgie
Au total 424 patients ont eacuteteacute inclus Il srsquoagissait de 545 drsquohommes et de 455
de femmes drsquoun acircge moyen de 38 ans (extrecircmes 14 - 77 ans)
La reacutepartition des actes chirurgicaux selon les codes CCAM est retrouveacutee dans le
tableau 1
25
TABLEAU 1 Codes CCAM libelleacutes effectif et dureacutee moyenne pour chaque
intervention reacutealiseacutee
Codes
CCAM
GAMA
Libelleacutes N=424
Dureacutee
drsquointervention
(moy plusmn DS min)
001 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 4 81plusmn28
003 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie avec
autogreffe de cartilage du septum nasal 5 110plusmn28
004 Rhinoseptoplastie avec osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 2 113plusmn69
007 Septoplastie nasale 230 75plusmn32
010 Rhinoseptoplastie avec autogreffe osseuse
et cartilagineuse 2 120plusmn0
013 Rhinoplastie avec osteacutetomie et autogreffe
de cartilage de septum nasal 5 151plusmn25
016 Rhinoseptoplastie avec osteacutetomie et
autogreffe de cartilage de septum nasal 108 136plusmn40
020 Rhinoseptoplastie sans osteacutetomie avec
autogreffe de cartilage de septum nasal 66 119plusmn44
022
Correction secondaire du reacutesultat estheacutetique
drsquoune rhinoplastie ou drsquoune
septorhinoplastie
2 30plusmn0
Il srsquoagissait drsquoune chirurgie de 1egravere intention dans 353 cas (8325) et drsquoune
reprise pour 71 patients (1675) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois eacutetaient
porteur drsquoune deacuteviation septale drsquoorigine congeacutenitale dans 226 cas (5330de la
population totale) et traumatique ou mixte dans 127 cas (2995) Lrsquoheure moyenne
drsquoinduction eacutetait agrave 10h55 (extrecircmes 7h45-17h10) soit dans 4386 des cas avant 10h
dans 1769 des cas entre 10h et 12h et dans 3844 des cas apregraves 12h Au total 261
interventions ont eacuteteacute faites avant 12h (6156)
26
Pour lrsquoensemble de la population la dureacutee moyenne drsquointervention eacutetait de
994plusmn461 min (extrecircmes 15 ndash 300 min) (Tableau 1) Cette dureacutee comprend lrsquoinstallation
lrsquoopeacuteration avec le temps drsquoapprentissage de lrsquointerne Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence
significative de dureacutee drsquointervention entre les hommes et les femmes (p=016) La dureacutee
moyenne des septoplasties GAMA 007 eacutetait de 758plusmn32 min (extrecircmes 15 agrave 190 min)
alors que celle pour tous les autres actes eacutetaient de 1275plusmn44 min (extrecircmes 20 agrave 300
min) Il existait une diffeacuterence statistique significative de dureacutees opeacuteratoires entre les
interventions codeacutees GAMA 007 versus GAMA 016 et GAMA 007 versus GAMA 020
(plt10-5) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois quel que soit lrsquoacte et lrsquoeacutetiologie
avaient une dureacutee opeacuteratoire moyenne de 91 min (extrecircmes 15 agrave 220 min) alors que les
reprises duraient en moyenne 140 min (extrecircmes 15 agrave 300 min) Cette diffeacuterence eacutetait
statistiquement significative (plt10-5) La reacuteparation des deacuteformations congeacutenitales durait
en moyenne 80 min (extrecircmes 15 agrave 180 min) alors que celle drsquoorigine post-traumatique
durait en moyenne 111 min (extrecircmes 20 agrave 220 min) Cette diffeacuterence eacutetait aussi
hautement significative (plt10-5)
Les donneacutees de la SSPI retrouvaient 23 patients (542) ayant eu un ou
plusieurs items qui auraient empecirccheacute leur retour agrave domicile srsquoils avaient eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire 14 douleurs eacutetaient supeacuterieures agrave 4 sur lrsquoeacutechelle visuelle
analogique 8 patients avaient des nauseacutees et des vomissements et un a preacutesenteacute une
eacutepistaxis neacutecessitant une reprise chirurgicale
Sur les 424 patients 24 (566) ont preacutesenteacute des complications post opeacuteratoires
un patient a preacutesenteacute une eacutepistaxis dans les 6 heures post-opeacuteratoires (024) et a ducirc
ecirctre repris au bloc opeacuteratoire le jour mecircme et hospitaliseacute en secteur traditionnel soit un
taux de retour au bloc immeacutediat de 026 Il y a eu aussi 11 (259) heacutematomes de
cloison agrave J4 5 (118) heacutematomes de cloison agrave J8 2 (047) surinfections avec
deacutesunion de la voie drsquoabord 1 (024) heacutemorragie au deacutemeacutechage 1 (024)
surinfection du greffon cartilagineux 2 (048) reacute-hospitalisation lrsquoune pour des
douleurs ne ceacutedant pas aux antalgiques de palier 1 lrsquoautre pour malaises vagaux
iteacuteratifs A posteriori parmi ces 24 patients 4 nrsquoeacutetaient pas eacuteligibles agrave une prise en
charge ambulatoire en raison drsquoune contre-indication anestheacutesique Quatorze drsquoentre
eux eacutetaient des reprises avec une dureacutee drsquointervention de 120plusmn46 min soit un taux de
complications pour les reprises de 197 (1471) Les 9 autres eacutetaient des chirurgies de
premiegravere main avec une dureacutee opeacuteratoire de 79plusmn36 min soit un taux de complications
pour les premiegraveres interventions de 26 (9353) En faisant abstraction des 4 patients
qui nrsquoauraient pas eacuteteacute eacuteligibles il y aurait eu si ces patients avaient eacuteteacute pris en charge
en ambulatoire 1 retour au bloc 2 consultations aux urgences et 16 reacute-hospitalisations
dans un deacutelai de 4 agrave 8 jours soit un taux theacuteorique de reacuteadmissions de 42
Lrsquoapplication agrave la population totale des 424 patients et agrave posteriori des critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute montrait que 47 patients (118) preacutesentaient une contre-indication
anestheacutesique agrave la prise en charge en ambulatoire degraves la consultation drsquoanestheacutesie 34
avaient un syndrome drsquoapneacutees du sommeil 3 eacutetaient ASA 3 non stabiliseacutes 8 eacutetaient
sous antiagreacutegant plaquettaire 1 patient eacutetait thalasseacutemique le dernier ne comprenait
pas le franccedilais En utilisant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute anteacuterieurs agrave ceux publieacutes en 2009 par
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
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32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
6
lrsquoanalyse de la litteacuterature et la reacutedaction drsquoun argumentaire eacutetayeacute par cette analyse
La bibliographie a eacuteteacute faite par consultation de la base de donneacutees PubMed en utilisant
les mots cleacutes suivants laquoambulatory surgery raquo laquo antrostomy raquo laquo septoplastyraquo laquo
turbinectomy raquo laquo day care surgery raquo laquonasal bone fractureraquo La liste bibliographique srsquoest
enrichie au fur et agrave mesure de la lecture des articles initialement seacutelectionneacutes
la reacutedaction drsquoune premiegravere seacuterie de recommandations reacuteunies dans un
questionnaire (voir lrsquoannexe 1 sur le deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la
confeacuterence de consensus) Une eacutechelle visuelle analogique de cotation allant de
1 agrave 9 figurait en regard de chaque recommandation
Envoi aux diffeacuterents membres du groupe de cotation de lrsquoargumentaire et du questionnaire accompagneacutes drsquoun courrier explicatif sur les modaliteacutes de remplissage du questionnaire
Analyse des cotations en preacutecisant les donneacutees suivantes
o Pour chaque niveau drsquoaccord (de 1 agrave 9) nombre de membres du groupe de cotation ayant choisi ce niveau
o Niveau meacutedian et niveaux extrecircmes choisis par les membres du groupe de cotation
o Pour chaque question classement en laquo accord fort raquo laquo accord relatif raquo et laquo deacutesaccord raquo
on seacutepare les niveaux de reacuteponse en 3 cateacutegories (i) deacutesapprobation (reacuteponses de niveaux 1 2 ou 3) (ii) indeacutecision (reacuteponses de niveaux 4 5 ou 6) (iii) approbation de la proposition (reacuteponses de niveaux 7 8 ou 9)
si toutes les reacuteponses sont dans une mecircme cateacutegorie de niveau on dit qursquoil y a accord fort
si les reacuteponses empiegravetent sur deux cateacutegories voisines (exemple 5 agrave 9) on dit qursquoil y a accord relatif
si certaines reacuteponses sont situeacutees dans la cateacutegorie laquo approbation raquo et drsquoautres dans la laquo deacutesapprobation raquo on dit qursquoil y a deacutesaccord
7
Preacutecisions meacutethodologiques 1 Les propositions pour lesquelles il y a eu deacutesaccord agrave lrsquoissue de la premiegravere cotation ont eacuteteacute colleacutegialement rediscuteacutees Le contenu de telle ou telle recommandation a pu ecirctre modifieacute par les membres du groupe de pilotage afin de le rendre plus consensuel Ces modifications ont fait lrsquoobjet drsquoune nouvelle cotation par le groupe de cotation 2 Pour les questions ndeg2 ndash 4 ndash 8 - 16 (voir ci-dessous) le groupe de pilotage a eacutelimineacute de son analyse une seule reacuteponse extrecircme discordante avec le reste des cotations afin drsquoaugmenter la probabiliteacute drsquoaboutir agrave un accord pour la recommandation analyseacutee (proceacutedure en accord avec le guide meacutethodologique publieacute en janvier 2006 par la Haute Autoriteacute de Santeacute disponible sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefr raquo) 3 Il nrsquoy a pas eu de valeurs manquantes dans les reacuteponses aux questionnaires
Finalisation des textes des recommandations santeacute
Envoi des textes agrave la Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoORL apregraves accord signeacute des membres
du groupe de cotation
13 Le groupe de cotation
131 Les membres du groupe de cotation
Les membres du groupe de cotation choisis par le groupe de pilotage sont
Dr Dominique Allard ORL Cabinet libeacuteral Peacuterigueux
Dr Matthieu Ammar-Khodja Maxillo-facial clinique du Tondu Bordeaux
Dr Beloeil anestheacutesiste CHU Pontchaillou Rennes
Dr Philippe Boudard ORL Clinique Saint-Augustin Bordeaux
Pr Laurent Castillo service ORL CHU Nice
Pr Freacutedeacuteric Chabolle Service ORL Hocircpital Foch Suresnes
Dr Franck Cognard ORL cabinet libeacuteral Besanccedilon
Pr Andreacute Coste service ORL Centre Hospitalier Intercommunal de Creacuteteil et CHU Henri Mondor (AP-HP)
Pr Louis Crampette service ORL CHU Montpellier
Dr Antoine Delagranda service ORL CHU Saint-Denis La Reacuteunion
Pr Patrick Dessi service ORL CHU La Timone HP-HM Marseille
Dr Ceacuteline Desvant service ORL Hocircpital Jean Bernard Valenciennes
Pr Xavier Dufour service ORL CHU Poitiers
Dr Marc Durand service ORL CHG Emile Roux Le Puy en Velay
Dr Corinne Eloit service ORL Hocircpital Lariboisiegravere AP-HP Paris
Dr Freacutedeacuteric Facon ORL clinique Clairval Marseille
Pr Laurent Gilain service ORL CHU Clermont-Ferrand
Pr Philippe Herman service ORL Hocircpital Lariboisiegravere AP-HP Paris
Pr Roger Jankowski service ORL CHU Nancy
Dr Amandine Lechot service ORL CHU Bordeaux
Dr Bertrand Lombard service ORL HIA Desgenettes Lyon
Pr Olivier Malard service ORL CHU Nantes
8
Dr Justin Michel service ORL CHU La Timone HP-HM Marseille
Pr Sylvain Moriniegravere service ORL CHU Tours
Dr Geoffroy Mortuaire service ORL CHU Lille
Pr Karinne Nouette deacutepartement drsquoanestheacutesie CHU Bordeaux
Dr Mickaeumll Papaxanthos ORL Clinique Tourny Bordeaux
Dr Jean-Franccedilois Papon service ORL Centre Hospitalier Inter-Communal Creacuteteil
Dr Josiane Percodani service drsquoORL CHU Toulouse
Pr Emile Reyt Service ORL CHU Grenoble
Dr Guillaume Toussaint ORL centre meacutedico-chirurgical de lrsquoEurope Le Port-marly
Pr Seacutebastien Vergez service ORL Hocircpital Larrey CHU Toulouse
132 Rocircles du groupe de cotation
Le rocircle du groupe de cotation a eacuteteacute de reacutepondre au questionnaire eacutelaboreacute par le groupe de pilotage selon les modaliteacutes deacutecrites au paragraphe 122
2 Recommandations
21 Recommandations communes aux 4 gestes
Recommandation 1
Il est recommandeacute avant toute chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire de
respecter les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute du patient Accord fort
Recommandation 2
Pour une prise en charge en ambulatoire de la chirurgie naso-sinusienne
seuls les patients ne preacutesentant pas de facteur de risque heacutemorragique
peuvent ecirctre eacuteligibles Accord relatif
9
Recommandation 3
En raison du caractegravere heacutemorragique de la chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de ne pas proposer une prise en charge ambulatoire agrave un
patient preacutesentant un trouble de lrsquoheacutemostase ou eacutetant sous anticoagulant
etou anti-agreacutegant plaquettaire Accord relatif
Recommandation 4
En raison du caractegravere heacutemorragique de la chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de privileacutegier les techniques chirurgicales limitant le risque
heacutemorragique Accord relatif
Recommandation 5
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire neacutecessite une information du
patient et de son entourage sur les risques speacutecifiques heacutemorragiques
orbitaires etou neuro-meacuteningeacutes Accord fort
Recommandation 6
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire neacutecessite une information du
patient et de son entourage sur les possibiliteacutes drsquoun meacutechage post-opeacuteratoire
et de ses conseacutequences obstruction nasale aigueuml ronflements ndash apneacutees
sommeil fragmenteacute malaise vagaux Accord relatif
Recommandation 7
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire contre-indique le patient agrave la
conduite automobile et lrsquooblige agrave ecirctre accompagneacute pour le trajet aller-retour et
pour sa premiegravere nuit au domicile Accord relatif
10
Recommandation 8
La preacutesence eacuteventuelle drsquoun tamponnement nasal post-opeacuteratoire uni ou
bilateacuteral ne contre-indique pas une prise en charge en ambulatoire Accord
fort
Recommandation 9
En raison de lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale et de la possibiliteacute drsquoune obstruction
nasale aigueuml post-opeacuteratoire apregraves chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de ne pas proposer agrave un patient porteur drsquoun SAOS modeacutereacute agrave
seacutevegravere appareilleacute ou non une prise en charge en ambulatoire Accord relatif
Recommandation 10
La survenue drsquoune bregraveche orbitaire etou meacuteningeacutee au cours drsquoune chirurgie
nasosinusienne en ambulatoire contre-indique la sortie du patient et
neacutecessite son hospitalisation en secteur conventionnel afin drsquoen assurer la
prise en charge Accord fort
22 Recommandations speacutecifiques aux meacuteatotomies
moyennes GBPE001
Recommandation 11
La meacuteatotomie moyenne par voie endoscopique est un geste dont la prise en
charge en ambulatoire doit ecirctre privileacutegieacutee lorsque les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacutes
sont preacutesents Accord relatif
11
Recommandation 12
Il est recommandeacute apregraves une meacuteatotomie moyenne endoscopique avant la
sortie du secteur ambulatoire de reacutealiser un examen meacutedical afin de
srsquoassurer de lrsquoabsence de saignement posteacuterieur de complication orbitaire
neurologique et meacuteningeacutee Accord relatif
23 Recommandations speacutecifiques aux septoplasties
GAMA007
Recommandation 13
La septoplastie est un acte qui peut ecirctre reacutealiseacute en ambulatoire Accord
relatif
Recommandation 14
La septoplastie associeacutee agrave une turbinectomie infeacuterieure est un acte qui peut
ecirctre reacutealiseacute en ambulatoire Deacutesaccord
Recommandation 15
Il nrsquoest pas recommandeacute de prendre en charge en ambulatoire les deacuteviations
septales drsquoorigine traumatique etou les reprises de septoplastie en raison
drsquoune dureacutee drsquointervention plus longue plus variable et drsquoun taux de
complications plus important perturbant lrsquoorganisation drsquoune uniteacute
drsquoambulatoire sauf cas particuliers laisseacutes agrave lrsquoappreacuteciation du chirurgien
Accord relatif
12
Recommandation 16
La preacutesence eacuteventuelle drsquoun systegraveme de contention du septum ne contre-
indique pas une prise en charge ambulatoire Accord fort
Recommandation 17
Il est recommandeacute apregraves une septoplastie et avant la sortie du secteur
ambulatoire de reacutealiser un examen meacutedical afin de srsquoassurer de lrsquoabsence de
saignement posteacuterieur de complication neurologique et meacuteningeacutee Accord
fort
24 Recommandations speacutecifiques aux reacuteductions de fracture
de lrsquoos nasal par abord direct LAEA007 ou par technique
fermeacutee LAEP002
Recommandation 18
Il est recommandeacute chez lrsquoenfant de reacutealiser en ambulatoire la reacuteduction
chirurgicale drsquoune fracture des os propres du nez si les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute
sont preacutesents Accord relatif
Recommandation 19
Il est recommandeacute chez lrsquoadulte de reacutealiser en ambulatoire la reacuteduction
chirurgicale drsquoune fracture des os propres du nez si les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute
sont preacutesents Accord relatif
13
Recommandation 20
Il est recommandeacute apregraves une reacuteduction chirurgicale drsquoune fracture des os
propres du nez et avant la sortie du secteur ambulatoire de reacutealiser un
examen meacutedical afin de srsquoassurer de lrsquoabsence de complication notamment
heacutemorragique Accord relatif
3 Argumentaire bibliographique
31 Deacutefinition et contexte
La chirurgie ambulatoire (CA) activiteacute de soins reacutealiseacutee en eacutetablissement de
santeacute est deacutefinie comme une alternative agrave lrsquohospitalisation Son deacuteveloppement reacutepond
agrave une demande drsquooptimisation des ressources alloueacutees qui doit garantir la qualiteacute et la
seacutecuriteacute des soins
Les objectifs de la CA sont notamment de reacuteduire les deacutelais de prise en charge
les probabiliteacutes de survenue drsquoinfection nosocomiale et les coucircts drsquohospitalisation
Le Collegravege Royal de Chirurgie drsquoAngleterre statuait en 1992 que la prise en
charge ambulatoire eacutetait maintenant consideacutereacutee comme la meilleure option pour 50 de
tous les patients subissant des opeacuterations seacutelectionneacutees et reconnaissait des
proportions variable selon les speacutecialiteacutes (Commission on the Provision of Surgical
Services 1992)
Les pays anglosaxons ont preacuteceacutedeacute la France sur la mise en place et la pratique
de la CA en rhinologie Plusieurs eacutetudes anglo-saxonnes ont eacutevalueacute la faisabiliteacute des
gestes rhino-sinusiens en ambulatoire avec des taux de prise en charge variant de 15 agrave
95 Ces eacutetudes ont permis drsquoanalyser reacutetrospectivement et prospectivement quelles
eacutetaient les modaliteacutes speacutecifiques permettant de rendre possible et sucircre la prise en
charge ambulatoire de la chirurgie rhino-sinusienne (Hopkins et al 2001 Georgalas C
et al 2006 Bhattacharyya N 2010)
En France son deacuteveloppement est progressif du fait des eacutevolutions techniques
comme la chirurgie mini invasive ou lrsquoendoscopie En 2010 un peu plus de 37 des
interventions chirurgicales toutes speacutecialiteacutes confondues eacutetaient reacutealiseacutees avec une
hospitalisation de moins de 12 heures (HAS ndash ANAP 2012) Lrsquoobjectif de 80 drsquoactes
techniques en ambulatoire voulu par les autoriteacutes de tutelle neacutecessite un veacuteritable
changement de paradigme loin des changements increacutementaux habituels Lrsquoeacutetude du
CREDES de 1999 concernant lrsquoanalyse du potentiel de deacuteveloppement de la CA
14
montrait un eacutecart tregraves important entre le potentiel de la chirurgie nasale estimeacute entre 52
et 55 alors que la pratique montrait une reacutealisation en ambulatoire pour 9 des actes
(Sourty-Le Guellec 2002) Une seconde eacutetude de lrsquoassurance maladie eacutelaboreacutee dans le
cadre du Programme national inter-reacutegimes publieacutee en 2003 avait pour objectif drsquoestimer
le potentiel de substitution en CA de 18 gestes marqueurs agrave partir drsquoun eacutechantillon de
seacutejours hospitaliers du mois de juin 2001 (34 015 seacutejours hospitaliers issus de 1280
eacutetablissements de santeacute) En respectant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute de 1999 elle montrait
que la chirurgie nasale faisait partie des gestes dont le taux observeacute moyen pondeacutereacute de
CA eacutetait infeacuterieur de plus de 30 au taux moyen pondeacutereacute drsquoeacuteligibiliteacute minimum
(CNAMTS 2003)
32 Aspects reacuteglementaires
La chirurgie ambulatoire fait lrsquoobjet drsquoune reacuteglementation et doit reacutepondre agrave un mode
organisationnel speacutecifique afin drsquooptimiser le parcours du patient et de reacuteduire les
risques de telle sorte qursquoils ne soient pas supeacuterieurs agrave ceux encourus dans une prise en
charge en hospitalisation conventionnelle (HC)
La chirurgie rhino-sinusienne ambulatoire ne fait pas actuellement lrsquoobjet de
recommandations speacutecifiques mais est soumise aux mecircmes contraintes et obligations
que tout autre acte chirurgical pratiqueacute selon cette modaliteacute
La pratique de la chirurgie ambulatoire a fait lrsquoobjet drsquoune seacuterie speacutecifique de deacutecrets
du code de la santeacute publique modifieacute le 20 aoucirct 2012
321 Autorisation de pratique de la chirurgie ambulatoire
Lrsquoactiviteacute de chirurgie ambulatoire est soumise agrave une autorisation de lrsquoARS (article
L 6122-3) Une structure pratiquant la chirurgie ambulatoire obeacuteit aux mecircmes
contraintes et obligations de seacutecuriteacute que tout eacutetablissement de santeacute pratiquant des
actes chirurgicaux cette structure fait lrsquoobjet drsquoune proceacutedure drsquoaccreacuteditation lui
permettant la poursuite de son activiteacute tous les 4 ans
322 Personnel soignant inteacutegreacute agrave la structure ambulatoire
Le personnel neacutecessaire au fonctionnement drsquoune uniteacute de CA est deacutefini dans
lrsquoarticle D6124-303 modifieacute par le deacutecret 2012-969
15
Un meacutedecin coordonnateur est obligatoirement nommeacute La dureacutee de preacutesence des
patients est obligatoirement infeacuterieure agrave 12h pendant cette dureacutee est requise dans la
structure la preacutesence permanente
- Un nombre minimal drsquoinfirmiegravere et drsquoaide-soignante qui ne fait pas lrsquoobjet drsquoun
quota
- Un meacutedecin qualifieacute
- Un meacutedecin anestheacutesiste et deux infirmiegraveres suppleacutementaires pendant la dureacutee
drsquoutilisation du secteur opeacuteratoire
323 Obligation de continuiteacute des soins
La structure pratiquant la CA est tenue drsquoorganiser elle-mecircme la continuiteacute des soins
ou de conclure une convention avec un autre eacutetablissement disposant des moyens pour
accueillir des patients relevant des disciplines pratiqueacutees par la structure (article D6124-
304) Ce deacutecret implique que lrsquoeacutetablissement pratiquant la chirurgie rhino-sinusienne doit
ecirctre en mesure drsquoaccueillir ou drsquoorienter le patient preacutesentant une complication vers un
ORL drsquoastreinte ou un centre disposant drsquoune eacutequipe qualifieacutee en mesure de prendre en
charge une complication speacutecifique agrave cette chirurgie
Chaque patient doit recevoir un bulletin de sortie et un compte-rendu opeacuteratoire
deacutetailleacute avant son deacutepart de la structure Ce bulletin est signeacute par un meacutedecin qualifieacute et
mentionne les recommandations sur les conduites agrave tenir en cas de complication
324 Responsabiliteacute meacutedico-leacutegale
Selon lrsquoarticle D 6124-101 lrsquoanestheacutesiste reacuteanimateur deacutecide du transfert en
hospitalisation ou de la sortie du patient en accord avec le chirurgien ayant pratiqueacute
lrsquoacte
33 Aspects organisationnels
En dehors des aspects reacuteglementaires obligatoires le respect des bonnes pratiques
speacutecifiques agrave la CA publieacutee par lrsquoHAS lrsquoASFAR et lrsquoAFCA est recommandeacute pour assurer
la seacutecuriteacute des patients (HAS-ANAP 2012 SFAR 2009) La CA est centreacutee autour du
patient et de son chemin clinique depuis la consultation permettant sa seacutelection pour ce
mode de prise en charge jusqursquoagrave sa sortie
16
331 Organisation drsquoun environnement speacutecifique
Quatre types de structures sont deacutecrits
- Structure inteacutegreacutee elle dispose de locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes agrave
lrsquoambulatoire tout en eacutetant localiseacutee dans une uniteacute drsquohospitalisation classique
Le bloc opeacuteratoire est commun
- Structure de fonctionnement autonome locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes
bloc opeacuteratoire deacutedieacute situeacute dans le bloc traditionnel
- Structure satellite avec locaux propres au seacutejour et bloc situeacutes en dehors Elle
reste dans le peacuterimegravetre de lrsquoeacutetablissement de santeacute avec heacutebergement
- Structure indeacutependante totalement deacutetacheacutee drsquoun eacutetablissement de soin
classique
Il nrsquoest pas imposeacute de modegravele architectural
- Il nrsquoexiste pas de modegravele speacutecifique Lrsquoameacutenagement des espaces est dicteacute par le
parcours du patient dans le respect de son intimiteacute de sa digniteacute et des regravegles
drsquohygiegravene
- La pratique de la chirurgie rhino-sinusienne en ambulatoire neacutecessite de
srsquoassurer de la possibiliteacute de disposer drsquoune aspiration au chevet du patient en
cas de complication heacutemorragique post-opeacuteratoire
Bloc opeacuteratoire
- Le bloc opeacuteratoire destineacute agrave la CA est deacutefini reacuteglementairement et doit avoir les
mecircmes standards que ceux appliqueacutes agrave la chirurgie conventionnelle
- Le passage en salle de surveillance post-interventionnelle est systeacutematique
332 Maitriser lrsquoeacuteligibiliteacute des actes et des patients
a Critegraveres de seacutelection meacutedicaux et chirurgicaux
La seacutelection des patients est un des facteurs cleacute du succegraves de la prise en charge
ambulatoire En chirurgie rhino-sinusienne la reacutealisation drsquoune AG et le risque
heacutemorragique post-opeacuteratoire significatif incitent agrave la plus grande rigueur dans la
seacutelection des patients
b Critegraveres de seacutelection psycho-sociaux et environnementaux
Le patient doit avoir compris et accepteacute toutes les modaliteacutes de la CA Compte-
tenu des risques post-opeacuteratoires de la chirurgie rhino-sinusienne il est impeacuteratif
17
que le patient opeacutereacute puisse beacuteneacuteficier drsquoune surveillance agrave domicile qursquoil respecte
les prescriptions et recommandations post-opeacuteratoires et qursquoil puisse ecirctre pris en
charge en cas de complication post-opeacuteratoire Il faudra donc srsquoassurer
- Que le patient soit raccompagneacute agrave domicile par un adulte responsable et qursquoil ne
soit pas seul la nuit suivant la sortie
- Que le patient ait un niveau de compreacutehension suffisant
- En cas de patient mineur de patient atteint de trouble du jugement de patient
non francophone la compreacutehension des modaliteacutes de prise en charge par
lrsquoaccompagnant est neacutecessaire
- Que le patient ne soit pas atteint de pathologie psychiatrique empecircchant la
collaboration avec lrsquoeacutequipe meacutedicale
- La dureacutee du transport et la distance drsquoeacuteloignement nrsquoest pas un facteur
drsquoexclusion Neacuteanmoins au vu des risques speacutecifiques de la chirurgie rhino-
sinusienne chaque cas doit ecirctre eacutevalueacute et en cas drsquoeacuteloignement trop important
envisager une convention avec un eacutetablissement de santeacute agrave proximiteacute du
domicile
- Lrsquoaccessibiliteacute lrsquoeacutequipement du domicile ainsi que lrsquoaccegraves agrave un teacuteleacutephone sont
des eacuteleacutements agrave prendre en compte
333 Gestion des risques opeacuteratoires
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute la probabiliteacute de sa survenue (cf ci-dessous les
chap speacutecifiques agrave chaque geste)
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacutee la graviteacute potentielle de sa survenue
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute le deacutelai de sa survenue
deacuteterminer la dureacutee de surveillance post-opeacuteratoire
compatibiliteacute avec les horaires de fonctionnement de la structure
programmation au bloc adapteacutee
taux de complications dans les 24 h post-opeacuteratoires
334 Maicirctrise des suites opeacuteratoires
Crsquoest faire lrsquoanticipation des complications possibles Ces complications
empecirccheraient un patient de sortir le jour mecircme et seraient la cause drsquoadmissions non
programmeacutees
- reacuteveil incomplet
- douleurs post-opeacuteratoires
- nauseacutees et vomissements post-opeacuteratoires
- incompreacutehension incapaciteacute agrave se prendre en charge laquo stress raquo
18
De ce fait il faut
- proscrire la preacutemeacutedication avec des benzodiazeacutepines eacuteviter les morphiniques
- anticiper le traitement de la douleur des nauseacutees vomissements les modaliteacutes de
lrsquoanalgeacutesie orale sont expliqueacutees une ordonnance est remise avec horaires de prise et
conditions de recours aux antalgiques de niveau plus eacuteleveacute
- contribuer agrave la reacutehabilitation du patient lrsquoinformer lrsquoeacuteduquer agrave participer agrave sa propre
prise en charge
- un appel du lendemain par un membre qualifieacute du personnel permettant de srsquoassurer
de lrsquoabsence de complications eacuteventuellement non perccedilues par le patient
Par ailleurs les actes chirurgicaux rhino-sinusiens preacutesentent des risques de
complications speacutecifiques heacutemorragiques orbitaires et meacuteningeacutes qui doivent ecirctre
preacutevenues et deacutepisteacutees afin drsquoeacuteviter le risque de deacutecompensation au domicile du
patient
34 Les meacuteatotomies moyennes (code CCAM GBPE001)
341 Evaluation des risques speacutecifiques
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature drsquoeacutetudes portant sur les risques
speacutecifiques de la meacuteatotomie moyenne mais sur la chirurgie endonasale endoscopique
en geacuteneacuteral
Une eacutetude reacutetrospective descriptive incluant 2108 patients a montreacute que
lrsquoincidence des complications mineures comme la peacuteneacutetration orbitaire et les syneacutechies
turbinales eacutetaient de 69 (May et al 1994)
Une eacutetude nationale descriptive ameacutericaine incluant 62 823 proceacutedures
endoscopiques endonasales retrouvaient 1 de bregraveches osteacuteo-meacuteningeacutees 007 de
bregraveches orbitaires 076 drsquoeacutepistaxis ayant neacutecessiteacute une transfusion (Ramakrishnan et
al 2012)
Une meacuteta-analyse reacutecente de la litteacuterature a permis de calculer lrsquoincidence des
complications mineures et majeures agrave partir de 13405 patients ayant subi une chirurgie
endoscopique des sinus et a montreacute
- 15 de peacuteneacutetration orbitaire avec ou sans ecchymose ou emphysegraveme sous-
cutaneacute
- 24 drsquoeacutepistaxis post-opeacuteratoires (lt24 h) neacutecessitant un tamponnement
- 03 drsquoheacutematomes orbitaires perte de la vision ou diplopie (transitoire ou
deacutefinitive)
19
- 03 de bregraveche osteacuteo-meacuteningeacutees et de complications intra-cracircniennes
- 02 drsquoheacutemorragies post-opeacuteratoires neacutecessitant une transfusion (Re et al
2012)
Un reacutefeacuterentiel de bonne pratique a eacuteteacute publieacute par la SFORL en Novembre 2010
concernant les indications et principes de la meacuteatotomie moyenne par voie endonasale
sous guidage endoscopique dans le but de deacutelimiter le peacuterimegravetre des indications de
preacuteciser le contexte technique et de diminuer les complications (SFORL 2010) Les
risques immeacutediats sont repreacutesenteacutes par lrsquoeacutepistaxis anteacuterieure etou posteacuterieure une
bregraveche orbitaire pouvant ecirctre asymptomatique ou entraicircner un trouble de la mobiliteacute
oculaire etou un heacutematome orbitaire Ils indiquent que la surveillance post-operatoire
immeacutediate en salle de reacuteveil et durant les 6 heures suivants lintervention doit rechercher
lrsquoabsence de ces complications potentielles La preacutesence drsquoune bregraveche orbitaire
neacutecessitera lrsquoinformation du patient et de son entourage pour ne pas se moucher
fortement en bloquant les narines et pour eacuteviter toute attitude de blocage lors des
eacuteternuements Une eacutepistaxis ou une bregraveche orbitaire symptomatique neacutecessite un
traitement compleacutementaire speacutecifique qui doit ecirctre connu (accord professionnel fort)
Ces derniegraveres complications contre-indiquent la sortie du patient du secteur
ambulatoire
342 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
Trois eacutetudes rapportent une expeacuterience des meacuteatotomies moyennes en
ambulatoire toutes indications opeacuteratoires confondues (Bhattacharyya 2010 Eisenberg
2008 Hopkins 2007) Chacune atteste de la faisabiliteacute de cette chirurgie endonasale en
ambulatoire Cependant des facteurs limitant eacutevidents ressortent de chacune de ses 3
eacutetudes
- Lrsquoheacutemorragie per ou post opeacuteratoire favoriseacutee par la prise de traitement
anticoagulant (antiagreacutegants plaquettaires inhibiteurs de la vitamine K) est une
contre-indication agrave la chirurgie en ambulatoire chez les patients neacutecessitant un
traitement anticoagulant agrave dose efficace
- De mecircme une eacutepistaxis preacutecoce post opeacuteratoire apparait comme une contre-
indication agrave la prise en charge ambulatoire Le meacutechage des patients ne paraicirct
pas entraver la possibiliteacute de lrsquoambulatoire
- lrsquoeffraction de la paroi orbitaire peut entraicircner une issue de graisse dans la fosse
nasale etou une heacutemorragie intraorbitaire neacutecessitant une surveillance et un
traitement adapteacute
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective ameacutericaine portant sur 257 310 cas de chirurgie
des sinus (meacuteatotomies DCR Caldwel-Luc Draf spheacutenoiumldotomies et
ethmoiumldectomies) que 125 des patients sont resteacutes pour surveillance et que 315
20
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacuteadmis agrave lrsquohocircpital dans les jours suivant la chirurgie dans 50 des
cas pour des raisons heacutemorragiques (Bhattacharyya 2010)
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective espagnole incluant 145 patients que la variable
statistiquement significative ayant un effet neacutegatif sur la prise en charge ambulatoire est
la chirurgie de reacutevision Les reacute-admissions seraient 35 fois supeacuterieures lors drsquoune
reprise que lorsqursquoil srsquoagit drsquoune premiegravere intervention (intervalle de confiance 95
1216-10075 p=0024) (Eisenberg et al 2007)
Les donneacutees statistiques extraites du logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service
ORL du CHU de Bordeaux montrent lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de
rhinologie en 2012 Cent sept patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux
treize meacuteatotomies moyennes uni ou bilateacuterale ont eacuteteacute reacutealiseacutees associeacutees parfois agrave un
autre geste (septoplastie polypectomie Caldwel-Luc) Dix patients habitaient en
Gironde 1 en Charente 1 dans les Landes et le dernier dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques
La dureacutee opeacuteratoire moyenne eacutetait de 46plusmn222 min Le taux de transformation en
hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 pour surveillance en raison drsquoun patient
ayant eu une bregraveche orbitaire
35 Les septoplasties (code CCAM GAMA007)
351 Evaluation des risques speacutecifiques
3511 Evaluation des risques post-opeacuteratoires preacutecoces (lt24 H)
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature de publication deacutedieacutee aux complications
post-opeacuteratoires preacutecoces (lt 24 h) qui suivent la chirurgie septale
Plusieurs eacutetudes parlent des complications heacutemorragiques qui repreacutesentent 0 agrave
7 des cas il srsquoagit ici essentiellement de lrsquoheacutematome de cloison et de lrsquoeacutepistaxis aux
diffeacuterentes dates de deacutemeacutechage (Dommerby H et al 1985 Fjermedal O et al 1988
Grymer LF 1987 Haraldsson PO et al 1987)
Des complications infectieuses sont retrouveacutes dans 0 agrave 5 des cas des
sinusites ou des otites moyennes aigueumls ont eacuteteacute deacutecrites le plus souvent complications
du meacutechage et qui surviennent de maniegravere tardive (gt2j) (Grymer LF 1987 Haraldsson
PO et al 1987)
Des parestheacutesies de la legravevre et des incisives supeacuterieures sont tregraves souvent
deacutecrites beacutenignes elles disparaissent en quelques mois (MacDougall G et al
1993 Takahashi R 1987)
21
Des complications plus graves sont eacutegalement retrouveacutees mais sont
exceptionnelles une communication bucco nasale (Thompson SH et al 1985) une
anosmie (Kimmelman CP 1994) une fistule carotido-caverneuse (Riederer A 1987)
des cas de bregraveche osteacuteomeacuteningeacutee ou de meacuteningo-enceacutephalocegravele (Haddad FS 1985
Rudolph R 1982) Elles correspondent agrave des erreurs techniques per-opeacuteratoires de
lrsquoopeacuterateur
3512 Evaluation des conseacutequences preacutecoces du systegraveme de
contention septal
Une eacutetude monocentrique reacutetrospective mais comparative ne retrouvait pas plus
de reacuteadmission chez les patients opeacutereacutes de septoplastie avec (168 cas) ou sans (181
cas) meacutechage post-opeacuteratoire Les taux de reacuteadmission eacutetaient respectivement de 12 et
6 (p=0361) (Georgalas et al 2006)
Une autre eacutetude monocentrique reacutetrospective mais non comparative de 78
patients opeacutereacutes de septoplastie en ambulatoire sous anestheacutesie geacuteneacuterale sans
meacutechage de fosses nasales mais avec une suture des lambeaux mucopeacuterichondraux a
neacutecessiteacute le maintien en hospitalisation pour une nuit de 19 patients (243) 4 cas
pour raison sociale 9 pour problegraveme anestheacutesique et 6 (77) pour eacutepistaxis Trois
drsquoentre eux ont neacutecessiteacute un meacutechage (Bajaj et al 2009)
Une eacutetude plus reacutecente reacutetrospective comparative agrave partir de 697 patients opeacutereacutes
de septoplastie a montreacute qursquoil nrsquoy avait pas de diffeacuterence significative du taux drsquoeacutepistaxis
et drsquoheacutematome de cloison en post-opeacuteratoire entre les 363 patients ayant eu des
sutures transeptales vs les 334 autres porteurs drsquoun tampon de chaque cocircteacute pendant 48
h La seule diffeacuterence portait sur la douleur post-opeacuteratoire en moyenne agrave 23 sans et agrave
48 avec meacutechage (plt005) (Cukurova et al 2011)
Une eacutetude prospective cas-teacutemoins incluant 12 teacutemoins 25 patients sans SAOS
ayant subi une septoplastie avec meacutechage post-opeacuteratoire occlusif des deux fosses
nasales et 15 patients porteurs drsquoun SAOS opeacutereacutes et meacutecheacutes dans les mecircmes
conditions a montreacute qursquoil existait une augmentation significative de lrsquoAHI dans les deux
groupes sans diffeacuterence significative sur la valeur moyenne de deacutesaturation en O2 Il
existait par ailleurs une diffeacuterence significative dans le groupe septoplastie sans SAOS
entre les valeurs preacute et post-chirurgical de lrsquoindex de deacutesaturation en O2 (Regli et al
2006)
22
Une eacutetude prospective randomiseacutee de faible effectif (39 patients) agrave eacutevaluer
lrsquoeffet sur lrsquoheacutematose et le rythme cardiaque de tampons obstruant partiellement (19
cas) ou totalement (20 cas) les fosses nasales apregraves septoplastie Lrsquoocclusion totale des
fosses nasales entraicircne des modifications minimes preacute et post-opeacuteratoire sur la
concentration en HCO3- et la pression partielle en CO2 mais rien sur la pression partielle
en O2 sur la saturation et le pH Si cette diffeacuterence nrsquoexiste pas dans le groupe ayant
une obstruction partielle des fosses nasales la comparaison des deux groupes ne
montre pas de diffeacuterence significative Les auteurs expliquent ces modifications de la
gazomeacutetrie sanguine par lrsquoaugmentation de la freacutequence respiratoire dans les
obstructions nasales aigueumls et de lrsquoexpiration de CO2 Par la suite un holter ECG a
permis de mettre en eacutevidence dans chaque groupe une augmentation de la freacutequence
cardiaque (FC) minimum et une diminution de la FC max sans modification de la
moyenne ainsi qursquoune diminution des signes eacutelectrocardiographiques drsquoactiviteacute
sympathique et une augmentation des signes drsquoactiviteacute parasympathique de maniegravere
significative Par contre il nrsquoy avait pas de diffeacuterence statistique entre les deux groupes
montrant que ces effets nrsquoeacutetaient pas ducirc agrave lrsquoobstruction nasale mais agrave la pression
exerceacutee sur la muqueuse respiratoire stimulus drsquoune activiteacute parasympathique et du
reacuteflexe naso-cardiaque (trigeacutemino-vagal) Cet effet a eacuteteacute observeacute jusqursquoagrave lrsquoablation des
diffeacuterents types de tampons (Zayyan et al 2010)
352 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
3521 A lrsquoeacutetranger
Plusieurs eacutetudes anciennes ont tireacute des conclusions contradictoires concernant la
prise en charge des septoplasties en ambulatoire Ceci est directement lieacute aux taux de
reacuteadmission associeacutes au geste variant de 2 (Nieminen P et al 1997) 4 (Benson-
Mitchell R 1996) 5 (Hogg RP et al 1999) 114 (Srinivasan V et al 1995) agrave 134
(Ganesan S et al 2000)
Un audit publieacute en 2006 rapporte de maniegravere reacutetrospective les effets de la prise
en charge ambulatoire des septoplasties entre 1998 et 2002 432 septoplasties ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pendant cette peacuteriode Lrsquoacircge moyen des patients eacutetait de 348 ans et 38
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacutehospitaliseacutes 24 h apregraves leur sortie soit un taux de reacuteadmission de
88 Les motifs sont dans 50 des cas le saignement puis viennent par ordre
deacutecroissant drsquoautres raisons meacutedicales (non preacuteciseacutees) une demande du patient une
situation non souhaitable pour la sortie une prophylaxie de la thrombose veineuse
profonde et une chirurgie plus extensive que preacutevue Trente-cinq facteurs preacutedictifs ont
eacuteteacute analyseacutes dans cette eacutetude Parmi ces 432 patients il nrsquoy avait pas de diffeacuterence en
fonction de lrsquoacircge du sexe des anteacuteceacutedents de lrsquoexpeacuterience du chirurgien La dureacutee des
interventions eacutetaient comprises entre 10 min et 1h 55 min pour une moyenne de 30 mm
23
et nrsquoeacutetait pas un facteur significatif de reacuteadmissions La technique de septoplastie ne
semblait pas influencer de maniegravere significative le taux de reacuteadmission sauf pour la
reacutesection sous-muqueuse Par contre mecircme si les effectifs des sous-groupes sont
faibles les reprises les proceacutedures chirurgicales associeacutees aux reacutesections sous-
muqueuses (biopsies FESS) lrsquoutilisation drsquoattelles septales et lrsquoutilisation post-opeacuteratoire
du diclofeacutenac (13 de reacuteadmissions pour heacutemorragie post-opeacuteratoire) eacutetaient des
facteurs peacutejoratifs statistiquement significatifs pour une prise en charge en ambulatoire
Le modegravele de reacutegression logistique utiliseacute par les auteurs montre que si ces facteurs
sont fortement associeacutes aux reacuteadmissions ils nrsquoen expliquent que 9 Effectivement
ces patients inclus dans un modegravele preacutedictif les courbes ROC montrent que lrsquoabsence
de ces facteurs pourra faiblement corriger le pourcentage de reacuteadmissions Les auteurs
insistent surtout sur le strict respect des critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute agrave lrsquoambulatoire sur
lrsquoinformation preacutecise des dispositions agrave la maison des composantes sociales et sur
lrsquoimportance de la communication et de la compreacutehension des informations par le
patient (Georgalas C et al 2006)
Pour une eacutequipe espagnole agrave partir drsquoune eacutetude reacutetrospective de 145 proceacutedures
chirurgicales uni ou bilateacuterale sur les sinus une septoplastie associeacutee ne semble pas
ecirctre un facteur preacutedictif de reacuteadmission Dans cette publication les techniques
chirurgicales de septoplastie ne sont pas connues comme le type de contention septale
et sa dureacutee (Eisenberg et al 2008)
Les statistiques ameacutericaines de 2006 publieacutees en 2010 montrent que sur 600 437
patients opeacutereacutes en ambulatoire 340 405 ont eacuteteacute opeacutereacutes drsquoune septoplastie etou drsquoune
turbinectomie La tranche drsquoacircge des patients eacuteligibles eacutetait comprise entre 15 et 64 ans
Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait privileacutegieacutee dans 929 des cas Le retour crsquoest effectueacute agrave
domicile dans 9307 des cas Le taux drsquoadmissions post-opeacuteratoires non
programmeacutees en salle drsquoobservation ou en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 572
Les auteurs preacutecisent qursquoil nrsquoy a jamais eu drsquoarrecirct cardiaque drsquohyperthermie maligne ni
de transfusion sanguine Le taux drsquoeacutetat nauseacuteeux avec ou sans vomissements eacutetait de
09 Seulement 01 des septoplasties ont consulteacute aux urgences dans les suites de
lrsquointervention sans qursquoon en connaisse les raisons Dans cette eacutetude les techniques
chirurgicales des septoplasties et les moyens de contentions de la cloison ne sont pas
speacutecifieacutes (Bhattacharyya 2010)
Une enquecircte nationale ameacutericaine multicentrique reacutetrospective sur la CA conduite
par le National Center for Healthcare Statistics agrave permis de deacuteterminer agrave partir de
48 170 septoplasties plusmn associeacutees agrave une turbinectomie que le temps opeacuteratoire moyen
eacutetait de 496plusmn48 min (extrecircmes 39 ndash 59) et que le temps total moyen drsquooccupation de la
salle eacutetait de 798plusmn58 min (extrecircmes 68 ndash 91) Pour les 12819 rhinoplasties reacutealiseacutees
sur un an le temps opeacuteratoire moyen eacutetait de 986plusmn13 min (extrecircmes 73 ndash 124) et le
24
temps total moyen drsquooccupation de la salle de 1364plusmn13 min (extrecircmes 1106 ndash 1622)
(Bhattacharyya 2011) Les auteurs preacutecisent que la dureacutee de la proceacutedure chirurgicale
est intimement lieacutee au coucirct des soins au volume de productiviteacute et agrave la qualiteacute de la
prise en charge elle-mecircme mise en valeur par la dureacutee de lrsquointervention proprement
dite la faisabiliteacute du deacutepart de la structure ambulatoire et par la satisfaction du patient
Une sur ou une sous-estimation du temps opeacuteratoire seront deacuteleacutetegraveres pour la structure
(Freeman 2008 Lemos et al 2009) A ce titre les actes opeacuteratoires longs et surtout agrave
lrsquointervalle de confiance large comme les rhinoplasties ne doivent pas ecirctre privileacutegieacutes
avant les septoplasties en raison de leur plus grande variabiliteacute dans la dureacutee
opeacuteratoire Les actes dont la variabiliteacute de dureacutee opeacuteratoire est grande peuvent limiter
lrsquoefficience de la structure dans le nombre de cas traiteacutes par jour occasionner un retard
une deacutesorganisation de programme source drsquoinsatisfaction du patient (Bhattacharyya
2011)
3522 En France
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de publications de centres hospitaliers publics ou priveacutes
franccedilais faisant lrsquoanalyse reacutetrospective ou prospective drsquoune activiteacute ambulatoire
concernant les septoplasties
Une eacutetude de faisabiliteacute des septoplasties et septorhinoplasties en ambulatoire a
eacuteteacute reacutealiseacutee dans le service ORL du CHU de Bordeaux au cours drsquoun travail de thegravese
(Lechot 2011) De maniegravere reacutetrospective 2 anneacutees drsquoactiviteacute ont eacuteteacute analyseacutees (2009-
2010) pour savoir quel avait eacuteteacute lrsquohistorique chirurgical et anestheacutesique des patients
pour ce type drsquoacte faire le releveacute de la morbi-mortaliteacute et lrsquoeacutevaluation des risques
Lrsquoobjectif principal eacutetait de savoir si cette chirurgie pouvait se precircter agrave lrsquoambulatoire par
une eacutevaluation a posteriori des risques Lrsquoobjectif secondaire eacutetait de preacuteciser combien
de patients auraient pu ecirctre candidat en leur appliquant agrave posteriori les critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute alors que cette population a eacuteteacute prise en charge en hospitalisation
traditionnelle Tous les patients opeacutereacutes des actes GAMA001 agrave GAMA024 ont eacuteteacute inclus
agrave lrsquoexception de ceux ayant eu dans le mecircme temps un geste associeacute sur les sinus
Seule la technique de Cottle a eacuteteacute utiliseacutee comme technique de septoplastie Tous les
patients ont eacuteteacute meacutecheacutes avec 1 tampon de chaque cocircteacute (Meacuterocelcopy ndeg8 Xomed-
Medtroniccopy Jacksonville Etats-Unis) pendant 4 jours Le deacutemeacutechage et le deacuteplacirctrage
ont systeacutematiquement eacuteteacute reacutealiseacutes dans le deacutepartement drsquoORL agrave lrsquoorigine de la chirurgie
Au total 424 patients ont eacuteteacute inclus Il srsquoagissait de 545 drsquohommes et de 455
de femmes drsquoun acircge moyen de 38 ans (extrecircmes 14 - 77 ans)
La reacutepartition des actes chirurgicaux selon les codes CCAM est retrouveacutee dans le
tableau 1
25
TABLEAU 1 Codes CCAM libelleacutes effectif et dureacutee moyenne pour chaque
intervention reacutealiseacutee
Codes
CCAM
GAMA
Libelleacutes N=424
Dureacutee
drsquointervention
(moy plusmn DS min)
001 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 4 81plusmn28
003 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie avec
autogreffe de cartilage du septum nasal 5 110plusmn28
004 Rhinoseptoplastie avec osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 2 113plusmn69
007 Septoplastie nasale 230 75plusmn32
010 Rhinoseptoplastie avec autogreffe osseuse
et cartilagineuse 2 120plusmn0
013 Rhinoplastie avec osteacutetomie et autogreffe
de cartilage de septum nasal 5 151plusmn25
016 Rhinoseptoplastie avec osteacutetomie et
autogreffe de cartilage de septum nasal 108 136plusmn40
020 Rhinoseptoplastie sans osteacutetomie avec
autogreffe de cartilage de septum nasal 66 119plusmn44
022
Correction secondaire du reacutesultat estheacutetique
drsquoune rhinoplastie ou drsquoune
septorhinoplastie
2 30plusmn0
Il srsquoagissait drsquoune chirurgie de 1egravere intention dans 353 cas (8325) et drsquoune
reprise pour 71 patients (1675) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois eacutetaient
porteur drsquoune deacuteviation septale drsquoorigine congeacutenitale dans 226 cas (5330de la
population totale) et traumatique ou mixte dans 127 cas (2995) Lrsquoheure moyenne
drsquoinduction eacutetait agrave 10h55 (extrecircmes 7h45-17h10) soit dans 4386 des cas avant 10h
dans 1769 des cas entre 10h et 12h et dans 3844 des cas apregraves 12h Au total 261
interventions ont eacuteteacute faites avant 12h (6156)
26
Pour lrsquoensemble de la population la dureacutee moyenne drsquointervention eacutetait de
994plusmn461 min (extrecircmes 15 ndash 300 min) (Tableau 1) Cette dureacutee comprend lrsquoinstallation
lrsquoopeacuteration avec le temps drsquoapprentissage de lrsquointerne Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence
significative de dureacutee drsquointervention entre les hommes et les femmes (p=016) La dureacutee
moyenne des septoplasties GAMA 007 eacutetait de 758plusmn32 min (extrecircmes 15 agrave 190 min)
alors que celle pour tous les autres actes eacutetaient de 1275plusmn44 min (extrecircmes 20 agrave 300
min) Il existait une diffeacuterence statistique significative de dureacutees opeacuteratoires entre les
interventions codeacutees GAMA 007 versus GAMA 016 et GAMA 007 versus GAMA 020
(plt10-5) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois quel que soit lrsquoacte et lrsquoeacutetiologie
avaient une dureacutee opeacuteratoire moyenne de 91 min (extrecircmes 15 agrave 220 min) alors que les
reprises duraient en moyenne 140 min (extrecircmes 15 agrave 300 min) Cette diffeacuterence eacutetait
statistiquement significative (plt10-5) La reacuteparation des deacuteformations congeacutenitales durait
en moyenne 80 min (extrecircmes 15 agrave 180 min) alors que celle drsquoorigine post-traumatique
durait en moyenne 111 min (extrecircmes 20 agrave 220 min) Cette diffeacuterence eacutetait aussi
hautement significative (plt10-5)
Les donneacutees de la SSPI retrouvaient 23 patients (542) ayant eu un ou
plusieurs items qui auraient empecirccheacute leur retour agrave domicile srsquoils avaient eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire 14 douleurs eacutetaient supeacuterieures agrave 4 sur lrsquoeacutechelle visuelle
analogique 8 patients avaient des nauseacutees et des vomissements et un a preacutesenteacute une
eacutepistaxis neacutecessitant une reprise chirurgicale
Sur les 424 patients 24 (566) ont preacutesenteacute des complications post opeacuteratoires
un patient a preacutesenteacute une eacutepistaxis dans les 6 heures post-opeacuteratoires (024) et a ducirc
ecirctre repris au bloc opeacuteratoire le jour mecircme et hospitaliseacute en secteur traditionnel soit un
taux de retour au bloc immeacutediat de 026 Il y a eu aussi 11 (259) heacutematomes de
cloison agrave J4 5 (118) heacutematomes de cloison agrave J8 2 (047) surinfections avec
deacutesunion de la voie drsquoabord 1 (024) heacutemorragie au deacutemeacutechage 1 (024)
surinfection du greffon cartilagineux 2 (048) reacute-hospitalisation lrsquoune pour des
douleurs ne ceacutedant pas aux antalgiques de palier 1 lrsquoautre pour malaises vagaux
iteacuteratifs A posteriori parmi ces 24 patients 4 nrsquoeacutetaient pas eacuteligibles agrave une prise en
charge ambulatoire en raison drsquoune contre-indication anestheacutesique Quatorze drsquoentre
eux eacutetaient des reprises avec une dureacutee drsquointervention de 120plusmn46 min soit un taux de
complications pour les reprises de 197 (1471) Les 9 autres eacutetaient des chirurgies de
premiegravere main avec une dureacutee opeacuteratoire de 79plusmn36 min soit un taux de complications
pour les premiegraveres interventions de 26 (9353) En faisant abstraction des 4 patients
qui nrsquoauraient pas eacuteteacute eacuteligibles il y aurait eu si ces patients avaient eacuteteacute pris en charge
en ambulatoire 1 retour au bloc 2 consultations aux urgences et 16 reacute-hospitalisations
dans un deacutelai de 4 agrave 8 jours soit un taux theacuteorique de reacuteadmissions de 42
Lrsquoapplication agrave la population totale des 424 patients et agrave posteriori des critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute montrait que 47 patients (118) preacutesentaient une contre-indication
anestheacutesique agrave la prise en charge en ambulatoire degraves la consultation drsquoanestheacutesie 34
avaient un syndrome drsquoapneacutees du sommeil 3 eacutetaient ASA 3 non stabiliseacutes 8 eacutetaient
sous antiagreacutegant plaquettaire 1 patient eacutetait thalasseacutemique le dernier ne comprenait
pas le franccedilais En utilisant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute anteacuterieurs agrave ceux publieacutes en 2009 par
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
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32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
7
Preacutecisions meacutethodologiques 1 Les propositions pour lesquelles il y a eu deacutesaccord agrave lrsquoissue de la premiegravere cotation ont eacuteteacute colleacutegialement rediscuteacutees Le contenu de telle ou telle recommandation a pu ecirctre modifieacute par les membres du groupe de pilotage afin de le rendre plus consensuel Ces modifications ont fait lrsquoobjet drsquoune nouvelle cotation par le groupe de cotation 2 Pour les questions ndeg2 ndash 4 ndash 8 - 16 (voir ci-dessous) le groupe de pilotage a eacutelimineacute de son analyse une seule reacuteponse extrecircme discordante avec le reste des cotations afin drsquoaugmenter la probabiliteacute drsquoaboutir agrave un accord pour la recommandation analyseacutee (proceacutedure en accord avec le guide meacutethodologique publieacute en janvier 2006 par la Haute Autoriteacute de Santeacute disponible sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefr raquo) 3 Il nrsquoy a pas eu de valeurs manquantes dans les reacuteponses aux questionnaires
Finalisation des textes des recommandations santeacute
Envoi des textes agrave la Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoORL apregraves accord signeacute des membres
du groupe de cotation
13 Le groupe de cotation
131 Les membres du groupe de cotation
Les membres du groupe de cotation choisis par le groupe de pilotage sont
Dr Dominique Allard ORL Cabinet libeacuteral Peacuterigueux
Dr Matthieu Ammar-Khodja Maxillo-facial clinique du Tondu Bordeaux
Dr Beloeil anestheacutesiste CHU Pontchaillou Rennes
Dr Philippe Boudard ORL Clinique Saint-Augustin Bordeaux
Pr Laurent Castillo service ORL CHU Nice
Pr Freacutedeacuteric Chabolle Service ORL Hocircpital Foch Suresnes
Dr Franck Cognard ORL cabinet libeacuteral Besanccedilon
Pr Andreacute Coste service ORL Centre Hospitalier Intercommunal de Creacuteteil et CHU Henri Mondor (AP-HP)
Pr Louis Crampette service ORL CHU Montpellier
Dr Antoine Delagranda service ORL CHU Saint-Denis La Reacuteunion
Pr Patrick Dessi service ORL CHU La Timone HP-HM Marseille
Dr Ceacuteline Desvant service ORL Hocircpital Jean Bernard Valenciennes
Pr Xavier Dufour service ORL CHU Poitiers
Dr Marc Durand service ORL CHG Emile Roux Le Puy en Velay
Dr Corinne Eloit service ORL Hocircpital Lariboisiegravere AP-HP Paris
Dr Freacutedeacuteric Facon ORL clinique Clairval Marseille
Pr Laurent Gilain service ORL CHU Clermont-Ferrand
Pr Philippe Herman service ORL Hocircpital Lariboisiegravere AP-HP Paris
Pr Roger Jankowski service ORL CHU Nancy
Dr Amandine Lechot service ORL CHU Bordeaux
Dr Bertrand Lombard service ORL HIA Desgenettes Lyon
Pr Olivier Malard service ORL CHU Nantes
8
Dr Justin Michel service ORL CHU La Timone HP-HM Marseille
Pr Sylvain Moriniegravere service ORL CHU Tours
Dr Geoffroy Mortuaire service ORL CHU Lille
Pr Karinne Nouette deacutepartement drsquoanestheacutesie CHU Bordeaux
Dr Mickaeumll Papaxanthos ORL Clinique Tourny Bordeaux
Dr Jean-Franccedilois Papon service ORL Centre Hospitalier Inter-Communal Creacuteteil
Dr Josiane Percodani service drsquoORL CHU Toulouse
Pr Emile Reyt Service ORL CHU Grenoble
Dr Guillaume Toussaint ORL centre meacutedico-chirurgical de lrsquoEurope Le Port-marly
Pr Seacutebastien Vergez service ORL Hocircpital Larrey CHU Toulouse
132 Rocircles du groupe de cotation
Le rocircle du groupe de cotation a eacuteteacute de reacutepondre au questionnaire eacutelaboreacute par le groupe de pilotage selon les modaliteacutes deacutecrites au paragraphe 122
2 Recommandations
21 Recommandations communes aux 4 gestes
Recommandation 1
Il est recommandeacute avant toute chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire de
respecter les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute du patient Accord fort
Recommandation 2
Pour une prise en charge en ambulatoire de la chirurgie naso-sinusienne
seuls les patients ne preacutesentant pas de facteur de risque heacutemorragique
peuvent ecirctre eacuteligibles Accord relatif
9
Recommandation 3
En raison du caractegravere heacutemorragique de la chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de ne pas proposer une prise en charge ambulatoire agrave un
patient preacutesentant un trouble de lrsquoheacutemostase ou eacutetant sous anticoagulant
etou anti-agreacutegant plaquettaire Accord relatif
Recommandation 4
En raison du caractegravere heacutemorragique de la chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de privileacutegier les techniques chirurgicales limitant le risque
heacutemorragique Accord relatif
Recommandation 5
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire neacutecessite une information du
patient et de son entourage sur les risques speacutecifiques heacutemorragiques
orbitaires etou neuro-meacuteningeacutes Accord fort
Recommandation 6
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire neacutecessite une information du
patient et de son entourage sur les possibiliteacutes drsquoun meacutechage post-opeacuteratoire
et de ses conseacutequences obstruction nasale aigueuml ronflements ndash apneacutees
sommeil fragmenteacute malaise vagaux Accord relatif
Recommandation 7
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire contre-indique le patient agrave la
conduite automobile et lrsquooblige agrave ecirctre accompagneacute pour le trajet aller-retour et
pour sa premiegravere nuit au domicile Accord relatif
10
Recommandation 8
La preacutesence eacuteventuelle drsquoun tamponnement nasal post-opeacuteratoire uni ou
bilateacuteral ne contre-indique pas une prise en charge en ambulatoire Accord
fort
Recommandation 9
En raison de lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale et de la possibiliteacute drsquoune obstruction
nasale aigueuml post-opeacuteratoire apregraves chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de ne pas proposer agrave un patient porteur drsquoun SAOS modeacutereacute agrave
seacutevegravere appareilleacute ou non une prise en charge en ambulatoire Accord relatif
Recommandation 10
La survenue drsquoune bregraveche orbitaire etou meacuteningeacutee au cours drsquoune chirurgie
nasosinusienne en ambulatoire contre-indique la sortie du patient et
neacutecessite son hospitalisation en secteur conventionnel afin drsquoen assurer la
prise en charge Accord fort
22 Recommandations speacutecifiques aux meacuteatotomies
moyennes GBPE001
Recommandation 11
La meacuteatotomie moyenne par voie endoscopique est un geste dont la prise en
charge en ambulatoire doit ecirctre privileacutegieacutee lorsque les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacutes
sont preacutesents Accord relatif
11
Recommandation 12
Il est recommandeacute apregraves une meacuteatotomie moyenne endoscopique avant la
sortie du secteur ambulatoire de reacutealiser un examen meacutedical afin de
srsquoassurer de lrsquoabsence de saignement posteacuterieur de complication orbitaire
neurologique et meacuteningeacutee Accord relatif
23 Recommandations speacutecifiques aux septoplasties
GAMA007
Recommandation 13
La septoplastie est un acte qui peut ecirctre reacutealiseacute en ambulatoire Accord
relatif
Recommandation 14
La septoplastie associeacutee agrave une turbinectomie infeacuterieure est un acte qui peut
ecirctre reacutealiseacute en ambulatoire Deacutesaccord
Recommandation 15
Il nrsquoest pas recommandeacute de prendre en charge en ambulatoire les deacuteviations
septales drsquoorigine traumatique etou les reprises de septoplastie en raison
drsquoune dureacutee drsquointervention plus longue plus variable et drsquoun taux de
complications plus important perturbant lrsquoorganisation drsquoune uniteacute
drsquoambulatoire sauf cas particuliers laisseacutes agrave lrsquoappreacuteciation du chirurgien
Accord relatif
12
Recommandation 16
La preacutesence eacuteventuelle drsquoun systegraveme de contention du septum ne contre-
indique pas une prise en charge ambulatoire Accord fort
Recommandation 17
Il est recommandeacute apregraves une septoplastie et avant la sortie du secteur
ambulatoire de reacutealiser un examen meacutedical afin de srsquoassurer de lrsquoabsence de
saignement posteacuterieur de complication neurologique et meacuteningeacutee Accord
fort
24 Recommandations speacutecifiques aux reacuteductions de fracture
de lrsquoos nasal par abord direct LAEA007 ou par technique
fermeacutee LAEP002
Recommandation 18
Il est recommandeacute chez lrsquoenfant de reacutealiser en ambulatoire la reacuteduction
chirurgicale drsquoune fracture des os propres du nez si les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute
sont preacutesents Accord relatif
Recommandation 19
Il est recommandeacute chez lrsquoadulte de reacutealiser en ambulatoire la reacuteduction
chirurgicale drsquoune fracture des os propres du nez si les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute
sont preacutesents Accord relatif
13
Recommandation 20
Il est recommandeacute apregraves une reacuteduction chirurgicale drsquoune fracture des os
propres du nez et avant la sortie du secteur ambulatoire de reacutealiser un
examen meacutedical afin de srsquoassurer de lrsquoabsence de complication notamment
heacutemorragique Accord relatif
3 Argumentaire bibliographique
31 Deacutefinition et contexte
La chirurgie ambulatoire (CA) activiteacute de soins reacutealiseacutee en eacutetablissement de
santeacute est deacutefinie comme une alternative agrave lrsquohospitalisation Son deacuteveloppement reacutepond
agrave une demande drsquooptimisation des ressources alloueacutees qui doit garantir la qualiteacute et la
seacutecuriteacute des soins
Les objectifs de la CA sont notamment de reacuteduire les deacutelais de prise en charge
les probabiliteacutes de survenue drsquoinfection nosocomiale et les coucircts drsquohospitalisation
Le Collegravege Royal de Chirurgie drsquoAngleterre statuait en 1992 que la prise en
charge ambulatoire eacutetait maintenant consideacutereacutee comme la meilleure option pour 50 de
tous les patients subissant des opeacuterations seacutelectionneacutees et reconnaissait des
proportions variable selon les speacutecialiteacutes (Commission on the Provision of Surgical
Services 1992)
Les pays anglosaxons ont preacuteceacutedeacute la France sur la mise en place et la pratique
de la CA en rhinologie Plusieurs eacutetudes anglo-saxonnes ont eacutevalueacute la faisabiliteacute des
gestes rhino-sinusiens en ambulatoire avec des taux de prise en charge variant de 15 agrave
95 Ces eacutetudes ont permis drsquoanalyser reacutetrospectivement et prospectivement quelles
eacutetaient les modaliteacutes speacutecifiques permettant de rendre possible et sucircre la prise en
charge ambulatoire de la chirurgie rhino-sinusienne (Hopkins et al 2001 Georgalas C
et al 2006 Bhattacharyya N 2010)
En France son deacuteveloppement est progressif du fait des eacutevolutions techniques
comme la chirurgie mini invasive ou lrsquoendoscopie En 2010 un peu plus de 37 des
interventions chirurgicales toutes speacutecialiteacutes confondues eacutetaient reacutealiseacutees avec une
hospitalisation de moins de 12 heures (HAS ndash ANAP 2012) Lrsquoobjectif de 80 drsquoactes
techniques en ambulatoire voulu par les autoriteacutes de tutelle neacutecessite un veacuteritable
changement de paradigme loin des changements increacutementaux habituels Lrsquoeacutetude du
CREDES de 1999 concernant lrsquoanalyse du potentiel de deacuteveloppement de la CA
14
montrait un eacutecart tregraves important entre le potentiel de la chirurgie nasale estimeacute entre 52
et 55 alors que la pratique montrait une reacutealisation en ambulatoire pour 9 des actes
(Sourty-Le Guellec 2002) Une seconde eacutetude de lrsquoassurance maladie eacutelaboreacutee dans le
cadre du Programme national inter-reacutegimes publieacutee en 2003 avait pour objectif drsquoestimer
le potentiel de substitution en CA de 18 gestes marqueurs agrave partir drsquoun eacutechantillon de
seacutejours hospitaliers du mois de juin 2001 (34 015 seacutejours hospitaliers issus de 1280
eacutetablissements de santeacute) En respectant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute de 1999 elle montrait
que la chirurgie nasale faisait partie des gestes dont le taux observeacute moyen pondeacutereacute de
CA eacutetait infeacuterieur de plus de 30 au taux moyen pondeacutereacute drsquoeacuteligibiliteacute minimum
(CNAMTS 2003)
32 Aspects reacuteglementaires
La chirurgie ambulatoire fait lrsquoobjet drsquoune reacuteglementation et doit reacutepondre agrave un mode
organisationnel speacutecifique afin drsquooptimiser le parcours du patient et de reacuteduire les
risques de telle sorte qursquoils ne soient pas supeacuterieurs agrave ceux encourus dans une prise en
charge en hospitalisation conventionnelle (HC)
La chirurgie rhino-sinusienne ambulatoire ne fait pas actuellement lrsquoobjet de
recommandations speacutecifiques mais est soumise aux mecircmes contraintes et obligations
que tout autre acte chirurgical pratiqueacute selon cette modaliteacute
La pratique de la chirurgie ambulatoire a fait lrsquoobjet drsquoune seacuterie speacutecifique de deacutecrets
du code de la santeacute publique modifieacute le 20 aoucirct 2012
321 Autorisation de pratique de la chirurgie ambulatoire
Lrsquoactiviteacute de chirurgie ambulatoire est soumise agrave une autorisation de lrsquoARS (article
L 6122-3) Une structure pratiquant la chirurgie ambulatoire obeacuteit aux mecircmes
contraintes et obligations de seacutecuriteacute que tout eacutetablissement de santeacute pratiquant des
actes chirurgicaux cette structure fait lrsquoobjet drsquoune proceacutedure drsquoaccreacuteditation lui
permettant la poursuite de son activiteacute tous les 4 ans
322 Personnel soignant inteacutegreacute agrave la structure ambulatoire
Le personnel neacutecessaire au fonctionnement drsquoune uniteacute de CA est deacutefini dans
lrsquoarticle D6124-303 modifieacute par le deacutecret 2012-969
15
Un meacutedecin coordonnateur est obligatoirement nommeacute La dureacutee de preacutesence des
patients est obligatoirement infeacuterieure agrave 12h pendant cette dureacutee est requise dans la
structure la preacutesence permanente
- Un nombre minimal drsquoinfirmiegravere et drsquoaide-soignante qui ne fait pas lrsquoobjet drsquoun
quota
- Un meacutedecin qualifieacute
- Un meacutedecin anestheacutesiste et deux infirmiegraveres suppleacutementaires pendant la dureacutee
drsquoutilisation du secteur opeacuteratoire
323 Obligation de continuiteacute des soins
La structure pratiquant la CA est tenue drsquoorganiser elle-mecircme la continuiteacute des soins
ou de conclure une convention avec un autre eacutetablissement disposant des moyens pour
accueillir des patients relevant des disciplines pratiqueacutees par la structure (article D6124-
304) Ce deacutecret implique que lrsquoeacutetablissement pratiquant la chirurgie rhino-sinusienne doit
ecirctre en mesure drsquoaccueillir ou drsquoorienter le patient preacutesentant une complication vers un
ORL drsquoastreinte ou un centre disposant drsquoune eacutequipe qualifieacutee en mesure de prendre en
charge une complication speacutecifique agrave cette chirurgie
Chaque patient doit recevoir un bulletin de sortie et un compte-rendu opeacuteratoire
deacutetailleacute avant son deacutepart de la structure Ce bulletin est signeacute par un meacutedecin qualifieacute et
mentionne les recommandations sur les conduites agrave tenir en cas de complication
324 Responsabiliteacute meacutedico-leacutegale
Selon lrsquoarticle D 6124-101 lrsquoanestheacutesiste reacuteanimateur deacutecide du transfert en
hospitalisation ou de la sortie du patient en accord avec le chirurgien ayant pratiqueacute
lrsquoacte
33 Aspects organisationnels
En dehors des aspects reacuteglementaires obligatoires le respect des bonnes pratiques
speacutecifiques agrave la CA publieacutee par lrsquoHAS lrsquoASFAR et lrsquoAFCA est recommandeacute pour assurer
la seacutecuriteacute des patients (HAS-ANAP 2012 SFAR 2009) La CA est centreacutee autour du
patient et de son chemin clinique depuis la consultation permettant sa seacutelection pour ce
mode de prise en charge jusqursquoagrave sa sortie
16
331 Organisation drsquoun environnement speacutecifique
Quatre types de structures sont deacutecrits
- Structure inteacutegreacutee elle dispose de locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes agrave
lrsquoambulatoire tout en eacutetant localiseacutee dans une uniteacute drsquohospitalisation classique
Le bloc opeacuteratoire est commun
- Structure de fonctionnement autonome locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes
bloc opeacuteratoire deacutedieacute situeacute dans le bloc traditionnel
- Structure satellite avec locaux propres au seacutejour et bloc situeacutes en dehors Elle
reste dans le peacuterimegravetre de lrsquoeacutetablissement de santeacute avec heacutebergement
- Structure indeacutependante totalement deacutetacheacutee drsquoun eacutetablissement de soin
classique
Il nrsquoest pas imposeacute de modegravele architectural
- Il nrsquoexiste pas de modegravele speacutecifique Lrsquoameacutenagement des espaces est dicteacute par le
parcours du patient dans le respect de son intimiteacute de sa digniteacute et des regravegles
drsquohygiegravene
- La pratique de la chirurgie rhino-sinusienne en ambulatoire neacutecessite de
srsquoassurer de la possibiliteacute de disposer drsquoune aspiration au chevet du patient en
cas de complication heacutemorragique post-opeacuteratoire
Bloc opeacuteratoire
- Le bloc opeacuteratoire destineacute agrave la CA est deacutefini reacuteglementairement et doit avoir les
mecircmes standards que ceux appliqueacutes agrave la chirurgie conventionnelle
- Le passage en salle de surveillance post-interventionnelle est systeacutematique
332 Maitriser lrsquoeacuteligibiliteacute des actes et des patients
a Critegraveres de seacutelection meacutedicaux et chirurgicaux
La seacutelection des patients est un des facteurs cleacute du succegraves de la prise en charge
ambulatoire En chirurgie rhino-sinusienne la reacutealisation drsquoune AG et le risque
heacutemorragique post-opeacuteratoire significatif incitent agrave la plus grande rigueur dans la
seacutelection des patients
b Critegraveres de seacutelection psycho-sociaux et environnementaux
Le patient doit avoir compris et accepteacute toutes les modaliteacutes de la CA Compte-
tenu des risques post-opeacuteratoires de la chirurgie rhino-sinusienne il est impeacuteratif
17
que le patient opeacutereacute puisse beacuteneacuteficier drsquoune surveillance agrave domicile qursquoil respecte
les prescriptions et recommandations post-opeacuteratoires et qursquoil puisse ecirctre pris en
charge en cas de complication post-opeacuteratoire Il faudra donc srsquoassurer
- Que le patient soit raccompagneacute agrave domicile par un adulte responsable et qursquoil ne
soit pas seul la nuit suivant la sortie
- Que le patient ait un niveau de compreacutehension suffisant
- En cas de patient mineur de patient atteint de trouble du jugement de patient
non francophone la compreacutehension des modaliteacutes de prise en charge par
lrsquoaccompagnant est neacutecessaire
- Que le patient ne soit pas atteint de pathologie psychiatrique empecircchant la
collaboration avec lrsquoeacutequipe meacutedicale
- La dureacutee du transport et la distance drsquoeacuteloignement nrsquoest pas un facteur
drsquoexclusion Neacuteanmoins au vu des risques speacutecifiques de la chirurgie rhino-
sinusienne chaque cas doit ecirctre eacutevalueacute et en cas drsquoeacuteloignement trop important
envisager une convention avec un eacutetablissement de santeacute agrave proximiteacute du
domicile
- Lrsquoaccessibiliteacute lrsquoeacutequipement du domicile ainsi que lrsquoaccegraves agrave un teacuteleacutephone sont
des eacuteleacutements agrave prendre en compte
333 Gestion des risques opeacuteratoires
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute la probabiliteacute de sa survenue (cf ci-dessous les
chap speacutecifiques agrave chaque geste)
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacutee la graviteacute potentielle de sa survenue
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute le deacutelai de sa survenue
deacuteterminer la dureacutee de surveillance post-opeacuteratoire
compatibiliteacute avec les horaires de fonctionnement de la structure
programmation au bloc adapteacutee
taux de complications dans les 24 h post-opeacuteratoires
334 Maicirctrise des suites opeacuteratoires
Crsquoest faire lrsquoanticipation des complications possibles Ces complications
empecirccheraient un patient de sortir le jour mecircme et seraient la cause drsquoadmissions non
programmeacutees
- reacuteveil incomplet
- douleurs post-opeacuteratoires
- nauseacutees et vomissements post-opeacuteratoires
- incompreacutehension incapaciteacute agrave se prendre en charge laquo stress raquo
18
De ce fait il faut
- proscrire la preacutemeacutedication avec des benzodiazeacutepines eacuteviter les morphiniques
- anticiper le traitement de la douleur des nauseacutees vomissements les modaliteacutes de
lrsquoanalgeacutesie orale sont expliqueacutees une ordonnance est remise avec horaires de prise et
conditions de recours aux antalgiques de niveau plus eacuteleveacute
- contribuer agrave la reacutehabilitation du patient lrsquoinformer lrsquoeacuteduquer agrave participer agrave sa propre
prise en charge
- un appel du lendemain par un membre qualifieacute du personnel permettant de srsquoassurer
de lrsquoabsence de complications eacuteventuellement non perccedilues par le patient
Par ailleurs les actes chirurgicaux rhino-sinusiens preacutesentent des risques de
complications speacutecifiques heacutemorragiques orbitaires et meacuteningeacutes qui doivent ecirctre
preacutevenues et deacutepisteacutees afin drsquoeacuteviter le risque de deacutecompensation au domicile du
patient
34 Les meacuteatotomies moyennes (code CCAM GBPE001)
341 Evaluation des risques speacutecifiques
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature drsquoeacutetudes portant sur les risques
speacutecifiques de la meacuteatotomie moyenne mais sur la chirurgie endonasale endoscopique
en geacuteneacuteral
Une eacutetude reacutetrospective descriptive incluant 2108 patients a montreacute que
lrsquoincidence des complications mineures comme la peacuteneacutetration orbitaire et les syneacutechies
turbinales eacutetaient de 69 (May et al 1994)
Une eacutetude nationale descriptive ameacutericaine incluant 62 823 proceacutedures
endoscopiques endonasales retrouvaient 1 de bregraveches osteacuteo-meacuteningeacutees 007 de
bregraveches orbitaires 076 drsquoeacutepistaxis ayant neacutecessiteacute une transfusion (Ramakrishnan et
al 2012)
Une meacuteta-analyse reacutecente de la litteacuterature a permis de calculer lrsquoincidence des
complications mineures et majeures agrave partir de 13405 patients ayant subi une chirurgie
endoscopique des sinus et a montreacute
- 15 de peacuteneacutetration orbitaire avec ou sans ecchymose ou emphysegraveme sous-
cutaneacute
- 24 drsquoeacutepistaxis post-opeacuteratoires (lt24 h) neacutecessitant un tamponnement
- 03 drsquoheacutematomes orbitaires perte de la vision ou diplopie (transitoire ou
deacutefinitive)
19
- 03 de bregraveche osteacuteo-meacuteningeacutees et de complications intra-cracircniennes
- 02 drsquoheacutemorragies post-opeacuteratoires neacutecessitant une transfusion (Re et al
2012)
Un reacutefeacuterentiel de bonne pratique a eacuteteacute publieacute par la SFORL en Novembre 2010
concernant les indications et principes de la meacuteatotomie moyenne par voie endonasale
sous guidage endoscopique dans le but de deacutelimiter le peacuterimegravetre des indications de
preacuteciser le contexte technique et de diminuer les complications (SFORL 2010) Les
risques immeacutediats sont repreacutesenteacutes par lrsquoeacutepistaxis anteacuterieure etou posteacuterieure une
bregraveche orbitaire pouvant ecirctre asymptomatique ou entraicircner un trouble de la mobiliteacute
oculaire etou un heacutematome orbitaire Ils indiquent que la surveillance post-operatoire
immeacutediate en salle de reacuteveil et durant les 6 heures suivants lintervention doit rechercher
lrsquoabsence de ces complications potentielles La preacutesence drsquoune bregraveche orbitaire
neacutecessitera lrsquoinformation du patient et de son entourage pour ne pas se moucher
fortement en bloquant les narines et pour eacuteviter toute attitude de blocage lors des
eacuteternuements Une eacutepistaxis ou une bregraveche orbitaire symptomatique neacutecessite un
traitement compleacutementaire speacutecifique qui doit ecirctre connu (accord professionnel fort)
Ces derniegraveres complications contre-indiquent la sortie du patient du secteur
ambulatoire
342 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
Trois eacutetudes rapportent une expeacuterience des meacuteatotomies moyennes en
ambulatoire toutes indications opeacuteratoires confondues (Bhattacharyya 2010 Eisenberg
2008 Hopkins 2007) Chacune atteste de la faisabiliteacute de cette chirurgie endonasale en
ambulatoire Cependant des facteurs limitant eacutevidents ressortent de chacune de ses 3
eacutetudes
- Lrsquoheacutemorragie per ou post opeacuteratoire favoriseacutee par la prise de traitement
anticoagulant (antiagreacutegants plaquettaires inhibiteurs de la vitamine K) est une
contre-indication agrave la chirurgie en ambulatoire chez les patients neacutecessitant un
traitement anticoagulant agrave dose efficace
- De mecircme une eacutepistaxis preacutecoce post opeacuteratoire apparait comme une contre-
indication agrave la prise en charge ambulatoire Le meacutechage des patients ne paraicirct
pas entraver la possibiliteacute de lrsquoambulatoire
- lrsquoeffraction de la paroi orbitaire peut entraicircner une issue de graisse dans la fosse
nasale etou une heacutemorragie intraorbitaire neacutecessitant une surveillance et un
traitement adapteacute
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective ameacutericaine portant sur 257 310 cas de chirurgie
des sinus (meacuteatotomies DCR Caldwel-Luc Draf spheacutenoiumldotomies et
ethmoiumldectomies) que 125 des patients sont resteacutes pour surveillance et que 315
20
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacuteadmis agrave lrsquohocircpital dans les jours suivant la chirurgie dans 50 des
cas pour des raisons heacutemorragiques (Bhattacharyya 2010)
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective espagnole incluant 145 patients que la variable
statistiquement significative ayant un effet neacutegatif sur la prise en charge ambulatoire est
la chirurgie de reacutevision Les reacute-admissions seraient 35 fois supeacuterieures lors drsquoune
