REEDUCATION DES ENTORSES DU GENOU Knee sprain's rehabilitation MIDDLETON. P (*), BOUSSATON. M (**) , POTEL. J.F (**), ROULLAND. R (***), PUIG. P.L (*) , TROUVE. P (*) , SAVALLI. L (*) (*) MEDECINS REEDUCATEURS C.E.R.S, Centre Européen de Rééducation du Sportif : 83, Avenue du Maréchal De Lattre de Tassigny - 40130 CAPBRETON (**) CHIRURGIENS ORTHOPEDISTES Clinique des Cèdres - Château d'Alliez - 31700 - CORNEBARRIEU (***) Kinésithérapeute C.E.R.S., Centre Européen de Rééducation du Sportif : 83, Avenue du Maréchal De Lattre de Tassigny - 40130 CAPBRETON RESUME Devant une lésion du LCA et des ligaments périphériques du genou, il est fondamental de réaliser un bilan lésionnel précis grâce à un examen clinique rigoureux. L'imagerie permet de confirmer ou d'affirmer le diagnostic et d'avoir un document médico-légal. Le traitement mis en route dépend de l'importance de la lésion, de l'âge du patient et de critères socio-professionnels et sportifs. Les lésions périphériques bénéficient d'un traitement conservateur alors que l'atteinte du LCA justifie chez le sportif jeune, surtout s'il pratique un sport avec pivot contact, un geste chirurgical. L'intervention consiste en une autogreffe tendineuse de remplacement du LCA. Lors de la rééducation, il faut privilégier le renforcement des ischio-jambiers et le travail en chaîne fermée du quadriceps afin de protéger le transplant tendineux et l'appareil extenseur. L'établissement d'un programme de préparation physique associant travail cardio-respiratoire, récupération musculaire, travail de l'agilité et des gestes sportifs permet au patient de reprendre le sport dans les conditions optimales. L'autorisation de reprise sportive dépend de facteurs subjectifs, objectifs d'examen clinique, musculaires et fonctionnels. SUMMARY Knee ligament injury's diagnosis is clinical. MRI confirm or affirm the diagnosis and furnish a forensic document. Treatment depends on the lesion, patient age, works and sports criterious. Peripherals injuries need a preservative therapy. ACL injury in young sportman needs surgery. Hamstring work and closed kinetic chain exercises are privilegied during the rehabilitation to protect the plasty and the extenseur apparatus. Cardiovascular training muscles work, agility drill and appropriate sports' specific work are necessary before returning to sport. Return to sport depends of subjective, clinical, muscular and functionnal factors. INTRODUCTION *

1. DONNEES FONDAMENTALES o 1.1. ANATOMIE o 1.2. PHYSIOPATHOLOGIE, CLASSIFICATION + 1.2.1 Les entorses graves + 1.2.2 Les laxités chroniques o 1.3. EVALUATION CLINIQUE + 1.3.1 Circonstances diagnostiques + 1.3.2 Diagnostic clinique o 1.4. EXAMENS COMPLEMENTAIRES + 1.4.1 Radiographie conventionnelle + 1.4.2 Quantification de la laxité + 1.4.3 Arthrographie opaque + 1.4.4 I.R.M. o 1.5. ORIENTATIONS THERAPEUTIQUES + 1.5.1 Lésions périphériques isolées + 1.5.2 Lésions isolées du LCA + 1.5.3 LCA et lésions associées 2. REEDUCATION : PRINCIPES GENERAUX o 2.1. REEDUCATION ET CONTRAINTES MECANIQUES + 2.1.1.LCA et mobilisation passive + 2.1.2. LCA et travail musculaire + 2.1.3. Contraintes articulaires et travail musculaire o 2.2. LES TECHNIQUES DE REEDUCATION + 2.2.1 Lutte contre la douleur et les phénomènes inflammatoires + 2.2.2 Les techniques de gain d'amplitude + 2.2.3 Le renforcement musculaire + 2.2.4 La rééducation proprioceptive + 2.2.5 La reprogrammation de l'activité sportive 3. TRAITEMENT CONSERVATEUR DES LESIONS LIGAMENTAIRES DU GENOU o 3.1. TRAITEMENT CONSERVATEUR DES LESIONS ISOLEES DU LLI o 3.2. TRAITEMENT FONCTIONNEL DES LESIONS DU LCA + 3.2.1 Phase 1 : Lutte contre les phénomènes inflammatoires + 3.2.2 Phase 2 : Phase de rééducation proprement dite + 3.2.3 Phase 3 : Phase de reprogrammation sportive + 3.2.4 Autres conceptions * 4. REEDUCATION APRES CHIRURGIE LIGAMENTAIRE o 4.1 LES DIFFERENTES TECHNIQUES CHIRURGICALES + 4.1.1. Le matériel utilisé + 4.1.2 Le trajet + 4.1.3. Mode de fixation + 4.1.4 Synthèse + 4.1.5. Les gestes associés + 4.2. LES PHENOMENES DE LIGAMENTISATION o 4.3. REEDUCATION APRES AUTO-GREFFE AU TENDON ROTULIEN + 4.3.1 La phase post-opératoire immédiate + 4.3.2 La phase de rééducation proprement dite + 4.3.3 Les complications rencontrées en rééducation + 4.3.4 La phase de rééducation complémentaire

+ 4.3.5 La phase de reprise sportive o 4.4 REEDUCATION APRES LES AUTRES LIGAMENTOPLASTIES + 4.4.1 Ligamentoplastie intra-articulaire au DI-DT + 4.4.2 Ligamentoplastie mixte intra et extra-articulaire utilisant l'appareil extenseur + 4.4.3 Ligamentoplastie mixte utilisant le fascia lata + 4.4.4 Ligamentoplastie de Lemaire + 4.4.5 Rééducation en cas de lésions ou gestes associés o CONCLUSION INTRODUCTION La prise en charge thérapeutique des lésions ligamentaires du genou a beaucoup évolué ces dernières années, que ce soit dans le cadre du traitement conservateur ou après chirurgie. L'indication d'une immobilisation prolongée est rejetée par de nombreux auteurs du fait de ces effets néfastes sur la cicatrisation tissulaire, la mobilité articulaire, la récupération musculaire et la proprioception. Le travail en chaîne fermée du quadriceps est préconisé au détriment du travail en chaîne ouverte en cas de lésion du LCA. Cette évolution est essentiellement liée à l'amélioration de nos connaissances des contraintes mécaniques qui s'exerçent sur le genou lors de la rééducation et des phénomènes de ligamentisation des transplants tendineux. Il persiste, cependant, des zones d'ombre, notamment sur la résistance mécanique des ligaments en cours de cicatrisation. Cela rend nécessaire une certaine prudence quant au délai de reprise du sport. Cependant à côté des protocoles standards de rééducation, certains auteurs ont développé avec succès des protocoles de rééducation accélérée. L'objectif de cet article est de faire le point sur les lésions ligamentaires du genou, à l'exclusion des atteintes du LCP, sans oublier les orientations qui se dessinent pour le futur. 1. DONNEES FONDAMENTALES 1.1 ANATOMIE L'appareil ligamentaire du genou est un véritable " pilote " pour l'articulation. Non seulement il stabilise le genou mais en plus il dirige l'harmonie de ses mouvements dans les différents plans de l'espace. Il est d'ailleurs à l'origine de la conformation des surfaces osseuses lors de l'ontogénèse. Dans cet ensemble ligamentaire complexe, on peut individualiser 4 structures différentes (schéma 1) : 2 ligaments intra-articulaires, extra-synoviaux : * Le ligament croisé antérieur (LCA) * Le ligament croisé postérieur (LCP) 2 ligaments extra-articulaires : * Le ligament latéral interne (LLI)