reprise que lorsqursquoil srsquoagit drsquoune premiegravere intervention (intervalle de confiance 95
1216-10075 p=0024) (Eisenberg et al 2007)
Les donneacutees statistiques extraites du logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service
ORL du CHU de Bordeaux montrent lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de
rhinologie en 2012 Cent sept patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux
treize meacuteatotomies moyennes uni ou bilateacuterale ont eacuteteacute reacutealiseacutees associeacutees parfois agrave un
autre geste (septoplastie polypectomie Caldwel-Luc) Dix patients habitaient en
Gironde 1 en Charente 1 dans les Landes et le dernier dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques
La dureacutee opeacuteratoire moyenne eacutetait de 46plusmn222 min Le taux de transformation en
hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 pour surveillance en raison drsquoun patient
ayant eu une bregraveche orbitaire
35 Les septoplasties (code CCAM GAMA007)
351 Evaluation des risques speacutecifiques
3511 Evaluation des risques post-opeacuteratoires preacutecoces (lt24 H)
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature de publication deacutedieacutee aux complications
post-opeacuteratoires preacutecoces (lt 24 h) qui suivent la chirurgie septale
Plusieurs eacutetudes parlent des complications heacutemorragiques qui repreacutesentent 0 agrave
7 des cas il srsquoagit ici essentiellement de lrsquoheacutematome de cloison et de lrsquoeacutepistaxis aux
diffeacuterentes dates de deacutemeacutechage (Dommerby H et al 1985 Fjermedal O et al 1988
Grymer LF 1987 Haraldsson PO et al 1987)
Des complications infectieuses sont retrouveacutes dans 0 agrave 5 des cas des
sinusites ou des otites moyennes aigueumls ont eacuteteacute deacutecrites le plus souvent complications
du meacutechage et qui surviennent de maniegravere tardive (gt2j) (Grymer LF 1987 Haraldsson
PO et al 1987)
Des parestheacutesies de la legravevre et des incisives supeacuterieures sont tregraves souvent
deacutecrites beacutenignes elles disparaissent en quelques mois (MacDougall G et al
1993 Takahashi R 1987)
21
Des complications plus graves sont eacutegalement retrouveacutees mais sont
exceptionnelles une communication bucco nasale (Thompson SH et al 1985) une
anosmie (Kimmelman CP 1994) une fistule carotido-caverneuse (Riederer A 1987)
des cas de bregraveche osteacuteomeacuteningeacutee ou de meacuteningo-enceacutephalocegravele (Haddad FS 1985
Rudolph R 1982) Elles correspondent agrave des erreurs techniques per-opeacuteratoires de
lrsquoopeacuterateur
3512 Evaluation des conseacutequences preacutecoces du systegraveme de
contention septal
Une eacutetude monocentrique reacutetrospective mais comparative ne retrouvait pas plus
de reacuteadmission chez les patients opeacutereacutes de septoplastie avec (168 cas) ou sans (181
cas) meacutechage post-opeacuteratoire Les taux de reacuteadmission eacutetaient respectivement de 12 et
6 (p=0361) (Georgalas et al 2006)
Une autre eacutetude monocentrique reacutetrospective mais non comparative de 78
patients opeacutereacutes de septoplastie en ambulatoire sous anestheacutesie geacuteneacuterale sans
meacutechage de fosses nasales mais avec une suture des lambeaux mucopeacuterichondraux a
neacutecessiteacute le maintien en hospitalisation pour une nuit de 19 patients (243) 4 cas
pour raison sociale 9 pour problegraveme anestheacutesique et 6 (77) pour eacutepistaxis Trois
drsquoentre eux ont neacutecessiteacute un meacutechage (Bajaj et al 2009)
Une eacutetude plus reacutecente reacutetrospective comparative agrave partir de 697 patients opeacutereacutes
de septoplastie a montreacute qursquoil nrsquoy avait pas de diffeacuterence significative du taux drsquoeacutepistaxis
et drsquoheacutematome de cloison en post-opeacuteratoire entre les 363 patients ayant eu des
sutures transeptales vs les 334 autres porteurs drsquoun tampon de chaque cocircteacute pendant 48
h La seule diffeacuterence portait sur la douleur post-opeacuteratoire en moyenne agrave 23 sans et agrave
48 avec meacutechage (plt005) (Cukurova et al 2011)
Une eacutetude prospective cas-teacutemoins incluant 12 teacutemoins 25 patients sans SAOS
ayant subi une septoplastie avec meacutechage post-opeacuteratoire occlusif des deux fosses
nasales et 15 patients porteurs drsquoun SAOS opeacutereacutes et meacutecheacutes dans les mecircmes
conditions a montreacute qursquoil existait une augmentation significative de lrsquoAHI dans les deux
groupes sans diffeacuterence significative sur la valeur moyenne de deacutesaturation en O2 Il
existait par ailleurs une diffeacuterence significative dans le groupe septoplastie sans SAOS
entre les valeurs preacute et post-chirurgical de lrsquoindex de deacutesaturation en O2 (Regli et al
2006)
22
Une eacutetude prospective randomiseacutee de faible effectif (39 patients) agrave eacutevaluer
lrsquoeffet sur lrsquoheacutematose et le rythme cardiaque de tampons obstruant partiellement (19
cas) ou totalement (20 cas) les fosses nasales apregraves septoplastie Lrsquoocclusion totale des
fosses nasales entraicircne des modifications minimes preacute et post-opeacuteratoire sur la
concentration en HCO3- et la pression partielle en CO2 mais rien sur la pression partielle
en O2 sur la saturation et le pH Si cette diffeacuterence nrsquoexiste pas dans le groupe ayant
une obstruction partielle des fosses nasales la comparaison des deux groupes ne
montre pas de diffeacuterence significative Les auteurs expliquent ces modifications de la
gazomeacutetrie sanguine par lrsquoaugmentation de la freacutequence respiratoire dans les
obstructions nasales aigueumls et de lrsquoexpiration de CO2 Par la suite un holter ECG a
permis de mettre en eacutevidence dans chaque groupe une augmentation de la freacutequence
cardiaque (FC) minimum et une diminution de la FC max sans modification de la
moyenne ainsi qursquoune diminution des signes eacutelectrocardiographiques drsquoactiviteacute
sympathique et une augmentation des signes drsquoactiviteacute parasympathique de maniegravere
significative Par contre il nrsquoy avait pas de diffeacuterence statistique entre les deux groupes
montrant que ces effets nrsquoeacutetaient pas ducirc agrave lrsquoobstruction nasale mais agrave la pression
exerceacutee sur la muqueuse respiratoire stimulus drsquoune activiteacute parasympathique et du
reacuteflexe naso-cardiaque (trigeacutemino-vagal) Cet effet a eacuteteacute observeacute jusqursquoagrave lrsquoablation des
diffeacuterents types de tampons (Zayyan et al 2010)
352 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
3521 A lrsquoeacutetranger
Plusieurs eacutetudes anciennes ont tireacute des conclusions contradictoires concernant la
prise en charge des septoplasties en ambulatoire Ceci est directement lieacute aux taux de
reacuteadmission associeacutes au geste variant de 2 (Nieminen P et al 1997) 4 (Benson-
Mitchell R 1996) 5 (Hogg RP et al 1999) 114 (Srinivasan V et al 1995) agrave 134
(Ganesan S et al 2000)
Un audit publieacute en 2006 rapporte de maniegravere reacutetrospective les effets de la prise
en charge ambulatoire des septoplasties entre 1998 et 2002 432 septoplasties ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pendant cette peacuteriode Lrsquoacircge moyen des patients eacutetait de 348 ans et 38
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacutehospitaliseacutes 24 h apregraves leur sortie soit un taux de reacuteadmission de
88 Les motifs sont dans 50 des cas le saignement puis viennent par ordre
deacutecroissant drsquoautres raisons meacutedicales (non preacuteciseacutees) une demande du patient une
situation non souhaitable pour la sortie une prophylaxie de la thrombose veineuse
profonde et une chirurgie plus extensive que preacutevue Trente-cinq facteurs preacutedictifs ont
eacuteteacute analyseacutes dans cette eacutetude Parmi ces 432 patients il nrsquoy avait pas de diffeacuterence en
fonction de lrsquoacircge du sexe des anteacuteceacutedents de lrsquoexpeacuterience du chirurgien La dureacutee des
interventions eacutetaient comprises entre 10 min et 1h 55 min pour une moyenne de 30 mm
23
et nrsquoeacutetait pas un facteur significatif de reacuteadmissions La technique de septoplastie ne
semblait pas influencer de maniegravere significative le taux de reacuteadmission sauf pour la
reacutesection sous-muqueuse Par contre mecircme si les effectifs des sous-groupes sont
faibles les reprises les proceacutedures chirurgicales associeacutees aux reacutesections sous-
muqueuses (biopsies FESS) lrsquoutilisation drsquoattelles septales et lrsquoutilisation post-opeacuteratoire
du diclofeacutenac (13 de reacuteadmissions pour heacutemorragie post-opeacuteratoire) eacutetaient des
facteurs peacutejoratifs statistiquement significatifs pour une prise en charge en ambulatoire
Le modegravele de reacutegression logistique utiliseacute par les auteurs montre que si ces facteurs
sont fortement associeacutes aux reacuteadmissions ils nrsquoen expliquent que 9 Effectivement
ces patients inclus dans un modegravele preacutedictif les courbes ROC montrent que lrsquoabsence
de ces facteurs pourra faiblement corriger le pourcentage de reacuteadmissions Les auteurs
insistent surtout sur le strict respect des critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute agrave lrsquoambulatoire sur
lrsquoinformation preacutecise des dispositions agrave la maison des composantes sociales et sur
lrsquoimportance de la communication et de la compreacutehension des informations par le
patient (Georgalas C et al 2006)
Pour une eacutequipe espagnole agrave partir drsquoune eacutetude reacutetrospective de 145 proceacutedures
chirurgicales uni ou bilateacuterale sur les sinus une septoplastie associeacutee ne semble pas
ecirctre un facteur preacutedictif de reacuteadmission Dans cette publication les techniques
chirurgicales de septoplastie ne sont pas connues comme le type de contention septale
et sa dureacutee (Eisenberg et al 2008)
Les statistiques ameacutericaines de 2006 publieacutees en 2010 montrent que sur 600 437
patients opeacutereacutes en ambulatoire 340 405 ont eacuteteacute opeacutereacutes drsquoune septoplastie etou drsquoune
turbinectomie La tranche drsquoacircge des patients eacuteligibles eacutetait comprise entre 15 et 64 ans
Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait privileacutegieacutee dans 929 des cas Le retour crsquoest effectueacute agrave
domicile dans 9307 des cas Le taux drsquoadmissions post-opeacuteratoires non
programmeacutees en salle drsquoobservation ou en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 572
Les auteurs preacutecisent qursquoil nrsquoy a jamais eu drsquoarrecirct cardiaque drsquohyperthermie maligne ni
de transfusion sanguine Le taux drsquoeacutetat nauseacuteeux avec ou sans vomissements eacutetait de
09 Seulement 01 des septoplasties ont consulteacute aux urgences dans les suites de
lrsquointervention sans qursquoon en connaisse les raisons Dans cette eacutetude les techniques
chirurgicales des septoplasties et les moyens de contentions de la cloison ne sont pas
speacutecifieacutes (Bhattacharyya 2010)
Une enquecircte nationale ameacutericaine multicentrique reacutetrospective sur la CA conduite
par le National Center for Healthcare Statistics agrave permis de deacuteterminer agrave partir de
48 170 septoplasties plusmn associeacutees agrave une turbinectomie que le temps opeacuteratoire moyen
eacutetait de 496plusmn48 min (extrecircmes 39 ndash 59) et que le temps total moyen drsquooccupation de la
salle eacutetait de 798plusmn58 min (extrecircmes 68 ndash 91) Pour les 12819 rhinoplasties reacutealiseacutees
sur un an le temps opeacuteratoire moyen eacutetait de 986plusmn13 min (extrecircmes 73 ndash 124) et le
24
temps total moyen drsquooccupation de la salle de 1364plusmn13 min (extrecircmes 1106 ndash 1622)
(Bhattacharyya 2011) Les auteurs preacutecisent que la dureacutee de la proceacutedure chirurgicale
est intimement lieacutee au coucirct des soins au volume de productiviteacute et agrave la qualiteacute de la
prise en charge elle-mecircme mise en valeur par la dureacutee de lrsquointervention proprement
dite la faisabiliteacute du deacutepart de la structure ambulatoire et par la satisfaction du patient
Une sur ou une sous-estimation du temps opeacuteratoire seront deacuteleacutetegraveres pour la structure
(Freeman 2008 Lemos et al 2009) A ce titre les actes opeacuteratoires longs et surtout agrave
lrsquointervalle de confiance large comme les rhinoplasties ne doivent pas ecirctre privileacutegieacutes
avant les septoplasties en raison de leur plus grande variabiliteacute dans la dureacutee
opeacuteratoire Les actes dont la variabiliteacute de dureacutee opeacuteratoire est grande peuvent limiter
lrsquoefficience de la structure dans le nombre de cas traiteacutes par jour occasionner un retard
une deacutesorganisation de programme source drsquoinsatisfaction du patient (Bhattacharyya
2011)
3522 En France
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de publications de centres hospitaliers publics ou priveacutes
franccedilais faisant lrsquoanalyse reacutetrospective ou prospective drsquoune activiteacute ambulatoire
concernant les septoplasties
Une eacutetude de faisabiliteacute des septoplasties et septorhinoplasties en ambulatoire a
eacuteteacute reacutealiseacutee dans le service ORL du CHU de Bordeaux au cours drsquoun travail de thegravese
(Lechot 2011) De maniegravere reacutetrospective 2 anneacutees drsquoactiviteacute ont eacuteteacute analyseacutees (2009-
2010) pour savoir quel avait eacuteteacute lrsquohistorique chirurgical et anestheacutesique des patients
pour ce type drsquoacte faire le releveacute de la morbi-mortaliteacute et lrsquoeacutevaluation des risques
Lrsquoobjectif principal eacutetait de savoir si cette chirurgie pouvait se precircter agrave lrsquoambulatoire par
une eacutevaluation a posteriori des risques Lrsquoobjectif secondaire eacutetait de preacuteciser combien
de patients auraient pu ecirctre candidat en leur appliquant agrave posteriori les critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute alors que cette population a eacuteteacute prise en charge en hospitalisation
traditionnelle Tous les patients opeacutereacutes des actes GAMA001 agrave GAMA024 ont eacuteteacute inclus
agrave lrsquoexception de ceux ayant eu dans le mecircme temps un geste associeacute sur les sinus
Seule la technique de Cottle a eacuteteacute utiliseacutee comme technique de septoplastie Tous les
patients ont eacuteteacute meacutecheacutes avec 1 tampon de chaque cocircteacute (Meacuterocelcopy ndeg8 Xomed-
Medtroniccopy Jacksonville Etats-Unis) pendant 4 jours Le deacutemeacutechage et le deacuteplacirctrage
ont systeacutematiquement eacuteteacute reacutealiseacutes dans le deacutepartement drsquoORL agrave lrsquoorigine de la chirurgie
Au total 424 patients ont eacuteteacute inclus Il srsquoagissait de 545 drsquohommes et de 455
de femmes drsquoun acircge moyen de 38 ans (extrecircmes 14 - 77 ans)
La reacutepartition des actes chirurgicaux selon les codes CCAM est retrouveacutee dans le
tableau 1
25
TABLEAU 1 Codes CCAM libelleacutes effectif et dureacutee moyenne pour chaque
intervention reacutealiseacutee
Codes
CCAM
GAMA
Libelleacutes N=424
Dureacutee
drsquointervention
(moy plusmn DS min)
001 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 4 81plusmn28
003 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie avec
autogreffe de cartilage du septum nasal 5 110plusmn28
004 Rhinoseptoplastie avec osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 2 113plusmn69
007 Septoplastie nasale 230 75plusmn32
010 Rhinoseptoplastie avec autogreffe osseuse
et cartilagineuse 2 120plusmn0
013 Rhinoplastie avec osteacutetomie et autogreffe
de cartilage de septum nasal 5 151plusmn25
016 Rhinoseptoplastie avec osteacutetomie et
autogreffe de cartilage de septum nasal 108 136plusmn40
020 Rhinoseptoplastie sans osteacutetomie avec
autogreffe de cartilage de septum nasal 66 119plusmn44
022
Correction secondaire du reacutesultat estheacutetique
drsquoune rhinoplastie ou drsquoune
septorhinoplastie
2 30plusmn0
Il srsquoagissait drsquoune chirurgie de 1egravere intention dans 353 cas (8325) et drsquoune
reprise pour 71 patients (1675) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois eacutetaient
porteur drsquoune deacuteviation septale drsquoorigine congeacutenitale dans 226 cas (5330de la
population totale) et traumatique ou mixte dans 127 cas (2995) Lrsquoheure moyenne
drsquoinduction eacutetait agrave 10h55 (extrecircmes 7h45-17h10) soit dans 4386 des cas avant 10h
dans 1769 des cas entre 10h et 12h et dans 3844 des cas apregraves 12h Au total 261
interventions ont eacuteteacute faites avant 12h (6156)
26
Pour lrsquoensemble de la population la dureacutee moyenne drsquointervention eacutetait de
994plusmn461 min (extrecircmes 15 ndash 300 min) (Tableau 1) Cette dureacutee comprend lrsquoinstallation
lrsquoopeacuteration avec le temps drsquoapprentissage de lrsquointerne Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence
significative de dureacutee drsquointervention entre les hommes et les femmes (p=016) La dureacutee
moyenne des septoplasties GAMA 007 eacutetait de 758plusmn32 min (extrecircmes 15 agrave 190 min)
alors que celle pour tous les autres actes eacutetaient de 1275plusmn44 min (extrecircmes 20 agrave 300
min) Il existait une diffeacuterence statistique significative de dureacutees opeacuteratoires entre les
interventions codeacutees GAMA 007 versus GAMA 016 et GAMA 007 versus GAMA 020
(plt10-5) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois quel que soit lrsquoacte et lrsquoeacutetiologie
avaient une dureacutee opeacuteratoire moyenne de 91 min (extrecircmes 15 agrave 220 min) alors que les
reprises duraient en moyenne 140 min (extrecircmes 15 agrave 300 min) Cette diffeacuterence eacutetait
statistiquement significative (plt10-5) La reacuteparation des deacuteformations congeacutenitales durait
en moyenne 80 min (extrecircmes 15 agrave 180 min) alors que celle drsquoorigine post-traumatique
durait en moyenne 111 min (extrecircmes 20 agrave 220 min) Cette diffeacuterence eacutetait aussi
hautement significative (plt10-5)
Les donneacutees de la SSPI retrouvaient 23 patients (542) ayant eu un ou
plusieurs items qui auraient empecirccheacute leur retour agrave domicile srsquoils avaient eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire 14 douleurs eacutetaient supeacuterieures agrave 4 sur lrsquoeacutechelle visuelle
analogique 8 patients avaient des nauseacutees et des vomissements et un a preacutesenteacute une
eacutepistaxis neacutecessitant une reprise chirurgicale
Sur les 424 patients 24 (566) ont preacutesenteacute des complications post opeacuteratoires
un patient a preacutesenteacute une eacutepistaxis dans les 6 heures post-opeacuteratoires (024) et a ducirc
ecirctre repris au bloc opeacuteratoire le jour mecircme et hospitaliseacute en secteur traditionnel soit un
taux de retour au bloc immeacutediat de 026 Il y a eu aussi 11 (259) heacutematomes de
cloison agrave J4 5 (118) heacutematomes de cloison agrave J8 2 (047) surinfections avec
deacutesunion de la voie drsquoabord 1 (024) heacutemorragie au deacutemeacutechage 1 (024)
surinfection du greffon cartilagineux 2 (048) reacute-hospitalisation lrsquoune pour des
douleurs ne ceacutedant pas aux antalgiques de palier 1 lrsquoautre pour malaises vagaux
iteacuteratifs A posteriori parmi ces 24 patients 4 nrsquoeacutetaient pas eacuteligibles agrave une prise en
charge ambulatoire en raison drsquoune contre-indication anestheacutesique Quatorze drsquoentre
eux eacutetaient des reprises avec une dureacutee drsquointervention de 120plusmn46 min soit un taux de
complications pour les reprises de 197 (1471) Les 9 autres eacutetaient des chirurgies de
premiegravere main avec une dureacutee opeacuteratoire de 79plusmn36 min soit un taux de complications
pour les premiegraveres interventions de 26 (9353) En faisant abstraction des 4 patients
qui nrsquoauraient pas eacuteteacute eacuteligibles il y aurait eu si ces patients avaient eacuteteacute pris en charge
en ambulatoire 1 retour au bloc 2 consultations aux urgences et 16 reacute-hospitalisations
dans un deacutelai de 4 agrave 8 jours soit un taux theacuteorique de reacuteadmissions de 42
Lrsquoapplication agrave la population totale des 424 patients et agrave posteriori des critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute montrait que 47 patients (118) preacutesentaient une contre-indication
anestheacutesique agrave la prise en charge en ambulatoire degraves la consultation drsquoanestheacutesie 34
avaient un syndrome drsquoapneacutees du sommeil 3 eacutetaient ASA 3 non stabiliseacutes 8 eacutetaient
sous antiagreacutegant plaquettaire 1 patient eacutetait thalasseacutemique le dernier ne comprenait
pas le franccedilais En utilisant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute anteacuterieurs agrave ceux publieacutes en 2009 par
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
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32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
8
Dr Justin Michel service ORL CHU La Timone HP-HM Marseille
Pr Sylvain Moriniegravere service ORL CHU Tours
Dr Geoffroy Mortuaire service ORL CHU Lille
Pr Karinne Nouette deacutepartement drsquoanestheacutesie CHU Bordeaux
Dr Mickaeumll Papaxanthos ORL Clinique Tourny Bordeaux
Dr Jean-Franccedilois Papon service ORL Centre Hospitalier Inter-Communal Creacuteteil
Dr Josiane Percodani service drsquoORL CHU Toulouse
Pr Emile Reyt Service ORL CHU Grenoble
Dr Guillaume Toussaint ORL centre meacutedico-chirurgical de lrsquoEurope Le Port-marly
Pr Seacutebastien Vergez service ORL Hocircpital Larrey CHU Toulouse
132 Rocircles du groupe de cotation
Le rocircle du groupe de cotation a eacuteteacute de reacutepondre au questionnaire eacutelaboreacute par le groupe de pilotage selon les modaliteacutes deacutecrites au paragraphe 122
2 Recommandations
21 Recommandations communes aux 4 gestes
Recommandation 1
Il est recommandeacute avant toute chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire de
respecter les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute du patient Accord fort
Recommandation 2
Pour une prise en charge en ambulatoire de la chirurgie naso-sinusienne
seuls les patients ne preacutesentant pas de facteur de risque heacutemorragique
peuvent ecirctre eacuteligibles Accord relatif
9
Recommandation 3
En raison du caractegravere heacutemorragique de la chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de ne pas proposer une prise en charge ambulatoire agrave un
patient preacutesentant un trouble de lrsquoheacutemostase ou eacutetant sous anticoagulant
etou anti-agreacutegant plaquettaire Accord relatif
Recommandation 4
En raison du caractegravere heacutemorragique de la chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de privileacutegier les techniques chirurgicales limitant le risque
heacutemorragique Accord relatif
Recommandation 5
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire neacutecessite une information du
patient et de son entourage sur les risques speacutecifiques heacutemorragiques
orbitaires etou neuro-meacuteningeacutes Accord fort
Recommandation 6
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire neacutecessite une information du
patient et de son entourage sur les possibiliteacutes drsquoun meacutechage post-opeacuteratoire
et de ses conseacutequences obstruction nasale aigueuml ronflements ndash apneacutees
sommeil fragmenteacute malaise vagaux Accord relatif
Recommandation 7
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire contre-indique le patient agrave la
conduite automobile et lrsquooblige agrave ecirctre accompagneacute pour le trajet aller-retour et
pour sa premiegravere nuit au domicile Accord relatif
10
Recommandation 8
La preacutesence eacuteventuelle drsquoun tamponnement nasal post-opeacuteratoire uni ou
bilateacuteral ne contre-indique pas une prise en charge en ambulatoire Accord
fort
Recommandation 9
En raison de lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale et de la possibiliteacute drsquoune obstruction
nasale aigueuml post-opeacuteratoire apregraves chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de ne pas proposer agrave un patient porteur drsquoun SAOS modeacutereacute agrave
seacutevegravere appareilleacute ou non une prise en charge en ambulatoire Accord relatif
Recommandation 10
La survenue drsquoune bregraveche orbitaire etou meacuteningeacutee au cours drsquoune chirurgie
nasosinusienne en ambulatoire contre-indique la sortie du patient et
neacutecessite son hospitalisation en secteur conventionnel afin drsquoen assurer la
prise en charge Accord fort
22 Recommandations speacutecifiques aux meacuteatotomies
moyennes GBPE001
Recommandation 11
La meacuteatotomie moyenne par voie endoscopique est un geste dont la prise en
charge en ambulatoire doit ecirctre privileacutegieacutee lorsque les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacutes
sont preacutesents Accord relatif
11
Recommandation 12
Il est recommandeacute apregraves une meacuteatotomie moyenne endoscopique avant la
sortie du secteur ambulatoire de reacutealiser un examen meacutedical afin de
srsquoassurer de lrsquoabsence de saignement posteacuterieur de complication orbitaire
neurologique et meacuteningeacutee Accord relatif
23 Recommandations speacutecifiques aux septoplasties
GAMA007
Recommandation 13
La septoplastie est un acte qui peut ecirctre reacutealiseacute en ambulatoire Accord
relatif
Recommandation 14
La septoplastie associeacutee agrave une turbinectomie infeacuterieure est un acte qui peut
ecirctre reacutealiseacute en ambulatoire Deacutesaccord
Recommandation 15
Il nrsquoest pas recommandeacute de prendre en charge en ambulatoire les deacuteviations
septales drsquoorigine traumatique etou les reprises de septoplastie en raison
drsquoune dureacutee drsquointervention plus longue plus variable et drsquoun taux de
complications plus important perturbant lrsquoorganisation drsquoune uniteacute
drsquoambulatoire sauf cas particuliers laisseacutes agrave lrsquoappreacuteciation du chirurgien
Accord relatif
12
Recommandation 16
La preacutesence eacuteventuelle drsquoun systegraveme de contention du septum ne contre-
indique pas une prise en charge ambulatoire Accord fort
Recommandation 17
Il est recommandeacute apregraves une septoplastie et avant la sortie du secteur
ambulatoire de reacutealiser un examen meacutedical afin de srsquoassurer de lrsquoabsence de
saignement posteacuterieur de complication neurologique et meacuteningeacutee Accord
fort
24 Recommandations speacutecifiques aux reacuteductions de fracture
de lrsquoos nasal par abord direct LAEA007 ou par technique
fermeacutee LAEP002
Recommandation 18
Il est recommandeacute chez lrsquoenfant de reacutealiser en ambulatoire la reacuteduction
chirurgicale drsquoune fracture des os propres du nez si les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute
sont preacutesents Accord relatif
Recommandation 19
Il est recommandeacute chez lrsquoadulte de reacutealiser en ambulatoire la reacuteduction
chirurgicale drsquoune fracture des os propres du nez si les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute
sont preacutesents Accord relatif
13
Recommandation 20
Il est recommandeacute apregraves une reacuteduction chirurgicale drsquoune fracture des os
propres du nez et avant la sortie du secteur ambulatoire de reacutealiser un
examen meacutedical afin de srsquoassurer de lrsquoabsence de complication notamment
heacutemorragique Accord relatif
3 Argumentaire bibliographique
31 Deacutefinition et contexte
La chirurgie ambulatoire (CA) activiteacute de soins reacutealiseacutee en eacutetablissement de
santeacute est deacutefinie comme une alternative agrave lrsquohospitalisation Son deacuteveloppement reacutepond
agrave une demande drsquooptimisation des ressources alloueacutees qui doit garantir la qualiteacute et la
seacutecuriteacute des soins
Les objectifs de la CA sont notamment de reacuteduire les deacutelais de prise en charge
les probabiliteacutes de survenue drsquoinfection nosocomiale et les coucircts drsquohospitalisation
Le Collegravege Royal de Chirurgie drsquoAngleterre statuait en 1992 que la prise en
charge ambulatoire eacutetait maintenant consideacutereacutee comme la meilleure option pour 50 de
tous les patients subissant des opeacuterations seacutelectionneacutees et reconnaissait des
proportions variable selon les speacutecialiteacutes (Commission on the Provision of Surgical
Services 1992)
Les pays anglosaxons ont preacuteceacutedeacute la France sur la mise en place et la pratique
de la CA en rhinologie Plusieurs eacutetudes anglo-saxonnes ont eacutevalueacute la faisabiliteacute des
gestes rhino-sinusiens en ambulatoire avec des taux de prise en charge variant de 15 agrave
95 Ces eacutetudes ont permis drsquoanalyser reacutetrospectivement et prospectivement quelles
eacutetaient les modaliteacutes speacutecifiques permettant de rendre possible et sucircre la prise en
charge ambulatoire de la chirurgie rhino-sinusienne (Hopkins et al 2001 Georgalas C
et al 2006 Bhattacharyya N 2010)
En France son deacuteveloppement est progressif du fait des eacutevolutions techniques
comme la chirurgie mini invasive ou lrsquoendoscopie En 2010 un peu plus de 37 des
interventions chirurgicales toutes speacutecialiteacutes confondues eacutetaient reacutealiseacutees avec une
hospitalisation de moins de 12 heures (HAS ndash ANAP 2012) Lrsquoobjectif de 80 drsquoactes
techniques en ambulatoire voulu par les autoriteacutes de tutelle neacutecessite un veacuteritable
changement de paradigme loin des changements increacutementaux habituels Lrsquoeacutetude du
CREDES de 1999 concernant lrsquoanalyse du potentiel de deacuteveloppement de la CA
14
montrait un eacutecart tregraves important entre le potentiel de la chirurgie nasale estimeacute entre 52
et 55 alors que la pratique montrait une reacutealisation en ambulatoire pour 9 des actes
(Sourty-Le Guellec 2002) Une seconde eacutetude de lrsquoassurance maladie eacutelaboreacutee dans le
cadre du Programme national inter-reacutegimes publieacutee en 2003 avait pour objectif drsquoestimer
le potentiel de substitution en CA de 18 gestes marqueurs agrave partir drsquoun eacutechantillon de
seacutejours hospitaliers du mois de juin 2001 (34 015 seacutejours hospitaliers issus de 1280
eacutetablissements de santeacute) En respectant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute de 1999 elle montrait
que la chirurgie nasale faisait partie des gestes dont le taux observeacute moyen pondeacutereacute de
CA eacutetait infeacuterieur de plus de 30 au taux moyen pondeacutereacute drsquoeacuteligibiliteacute minimum
(CNAMTS 2003)
32 Aspects reacuteglementaires
La chirurgie ambulatoire fait lrsquoobjet drsquoune reacuteglementation et doit reacutepondre agrave un mode
organisationnel speacutecifique afin drsquooptimiser le parcours du patient et de reacuteduire les
risques de telle sorte qursquoils ne soient pas supeacuterieurs agrave ceux encourus dans une prise en
charge en hospitalisation conventionnelle (HC)
La chirurgie rhino-sinusienne ambulatoire ne fait pas actuellement lrsquoobjet de
recommandations speacutecifiques mais est soumise aux mecircmes contraintes et obligations
que tout autre acte chirurgical pratiqueacute selon cette modaliteacute
La pratique de la chirurgie ambulatoire a fait lrsquoobjet drsquoune seacuterie speacutecifique de deacutecrets
du code de la santeacute publique modifieacute le 20 aoucirct 2012
321 Autorisation de pratique de la chirurgie ambulatoire
Lrsquoactiviteacute de chirurgie ambulatoire est soumise agrave une autorisation de lrsquoARS (article
L 6122-3) Une structure pratiquant la chirurgie ambulatoire obeacuteit aux mecircmes
contraintes et obligations de seacutecuriteacute que tout eacutetablissement de santeacute pratiquant des
actes chirurgicaux cette structure fait lrsquoobjet drsquoune proceacutedure drsquoaccreacuteditation lui
permettant la poursuite de son activiteacute tous les 4 ans
322 Personnel soignant inteacutegreacute agrave la structure ambulatoire
Le personnel neacutecessaire au fonctionnement drsquoune uniteacute de CA est deacutefini dans
lrsquoarticle D6124-303 modifieacute par le deacutecret 2012-969
15
Un meacutedecin coordonnateur est obligatoirement nommeacute La dureacutee de preacutesence des
patients est obligatoirement infeacuterieure agrave 12h pendant cette dureacutee est requise dans la
structure la preacutesence permanente
- Un nombre minimal drsquoinfirmiegravere et drsquoaide-soignante qui ne fait pas lrsquoobjet drsquoun
quota
- Un meacutedecin qualifieacute
- Un meacutedecin anestheacutesiste et deux infirmiegraveres suppleacutementaires pendant la dureacutee
drsquoutilisation du secteur opeacuteratoire
323 Obligation de continuiteacute des soins
La structure pratiquant la CA est tenue drsquoorganiser elle-mecircme la continuiteacute des soins
ou de conclure une convention avec un autre eacutetablissement disposant des moyens pour
accueillir des patients relevant des disciplines pratiqueacutees par la structure (article D6124-
304) Ce deacutecret implique que lrsquoeacutetablissement pratiquant la chirurgie rhino-sinusienne doit
ecirctre en mesure drsquoaccueillir ou drsquoorienter le patient preacutesentant une complication vers un
ORL drsquoastreinte ou un centre disposant drsquoune eacutequipe qualifieacutee en mesure de prendre en
charge une complication speacutecifique agrave cette chirurgie
Chaque patient doit recevoir un bulletin de sortie et un compte-rendu opeacuteratoire
deacutetailleacute avant son deacutepart de la structure Ce bulletin est signeacute par un meacutedecin qualifieacute et
mentionne les recommandations sur les conduites agrave tenir en cas de complication
324 Responsabiliteacute meacutedico-leacutegale
Selon lrsquoarticle D 6124-101 lrsquoanestheacutesiste reacuteanimateur deacutecide du transfert en
hospitalisation ou de la sortie du patient en accord avec le chirurgien ayant pratiqueacute
lrsquoacte
33 Aspects organisationnels
En dehors des aspects reacuteglementaires obligatoires le respect des bonnes pratiques
speacutecifiques agrave la CA publieacutee par lrsquoHAS lrsquoASFAR et lrsquoAFCA est recommandeacute pour assurer
la seacutecuriteacute des patients (HAS-ANAP 2012 SFAR 2009) La CA est centreacutee autour du
patient et de son chemin clinique depuis la consultation permettant sa seacutelection pour ce
mode de prise en charge jusqursquoagrave sa sortie
16
331 Organisation drsquoun environnement speacutecifique
Quatre types de structures sont deacutecrits
- Structure inteacutegreacutee elle dispose de locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes agrave
lrsquoambulatoire tout en eacutetant localiseacutee dans une uniteacute drsquohospitalisation classique
Le bloc opeacuteratoire est commun
- Structure de fonctionnement autonome locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes
bloc opeacuteratoire deacutedieacute situeacute dans le bloc traditionnel
- Structure satellite avec locaux propres au seacutejour et bloc situeacutes en dehors Elle
reste dans le peacuterimegravetre de lrsquoeacutetablissement de santeacute avec heacutebergement
- Structure indeacutependante totalement deacutetacheacutee drsquoun eacutetablissement de soin
classique
Il nrsquoest pas imposeacute de modegravele architectural
- Il nrsquoexiste pas de modegravele speacutecifique Lrsquoameacutenagement des espaces est dicteacute par le
parcours du patient dans le respect de son intimiteacute de sa digniteacute et des regravegles
drsquohygiegravene
- La pratique de la chirurgie rhino-sinusienne en ambulatoire neacutecessite de
srsquoassurer de la possibiliteacute de disposer drsquoune aspiration au chevet du patient en
cas de complication heacutemorragique post-opeacuteratoire
Bloc opeacuteratoire
- Le bloc opeacuteratoire destineacute agrave la CA est deacutefini reacuteglementairement et doit avoir les
mecircmes standards que ceux appliqueacutes agrave la chirurgie conventionnelle
- Le passage en salle de surveillance post-interventionnelle est systeacutematique
332 Maitriser lrsquoeacuteligibiliteacute des actes et des patients
a Critegraveres de seacutelection meacutedicaux et chirurgicaux
La seacutelection des patients est un des facteurs cleacute du succegraves de la prise en charge
ambulatoire En chirurgie rhino-sinusienne la reacutealisation drsquoune AG et le risque
heacutemorragique post-opeacuteratoire significatif incitent agrave la plus grande rigueur dans la
seacutelection des patients
b Critegraveres de seacutelection psycho-sociaux et environnementaux
Le patient doit avoir compris et accepteacute toutes les modaliteacutes de la CA Compte-
tenu des risques post-opeacuteratoires de la chirurgie rhino-sinusienne il est impeacuteratif
17
que le patient opeacutereacute puisse beacuteneacuteficier drsquoune surveillance agrave domicile qursquoil respecte
les prescriptions et recommandations post-opeacuteratoires et qursquoil puisse ecirctre pris en
charge en cas de complication post-opeacuteratoire Il faudra donc srsquoassurer
- Que le patient soit raccompagneacute agrave domicile par un adulte responsable et qursquoil ne
soit pas seul la nuit suivant la sortie
- Que le patient ait un niveau de compreacutehension suffisant
- En cas de patient mineur de patient atteint de trouble du jugement de patient
non francophone la compreacutehension des modaliteacutes de prise en charge par
lrsquoaccompagnant est neacutecessaire
- Que le patient ne soit pas atteint de pathologie psychiatrique empecircchant la
collaboration avec lrsquoeacutequipe meacutedicale
- La dureacutee du transport et la distance drsquoeacuteloignement nrsquoest pas un facteur
drsquoexclusion Neacuteanmoins au vu des risques speacutecifiques de la chirurgie rhino-
sinusienne chaque cas doit ecirctre eacutevalueacute et en cas drsquoeacuteloignement trop important
envisager une convention avec un eacutetablissement de santeacute agrave proximiteacute du
domicile
- Lrsquoaccessibiliteacute lrsquoeacutequipement du domicile ainsi que lrsquoaccegraves agrave un teacuteleacutephone sont
des eacuteleacutements agrave prendre en compte
333 Gestion des risques opeacuteratoires
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute la probabiliteacute de sa survenue (cf ci-dessous les
chap speacutecifiques agrave chaque geste)
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacutee la graviteacute potentielle de sa survenue
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute le deacutelai de sa survenue
deacuteterminer la dureacutee de surveillance post-opeacuteratoire
compatibiliteacute avec les horaires de fonctionnement de la structure
programmation au bloc adapteacutee
taux de complications dans les 24 h post-opeacuteratoires
334 Maicirctrise des suites opeacuteratoires
Crsquoest faire lrsquoanticipation des complications possibles Ces complications
empecirccheraient un patient de sortir le jour mecircme et seraient la cause drsquoadmissions non
programmeacutees
- reacuteveil incomplet
- douleurs post-opeacuteratoires
- nauseacutees et vomissements post-opeacuteratoires
- incompreacutehension incapaciteacute agrave se prendre en charge laquo stress raquo
18
De ce fait il faut
- proscrire la preacutemeacutedication avec des benzodiazeacutepines eacuteviter les morphiniques
- anticiper le traitement de la douleur des nauseacutees vomissements les modaliteacutes de
lrsquoanalgeacutesie orale sont expliqueacutees une ordonnance est remise avec horaires de prise et
conditions de recours aux antalgiques de niveau plus eacuteleveacute
- contribuer agrave la reacutehabilitation du patient lrsquoinformer lrsquoeacuteduquer agrave participer agrave sa propre
prise en charge
- un appel du lendemain par un membre qualifieacute du personnel permettant de srsquoassurer
de lrsquoabsence de complications eacuteventuellement non perccedilues par le patient
Par ailleurs les actes chirurgicaux rhino-sinusiens preacutesentent des risques de
complications speacutecifiques heacutemorragiques orbitaires et meacuteningeacutes qui doivent ecirctre
preacutevenues et deacutepisteacutees afin drsquoeacuteviter le risque de deacutecompensation au domicile du
patient
34 Les meacuteatotomies moyennes (code CCAM GBPE001)
341 Evaluation des risques speacutecifiques
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature drsquoeacutetudes portant sur les risques
speacutecifiques de la meacuteatotomie moyenne mais sur la chirurgie endonasale endoscopique
en geacuteneacuteral
Une eacutetude reacutetrospective descriptive incluant 2108 patients a montreacute que
lrsquoincidence des complications mineures comme la peacuteneacutetration orbitaire et les syneacutechies
turbinales eacutetaient de 69 (May et al 1994)
Une eacutetude nationale descriptive ameacutericaine incluant 62 823 proceacutedures
endoscopiques endonasales retrouvaient 1 de bregraveches osteacuteo-meacuteningeacutees 007 de
bregraveches orbitaires 076 drsquoeacutepistaxis ayant neacutecessiteacute une transfusion (Ramakrishnan et
al 2012)
Une meacuteta-analyse reacutecente de la litteacuterature a permis de calculer lrsquoincidence des
complications mineures et majeures agrave partir de 13405 patients ayant subi une chirurgie
endoscopique des sinus et a montreacute
- 15 de peacuteneacutetration orbitaire avec ou sans ecchymose ou emphysegraveme sous-
cutaneacute
- 24 drsquoeacutepistaxis post-opeacuteratoires (lt24 h) neacutecessitant un tamponnement
- 03 drsquoheacutematomes orbitaires perte de la vision ou diplopie (transitoire ou
deacutefinitive)
19
- 03 de bregraveche osteacuteo-meacuteningeacutees et de complications intra-cracircniennes
- 02 drsquoheacutemorragies post-opeacuteratoires neacutecessitant une transfusion (Re et al
2012)
Un reacutefeacuterentiel de bonne pratique a eacuteteacute publieacute par la SFORL en Novembre 2010
concernant les indications et principes de la meacuteatotomie moyenne par voie endonasale
sous guidage endoscopique dans le but de deacutelimiter le peacuterimegravetre des indications de
preacuteciser le contexte technique et de diminuer les complications (SFORL 2010) Les
risques immeacutediats sont repreacutesenteacutes par lrsquoeacutepistaxis anteacuterieure etou posteacuterieure une
bregraveche orbitaire pouvant ecirctre asymptomatique ou entraicircner un trouble de la mobiliteacute
oculaire etou un heacutematome orbitaire Ils indiquent que la surveillance post-operatoire
immeacutediate en salle de reacuteveil et durant les 6 heures suivants lintervention doit rechercher
lrsquoabsence de ces complications potentielles La preacutesence drsquoune bregraveche orbitaire
neacutecessitera lrsquoinformation du patient et de son entourage pour ne pas se moucher
fortement en bloquant les narines et pour eacuteviter toute attitude de blocage lors des
eacuteternuements Une eacutepistaxis ou une bregraveche orbitaire symptomatique neacutecessite un
traitement compleacutementaire speacutecifique qui doit ecirctre connu (accord professionnel fort)
Ces derniegraveres complications contre-indiquent la sortie du patient du secteur
ambulatoire
342 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
Trois eacutetudes rapportent une expeacuterience des meacuteatotomies moyennes en
ambulatoire toutes indications opeacuteratoires confondues (Bhattacharyya 2010 Eisenberg
2008 Hopkins 2007) Chacune atteste de la faisabiliteacute de cette chirurgie endonasale en
ambulatoire Cependant des facteurs limitant eacutevidents ressortent de chacune de ses 3
eacutetudes
- Lrsquoheacutemorragie per ou post opeacuteratoire favoriseacutee par la prise de traitement
anticoagulant (antiagreacutegants plaquettaires inhibiteurs de la vitamine K) est une
contre-indication agrave la chirurgie en ambulatoire chez les patients neacutecessitant un
traitement anticoagulant agrave dose efficace
- De mecircme une eacutepistaxis preacutecoce post opeacuteratoire apparait comme une contre-
indication agrave la prise en charge ambulatoire Le meacutechage des patients ne paraicirct
pas entraver la possibiliteacute de lrsquoambulatoire
- lrsquoeffraction de la paroi orbitaire peut entraicircner une issue de graisse dans la fosse
nasale etou une heacutemorragie intraorbitaire neacutecessitant une surveillance et un
traitement adapteacute
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective ameacutericaine portant sur 257 310 cas de chirurgie
des sinus (meacuteatotomies DCR Caldwel-Luc Draf spheacutenoiumldotomies et
ethmoiumldectomies) que 125 des patients sont resteacutes pour surveillance et que 315
20
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacuteadmis agrave lrsquohocircpital dans les jours suivant la chirurgie dans 50 des
cas pour des raisons heacutemorragiques (Bhattacharyya 2010)
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective espagnole incluant 145 patients que la variable
statistiquement significative ayant un effet neacutegatif sur la prise en charge ambulatoire est
la chirurgie de reacutevision Les reacute-admissions seraient 35 fois supeacuterieures lors drsquoune
reprise que lorsqursquoil srsquoagit drsquoune premiegravere intervention (intervalle de confiance 95
1216-10075 p=0024) (Eisenberg et al 2007)
Les donneacutees statistiques extraites du logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service
ORL du CHU de Bordeaux montrent lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de
rhinologie en 2012 Cent sept patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux
treize meacuteatotomies moyennes uni ou bilateacuterale ont eacuteteacute reacutealiseacutees associeacutees parfois agrave un
autre geste (septoplastie polypectomie Caldwel-Luc) Dix patients habitaient en
Gironde 1 en Charente 1 dans les Landes et le dernier dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques
La dureacutee opeacuteratoire moyenne eacutetait de 46plusmn222 min Le taux de transformation en
hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 pour surveillance en raison drsquoun patient
ayant eu une bregraveche orbitaire
35 Les septoplasties (code CCAM GAMA007)
351 Evaluation des risques speacutecifiques
3511 Evaluation des risques post-opeacuteratoires preacutecoces (lt24 H)
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature de publication deacutedieacutee aux complications
post-opeacuteratoires preacutecoces (lt 24 h) qui suivent la chirurgie septale
Plusieurs eacutetudes parlent des complications heacutemorragiques qui repreacutesentent 0 agrave
7 des cas il srsquoagit ici essentiellement de lrsquoheacutematome de cloison et de lrsquoeacutepistaxis aux
diffeacuterentes dates de deacutemeacutechage (Dommerby H et al 1985 Fjermedal O et al 1988
Grymer LF 1987 Haraldsson PO et al 1987)
Des complications infectieuses sont retrouveacutes dans 0 agrave 5 des cas des
sinusites ou des otites moyennes aigueumls ont eacuteteacute deacutecrites le plus souvent complications
du meacutechage et qui surviennent de maniegravere tardive (gt2j) (Grymer LF 1987 Haraldsson
PO et al 1987)
Des parestheacutesies de la legravevre et des incisives supeacuterieures sont tregraves souvent
deacutecrites beacutenignes elles disparaissent en quelques mois (MacDougall G et al
1993 Takahashi R 1987)
21
Des complications plus graves sont eacutegalement retrouveacutees mais sont
exceptionnelles une communication bucco nasale (Thompson SH et al 1985) une
anosmie (Kimmelman CP 1994) une fistule carotido-caverneuse (Riederer A 1987)
des cas de bregraveche osteacuteomeacuteningeacutee ou de meacuteningo-enceacutephalocegravele (Haddad FS 1985
Rudolph R 1982) Elles correspondent agrave des erreurs techniques per-opeacuteratoires de
lrsquoopeacuterateur
3512 Evaluation des conseacutequences preacutecoces du systegraveme de
contention septal
Une eacutetude monocentrique reacutetrospective mais comparative ne retrouvait pas plus
de reacuteadmission chez les patients opeacutereacutes de septoplastie avec (168 cas) ou sans (181
cas) meacutechage post-opeacuteratoire Les taux de reacuteadmission eacutetaient respectivement de 12 et
6 (p=0361) (Georgalas et al 2006)
Une autre eacutetude monocentrique reacutetrospective mais non comparative de 78
patients opeacutereacutes de septoplastie en ambulatoire sous anestheacutesie geacuteneacuterale sans
meacutechage de fosses nasales mais avec une suture des lambeaux mucopeacuterichondraux a
neacutecessiteacute le maintien en hospitalisation pour une nuit de 19 patients (243) 4 cas
pour raison sociale 9 pour problegraveme anestheacutesique et 6 (77) pour eacutepistaxis Trois
drsquoentre eux ont neacutecessiteacute un meacutechage (Bajaj et al 2009)
Une eacutetude plus reacutecente reacutetrospective comparative agrave partir de 697 patients opeacutereacutes
de septoplastie a montreacute qursquoil nrsquoy avait pas de diffeacuterence significative du taux drsquoeacutepistaxis
et drsquoheacutematome de cloison en post-opeacuteratoire entre les 363 patients ayant eu des
sutures transeptales vs les 334 autres porteurs drsquoun tampon de chaque cocircteacute pendant 48
h La seule diffeacuterence portait sur la douleur post-opeacuteratoire en moyenne agrave 23 sans et agrave
48 avec meacutechage (plt005) (Cukurova et al 2011)
Une eacutetude prospective cas-teacutemoins incluant 12 teacutemoins 25 patients sans SAOS
ayant subi une septoplastie avec meacutechage post-opeacuteratoire occlusif des deux fosses
nasales et 15 patients porteurs drsquoun SAOS opeacutereacutes et meacutecheacutes dans les mecircmes
conditions a montreacute qursquoil existait une augmentation significative de lrsquoAHI dans les deux
groupes sans diffeacuterence significative sur la valeur moyenne de deacutesaturation en O2 Il
existait par ailleurs une diffeacuterence significative dans le groupe septoplastie sans SAOS
entre les valeurs preacute et post-chirurgical de lrsquoindex de deacutesaturation en O2 (Regli et al
2006)
22
Une eacutetude prospective randomiseacutee de faible effectif (39 patients) agrave eacutevaluer
lrsquoeffet sur lrsquoheacutematose et le rythme cardiaque de tampons obstruant partiellement (19
cas) ou totalement (20 cas) les fosses nasales apregraves septoplastie Lrsquoocclusion totale des
fosses nasales entraicircne des modifications minimes preacute et post-opeacuteratoire sur la
concentration en HCO3- et la pression partielle en CO2 mais rien sur la pression partielle
en O2 sur la saturation et le pH Si cette diffeacuterence nrsquoexiste pas dans le groupe ayant
une obstruction partielle des fosses nasales la comparaison des deux groupes ne
montre pas de diffeacuterence significative Les auteurs expliquent ces modifications de la
gazomeacutetrie sanguine par lrsquoaugmentation de la freacutequence respiratoire dans les
obstructions nasales aigueumls et de lrsquoexpiration de CO2 Par la suite un holter ECG a
permis de mettre en eacutevidence dans chaque groupe une augmentation de la freacutequence
cardiaque (FC) minimum et une diminution de la FC max sans modification de la
moyenne ainsi qursquoune diminution des signes eacutelectrocardiographiques drsquoactiviteacute
sympathique et une augmentation des signes drsquoactiviteacute parasympathique de maniegravere
significative Par contre il nrsquoy avait pas de diffeacuterence statistique entre les deux groupes
montrant que ces effets nrsquoeacutetaient pas ducirc agrave lrsquoobstruction nasale mais agrave la pression
exerceacutee sur la muqueuse respiratoire stimulus drsquoune activiteacute parasympathique et du
reacuteflexe naso-cardiaque (trigeacutemino-vagal) Cet effet a eacuteteacute observeacute jusqursquoagrave lrsquoablation des
diffeacuterents types de tampons (Zayyan et al 2010)
352 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
3521 A lrsquoeacutetranger
Plusieurs eacutetudes anciennes ont tireacute des conclusions contradictoires concernant la
prise en charge des septoplasties en ambulatoire Ceci est directement lieacute aux taux de
reacuteadmission associeacutes au geste variant de 2 (Nieminen P et al 1997) 4 (Benson-
Mitchell R 1996) 5 (Hogg RP et al 1999) 114 (Srinivasan V et al 1995) agrave 134
(Ganesan S et al 2000)
Un audit publieacute en 2006 rapporte de maniegravere reacutetrospective les effets de la prise
en charge ambulatoire des septoplasties entre 1998 et 2002 432 septoplasties ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pendant cette peacuteriode Lrsquoacircge moyen des patients eacutetait de 348 ans et 38
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacutehospitaliseacutes 24 h apregraves leur sortie soit un taux de reacuteadmission de
88 Les motifs sont dans 50 des cas le saignement puis viennent par ordre
deacutecroissant drsquoautres raisons meacutedicales (non preacuteciseacutees) une demande du patient une
situation non souhaitable pour la sortie une prophylaxie de la thrombose veineuse
profonde et une chirurgie plus extensive que preacutevue Trente-cinq facteurs preacutedictifs ont
eacuteteacute analyseacutes dans cette eacutetude Parmi ces 432 patients il nrsquoy avait pas de diffeacuterence en
fonction de lrsquoacircge du sexe des anteacuteceacutedents de lrsquoexpeacuterience du chirurgien La dureacutee des
interventions eacutetaient comprises entre 10 min et 1h 55 min pour une moyenne de 30 mm
23
et nrsquoeacutetait pas un facteur significatif de reacuteadmissions La technique de septoplastie ne
semblait pas influencer de maniegravere significative le taux de reacuteadmission sauf pour la
reacutesection sous-muqueuse Par contre mecircme si les effectifs des sous-groupes sont
faibles les reprises les proceacutedures chirurgicales associeacutees aux reacutesections sous-
muqueuses (biopsies FESS) lrsquoutilisation drsquoattelles septales et lrsquoutilisation post-opeacuteratoire
du diclofeacutenac (13 de reacuteadmissions pour heacutemorragie post-opeacuteratoire) eacutetaient des
facteurs peacutejoratifs statistiquement significatifs pour une prise en charge en ambulatoire
Le modegravele de reacutegression logistique utiliseacute par les auteurs montre que si ces facteurs
sont fortement associeacutes aux reacuteadmissions ils nrsquoen expliquent que 9 Effectivement
ces patients inclus dans un modegravele preacutedictif les courbes ROC montrent que lrsquoabsence
de ces facteurs pourra faiblement corriger le pourcentage de reacuteadmissions Les auteurs
insistent surtout sur le strict respect des critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute agrave lrsquoambulatoire sur
lrsquoinformation preacutecise des dispositions agrave la maison des composantes sociales et sur
lrsquoimportance de la communication et de la compreacutehension des informations par le
patient (Georgalas C et al 2006)
Pour une eacutequipe espagnole agrave partir drsquoune eacutetude reacutetrospective de 145 proceacutedures
chirurgicales uni ou bilateacuterale sur les sinus une septoplastie associeacutee ne semble pas
ecirctre un facteur preacutedictif de reacuteadmission Dans cette publication les techniques
chirurgicales de septoplastie ne sont pas connues comme le type de contention septale
et sa dureacutee (Eisenberg et al 2008)
Les statistiques ameacutericaines de 2006 publieacutees en 2010 montrent que sur 600 437
patients opeacutereacutes en ambulatoire 340 405 ont eacuteteacute opeacutereacutes drsquoune septoplastie etou drsquoune
turbinectomie La tranche drsquoacircge des patients eacuteligibles eacutetait comprise entre 15 et 64 ans
Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait privileacutegieacutee dans 929 des cas Le retour crsquoest effectueacute agrave
domicile dans 9307 des cas Le taux drsquoadmissions post-opeacuteratoires non
programmeacutees en salle drsquoobservation ou en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 572
Les auteurs preacutecisent qursquoil nrsquoy a jamais eu drsquoarrecirct cardiaque drsquohyperthermie maligne ni
de transfusion sanguine Le taux drsquoeacutetat nauseacuteeux avec ou sans vomissements eacutetait de
09 Seulement 01 des septoplasties ont consulteacute aux urgences dans les suites de
lrsquointervention sans qursquoon en connaisse les raisons Dans cette eacutetude les techniques
chirurgicales des septoplasties et les moyens de contentions de la cloison ne sont pas
speacutecifieacutes (Bhattacharyya 2010)
Une enquecircte nationale ameacutericaine multicentrique reacutetrospective sur la CA conduite
par le National Center for Healthcare Statistics agrave permis de deacuteterminer agrave partir de
48 170 septoplasties plusmn associeacutees agrave une turbinectomie que le temps opeacuteratoire moyen
eacutetait de 496plusmn48 min (extrecircmes 39 ndash 59) et que le temps total moyen drsquooccupation de la
salle eacutetait de 798plusmn58 min (extrecircmes 68 ndash 91) Pour les 12819 rhinoplasties reacutealiseacutees
sur un an le temps opeacuteratoire moyen eacutetait de 986plusmn13 min (extrecircmes 73 ndash 124) et le
24
temps total moyen drsquooccupation de la salle de 1364plusmn13 min (extrecircmes 1106 ndash 1622)
(Bhattacharyya 2011) Les auteurs preacutecisent que la dureacutee de la proceacutedure chirurgicale
est intimement lieacutee au coucirct des soins au volume de productiviteacute et agrave la qualiteacute de la
prise en charge elle-mecircme mise en valeur par la dureacutee de lrsquointervention proprement
dite la faisabiliteacute du deacutepart de la structure ambulatoire et par la satisfaction du patient
Une sur ou une sous-estimation du temps opeacuteratoire seront deacuteleacutetegraveres pour la structure
(Freeman 2008 Lemos et al 2009) A ce titre les actes opeacuteratoires longs et surtout agrave
lrsquointervalle de confiance large comme les rhinoplasties ne doivent pas ecirctre privileacutegieacutes
avant les septoplasties en raison de leur plus grande variabiliteacute dans la dureacutee
opeacuteratoire Les actes dont la variabiliteacute de dureacutee opeacuteratoire est grande peuvent limiter
lrsquoefficience de la structure dans le nombre de cas traiteacutes par jour occasionner un retard
une deacutesorganisation de programme source drsquoinsatisfaction du patient (Bhattacharyya
2011)
3522 En France
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de publications de centres hospitaliers publics ou priveacutes
franccedilais faisant lrsquoanalyse reacutetrospective ou prospective drsquoune activiteacute ambulatoire
concernant les septoplasties
Une eacutetude de faisabiliteacute des septoplasties et septorhinoplasties en ambulatoire a
eacuteteacute reacutealiseacutee dans le service ORL du CHU de Bordeaux au cours drsquoun travail de thegravese
(Lechot 2011) De maniegravere reacutetrospective 2 anneacutees drsquoactiviteacute ont eacuteteacute analyseacutees (2009-
2010) pour savoir quel avait eacuteteacute lrsquohistorique chirurgical et anestheacutesique des patients
pour ce type drsquoacte faire le releveacute de la morbi-mortaliteacute et lrsquoeacutevaluation des risques
Lrsquoobjectif principal eacutetait de savoir si cette chirurgie pouvait se precircter agrave lrsquoambulatoire par
une eacutevaluation a posteriori des risques Lrsquoobjectif secondaire eacutetait de preacuteciser combien
de patients auraient pu ecirctre candidat en leur appliquant agrave posteriori les critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute alors que cette population a eacuteteacute prise en charge en hospitalisation
traditionnelle Tous les patients opeacutereacutes des actes GAMA001 agrave GAMA024 ont eacuteteacute inclus
agrave lrsquoexception de ceux ayant eu dans le mecircme temps un geste associeacute sur les sinus
Seule la technique de Cottle a eacuteteacute utiliseacutee comme technique de septoplastie Tous les
patients ont eacuteteacute meacutecheacutes avec 1 tampon de chaque cocircteacute (Meacuterocelcopy ndeg8 Xomed-
Medtroniccopy Jacksonville Etats-Unis) pendant 4 jours Le deacutemeacutechage et le deacuteplacirctrage
ont systeacutematiquement eacuteteacute reacutealiseacutes dans le deacutepartement drsquoORL agrave lrsquoorigine de la chirurgie
Au total 424 patients ont eacuteteacute inclus Il srsquoagissait de 545 drsquohommes et de 455
de femmes drsquoun acircge moyen de 38 ans (extrecircmes 14 - 77 ans)
La reacutepartition des actes chirurgicaux selon les codes CCAM est retrouveacutee dans le
tableau 1
25
TABLEAU 1 Codes CCAM libelleacutes effectif et dureacutee moyenne pour chaque
intervention reacutealiseacutee
Codes
CCAM
GAMA
Libelleacutes N=424
Dureacutee
drsquointervention
(moy plusmn DS min)
001 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 4 81plusmn28
003 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie avec
autogreffe de cartilage du septum nasal 5 110plusmn28
004 Rhinoseptoplastie avec osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 2 113plusmn69
007 Septoplastie nasale 230 75plusmn32
010 Rhinoseptoplastie avec autogreffe osseuse
et cartilagineuse 2 120plusmn0
013 Rhinoplastie avec osteacutetomie et autogreffe
de cartilage de septum nasal 5 151plusmn25
016 Rhinoseptoplastie avec osteacutetomie et
autogreffe de cartilage de septum nasal 108 136plusmn40
020 Rhinoseptoplastie sans osteacutetomie avec
autogreffe de cartilage de septum nasal 66 119plusmn44
022
Correction secondaire du reacutesultat estheacutetique
drsquoune rhinoplastie ou drsquoune
septorhinoplastie
2 30plusmn0
Il srsquoagissait drsquoune chirurgie de 1egravere intention dans 353 cas (8325) et drsquoune
reprise pour 71 patients (1675) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois eacutetaient
porteur drsquoune deacuteviation septale drsquoorigine congeacutenitale dans 226 cas (5330de la
population totale) et traumatique ou mixte dans 127 cas (2995) Lrsquoheure moyenne
drsquoinduction eacutetait agrave 10h55 (extrecircmes 7h45-17h10) soit dans 4386 des cas avant 10h
dans 1769 des cas entre 10h et 12h et dans 3844 des cas apregraves 12h Au total 261
interventions ont eacuteteacute faites avant 12h (6156)
26
Pour lrsquoensemble de la population la dureacutee moyenne drsquointervention eacutetait de
994plusmn461 min (extrecircmes 15 ndash 300 min) (Tableau 1) Cette dureacutee comprend lrsquoinstallation
lrsquoopeacuteration avec le temps drsquoapprentissage de lrsquointerne Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence
significative de dureacutee drsquointervention entre les hommes et les femmes (p=016) La dureacutee
moyenne des septoplasties GAMA 007 eacutetait de 758plusmn32 min (extrecircmes 15 agrave 190 min)
alors que celle pour tous les autres actes eacutetaient de 1275plusmn44 min (extrecircmes 20 agrave 300
min) Il existait une diffeacuterence statistique significative de dureacutees opeacuteratoires entre les
interventions codeacutees GAMA 007 versus GAMA 016 et GAMA 007 versus GAMA 020
(plt10-5) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois quel que soit lrsquoacte et lrsquoeacutetiologie
avaient une dureacutee opeacuteratoire moyenne de 91 min (extrecircmes 15 agrave 220 min) alors que les
reprises duraient en moyenne 140 min (extrecircmes 15 agrave 300 min) Cette diffeacuterence eacutetait
statistiquement significative (plt10-5) La reacuteparation des deacuteformations congeacutenitales durait
en moyenne 80 min (extrecircmes 15 agrave 180 min) alors que celle drsquoorigine post-traumatique
durait en moyenne 111 min (extrecircmes 20 agrave 220 min) Cette diffeacuterence eacutetait aussi
hautement significative (plt10-5)
Les donneacutees de la SSPI retrouvaient 23 patients (542) ayant eu un ou
plusieurs items qui auraient empecirccheacute leur retour agrave domicile srsquoils avaient eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire 14 douleurs eacutetaient supeacuterieures agrave 4 sur lrsquoeacutechelle visuelle
analogique 8 patients avaient des nauseacutees et des vomissements et un a preacutesenteacute une
eacutepistaxis neacutecessitant une reprise chirurgicale
Sur les 424 patients 24 (566) ont preacutesenteacute des complications post opeacuteratoires
un patient a preacutesenteacute une eacutepistaxis dans les 6 heures post-opeacuteratoires (024) et a ducirc
ecirctre repris au bloc opeacuteratoire le jour mecircme et hospitaliseacute en secteur traditionnel soit un
taux de retour au bloc immeacutediat de 026 Il y a eu aussi 11 (259) heacutematomes de
cloison agrave J4 5 (118) heacutematomes de cloison agrave J8 2 (047) surinfections avec
deacutesunion de la voie drsquoabord 1 (024) heacutemorragie au deacutemeacutechage 1 (024)
surinfection du greffon cartilagineux 2 (048) reacute-hospitalisation lrsquoune pour des
douleurs ne ceacutedant pas aux antalgiques de palier 1 lrsquoautre pour malaises vagaux
iteacuteratifs A posteriori parmi ces 24 patients 4 nrsquoeacutetaient pas eacuteligibles agrave une prise en
charge ambulatoire en raison drsquoune contre-indication anestheacutesique Quatorze drsquoentre
eux eacutetaient des reprises avec une dureacutee drsquointervention de 120plusmn46 min soit un taux de
complications pour les reprises de 197 (1471) Les 9 autres eacutetaient des chirurgies de
premiegravere main avec une dureacutee opeacuteratoire de 79plusmn36 min soit un taux de complications
pour les premiegraveres interventions de 26 (9353) En faisant abstraction des 4 patients
qui nrsquoauraient pas eacuteteacute eacuteligibles il y aurait eu si ces patients avaient eacuteteacute pris en charge
en ambulatoire 1 retour au bloc 2 consultations aux urgences et 16 reacute-hospitalisations
dans un deacutelai de 4 agrave 8 jours soit un taux theacuteorique de reacuteadmissions de 42
Lrsquoapplication agrave la population totale des 424 patients et agrave posteriori des critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute montrait que 47 patients (118) preacutesentaient une contre-indication
anestheacutesique agrave la prise en charge en ambulatoire degraves la consultation drsquoanestheacutesie 34
avaient un syndrome drsquoapneacutees du sommeil 3 eacutetaient ASA 3 non stabiliseacutes 8 eacutetaient
sous antiagreacutegant plaquettaire 1 patient eacutetait thalasseacutemique le dernier ne comprenait
pas le franccedilais En utilisant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute anteacuterieurs agrave ceux publieacutes en 2009 par
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
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32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
9
Recommandation 3
En raison du caractegravere heacutemorragique de la chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de ne pas proposer une prise en charge ambulatoire agrave un
patient preacutesentant un trouble de lrsquoheacutemostase ou eacutetant sous anticoagulant
etou anti-agreacutegant plaquettaire Accord relatif
Recommandation 4
En raison du caractegravere heacutemorragique de la chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de privileacutegier les techniques chirurgicales limitant le risque
heacutemorragique Accord relatif
Recommandation 5
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire neacutecessite une information du
patient et de son entourage sur les risques speacutecifiques heacutemorragiques
orbitaires etou neuro-meacuteningeacutes Accord fort
Recommandation 6
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire neacutecessite une information du
patient et de son entourage sur les possibiliteacutes drsquoun meacutechage post-opeacuteratoire
et de ses conseacutequences obstruction nasale aigueuml ronflements ndash apneacutees
sommeil fragmenteacute malaise vagaux Accord relatif
Recommandation 7
La chirurgie naso-sinusienne en ambulatoire contre-indique le patient agrave la
conduite automobile et lrsquooblige agrave ecirctre accompagneacute pour le trajet aller-retour et
pour sa premiegravere nuit au domicile Accord relatif
10
Recommandation 8
La preacutesence eacuteventuelle drsquoun tamponnement nasal post-opeacuteratoire uni ou
bilateacuteral ne contre-indique pas une prise en charge en ambulatoire Accord
fort
Recommandation 9
En raison de lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale et de la possibiliteacute drsquoune obstruction
nasale aigueuml post-opeacuteratoire apregraves chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de ne pas proposer agrave un patient porteur drsquoun SAOS modeacutereacute agrave
seacutevegravere appareilleacute ou non une prise en charge en ambulatoire Accord relatif
Recommandation 10
La survenue drsquoune bregraveche orbitaire etou meacuteningeacutee au cours drsquoune chirurgie
nasosinusienne en ambulatoire contre-indique la sortie du patient et
neacutecessite son hospitalisation en secteur conventionnel afin drsquoen assurer la
prise en charge Accord fort
22 Recommandations speacutecifiques aux meacuteatotomies
moyennes GBPE001
Recommandation 11
La meacuteatotomie moyenne par voie endoscopique est un geste dont la prise en
charge en ambulatoire doit ecirctre privileacutegieacutee lorsque les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacutes
sont preacutesents Accord relatif
11
Recommandation 12
Il est recommandeacute apregraves une meacuteatotomie moyenne endoscopique avant la
sortie du secteur ambulatoire de reacutealiser un examen meacutedical afin de
srsquoassurer de lrsquoabsence de saignement posteacuterieur de complication orbitaire
neurologique et meacuteningeacutee Accord relatif
23 Recommandations speacutecifiques aux septoplasties
GAMA007
Recommandation 13
La septoplastie est un acte qui peut ecirctre reacutealiseacute en ambulatoire Accord
relatif
Recommandation 14
La septoplastie associeacutee agrave une turbinectomie infeacuterieure est un acte qui peut
ecirctre reacutealiseacute en ambulatoire Deacutesaccord
Recommandation 15
Il nrsquoest pas recommandeacute de prendre en charge en ambulatoire les deacuteviations
septales drsquoorigine traumatique etou les reprises de septoplastie en raison
drsquoune dureacutee drsquointervention plus longue plus variable et drsquoun taux de
complications plus important perturbant lrsquoorganisation drsquoune uniteacute
drsquoambulatoire sauf cas particuliers laisseacutes agrave lrsquoappreacuteciation du chirurgien
Accord relatif
12
Recommandation 16
La preacutesence eacuteventuelle drsquoun systegraveme de contention du septum ne contre-
indique pas une prise en charge ambulatoire Accord fort
Recommandation 17
Il est recommandeacute apregraves une septoplastie et avant la sortie du secteur
ambulatoire de reacutealiser un examen meacutedical afin de srsquoassurer de lrsquoabsence de
saignement posteacuterieur de complication neurologique et meacuteningeacutee Accord
fort
24 Recommandations speacutecifiques aux reacuteductions de fracture
de lrsquoos nasal par abord direct LAEA007 ou par technique
fermeacutee LAEP002
Recommandation 18
Il est recommandeacute chez lrsquoenfant de reacutealiser en ambulatoire la reacuteduction
chirurgicale drsquoune fracture des os propres du nez si les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute
sont preacutesents Accord relatif
Recommandation 19
Il est recommandeacute chez lrsquoadulte de reacutealiser en ambulatoire la reacuteduction
chirurgicale drsquoune fracture des os propres du nez si les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute
sont preacutesents Accord relatif
13
Recommandation 20
Il est recommandeacute apregraves une reacuteduction chirurgicale drsquoune fracture des os
propres du nez et avant la sortie du secteur ambulatoire de reacutealiser un
examen meacutedical afin de srsquoassurer de lrsquoabsence de complication notamment
heacutemorragique Accord relatif
3 Argumentaire bibliographique
31 Deacutefinition et contexte
La chirurgie ambulatoire (CA) activiteacute de soins reacutealiseacutee en eacutetablissement de
santeacute est deacutefinie comme une alternative agrave lrsquohospitalisation Son deacuteveloppement reacutepond
agrave une demande drsquooptimisation des ressources alloueacutees qui doit garantir la qualiteacute et la
seacutecuriteacute des soins
Les objectifs de la CA sont notamment de reacuteduire les deacutelais de prise en charge
les probabiliteacutes de survenue drsquoinfection nosocomiale et les coucircts drsquohospitalisation
Le Collegravege Royal de Chirurgie drsquoAngleterre statuait en 1992 que la prise en
charge ambulatoire eacutetait maintenant consideacutereacutee comme la meilleure option pour 50 de
tous les patients subissant des opeacuterations seacutelectionneacutees et reconnaissait des
proportions variable selon les speacutecialiteacutes (Commission on the Provision of Surgical
Services 1992)
Les pays anglosaxons ont preacuteceacutedeacute la France sur la mise en place et la pratique
de la CA en rhinologie Plusieurs eacutetudes anglo-saxonnes ont eacutevalueacute la faisabiliteacute des
gestes rhino-sinusiens en ambulatoire avec des taux de prise en charge variant de 15 agrave
95 Ces eacutetudes ont permis drsquoanalyser reacutetrospectivement et prospectivement quelles
eacutetaient les modaliteacutes speacutecifiques permettant de rendre possible et sucircre la prise en
charge ambulatoire de la chirurgie rhino-sinusienne (Hopkins et al 2001 Georgalas C
et al 2006 Bhattacharyya N 2010)
En France son deacuteveloppement est progressif du fait des eacutevolutions techniques
comme la chirurgie mini invasive ou lrsquoendoscopie En 2010 un peu plus de 37 des
interventions chirurgicales toutes speacutecialiteacutes confondues eacutetaient reacutealiseacutees avec une
hospitalisation de moins de 12 heures (HAS ndash ANAP 2012) Lrsquoobjectif de 80 drsquoactes
techniques en ambulatoire voulu par les autoriteacutes de tutelle neacutecessite un veacuteritable
changement de paradigme loin des changements increacutementaux habituels Lrsquoeacutetude du
CREDES de 1999 concernant lrsquoanalyse du potentiel de deacuteveloppement de la CA
14
montrait un eacutecart tregraves important entre le potentiel de la chirurgie nasale estimeacute entre 52
et 55 alors que la pratique montrait une reacutealisation en ambulatoire pour 9 des actes
(Sourty-Le Guellec 2002) Une seconde eacutetude de lrsquoassurance maladie eacutelaboreacutee dans le
cadre du Programme national inter-reacutegimes publieacutee en 2003 avait pour objectif drsquoestimer
le potentiel de substitution en CA de 18 gestes marqueurs agrave partir drsquoun eacutechantillon de
seacutejours hospitaliers du mois de juin 2001 (34 015 seacutejours hospitaliers issus de 1280
eacutetablissements de santeacute) En respectant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute de 1999 elle montrait
que la chirurgie nasale faisait partie des gestes dont le taux observeacute moyen pondeacutereacute de
CA eacutetait infeacuterieur de plus de 30 au taux moyen pondeacutereacute drsquoeacuteligibiliteacute minimum
(CNAMTS 2003)
32 Aspects reacuteglementaires
La chirurgie ambulatoire fait lrsquoobjet drsquoune reacuteglementation et doit reacutepondre agrave un mode
organisationnel speacutecifique afin drsquooptimiser le parcours du patient et de reacuteduire les
risques de telle sorte qursquoils ne soient pas supeacuterieurs agrave ceux encourus dans une prise en
charge en hospitalisation conventionnelle (HC)
La chirurgie rhino-sinusienne ambulatoire ne fait pas actuellement lrsquoobjet de
recommandations speacutecifiques mais est soumise aux mecircmes contraintes et obligations
que tout autre acte chirurgical pratiqueacute selon cette modaliteacute
La pratique de la chirurgie ambulatoire a fait lrsquoobjet drsquoune seacuterie speacutecifique de deacutecrets
du code de la santeacute publique modifieacute le 20 aoucirct 2012
321 Autorisation de pratique de la chirurgie ambulatoire
Lrsquoactiviteacute de chirurgie ambulatoire est soumise agrave une autorisation de lrsquoARS (article
L 6122-3) Une structure pratiquant la chirurgie ambulatoire obeacuteit aux mecircmes
contraintes et obligations de seacutecuriteacute que tout eacutetablissement de santeacute pratiquant des
actes chirurgicaux cette structure fait lrsquoobjet drsquoune proceacutedure drsquoaccreacuteditation lui
permettant la poursuite de son activiteacute tous les 4 ans
322 Personnel soignant inteacutegreacute agrave la structure ambulatoire
Le personnel neacutecessaire au fonctionnement drsquoune uniteacute de CA est deacutefini dans
lrsquoarticle D6124-303 modifieacute par le deacutecret 2012-969
15
Un meacutedecin coordonnateur est obligatoirement nommeacute La dureacutee de preacutesence des
patients est obligatoirement infeacuterieure agrave 12h pendant cette dureacutee est requise dans la
structure la preacutesence permanente
- Un nombre minimal drsquoinfirmiegravere et drsquoaide-soignante qui ne fait pas lrsquoobjet drsquoun
quota
- Un meacutedecin qualifieacute
- Un meacutedecin anestheacutesiste et deux infirmiegraveres suppleacutementaires pendant la dureacutee
drsquoutilisation du secteur opeacuteratoire
323 Obligation de continuiteacute des soins
La structure pratiquant la CA est tenue drsquoorganiser elle-mecircme la continuiteacute des soins
ou de conclure une convention avec un autre eacutetablissement disposant des moyens pour
accueillir des patients relevant des disciplines pratiqueacutees par la structure (article D6124-
304) Ce deacutecret implique que lrsquoeacutetablissement pratiquant la chirurgie rhino-sinusienne doit
ecirctre en mesure drsquoaccueillir ou drsquoorienter le patient preacutesentant une complication vers un
ORL drsquoastreinte ou un centre disposant drsquoune eacutequipe qualifieacutee en mesure de prendre en
charge une complication speacutecifique agrave cette chirurgie
Chaque patient doit recevoir un bulletin de sortie et un compte-rendu opeacuteratoire
deacutetailleacute avant son deacutepart de la structure Ce bulletin est signeacute par un meacutedecin qualifieacute et
mentionne les recommandations sur les conduites agrave tenir en cas de complication
324 Responsabiliteacute meacutedico-leacutegale
Selon lrsquoarticle D 6124-101 lrsquoanestheacutesiste reacuteanimateur deacutecide du transfert en
hospitalisation ou de la sortie du patient en accord avec le chirurgien ayant pratiqueacute
lrsquoacte
33 Aspects organisationnels
En dehors des aspects reacuteglementaires obligatoires le respect des bonnes pratiques
speacutecifiques agrave la CA publieacutee par lrsquoHAS lrsquoASFAR et lrsquoAFCA est recommandeacute pour assurer
la seacutecuriteacute des patients (HAS-ANAP 2012 SFAR 2009) La CA est centreacutee autour du
patient et de son chemin clinique depuis la consultation permettant sa seacutelection pour ce
mode de prise en charge jusqursquoagrave sa sortie
16
331 Organisation drsquoun environnement speacutecifique
Quatre types de structures sont deacutecrits
- Structure inteacutegreacutee elle dispose de locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes agrave
lrsquoambulatoire tout en eacutetant localiseacutee dans une uniteacute drsquohospitalisation classique
Le bloc opeacuteratoire est commun
- Structure de fonctionnement autonome locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes
bloc opeacuteratoire deacutedieacute situeacute dans le bloc traditionnel
- Structure satellite avec locaux propres au seacutejour et bloc situeacutes en dehors Elle
reste dans le peacuterimegravetre de lrsquoeacutetablissement de santeacute avec heacutebergement
- Structure indeacutependante totalement deacutetacheacutee drsquoun eacutetablissement de soin
classique
Il nrsquoest pas imposeacute de modegravele architectural
- Il nrsquoexiste pas de modegravele speacutecifique Lrsquoameacutenagement des espaces est dicteacute par le
parcours du patient dans le respect de son intimiteacute de sa digniteacute et des regravegles
drsquohygiegravene
- La pratique de la chirurgie rhino-sinusienne en ambulatoire neacutecessite de
srsquoassurer de la possibiliteacute de disposer drsquoune aspiration au chevet du patient en
cas de complication heacutemorragique post-opeacuteratoire
Bloc opeacuteratoire
- Le bloc opeacuteratoire destineacute agrave la CA est deacutefini reacuteglementairement et doit avoir les
mecircmes standards que ceux appliqueacutes agrave la chirurgie conventionnelle
- Le passage en salle de surveillance post-interventionnelle est systeacutematique
332 Maitriser lrsquoeacuteligibiliteacute des actes et des patients
a Critegraveres de seacutelection meacutedicaux et chirurgicaux
La seacutelection des patients est un des facteurs cleacute du succegraves de la prise en charge
ambulatoire En chirurgie rhino-sinusienne la reacutealisation drsquoune AG et le risque
heacutemorragique post-opeacuteratoire significatif incitent agrave la plus grande rigueur dans la
seacutelection des patients
b Critegraveres de seacutelection psycho-sociaux et environnementaux
Le patient doit avoir compris et accepteacute toutes les modaliteacutes de la CA Compte-
tenu des risques post-opeacuteratoires de la chirurgie rhino-sinusienne il est impeacuteratif
17
que le patient opeacutereacute puisse beacuteneacuteficier drsquoune surveillance agrave domicile qursquoil respecte
les prescriptions et recommandations post-opeacuteratoires et qursquoil puisse ecirctre pris en
charge en cas de complication post-opeacuteratoire Il faudra donc srsquoassurer
- Que le patient soit raccompagneacute agrave domicile par un adulte responsable et qursquoil ne
soit pas seul la nuit suivant la sortie
- Que le patient ait un niveau de compreacutehension suffisant
- En cas de patient mineur de patient atteint de trouble du jugement de patient
non francophone la compreacutehension des modaliteacutes de prise en charge par
lrsquoaccompagnant est neacutecessaire
- Que le patient ne soit pas atteint de pathologie psychiatrique empecircchant la
collaboration avec lrsquoeacutequipe meacutedicale
- La dureacutee du transport et la distance drsquoeacuteloignement nrsquoest pas un facteur
drsquoexclusion Neacuteanmoins au vu des risques speacutecifiques de la chirurgie rhino-
sinusienne chaque cas doit ecirctre eacutevalueacute et en cas drsquoeacuteloignement trop important
envisager une convention avec un eacutetablissement de santeacute agrave proximiteacute du
domicile
- Lrsquoaccessibiliteacute lrsquoeacutequipement du domicile ainsi que lrsquoaccegraves agrave un teacuteleacutephone sont
des eacuteleacutements agrave prendre en compte
333 Gestion des risques opeacuteratoires
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute la probabiliteacute de sa survenue (cf ci-dessous les
chap speacutecifiques agrave chaque geste)
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacutee la graviteacute potentielle de sa survenue
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute le deacutelai de sa survenue
deacuteterminer la dureacutee de surveillance post-opeacuteratoire
compatibiliteacute avec les horaires de fonctionnement de la structure
programmation au bloc adapteacutee
taux de complications dans les 24 h post-opeacuteratoires
334 Maicirctrise des suites opeacuteratoires
Crsquoest faire lrsquoanticipation des complications possibles Ces complications
empecirccheraient un patient de sortir le jour mecircme et seraient la cause drsquoadmissions non
programmeacutees
- reacuteveil incomplet
- douleurs post-opeacuteratoires
- nauseacutees et vomissements post-opeacuteratoires
- incompreacutehension incapaciteacute agrave se prendre en charge laquo stress raquo
18
De ce fait il faut
- proscrire la preacutemeacutedication avec des benzodiazeacutepines eacuteviter les morphiniques
- anticiper le traitement de la douleur des nauseacutees vomissements les modaliteacutes de
lrsquoanalgeacutesie orale sont expliqueacutees une ordonnance est remise avec horaires de prise et
conditions de recours aux antalgiques de niveau plus eacuteleveacute
- contribuer agrave la reacutehabilitation du patient lrsquoinformer lrsquoeacuteduquer agrave participer agrave sa propre
prise en charge
- un appel du lendemain par un membre qualifieacute du personnel permettant de srsquoassurer
de lrsquoabsence de complications eacuteventuellement non perccedilues par le patient
Par ailleurs les actes chirurgicaux rhino-sinusiens preacutesentent des risques de
complications speacutecifiques heacutemorragiques orbitaires et meacuteningeacutes qui doivent ecirctre
preacutevenues et deacutepisteacutees afin drsquoeacuteviter le risque de deacutecompensation au domicile du
patient
34 Les meacuteatotomies moyennes (code CCAM GBPE001)
341 Evaluation des risques speacutecifiques
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature drsquoeacutetudes portant sur les risques
speacutecifiques de la meacuteatotomie moyenne mais sur la chirurgie endonasale endoscopique
en geacuteneacuteral
Une eacutetude reacutetrospective descriptive incluant 2108 patients a montreacute que
lrsquoincidence des complications mineures comme la peacuteneacutetration orbitaire et les syneacutechies
turbinales eacutetaient de 69 (May et al 1994)
Une eacutetude nationale descriptive ameacutericaine incluant 62 823 proceacutedures
endoscopiques endonasales retrouvaient 1 de bregraveches osteacuteo-meacuteningeacutees 007 de
bregraveches orbitaires 076 drsquoeacutepistaxis ayant neacutecessiteacute une transfusion (Ramakrishnan et
al 2012)
Une meacuteta-analyse reacutecente de la litteacuterature a permis de calculer lrsquoincidence des
complications mineures et majeures agrave partir de 13405 patients ayant subi une chirurgie
endoscopique des sinus et a montreacute
- 15 de peacuteneacutetration orbitaire avec ou sans ecchymose ou emphysegraveme sous-
cutaneacute
- 24 drsquoeacutepistaxis post-opeacuteratoires (lt24 h) neacutecessitant un tamponnement
- 03 drsquoheacutematomes orbitaires perte de la vision ou diplopie (transitoire ou
deacutefinitive)
19
- 03 de bregraveche osteacuteo-meacuteningeacutees et de complications intra-cracircniennes
- 02 drsquoheacutemorragies post-opeacuteratoires neacutecessitant une transfusion (Re et al
2012)
Un reacutefeacuterentiel de bonne pratique a eacuteteacute publieacute par la SFORL en Novembre 2010
concernant les indications et principes de la meacuteatotomie moyenne par voie endonasale
sous guidage endoscopique dans le but de deacutelimiter le peacuterimegravetre des indications de
preacuteciser le contexte technique et de diminuer les complications (SFORL 2010) Les
risques immeacutediats sont repreacutesenteacutes par lrsquoeacutepistaxis anteacuterieure etou posteacuterieure une
bregraveche orbitaire pouvant ecirctre asymptomatique ou entraicircner un trouble de la mobiliteacute
oculaire etou un heacutematome orbitaire Ils indiquent que la surveillance post-operatoire
immeacutediate en salle de reacuteveil et durant les 6 heures suivants lintervention doit rechercher
lrsquoabsence de ces complications potentielles La preacutesence drsquoune bregraveche orbitaire
neacutecessitera lrsquoinformation du patient et de son entourage pour ne pas se moucher
fortement en bloquant les narines et pour eacuteviter toute attitude de blocage lors des
eacuteternuements Une eacutepistaxis ou une bregraveche orbitaire symptomatique neacutecessite un
traitement compleacutementaire speacutecifique qui doit ecirctre connu (accord professionnel fort)
Ces derniegraveres complications contre-indiquent la sortie du patient du secteur
ambulatoire
342 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
Trois eacutetudes rapportent une expeacuterience des meacuteatotomies moyennes en
ambulatoire toutes indications opeacuteratoires confondues (Bhattacharyya 2010 Eisenberg
2008 Hopkins 2007) Chacune atteste de la faisabiliteacute de cette chirurgie endonasale en
ambulatoire Cependant des facteurs limitant eacutevidents ressortent de chacune de ses 3
eacutetudes
- Lrsquoheacutemorragie per ou post opeacuteratoire favoriseacutee par la prise de traitement
anticoagulant (antiagreacutegants plaquettaires inhibiteurs de la vitamine K) est une
contre-indication agrave la chirurgie en ambulatoire chez les patients neacutecessitant un
traitement anticoagulant agrave dose efficace
- De mecircme une eacutepistaxis preacutecoce post opeacuteratoire apparait comme une contre-
indication agrave la prise en charge ambulatoire Le meacutechage des patients ne paraicirct
pas entraver la possibiliteacute de lrsquoambulatoire
- lrsquoeffraction de la paroi orbitaire peut entraicircner une issue de graisse dans la fosse
nasale etou une heacutemorragie intraorbitaire neacutecessitant une surveillance et un
traitement adapteacute
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective ameacutericaine portant sur 257 310 cas de chirurgie
des sinus (meacuteatotomies DCR Caldwel-Luc Draf spheacutenoiumldotomies et
ethmoiumldectomies) que 125 des patients sont resteacutes pour surveillance et que 315
20
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacuteadmis agrave lrsquohocircpital dans les jours suivant la chirurgie dans 50 des
cas pour des raisons heacutemorragiques (Bhattacharyya 2010)
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective espagnole incluant 145 patients que la variable
statistiquement significative ayant un effet neacutegatif sur la prise en charge ambulatoire est
la chirurgie de reacutevision Les reacute-admissions seraient 35 fois supeacuterieures lors drsquoune
reprise que lorsqursquoil srsquoagit drsquoune premiegravere intervention (intervalle de confiance 95
1216-10075 p=0024) (Eisenberg et al 2007)
Les donneacutees statistiques extraites du logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service
ORL du CHU de Bordeaux montrent lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de
rhinologie en 2012 Cent sept patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux
treize meacuteatotomies moyennes uni ou bilateacuterale ont eacuteteacute reacutealiseacutees associeacutees parfois agrave un
autre geste (septoplastie polypectomie Caldwel-Luc) Dix patients habitaient en
Gironde 1 en Charente 1 dans les Landes et le dernier dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques
La dureacutee opeacuteratoire moyenne eacutetait de 46plusmn222 min Le taux de transformation en
hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 pour surveillance en raison drsquoun patient
ayant eu une bregraveche orbitaire
35 Les septoplasties (code CCAM GAMA007)
351 Evaluation des risques speacutecifiques
3511 Evaluation des risques post-opeacuteratoires preacutecoces (lt24 H)
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature de publication deacutedieacutee aux complications
post-opeacuteratoires preacutecoces (lt 24 h) qui suivent la chirurgie septale
Plusieurs eacutetudes parlent des complications heacutemorragiques qui repreacutesentent 0 agrave
7 des cas il srsquoagit ici essentiellement de lrsquoheacutematome de cloison et de lrsquoeacutepistaxis aux
diffeacuterentes dates de deacutemeacutechage (Dommerby H et al 1985 Fjermedal O et al 1988
Grymer LF 1987 Haraldsson PO et al 1987)
Des complications infectieuses sont retrouveacutes dans 0 agrave 5 des cas des
sinusites ou des otites moyennes aigueumls ont eacuteteacute deacutecrites le plus souvent complications
du meacutechage et qui surviennent de maniegravere tardive (gt2j) (Grymer LF 1987 Haraldsson
PO et al 1987)
Des parestheacutesies de la legravevre et des incisives supeacuterieures sont tregraves souvent
deacutecrites beacutenignes elles disparaissent en quelques mois (MacDougall G et al
1993 Takahashi R 1987)
21
Des complications plus graves sont eacutegalement retrouveacutees mais sont
exceptionnelles une communication bucco nasale (Thompson SH et al 1985) une
anosmie (Kimmelman CP 1994) une fistule carotido-caverneuse (Riederer A 1987)
des cas de bregraveche osteacuteomeacuteningeacutee ou de meacuteningo-enceacutephalocegravele (Haddad FS 1985
Rudolph R 1982) Elles correspondent agrave des erreurs techniques per-opeacuteratoires de
lrsquoopeacuterateur
3512 Evaluation des conseacutequences preacutecoces du systegraveme de
contention septal
Une eacutetude monocentrique reacutetrospective mais comparative ne retrouvait pas plus
de reacuteadmission chez les patients opeacutereacutes de septoplastie avec (168 cas) ou sans (181
cas) meacutechage post-opeacuteratoire Les taux de reacuteadmission eacutetaient respectivement de 12 et
6 (p=0361) (Georgalas et al 2006)
Une autre eacutetude monocentrique reacutetrospective mais non comparative de 78
patients opeacutereacutes de septoplastie en ambulatoire sous anestheacutesie geacuteneacuterale sans
meacutechage de fosses nasales mais avec une suture des lambeaux mucopeacuterichondraux a
neacutecessiteacute le maintien en hospitalisation pour une nuit de 19 patients (243) 4 cas
pour raison sociale 9 pour problegraveme anestheacutesique et 6 (77) pour eacutepistaxis Trois
drsquoentre eux ont neacutecessiteacute un meacutechage (Bajaj et al 2009)
Une eacutetude plus reacutecente reacutetrospective comparative agrave partir de 697 patients opeacutereacutes
de septoplastie a montreacute qursquoil nrsquoy avait pas de diffeacuterence significative du taux drsquoeacutepistaxis
et drsquoheacutematome de cloison en post-opeacuteratoire entre les 363 patients ayant eu des
sutures transeptales vs les 334 autres porteurs drsquoun tampon de chaque cocircteacute pendant 48
h La seule diffeacuterence portait sur la douleur post-opeacuteratoire en moyenne agrave 23 sans et agrave
48 avec meacutechage (plt005) (Cukurova et al 2011)
Une eacutetude prospective cas-teacutemoins incluant 12 teacutemoins 25 patients sans SAOS
ayant subi une septoplastie avec meacutechage post-opeacuteratoire occlusif des deux fosses
nasales et 15 patients porteurs drsquoun SAOS opeacutereacutes et meacutecheacutes dans les mecircmes
conditions a montreacute qursquoil existait une augmentation significative de lrsquoAHI dans les deux
groupes sans diffeacuterence significative sur la valeur moyenne de deacutesaturation en O2 Il
existait par ailleurs une diffeacuterence significative dans le groupe septoplastie sans SAOS
entre les valeurs preacute et post-chirurgical de lrsquoindex de deacutesaturation en O2 (Regli et al
2006)
22
Une eacutetude prospective randomiseacutee de faible effectif (39 patients) agrave eacutevaluer
lrsquoeffet sur lrsquoheacutematose et le rythme cardiaque de tampons obstruant partiellement (19
cas) ou totalement (20 cas) les fosses nasales apregraves septoplastie Lrsquoocclusion totale des
fosses nasales entraicircne des modifications minimes preacute et post-opeacuteratoire sur la
concentration en HCO3- et la pression partielle en CO2 mais rien sur la pression partielle
en O2 sur la saturation et le pH Si cette diffeacuterence nrsquoexiste pas dans le groupe ayant
une obstruction partielle des fosses nasales la comparaison des deux groupes ne
montre pas de diffeacuterence significative Les auteurs expliquent ces modifications de la
gazomeacutetrie sanguine par lrsquoaugmentation de la freacutequence respiratoire dans les
obstructions nasales aigueumls et de lrsquoexpiration de CO2 Par la suite un holter ECG a
permis de mettre en eacutevidence dans chaque groupe une augmentation de la freacutequence
cardiaque (FC) minimum et une diminution de la FC max sans modification de la
moyenne ainsi qursquoune diminution des signes eacutelectrocardiographiques drsquoactiviteacute
sympathique et une augmentation des signes drsquoactiviteacute parasympathique de maniegravere
significative Par contre il nrsquoy avait pas de diffeacuterence statistique entre les deux groupes
montrant que ces effets nrsquoeacutetaient pas ducirc agrave lrsquoobstruction nasale mais agrave la pression
exerceacutee sur la muqueuse respiratoire stimulus drsquoune activiteacute parasympathique et du
reacuteflexe naso-cardiaque (trigeacutemino-vagal) Cet effet a eacuteteacute observeacute jusqursquoagrave lrsquoablation des
diffeacuterents types de tampons (Zayyan et al 2010)
352 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
3521 A lrsquoeacutetranger
Plusieurs eacutetudes anciennes ont tireacute des conclusions contradictoires concernant la
prise en charge des septoplasties en ambulatoire Ceci est directement lieacute aux taux de
reacuteadmission associeacutes au geste variant de 2 (Nieminen P et al 1997) 4 (Benson-
Mitchell R 1996) 5 (Hogg RP et al 1999) 114 (Srinivasan V et al 1995) agrave 134
(Ganesan S et al 2000)
Un audit publieacute en 2006 rapporte de maniegravere reacutetrospective les effets de la prise
en charge ambulatoire des septoplasties entre 1998 et 2002 432 septoplasties ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pendant cette peacuteriode Lrsquoacircge moyen des patients eacutetait de 348 ans et 38
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacutehospitaliseacutes 24 h apregraves leur sortie soit un taux de reacuteadmission de
88 Les motifs sont dans 50 des cas le saignement puis viennent par ordre
deacutecroissant drsquoautres raisons meacutedicales (non preacuteciseacutees) une demande du patient une
situation non souhaitable pour la sortie une prophylaxie de la thrombose veineuse
profonde et une chirurgie plus extensive que preacutevue Trente-cinq facteurs preacutedictifs ont
eacuteteacute analyseacutes dans cette eacutetude Parmi ces 432 patients il nrsquoy avait pas de diffeacuterence en
fonction de lrsquoacircge du sexe des anteacuteceacutedents de lrsquoexpeacuterience du chirurgien La dureacutee des
interventions eacutetaient comprises entre 10 min et 1h 55 min pour une moyenne de 30 mm
23
et nrsquoeacutetait pas un facteur significatif de reacuteadmissions La technique de septoplastie ne
semblait pas influencer de maniegravere significative le taux de reacuteadmission sauf pour la
reacutesection sous-muqueuse Par contre mecircme si les effectifs des sous-groupes sont
faibles les reprises les proceacutedures chirurgicales associeacutees aux reacutesections sous-
muqueuses (biopsies FESS) lrsquoutilisation drsquoattelles septales et lrsquoutilisation post-opeacuteratoire
du diclofeacutenac (13 de reacuteadmissions pour heacutemorragie post-opeacuteratoire) eacutetaient des
facteurs peacutejoratifs statistiquement significatifs pour une prise en charge en ambulatoire
Le modegravele de reacutegression logistique utiliseacute par les auteurs montre que si ces facteurs
sont fortement associeacutes aux reacuteadmissions ils nrsquoen expliquent que 9 Effectivement
ces patients inclus dans un modegravele preacutedictif les courbes ROC montrent que lrsquoabsence
de ces facteurs pourra faiblement corriger le pourcentage de reacuteadmissions Les auteurs
insistent surtout sur le strict respect des critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute agrave lrsquoambulatoire sur
lrsquoinformation preacutecise des dispositions agrave la maison des composantes sociales et sur
lrsquoimportance de la communication et de la compreacutehension des informations par le
patient (Georgalas C et al 2006)
Pour une eacutequipe espagnole agrave partir drsquoune eacutetude reacutetrospective de 145 proceacutedures
chirurgicales uni ou bilateacuterale sur les sinus une septoplastie associeacutee ne semble pas
ecirctre un facteur preacutedictif de reacuteadmission Dans cette publication les techniques
chirurgicales de septoplastie ne sont pas connues comme le type de contention septale
et sa dureacutee (Eisenberg et al 2008)
Les statistiques ameacutericaines de 2006 publieacutees en 2010 montrent que sur 600 437
patients opeacutereacutes en ambulatoire 340 405 ont eacuteteacute opeacutereacutes drsquoune septoplastie etou drsquoune
turbinectomie La tranche drsquoacircge des patients eacuteligibles eacutetait comprise entre 15 et 64 ans
Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait privileacutegieacutee dans 929 des cas Le retour crsquoest effectueacute agrave
domicile dans 9307 des cas Le taux drsquoadmissions post-opeacuteratoires non
programmeacutees en salle drsquoobservation ou en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 572
Les auteurs preacutecisent qursquoil nrsquoy a jamais eu drsquoarrecirct cardiaque drsquohyperthermie maligne ni
de transfusion sanguine Le taux drsquoeacutetat nauseacuteeux avec ou sans vomissements eacutetait de
09 Seulement 01 des septoplasties ont consulteacute aux urgences dans les suites de
lrsquointervention sans qursquoon en connaisse les raisons Dans cette eacutetude les techniques
chirurgicales des septoplasties et les moyens de contentions de la cloison ne sont pas
speacutecifieacutes (Bhattacharyya 2010)
Une enquecircte nationale ameacutericaine multicentrique reacutetrospective sur la CA conduite
par le National Center for Healthcare Statistics agrave permis de deacuteterminer agrave partir de
48 170 septoplasties plusmn associeacutees agrave une turbinectomie que le temps opeacuteratoire moyen
eacutetait de 496plusmn48 min (extrecircmes 39 ndash 59) et que le temps total moyen drsquooccupation de la
salle eacutetait de 798plusmn58 min (extrecircmes 68 ndash 91) Pour les 12819 rhinoplasties reacutealiseacutees
sur un an le temps opeacuteratoire moyen eacutetait de 986plusmn13 min (extrecircmes 73 ndash 124) et le
24
temps total moyen drsquooccupation de la salle de 1364plusmn13 min (extrecircmes 1106 ndash 1622)
(Bhattacharyya 2011) Les auteurs preacutecisent que la dureacutee de la proceacutedure chirurgicale
est intimement lieacutee au coucirct des soins au volume de productiviteacute et agrave la qualiteacute de la
prise en charge elle-mecircme mise en valeur par la dureacutee de lrsquointervention proprement
dite la faisabiliteacute du deacutepart de la structure ambulatoire et par la satisfaction du patient
Une sur ou une sous-estimation du temps opeacuteratoire seront deacuteleacutetegraveres pour la structure
(Freeman 2008 Lemos et al 2009) A ce titre les actes opeacuteratoires longs et surtout agrave
lrsquointervalle de confiance large comme les rhinoplasties ne doivent pas ecirctre privileacutegieacutes
avant les septoplasties en raison de leur plus grande variabiliteacute dans la dureacutee
opeacuteratoire Les actes dont la variabiliteacute de dureacutee opeacuteratoire est grande peuvent limiter
lrsquoefficience de la structure dans le nombre de cas traiteacutes par jour occasionner un retard
une deacutesorganisation de programme source drsquoinsatisfaction du patient (Bhattacharyya
2011)
3522 En France
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de publications de centres hospitaliers publics ou priveacutes
franccedilais faisant lrsquoanalyse reacutetrospective ou prospective drsquoune activiteacute ambulatoire
concernant les septoplasties
Une eacutetude de faisabiliteacute des septoplasties et septorhinoplasties en ambulatoire a
eacuteteacute reacutealiseacutee dans le service ORL du CHU de Bordeaux au cours drsquoun travail de thegravese
(Lechot 2011) De maniegravere reacutetrospective 2 anneacutees drsquoactiviteacute ont eacuteteacute analyseacutees (2009-
2010) pour savoir quel avait eacuteteacute lrsquohistorique chirurgical et anestheacutesique des patients
pour ce type drsquoacte faire le releveacute de la morbi-mortaliteacute et lrsquoeacutevaluation des risques
Lrsquoobjectif principal eacutetait de savoir si cette chirurgie pouvait se precircter agrave lrsquoambulatoire par
une eacutevaluation a posteriori des risques Lrsquoobjectif secondaire eacutetait de preacuteciser combien
de patients auraient pu ecirctre candidat en leur appliquant agrave posteriori les critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute alors que cette population a eacuteteacute prise en charge en hospitalisation
traditionnelle Tous les patients opeacutereacutes des actes GAMA001 agrave GAMA024 ont eacuteteacute inclus
agrave lrsquoexception de ceux ayant eu dans le mecircme temps un geste associeacute sur les sinus
Seule la technique de Cottle a eacuteteacute utiliseacutee comme technique de septoplastie Tous les
patients ont eacuteteacute meacutecheacutes avec 1 tampon de chaque cocircteacute (Meacuterocelcopy ndeg8 Xomed-
Medtroniccopy Jacksonville Etats-Unis) pendant 4 jours Le deacutemeacutechage et le deacuteplacirctrage
ont systeacutematiquement eacuteteacute reacutealiseacutes dans le deacutepartement drsquoORL agrave lrsquoorigine de la chirurgie
Au total 424 patients ont eacuteteacute inclus Il srsquoagissait de 545 drsquohommes et de 455
de femmes drsquoun acircge moyen de 38 ans (extrecircmes 14 - 77 ans)
La reacutepartition des actes chirurgicaux selon les codes CCAM est retrouveacutee dans le
tableau 1
25
TABLEAU 1 Codes CCAM libelleacutes effectif et dureacutee moyenne pour chaque
intervention reacutealiseacutee
Codes
CCAM
GAMA
Libelleacutes N=424
Dureacutee
drsquointervention
(moy plusmn DS min)
001 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 4 81plusmn28
003 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie avec
autogreffe de cartilage du septum nasal 5 110plusmn28
004 Rhinoseptoplastie avec osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 2 113plusmn69
007 Septoplastie nasale 230 75plusmn32
010 Rhinoseptoplastie avec autogreffe osseuse
et cartilagineuse 2 120plusmn0
013 Rhinoplastie avec osteacutetomie et autogreffe
de cartilage de septum nasal 5 151plusmn25
016 Rhinoseptoplastie avec osteacutetomie et
autogreffe de cartilage de septum nasal 108 136plusmn40
020 Rhinoseptoplastie sans osteacutetomie avec
autogreffe de cartilage de septum nasal 66 119plusmn44
022
Correction secondaire du reacutesultat estheacutetique
drsquoune rhinoplastie ou drsquoune
septorhinoplastie
2 30plusmn0
Il srsquoagissait drsquoune chirurgie de 1egravere intention dans 353 cas (8325) et drsquoune
reprise pour 71 patients (1675) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois eacutetaient
porteur drsquoune deacuteviation septale drsquoorigine congeacutenitale dans 226 cas (5330de la
population totale) et traumatique ou mixte dans 127 cas (2995) Lrsquoheure moyenne
drsquoinduction eacutetait agrave 10h55 (extrecircmes 7h45-17h10) soit dans 4386 des cas avant 10h
dans 1769 des cas entre 10h et 12h et dans 3844 des cas apregraves 12h Au total 261
interventions ont eacuteteacute faites avant 12h (6156)
26
Pour lrsquoensemble de la population la dureacutee moyenne drsquointervention eacutetait de
994plusmn461 min (extrecircmes 15 ndash 300 min) (Tableau 1) Cette dureacutee comprend lrsquoinstallation
lrsquoopeacuteration avec le temps drsquoapprentissage de lrsquointerne Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence
significative de dureacutee drsquointervention entre les hommes et les femmes (p=016) La dureacutee
moyenne des septoplasties GAMA 007 eacutetait de 758plusmn32 min (extrecircmes 15 agrave 190 min)
alors que celle pour tous les autres actes eacutetaient de 1275plusmn44 min (extrecircmes 20 agrave 300
min) Il existait une diffeacuterence statistique significative de dureacutees opeacuteratoires entre les
interventions codeacutees GAMA 007 versus GAMA 016 et GAMA 007 versus GAMA 020
(plt10-5) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois quel que soit lrsquoacte et lrsquoeacutetiologie
avaient une dureacutee opeacuteratoire moyenne de 91 min (extrecircmes 15 agrave 220 min) alors que les
reprises duraient en moyenne 140 min (extrecircmes 15 agrave 300 min) Cette diffeacuterence eacutetait
statistiquement significative (plt10-5) La reacuteparation des deacuteformations congeacutenitales durait
en moyenne 80 min (extrecircmes 15 agrave 180 min) alors que celle drsquoorigine post-traumatique
durait en moyenne 111 min (extrecircmes 20 agrave 220 min) Cette diffeacuterence eacutetait aussi
hautement significative (plt10-5)
Les donneacutees de la SSPI retrouvaient 23 patients (542) ayant eu un ou
plusieurs items qui auraient empecirccheacute leur retour agrave domicile srsquoils avaient eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire 14 douleurs eacutetaient supeacuterieures agrave 4 sur lrsquoeacutechelle visuelle
analogique 8 patients avaient des nauseacutees et des vomissements et un a preacutesenteacute une
eacutepistaxis neacutecessitant une reprise chirurgicale
Sur les 424 patients 24 (566) ont preacutesenteacute des complications post opeacuteratoires
un patient a preacutesenteacute une eacutepistaxis dans les 6 heures post-opeacuteratoires (024) et a ducirc
ecirctre repris au bloc opeacuteratoire le jour mecircme et hospitaliseacute en secteur traditionnel soit un
taux de retour au bloc immeacutediat de 026 Il y a eu aussi 11 (259) heacutematomes de
cloison agrave J4 5 (118) heacutematomes de cloison agrave J8 2 (047) surinfections avec
deacutesunion de la voie drsquoabord 1 (024) heacutemorragie au deacutemeacutechage 1 (024)
surinfection du greffon cartilagineux 2 (048) reacute-hospitalisation lrsquoune pour des
douleurs ne ceacutedant pas aux antalgiques de palier 1 lrsquoautre pour malaises vagaux
iteacuteratifs A posteriori parmi ces 24 patients 4 nrsquoeacutetaient pas eacuteligibles agrave une prise en
charge ambulatoire en raison drsquoune contre-indication anestheacutesique Quatorze drsquoentre
eux eacutetaient des reprises avec une dureacutee drsquointervention de 120plusmn46 min soit un taux de
complications pour les reprises de 197 (1471) Les 9 autres eacutetaient des chirurgies de
premiegravere main avec une dureacutee opeacuteratoire de 79plusmn36 min soit un taux de complications
pour les premiegraveres interventions de 26 (9353) En faisant abstraction des 4 patients
qui nrsquoauraient pas eacuteteacute eacuteligibles il y aurait eu si ces patients avaient eacuteteacute pris en charge
en ambulatoire 1 retour au bloc 2 consultations aux urgences et 16 reacute-hospitalisations
dans un deacutelai de 4 agrave 8 jours soit un taux theacuteorique de reacuteadmissions de 42
Lrsquoapplication agrave la population totale des 424 patients et agrave posteriori des critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute montrait que 47 patients (118) preacutesentaient une contre-indication
anestheacutesique agrave la prise en charge en ambulatoire degraves la consultation drsquoanestheacutesie 34
avaient un syndrome drsquoapneacutees du sommeil 3 eacutetaient ASA 3 non stabiliseacutes 8 eacutetaient
sous antiagreacutegant plaquettaire 1 patient eacutetait thalasseacutemique le dernier ne comprenait
pas le franccedilais En utilisant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute anteacuterieurs agrave ceux publieacutes en 2009 par
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
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32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
10
Recommandation 8
La preacutesence eacuteventuelle drsquoun tamponnement nasal post-opeacuteratoire uni ou
bilateacuteral ne contre-indique pas une prise en charge en ambulatoire Accord
fort
Recommandation 9
En raison de lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale et de la possibiliteacute drsquoune obstruction
nasale aigueuml post-opeacuteratoire apregraves chirurgie naso-sinusienne il est
recommandeacute de ne pas proposer agrave un patient porteur drsquoun SAOS modeacutereacute agrave
seacutevegravere appareilleacute ou non une prise en charge en ambulatoire Accord relatif
Recommandation 10
La survenue drsquoune bregraveche orbitaire etou meacuteningeacutee au cours drsquoune chirurgie
nasosinusienne en ambulatoire contre-indique la sortie du patient et
neacutecessite son hospitalisation en secteur conventionnel afin drsquoen assurer la
prise en charge Accord fort
22 Recommandations speacutecifiques aux meacuteatotomies
moyennes GBPE001
Recommandation 11
La meacuteatotomie moyenne par voie endoscopique est un geste dont la prise en
charge en ambulatoire doit ecirctre privileacutegieacutee lorsque les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacutes
sont preacutesents Accord relatif
11
Recommandation 12
Il est recommandeacute apregraves une meacuteatotomie moyenne endoscopique avant la
sortie du secteur ambulatoire de reacutealiser un examen meacutedical afin de
srsquoassurer de lrsquoabsence de saignement posteacuterieur de complication orbitaire
neurologique et meacuteningeacutee Accord relatif
23 Recommandations speacutecifiques aux septoplasties
GAMA007
Recommandation 13
La septoplastie est un acte qui peut ecirctre reacutealiseacute en ambulatoire Accord
relatif
Recommandation 14
La septoplastie associeacutee agrave une turbinectomie infeacuterieure est un acte qui peut
ecirctre reacutealiseacute en ambulatoire Deacutesaccord
Recommandation 15
Il nrsquoest pas recommandeacute de prendre en charge en ambulatoire les deacuteviations
septales drsquoorigine traumatique etou les reprises de septoplastie en raison
drsquoune dureacutee drsquointervention plus longue plus variable et drsquoun taux de
complications plus important perturbant lrsquoorganisation drsquoune uniteacute
drsquoambulatoire sauf cas particuliers laisseacutes agrave lrsquoappreacuteciation du chirurgien
Accord relatif
12
Recommandation 16
La preacutesence eacuteventuelle drsquoun systegraveme de contention du septum ne contre-
indique pas une prise en charge ambulatoire Accord fort
Recommandation 17
Il est recommandeacute apregraves une septoplastie et avant la sortie du secteur
ambulatoire de reacutealiser un examen meacutedical afin de srsquoassurer de lrsquoabsence de
saignement posteacuterieur de complication neurologique et meacuteningeacutee Accord
fort
24 Recommandations speacutecifiques aux reacuteductions de fracture
de lrsquoos nasal par abord direct LAEA007 ou par technique
fermeacutee LAEP002
Recommandation 18
Il est recommandeacute chez lrsquoenfant de reacutealiser en ambulatoire la reacuteduction
chirurgicale drsquoune fracture des os propres du nez si les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute
sont preacutesents Accord relatif
Recommandation 19
Il est recommandeacute chez lrsquoadulte de reacutealiser en ambulatoire la reacuteduction
chirurgicale drsquoune fracture des os propres du nez si les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute
sont preacutesents Accord relatif
13
Recommandation 20
Il est recommandeacute apregraves une reacuteduction chirurgicale drsquoune fracture des os
propres du nez et avant la sortie du secteur ambulatoire de reacutealiser un
examen meacutedical afin de srsquoassurer de lrsquoabsence de complication notamment
heacutemorragique Accord relatif
3 Argumentaire bibliographique
31 Deacutefinition et contexte
La chirurgie ambulatoire (CA) activiteacute de soins reacutealiseacutee en eacutetablissement de
santeacute est deacutefinie comme une alternative agrave lrsquohospitalisation Son deacuteveloppement reacutepond
agrave une demande drsquooptimisation des ressources alloueacutees qui doit garantir la qualiteacute et la
seacutecuriteacute des soins
Les objectifs de la CA sont notamment de reacuteduire les deacutelais de prise en charge
les probabiliteacutes de survenue drsquoinfection nosocomiale et les coucircts drsquohospitalisation
Le Collegravege Royal de Chirurgie drsquoAngleterre statuait en 1992 que la prise en
charge ambulatoire eacutetait maintenant consideacutereacutee comme la meilleure option pour 50 de
tous les patients subissant des opeacuterations seacutelectionneacutees et reconnaissait des
proportions variable selon les speacutecialiteacutes (Commission on the Provision of Surgical
Services 1992)
Les pays anglosaxons ont preacuteceacutedeacute la France sur la mise en place et la pratique
de la CA en rhinologie Plusieurs eacutetudes anglo-saxonnes ont eacutevalueacute la faisabiliteacute des
gestes rhino-sinusiens en ambulatoire avec des taux de prise en charge variant de 15 agrave
95 Ces eacutetudes ont permis drsquoanalyser reacutetrospectivement et prospectivement quelles
eacutetaient les modaliteacutes speacutecifiques permettant de rendre possible et sucircre la prise en
charge ambulatoire de la chirurgie rhino-sinusienne (Hopkins et al 2001 Georgalas C
et al 2006 Bhattacharyya N 2010)
En France son deacuteveloppement est progressif du fait des eacutevolutions techniques
comme la chirurgie mini invasive ou lrsquoendoscopie En 2010 un peu plus de 37 des
interventions chirurgicales toutes speacutecialiteacutes confondues eacutetaient reacutealiseacutees avec une
hospitalisation de moins de 12 heures (HAS ndash ANAP 2012) Lrsquoobjectif de 80 drsquoactes
techniques en ambulatoire voulu par les autoriteacutes de tutelle neacutecessite un veacuteritable
changement de paradigme loin des changements increacutementaux habituels Lrsquoeacutetude du
CREDES de 1999 concernant lrsquoanalyse du potentiel de deacuteveloppement de la CA
14
montrait un eacutecart tregraves important entre le potentiel de la chirurgie nasale estimeacute entre 52
et 55 alors que la pratique montrait une reacutealisation en ambulatoire pour 9 des actes
(Sourty-Le Guellec 2002) Une seconde eacutetude de lrsquoassurance maladie eacutelaboreacutee dans le
cadre du Programme national inter-reacutegimes publieacutee en 2003 avait pour objectif drsquoestimer
le potentiel de substitution en CA de 18 gestes marqueurs agrave partir drsquoun eacutechantillon de
seacutejours hospitaliers du mois de juin 2001 (34 015 seacutejours hospitaliers issus de 1280
eacutetablissements de santeacute) En respectant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute de 1999 elle montrait
que la chirurgie nasale faisait partie des gestes dont le taux observeacute moyen pondeacutereacute de
CA eacutetait infeacuterieur de plus de 30 au taux moyen pondeacutereacute drsquoeacuteligibiliteacute minimum
(CNAMTS 2003)
32 Aspects reacuteglementaires
La chirurgie ambulatoire fait lrsquoobjet drsquoune reacuteglementation et doit reacutepondre agrave un mode
organisationnel speacutecifique afin drsquooptimiser le parcours du patient et de reacuteduire les
risques de telle sorte qursquoils ne soient pas supeacuterieurs agrave ceux encourus dans une prise en
charge en hospitalisation conventionnelle (HC)
La chirurgie rhino-sinusienne ambulatoire ne fait pas actuellement lrsquoobjet de
recommandations speacutecifiques mais est soumise aux mecircmes contraintes et obligations
que tout autre acte chirurgical pratiqueacute selon cette modaliteacute
La pratique de la chirurgie ambulatoire a fait lrsquoobjet drsquoune seacuterie speacutecifique de deacutecrets
du code de la santeacute publique modifieacute le 20 aoucirct 2012
321 Autorisation de pratique de la chirurgie ambulatoire
Lrsquoactiviteacute de chirurgie ambulatoire est soumise agrave une autorisation de lrsquoARS (article
L 6122-3) Une structure pratiquant la chirurgie ambulatoire obeacuteit aux mecircmes
contraintes et obligations de seacutecuriteacute que tout eacutetablissement de santeacute pratiquant des
actes chirurgicaux cette structure fait lrsquoobjet drsquoune proceacutedure drsquoaccreacuteditation lui
permettant la poursuite de son activiteacute tous les 4 ans
322 Personnel soignant inteacutegreacute agrave la structure ambulatoire
Le personnel neacutecessaire au fonctionnement drsquoune uniteacute de CA est deacutefini dans
lrsquoarticle D6124-303 modifieacute par le deacutecret 2012-969
15
Un meacutedecin coordonnateur est obligatoirement nommeacute La dureacutee de preacutesence des
patients est obligatoirement infeacuterieure agrave 12h pendant cette dureacutee est requise dans la
structure la preacutesence permanente
- Un nombre minimal drsquoinfirmiegravere et drsquoaide-soignante qui ne fait pas lrsquoobjet drsquoun
quota
- Un meacutedecin qualifieacute
- Un meacutedecin anestheacutesiste et deux infirmiegraveres suppleacutementaires pendant la dureacutee
drsquoutilisation du secteur opeacuteratoire
323 Obligation de continuiteacute des soins
La structure pratiquant la CA est tenue drsquoorganiser elle-mecircme la continuiteacute des soins
ou de conclure une convention avec un autre eacutetablissement disposant des moyens pour
accueillir des patients relevant des disciplines pratiqueacutees par la structure (article D6124-
304) Ce deacutecret implique que lrsquoeacutetablissement pratiquant la chirurgie rhino-sinusienne doit
ecirctre en mesure drsquoaccueillir ou drsquoorienter le patient preacutesentant une complication vers un
ORL drsquoastreinte ou un centre disposant drsquoune eacutequipe qualifieacutee en mesure de prendre en
charge une complication speacutecifique agrave cette chirurgie
Chaque patient doit recevoir un bulletin de sortie et un compte-rendu opeacuteratoire
deacutetailleacute avant son deacutepart de la structure Ce bulletin est signeacute par un meacutedecin qualifieacute et
mentionne les recommandations sur les conduites agrave tenir en cas de complication
324 Responsabiliteacute meacutedico-leacutegale
Selon lrsquoarticle D 6124-101 lrsquoanestheacutesiste reacuteanimateur deacutecide du transfert en
hospitalisation ou de la sortie du patient en accord avec le chirurgien ayant pratiqueacute
lrsquoacte
33 Aspects organisationnels
En dehors des aspects reacuteglementaires obligatoires le respect des bonnes pratiques
speacutecifiques agrave la CA publieacutee par lrsquoHAS lrsquoASFAR et lrsquoAFCA est recommandeacute pour assurer
la seacutecuriteacute des patients (HAS-ANAP 2012 SFAR 2009) La CA est centreacutee autour du
patient et de son chemin clinique depuis la consultation permettant sa seacutelection pour ce
mode de prise en charge jusqursquoagrave sa sortie
16
331 Organisation drsquoun environnement speacutecifique
Quatre types de structures sont deacutecrits
- Structure inteacutegreacutee elle dispose de locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes agrave
lrsquoambulatoire tout en eacutetant localiseacutee dans une uniteacute drsquohospitalisation classique
Le bloc opeacuteratoire est commun
- Structure de fonctionnement autonome locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes
bloc opeacuteratoire deacutedieacute situeacute dans le bloc traditionnel
- Structure satellite avec locaux propres au seacutejour et bloc situeacutes en dehors Elle
reste dans le peacuterimegravetre de lrsquoeacutetablissement de santeacute avec heacutebergement
- Structure indeacutependante totalement deacutetacheacutee drsquoun eacutetablissement de soin
classique
Il nrsquoest pas imposeacute de modegravele architectural
- Il nrsquoexiste pas de modegravele speacutecifique Lrsquoameacutenagement des espaces est dicteacute par le
parcours du patient dans le respect de son intimiteacute de sa digniteacute et des regravegles
drsquohygiegravene
- La pratique de la chirurgie rhino-sinusienne en ambulatoire neacutecessite de
srsquoassurer de la possibiliteacute de disposer drsquoune aspiration au chevet du patient en
cas de complication heacutemorragique post-opeacuteratoire
Bloc opeacuteratoire
- Le bloc opeacuteratoire destineacute agrave la CA est deacutefini reacuteglementairement et doit avoir les
mecircmes standards que ceux appliqueacutes agrave la chirurgie conventionnelle
- Le passage en salle de surveillance post-interventionnelle est systeacutematique
332 Maitriser lrsquoeacuteligibiliteacute des actes et des patients
a Critegraveres de seacutelection meacutedicaux et chirurgicaux
La seacutelection des patients est un des facteurs cleacute du succegraves de la prise en charge
ambulatoire En chirurgie rhino-sinusienne la reacutealisation drsquoune AG et le risque
heacutemorragique post-opeacuteratoire significatif incitent agrave la plus grande rigueur dans la
seacutelection des patients
b Critegraveres de seacutelection psycho-sociaux et environnementaux
Le patient doit avoir compris et accepteacute toutes les modaliteacutes de la CA Compte-
tenu des risques post-opeacuteratoires de la chirurgie rhino-sinusienne il est impeacuteratif
17
que le patient opeacutereacute puisse beacuteneacuteficier drsquoune surveillance agrave domicile qursquoil respecte
les prescriptions et recommandations post-opeacuteratoires et qursquoil puisse ecirctre pris en
charge en cas de complication post-opeacuteratoire Il faudra donc srsquoassurer
- Que le patient soit raccompagneacute agrave domicile par un adulte responsable et qursquoil ne
soit pas seul la nuit suivant la sortie
- Que le patient ait un niveau de compreacutehension suffisant
- En cas de patient mineur de patient atteint de trouble du jugement de patient
non francophone la compreacutehension des modaliteacutes de prise en charge par
lrsquoaccompagnant est neacutecessaire
- Que le patient ne soit pas atteint de pathologie psychiatrique empecircchant la
collaboration avec lrsquoeacutequipe meacutedicale
- La dureacutee du transport et la distance drsquoeacuteloignement nrsquoest pas un facteur
drsquoexclusion Neacuteanmoins au vu des risques speacutecifiques de la chirurgie rhino-
sinusienne chaque cas doit ecirctre eacutevalueacute et en cas drsquoeacuteloignement trop important
envisager une convention avec un eacutetablissement de santeacute agrave proximiteacute du
domicile
- Lrsquoaccessibiliteacute lrsquoeacutequipement du domicile ainsi que lrsquoaccegraves agrave un teacuteleacutephone sont
des eacuteleacutements agrave prendre en compte
333 Gestion des risques opeacuteratoires
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute la probabiliteacute de sa survenue (cf ci-dessous les
chap speacutecifiques agrave chaque geste)
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacutee la graviteacute potentielle de sa survenue
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute le deacutelai de sa survenue
deacuteterminer la dureacutee de surveillance post-opeacuteratoire
compatibiliteacute avec les horaires de fonctionnement de la structure
programmation au bloc adapteacutee
taux de complications dans les 24 h post-opeacuteratoires
334 Maicirctrise des suites opeacuteratoires
Crsquoest faire lrsquoanticipation des complications possibles Ces complications
empecirccheraient un patient de sortir le jour mecircme et seraient la cause drsquoadmissions non
programmeacutees
- reacuteveil incomplet
- douleurs post-opeacuteratoires
- nauseacutees et vomissements post-opeacuteratoires
- incompreacutehension incapaciteacute agrave se prendre en charge laquo stress raquo
18
De ce fait il faut
- proscrire la preacutemeacutedication avec des benzodiazeacutepines eacuteviter les morphiniques
- anticiper le traitement de la douleur des nauseacutees vomissements les modaliteacutes de
lrsquoanalgeacutesie orale sont expliqueacutees une ordonnance est remise avec horaires de prise et
conditions de recours aux antalgiques de niveau plus eacuteleveacute
- contribuer agrave la reacutehabilitation du patient lrsquoinformer lrsquoeacuteduquer agrave participer agrave sa propre
prise en charge
- un appel du lendemain par un membre qualifieacute du personnel permettant de srsquoassurer
de lrsquoabsence de complications eacuteventuellement non perccedilues par le patient
Par ailleurs les actes chirurgicaux rhino-sinusiens preacutesentent des risques de
complications speacutecifiques heacutemorragiques orbitaires et meacuteningeacutes qui doivent ecirctre
preacutevenues et deacutepisteacutees afin drsquoeacuteviter le risque de deacutecompensation au domicile du
patient
34 Les meacuteatotomies moyennes (code CCAM GBPE001)
341 Evaluation des risques speacutecifiques
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature drsquoeacutetudes portant sur les risques
speacutecifiques de la meacuteatotomie moyenne mais sur la chirurgie endonasale endoscopique
en geacuteneacuteral
Une eacutetude reacutetrospective descriptive incluant 2108 patients a montreacute que
lrsquoincidence des complications mineures comme la peacuteneacutetration orbitaire et les syneacutechies
turbinales eacutetaient de 69 (May et al 1994)
Une eacutetude nationale descriptive ameacutericaine incluant 62 823 proceacutedures
endoscopiques endonasales retrouvaient 1 de bregraveches osteacuteo-meacuteningeacutees 007 de
bregraveches orbitaires 076 drsquoeacutepistaxis ayant neacutecessiteacute une transfusion (Ramakrishnan et
al 2012)
Une meacuteta-analyse reacutecente de la litteacuterature a permis de calculer lrsquoincidence des
complications mineures et majeures agrave partir de 13405 patients ayant subi une chirurgie
endoscopique des sinus et a montreacute
- 15 de peacuteneacutetration orbitaire avec ou sans ecchymose ou emphysegraveme sous-
cutaneacute
- 24 drsquoeacutepistaxis post-opeacuteratoires (lt24 h) neacutecessitant un tamponnement
- 03 drsquoheacutematomes orbitaires perte de la vision ou diplopie (transitoire ou
deacutefinitive)
19
- 03 de bregraveche osteacuteo-meacuteningeacutees et de complications intra-cracircniennes
- 02 drsquoheacutemorragies post-opeacuteratoires neacutecessitant une transfusion (Re et al
2012)
Un reacutefeacuterentiel de bonne pratique a eacuteteacute publieacute par la SFORL en Novembre 2010
concernant les indications et principes de la meacuteatotomie moyenne par voie endonasale
sous guidage endoscopique dans le but de deacutelimiter le peacuterimegravetre des indications de
preacuteciser le contexte technique et de diminuer les complications (SFORL 2010) Les
risques immeacutediats sont repreacutesenteacutes par lrsquoeacutepistaxis anteacuterieure etou posteacuterieure une
bregraveche orbitaire pouvant ecirctre asymptomatique ou entraicircner un trouble de la mobiliteacute
oculaire etou un heacutematome orbitaire Ils indiquent que la surveillance post-operatoire
immeacutediate en salle de reacuteveil et durant les 6 heures suivants lintervention doit rechercher
lrsquoabsence de ces complications potentielles La preacutesence drsquoune bregraveche orbitaire
neacutecessitera lrsquoinformation du patient et de son entourage pour ne pas se moucher
fortement en bloquant les narines et pour eacuteviter toute attitude de blocage lors des
eacuteternuements Une eacutepistaxis ou une bregraveche orbitaire symptomatique neacutecessite un
traitement compleacutementaire speacutecifique qui doit ecirctre connu (accord professionnel fort)
Ces derniegraveres complications contre-indiquent la sortie du patient du secteur
ambulatoire
342 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
Trois eacutetudes rapportent une expeacuterience des meacuteatotomies moyennes en
ambulatoire toutes indications opeacuteratoires confondues (Bhattacharyya 2010 Eisenberg
2008 Hopkins 2007) Chacune atteste de la faisabiliteacute de cette chirurgie endonasale en
ambulatoire Cependant des facteurs limitant eacutevidents ressortent de chacune de ses 3
eacutetudes
- Lrsquoheacutemorragie per ou post opeacuteratoire favoriseacutee par la prise de traitement
anticoagulant (antiagreacutegants plaquettaires inhibiteurs de la vitamine K) est une
contre-indication agrave la chirurgie en ambulatoire chez les patients neacutecessitant un
traitement anticoagulant agrave dose efficace
- De mecircme une eacutepistaxis preacutecoce post opeacuteratoire apparait comme une contre-
indication agrave la prise en charge ambulatoire Le meacutechage des patients ne paraicirct
pas entraver la possibiliteacute de lrsquoambulatoire
- lrsquoeffraction de la paroi orbitaire peut entraicircner une issue de graisse dans la fosse
nasale etou une heacutemorragie intraorbitaire neacutecessitant une surveillance et un
traitement adapteacute
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective ameacutericaine portant sur 257 310 cas de chirurgie
des sinus (meacuteatotomies DCR Caldwel-Luc Draf spheacutenoiumldotomies et
ethmoiumldectomies) que 125 des patients sont resteacutes pour surveillance et que 315
20
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacuteadmis agrave lrsquohocircpital dans les jours suivant la chirurgie dans 50 des
cas pour des raisons heacutemorragiques (Bhattacharyya 2010)
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective espagnole incluant 145 patients que la variable
statistiquement significative ayant un effet neacutegatif sur la prise en charge ambulatoire est
la chirurgie de reacutevision Les reacute-admissions seraient 35 fois supeacuterieures lors drsquoune
reprise que lorsqursquoil srsquoagit drsquoune premiegravere intervention (intervalle de confiance 95
1216-10075 p=0024) (Eisenberg et al 2007)
Les donneacutees statistiques extraites du logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service
ORL du CHU de Bordeaux montrent lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de
rhinologie en 2012 Cent sept patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux
treize meacuteatotomies moyennes uni ou bilateacuterale ont eacuteteacute reacutealiseacutees associeacutees parfois agrave un
autre geste (septoplastie polypectomie Caldwel-Luc) Dix patients habitaient en
Gironde 1 en Charente 1 dans les Landes et le dernier dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques
La dureacutee opeacuteratoire moyenne eacutetait de 46plusmn222 min Le taux de transformation en
hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 pour surveillance en raison drsquoun patient
ayant eu une bregraveche orbitaire
35 Les septoplasties (code CCAM GAMA007)
351 Evaluation des risques speacutecifiques
3511 Evaluation des risques post-opeacuteratoires preacutecoces (lt24 H)
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature de publication deacutedieacutee aux complications
post-opeacuteratoires preacutecoces (lt 24 h) qui suivent la chirurgie septale
Plusieurs eacutetudes parlent des complications heacutemorragiques qui repreacutesentent 0 agrave
7 des cas il srsquoagit ici essentiellement de lrsquoheacutematome de cloison et de lrsquoeacutepistaxis aux
diffeacuterentes dates de deacutemeacutechage (Dommerby H et al 1985 Fjermedal O et al 1988
Grymer LF 1987 Haraldsson PO et al 1987)
Des complications infectieuses sont retrouveacutes dans 0 agrave 5 des cas des
sinusites ou des otites moyennes aigueumls ont eacuteteacute deacutecrites le plus souvent complications
du meacutechage et qui surviennent de maniegravere tardive (gt2j) (Grymer LF 1987 Haraldsson
PO et al 1987)
Des parestheacutesies de la legravevre et des incisives supeacuterieures sont tregraves souvent
deacutecrites beacutenignes elles disparaissent en quelques mois (MacDougall G et al
1993 Takahashi R 1987)
21
Des complications plus graves sont eacutegalement retrouveacutees mais sont
exceptionnelles une communication bucco nasale (Thompson SH et al 1985) une
anosmie (Kimmelman CP 1994) une fistule carotido-caverneuse (Riederer A 1987)
des cas de bregraveche osteacuteomeacuteningeacutee ou de meacuteningo-enceacutephalocegravele (Haddad FS 1985
Rudolph R 1982) Elles correspondent agrave des erreurs techniques per-opeacuteratoires de
lrsquoopeacuterateur
3512 Evaluation des conseacutequences preacutecoces du systegraveme de
contention septal
Une eacutetude monocentrique reacutetrospective mais comparative ne retrouvait pas plus
de reacuteadmission chez les patients opeacutereacutes de septoplastie avec (168 cas) ou sans (181
cas) meacutechage post-opeacuteratoire Les taux de reacuteadmission eacutetaient respectivement de 12 et
6 (p=0361) (Georgalas et al 2006)
Une autre eacutetude monocentrique reacutetrospective mais non comparative de 78
patients opeacutereacutes de septoplastie en ambulatoire sous anestheacutesie geacuteneacuterale sans
meacutechage de fosses nasales mais avec une suture des lambeaux mucopeacuterichondraux a
neacutecessiteacute le maintien en hospitalisation pour une nuit de 19 patients (243) 4 cas
pour raison sociale 9 pour problegraveme anestheacutesique et 6 (77) pour eacutepistaxis Trois
drsquoentre eux ont neacutecessiteacute un meacutechage (Bajaj et al 2009)
Une eacutetude plus reacutecente reacutetrospective comparative agrave partir de 697 patients opeacutereacutes
de septoplastie a montreacute qursquoil nrsquoy avait pas de diffeacuterence significative du taux drsquoeacutepistaxis
et drsquoheacutematome de cloison en post-opeacuteratoire entre les 363 patients ayant eu des
sutures transeptales vs les 334 autres porteurs drsquoun tampon de chaque cocircteacute pendant 48
h La seule diffeacuterence portait sur la douleur post-opeacuteratoire en moyenne agrave 23 sans et agrave
48 avec meacutechage (plt005) (Cukurova et al 2011)
Une eacutetude prospective cas-teacutemoins incluant 12 teacutemoins 25 patients sans SAOS
ayant subi une septoplastie avec meacutechage post-opeacuteratoire occlusif des deux fosses
nasales et 15 patients porteurs drsquoun SAOS opeacutereacutes et meacutecheacutes dans les mecircmes
conditions a montreacute qursquoil existait une augmentation significative de lrsquoAHI dans les deux
groupes sans diffeacuterence significative sur la valeur moyenne de deacutesaturation en O2 Il
existait par ailleurs une diffeacuterence significative dans le groupe septoplastie sans SAOS
entre les valeurs preacute et post-chirurgical de lrsquoindex de deacutesaturation en O2 (Regli et al
2006)
22
Une eacutetude prospective randomiseacutee de faible effectif (39 patients) agrave eacutevaluer
lrsquoeffet sur lrsquoheacutematose et le rythme cardiaque de tampons obstruant partiellement (19
cas) ou totalement (20 cas) les fosses nasales apregraves septoplastie Lrsquoocclusion totale des
fosses nasales entraicircne des modifications minimes preacute et post-opeacuteratoire sur la
concentration en HCO3- et la pression partielle en CO2 mais rien sur la pression partielle
en O2 sur la saturation et le pH Si cette diffeacuterence nrsquoexiste pas dans le groupe ayant
une obstruction partielle des fosses nasales la comparaison des deux groupes ne
montre pas de diffeacuterence significative Les auteurs expliquent ces modifications de la
gazomeacutetrie sanguine par lrsquoaugmentation de la freacutequence respiratoire dans les
obstructions nasales aigueumls et de lrsquoexpiration de CO2 Par la suite un holter ECG a
permis de mettre en eacutevidence dans chaque groupe une augmentation de la freacutequence
cardiaque (FC) minimum et une diminution de la FC max sans modification de la
moyenne ainsi qursquoune diminution des signes eacutelectrocardiographiques drsquoactiviteacute
sympathique et une augmentation des signes drsquoactiviteacute parasympathique de maniegravere
significative Par contre il nrsquoy avait pas de diffeacuterence statistique entre les deux groupes
montrant que ces effets nrsquoeacutetaient pas ducirc agrave lrsquoobstruction nasale mais agrave la pression
exerceacutee sur la muqueuse respiratoire stimulus drsquoune activiteacute parasympathique et du
reacuteflexe naso-cardiaque (trigeacutemino-vagal) Cet effet a eacuteteacute observeacute jusqursquoagrave lrsquoablation des
diffeacuterents types de tampons (Zayyan et al 2010)
352 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
3521 A lrsquoeacutetranger
Plusieurs eacutetudes anciennes ont tireacute des conclusions contradictoires concernant la
prise en charge des septoplasties en ambulatoire Ceci est directement lieacute aux taux de
reacuteadmission associeacutes au geste variant de 2 (Nieminen P et al 1997) 4 (Benson-
Mitchell R 1996) 5 (Hogg RP et al 1999) 114 (Srinivasan V et al 1995) agrave 134
(Ganesan S et al 2000)
Un audit publieacute en 2006 rapporte de maniegravere reacutetrospective les effets de la prise
en charge ambulatoire des septoplasties entre 1998 et 2002 432 septoplasties ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pendant cette peacuteriode Lrsquoacircge moyen des patients eacutetait de 348 ans et 38
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacutehospitaliseacutes 24 h apregraves leur sortie soit un taux de reacuteadmission de
88 Les motifs sont dans 50 des cas le saignement puis viennent par ordre
deacutecroissant drsquoautres raisons meacutedicales (non preacuteciseacutees) une demande du patient une
situation non souhaitable pour la sortie une prophylaxie de la thrombose veineuse
profonde et une chirurgie plus extensive que preacutevue Trente-cinq facteurs preacutedictifs ont
eacuteteacute analyseacutes dans cette eacutetude Parmi ces 432 patients il nrsquoy avait pas de diffeacuterence en
fonction de lrsquoacircge du sexe des anteacuteceacutedents de lrsquoexpeacuterience du chirurgien La dureacutee des
interventions eacutetaient comprises entre 10 min et 1h 55 min pour une moyenne de 30 mm
23
et nrsquoeacutetait pas un facteur significatif de reacuteadmissions La technique de septoplastie ne
semblait pas influencer de maniegravere significative le taux de reacuteadmission sauf pour la
reacutesection sous-muqueuse Par contre mecircme si les effectifs des sous-groupes sont
faibles les reprises les proceacutedures chirurgicales associeacutees aux reacutesections sous-
muqueuses (biopsies FESS) lrsquoutilisation drsquoattelles septales et lrsquoutilisation post-opeacuteratoire
du diclofeacutenac (13 de reacuteadmissions pour heacutemorragie post-opeacuteratoire) eacutetaient des
facteurs peacutejoratifs statistiquement significatifs pour une prise en charge en ambulatoire
Le modegravele de reacutegression logistique utiliseacute par les auteurs montre que si ces facteurs
sont fortement associeacutes aux reacuteadmissions ils nrsquoen expliquent que 9 Effectivement
ces patients inclus dans un modegravele preacutedictif les courbes ROC montrent que lrsquoabsence
de ces facteurs pourra faiblement corriger le pourcentage de reacuteadmissions Les auteurs
insistent surtout sur le strict respect des critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute agrave lrsquoambulatoire sur
lrsquoinformation preacutecise des dispositions agrave la maison des composantes sociales et sur
lrsquoimportance de la communication et de la compreacutehension des informations par le
patient (Georgalas C et al 2006)
Pour une eacutequipe espagnole agrave partir drsquoune eacutetude reacutetrospective de 145 proceacutedures
chirurgicales uni ou bilateacuterale sur les sinus une septoplastie associeacutee ne semble pas
ecirctre un facteur preacutedictif de reacuteadmission Dans cette publication les techniques
chirurgicales de septoplastie ne sont pas connues comme le type de contention septale
et sa dureacutee (Eisenberg et al 2008)
Les statistiques ameacutericaines de 2006 publieacutees en 2010 montrent que sur 600 437
patients opeacutereacutes en ambulatoire 340 405 ont eacuteteacute opeacutereacutes drsquoune septoplastie etou drsquoune
turbinectomie La tranche drsquoacircge des patients eacuteligibles eacutetait comprise entre 15 et 64 ans
Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait privileacutegieacutee dans 929 des cas Le retour crsquoest effectueacute agrave
domicile dans 9307 des cas Le taux drsquoadmissions post-opeacuteratoires non
programmeacutees en salle drsquoobservation ou en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 572
Les auteurs preacutecisent qursquoil nrsquoy a jamais eu drsquoarrecirct cardiaque drsquohyperthermie maligne ni
de transfusion sanguine Le taux drsquoeacutetat nauseacuteeux avec ou sans vomissements eacutetait de
09 Seulement 01 des septoplasties ont consulteacute aux urgences dans les suites de
lrsquointervention sans qursquoon en connaisse les raisons Dans cette eacutetude les techniques
chirurgicales des septoplasties et les moyens de contentions de la cloison ne sont pas
speacutecifieacutes (Bhattacharyya 2010)
Une enquecircte nationale ameacutericaine multicentrique reacutetrospective sur la CA conduite
par le National Center for Healthcare Statistics agrave permis de deacuteterminer agrave partir de
48 170 septoplasties plusmn associeacutees agrave une turbinectomie que le temps opeacuteratoire moyen
eacutetait de 496plusmn48 min (extrecircmes 39 ndash 59) et que le temps total moyen drsquooccupation de la
salle eacutetait de 798plusmn58 min (extrecircmes 68 ndash 91) Pour les 12819 rhinoplasties reacutealiseacutees
sur un an le temps opeacuteratoire moyen eacutetait de 986plusmn13 min (extrecircmes 73 ndash 124) et le
24
temps total moyen drsquooccupation de la salle de 1364plusmn13 min (extrecircmes 1106 ndash 1622)
(Bhattacharyya 2011) Les auteurs preacutecisent que la dureacutee de la proceacutedure chirurgicale
est intimement lieacutee au coucirct des soins au volume de productiviteacute et agrave la qualiteacute de la
prise en charge elle-mecircme mise en valeur par la dureacutee de lrsquointervention proprement
dite la faisabiliteacute du deacutepart de la structure ambulatoire et par la satisfaction du patient
Une sur ou une sous-estimation du temps opeacuteratoire seront deacuteleacutetegraveres pour la structure
(Freeman 2008 Lemos et al 2009) A ce titre les actes opeacuteratoires longs et surtout agrave
lrsquointervalle de confiance large comme les rhinoplasties ne doivent pas ecirctre privileacutegieacutes
avant les septoplasties en raison de leur plus grande variabiliteacute dans la dureacutee
opeacuteratoire Les actes dont la variabiliteacute de dureacutee opeacuteratoire est grande peuvent limiter
lrsquoefficience de la structure dans le nombre de cas traiteacutes par jour occasionner un retard
une deacutesorganisation de programme source drsquoinsatisfaction du patient (Bhattacharyya
2011)
3522 En France
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de publications de centres hospitaliers publics ou priveacutes
franccedilais faisant lrsquoanalyse reacutetrospective ou prospective drsquoune activiteacute ambulatoire
concernant les septoplasties
Une eacutetude de faisabiliteacute des septoplasties et septorhinoplasties en ambulatoire a
eacuteteacute reacutealiseacutee dans le service ORL du CHU de Bordeaux au cours drsquoun travail de thegravese
(Lechot 2011) De maniegravere reacutetrospective 2 anneacutees drsquoactiviteacute ont eacuteteacute analyseacutees (2009-
2010) pour savoir quel avait eacuteteacute lrsquohistorique chirurgical et anestheacutesique des patients
pour ce type drsquoacte faire le releveacute de la morbi-mortaliteacute et lrsquoeacutevaluation des risques
Lrsquoobjectif principal eacutetait de savoir si cette chirurgie pouvait se precircter agrave lrsquoambulatoire par
une eacutevaluation a posteriori des risques Lrsquoobjectif secondaire eacutetait de preacuteciser combien
de patients auraient pu ecirctre candidat en leur appliquant agrave posteriori les critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute alors que cette population a eacuteteacute prise en charge en hospitalisation
traditionnelle Tous les patients opeacutereacutes des actes GAMA001 agrave GAMA024 ont eacuteteacute inclus
agrave lrsquoexception de ceux ayant eu dans le mecircme temps un geste associeacute sur les sinus
Seule la technique de Cottle a eacuteteacute utiliseacutee comme technique de septoplastie Tous les
patients ont eacuteteacute meacutecheacutes avec 1 tampon de chaque cocircteacute (Meacuterocelcopy ndeg8 Xomed-
Medtroniccopy Jacksonville Etats-Unis) pendant 4 jours Le deacutemeacutechage et le deacuteplacirctrage
ont systeacutematiquement eacuteteacute reacutealiseacutes dans le deacutepartement drsquoORL agrave lrsquoorigine de la chirurgie
Au total 424 patients ont eacuteteacute inclus Il srsquoagissait de 545 drsquohommes et de 455
de femmes drsquoun acircge moyen de 38 ans (extrecircmes 14 - 77 ans)
La reacutepartition des actes chirurgicaux selon les codes CCAM est retrouveacutee dans le
tableau 1
25
TABLEAU 1 Codes CCAM libelleacutes effectif et dureacutee moyenne pour chaque
intervention reacutealiseacutee
Codes
CCAM
GAMA
Libelleacutes N=424
Dureacutee
drsquointervention
(moy plusmn DS min)
001 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 4 81plusmn28
003 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie avec
autogreffe de cartilage du septum nasal 5 110plusmn28
004 Rhinoseptoplastie avec osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 2 113plusmn69
007 Septoplastie nasale 230 75plusmn32
010 Rhinoseptoplastie avec autogreffe osseuse
et cartilagineuse 2 120plusmn0
013 Rhinoplastie avec osteacutetomie et autogreffe
de cartilage de septum nasal 5 151plusmn25
016 Rhinoseptoplastie avec osteacutetomie et
autogreffe de cartilage de septum nasal 108 136plusmn40
020 Rhinoseptoplastie sans osteacutetomie avec
autogreffe de cartilage de septum nasal 66 119plusmn44
022
Correction secondaire du reacutesultat estheacutetique
drsquoune rhinoplastie ou drsquoune
septorhinoplastie
2 30plusmn0
Il srsquoagissait drsquoune chirurgie de 1egravere intention dans 353 cas (8325) et drsquoune
reprise pour 71 patients (1675) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois eacutetaient
porteur drsquoune deacuteviation septale drsquoorigine congeacutenitale dans 226 cas (5330de la
population totale) et traumatique ou mixte dans 127 cas (2995) Lrsquoheure moyenne
drsquoinduction eacutetait agrave 10h55 (extrecircmes 7h45-17h10) soit dans 4386 des cas avant 10h
dans 1769 des cas entre 10h et 12h et dans 3844 des cas apregraves 12h Au total 261
interventions ont eacuteteacute faites avant 12h (6156)
26
Pour lrsquoensemble de la population la dureacutee moyenne drsquointervention eacutetait de
994plusmn461 min (extrecircmes 15 ndash 300 min) (Tableau 1) Cette dureacutee comprend lrsquoinstallation
lrsquoopeacuteration avec le temps drsquoapprentissage de lrsquointerne Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence
significative de dureacutee drsquointervention entre les hommes et les femmes (p=016) La dureacutee
moyenne des septoplasties GAMA 007 eacutetait de 758plusmn32 min (extrecircmes 15 agrave 190 min)
alors que celle pour tous les autres actes eacutetaient de 1275plusmn44 min (extrecircmes 20 agrave 300
min) Il existait une diffeacuterence statistique significative de dureacutees opeacuteratoires entre les
interventions codeacutees GAMA 007 versus GAMA 016 et GAMA 007 versus GAMA 020
(plt10-5) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois quel que soit lrsquoacte et lrsquoeacutetiologie
avaient une dureacutee opeacuteratoire moyenne de 91 min (extrecircmes 15 agrave 220 min) alors que les
reprises duraient en moyenne 140 min (extrecircmes 15 agrave 300 min) Cette diffeacuterence eacutetait
statistiquement significative (plt10-5) La reacuteparation des deacuteformations congeacutenitales durait
en moyenne 80 min (extrecircmes 15 agrave 180 min) alors que celle drsquoorigine post-traumatique
durait en moyenne 111 min (extrecircmes 20 agrave 220 min) Cette diffeacuterence eacutetait aussi
hautement significative (plt10-5)
Les donneacutees de la SSPI retrouvaient 23 patients (542) ayant eu un ou
plusieurs items qui auraient empecirccheacute leur retour agrave domicile srsquoils avaient eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire 14 douleurs eacutetaient supeacuterieures agrave 4 sur lrsquoeacutechelle visuelle
analogique 8 patients avaient des nauseacutees et des vomissements et un a preacutesenteacute une
eacutepistaxis neacutecessitant une reprise chirurgicale
Sur les 424 patients 24 (566) ont preacutesenteacute des complications post opeacuteratoires
un patient a preacutesenteacute une eacutepistaxis dans les 6 heures post-opeacuteratoires (024) et a ducirc
ecirctre repris au bloc opeacuteratoire le jour mecircme et hospitaliseacute en secteur traditionnel soit un
taux de retour au bloc immeacutediat de 026 Il y a eu aussi 11 (259) heacutematomes de
cloison agrave J4 5 (118) heacutematomes de cloison agrave J8 2 (047) surinfections avec
deacutesunion de la voie drsquoabord 1 (024) heacutemorragie au deacutemeacutechage 1 (024)
surinfection du greffon cartilagineux 2 (048) reacute-hospitalisation lrsquoune pour des
douleurs ne ceacutedant pas aux antalgiques de palier 1 lrsquoautre pour malaises vagaux
iteacuteratifs A posteriori parmi ces 24 patients 4 nrsquoeacutetaient pas eacuteligibles agrave une prise en
charge ambulatoire en raison drsquoune contre-indication anestheacutesique Quatorze drsquoentre
eux eacutetaient des reprises avec une dureacutee drsquointervention de 120plusmn46 min soit un taux de
complications pour les reprises de 197 (1471) Les 9 autres eacutetaient des chirurgies de
premiegravere main avec une dureacutee opeacuteratoire de 79plusmn36 min soit un taux de complications
pour les premiegraveres interventions de 26 (9353) En faisant abstraction des 4 patients
qui nrsquoauraient pas eacuteteacute eacuteligibles il y aurait eu si ces patients avaient eacuteteacute pris en charge
en ambulatoire 1 retour au bloc 2 consultations aux urgences et 16 reacute-hospitalisations
dans un deacutelai de 4 agrave 8 jours soit un taux theacuteorique de reacuteadmissions de 42
Lrsquoapplication agrave la population totale des 424 patients et agrave posteriori des critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute montrait que 47 patients (118) preacutesentaient une contre-indication
anestheacutesique agrave la prise en charge en ambulatoire degraves la consultation drsquoanestheacutesie 34
avaient un syndrome drsquoapneacutees du sommeil 3 eacutetaient ASA 3 non stabiliseacutes 8 eacutetaient
sous antiagreacutegant plaquettaire 1 patient eacutetait thalasseacutemique le dernier ne comprenait
pas le franccedilais En utilisant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute anteacuterieurs agrave ceux publieacutes en 2009 par
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
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32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
11
Recommandation 12
Il est recommandeacute apregraves une meacuteatotomie moyenne endoscopique avant la
sortie du secteur ambulatoire de reacutealiser un examen meacutedical afin de
srsquoassurer de lrsquoabsence de saignement posteacuterieur de complication orbitaire
neurologique et meacuteningeacutee Accord relatif
23 Recommandations speacutecifiques aux septoplasties
GAMA007
Recommandation 13
La septoplastie est un acte qui peut ecirctre reacutealiseacute en ambulatoire Accord
relatif
Recommandation 14
La septoplastie associeacutee agrave une turbinectomie infeacuterieure est un acte qui peut
ecirctre reacutealiseacute en ambulatoire Deacutesaccord
Recommandation 15
Il nrsquoest pas recommandeacute de prendre en charge en ambulatoire les deacuteviations
septales drsquoorigine traumatique etou les reprises de septoplastie en raison
drsquoune dureacutee drsquointervention plus longue plus variable et drsquoun taux de
complications plus important perturbant lrsquoorganisation drsquoune uniteacute
drsquoambulatoire sauf cas particuliers laisseacutes agrave lrsquoappreacuteciation du chirurgien
Accord relatif
12
Recommandation 16
La preacutesence eacuteventuelle drsquoun systegraveme de contention du septum ne contre-
indique pas une prise en charge ambulatoire Accord fort
Recommandation 17
Il est recommandeacute apregraves une septoplastie et avant la sortie du secteur
ambulatoire de reacutealiser un examen meacutedical afin de srsquoassurer de lrsquoabsence de
saignement posteacuterieur de complication neurologique et meacuteningeacutee Accord
fort
24 Recommandations speacutecifiques aux reacuteductions de fracture
de lrsquoos nasal par abord direct LAEA007 ou par technique
fermeacutee LAEP002
Recommandation 18
Il est recommandeacute chez lrsquoenfant de reacutealiser en ambulatoire la reacuteduction
chirurgicale drsquoune fracture des os propres du nez si les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute
sont preacutesents Accord relatif
Recommandation 19
Il est recommandeacute chez lrsquoadulte de reacutealiser en ambulatoire la reacuteduction
chirurgicale drsquoune fracture des os propres du nez si les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute
sont preacutesents Accord relatif
13
Recommandation 20
Il est recommandeacute apregraves une reacuteduction chirurgicale drsquoune fracture des os
propres du nez et avant la sortie du secteur ambulatoire de reacutealiser un
examen meacutedical afin de srsquoassurer de lrsquoabsence de complication notamment
heacutemorragique Accord relatif
3 Argumentaire bibliographique
31 Deacutefinition et contexte
La chirurgie ambulatoire (CA) activiteacute de soins reacutealiseacutee en eacutetablissement de
santeacute est deacutefinie comme une alternative agrave lrsquohospitalisation Son deacuteveloppement reacutepond
agrave une demande drsquooptimisation des ressources alloueacutees qui doit garantir la qualiteacute et la
seacutecuriteacute des soins
Les objectifs de la CA sont notamment de reacuteduire les deacutelais de prise en charge
les probabiliteacutes de survenue drsquoinfection nosocomiale et les coucircts drsquohospitalisation
Le Collegravege Royal de Chirurgie drsquoAngleterre statuait en 1992 que la prise en
charge ambulatoire eacutetait maintenant consideacutereacutee comme la meilleure option pour 50 de
tous les patients subissant des opeacuterations seacutelectionneacutees et reconnaissait des
proportions variable selon les speacutecialiteacutes (Commission on the Provision of Surgical
Services 1992)
Les pays anglosaxons ont preacuteceacutedeacute la France sur la mise en place et la pratique
de la CA en rhinologie Plusieurs eacutetudes anglo-saxonnes ont eacutevalueacute la faisabiliteacute des
gestes rhino-sinusiens en ambulatoire avec des taux de prise en charge variant de 15 agrave
95 Ces eacutetudes ont permis drsquoanalyser reacutetrospectivement et prospectivement quelles
eacutetaient les modaliteacutes speacutecifiques permettant de rendre possible et sucircre la prise en
charge ambulatoire de la chirurgie rhino-sinusienne (Hopkins et al 2001 Georgalas C
et al 2006 Bhattacharyya N 2010)
En France son deacuteveloppement est progressif du fait des eacutevolutions techniques
comme la chirurgie mini invasive ou lrsquoendoscopie En 2010 un peu plus de 37 des
interventions chirurgicales toutes speacutecialiteacutes confondues eacutetaient reacutealiseacutees avec une
hospitalisation de moins de 12 heures (HAS ndash ANAP 2012) Lrsquoobjectif de 80 drsquoactes
techniques en ambulatoire voulu par les autoriteacutes de tutelle neacutecessite un veacuteritable
changement de paradigme loin des changements increacutementaux habituels Lrsquoeacutetude du
CREDES de 1999 concernant lrsquoanalyse du potentiel de deacuteveloppement de la CA
14
montrait un eacutecart tregraves important entre le potentiel de la chirurgie nasale estimeacute entre 52
et 55 alors que la pratique montrait une reacutealisation en ambulatoire pour 9 des actes
(Sourty-Le Guellec 2002) Une seconde eacutetude de lrsquoassurance maladie eacutelaboreacutee dans le
cadre du Programme national inter-reacutegimes publieacutee en 2003 avait pour objectif drsquoestimer
le potentiel de substitution en CA de 18 gestes marqueurs agrave partir drsquoun eacutechantillon de
seacutejours hospitaliers du mois de juin 2001 (34 015 seacutejours hospitaliers issus de 1280
eacutetablissements de santeacute) En respectant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute de 1999 elle montrait
que la chirurgie nasale faisait partie des gestes dont le taux observeacute moyen pondeacutereacute de
CA eacutetait infeacuterieur de plus de 30 au taux moyen pondeacutereacute drsquoeacuteligibiliteacute minimum
(CNAMTS 2003)
32 Aspects reacuteglementaires
La chirurgie ambulatoire fait lrsquoobjet drsquoune reacuteglementation et doit reacutepondre agrave un mode
organisationnel speacutecifique afin drsquooptimiser le parcours du patient et de reacuteduire les
risques de telle sorte qursquoils ne soient pas supeacuterieurs agrave ceux encourus dans une prise en
charge en hospitalisation conventionnelle (HC)
La chirurgie rhino-sinusienne ambulatoire ne fait pas actuellement lrsquoobjet de
recommandations speacutecifiques mais est soumise aux mecircmes contraintes et obligations
que tout autre acte chirurgical pratiqueacute selon cette modaliteacute
La pratique de la chirurgie ambulatoire a fait lrsquoobjet drsquoune seacuterie speacutecifique de deacutecrets
du code de la santeacute publique modifieacute le 20 aoucirct 2012
321 Autorisation de pratique de la chirurgie ambulatoire
Lrsquoactiviteacute de chirurgie ambulatoire est soumise agrave une autorisation de lrsquoARS (article
L 6122-3) Une structure pratiquant la chirurgie ambulatoire obeacuteit aux mecircmes
contraintes et obligations de seacutecuriteacute que tout eacutetablissement de santeacute pratiquant des
actes chirurgicaux cette structure fait lrsquoobjet drsquoune proceacutedure drsquoaccreacuteditation lui
permettant la poursuite de son activiteacute tous les 4 ans
322 Personnel soignant inteacutegreacute agrave la structure ambulatoire
Le personnel neacutecessaire au fonctionnement drsquoune uniteacute de CA est deacutefini dans
lrsquoarticle D6124-303 modifieacute par le deacutecret 2012-969
15
Un meacutedecin coordonnateur est obligatoirement nommeacute La dureacutee de preacutesence des
patients est obligatoirement infeacuterieure agrave 12h pendant cette dureacutee est requise dans la
structure la preacutesence permanente
- Un nombre minimal drsquoinfirmiegravere et drsquoaide-soignante qui ne fait pas lrsquoobjet drsquoun
quota
- Un meacutedecin qualifieacute
- Un meacutedecin anestheacutesiste et deux infirmiegraveres suppleacutementaires pendant la dureacutee
drsquoutilisation du secteur opeacuteratoire
323 Obligation de continuiteacute des soins
La structure pratiquant la CA est tenue drsquoorganiser elle-mecircme la continuiteacute des soins
ou de conclure une convention avec un autre eacutetablissement disposant des moyens pour
accueillir des patients relevant des disciplines pratiqueacutees par la structure (article D6124-
304) Ce deacutecret implique que lrsquoeacutetablissement pratiquant la chirurgie rhino-sinusienne doit
ecirctre en mesure drsquoaccueillir ou drsquoorienter le patient preacutesentant une complication vers un
ORL drsquoastreinte ou un centre disposant drsquoune eacutequipe qualifieacutee en mesure de prendre en
charge une complication speacutecifique agrave cette chirurgie
Chaque patient doit recevoir un bulletin de sortie et un compte-rendu opeacuteratoire
deacutetailleacute avant son deacutepart de la structure Ce bulletin est signeacute par un meacutedecin qualifieacute et
mentionne les recommandations sur les conduites agrave tenir en cas de complication
324 Responsabiliteacute meacutedico-leacutegale
Selon lrsquoarticle D 6124-101 lrsquoanestheacutesiste reacuteanimateur deacutecide du transfert en
hospitalisation ou de la sortie du patient en accord avec le chirurgien ayant pratiqueacute
lrsquoacte
33 Aspects organisationnels
En dehors des aspects reacuteglementaires obligatoires le respect des bonnes pratiques
speacutecifiques agrave la CA publieacutee par lrsquoHAS lrsquoASFAR et lrsquoAFCA est recommandeacute pour assurer
la seacutecuriteacute des patients (HAS-ANAP 2012 SFAR 2009) La CA est centreacutee autour du
patient et de son chemin clinique depuis la consultation permettant sa seacutelection pour ce
mode de prise en charge jusqursquoagrave sa sortie
16
331 Organisation drsquoun environnement speacutecifique
Quatre types de structures sont deacutecrits
- Structure inteacutegreacutee elle dispose de locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes agrave
lrsquoambulatoire tout en eacutetant localiseacutee dans une uniteacute drsquohospitalisation classique
Le bloc opeacuteratoire est commun
- Structure de fonctionnement autonome locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes
bloc opeacuteratoire deacutedieacute situeacute dans le bloc traditionnel
- Structure satellite avec locaux propres au seacutejour et bloc situeacutes en dehors Elle
reste dans le peacuterimegravetre de lrsquoeacutetablissement de santeacute avec heacutebergement
- Structure indeacutependante totalement deacutetacheacutee drsquoun eacutetablissement de soin
classique
Il nrsquoest pas imposeacute de modegravele architectural
- Il nrsquoexiste pas de modegravele speacutecifique Lrsquoameacutenagement des espaces est dicteacute par le
parcours du patient dans le respect de son intimiteacute de sa digniteacute et des regravegles
drsquohygiegravene
- La pratique de la chirurgie rhino-sinusienne en ambulatoire neacutecessite de
srsquoassurer de la possibiliteacute de disposer drsquoune aspiration au chevet du patient en
cas de complication heacutemorragique post-opeacuteratoire
Bloc opeacuteratoire
- Le bloc opeacuteratoire destineacute agrave la CA est deacutefini reacuteglementairement et doit avoir les
mecircmes standards que ceux appliqueacutes agrave la chirurgie conventionnelle
- Le passage en salle de surveillance post-interventionnelle est systeacutematique
332 Maitriser lrsquoeacuteligibiliteacute des actes et des patients
a Critegraveres de seacutelection meacutedicaux et chirurgicaux
La seacutelection des patients est un des facteurs cleacute du succegraves de la prise en charge
ambulatoire En chirurgie rhino-sinusienne la reacutealisation drsquoune AG et le risque
heacutemorragique post-opeacuteratoire significatif incitent agrave la plus grande rigueur dans la
seacutelection des patients
b Critegraveres de seacutelection psycho-sociaux et environnementaux
Le patient doit avoir compris et accepteacute toutes les modaliteacutes de la CA Compte-
tenu des risques post-opeacuteratoires de la chirurgie rhino-sinusienne il est impeacuteratif
17
que le patient opeacutereacute puisse beacuteneacuteficier drsquoune surveillance agrave domicile qursquoil respecte
les prescriptions et recommandations post-opeacuteratoires et qursquoil puisse ecirctre pris en
charge en cas de complication post-opeacuteratoire Il faudra donc srsquoassurer
- Que le patient soit raccompagneacute agrave domicile par un adulte responsable et qursquoil ne
soit pas seul la nuit suivant la sortie
- Que le patient ait un niveau de compreacutehension suffisant
- En cas de patient mineur de patient atteint de trouble du jugement de patient
non francophone la compreacutehension des modaliteacutes de prise en charge par
lrsquoaccompagnant est neacutecessaire
- Que le patient ne soit pas atteint de pathologie psychiatrique empecircchant la
collaboration avec lrsquoeacutequipe meacutedicale
- La dureacutee du transport et la distance drsquoeacuteloignement nrsquoest pas un facteur
drsquoexclusion Neacuteanmoins au vu des risques speacutecifiques de la chirurgie rhino-
sinusienne chaque cas doit ecirctre eacutevalueacute et en cas drsquoeacuteloignement trop important
envisager une convention avec un eacutetablissement de santeacute agrave proximiteacute du
domicile
- Lrsquoaccessibiliteacute lrsquoeacutequipement du domicile ainsi que lrsquoaccegraves agrave un teacuteleacutephone sont