* Le ligament latéral externe (LLE) Ils répondent tous, plus ou moins, au principe de l'isométrie. Dans un plan sagittal leurs attaches tibiale et fémorale se situent sur la ligne de Burmeister (schéma 2). Deux formations postérieures viennent compléter cet ensemble (schéma 3) : Le point d'angle postéro-interne (PAPI) composé de : * La corne postérieure du ménisque interne * La coque condylienne interne * Le ligament postérieur oblique * Le point d'angle postéro-externe (PAPE) composé de : * La corne postérieure du ménisque externe * Le ligament poplité arqué * Le muscle poplité * LCA Le LCA est un ligament puissant, intra-articulaire, recouvert par la membrane synoviale d'une longueur de 35 +/- 10 mm. Il est composé de 3 faisceaux qui s'enroulent sur eux mêmes en rotation externe de haut en bas (schéma 4). Ces faisceaux sont caractérisés par : * des longueurs différentes (22 à 43 mm) * des trajets différents * des zones d'insertion différentes * des tensions différentes selon le degré de flexion/extension · Le LCA est vascularisé essentiellement par le haut. Il est innervé par une branche du nerf tibial (Sciatique poplité interne). De nombreux mécanorécepteurs sont présents : * des récepteurs lents de type I (RUFFINI) qui mesurent l'amplitude du mouvement. * des récepteurs rapides de type II (PACCINI) qui mesurent la vitesse et l'accélération. * La résistance mécanique maximale du LCA est de l'ordre de 1700 N. Elle varie : * avec l'âge (la résistance diminue) * avec la vitesse de mobilisation (si la vitesse augmente la résistance augmente) * avec l'entraînement (la résistance augmente) Ces caractéristiques ne sont pas retrouvées sur les transplants ligamentaires.LCP : Il forme avec le LCA le pivot central du genou. Un chapitre de l'E.M.C. lui est consacré.Formations internes : Le LLI adopte la forme d'une bandelette aplatie, oblique en bas et en avant, de 10 à 12 cm de longueur. Il est constitué de 2 faisceaux, un faisceau profond en relation avec le ménisque interne et un faisceau superficiel. Il s'insère, en haut sur l'épicondyle interne, en bas sur la face interne de l'épiphyse tibiale supérieure. La corne postérieure du ménisque interne forme une cale postérieure qui limite le mouvement de translation antérieure du plateau tibial interne sous le condyle interne. Elle est pourvue de récepteurs proprioceptifs, ce qui complète son rôle dans la stabilité antéro-postérieure du genou.

La coque condylienne interne et le ligament postérieur oblique sont des renforcements de la capsule articulaire en arrière. Formations externes : Le LLE adopte la forme d'un cordon oblique en bas et en arrière de 5 à 6 cm de long. Il s'insère en haut sur l'épicondyle externe, en bas sur la tête du péroné. La corne postérieure du ménisque externe est beaucoup plus mobile que son homologue interne et participe peu à la stabilité antéro-postérieure. Le complexe arqué est une arcade tibio-fibulaire Le muscle poplité est un stabilisateur de la rotation. L'ensemble de ces structures ligamentaires donne au genou : * la classique cinématique " roulement/glissement " lors du mouvement de flexion/extension * la rotation automatique externe du tibia dans les derniers degrés d'extension * un verrouillage complet du genou en extension * une liberté relative du genou en flexion (rotation externe de 45° et interne de 30° ; varus-valgus de quelques degrés ; translation antéro-postérieure de quelques millimètres). Chaque structure intervient dans la stabilité antéro-postérieure, latérale et rotatoire. La sollicitation de ces éléments de stabilisation intervient dans un ordre précis selon l'amplitude du mouvement ou la contrainte exercée : * Stabilité antéro-postérieure (par ordre de sollicitation) o * antérieur : LCA - Ménisque interne - LLI - Capsule - LLE o * postérieur : LCP - PAPI - PAPE * Stabilité latérale : o * valgus : LLI - LCA - LCP o * varus : LLE - LCA - LCP * Stabilité rotatoire : o * interne : LCA et LCP et ligaments latéraux - PAPI o * externe : PAPE - LCA Ces structures possèdent aussi une capacité de stabilisation différente selon les positions du genou. Lors de la pratique sportive, deux mécanismes lésionnels sont fréquemment retrouvés : - le " varus flexion rotation interne " (VARFI) où le genou est serré, stable - le " valgus flexion rotation externe " (VALFE) où le genou est déstabilisé, donc fragile. Les associations lésionnelles sont fréquentes. 1.2 PHYSIOPATHOLOGIE - CLASSIFICATION Il faut différencier les lésions selon leur ancienneté :

- les entorses graves sont vues dans les jours qui suivent l'accident. - les laxités chroniques, vues à distance de l'intervention. 1.2.1 Les entorses graves Schématiquement, on distingue : - Les lésions isolées du LLI rencontrées lors d'un traumatisme en valgus du genou. - Les lésions isolées du LCA : Les mécanismes lésionnels responsables de rupture isolée du LCA sont les traumatismes en hyperextension de genou (shoot dans le vide), en rotation interne pure du genou ou en hyperflexion (ski, haltérophilie) - Les triades sont rencontrées lors de mouvement combinés (VALFE et VARFI). La triade interne associe, lésion du LLI, lésion du LCA et lésion du ménisque externe par écrasement et non pas une lésion du ménisque interne comme précedemment décrit. - Les pentades. Les deux éléments du pivot central sont atteints de même qu'un plan périphérique et un ou deux ménisques. Il s'agit de véritable luxation de genou. La luxation postéro-interne associe lésion du plan externe, lésion du pivot central, lésions méniscales. Des lésions tendineuses (biceps, poplité, TFL) sont parfois associées, de même qu'une atteinte vasculaire (artère poplitée) et neurologique (nerf sciatique polité externe). Ce sont de véritables urgences qui nécessitent un bilan et une prise en charge immédiate (21). 1.2.2. Les laxités chroniques Elles sont antérieures ou postérieures - les laxités antérieures sont de loin les plus fréquentes On distingue : * les laxités antérieures isolées dues à une insuffisance du LCA * les laxités antéro-internes dues à une atteinte combinée LCA et PAPI * les laxités antéro-externes en cas d'atteinte du LCA et du PAPE. * les laxités postérieures 1.3. EVALUATION CLINIQUE 1.3.1 Circonstances diagnostiques On peut se trouver confrontés à 3 tableaux cliniques : · un tableau aigü · un tableau chronique · un tableau particulier : celui du sujet déjà opéré d'une ligamentoplastie (14).