des eacuteleacutements agrave prendre en compte
333 Gestion des risques opeacuteratoires
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute la probabiliteacute de sa survenue (cf ci-dessous les
chap speacutecifiques agrave chaque geste)
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacutee la graviteacute potentielle de sa survenue
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute le deacutelai de sa survenue
deacuteterminer la dureacutee de surveillance post-opeacuteratoire
compatibiliteacute avec les horaires de fonctionnement de la structure
programmation au bloc adapteacutee
taux de complications dans les 24 h post-opeacuteratoires
334 Maicirctrise des suites opeacuteratoires
Crsquoest faire lrsquoanticipation des complications possibles Ces complications
empecirccheraient un patient de sortir le jour mecircme et seraient la cause drsquoadmissions non
programmeacutees
- reacuteveil incomplet
- douleurs post-opeacuteratoires
- nauseacutees et vomissements post-opeacuteratoires
- incompreacutehension incapaciteacute agrave se prendre en charge laquo stress raquo
18
De ce fait il faut
- proscrire la preacutemeacutedication avec des benzodiazeacutepines eacuteviter les morphiniques
- anticiper le traitement de la douleur des nauseacutees vomissements les modaliteacutes de
lrsquoanalgeacutesie orale sont expliqueacutees une ordonnance est remise avec horaires de prise et
conditions de recours aux antalgiques de niveau plus eacuteleveacute
- contribuer agrave la reacutehabilitation du patient lrsquoinformer lrsquoeacuteduquer agrave participer agrave sa propre
prise en charge
- un appel du lendemain par un membre qualifieacute du personnel permettant de srsquoassurer
de lrsquoabsence de complications eacuteventuellement non perccedilues par le patient
Par ailleurs les actes chirurgicaux rhino-sinusiens preacutesentent des risques de
complications speacutecifiques heacutemorragiques orbitaires et meacuteningeacutes qui doivent ecirctre
preacutevenues et deacutepisteacutees afin drsquoeacuteviter le risque de deacutecompensation au domicile du
patient
34 Les meacuteatotomies moyennes (code CCAM GBPE001)
341 Evaluation des risques speacutecifiques
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature drsquoeacutetudes portant sur les risques
speacutecifiques de la meacuteatotomie moyenne mais sur la chirurgie endonasale endoscopique
en geacuteneacuteral
Une eacutetude reacutetrospective descriptive incluant 2108 patients a montreacute que
lrsquoincidence des complications mineures comme la peacuteneacutetration orbitaire et les syneacutechies
turbinales eacutetaient de 69 (May et al 1994)
Une eacutetude nationale descriptive ameacutericaine incluant 62 823 proceacutedures
endoscopiques endonasales retrouvaient 1 de bregraveches osteacuteo-meacuteningeacutees 007 de
bregraveches orbitaires 076 drsquoeacutepistaxis ayant neacutecessiteacute une transfusion (Ramakrishnan et
al 2012)
Une meacuteta-analyse reacutecente de la litteacuterature a permis de calculer lrsquoincidence des
complications mineures et majeures agrave partir de 13405 patients ayant subi une chirurgie
endoscopique des sinus et a montreacute
- 15 de peacuteneacutetration orbitaire avec ou sans ecchymose ou emphysegraveme sous-
cutaneacute
- 24 drsquoeacutepistaxis post-opeacuteratoires (lt24 h) neacutecessitant un tamponnement
- 03 drsquoheacutematomes orbitaires perte de la vision ou diplopie (transitoire ou
deacutefinitive)
19
- 03 de bregraveche osteacuteo-meacuteningeacutees et de complications intra-cracircniennes
- 02 drsquoheacutemorragies post-opeacuteratoires neacutecessitant une transfusion (Re et al
2012)
Un reacutefeacuterentiel de bonne pratique a eacuteteacute publieacute par la SFORL en Novembre 2010
concernant les indications et principes de la meacuteatotomie moyenne par voie endonasale
sous guidage endoscopique dans le but de deacutelimiter le peacuterimegravetre des indications de
preacuteciser le contexte technique et de diminuer les complications (SFORL 2010) Les
risques immeacutediats sont repreacutesenteacutes par lrsquoeacutepistaxis anteacuterieure etou posteacuterieure une
bregraveche orbitaire pouvant ecirctre asymptomatique ou entraicircner un trouble de la mobiliteacute
oculaire etou un heacutematome orbitaire Ils indiquent que la surveillance post-operatoire
immeacutediate en salle de reacuteveil et durant les 6 heures suivants lintervention doit rechercher
lrsquoabsence de ces complications potentielles La preacutesence drsquoune bregraveche orbitaire
neacutecessitera lrsquoinformation du patient et de son entourage pour ne pas se moucher
fortement en bloquant les narines et pour eacuteviter toute attitude de blocage lors des
eacuteternuements Une eacutepistaxis ou une bregraveche orbitaire symptomatique neacutecessite un
traitement compleacutementaire speacutecifique qui doit ecirctre connu (accord professionnel fort)
Ces derniegraveres complications contre-indiquent la sortie du patient du secteur
ambulatoire
342 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
Trois eacutetudes rapportent une expeacuterience des meacuteatotomies moyennes en
ambulatoire toutes indications opeacuteratoires confondues (Bhattacharyya 2010 Eisenberg
2008 Hopkins 2007) Chacune atteste de la faisabiliteacute de cette chirurgie endonasale en
ambulatoire Cependant des facteurs limitant eacutevidents ressortent de chacune de ses 3
eacutetudes
- Lrsquoheacutemorragie per ou post opeacuteratoire favoriseacutee par la prise de traitement
anticoagulant (antiagreacutegants plaquettaires inhibiteurs de la vitamine K) est une
contre-indication agrave la chirurgie en ambulatoire chez les patients neacutecessitant un
traitement anticoagulant agrave dose efficace
- De mecircme une eacutepistaxis preacutecoce post opeacuteratoire apparait comme une contre-
indication agrave la prise en charge ambulatoire Le meacutechage des patients ne paraicirct
pas entraver la possibiliteacute de lrsquoambulatoire
- lrsquoeffraction de la paroi orbitaire peut entraicircner une issue de graisse dans la fosse
nasale etou une heacutemorragie intraorbitaire neacutecessitant une surveillance et un
traitement adapteacute
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective ameacutericaine portant sur 257 310 cas de chirurgie
des sinus (meacuteatotomies DCR Caldwel-Luc Draf spheacutenoiumldotomies et
ethmoiumldectomies) que 125 des patients sont resteacutes pour surveillance et que 315
20
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacuteadmis agrave lrsquohocircpital dans les jours suivant la chirurgie dans 50 des
cas pour des raisons heacutemorragiques (Bhattacharyya 2010)
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective espagnole incluant 145 patients que la variable
statistiquement significative ayant un effet neacutegatif sur la prise en charge ambulatoire est
la chirurgie de reacutevision Les reacute-admissions seraient 35 fois supeacuterieures lors drsquoune
reprise que lorsqursquoil srsquoagit drsquoune premiegravere intervention (intervalle de confiance 95
1216-10075 p=0024) (Eisenberg et al 2007)
Les donneacutees statistiques extraites du logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service
ORL du CHU de Bordeaux montrent lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de
rhinologie en 2012 Cent sept patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux
treize meacuteatotomies moyennes uni ou bilateacuterale ont eacuteteacute reacutealiseacutees associeacutees parfois agrave un
autre geste (septoplastie polypectomie Caldwel-Luc) Dix patients habitaient en
Gironde 1 en Charente 1 dans les Landes et le dernier dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques
La dureacutee opeacuteratoire moyenne eacutetait de 46plusmn222 min Le taux de transformation en
hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 pour surveillance en raison drsquoun patient
ayant eu une bregraveche orbitaire
35 Les septoplasties (code CCAM GAMA007)
351 Evaluation des risques speacutecifiques
3511 Evaluation des risques post-opeacuteratoires preacutecoces (lt24 H)
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature de publication deacutedieacutee aux complications
post-opeacuteratoires preacutecoces (lt 24 h) qui suivent la chirurgie septale
Plusieurs eacutetudes parlent des complications heacutemorragiques qui repreacutesentent 0 agrave
7 des cas il srsquoagit ici essentiellement de lrsquoheacutematome de cloison et de lrsquoeacutepistaxis aux
diffeacuterentes dates de deacutemeacutechage (Dommerby H et al 1985 Fjermedal O et al 1988
Grymer LF 1987 Haraldsson PO et al 1987)
Des complications infectieuses sont retrouveacutes dans 0 agrave 5 des cas des
sinusites ou des otites moyennes aigueumls ont eacuteteacute deacutecrites le plus souvent complications
du meacutechage et qui surviennent de maniegravere tardive (gt2j) (Grymer LF 1987 Haraldsson
PO et al 1987)
Des parestheacutesies de la legravevre et des incisives supeacuterieures sont tregraves souvent
deacutecrites beacutenignes elles disparaissent en quelques mois (MacDougall G et al
1993 Takahashi R 1987)
21
Des complications plus graves sont eacutegalement retrouveacutees mais sont
exceptionnelles une communication bucco nasale (Thompson SH et al 1985) une
anosmie (Kimmelman CP 1994) une fistule carotido-caverneuse (Riederer A 1987)
des cas de bregraveche osteacuteomeacuteningeacutee ou de meacuteningo-enceacutephalocegravele (Haddad FS 1985
Rudolph R 1982) Elles correspondent agrave des erreurs techniques per-opeacuteratoires de
lrsquoopeacuterateur
3512 Evaluation des conseacutequences preacutecoces du systegraveme de
contention septal
Une eacutetude monocentrique reacutetrospective mais comparative ne retrouvait pas plus
de reacuteadmission chez les patients opeacutereacutes de septoplastie avec (168 cas) ou sans (181
cas) meacutechage post-opeacuteratoire Les taux de reacuteadmission eacutetaient respectivement de 12 et
6 (p=0361) (Georgalas et al 2006)
Une autre eacutetude monocentrique reacutetrospective mais non comparative de 78
patients opeacutereacutes de septoplastie en ambulatoire sous anestheacutesie geacuteneacuterale sans
meacutechage de fosses nasales mais avec une suture des lambeaux mucopeacuterichondraux a
neacutecessiteacute le maintien en hospitalisation pour une nuit de 19 patients (243) 4 cas
pour raison sociale 9 pour problegraveme anestheacutesique et 6 (77) pour eacutepistaxis Trois
drsquoentre eux ont neacutecessiteacute un meacutechage (Bajaj et al 2009)
Une eacutetude plus reacutecente reacutetrospective comparative agrave partir de 697 patients opeacutereacutes
de septoplastie a montreacute qursquoil nrsquoy avait pas de diffeacuterence significative du taux drsquoeacutepistaxis
et drsquoheacutematome de cloison en post-opeacuteratoire entre les 363 patients ayant eu des
sutures transeptales vs les 334 autres porteurs drsquoun tampon de chaque cocircteacute pendant 48
h La seule diffeacuterence portait sur la douleur post-opeacuteratoire en moyenne agrave 23 sans et agrave
48 avec meacutechage (plt005) (Cukurova et al 2011)
Une eacutetude prospective cas-teacutemoins incluant 12 teacutemoins 25 patients sans SAOS
ayant subi une septoplastie avec meacutechage post-opeacuteratoire occlusif des deux fosses
nasales et 15 patients porteurs drsquoun SAOS opeacutereacutes et meacutecheacutes dans les mecircmes
conditions a montreacute qursquoil existait une augmentation significative de lrsquoAHI dans les deux
groupes sans diffeacuterence significative sur la valeur moyenne de deacutesaturation en O2 Il
existait par ailleurs une diffeacuterence significative dans le groupe septoplastie sans SAOS
entre les valeurs preacute et post-chirurgical de lrsquoindex de deacutesaturation en O2 (Regli et al
2006)
22
Une eacutetude prospective randomiseacutee de faible effectif (39 patients) agrave eacutevaluer
lrsquoeffet sur lrsquoheacutematose et le rythme cardiaque de tampons obstruant partiellement (19
cas) ou totalement (20 cas) les fosses nasales apregraves septoplastie Lrsquoocclusion totale des
fosses nasales entraicircne des modifications minimes preacute et post-opeacuteratoire sur la
concentration en HCO3- et la pression partielle en CO2 mais rien sur la pression partielle
en O2 sur la saturation et le pH Si cette diffeacuterence nrsquoexiste pas dans le groupe ayant
une obstruction partielle des fosses nasales la comparaison des deux groupes ne
montre pas de diffeacuterence significative Les auteurs expliquent ces modifications de la
gazomeacutetrie sanguine par lrsquoaugmentation de la freacutequence respiratoire dans les
obstructions nasales aigueumls et de lrsquoexpiration de CO2 Par la suite un holter ECG a
permis de mettre en eacutevidence dans chaque groupe une augmentation de la freacutequence
cardiaque (FC) minimum et une diminution de la FC max sans modification de la
moyenne ainsi qursquoune diminution des signes eacutelectrocardiographiques drsquoactiviteacute
sympathique et une augmentation des signes drsquoactiviteacute parasympathique de maniegravere
significative Par contre il nrsquoy avait pas de diffeacuterence statistique entre les deux groupes
montrant que ces effets nrsquoeacutetaient pas ducirc agrave lrsquoobstruction nasale mais agrave la pression
exerceacutee sur la muqueuse respiratoire stimulus drsquoune activiteacute parasympathique et du
reacuteflexe naso-cardiaque (trigeacutemino-vagal) Cet effet a eacuteteacute observeacute jusqursquoagrave lrsquoablation des
diffeacuterents types de tampons (Zayyan et al 2010)
352 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
3521 A lrsquoeacutetranger
Plusieurs eacutetudes anciennes ont tireacute des conclusions contradictoires concernant la
prise en charge des septoplasties en ambulatoire Ceci est directement lieacute aux taux de
reacuteadmission associeacutes au geste variant de 2 (Nieminen P et al 1997) 4 (Benson-
Mitchell R 1996) 5 (Hogg RP et al 1999) 114 (Srinivasan V et al 1995) agrave 134
(Ganesan S et al 2000)
Un audit publieacute en 2006 rapporte de maniegravere reacutetrospective les effets de la prise
en charge ambulatoire des septoplasties entre 1998 et 2002 432 septoplasties ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pendant cette peacuteriode Lrsquoacircge moyen des patients eacutetait de 348 ans et 38
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacutehospitaliseacutes 24 h apregraves leur sortie soit un taux de reacuteadmission de
88 Les motifs sont dans 50 des cas le saignement puis viennent par ordre
deacutecroissant drsquoautres raisons meacutedicales (non preacuteciseacutees) une demande du patient une
situation non souhaitable pour la sortie une prophylaxie de la thrombose veineuse
profonde et une chirurgie plus extensive que preacutevue Trente-cinq facteurs preacutedictifs ont
eacuteteacute analyseacutes dans cette eacutetude Parmi ces 432 patients il nrsquoy avait pas de diffeacuterence en
fonction de lrsquoacircge du sexe des anteacuteceacutedents de lrsquoexpeacuterience du chirurgien La dureacutee des
interventions eacutetaient comprises entre 10 min et 1h 55 min pour une moyenne de 30 mm
23
et nrsquoeacutetait pas un facteur significatif de reacuteadmissions La technique de septoplastie ne
semblait pas influencer de maniegravere significative le taux de reacuteadmission sauf pour la
reacutesection sous-muqueuse Par contre mecircme si les effectifs des sous-groupes sont
faibles les reprises les proceacutedures chirurgicales associeacutees aux reacutesections sous-
muqueuses (biopsies FESS) lrsquoutilisation drsquoattelles septales et lrsquoutilisation post-opeacuteratoire
du diclofeacutenac (13 de reacuteadmissions pour heacutemorragie post-opeacuteratoire) eacutetaient des
facteurs peacutejoratifs statistiquement significatifs pour une prise en charge en ambulatoire
Le modegravele de reacutegression logistique utiliseacute par les auteurs montre que si ces facteurs
sont fortement associeacutes aux reacuteadmissions ils nrsquoen expliquent que 9 Effectivement
ces patients inclus dans un modegravele preacutedictif les courbes ROC montrent que lrsquoabsence
de ces facteurs pourra faiblement corriger le pourcentage de reacuteadmissions Les auteurs
insistent surtout sur le strict respect des critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute agrave lrsquoambulatoire sur
lrsquoinformation preacutecise des dispositions agrave la maison des composantes sociales et sur
lrsquoimportance de la communication et de la compreacutehension des informations par le
patient (Georgalas C et al 2006)
Pour une eacutequipe espagnole agrave partir drsquoune eacutetude reacutetrospective de 145 proceacutedures
chirurgicales uni ou bilateacuterale sur les sinus une septoplastie associeacutee ne semble pas
ecirctre un facteur preacutedictif de reacuteadmission Dans cette publication les techniques
chirurgicales de septoplastie ne sont pas connues comme le type de contention septale
et sa dureacutee (Eisenberg et al 2008)
Les statistiques ameacutericaines de 2006 publieacutees en 2010 montrent que sur 600 437
patients opeacutereacutes en ambulatoire 340 405 ont eacuteteacute opeacutereacutes drsquoune septoplastie etou drsquoune
turbinectomie La tranche drsquoacircge des patients eacuteligibles eacutetait comprise entre 15 et 64 ans
Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait privileacutegieacutee dans 929 des cas Le retour crsquoest effectueacute agrave
domicile dans 9307 des cas Le taux drsquoadmissions post-opeacuteratoires non
programmeacutees en salle drsquoobservation ou en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 572
Les auteurs preacutecisent qursquoil nrsquoy a jamais eu drsquoarrecirct cardiaque drsquohyperthermie maligne ni
de transfusion sanguine Le taux drsquoeacutetat nauseacuteeux avec ou sans vomissements eacutetait de
09 Seulement 01 des septoplasties ont consulteacute aux urgences dans les suites de
lrsquointervention sans qursquoon en connaisse les raisons Dans cette eacutetude les techniques
chirurgicales des septoplasties et les moyens de contentions de la cloison ne sont pas
speacutecifieacutes (Bhattacharyya 2010)
Une enquecircte nationale ameacutericaine multicentrique reacutetrospective sur la CA conduite
par le National Center for Healthcare Statistics agrave permis de deacuteterminer agrave partir de
48 170 septoplasties plusmn associeacutees agrave une turbinectomie que le temps opeacuteratoire moyen
eacutetait de 496plusmn48 min (extrecircmes 39 ndash 59) et que le temps total moyen drsquooccupation de la
salle eacutetait de 798plusmn58 min (extrecircmes 68 ndash 91) Pour les 12819 rhinoplasties reacutealiseacutees
sur un an le temps opeacuteratoire moyen eacutetait de 986plusmn13 min (extrecircmes 73 ndash 124) et le
24
temps total moyen drsquooccupation de la salle de 1364plusmn13 min (extrecircmes 1106 ndash 1622)
(Bhattacharyya 2011) Les auteurs preacutecisent que la dureacutee de la proceacutedure chirurgicale
est intimement lieacutee au coucirct des soins au volume de productiviteacute et agrave la qualiteacute de la
prise en charge elle-mecircme mise en valeur par la dureacutee de lrsquointervention proprement
dite la faisabiliteacute du deacutepart de la structure ambulatoire et par la satisfaction du patient
Une sur ou une sous-estimation du temps opeacuteratoire seront deacuteleacutetegraveres pour la structure
(Freeman 2008 Lemos et al 2009) A ce titre les actes opeacuteratoires longs et surtout agrave
lrsquointervalle de confiance large comme les rhinoplasties ne doivent pas ecirctre privileacutegieacutes
avant les septoplasties en raison de leur plus grande variabiliteacute dans la dureacutee
opeacuteratoire Les actes dont la variabiliteacute de dureacutee opeacuteratoire est grande peuvent limiter
lrsquoefficience de la structure dans le nombre de cas traiteacutes par jour occasionner un retard
une deacutesorganisation de programme source drsquoinsatisfaction du patient (Bhattacharyya
2011)
3522 En France
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de publications de centres hospitaliers publics ou priveacutes
franccedilais faisant lrsquoanalyse reacutetrospective ou prospective drsquoune activiteacute ambulatoire
concernant les septoplasties
Une eacutetude de faisabiliteacute des septoplasties et septorhinoplasties en ambulatoire a
eacuteteacute reacutealiseacutee dans le service ORL du CHU de Bordeaux au cours drsquoun travail de thegravese
(Lechot 2011) De maniegravere reacutetrospective 2 anneacutees drsquoactiviteacute ont eacuteteacute analyseacutees (2009-
2010) pour savoir quel avait eacuteteacute lrsquohistorique chirurgical et anestheacutesique des patients
pour ce type drsquoacte faire le releveacute de la morbi-mortaliteacute et lrsquoeacutevaluation des risques
Lrsquoobjectif principal eacutetait de savoir si cette chirurgie pouvait se precircter agrave lrsquoambulatoire par
une eacutevaluation a posteriori des risques Lrsquoobjectif secondaire eacutetait de preacuteciser combien
de patients auraient pu ecirctre candidat en leur appliquant agrave posteriori les critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute alors que cette population a eacuteteacute prise en charge en hospitalisation
traditionnelle Tous les patients opeacutereacutes des actes GAMA001 agrave GAMA024 ont eacuteteacute inclus
agrave lrsquoexception de ceux ayant eu dans le mecircme temps un geste associeacute sur les sinus
Seule la technique de Cottle a eacuteteacute utiliseacutee comme technique de septoplastie Tous les
patients ont eacuteteacute meacutecheacutes avec 1 tampon de chaque cocircteacute (Meacuterocelcopy ndeg8 Xomed-
Medtroniccopy Jacksonville Etats-Unis) pendant 4 jours Le deacutemeacutechage et le deacuteplacirctrage
ont systeacutematiquement eacuteteacute reacutealiseacutes dans le deacutepartement drsquoORL agrave lrsquoorigine de la chirurgie
Au total 424 patients ont eacuteteacute inclus Il srsquoagissait de 545 drsquohommes et de 455
de femmes drsquoun acircge moyen de 38 ans (extrecircmes 14 - 77 ans)
La reacutepartition des actes chirurgicaux selon les codes CCAM est retrouveacutee dans le
tableau 1
25
TABLEAU 1 Codes CCAM libelleacutes effectif et dureacutee moyenne pour chaque
intervention reacutealiseacutee
Codes
CCAM
GAMA
Libelleacutes N=424
Dureacutee
drsquointervention
(moy plusmn DS min)
001 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 4 81plusmn28
003 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie avec
autogreffe de cartilage du septum nasal 5 110plusmn28
004 Rhinoseptoplastie avec osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 2 113plusmn69
007 Septoplastie nasale 230 75plusmn32
010 Rhinoseptoplastie avec autogreffe osseuse
et cartilagineuse 2 120plusmn0
013 Rhinoplastie avec osteacutetomie et autogreffe
de cartilage de septum nasal 5 151plusmn25
016 Rhinoseptoplastie avec osteacutetomie et
autogreffe de cartilage de septum nasal 108 136plusmn40
020 Rhinoseptoplastie sans osteacutetomie avec
autogreffe de cartilage de septum nasal 66 119plusmn44
022
Correction secondaire du reacutesultat estheacutetique
drsquoune rhinoplastie ou drsquoune
septorhinoplastie
2 30plusmn0
Il srsquoagissait drsquoune chirurgie de 1egravere intention dans 353 cas (8325) et drsquoune
reprise pour 71 patients (1675) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois eacutetaient
porteur drsquoune deacuteviation septale drsquoorigine congeacutenitale dans 226 cas (5330de la
population totale) et traumatique ou mixte dans 127 cas (2995) Lrsquoheure moyenne
drsquoinduction eacutetait agrave 10h55 (extrecircmes 7h45-17h10) soit dans 4386 des cas avant 10h
dans 1769 des cas entre 10h et 12h et dans 3844 des cas apregraves 12h Au total 261
interventions ont eacuteteacute faites avant 12h (6156)
26
Pour lrsquoensemble de la population la dureacutee moyenne drsquointervention eacutetait de
994plusmn461 min (extrecircmes 15 ndash 300 min) (Tableau 1) Cette dureacutee comprend lrsquoinstallation
lrsquoopeacuteration avec le temps drsquoapprentissage de lrsquointerne Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence
significative de dureacutee drsquointervention entre les hommes et les femmes (p=016) La dureacutee
moyenne des septoplasties GAMA 007 eacutetait de 758plusmn32 min (extrecircmes 15 agrave 190 min)
alors que celle pour tous les autres actes eacutetaient de 1275plusmn44 min (extrecircmes 20 agrave 300
min) Il existait une diffeacuterence statistique significative de dureacutees opeacuteratoires entre les
interventions codeacutees GAMA 007 versus GAMA 016 et GAMA 007 versus GAMA 020
(plt10-5) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois quel que soit lrsquoacte et lrsquoeacutetiologie
avaient une dureacutee opeacuteratoire moyenne de 91 min (extrecircmes 15 agrave 220 min) alors que les
reprises duraient en moyenne 140 min (extrecircmes 15 agrave 300 min) Cette diffeacuterence eacutetait
statistiquement significative (plt10-5) La reacuteparation des deacuteformations congeacutenitales durait
en moyenne 80 min (extrecircmes 15 agrave 180 min) alors que celle drsquoorigine post-traumatique
durait en moyenne 111 min (extrecircmes 20 agrave 220 min) Cette diffeacuterence eacutetait aussi
hautement significative (plt10-5)
Les donneacutees de la SSPI retrouvaient 23 patients (542) ayant eu un ou
plusieurs items qui auraient empecirccheacute leur retour agrave domicile srsquoils avaient eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire 14 douleurs eacutetaient supeacuterieures agrave 4 sur lrsquoeacutechelle visuelle
analogique 8 patients avaient des nauseacutees et des vomissements et un a preacutesenteacute une
eacutepistaxis neacutecessitant une reprise chirurgicale
Sur les 424 patients 24 (566) ont preacutesenteacute des complications post opeacuteratoires
un patient a preacutesenteacute une eacutepistaxis dans les 6 heures post-opeacuteratoires (024) et a ducirc
ecirctre repris au bloc opeacuteratoire le jour mecircme et hospitaliseacute en secteur traditionnel soit un
taux de retour au bloc immeacutediat de 026 Il y a eu aussi 11 (259) heacutematomes de
cloison agrave J4 5 (118) heacutematomes de cloison agrave J8 2 (047) surinfections avec
deacutesunion de la voie drsquoabord 1 (024) heacutemorragie au deacutemeacutechage 1 (024)
surinfection du greffon cartilagineux 2 (048) reacute-hospitalisation lrsquoune pour des
douleurs ne ceacutedant pas aux antalgiques de palier 1 lrsquoautre pour malaises vagaux
iteacuteratifs A posteriori parmi ces 24 patients 4 nrsquoeacutetaient pas eacuteligibles agrave une prise en
charge ambulatoire en raison drsquoune contre-indication anestheacutesique Quatorze drsquoentre
eux eacutetaient des reprises avec une dureacutee drsquointervention de 120plusmn46 min soit un taux de
complications pour les reprises de 197 (1471) Les 9 autres eacutetaient des chirurgies de
premiegravere main avec une dureacutee opeacuteratoire de 79plusmn36 min soit un taux de complications
pour les premiegraveres interventions de 26 (9353) En faisant abstraction des 4 patients
qui nrsquoauraient pas eacuteteacute eacuteligibles il y aurait eu si ces patients avaient eacuteteacute pris en charge
en ambulatoire 1 retour au bloc 2 consultations aux urgences et 16 reacute-hospitalisations
dans un deacutelai de 4 agrave 8 jours soit un taux theacuteorique de reacuteadmissions de 42
Lrsquoapplication agrave la population totale des 424 patients et agrave posteriori des critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute montrait que 47 patients (118) preacutesentaient une contre-indication
anestheacutesique agrave la prise en charge en ambulatoire degraves la consultation drsquoanestheacutesie 34
avaient un syndrome drsquoapneacutees du sommeil 3 eacutetaient ASA 3 non stabiliseacutes 8 eacutetaient
sous antiagreacutegant plaquettaire 1 patient eacutetait thalasseacutemique le dernier ne comprenait
pas le franccedilais En utilisant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute anteacuterieurs agrave ceux publieacutes en 2009 par
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
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32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
12
Recommandation 16
La preacutesence eacuteventuelle drsquoun systegraveme de contention du septum ne contre-
indique pas une prise en charge ambulatoire Accord fort
Recommandation 17
Il est recommandeacute apregraves une septoplastie et avant la sortie du secteur
ambulatoire de reacutealiser un examen meacutedical afin de srsquoassurer de lrsquoabsence de
saignement posteacuterieur de complication neurologique et meacuteningeacutee Accord
fort
24 Recommandations speacutecifiques aux reacuteductions de fracture
de lrsquoos nasal par abord direct LAEA007 ou par technique
fermeacutee LAEP002
Recommandation 18
Il est recommandeacute chez lrsquoenfant de reacutealiser en ambulatoire la reacuteduction
chirurgicale drsquoune fracture des os propres du nez si les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute
sont preacutesents Accord relatif
Recommandation 19
Il est recommandeacute chez lrsquoadulte de reacutealiser en ambulatoire la reacuteduction
chirurgicale drsquoune fracture des os propres du nez si les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute
sont preacutesents Accord relatif
13
Recommandation 20
Il est recommandeacute apregraves une reacuteduction chirurgicale drsquoune fracture des os
propres du nez et avant la sortie du secteur ambulatoire de reacutealiser un
examen meacutedical afin de srsquoassurer de lrsquoabsence de complication notamment
heacutemorragique Accord relatif
3 Argumentaire bibliographique
31 Deacutefinition et contexte
La chirurgie ambulatoire (CA) activiteacute de soins reacutealiseacutee en eacutetablissement de
santeacute est deacutefinie comme une alternative agrave lrsquohospitalisation Son deacuteveloppement reacutepond
agrave une demande drsquooptimisation des ressources alloueacutees qui doit garantir la qualiteacute et la
seacutecuriteacute des soins
Les objectifs de la CA sont notamment de reacuteduire les deacutelais de prise en charge
les probabiliteacutes de survenue drsquoinfection nosocomiale et les coucircts drsquohospitalisation
Le Collegravege Royal de Chirurgie drsquoAngleterre statuait en 1992 que la prise en
charge ambulatoire eacutetait maintenant consideacutereacutee comme la meilleure option pour 50 de
tous les patients subissant des opeacuterations seacutelectionneacutees et reconnaissait des
proportions variable selon les speacutecialiteacutes (Commission on the Provision of Surgical
Services 1992)
Les pays anglosaxons ont preacuteceacutedeacute la France sur la mise en place et la pratique
de la CA en rhinologie Plusieurs eacutetudes anglo-saxonnes ont eacutevalueacute la faisabiliteacute des
gestes rhino-sinusiens en ambulatoire avec des taux de prise en charge variant de 15 agrave
95 Ces eacutetudes ont permis drsquoanalyser reacutetrospectivement et prospectivement quelles
eacutetaient les modaliteacutes speacutecifiques permettant de rendre possible et sucircre la prise en
charge ambulatoire de la chirurgie rhino-sinusienne (Hopkins et al 2001 Georgalas C
et al 2006 Bhattacharyya N 2010)
En France son deacuteveloppement est progressif du fait des eacutevolutions techniques
comme la chirurgie mini invasive ou lrsquoendoscopie En 2010 un peu plus de 37 des
interventions chirurgicales toutes speacutecialiteacutes confondues eacutetaient reacutealiseacutees avec une
hospitalisation de moins de 12 heures (HAS ndash ANAP 2012) Lrsquoobjectif de 80 drsquoactes
techniques en ambulatoire voulu par les autoriteacutes de tutelle neacutecessite un veacuteritable
changement de paradigme loin des changements increacutementaux habituels Lrsquoeacutetude du
CREDES de 1999 concernant lrsquoanalyse du potentiel de deacuteveloppement de la CA
14
montrait un eacutecart tregraves important entre le potentiel de la chirurgie nasale estimeacute entre 52
et 55 alors que la pratique montrait une reacutealisation en ambulatoire pour 9 des actes
(Sourty-Le Guellec 2002) Une seconde eacutetude de lrsquoassurance maladie eacutelaboreacutee dans le
cadre du Programme national inter-reacutegimes publieacutee en 2003 avait pour objectif drsquoestimer
le potentiel de substitution en CA de 18 gestes marqueurs agrave partir drsquoun eacutechantillon de
seacutejours hospitaliers du mois de juin 2001 (34 015 seacutejours hospitaliers issus de 1280
eacutetablissements de santeacute) En respectant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute de 1999 elle montrait
que la chirurgie nasale faisait partie des gestes dont le taux observeacute moyen pondeacutereacute de
CA eacutetait infeacuterieur de plus de 30 au taux moyen pondeacutereacute drsquoeacuteligibiliteacute minimum
(CNAMTS 2003)
32 Aspects reacuteglementaires
La chirurgie ambulatoire fait lrsquoobjet drsquoune reacuteglementation et doit reacutepondre agrave un mode
organisationnel speacutecifique afin drsquooptimiser le parcours du patient et de reacuteduire les
risques de telle sorte qursquoils ne soient pas supeacuterieurs agrave ceux encourus dans une prise en
charge en hospitalisation conventionnelle (HC)
La chirurgie rhino-sinusienne ambulatoire ne fait pas actuellement lrsquoobjet de
recommandations speacutecifiques mais est soumise aux mecircmes contraintes et obligations
que tout autre acte chirurgical pratiqueacute selon cette modaliteacute
La pratique de la chirurgie ambulatoire a fait lrsquoobjet drsquoune seacuterie speacutecifique de deacutecrets
du code de la santeacute publique modifieacute le 20 aoucirct 2012
321 Autorisation de pratique de la chirurgie ambulatoire
Lrsquoactiviteacute de chirurgie ambulatoire est soumise agrave une autorisation de lrsquoARS (article
L 6122-3) Une structure pratiquant la chirurgie ambulatoire obeacuteit aux mecircmes
contraintes et obligations de seacutecuriteacute que tout eacutetablissement de santeacute pratiquant des
actes chirurgicaux cette structure fait lrsquoobjet drsquoune proceacutedure drsquoaccreacuteditation lui
permettant la poursuite de son activiteacute tous les 4 ans
322 Personnel soignant inteacutegreacute agrave la structure ambulatoire
Le personnel neacutecessaire au fonctionnement drsquoune uniteacute de CA est deacutefini dans
lrsquoarticle D6124-303 modifieacute par le deacutecret 2012-969
15
Un meacutedecin coordonnateur est obligatoirement nommeacute La dureacutee de preacutesence des
patients est obligatoirement infeacuterieure agrave 12h pendant cette dureacutee est requise dans la
structure la preacutesence permanente
- Un nombre minimal drsquoinfirmiegravere et drsquoaide-soignante qui ne fait pas lrsquoobjet drsquoun
quota
- Un meacutedecin qualifieacute
- Un meacutedecin anestheacutesiste et deux infirmiegraveres suppleacutementaires pendant la dureacutee
drsquoutilisation du secteur opeacuteratoire
323 Obligation de continuiteacute des soins
La structure pratiquant la CA est tenue drsquoorganiser elle-mecircme la continuiteacute des soins
ou de conclure une convention avec un autre eacutetablissement disposant des moyens pour
accueillir des patients relevant des disciplines pratiqueacutees par la structure (article D6124-
304) Ce deacutecret implique que lrsquoeacutetablissement pratiquant la chirurgie rhino-sinusienne doit
ecirctre en mesure drsquoaccueillir ou drsquoorienter le patient preacutesentant une complication vers un
ORL drsquoastreinte ou un centre disposant drsquoune eacutequipe qualifieacutee en mesure de prendre en
charge une complication speacutecifique agrave cette chirurgie
Chaque patient doit recevoir un bulletin de sortie et un compte-rendu opeacuteratoire
deacutetailleacute avant son deacutepart de la structure Ce bulletin est signeacute par un meacutedecin qualifieacute et
mentionne les recommandations sur les conduites agrave tenir en cas de complication
324 Responsabiliteacute meacutedico-leacutegale
Selon lrsquoarticle D 6124-101 lrsquoanestheacutesiste reacuteanimateur deacutecide du transfert en
hospitalisation ou de la sortie du patient en accord avec le chirurgien ayant pratiqueacute
lrsquoacte
33 Aspects organisationnels
En dehors des aspects reacuteglementaires obligatoires le respect des bonnes pratiques
speacutecifiques agrave la CA publieacutee par lrsquoHAS lrsquoASFAR et lrsquoAFCA est recommandeacute pour assurer
la seacutecuriteacute des patients (HAS-ANAP 2012 SFAR 2009) La CA est centreacutee autour du
patient et de son chemin clinique depuis la consultation permettant sa seacutelection pour ce
mode de prise en charge jusqursquoagrave sa sortie
16
331 Organisation drsquoun environnement speacutecifique
Quatre types de structures sont deacutecrits
- Structure inteacutegreacutee elle dispose de locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes agrave
lrsquoambulatoire tout en eacutetant localiseacutee dans une uniteacute drsquohospitalisation classique
Le bloc opeacuteratoire est commun
- Structure de fonctionnement autonome locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes
bloc opeacuteratoire deacutedieacute situeacute dans le bloc traditionnel
- Structure satellite avec locaux propres au seacutejour et bloc situeacutes en dehors Elle
reste dans le peacuterimegravetre de lrsquoeacutetablissement de santeacute avec heacutebergement
- Structure indeacutependante totalement deacutetacheacutee drsquoun eacutetablissement de soin
classique
Il nrsquoest pas imposeacute de modegravele architectural
- Il nrsquoexiste pas de modegravele speacutecifique Lrsquoameacutenagement des espaces est dicteacute par le
parcours du patient dans le respect de son intimiteacute de sa digniteacute et des regravegles
drsquohygiegravene
- La pratique de la chirurgie rhino-sinusienne en ambulatoire neacutecessite de
srsquoassurer de la possibiliteacute de disposer drsquoune aspiration au chevet du patient en
cas de complication heacutemorragique post-opeacuteratoire
Bloc opeacuteratoire
- Le bloc opeacuteratoire destineacute agrave la CA est deacutefini reacuteglementairement et doit avoir les
mecircmes standards que ceux appliqueacutes agrave la chirurgie conventionnelle
- Le passage en salle de surveillance post-interventionnelle est systeacutematique
332 Maitriser lrsquoeacuteligibiliteacute des actes et des patients
a Critegraveres de seacutelection meacutedicaux et chirurgicaux
La seacutelection des patients est un des facteurs cleacute du succegraves de la prise en charge
ambulatoire En chirurgie rhino-sinusienne la reacutealisation drsquoune AG et le risque
heacutemorragique post-opeacuteratoire significatif incitent agrave la plus grande rigueur dans la
seacutelection des patients
b Critegraveres de seacutelection psycho-sociaux et environnementaux
Le patient doit avoir compris et accepteacute toutes les modaliteacutes de la CA Compte-
tenu des risques post-opeacuteratoires de la chirurgie rhino-sinusienne il est impeacuteratif
17
que le patient opeacutereacute puisse beacuteneacuteficier drsquoune surveillance agrave domicile qursquoil respecte
les prescriptions et recommandations post-opeacuteratoires et qursquoil puisse ecirctre pris en
charge en cas de complication post-opeacuteratoire Il faudra donc srsquoassurer
- Que le patient soit raccompagneacute agrave domicile par un adulte responsable et qursquoil ne
soit pas seul la nuit suivant la sortie
- Que le patient ait un niveau de compreacutehension suffisant
- En cas de patient mineur de patient atteint de trouble du jugement de patient
non francophone la compreacutehension des modaliteacutes de prise en charge par
lrsquoaccompagnant est neacutecessaire
- Que le patient ne soit pas atteint de pathologie psychiatrique empecircchant la
collaboration avec lrsquoeacutequipe meacutedicale
- La dureacutee du transport et la distance drsquoeacuteloignement nrsquoest pas un facteur
drsquoexclusion Neacuteanmoins au vu des risques speacutecifiques de la chirurgie rhino-
sinusienne chaque cas doit ecirctre eacutevalueacute et en cas drsquoeacuteloignement trop important
envisager une convention avec un eacutetablissement de santeacute agrave proximiteacute du
domicile
- Lrsquoaccessibiliteacute lrsquoeacutequipement du domicile ainsi que lrsquoaccegraves agrave un teacuteleacutephone sont
des eacuteleacutements agrave prendre en compte
333 Gestion des risques opeacuteratoires
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute la probabiliteacute de sa survenue (cf ci-dessous les
chap speacutecifiques agrave chaque geste)
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacutee la graviteacute potentielle de sa survenue
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute le deacutelai de sa survenue
deacuteterminer la dureacutee de surveillance post-opeacuteratoire
compatibiliteacute avec les horaires de fonctionnement de la structure
programmation au bloc adapteacutee
taux de complications dans les 24 h post-opeacuteratoires
334 Maicirctrise des suites opeacuteratoires
Crsquoest faire lrsquoanticipation des complications possibles Ces complications
empecirccheraient un patient de sortir le jour mecircme et seraient la cause drsquoadmissions non
programmeacutees
- reacuteveil incomplet
- douleurs post-opeacuteratoires
- nauseacutees et vomissements post-opeacuteratoires
- incompreacutehension incapaciteacute agrave se prendre en charge laquo stress raquo
18
De ce fait il faut
- proscrire la preacutemeacutedication avec des benzodiazeacutepines eacuteviter les morphiniques
- anticiper le traitement de la douleur des nauseacutees vomissements les modaliteacutes de
lrsquoanalgeacutesie orale sont expliqueacutees une ordonnance est remise avec horaires de prise et
conditions de recours aux antalgiques de niveau plus eacuteleveacute
- contribuer agrave la reacutehabilitation du patient lrsquoinformer lrsquoeacuteduquer agrave participer agrave sa propre
prise en charge
- un appel du lendemain par un membre qualifieacute du personnel permettant de srsquoassurer
de lrsquoabsence de complications eacuteventuellement non perccedilues par le patient
Par ailleurs les actes chirurgicaux rhino-sinusiens preacutesentent des risques de
complications speacutecifiques heacutemorragiques orbitaires et meacuteningeacutes qui doivent ecirctre
preacutevenues et deacutepisteacutees afin drsquoeacuteviter le risque de deacutecompensation au domicile du
patient
34 Les meacuteatotomies moyennes (code CCAM GBPE001)
341 Evaluation des risques speacutecifiques
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature drsquoeacutetudes portant sur les risques
speacutecifiques de la meacuteatotomie moyenne mais sur la chirurgie endonasale endoscopique
en geacuteneacuteral
Une eacutetude reacutetrospective descriptive incluant 2108 patients a montreacute que
lrsquoincidence des complications mineures comme la peacuteneacutetration orbitaire et les syneacutechies
turbinales eacutetaient de 69 (May et al 1994)
Une eacutetude nationale descriptive ameacutericaine incluant 62 823 proceacutedures
endoscopiques endonasales retrouvaient 1 de bregraveches osteacuteo-meacuteningeacutees 007 de
bregraveches orbitaires 076 drsquoeacutepistaxis ayant neacutecessiteacute une transfusion (Ramakrishnan et
al 2012)
Une meacuteta-analyse reacutecente de la litteacuterature a permis de calculer lrsquoincidence des
complications mineures et majeures agrave partir de 13405 patients ayant subi une chirurgie
endoscopique des sinus et a montreacute
- 15 de peacuteneacutetration orbitaire avec ou sans ecchymose ou emphysegraveme sous-
cutaneacute
- 24 drsquoeacutepistaxis post-opeacuteratoires (lt24 h) neacutecessitant un tamponnement
- 03 drsquoheacutematomes orbitaires perte de la vision ou diplopie (transitoire ou
deacutefinitive)
19
- 03 de bregraveche osteacuteo-meacuteningeacutees et de complications intra-cracircniennes
- 02 drsquoheacutemorragies post-opeacuteratoires neacutecessitant une transfusion (Re et al
2012)
Un reacutefeacuterentiel de bonne pratique a eacuteteacute publieacute par la SFORL en Novembre 2010
concernant les indications et principes de la meacuteatotomie moyenne par voie endonasale
sous guidage endoscopique dans le but de deacutelimiter le peacuterimegravetre des indications de
preacuteciser le contexte technique et de diminuer les complications (SFORL 2010) Les
risques immeacutediats sont repreacutesenteacutes par lrsquoeacutepistaxis anteacuterieure etou posteacuterieure une
bregraveche orbitaire pouvant ecirctre asymptomatique ou entraicircner un trouble de la mobiliteacute
oculaire etou un heacutematome orbitaire Ils indiquent que la surveillance post-operatoire
immeacutediate en salle de reacuteveil et durant les 6 heures suivants lintervention doit rechercher
lrsquoabsence de ces complications potentielles La preacutesence drsquoune bregraveche orbitaire
neacutecessitera lrsquoinformation du patient et de son entourage pour ne pas se moucher
fortement en bloquant les narines et pour eacuteviter toute attitude de blocage lors des
eacuteternuements Une eacutepistaxis ou une bregraveche orbitaire symptomatique neacutecessite un
traitement compleacutementaire speacutecifique qui doit ecirctre connu (accord professionnel fort)
Ces derniegraveres complications contre-indiquent la sortie du patient du secteur
ambulatoire
342 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
Trois eacutetudes rapportent une expeacuterience des meacuteatotomies moyennes en
ambulatoire toutes indications opeacuteratoires confondues (Bhattacharyya 2010 Eisenberg
2008 Hopkins 2007) Chacune atteste de la faisabiliteacute de cette chirurgie endonasale en
ambulatoire Cependant des facteurs limitant eacutevidents ressortent de chacune de ses 3
eacutetudes
- Lrsquoheacutemorragie per ou post opeacuteratoire favoriseacutee par la prise de traitement
anticoagulant (antiagreacutegants plaquettaires inhibiteurs de la vitamine K) est une
contre-indication agrave la chirurgie en ambulatoire chez les patients neacutecessitant un
traitement anticoagulant agrave dose efficace
- De mecircme une eacutepistaxis preacutecoce post opeacuteratoire apparait comme une contre-
indication agrave la prise en charge ambulatoire Le meacutechage des patients ne paraicirct
pas entraver la possibiliteacute de lrsquoambulatoire
- lrsquoeffraction de la paroi orbitaire peut entraicircner une issue de graisse dans la fosse
nasale etou une heacutemorragie intraorbitaire neacutecessitant une surveillance et un
traitement adapteacute
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective ameacutericaine portant sur 257 310 cas de chirurgie
des sinus (meacuteatotomies DCR Caldwel-Luc Draf spheacutenoiumldotomies et
ethmoiumldectomies) que 125 des patients sont resteacutes pour surveillance et que 315
20
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacuteadmis agrave lrsquohocircpital dans les jours suivant la chirurgie dans 50 des
cas pour des raisons heacutemorragiques (Bhattacharyya 2010)
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective espagnole incluant 145 patients que la variable
statistiquement significative ayant un effet neacutegatif sur la prise en charge ambulatoire est
la chirurgie de reacutevision Les reacute-admissions seraient 35 fois supeacuterieures lors drsquoune
reprise que lorsqursquoil srsquoagit drsquoune premiegravere intervention (intervalle de confiance 95
1216-10075 p=0024) (Eisenberg et al 2007)
Les donneacutees statistiques extraites du logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service
ORL du CHU de Bordeaux montrent lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de
rhinologie en 2012 Cent sept patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux
treize meacuteatotomies moyennes uni ou bilateacuterale ont eacuteteacute reacutealiseacutees associeacutees parfois agrave un
autre geste (septoplastie polypectomie Caldwel-Luc) Dix patients habitaient en
Gironde 1 en Charente 1 dans les Landes et le dernier dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques
La dureacutee opeacuteratoire moyenne eacutetait de 46plusmn222 min Le taux de transformation en
hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 pour surveillance en raison drsquoun patient
ayant eu une bregraveche orbitaire
35 Les septoplasties (code CCAM GAMA007)
351 Evaluation des risques speacutecifiques
3511 Evaluation des risques post-opeacuteratoires preacutecoces (lt24 H)
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature de publication deacutedieacutee aux complications
post-opeacuteratoires preacutecoces (lt 24 h) qui suivent la chirurgie septale
Plusieurs eacutetudes parlent des complications heacutemorragiques qui repreacutesentent 0 agrave
7 des cas il srsquoagit ici essentiellement de lrsquoheacutematome de cloison et de lrsquoeacutepistaxis aux
diffeacuterentes dates de deacutemeacutechage (Dommerby H et al 1985 Fjermedal O et al 1988
Grymer LF 1987 Haraldsson PO et al 1987)
Des complications infectieuses sont retrouveacutes dans 0 agrave 5 des cas des
sinusites ou des otites moyennes aigueumls ont eacuteteacute deacutecrites le plus souvent complications
du meacutechage et qui surviennent de maniegravere tardive (gt2j) (Grymer LF 1987 Haraldsson
PO et al 1987)
Des parestheacutesies de la legravevre et des incisives supeacuterieures sont tregraves souvent
deacutecrites beacutenignes elles disparaissent en quelques mois (MacDougall G et al
1993 Takahashi R 1987)
21
Des complications plus graves sont eacutegalement retrouveacutees mais sont
exceptionnelles une communication bucco nasale (Thompson SH et al 1985) une
anosmie (Kimmelman CP 1994) une fistule carotido-caverneuse (Riederer A 1987)
des cas de bregraveche osteacuteomeacuteningeacutee ou de meacuteningo-enceacutephalocegravele (Haddad FS 1985
Rudolph R 1982) Elles correspondent agrave des erreurs techniques per-opeacuteratoires de
lrsquoopeacuterateur
3512 Evaluation des conseacutequences preacutecoces du systegraveme de
contention septal
Une eacutetude monocentrique reacutetrospective mais comparative ne retrouvait pas plus
de reacuteadmission chez les patients opeacutereacutes de septoplastie avec (168 cas) ou sans (181
cas) meacutechage post-opeacuteratoire Les taux de reacuteadmission eacutetaient respectivement de 12 et
6 (p=0361) (Georgalas et al 2006)
Une autre eacutetude monocentrique reacutetrospective mais non comparative de 78
patients opeacutereacutes de septoplastie en ambulatoire sous anestheacutesie geacuteneacuterale sans
meacutechage de fosses nasales mais avec une suture des lambeaux mucopeacuterichondraux a
neacutecessiteacute le maintien en hospitalisation pour une nuit de 19 patients (243) 4 cas
pour raison sociale 9 pour problegraveme anestheacutesique et 6 (77) pour eacutepistaxis Trois
drsquoentre eux ont neacutecessiteacute un meacutechage (Bajaj et al 2009)
Une eacutetude plus reacutecente reacutetrospective comparative agrave partir de 697 patients opeacutereacutes
de septoplastie a montreacute qursquoil nrsquoy avait pas de diffeacuterence significative du taux drsquoeacutepistaxis
et drsquoheacutematome de cloison en post-opeacuteratoire entre les 363 patients ayant eu des
sutures transeptales vs les 334 autres porteurs drsquoun tampon de chaque cocircteacute pendant 48
h La seule diffeacuterence portait sur la douleur post-opeacuteratoire en moyenne agrave 23 sans et agrave
48 avec meacutechage (plt005) (Cukurova et al 2011)
Une eacutetude prospective cas-teacutemoins incluant 12 teacutemoins 25 patients sans SAOS
ayant subi une septoplastie avec meacutechage post-opeacuteratoire occlusif des deux fosses
nasales et 15 patients porteurs drsquoun SAOS opeacutereacutes et meacutecheacutes dans les mecircmes
conditions a montreacute qursquoil existait une augmentation significative de lrsquoAHI dans les deux
groupes sans diffeacuterence significative sur la valeur moyenne de deacutesaturation en O2 Il
existait par ailleurs une diffeacuterence significative dans le groupe septoplastie sans SAOS
entre les valeurs preacute et post-chirurgical de lrsquoindex de deacutesaturation en O2 (Regli et al
2006)
22
Une eacutetude prospective randomiseacutee de faible effectif (39 patients) agrave eacutevaluer
lrsquoeffet sur lrsquoheacutematose et le rythme cardiaque de tampons obstruant partiellement (19
cas) ou totalement (20 cas) les fosses nasales apregraves septoplastie Lrsquoocclusion totale des
fosses nasales entraicircne des modifications minimes preacute et post-opeacuteratoire sur la
concentration en HCO3- et la pression partielle en CO2 mais rien sur la pression partielle
en O2 sur la saturation et le pH Si cette diffeacuterence nrsquoexiste pas dans le groupe ayant
une obstruction partielle des fosses nasales la comparaison des deux groupes ne
montre pas de diffeacuterence significative Les auteurs expliquent ces modifications de la
gazomeacutetrie sanguine par lrsquoaugmentation de la freacutequence respiratoire dans les
obstructions nasales aigueumls et de lrsquoexpiration de CO2 Par la suite un holter ECG a
permis de mettre en eacutevidence dans chaque groupe une augmentation de la freacutequence
cardiaque (FC) minimum et une diminution de la FC max sans modification de la
moyenne ainsi qursquoune diminution des signes eacutelectrocardiographiques drsquoactiviteacute
sympathique et une augmentation des signes drsquoactiviteacute parasympathique de maniegravere
significative Par contre il nrsquoy avait pas de diffeacuterence statistique entre les deux groupes
montrant que ces effets nrsquoeacutetaient pas ducirc agrave lrsquoobstruction nasale mais agrave la pression
exerceacutee sur la muqueuse respiratoire stimulus drsquoune activiteacute parasympathique et du
reacuteflexe naso-cardiaque (trigeacutemino-vagal) Cet effet a eacuteteacute observeacute jusqursquoagrave lrsquoablation des
diffeacuterents types de tampons (Zayyan et al 2010)
352 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
3521 A lrsquoeacutetranger
Plusieurs eacutetudes anciennes ont tireacute des conclusions contradictoires concernant la
prise en charge des septoplasties en ambulatoire Ceci est directement lieacute aux taux de
reacuteadmission associeacutes au geste variant de 2 (Nieminen P et al 1997) 4 (Benson-
Mitchell R 1996) 5 (Hogg RP et al 1999) 114 (Srinivasan V et al 1995) agrave 134
(Ganesan S et al 2000)
Un audit publieacute en 2006 rapporte de maniegravere reacutetrospective les effets de la prise
en charge ambulatoire des septoplasties entre 1998 et 2002 432 septoplasties ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pendant cette peacuteriode Lrsquoacircge moyen des patients eacutetait de 348 ans et 38
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacutehospitaliseacutes 24 h apregraves leur sortie soit un taux de reacuteadmission de
88 Les motifs sont dans 50 des cas le saignement puis viennent par ordre
deacutecroissant drsquoautres raisons meacutedicales (non preacuteciseacutees) une demande du patient une
situation non souhaitable pour la sortie une prophylaxie de la thrombose veineuse
profonde et une chirurgie plus extensive que preacutevue Trente-cinq facteurs preacutedictifs ont
eacuteteacute analyseacutes dans cette eacutetude Parmi ces 432 patients il nrsquoy avait pas de diffeacuterence en
fonction de lrsquoacircge du sexe des anteacuteceacutedents de lrsquoexpeacuterience du chirurgien La dureacutee des
interventions eacutetaient comprises entre 10 min et 1h 55 min pour une moyenne de 30 mm
23
et nrsquoeacutetait pas un facteur significatif de reacuteadmissions La technique de septoplastie ne
semblait pas influencer de maniegravere significative le taux de reacuteadmission sauf pour la
reacutesection sous-muqueuse Par contre mecircme si les effectifs des sous-groupes sont
faibles les reprises les proceacutedures chirurgicales associeacutees aux reacutesections sous-
muqueuses (biopsies FESS) lrsquoutilisation drsquoattelles septales et lrsquoutilisation post-opeacuteratoire
du diclofeacutenac (13 de reacuteadmissions pour heacutemorragie post-opeacuteratoire) eacutetaient des
facteurs peacutejoratifs statistiquement significatifs pour une prise en charge en ambulatoire
Le modegravele de reacutegression logistique utiliseacute par les auteurs montre que si ces facteurs
sont fortement associeacutes aux reacuteadmissions ils nrsquoen expliquent que 9 Effectivement
ces patients inclus dans un modegravele preacutedictif les courbes ROC montrent que lrsquoabsence
de ces facteurs pourra faiblement corriger le pourcentage de reacuteadmissions Les auteurs
insistent surtout sur le strict respect des critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute agrave lrsquoambulatoire sur
lrsquoinformation preacutecise des dispositions agrave la maison des composantes sociales et sur
lrsquoimportance de la communication et de la compreacutehension des informations par le
patient (Georgalas C et al 2006)
Pour une eacutequipe espagnole agrave partir drsquoune eacutetude reacutetrospective de 145 proceacutedures
chirurgicales uni ou bilateacuterale sur les sinus une septoplastie associeacutee ne semble pas
ecirctre un facteur preacutedictif de reacuteadmission Dans cette publication les techniques
chirurgicales de septoplastie ne sont pas connues comme le type de contention septale
et sa dureacutee (Eisenberg et al 2008)
Les statistiques ameacutericaines de 2006 publieacutees en 2010 montrent que sur 600 437
patients opeacutereacutes en ambulatoire 340 405 ont eacuteteacute opeacutereacutes drsquoune septoplastie etou drsquoune
turbinectomie La tranche drsquoacircge des patients eacuteligibles eacutetait comprise entre 15 et 64 ans
Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait privileacutegieacutee dans 929 des cas Le retour crsquoest effectueacute agrave
domicile dans 9307 des cas Le taux drsquoadmissions post-opeacuteratoires non
programmeacutees en salle drsquoobservation ou en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 572
Les auteurs preacutecisent qursquoil nrsquoy a jamais eu drsquoarrecirct cardiaque drsquohyperthermie maligne ni
de transfusion sanguine Le taux drsquoeacutetat nauseacuteeux avec ou sans vomissements eacutetait de
09 Seulement 01 des septoplasties ont consulteacute aux urgences dans les suites de
lrsquointervention sans qursquoon en connaisse les raisons Dans cette eacutetude les techniques
chirurgicales des septoplasties et les moyens de contentions de la cloison ne sont pas
speacutecifieacutes (Bhattacharyya 2010)
Une enquecircte nationale ameacutericaine multicentrique reacutetrospective sur la CA conduite
par le National Center for Healthcare Statistics agrave permis de deacuteterminer agrave partir de
48 170 septoplasties plusmn associeacutees agrave une turbinectomie que le temps opeacuteratoire moyen
eacutetait de 496plusmn48 min (extrecircmes 39 ndash 59) et que le temps total moyen drsquooccupation de la
salle eacutetait de 798plusmn58 min (extrecircmes 68 ndash 91) Pour les 12819 rhinoplasties reacutealiseacutees
sur un an le temps opeacuteratoire moyen eacutetait de 986plusmn13 min (extrecircmes 73 ndash 124) et le
24
temps total moyen drsquooccupation de la salle de 1364plusmn13 min (extrecircmes 1106 ndash 1622)
(Bhattacharyya 2011) Les auteurs preacutecisent que la dureacutee de la proceacutedure chirurgicale
est intimement lieacutee au coucirct des soins au volume de productiviteacute et agrave la qualiteacute de la
prise en charge elle-mecircme mise en valeur par la dureacutee de lrsquointervention proprement
dite la faisabiliteacute du deacutepart de la structure ambulatoire et par la satisfaction du patient
Une sur ou une sous-estimation du temps opeacuteratoire seront deacuteleacutetegraveres pour la structure
(Freeman 2008 Lemos et al 2009) A ce titre les actes opeacuteratoires longs et surtout agrave
lrsquointervalle de confiance large comme les rhinoplasties ne doivent pas ecirctre privileacutegieacutes
avant les septoplasties en raison de leur plus grande variabiliteacute dans la dureacutee
opeacuteratoire Les actes dont la variabiliteacute de dureacutee opeacuteratoire est grande peuvent limiter
lrsquoefficience de la structure dans le nombre de cas traiteacutes par jour occasionner un retard
une deacutesorganisation de programme source drsquoinsatisfaction du patient (Bhattacharyya
2011)
3522 En France
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de publications de centres hospitaliers publics ou priveacutes
franccedilais faisant lrsquoanalyse reacutetrospective ou prospective drsquoune activiteacute ambulatoire
concernant les septoplasties
Une eacutetude de faisabiliteacute des septoplasties et septorhinoplasties en ambulatoire a
eacuteteacute reacutealiseacutee dans le service ORL du CHU de Bordeaux au cours drsquoun travail de thegravese
(Lechot 2011) De maniegravere reacutetrospective 2 anneacutees drsquoactiviteacute ont eacuteteacute analyseacutees (2009-
2010) pour savoir quel avait eacuteteacute lrsquohistorique chirurgical et anestheacutesique des patients
pour ce type drsquoacte faire le releveacute de la morbi-mortaliteacute et lrsquoeacutevaluation des risques
Lrsquoobjectif principal eacutetait de savoir si cette chirurgie pouvait se precircter agrave lrsquoambulatoire par
une eacutevaluation a posteriori des risques Lrsquoobjectif secondaire eacutetait de preacuteciser combien
de patients auraient pu ecirctre candidat en leur appliquant agrave posteriori les critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute alors que cette population a eacuteteacute prise en charge en hospitalisation
traditionnelle Tous les patients opeacutereacutes des actes GAMA001 agrave GAMA024 ont eacuteteacute inclus
agrave lrsquoexception de ceux ayant eu dans le mecircme temps un geste associeacute sur les sinus
Seule la technique de Cottle a eacuteteacute utiliseacutee comme technique de septoplastie Tous les
patients ont eacuteteacute meacutecheacutes avec 1 tampon de chaque cocircteacute (Meacuterocelcopy ndeg8 Xomed-
Medtroniccopy Jacksonville Etats-Unis) pendant 4 jours Le deacutemeacutechage et le deacuteplacirctrage
ont systeacutematiquement eacuteteacute reacutealiseacutes dans le deacutepartement drsquoORL agrave lrsquoorigine de la chirurgie
Au total 424 patients ont eacuteteacute inclus Il srsquoagissait de 545 drsquohommes et de 455
de femmes drsquoun acircge moyen de 38 ans (extrecircmes 14 - 77 ans)
La reacutepartition des actes chirurgicaux selon les codes CCAM est retrouveacutee dans le
tableau 1
25
TABLEAU 1 Codes CCAM libelleacutes effectif et dureacutee moyenne pour chaque
intervention reacutealiseacutee
Codes
CCAM
GAMA
Libelleacutes N=424
Dureacutee
drsquointervention
(moy plusmn DS min)
001 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 4 81plusmn28
003 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie avec
autogreffe de cartilage du septum nasal 5 110plusmn28
004 Rhinoseptoplastie avec osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 2 113plusmn69
007 Septoplastie nasale 230 75plusmn32
010 Rhinoseptoplastie avec autogreffe osseuse
et cartilagineuse 2 120plusmn0
013 Rhinoplastie avec osteacutetomie et autogreffe
de cartilage de septum nasal 5 151plusmn25
016 Rhinoseptoplastie avec osteacutetomie et
autogreffe de cartilage de septum nasal 108 136plusmn40
020 Rhinoseptoplastie sans osteacutetomie avec
autogreffe de cartilage de septum nasal 66 119plusmn44
022
Correction secondaire du reacutesultat estheacutetique
drsquoune rhinoplastie ou drsquoune
septorhinoplastie
2 30plusmn0
Il srsquoagissait drsquoune chirurgie de 1egravere intention dans 353 cas (8325) et drsquoune
reprise pour 71 patients (1675) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois eacutetaient
porteur drsquoune deacuteviation septale drsquoorigine congeacutenitale dans 226 cas (5330de la
population totale) et traumatique ou mixte dans 127 cas (2995) Lrsquoheure moyenne
drsquoinduction eacutetait agrave 10h55 (extrecircmes 7h45-17h10) soit dans 4386 des cas avant 10h
dans 1769 des cas entre 10h et 12h et dans 3844 des cas apregraves 12h Au total 261
interventions ont eacuteteacute faites avant 12h (6156)
26
Pour lrsquoensemble de la population la dureacutee moyenne drsquointervention eacutetait de
994plusmn461 min (extrecircmes 15 ndash 300 min) (Tableau 1) Cette dureacutee comprend lrsquoinstallation
lrsquoopeacuteration avec le temps drsquoapprentissage de lrsquointerne Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence
significative de dureacutee drsquointervention entre les hommes et les femmes (p=016) La dureacutee
moyenne des septoplasties GAMA 007 eacutetait de 758plusmn32 min (extrecircmes 15 agrave 190 min)
alors que celle pour tous les autres actes eacutetaient de 1275plusmn44 min (extrecircmes 20 agrave 300
min) Il existait une diffeacuterence statistique significative de dureacutees opeacuteratoires entre les
interventions codeacutees GAMA 007 versus GAMA 016 et GAMA 007 versus GAMA 020
(plt10-5) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois quel que soit lrsquoacte et lrsquoeacutetiologie
avaient une dureacutee opeacuteratoire moyenne de 91 min (extrecircmes 15 agrave 220 min) alors que les
reprises duraient en moyenne 140 min (extrecircmes 15 agrave 300 min) Cette diffeacuterence eacutetait
statistiquement significative (plt10-5) La reacuteparation des deacuteformations congeacutenitales durait
en moyenne 80 min (extrecircmes 15 agrave 180 min) alors que celle drsquoorigine post-traumatique
durait en moyenne 111 min (extrecircmes 20 agrave 220 min) Cette diffeacuterence eacutetait aussi
hautement significative (plt10-5)
Les donneacutees de la SSPI retrouvaient 23 patients (542) ayant eu un ou
plusieurs items qui auraient empecirccheacute leur retour agrave domicile srsquoils avaient eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire 14 douleurs eacutetaient supeacuterieures agrave 4 sur lrsquoeacutechelle visuelle
analogique 8 patients avaient des nauseacutees et des vomissements et un a preacutesenteacute une
eacutepistaxis neacutecessitant une reprise chirurgicale
Sur les 424 patients 24 (566) ont preacutesenteacute des complications post opeacuteratoires
un patient a preacutesenteacute une eacutepistaxis dans les 6 heures post-opeacuteratoires (024) et a ducirc
ecirctre repris au bloc opeacuteratoire le jour mecircme et hospitaliseacute en secteur traditionnel soit un
taux de retour au bloc immeacutediat de 026 Il y a eu aussi 11 (259) heacutematomes de
cloison agrave J4 5 (118) heacutematomes de cloison agrave J8 2 (047) surinfections avec
deacutesunion de la voie drsquoabord 1 (024) heacutemorragie au deacutemeacutechage 1 (024)
surinfection du greffon cartilagineux 2 (048) reacute-hospitalisation lrsquoune pour des
douleurs ne ceacutedant pas aux antalgiques de palier 1 lrsquoautre pour malaises vagaux
iteacuteratifs A posteriori parmi ces 24 patients 4 nrsquoeacutetaient pas eacuteligibles agrave une prise en
charge ambulatoire en raison drsquoune contre-indication anestheacutesique Quatorze drsquoentre
eux eacutetaient des reprises avec une dureacutee drsquointervention de 120plusmn46 min soit un taux de
complications pour les reprises de 197 (1471) Les 9 autres eacutetaient des chirurgies de
premiegravere main avec une dureacutee opeacuteratoire de 79plusmn36 min soit un taux de complications
pour les premiegraveres interventions de 26 (9353) En faisant abstraction des 4 patients
qui nrsquoauraient pas eacuteteacute eacuteligibles il y aurait eu si ces patients avaient eacuteteacute pris en charge
en ambulatoire 1 retour au bloc 2 consultations aux urgences et 16 reacute-hospitalisations
dans un deacutelai de 4 agrave 8 jours soit un taux theacuteorique de reacuteadmissions de 42
Lrsquoapplication agrave la population totale des 424 patients et agrave posteriori des critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute montrait que 47 patients (118) preacutesentaient une contre-indication
anestheacutesique agrave la prise en charge en ambulatoire degraves la consultation drsquoanestheacutesie 34
avaient un syndrome drsquoapneacutees du sommeil 3 eacutetaient ASA 3 non stabiliseacutes 8 eacutetaient
sous antiagreacutegant plaquettaire 1 patient eacutetait thalasseacutemique le dernier ne comprenait
pas le franccedilais En utilisant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute anteacuterieurs agrave ceux publieacutes en 2009 par
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
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32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
13
Recommandation 20
Il est recommandeacute apregraves une reacuteduction chirurgicale drsquoune fracture des os
propres du nez et avant la sortie du secteur ambulatoire de reacutealiser un
examen meacutedical afin de srsquoassurer de lrsquoabsence de complication notamment
heacutemorragique Accord relatif
3 Argumentaire bibliographique
31 Deacutefinition et contexte
La chirurgie ambulatoire (CA) activiteacute de soins reacutealiseacutee en eacutetablissement de
santeacute est deacutefinie comme une alternative agrave lrsquohospitalisation Son deacuteveloppement reacutepond
agrave une demande drsquooptimisation des ressources alloueacutees qui doit garantir la qualiteacute et la
seacutecuriteacute des soins
Les objectifs de la CA sont notamment de reacuteduire les deacutelais de prise en charge
les probabiliteacutes de survenue drsquoinfection nosocomiale et les coucircts drsquohospitalisation
Le Collegravege Royal de Chirurgie drsquoAngleterre statuait en 1992 que la prise en
charge ambulatoire eacutetait maintenant consideacutereacutee comme la meilleure option pour 50 de
tous les patients subissant des opeacuterations seacutelectionneacutees et reconnaissait des
proportions variable selon les speacutecialiteacutes (Commission on the Provision of Surgical
Services 1992)
Les pays anglosaxons ont preacuteceacutedeacute la France sur la mise en place et la pratique
de la CA en rhinologie Plusieurs eacutetudes anglo-saxonnes ont eacutevalueacute la faisabiliteacute des
gestes rhino-sinusiens en ambulatoire avec des taux de prise en charge variant de 15 agrave
95 Ces eacutetudes ont permis drsquoanalyser reacutetrospectivement et prospectivement quelles
eacutetaient les modaliteacutes speacutecifiques permettant de rendre possible et sucircre la prise en
charge ambulatoire de la chirurgie rhino-sinusienne (Hopkins et al 2001 Georgalas C
et al 2006 Bhattacharyya N 2010)
En France son deacuteveloppement est progressif du fait des eacutevolutions techniques
comme la chirurgie mini invasive ou lrsquoendoscopie En 2010 un peu plus de 37 des
interventions chirurgicales toutes speacutecialiteacutes confondues eacutetaient reacutealiseacutees avec une
hospitalisation de moins de 12 heures (HAS ndash ANAP 2012) Lrsquoobjectif de 80 drsquoactes
techniques en ambulatoire voulu par les autoriteacutes de tutelle neacutecessite un veacuteritable
changement de paradigme loin des changements increacutementaux habituels Lrsquoeacutetude du
CREDES de 1999 concernant lrsquoanalyse du potentiel de deacuteveloppement de la CA
14
montrait un eacutecart tregraves important entre le potentiel de la chirurgie nasale estimeacute entre 52
et 55 alors que la pratique montrait une reacutealisation en ambulatoire pour 9 des actes
(Sourty-Le Guellec 2002) Une seconde eacutetude de lrsquoassurance maladie eacutelaboreacutee dans le
cadre du Programme national inter-reacutegimes publieacutee en 2003 avait pour objectif drsquoestimer
le potentiel de substitution en CA de 18 gestes marqueurs agrave partir drsquoun eacutechantillon de
seacutejours hospitaliers du mois de juin 2001 (34 015 seacutejours hospitaliers issus de 1280
eacutetablissements de santeacute) En respectant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute de 1999 elle montrait
que la chirurgie nasale faisait partie des gestes dont le taux observeacute moyen pondeacutereacute de
CA eacutetait infeacuterieur de plus de 30 au taux moyen pondeacutereacute drsquoeacuteligibiliteacute minimum
(CNAMTS 2003)
32 Aspects reacuteglementaires
La chirurgie ambulatoire fait lrsquoobjet drsquoune reacuteglementation et doit reacutepondre agrave un mode
organisationnel speacutecifique afin drsquooptimiser le parcours du patient et de reacuteduire les
risques de telle sorte qursquoils ne soient pas supeacuterieurs agrave ceux encourus dans une prise en
charge en hospitalisation conventionnelle (HC)
La chirurgie rhino-sinusienne ambulatoire ne fait pas actuellement lrsquoobjet de
recommandations speacutecifiques mais est soumise aux mecircmes contraintes et obligations
que tout autre acte chirurgical pratiqueacute selon cette modaliteacute
La pratique de la chirurgie ambulatoire a fait lrsquoobjet drsquoune seacuterie speacutecifique de deacutecrets
du code de la santeacute publique modifieacute le 20 aoucirct 2012
321 Autorisation de pratique de la chirurgie ambulatoire
Lrsquoactiviteacute de chirurgie ambulatoire est soumise agrave une autorisation de lrsquoARS (article
L 6122-3) Une structure pratiquant la chirurgie ambulatoire obeacuteit aux mecircmes
contraintes et obligations de seacutecuriteacute que tout eacutetablissement de santeacute pratiquant des
actes chirurgicaux cette structure fait lrsquoobjet drsquoune proceacutedure drsquoaccreacuteditation lui
permettant la poursuite de son activiteacute tous les 4 ans
322 Personnel soignant inteacutegreacute agrave la structure ambulatoire
Le personnel neacutecessaire au fonctionnement drsquoune uniteacute de CA est deacutefini dans
lrsquoarticle D6124-303 modifieacute par le deacutecret 2012-969
15
Un meacutedecin coordonnateur est obligatoirement nommeacute La dureacutee de preacutesence des
patients est obligatoirement infeacuterieure agrave 12h pendant cette dureacutee est requise dans la
structure la preacutesence permanente
- Un nombre minimal drsquoinfirmiegravere et drsquoaide-soignante qui ne fait pas lrsquoobjet drsquoun
quota
- Un meacutedecin qualifieacute
- Un meacutedecin anestheacutesiste et deux infirmiegraveres suppleacutementaires pendant la dureacutee
drsquoutilisation du secteur opeacuteratoire
323 Obligation de continuiteacute des soins
La structure pratiquant la CA est tenue drsquoorganiser elle-mecircme la continuiteacute des soins
ou de conclure une convention avec un autre eacutetablissement disposant des moyens pour
accueillir des patients relevant des disciplines pratiqueacutees par la structure (article D6124-
304) Ce deacutecret implique que lrsquoeacutetablissement pratiquant la chirurgie rhino-sinusienne doit
ecirctre en mesure drsquoaccueillir ou drsquoorienter le patient preacutesentant une complication vers un
ORL drsquoastreinte ou un centre disposant drsquoune eacutequipe qualifieacutee en mesure de prendre en
charge une complication speacutecifique agrave cette chirurgie
Chaque patient doit recevoir un bulletin de sortie et un compte-rendu opeacuteratoire
deacutetailleacute avant son deacutepart de la structure Ce bulletin est signeacute par un meacutedecin qualifieacute et
mentionne les recommandations sur les conduites agrave tenir en cas de complication
324 Responsabiliteacute meacutedico-leacutegale
Selon lrsquoarticle D 6124-101 lrsquoanestheacutesiste reacuteanimateur deacutecide du transfert en
hospitalisation ou de la sortie du patient en accord avec le chirurgien ayant pratiqueacute
lrsquoacte
33 Aspects organisationnels
En dehors des aspects reacuteglementaires obligatoires le respect des bonnes pratiques
speacutecifiques agrave la CA publieacutee par lrsquoHAS lrsquoASFAR et lrsquoAFCA est recommandeacute pour assurer
la seacutecuriteacute des patients (HAS-ANAP 2012 SFAR 2009) La CA est centreacutee autour du
patient et de son chemin clinique depuis la consultation permettant sa seacutelection pour ce
mode de prise en charge jusqursquoagrave sa sortie
16
331 Organisation drsquoun environnement speacutecifique
Quatre types de structures sont deacutecrits
- Structure inteacutegreacutee elle dispose de locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes agrave
lrsquoambulatoire tout en eacutetant localiseacutee dans une uniteacute drsquohospitalisation classique
Le bloc opeacuteratoire est commun
- Structure de fonctionnement autonome locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes
bloc opeacuteratoire deacutedieacute situeacute dans le bloc traditionnel
- Structure satellite avec locaux propres au seacutejour et bloc situeacutes en dehors Elle
reste dans le peacuterimegravetre de lrsquoeacutetablissement de santeacute avec heacutebergement
- Structure indeacutependante totalement deacutetacheacutee drsquoun eacutetablissement de soin
classique
Il nrsquoest pas imposeacute de modegravele architectural
- Il nrsquoexiste pas de modegravele speacutecifique Lrsquoameacutenagement des espaces est dicteacute par le
parcours du patient dans le respect de son intimiteacute de sa digniteacute et des regravegles
drsquohygiegravene
- La pratique de la chirurgie rhino-sinusienne en ambulatoire neacutecessite de
srsquoassurer de la possibiliteacute de disposer drsquoune aspiration au chevet du patient en
cas de complication heacutemorragique post-opeacuteratoire
Bloc opeacuteratoire
- Le bloc opeacuteratoire destineacute agrave la CA est deacutefini reacuteglementairement et doit avoir les
mecircmes standards que ceux appliqueacutes agrave la chirurgie conventionnelle
- Le passage en salle de surveillance post-interventionnelle est systeacutematique
332 Maitriser lrsquoeacuteligibiliteacute des actes et des patients
a Critegraveres de seacutelection meacutedicaux et chirurgicaux
La seacutelection des patients est un des facteurs cleacute du succegraves de la prise en charge
ambulatoire En chirurgie rhino-sinusienne la reacutealisation drsquoune AG et le risque
heacutemorragique post-opeacuteratoire significatif incitent agrave la plus grande rigueur dans la
seacutelection des patients
b Critegraveres de seacutelection psycho-sociaux et environnementaux
Le patient doit avoir compris et accepteacute toutes les modaliteacutes de la CA Compte-
tenu des risques post-opeacuteratoires de la chirurgie rhino-sinusienne il est impeacuteratif
17
que le patient opeacutereacute puisse beacuteneacuteficier drsquoune surveillance agrave domicile qursquoil respecte
les prescriptions et recommandations post-opeacuteratoires et qursquoil puisse ecirctre pris en
charge en cas de complication post-opeacuteratoire Il faudra donc srsquoassurer
- Que le patient soit raccompagneacute agrave domicile par un adulte responsable et qursquoil ne
soit pas seul la nuit suivant la sortie
- Que le patient ait un niveau de compreacutehension suffisant
- En cas de patient mineur de patient atteint de trouble du jugement de patient
non francophone la compreacutehension des modaliteacutes de prise en charge par
lrsquoaccompagnant est neacutecessaire
- Que le patient ne soit pas atteint de pathologie psychiatrique empecircchant la
collaboration avec lrsquoeacutequipe meacutedicale
- La dureacutee du transport et la distance drsquoeacuteloignement nrsquoest pas un facteur
drsquoexclusion Neacuteanmoins au vu des risques speacutecifiques de la chirurgie rhino-
sinusienne chaque cas doit ecirctre eacutevalueacute et en cas drsquoeacuteloignement trop important
envisager une convention avec un eacutetablissement de santeacute agrave proximiteacute du
domicile
- Lrsquoaccessibiliteacute lrsquoeacutequipement du domicile ainsi que lrsquoaccegraves agrave un teacuteleacutephone sont
des eacuteleacutements agrave prendre en compte
333 Gestion des risques opeacuteratoires
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute la probabiliteacute de sa survenue (cf ci-dessous les
chap speacutecifiques agrave chaque geste)
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacutee la graviteacute potentielle de sa survenue
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute le deacutelai de sa survenue
deacuteterminer la dureacutee de surveillance post-opeacuteratoire
compatibiliteacute avec les horaires de fonctionnement de la structure
programmation au bloc adapteacutee
taux de complications dans les 24 h post-opeacuteratoires
334 Maicirctrise des suites opeacuteratoires
Crsquoest faire lrsquoanticipation des complications possibles Ces complications
empecirccheraient un patient de sortir le jour mecircme et seraient la cause drsquoadmissions non
programmeacutees
- reacuteveil incomplet
- douleurs post-opeacuteratoires
- nauseacutees et vomissements post-opeacuteratoires
- incompreacutehension incapaciteacute agrave se prendre en charge laquo stress raquo
18
De ce fait il faut
- proscrire la preacutemeacutedication avec des benzodiazeacutepines eacuteviter les morphiniques
- anticiper le traitement de la douleur des nauseacutees vomissements les modaliteacutes de
lrsquoanalgeacutesie orale sont expliqueacutees une ordonnance est remise avec horaires de prise et
conditions de recours aux antalgiques de niveau plus eacuteleveacute
- contribuer agrave la reacutehabilitation du patient lrsquoinformer lrsquoeacuteduquer agrave participer agrave sa propre
prise en charge
- un appel du lendemain par un membre qualifieacute du personnel permettant de srsquoassurer
de lrsquoabsence de complications eacuteventuellement non perccedilues par le patient
Par ailleurs les actes chirurgicaux rhino-sinusiens preacutesentent des risques de
complications speacutecifiques heacutemorragiques orbitaires et meacuteningeacutes qui doivent ecirctre
preacutevenues et deacutepisteacutees afin drsquoeacuteviter le risque de deacutecompensation au domicile du
patient
34 Les meacuteatotomies moyennes (code CCAM GBPE001)
341 Evaluation des risques speacutecifiques
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature drsquoeacutetudes portant sur les risques
speacutecifiques de la meacuteatotomie moyenne mais sur la chirurgie endonasale endoscopique
en geacuteneacuteral
Une eacutetude reacutetrospective descriptive incluant 2108 patients a montreacute que
lrsquoincidence des complications mineures comme la peacuteneacutetration orbitaire et les syneacutechies
turbinales eacutetaient de 69 (May et al 1994)
Une eacutetude nationale descriptive ameacutericaine incluant 62 823 proceacutedures
endoscopiques endonasales retrouvaient 1 de bregraveches osteacuteo-meacuteningeacutees 007 de
bregraveches orbitaires 076 drsquoeacutepistaxis ayant neacutecessiteacute une transfusion (Ramakrishnan et
al 2012)
Une meacuteta-analyse reacutecente de la litteacuterature a permis de calculer lrsquoincidence des
complications mineures et majeures agrave partir de 13405 patients ayant subi une chirurgie
endoscopique des sinus et a montreacute
- 15 de peacuteneacutetration orbitaire avec ou sans ecchymose ou emphysegraveme sous-
cutaneacute
- 24 drsquoeacutepistaxis post-opeacuteratoires (lt24 h) neacutecessitant un tamponnement
- 03 drsquoheacutematomes orbitaires perte de la vision ou diplopie (transitoire ou
deacutefinitive)
19
- 03 de bregraveche osteacuteo-meacuteningeacutees et de complications intra-cracircniennes
- 02 drsquoheacutemorragies post-opeacuteratoires neacutecessitant une transfusion (Re et al
2012)
Un reacutefeacuterentiel de bonne pratique a eacuteteacute publieacute par la SFORL en Novembre 2010
concernant les indications et principes de la meacuteatotomie moyenne par voie endonasale
sous guidage endoscopique dans le but de deacutelimiter le peacuterimegravetre des indications de
preacuteciser le contexte technique et de diminuer les complications (SFORL 2010) Les
risques immeacutediats sont repreacutesenteacutes par lrsquoeacutepistaxis anteacuterieure etou posteacuterieure une
bregraveche orbitaire pouvant ecirctre asymptomatique ou entraicircner un trouble de la mobiliteacute
oculaire etou un heacutematome orbitaire Ils indiquent que la surveillance post-operatoire
immeacutediate en salle de reacuteveil et durant les 6 heures suivants lintervention doit rechercher
lrsquoabsence de ces complications potentielles La preacutesence drsquoune bregraveche orbitaire
neacutecessitera lrsquoinformation du patient et de son entourage pour ne pas se moucher
fortement en bloquant les narines et pour eacuteviter toute attitude de blocage lors des
eacuteternuements Une eacutepistaxis ou une bregraveche orbitaire symptomatique neacutecessite un
traitement compleacutementaire speacutecifique qui doit ecirctre connu (accord professionnel fort)
Ces derniegraveres complications contre-indiquent la sortie du patient du secteur
ambulatoire
342 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
Trois eacutetudes rapportent une expeacuterience des meacuteatotomies moyennes en
ambulatoire toutes indications opeacuteratoires confondues (Bhattacharyya 2010 Eisenberg
2008 Hopkins 2007) Chacune atteste de la faisabiliteacute de cette chirurgie endonasale en
ambulatoire Cependant des facteurs limitant eacutevidents ressortent de chacune de ses 3
eacutetudes
- Lrsquoheacutemorragie per ou post opeacuteratoire favoriseacutee par la prise de traitement
anticoagulant (antiagreacutegants plaquettaires inhibiteurs de la vitamine K) est une
contre-indication agrave la chirurgie en ambulatoire chez les patients neacutecessitant un
traitement anticoagulant agrave dose efficace
- De mecircme une eacutepistaxis preacutecoce post opeacuteratoire apparait comme une contre-
indication agrave la prise en charge ambulatoire Le meacutechage des patients ne paraicirct
pas entraver la possibiliteacute de lrsquoambulatoire
- lrsquoeffraction de la paroi orbitaire peut entraicircner une issue de graisse dans la fosse
nasale etou une heacutemorragie intraorbitaire neacutecessitant une surveillance et un
traitement adapteacute
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective ameacutericaine portant sur 257 310 cas de chirurgie
des sinus (meacuteatotomies DCR Caldwel-Luc Draf spheacutenoiumldotomies et
ethmoiumldectomies) que 125 des patients sont resteacutes pour surveillance et que 315
20
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacuteadmis agrave lrsquohocircpital dans les jours suivant la chirurgie dans 50 des
cas pour des raisons heacutemorragiques (Bhattacharyya 2010)
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective espagnole incluant 145 patients que la variable
statistiquement significative ayant un effet neacutegatif sur la prise en charge ambulatoire est
la chirurgie de reacutevision Les reacute-admissions seraient 35 fois supeacuterieures lors drsquoune
reprise que lorsqursquoil srsquoagit drsquoune premiegravere intervention (intervalle de confiance 95
1216-10075 p=0024) (Eisenberg et al 2007)
Les donneacutees statistiques extraites du logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service
ORL du CHU de Bordeaux montrent lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de
rhinologie en 2012 Cent sept patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux
treize meacuteatotomies moyennes uni ou bilateacuterale ont eacuteteacute reacutealiseacutees associeacutees parfois agrave un
autre geste (septoplastie polypectomie Caldwel-Luc) Dix patients habitaient en
Gironde 1 en Charente 1 dans les Landes et le dernier dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques
La dureacutee opeacuteratoire moyenne eacutetait de 46plusmn222 min Le taux de transformation en
hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 pour surveillance en raison drsquoun patient
ayant eu une bregraveche orbitaire
35 Les septoplasties (code CCAM GAMA007)
351 Evaluation des risques speacutecifiques
3511 Evaluation des risques post-opeacuteratoires preacutecoces (lt24 H)
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature de publication deacutedieacutee aux complications
post-opeacuteratoires preacutecoces (lt 24 h) qui suivent la chirurgie septale
Plusieurs eacutetudes parlent des complications heacutemorragiques qui repreacutesentent 0 agrave
7 des cas il srsquoagit ici essentiellement de lrsquoheacutematome de cloison et de lrsquoeacutepistaxis aux
diffeacuterentes dates de deacutemeacutechage (Dommerby H et al 1985 Fjermedal O et al 1988
Grymer LF 1987 Haraldsson PO et al 1987)
Des complications infectieuses sont retrouveacutes dans 0 agrave 5 des cas des
sinusites ou des otites moyennes aigueumls ont eacuteteacute deacutecrites le plus souvent complications
du meacutechage et qui surviennent de maniegravere tardive (gt2j) (Grymer LF 1987 Haraldsson
PO et al 1987)
Des parestheacutesies de la legravevre et des incisives supeacuterieures sont tregraves souvent
deacutecrites beacutenignes elles disparaissent en quelques mois (MacDougall G et al
1993 Takahashi R 1987)
21
Des complications plus graves sont eacutegalement retrouveacutees mais sont
exceptionnelles une communication bucco nasale (Thompson SH et al 1985) une
anosmie (Kimmelman CP 1994) une fistule carotido-caverneuse (Riederer A 1987)
des cas de bregraveche osteacuteomeacuteningeacutee ou de meacuteningo-enceacutephalocegravele (Haddad FS 1985
Rudolph R 1982) Elles correspondent agrave des erreurs techniques per-opeacuteratoires de
lrsquoopeacuterateur
3512 Evaluation des conseacutequences preacutecoces du systegraveme de
contention septal
Une eacutetude monocentrique reacutetrospective mais comparative ne retrouvait pas plus
de reacuteadmission chez les patients opeacutereacutes de septoplastie avec (168 cas) ou sans (181
cas) meacutechage post-opeacuteratoire Les taux de reacuteadmission eacutetaient respectivement de 12 et
6 (p=0361) (Georgalas et al 2006)
Une autre eacutetude monocentrique reacutetrospective mais non comparative de 78
patients opeacutereacutes de septoplastie en ambulatoire sous anestheacutesie geacuteneacuterale sans
meacutechage de fosses nasales mais avec une suture des lambeaux mucopeacuterichondraux a
neacutecessiteacute le maintien en hospitalisation pour une nuit de 19 patients (243) 4 cas
pour raison sociale 9 pour problegraveme anestheacutesique et 6 (77) pour eacutepistaxis Trois
drsquoentre eux ont neacutecessiteacute un meacutechage (Bajaj et al 2009)
Une eacutetude plus reacutecente reacutetrospective comparative agrave partir de 697 patients opeacutereacutes
de septoplastie a montreacute qursquoil nrsquoy avait pas de diffeacuterence significative du taux drsquoeacutepistaxis
et drsquoheacutematome de cloison en post-opeacuteratoire entre les 363 patients ayant eu des
sutures transeptales vs les 334 autres porteurs drsquoun tampon de chaque cocircteacute pendant 48
h La seule diffeacuterence portait sur la douleur post-opeacuteratoire en moyenne agrave 23 sans et agrave
48 avec meacutechage (plt005) (Cukurova et al 2011)
Une eacutetude prospective cas-teacutemoins incluant 12 teacutemoins 25 patients sans SAOS
ayant subi une septoplastie avec meacutechage post-opeacuteratoire occlusif des deux fosses
nasales et 15 patients porteurs drsquoun SAOS opeacutereacutes et meacutecheacutes dans les mecircmes
conditions a montreacute qursquoil existait une augmentation significative de lrsquoAHI dans les deux
groupes sans diffeacuterence significative sur la valeur moyenne de deacutesaturation en O2 Il
existait par ailleurs une diffeacuterence significative dans le groupe septoplastie sans SAOS
entre les valeurs preacute et post-chirurgical de lrsquoindex de deacutesaturation en O2 (Regli et al
2006)
22
Une eacutetude prospective randomiseacutee de faible effectif (39 patients) agrave eacutevaluer
lrsquoeffet sur lrsquoheacutematose et le rythme cardiaque de tampons obstruant partiellement (19
cas) ou totalement (20 cas) les fosses nasales apregraves septoplastie Lrsquoocclusion totale des
fosses nasales entraicircne des modifications minimes preacute et post-opeacuteratoire sur la
concentration en HCO3- et la pression partielle en CO2 mais rien sur la pression partielle
en O2 sur la saturation et le pH Si cette diffeacuterence nrsquoexiste pas dans le groupe ayant
une obstruction partielle des fosses nasales la comparaison des deux groupes ne
montre pas de diffeacuterence significative Les auteurs expliquent ces modifications de la
gazomeacutetrie sanguine par lrsquoaugmentation de la freacutequence respiratoire dans les
obstructions nasales aigueumls et de lrsquoexpiration de CO2 Par la suite un holter ECG a
permis de mettre en eacutevidence dans chaque groupe une augmentation de la freacutequence
cardiaque (FC) minimum et une diminution de la FC max sans modification de la
moyenne ainsi qursquoune diminution des signes eacutelectrocardiographiques drsquoactiviteacute
sympathique et une augmentation des signes drsquoactiviteacute parasympathique de maniegravere
significative Par contre il nrsquoy avait pas de diffeacuterence statistique entre les deux groupes
montrant que ces effets nrsquoeacutetaient pas ducirc agrave lrsquoobstruction nasale mais agrave la pression
exerceacutee sur la muqueuse respiratoire stimulus drsquoune activiteacute parasympathique et du
reacuteflexe naso-cardiaque (trigeacutemino-vagal) Cet effet a eacuteteacute observeacute jusqursquoagrave lrsquoablation des
diffeacuterents types de tampons (Zayyan et al 2010)
352 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
3521 A lrsquoeacutetranger
Plusieurs eacutetudes anciennes ont tireacute des conclusions contradictoires concernant la
prise en charge des septoplasties en ambulatoire Ceci est directement lieacute aux taux de
reacuteadmission associeacutes au geste variant de 2 (Nieminen P et al 1997) 4 (Benson-
Mitchell R 1996) 5 (Hogg RP et al 1999) 114 (Srinivasan V et al 1995) agrave 134
(Ganesan S et al 2000)
Un audit publieacute en 2006 rapporte de maniegravere reacutetrospective les effets de la prise
en charge ambulatoire des septoplasties entre 1998 et 2002 432 septoplasties ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pendant cette peacuteriode Lrsquoacircge moyen des patients eacutetait de 348 ans et 38
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacutehospitaliseacutes 24 h apregraves leur sortie soit un taux de reacuteadmission de
88 Les motifs sont dans 50 des cas le saignement puis viennent par ordre
deacutecroissant drsquoautres raisons meacutedicales (non preacuteciseacutees) une demande du patient une
situation non souhaitable pour la sortie une prophylaxie de la thrombose veineuse
profonde et une chirurgie plus extensive que preacutevue Trente-cinq facteurs preacutedictifs ont
eacuteteacute analyseacutes dans cette eacutetude Parmi ces 432 patients il nrsquoy avait pas de diffeacuterence en
fonction de lrsquoacircge du sexe des anteacuteceacutedents de lrsquoexpeacuterience du chirurgien La dureacutee des
interventions eacutetaient comprises entre 10 min et 1h 55 min pour une moyenne de 30 mm
23
et nrsquoeacutetait pas un facteur significatif de reacuteadmissions La technique de septoplastie ne
semblait pas influencer de maniegravere significative le taux de reacuteadmission sauf pour la
reacutesection sous-muqueuse Par contre mecircme si les effectifs des sous-groupes sont
faibles les reprises les proceacutedures chirurgicales associeacutees aux reacutesections sous-
muqueuses (biopsies FESS) lrsquoutilisation drsquoattelles septales et lrsquoutilisation post-opeacuteratoire
du diclofeacutenac (13 de reacuteadmissions pour heacutemorragie post-opeacuteratoire) eacutetaient des
facteurs peacutejoratifs statistiquement significatifs pour une prise en charge en ambulatoire
Le modegravele de reacutegression logistique utiliseacute par les auteurs montre que si ces facteurs
sont fortement associeacutes aux reacuteadmissions ils nrsquoen expliquent que 9 Effectivement
ces patients inclus dans un modegravele preacutedictif les courbes ROC montrent que lrsquoabsence
de ces facteurs pourra faiblement corriger le pourcentage de reacuteadmissions Les auteurs
insistent surtout sur le strict respect des critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute agrave lrsquoambulatoire sur
lrsquoinformation preacutecise des dispositions agrave la maison des composantes sociales et sur
lrsquoimportance de la communication et de la compreacutehension des informations par le
patient (Georgalas C et al 2006)
Pour une eacutequipe espagnole agrave partir drsquoune eacutetude reacutetrospective de 145 proceacutedures
chirurgicales uni ou bilateacuterale sur les sinus une septoplastie associeacutee ne semble pas
ecirctre un facteur preacutedictif de reacuteadmission Dans cette publication les techniques
chirurgicales de septoplastie ne sont pas connues comme le type de contention septale
et sa dureacutee (Eisenberg et al 2008)
Les statistiques ameacutericaines de 2006 publieacutees en 2010 montrent que sur 600 437
patients opeacutereacutes en ambulatoire 340 405 ont eacuteteacute opeacutereacutes drsquoune septoplastie etou drsquoune
turbinectomie La tranche drsquoacircge des patients eacuteligibles eacutetait comprise entre 15 et 64 ans
Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait privileacutegieacutee dans 929 des cas Le retour crsquoest effectueacute agrave
domicile dans 9307 des cas Le taux drsquoadmissions post-opeacuteratoires non
programmeacutees en salle drsquoobservation ou en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 572
Les auteurs preacutecisent qursquoil nrsquoy a jamais eu drsquoarrecirct cardiaque drsquohyperthermie maligne ni
de transfusion sanguine Le taux drsquoeacutetat nauseacuteeux avec ou sans vomissements eacutetait de
09 Seulement 01 des septoplasties ont consulteacute aux urgences dans les suites de
lrsquointervention sans qursquoon en connaisse les raisons Dans cette eacutetude les techniques
chirurgicales des septoplasties et les moyens de contentions de la cloison ne sont pas
speacutecifieacutes (Bhattacharyya 2010)
Une enquecircte nationale ameacutericaine multicentrique reacutetrospective sur la CA conduite
par le National Center for Healthcare Statistics agrave permis de deacuteterminer agrave partir de
48 170 septoplasties plusmn associeacutees agrave une turbinectomie que le temps opeacuteratoire moyen
eacutetait de 496plusmn48 min (extrecircmes 39 ndash 59) et que le temps total moyen drsquooccupation de la
salle eacutetait de 798plusmn58 min (extrecircmes 68 ndash 91) Pour les 12819 rhinoplasties reacutealiseacutees
sur un an le temps opeacuteratoire moyen eacutetait de 986plusmn13 min (extrecircmes 73 ndash 124) et le
24
temps total moyen drsquooccupation de la salle de 1364plusmn13 min (extrecircmes 1106 ndash 1622)
(Bhattacharyya 2011) Les auteurs preacutecisent que la dureacutee de la proceacutedure chirurgicale
est intimement lieacutee au coucirct des soins au volume de productiviteacute et agrave la qualiteacute de la
prise en charge elle-mecircme mise en valeur par la dureacutee de lrsquointervention proprement
dite la faisabiliteacute du deacutepart de la structure ambulatoire et par la satisfaction du patient
Une sur ou une sous-estimation du temps opeacuteratoire seront deacuteleacutetegraveres pour la structure
(Freeman 2008 Lemos et al 2009) A ce titre les actes opeacuteratoires longs et surtout agrave
lrsquointervalle de confiance large comme les rhinoplasties ne doivent pas ecirctre privileacutegieacutes
avant les septoplasties en raison de leur plus grande variabiliteacute dans la dureacutee
opeacuteratoire Les actes dont la variabiliteacute de dureacutee opeacuteratoire est grande peuvent limiter
lrsquoefficience de la structure dans le nombre de cas traiteacutes par jour occasionner un retard
une deacutesorganisation de programme source drsquoinsatisfaction du patient (Bhattacharyya
2011)
3522 En France
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de publications de centres hospitaliers publics ou priveacutes
franccedilais faisant lrsquoanalyse reacutetrospective ou prospective drsquoune activiteacute ambulatoire
concernant les septoplasties
Une eacutetude de faisabiliteacute des septoplasties et septorhinoplasties en ambulatoire a
eacuteteacute reacutealiseacutee dans le service ORL du CHU de Bordeaux au cours drsquoun travail de thegravese
(Lechot 2011) De maniegravere reacutetrospective 2 anneacutees drsquoactiviteacute ont eacuteteacute analyseacutees (2009-
2010) pour savoir quel avait eacuteteacute lrsquohistorique chirurgical et anestheacutesique des patients
pour ce type drsquoacte faire le releveacute de la morbi-mortaliteacute et lrsquoeacutevaluation des risques
Lrsquoobjectif principal eacutetait de savoir si cette chirurgie pouvait se precircter agrave lrsquoambulatoire par
une eacutevaluation a posteriori des risques Lrsquoobjectif secondaire eacutetait de preacuteciser combien
de patients auraient pu ecirctre candidat en leur appliquant agrave posteriori les critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute alors que cette population a eacuteteacute prise en charge en hospitalisation
traditionnelle Tous les patients opeacutereacutes des actes GAMA001 agrave GAMA024 ont eacuteteacute inclus
agrave lrsquoexception de ceux ayant eu dans le mecircme temps un geste associeacute sur les sinus
Seule la technique de Cottle a eacuteteacute utiliseacutee comme technique de septoplastie Tous les
patients ont eacuteteacute meacutecheacutes avec 1 tampon de chaque cocircteacute (Meacuterocelcopy ndeg8 Xomed-
Medtroniccopy Jacksonville Etats-Unis) pendant 4 jours Le deacutemeacutechage et le deacuteplacirctrage
ont systeacutematiquement eacuteteacute reacutealiseacutes dans le deacutepartement drsquoORL agrave lrsquoorigine de la chirurgie
Au total 424 patients ont eacuteteacute inclus Il srsquoagissait de 545 drsquohommes et de 455
de femmes drsquoun acircge moyen de 38 ans (extrecircmes 14 - 77 ans)
La reacutepartition des actes chirurgicaux selon les codes CCAM est retrouveacutee dans le
tableau 1
25
TABLEAU 1 Codes CCAM libelleacutes effectif et dureacutee moyenne pour chaque
intervention reacutealiseacutee
Codes
CCAM
GAMA
Libelleacutes N=424
Dureacutee
drsquointervention
(moy plusmn DS min)
001 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 4 81plusmn28
003 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie avec
autogreffe de cartilage du septum nasal 5 110plusmn28
004 Rhinoseptoplastie avec osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 2 113plusmn69
007 Septoplastie nasale 230 75plusmn32
010 Rhinoseptoplastie avec autogreffe osseuse
et cartilagineuse 2 120plusmn0
013 Rhinoplastie avec osteacutetomie et autogreffe
de cartilage de septum nasal 5 151plusmn25
016 Rhinoseptoplastie avec osteacutetomie et
autogreffe de cartilage de septum nasal 108 136plusmn40
020 Rhinoseptoplastie sans osteacutetomie avec
autogreffe de cartilage de septum nasal 66 119plusmn44
022
Correction secondaire du reacutesultat estheacutetique
drsquoune rhinoplastie ou drsquoune
septorhinoplastie
2 30plusmn0
Il srsquoagissait drsquoune chirurgie de 1egravere intention dans 353 cas (8325) et drsquoune
reprise pour 71 patients (1675) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois eacutetaient
porteur drsquoune deacuteviation septale drsquoorigine congeacutenitale dans 226 cas (5330de la
population totale) et traumatique ou mixte dans 127 cas (2995) Lrsquoheure moyenne
drsquoinduction eacutetait agrave 10h55 (extrecircmes 7h45-17h10) soit dans 4386 des cas avant 10h
dans 1769 des cas entre 10h et 12h et dans 3844 des cas apregraves 12h Au total 261
interventions ont eacuteteacute faites avant 12h (6156)
26
Pour lrsquoensemble de la population la dureacutee moyenne drsquointervention eacutetait de
994plusmn461 min (extrecircmes 15 ndash 300 min) (Tableau 1) Cette dureacutee comprend lrsquoinstallation
lrsquoopeacuteration avec le temps drsquoapprentissage de lrsquointerne Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence
significative de dureacutee drsquointervention entre les hommes et les femmes (p=016) La dureacutee
moyenne des septoplasties GAMA 007 eacutetait de 758plusmn32 min (extrecircmes 15 agrave 190 min)
alors que celle pour tous les autres actes eacutetaient de 1275plusmn44 min (extrecircmes 20 agrave 300
min) Il existait une diffeacuterence statistique significative de dureacutees opeacuteratoires entre les
interventions codeacutees GAMA 007 versus GAMA 016 et GAMA 007 versus GAMA 020
(plt10-5) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois quel que soit lrsquoacte et lrsquoeacutetiologie
avaient une dureacutee opeacuteratoire moyenne de 91 min (extrecircmes 15 agrave 220 min) alors que les
reprises duraient en moyenne 140 min (extrecircmes 15 agrave 300 min) Cette diffeacuterence eacutetait
statistiquement significative (plt10-5) La reacuteparation des deacuteformations congeacutenitales durait
en moyenne 80 min (extrecircmes 15 agrave 180 min) alors que celle drsquoorigine post-traumatique
durait en moyenne 111 min (extrecircmes 20 agrave 220 min) Cette diffeacuterence eacutetait aussi
hautement significative (plt10-5)
Les donneacutees de la SSPI retrouvaient 23 patients (542) ayant eu un ou
plusieurs items qui auraient empecirccheacute leur retour agrave domicile srsquoils avaient eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire 14 douleurs eacutetaient supeacuterieures agrave 4 sur lrsquoeacutechelle visuelle
analogique 8 patients avaient des nauseacutees et des vomissements et un a preacutesenteacute une
eacutepistaxis neacutecessitant une reprise chirurgicale
Sur les 424 patients 24 (566) ont preacutesenteacute des complications post opeacuteratoires
un patient a preacutesenteacute une eacutepistaxis dans les 6 heures post-opeacuteratoires (024) et a ducirc
ecirctre repris au bloc opeacuteratoire le jour mecircme et hospitaliseacute en secteur traditionnel soit un
taux de retour au bloc immeacutediat de 026 Il y a eu aussi 11 (259) heacutematomes de
cloison agrave J4 5 (118) heacutematomes de cloison agrave J8 2 (047) surinfections avec
deacutesunion de la voie drsquoabord 1 (024) heacutemorragie au deacutemeacutechage 1 (024)
surinfection du greffon cartilagineux 2 (048) reacute-hospitalisation lrsquoune pour des
douleurs ne ceacutedant pas aux antalgiques de palier 1 lrsquoautre pour malaises vagaux
iteacuteratifs A posteriori parmi ces 24 patients 4 nrsquoeacutetaient pas eacuteligibles agrave une prise en
charge ambulatoire en raison drsquoune contre-indication anestheacutesique Quatorze drsquoentre
eux eacutetaient des reprises avec une dureacutee drsquointervention de 120plusmn46 min soit un taux de
complications pour les reprises de 197 (1471) Les 9 autres eacutetaient des chirurgies de
premiegravere main avec une dureacutee opeacuteratoire de 79plusmn36 min soit un taux de complications
pour les premiegraveres interventions de 26 (9353) En faisant abstraction des 4 patients
qui nrsquoauraient pas eacuteteacute eacuteligibles il y aurait eu si ces patients avaient eacuteteacute pris en charge
en ambulatoire 1 retour au bloc 2 consultations aux urgences et 16 reacute-hospitalisations
dans un deacutelai de 4 agrave 8 jours soit un taux theacuteorique de reacuteadmissions de 42
Lrsquoapplication agrave la population totale des 424 patients et agrave posteriori des critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute montrait que 47 patients (118) preacutesentaient une contre-indication
anestheacutesique agrave la prise en charge en ambulatoire degraves la consultation drsquoanestheacutesie 34
avaient un syndrome drsquoapneacutees du sommeil 3 eacutetaient ASA 3 non stabiliseacutes 8 eacutetaient
sous antiagreacutegant plaquettaire 1 patient eacutetait thalasseacutemique le dernier ne comprenait
pas le franccedilais En utilisant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute anteacuterieurs agrave ceux publieacutes en 2009 par
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
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32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
14
montrait un eacutecart tregraves important entre le potentiel de la chirurgie nasale estimeacute entre 52
et 55 alors que la pratique montrait une reacutealisation en ambulatoire pour 9 des actes
(Sourty-Le Guellec 2002) Une seconde eacutetude de lrsquoassurance maladie eacutelaboreacutee dans le
cadre du Programme national inter-reacutegimes publieacutee en 2003 avait pour objectif drsquoestimer
le potentiel de substitution en CA de 18 gestes marqueurs agrave partir drsquoun eacutechantillon de
seacutejours hospitaliers du mois de juin 2001 (34 015 seacutejours hospitaliers issus de 1280
eacutetablissements de santeacute) En respectant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute de 1999 elle montrait
que la chirurgie nasale faisait partie des gestes dont le taux observeacute moyen pondeacutereacute de
CA eacutetait infeacuterieur de plus de 30 au taux moyen pondeacutereacute drsquoeacuteligibiliteacute minimum
(CNAMTS 2003)
32 Aspects reacuteglementaires
La chirurgie ambulatoire fait lrsquoobjet drsquoune reacuteglementation et doit reacutepondre agrave un mode
organisationnel speacutecifique afin drsquooptimiser le parcours du patient et de reacuteduire les
risques de telle sorte qursquoils ne soient pas supeacuterieurs agrave ceux encourus dans une prise en
charge en hospitalisation conventionnelle (HC)
La chirurgie rhino-sinusienne ambulatoire ne fait pas actuellement lrsquoobjet de
recommandations speacutecifiques mais est soumise aux mecircmes contraintes et obligations
que tout autre acte chirurgical pratiqueacute selon cette modaliteacute
La pratique de la chirurgie ambulatoire a fait lrsquoobjet drsquoune seacuterie speacutecifique de deacutecrets
du code de la santeacute publique modifieacute le 20 aoucirct 2012
321 Autorisation de pratique de la chirurgie ambulatoire
Lrsquoactiviteacute de chirurgie ambulatoire est soumise agrave une autorisation de lrsquoARS (article
L 6122-3) Une structure pratiquant la chirurgie ambulatoire obeacuteit aux mecircmes
contraintes et obligations de seacutecuriteacute que tout eacutetablissement de santeacute pratiquant des
actes chirurgicaux cette structure fait lrsquoobjet drsquoune proceacutedure drsquoaccreacuteditation lui
permettant la poursuite de son activiteacute tous les 4 ans
322 Personnel soignant inteacutegreacute agrave la structure ambulatoire
Le personnel neacutecessaire au fonctionnement drsquoune uniteacute de CA est deacutefini dans
lrsquoarticle D6124-303 modifieacute par le deacutecret 2012-969
15
Un meacutedecin coordonnateur est obligatoirement nommeacute La dureacutee de preacutesence des
patients est obligatoirement infeacuterieure agrave 12h pendant cette dureacutee est requise dans la
structure la preacutesence permanente
- Un nombre minimal drsquoinfirmiegravere et drsquoaide-soignante qui ne fait pas lrsquoobjet drsquoun
quota
- Un meacutedecin qualifieacute
- Un meacutedecin anestheacutesiste et deux infirmiegraveres suppleacutementaires pendant la dureacutee
drsquoutilisation du secteur opeacuteratoire
323 Obligation de continuiteacute des soins
La structure pratiquant la CA est tenue drsquoorganiser elle-mecircme la continuiteacute des soins
ou de conclure une convention avec un autre eacutetablissement disposant des moyens pour
accueillir des patients relevant des disciplines pratiqueacutees par la structure (article D6124-
304) Ce deacutecret implique que lrsquoeacutetablissement pratiquant la chirurgie rhino-sinusienne doit
ecirctre en mesure drsquoaccueillir ou drsquoorienter le patient preacutesentant une complication vers un
ORL drsquoastreinte ou un centre disposant drsquoune eacutequipe qualifieacutee en mesure de prendre en
charge une complication speacutecifique agrave cette chirurgie
Chaque patient doit recevoir un bulletin de sortie et un compte-rendu opeacuteratoire
deacutetailleacute avant son deacutepart de la structure Ce bulletin est signeacute par un meacutedecin qualifieacute et
mentionne les recommandations sur les conduites agrave tenir en cas de complication
324 Responsabiliteacute meacutedico-leacutegale
Selon lrsquoarticle D 6124-101 lrsquoanestheacutesiste reacuteanimateur deacutecide du transfert en
hospitalisation ou de la sortie du patient en accord avec le chirurgien ayant pratiqueacute
lrsquoacte
33 Aspects organisationnels
En dehors des aspects reacuteglementaires obligatoires le respect des bonnes pratiques
speacutecifiques agrave la CA publieacutee par lrsquoHAS lrsquoASFAR et lrsquoAFCA est recommandeacute pour assurer
la seacutecuriteacute des patients (HAS-ANAP 2012 SFAR 2009) La CA est centreacutee autour du
patient et de son chemin clinique depuis la consultation permettant sa seacutelection pour ce
mode de prise en charge jusqursquoagrave sa sortie
16
331 Organisation drsquoun environnement speacutecifique
Quatre types de structures sont deacutecrits
- Structure inteacutegreacutee elle dispose de locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes agrave
lrsquoambulatoire tout en eacutetant localiseacutee dans une uniteacute drsquohospitalisation classique
Le bloc opeacuteratoire est commun
- Structure de fonctionnement autonome locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes
bloc opeacuteratoire deacutedieacute situeacute dans le bloc traditionnel
- Structure satellite avec locaux propres au seacutejour et bloc situeacutes en dehors Elle
reste dans le peacuterimegravetre de lrsquoeacutetablissement de santeacute avec heacutebergement
- Structure indeacutependante totalement deacutetacheacutee drsquoun eacutetablissement de soin
classique
Il nrsquoest pas imposeacute de modegravele architectural
- Il nrsquoexiste pas de modegravele speacutecifique Lrsquoameacutenagement des espaces est dicteacute par le
parcours du patient dans le respect de son intimiteacute de sa digniteacute et des regravegles
drsquohygiegravene
- La pratique de la chirurgie rhino-sinusienne en ambulatoire neacutecessite de
srsquoassurer de la possibiliteacute de disposer drsquoune aspiration au chevet du patient en
cas de complication heacutemorragique post-opeacuteratoire
Bloc opeacuteratoire
- Le bloc opeacuteratoire destineacute agrave la CA est deacutefini reacuteglementairement et doit avoir les
mecircmes standards que ceux appliqueacutes agrave la chirurgie conventionnelle
- Le passage en salle de surveillance post-interventionnelle est systeacutematique
332 Maitriser lrsquoeacuteligibiliteacute des actes et des patients
a Critegraveres de seacutelection meacutedicaux et chirurgicaux
La seacutelection des patients est un des facteurs cleacute du succegraves de la prise en charge
ambulatoire En chirurgie rhino-sinusienne la reacutealisation drsquoune AG et le risque
heacutemorragique post-opeacuteratoire significatif incitent agrave la plus grande rigueur dans la
seacutelection des patients
b Critegraveres de seacutelection psycho-sociaux et environnementaux
Le patient doit avoir compris et accepteacute toutes les modaliteacutes de la CA Compte-
tenu des risques post-opeacuteratoires de la chirurgie rhino-sinusienne il est impeacuteratif
17
que le patient opeacutereacute puisse beacuteneacuteficier drsquoune surveillance agrave domicile qursquoil respecte
les prescriptions et recommandations post-opeacuteratoires et qursquoil puisse ecirctre pris en
charge en cas de complication post-opeacuteratoire Il faudra donc srsquoassurer
- Que le patient soit raccompagneacute agrave domicile par un adulte responsable et qursquoil ne
soit pas seul la nuit suivant la sortie
- Que le patient ait un niveau de compreacutehension suffisant
- En cas de patient mineur de patient atteint de trouble du jugement de patient
non francophone la compreacutehension des modaliteacutes de prise en charge par
lrsquoaccompagnant est neacutecessaire
- Que le patient ne soit pas atteint de pathologie psychiatrique empecircchant la
collaboration avec lrsquoeacutequipe meacutedicale
- La dureacutee du transport et la distance drsquoeacuteloignement nrsquoest pas un facteur
drsquoexclusion Neacuteanmoins au vu des risques speacutecifiques de la chirurgie rhino-
sinusienne chaque cas doit ecirctre eacutevalueacute et en cas drsquoeacuteloignement trop important
envisager une convention avec un eacutetablissement de santeacute agrave proximiteacute du
domicile
- Lrsquoaccessibiliteacute lrsquoeacutequipement du domicile ainsi que lrsquoaccegraves agrave un teacuteleacutephone sont
des eacuteleacutements agrave prendre en compte
333 Gestion des risques opeacuteratoires
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute la probabiliteacute de sa survenue (cf ci-dessous les
chap speacutecifiques agrave chaque geste)
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacutee la graviteacute potentielle de sa survenue
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute le deacutelai de sa survenue
deacuteterminer la dureacutee de surveillance post-opeacuteratoire
compatibiliteacute avec les horaires de fonctionnement de la structure
programmation au bloc adapteacutee
taux de complications dans les 24 h post-opeacuteratoires
334 Maicirctrise des suites opeacuteratoires
Crsquoest faire lrsquoanticipation des complications possibles Ces complications
empecirccheraient un patient de sortir le jour mecircme et seraient la cause drsquoadmissions non
programmeacutees
- reacuteveil incomplet
- douleurs post-opeacuteratoires
- nauseacutees et vomissements post-opeacuteratoires
- incompreacutehension incapaciteacute agrave se prendre en charge laquo stress raquo
18
De ce fait il faut
- proscrire la preacutemeacutedication avec des benzodiazeacutepines eacuteviter les morphiniques
- anticiper le traitement de la douleur des nauseacutees vomissements les modaliteacutes de
lrsquoanalgeacutesie orale sont expliqueacutees une ordonnance est remise avec horaires de prise et
conditions de recours aux antalgiques de niveau plus eacuteleveacute
- contribuer agrave la reacutehabilitation du patient lrsquoinformer lrsquoeacuteduquer agrave participer agrave sa propre
prise en charge
- un appel du lendemain par un membre qualifieacute du personnel permettant de srsquoassurer
de lrsquoabsence de complications eacuteventuellement non perccedilues par le patient
Par ailleurs les actes chirurgicaux rhino-sinusiens preacutesentent des risques de
complications speacutecifiques heacutemorragiques orbitaires et meacuteningeacutes qui doivent ecirctre
preacutevenues et deacutepisteacutees afin drsquoeacuteviter le risque de deacutecompensation au domicile du
patient
34 Les meacuteatotomies moyennes (code CCAM GBPE001)
341 Evaluation des risques speacutecifiques
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature drsquoeacutetudes portant sur les risques
speacutecifiques de la meacuteatotomie moyenne mais sur la chirurgie endonasale endoscopique
en geacuteneacuteral
Une eacutetude reacutetrospective descriptive incluant 2108 patients a montreacute que
lrsquoincidence des complications mineures comme la peacuteneacutetration orbitaire et les syneacutechies
turbinales eacutetaient de 69 (May et al 1994)
Une eacutetude nationale descriptive ameacutericaine incluant 62 823 proceacutedures
endoscopiques endonasales retrouvaient 1 de bregraveches osteacuteo-meacuteningeacutees 007 de
bregraveches orbitaires 076 drsquoeacutepistaxis ayant neacutecessiteacute une transfusion (Ramakrishnan et
al 2012)
Une meacuteta-analyse reacutecente de la litteacuterature a permis de calculer lrsquoincidence des
complications mineures et majeures agrave partir de 13405 patients ayant subi une chirurgie
endoscopique des sinus et a montreacute
- 15 de peacuteneacutetration orbitaire avec ou sans ecchymose ou emphysegraveme sous-
cutaneacute
- 24 drsquoeacutepistaxis post-opeacuteratoires (lt24 h) neacutecessitant un tamponnement
- 03 drsquoheacutematomes orbitaires perte de la vision ou diplopie (transitoire ou
deacutefinitive)
19
- 03 de bregraveche osteacuteo-meacuteningeacutees et de complications intra-cracircniennes
- 02 drsquoheacutemorragies post-opeacuteratoires neacutecessitant une transfusion (Re et al
2012)
Un reacutefeacuterentiel de bonne pratique a eacuteteacute publieacute par la SFORL en Novembre 2010
concernant les indications et principes de la meacuteatotomie moyenne par voie endonasale
sous guidage endoscopique dans le but de deacutelimiter le peacuterimegravetre des indications de
preacuteciser le contexte technique et de diminuer les complications (SFORL 2010) Les
risques immeacutediats sont repreacutesenteacutes par lrsquoeacutepistaxis anteacuterieure etou posteacuterieure une
bregraveche orbitaire pouvant ecirctre asymptomatique ou entraicircner un trouble de la mobiliteacute
oculaire etou un heacutematome orbitaire Ils indiquent que la surveillance post-operatoire
immeacutediate en salle de reacuteveil et durant les 6 heures suivants lintervention doit rechercher
lrsquoabsence de ces complications potentielles La preacutesence drsquoune bregraveche orbitaire
neacutecessitera lrsquoinformation du patient et de son entourage pour ne pas se moucher
fortement en bloquant les narines et pour eacuteviter toute attitude de blocage lors des
eacuteternuements Une eacutepistaxis ou une bregraveche orbitaire symptomatique neacutecessite un
traitement compleacutementaire speacutecifique qui doit ecirctre connu (accord professionnel fort)
Ces derniegraveres complications contre-indiquent la sortie du patient du secteur
ambulatoire
342 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
Trois eacutetudes rapportent une expeacuterience des meacuteatotomies moyennes en
ambulatoire toutes indications opeacuteratoires confondues (Bhattacharyya 2010 Eisenberg
2008 Hopkins 2007) Chacune atteste de la faisabiliteacute de cette chirurgie endonasale en
ambulatoire Cependant des facteurs limitant eacutevidents ressortent de chacune de ses 3
eacutetudes
- Lrsquoheacutemorragie per ou post opeacuteratoire favoriseacutee par la prise de traitement
anticoagulant (antiagreacutegants plaquettaires inhibiteurs de la vitamine K) est une
contre-indication agrave la chirurgie en ambulatoire chez les patients neacutecessitant un
traitement anticoagulant agrave dose efficace
- De mecircme une eacutepistaxis preacutecoce post opeacuteratoire apparait comme une contre-
indication agrave la prise en charge ambulatoire Le meacutechage des patients ne paraicirct
pas entraver la possibiliteacute de lrsquoambulatoire
- lrsquoeffraction de la paroi orbitaire peut entraicircner une issue de graisse dans la fosse
nasale etou une heacutemorragie intraorbitaire neacutecessitant une surveillance et un
traitement adapteacute
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective ameacutericaine portant sur 257 310 cas de chirurgie
des sinus (meacuteatotomies DCR Caldwel-Luc Draf spheacutenoiumldotomies et
ethmoiumldectomies) que 125 des patients sont resteacutes pour surveillance et que 315
20
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacuteadmis agrave lrsquohocircpital dans les jours suivant la chirurgie dans 50 des
cas pour des raisons heacutemorragiques (Bhattacharyya 2010)
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective espagnole incluant 145 patients que la variable
statistiquement significative ayant un effet neacutegatif sur la prise en charge ambulatoire est
la chirurgie de reacutevision Les reacute-admissions seraient 35 fois supeacuterieures lors drsquoune
reprise que lorsqursquoil srsquoagit drsquoune premiegravere intervention (intervalle de confiance 95
1216-10075 p=0024) (Eisenberg et al 2007)
Les donneacutees statistiques extraites du logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service
ORL du CHU de Bordeaux montrent lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de
rhinologie en 2012 Cent sept patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux
treize meacuteatotomies moyennes uni ou bilateacuterale ont eacuteteacute reacutealiseacutees associeacutees parfois agrave un
autre geste (septoplastie polypectomie Caldwel-Luc) Dix patients habitaient en
Gironde 1 en Charente 1 dans les Landes et le dernier dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques
La dureacutee opeacuteratoire moyenne eacutetait de 46plusmn222 min Le taux de transformation en
hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 pour surveillance en raison drsquoun patient
ayant eu une bregraveche orbitaire
35 Les septoplasties (code CCAM GAMA007)
351 Evaluation des risques speacutecifiques
3511 Evaluation des risques post-opeacuteratoires preacutecoces (lt24 H)
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature de publication deacutedieacutee aux complications
post-opeacuteratoires preacutecoces (lt 24 h) qui suivent la chirurgie septale
Plusieurs eacutetudes parlent des complications heacutemorragiques qui repreacutesentent 0 agrave
7 des cas il srsquoagit ici essentiellement de lrsquoheacutematome de cloison et de lrsquoeacutepistaxis aux
diffeacuterentes dates de deacutemeacutechage (Dommerby H et al 1985 Fjermedal O et al 1988
Grymer LF 1987 Haraldsson PO et al 1987)
Des complications infectieuses sont retrouveacutes dans 0 agrave 5 des cas des
sinusites ou des otites moyennes aigueumls ont eacuteteacute deacutecrites le plus souvent complications
du meacutechage et qui surviennent de maniegravere tardive (gt2j) (Grymer LF 1987 Haraldsson
PO et al 1987)
Des parestheacutesies de la legravevre et des incisives supeacuterieures sont tregraves souvent
deacutecrites beacutenignes elles disparaissent en quelques mois (MacDougall G et al
1993 Takahashi R 1987)
21
Des complications plus graves sont eacutegalement retrouveacutees mais sont
exceptionnelles une communication bucco nasale (Thompson SH et al 1985) une
anosmie (Kimmelman CP 1994) une fistule carotido-caverneuse (Riederer A 1987)
des cas de bregraveche osteacuteomeacuteningeacutee ou de meacuteningo-enceacutephalocegravele (Haddad FS 1985
Rudolph R 1982) Elles correspondent agrave des erreurs techniques per-opeacuteratoires de
lrsquoopeacuterateur
3512 Evaluation des conseacutequences preacutecoces du systegraveme de
contention septal
Une eacutetude monocentrique reacutetrospective mais comparative ne retrouvait pas plus
de reacuteadmission chez les patients opeacutereacutes de septoplastie avec (168 cas) ou sans (181
cas) meacutechage post-opeacuteratoire Les taux de reacuteadmission eacutetaient respectivement de 12 et
6 (p=0361) (Georgalas et al 2006)
Une autre eacutetude monocentrique reacutetrospective mais non comparative de 78
patients opeacutereacutes de septoplastie en ambulatoire sous anestheacutesie geacuteneacuterale sans
meacutechage de fosses nasales mais avec une suture des lambeaux mucopeacuterichondraux a
neacutecessiteacute le maintien en hospitalisation pour une nuit de 19 patients (243) 4 cas
pour raison sociale 9 pour problegraveme anestheacutesique et 6 (77) pour eacutepistaxis Trois
drsquoentre eux ont neacutecessiteacute un meacutechage (Bajaj et al 2009)
Une eacutetude plus reacutecente reacutetrospective comparative agrave partir de 697 patients opeacutereacutes
de septoplastie a montreacute qursquoil nrsquoy avait pas de diffeacuterence significative du taux drsquoeacutepistaxis
et drsquoheacutematome de cloison en post-opeacuteratoire entre les 363 patients ayant eu des
sutures transeptales vs les 334 autres porteurs drsquoun tampon de chaque cocircteacute pendant 48
h La seule diffeacuterence portait sur la douleur post-opeacuteratoire en moyenne agrave 23 sans et agrave
48 avec meacutechage (plt005) (Cukurova et al 2011)
Une eacutetude prospective cas-teacutemoins incluant 12 teacutemoins 25 patients sans SAOS
ayant subi une septoplastie avec meacutechage post-opeacuteratoire occlusif des deux fosses
nasales et 15 patients porteurs drsquoun SAOS opeacutereacutes et meacutecheacutes dans les mecircmes
conditions a montreacute qursquoil existait une augmentation significative de lrsquoAHI dans les deux
groupes sans diffeacuterence significative sur la valeur moyenne de deacutesaturation en O2 Il
existait par ailleurs une diffeacuterence significative dans le groupe septoplastie sans SAOS
entre les valeurs preacute et post-chirurgical de lrsquoindex de deacutesaturation en O2 (Regli et al
2006)
22
Une eacutetude prospective randomiseacutee de faible effectif (39 patients) agrave eacutevaluer
lrsquoeffet sur lrsquoheacutematose et le rythme cardiaque de tampons obstruant partiellement (19
cas) ou totalement (20 cas) les fosses nasales apregraves septoplastie Lrsquoocclusion totale des
fosses nasales entraicircne des modifications minimes preacute et post-opeacuteratoire sur la
concentration en HCO3- et la pression partielle en CO2 mais rien sur la pression partielle
en O2 sur la saturation et le pH Si cette diffeacuterence nrsquoexiste pas dans le groupe ayant
une obstruction partielle des fosses nasales la comparaison des deux groupes ne
montre pas de diffeacuterence significative Les auteurs expliquent ces modifications de la
gazomeacutetrie sanguine par lrsquoaugmentation de la freacutequence respiratoire dans les
obstructions nasales aigueumls et de lrsquoexpiration de CO2 Par la suite un holter ECG a
permis de mettre en eacutevidence dans chaque groupe une augmentation de la freacutequence
cardiaque (FC) minimum et une diminution de la FC max sans modification de la
moyenne ainsi qursquoune diminution des signes eacutelectrocardiographiques drsquoactiviteacute
sympathique et une augmentation des signes drsquoactiviteacute parasympathique de maniegravere
significative Par contre il nrsquoy avait pas de diffeacuterence statistique entre les deux groupes
montrant que ces effets nrsquoeacutetaient pas ducirc agrave lrsquoobstruction nasale mais agrave la pression
exerceacutee sur la muqueuse respiratoire stimulus drsquoune activiteacute parasympathique et du
reacuteflexe naso-cardiaque (trigeacutemino-vagal) Cet effet a eacuteteacute observeacute jusqursquoagrave lrsquoablation des
diffeacuterents types de tampons (Zayyan et al 2010)
352 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
3521 A lrsquoeacutetranger
Plusieurs eacutetudes anciennes ont tireacute des conclusions contradictoires concernant la
prise en charge des septoplasties en ambulatoire Ceci est directement lieacute aux taux de
reacuteadmission associeacutes au geste variant de 2 (Nieminen P et al 1997) 4 (Benson-
Mitchell R 1996) 5 (Hogg RP et al 1999) 114 (Srinivasan V et al 1995) agrave 134
(Ganesan S et al 2000)
Un audit publieacute en 2006 rapporte de maniegravere reacutetrospective les effets de la prise
en charge ambulatoire des septoplasties entre 1998 et 2002 432 septoplasties ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pendant cette peacuteriode Lrsquoacircge moyen des patients eacutetait de 348 ans et 38
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacutehospitaliseacutes 24 h apregraves leur sortie soit un taux de reacuteadmission de
88 Les motifs sont dans 50 des cas le saignement puis viennent par ordre
deacutecroissant drsquoautres raisons meacutedicales (non preacuteciseacutees) une demande du patient une
situation non souhaitable pour la sortie une prophylaxie de la thrombose veineuse
profonde et une chirurgie plus extensive que preacutevue Trente-cinq facteurs preacutedictifs ont
eacuteteacute analyseacutes dans cette eacutetude Parmi ces 432 patients il nrsquoy avait pas de diffeacuterence en
fonction de lrsquoacircge du sexe des anteacuteceacutedents de lrsquoexpeacuterience du chirurgien La dureacutee des
interventions eacutetaient comprises entre 10 min et 1h 55 min pour une moyenne de 30 mm
23
et nrsquoeacutetait pas un facteur significatif de reacuteadmissions La technique de septoplastie ne
semblait pas influencer de maniegravere significative le taux de reacuteadmission sauf pour la
reacutesection sous-muqueuse Par contre mecircme si les effectifs des sous-groupes sont
faibles les reprises les proceacutedures chirurgicales associeacutees aux reacutesections sous-
muqueuses (biopsies FESS) lrsquoutilisation drsquoattelles septales et lrsquoutilisation post-opeacuteratoire
du diclofeacutenac (13 de reacuteadmissions pour heacutemorragie post-opeacuteratoire) eacutetaient des
facteurs peacutejoratifs statistiquement significatifs pour une prise en charge en ambulatoire
Le modegravele de reacutegression logistique utiliseacute par les auteurs montre que si ces facteurs
sont fortement associeacutes aux reacuteadmissions ils nrsquoen expliquent que 9 Effectivement
ces patients inclus dans un modegravele preacutedictif les courbes ROC montrent que lrsquoabsence
de ces facteurs pourra faiblement corriger le pourcentage de reacuteadmissions Les auteurs
insistent surtout sur le strict respect des critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute agrave lrsquoambulatoire sur
lrsquoinformation preacutecise des dispositions agrave la maison des composantes sociales et sur
lrsquoimportance de la communication et de la compreacutehension des informations par le
patient (Georgalas C et al 2006)
Pour une eacutequipe espagnole agrave partir drsquoune eacutetude reacutetrospective de 145 proceacutedures
chirurgicales uni ou bilateacuterale sur les sinus une septoplastie associeacutee ne semble pas
ecirctre un facteur preacutedictif de reacuteadmission Dans cette publication les techniques
chirurgicales de septoplastie ne sont pas connues comme le type de contention septale
et sa dureacutee (Eisenberg et al 2008)
Les statistiques ameacutericaines de 2006 publieacutees en 2010 montrent que sur 600 437
patients opeacutereacutes en ambulatoire 340 405 ont eacuteteacute opeacutereacutes drsquoune septoplastie etou drsquoune
turbinectomie La tranche drsquoacircge des patients eacuteligibles eacutetait comprise entre 15 et 64 ans
Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait privileacutegieacutee dans 929 des cas Le retour crsquoest effectueacute agrave
domicile dans 9307 des cas Le taux drsquoadmissions post-opeacuteratoires non
programmeacutees en salle drsquoobservation ou en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 572
Les auteurs preacutecisent qursquoil nrsquoy a jamais eu drsquoarrecirct cardiaque drsquohyperthermie maligne ni
de transfusion sanguine Le taux drsquoeacutetat nauseacuteeux avec ou sans vomissements eacutetait de
09 Seulement 01 des septoplasties ont consulteacute aux urgences dans les suites de
lrsquointervention sans qursquoon en connaisse les raisons Dans cette eacutetude les techniques
chirurgicales des septoplasties et les moyens de contentions de la cloison ne sont pas
speacutecifieacutes (Bhattacharyya 2010)
Une enquecircte nationale ameacutericaine multicentrique reacutetrospective sur la CA conduite
par le National Center for Healthcare Statistics agrave permis de deacuteterminer agrave partir de
48 170 septoplasties plusmn associeacutees agrave une turbinectomie que le temps opeacuteratoire moyen
eacutetait de 496plusmn48 min (extrecircmes 39 ndash 59) et que le temps total moyen drsquooccupation de la
salle eacutetait de 798plusmn58 min (extrecircmes 68 ndash 91) Pour les 12819 rhinoplasties reacutealiseacutees
sur un an le temps opeacuteratoire moyen eacutetait de 986plusmn13 min (extrecircmes 73 ndash 124) et le
24
temps total moyen drsquooccupation de la salle de 1364plusmn13 min (extrecircmes 1106 ndash 1622)
(Bhattacharyya 2011) Les auteurs preacutecisent que la dureacutee de la proceacutedure chirurgicale
est intimement lieacutee au coucirct des soins au volume de productiviteacute et agrave la qualiteacute de la
prise en charge elle-mecircme mise en valeur par la dureacutee de lrsquointervention proprement
dite la faisabiliteacute du deacutepart de la structure ambulatoire et par la satisfaction du patient
Une sur ou une sous-estimation du temps opeacuteratoire seront deacuteleacutetegraveres pour la structure
(Freeman 2008 Lemos et al 2009) A ce titre les actes opeacuteratoires longs et surtout agrave
lrsquointervalle de confiance large comme les rhinoplasties ne doivent pas ecirctre privileacutegieacutes
avant les septoplasties en raison de leur plus grande variabiliteacute dans la dureacutee
opeacuteratoire Les actes dont la variabiliteacute de dureacutee opeacuteratoire est grande peuvent limiter
lrsquoefficience de la structure dans le nombre de cas traiteacutes par jour occasionner un retard
une deacutesorganisation de programme source drsquoinsatisfaction du patient (Bhattacharyya
2011)
3522 En France
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de publications de centres hospitaliers publics ou priveacutes
franccedilais faisant lrsquoanalyse reacutetrospective ou prospective drsquoune activiteacute ambulatoire
concernant les septoplasties
Une eacutetude de faisabiliteacute des septoplasties et septorhinoplasties en ambulatoire a
eacuteteacute reacutealiseacutee dans le service ORL du CHU de Bordeaux au cours drsquoun travail de thegravese
(Lechot 2011) De maniegravere reacutetrospective 2 anneacutees drsquoactiviteacute ont eacuteteacute analyseacutees (2009-
2010) pour savoir quel avait eacuteteacute lrsquohistorique chirurgical et anestheacutesique des patients
pour ce type drsquoacte faire le releveacute de la morbi-mortaliteacute et lrsquoeacutevaluation des risques
Lrsquoobjectif principal eacutetait de savoir si cette chirurgie pouvait se precircter agrave lrsquoambulatoire par
une eacutevaluation a posteriori des risques Lrsquoobjectif secondaire eacutetait de preacuteciser combien
de patients auraient pu ecirctre candidat en leur appliquant agrave posteriori les critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute alors que cette population a eacuteteacute prise en charge en hospitalisation
traditionnelle Tous les patients opeacutereacutes des actes GAMA001 agrave GAMA024 ont eacuteteacute inclus
agrave lrsquoexception de ceux ayant eu dans le mecircme temps un geste associeacute sur les sinus
Seule la technique de Cottle a eacuteteacute utiliseacutee comme technique de septoplastie Tous les
patients ont eacuteteacute meacutecheacutes avec 1 tampon de chaque cocircteacute (Meacuterocelcopy ndeg8 Xomed-
Medtroniccopy Jacksonville Etats-Unis) pendant 4 jours Le deacutemeacutechage et le deacuteplacirctrage
ont systeacutematiquement eacuteteacute reacutealiseacutes dans le deacutepartement drsquoORL agrave lrsquoorigine de la chirurgie
Au total 424 patients ont eacuteteacute inclus Il srsquoagissait de 545 drsquohommes et de 455
de femmes drsquoun acircge moyen de 38 ans (extrecircmes 14 - 77 ans)
La reacutepartition des actes chirurgicaux selon les codes CCAM est retrouveacutee dans le
tableau 1
25
TABLEAU 1 Codes CCAM libelleacutes effectif et dureacutee moyenne pour chaque
intervention reacutealiseacutee
Codes
CCAM
GAMA
Libelleacutes N=424
Dureacutee
drsquointervention
(moy plusmn DS min)
001 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 4 81plusmn28
003 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie avec
autogreffe de cartilage du septum nasal 5 110plusmn28
004 Rhinoseptoplastie avec osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 2 113plusmn69
007 Septoplastie nasale 230 75plusmn32
010 Rhinoseptoplastie avec autogreffe osseuse
et cartilagineuse 2 120plusmn0
013 Rhinoplastie avec osteacutetomie et autogreffe
de cartilage de septum nasal 5 151plusmn25
016 Rhinoseptoplastie avec osteacutetomie et
autogreffe de cartilage de septum nasal 108 136plusmn40
020 Rhinoseptoplastie sans osteacutetomie avec
autogreffe de cartilage de septum nasal 66 119plusmn44
022
Correction secondaire du reacutesultat estheacutetique
drsquoune rhinoplastie ou drsquoune
septorhinoplastie
2 30plusmn0
Il srsquoagissait drsquoune chirurgie de 1egravere intention dans 353 cas (8325) et drsquoune
reprise pour 71 patients (1675) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois eacutetaient
porteur drsquoune deacuteviation septale drsquoorigine congeacutenitale dans 226 cas (5330de la
population totale) et traumatique ou mixte dans 127 cas (2995) Lrsquoheure moyenne
drsquoinduction eacutetait agrave 10h55 (extrecircmes 7h45-17h10) soit dans 4386 des cas avant 10h
dans 1769 des cas entre 10h et 12h et dans 3844 des cas apregraves 12h Au total 261
interventions ont eacuteteacute faites avant 12h (6156)
26
Pour lrsquoensemble de la population la dureacutee moyenne drsquointervention eacutetait de
994plusmn461 min (extrecircmes 15 ndash 300 min) (Tableau 1) Cette dureacutee comprend lrsquoinstallation
lrsquoopeacuteration avec le temps drsquoapprentissage de lrsquointerne Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence
significative de dureacutee drsquointervention entre les hommes et les femmes (p=016) La dureacutee
moyenne des septoplasties GAMA 007 eacutetait de 758plusmn32 min (extrecircmes 15 agrave 190 min)
alors que celle pour tous les autres actes eacutetaient de 1275plusmn44 min (extrecircmes 20 agrave 300
min) Il existait une diffeacuterence statistique significative de dureacutees opeacuteratoires entre les
interventions codeacutees GAMA 007 versus GAMA 016 et GAMA 007 versus GAMA 020
(plt10-5) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois quel que soit lrsquoacte et lrsquoeacutetiologie
avaient une dureacutee opeacuteratoire moyenne de 91 min (extrecircmes 15 agrave 220 min) alors que les
reprises duraient en moyenne 140 min (extrecircmes 15 agrave 300 min) Cette diffeacuterence eacutetait
statistiquement significative (plt10-5) La reacuteparation des deacuteformations congeacutenitales durait
en moyenne 80 min (extrecircmes 15 agrave 180 min) alors que celle drsquoorigine post-traumatique
durait en moyenne 111 min (extrecircmes 20 agrave 220 min) Cette diffeacuterence eacutetait aussi
hautement significative (plt10-5)
Les donneacutees de la SSPI retrouvaient 23 patients (542) ayant eu un ou
plusieurs items qui auraient empecirccheacute leur retour agrave domicile srsquoils avaient eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire 14 douleurs eacutetaient supeacuterieures agrave 4 sur lrsquoeacutechelle visuelle
analogique 8 patients avaient des nauseacutees et des vomissements et un a preacutesenteacute une
eacutepistaxis neacutecessitant une reprise chirurgicale
Sur les 424 patients 24 (566) ont preacutesenteacute des complications post opeacuteratoires
un patient a preacutesenteacute une eacutepistaxis dans les 6 heures post-opeacuteratoires (024) et a ducirc
ecirctre repris au bloc opeacuteratoire le jour mecircme et hospitaliseacute en secteur traditionnel soit un
taux de retour au bloc immeacutediat de 026 Il y a eu aussi 11 (259) heacutematomes de
cloison agrave J4 5 (118) heacutematomes de cloison agrave J8 2 (047) surinfections avec
deacutesunion de la voie drsquoabord 1 (024) heacutemorragie au deacutemeacutechage 1 (024)
surinfection du greffon cartilagineux 2 (048) reacute-hospitalisation lrsquoune pour des
douleurs ne ceacutedant pas aux antalgiques de palier 1 lrsquoautre pour malaises vagaux
iteacuteratifs A posteriori parmi ces 24 patients 4 nrsquoeacutetaient pas eacuteligibles agrave une prise en
charge ambulatoire en raison drsquoune contre-indication anestheacutesique Quatorze drsquoentre
eux eacutetaient des reprises avec une dureacutee drsquointervention de 120plusmn46 min soit un taux de
complications pour les reprises de 197 (1471) Les 9 autres eacutetaient des chirurgies de
premiegravere main avec une dureacutee opeacuteratoire de 79plusmn36 min soit un taux de complications
pour les premiegraveres interventions de 26 (9353) En faisant abstraction des 4 patients
qui nrsquoauraient pas eacuteteacute eacuteligibles il y aurait eu si ces patients avaient eacuteteacute pris en charge
en ambulatoire 1 retour au bloc 2 consultations aux urgences et 16 reacute-hospitalisations
dans un deacutelai de 4 agrave 8 jours soit un taux theacuteorique de reacuteadmissions de 42
Lrsquoapplication agrave la population totale des 424 patients et agrave posteriori des critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute montrait que 47 patients (118) preacutesentaient une contre-indication
anestheacutesique agrave la prise en charge en ambulatoire degraves la consultation drsquoanestheacutesie 34
avaient un syndrome drsquoapneacutees du sommeil 3 eacutetaient ASA 3 non stabiliseacutes 8 eacutetaient
sous antiagreacutegant plaquettaire 1 patient eacutetait thalasseacutemique le dernier ne comprenait
pas le franccedilais En utilisant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute anteacuterieurs agrave ceux publieacutes en 2009 par
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
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32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
15
Un meacutedecin coordonnateur est obligatoirement nommeacute La dureacutee de preacutesence des
patients est obligatoirement infeacuterieure agrave 12h pendant cette dureacutee est requise dans la
structure la preacutesence permanente
- Un nombre minimal drsquoinfirmiegravere et drsquoaide-soignante qui ne fait pas lrsquoobjet drsquoun
quota
- Un meacutedecin qualifieacute
- Un meacutedecin anestheacutesiste et deux infirmiegraveres suppleacutementaires pendant la dureacutee
drsquoutilisation du secteur opeacuteratoire
323 Obligation de continuiteacute des soins
La structure pratiquant la CA est tenue drsquoorganiser elle-mecircme la continuiteacute des soins
ou de conclure une convention avec un autre eacutetablissement disposant des moyens pour
accueillir des patients relevant des disciplines pratiqueacutees par la structure (article D6124-
304) Ce deacutecret implique que lrsquoeacutetablissement pratiquant la chirurgie rhino-sinusienne doit
ecirctre en mesure drsquoaccueillir ou drsquoorienter le patient preacutesentant une complication vers un
ORL drsquoastreinte ou un centre disposant drsquoune eacutequipe qualifieacutee en mesure de prendre en
charge une complication speacutecifique agrave cette chirurgie
Chaque patient doit recevoir un bulletin de sortie et un compte-rendu opeacuteratoire
deacutetailleacute avant son deacutepart de la structure Ce bulletin est signeacute par un meacutedecin qualifieacute et
mentionne les recommandations sur les conduites agrave tenir en cas de complication
324 Responsabiliteacute meacutedico-leacutegale
Selon lrsquoarticle D 6124-101 lrsquoanestheacutesiste reacuteanimateur deacutecide du transfert en
hospitalisation ou de la sortie du patient en accord avec le chirurgien ayant pratiqueacute
lrsquoacte
33 Aspects organisationnels
En dehors des aspects reacuteglementaires obligatoires le respect des bonnes pratiques
speacutecifiques agrave la CA publieacutee par lrsquoHAS lrsquoASFAR et lrsquoAFCA est recommandeacute pour assurer
la seacutecuriteacute des patients (HAS-ANAP 2012 SFAR 2009) La CA est centreacutee autour du
patient et de son chemin clinique depuis la consultation permettant sa seacutelection pour ce
mode de prise en charge jusqursquoagrave sa sortie
16
331 Organisation drsquoun environnement speacutecifique
Quatre types de structures sont deacutecrits
- Structure inteacutegreacutee elle dispose de locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes agrave
lrsquoambulatoire tout en eacutetant localiseacutee dans une uniteacute drsquohospitalisation classique
Le bloc opeacuteratoire est commun
- Structure de fonctionnement autonome locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes
bloc opeacuteratoire deacutedieacute situeacute dans le bloc traditionnel
- Structure satellite avec locaux propres au seacutejour et bloc situeacutes en dehors Elle
reste dans le peacuterimegravetre de lrsquoeacutetablissement de santeacute avec heacutebergement
- Structure indeacutependante totalement deacutetacheacutee drsquoun eacutetablissement de soin
classique
Il nrsquoest pas imposeacute de modegravele architectural
- Il nrsquoexiste pas de modegravele speacutecifique Lrsquoameacutenagement des espaces est dicteacute par le
parcours du patient dans le respect de son intimiteacute de sa digniteacute et des regravegles
drsquohygiegravene
- La pratique de la chirurgie rhino-sinusienne en ambulatoire neacutecessite de
srsquoassurer de la possibiliteacute de disposer drsquoune aspiration au chevet du patient en
cas de complication heacutemorragique post-opeacuteratoire
Bloc opeacuteratoire
- Le bloc opeacuteratoire destineacute agrave la CA est deacutefini reacuteglementairement et doit avoir les
mecircmes standards que ceux appliqueacutes agrave la chirurgie conventionnelle
- Le passage en salle de surveillance post-interventionnelle est systeacutematique
332 Maitriser lrsquoeacuteligibiliteacute des actes et des patients
a Critegraveres de seacutelection meacutedicaux et chirurgicaux
La seacutelection des patients est un des facteurs cleacute du succegraves de la prise en charge
ambulatoire En chirurgie rhino-sinusienne la reacutealisation drsquoune AG et le risque
heacutemorragique post-opeacuteratoire significatif incitent agrave la plus grande rigueur dans la
seacutelection des patients
b Critegraveres de seacutelection psycho-sociaux et environnementaux
Le patient doit avoir compris et accepteacute toutes les modaliteacutes de la CA Compte-
tenu des risques post-opeacuteratoires de la chirurgie rhino-sinusienne il est impeacuteratif
17
que le patient opeacutereacute puisse beacuteneacuteficier drsquoune surveillance agrave domicile qursquoil respecte
les prescriptions et recommandations post-opeacuteratoires et qursquoil puisse ecirctre pris en
charge en cas de complication post-opeacuteratoire Il faudra donc srsquoassurer
- Que le patient soit raccompagneacute agrave domicile par un adulte responsable et qursquoil ne
soit pas seul la nuit suivant la sortie
- Que le patient ait un niveau de compreacutehension suffisant
- En cas de patient mineur de patient atteint de trouble du jugement de patient
non francophone la compreacutehension des modaliteacutes de prise en charge par
lrsquoaccompagnant est neacutecessaire
- Que le patient ne soit pas atteint de pathologie psychiatrique empecircchant la
collaboration avec lrsquoeacutequipe meacutedicale
- La dureacutee du transport et la distance drsquoeacuteloignement nrsquoest pas un facteur
drsquoexclusion Neacuteanmoins au vu des risques speacutecifiques de la chirurgie rhino-
sinusienne chaque cas doit ecirctre eacutevalueacute et en cas drsquoeacuteloignement trop important
envisager une convention avec un eacutetablissement de santeacute agrave proximiteacute du
domicile
- Lrsquoaccessibiliteacute lrsquoeacutequipement du domicile ainsi que lrsquoaccegraves agrave un teacuteleacutephone sont
des eacuteleacutements agrave prendre en compte
333 Gestion des risques opeacuteratoires
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute la probabiliteacute de sa survenue (cf ci-dessous les
chap speacutecifiques agrave chaque geste)
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacutee la graviteacute potentielle de sa survenue
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute le deacutelai de sa survenue
deacuteterminer la dureacutee de surveillance post-opeacuteratoire
compatibiliteacute avec les horaires de fonctionnement de la structure
programmation au bloc adapteacutee
taux de complications dans les 24 h post-opeacuteratoires
334 Maicirctrise des suites opeacuteratoires
Crsquoest faire lrsquoanticipation des complications possibles Ces complications
empecirccheraient un patient de sortir le jour mecircme et seraient la cause drsquoadmissions non
programmeacutees
- reacuteveil incomplet
- douleurs post-opeacuteratoires
- nauseacutees et vomissements post-opeacuteratoires
- incompreacutehension incapaciteacute agrave se prendre en charge laquo stress raquo
18
De ce fait il faut
- proscrire la preacutemeacutedication avec des benzodiazeacutepines eacuteviter les morphiniques
- anticiper le traitement de la douleur des nauseacutees vomissements les modaliteacutes de
lrsquoanalgeacutesie orale sont expliqueacutees une ordonnance est remise avec horaires de prise et
conditions de recours aux antalgiques de niveau plus eacuteleveacute
- contribuer agrave la reacutehabilitation du patient lrsquoinformer lrsquoeacuteduquer agrave participer agrave sa propre
prise en charge
- un appel du lendemain par un membre qualifieacute du personnel permettant de srsquoassurer
de lrsquoabsence de complications eacuteventuellement non perccedilues par le patient
Par ailleurs les actes chirurgicaux rhino-sinusiens preacutesentent des risques de
complications speacutecifiques heacutemorragiques orbitaires et meacuteningeacutes qui doivent ecirctre
preacutevenues et deacutepisteacutees afin drsquoeacuteviter le risque de deacutecompensation au domicile du
patient
34 Les meacuteatotomies moyennes (code CCAM GBPE001)
341 Evaluation des risques speacutecifiques
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature drsquoeacutetudes portant sur les risques
speacutecifiques de la meacuteatotomie moyenne mais sur la chirurgie endonasale endoscopique
en geacuteneacuteral
Une eacutetude reacutetrospective descriptive incluant 2108 patients a montreacute que
lrsquoincidence des complications mineures comme la peacuteneacutetration orbitaire et les syneacutechies
turbinales eacutetaient de 69 (May et al 1994)
Une eacutetude nationale descriptive ameacutericaine incluant 62 823 proceacutedures
endoscopiques endonasales retrouvaient 1 de bregraveches osteacuteo-meacuteningeacutees 007 de
bregraveches orbitaires 076 drsquoeacutepistaxis ayant neacutecessiteacute une transfusion (Ramakrishnan et
al 2012)
Une meacuteta-analyse reacutecente de la litteacuterature a permis de calculer lrsquoincidence des
complications mineures et majeures agrave partir de 13405 patients ayant subi une chirurgie
endoscopique des sinus et a montreacute
- 15 de peacuteneacutetration orbitaire avec ou sans ecchymose ou emphysegraveme sous-
cutaneacute
- 24 drsquoeacutepistaxis post-opeacuteratoires (lt24 h) neacutecessitant un tamponnement
- 03 drsquoheacutematomes orbitaires perte de la vision ou diplopie (transitoire ou
deacutefinitive)
19
- 03 de bregraveche osteacuteo-meacuteningeacutees et de complications intra-cracircniennes
- 02 drsquoheacutemorragies post-opeacuteratoires neacutecessitant une transfusion (Re et al
2012)
Un reacutefeacuterentiel de bonne pratique a eacuteteacute publieacute par la SFORL en Novembre 2010
concernant les indications et principes de la meacuteatotomie moyenne par voie endonasale
sous guidage endoscopique dans le but de deacutelimiter le peacuterimegravetre des indications de
preacuteciser le contexte technique et de diminuer les complications (SFORL 2010) Les
risques immeacutediats sont repreacutesenteacutes par lrsquoeacutepistaxis anteacuterieure etou posteacuterieure une
bregraveche orbitaire pouvant ecirctre asymptomatique ou entraicircner un trouble de la mobiliteacute
oculaire etou un heacutematome orbitaire Ils indiquent que la surveillance post-operatoire
immeacutediate en salle de reacuteveil et durant les 6 heures suivants lintervention doit rechercher
lrsquoabsence de ces complications potentielles La preacutesence drsquoune bregraveche orbitaire
neacutecessitera lrsquoinformation du patient et de son entourage pour ne pas se moucher
fortement en bloquant les narines et pour eacuteviter toute attitude de blocage lors des
eacuteternuements Une eacutepistaxis ou une bregraveche orbitaire symptomatique neacutecessite un
traitement compleacutementaire speacutecifique qui doit ecirctre connu (accord professionnel fort)
Ces derniegraveres complications contre-indiquent la sortie du patient du secteur
ambulatoire
342 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
Trois eacutetudes rapportent une expeacuterience des meacuteatotomies moyennes en
ambulatoire toutes indications opeacuteratoires confondues (Bhattacharyya 2010 Eisenberg
2008 Hopkins 2007) Chacune atteste de la faisabiliteacute de cette chirurgie endonasale en
ambulatoire Cependant des facteurs limitant eacutevidents ressortent de chacune de ses 3
eacutetudes
- Lrsquoheacutemorragie per ou post opeacuteratoire favoriseacutee par la prise de traitement
anticoagulant (antiagreacutegants plaquettaires inhibiteurs de la vitamine K) est une
contre-indication agrave la chirurgie en ambulatoire chez les patients neacutecessitant un
traitement anticoagulant agrave dose efficace
- De mecircme une eacutepistaxis preacutecoce post opeacuteratoire apparait comme une contre-
indication agrave la prise en charge ambulatoire Le meacutechage des patients ne paraicirct
pas entraver la possibiliteacute de lrsquoambulatoire
- lrsquoeffraction de la paroi orbitaire peut entraicircner une issue de graisse dans la fosse
nasale etou une heacutemorragie intraorbitaire neacutecessitant une surveillance et un
traitement adapteacute
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective ameacutericaine portant sur 257 310 cas de chirurgie
des sinus (meacuteatotomies DCR Caldwel-Luc Draf spheacutenoiumldotomies et
ethmoiumldectomies) que 125 des patients sont resteacutes pour surveillance et que 315
20
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacuteadmis agrave lrsquohocircpital dans les jours suivant la chirurgie dans 50 des
cas pour des raisons heacutemorragiques (Bhattacharyya 2010)
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective espagnole incluant 145 patients que la variable
statistiquement significative ayant un effet neacutegatif sur la prise en charge ambulatoire est
la chirurgie de reacutevision Les reacute-admissions seraient 35 fois supeacuterieures lors drsquoune
reprise que lorsqursquoil srsquoagit drsquoune premiegravere intervention (intervalle de confiance 95
1216-10075 p=0024) (Eisenberg et al 2007)
Les donneacutees statistiques extraites du logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service
ORL du CHU de Bordeaux montrent lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de
rhinologie en 2012 Cent sept patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux
treize meacuteatotomies moyennes uni ou bilateacuterale ont eacuteteacute reacutealiseacutees associeacutees parfois agrave un
autre geste (septoplastie polypectomie Caldwel-Luc) Dix patients habitaient en
Gironde 1 en Charente 1 dans les Landes et le dernier dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques
La dureacutee opeacuteratoire moyenne eacutetait de 46plusmn222 min Le taux de transformation en
hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 pour surveillance en raison drsquoun patient
ayant eu une bregraveche orbitaire
35 Les septoplasties (code CCAM GAMA007)
351 Evaluation des risques speacutecifiques
3511 Evaluation des risques post-opeacuteratoires preacutecoces (lt24 H)
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature de publication deacutedieacutee aux complications
post-opeacuteratoires preacutecoces (lt 24 h) qui suivent la chirurgie septale
Plusieurs eacutetudes parlent des complications heacutemorragiques qui repreacutesentent 0 agrave
7 des cas il srsquoagit ici essentiellement de lrsquoheacutematome de cloison et de lrsquoeacutepistaxis aux
diffeacuterentes dates de deacutemeacutechage (Dommerby H et al 1985 Fjermedal O et al 1988
Grymer LF 1987 Haraldsson PO et al 1987)
Des complications infectieuses sont retrouveacutes dans 0 agrave 5 des cas des
sinusites ou des otites moyennes aigueumls ont eacuteteacute deacutecrites le plus souvent complications
du meacutechage et qui surviennent de maniegravere tardive (gt2j) (Grymer LF 1987 Haraldsson
PO et al 1987)
Des parestheacutesies de la legravevre et des incisives supeacuterieures sont tregraves souvent
deacutecrites beacutenignes elles disparaissent en quelques mois (MacDougall G et al
1993 Takahashi R 1987)
21
Des complications plus graves sont eacutegalement retrouveacutees mais sont
exceptionnelles une communication bucco nasale (Thompson SH et al 1985) une
anosmie (Kimmelman CP 1994) une fistule carotido-caverneuse (Riederer A 1987)
des cas de bregraveche osteacuteomeacuteningeacutee ou de meacuteningo-enceacutephalocegravele (Haddad FS 1985
Rudolph R 1982) Elles correspondent agrave des erreurs techniques per-opeacuteratoires de
lrsquoopeacuterateur
3512 Evaluation des conseacutequences preacutecoces du systegraveme de
contention septal
Une eacutetude monocentrique reacutetrospective mais comparative ne retrouvait pas plus
de reacuteadmission chez les patients opeacutereacutes de septoplastie avec (168 cas) ou sans (181
cas) meacutechage post-opeacuteratoire Les taux de reacuteadmission eacutetaient respectivement de 12 et
6 (p=0361) (Georgalas et al 2006)
Une autre eacutetude monocentrique reacutetrospective mais non comparative de 78
patients opeacutereacutes de septoplastie en ambulatoire sous anestheacutesie geacuteneacuterale sans
meacutechage de fosses nasales mais avec une suture des lambeaux mucopeacuterichondraux a
neacutecessiteacute le maintien en hospitalisation pour une nuit de 19 patients (243) 4 cas
pour raison sociale 9 pour problegraveme anestheacutesique et 6 (77) pour eacutepistaxis Trois
drsquoentre eux ont neacutecessiteacute un meacutechage (Bajaj et al 2009)
Une eacutetude plus reacutecente reacutetrospective comparative agrave partir de 697 patients opeacutereacutes
de septoplastie a montreacute qursquoil nrsquoy avait pas de diffeacuterence significative du taux drsquoeacutepistaxis
et drsquoheacutematome de cloison en post-opeacuteratoire entre les 363 patients ayant eu des
sutures transeptales vs les 334 autres porteurs drsquoun tampon de chaque cocircteacute pendant 48
h La seule diffeacuterence portait sur la douleur post-opeacuteratoire en moyenne agrave 23 sans et agrave
48 avec meacutechage (plt005) (Cukurova et al 2011)
Une eacutetude prospective cas-teacutemoins incluant 12 teacutemoins 25 patients sans SAOS
ayant subi une septoplastie avec meacutechage post-opeacuteratoire occlusif des deux fosses
nasales et 15 patients porteurs drsquoun SAOS opeacutereacutes et meacutecheacutes dans les mecircmes
conditions a montreacute qursquoil existait une augmentation significative de lrsquoAHI dans les deux
groupes sans diffeacuterence significative sur la valeur moyenne de deacutesaturation en O2 Il
existait par ailleurs une diffeacuterence significative dans le groupe septoplastie sans SAOS
entre les valeurs preacute et post-chirurgical de lrsquoindex de deacutesaturation en O2 (Regli et al
2006)
22
Une eacutetude prospective randomiseacutee de faible effectif (39 patients) agrave eacutevaluer
lrsquoeffet sur lrsquoheacutematose et le rythme cardiaque de tampons obstruant partiellement (19
cas) ou totalement (20 cas) les fosses nasales apregraves septoplastie Lrsquoocclusion totale des
fosses nasales entraicircne des modifications minimes preacute et post-opeacuteratoire sur la
concentration en HCO3- et la pression partielle en CO2 mais rien sur la pression partielle
en O2 sur la saturation et le pH Si cette diffeacuterence nrsquoexiste pas dans le groupe ayant
une obstruction partielle des fosses nasales la comparaison des deux groupes ne
montre pas de diffeacuterence significative Les auteurs expliquent ces modifications de la
gazomeacutetrie sanguine par lrsquoaugmentation de la freacutequence respiratoire dans les
obstructions nasales aigueumls et de lrsquoexpiration de CO2 Par la suite un holter ECG a
permis de mettre en eacutevidence dans chaque groupe une augmentation de la freacutequence
cardiaque (FC) minimum et une diminution de la FC max sans modification de la
moyenne ainsi qursquoune diminution des signes eacutelectrocardiographiques drsquoactiviteacute
sympathique et une augmentation des signes drsquoactiviteacute parasympathique de maniegravere
significative Par contre il nrsquoy avait pas de diffeacuterence statistique entre les deux groupes
montrant que ces effets nrsquoeacutetaient pas ducirc agrave lrsquoobstruction nasale mais agrave la pression
exerceacutee sur la muqueuse respiratoire stimulus drsquoune activiteacute parasympathique et du
reacuteflexe naso-cardiaque (trigeacutemino-vagal) Cet effet a eacuteteacute observeacute jusqursquoagrave lrsquoablation des
diffeacuterents types de tampons (Zayyan et al 2010)
352 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
3521 A lrsquoeacutetranger
Plusieurs eacutetudes anciennes ont tireacute des conclusions contradictoires concernant la
prise en charge des septoplasties en ambulatoire Ceci est directement lieacute aux taux de
reacuteadmission associeacutes au geste variant de 2 (Nieminen P et al 1997) 4 (Benson-
Mitchell R 1996) 5 (Hogg RP et al 1999) 114 (Srinivasan V et al 1995) agrave 134
(Ganesan S et al 2000)
Un audit publieacute en 2006 rapporte de maniegravere reacutetrospective les effets de la prise
en charge ambulatoire des septoplasties entre 1998 et 2002 432 septoplasties ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pendant cette peacuteriode Lrsquoacircge moyen des patients eacutetait de 348 ans et 38
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacutehospitaliseacutes 24 h apregraves leur sortie soit un taux de reacuteadmission de
88 Les motifs sont dans 50 des cas le saignement puis viennent par ordre
deacutecroissant drsquoautres raisons meacutedicales (non preacuteciseacutees) une demande du patient une
situation non souhaitable pour la sortie une prophylaxie de la thrombose veineuse
profonde et une chirurgie plus extensive que preacutevue Trente-cinq facteurs preacutedictifs ont
eacuteteacute analyseacutes dans cette eacutetude Parmi ces 432 patients il nrsquoy avait pas de diffeacuterence en
fonction de lrsquoacircge du sexe des anteacuteceacutedents de lrsquoexpeacuterience du chirurgien La dureacutee des
interventions eacutetaient comprises entre 10 min et 1h 55 min pour une moyenne de 30 mm
23
et nrsquoeacutetait pas un facteur significatif de reacuteadmissions La technique de septoplastie ne
semblait pas influencer de maniegravere significative le taux de reacuteadmission sauf pour la
reacutesection sous-muqueuse Par contre mecircme si les effectifs des sous-groupes sont
faibles les reprises les proceacutedures chirurgicales associeacutees aux reacutesections sous-
muqueuses (biopsies FESS) lrsquoutilisation drsquoattelles septales et lrsquoutilisation post-opeacuteratoire
du diclofeacutenac (13 de reacuteadmissions pour heacutemorragie post-opeacuteratoire) eacutetaient des
facteurs peacutejoratifs statistiquement significatifs pour une prise en charge en ambulatoire
Le modegravele de reacutegression logistique utiliseacute par les auteurs montre que si ces facteurs
sont fortement associeacutes aux reacuteadmissions ils nrsquoen expliquent que 9 Effectivement
ces patients inclus dans un modegravele preacutedictif les courbes ROC montrent que lrsquoabsence
de ces facteurs pourra faiblement corriger le pourcentage de reacuteadmissions Les auteurs