Tableau aigü - L'entorse : Dans les jours qui suivent l'entorse du genou, il convient de faire un diagnostic lésionnel précis afin de ne pas ignorer une lésion du pivot central. - Le blocage du genou : Il s'agit d'un blocage vrai, irréductible, se caractérisant par une impossibilité d'extension active et passive. Il existe une lésion méniscale en anse de seau. L'urgence est de " débloquer " le genou par des manoeuvres douces et de faire le bilan lésionnel du genou. Le traitement de la lésion méniscale tient compte de l'existence éventuelle d'une lésion du LCA. Tableau chronique Le patient se plaint de dérobement du genou survenant lors des mouvements de rotation, pied bloqué au sol. Cette instabilité peut être plus ou moins invalidante suivant qu'elle survient lors d'activité sportive ou dans la vie courante. A cette instabilité peuvent s'associer d'autres signes : Douleur, épanchement à l'effort, blocage intermittent du genou. Tableau du genou opéré d'une ligamentoplastie Deux situations peuvent se présenter à distance de l'intervention : + soit une nouvelle entorse : chez un sujet dont le genou est redevenu fonctionnellement normal. La question est alors de juger de la normalité ou de la rupture du transplant. + soit un tableau de dérangement interne du genou : fait d'une instabilité parfois bâtarde chez un sujet qui n'a jamais retrouvé un genou fonctionnellement normal. Il faut alors suspecter : · une dégénérescence ou une rupture du transplant, · un mauvais positionnement du transplant, · des lésions périphériques sévères · des lésions intra-articulaires secondaires (lésions cartilagineuses ou méniscales). 1.3.2 Diagnostic clinique Quelque soit les circonstances, le diagnostic repose essentiellement sur l'examen clinique (22, 45). Devant toute entorse du genou chez le sportif, il faut, à priori, considérer qu'il existe une atteinte du LCA. L'interrogatoire est l'élément fondamental du diagnostic. Il précise les circonstances exactes de la première entorse. + Mécanisme de survenue du traumatisme :

· Hyperextension, flexion forcée, ou rotation interne pure du genou, responsables de lésion isolée du LCA · Flexion-varus-rotation interne génératrice de lésion du complexe postéro-externe et du LCA · Flexion-valgus-rotation externe volontiers génératrice de lésion du plan interne, puis du LCA, plus rarement du LCP · Traumatisme en valgus pur, responsable d'une lésion isolée du plan interne + Notion de claquement ou de craquement parfois audible qui est un facteur de gravité. + Instabilité immédiate dès la reprise de l'appui après l'entorse initiale. + Apparition d'un épanchement immédiat ou dans les 24 H suivant le traumatisme. Il doit être ponctionné pour mettre en évidence une hémarthrose. L'interrogatoire précise également le traitement et les suites de cette première entorse - L'inspection : est intéressante en urgence. On recherche une ecchymose précisant la localisation lésionnelle (hématome du plan interne en cas de lésion du LLI). Elle permet aussi de préciser le morphotype et d'analyser la démarche du sujet. On recherche une décoaptation externe en appui unipodal. - La palpation : recherche des points douloureux particuliers : · points méniscaux · épicondyle interne, gerdy. · palpation de la rotule et recherche d'une instabilité rotulienne pouvant constituer un diagnostic différentiel ou une lésion associée (12). - Le testing ligamentaire. Il constitue l'élément fondamental de l'examen. Il s'articule, chez le sportif, autour de l'évaluation du LCA. La séméiologie ligamentaire du genou, grâce à Marcel LEMAIRE (43), s'est considérablement améliorée (38, 68) Le tiroir antérieur à 90° de flexion a beaucoup perdu de sa valeur. L'étude des tiroirs en rotations interne et externe permet de préciser l'état des " points d'angle ". Plus intéressante est la recherche du tiroir antérieur en extension ou signe de Lachman Trillat. Cet examen doit toujours être conduit de façon comparative avec le genou contro-latéral (Photo 1). - un arrêt mou signe une rupture du LCA. La présence d'un épanchement peut en rendre l'interprétation difficile. - un arrêt dur semblable au côté opposé affirme la normalité du LCA. - un arrêt dur retardé peut traduire :

· une lésion partielle du LCA · une lésion totale du LCA avec cicatrisation en nourrice sur le LCP. · une lésion du LCP. Il s'agit alors de la réduction d'une attitude spontanée en subluxation postérieure du tibia. Le ressaut condylien externe : a été initialement décrit par LEMAIRE (43). Depuis, de très nombreuses variantes ont été publiées par de prestigieux auteurs (19, 21, 26, 33, 37, 46, 71). Ce signe de grande valeur doit être recherché chez un sujet " décontracté ". L'on perçoit une translation anormale du plateau tibial qui recrée l'accident d'instabilité. Cela signe de façon pathognomonique la rupture du LCA. L'existence d'une hyperlaxité congenitale peut rendre son interprétation difficile. La recherche de ce signe dans le cadre de l'urgence est souvent impossible du fait de l'existence de douleur et du manque de relâchement du patient (Photo 2). L'étude des éléments périphériques complète l'examen clinique : · Recherche d'une laxité dans le plan frontal. La présence d'une laxité en extension dans le plan frontal traduit l'existence de lésions du plan périphérique et du pivot central. En flexion à 30°, seul le plan périphérique est testé. Une lésion isolée du LLI se traduit par l'existence d'une laxité en valgus à 30° de flexion du genou sans laxité en extension. · Recherche d'une hypermobilité externe et d'un recurvatum-test conduisant au diagnostic de lésion postéro-externe. Au total : Devant l'existence d'une laxité en valgus-flexion, témoin d'une entorse interne, il faut s'assurer qu'il n'existe pas une lésion associée du LCA. Le diagnostic de rupture du LCA ne peut reposer sur un seul signe clinique (39, 68). C'est un faisceau d'arguments séméiologiques obtenu par l'interrogatoire et l'examen clinique qui permet d'acquérir une certitude. 1.4 EXAMEN COMPLEMENTAIRES Le diagnostic de lésion du LCA est avant tout clinique. Cependant, les examens complémentaires peuvent être utiles : - Pour confirmer le diagnostic - pour posséder un document médico-légal - pour quantifier une laxité - pour mettre en évidence des lésions associées. 1.4.1 Radiographie conventionnelle La radiographie " standard " peut mettre en évidence en urgence : · un arrachement d'une épine tibiale

· une fracture du tubercule de Gerdy (fracture de Segond) pathognomonique de la lésion du LCA · une fracture ostéochondrale du condyle externe, témoin de l'accident d'instabilité. Le plus souvent, les radiographies standards sont normales. En présence de sujets présentant une laxité ancienne ou déjà opérée il convient de faire des radiographies de face en position schuss afin de rechercher une arthrose débutante. Si une ostéotomie de réaxation est envisagée, une goniométrie des membres inférieurs est nécessaire. Enfin, chez le sujet opéré d'une ligamentoplastie, la radiographie standard peut permettre de juger du bon positionnement des tunnels tibiaux et fémoraux. 1.4.2 Quantification de la laxité : Elle fait appel à deux techniques - La laximétrie radiographique (62) - l'étude au KT 1000 (44) Cette quantification est utile au diagnostic mais elle est surtout indispensable au suivi des ligamentoplasties. 1.4.3. L'arthrographie opaque : a peu d'intérêt dans le bilan d'une laxité. Elle ne permet pas toujours de visualiser le LCA. Par contre, en présence d'un syndrome méniscal, elle peut préciser le type de lésion méniscale. 1.4.4 L'IRM : est un examen remarquable qui visualise le pivot central, les ligaments latéraux, les ménisques, le cartilage (20). Cependant, - son coût est élevé - elle n'est que rarement indispensable au diagnostic - il existe un faible pourcentage de faux positif L'indication d'une IRM doit être réservée : - en cas de doute diagnostic s'il y a discordance entre la clinique et la radiographie conventionnelle. - à la recherche de lésions associées (lésion méniscale, fracture ostéochondrale, LCP, ligament périphérique...) - à l'analyse des échecs des ligamentoplasties. La diminution du coût et la multiplication des sites permettant des rendez-vous rapides devraient, dans l'avenir, multiplier les indications de l'IRM et diminuer les indications de l'arthrographie opaque. 1.5 ORIENTATIONS THERAPEUTIQUES

1.5.1 Les lésions isolées du LLI : Le traitement est conservateur. La chirurgie est exceptionnellement proposée chez des sportifs motivés qui présentent des douleurs chroniques et une laxité du plan interne après échec du traitement médical. 1.5.2 Lésions isolées du LCA Les orientations thérapeutiques dépendent de nombreux facteurs (Tableau I) : Histoire naturelle des lésions du LCA : L'évolution des lésions du LCA est aujourd'hui mieux connue (25, 30, 35, 38, 48, 56, 61). La rupture du LCA est responsable d'accidents d'instabilité à l'origine de lésions chrondrales et méniscales internes. L'association laxité antérieure/méniscectomie interne aboutit rapidement à la constitution d'une arthrose fémoro-tibiale interne. Malheureusement, la réalisation d'une ligamentoplastie ne permet pas de restituer une anatomie et des conditions biomécaniques normales. Les travaux de l'équipe du Pr DEJOUR (1) montrent que : - une ligamentoplastie avec ménisque normal entraîne un pourcentage d'arthrose et de pré-arthrose fémoro-tibiale à 10 ans de 10%. - une ligamentoplastie associée à une méniscectomie entraîne un pourcentage d'arthrose et de pré-arthrose à 10 ans de 48%. La préservation méniscale doit donc être une priorité absolue dans le cadre de la chirurgie ligamentaire du genou. On doit prendre en considération : + L'âge : en sachant que l'amélioration des techniques chirurgicales et de rééducation nous a conduit à légèrement augmenter nos indications. + La motivation vis à vis de la pratique sportive + Le sport pratiqué De façon schématique, le traitement fonctionnel est insuffisant pour la pratique de sport avec pivot contact. Il peut être efficace pour les sports avec pivot simple. Le niveau sportif est secondaire. + La profession : une profession " exposée " ou " dangereuse " pour le genou peut orienter vers un geste chirurgical, mais l'impossibilité de respecter un arrêt de travail suffisant afin de réaliser la rééducation dans des conditions satisfaisantes, doit faire rejeter l'indication chirurgicale. + Le morphotype . Le morphotype du patient doit être pris en compte. L'existence d'une hyperlaxité avec genurecurvatum pose le problème de l'indication opératoire et du devenir, à

long terme, de la ligamentoplastie. En cas de rupture isolée du LCA, l'existence d'un genu-varum ne doit pas faire poser l'indication d'une ostéotomie d'emblée. + Le genou lui-même : Il faut distinguer l'instabilité, qui est un symptome, de la laxité qui est un signe d'examen clinique. + La stabilité : est un élément fondamental du choix thérapeutique. A l'exception des sports avec pivot contact où le pourcentage de récidive d'entorse à un an est important, un genou qui ne se dérobe pas, ne relève pas, à priori, d'un traitement chirurgical. + La laxité : les différentes composantes et l'amplitude de la laxité doivent être précises pour effectuer un traitement chirurgical complet (en particulier l'analyse des lésions postéro-externes qui est difficile). 1.5.3. LCA et lésions associées L'existence d'une lésion méniscale, d'une lésion ostéochondrale ou rotulienne peuvent modifier la décision thérapeutique. L'association genu-varum/lésion méniscale interne/laxité peut conduire à associer une ostéotomie de réaxation à une réfection du pivot central (27, 55, 57, 64). Lorsque des lésions périphériques sont associées à une lésion du pivot central, la tendance actuelle est de les laisser cicatriser grâce au traitement fonctionnel. La chirurgie du pivot central est secondaire (63, 69). On doit cependant pratiquer un geste périphérique associé d'emblée à une réfection du LCA en cas de lésion postéro-externe car la chirurgie palliative des laxités postéro-externes donne de mauvais résultats. 2. REEDUCATION : PRINCIPES GENERAUX 2.1 REEDUCATION ET CONTRAINTES MECANIQUES La connaissance des contraintes s'exerçant sur les différents compartiments du genou lors de la rééducation est indispensable avant d'envisager les protocoles de rééducation, que ce soit dans le cadre du traitement fonctionnel ou dans le cadre des suites chirurgicales des lésions ligamentaires. De nombreux travaux ont été publiés ces dernières années qui permettent d'améliorer la prise en charge de rééducation de nos patients. 2.1.1. LCA et mobilisation passive La mobilisation passive du LCA n'entraîne aucune contrainte sur le LCA entre 20° et 130° de flexion. WASCHER (76), lors d'une étude cadavérique, a montré l'existence d'une mise en tension du LCA dans les derniers degrés d'extension. Les contraintes sont proportionnelles à l'intensité de la posture. Pour une posture en hyper-extension de 10 Nm, il existe une tension moyenne de 180 N au niveau du LCA. 2.1.2 LCA et travail musculaire L'effet du travail musculaire sur le LCA est connu. Que ce soit sur modèle mécanique ou lors d'étude réalisée in vivo, les auteurs ont mis en évidence des différences significatives entre le

travail en chaîne ouverte du quadriceps et des ischio-jambiers et le travail en chaîne fermée du membre inférieur. - Lors du travail en chaîne ouverte, le pied est libre. Il se déplace par rapport au genou qui est fixe. Il s'agit d'un travail analytique du quadriceps lors du mouvement d'extension de genou (Photo 3). Pour ARMS (4) et RENSTROM (66), il existe des contraintes importantes sur le LCA lors du travail en chaîne ouverte du quadriceps entre 0 et 60° de flexion de genou. Ils préconisent un travail statique du quadriceps à 60° et 90° de flexion afin d'éviter la force de translation tibiale antérieure. ZAVATSKY (79), sur un modèle mécanique, montre que les contraintes s'exerçant sur le LCA lors du travail statique intermittent du quadriceps sont maximales en extension de genou. Elles diminuent progressivement pour devenir négligeables au delà de 80° de flexion. Les contraintes sont proportionnelles à la résistance appliquée et dépendent de la longueur du bras de levier. Il n'existe pas de mise en tension du LCA si le point d'application de la résistance est située à moins de 10 cm de l'interligne fémoro-tibial, même en extension de genou. Le travail en chaîne ouverte des ischio-jambiers n'entraîne, aucune contrainte sur le LCA. - Lors du travail en chaîne fermée, le pied repose sur un point fixe. Le genou et la hanche se déplacent par rapport au pied. Il s'agit d'un travail global du membre inférieur qui associe flexion dorsale de cheville, flexion de genou et flexion de hanche ou flexion plantaire de cheville, extension de genou et extension de hanche (Photo 4). HENNING (31), dès 1985, met en évidence la limitation des contraintes sur le LCA lors du travail en chaîne fermé, travaux confirmés par O'CONNOR (60) et MORE (53). Pour O'CONNOR, la co-contraction quadriceps/ischio-jambiers obtenue lors du travail en chaîne fermée permet d'éviter toute contrainte sur le LCA au delà de 20° de flexion de genou. Pour MORE, lors du travail en chaîne fermée, les contraintes sur le LCA sont moins importantes à 15° et 45° de flexion que lors de la mobilisation passive. In vivo, YACK (77) et LUTZ (47) ont comparé les forces de translations tibiales antérieures s'exerçant lors du travail en chaîne fermée et en chaîne ouverte. YACK, chez des patients présentant une rupture du LCA, montre que le Lachman obtenu à 18° de flexion de genou est très inférieur, lors d'un travail sur presse, à celui obtenu cliniquement. Par contre, il est plus important lors du travail du quadriceps sur haltérochaise. Il montre également que le travail en chaîne ouverte du quadriceps entre 10° et 50° de flexion de genou réalise des contraintes maximales sur les structures passives non lésées. LUTZ a étudié les contraintes s'exerçant lors du travail statique à 30°, 60° et 90°. Lors du travail en chaîne ouverte du quadriceps, il existe des forces de translation tibiale antérieure de l'ordre de 300 et 200 N à 30° et 60°. Il n'y a pas de force de translation antérieure lors du travail en chaîne fermée ni lors du travail en chaîne ouverte des ischio-jambiers. 2.1.3 Contraintes articulaires et travail musculaire