insistent surtout sur le strict respect des critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute agrave lrsquoambulatoire sur
lrsquoinformation preacutecise des dispositions agrave la maison des composantes sociales et sur
lrsquoimportance de la communication et de la compreacutehension des informations par le
patient (Georgalas C et al 2006)
Pour une eacutequipe espagnole agrave partir drsquoune eacutetude reacutetrospective de 145 proceacutedures
chirurgicales uni ou bilateacuterale sur les sinus une septoplastie associeacutee ne semble pas
ecirctre un facteur preacutedictif de reacuteadmission Dans cette publication les techniques
chirurgicales de septoplastie ne sont pas connues comme le type de contention septale
et sa dureacutee (Eisenberg et al 2008)
Les statistiques ameacutericaines de 2006 publieacutees en 2010 montrent que sur 600 437
patients opeacutereacutes en ambulatoire 340 405 ont eacuteteacute opeacutereacutes drsquoune septoplastie etou drsquoune
turbinectomie La tranche drsquoacircge des patients eacuteligibles eacutetait comprise entre 15 et 64 ans
Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait privileacutegieacutee dans 929 des cas Le retour crsquoest effectueacute agrave
domicile dans 9307 des cas Le taux drsquoadmissions post-opeacuteratoires non
programmeacutees en salle drsquoobservation ou en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 572
Les auteurs preacutecisent qursquoil nrsquoy a jamais eu drsquoarrecirct cardiaque drsquohyperthermie maligne ni
de transfusion sanguine Le taux drsquoeacutetat nauseacuteeux avec ou sans vomissements eacutetait de
09 Seulement 01 des septoplasties ont consulteacute aux urgences dans les suites de
lrsquointervention sans qursquoon en connaisse les raisons Dans cette eacutetude les techniques
chirurgicales des septoplasties et les moyens de contentions de la cloison ne sont pas
speacutecifieacutes (Bhattacharyya 2010)
Une enquecircte nationale ameacutericaine multicentrique reacutetrospective sur la CA conduite
par le National Center for Healthcare Statistics agrave permis de deacuteterminer agrave partir de
48 170 septoplasties plusmn associeacutees agrave une turbinectomie que le temps opeacuteratoire moyen
eacutetait de 496plusmn48 min (extrecircmes 39 ndash 59) et que le temps total moyen drsquooccupation de la
salle eacutetait de 798plusmn58 min (extrecircmes 68 ndash 91) Pour les 12819 rhinoplasties reacutealiseacutees
sur un an le temps opeacuteratoire moyen eacutetait de 986plusmn13 min (extrecircmes 73 ndash 124) et le
24
temps total moyen drsquooccupation de la salle de 1364plusmn13 min (extrecircmes 1106 ndash 1622)
(Bhattacharyya 2011) Les auteurs preacutecisent que la dureacutee de la proceacutedure chirurgicale
est intimement lieacutee au coucirct des soins au volume de productiviteacute et agrave la qualiteacute de la
prise en charge elle-mecircme mise en valeur par la dureacutee de lrsquointervention proprement
dite la faisabiliteacute du deacutepart de la structure ambulatoire et par la satisfaction du patient
Une sur ou une sous-estimation du temps opeacuteratoire seront deacuteleacutetegraveres pour la structure
(Freeman 2008 Lemos et al 2009) A ce titre les actes opeacuteratoires longs et surtout agrave
lrsquointervalle de confiance large comme les rhinoplasties ne doivent pas ecirctre privileacutegieacutes
avant les septoplasties en raison de leur plus grande variabiliteacute dans la dureacutee
opeacuteratoire Les actes dont la variabiliteacute de dureacutee opeacuteratoire est grande peuvent limiter
lrsquoefficience de la structure dans le nombre de cas traiteacutes par jour occasionner un retard
une deacutesorganisation de programme source drsquoinsatisfaction du patient (Bhattacharyya
2011)
3522 En France
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de publications de centres hospitaliers publics ou priveacutes
franccedilais faisant lrsquoanalyse reacutetrospective ou prospective drsquoune activiteacute ambulatoire
concernant les septoplasties
Une eacutetude de faisabiliteacute des septoplasties et septorhinoplasties en ambulatoire a
eacuteteacute reacutealiseacutee dans le service ORL du CHU de Bordeaux au cours drsquoun travail de thegravese
(Lechot 2011) De maniegravere reacutetrospective 2 anneacutees drsquoactiviteacute ont eacuteteacute analyseacutees (2009-
2010) pour savoir quel avait eacuteteacute lrsquohistorique chirurgical et anestheacutesique des patients
pour ce type drsquoacte faire le releveacute de la morbi-mortaliteacute et lrsquoeacutevaluation des risques
Lrsquoobjectif principal eacutetait de savoir si cette chirurgie pouvait se precircter agrave lrsquoambulatoire par
une eacutevaluation a posteriori des risques Lrsquoobjectif secondaire eacutetait de preacuteciser combien
de patients auraient pu ecirctre candidat en leur appliquant agrave posteriori les critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute alors que cette population a eacuteteacute prise en charge en hospitalisation
traditionnelle Tous les patients opeacutereacutes des actes GAMA001 agrave GAMA024 ont eacuteteacute inclus
agrave lrsquoexception de ceux ayant eu dans le mecircme temps un geste associeacute sur les sinus
Seule la technique de Cottle a eacuteteacute utiliseacutee comme technique de septoplastie Tous les
patients ont eacuteteacute meacutecheacutes avec 1 tampon de chaque cocircteacute (Meacuterocelcopy ndeg8 Xomed-
Medtroniccopy Jacksonville Etats-Unis) pendant 4 jours Le deacutemeacutechage et le deacuteplacirctrage
ont systeacutematiquement eacuteteacute reacutealiseacutes dans le deacutepartement drsquoORL agrave lrsquoorigine de la chirurgie
Au total 424 patients ont eacuteteacute inclus Il srsquoagissait de 545 drsquohommes et de 455
de femmes drsquoun acircge moyen de 38 ans (extrecircmes 14 - 77 ans)
La reacutepartition des actes chirurgicaux selon les codes CCAM est retrouveacutee dans le
tableau 1
25
TABLEAU 1 Codes CCAM libelleacutes effectif et dureacutee moyenne pour chaque
intervention reacutealiseacutee
Codes
CCAM
GAMA
Libelleacutes N=424
Dureacutee
drsquointervention
(moy plusmn DS min)
001 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 4 81plusmn28
003 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie avec
autogreffe de cartilage du septum nasal 5 110plusmn28
004 Rhinoseptoplastie avec osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 2 113plusmn69
007 Septoplastie nasale 230 75plusmn32
010 Rhinoseptoplastie avec autogreffe osseuse
et cartilagineuse 2 120plusmn0
013 Rhinoplastie avec osteacutetomie et autogreffe
de cartilage de septum nasal 5 151plusmn25
016 Rhinoseptoplastie avec osteacutetomie et
autogreffe de cartilage de septum nasal 108 136plusmn40
020 Rhinoseptoplastie sans osteacutetomie avec
autogreffe de cartilage de septum nasal 66 119plusmn44
022
Correction secondaire du reacutesultat estheacutetique
drsquoune rhinoplastie ou drsquoune
septorhinoplastie
2 30plusmn0
Il srsquoagissait drsquoune chirurgie de 1egravere intention dans 353 cas (8325) et drsquoune
reprise pour 71 patients (1675) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois eacutetaient
porteur drsquoune deacuteviation septale drsquoorigine congeacutenitale dans 226 cas (5330de la
population totale) et traumatique ou mixte dans 127 cas (2995) Lrsquoheure moyenne
drsquoinduction eacutetait agrave 10h55 (extrecircmes 7h45-17h10) soit dans 4386 des cas avant 10h
dans 1769 des cas entre 10h et 12h et dans 3844 des cas apregraves 12h Au total 261
interventions ont eacuteteacute faites avant 12h (6156)
26
Pour lrsquoensemble de la population la dureacutee moyenne drsquointervention eacutetait de
994plusmn461 min (extrecircmes 15 ndash 300 min) (Tableau 1) Cette dureacutee comprend lrsquoinstallation
lrsquoopeacuteration avec le temps drsquoapprentissage de lrsquointerne Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence
significative de dureacutee drsquointervention entre les hommes et les femmes (p=016) La dureacutee
moyenne des septoplasties GAMA 007 eacutetait de 758plusmn32 min (extrecircmes 15 agrave 190 min)
alors que celle pour tous les autres actes eacutetaient de 1275plusmn44 min (extrecircmes 20 agrave 300
min) Il existait une diffeacuterence statistique significative de dureacutees opeacuteratoires entre les
interventions codeacutees GAMA 007 versus GAMA 016 et GAMA 007 versus GAMA 020
(plt10-5) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois quel que soit lrsquoacte et lrsquoeacutetiologie
avaient une dureacutee opeacuteratoire moyenne de 91 min (extrecircmes 15 agrave 220 min) alors que les
reprises duraient en moyenne 140 min (extrecircmes 15 agrave 300 min) Cette diffeacuterence eacutetait
statistiquement significative (plt10-5) La reacuteparation des deacuteformations congeacutenitales durait
en moyenne 80 min (extrecircmes 15 agrave 180 min) alors que celle drsquoorigine post-traumatique
durait en moyenne 111 min (extrecircmes 20 agrave 220 min) Cette diffeacuterence eacutetait aussi
hautement significative (plt10-5)
Les donneacutees de la SSPI retrouvaient 23 patients (542) ayant eu un ou
plusieurs items qui auraient empecirccheacute leur retour agrave domicile srsquoils avaient eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire 14 douleurs eacutetaient supeacuterieures agrave 4 sur lrsquoeacutechelle visuelle
analogique 8 patients avaient des nauseacutees et des vomissements et un a preacutesenteacute une
eacutepistaxis neacutecessitant une reprise chirurgicale
Sur les 424 patients 24 (566) ont preacutesenteacute des complications post opeacuteratoires
un patient a preacutesenteacute une eacutepistaxis dans les 6 heures post-opeacuteratoires (024) et a ducirc
ecirctre repris au bloc opeacuteratoire le jour mecircme et hospitaliseacute en secteur traditionnel soit un
taux de retour au bloc immeacutediat de 026 Il y a eu aussi 11 (259) heacutematomes de
cloison agrave J4 5 (118) heacutematomes de cloison agrave J8 2 (047) surinfections avec
deacutesunion de la voie drsquoabord 1 (024) heacutemorragie au deacutemeacutechage 1 (024)
surinfection du greffon cartilagineux 2 (048) reacute-hospitalisation lrsquoune pour des
douleurs ne ceacutedant pas aux antalgiques de palier 1 lrsquoautre pour malaises vagaux
iteacuteratifs A posteriori parmi ces 24 patients 4 nrsquoeacutetaient pas eacuteligibles agrave une prise en
charge ambulatoire en raison drsquoune contre-indication anestheacutesique Quatorze drsquoentre
eux eacutetaient des reprises avec une dureacutee drsquointervention de 120plusmn46 min soit un taux de
complications pour les reprises de 197 (1471) Les 9 autres eacutetaient des chirurgies de
premiegravere main avec une dureacutee opeacuteratoire de 79plusmn36 min soit un taux de complications
pour les premiegraveres interventions de 26 (9353) En faisant abstraction des 4 patients
qui nrsquoauraient pas eacuteteacute eacuteligibles il y aurait eu si ces patients avaient eacuteteacute pris en charge
en ambulatoire 1 retour au bloc 2 consultations aux urgences et 16 reacute-hospitalisations
dans un deacutelai de 4 agrave 8 jours soit un taux theacuteorique de reacuteadmissions de 42
Lrsquoapplication agrave la population totale des 424 patients et agrave posteriori des critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute montrait que 47 patients (118) preacutesentaient une contre-indication
anestheacutesique agrave la prise en charge en ambulatoire degraves la consultation drsquoanestheacutesie 34
avaient un syndrome drsquoapneacutees du sommeil 3 eacutetaient ASA 3 non stabiliseacutes 8 eacutetaient
sous antiagreacutegant plaquettaire 1 patient eacutetait thalasseacutemique le dernier ne comprenait
pas le franccedilais En utilisant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute anteacuterieurs agrave ceux publieacutes en 2009 par
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
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32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
16
331 Organisation drsquoun environnement speacutecifique
Quatre types de structures sont deacutecrits
- Structure inteacutegreacutee elle dispose de locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes agrave
lrsquoambulatoire tout en eacutetant localiseacutee dans une uniteacute drsquohospitalisation classique
Le bloc opeacuteratoire est commun
- Structure de fonctionnement autonome locaux drsquoaccueil et de seacutejour deacutedieacutes
bloc opeacuteratoire deacutedieacute situeacute dans le bloc traditionnel
- Structure satellite avec locaux propres au seacutejour et bloc situeacutes en dehors Elle
reste dans le peacuterimegravetre de lrsquoeacutetablissement de santeacute avec heacutebergement
- Structure indeacutependante totalement deacutetacheacutee drsquoun eacutetablissement de soin
classique
Il nrsquoest pas imposeacute de modegravele architectural
- Il nrsquoexiste pas de modegravele speacutecifique Lrsquoameacutenagement des espaces est dicteacute par le
parcours du patient dans le respect de son intimiteacute de sa digniteacute et des regravegles
drsquohygiegravene
- La pratique de la chirurgie rhino-sinusienne en ambulatoire neacutecessite de
srsquoassurer de la possibiliteacute de disposer drsquoune aspiration au chevet du patient en
cas de complication heacutemorragique post-opeacuteratoire
Bloc opeacuteratoire
- Le bloc opeacuteratoire destineacute agrave la CA est deacutefini reacuteglementairement et doit avoir les
mecircmes standards que ceux appliqueacutes agrave la chirurgie conventionnelle
- Le passage en salle de surveillance post-interventionnelle est systeacutematique
332 Maitriser lrsquoeacuteligibiliteacute des actes et des patients
a Critegraveres de seacutelection meacutedicaux et chirurgicaux
La seacutelection des patients est un des facteurs cleacute du succegraves de la prise en charge
ambulatoire En chirurgie rhino-sinusienne la reacutealisation drsquoune AG et le risque
heacutemorragique post-opeacuteratoire significatif incitent agrave la plus grande rigueur dans la
seacutelection des patients
b Critegraveres de seacutelection psycho-sociaux et environnementaux
Le patient doit avoir compris et accepteacute toutes les modaliteacutes de la CA Compte-
tenu des risques post-opeacuteratoires de la chirurgie rhino-sinusienne il est impeacuteratif
17
que le patient opeacutereacute puisse beacuteneacuteficier drsquoune surveillance agrave domicile qursquoil respecte
les prescriptions et recommandations post-opeacuteratoires et qursquoil puisse ecirctre pris en
charge en cas de complication post-opeacuteratoire Il faudra donc srsquoassurer
- Que le patient soit raccompagneacute agrave domicile par un adulte responsable et qursquoil ne
soit pas seul la nuit suivant la sortie
- Que le patient ait un niveau de compreacutehension suffisant
- En cas de patient mineur de patient atteint de trouble du jugement de patient
non francophone la compreacutehension des modaliteacutes de prise en charge par
lrsquoaccompagnant est neacutecessaire
- Que le patient ne soit pas atteint de pathologie psychiatrique empecircchant la
collaboration avec lrsquoeacutequipe meacutedicale
- La dureacutee du transport et la distance drsquoeacuteloignement nrsquoest pas un facteur
drsquoexclusion Neacuteanmoins au vu des risques speacutecifiques de la chirurgie rhino-
sinusienne chaque cas doit ecirctre eacutevalueacute et en cas drsquoeacuteloignement trop important
envisager une convention avec un eacutetablissement de santeacute agrave proximiteacute du
domicile
- Lrsquoaccessibiliteacute lrsquoeacutequipement du domicile ainsi que lrsquoaccegraves agrave un teacuteleacutephone sont
des eacuteleacutements agrave prendre en compte
333 Gestion des risques opeacuteratoires
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute la probabiliteacute de sa survenue (cf ci-dessous les
chap speacutecifiques agrave chaque geste)
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacutee la graviteacute potentielle de sa survenue
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute le deacutelai de sa survenue
deacuteterminer la dureacutee de surveillance post-opeacuteratoire
compatibiliteacute avec les horaires de fonctionnement de la structure
programmation au bloc adapteacutee
taux de complications dans les 24 h post-opeacuteratoires
334 Maicirctrise des suites opeacuteratoires
Crsquoest faire lrsquoanticipation des complications possibles Ces complications
empecirccheraient un patient de sortir le jour mecircme et seraient la cause drsquoadmissions non
programmeacutees
- reacuteveil incomplet
- douleurs post-opeacuteratoires
- nauseacutees et vomissements post-opeacuteratoires
- incompreacutehension incapaciteacute agrave se prendre en charge laquo stress raquo
18
De ce fait il faut
- proscrire la preacutemeacutedication avec des benzodiazeacutepines eacuteviter les morphiniques
- anticiper le traitement de la douleur des nauseacutees vomissements les modaliteacutes de
lrsquoanalgeacutesie orale sont expliqueacutees une ordonnance est remise avec horaires de prise et
conditions de recours aux antalgiques de niveau plus eacuteleveacute
- contribuer agrave la reacutehabilitation du patient lrsquoinformer lrsquoeacuteduquer agrave participer agrave sa propre
prise en charge
- un appel du lendemain par un membre qualifieacute du personnel permettant de srsquoassurer
de lrsquoabsence de complications eacuteventuellement non perccedilues par le patient
Par ailleurs les actes chirurgicaux rhino-sinusiens preacutesentent des risques de
complications speacutecifiques heacutemorragiques orbitaires et meacuteningeacutes qui doivent ecirctre
preacutevenues et deacutepisteacutees afin drsquoeacuteviter le risque de deacutecompensation au domicile du
patient
34 Les meacuteatotomies moyennes (code CCAM GBPE001)
341 Evaluation des risques speacutecifiques
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature drsquoeacutetudes portant sur les risques
speacutecifiques de la meacuteatotomie moyenne mais sur la chirurgie endonasale endoscopique
en geacuteneacuteral
Une eacutetude reacutetrospective descriptive incluant 2108 patients a montreacute que
lrsquoincidence des complications mineures comme la peacuteneacutetration orbitaire et les syneacutechies
turbinales eacutetaient de 69 (May et al 1994)
Une eacutetude nationale descriptive ameacutericaine incluant 62 823 proceacutedures
endoscopiques endonasales retrouvaient 1 de bregraveches osteacuteo-meacuteningeacutees 007 de
bregraveches orbitaires 076 drsquoeacutepistaxis ayant neacutecessiteacute une transfusion (Ramakrishnan et
al 2012)
Une meacuteta-analyse reacutecente de la litteacuterature a permis de calculer lrsquoincidence des
complications mineures et majeures agrave partir de 13405 patients ayant subi une chirurgie
endoscopique des sinus et a montreacute
- 15 de peacuteneacutetration orbitaire avec ou sans ecchymose ou emphysegraveme sous-
cutaneacute
- 24 drsquoeacutepistaxis post-opeacuteratoires (lt24 h) neacutecessitant un tamponnement
- 03 drsquoheacutematomes orbitaires perte de la vision ou diplopie (transitoire ou
deacutefinitive)
19
- 03 de bregraveche osteacuteo-meacuteningeacutees et de complications intra-cracircniennes
- 02 drsquoheacutemorragies post-opeacuteratoires neacutecessitant une transfusion (Re et al
2012)
Un reacutefeacuterentiel de bonne pratique a eacuteteacute publieacute par la SFORL en Novembre 2010
concernant les indications et principes de la meacuteatotomie moyenne par voie endonasale
sous guidage endoscopique dans le but de deacutelimiter le peacuterimegravetre des indications de
preacuteciser le contexte technique et de diminuer les complications (SFORL 2010) Les
risques immeacutediats sont repreacutesenteacutes par lrsquoeacutepistaxis anteacuterieure etou posteacuterieure une
bregraveche orbitaire pouvant ecirctre asymptomatique ou entraicircner un trouble de la mobiliteacute
oculaire etou un heacutematome orbitaire Ils indiquent que la surveillance post-operatoire
immeacutediate en salle de reacuteveil et durant les 6 heures suivants lintervention doit rechercher
lrsquoabsence de ces complications potentielles La preacutesence drsquoune bregraveche orbitaire
neacutecessitera lrsquoinformation du patient et de son entourage pour ne pas se moucher
fortement en bloquant les narines et pour eacuteviter toute attitude de blocage lors des
eacuteternuements Une eacutepistaxis ou une bregraveche orbitaire symptomatique neacutecessite un
traitement compleacutementaire speacutecifique qui doit ecirctre connu (accord professionnel fort)
Ces derniegraveres complications contre-indiquent la sortie du patient du secteur
ambulatoire
342 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
Trois eacutetudes rapportent une expeacuterience des meacuteatotomies moyennes en
ambulatoire toutes indications opeacuteratoires confondues (Bhattacharyya 2010 Eisenberg
2008 Hopkins 2007) Chacune atteste de la faisabiliteacute de cette chirurgie endonasale en
ambulatoire Cependant des facteurs limitant eacutevidents ressortent de chacune de ses 3
eacutetudes
- Lrsquoheacutemorragie per ou post opeacuteratoire favoriseacutee par la prise de traitement
anticoagulant (antiagreacutegants plaquettaires inhibiteurs de la vitamine K) est une
contre-indication agrave la chirurgie en ambulatoire chez les patients neacutecessitant un
traitement anticoagulant agrave dose efficace
- De mecircme une eacutepistaxis preacutecoce post opeacuteratoire apparait comme une contre-
indication agrave la prise en charge ambulatoire Le meacutechage des patients ne paraicirct
pas entraver la possibiliteacute de lrsquoambulatoire
- lrsquoeffraction de la paroi orbitaire peut entraicircner une issue de graisse dans la fosse
nasale etou une heacutemorragie intraorbitaire neacutecessitant une surveillance et un
traitement adapteacute
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective ameacutericaine portant sur 257 310 cas de chirurgie
des sinus (meacuteatotomies DCR Caldwel-Luc Draf spheacutenoiumldotomies et
ethmoiumldectomies) que 125 des patients sont resteacutes pour surveillance et que 315
20
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacuteadmis agrave lrsquohocircpital dans les jours suivant la chirurgie dans 50 des
cas pour des raisons heacutemorragiques (Bhattacharyya 2010)
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective espagnole incluant 145 patients que la variable
statistiquement significative ayant un effet neacutegatif sur la prise en charge ambulatoire est
la chirurgie de reacutevision Les reacute-admissions seraient 35 fois supeacuterieures lors drsquoune
reprise que lorsqursquoil srsquoagit drsquoune premiegravere intervention (intervalle de confiance 95
1216-10075 p=0024) (Eisenberg et al 2007)
Les donneacutees statistiques extraites du logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service
ORL du CHU de Bordeaux montrent lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de
rhinologie en 2012 Cent sept patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux
treize meacuteatotomies moyennes uni ou bilateacuterale ont eacuteteacute reacutealiseacutees associeacutees parfois agrave un
autre geste (septoplastie polypectomie Caldwel-Luc) Dix patients habitaient en
Gironde 1 en Charente 1 dans les Landes et le dernier dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques
La dureacutee opeacuteratoire moyenne eacutetait de 46plusmn222 min Le taux de transformation en
hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 pour surveillance en raison drsquoun patient
ayant eu une bregraveche orbitaire
35 Les septoplasties (code CCAM GAMA007)
351 Evaluation des risques speacutecifiques
3511 Evaluation des risques post-opeacuteratoires preacutecoces (lt24 H)
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature de publication deacutedieacutee aux complications
post-opeacuteratoires preacutecoces (lt 24 h) qui suivent la chirurgie septale
Plusieurs eacutetudes parlent des complications heacutemorragiques qui repreacutesentent 0 agrave
7 des cas il srsquoagit ici essentiellement de lrsquoheacutematome de cloison et de lrsquoeacutepistaxis aux
diffeacuterentes dates de deacutemeacutechage (Dommerby H et al 1985 Fjermedal O et al 1988
Grymer LF 1987 Haraldsson PO et al 1987)
Des complications infectieuses sont retrouveacutes dans 0 agrave 5 des cas des
sinusites ou des otites moyennes aigueumls ont eacuteteacute deacutecrites le plus souvent complications
du meacutechage et qui surviennent de maniegravere tardive (gt2j) (Grymer LF 1987 Haraldsson
PO et al 1987)
Des parestheacutesies de la legravevre et des incisives supeacuterieures sont tregraves souvent
deacutecrites beacutenignes elles disparaissent en quelques mois (MacDougall G et al
1993 Takahashi R 1987)
21
Des complications plus graves sont eacutegalement retrouveacutees mais sont
exceptionnelles une communication bucco nasale (Thompson SH et al 1985) une
anosmie (Kimmelman CP 1994) une fistule carotido-caverneuse (Riederer A 1987)
des cas de bregraveche osteacuteomeacuteningeacutee ou de meacuteningo-enceacutephalocegravele (Haddad FS 1985
Rudolph R 1982) Elles correspondent agrave des erreurs techniques per-opeacuteratoires de
lrsquoopeacuterateur
3512 Evaluation des conseacutequences preacutecoces du systegraveme de
contention septal
Une eacutetude monocentrique reacutetrospective mais comparative ne retrouvait pas plus
de reacuteadmission chez les patients opeacutereacutes de septoplastie avec (168 cas) ou sans (181
cas) meacutechage post-opeacuteratoire Les taux de reacuteadmission eacutetaient respectivement de 12 et
6 (p=0361) (Georgalas et al 2006)
Une autre eacutetude monocentrique reacutetrospective mais non comparative de 78
patients opeacutereacutes de septoplastie en ambulatoire sous anestheacutesie geacuteneacuterale sans
meacutechage de fosses nasales mais avec une suture des lambeaux mucopeacuterichondraux a
neacutecessiteacute le maintien en hospitalisation pour une nuit de 19 patients (243) 4 cas
pour raison sociale 9 pour problegraveme anestheacutesique et 6 (77) pour eacutepistaxis Trois
drsquoentre eux ont neacutecessiteacute un meacutechage (Bajaj et al 2009)
Une eacutetude plus reacutecente reacutetrospective comparative agrave partir de 697 patients opeacutereacutes
de septoplastie a montreacute qursquoil nrsquoy avait pas de diffeacuterence significative du taux drsquoeacutepistaxis
et drsquoheacutematome de cloison en post-opeacuteratoire entre les 363 patients ayant eu des
sutures transeptales vs les 334 autres porteurs drsquoun tampon de chaque cocircteacute pendant 48
h La seule diffeacuterence portait sur la douleur post-opeacuteratoire en moyenne agrave 23 sans et agrave
48 avec meacutechage (plt005) (Cukurova et al 2011)
Une eacutetude prospective cas-teacutemoins incluant 12 teacutemoins 25 patients sans SAOS
ayant subi une septoplastie avec meacutechage post-opeacuteratoire occlusif des deux fosses
nasales et 15 patients porteurs drsquoun SAOS opeacutereacutes et meacutecheacutes dans les mecircmes
conditions a montreacute qursquoil existait une augmentation significative de lrsquoAHI dans les deux
groupes sans diffeacuterence significative sur la valeur moyenne de deacutesaturation en O2 Il
existait par ailleurs une diffeacuterence significative dans le groupe septoplastie sans SAOS
entre les valeurs preacute et post-chirurgical de lrsquoindex de deacutesaturation en O2 (Regli et al
2006)
22
Une eacutetude prospective randomiseacutee de faible effectif (39 patients) agrave eacutevaluer
lrsquoeffet sur lrsquoheacutematose et le rythme cardiaque de tampons obstruant partiellement (19
cas) ou totalement (20 cas) les fosses nasales apregraves septoplastie Lrsquoocclusion totale des
fosses nasales entraicircne des modifications minimes preacute et post-opeacuteratoire sur la
concentration en HCO3- et la pression partielle en CO2 mais rien sur la pression partielle
en O2 sur la saturation et le pH Si cette diffeacuterence nrsquoexiste pas dans le groupe ayant
une obstruction partielle des fosses nasales la comparaison des deux groupes ne
montre pas de diffeacuterence significative Les auteurs expliquent ces modifications de la
gazomeacutetrie sanguine par lrsquoaugmentation de la freacutequence respiratoire dans les
obstructions nasales aigueumls et de lrsquoexpiration de CO2 Par la suite un holter ECG a
permis de mettre en eacutevidence dans chaque groupe une augmentation de la freacutequence
cardiaque (FC) minimum et une diminution de la FC max sans modification de la
moyenne ainsi qursquoune diminution des signes eacutelectrocardiographiques drsquoactiviteacute
sympathique et une augmentation des signes drsquoactiviteacute parasympathique de maniegravere
significative Par contre il nrsquoy avait pas de diffeacuterence statistique entre les deux groupes
montrant que ces effets nrsquoeacutetaient pas ducirc agrave lrsquoobstruction nasale mais agrave la pression
exerceacutee sur la muqueuse respiratoire stimulus drsquoune activiteacute parasympathique et du
reacuteflexe naso-cardiaque (trigeacutemino-vagal) Cet effet a eacuteteacute observeacute jusqursquoagrave lrsquoablation des
diffeacuterents types de tampons (Zayyan et al 2010)
352 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
3521 A lrsquoeacutetranger
Plusieurs eacutetudes anciennes ont tireacute des conclusions contradictoires concernant la
prise en charge des septoplasties en ambulatoire Ceci est directement lieacute aux taux de
reacuteadmission associeacutes au geste variant de 2 (Nieminen P et al 1997) 4 (Benson-
Mitchell R 1996) 5 (Hogg RP et al 1999) 114 (Srinivasan V et al 1995) agrave 134
(Ganesan S et al 2000)
Un audit publieacute en 2006 rapporte de maniegravere reacutetrospective les effets de la prise
en charge ambulatoire des septoplasties entre 1998 et 2002 432 septoplasties ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pendant cette peacuteriode Lrsquoacircge moyen des patients eacutetait de 348 ans et 38
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacutehospitaliseacutes 24 h apregraves leur sortie soit un taux de reacuteadmission de
88 Les motifs sont dans 50 des cas le saignement puis viennent par ordre
deacutecroissant drsquoautres raisons meacutedicales (non preacuteciseacutees) une demande du patient une
situation non souhaitable pour la sortie une prophylaxie de la thrombose veineuse
profonde et une chirurgie plus extensive que preacutevue Trente-cinq facteurs preacutedictifs ont
eacuteteacute analyseacutes dans cette eacutetude Parmi ces 432 patients il nrsquoy avait pas de diffeacuterence en
fonction de lrsquoacircge du sexe des anteacuteceacutedents de lrsquoexpeacuterience du chirurgien La dureacutee des
interventions eacutetaient comprises entre 10 min et 1h 55 min pour une moyenne de 30 mm
23
et nrsquoeacutetait pas un facteur significatif de reacuteadmissions La technique de septoplastie ne
semblait pas influencer de maniegravere significative le taux de reacuteadmission sauf pour la
reacutesection sous-muqueuse Par contre mecircme si les effectifs des sous-groupes sont
faibles les reprises les proceacutedures chirurgicales associeacutees aux reacutesections sous-
muqueuses (biopsies FESS) lrsquoutilisation drsquoattelles septales et lrsquoutilisation post-opeacuteratoire
du diclofeacutenac (13 de reacuteadmissions pour heacutemorragie post-opeacuteratoire) eacutetaient des
facteurs peacutejoratifs statistiquement significatifs pour une prise en charge en ambulatoire
Le modegravele de reacutegression logistique utiliseacute par les auteurs montre que si ces facteurs
sont fortement associeacutes aux reacuteadmissions ils nrsquoen expliquent que 9 Effectivement
ces patients inclus dans un modegravele preacutedictif les courbes ROC montrent que lrsquoabsence
de ces facteurs pourra faiblement corriger le pourcentage de reacuteadmissions Les auteurs
insistent surtout sur le strict respect des critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute agrave lrsquoambulatoire sur
lrsquoinformation preacutecise des dispositions agrave la maison des composantes sociales et sur
lrsquoimportance de la communication et de la compreacutehension des informations par le
patient (Georgalas C et al 2006)
Pour une eacutequipe espagnole agrave partir drsquoune eacutetude reacutetrospective de 145 proceacutedures
chirurgicales uni ou bilateacuterale sur les sinus une septoplastie associeacutee ne semble pas
ecirctre un facteur preacutedictif de reacuteadmission Dans cette publication les techniques
chirurgicales de septoplastie ne sont pas connues comme le type de contention septale
et sa dureacutee (Eisenberg et al 2008)
Les statistiques ameacutericaines de 2006 publieacutees en 2010 montrent que sur 600 437
patients opeacutereacutes en ambulatoire 340 405 ont eacuteteacute opeacutereacutes drsquoune septoplastie etou drsquoune
turbinectomie La tranche drsquoacircge des patients eacuteligibles eacutetait comprise entre 15 et 64 ans
Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait privileacutegieacutee dans 929 des cas Le retour crsquoest effectueacute agrave
domicile dans 9307 des cas Le taux drsquoadmissions post-opeacuteratoires non
programmeacutees en salle drsquoobservation ou en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 572
Les auteurs preacutecisent qursquoil nrsquoy a jamais eu drsquoarrecirct cardiaque drsquohyperthermie maligne ni
de transfusion sanguine Le taux drsquoeacutetat nauseacuteeux avec ou sans vomissements eacutetait de
09 Seulement 01 des septoplasties ont consulteacute aux urgences dans les suites de
lrsquointervention sans qursquoon en connaisse les raisons Dans cette eacutetude les techniques
chirurgicales des septoplasties et les moyens de contentions de la cloison ne sont pas
speacutecifieacutes (Bhattacharyya 2010)
Une enquecircte nationale ameacutericaine multicentrique reacutetrospective sur la CA conduite
par le National Center for Healthcare Statistics agrave permis de deacuteterminer agrave partir de
48 170 septoplasties plusmn associeacutees agrave une turbinectomie que le temps opeacuteratoire moyen
eacutetait de 496plusmn48 min (extrecircmes 39 ndash 59) et que le temps total moyen drsquooccupation de la
salle eacutetait de 798plusmn58 min (extrecircmes 68 ndash 91) Pour les 12819 rhinoplasties reacutealiseacutees
sur un an le temps opeacuteratoire moyen eacutetait de 986plusmn13 min (extrecircmes 73 ndash 124) et le
24
temps total moyen drsquooccupation de la salle de 1364plusmn13 min (extrecircmes 1106 ndash 1622)
(Bhattacharyya 2011) Les auteurs preacutecisent que la dureacutee de la proceacutedure chirurgicale
est intimement lieacutee au coucirct des soins au volume de productiviteacute et agrave la qualiteacute de la
prise en charge elle-mecircme mise en valeur par la dureacutee de lrsquointervention proprement
dite la faisabiliteacute du deacutepart de la structure ambulatoire et par la satisfaction du patient
Une sur ou une sous-estimation du temps opeacuteratoire seront deacuteleacutetegraveres pour la structure
(Freeman 2008 Lemos et al 2009) A ce titre les actes opeacuteratoires longs et surtout agrave
lrsquointervalle de confiance large comme les rhinoplasties ne doivent pas ecirctre privileacutegieacutes
avant les septoplasties en raison de leur plus grande variabiliteacute dans la dureacutee
opeacuteratoire Les actes dont la variabiliteacute de dureacutee opeacuteratoire est grande peuvent limiter
lrsquoefficience de la structure dans le nombre de cas traiteacutes par jour occasionner un retard
une deacutesorganisation de programme source drsquoinsatisfaction du patient (Bhattacharyya
2011)
3522 En France
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de publications de centres hospitaliers publics ou priveacutes
franccedilais faisant lrsquoanalyse reacutetrospective ou prospective drsquoune activiteacute ambulatoire
concernant les septoplasties
Une eacutetude de faisabiliteacute des septoplasties et septorhinoplasties en ambulatoire a
eacuteteacute reacutealiseacutee dans le service ORL du CHU de Bordeaux au cours drsquoun travail de thegravese
(Lechot 2011) De maniegravere reacutetrospective 2 anneacutees drsquoactiviteacute ont eacuteteacute analyseacutees (2009-
2010) pour savoir quel avait eacuteteacute lrsquohistorique chirurgical et anestheacutesique des patients
pour ce type drsquoacte faire le releveacute de la morbi-mortaliteacute et lrsquoeacutevaluation des risques
Lrsquoobjectif principal eacutetait de savoir si cette chirurgie pouvait se precircter agrave lrsquoambulatoire par
une eacutevaluation a posteriori des risques Lrsquoobjectif secondaire eacutetait de preacuteciser combien
de patients auraient pu ecirctre candidat en leur appliquant agrave posteriori les critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute alors que cette population a eacuteteacute prise en charge en hospitalisation
traditionnelle Tous les patients opeacutereacutes des actes GAMA001 agrave GAMA024 ont eacuteteacute inclus
agrave lrsquoexception de ceux ayant eu dans le mecircme temps un geste associeacute sur les sinus
Seule la technique de Cottle a eacuteteacute utiliseacutee comme technique de septoplastie Tous les
patients ont eacuteteacute meacutecheacutes avec 1 tampon de chaque cocircteacute (Meacuterocelcopy ndeg8 Xomed-
Medtroniccopy Jacksonville Etats-Unis) pendant 4 jours Le deacutemeacutechage et le deacuteplacirctrage
ont systeacutematiquement eacuteteacute reacutealiseacutes dans le deacutepartement drsquoORL agrave lrsquoorigine de la chirurgie
Au total 424 patients ont eacuteteacute inclus Il srsquoagissait de 545 drsquohommes et de 455
de femmes drsquoun acircge moyen de 38 ans (extrecircmes 14 - 77 ans)
La reacutepartition des actes chirurgicaux selon les codes CCAM est retrouveacutee dans le
tableau 1
25
TABLEAU 1 Codes CCAM libelleacutes effectif et dureacutee moyenne pour chaque
intervention reacutealiseacutee
Codes
CCAM
GAMA
Libelleacutes N=424
Dureacutee
drsquointervention
(moy plusmn DS min)
001 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 4 81plusmn28
003 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie avec
autogreffe de cartilage du septum nasal 5 110plusmn28
004 Rhinoseptoplastie avec osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 2 113plusmn69
007 Septoplastie nasale 230 75plusmn32
010 Rhinoseptoplastie avec autogreffe osseuse
et cartilagineuse 2 120plusmn0
013 Rhinoplastie avec osteacutetomie et autogreffe
de cartilage de septum nasal 5 151plusmn25
016 Rhinoseptoplastie avec osteacutetomie et
autogreffe de cartilage de septum nasal 108 136plusmn40
020 Rhinoseptoplastie sans osteacutetomie avec
autogreffe de cartilage de septum nasal 66 119plusmn44
022
Correction secondaire du reacutesultat estheacutetique
drsquoune rhinoplastie ou drsquoune
septorhinoplastie
2 30plusmn0
Il srsquoagissait drsquoune chirurgie de 1egravere intention dans 353 cas (8325) et drsquoune
reprise pour 71 patients (1675) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois eacutetaient
porteur drsquoune deacuteviation septale drsquoorigine congeacutenitale dans 226 cas (5330de la
population totale) et traumatique ou mixte dans 127 cas (2995) Lrsquoheure moyenne
drsquoinduction eacutetait agrave 10h55 (extrecircmes 7h45-17h10) soit dans 4386 des cas avant 10h
dans 1769 des cas entre 10h et 12h et dans 3844 des cas apregraves 12h Au total 261
interventions ont eacuteteacute faites avant 12h (6156)
26
Pour lrsquoensemble de la population la dureacutee moyenne drsquointervention eacutetait de
994plusmn461 min (extrecircmes 15 ndash 300 min) (Tableau 1) Cette dureacutee comprend lrsquoinstallation
lrsquoopeacuteration avec le temps drsquoapprentissage de lrsquointerne Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence
significative de dureacutee drsquointervention entre les hommes et les femmes (p=016) La dureacutee
moyenne des septoplasties GAMA 007 eacutetait de 758plusmn32 min (extrecircmes 15 agrave 190 min)
alors que celle pour tous les autres actes eacutetaient de 1275plusmn44 min (extrecircmes 20 agrave 300
min) Il existait une diffeacuterence statistique significative de dureacutees opeacuteratoires entre les
interventions codeacutees GAMA 007 versus GAMA 016 et GAMA 007 versus GAMA 020
(plt10-5) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois quel que soit lrsquoacte et lrsquoeacutetiologie
avaient une dureacutee opeacuteratoire moyenne de 91 min (extrecircmes 15 agrave 220 min) alors que les
reprises duraient en moyenne 140 min (extrecircmes 15 agrave 300 min) Cette diffeacuterence eacutetait
statistiquement significative (plt10-5) La reacuteparation des deacuteformations congeacutenitales durait
en moyenne 80 min (extrecircmes 15 agrave 180 min) alors que celle drsquoorigine post-traumatique
durait en moyenne 111 min (extrecircmes 20 agrave 220 min) Cette diffeacuterence eacutetait aussi
hautement significative (plt10-5)
Les donneacutees de la SSPI retrouvaient 23 patients (542) ayant eu un ou
plusieurs items qui auraient empecirccheacute leur retour agrave domicile srsquoils avaient eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire 14 douleurs eacutetaient supeacuterieures agrave 4 sur lrsquoeacutechelle visuelle
analogique 8 patients avaient des nauseacutees et des vomissements et un a preacutesenteacute une
eacutepistaxis neacutecessitant une reprise chirurgicale
Sur les 424 patients 24 (566) ont preacutesenteacute des complications post opeacuteratoires
un patient a preacutesenteacute une eacutepistaxis dans les 6 heures post-opeacuteratoires (024) et a ducirc
ecirctre repris au bloc opeacuteratoire le jour mecircme et hospitaliseacute en secteur traditionnel soit un
taux de retour au bloc immeacutediat de 026 Il y a eu aussi 11 (259) heacutematomes de
cloison agrave J4 5 (118) heacutematomes de cloison agrave J8 2 (047) surinfections avec
deacutesunion de la voie drsquoabord 1 (024) heacutemorragie au deacutemeacutechage 1 (024)
surinfection du greffon cartilagineux 2 (048) reacute-hospitalisation lrsquoune pour des
douleurs ne ceacutedant pas aux antalgiques de palier 1 lrsquoautre pour malaises vagaux
iteacuteratifs A posteriori parmi ces 24 patients 4 nrsquoeacutetaient pas eacuteligibles agrave une prise en
charge ambulatoire en raison drsquoune contre-indication anestheacutesique Quatorze drsquoentre
eux eacutetaient des reprises avec une dureacutee drsquointervention de 120plusmn46 min soit un taux de
complications pour les reprises de 197 (1471) Les 9 autres eacutetaient des chirurgies de
premiegravere main avec une dureacutee opeacuteratoire de 79plusmn36 min soit un taux de complications
pour les premiegraveres interventions de 26 (9353) En faisant abstraction des 4 patients
qui nrsquoauraient pas eacuteteacute eacuteligibles il y aurait eu si ces patients avaient eacuteteacute pris en charge
en ambulatoire 1 retour au bloc 2 consultations aux urgences et 16 reacute-hospitalisations
dans un deacutelai de 4 agrave 8 jours soit un taux theacuteorique de reacuteadmissions de 42
Lrsquoapplication agrave la population totale des 424 patients et agrave posteriori des critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute montrait que 47 patients (118) preacutesentaient une contre-indication
anestheacutesique agrave la prise en charge en ambulatoire degraves la consultation drsquoanestheacutesie 34
avaient un syndrome drsquoapneacutees du sommeil 3 eacutetaient ASA 3 non stabiliseacutes 8 eacutetaient
sous antiagreacutegant plaquettaire 1 patient eacutetait thalasseacutemique le dernier ne comprenait
pas le franccedilais En utilisant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute anteacuterieurs agrave ceux publieacutes en 2009 par
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
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32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
17
que le patient opeacutereacute puisse beacuteneacuteficier drsquoune surveillance agrave domicile qursquoil respecte
les prescriptions et recommandations post-opeacuteratoires et qursquoil puisse ecirctre pris en
charge en cas de complication post-opeacuteratoire Il faudra donc srsquoassurer
- Que le patient soit raccompagneacute agrave domicile par un adulte responsable et qursquoil ne
soit pas seul la nuit suivant la sortie
- Que le patient ait un niveau de compreacutehension suffisant
- En cas de patient mineur de patient atteint de trouble du jugement de patient
non francophone la compreacutehension des modaliteacutes de prise en charge par
lrsquoaccompagnant est neacutecessaire
- Que le patient ne soit pas atteint de pathologie psychiatrique empecircchant la
collaboration avec lrsquoeacutequipe meacutedicale
- La dureacutee du transport et la distance drsquoeacuteloignement nrsquoest pas un facteur
drsquoexclusion Neacuteanmoins au vu des risques speacutecifiques de la chirurgie rhino-
sinusienne chaque cas doit ecirctre eacutevalueacute et en cas drsquoeacuteloignement trop important
envisager une convention avec un eacutetablissement de santeacute agrave proximiteacute du
domicile
- Lrsquoaccessibiliteacute lrsquoeacutequipement du domicile ainsi que lrsquoaccegraves agrave un teacuteleacutephone sont
des eacuteleacutements agrave prendre en compte
333 Gestion des risques opeacuteratoires
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute la probabiliteacute de sa survenue (cf ci-dessous les
chap speacutecifiques agrave chaque geste)
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacutee la graviteacute potentielle de sa survenue
- Connaicirctre apregraves lrsquoavoir eacutevalueacute le deacutelai de sa survenue
deacuteterminer la dureacutee de surveillance post-opeacuteratoire
compatibiliteacute avec les horaires de fonctionnement de la structure
programmation au bloc adapteacutee
taux de complications dans les 24 h post-opeacuteratoires
334 Maicirctrise des suites opeacuteratoires
Crsquoest faire lrsquoanticipation des complications possibles Ces complications
empecirccheraient un patient de sortir le jour mecircme et seraient la cause drsquoadmissions non
programmeacutees
- reacuteveil incomplet
- douleurs post-opeacuteratoires
- nauseacutees et vomissements post-opeacuteratoires
- incompreacutehension incapaciteacute agrave se prendre en charge laquo stress raquo
18
De ce fait il faut
- proscrire la preacutemeacutedication avec des benzodiazeacutepines eacuteviter les morphiniques
- anticiper le traitement de la douleur des nauseacutees vomissements les modaliteacutes de
lrsquoanalgeacutesie orale sont expliqueacutees une ordonnance est remise avec horaires de prise et
conditions de recours aux antalgiques de niveau plus eacuteleveacute
- contribuer agrave la reacutehabilitation du patient lrsquoinformer lrsquoeacuteduquer agrave participer agrave sa propre
prise en charge
- un appel du lendemain par un membre qualifieacute du personnel permettant de srsquoassurer
de lrsquoabsence de complications eacuteventuellement non perccedilues par le patient
Par ailleurs les actes chirurgicaux rhino-sinusiens preacutesentent des risques de
complications speacutecifiques heacutemorragiques orbitaires et meacuteningeacutes qui doivent ecirctre
preacutevenues et deacutepisteacutees afin drsquoeacuteviter le risque de deacutecompensation au domicile du
patient
34 Les meacuteatotomies moyennes (code CCAM GBPE001)
341 Evaluation des risques speacutecifiques
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature drsquoeacutetudes portant sur les risques
speacutecifiques de la meacuteatotomie moyenne mais sur la chirurgie endonasale endoscopique
en geacuteneacuteral
Une eacutetude reacutetrospective descriptive incluant 2108 patients a montreacute que
lrsquoincidence des complications mineures comme la peacuteneacutetration orbitaire et les syneacutechies
turbinales eacutetaient de 69 (May et al 1994)
Une eacutetude nationale descriptive ameacutericaine incluant 62 823 proceacutedures
endoscopiques endonasales retrouvaient 1 de bregraveches osteacuteo-meacuteningeacutees 007 de
bregraveches orbitaires 076 drsquoeacutepistaxis ayant neacutecessiteacute une transfusion (Ramakrishnan et
al 2012)
Une meacuteta-analyse reacutecente de la litteacuterature a permis de calculer lrsquoincidence des
complications mineures et majeures agrave partir de 13405 patients ayant subi une chirurgie
endoscopique des sinus et a montreacute
- 15 de peacuteneacutetration orbitaire avec ou sans ecchymose ou emphysegraveme sous-
cutaneacute
- 24 drsquoeacutepistaxis post-opeacuteratoires (lt24 h) neacutecessitant un tamponnement
- 03 drsquoheacutematomes orbitaires perte de la vision ou diplopie (transitoire ou
deacutefinitive)
19
- 03 de bregraveche osteacuteo-meacuteningeacutees et de complications intra-cracircniennes
- 02 drsquoheacutemorragies post-opeacuteratoires neacutecessitant une transfusion (Re et al
2012)
Un reacutefeacuterentiel de bonne pratique a eacuteteacute publieacute par la SFORL en Novembre 2010
concernant les indications et principes de la meacuteatotomie moyenne par voie endonasale
sous guidage endoscopique dans le but de deacutelimiter le peacuterimegravetre des indications de
preacuteciser le contexte technique et de diminuer les complications (SFORL 2010) Les
risques immeacutediats sont repreacutesenteacutes par lrsquoeacutepistaxis anteacuterieure etou posteacuterieure une
bregraveche orbitaire pouvant ecirctre asymptomatique ou entraicircner un trouble de la mobiliteacute
oculaire etou un heacutematome orbitaire Ils indiquent que la surveillance post-operatoire
immeacutediate en salle de reacuteveil et durant les 6 heures suivants lintervention doit rechercher
lrsquoabsence de ces complications potentielles La preacutesence drsquoune bregraveche orbitaire
neacutecessitera lrsquoinformation du patient et de son entourage pour ne pas se moucher
fortement en bloquant les narines et pour eacuteviter toute attitude de blocage lors des
eacuteternuements Une eacutepistaxis ou une bregraveche orbitaire symptomatique neacutecessite un
traitement compleacutementaire speacutecifique qui doit ecirctre connu (accord professionnel fort)
Ces derniegraveres complications contre-indiquent la sortie du patient du secteur
ambulatoire
342 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
Trois eacutetudes rapportent une expeacuterience des meacuteatotomies moyennes en
ambulatoire toutes indications opeacuteratoires confondues (Bhattacharyya 2010 Eisenberg
2008 Hopkins 2007) Chacune atteste de la faisabiliteacute de cette chirurgie endonasale en
ambulatoire Cependant des facteurs limitant eacutevidents ressortent de chacune de ses 3
eacutetudes
- Lrsquoheacutemorragie per ou post opeacuteratoire favoriseacutee par la prise de traitement
anticoagulant (antiagreacutegants plaquettaires inhibiteurs de la vitamine K) est une
contre-indication agrave la chirurgie en ambulatoire chez les patients neacutecessitant un
traitement anticoagulant agrave dose efficace
- De mecircme une eacutepistaxis preacutecoce post opeacuteratoire apparait comme une contre-
indication agrave la prise en charge ambulatoire Le meacutechage des patients ne paraicirct
pas entraver la possibiliteacute de lrsquoambulatoire
- lrsquoeffraction de la paroi orbitaire peut entraicircner une issue de graisse dans la fosse
nasale etou une heacutemorragie intraorbitaire neacutecessitant une surveillance et un
traitement adapteacute
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective ameacutericaine portant sur 257 310 cas de chirurgie
des sinus (meacuteatotomies DCR Caldwel-Luc Draf spheacutenoiumldotomies et
ethmoiumldectomies) que 125 des patients sont resteacutes pour surveillance et que 315
20
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacuteadmis agrave lrsquohocircpital dans les jours suivant la chirurgie dans 50 des
cas pour des raisons heacutemorragiques (Bhattacharyya 2010)
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective espagnole incluant 145 patients que la variable
statistiquement significative ayant un effet neacutegatif sur la prise en charge ambulatoire est
la chirurgie de reacutevision Les reacute-admissions seraient 35 fois supeacuterieures lors drsquoune
reprise que lorsqursquoil srsquoagit drsquoune premiegravere intervention (intervalle de confiance 95
1216-10075 p=0024) (Eisenberg et al 2007)
Les donneacutees statistiques extraites du logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service
ORL du CHU de Bordeaux montrent lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de
rhinologie en 2012 Cent sept patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux
treize meacuteatotomies moyennes uni ou bilateacuterale ont eacuteteacute reacutealiseacutees associeacutees parfois agrave un
autre geste (septoplastie polypectomie Caldwel-Luc) Dix patients habitaient en
Gironde 1 en Charente 1 dans les Landes et le dernier dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques
La dureacutee opeacuteratoire moyenne eacutetait de 46plusmn222 min Le taux de transformation en
hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 pour surveillance en raison drsquoun patient
ayant eu une bregraveche orbitaire
35 Les septoplasties (code CCAM GAMA007)
351 Evaluation des risques speacutecifiques
3511 Evaluation des risques post-opeacuteratoires preacutecoces (lt24 H)
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature de publication deacutedieacutee aux complications
post-opeacuteratoires preacutecoces (lt 24 h) qui suivent la chirurgie septale
Plusieurs eacutetudes parlent des complications heacutemorragiques qui repreacutesentent 0 agrave
7 des cas il srsquoagit ici essentiellement de lrsquoheacutematome de cloison et de lrsquoeacutepistaxis aux
diffeacuterentes dates de deacutemeacutechage (Dommerby H et al 1985 Fjermedal O et al 1988
Grymer LF 1987 Haraldsson PO et al 1987)
Des complications infectieuses sont retrouveacutes dans 0 agrave 5 des cas des
sinusites ou des otites moyennes aigueumls ont eacuteteacute deacutecrites le plus souvent complications
du meacutechage et qui surviennent de maniegravere tardive (gt2j) (Grymer LF 1987 Haraldsson
PO et al 1987)
Des parestheacutesies de la legravevre et des incisives supeacuterieures sont tregraves souvent
deacutecrites beacutenignes elles disparaissent en quelques mois (MacDougall G et al
1993 Takahashi R 1987)
21
Des complications plus graves sont eacutegalement retrouveacutees mais sont
exceptionnelles une communication bucco nasale (Thompson SH et al 1985) une
anosmie (Kimmelman CP 1994) une fistule carotido-caverneuse (Riederer A 1987)
des cas de bregraveche osteacuteomeacuteningeacutee ou de meacuteningo-enceacutephalocegravele (Haddad FS 1985
Rudolph R 1982) Elles correspondent agrave des erreurs techniques per-opeacuteratoires de
lrsquoopeacuterateur
3512 Evaluation des conseacutequences preacutecoces du systegraveme de
contention septal
Une eacutetude monocentrique reacutetrospective mais comparative ne retrouvait pas plus
de reacuteadmission chez les patients opeacutereacutes de septoplastie avec (168 cas) ou sans (181
cas) meacutechage post-opeacuteratoire Les taux de reacuteadmission eacutetaient respectivement de 12 et
6 (p=0361) (Georgalas et al 2006)
Une autre eacutetude monocentrique reacutetrospective mais non comparative de 78
patients opeacutereacutes de septoplastie en ambulatoire sous anestheacutesie geacuteneacuterale sans
meacutechage de fosses nasales mais avec une suture des lambeaux mucopeacuterichondraux a
neacutecessiteacute le maintien en hospitalisation pour une nuit de 19 patients (243) 4 cas
pour raison sociale 9 pour problegraveme anestheacutesique et 6 (77) pour eacutepistaxis Trois
drsquoentre eux ont neacutecessiteacute un meacutechage (Bajaj et al 2009)
Une eacutetude plus reacutecente reacutetrospective comparative agrave partir de 697 patients opeacutereacutes
de septoplastie a montreacute qursquoil nrsquoy avait pas de diffeacuterence significative du taux drsquoeacutepistaxis
et drsquoheacutematome de cloison en post-opeacuteratoire entre les 363 patients ayant eu des
sutures transeptales vs les 334 autres porteurs drsquoun tampon de chaque cocircteacute pendant 48
h La seule diffeacuterence portait sur la douleur post-opeacuteratoire en moyenne agrave 23 sans et agrave
48 avec meacutechage (plt005) (Cukurova et al 2011)
Une eacutetude prospective cas-teacutemoins incluant 12 teacutemoins 25 patients sans SAOS
ayant subi une septoplastie avec meacutechage post-opeacuteratoire occlusif des deux fosses
nasales et 15 patients porteurs drsquoun SAOS opeacutereacutes et meacutecheacutes dans les mecircmes
conditions a montreacute qursquoil existait une augmentation significative de lrsquoAHI dans les deux
groupes sans diffeacuterence significative sur la valeur moyenne de deacutesaturation en O2 Il
existait par ailleurs une diffeacuterence significative dans le groupe septoplastie sans SAOS
entre les valeurs preacute et post-chirurgical de lrsquoindex de deacutesaturation en O2 (Regli et al
2006)
22
Une eacutetude prospective randomiseacutee de faible effectif (39 patients) agrave eacutevaluer
lrsquoeffet sur lrsquoheacutematose et le rythme cardiaque de tampons obstruant partiellement (19
cas) ou totalement (20 cas) les fosses nasales apregraves septoplastie Lrsquoocclusion totale des
fosses nasales entraicircne des modifications minimes preacute et post-opeacuteratoire sur la
concentration en HCO3- et la pression partielle en CO2 mais rien sur la pression partielle
en O2 sur la saturation et le pH Si cette diffeacuterence nrsquoexiste pas dans le groupe ayant
une obstruction partielle des fosses nasales la comparaison des deux groupes ne
montre pas de diffeacuterence significative Les auteurs expliquent ces modifications de la
gazomeacutetrie sanguine par lrsquoaugmentation de la freacutequence respiratoire dans les
obstructions nasales aigueumls et de lrsquoexpiration de CO2 Par la suite un holter ECG a
permis de mettre en eacutevidence dans chaque groupe une augmentation de la freacutequence
cardiaque (FC) minimum et une diminution de la FC max sans modification de la
moyenne ainsi qursquoune diminution des signes eacutelectrocardiographiques drsquoactiviteacute
sympathique et une augmentation des signes drsquoactiviteacute parasympathique de maniegravere
significative Par contre il nrsquoy avait pas de diffeacuterence statistique entre les deux groupes
montrant que ces effets nrsquoeacutetaient pas ducirc agrave lrsquoobstruction nasale mais agrave la pression
exerceacutee sur la muqueuse respiratoire stimulus drsquoune activiteacute parasympathique et du
reacuteflexe naso-cardiaque (trigeacutemino-vagal) Cet effet a eacuteteacute observeacute jusqursquoagrave lrsquoablation des
diffeacuterents types de tampons (Zayyan et al 2010)
352 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
3521 A lrsquoeacutetranger
Plusieurs eacutetudes anciennes ont tireacute des conclusions contradictoires concernant la
prise en charge des septoplasties en ambulatoire Ceci est directement lieacute aux taux de
reacuteadmission associeacutes au geste variant de 2 (Nieminen P et al 1997) 4 (Benson-
Mitchell R 1996) 5 (Hogg RP et al 1999) 114 (Srinivasan V et al 1995) agrave 134
(Ganesan S et al 2000)
Un audit publieacute en 2006 rapporte de maniegravere reacutetrospective les effets de la prise
en charge ambulatoire des septoplasties entre 1998 et 2002 432 septoplasties ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pendant cette peacuteriode Lrsquoacircge moyen des patients eacutetait de 348 ans et 38
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacutehospitaliseacutes 24 h apregraves leur sortie soit un taux de reacuteadmission de
88 Les motifs sont dans 50 des cas le saignement puis viennent par ordre
deacutecroissant drsquoautres raisons meacutedicales (non preacuteciseacutees) une demande du patient une
situation non souhaitable pour la sortie une prophylaxie de la thrombose veineuse
profonde et une chirurgie plus extensive que preacutevue Trente-cinq facteurs preacutedictifs ont
eacuteteacute analyseacutes dans cette eacutetude Parmi ces 432 patients il nrsquoy avait pas de diffeacuterence en
fonction de lrsquoacircge du sexe des anteacuteceacutedents de lrsquoexpeacuterience du chirurgien La dureacutee des
interventions eacutetaient comprises entre 10 min et 1h 55 min pour une moyenne de 30 mm
23
et nrsquoeacutetait pas un facteur significatif de reacuteadmissions La technique de septoplastie ne
semblait pas influencer de maniegravere significative le taux de reacuteadmission sauf pour la
reacutesection sous-muqueuse Par contre mecircme si les effectifs des sous-groupes sont
faibles les reprises les proceacutedures chirurgicales associeacutees aux reacutesections sous-
muqueuses (biopsies FESS) lrsquoutilisation drsquoattelles septales et lrsquoutilisation post-opeacuteratoire
du diclofeacutenac (13 de reacuteadmissions pour heacutemorragie post-opeacuteratoire) eacutetaient des
facteurs peacutejoratifs statistiquement significatifs pour une prise en charge en ambulatoire
Le modegravele de reacutegression logistique utiliseacute par les auteurs montre que si ces facteurs
sont fortement associeacutes aux reacuteadmissions ils nrsquoen expliquent que 9 Effectivement
ces patients inclus dans un modegravele preacutedictif les courbes ROC montrent que lrsquoabsence
de ces facteurs pourra faiblement corriger le pourcentage de reacuteadmissions Les auteurs
insistent surtout sur le strict respect des critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute agrave lrsquoambulatoire sur
lrsquoinformation preacutecise des dispositions agrave la maison des composantes sociales et sur
lrsquoimportance de la communication et de la compreacutehension des informations par le
patient (Georgalas C et al 2006)
Pour une eacutequipe espagnole agrave partir drsquoune eacutetude reacutetrospective de 145 proceacutedures
chirurgicales uni ou bilateacuterale sur les sinus une septoplastie associeacutee ne semble pas
ecirctre un facteur preacutedictif de reacuteadmission Dans cette publication les techniques
chirurgicales de septoplastie ne sont pas connues comme le type de contention septale
et sa dureacutee (Eisenberg et al 2008)
Les statistiques ameacutericaines de 2006 publieacutees en 2010 montrent que sur 600 437
patients opeacutereacutes en ambulatoire 340 405 ont eacuteteacute opeacutereacutes drsquoune septoplastie etou drsquoune
turbinectomie La tranche drsquoacircge des patients eacuteligibles eacutetait comprise entre 15 et 64 ans
Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait privileacutegieacutee dans 929 des cas Le retour crsquoest effectueacute agrave
domicile dans 9307 des cas Le taux drsquoadmissions post-opeacuteratoires non
programmeacutees en salle drsquoobservation ou en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 572
Les auteurs preacutecisent qursquoil nrsquoy a jamais eu drsquoarrecirct cardiaque drsquohyperthermie maligne ni
de transfusion sanguine Le taux drsquoeacutetat nauseacuteeux avec ou sans vomissements eacutetait de
09 Seulement 01 des septoplasties ont consulteacute aux urgences dans les suites de
lrsquointervention sans qursquoon en connaisse les raisons Dans cette eacutetude les techniques
chirurgicales des septoplasties et les moyens de contentions de la cloison ne sont pas
speacutecifieacutes (Bhattacharyya 2010)
Une enquecircte nationale ameacutericaine multicentrique reacutetrospective sur la CA conduite
par le National Center for Healthcare Statistics agrave permis de deacuteterminer agrave partir de
48 170 septoplasties plusmn associeacutees agrave une turbinectomie que le temps opeacuteratoire moyen
eacutetait de 496plusmn48 min (extrecircmes 39 ndash 59) et que le temps total moyen drsquooccupation de la
salle eacutetait de 798plusmn58 min (extrecircmes 68 ndash 91) Pour les 12819 rhinoplasties reacutealiseacutees
sur un an le temps opeacuteratoire moyen eacutetait de 986plusmn13 min (extrecircmes 73 ndash 124) et le
24
temps total moyen drsquooccupation de la salle de 1364plusmn13 min (extrecircmes 1106 ndash 1622)
(Bhattacharyya 2011) Les auteurs preacutecisent que la dureacutee de la proceacutedure chirurgicale
est intimement lieacutee au coucirct des soins au volume de productiviteacute et agrave la qualiteacute de la
prise en charge elle-mecircme mise en valeur par la dureacutee de lrsquointervention proprement
dite la faisabiliteacute du deacutepart de la structure ambulatoire et par la satisfaction du patient
Une sur ou une sous-estimation du temps opeacuteratoire seront deacuteleacutetegraveres pour la structure
(Freeman 2008 Lemos et al 2009) A ce titre les actes opeacuteratoires longs et surtout agrave
lrsquointervalle de confiance large comme les rhinoplasties ne doivent pas ecirctre privileacutegieacutes
avant les septoplasties en raison de leur plus grande variabiliteacute dans la dureacutee
opeacuteratoire Les actes dont la variabiliteacute de dureacutee opeacuteratoire est grande peuvent limiter
lrsquoefficience de la structure dans le nombre de cas traiteacutes par jour occasionner un retard
une deacutesorganisation de programme source drsquoinsatisfaction du patient (Bhattacharyya
2011)
3522 En France
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de publications de centres hospitaliers publics ou priveacutes
franccedilais faisant lrsquoanalyse reacutetrospective ou prospective drsquoune activiteacute ambulatoire
concernant les septoplasties
Une eacutetude de faisabiliteacute des septoplasties et septorhinoplasties en ambulatoire a
eacuteteacute reacutealiseacutee dans le service ORL du CHU de Bordeaux au cours drsquoun travail de thegravese
(Lechot 2011) De maniegravere reacutetrospective 2 anneacutees drsquoactiviteacute ont eacuteteacute analyseacutees (2009-
2010) pour savoir quel avait eacuteteacute lrsquohistorique chirurgical et anestheacutesique des patients
pour ce type drsquoacte faire le releveacute de la morbi-mortaliteacute et lrsquoeacutevaluation des risques
Lrsquoobjectif principal eacutetait de savoir si cette chirurgie pouvait se precircter agrave lrsquoambulatoire par
une eacutevaluation a posteriori des risques Lrsquoobjectif secondaire eacutetait de preacuteciser combien
de patients auraient pu ecirctre candidat en leur appliquant agrave posteriori les critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute alors que cette population a eacuteteacute prise en charge en hospitalisation
traditionnelle Tous les patients opeacutereacutes des actes GAMA001 agrave GAMA024 ont eacuteteacute inclus
agrave lrsquoexception de ceux ayant eu dans le mecircme temps un geste associeacute sur les sinus
Seule la technique de Cottle a eacuteteacute utiliseacutee comme technique de septoplastie Tous les
patients ont eacuteteacute meacutecheacutes avec 1 tampon de chaque cocircteacute (Meacuterocelcopy ndeg8 Xomed-
Medtroniccopy Jacksonville Etats-Unis) pendant 4 jours Le deacutemeacutechage et le deacuteplacirctrage
ont systeacutematiquement eacuteteacute reacutealiseacutes dans le deacutepartement drsquoORL agrave lrsquoorigine de la chirurgie
Au total 424 patients ont eacuteteacute inclus Il srsquoagissait de 545 drsquohommes et de 455
de femmes drsquoun acircge moyen de 38 ans (extrecircmes 14 - 77 ans)
La reacutepartition des actes chirurgicaux selon les codes CCAM est retrouveacutee dans le
tableau 1
25
TABLEAU 1 Codes CCAM libelleacutes effectif et dureacutee moyenne pour chaque
intervention reacutealiseacutee
Codes
CCAM
GAMA
Libelleacutes N=424
Dureacutee
drsquointervention
(moy plusmn DS min)
001 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 4 81plusmn28
003 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie avec
autogreffe de cartilage du septum nasal 5 110plusmn28
004 Rhinoseptoplastie avec osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 2 113plusmn69
007 Septoplastie nasale 230 75plusmn32
010 Rhinoseptoplastie avec autogreffe osseuse
et cartilagineuse 2 120plusmn0
013 Rhinoplastie avec osteacutetomie et autogreffe
de cartilage de septum nasal 5 151plusmn25
016 Rhinoseptoplastie avec osteacutetomie et
autogreffe de cartilage de septum nasal 108 136plusmn40
020 Rhinoseptoplastie sans osteacutetomie avec
autogreffe de cartilage de septum nasal 66 119plusmn44
022
Correction secondaire du reacutesultat estheacutetique
drsquoune rhinoplastie ou drsquoune
septorhinoplastie
2 30plusmn0
Il srsquoagissait drsquoune chirurgie de 1egravere intention dans 353 cas (8325) et drsquoune
reprise pour 71 patients (1675) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois eacutetaient
porteur drsquoune deacuteviation septale drsquoorigine congeacutenitale dans 226 cas (5330de la
population totale) et traumatique ou mixte dans 127 cas (2995) Lrsquoheure moyenne
drsquoinduction eacutetait agrave 10h55 (extrecircmes 7h45-17h10) soit dans 4386 des cas avant 10h
dans 1769 des cas entre 10h et 12h et dans 3844 des cas apregraves 12h Au total 261
interventions ont eacuteteacute faites avant 12h (6156)
26
Pour lrsquoensemble de la population la dureacutee moyenne drsquointervention eacutetait de
994plusmn461 min (extrecircmes 15 ndash 300 min) (Tableau 1) Cette dureacutee comprend lrsquoinstallation
lrsquoopeacuteration avec le temps drsquoapprentissage de lrsquointerne Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence
significative de dureacutee drsquointervention entre les hommes et les femmes (p=016) La dureacutee
moyenne des septoplasties GAMA 007 eacutetait de 758plusmn32 min (extrecircmes 15 agrave 190 min)
alors que celle pour tous les autres actes eacutetaient de 1275plusmn44 min (extrecircmes 20 agrave 300
min) Il existait une diffeacuterence statistique significative de dureacutees opeacuteratoires entre les
interventions codeacutees GAMA 007 versus GAMA 016 et GAMA 007 versus GAMA 020
(plt10-5) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois quel que soit lrsquoacte et lrsquoeacutetiologie
avaient une dureacutee opeacuteratoire moyenne de 91 min (extrecircmes 15 agrave 220 min) alors que les
reprises duraient en moyenne 140 min (extrecircmes 15 agrave 300 min) Cette diffeacuterence eacutetait
statistiquement significative (plt10-5) La reacuteparation des deacuteformations congeacutenitales durait
en moyenne 80 min (extrecircmes 15 agrave 180 min) alors que celle drsquoorigine post-traumatique
durait en moyenne 111 min (extrecircmes 20 agrave 220 min) Cette diffeacuterence eacutetait aussi
hautement significative (plt10-5)
Les donneacutees de la SSPI retrouvaient 23 patients (542) ayant eu un ou
plusieurs items qui auraient empecirccheacute leur retour agrave domicile srsquoils avaient eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire 14 douleurs eacutetaient supeacuterieures agrave 4 sur lrsquoeacutechelle visuelle
analogique 8 patients avaient des nauseacutees et des vomissements et un a preacutesenteacute une
eacutepistaxis neacutecessitant une reprise chirurgicale
Sur les 424 patients 24 (566) ont preacutesenteacute des complications post opeacuteratoires
un patient a preacutesenteacute une eacutepistaxis dans les 6 heures post-opeacuteratoires (024) et a ducirc
ecirctre repris au bloc opeacuteratoire le jour mecircme et hospitaliseacute en secteur traditionnel soit un
taux de retour au bloc immeacutediat de 026 Il y a eu aussi 11 (259) heacutematomes de
cloison agrave J4 5 (118) heacutematomes de cloison agrave J8 2 (047) surinfections avec
deacutesunion de la voie drsquoabord 1 (024) heacutemorragie au deacutemeacutechage 1 (024)
surinfection du greffon cartilagineux 2 (048) reacute-hospitalisation lrsquoune pour des
douleurs ne ceacutedant pas aux antalgiques de palier 1 lrsquoautre pour malaises vagaux
iteacuteratifs A posteriori parmi ces 24 patients 4 nrsquoeacutetaient pas eacuteligibles agrave une prise en
charge ambulatoire en raison drsquoune contre-indication anestheacutesique Quatorze drsquoentre
eux eacutetaient des reprises avec une dureacutee drsquointervention de 120plusmn46 min soit un taux de
complications pour les reprises de 197 (1471) Les 9 autres eacutetaient des chirurgies de
premiegravere main avec une dureacutee opeacuteratoire de 79plusmn36 min soit un taux de complications
pour les premiegraveres interventions de 26 (9353) En faisant abstraction des 4 patients
qui nrsquoauraient pas eacuteteacute eacuteligibles il y aurait eu si ces patients avaient eacuteteacute pris en charge
en ambulatoire 1 retour au bloc 2 consultations aux urgences et 16 reacute-hospitalisations
dans un deacutelai de 4 agrave 8 jours soit un taux theacuteorique de reacuteadmissions de 42
Lrsquoapplication agrave la population totale des 424 patients et agrave posteriori des critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute montrait que 47 patients (118) preacutesentaient une contre-indication
anestheacutesique agrave la prise en charge en ambulatoire degraves la consultation drsquoanestheacutesie 34
avaient un syndrome drsquoapneacutees du sommeil 3 eacutetaient ASA 3 non stabiliseacutes 8 eacutetaient
sous antiagreacutegant plaquettaire 1 patient eacutetait thalasseacutemique le dernier ne comprenait
pas le franccedilais En utilisant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute anteacuterieurs agrave ceux publieacutes en 2009 par
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
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32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
18
De ce fait il faut
- proscrire la preacutemeacutedication avec des benzodiazeacutepines eacuteviter les morphiniques
- anticiper le traitement de la douleur des nauseacutees vomissements les modaliteacutes de
lrsquoanalgeacutesie orale sont expliqueacutees une ordonnance est remise avec horaires de prise et
conditions de recours aux antalgiques de niveau plus eacuteleveacute
- contribuer agrave la reacutehabilitation du patient lrsquoinformer lrsquoeacuteduquer agrave participer agrave sa propre
prise en charge
- un appel du lendemain par un membre qualifieacute du personnel permettant de srsquoassurer
de lrsquoabsence de complications eacuteventuellement non perccedilues par le patient
Par ailleurs les actes chirurgicaux rhino-sinusiens preacutesentent des risques de
complications speacutecifiques heacutemorragiques orbitaires et meacuteningeacutes qui doivent ecirctre
preacutevenues et deacutepisteacutees afin drsquoeacuteviter le risque de deacutecompensation au domicile du
patient
34 Les meacuteatotomies moyennes (code CCAM GBPE001)
341 Evaluation des risques speacutecifiques
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature drsquoeacutetudes portant sur les risques
speacutecifiques de la meacuteatotomie moyenne mais sur la chirurgie endonasale endoscopique
en geacuteneacuteral
Une eacutetude reacutetrospective descriptive incluant 2108 patients a montreacute que
lrsquoincidence des complications mineures comme la peacuteneacutetration orbitaire et les syneacutechies
turbinales eacutetaient de 69 (May et al 1994)
Une eacutetude nationale descriptive ameacutericaine incluant 62 823 proceacutedures
endoscopiques endonasales retrouvaient 1 de bregraveches osteacuteo-meacuteningeacutees 007 de
bregraveches orbitaires 076 drsquoeacutepistaxis ayant neacutecessiteacute une transfusion (Ramakrishnan et
al 2012)
Une meacuteta-analyse reacutecente de la litteacuterature a permis de calculer lrsquoincidence des
complications mineures et majeures agrave partir de 13405 patients ayant subi une chirurgie
endoscopique des sinus et a montreacute
- 15 de peacuteneacutetration orbitaire avec ou sans ecchymose ou emphysegraveme sous-
cutaneacute
- 24 drsquoeacutepistaxis post-opeacuteratoires (lt24 h) neacutecessitant un tamponnement
- 03 drsquoheacutematomes orbitaires perte de la vision ou diplopie (transitoire ou
deacutefinitive)
19
- 03 de bregraveche osteacuteo-meacuteningeacutees et de complications intra-cracircniennes
- 02 drsquoheacutemorragies post-opeacuteratoires neacutecessitant une transfusion (Re et al
2012)
Un reacutefeacuterentiel de bonne pratique a eacuteteacute publieacute par la SFORL en Novembre 2010
concernant les indications et principes de la meacuteatotomie moyenne par voie endonasale
sous guidage endoscopique dans le but de deacutelimiter le peacuterimegravetre des indications de
preacuteciser le contexte technique et de diminuer les complications (SFORL 2010) Les
risques immeacutediats sont repreacutesenteacutes par lrsquoeacutepistaxis anteacuterieure etou posteacuterieure une
bregraveche orbitaire pouvant ecirctre asymptomatique ou entraicircner un trouble de la mobiliteacute
oculaire etou un heacutematome orbitaire Ils indiquent que la surveillance post-operatoire
immeacutediate en salle de reacuteveil et durant les 6 heures suivants lintervention doit rechercher
lrsquoabsence de ces complications potentielles La preacutesence drsquoune bregraveche orbitaire
neacutecessitera lrsquoinformation du patient et de son entourage pour ne pas se moucher
fortement en bloquant les narines et pour eacuteviter toute attitude de blocage lors des
eacuteternuements Une eacutepistaxis ou une bregraveche orbitaire symptomatique neacutecessite un
traitement compleacutementaire speacutecifique qui doit ecirctre connu (accord professionnel fort)
Ces derniegraveres complications contre-indiquent la sortie du patient du secteur
ambulatoire
342 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
Trois eacutetudes rapportent une expeacuterience des meacuteatotomies moyennes en
ambulatoire toutes indications opeacuteratoires confondues (Bhattacharyya 2010 Eisenberg
2008 Hopkins 2007) Chacune atteste de la faisabiliteacute de cette chirurgie endonasale en
ambulatoire Cependant des facteurs limitant eacutevidents ressortent de chacune de ses 3
eacutetudes
- Lrsquoheacutemorragie per ou post opeacuteratoire favoriseacutee par la prise de traitement
anticoagulant (antiagreacutegants plaquettaires inhibiteurs de la vitamine K) est une
contre-indication agrave la chirurgie en ambulatoire chez les patients neacutecessitant un
traitement anticoagulant agrave dose efficace
- De mecircme une eacutepistaxis preacutecoce post opeacuteratoire apparait comme une contre-
indication agrave la prise en charge ambulatoire Le meacutechage des patients ne paraicirct
pas entraver la possibiliteacute de lrsquoambulatoire
- lrsquoeffraction de la paroi orbitaire peut entraicircner une issue de graisse dans la fosse
nasale etou une heacutemorragie intraorbitaire neacutecessitant une surveillance et un
traitement adapteacute
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective ameacutericaine portant sur 257 310 cas de chirurgie
des sinus (meacuteatotomies DCR Caldwel-Luc Draf spheacutenoiumldotomies et
ethmoiumldectomies) que 125 des patients sont resteacutes pour surveillance et que 315
20
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacuteadmis agrave lrsquohocircpital dans les jours suivant la chirurgie dans 50 des
cas pour des raisons heacutemorragiques (Bhattacharyya 2010)
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective espagnole incluant 145 patients que la variable
statistiquement significative ayant un effet neacutegatif sur la prise en charge ambulatoire est
la chirurgie de reacutevision Les reacute-admissions seraient 35 fois supeacuterieures lors drsquoune
reprise que lorsqursquoil srsquoagit drsquoune premiegravere intervention (intervalle de confiance 95
1216-10075 p=0024) (Eisenberg et al 2007)
Les donneacutees statistiques extraites du logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service
ORL du CHU de Bordeaux montrent lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de
rhinologie en 2012 Cent sept patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux
treize meacuteatotomies moyennes uni ou bilateacuterale ont eacuteteacute reacutealiseacutees associeacutees parfois agrave un
autre geste (septoplastie polypectomie Caldwel-Luc) Dix patients habitaient en
Gironde 1 en Charente 1 dans les Landes et le dernier dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques
La dureacutee opeacuteratoire moyenne eacutetait de 46plusmn222 min Le taux de transformation en
hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 pour surveillance en raison drsquoun patient
ayant eu une bregraveche orbitaire
35 Les septoplasties (code CCAM GAMA007)
351 Evaluation des risques speacutecifiques
3511 Evaluation des risques post-opeacuteratoires preacutecoces (lt24 H)
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature de publication deacutedieacutee aux complications
post-opeacuteratoires preacutecoces (lt 24 h) qui suivent la chirurgie septale
Plusieurs eacutetudes parlent des complications heacutemorragiques qui repreacutesentent 0 agrave
7 des cas il srsquoagit ici essentiellement de lrsquoheacutematome de cloison et de lrsquoeacutepistaxis aux
diffeacuterentes dates de deacutemeacutechage (Dommerby H et al 1985 Fjermedal O et al 1988
Grymer LF 1987 Haraldsson PO et al 1987)
Des complications infectieuses sont retrouveacutes dans 0 agrave 5 des cas des
sinusites ou des otites moyennes aigueumls ont eacuteteacute deacutecrites le plus souvent complications
du meacutechage et qui surviennent de maniegravere tardive (gt2j) (Grymer LF 1987 Haraldsson
PO et al 1987)
Des parestheacutesies de la legravevre et des incisives supeacuterieures sont tregraves souvent
deacutecrites beacutenignes elles disparaissent en quelques mois (MacDougall G et al
1993 Takahashi R 1987)
21
Des complications plus graves sont eacutegalement retrouveacutees mais sont
exceptionnelles une communication bucco nasale (Thompson SH et al 1985) une
anosmie (Kimmelman CP 1994) une fistule carotido-caverneuse (Riederer A 1987)
des cas de bregraveche osteacuteomeacuteningeacutee ou de meacuteningo-enceacutephalocegravele (Haddad FS 1985
Rudolph R 1982) Elles correspondent agrave des erreurs techniques per-opeacuteratoires de
lrsquoopeacuterateur
3512 Evaluation des conseacutequences preacutecoces du systegraveme de
contention septal
Une eacutetude monocentrique reacutetrospective mais comparative ne retrouvait pas plus
de reacuteadmission chez les patients opeacutereacutes de septoplastie avec (168 cas) ou sans (181
cas) meacutechage post-opeacuteratoire Les taux de reacuteadmission eacutetaient respectivement de 12 et
6 (p=0361) (Georgalas et al 2006)
Une autre eacutetude monocentrique reacutetrospective mais non comparative de 78
patients opeacutereacutes de septoplastie en ambulatoire sous anestheacutesie geacuteneacuterale sans
meacutechage de fosses nasales mais avec une suture des lambeaux mucopeacuterichondraux a
neacutecessiteacute le maintien en hospitalisation pour une nuit de 19 patients (243) 4 cas
pour raison sociale 9 pour problegraveme anestheacutesique et 6 (77) pour eacutepistaxis Trois
drsquoentre eux ont neacutecessiteacute un meacutechage (Bajaj et al 2009)
Une eacutetude plus reacutecente reacutetrospective comparative agrave partir de 697 patients opeacutereacutes
de septoplastie a montreacute qursquoil nrsquoy avait pas de diffeacuterence significative du taux drsquoeacutepistaxis
et drsquoheacutematome de cloison en post-opeacuteratoire entre les 363 patients ayant eu des
sutures transeptales vs les 334 autres porteurs drsquoun tampon de chaque cocircteacute pendant 48