Les forces de compression fémoro-tibiales (47) sont plus importantes entre 0 et 60° en chaîne fermée que lors du travail en chaîne ouverte du quadriceps. L'importance des forces de compression joue certainement un rôle dans l'absence de force de cisaillement au niveau du pivot central. Au delà de 60° de flexion, c'est le travail en chaîne ouverte du quadriceps qui est responsable de forces de compression au niveau de l'articulation fémoro-tibiale. Au niveau fémoro-patellaire, il existe également des différences significatives entre les contraintes créées lors du travail musculaire en chaîne fermée et celles créées lors du travail en chaîne ouverte du quadriceps. STEINKAMP (74) montre qu'en extension de genou, il n'y a pas de contrainte sur la rotule lors du travail en chaîne fermée, alors qu'elle sont majeures au niveau du pôle inférieur de rotule lors du travail du quadriceps en chaîne ouverte. Jusqu'à 50°/60° de flexion du genou, les contraintes fémoro-patellaires sont moindres lors du travail en chaîne fermée comparativement au travail en chaîne ouverte. C'est l'inverse qui se produit au delà de 60° de flexion de genou Ces notions remettent en cause l'utilisation du travail en chaîne ouverte du quadriceps dans les protocoles de rééducation utilisés dans les suites de lésions du LCA. De plus, l'avantage du travail en chaîne fermée est d'être un travail fonctionnel, physiologique du membre inférieur. Il améliore la coordination et facilite le retour à une fonction normale. 2.2 LES TECHNIQUES DE REEDUCATION La rééducation a pour but de restaurer la fonction du genou afin de permettre au patient de retrouver une vie normale. Il faut lutter contre les phénomènes inflammatoires existant après l'accident ou l'intervention, redonner au genou sa mobilité complète, restaurer la fonction musculaire, retrouver la coordination et reconditionner le patient à ses pratiques antérieures socio-professionnelles et sportives. 2.2.1. Lutte contre la douleur et les phénomènes inflammatoires L'importance de la douleur et du syndrome inflammatoire, l'existence d'une hémarthrose ou d'une hydarthrose vont considérablement gêner la récupération de la mobilité et de la force musculaire. Il est fondamental de contrôler la douleur au besoin par des antalgiques majeurs. L'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens est la plupart du temps nécessaire. La cryothérapie est un adjuvant indispensable. Il est licite de s'aider de compression de genou ou de moyens de contention du membre inférieur et de réaliser des postures déclives. La physiothérapie à visée antalgique, anti-inflammatoire ou défibrosante est proposée en fonction des nécessités. Une mise en décharge partielle, une immobilisation provisoire en attelle, la ponction d'un gros genou, un arrêt momentané de la rééducation sont parfois nécessaires pour passer un cap difficile.

Il faut cependant toujours suspecter une complication pouvant justifier d'une thérapeutique adaptée : sepsis, phlébite, algodystrophie. 2.2.2. Les techniques de gain d'amplitude De nombreuses techniques de gain d'amplitude sont à notre disposition. Leur utilisation dépend de l'évaluation clinique et du stade lésionnel ou post-opératoire. La raideur articulaire peut avoir plusieurs causes qu'il faut savoir reconnaître : - La douleur du genou. Une fois éliminé un sepsis ou un syndrome neuroalgodystrophique, le traitement est médical et kinésithérapique. En rééducation, il faut privilégier des techniques douces de récupération de la mobilité : rodage articulaire sur attelle motorisée, mobilisation de rotule, mobilisation active-aidée de genou. Le travail sur arthromoteur est surtout utilisé en post-opératoire immédiat. Il permet une mobilisation douce de l'articulation et une posture déclive du membre inférieur. Il évite l'enraidissement articulaire et donne confiance au patient sur les possibilités de mobilisation de son genou. La mobilisation de la rotule se fait verticalement et transversalement afin de conserver les plans de glissement articulaire et d'éviter la rétraction des tissus péri-articulaires, ce qui se traduit par l'existence d'une rotule fixée ou d'une rotule basse. Lors de la mobilisation active-aidée, le kinésithérapeute ou le patient lui même, aide le mouvement volontaire (Photo 5). Le mouvement doit être contrôlé afin d'éviter le réveil de la douleur et la réaction inflammatoire du genou. La contraction musculaire a un effet bénéfique sur la douleur, ce qui permet le gain de quelques degrés et un effet trophique sur le gonflement articulaire et l'oedème loco-régional en favorisant les mouvements des flux liquidiens. - Une contracture musculaire réflexe. Souvent associée à la symptomatologie douloureuse, elle bénéficie de la prescription de myorelaxant, de l'utilisation de massages des muscles de la cuisse, de balnéothérapie et d'un travail musculaire excentrique sous-maximal à vitesse lente (50). L'effet du massage est immédiat mais malheureusement peu durable. Il faut savoir le répéter. En l'absence de problème cutané, la balnéothérapie en eau chaude favorise l'indolence et le relâchement musculaire. Lors du travail excentrique, le patient exerce une résistance sous-maximal (50% de ses possibilités) à un mouvement imposé à vitesse lente (5 à 10°/sec). Ce travail doit être contrôlé en amplitude et en intensité, raison pour laquelle nous le réalisons sur dynamomètre isocinétique (Photo 6). La vitesse de travail et l'amplitude du mouvement sont préréglées, de même que la résistance de sécurité à ne pas dépasser sous peine d'arrêt de la machine. La récupération de la mobilité se fait progressivement en modifiant les butées angulaires. Ce travail diminue la perception de la douleur qui participe à la raideur (théorie du gate control) et la contracture musculaire en renforçant, grâce à la contraction musculaire, l'action