h La seule diffeacuterence portait sur la douleur post-opeacuteratoire en moyenne agrave 23 sans et agrave
48 avec meacutechage (plt005) (Cukurova et al 2011)
Une eacutetude prospective cas-teacutemoins incluant 12 teacutemoins 25 patients sans SAOS
ayant subi une septoplastie avec meacutechage post-opeacuteratoire occlusif des deux fosses
nasales et 15 patients porteurs drsquoun SAOS opeacutereacutes et meacutecheacutes dans les mecircmes
conditions a montreacute qursquoil existait une augmentation significative de lrsquoAHI dans les deux
groupes sans diffeacuterence significative sur la valeur moyenne de deacutesaturation en O2 Il
existait par ailleurs une diffeacuterence significative dans le groupe septoplastie sans SAOS
entre les valeurs preacute et post-chirurgical de lrsquoindex de deacutesaturation en O2 (Regli et al
2006)
22
Une eacutetude prospective randomiseacutee de faible effectif (39 patients) agrave eacutevaluer
lrsquoeffet sur lrsquoheacutematose et le rythme cardiaque de tampons obstruant partiellement (19
cas) ou totalement (20 cas) les fosses nasales apregraves septoplastie Lrsquoocclusion totale des
fosses nasales entraicircne des modifications minimes preacute et post-opeacuteratoire sur la
concentration en HCO3- et la pression partielle en CO2 mais rien sur la pression partielle
en O2 sur la saturation et le pH Si cette diffeacuterence nrsquoexiste pas dans le groupe ayant
une obstruction partielle des fosses nasales la comparaison des deux groupes ne
montre pas de diffeacuterence significative Les auteurs expliquent ces modifications de la
gazomeacutetrie sanguine par lrsquoaugmentation de la freacutequence respiratoire dans les
obstructions nasales aigueumls et de lrsquoexpiration de CO2 Par la suite un holter ECG a
permis de mettre en eacutevidence dans chaque groupe une augmentation de la freacutequence
cardiaque (FC) minimum et une diminution de la FC max sans modification de la
moyenne ainsi qursquoune diminution des signes eacutelectrocardiographiques drsquoactiviteacute
sympathique et une augmentation des signes drsquoactiviteacute parasympathique de maniegravere
significative Par contre il nrsquoy avait pas de diffeacuterence statistique entre les deux groupes
montrant que ces effets nrsquoeacutetaient pas ducirc agrave lrsquoobstruction nasale mais agrave la pression
exerceacutee sur la muqueuse respiratoire stimulus drsquoune activiteacute parasympathique et du
reacuteflexe naso-cardiaque (trigeacutemino-vagal) Cet effet a eacuteteacute observeacute jusqursquoagrave lrsquoablation des
diffeacuterents types de tampons (Zayyan et al 2010)
352 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
3521 A lrsquoeacutetranger
Plusieurs eacutetudes anciennes ont tireacute des conclusions contradictoires concernant la
prise en charge des septoplasties en ambulatoire Ceci est directement lieacute aux taux de
reacuteadmission associeacutes au geste variant de 2 (Nieminen P et al 1997) 4 (Benson-
Mitchell R 1996) 5 (Hogg RP et al 1999) 114 (Srinivasan V et al 1995) agrave 134
(Ganesan S et al 2000)
Un audit publieacute en 2006 rapporte de maniegravere reacutetrospective les effets de la prise
en charge ambulatoire des septoplasties entre 1998 et 2002 432 septoplasties ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pendant cette peacuteriode Lrsquoacircge moyen des patients eacutetait de 348 ans et 38
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacutehospitaliseacutes 24 h apregraves leur sortie soit un taux de reacuteadmission de
88 Les motifs sont dans 50 des cas le saignement puis viennent par ordre
deacutecroissant drsquoautres raisons meacutedicales (non preacuteciseacutees) une demande du patient une
situation non souhaitable pour la sortie une prophylaxie de la thrombose veineuse
profonde et une chirurgie plus extensive que preacutevue Trente-cinq facteurs preacutedictifs ont
eacuteteacute analyseacutes dans cette eacutetude Parmi ces 432 patients il nrsquoy avait pas de diffeacuterence en
fonction de lrsquoacircge du sexe des anteacuteceacutedents de lrsquoexpeacuterience du chirurgien La dureacutee des
interventions eacutetaient comprises entre 10 min et 1h 55 min pour une moyenne de 30 mm
23
et nrsquoeacutetait pas un facteur significatif de reacuteadmissions La technique de septoplastie ne
semblait pas influencer de maniegravere significative le taux de reacuteadmission sauf pour la
reacutesection sous-muqueuse Par contre mecircme si les effectifs des sous-groupes sont
faibles les reprises les proceacutedures chirurgicales associeacutees aux reacutesections sous-
muqueuses (biopsies FESS) lrsquoutilisation drsquoattelles septales et lrsquoutilisation post-opeacuteratoire
du diclofeacutenac (13 de reacuteadmissions pour heacutemorragie post-opeacuteratoire) eacutetaient des
facteurs peacutejoratifs statistiquement significatifs pour une prise en charge en ambulatoire
Le modegravele de reacutegression logistique utiliseacute par les auteurs montre que si ces facteurs
sont fortement associeacutes aux reacuteadmissions ils nrsquoen expliquent que 9 Effectivement
ces patients inclus dans un modegravele preacutedictif les courbes ROC montrent que lrsquoabsence
de ces facteurs pourra faiblement corriger le pourcentage de reacuteadmissions Les auteurs
insistent surtout sur le strict respect des critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute agrave lrsquoambulatoire sur
lrsquoinformation preacutecise des dispositions agrave la maison des composantes sociales et sur
lrsquoimportance de la communication et de la compreacutehension des informations par le
patient (Georgalas C et al 2006)
Pour une eacutequipe espagnole agrave partir drsquoune eacutetude reacutetrospective de 145 proceacutedures
chirurgicales uni ou bilateacuterale sur les sinus une septoplastie associeacutee ne semble pas
ecirctre un facteur preacutedictif de reacuteadmission Dans cette publication les techniques
chirurgicales de septoplastie ne sont pas connues comme le type de contention septale
et sa dureacutee (Eisenberg et al 2008)
Les statistiques ameacutericaines de 2006 publieacutees en 2010 montrent que sur 600 437
patients opeacutereacutes en ambulatoire 340 405 ont eacuteteacute opeacutereacutes drsquoune septoplastie etou drsquoune
turbinectomie La tranche drsquoacircge des patients eacuteligibles eacutetait comprise entre 15 et 64 ans
Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait privileacutegieacutee dans 929 des cas Le retour crsquoest effectueacute agrave
domicile dans 9307 des cas Le taux drsquoadmissions post-opeacuteratoires non
programmeacutees en salle drsquoobservation ou en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 572
Les auteurs preacutecisent qursquoil nrsquoy a jamais eu drsquoarrecirct cardiaque drsquohyperthermie maligne ni
de transfusion sanguine Le taux drsquoeacutetat nauseacuteeux avec ou sans vomissements eacutetait de
09 Seulement 01 des septoplasties ont consulteacute aux urgences dans les suites de
lrsquointervention sans qursquoon en connaisse les raisons Dans cette eacutetude les techniques
chirurgicales des septoplasties et les moyens de contentions de la cloison ne sont pas
speacutecifieacutes (Bhattacharyya 2010)
Une enquecircte nationale ameacutericaine multicentrique reacutetrospective sur la CA conduite
par le National Center for Healthcare Statistics agrave permis de deacuteterminer agrave partir de
48 170 septoplasties plusmn associeacutees agrave une turbinectomie que le temps opeacuteratoire moyen
eacutetait de 496plusmn48 min (extrecircmes 39 ndash 59) et que le temps total moyen drsquooccupation de la
salle eacutetait de 798plusmn58 min (extrecircmes 68 ndash 91) Pour les 12819 rhinoplasties reacutealiseacutees
sur un an le temps opeacuteratoire moyen eacutetait de 986plusmn13 min (extrecircmes 73 ndash 124) et le
24
temps total moyen drsquooccupation de la salle de 1364plusmn13 min (extrecircmes 1106 ndash 1622)
(Bhattacharyya 2011) Les auteurs preacutecisent que la dureacutee de la proceacutedure chirurgicale
est intimement lieacutee au coucirct des soins au volume de productiviteacute et agrave la qualiteacute de la
prise en charge elle-mecircme mise en valeur par la dureacutee de lrsquointervention proprement
dite la faisabiliteacute du deacutepart de la structure ambulatoire et par la satisfaction du patient
Une sur ou une sous-estimation du temps opeacuteratoire seront deacuteleacutetegraveres pour la structure
(Freeman 2008 Lemos et al 2009) A ce titre les actes opeacuteratoires longs et surtout agrave
lrsquointervalle de confiance large comme les rhinoplasties ne doivent pas ecirctre privileacutegieacutes
avant les septoplasties en raison de leur plus grande variabiliteacute dans la dureacutee
opeacuteratoire Les actes dont la variabiliteacute de dureacutee opeacuteratoire est grande peuvent limiter
lrsquoefficience de la structure dans le nombre de cas traiteacutes par jour occasionner un retard
une deacutesorganisation de programme source drsquoinsatisfaction du patient (Bhattacharyya
2011)
3522 En France
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de publications de centres hospitaliers publics ou priveacutes
franccedilais faisant lrsquoanalyse reacutetrospective ou prospective drsquoune activiteacute ambulatoire
concernant les septoplasties
Une eacutetude de faisabiliteacute des septoplasties et septorhinoplasties en ambulatoire a
eacuteteacute reacutealiseacutee dans le service ORL du CHU de Bordeaux au cours drsquoun travail de thegravese
(Lechot 2011) De maniegravere reacutetrospective 2 anneacutees drsquoactiviteacute ont eacuteteacute analyseacutees (2009-
2010) pour savoir quel avait eacuteteacute lrsquohistorique chirurgical et anestheacutesique des patients
pour ce type drsquoacte faire le releveacute de la morbi-mortaliteacute et lrsquoeacutevaluation des risques
Lrsquoobjectif principal eacutetait de savoir si cette chirurgie pouvait se precircter agrave lrsquoambulatoire par
une eacutevaluation a posteriori des risques Lrsquoobjectif secondaire eacutetait de preacuteciser combien
de patients auraient pu ecirctre candidat en leur appliquant agrave posteriori les critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute alors que cette population a eacuteteacute prise en charge en hospitalisation
traditionnelle Tous les patients opeacutereacutes des actes GAMA001 agrave GAMA024 ont eacuteteacute inclus
agrave lrsquoexception de ceux ayant eu dans le mecircme temps un geste associeacute sur les sinus
Seule la technique de Cottle a eacuteteacute utiliseacutee comme technique de septoplastie Tous les
patients ont eacuteteacute meacutecheacutes avec 1 tampon de chaque cocircteacute (Meacuterocelcopy ndeg8 Xomed-
Medtroniccopy Jacksonville Etats-Unis) pendant 4 jours Le deacutemeacutechage et le deacuteplacirctrage
ont systeacutematiquement eacuteteacute reacutealiseacutes dans le deacutepartement drsquoORL agrave lrsquoorigine de la chirurgie
Au total 424 patients ont eacuteteacute inclus Il srsquoagissait de 545 drsquohommes et de 455
de femmes drsquoun acircge moyen de 38 ans (extrecircmes 14 - 77 ans)
La reacutepartition des actes chirurgicaux selon les codes CCAM est retrouveacutee dans le
tableau 1
25
TABLEAU 1 Codes CCAM libelleacutes effectif et dureacutee moyenne pour chaque
intervention reacutealiseacutee
Codes
CCAM
GAMA
Libelleacutes N=424
Dureacutee
drsquointervention
(moy plusmn DS min)
001 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 4 81plusmn28
003 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie avec
autogreffe de cartilage du septum nasal 5 110plusmn28
004 Rhinoseptoplastie avec osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 2 113plusmn69
007 Septoplastie nasale 230 75plusmn32
010 Rhinoseptoplastie avec autogreffe osseuse
et cartilagineuse 2 120plusmn0
013 Rhinoplastie avec osteacutetomie et autogreffe
de cartilage de septum nasal 5 151plusmn25
016 Rhinoseptoplastie avec osteacutetomie et
autogreffe de cartilage de septum nasal 108 136plusmn40
020 Rhinoseptoplastie sans osteacutetomie avec
autogreffe de cartilage de septum nasal 66 119plusmn44
022
Correction secondaire du reacutesultat estheacutetique
drsquoune rhinoplastie ou drsquoune
septorhinoplastie
2 30plusmn0
Il srsquoagissait drsquoune chirurgie de 1egravere intention dans 353 cas (8325) et drsquoune
reprise pour 71 patients (1675) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois eacutetaient
porteur drsquoune deacuteviation septale drsquoorigine congeacutenitale dans 226 cas (5330de la
population totale) et traumatique ou mixte dans 127 cas (2995) Lrsquoheure moyenne
drsquoinduction eacutetait agrave 10h55 (extrecircmes 7h45-17h10) soit dans 4386 des cas avant 10h
dans 1769 des cas entre 10h et 12h et dans 3844 des cas apregraves 12h Au total 261
interventions ont eacuteteacute faites avant 12h (6156)
26
Pour lrsquoensemble de la population la dureacutee moyenne drsquointervention eacutetait de
994plusmn461 min (extrecircmes 15 ndash 300 min) (Tableau 1) Cette dureacutee comprend lrsquoinstallation
lrsquoopeacuteration avec le temps drsquoapprentissage de lrsquointerne Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence
significative de dureacutee drsquointervention entre les hommes et les femmes (p=016) La dureacutee
moyenne des septoplasties GAMA 007 eacutetait de 758plusmn32 min (extrecircmes 15 agrave 190 min)
alors que celle pour tous les autres actes eacutetaient de 1275plusmn44 min (extrecircmes 20 agrave 300
min) Il existait une diffeacuterence statistique significative de dureacutees opeacuteratoires entre les
interventions codeacutees GAMA 007 versus GAMA 016 et GAMA 007 versus GAMA 020
(plt10-5) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois quel que soit lrsquoacte et lrsquoeacutetiologie
avaient une dureacutee opeacuteratoire moyenne de 91 min (extrecircmes 15 agrave 220 min) alors que les
reprises duraient en moyenne 140 min (extrecircmes 15 agrave 300 min) Cette diffeacuterence eacutetait
statistiquement significative (plt10-5) La reacuteparation des deacuteformations congeacutenitales durait
en moyenne 80 min (extrecircmes 15 agrave 180 min) alors que celle drsquoorigine post-traumatique
durait en moyenne 111 min (extrecircmes 20 agrave 220 min) Cette diffeacuterence eacutetait aussi
hautement significative (plt10-5)
Les donneacutees de la SSPI retrouvaient 23 patients (542) ayant eu un ou
plusieurs items qui auraient empecirccheacute leur retour agrave domicile srsquoils avaient eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire 14 douleurs eacutetaient supeacuterieures agrave 4 sur lrsquoeacutechelle visuelle
analogique 8 patients avaient des nauseacutees et des vomissements et un a preacutesenteacute une
eacutepistaxis neacutecessitant une reprise chirurgicale
Sur les 424 patients 24 (566) ont preacutesenteacute des complications post opeacuteratoires
un patient a preacutesenteacute une eacutepistaxis dans les 6 heures post-opeacuteratoires (024) et a ducirc
ecirctre repris au bloc opeacuteratoire le jour mecircme et hospitaliseacute en secteur traditionnel soit un
taux de retour au bloc immeacutediat de 026 Il y a eu aussi 11 (259) heacutematomes de
cloison agrave J4 5 (118) heacutematomes de cloison agrave J8 2 (047) surinfections avec
deacutesunion de la voie drsquoabord 1 (024) heacutemorragie au deacutemeacutechage 1 (024)
surinfection du greffon cartilagineux 2 (048) reacute-hospitalisation lrsquoune pour des
douleurs ne ceacutedant pas aux antalgiques de palier 1 lrsquoautre pour malaises vagaux
iteacuteratifs A posteriori parmi ces 24 patients 4 nrsquoeacutetaient pas eacuteligibles agrave une prise en
charge ambulatoire en raison drsquoune contre-indication anestheacutesique Quatorze drsquoentre
eux eacutetaient des reprises avec une dureacutee drsquointervention de 120plusmn46 min soit un taux de
complications pour les reprises de 197 (1471) Les 9 autres eacutetaient des chirurgies de
premiegravere main avec une dureacutee opeacuteratoire de 79plusmn36 min soit un taux de complications
pour les premiegraveres interventions de 26 (9353) En faisant abstraction des 4 patients
qui nrsquoauraient pas eacuteteacute eacuteligibles il y aurait eu si ces patients avaient eacuteteacute pris en charge
en ambulatoire 1 retour au bloc 2 consultations aux urgences et 16 reacute-hospitalisations
dans un deacutelai de 4 agrave 8 jours soit un taux theacuteorique de reacuteadmissions de 42
Lrsquoapplication agrave la population totale des 424 patients et agrave posteriori des critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute montrait que 47 patients (118) preacutesentaient une contre-indication
anestheacutesique agrave la prise en charge en ambulatoire degraves la consultation drsquoanestheacutesie 34
avaient un syndrome drsquoapneacutees du sommeil 3 eacutetaient ASA 3 non stabiliseacutes 8 eacutetaient
sous antiagreacutegant plaquettaire 1 patient eacutetait thalasseacutemique le dernier ne comprenait
pas le franccedilais En utilisant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute anteacuterieurs agrave ceux publieacutes en 2009 par
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
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32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
19
- 03 de bregraveche osteacuteo-meacuteningeacutees et de complications intra-cracircniennes
- 02 drsquoheacutemorragies post-opeacuteratoires neacutecessitant une transfusion (Re et al
2012)
Un reacutefeacuterentiel de bonne pratique a eacuteteacute publieacute par la SFORL en Novembre 2010
concernant les indications et principes de la meacuteatotomie moyenne par voie endonasale
sous guidage endoscopique dans le but de deacutelimiter le peacuterimegravetre des indications de
preacuteciser le contexte technique et de diminuer les complications (SFORL 2010) Les
risques immeacutediats sont repreacutesenteacutes par lrsquoeacutepistaxis anteacuterieure etou posteacuterieure une
bregraveche orbitaire pouvant ecirctre asymptomatique ou entraicircner un trouble de la mobiliteacute
oculaire etou un heacutematome orbitaire Ils indiquent que la surveillance post-operatoire
immeacutediate en salle de reacuteveil et durant les 6 heures suivants lintervention doit rechercher
lrsquoabsence de ces complications potentielles La preacutesence drsquoune bregraveche orbitaire
neacutecessitera lrsquoinformation du patient et de son entourage pour ne pas se moucher
fortement en bloquant les narines et pour eacuteviter toute attitude de blocage lors des
eacuteternuements Une eacutepistaxis ou une bregraveche orbitaire symptomatique neacutecessite un
traitement compleacutementaire speacutecifique qui doit ecirctre connu (accord professionnel fort)
Ces derniegraveres complications contre-indiquent la sortie du patient du secteur
ambulatoire
342 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
Trois eacutetudes rapportent une expeacuterience des meacuteatotomies moyennes en
ambulatoire toutes indications opeacuteratoires confondues (Bhattacharyya 2010 Eisenberg
2008 Hopkins 2007) Chacune atteste de la faisabiliteacute de cette chirurgie endonasale en
ambulatoire Cependant des facteurs limitant eacutevidents ressortent de chacune de ses 3
eacutetudes
- Lrsquoheacutemorragie per ou post opeacuteratoire favoriseacutee par la prise de traitement
anticoagulant (antiagreacutegants plaquettaires inhibiteurs de la vitamine K) est une
contre-indication agrave la chirurgie en ambulatoire chez les patients neacutecessitant un
traitement anticoagulant agrave dose efficace
- De mecircme une eacutepistaxis preacutecoce post opeacuteratoire apparait comme une contre-
indication agrave la prise en charge ambulatoire Le meacutechage des patients ne paraicirct
pas entraver la possibiliteacute de lrsquoambulatoire
- lrsquoeffraction de la paroi orbitaire peut entraicircner une issue de graisse dans la fosse
nasale etou une heacutemorragie intraorbitaire neacutecessitant une surveillance et un
traitement adapteacute
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective ameacutericaine portant sur 257 310 cas de chirurgie
des sinus (meacuteatotomies DCR Caldwel-Luc Draf spheacutenoiumldotomies et
ethmoiumldectomies) que 125 des patients sont resteacutes pour surveillance et que 315
20
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacuteadmis agrave lrsquohocircpital dans les jours suivant la chirurgie dans 50 des
cas pour des raisons heacutemorragiques (Bhattacharyya 2010)
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective espagnole incluant 145 patients que la variable
statistiquement significative ayant un effet neacutegatif sur la prise en charge ambulatoire est
la chirurgie de reacutevision Les reacute-admissions seraient 35 fois supeacuterieures lors drsquoune
reprise que lorsqursquoil srsquoagit drsquoune premiegravere intervention (intervalle de confiance 95
1216-10075 p=0024) (Eisenberg et al 2007)
Les donneacutees statistiques extraites du logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service
ORL du CHU de Bordeaux montrent lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de
rhinologie en 2012 Cent sept patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux
treize meacuteatotomies moyennes uni ou bilateacuterale ont eacuteteacute reacutealiseacutees associeacutees parfois agrave un
autre geste (septoplastie polypectomie Caldwel-Luc) Dix patients habitaient en
Gironde 1 en Charente 1 dans les Landes et le dernier dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques
La dureacutee opeacuteratoire moyenne eacutetait de 46plusmn222 min Le taux de transformation en
hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 pour surveillance en raison drsquoun patient
ayant eu une bregraveche orbitaire
35 Les septoplasties (code CCAM GAMA007)
351 Evaluation des risques speacutecifiques
3511 Evaluation des risques post-opeacuteratoires preacutecoces (lt24 H)
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature de publication deacutedieacutee aux complications
post-opeacuteratoires preacutecoces (lt 24 h) qui suivent la chirurgie septale
Plusieurs eacutetudes parlent des complications heacutemorragiques qui repreacutesentent 0 agrave
7 des cas il srsquoagit ici essentiellement de lrsquoheacutematome de cloison et de lrsquoeacutepistaxis aux
diffeacuterentes dates de deacutemeacutechage (Dommerby H et al 1985 Fjermedal O et al 1988
Grymer LF 1987 Haraldsson PO et al 1987)
Des complications infectieuses sont retrouveacutes dans 0 agrave 5 des cas des
sinusites ou des otites moyennes aigueumls ont eacuteteacute deacutecrites le plus souvent complications
du meacutechage et qui surviennent de maniegravere tardive (gt2j) (Grymer LF 1987 Haraldsson
PO et al 1987)
Des parestheacutesies de la legravevre et des incisives supeacuterieures sont tregraves souvent
deacutecrites beacutenignes elles disparaissent en quelques mois (MacDougall G et al
1993 Takahashi R 1987)
21
Des complications plus graves sont eacutegalement retrouveacutees mais sont
exceptionnelles une communication bucco nasale (Thompson SH et al 1985) une
anosmie (Kimmelman CP 1994) une fistule carotido-caverneuse (Riederer A 1987)
des cas de bregraveche osteacuteomeacuteningeacutee ou de meacuteningo-enceacutephalocegravele (Haddad FS 1985
Rudolph R 1982) Elles correspondent agrave des erreurs techniques per-opeacuteratoires de
lrsquoopeacuterateur
3512 Evaluation des conseacutequences preacutecoces du systegraveme de
contention septal
Une eacutetude monocentrique reacutetrospective mais comparative ne retrouvait pas plus
de reacuteadmission chez les patients opeacutereacutes de septoplastie avec (168 cas) ou sans (181
cas) meacutechage post-opeacuteratoire Les taux de reacuteadmission eacutetaient respectivement de 12 et
6 (p=0361) (Georgalas et al 2006)
Une autre eacutetude monocentrique reacutetrospective mais non comparative de 78
patients opeacutereacutes de septoplastie en ambulatoire sous anestheacutesie geacuteneacuterale sans
meacutechage de fosses nasales mais avec une suture des lambeaux mucopeacuterichondraux a
neacutecessiteacute le maintien en hospitalisation pour une nuit de 19 patients (243) 4 cas
pour raison sociale 9 pour problegraveme anestheacutesique et 6 (77) pour eacutepistaxis Trois
drsquoentre eux ont neacutecessiteacute un meacutechage (Bajaj et al 2009)
Une eacutetude plus reacutecente reacutetrospective comparative agrave partir de 697 patients opeacutereacutes
de septoplastie a montreacute qursquoil nrsquoy avait pas de diffeacuterence significative du taux drsquoeacutepistaxis
et drsquoheacutematome de cloison en post-opeacuteratoire entre les 363 patients ayant eu des
sutures transeptales vs les 334 autres porteurs drsquoun tampon de chaque cocircteacute pendant 48
h La seule diffeacuterence portait sur la douleur post-opeacuteratoire en moyenne agrave 23 sans et agrave
48 avec meacutechage (plt005) (Cukurova et al 2011)
Une eacutetude prospective cas-teacutemoins incluant 12 teacutemoins 25 patients sans SAOS
ayant subi une septoplastie avec meacutechage post-opeacuteratoire occlusif des deux fosses
nasales et 15 patients porteurs drsquoun SAOS opeacutereacutes et meacutecheacutes dans les mecircmes
conditions a montreacute qursquoil existait une augmentation significative de lrsquoAHI dans les deux
groupes sans diffeacuterence significative sur la valeur moyenne de deacutesaturation en O2 Il
existait par ailleurs une diffeacuterence significative dans le groupe septoplastie sans SAOS
entre les valeurs preacute et post-chirurgical de lrsquoindex de deacutesaturation en O2 (Regli et al
2006)
22
Une eacutetude prospective randomiseacutee de faible effectif (39 patients) agrave eacutevaluer
lrsquoeffet sur lrsquoheacutematose et le rythme cardiaque de tampons obstruant partiellement (19
cas) ou totalement (20 cas) les fosses nasales apregraves septoplastie Lrsquoocclusion totale des
fosses nasales entraicircne des modifications minimes preacute et post-opeacuteratoire sur la
concentration en HCO3- et la pression partielle en CO2 mais rien sur la pression partielle
en O2 sur la saturation et le pH Si cette diffeacuterence nrsquoexiste pas dans le groupe ayant
une obstruction partielle des fosses nasales la comparaison des deux groupes ne
montre pas de diffeacuterence significative Les auteurs expliquent ces modifications de la
gazomeacutetrie sanguine par lrsquoaugmentation de la freacutequence respiratoire dans les
obstructions nasales aigueumls et de lrsquoexpiration de CO2 Par la suite un holter ECG a
permis de mettre en eacutevidence dans chaque groupe une augmentation de la freacutequence
cardiaque (FC) minimum et une diminution de la FC max sans modification de la
moyenne ainsi qursquoune diminution des signes eacutelectrocardiographiques drsquoactiviteacute
sympathique et une augmentation des signes drsquoactiviteacute parasympathique de maniegravere
significative Par contre il nrsquoy avait pas de diffeacuterence statistique entre les deux groupes
montrant que ces effets nrsquoeacutetaient pas ducirc agrave lrsquoobstruction nasale mais agrave la pression
exerceacutee sur la muqueuse respiratoire stimulus drsquoune activiteacute parasympathique et du
reacuteflexe naso-cardiaque (trigeacutemino-vagal) Cet effet a eacuteteacute observeacute jusqursquoagrave lrsquoablation des
diffeacuterents types de tampons (Zayyan et al 2010)
352 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
3521 A lrsquoeacutetranger
Plusieurs eacutetudes anciennes ont tireacute des conclusions contradictoires concernant la
prise en charge des septoplasties en ambulatoire Ceci est directement lieacute aux taux de
reacuteadmission associeacutes au geste variant de 2 (Nieminen P et al 1997) 4 (Benson-
Mitchell R 1996) 5 (Hogg RP et al 1999) 114 (Srinivasan V et al 1995) agrave 134
(Ganesan S et al 2000)
Un audit publieacute en 2006 rapporte de maniegravere reacutetrospective les effets de la prise
en charge ambulatoire des septoplasties entre 1998 et 2002 432 septoplasties ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pendant cette peacuteriode Lrsquoacircge moyen des patients eacutetait de 348 ans et 38
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacutehospitaliseacutes 24 h apregraves leur sortie soit un taux de reacuteadmission de
88 Les motifs sont dans 50 des cas le saignement puis viennent par ordre
deacutecroissant drsquoautres raisons meacutedicales (non preacuteciseacutees) une demande du patient une
situation non souhaitable pour la sortie une prophylaxie de la thrombose veineuse
profonde et une chirurgie plus extensive que preacutevue Trente-cinq facteurs preacutedictifs ont
eacuteteacute analyseacutes dans cette eacutetude Parmi ces 432 patients il nrsquoy avait pas de diffeacuterence en
fonction de lrsquoacircge du sexe des anteacuteceacutedents de lrsquoexpeacuterience du chirurgien La dureacutee des
interventions eacutetaient comprises entre 10 min et 1h 55 min pour une moyenne de 30 mm
23
et nrsquoeacutetait pas un facteur significatif de reacuteadmissions La technique de septoplastie ne
semblait pas influencer de maniegravere significative le taux de reacuteadmission sauf pour la
reacutesection sous-muqueuse Par contre mecircme si les effectifs des sous-groupes sont
faibles les reprises les proceacutedures chirurgicales associeacutees aux reacutesections sous-
muqueuses (biopsies FESS) lrsquoutilisation drsquoattelles septales et lrsquoutilisation post-opeacuteratoire
du diclofeacutenac (13 de reacuteadmissions pour heacutemorragie post-opeacuteratoire) eacutetaient des
facteurs peacutejoratifs statistiquement significatifs pour une prise en charge en ambulatoire
Le modegravele de reacutegression logistique utiliseacute par les auteurs montre que si ces facteurs
sont fortement associeacutes aux reacuteadmissions ils nrsquoen expliquent que 9 Effectivement
ces patients inclus dans un modegravele preacutedictif les courbes ROC montrent que lrsquoabsence
de ces facteurs pourra faiblement corriger le pourcentage de reacuteadmissions Les auteurs
insistent surtout sur le strict respect des critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute agrave lrsquoambulatoire sur
lrsquoinformation preacutecise des dispositions agrave la maison des composantes sociales et sur
lrsquoimportance de la communication et de la compreacutehension des informations par le
patient (Georgalas C et al 2006)
Pour une eacutequipe espagnole agrave partir drsquoune eacutetude reacutetrospective de 145 proceacutedures
chirurgicales uni ou bilateacuterale sur les sinus une septoplastie associeacutee ne semble pas
ecirctre un facteur preacutedictif de reacuteadmission Dans cette publication les techniques
chirurgicales de septoplastie ne sont pas connues comme le type de contention septale
et sa dureacutee (Eisenberg et al 2008)
Les statistiques ameacutericaines de 2006 publieacutees en 2010 montrent que sur 600 437
patients opeacutereacutes en ambulatoire 340 405 ont eacuteteacute opeacutereacutes drsquoune septoplastie etou drsquoune
turbinectomie La tranche drsquoacircge des patients eacuteligibles eacutetait comprise entre 15 et 64 ans
Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait privileacutegieacutee dans 929 des cas Le retour crsquoest effectueacute agrave
domicile dans 9307 des cas Le taux drsquoadmissions post-opeacuteratoires non
programmeacutees en salle drsquoobservation ou en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 572
Les auteurs preacutecisent qursquoil nrsquoy a jamais eu drsquoarrecirct cardiaque drsquohyperthermie maligne ni
de transfusion sanguine Le taux drsquoeacutetat nauseacuteeux avec ou sans vomissements eacutetait de
09 Seulement 01 des septoplasties ont consulteacute aux urgences dans les suites de
lrsquointervention sans qursquoon en connaisse les raisons Dans cette eacutetude les techniques
chirurgicales des septoplasties et les moyens de contentions de la cloison ne sont pas
speacutecifieacutes (Bhattacharyya 2010)
Une enquecircte nationale ameacutericaine multicentrique reacutetrospective sur la CA conduite
par le National Center for Healthcare Statistics agrave permis de deacuteterminer agrave partir de
48 170 septoplasties plusmn associeacutees agrave une turbinectomie que le temps opeacuteratoire moyen
eacutetait de 496plusmn48 min (extrecircmes 39 ndash 59) et que le temps total moyen drsquooccupation de la
salle eacutetait de 798plusmn58 min (extrecircmes 68 ndash 91) Pour les 12819 rhinoplasties reacutealiseacutees
sur un an le temps opeacuteratoire moyen eacutetait de 986plusmn13 min (extrecircmes 73 ndash 124) et le
24
temps total moyen drsquooccupation de la salle de 1364plusmn13 min (extrecircmes 1106 ndash 1622)
(Bhattacharyya 2011) Les auteurs preacutecisent que la dureacutee de la proceacutedure chirurgicale
est intimement lieacutee au coucirct des soins au volume de productiviteacute et agrave la qualiteacute de la
prise en charge elle-mecircme mise en valeur par la dureacutee de lrsquointervention proprement
dite la faisabiliteacute du deacutepart de la structure ambulatoire et par la satisfaction du patient
Une sur ou une sous-estimation du temps opeacuteratoire seront deacuteleacutetegraveres pour la structure
(Freeman 2008 Lemos et al 2009) A ce titre les actes opeacuteratoires longs et surtout agrave
lrsquointervalle de confiance large comme les rhinoplasties ne doivent pas ecirctre privileacutegieacutes
avant les septoplasties en raison de leur plus grande variabiliteacute dans la dureacutee
opeacuteratoire Les actes dont la variabiliteacute de dureacutee opeacuteratoire est grande peuvent limiter
lrsquoefficience de la structure dans le nombre de cas traiteacutes par jour occasionner un retard
une deacutesorganisation de programme source drsquoinsatisfaction du patient (Bhattacharyya
2011)
3522 En France
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de publications de centres hospitaliers publics ou priveacutes
franccedilais faisant lrsquoanalyse reacutetrospective ou prospective drsquoune activiteacute ambulatoire
concernant les septoplasties
Une eacutetude de faisabiliteacute des septoplasties et septorhinoplasties en ambulatoire a
eacuteteacute reacutealiseacutee dans le service ORL du CHU de Bordeaux au cours drsquoun travail de thegravese
(Lechot 2011) De maniegravere reacutetrospective 2 anneacutees drsquoactiviteacute ont eacuteteacute analyseacutees (2009-
2010) pour savoir quel avait eacuteteacute lrsquohistorique chirurgical et anestheacutesique des patients
pour ce type drsquoacte faire le releveacute de la morbi-mortaliteacute et lrsquoeacutevaluation des risques
Lrsquoobjectif principal eacutetait de savoir si cette chirurgie pouvait se precircter agrave lrsquoambulatoire par
une eacutevaluation a posteriori des risques Lrsquoobjectif secondaire eacutetait de preacuteciser combien
de patients auraient pu ecirctre candidat en leur appliquant agrave posteriori les critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute alors que cette population a eacuteteacute prise en charge en hospitalisation
traditionnelle Tous les patients opeacutereacutes des actes GAMA001 agrave GAMA024 ont eacuteteacute inclus
agrave lrsquoexception de ceux ayant eu dans le mecircme temps un geste associeacute sur les sinus
Seule la technique de Cottle a eacuteteacute utiliseacutee comme technique de septoplastie Tous les
patients ont eacuteteacute meacutecheacutes avec 1 tampon de chaque cocircteacute (Meacuterocelcopy ndeg8 Xomed-
Medtroniccopy Jacksonville Etats-Unis) pendant 4 jours Le deacutemeacutechage et le deacuteplacirctrage
ont systeacutematiquement eacuteteacute reacutealiseacutes dans le deacutepartement drsquoORL agrave lrsquoorigine de la chirurgie
Au total 424 patients ont eacuteteacute inclus Il srsquoagissait de 545 drsquohommes et de 455
de femmes drsquoun acircge moyen de 38 ans (extrecircmes 14 - 77 ans)
La reacutepartition des actes chirurgicaux selon les codes CCAM est retrouveacutee dans le
tableau 1
25
TABLEAU 1 Codes CCAM libelleacutes effectif et dureacutee moyenne pour chaque
intervention reacutealiseacutee
Codes
CCAM
GAMA
Libelleacutes N=424
Dureacutee
drsquointervention
(moy plusmn DS min)
001 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 4 81plusmn28
003 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie avec
autogreffe de cartilage du septum nasal 5 110plusmn28
004 Rhinoseptoplastie avec osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 2 113plusmn69
007 Septoplastie nasale 230 75plusmn32
010 Rhinoseptoplastie avec autogreffe osseuse
et cartilagineuse 2 120plusmn0
013 Rhinoplastie avec osteacutetomie et autogreffe
de cartilage de septum nasal 5 151plusmn25
016 Rhinoseptoplastie avec osteacutetomie et
autogreffe de cartilage de septum nasal 108 136plusmn40
020 Rhinoseptoplastie sans osteacutetomie avec
autogreffe de cartilage de septum nasal 66 119plusmn44
022
Correction secondaire du reacutesultat estheacutetique
drsquoune rhinoplastie ou drsquoune
septorhinoplastie
2 30plusmn0
Il srsquoagissait drsquoune chirurgie de 1egravere intention dans 353 cas (8325) et drsquoune
reprise pour 71 patients (1675) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois eacutetaient
porteur drsquoune deacuteviation septale drsquoorigine congeacutenitale dans 226 cas (5330de la
population totale) et traumatique ou mixte dans 127 cas (2995) Lrsquoheure moyenne
drsquoinduction eacutetait agrave 10h55 (extrecircmes 7h45-17h10) soit dans 4386 des cas avant 10h
dans 1769 des cas entre 10h et 12h et dans 3844 des cas apregraves 12h Au total 261
interventions ont eacuteteacute faites avant 12h (6156)
26
Pour lrsquoensemble de la population la dureacutee moyenne drsquointervention eacutetait de
994plusmn461 min (extrecircmes 15 ndash 300 min) (Tableau 1) Cette dureacutee comprend lrsquoinstallation
lrsquoopeacuteration avec le temps drsquoapprentissage de lrsquointerne Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence
significative de dureacutee drsquointervention entre les hommes et les femmes (p=016) La dureacutee
moyenne des septoplasties GAMA 007 eacutetait de 758plusmn32 min (extrecircmes 15 agrave 190 min)
alors que celle pour tous les autres actes eacutetaient de 1275plusmn44 min (extrecircmes 20 agrave 300
min) Il existait une diffeacuterence statistique significative de dureacutees opeacuteratoires entre les
interventions codeacutees GAMA 007 versus GAMA 016 et GAMA 007 versus GAMA 020
(plt10-5) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois quel que soit lrsquoacte et lrsquoeacutetiologie
avaient une dureacutee opeacuteratoire moyenne de 91 min (extrecircmes 15 agrave 220 min) alors que les
reprises duraient en moyenne 140 min (extrecircmes 15 agrave 300 min) Cette diffeacuterence eacutetait
statistiquement significative (plt10-5) La reacuteparation des deacuteformations congeacutenitales durait
en moyenne 80 min (extrecircmes 15 agrave 180 min) alors que celle drsquoorigine post-traumatique
durait en moyenne 111 min (extrecircmes 20 agrave 220 min) Cette diffeacuterence eacutetait aussi
hautement significative (plt10-5)
Les donneacutees de la SSPI retrouvaient 23 patients (542) ayant eu un ou
plusieurs items qui auraient empecirccheacute leur retour agrave domicile srsquoils avaient eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire 14 douleurs eacutetaient supeacuterieures agrave 4 sur lrsquoeacutechelle visuelle
analogique 8 patients avaient des nauseacutees et des vomissements et un a preacutesenteacute une
eacutepistaxis neacutecessitant une reprise chirurgicale
Sur les 424 patients 24 (566) ont preacutesenteacute des complications post opeacuteratoires
un patient a preacutesenteacute une eacutepistaxis dans les 6 heures post-opeacuteratoires (024) et a ducirc
ecirctre repris au bloc opeacuteratoire le jour mecircme et hospitaliseacute en secteur traditionnel soit un
taux de retour au bloc immeacutediat de 026 Il y a eu aussi 11 (259) heacutematomes de
cloison agrave J4 5 (118) heacutematomes de cloison agrave J8 2 (047) surinfections avec
deacutesunion de la voie drsquoabord 1 (024) heacutemorragie au deacutemeacutechage 1 (024)
surinfection du greffon cartilagineux 2 (048) reacute-hospitalisation lrsquoune pour des
douleurs ne ceacutedant pas aux antalgiques de palier 1 lrsquoautre pour malaises vagaux
iteacuteratifs A posteriori parmi ces 24 patients 4 nrsquoeacutetaient pas eacuteligibles agrave une prise en
charge ambulatoire en raison drsquoune contre-indication anestheacutesique Quatorze drsquoentre
eux eacutetaient des reprises avec une dureacutee drsquointervention de 120plusmn46 min soit un taux de
complications pour les reprises de 197 (1471) Les 9 autres eacutetaient des chirurgies de
premiegravere main avec une dureacutee opeacuteratoire de 79plusmn36 min soit un taux de complications
pour les premiegraveres interventions de 26 (9353) En faisant abstraction des 4 patients
qui nrsquoauraient pas eacuteteacute eacuteligibles il y aurait eu si ces patients avaient eacuteteacute pris en charge
en ambulatoire 1 retour au bloc 2 consultations aux urgences et 16 reacute-hospitalisations
dans un deacutelai de 4 agrave 8 jours soit un taux theacuteorique de reacuteadmissions de 42
Lrsquoapplication agrave la population totale des 424 patients et agrave posteriori des critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute montrait que 47 patients (118) preacutesentaient une contre-indication
anestheacutesique agrave la prise en charge en ambulatoire degraves la consultation drsquoanestheacutesie 34
avaient un syndrome drsquoapneacutees du sommeil 3 eacutetaient ASA 3 non stabiliseacutes 8 eacutetaient
sous antiagreacutegant plaquettaire 1 patient eacutetait thalasseacutemique le dernier ne comprenait
pas le franccedilais En utilisant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute anteacuterieurs agrave ceux publieacutes en 2009 par
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
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32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
20
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacuteadmis agrave lrsquohocircpital dans les jours suivant la chirurgie dans 50 des
cas pour des raisons heacutemorragiques (Bhattacharyya 2010)
Il ressort drsquoune eacutetude reacutetrospective espagnole incluant 145 patients que la variable
statistiquement significative ayant un effet neacutegatif sur la prise en charge ambulatoire est
la chirurgie de reacutevision Les reacute-admissions seraient 35 fois supeacuterieures lors drsquoune
reprise que lorsqursquoil srsquoagit drsquoune premiegravere intervention (intervalle de confiance 95
1216-10075 p=0024) (Eisenberg et al 2007)
Les donneacutees statistiques extraites du logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service
ORL du CHU de Bordeaux montrent lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de
rhinologie en 2012 Cent sept patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux
treize meacuteatotomies moyennes uni ou bilateacuterale ont eacuteteacute reacutealiseacutees associeacutees parfois agrave un
autre geste (septoplastie polypectomie Caldwel-Luc) Dix patients habitaient en
Gironde 1 en Charente 1 dans les Landes et le dernier dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques
La dureacutee opeacuteratoire moyenne eacutetait de 46plusmn222 min Le taux de transformation en
hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 pour surveillance en raison drsquoun patient
ayant eu une bregraveche orbitaire
35 Les septoplasties (code CCAM GAMA007)
351 Evaluation des risques speacutecifiques
3511 Evaluation des risques post-opeacuteratoires preacutecoces (lt24 H)
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute dans la litteacuterature de publication deacutedieacutee aux complications
post-opeacuteratoires preacutecoces (lt 24 h) qui suivent la chirurgie septale
Plusieurs eacutetudes parlent des complications heacutemorragiques qui repreacutesentent 0 agrave
7 des cas il srsquoagit ici essentiellement de lrsquoheacutematome de cloison et de lrsquoeacutepistaxis aux
diffeacuterentes dates de deacutemeacutechage (Dommerby H et al 1985 Fjermedal O et al 1988
Grymer LF 1987 Haraldsson PO et al 1987)
Des complications infectieuses sont retrouveacutes dans 0 agrave 5 des cas des
sinusites ou des otites moyennes aigueumls ont eacuteteacute deacutecrites le plus souvent complications
du meacutechage et qui surviennent de maniegravere tardive (gt2j) (Grymer LF 1987 Haraldsson
PO et al 1987)
Des parestheacutesies de la legravevre et des incisives supeacuterieures sont tregraves souvent
deacutecrites beacutenignes elles disparaissent en quelques mois (MacDougall G et al
1993 Takahashi R 1987)
21
Des complications plus graves sont eacutegalement retrouveacutees mais sont
exceptionnelles une communication bucco nasale (Thompson SH et al 1985) une
anosmie (Kimmelman CP 1994) une fistule carotido-caverneuse (Riederer A 1987)
des cas de bregraveche osteacuteomeacuteningeacutee ou de meacuteningo-enceacutephalocegravele (Haddad FS 1985
Rudolph R 1982) Elles correspondent agrave des erreurs techniques per-opeacuteratoires de
lrsquoopeacuterateur
3512 Evaluation des conseacutequences preacutecoces du systegraveme de
contention septal
Une eacutetude monocentrique reacutetrospective mais comparative ne retrouvait pas plus
de reacuteadmission chez les patients opeacutereacutes de septoplastie avec (168 cas) ou sans (181
cas) meacutechage post-opeacuteratoire Les taux de reacuteadmission eacutetaient respectivement de 12 et
6 (p=0361) (Georgalas et al 2006)
Une autre eacutetude monocentrique reacutetrospective mais non comparative de 78
patients opeacutereacutes de septoplastie en ambulatoire sous anestheacutesie geacuteneacuterale sans
meacutechage de fosses nasales mais avec une suture des lambeaux mucopeacuterichondraux a
neacutecessiteacute le maintien en hospitalisation pour une nuit de 19 patients (243) 4 cas
pour raison sociale 9 pour problegraveme anestheacutesique et 6 (77) pour eacutepistaxis Trois
drsquoentre eux ont neacutecessiteacute un meacutechage (Bajaj et al 2009)
Une eacutetude plus reacutecente reacutetrospective comparative agrave partir de 697 patients opeacutereacutes
de septoplastie a montreacute qursquoil nrsquoy avait pas de diffeacuterence significative du taux drsquoeacutepistaxis
et drsquoheacutematome de cloison en post-opeacuteratoire entre les 363 patients ayant eu des
sutures transeptales vs les 334 autres porteurs drsquoun tampon de chaque cocircteacute pendant 48
h La seule diffeacuterence portait sur la douleur post-opeacuteratoire en moyenne agrave 23 sans et agrave
48 avec meacutechage (plt005) (Cukurova et al 2011)
Une eacutetude prospective cas-teacutemoins incluant 12 teacutemoins 25 patients sans SAOS
ayant subi une septoplastie avec meacutechage post-opeacuteratoire occlusif des deux fosses
nasales et 15 patients porteurs drsquoun SAOS opeacutereacutes et meacutecheacutes dans les mecircmes
conditions a montreacute qursquoil existait une augmentation significative de lrsquoAHI dans les deux
groupes sans diffeacuterence significative sur la valeur moyenne de deacutesaturation en O2 Il
existait par ailleurs une diffeacuterence significative dans le groupe septoplastie sans SAOS
entre les valeurs preacute et post-chirurgical de lrsquoindex de deacutesaturation en O2 (Regli et al
2006)
22
Une eacutetude prospective randomiseacutee de faible effectif (39 patients) agrave eacutevaluer
lrsquoeffet sur lrsquoheacutematose et le rythme cardiaque de tampons obstruant partiellement (19
cas) ou totalement (20 cas) les fosses nasales apregraves septoplastie Lrsquoocclusion totale des
fosses nasales entraicircne des modifications minimes preacute et post-opeacuteratoire sur la
concentration en HCO3- et la pression partielle en CO2 mais rien sur la pression partielle
en O2 sur la saturation et le pH Si cette diffeacuterence nrsquoexiste pas dans le groupe ayant
une obstruction partielle des fosses nasales la comparaison des deux groupes ne
montre pas de diffeacuterence significative Les auteurs expliquent ces modifications de la
gazomeacutetrie sanguine par lrsquoaugmentation de la freacutequence respiratoire dans les
obstructions nasales aigueumls et de lrsquoexpiration de CO2 Par la suite un holter ECG a
permis de mettre en eacutevidence dans chaque groupe une augmentation de la freacutequence
cardiaque (FC) minimum et une diminution de la FC max sans modification de la
moyenne ainsi qursquoune diminution des signes eacutelectrocardiographiques drsquoactiviteacute
sympathique et une augmentation des signes drsquoactiviteacute parasympathique de maniegravere
significative Par contre il nrsquoy avait pas de diffeacuterence statistique entre les deux groupes
montrant que ces effets nrsquoeacutetaient pas ducirc agrave lrsquoobstruction nasale mais agrave la pression
exerceacutee sur la muqueuse respiratoire stimulus drsquoune activiteacute parasympathique et du
reacuteflexe naso-cardiaque (trigeacutemino-vagal) Cet effet a eacuteteacute observeacute jusqursquoagrave lrsquoablation des
diffeacuterents types de tampons (Zayyan et al 2010)
352 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
3521 A lrsquoeacutetranger
Plusieurs eacutetudes anciennes ont tireacute des conclusions contradictoires concernant la
prise en charge des septoplasties en ambulatoire Ceci est directement lieacute aux taux de
reacuteadmission associeacutes au geste variant de 2 (Nieminen P et al 1997) 4 (Benson-
Mitchell R 1996) 5 (Hogg RP et al 1999) 114 (Srinivasan V et al 1995) agrave 134
(Ganesan S et al 2000)
Un audit publieacute en 2006 rapporte de maniegravere reacutetrospective les effets de la prise
en charge ambulatoire des septoplasties entre 1998 et 2002 432 septoplasties ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pendant cette peacuteriode Lrsquoacircge moyen des patients eacutetait de 348 ans et 38
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacutehospitaliseacutes 24 h apregraves leur sortie soit un taux de reacuteadmission de
88 Les motifs sont dans 50 des cas le saignement puis viennent par ordre
deacutecroissant drsquoautres raisons meacutedicales (non preacuteciseacutees) une demande du patient une
situation non souhaitable pour la sortie une prophylaxie de la thrombose veineuse
profonde et une chirurgie plus extensive que preacutevue Trente-cinq facteurs preacutedictifs ont
eacuteteacute analyseacutes dans cette eacutetude Parmi ces 432 patients il nrsquoy avait pas de diffeacuterence en
fonction de lrsquoacircge du sexe des anteacuteceacutedents de lrsquoexpeacuterience du chirurgien La dureacutee des
interventions eacutetaient comprises entre 10 min et 1h 55 min pour une moyenne de 30 mm
23
et nrsquoeacutetait pas un facteur significatif de reacuteadmissions La technique de septoplastie ne
semblait pas influencer de maniegravere significative le taux de reacuteadmission sauf pour la
reacutesection sous-muqueuse Par contre mecircme si les effectifs des sous-groupes sont
faibles les reprises les proceacutedures chirurgicales associeacutees aux reacutesections sous-
muqueuses (biopsies FESS) lrsquoutilisation drsquoattelles septales et lrsquoutilisation post-opeacuteratoire
du diclofeacutenac (13 de reacuteadmissions pour heacutemorragie post-opeacuteratoire) eacutetaient des
facteurs peacutejoratifs statistiquement significatifs pour une prise en charge en ambulatoire
Le modegravele de reacutegression logistique utiliseacute par les auteurs montre que si ces facteurs
sont fortement associeacutes aux reacuteadmissions ils nrsquoen expliquent que 9 Effectivement
ces patients inclus dans un modegravele preacutedictif les courbes ROC montrent que lrsquoabsence
de ces facteurs pourra faiblement corriger le pourcentage de reacuteadmissions Les auteurs
insistent surtout sur le strict respect des critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute agrave lrsquoambulatoire sur
lrsquoinformation preacutecise des dispositions agrave la maison des composantes sociales et sur
lrsquoimportance de la communication et de la compreacutehension des informations par le
patient (Georgalas C et al 2006)
Pour une eacutequipe espagnole agrave partir drsquoune eacutetude reacutetrospective de 145 proceacutedures
chirurgicales uni ou bilateacuterale sur les sinus une septoplastie associeacutee ne semble pas
ecirctre un facteur preacutedictif de reacuteadmission Dans cette publication les techniques
chirurgicales de septoplastie ne sont pas connues comme le type de contention septale
et sa dureacutee (Eisenberg et al 2008)
Les statistiques ameacutericaines de 2006 publieacutees en 2010 montrent que sur 600 437
patients opeacutereacutes en ambulatoire 340 405 ont eacuteteacute opeacutereacutes drsquoune septoplastie etou drsquoune
turbinectomie La tranche drsquoacircge des patients eacuteligibles eacutetait comprise entre 15 et 64 ans
Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait privileacutegieacutee dans 929 des cas Le retour crsquoest effectueacute agrave
domicile dans 9307 des cas Le taux drsquoadmissions post-opeacuteratoires non
programmeacutees en salle drsquoobservation ou en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 572
Les auteurs preacutecisent qursquoil nrsquoy a jamais eu drsquoarrecirct cardiaque drsquohyperthermie maligne ni
de transfusion sanguine Le taux drsquoeacutetat nauseacuteeux avec ou sans vomissements eacutetait de
09 Seulement 01 des septoplasties ont consulteacute aux urgences dans les suites de
lrsquointervention sans qursquoon en connaisse les raisons Dans cette eacutetude les techniques
chirurgicales des septoplasties et les moyens de contentions de la cloison ne sont pas
speacutecifieacutes (Bhattacharyya 2010)
Une enquecircte nationale ameacutericaine multicentrique reacutetrospective sur la CA conduite
par le National Center for Healthcare Statistics agrave permis de deacuteterminer agrave partir de
48 170 septoplasties plusmn associeacutees agrave une turbinectomie que le temps opeacuteratoire moyen
eacutetait de 496plusmn48 min (extrecircmes 39 ndash 59) et que le temps total moyen drsquooccupation de la
salle eacutetait de 798plusmn58 min (extrecircmes 68 ndash 91) Pour les 12819 rhinoplasties reacutealiseacutees
sur un an le temps opeacuteratoire moyen eacutetait de 986plusmn13 min (extrecircmes 73 ndash 124) et le
24
temps total moyen drsquooccupation de la salle de 1364plusmn13 min (extrecircmes 1106 ndash 1622)
(Bhattacharyya 2011) Les auteurs preacutecisent que la dureacutee de la proceacutedure chirurgicale
est intimement lieacutee au coucirct des soins au volume de productiviteacute et agrave la qualiteacute de la
prise en charge elle-mecircme mise en valeur par la dureacutee de lrsquointervention proprement
dite la faisabiliteacute du deacutepart de la structure ambulatoire et par la satisfaction du patient
Une sur ou une sous-estimation du temps opeacuteratoire seront deacuteleacutetegraveres pour la structure
(Freeman 2008 Lemos et al 2009) A ce titre les actes opeacuteratoires longs et surtout agrave
lrsquointervalle de confiance large comme les rhinoplasties ne doivent pas ecirctre privileacutegieacutes
avant les septoplasties en raison de leur plus grande variabiliteacute dans la dureacutee
opeacuteratoire Les actes dont la variabiliteacute de dureacutee opeacuteratoire est grande peuvent limiter
lrsquoefficience de la structure dans le nombre de cas traiteacutes par jour occasionner un retard
une deacutesorganisation de programme source drsquoinsatisfaction du patient (Bhattacharyya
2011)
3522 En France
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de publications de centres hospitaliers publics ou priveacutes
franccedilais faisant lrsquoanalyse reacutetrospective ou prospective drsquoune activiteacute ambulatoire
concernant les septoplasties
Une eacutetude de faisabiliteacute des septoplasties et septorhinoplasties en ambulatoire a
eacuteteacute reacutealiseacutee dans le service ORL du CHU de Bordeaux au cours drsquoun travail de thegravese
(Lechot 2011) De maniegravere reacutetrospective 2 anneacutees drsquoactiviteacute ont eacuteteacute analyseacutees (2009-
2010) pour savoir quel avait eacuteteacute lrsquohistorique chirurgical et anestheacutesique des patients
pour ce type drsquoacte faire le releveacute de la morbi-mortaliteacute et lrsquoeacutevaluation des risques
Lrsquoobjectif principal eacutetait de savoir si cette chirurgie pouvait se precircter agrave lrsquoambulatoire par
une eacutevaluation a posteriori des risques Lrsquoobjectif secondaire eacutetait de preacuteciser combien
de patients auraient pu ecirctre candidat en leur appliquant agrave posteriori les critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute alors que cette population a eacuteteacute prise en charge en hospitalisation
traditionnelle Tous les patients opeacutereacutes des actes GAMA001 agrave GAMA024 ont eacuteteacute inclus
agrave lrsquoexception de ceux ayant eu dans le mecircme temps un geste associeacute sur les sinus
Seule la technique de Cottle a eacuteteacute utiliseacutee comme technique de septoplastie Tous les
patients ont eacuteteacute meacutecheacutes avec 1 tampon de chaque cocircteacute (Meacuterocelcopy ndeg8 Xomed-
Medtroniccopy Jacksonville Etats-Unis) pendant 4 jours Le deacutemeacutechage et le deacuteplacirctrage
ont systeacutematiquement eacuteteacute reacutealiseacutes dans le deacutepartement drsquoORL agrave lrsquoorigine de la chirurgie
Au total 424 patients ont eacuteteacute inclus Il srsquoagissait de 545 drsquohommes et de 455
de femmes drsquoun acircge moyen de 38 ans (extrecircmes 14 - 77 ans)
La reacutepartition des actes chirurgicaux selon les codes CCAM est retrouveacutee dans le
tableau 1
25
TABLEAU 1 Codes CCAM libelleacutes effectif et dureacutee moyenne pour chaque
intervention reacutealiseacutee
Codes
CCAM
GAMA
Libelleacutes N=424
Dureacutee
drsquointervention
(moy plusmn DS min)
001 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 4 81plusmn28
003 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie avec
autogreffe de cartilage du septum nasal 5 110plusmn28
004 Rhinoseptoplastie avec osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 2 113plusmn69
007 Septoplastie nasale 230 75plusmn32
010 Rhinoseptoplastie avec autogreffe osseuse
et cartilagineuse 2 120plusmn0
013 Rhinoplastie avec osteacutetomie et autogreffe
de cartilage de septum nasal 5 151plusmn25
016 Rhinoseptoplastie avec osteacutetomie et
autogreffe de cartilage de septum nasal 108 136plusmn40
020 Rhinoseptoplastie sans osteacutetomie avec
autogreffe de cartilage de septum nasal 66 119plusmn44
022
Correction secondaire du reacutesultat estheacutetique
drsquoune rhinoplastie ou drsquoune
septorhinoplastie
2 30plusmn0
Il srsquoagissait drsquoune chirurgie de 1egravere intention dans 353 cas (8325) et drsquoune
reprise pour 71 patients (1675) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois eacutetaient
porteur drsquoune deacuteviation septale drsquoorigine congeacutenitale dans 226 cas (5330de la
population totale) et traumatique ou mixte dans 127 cas (2995) Lrsquoheure moyenne
drsquoinduction eacutetait agrave 10h55 (extrecircmes 7h45-17h10) soit dans 4386 des cas avant 10h
dans 1769 des cas entre 10h et 12h et dans 3844 des cas apregraves 12h Au total 261
interventions ont eacuteteacute faites avant 12h (6156)
26
Pour lrsquoensemble de la population la dureacutee moyenne drsquointervention eacutetait de
994plusmn461 min (extrecircmes 15 ndash 300 min) (Tableau 1) Cette dureacutee comprend lrsquoinstallation
lrsquoopeacuteration avec le temps drsquoapprentissage de lrsquointerne Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence
significative de dureacutee drsquointervention entre les hommes et les femmes (p=016) La dureacutee
moyenne des septoplasties GAMA 007 eacutetait de 758plusmn32 min (extrecircmes 15 agrave 190 min)
alors que celle pour tous les autres actes eacutetaient de 1275plusmn44 min (extrecircmes 20 agrave 300
min) Il existait une diffeacuterence statistique significative de dureacutees opeacuteratoires entre les
interventions codeacutees GAMA 007 versus GAMA 016 et GAMA 007 versus GAMA 020
(plt10-5) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois quel que soit lrsquoacte et lrsquoeacutetiologie
avaient une dureacutee opeacuteratoire moyenne de 91 min (extrecircmes 15 agrave 220 min) alors que les
reprises duraient en moyenne 140 min (extrecircmes 15 agrave 300 min) Cette diffeacuterence eacutetait
statistiquement significative (plt10-5) La reacuteparation des deacuteformations congeacutenitales durait
en moyenne 80 min (extrecircmes 15 agrave 180 min) alors que celle drsquoorigine post-traumatique
durait en moyenne 111 min (extrecircmes 20 agrave 220 min) Cette diffeacuterence eacutetait aussi
hautement significative (plt10-5)
Les donneacutees de la SSPI retrouvaient 23 patients (542) ayant eu un ou
plusieurs items qui auraient empecirccheacute leur retour agrave domicile srsquoils avaient eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire 14 douleurs eacutetaient supeacuterieures agrave 4 sur lrsquoeacutechelle visuelle
analogique 8 patients avaient des nauseacutees et des vomissements et un a preacutesenteacute une
eacutepistaxis neacutecessitant une reprise chirurgicale
Sur les 424 patients 24 (566) ont preacutesenteacute des complications post opeacuteratoires
un patient a preacutesenteacute une eacutepistaxis dans les 6 heures post-opeacuteratoires (024) et a ducirc
ecirctre repris au bloc opeacuteratoire le jour mecircme et hospitaliseacute en secteur traditionnel soit un
taux de retour au bloc immeacutediat de 026 Il y a eu aussi 11 (259) heacutematomes de
cloison agrave J4 5 (118) heacutematomes de cloison agrave J8 2 (047) surinfections avec
deacutesunion de la voie drsquoabord 1 (024) heacutemorragie au deacutemeacutechage 1 (024)
surinfection du greffon cartilagineux 2 (048) reacute-hospitalisation lrsquoune pour des
douleurs ne ceacutedant pas aux antalgiques de palier 1 lrsquoautre pour malaises vagaux
iteacuteratifs A posteriori parmi ces 24 patients 4 nrsquoeacutetaient pas eacuteligibles agrave une prise en
charge ambulatoire en raison drsquoune contre-indication anestheacutesique Quatorze drsquoentre
eux eacutetaient des reprises avec une dureacutee drsquointervention de 120plusmn46 min soit un taux de
complications pour les reprises de 197 (1471) Les 9 autres eacutetaient des chirurgies de
premiegravere main avec une dureacutee opeacuteratoire de 79plusmn36 min soit un taux de complications
pour les premiegraveres interventions de 26 (9353) En faisant abstraction des 4 patients
qui nrsquoauraient pas eacuteteacute eacuteligibles il y aurait eu si ces patients avaient eacuteteacute pris en charge
en ambulatoire 1 retour au bloc 2 consultations aux urgences et 16 reacute-hospitalisations
dans un deacutelai de 4 agrave 8 jours soit un taux theacuteorique de reacuteadmissions de 42
Lrsquoapplication agrave la population totale des 424 patients et agrave posteriori des critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute montrait que 47 patients (118) preacutesentaient une contre-indication
anestheacutesique agrave la prise en charge en ambulatoire degraves la consultation drsquoanestheacutesie 34
avaient un syndrome drsquoapneacutees du sommeil 3 eacutetaient ASA 3 non stabiliseacutes 8 eacutetaient
sous antiagreacutegant plaquettaire 1 patient eacutetait thalasseacutemique le dernier ne comprenait
pas le franccedilais En utilisant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute anteacuterieurs agrave ceux publieacutes en 2009 par
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
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32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
21
Des complications plus graves sont eacutegalement retrouveacutees mais sont
exceptionnelles une communication bucco nasale (Thompson SH et al 1985) une
anosmie (Kimmelman CP 1994) une fistule carotido-caverneuse (Riederer A 1987)
des cas de bregraveche osteacuteomeacuteningeacutee ou de meacuteningo-enceacutephalocegravele (Haddad FS 1985
Rudolph R 1982) Elles correspondent agrave des erreurs techniques per-opeacuteratoires de
lrsquoopeacuterateur
3512 Evaluation des conseacutequences preacutecoces du systegraveme de
contention septal
Une eacutetude monocentrique reacutetrospective mais comparative ne retrouvait pas plus
de reacuteadmission chez les patients opeacutereacutes de septoplastie avec (168 cas) ou sans (181
cas) meacutechage post-opeacuteratoire Les taux de reacuteadmission eacutetaient respectivement de 12 et
6 (p=0361) (Georgalas et al 2006)
Une autre eacutetude monocentrique reacutetrospective mais non comparative de 78
patients opeacutereacutes de septoplastie en ambulatoire sous anestheacutesie geacuteneacuterale sans
meacutechage de fosses nasales mais avec une suture des lambeaux mucopeacuterichondraux a
neacutecessiteacute le maintien en hospitalisation pour une nuit de 19 patients (243) 4 cas
pour raison sociale 9 pour problegraveme anestheacutesique et 6 (77) pour eacutepistaxis Trois
drsquoentre eux ont neacutecessiteacute un meacutechage (Bajaj et al 2009)
Une eacutetude plus reacutecente reacutetrospective comparative agrave partir de 697 patients opeacutereacutes
de septoplastie a montreacute qursquoil nrsquoy avait pas de diffeacuterence significative du taux drsquoeacutepistaxis
et drsquoheacutematome de cloison en post-opeacuteratoire entre les 363 patients ayant eu des
sutures transeptales vs les 334 autres porteurs drsquoun tampon de chaque cocircteacute pendant 48
h La seule diffeacuterence portait sur la douleur post-opeacuteratoire en moyenne agrave 23 sans et agrave
48 avec meacutechage (plt005) (Cukurova et al 2011)
Une eacutetude prospective cas-teacutemoins incluant 12 teacutemoins 25 patients sans SAOS
ayant subi une septoplastie avec meacutechage post-opeacuteratoire occlusif des deux fosses
nasales et 15 patients porteurs drsquoun SAOS opeacutereacutes et meacutecheacutes dans les mecircmes
conditions a montreacute qursquoil existait une augmentation significative de lrsquoAHI dans les deux
groupes sans diffeacuterence significative sur la valeur moyenne de deacutesaturation en O2 Il
existait par ailleurs une diffeacuterence significative dans le groupe septoplastie sans SAOS
entre les valeurs preacute et post-chirurgical de lrsquoindex de deacutesaturation en O2 (Regli et al
2006)
22
Une eacutetude prospective randomiseacutee de faible effectif (39 patients) agrave eacutevaluer
lrsquoeffet sur lrsquoheacutematose et le rythme cardiaque de tampons obstruant partiellement (19
cas) ou totalement (20 cas) les fosses nasales apregraves septoplastie Lrsquoocclusion totale des
fosses nasales entraicircne des modifications minimes preacute et post-opeacuteratoire sur la
concentration en HCO3- et la pression partielle en CO2 mais rien sur la pression partielle
en O2 sur la saturation et le pH Si cette diffeacuterence nrsquoexiste pas dans le groupe ayant
une obstruction partielle des fosses nasales la comparaison des deux groupes ne
montre pas de diffeacuterence significative Les auteurs expliquent ces modifications de la
gazomeacutetrie sanguine par lrsquoaugmentation de la freacutequence respiratoire dans les
obstructions nasales aigueumls et de lrsquoexpiration de CO2 Par la suite un holter ECG a
permis de mettre en eacutevidence dans chaque groupe une augmentation de la freacutequence
cardiaque (FC) minimum et une diminution de la FC max sans modification de la
moyenne ainsi qursquoune diminution des signes eacutelectrocardiographiques drsquoactiviteacute
sympathique et une augmentation des signes drsquoactiviteacute parasympathique de maniegravere
significative Par contre il nrsquoy avait pas de diffeacuterence statistique entre les deux groupes
montrant que ces effets nrsquoeacutetaient pas ducirc agrave lrsquoobstruction nasale mais agrave la pression
exerceacutee sur la muqueuse respiratoire stimulus drsquoune activiteacute parasympathique et du
reacuteflexe naso-cardiaque (trigeacutemino-vagal) Cet effet a eacuteteacute observeacute jusqursquoagrave lrsquoablation des
diffeacuterents types de tampons (Zayyan et al 2010)
352 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
3521 A lrsquoeacutetranger
Plusieurs eacutetudes anciennes ont tireacute des conclusions contradictoires concernant la
prise en charge des septoplasties en ambulatoire Ceci est directement lieacute aux taux de
reacuteadmission associeacutes au geste variant de 2 (Nieminen P et al 1997) 4 (Benson-
Mitchell R 1996) 5 (Hogg RP et al 1999) 114 (Srinivasan V et al 1995) agrave 134
(Ganesan S et al 2000)
Un audit publieacute en 2006 rapporte de maniegravere reacutetrospective les effets de la prise
en charge ambulatoire des septoplasties entre 1998 et 2002 432 septoplasties ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pendant cette peacuteriode Lrsquoacircge moyen des patients eacutetait de 348 ans et 38
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacutehospitaliseacutes 24 h apregraves leur sortie soit un taux de reacuteadmission de
88 Les motifs sont dans 50 des cas le saignement puis viennent par ordre
deacutecroissant drsquoautres raisons meacutedicales (non preacuteciseacutees) une demande du patient une
situation non souhaitable pour la sortie une prophylaxie de la thrombose veineuse
profonde et une chirurgie plus extensive que preacutevue Trente-cinq facteurs preacutedictifs ont
eacuteteacute analyseacutes dans cette eacutetude Parmi ces 432 patients il nrsquoy avait pas de diffeacuterence en
fonction de lrsquoacircge du sexe des anteacuteceacutedents de lrsquoexpeacuterience du chirurgien La dureacutee des
interventions eacutetaient comprises entre 10 min et 1h 55 min pour une moyenne de 30 mm
23
et nrsquoeacutetait pas un facteur significatif de reacuteadmissions La technique de septoplastie ne
semblait pas influencer de maniegravere significative le taux de reacuteadmission sauf pour la
reacutesection sous-muqueuse Par contre mecircme si les effectifs des sous-groupes sont
faibles les reprises les proceacutedures chirurgicales associeacutees aux reacutesections sous-
muqueuses (biopsies FESS) lrsquoutilisation drsquoattelles septales et lrsquoutilisation post-opeacuteratoire
du diclofeacutenac (13 de reacuteadmissions pour heacutemorragie post-opeacuteratoire) eacutetaient des
facteurs peacutejoratifs statistiquement significatifs pour une prise en charge en ambulatoire
Le modegravele de reacutegression logistique utiliseacute par les auteurs montre que si ces facteurs
sont fortement associeacutes aux reacuteadmissions ils nrsquoen expliquent que 9 Effectivement
ces patients inclus dans un modegravele preacutedictif les courbes ROC montrent que lrsquoabsence
de ces facteurs pourra faiblement corriger le pourcentage de reacuteadmissions Les auteurs
insistent surtout sur le strict respect des critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute agrave lrsquoambulatoire sur
lrsquoinformation preacutecise des dispositions agrave la maison des composantes sociales et sur
lrsquoimportance de la communication et de la compreacutehension des informations par le
patient (Georgalas C et al 2006)
Pour une eacutequipe espagnole agrave partir drsquoune eacutetude reacutetrospective de 145 proceacutedures
chirurgicales uni ou bilateacuterale sur les sinus une septoplastie associeacutee ne semble pas
ecirctre un facteur preacutedictif de reacuteadmission Dans cette publication les techniques
chirurgicales de septoplastie ne sont pas connues comme le type de contention septale
et sa dureacutee (Eisenberg et al 2008)
Les statistiques ameacutericaines de 2006 publieacutees en 2010 montrent que sur 600 437
patients opeacutereacutes en ambulatoire 340 405 ont eacuteteacute opeacutereacutes drsquoune septoplastie etou drsquoune
turbinectomie La tranche drsquoacircge des patients eacuteligibles eacutetait comprise entre 15 et 64 ans
Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait privileacutegieacutee dans 929 des cas Le retour crsquoest effectueacute agrave
domicile dans 9307 des cas Le taux drsquoadmissions post-opeacuteratoires non
programmeacutees en salle drsquoobservation ou en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 572
Les auteurs preacutecisent qursquoil nrsquoy a jamais eu drsquoarrecirct cardiaque drsquohyperthermie maligne ni
de transfusion sanguine Le taux drsquoeacutetat nauseacuteeux avec ou sans vomissements eacutetait de
09 Seulement 01 des septoplasties ont consulteacute aux urgences dans les suites de
lrsquointervention sans qursquoon en connaisse les raisons Dans cette eacutetude les techniques
chirurgicales des septoplasties et les moyens de contentions de la cloison ne sont pas
speacutecifieacutes (Bhattacharyya 2010)
Une enquecircte nationale ameacutericaine multicentrique reacutetrospective sur la CA conduite
par le National Center for Healthcare Statistics agrave permis de deacuteterminer agrave partir de
48 170 septoplasties plusmn associeacutees agrave une turbinectomie que le temps opeacuteratoire moyen
eacutetait de 496plusmn48 min (extrecircmes 39 ndash 59) et que le temps total moyen drsquooccupation de la
salle eacutetait de 798plusmn58 min (extrecircmes 68 ndash 91) Pour les 12819 rhinoplasties reacutealiseacutees
sur un an le temps opeacuteratoire moyen eacutetait de 986plusmn13 min (extrecircmes 73 ndash 124) et le
24
temps total moyen drsquooccupation de la salle de 1364plusmn13 min (extrecircmes 1106 ndash 1622)
(Bhattacharyya 2011) Les auteurs preacutecisent que la dureacutee de la proceacutedure chirurgicale
est intimement lieacutee au coucirct des soins au volume de productiviteacute et agrave la qualiteacute de la
prise en charge elle-mecircme mise en valeur par la dureacutee de lrsquointervention proprement
dite la faisabiliteacute du deacutepart de la structure ambulatoire et par la satisfaction du patient
Une sur ou une sous-estimation du temps opeacuteratoire seront deacuteleacutetegraveres pour la structure
(Freeman 2008 Lemos et al 2009) A ce titre les actes opeacuteratoires longs et surtout agrave
lrsquointervalle de confiance large comme les rhinoplasties ne doivent pas ecirctre privileacutegieacutes
avant les septoplasties en raison de leur plus grande variabiliteacute dans la dureacutee
opeacuteratoire Les actes dont la variabiliteacute de dureacutee opeacuteratoire est grande peuvent limiter
lrsquoefficience de la structure dans le nombre de cas traiteacutes par jour occasionner un retard
une deacutesorganisation de programme source drsquoinsatisfaction du patient (Bhattacharyya
2011)
3522 En France
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de publications de centres hospitaliers publics ou priveacutes
franccedilais faisant lrsquoanalyse reacutetrospective ou prospective drsquoune activiteacute ambulatoire
concernant les septoplasties
Une eacutetude de faisabiliteacute des septoplasties et septorhinoplasties en ambulatoire a
eacuteteacute reacutealiseacutee dans le service ORL du CHU de Bordeaux au cours drsquoun travail de thegravese
(Lechot 2011) De maniegravere reacutetrospective 2 anneacutees drsquoactiviteacute ont eacuteteacute analyseacutees (2009-
2010) pour savoir quel avait eacuteteacute lrsquohistorique chirurgical et anestheacutesique des patients
pour ce type drsquoacte faire le releveacute de la morbi-mortaliteacute et lrsquoeacutevaluation des risques
Lrsquoobjectif principal eacutetait de savoir si cette chirurgie pouvait se precircter agrave lrsquoambulatoire par
une eacutevaluation a posteriori des risques Lrsquoobjectif secondaire eacutetait de preacuteciser combien
de patients auraient pu ecirctre candidat en leur appliquant agrave posteriori les critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute alors que cette population a eacuteteacute prise en charge en hospitalisation
traditionnelle Tous les patients opeacutereacutes des actes GAMA001 agrave GAMA024 ont eacuteteacute inclus
agrave lrsquoexception de ceux ayant eu dans le mecircme temps un geste associeacute sur les sinus
Seule la technique de Cottle a eacuteteacute utiliseacutee comme technique de septoplastie Tous les
patients ont eacuteteacute meacutecheacutes avec 1 tampon de chaque cocircteacute (Meacuterocelcopy ndeg8 Xomed-
Medtroniccopy Jacksonville Etats-Unis) pendant 4 jours Le deacutemeacutechage et le deacuteplacirctrage
ont systeacutematiquement eacuteteacute reacutealiseacutes dans le deacutepartement drsquoORL agrave lrsquoorigine de la chirurgie
Au total 424 patients ont eacuteteacute inclus Il srsquoagissait de 545 drsquohommes et de 455
de femmes drsquoun acircge moyen de 38 ans (extrecircmes 14 - 77 ans)
La reacutepartition des actes chirurgicaux selon les codes CCAM est retrouveacutee dans le
tableau 1
25
TABLEAU 1 Codes CCAM libelleacutes effectif et dureacutee moyenne pour chaque
intervention reacutealiseacutee
Codes
CCAM
GAMA
Libelleacutes N=424
Dureacutee
drsquointervention
(moy plusmn DS min)
001 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 4 81plusmn28
003 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie avec
autogreffe de cartilage du septum nasal 5 110plusmn28
004 Rhinoseptoplastie avec osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 2 113plusmn69
007 Septoplastie nasale 230 75plusmn32
010 Rhinoseptoplastie avec autogreffe osseuse
et cartilagineuse 2 120plusmn0
013 Rhinoplastie avec osteacutetomie et autogreffe
de cartilage de septum nasal 5 151plusmn25
016 Rhinoseptoplastie avec osteacutetomie et
autogreffe de cartilage de septum nasal 108 136plusmn40
020 Rhinoseptoplastie sans osteacutetomie avec
autogreffe de cartilage de septum nasal 66 119plusmn44
022
Correction secondaire du reacutesultat estheacutetique
drsquoune rhinoplastie ou drsquoune
septorhinoplastie
2 30plusmn0
Il srsquoagissait drsquoune chirurgie de 1egravere intention dans 353 cas (8325) et drsquoune
reprise pour 71 patients (1675) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois eacutetaient
porteur drsquoune deacuteviation septale drsquoorigine congeacutenitale dans 226 cas (5330de la
population totale) et traumatique ou mixte dans 127 cas (2995) Lrsquoheure moyenne
drsquoinduction eacutetait agrave 10h55 (extrecircmes 7h45-17h10) soit dans 4386 des cas avant 10h
dans 1769 des cas entre 10h et 12h et dans 3844 des cas apregraves 12h Au total 261
interventions ont eacuteteacute faites avant 12h (6156)
26
Pour lrsquoensemble de la population la dureacutee moyenne drsquointervention eacutetait de
994plusmn461 min (extrecircmes 15 ndash 300 min) (Tableau 1) Cette dureacutee comprend lrsquoinstallation
lrsquoopeacuteration avec le temps drsquoapprentissage de lrsquointerne Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence
significative de dureacutee drsquointervention entre les hommes et les femmes (p=016) La dureacutee
moyenne des septoplasties GAMA 007 eacutetait de 758plusmn32 min (extrecircmes 15 agrave 190 min)
alors que celle pour tous les autres actes eacutetaient de 1275plusmn44 min (extrecircmes 20 agrave 300
min) Il existait une diffeacuterence statistique significative de dureacutees opeacuteratoires entre les
interventions codeacutees GAMA 007 versus GAMA 016 et GAMA 007 versus GAMA 020
(plt10-5) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois quel que soit lrsquoacte et lrsquoeacutetiologie
avaient une dureacutee opeacuteratoire moyenne de 91 min (extrecircmes 15 agrave 220 min) alors que les
reprises duraient en moyenne 140 min (extrecircmes 15 agrave 300 min) Cette diffeacuterence eacutetait
statistiquement significative (plt10-5) La reacuteparation des deacuteformations congeacutenitales durait
en moyenne 80 min (extrecircmes 15 agrave 180 min) alors que celle drsquoorigine post-traumatique
durait en moyenne 111 min (extrecircmes 20 agrave 220 min) Cette diffeacuterence eacutetait aussi
hautement significative (plt10-5)
Les donneacutees de la SSPI retrouvaient 23 patients (542) ayant eu un ou
plusieurs items qui auraient empecirccheacute leur retour agrave domicile srsquoils avaient eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire 14 douleurs eacutetaient supeacuterieures agrave 4 sur lrsquoeacutechelle visuelle
analogique 8 patients avaient des nauseacutees et des vomissements et un a preacutesenteacute une
eacutepistaxis neacutecessitant une reprise chirurgicale
Sur les 424 patients 24 (566) ont preacutesenteacute des complications post opeacuteratoires
un patient a preacutesenteacute une eacutepistaxis dans les 6 heures post-opeacuteratoires (024) et a ducirc
ecirctre repris au bloc opeacuteratoire le jour mecircme et hospitaliseacute en secteur traditionnel soit un
taux de retour au bloc immeacutediat de 026 Il y a eu aussi 11 (259) heacutematomes de
cloison agrave J4 5 (118) heacutematomes de cloison agrave J8 2 (047) surinfections avec
deacutesunion de la voie drsquoabord 1 (024) heacutemorragie au deacutemeacutechage 1 (024)
surinfection du greffon cartilagineux 2 (048) reacute-hospitalisation lrsquoune pour des
douleurs ne ceacutedant pas aux antalgiques de palier 1 lrsquoautre pour malaises vagaux
iteacuteratifs A posteriori parmi ces 24 patients 4 nrsquoeacutetaient pas eacuteligibles agrave une prise en
charge ambulatoire en raison drsquoune contre-indication anestheacutesique Quatorze drsquoentre
eux eacutetaient des reprises avec une dureacutee drsquointervention de 120plusmn46 min soit un taux de
complications pour les reprises de 197 (1471) Les 9 autres eacutetaient des chirurgies de
premiegravere main avec une dureacutee opeacuteratoire de 79plusmn36 min soit un taux de complications
pour les premiegraveres interventions de 26 (9353) En faisant abstraction des 4 patients
qui nrsquoauraient pas eacuteteacute eacuteligibles il y aurait eu si ces patients avaient eacuteteacute pris en charge
en ambulatoire 1 retour au bloc 2 consultations aux urgences et 16 reacute-hospitalisations
dans un deacutelai de 4 agrave 8 jours soit un taux theacuteorique de reacuteadmissions de 42
Lrsquoapplication agrave la population totale des 424 patients et agrave posteriori des critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute montrait que 47 patients (118) preacutesentaient une contre-indication
anestheacutesique agrave la prise en charge en ambulatoire degraves la consultation drsquoanestheacutesie 34
avaient un syndrome drsquoapneacutees du sommeil 3 eacutetaient ASA 3 non stabiliseacutes 8 eacutetaient
sous antiagreacutegant plaquettaire 1 patient eacutetait thalasseacutemique le dernier ne comprenait
pas le franccedilais En utilisant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute anteacuterieurs agrave ceux publieacutes en 2009 par
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
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Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
22
Une eacutetude prospective randomiseacutee de faible effectif (39 patients) agrave eacutevaluer
lrsquoeffet sur lrsquoheacutematose et le rythme cardiaque de tampons obstruant partiellement (19
cas) ou totalement (20 cas) les fosses nasales apregraves septoplastie Lrsquoocclusion totale des
fosses nasales entraicircne des modifications minimes preacute et post-opeacuteratoire sur la