inhibitrice des organes tendineux de GOLGI, obtenu lors de l'étirement passif lent, sur le réflexe myotatique. La contraction musculaire augmentant l'étirement du tissu non contractile, le travail excentrique est plus efficace que le simple étirement passif lent. On peut rapprocher de cette technique les exercices d'étirements résistés des ischio-jambiers qui peuvent être réalisés manuellement. La mise en place d'une résistance de sécurité inférieure à la capacité frénatrice du patient permet, de plus, le respect des obstacles mécaniques éventuels. Ce travail est contre-indiqué en cas de réaction inflammatoire du genou et lorsqu'il sollicite un complexe musculo-tendineux en cours de cicatrisation. - Des rétractions capsulo-ligamentaires et des adhérences intra-articulaires. Les patients se plaignent de douleurs en fin de mouvement et d'une impression d'étau au niveau du genou du fait du comblement des plans de glissement ou d'une rétraction capsulo-ligamentaire. Il faut prévenir la survenue de ces adhérences par une rééducation précoce en post-. opératoire associant travail musculaire, mobilisation de rotule, mobilisation passive et mobilisation active-aidée de genou. Le va et vient, les techniques dérivées de KABAT : contracté-relâché et stabilisation rythmique, l'utilisation de postures sont préconisés. Le va et vient consiste en une mobilisation auto-passive en pouliethérapie de l'articulation lésée (Photo 7). Réalisée en décubitus ventral ou en position assise, c'est le membre inférieur sain qui mobilise le genou lésé grâce à un système de filin reliant les 2 chevilles. La technique du contracté-relâché consiste à placer le patient en flexion de genou maximum (Photo 8). On lui demande de contracter son quadriceps de manière statique contre une résistance opposée par le kinésithérapeute. Dans les secondes qui suivent l'arrêt de la contraction musculaire, se produit un relâchement du quadriceps dont profite le kinésithérapeute pour gagner de la flexion. Lors du travail de stabilisation rythmique, le kinésithérapeute demande, toujours en flexion de genou, une contraction du quadriceps puis une contraction des ischio-jambiers qui aide à la réalisation de la posture en flexion. Les postures consistent à opposer une force externe (poids, résistance du kinésithérapeute, plâtre) au niveau de l'articulation afin de gagner de l'extension ou de la flexion. Les postures peuvent être prolongées (3 heures), répétées (10' toutes les heures) et alternées. n L'existence d'un conflit mécanique. Il est parfois illusoire, voire dangereux, de tenter de récupérer toute l'amplitude articulaire. Il peut exister un obstacle mécanique vrai qui bloque le genou. Il peut s'agir d'une lésion méniscale passée inaperçue, ou d'une incarcération dans l'échancrure inter-condylienne du moignon du LCA. En post-opératoire, il peut s'agir d'une arthro-fibrose antérieure et d'un syndrome du Cyclope qui sont responsables d'un conflit en extension de genou entre le toit de l'échancrure et la greffe tendineuse (73). Le flexum peut également avoir pour origine un mauvais positionnement du transplant. Il faut y penser devant l'échec des techniques classiques de rééducation et éviter tout posture forcée d'extension dans les suites de la chirurgie du LCA.

En cas de raideur persistante, il est préférable de réaliser une arthrolyse sous arthroscopie afin de libérer les plans de glissement latéro-rotuliens, le cul de sac sous-quadricipital et l'échancrure inter-condylienne selon les besoins. 2.2.3. Le renforcement musculaire Il convient de dissocier le travail en chaîne ouverte et le travail en chaîne fermée. - Exercice en chaîne ouverte Il s'agit d'un travail analytique du quadriceps ou des ischio-jambiers. Il peut être réalisé en statique ou en dynamique. La survenue de la lésion ou la réalisation d'un geste chirurgical compromettent essentiellement l'activité du quadriceps. En cas de sidération quadricipitale, il est nécessaire de proposer des techniques de réveil musculaire : contraction associée du quadriceps contro-latéral, contraction associée des releveurs de cheville et des fléchisseurs de hanche homo-latéraux, abaissement du membre inférieur sain associé à une tentative d'élévation jambe tendue du membre inférieur lésé... L'utilisation d'un feed-back visuel et/ou sonore permet au patient un meilleur apprentissage et un meilleur contrôle de l'efficacité de la contraction. L'électroneuromyostimulation peut également être proposée afin de lever une inhibition musculaire en demandant au patient d'accompagner la contraction induite par le courant électrique. Une fois la sidération quadricipitale levée, un travail progressif de récupération musculaire est entrepris. + Exercices d'élévation jambe tendue sans résistance. Il est demandé au patient de répéter inlassablement cet exercice tout au long de la journée. + Travail statique intermittent du quadriceps décrit par TROISIER. Il s'agit d'un travail réalisé en pouliethérapie. La mise en extension du genou est réalisée passivement. La contraction musculaire du quadriceps est maintenue 6 secondes. La phase de repos est également de 6 secondes. 50 répétitions sont réalisées. Classiquement, la résistance est appliquée à la cheville et correspond à 50% de la 1 RM (possibilité maximale du sujet sur une répétition). Dans le cadre des lésions du LCA il est admis que la résistance doit être placée près du genou (Photo 9). Il est également conseillé de réaliser ce travail à différents degrés de flexion. + Travail statique intermittent des ischio-jambiers. Ce travail s'effectue le plus souvent contre résistance manuelle ou contre résistance fixe en flexion de genou. Le renforcement des ischio-jambiers est fondamental en cas de lésion du LCA car sa contraction et sa tonicité permettent de lutter contre les forces subluxantes antérieures et rotatoires. + Travail dynamique isotonique du quadriceps et des ischio-jambiers. Une fois la douleur contrôlée, la mobilité suffisante et si l'épanchement intra-articuaire est modéré, un travail

musculaire dynamique peut être réalisé. De nombreux protocoles de renforcement musculaire peuvent être proposés. Ils ne seront efficaces que s'ils ne réveillent pas de douleur ni de réaction inflammatoire au niveau du genou. + Travail dynamique isocinétique du quadriceps et des ischio-jambiers. L'utilisation de dynamomètres isocinétiques permet la réalisation d'un travail musculaire à vitesse constante avec une résistance auto-adaptée. C'est la vitesse et non la résistance qui est préréglée. La résistance s'adapte à tout moment à l'effort réalisé par le patient (18). Cette résistance peut être nulle et permettre la poursuite du mouvement en cas de sidération musculaire dans une zone de contrainte articulaire. Il s'agit d'un travail plus sécurisant que le travail isotonique et plus efficace car le patient est au maximum de ses possibilités sur toute l'amplitude du mouvement (Photo 10). DAVIES (18) préconise un protocole de travail en pyramide inversée sur toute l'amplitude du mouvement. En effet, pour récupérer le plus complètement possible, il est nécessaire de travailler en statique à différents angles de flexion de genou et en dynamique sur toute l'amplitude articulaire à différentes vitesses. ZATTERSTROM (78) confirme ces données dans une étude comparative où un groupe de patients ayant uniquement bénéficié d'un travail isométrique n'a amélioré que sa force statique. + Travail excentrique du quadriceps et des ischio-jambiers Les ischio-jambiers, dans leur rôle de stabilisateur articulaire, travaillent de manière excentrique. Ils s'opposent au mécanisme lésionnel. Un travail de renforcement musculaire excentrique progressif permet d'améliorer les possibilités de stabilisation active du genou. Lors de la pratique des sports de glisse (ski, surf...) ou de saut (handball, basket ball, volley ball...), le quadriceps travaille comme frénateur de la flexion de genou. Il faut reprogrammer cette fonction musculaire excentrique. Nous réalisons ce travail sur dynamomètre isocinétique afin d'éviter la survenue de douleurs musculaires ou tendineuses. Il s'agit d'un travail à vitesse et résistance progressives qui est débuté quand la contraction statique du muscle est indolore en course externe. - Exercice en chaîne fermée Il s'agit d'un travail musculaire global, physiologique du membre inférieur qui protège le LCA et la rotule entre 0 et 60°. Le travail du quadriceps n'est pas quantifiable car il ne s'agit pas d'un travail analytique. Il permet, voire favorise les compensations. On peut établir une hiérarchie dans la programmation des exercices en fonction de l'importance de la sollicitation musculaire. + Technique de l'écrase coussin. Utilisée comme technique de réveil musculaire, on demande au patient d'écraser un coussin placé sous son genou sans décoller le talon du plan de la table. L'utilisation d'un myofeedback pour contrôler l'activité du quadriceps est indispensable afin d'éviter l'installation d'une compensation par les extenseurs de hanche (Photo 11).