concentration en HCO3- et la pression partielle en CO2 mais rien sur la pression partielle
en O2 sur la saturation et le pH Si cette diffeacuterence nrsquoexiste pas dans le groupe ayant
une obstruction partielle des fosses nasales la comparaison des deux groupes ne
montre pas de diffeacuterence significative Les auteurs expliquent ces modifications de la
gazomeacutetrie sanguine par lrsquoaugmentation de la freacutequence respiratoire dans les
obstructions nasales aigueumls et de lrsquoexpiration de CO2 Par la suite un holter ECG a
permis de mettre en eacutevidence dans chaque groupe une augmentation de la freacutequence
cardiaque (FC) minimum et une diminution de la FC max sans modification de la
moyenne ainsi qursquoune diminution des signes eacutelectrocardiographiques drsquoactiviteacute
sympathique et une augmentation des signes drsquoactiviteacute parasympathique de maniegravere
significative Par contre il nrsquoy avait pas de diffeacuterence statistique entre les deux groupes
montrant que ces effets nrsquoeacutetaient pas ducirc agrave lrsquoobstruction nasale mais agrave la pression
exerceacutee sur la muqueuse respiratoire stimulus drsquoune activiteacute parasympathique et du
reacuteflexe naso-cardiaque (trigeacutemino-vagal) Cet effet a eacuteteacute observeacute jusqursquoagrave lrsquoablation des
diffeacuterents types de tampons (Zayyan et al 2010)
352 Expeacuteriences speacutecifiques en ambulatoire
3521 A lrsquoeacutetranger
Plusieurs eacutetudes anciennes ont tireacute des conclusions contradictoires concernant la
prise en charge des septoplasties en ambulatoire Ceci est directement lieacute aux taux de
reacuteadmission associeacutes au geste variant de 2 (Nieminen P et al 1997) 4 (Benson-
Mitchell R 1996) 5 (Hogg RP et al 1999) 114 (Srinivasan V et al 1995) agrave 134
(Ganesan S et al 2000)
Un audit publieacute en 2006 rapporte de maniegravere reacutetrospective les effets de la prise
en charge ambulatoire des septoplasties entre 1998 et 2002 432 septoplasties ont eacuteteacute
reacutealiseacutees pendant cette peacuteriode Lrsquoacircge moyen des patients eacutetait de 348 ans et 38
drsquoentre eux ont eacuteteacute reacutehospitaliseacutes 24 h apregraves leur sortie soit un taux de reacuteadmission de
88 Les motifs sont dans 50 des cas le saignement puis viennent par ordre
deacutecroissant drsquoautres raisons meacutedicales (non preacuteciseacutees) une demande du patient une
situation non souhaitable pour la sortie une prophylaxie de la thrombose veineuse
profonde et une chirurgie plus extensive que preacutevue Trente-cinq facteurs preacutedictifs ont
eacuteteacute analyseacutes dans cette eacutetude Parmi ces 432 patients il nrsquoy avait pas de diffeacuterence en
fonction de lrsquoacircge du sexe des anteacuteceacutedents de lrsquoexpeacuterience du chirurgien La dureacutee des
interventions eacutetaient comprises entre 10 min et 1h 55 min pour une moyenne de 30 mm
23
et nrsquoeacutetait pas un facteur significatif de reacuteadmissions La technique de septoplastie ne
semblait pas influencer de maniegravere significative le taux de reacuteadmission sauf pour la
reacutesection sous-muqueuse Par contre mecircme si les effectifs des sous-groupes sont
faibles les reprises les proceacutedures chirurgicales associeacutees aux reacutesections sous-
muqueuses (biopsies FESS) lrsquoutilisation drsquoattelles septales et lrsquoutilisation post-opeacuteratoire
du diclofeacutenac (13 de reacuteadmissions pour heacutemorragie post-opeacuteratoire) eacutetaient des
facteurs peacutejoratifs statistiquement significatifs pour une prise en charge en ambulatoire
Le modegravele de reacutegression logistique utiliseacute par les auteurs montre que si ces facteurs
sont fortement associeacutes aux reacuteadmissions ils nrsquoen expliquent que 9 Effectivement
ces patients inclus dans un modegravele preacutedictif les courbes ROC montrent que lrsquoabsence
de ces facteurs pourra faiblement corriger le pourcentage de reacuteadmissions Les auteurs
insistent surtout sur le strict respect des critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute agrave lrsquoambulatoire sur
lrsquoinformation preacutecise des dispositions agrave la maison des composantes sociales et sur
lrsquoimportance de la communication et de la compreacutehension des informations par le
patient (Georgalas C et al 2006)
Pour une eacutequipe espagnole agrave partir drsquoune eacutetude reacutetrospective de 145 proceacutedures
chirurgicales uni ou bilateacuterale sur les sinus une septoplastie associeacutee ne semble pas
ecirctre un facteur preacutedictif de reacuteadmission Dans cette publication les techniques
chirurgicales de septoplastie ne sont pas connues comme le type de contention septale
et sa dureacutee (Eisenberg et al 2008)
Les statistiques ameacutericaines de 2006 publieacutees en 2010 montrent que sur 600 437
patients opeacutereacutes en ambulatoire 340 405 ont eacuteteacute opeacutereacutes drsquoune septoplastie etou drsquoune
turbinectomie La tranche drsquoacircge des patients eacuteligibles eacutetait comprise entre 15 et 64 ans
Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait privileacutegieacutee dans 929 des cas Le retour crsquoest effectueacute agrave
domicile dans 9307 des cas Le taux drsquoadmissions post-opeacuteratoires non
programmeacutees en salle drsquoobservation ou en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 572
Les auteurs preacutecisent qursquoil nrsquoy a jamais eu drsquoarrecirct cardiaque drsquohyperthermie maligne ni
de transfusion sanguine Le taux drsquoeacutetat nauseacuteeux avec ou sans vomissements eacutetait de
09 Seulement 01 des septoplasties ont consulteacute aux urgences dans les suites de
lrsquointervention sans qursquoon en connaisse les raisons Dans cette eacutetude les techniques
chirurgicales des septoplasties et les moyens de contentions de la cloison ne sont pas
speacutecifieacutes (Bhattacharyya 2010)
Une enquecircte nationale ameacutericaine multicentrique reacutetrospective sur la CA conduite
par le National Center for Healthcare Statistics agrave permis de deacuteterminer agrave partir de
48 170 septoplasties plusmn associeacutees agrave une turbinectomie que le temps opeacuteratoire moyen
eacutetait de 496plusmn48 min (extrecircmes 39 ndash 59) et que le temps total moyen drsquooccupation de la
salle eacutetait de 798plusmn58 min (extrecircmes 68 ndash 91) Pour les 12819 rhinoplasties reacutealiseacutees
sur un an le temps opeacuteratoire moyen eacutetait de 986plusmn13 min (extrecircmes 73 ndash 124) et le
24
temps total moyen drsquooccupation de la salle de 1364plusmn13 min (extrecircmes 1106 ndash 1622)
(Bhattacharyya 2011) Les auteurs preacutecisent que la dureacutee de la proceacutedure chirurgicale
est intimement lieacutee au coucirct des soins au volume de productiviteacute et agrave la qualiteacute de la
prise en charge elle-mecircme mise en valeur par la dureacutee de lrsquointervention proprement
dite la faisabiliteacute du deacutepart de la structure ambulatoire et par la satisfaction du patient
Une sur ou une sous-estimation du temps opeacuteratoire seront deacuteleacutetegraveres pour la structure
(Freeman 2008 Lemos et al 2009) A ce titre les actes opeacuteratoires longs et surtout agrave
lrsquointervalle de confiance large comme les rhinoplasties ne doivent pas ecirctre privileacutegieacutes
avant les septoplasties en raison de leur plus grande variabiliteacute dans la dureacutee
opeacuteratoire Les actes dont la variabiliteacute de dureacutee opeacuteratoire est grande peuvent limiter
lrsquoefficience de la structure dans le nombre de cas traiteacutes par jour occasionner un retard
une deacutesorganisation de programme source drsquoinsatisfaction du patient (Bhattacharyya
2011)
3522 En France
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de publications de centres hospitaliers publics ou priveacutes
franccedilais faisant lrsquoanalyse reacutetrospective ou prospective drsquoune activiteacute ambulatoire
concernant les septoplasties
Une eacutetude de faisabiliteacute des septoplasties et septorhinoplasties en ambulatoire a
eacuteteacute reacutealiseacutee dans le service ORL du CHU de Bordeaux au cours drsquoun travail de thegravese
(Lechot 2011) De maniegravere reacutetrospective 2 anneacutees drsquoactiviteacute ont eacuteteacute analyseacutees (2009-
2010) pour savoir quel avait eacuteteacute lrsquohistorique chirurgical et anestheacutesique des patients
pour ce type drsquoacte faire le releveacute de la morbi-mortaliteacute et lrsquoeacutevaluation des risques
Lrsquoobjectif principal eacutetait de savoir si cette chirurgie pouvait se precircter agrave lrsquoambulatoire par
une eacutevaluation a posteriori des risques Lrsquoobjectif secondaire eacutetait de preacuteciser combien
de patients auraient pu ecirctre candidat en leur appliquant agrave posteriori les critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute alors que cette population a eacuteteacute prise en charge en hospitalisation
traditionnelle Tous les patients opeacutereacutes des actes GAMA001 agrave GAMA024 ont eacuteteacute inclus
agrave lrsquoexception de ceux ayant eu dans le mecircme temps un geste associeacute sur les sinus
Seule la technique de Cottle a eacuteteacute utiliseacutee comme technique de septoplastie Tous les
patients ont eacuteteacute meacutecheacutes avec 1 tampon de chaque cocircteacute (Meacuterocelcopy ndeg8 Xomed-
Medtroniccopy Jacksonville Etats-Unis) pendant 4 jours Le deacutemeacutechage et le deacuteplacirctrage
ont systeacutematiquement eacuteteacute reacutealiseacutes dans le deacutepartement drsquoORL agrave lrsquoorigine de la chirurgie
Au total 424 patients ont eacuteteacute inclus Il srsquoagissait de 545 drsquohommes et de 455
de femmes drsquoun acircge moyen de 38 ans (extrecircmes 14 - 77 ans)
La reacutepartition des actes chirurgicaux selon les codes CCAM est retrouveacutee dans le
tableau 1
25
TABLEAU 1 Codes CCAM libelleacutes effectif et dureacutee moyenne pour chaque
intervention reacutealiseacutee
Codes
CCAM
GAMA
Libelleacutes N=424
Dureacutee
drsquointervention
(moy plusmn DS min)
001 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 4 81plusmn28
003 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie avec
autogreffe de cartilage du septum nasal 5 110plusmn28
004 Rhinoseptoplastie avec osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 2 113plusmn69
007 Septoplastie nasale 230 75plusmn32
010 Rhinoseptoplastie avec autogreffe osseuse
et cartilagineuse 2 120plusmn0
013 Rhinoplastie avec osteacutetomie et autogreffe
de cartilage de septum nasal 5 151plusmn25
016 Rhinoseptoplastie avec osteacutetomie et
autogreffe de cartilage de septum nasal 108 136plusmn40
020 Rhinoseptoplastie sans osteacutetomie avec
autogreffe de cartilage de septum nasal 66 119plusmn44
022
Correction secondaire du reacutesultat estheacutetique
drsquoune rhinoplastie ou drsquoune
septorhinoplastie
2 30plusmn0
Il srsquoagissait drsquoune chirurgie de 1egravere intention dans 353 cas (8325) et drsquoune
reprise pour 71 patients (1675) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois eacutetaient
porteur drsquoune deacuteviation septale drsquoorigine congeacutenitale dans 226 cas (5330de la
population totale) et traumatique ou mixte dans 127 cas (2995) Lrsquoheure moyenne
drsquoinduction eacutetait agrave 10h55 (extrecircmes 7h45-17h10) soit dans 4386 des cas avant 10h
dans 1769 des cas entre 10h et 12h et dans 3844 des cas apregraves 12h Au total 261
interventions ont eacuteteacute faites avant 12h (6156)
26
Pour lrsquoensemble de la population la dureacutee moyenne drsquointervention eacutetait de
994plusmn461 min (extrecircmes 15 ndash 300 min) (Tableau 1) Cette dureacutee comprend lrsquoinstallation
lrsquoopeacuteration avec le temps drsquoapprentissage de lrsquointerne Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence
significative de dureacutee drsquointervention entre les hommes et les femmes (p=016) La dureacutee
moyenne des septoplasties GAMA 007 eacutetait de 758plusmn32 min (extrecircmes 15 agrave 190 min)
alors que celle pour tous les autres actes eacutetaient de 1275plusmn44 min (extrecircmes 20 agrave 300
min) Il existait une diffeacuterence statistique significative de dureacutees opeacuteratoires entre les
interventions codeacutees GAMA 007 versus GAMA 016 et GAMA 007 versus GAMA 020
(plt10-5) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois quel que soit lrsquoacte et lrsquoeacutetiologie
avaient une dureacutee opeacuteratoire moyenne de 91 min (extrecircmes 15 agrave 220 min) alors que les
reprises duraient en moyenne 140 min (extrecircmes 15 agrave 300 min) Cette diffeacuterence eacutetait
statistiquement significative (plt10-5) La reacuteparation des deacuteformations congeacutenitales durait
en moyenne 80 min (extrecircmes 15 agrave 180 min) alors que celle drsquoorigine post-traumatique
durait en moyenne 111 min (extrecircmes 20 agrave 220 min) Cette diffeacuterence eacutetait aussi
hautement significative (plt10-5)
Les donneacutees de la SSPI retrouvaient 23 patients (542) ayant eu un ou
plusieurs items qui auraient empecirccheacute leur retour agrave domicile srsquoils avaient eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire 14 douleurs eacutetaient supeacuterieures agrave 4 sur lrsquoeacutechelle visuelle
analogique 8 patients avaient des nauseacutees et des vomissements et un a preacutesenteacute une
eacutepistaxis neacutecessitant une reprise chirurgicale
Sur les 424 patients 24 (566) ont preacutesenteacute des complications post opeacuteratoires
un patient a preacutesenteacute une eacutepistaxis dans les 6 heures post-opeacuteratoires (024) et a ducirc
ecirctre repris au bloc opeacuteratoire le jour mecircme et hospitaliseacute en secteur traditionnel soit un
taux de retour au bloc immeacutediat de 026 Il y a eu aussi 11 (259) heacutematomes de
cloison agrave J4 5 (118) heacutematomes de cloison agrave J8 2 (047) surinfections avec
deacutesunion de la voie drsquoabord 1 (024) heacutemorragie au deacutemeacutechage 1 (024)
surinfection du greffon cartilagineux 2 (048) reacute-hospitalisation lrsquoune pour des
douleurs ne ceacutedant pas aux antalgiques de palier 1 lrsquoautre pour malaises vagaux
iteacuteratifs A posteriori parmi ces 24 patients 4 nrsquoeacutetaient pas eacuteligibles agrave une prise en
charge ambulatoire en raison drsquoune contre-indication anestheacutesique Quatorze drsquoentre
eux eacutetaient des reprises avec une dureacutee drsquointervention de 120plusmn46 min soit un taux de
complications pour les reprises de 197 (1471) Les 9 autres eacutetaient des chirurgies de
premiegravere main avec une dureacutee opeacuteratoire de 79plusmn36 min soit un taux de complications
pour les premiegraveres interventions de 26 (9353) En faisant abstraction des 4 patients
qui nrsquoauraient pas eacuteteacute eacuteligibles il y aurait eu si ces patients avaient eacuteteacute pris en charge
en ambulatoire 1 retour au bloc 2 consultations aux urgences et 16 reacute-hospitalisations
dans un deacutelai de 4 agrave 8 jours soit un taux theacuteorique de reacuteadmissions de 42
Lrsquoapplication agrave la population totale des 424 patients et agrave posteriori des critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute montrait que 47 patients (118) preacutesentaient une contre-indication
anestheacutesique agrave la prise en charge en ambulatoire degraves la consultation drsquoanestheacutesie 34
avaient un syndrome drsquoapneacutees du sommeil 3 eacutetaient ASA 3 non stabiliseacutes 8 eacutetaient
sous antiagreacutegant plaquettaire 1 patient eacutetait thalasseacutemique le dernier ne comprenait
pas le franccedilais En utilisant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute anteacuterieurs agrave ceux publieacutes en 2009 par
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
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Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
23
et nrsquoeacutetait pas un facteur significatif de reacuteadmissions La technique de septoplastie ne
semblait pas influencer de maniegravere significative le taux de reacuteadmission sauf pour la
reacutesection sous-muqueuse Par contre mecircme si les effectifs des sous-groupes sont
faibles les reprises les proceacutedures chirurgicales associeacutees aux reacutesections sous-
muqueuses (biopsies FESS) lrsquoutilisation drsquoattelles septales et lrsquoutilisation post-opeacuteratoire
du diclofeacutenac (13 de reacuteadmissions pour heacutemorragie post-opeacuteratoire) eacutetaient des
facteurs peacutejoratifs statistiquement significatifs pour une prise en charge en ambulatoire
Le modegravele de reacutegression logistique utiliseacute par les auteurs montre que si ces facteurs
sont fortement associeacutes aux reacuteadmissions ils nrsquoen expliquent que 9 Effectivement
ces patients inclus dans un modegravele preacutedictif les courbes ROC montrent que lrsquoabsence
de ces facteurs pourra faiblement corriger le pourcentage de reacuteadmissions Les auteurs
insistent surtout sur le strict respect des critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute agrave lrsquoambulatoire sur
lrsquoinformation preacutecise des dispositions agrave la maison des composantes sociales et sur
lrsquoimportance de la communication et de la compreacutehension des informations par le
patient (Georgalas C et al 2006)
Pour une eacutequipe espagnole agrave partir drsquoune eacutetude reacutetrospective de 145 proceacutedures
chirurgicales uni ou bilateacuterale sur les sinus une septoplastie associeacutee ne semble pas
ecirctre un facteur preacutedictif de reacuteadmission Dans cette publication les techniques
chirurgicales de septoplastie ne sont pas connues comme le type de contention septale
et sa dureacutee (Eisenberg et al 2008)
Les statistiques ameacutericaines de 2006 publieacutees en 2010 montrent que sur 600 437
patients opeacutereacutes en ambulatoire 340 405 ont eacuteteacute opeacutereacutes drsquoune septoplastie etou drsquoune
turbinectomie La tranche drsquoacircge des patients eacuteligibles eacutetait comprise entre 15 et 64 ans
Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait privileacutegieacutee dans 929 des cas Le retour crsquoest effectueacute agrave
domicile dans 9307 des cas Le taux drsquoadmissions post-opeacuteratoires non
programmeacutees en salle drsquoobservation ou en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 572
Les auteurs preacutecisent qursquoil nrsquoy a jamais eu drsquoarrecirct cardiaque drsquohyperthermie maligne ni
de transfusion sanguine Le taux drsquoeacutetat nauseacuteeux avec ou sans vomissements eacutetait de
09 Seulement 01 des septoplasties ont consulteacute aux urgences dans les suites de
lrsquointervention sans qursquoon en connaisse les raisons Dans cette eacutetude les techniques
chirurgicales des septoplasties et les moyens de contentions de la cloison ne sont pas
speacutecifieacutes (Bhattacharyya 2010)
Une enquecircte nationale ameacutericaine multicentrique reacutetrospective sur la CA conduite
par le National Center for Healthcare Statistics agrave permis de deacuteterminer agrave partir de
48 170 septoplasties plusmn associeacutees agrave une turbinectomie que le temps opeacuteratoire moyen
eacutetait de 496plusmn48 min (extrecircmes 39 ndash 59) et que le temps total moyen drsquooccupation de la
salle eacutetait de 798plusmn58 min (extrecircmes 68 ndash 91) Pour les 12819 rhinoplasties reacutealiseacutees
sur un an le temps opeacuteratoire moyen eacutetait de 986plusmn13 min (extrecircmes 73 ndash 124) et le
24
temps total moyen drsquooccupation de la salle de 1364plusmn13 min (extrecircmes 1106 ndash 1622)
(Bhattacharyya 2011) Les auteurs preacutecisent que la dureacutee de la proceacutedure chirurgicale
est intimement lieacutee au coucirct des soins au volume de productiviteacute et agrave la qualiteacute de la
prise en charge elle-mecircme mise en valeur par la dureacutee de lrsquointervention proprement
dite la faisabiliteacute du deacutepart de la structure ambulatoire et par la satisfaction du patient
Une sur ou une sous-estimation du temps opeacuteratoire seront deacuteleacutetegraveres pour la structure
(Freeman 2008 Lemos et al 2009) A ce titre les actes opeacuteratoires longs et surtout agrave
lrsquointervalle de confiance large comme les rhinoplasties ne doivent pas ecirctre privileacutegieacutes
avant les septoplasties en raison de leur plus grande variabiliteacute dans la dureacutee
opeacuteratoire Les actes dont la variabiliteacute de dureacutee opeacuteratoire est grande peuvent limiter
lrsquoefficience de la structure dans le nombre de cas traiteacutes par jour occasionner un retard
une deacutesorganisation de programme source drsquoinsatisfaction du patient (Bhattacharyya
2011)
3522 En France
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de publications de centres hospitaliers publics ou priveacutes
franccedilais faisant lrsquoanalyse reacutetrospective ou prospective drsquoune activiteacute ambulatoire
concernant les septoplasties
Une eacutetude de faisabiliteacute des septoplasties et septorhinoplasties en ambulatoire a
eacuteteacute reacutealiseacutee dans le service ORL du CHU de Bordeaux au cours drsquoun travail de thegravese
(Lechot 2011) De maniegravere reacutetrospective 2 anneacutees drsquoactiviteacute ont eacuteteacute analyseacutees (2009-
2010) pour savoir quel avait eacuteteacute lrsquohistorique chirurgical et anestheacutesique des patients
pour ce type drsquoacte faire le releveacute de la morbi-mortaliteacute et lrsquoeacutevaluation des risques
Lrsquoobjectif principal eacutetait de savoir si cette chirurgie pouvait se precircter agrave lrsquoambulatoire par
une eacutevaluation a posteriori des risques Lrsquoobjectif secondaire eacutetait de preacuteciser combien
de patients auraient pu ecirctre candidat en leur appliquant agrave posteriori les critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute alors que cette population a eacuteteacute prise en charge en hospitalisation
traditionnelle Tous les patients opeacutereacutes des actes GAMA001 agrave GAMA024 ont eacuteteacute inclus
agrave lrsquoexception de ceux ayant eu dans le mecircme temps un geste associeacute sur les sinus
Seule la technique de Cottle a eacuteteacute utiliseacutee comme technique de septoplastie Tous les
patients ont eacuteteacute meacutecheacutes avec 1 tampon de chaque cocircteacute (Meacuterocelcopy ndeg8 Xomed-
Medtroniccopy Jacksonville Etats-Unis) pendant 4 jours Le deacutemeacutechage et le deacuteplacirctrage
ont systeacutematiquement eacuteteacute reacutealiseacutes dans le deacutepartement drsquoORL agrave lrsquoorigine de la chirurgie
Au total 424 patients ont eacuteteacute inclus Il srsquoagissait de 545 drsquohommes et de 455
de femmes drsquoun acircge moyen de 38 ans (extrecircmes 14 - 77 ans)
La reacutepartition des actes chirurgicaux selon les codes CCAM est retrouveacutee dans le
tableau 1
25
TABLEAU 1 Codes CCAM libelleacutes effectif et dureacutee moyenne pour chaque
intervention reacutealiseacutee
Codes
CCAM
GAMA
Libelleacutes N=424
Dureacutee
drsquointervention
(moy plusmn DS min)
001 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 4 81plusmn28
003 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie avec
autogreffe de cartilage du septum nasal 5 110plusmn28
004 Rhinoseptoplastie avec osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 2 113plusmn69
007 Septoplastie nasale 230 75plusmn32
010 Rhinoseptoplastie avec autogreffe osseuse
et cartilagineuse 2 120plusmn0
013 Rhinoplastie avec osteacutetomie et autogreffe
de cartilage de septum nasal 5 151plusmn25
016 Rhinoseptoplastie avec osteacutetomie et
autogreffe de cartilage de septum nasal 108 136plusmn40
020 Rhinoseptoplastie sans osteacutetomie avec
autogreffe de cartilage de septum nasal 66 119plusmn44
022
Correction secondaire du reacutesultat estheacutetique
drsquoune rhinoplastie ou drsquoune
septorhinoplastie
2 30plusmn0
Il srsquoagissait drsquoune chirurgie de 1egravere intention dans 353 cas (8325) et drsquoune
reprise pour 71 patients (1675) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois eacutetaient
porteur drsquoune deacuteviation septale drsquoorigine congeacutenitale dans 226 cas (5330de la
population totale) et traumatique ou mixte dans 127 cas (2995) Lrsquoheure moyenne
drsquoinduction eacutetait agrave 10h55 (extrecircmes 7h45-17h10) soit dans 4386 des cas avant 10h
dans 1769 des cas entre 10h et 12h et dans 3844 des cas apregraves 12h Au total 261
interventions ont eacuteteacute faites avant 12h (6156)
26
Pour lrsquoensemble de la population la dureacutee moyenne drsquointervention eacutetait de
994plusmn461 min (extrecircmes 15 ndash 300 min) (Tableau 1) Cette dureacutee comprend lrsquoinstallation
lrsquoopeacuteration avec le temps drsquoapprentissage de lrsquointerne Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence
significative de dureacutee drsquointervention entre les hommes et les femmes (p=016) La dureacutee
moyenne des septoplasties GAMA 007 eacutetait de 758plusmn32 min (extrecircmes 15 agrave 190 min)
alors que celle pour tous les autres actes eacutetaient de 1275plusmn44 min (extrecircmes 20 agrave 300
min) Il existait une diffeacuterence statistique significative de dureacutees opeacuteratoires entre les
interventions codeacutees GAMA 007 versus GAMA 016 et GAMA 007 versus GAMA 020
(plt10-5) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois quel que soit lrsquoacte et lrsquoeacutetiologie
avaient une dureacutee opeacuteratoire moyenne de 91 min (extrecircmes 15 agrave 220 min) alors que les
reprises duraient en moyenne 140 min (extrecircmes 15 agrave 300 min) Cette diffeacuterence eacutetait
statistiquement significative (plt10-5) La reacuteparation des deacuteformations congeacutenitales durait
en moyenne 80 min (extrecircmes 15 agrave 180 min) alors que celle drsquoorigine post-traumatique
durait en moyenne 111 min (extrecircmes 20 agrave 220 min) Cette diffeacuterence eacutetait aussi
hautement significative (plt10-5)
Les donneacutees de la SSPI retrouvaient 23 patients (542) ayant eu un ou
plusieurs items qui auraient empecirccheacute leur retour agrave domicile srsquoils avaient eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire 14 douleurs eacutetaient supeacuterieures agrave 4 sur lrsquoeacutechelle visuelle
analogique 8 patients avaient des nauseacutees et des vomissements et un a preacutesenteacute une
eacutepistaxis neacutecessitant une reprise chirurgicale
Sur les 424 patients 24 (566) ont preacutesenteacute des complications post opeacuteratoires
un patient a preacutesenteacute une eacutepistaxis dans les 6 heures post-opeacuteratoires (024) et a ducirc
ecirctre repris au bloc opeacuteratoire le jour mecircme et hospitaliseacute en secteur traditionnel soit un
taux de retour au bloc immeacutediat de 026 Il y a eu aussi 11 (259) heacutematomes de
cloison agrave J4 5 (118) heacutematomes de cloison agrave J8 2 (047) surinfections avec
deacutesunion de la voie drsquoabord 1 (024) heacutemorragie au deacutemeacutechage 1 (024)
surinfection du greffon cartilagineux 2 (048) reacute-hospitalisation lrsquoune pour des
douleurs ne ceacutedant pas aux antalgiques de palier 1 lrsquoautre pour malaises vagaux
iteacuteratifs A posteriori parmi ces 24 patients 4 nrsquoeacutetaient pas eacuteligibles agrave une prise en
charge ambulatoire en raison drsquoune contre-indication anestheacutesique Quatorze drsquoentre
eux eacutetaient des reprises avec une dureacutee drsquointervention de 120plusmn46 min soit un taux de
complications pour les reprises de 197 (1471) Les 9 autres eacutetaient des chirurgies de
premiegravere main avec une dureacutee opeacuteratoire de 79plusmn36 min soit un taux de complications
pour les premiegraveres interventions de 26 (9353) En faisant abstraction des 4 patients
qui nrsquoauraient pas eacuteteacute eacuteligibles il y aurait eu si ces patients avaient eacuteteacute pris en charge
en ambulatoire 1 retour au bloc 2 consultations aux urgences et 16 reacute-hospitalisations
dans un deacutelai de 4 agrave 8 jours soit un taux theacuteorique de reacuteadmissions de 42
Lrsquoapplication agrave la population totale des 424 patients et agrave posteriori des critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute montrait que 47 patients (118) preacutesentaient une contre-indication
anestheacutesique agrave la prise en charge en ambulatoire degraves la consultation drsquoanestheacutesie 34
avaient un syndrome drsquoapneacutees du sommeil 3 eacutetaient ASA 3 non stabiliseacutes 8 eacutetaient
sous antiagreacutegant plaquettaire 1 patient eacutetait thalasseacutemique le dernier ne comprenait
pas le franccedilais En utilisant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute anteacuterieurs agrave ceux publieacutes en 2009 par
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
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The impact of post-operative nasal packing on sleep-disorder breathing and nocturnal
oxygen saturation in patients with obstructive sleep apnea syndrome Anesth Analg
2006102615-620
Riederer A Eine seltene komplikation der septumoperation arteria carotis internasinus
cavernosus fistel Laryng Rhinol Otol198766583-85
Rudolph R Pseudomonas infection in the postoperative nasal septum Plast Reconstr
Surg198270(1)87-90
Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoAnestheacutesie Reacuteanimation Recommandations formaliseacutees drsquoexperts
laquo Prise en charge anestheacutesique des patients en hospitalisation ambulatoire raquo SFAR
2009 wwwsfarorg_docsarticles207-rfe_ambulatoire2009pdf
Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoOtorhinolaryngologie et chirurgie cervico-faciale Les indications et
principes de la meacuteatotomoie moyenne par voie endonasale sous guidage
endoscopique SFORL 2010 wwworlfranceorgarticlephpid=42
Sourty-Le Guellec MJ La chirurgie ambulatoire potentiel de deacuteveloppement pour 17
gestes marqueurs Questions drsquoeacuteconomie de la santeacute 2002 50 1-6
Srinivasan V Arasaratnam RBS Jankelowitz GA Day case septal surgery under
general anesthesia and local anesthesia with sedation J Laryngol Otol 1995 109 614ndash
7
Takahashi R Malformations of the nasal septum In A collection of ear nose and throat
studies Jekei Univ Ed 198719721-95
Thompson S H Kola H Langenegger J and Reyneke J Oronasal fistula secondary to
nasal septal surgery and candidiasis J Oral Maxillofac Surg 198543(12)964-966
Zayyan E Bajin MD Aytemir K Yılmaz T The effects on cardiac functions and arterial
blood gases of totally occluding nasal packs and nasal packs with airway Laryngoscope
2010120(11)2325-30
32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
24
temps total moyen drsquooccupation de la salle de 1364plusmn13 min (extrecircmes 1106 ndash 1622)
(Bhattacharyya 2011) Les auteurs preacutecisent que la dureacutee de la proceacutedure chirurgicale
est intimement lieacutee au coucirct des soins au volume de productiviteacute et agrave la qualiteacute de la
prise en charge elle-mecircme mise en valeur par la dureacutee de lrsquointervention proprement
dite la faisabiliteacute du deacutepart de la structure ambulatoire et par la satisfaction du patient
Une sur ou une sous-estimation du temps opeacuteratoire seront deacuteleacutetegraveres pour la structure
(Freeman 2008 Lemos et al 2009) A ce titre les actes opeacuteratoires longs et surtout agrave
lrsquointervalle de confiance large comme les rhinoplasties ne doivent pas ecirctre privileacutegieacutes
avant les septoplasties en raison de leur plus grande variabiliteacute dans la dureacutee
opeacuteratoire Les actes dont la variabiliteacute de dureacutee opeacuteratoire est grande peuvent limiter
lrsquoefficience de la structure dans le nombre de cas traiteacutes par jour occasionner un retard
une deacutesorganisation de programme source drsquoinsatisfaction du patient (Bhattacharyya
2011)
3522 En France
Il nrsquoa pas eacuteteacute retrouveacute de publications de centres hospitaliers publics ou priveacutes
franccedilais faisant lrsquoanalyse reacutetrospective ou prospective drsquoune activiteacute ambulatoire
concernant les septoplasties
Une eacutetude de faisabiliteacute des septoplasties et septorhinoplasties en ambulatoire a
eacuteteacute reacutealiseacutee dans le service ORL du CHU de Bordeaux au cours drsquoun travail de thegravese
(Lechot 2011) De maniegravere reacutetrospective 2 anneacutees drsquoactiviteacute ont eacuteteacute analyseacutees (2009-
2010) pour savoir quel avait eacuteteacute lrsquohistorique chirurgical et anestheacutesique des patients
pour ce type drsquoacte faire le releveacute de la morbi-mortaliteacute et lrsquoeacutevaluation des risques
Lrsquoobjectif principal eacutetait de savoir si cette chirurgie pouvait se precircter agrave lrsquoambulatoire par
une eacutevaluation a posteriori des risques Lrsquoobjectif secondaire eacutetait de preacuteciser combien
de patients auraient pu ecirctre candidat en leur appliquant agrave posteriori les critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute alors que cette population a eacuteteacute prise en charge en hospitalisation
traditionnelle Tous les patients opeacutereacutes des actes GAMA001 agrave GAMA024 ont eacuteteacute inclus
agrave lrsquoexception de ceux ayant eu dans le mecircme temps un geste associeacute sur les sinus
Seule la technique de Cottle a eacuteteacute utiliseacutee comme technique de septoplastie Tous les
patients ont eacuteteacute meacutecheacutes avec 1 tampon de chaque cocircteacute (Meacuterocelcopy ndeg8 Xomed-
Medtroniccopy Jacksonville Etats-Unis) pendant 4 jours Le deacutemeacutechage et le deacuteplacirctrage
ont systeacutematiquement eacuteteacute reacutealiseacutes dans le deacutepartement drsquoORL agrave lrsquoorigine de la chirurgie
Au total 424 patients ont eacuteteacute inclus Il srsquoagissait de 545 drsquohommes et de 455
de femmes drsquoun acircge moyen de 38 ans (extrecircmes 14 - 77 ans)
La reacutepartition des actes chirurgicaux selon les codes CCAM est retrouveacutee dans le
tableau 1
25
TABLEAU 1 Codes CCAM libelleacutes effectif et dureacutee moyenne pour chaque
intervention reacutealiseacutee
Codes
CCAM
GAMA
Libelleacutes N=424
Dureacutee
drsquointervention
(moy plusmn DS min)
001 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 4 81plusmn28
003 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie avec
autogreffe de cartilage du septum nasal 5 110plusmn28
004 Rhinoseptoplastie avec osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 2 113plusmn69
007 Septoplastie nasale 230 75plusmn32
010 Rhinoseptoplastie avec autogreffe osseuse
et cartilagineuse 2 120plusmn0
013 Rhinoplastie avec osteacutetomie et autogreffe
de cartilage de septum nasal 5 151plusmn25
016 Rhinoseptoplastie avec osteacutetomie et
autogreffe de cartilage de septum nasal 108 136plusmn40
020 Rhinoseptoplastie sans osteacutetomie avec
autogreffe de cartilage de septum nasal 66 119plusmn44
022
Correction secondaire du reacutesultat estheacutetique
drsquoune rhinoplastie ou drsquoune
septorhinoplastie
2 30plusmn0
Il srsquoagissait drsquoune chirurgie de 1egravere intention dans 353 cas (8325) et drsquoune
reprise pour 71 patients (1675) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois eacutetaient
porteur drsquoune deacuteviation septale drsquoorigine congeacutenitale dans 226 cas (5330de la
population totale) et traumatique ou mixte dans 127 cas (2995) Lrsquoheure moyenne
drsquoinduction eacutetait agrave 10h55 (extrecircmes 7h45-17h10) soit dans 4386 des cas avant 10h
dans 1769 des cas entre 10h et 12h et dans 3844 des cas apregraves 12h Au total 261
interventions ont eacuteteacute faites avant 12h (6156)
26
Pour lrsquoensemble de la population la dureacutee moyenne drsquointervention eacutetait de
994plusmn461 min (extrecircmes 15 ndash 300 min) (Tableau 1) Cette dureacutee comprend lrsquoinstallation
lrsquoopeacuteration avec le temps drsquoapprentissage de lrsquointerne Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence
significative de dureacutee drsquointervention entre les hommes et les femmes (p=016) La dureacutee
moyenne des septoplasties GAMA 007 eacutetait de 758plusmn32 min (extrecircmes 15 agrave 190 min)
alors que celle pour tous les autres actes eacutetaient de 1275plusmn44 min (extrecircmes 20 agrave 300
min) Il existait une diffeacuterence statistique significative de dureacutees opeacuteratoires entre les
interventions codeacutees GAMA 007 versus GAMA 016 et GAMA 007 versus GAMA 020
(plt10-5) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois quel que soit lrsquoacte et lrsquoeacutetiologie
avaient une dureacutee opeacuteratoire moyenne de 91 min (extrecircmes 15 agrave 220 min) alors que les
reprises duraient en moyenne 140 min (extrecircmes 15 agrave 300 min) Cette diffeacuterence eacutetait
statistiquement significative (plt10-5) La reacuteparation des deacuteformations congeacutenitales durait
en moyenne 80 min (extrecircmes 15 agrave 180 min) alors que celle drsquoorigine post-traumatique
durait en moyenne 111 min (extrecircmes 20 agrave 220 min) Cette diffeacuterence eacutetait aussi
hautement significative (plt10-5)
Les donneacutees de la SSPI retrouvaient 23 patients (542) ayant eu un ou
plusieurs items qui auraient empecirccheacute leur retour agrave domicile srsquoils avaient eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire 14 douleurs eacutetaient supeacuterieures agrave 4 sur lrsquoeacutechelle visuelle
analogique 8 patients avaient des nauseacutees et des vomissements et un a preacutesenteacute une
eacutepistaxis neacutecessitant une reprise chirurgicale
Sur les 424 patients 24 (566) ont preacutesenteacute des complications post opeacuteratoires
un patient a preacutesenteacute une eacutepistaxis dans les 6 heures post-opeacuteratoires (024) et a ducirc
ecirctre repris au bloc opeacuteratoire le jour mecircme et hospitaliseacute en secteur traditionnel soit un
taux de retour au bloc immeacutediat de 026 Il y a eu aussi 11 (259) heacutematomes de
cloison agrave J4 5 (118) heacutematomes de cloison agrave J8 2 (047) surinfections avec
deacutesunion de la voie drsquoabord 1 (024) heacutemorragie au deacutemeacutechage 1 (024)
surinfection du greffon cartilagineux 2 (048) reacute-hospitalisation lrsquoune pour des
douleurs ne ceacutedant pas aux antalgiques de palier 1 lrsquoautre pour malaises vagaux
iteacuteratifs A posteriori parmi ces 24 patients 4 nrsquoeacutetaient pas eacuteligibles agrave une prise en
charge ambulatoire en raison drsquoune contre-indication anestheacutesique Quatorze drsquoentre
eux eacutetaient des reprises avec une dureacutee drsquointervention de 120plusmn46 min soit un taux de
complications pour les reprises de 197 (1471) Les 9 autres eacutetaient des chirurgies de
premiegravere main avec une dureacutee opeacuteratoire de 79plusmn36 min soit un taux de complications
pour les premiegraveres interventions de 26 (9353) En faisant abstraction des 4 patients
qui nrsquoauraient pas eacuteteacute eacuteligibles il y aurait eu si ces patients avaient eacuteteacute pris en charge
en ambulatoire 1 retour au bloc 2 consultations aux urgences et 16 reacute-hospitalisations
dans un deacutelai de 4 agrave 8 jours soit un taux theacuteorique de reacuteadmissions de 42
Lrsquoapplication agrave la population totale des 424 patients et agrave posteriori des critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute montrait que 47 patients (118) preacutesentaient une contre-indication
anestheacutesique agrave la prise en charge en ambulatoire degraves la consultation drsquoanestheacutesie 34
avaient un syndrome drsquoapneacutees du sommeil 3 eacutetaient ASA 3 non stabiliseacutes 8 eacutetaient
sous antiagreacutegant plaquettaire 1 patient eacutetait thalasseacutemique le dernier ne comprenait
pas le franccedilais En utilisant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute anteacuterieurs agrave ceux publieacutes en 2009 par
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
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principes de la meacuteatotomoie moyenne par voie endonasale sous guidage
endoscopique SFORL 2010 wwworlfranceorgarticlephpid=42
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gestes marqueurs Questions drsquoeacuteconomie de la santeacute 2002 50 1-6
Srinivasan V Arasaratnam RBS Jankelowitz GA Day case septal surgery under
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studies Jekei Univ Ed 198719721-95
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Zayyan E Bajin MD Aytemir K Yılmaz T The effects on cardiac functions and arterial
blood gases of totally occluding nasal packs and nasal packs with airway Laryngoscope
2010120(11)2325-30
32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
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TABLEAU 1 Codes CCAM libelleacutes effectif et dureacutee moyenne pour chaque
intervention reacutealiseacutee
Codes
CCAM
GAMA
Libelleacutes N=424
Dureacutee
drsquointervention
(moy plusmn DS min)
001 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 4 81plusmn28
003 Rhinoseptoplastie sans osteacuteotomie avec
autogreffe de cartilage du septum nasal 5 110plusmn28
004 Rhinoseptoplastie avec osteacuteotomie sans
autogreffe de cartilage 2 113plusmn69
007 Septoplastie nasale 230 75plusmn32
010 Rhinoseptoplastie avec autogreffe osseuse
et cartilagineuse 2 120plusmn0
013 Rhinoplastie avec osteacutetomie et autogreffe
de cartilage de septum nasal 5 151plusmn25
016 Rhinoseptoplastie avec osteacutetomie et
autogreffe de cartilage de septum nasal 108 136plusmn40
020 Rhinoseptoplastie sans osteacutetomie avec
autogreffe de cartilage de septum nasal 66 119plusmn44
022
Correction secondaire du reacutesultat estheacutetique
drsquoune rhinoplastie ou drsquoune
septorhinoplastie
2 30plusmn0
Il srsquoagissait drsquoune chirurgie de 1egravere intention dans 353 cas (8325) et drsquoune
reprise pour 71 patients (1675) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois eacutetaient
porteur drsquoune deacuteviation septale drsquoorigine congeacutenitale dans 226 cas (5330de la
population totale) et traumatique ou mixte dans 127 cas (2995) Lrsquoheure moyenne
drsquoinduction eacutetait agrave 10h55 (extrecircmes 7h45-17h10) soit dans 4386 des cas avant 10h
dans 1769 des cas entre 10h et 12h et dans 3844 des cas apregraves 12h Au total 261
interventions ont eacuteteacute faites avant 12h (6156)
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Pour lrsquoensemble de la population la dureacutee moyenne drsquointervention eacutetait de
994plusmn461 min (extrecircmes 15 ndash 300 min) (Tableau 1) Cette dureacutee comprend lrsquoinstallation
lrsquoopeacuteration avec le temps drsquoapprentissage de lrsquointerne Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence
significative de dureacutee drsquointervention entre les hommes et les femmes (p=016) La dureacutee
moyenne des septoplasties GAMA 007 eacutetait de 758plusmn32 min (extrecircmes 15 agrave 190 min)
alors que celle pour tous les autres actes eacutetaient de 1275plusmn44 min (extrecircmes 20 agrave 300
min) Il existait une diffeacuterence statistique significative de dureacutees opeacuteratoires entre les
interventions codeacutees GAMA 007 versus GAMA 016 et GAMA 007 versus GAMA 020
(plt10-5) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois quel que soit lrsquoacte et lrsquoeacutetiologie
avaient une dureacutee opeacuteratoire moyenne de 91 min (extrecircmes 15 agrave 220 min) alors que les
reprises duraient en moyenne 140 min (extrecircmes 15 agrave 300 min) Cette diffeacuterence eacutetait
statistiquement significative (plt10-5) La reacuteparation des deacuteformations congeacutenitales durait
en moyenne 80 min (extrecircmes 15 agrave 180 min) alors que celle drsquoorigine post-traumatique
durait en moyenne 111 min (extrecircmes 20 agrave 220 min) Cette diffeacuterence eacutetait aussi
hautement significative (plt10-5)
Les donneacutees de la SSPI retrouvaient 23 patients (542) ayant eu un ou
plusieurs items qui auraient empecirccheacute leur retour agrave domicile srsquoils avaient eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire 14 douleurs eacutetaient supeacuterieures agrave 4 sur lrsquoeacutechelle visuelle
analogique 8 patients avaient des nauseacutees et des vomissements et un a preacutesenteacute une
eacutepistaxis neacutecessitant une reprise chirurgicale
Sur les 424 patients 24 (566) ont preacutesenteacute des complications post opeacuteratoires
un patient a preacutesenteacute une eacutepistaxis dans les 6 heures post-opeacuteratoires (024) et a ducirc
ecirctre repris au bloc opeacuteratoire le jour mecircme et hospitaliseacute en secteur traditionnel soit un
taux de retour au bloc immeacutediat de 026 Il y a eu aussi 11 (259) heacutematomes de
cloison agrave J4 5 (118) heacutematomes de cloison agrave J8 2 (047) surinfections avec
deacutesunion de la voie drsquoabord 1 (024) heacutemorragie au deacutemeacutechage 1 (024)
surinfection du greffon cartilagineux 2 (048) reacute-hospitalisation lrsquoune pour des
douleurs ne ceacutedant pas aux antalgiques de palier 1 lrsquoautre pour malaises vagaux
iteacuteratifs A posteriori parmi ces 24 patients 4 nrsquoeacutetaient pas eacuteligibles agrave une prise en
charge ambulatoire en raison drsquoune contre-indication anestheacutesique Quatorze drsquoentre
eux eacutetaient des reprises avec une dureacutee drsquointervention de 120plusmn46 min soit un taux de
complications pour les reprises de 197 (1471) Les 9 autres eacutetaient des chirurgies de
premiegravere main avec une dureacutee opeacuteratoire de 79plusmn36 min soit un taux de complications
pour les premiegraveres interventions de 26 (9353) En faisant abstraction des 4 patients
qui nrsquoauraient pas eacuteteacute eacuteligibles il y aurait eu si ces patients avaient eacuteteacute pris en charge
en ambulatoire 1 retour au bloc 2 consultations aux urgences et 16 reacute-hospitalisations
dans un deacutelai de 4 agrave 8 jours soit un taux theacuteorique de reacuteadmissions de 42
Lrsquoapplication agrave la population totale des 424 patients et agrave posteriori des critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute montrait que 47 patients (118) preacutesentaient une contre-indication
anestheacutesique agrave la prise en charge en ambulatoire degraves la consultation drsquoanestheacutesie 34
avaient un syndrome drsquoapneacutees du sommeil 3 eacutetaient ASA 3 non stabiliseacutes 8 eacutetaient
sous antiagreacutegant plaquettaire 1 patient eacutetait thalasseacutemique le dernier ne comprenait
pas le franccedilais En utilisant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute anteacuterieurs agrave ceux publieacutes en 2009 par
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
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32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
26
Pour lrsquoensemble de la population la dureacutee moyenne drsquointervention eacutetait de
994plusmn461 min (extrecircmes 15 ndash 300 min) (Tableau 1) Cette dureacutee comprend lrsquoinstallation
lrsquoopeacuteration avec le temps drsquoapprentissage de lrsquointerne Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence
significative de dureacutee drsquointervention entre les hommes et les femmes (p=016) La dureacutee
moyenne des septoplasties GAMA 007 eacutetait de 758plusmn32 min (extrecircmes 15 agrave 190 min)
alors que celle pour tous les autres actes eacutetaient de 1275plusmn44 min (extrecircmes 20 agrave 300
min) Il existait une diffeacuterence statistique significative de dureacutees opeacuteratoires entre les
interventions codeacutees GAMA 007 versus GAMA 016 et GAMA 007 versus GAMA 020
(plt10-5) Les patients opeacutereacutes pour la premiegravere fois quel que soit lrsquoacte et lrsquoeacutetiologie
avaient une dureacutee opeacuteratoire moyenne de 91 min (extrecircmes 15 agrave 220 min) alors que les
reprises duraient en moyenne 140 min (extrecircmes 15 agrave 300 min) Cette diffeacuterence eacutetait
statistiquement significative (plt10-5) La reacuteparation des deacuteformations congeacutenitales durait
en moyenne 80 min (extrecircmes 15 agrave 180 min) alors que celle drsquoorigine post-traumatique
durait en moyenne 111 min (extrecircmes 20 agrave 220 min) Cette diffeacuterence eacutetait aussi
hautement significative (plt10-5)
Les donneacutees de la SSPI retrouvaient 23 patients (542) ayant eu un ou
plusieurs items qui auraient empecirccheacute leur retour agrave domicile srsquoils avaient eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire 14 douleurs eacutetaient supeacuterieures agrave 4 sur lrsquoeacutechelle visuelle
analogique 8 patients avaient des nauseacutees et des vomissements et un a preacutesenteacute une
eacutepistaxis neacutecessitant une reprise chirurgicale
Sur les 424 patients 24 (566) ont preacutesenteacute des complications post opeacuteratoires
un patient a preacutesenteacute une eacutepistaxis dans les 6 heures post-opeacuteratoires (024) et a ducirc
ecirctre repris au bloc opeacuteratoire le jour mecircme et hospitaliseacute en secteur traditionnel soit un
taux de retour au bloc immeacutediat de 026 Il y a eu aussi 11 (259) heacutematomes de
cloison agrave J4 5 (118) heacutematomes de cloison agrave J8 2 (047) surinfections avec
deacutesunion de la voie drsquoabord 1 (024) heacutemorragie au deacutemeacutechage 1 (024)
surinfection du greffon cartilagineux 2 (048) reacute-hospitalisation lrsquoune pour des
douleurs ne ceacutedant pas aux antalgiques de palier 1 lrsquoautre pour malaises vagaux
iteacuteratifs A posteriori parmi ces 24 patients 4 nrsquoeacutetaient pas eacuteligibles agrave une prise en
charge ambulatoire en raison drsquoune contre-indication anestheacutesique Quatorze drsquoentre
eux eacutetaient des reprises avec une dureacutee drsquointervention de 120plusmn46 min soit un taux de
complications pour les reprises de 197 (1471) Les 9 autres eacutetaient des chirurgies de
premiegravere main avec une dureacutee opeacuteratoire de 79plusmn36 min soit un taux de complications
pour les premiegraveres interventions de 26 (9353) En faisant abstraction des 4 patients
qui nrsquoauraient pas eacuteteacute eacuteligibles il y aurait eu si ces patients avaient eacuteteacute pris en charge
en ambulatoire 1 retour au bloc 2 consultations aux urgences et 16 reacute-hospitalisations
dans un deacutelai de 4 agrave 8 jours soit un taux theacuteorique de reacuteadmissions de 42
Lrsquoapplication agrave la population totale des 424 patients et agrave posteriori des critegraveres
drsquoeacuteligibiliteacute montrait que 47 patients (118) preacutesentaient une contre-indication
anestheacutesique agrave la prise en charge en ambulatoire degraves la consultation drsquoanestheacutesie 34
avaient un syndrome drsquoapneacutees du sommeil 3 eacutetaient ASA 3 non stabiliseacutes 8 eacutetaient
sous antiagreacutegant plaquettaire 1 patient eacutetait thalasseacutemique le dernier ne comprenait
pas le franccedilais En utilisant les critegraveres drsquoeacuteligibiliteacute anteacuterieurs agrave ceux publieacutes en 2009 par
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
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surgery an analysis of a dedicated ENT day care unit Ann R Coll Surg Engl 2000 82
327ndash30
Georgalas C Obholzer R Martinez-Devesa P Sandhu G Day-case septoplastie and
unexpected re-admissions at a dedicated day-case unit a 4-year audit Ann R Coll Surg
Engl 200688202-206
Haddad FS Hubbala J Intracranial complication of submucous resection of the nasal
septum Am J Otolaryngol19856(6)443-7
Haraldsson PO Nordemar H A Long-terms results after septal surgery submucous
resection versus septoplasty Oto-Rhino-Laryngol and Rel Spe 198749(4)218-22
Haute Autoriteacute de Santeacute ndash ANAP laquo Ensemble pour le deacuteveloppement de la chirurgie
ambulatoire Socle de connaissances synthegraveseraquo Avril 2012 httpwwwhas-
santefrportailuploaddocsapplicationpdf2012-04synthese_-
_socle_de_connaissancespdf consulteacute en janvier 2013
Hogg RP Prior MJ Johnson AP Admission rates early readmission rates and patient
acceptability of 142 cases of day case septoplasty Clin Otolaryngol 1999 24 213ndash5
Hopkins C Browne J Slack R Brown P Variation in day-case nasal surgery ndash Why
cannot we improve our day-case rates Clin Otolaryngol 2007 32 12ndash18
Kimmelman C P The risk to olfaction from nasal surgery Laryngoscope
1994104(8)981-988
Lechot A Etude de faisabiliteacute des septoplasties et des septorhinoplasties en chirurgie
ambulatoire Thegravese drsquoexercice ndeg3094 Universiteacute Bordeaux Segalen 2011
Lee LN Bhattacharyya N Contemporary trends in procedural volume for adult facial
trauma 1996-2006 Otolaryngol Head Neck Surg 2117
Lemos P Pinto A Moraacuteis G et al Patient satisfaction following day surgery J Clin
Anesth 200921200-5
MacDougall G and Sanderson R J Altered dental sensation following intranasal
surgery J Laryngol Otol1993107(11)1011-13
May M Levine HL Mester SJ Schaitkin B Complications of endoscopic sinus surgery
analysis of 2108 patients- incidence and prevention Laryngoscope 1994104(9) 1080-
3
31
Nieminen P Silvola J Aust R Stenfors LE Nasal septal surgery as an outpatient
procedure J Laryngol Otol 1997 111 1034ndash7
Ramakrishnan VR Kingdom TT Nayak JV Hwang PH Orlandi RR Nationwide
incidence of major complications in endoscopic sinus surgery Int Forum Allergy Rhinol
20122(1) 34-9
Re M Massegur H Magliulo G Ferrante L Sciarretta V Farneti G Macri G Mallardi V
Pasquini E Traditional endonasal and microscopic sinus surgery complications versus
endoscopic sinus surgery complications a mete-analysis Eur Arch Otorhinolaryngol
2012269(3)721-9
Regli A von Ungern-sternberg B Strobel W Pargger H Welge-Luessen A Reber A
The impact of post-operative nasal packing on sleep-disorder breathing and nocturnal
oxygen saturation in patients with obstructive sleep apnea syndrome Anesth Analg
2006102615-620
Riederer A Eine seltene komplikation der septumoperation arteria carotis internasinus
cavernosus fistel Laryng Rhinol Otol198766583-85
Rudolph R Pseudomonas infection in the postoperative nasal septum Plast Reconstr
Surg198270(1)87-90
Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoAnestheacutesie Reacuteanimation Recommandations formaliseacutees drsquoexperts
laquo Prise en charge anestheacutesique des patients en hospitalisation ambulatoire raquo SFAR
2009 wwwsfarorg_docsarticles207-rfe_ambulatoire2009pdf
Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoOtorhinolaryngologie et chirurgie cervico-faciale Les indications et
principes de la meacuteatotomoie moyenne par voie endonasale sous guidage
endoscopique SFORL 2010 wwworlfranceorgarticlephpid=42
Sourty-Le Guellec MJ La chirurgie ambulatoire potentiel de deacuteveloppement pour 17
gestes marqueurs Questions drsquoeacuteconomie de la santeacute 2002 50 1-6
Srinivasan V Arasaratnam RBS Jankelowitz GA Day case septal surgery under
general anesthesia and local anesthesia with sedation J Laryngol Otol 1995 109 614ndash
7
Takahashi R Malformations of the nasal septum In A collection of ear nose and throat
studies Jekei Univ Ed 198719721-95
Thompson S H Kola H Langenegger J and Reyneke J Oronasal fistula secondary to
nasal septal surgery and candidiasis J Oral Maxillofac Surg 198543(12)964-966
Zayyan E Bajin MD Aytemir K Yılmaz T The effects on cardiac functions and arterial
blood gases of totally occluding nasal packs and nasal packs with airway Laryngoscope
2010120(11)2325-30
32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
27
la SFAR 85 patients (201) avaient leur domicile agrave plus de 100 Km de la structure
drsquoaccueil (eacuteloignement gt1h) A la date de reacutealisation de cette eacutetude et telle qursquoeacutetait
lrsquoorganisation du service et des programmes opeacuteratoires lrsquoheure drsquoinduction de
lrsquoanestheacutesie avait eacuteteacute trop tardive pour 161 patients (38) Pour 197 interventions la
dureacutee opeacuteratoire deacutepassait 90 min De plus 23 patients ne satisfaisaient pas aux critegraveres
de la SSPI La somme de ces eacuteleacutements mettait en eacutevidence que 355 patients (837)
ne satisfaisaient pas aux critegraveres de prise en charge en ambulatoire La population
eacuteligible aurait regroupeacute alors 69 patients soit 163 de cette activiteacute 34 hommes
(493) et 35 femmes (507) drsquoun acircge moyen de 37 ans Cela concernait au total 1
GAMA001 1 GAMA004 37 GAMA007 14 GAMA016 14 GAMA020 et 2 GAMA022 soit
536 de septoplasties et 464 de septorhinoplasties La dureacutee moyenne
drsquointervention eacutetait de 659 min (extrecircmes de 15 agrave 70 min) Il srsquoagissait drsquoune premiegravere
chirurgie dans 68 cas pour 64 deacuteformations congeacutenitales et seulement 5 eacutetaient
drsquoorigine traumatique (Lechot 2011)
Lrsquoapplication des critegraveres de la SFAR 2009 ne prenant plus en compte
lrsquoeacuteloignement du domicile par rapport au centre de soins mais la possibiliteacute quelle que
soit la distance de pouvoir assurer la continuiteacute des soins augmenterait aujourdrsquohui agrave
posteacuteriori le taux theacuteorique drsquoeacuteligibiliteacute des patients dans cette eacutetude de faisabiliteacute agrave
408 (154 patients)
Les conclusions de ce travail de thegravese ont pu ecirctre utiliseacutees pour la mise en place
lrsquoanneacutee suivante drsquoune activiteacute ambulatoire Les donneacutees statistiques extraites du
logiciel patient DxCarecopy utiliseacute dans le service ORL du CHU de Bordeaux montrent
lrsquoeacutetat des lieux de lrsquoactiviteacute ambulatoire de lrsquouniteacute de rhinologie en 2012 Au total 107
patients ont eacuteteacute pris en charge en ambulatoire Parmi eux 39 septoplasties (GAMA007)
ont eacuteteacute reacutealiseacutees dont 7 avaient un geste associeacute sur les sinus (meacuteatotomie moyenne
polypectomie intervention drsquoEyries) 31 patients habitaient en Gironde 4 en Charente
1 en Charente-Maritime 2 en Dordogne et 1 dans les Pyreacuteneacutees-Atlantiques La dureacutee
opeacuteratoire moyenne eacutetait de 514plusmn21 min La mecircme technique opeacuteratoire et le mecircme
meacutechage ont eacuteteacute appliqueacutes agrave cette population comme agrave celle preacuteceacutedemment deacutecrite Le
taux de transformation en hospitalisation traditionnelle eacutetait de 769 en raison de 2
anestheacutesies reacutealiseacutees trop tard et drsquoun retour au bloc dans les 6 h pour heacutematome de
cloison Le taux de retour aux urgences eacutetait de 0 Un patient a eacuteteacute reacutehospitaliseacute agrave J7
pour un heacutematome de cloison soit un taux de reacutehospitalisation de 25
36 Reacuteduction des fractures de lrsquoos nasal par abord direct (code
CCAM LAEA007) et en technique fermeacutee (code CCAM LAEP002)
A partir du fichier national ameacutericain concernant la chirurgie ambulatoire environ
15810 fractures ouvertes des OPN ont eacuteteacute reacuteduites en 1996 et 11630 en 2006 toutes
lors drsquoune prise en charge en ambulatoire sans problegraveme particulier (Lee et al 2011)
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
4 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Bajaj Y Kanatas AN Carr S Sethi N Kelly G Is nasal packing really required after
septoplasty Int J Clin Pract 200963(5)757-9
Benson-Mitchell R Kenyon G Gatland D Septoplasty as a day-case procedure-a two
center study J Laryngol Otol 1996110(2)129-31
Bhattacharyya N Ambulatory sinus and nasal surgery in the United States
demographics and perioperative outcomes Laryngoscope 2010120635-638
Bhattacharyya N Ambulatory pediatric otolaryngologic procedures in the United States
and perioperative safety Laryngoscope 2010120(4)821-5
Bhattacharyya N Benchmarks for the durations of ambulatory surgical procedures in
otolaryngology Ann Otol Rhinol Laryngol 2011120(11)727-31
Caisse nationale drsquoassurance maladie des travailleurs salarieacutes Caisse centrale de la
mutualiteacute sociale agricole Caisse nationale de lrsquoassurance maladie des professions
indeacutependantes Condition du deacuteveloppement de la chirurgie ambulatoire Evaluation du
potentiel de substitution pour 18 gestes marqueurs en juin 2001 Fascicule 1 meacutethode
reacutesultats toutes reacutegions concerneacutees Paris CNAMTS 2003
Code de la Santeacute Publique Article L6122-3
httpwwwlegifrancegouvfraffichCodeArticledoidArticle=LEGIARTI000021940550ampci
dTexte=LEGITEXT000006072665ampdateTexte=20120908 Consulteacute Avril 2012
Code de la Santeacute Publique Article D6124-301 agrave 311
httpwwwlegifrancegouvfraffichCodedoidSectionTA=LEGISCTA000006190821ampcid
Texte=LEGITEXT000006072665ampdateTexte=20080701 Consulteacute Avril 2012
Commission on the Provision of Surgical Services Guidelines for Day Case Surgery
revised edition London The Royal College of Surgeons of England 1992
Cukurova I Cetinkaya EA Mercan GC Demirhan E Gumussoy M Retrospective
analysis of 697 septoplasty surgery cases packing versus trans-septal suturing method
Acta Otorhinolaryngologica italica 201232111-114
Dommerby H Rasmussen O and Rosborg J Long-term results of septoplastic
opeacuterations ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 198547(3)151-157
Eisenberg G Peacuterez C Hernando M et al Nasosinusal endoscopic surgery as major
out-patient surgery Acta Otorrinolaringol Esp 200859(2)57-61
Fjermedal O Saunte C Septoplasty andor submucous resection 5 years nasal
septum opeacuterations Journ Laryngol Otol 1988102796-98
30
Freeman K Denham SA Improving patient satisfaction by addressing same day surgery
wait times J Perianesth Nurs 200823387-93
Grymer LF The aging nose (long-term results following plastic septal surgery) J
Laryngol Otol 1987101363-65
Ganesan S Prior AJ Rubin JS Unexpected overnight admissions following daycase
surgery an analysis of a dedicated ENT day care unit Ann R Coll Surg Engl 2000 82
327ndash30
Georgalas C Obholzer R Martinez-Devesa P Sandhu G Day-case septoplastie and
unexpected re-admissions at a dedicated day-case unit a 4-year audit Ann R Coll Surg
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Haddad FS Hubbala J Intracranial complication of submucous resection of the nasal
septum Am J Otolaryngol19856(6)443-7
Haraldsson PO Nordemar H A Long-terms results after septal surgery submucous
resection versus septoplasty Oto-Rhino-Laryngol and Rel Spe 198749(4)218-22
Haute Autoriteacute de Santeacute ndash ANAP laquo Ensemble pour le deacuteveloppement de la chirurgie
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santefrportailuploaddocsapplicationpdf2012-04synthese_-
_socle_de_connaissancespdf consulteacute en janvier 2013
Hogg RP Prior MJ Johnson AP Admission rates early readmission rates and patient
acceptability of 142 cases of day case septoplasty Clin Otolaryngol 1999 24 213ndash5
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cannot we improve our day-case rates Clin Otolaryngol 2007 32 12ndash18
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Lechot A Etude de faisabiliteacute des septoplasties et des septorhinoplasties en chirurgie
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Lee LN Bhattacharyya N Contemporary trends in procedural volume for adult facial
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Lemos P Pinto A Moraacuteis G et al Patient satisfaction following day surgery J Clin
Anesth 200921200-5
MacDougall G and Sanderson R J Altered dental sensation following intranasal
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May M Levine HL Mester SJ Schaitkin B Complications of endoscopic sinus surgery
analysis of 2108 patients- incidence and prevention Laryngoscope 1994104(9) 1080-
3
31
Nieminen P Silvola J Aust R Stenfors LE Nasal septal surgery as an outpatient
procedure J Laryngol Otol 1997 111 1034ndash7
Ramakrishnan VR Kingdom TT Nayak JV Hwang PH Orlandi RR Nationwide
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Re M Massegur H Magliulo G Ferrante L Sciarretta V Farneti G Macri G Mallardi V
Pasquini E Traditional endonasal and microscopic sinus surgery complications versus
endoscopic sinus surgery complications a mete-analysis Eur Arch Otorhinolaryngol
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The impact of post-operative nasal packing on sleep-disorder breathing and nocturnal
oxygen saturation in patients with obstructive sleep apnea syndrome Anesth Analg
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Riederer A Eine seltene komplikation der septumoperation arteria carotis internasinus
cavernosus fistel Laryng Rhinol Otol198766583-85
Rudolph R Pseudomonas infection in the postoperative nasal septum Plast Reconstr
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Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoAnestheacutesie Reacuteanimation Recommandations formaliseacutees drsquoexperts
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2009 wwwsfarorg_docsarticles207-rfe_ambulatoire2009pdf
Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoOtorhinolaryngologie et chirurgie cervico-faciale Les indications et
principes de la meacuteatotomoie moyenne par voie endonasale sous guidage
endoscopique SFORL 2010 wwworlfranceorgarticlephpid=42
Sourty-Le Guellec MJ La chirurgie ambulatoire potentiel de deacuteveloppement pour 17
gestes marqueurs Questions drsquoeacuteconomie de la santeacute 2002 50 1-6
Srinivasan V Arasaratnam RBS Jankelowitz GA Day case septal surgery under
general anesthesia and local anesthesia with sedation J Laryngol Otol 1995 109 614ndash
7
Takahashi R Malformations of the nasal septum In A collection of ear nose and throat
studies Jekei Univ Ed 198719721-95
Thompson S H Kola H Langenegger J and Reyneke J Oronasal fistula secondary to
nasal septal surgery and candidiasis J Oral Maxillofac Surg 198543(12)964-966
Zayyan E Bajin MD Aytemir K Yılmaz T The effects on cardiac functions and arterial
blood gases of totally occluding nasal packs and nasal packs with airway Laryngoscope
2010120(11)2325-30
32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
28
A partir de la mecircme base de donneacutees environ 1 200 000 enfants ont eacuteteacute pris en
charge en ambulatoire durant lrsquoanneacutee 2006 Environ 11000 drsquoentre eux ont eu une
reacuteduction de fracture des OPN Le post-opeacuteratoire speacutecifique de ces patients nrsquoest pas
deacutetailleacute Il y a eu sur lrsquoensemble de la population 13 des enfants qui ont eacuteteacute gardeacute en
surveillance et 03 de reacuteadmission en hospitalisation et ceux tout acte confondu
(Bhattacharyya N 2010)
29
4 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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potentiel de substitution pour 18 gestes marqueurs en juin 2001 Fascicule 1 meacutethode
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dTexte=LEGITEXT000006072665ampdateTexte=20120908 Consulteacute Avril 2012
Code de la Santeacute Publique Article D6124-301 agrave 311
httpwwwlegifrancegouvfraffichCodedoidSectionTA=LEGISCTA000006190821ampcid
Texte=LEGITEXT000006072665ampdateTexte=20080701 Consulteacute Avril 2012
Commission on the Provision of Surgical Services Guidelines for Day Case Surgery
revised edition London The Royal College of Surgeons of England 1992
Cukurova I Cetinkaya EA Mercan GC Demirhan E Gumussoy M Retrospective
analysis of 697 septoplasty surgery cases packing versus trans-septal suturing method
Acta Otorhinolaryngologica italica 201232111-114
Dommerby H Rasmussen O and Rosborg J Long-term results of septoplastic
opeacuterations ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 198547(3)151-157
Eisenberg G Peacuterez C Hernando M et al Nasosinusal endoscopic surgery as major
out-patient surgery Acta Otorrinolaringol Esp 200859(2)57-61
Fjermedal O Saunte C Septoplasty andor submucous resection 5 years nasal
septum opeacuterations Journ Laryngol Otol 1988102796-98
30
Freeman K Denham SA Improving patient satisfaction by addressing same day surgery
wait times J Perianesth Nurs 200823387-93
Grymer LF The aging nose (long-term results following plastic septal surgery) J
Laryngol Otol 1987101363-65
Ganesan S Prior AJ Rubin JS Unexpected overnight admissions following daycase
surgery an analysis of a dedicated ENT day care unit Ann R Coll Surg Engl 2000 82
327ndash30
Georgalas C Obholzer R Martinez-Devesa P Sandhu G Day-case septoplastie and
unexpected re-admissions at a dedicated day-case unit a 4-year audit Ann R Coll Surg
Engl 200688202-206
Haddad FS Hubbala J Intracranial complication of submucous resection of the nasal
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Haraldsson PO Nordemar H A Long-terms results after septal surgery submucous
resection versus septoplasty Oto-Rhino-Laryngol and Rel Spe 198749(4)218-22
Haute Autoriteacute de Santeacute ndash ANAP laquo Ensemble pour le deacuteveloppement de la chirurgie
ambulatoire Socle de connaissances synthegraveseraquo Avril 2012 httpwwwhas-
santefrportailuploaddocsapplicationpdf2012-04synthese_-
_socle_de_connaissancespdf consulteacute en janvier 2013
Hogg RP Prior MJ Johnson AP Admission rates early readmission rates and patient
acceptability of 142 cases of day case septoplasty Clin Otolaryngol 1999 24 213ndash5
Hopkins C Browne J Slack R Brown P Variation in day-case nasal surgery ndash Why
cannot we improve our day-case rates Clin Otolaryngol 2007 32 12ndash18
Kimmelman C P The risk to olfaction from nasal surgery Laryngoscope
1994104(8)981-988
Lechot A Etude de faisabiliteacute des septoplasties et des septorhinoplasties en chirurgie
ambulatoire Thegravese drsquoexercice ndeg3094 Universiteacute Bordeaux Segalen 2011
Lee LN Bhattacharyya N Contemporary trends in procedural volume for adult facial
trauma 1996-2006 Otolaryngol Head Neck Surg 2117
Lemos P Pinto A Moraacuteis G et al Patient satisfaction following day surgery J Clin
Anesth 200921200-5
MacDougall G and Sanderson R J Altered dental sensation following intranasal
surgery J Laryngol Otol1993107(11)1011-13
May M Levine HL Mester SJ Schaitkin B Complications of endoscopic sinus surgery
analysis of 2108 patients- incidence and prevention Laryngoscope 1994104(9) 1080-
3
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Nieminen P Silvola J Aust R Stenfors LE Nasal septal surgery as an outpatient
procedure J Laryngol Otol 1997 111 1034ndash7
Ramakrishnan VR Kingdom TT Nayak JV Hwang PH Orlandi RR Nationwide
incidence of major complications in endoscopic sinus surgery Int Forum Allergy Rhinol
20122(1) 34-9
Re M Massegur H Magliulo G Ferrante L Sciarretta V Farneti G Macri G Mallardi V
Pasquini E Traditional endonasal and microscopic sinus surgery complications versus
endoscopic sinus surgery complications a mete-analysis Eur Arch Otorhinolaryngol
2012269(3)721-9
Regli A von Ungern-sternberg B Strobel W Pargger H Welge-Luessen A Reber A
The impact of post-operative nasal packing on sleep-disorder breathing and nocturnal
oxygen saturation in patients with obstructive sleep apnea syndrome Anesth Analg
2006102615-620
Riederer A Eine seltene komplikation der septumoperation arteria carotis internasinus
cavernosus fistel Laryng Rhinol Otol198766583-85
Rudolph R Pseudomonas infection in the postoperative nasal septum Plast Reconstr
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Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoAnestheacutesie Reacuteanimation Recommandations formaliseacutees drsquoexperts
laquo Prise en charge anestheacutesique des patients en hospitalisation ambulatoire raquo SFAR
2009 wwwsfarorg_docsarticles207-rfe_ambulatoire2009pdf
Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoOtorhinolaryngologie et chirurgie cervico-faciale Les indications et
principes de la meacuteatotomoie moyenne par voie endonasale sous guidage
endoscopique SFORL 2010 wwworlfranceorgarticlephpid=42
Sourty-Le Guellec MJ La chirurgie ambulatoire potentiel de deacuteveloppement pour 17
gestes marqueurs Questions drsquoeacuteconomie de la santeacute 2002 50 1-6
Srinivasan V Arasaratnam RBS Jankelowitz GA Day case septal surgery under
general anesthesia and local anesthesia with sedation J Laryngol Otol 1995 109 614ndash
7
Takahashi R Malformations of the nasal septum In A collection of ear nose and throat
studies Jekei Univ Ed 198719721-95
Thompson S H Kola H Langenegger J and Reyneke J Oronasal fistula secondary to
nasal septal surgery and candidiasis J Oral Maxillofac Surg 198543(12)964-966
Zayyan E Bajin MD Aytemir K Yılmaz T The effects on cardiac functions and arterial
blood gases of totally occluding nasal packs and nasal packs with airway Laryngoscope
2010120(11)2325-30
32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
29
4 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Bajaj Y Kanatas AN Carr S Sethi N Kelly G Is nasal packing really required after
septoplasty Int J Clin Pract 200963(5)757-9
Benson-Mitchell R Kenyon G Gatland D Septoplasty as a day-case procedure-a two
center study J Laryngol Otol 1996110(2)129-31
Bhattacharyya N Ambulatory sinus and nasal surgery in the United States
demographics and perioperative outcomes Laryngoscope 2010120635-638
Bhattacharyya N Ambulatory pediatric otolaryngologic procedures in the United States
and perioperative safety Laryngoscope 2010120(4)821-5
Bhattacharyya N Benchmarks for the durations of ambulatory surgical procedures in
otolaryngology Ann Otol Rhinol Laryngol 2011120(11)727-31
Caisse nationale drsquoassurance maladie des travailleurs salarieacutes Caisse centrale de la
mutualiteacute sociale agricole Caisse nationale de lrsquoassurance maladie des professions
indeacutependantes Condition du deacuteveloppement de la chirurgie ambulatoire Evaluation du
potentiel de substitution pour 18 gestes marqueurs en juin 2001 Fascicule 1 meacutethode
reacutesultats toutes reacutegions concerneacutees Paris CNAMTS 2003
Code de la Santeacute Publique Article L6122-3
httpwwwlegifrancegouvfraffichCodeArticledoidArticle=LEGIARTI000021940550ampci
dTexte=LEGITEXT000006072665ampdateTexte=20120908 Consulteacute Avril 2012
Code de la Santeacute Publique Article D6124-301 agrave 311
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Texte=LEGITEXT000006072665ampdateTexte=20080701 Consulteacute Avril 2012
Commission on the Provision of Surgical Services Guidelines for Day Case Surgery
revised edition London The Royal College of Surgeons of England 1992
Cukurova I Cetinkaya EA Mercan GC Demirhan E Gumussoy M Retrospective
analysis of 697 septoplasty surgery cases packing versus trans-septal suturing method
Acta Otorhinolaryngologica italica 201232111-114
Dommerby H Rasmussen O and Rosborg J Long-term results of septoplastic
opeacuterations ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 198547(3)151-157
Eisenberg G Peacuterez C Hernando M et al Nasosinusal endoscopic surgery as major
out-patient surgery Acta Otorrinolaringol Esp 200859(2)57-61
Fjermedal O Saunte C Septoplasty andor submucous resection 5 years nasal
septum opeacuterations Journ Laryngol Otol 1988102796-98
30
Freeman K Denham SA Improving patient satisfaction by addressing same day surgery
wait times J Perianesth Nurs 200823387-93
Grymer LF The aging nose (long-term results following plastic septal surgery) J
Laryngol Otol 1987101363-65
Ganesan S Prior AJ Rubin JS Unexpected overnight admissions following daycase
surgery an analysis of a dedicated ENT day care unit Ann R Coll Surg Engl 2000 82
327ndash30
Georgalas C Obholzer R Martinez-Devesa P Sandhu G Day-case septoplastie and
unexpected re-admissions at a dedicated day-case unit a 4-year audit Ann R Coll Surg
Engl 200688202-206
Haddad FS Hubbala J Intracranial complication of submucous resection of the nasal
septum Am J Otolaryngol19856(6)443-7
Haraldsson PO Nordemar H A Long-terms results after septal surgery submucous
resection versus septoplasty Oto-Rhino-Laryngol and Rel Spe 198749(4)218-22
Haute Autoriteacute de Santeacute ndash ANAP laquo Ensemble pour le deacuteveloppement de la chirurgie
ambulatoire Socle de connaissances synthegraveseraquo Avril 2012 httpwwwhas-
santefrportailuploaddocsapplicationpdf2012-04synthese_-
_socle_de_connaissancespdf consulteacute en janvier 2013
Hogg RP Prior MJ Johnson AP Admission rates early readmission rates and patient
acceptability of 142 cases of day case septoplasty Clin Otolaryngol 1999 24 213ndash5
Hopkins C Browne J Slack R Brown P Variation in day-case nasal surgery ndash Why
cannot we improve our day-case rates Clin Otolaryngol 2007 32 12ndash18
Kimmelman C P The risk to olfaction from nasal surgery Laryngoscope
1994104(8)981-988
Lechot A Etude de faisabiliteacute des septoplasties et des septorhinoplasties en chirurgie
ambulatoire Thegravese drsquoexercice ndeg3094 Universiteacute Bordeaux Segalen 2011
Lee LN Bhattacharyya N Contemporary trends in procedural volume for adult facial
trauma 1996-2006 Otolaryngol Head Neck Surg 2117
Lemos P Pinto A Moraacuteis G et al Patient satisfaction following day surgery J Clin
Anesth 200921200-5
MacDougall G and Sanderson R J Altered dental sensation following intranasal
surgery J Laryngol Otol1993107(11)1011-13
May M Levine HL Mester SJ Schaitkin B Complications of endoscopic sinus surgery
analysis of 2108 patients- incidence and prevention Laryngoscope 1994104(9) 1080-
3
31
Nieminen P Silvola J Aust R Stenfors LE Nasal septal surgery as an outpatient
procedure J Laryngol Otol 1997 111 1034ndash7
Ramakrishnan VR Kingdom TT Nayak JV Hwang PH Orlandi RR Nationwide
incidence of major complications in endoscopic sinus surgery Int Forum Allergy Rhinol
20122(1) 34-9
Re M Massegur H Magliulo G Ferrante L Sciarretta V Farneti G Macri G Mallardi V
Pasquini E Traditional endonasal and microscopic sinus surgery complications versus
endoscopic sinus surgery complications a mete-analysis Eur Arch Otorhinolaryngol
2012269(3)721-9
Regli A von Ungern-sternberg B Strobel W Pargger H Welge-Luessen A Reber A
The impact of post-operative nasal packing on sleep-disorder breathing and nocturnal
oxygen saturation in patients with obstructive sleep apnea syndrome Anesth Analg
2006102615-620
Riederer A Eine seltene komplikation der septumoperation arteria carotis internasinus
cavernosus fistel Laryng Rhinol Otol198766583-85
Rudolph R Pseudomonas infection in the postoperative nasal septum Plast Reconstr
Surg198270(1)87-90
Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoAnestheacutesie Reacuteanimation Recommandations formaliseacutees drsquoexperts
laquo Prise en charge anestheacutesique des patients en hospitalisation ambulatoire raquo SFAR
2009 wwwsfarorg_docsarticles207-rfe_ambulatoire2009pdf
Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoOtorhinolaryngologie et chirurgie cervico-faciale Les indications et
principes de la meacuteatotomoie moyenne par voie endonasale sous guidage
endoscopique SFORL 2010 wwworlfranceorgarticlephpid=42
Sourty-Le Guellec MJ La chirurgie ambulatoire potentiel de deacuteveloppement pour 17
gestes marqueurs Questions drsquoeacuteconomie de la santeacute 2002 50 1-6
Srinivasan V Arasaratnam RBS Jankelowitz GA Day case septal surgery under
general anesthesia and local anesthesia with sedation J Laryngol Otol 1995 109 614ndash
7
Takahashi R Malformations of the nasal septum In A collection of ear nose and throat
studies Jekei Univ Ed 198719721-95
Thompson S H Kola H Langenegger J and Reyneke J Oronasal fistula secondary to
nasal septal surgery and candidiasis J Oral Maxillofac Surg 198543(12)964-966
Zayyan E Bajin MD Aytemir K Yılmaz T The effects on cardiac functions and arterial
blood gases of totally occluding nasal packs and nasal packs with airway Laryngoscope
2010120(11)2325-30
32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
33
30
Freeman K Denham SA Improving patient satisfaction by addressing same day surgery
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Georgalas C Obholzer R Martinez-Devesa P Sandhu G Day-case septoplastie and
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Haddad FS Hubbala J Intracranial complication of submucous resection of the nasal
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lieu par confeacuterences teacuteleacutephoniques et courriels
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Nieminen P Silvola J Aust R Stenfors LE Nasal septal surgery as an outpatient
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Ramakrishnan VR Kingdom TT Nayak JV Hwang PH Orlandi RR Nationwide
incidence of major complications in endoscopic sinus surgery Int Forum Allergy Rhinol
20122(1) 34-9
Re M Massegur H Magliulo G Ferrante L Sciarretta V Farneti G Macri G Mallardi V
Pasquini E Traditional endonasal and microscopic sinus surgery complications versus
endoscopic sinus surgery complications a mete-analysis Eur Arch Otorhinolaryngol
2012269(3)721-9
Regli A von Ungern-sternberg B Strobel W Pargger H Welge-Luessen A Reber A
The impact of post-operative nasal packing on sleep-disorder breathing and nocturnal
oxygen saturation in patients with obstructive sleep apnea syndrome Anesth Analg
2006102615-620
Riederer A Eine seltene komplikation der septumoperation arteria carotis internasinus
cavernosus fistel Laryng Rhinol Otol198766583-85
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Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoAnestheacutesie Reacuteanimation Recommandations formaliseacutees drsquoexperts
laquo Prise en charge anestheacutesique des patients en hospitalisation ambulatoire raquo SFAR
2009 wwwsfarorg_docsarticles207-rfe_ambulatoire2009pdf
Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoOtorhinolaryngologie et chirurgie cervico-faciale Les indications et
principes de la meacuteatotomoie moyenne par voie endonasale sous guidage
endoscopique SFORL 2010 wwworlfranceorgarticlephpid=42
Sourty-Le Guellec MJ La chirurgie ambulatoire potentiel de deacuteveloppement pour 17
gestes marqueurs Questions drsquoeacuteconomie de la santeacute 2002 50 1-6
Srinivasan V Arasaratnam RBS Jankelowitz GA Day case septal surgery under
general anesthesia and local anesthesia with sedation J Laryngol Otol 1995 109 614ndash
7
Takahashi R Malformations of the nasal septum In A collection of ear nose and throat
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Thompson S H Kola H Langenegger J and Reyneke J Oronasal fistula secondary to
nasal septal surgery and candidiasis J Oral Maxillofac Surg 198543(12)964-966
Zayyan E Bajin MD Aytemir K Yılmaz T The effects on cardiac functions and arterial
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2010120(11)2325-30
32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
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33
32
Annexe 1 Deacuteroulement des diffeacuterentes phases de la confeacuterence de consensus (drsquoapregraves le guide laquo Bases meacutethodologiques pour lrsquoeacutelaboration de recommandations professionnelles par consensus formaliseacute raquo disponibles sur le site internet de la HAS agrave lrsquoadresse laquo httpwwwhas-santefrraquo)
NB dans la cadre du preacutesent travail les diffeacuterentes reacuteunions et envois de texte ont eu
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