+ Travail en chaîne fermée et semi-fermée contre résistance manuelle. Ce travail peut être réalisé en statique et très rapidement en dynamique si le genou est peu augmenté de volume et la flexion au moins égale à 80°. + Travail sur des machines de type stair master en position assise (CCF 100, KINETRON) puis debout. Le travail initial en position assise permet d'éviter les derniers degrés d'extension au cours desquels se produisent des contraintes au niveau du LCA. Le travail assis permet également de limiter les contraintes en charge sur un genou fraîchement opéré. Lors de ce travail, le quadriceps est sollicité de manière concentrique (Photo 12). + Travail sur bicyclette et sur rameur. Le travail sur bicyclette débute quand la flexion du genou atteint 110°. Il a un triple intérêt : rodage articulaire, renforcement musculaire et entretien cardio-respiratoire à l'effort. Le travail sur rameur améliore la coordination membre supérieur/membre inférieur. Il permet un travail de flexion de genou, un renforcement des membres inférieurs et un travail cardio-respiratoire. + Travail sur leg-press puis travail de squats. Il se différencie du travail sur stair-master par la phase de descente qui précède la poussée du membre inférieur. Le quadriceps agit comme frénateur de la flexion du genou. Il travaille de manière excentrique. Les ischio-jambiers n'interviennent pas comme fléchisseurs de genou mais comme frénateurs de la flexion du tronc. Ils participent d'autant plus lors du squat qu'il existe une flexion du tronc. Le travail excentrique du quadriceps est plus dangereux pour le complexe musculo-tendineux, il doit être progressif en résistance et en amplitude. Il est indispensable chez le sportif car il prépare le travail d'impulsion et de réception de saut. + L'électroneuromyostimulation peut être réalisée en co-contraction quadriceps/ischio-jambiers. Bien que les modalités de ce travail ne répondent pas à la définition d'un travail en chaîne fermée, cette possibilité de travail en co-contraction doit être connue. 2.2.4. La rééducation proprioceptive La réalisation d'actes moteurs complexes est rendue possible par l'existence d'un rétro-contrôle d'origine périphérique. Des mécano-récepteurs informent en permanence sur la position articulaire, la vitesse du mouvement et la tension s'exerçant sur les complexes musculo-tendineux et capsulo-ligamentaire. Pour ANDERSON (3), les informations en provenance des récepteurs capsulaires permettent une bonne coordination de l'activité musculaire du quadriceps et des ischio-jambiers. Cet équilibre musculaire est indispensable à la stabilité du genou et au fonctionnement de l'appareil extenseur. En cas de rupture ligamentaire, il se produit une perte d'information préjudiciable à la fonction articulaire. BEARD (7) a montré qu'il existe en l'absence de LCA une perturbation de l'arc réflexe LCA/I.J. mis en évidence par SOLOMONOW (72). Pour BEARD, l'instabilité fonctionnelle du patient est reliée, de manière fortement significative, à l'augmentation du temps de réponse des ischio-jambiers, alors qu'il ne retrouve pas de corrélation entre l'instabilité et la laxité.

BRANCH (10), quant à lui, montre qu'en cas de lésion chronique du LCA, il se produit un phénomène d'auto-adaptation qui permet d'obtenir une activation plus précoce des ischio-jambiers lors d'exercices de changement de direction. TIBONE (75) retrouve également une augmentation de l'activité des ischio-jambiers lors du mouvement en cas d'absence de LCA. Après lésion ligamentaire du genou, le but de la rééducation proprioceptive est double. Il faut éviter l'altération du système proprioceptif et le reprogrammer. L'immobilisation est responsable d'une sidération du système proprioceptif, de même que l'existence d'une hémarthrose ou d'une hydarthrose du genou. Il faut traiter médicalement ou ponctionner un gros genou. En cas d'immobilisation, il est conseillé de réaliser des contractions statiques du quadriceps et des ischio-jambiers afin d'éviter la sidération musculaire liée à l'absence de stimulation des fuseaux neuro-musculaires. Mais ce travail est insuffisant pour empêcher la desafférentation proprioceptive car il ne stimule pas la sensibilité kinesthésique. La réalisation de stimulation vibratoire sur le tendon donne une illusion de mouvement par l'envoi de messages copiant ceux créés lors de l'exercice. La mobilisation précoce du genou, la levée de la sidération du quadriceps et le travail musculaire font partie des techniques de rééducation proprioceptive. La reprogrammation neuro-musculaire est introduite plus tardivement sur une articulation mobile, peu ou non douloureuse. Elle nécessite une force musculaire satisfaisante. L'objectif est de provoquer des réponses motrices adaptées à des stimulations en stress d'intensité croissante. Il ne s'agit pas de recréer un circuit réflexe de défense. Il s'agit d'un apprentissage d'un travail musculaire adapté dans des conditions d'instabilité potentielle du genou. De nombreux exercices peuvent être proposés. Ils doivent répondre au cahier des charges suivant : - Apprentissage du contrôle musculaire du genou par les ischio-jambiers en cas de lésion du LCA et par le vaste interne en cas de lésion du LLI. - Apprentissage des situations dangereuses (5). - Apprentissage du contrôle musculaire dans les situations dangereuses (Photo 13) - Travail progressif : les exercices doivent être de plus en plus difficiles, de plus en plus rapides et de moins en moins contrôlés. - Travail répété. Il s'agit d'un véritable entraînement articulaire. Il faut arriver à faire intégrer dans le schéma moteur du sportif une contraction musculaire anticipée qui puisse prévenir la lésion. Il ne s'agit pas d'une contraction réflexe, mais d'une contraction volontaire automatique. Cela n'est possible que grâce à la répétition des exercices proposés et à la réalisation d'exercices se rapprochant le plus possible des situations rencontrées lors de la pratique sportive.

Après chirurgie, il est également indispensable de reprogrammer le genou. Quelque soit l'intervention réalisée, il n'y a pas de restitution des récepteurs proprioceptifs lésés. 2.2.5. Reprogrammation de l'activité sportive La prise en charge du sportif, après lésion ligamentaire, a pour but de lui permettre de reprendre son sport dans les meilleures conditions possibles. Il faut préparer le retour sur le terrain d'autant plus que la lésion est importante et l'interruption de la pratique sportive prolongée. Les exercices doivent améliorer la coordination et l'agilité du patient. Ils complètent le travail de gain d'amplitude, de renforcement musculaire et la rééducation proprioceptive. Il est également nécessaire de reprogrammer le système cardio-respiratoire. Ce travail est de la compétence du préparateur physique ayant connaissance des problèmes posés par la blessure de l'athlète ou du kinésithérapeute ayant des connaissances en préparation physique. Le travail cardio-vasculaire est instauré rapidement sur bicyclette, rameur ou stepper. Il est possible de travailler les capacités aérobies du patient dans un premier temps puis d'améliorer les qualités de résistance. Dès que la reprise de la course est autorisée par le chirurgien, un travail des fondamentaux puis un travail plus spécifique du sport du patient est mis en place. La gestuelle de la course est travaillée dans l'axe. Sont introduits, dans un deuxième temps, les changements de direction, l'apprentissage des sauts puis un travail de la vitesse (Photo 14). Dans un dernier temps, un travail des éducatifs spécifiques du sport pratiqué par le patient permet de préparer le retour sur le terrain. 3. TRAITEMENT CONSERVATEUR DES LESIONS LIGAMENTAIRES DU GENOU 3.1. TRAITEMENT CONSERVATEUR DES LESIONS ISOLEES DU LLI En cas d'atteinte isolée, le LLI a de grande chance de cicatriser spontanément. La cicatrisation nécessite l'absence de sollicitation excessive du ligament. Les mouvements physiologiques du genou ne déforment pas le LLI au delà de sa réserve élastique, ce qui fait discuter l'intérêt de l'immobilisation du genou. Il faut, par contre, interdire les sollicitations en valgus du genou. Avant d'envisager la rééducation, il faut savoir que : - La cicatrisation du LLI est longue. Le remodelage ligamentaire dure plusieurs mois voire plusieurs années. - La zone cicatricielle volumineuse au début voit sa taille diminuer dans les semaines suivantes, mais ses propriétés mécaniques s'améliorent. La mobilisation du genou favorise les phénomènes de cicatrisation.

- La résistance du ligament reste faible même 10 mois après l'accident. - La laxité observée le jour de l'examen clinique initial disparaît rapidement. - Les fibres superficielles, constituées par le fascia longitudinal interne ainsi que l'aponévrose et les tendons de la patte d'oie sont contrôlées par le vaste interne qui joue un rôle de stabilisateur non négligeable. Le traitement conservateur donne d'excellents résultats dans le cadre des lésions isolées du LLI. La récupération de la mobilité ne doit pas poser de problème sauf existence de complications qui impose de respecter l'indolence. Deux complications spécifiques ont été rapportées au niveau du LLI (17). - Le syndrome de PALMER se traduit par l'existence de douleurs, dans les suites proches de la lésion, dès que le LLI est mis en tension c'est à dire dans les 20 derniers degrés d'extension et en flexion au delà de 60-80°. La raideur a une origine antalgique. Il n'y a aucune raison de réaliser des mobilisations forcées du genou sous peine d'entretenir, voire d'aggraver, l'inflammation du LLI. La réalisation d'une infiltration locale d'un dérivé cortisoné associé à un anesthésique permet de faire céder la douleur et la raideur. La rééducation parfait le résultat. - La maladie de Pellegrini-Stieda. Il faut y penser devant l'existence d'un tableau clinique persistant, associant douleur et raideur, ou devant l'aggravation à distance du tableau clinique. Le diagnostic est radiologique. On note l'existence d'une calcification, qui apparaît au bout de 3 semaines d'évolution au niveau de l'insertion haute du LLI. Cette calcification se produit entre le vaste interne et le grand adducteur. Le traitement associe physiothérapie antalgique et mobilisation douce du genou. Une infiltration locale est également indiquée. La rééducation, une fois l'indolence obtenue, permet de récupérer une fonction normale du genou. Le travail de renforcement musculaire peut indistinctement être réalisé en chaîne ouverte ou en chaîne fermée. On insiste sur le renforcement du vaste interne et des muscles de la patte d'oie du fait de leur rôle de stabilisateur actif. La rééducation proprioceptive complète la rééducation. La reprise du sport s'effectue vers le 4ème mois, en règle générale, en cas de lésion grave du LLI. Il faut, cependant, savoir que ce délai ne permet pas d'obtenir une résistance mécanique satisfaisante du LLI. 3.2. TRAITEMENT FONCTIONNEL DES LESIONS DU LCA L'objectif du traitement fonctionnel, dans le cadre des lésions du LCA, est de compenser l'absence du LCA par l'amélioration du contrôle actif du genou grâce au travail des muscles ischio-jambiers qui s'opposent aux forces de translation tibiale antérieure ainsi qu'à l'instabilité rotatoire et grâce à la rééducation proprioceptive dont l'objectif est de reprogrammer le contrôle du genou (6). Le traitement comporte 3 phases : - Phase I : Lutte contre les phénomènes inflammatoires

- Phase II : Phase de rééducation proprement dite - Phase III : Phase de reprogrammation sportive. 3.2.1. Phase I : Lutte contre les phénomènes inflammatoires Il faut réduire la réaction inflammatoire post-traumatique afin de mettre en route le plus rapidement possible le programme de rééducation. La douleur, le gonflement articulaire, l'immobilisation prolongée sont sources de sidération musculaire. Cette sidération musculaire va à l'encontre des principes du traitement fonctionnel. Le traitement à la phase initiale associe : - Un traitement antalgique et anti-inflammatoire par voie générale et par application locale de glace. - Une ponction évacuatrice du genou suivie de la mise en place d'une contention compressive. - Une immobilisation la plus courte possible en cas de douleurs et d'impotence fonctionnelle importantes - L'appui est autorisé mais l'utilisation de cannes anglaises peut être préconisée les premiers jours. 3.2.2. Phase II : Phase de rééducation proprement dite La récupération de la mobilité ne doit pas poser de problème particulier sauf en cas d'incarcération du LCA dans l'échancrure ou d'existence d'une lésion méniscale. Le bilan clinique permet le plus souvent d'établir la cause de la raideur. L'arthrographie permet une bonne visualisation des lésions méniscales tout comme l'IRM. Le renforcement musculaire permet d'améliorer la force des ischio-jambiers. Dans leur rôle de stabilisateur articulaire, ils s'opposent à la laxité antérieure et participent à la stabilité rotatoire du genou. Si l'on veut améliorer la force stabilisatrice d'un muscle, il faut améliorer sa résistance à l'étirement, c'est à dire sa force excentrique (Photo 17). Les ischio-jambiers doivent s'opposer au quadriceps. Ils doivent également être travaillés dans leur action frénatrice des rotations de genou (Photo 15). Il est habituel de travailler le quadriceps. La lésion ligamentaire est responsable d'une sidération musculaire plus ou moins importante et durable qui touche essentiellement l'appareil extenseur. La reprise de l'activité sportive rend nécessaire un travail de renforcement musculaire du quadriceps. Afin de protéger les structures périphériques du genou, il est indispensable de limiter les forces de translation antérieure qui ne sont plus contrôlées par le LCA, sous peine d'aggraver la laxité du genou.

Il faut préconiser le travail en chaîne cinétique fermée du membre inférieur. 3.2.3. Phase III : Phase de reprogrammation sportive La rééducation proprioceptive débute quand le genou est indolore, mobile et lorsque la récupération musculaire est satisfaisante. Elle est complétée par un programme de préparation physique spécifique. L'objectif est d'assurer un bon contrôle du genou par les ischio-jambiers lors des mouvements en pivot du membre inférieur rencontrés lors de la pratique sportive. La reprise de l'entraînement est autorisée si le genou est indolore, la mobilité du genou complète, la force des ischio-jambiers satisfaisante. L'idéal est de tester la force des ischio-jambiers, en statique et en concentrique, mais également de manière excentrique sur dynamomètre isocinétique afin de juger de la bonne récupération musculaire avant d'autoriser la reprise sportive. Il est parfois licite de préconiser le port d'une orthèse stabilisatrice de genou, notamment dans le cadre du sport loisir ou de sports sans contact comme le tennis et le ski par exemple. 3.2.4. Autres conceptions : L'on sait aujourd'hui qu'il peut se produire des phénomènes de cicatrisation du LCA qui se traduisent à l'examen clinique par l'existence d'un Lachman à arrêt dur. C'est notamment le cas lorsque le LCA cicatrise en nourrice sur le LCP. Afin de favoriser cette cicatrisation " fonctionnelle " du LCA, certaines équipes préconisent soit le port d'une orthèse articulée, soit la mise en décharge, grâce à l'utilisation de cannes anglaises, les premières semaines qui suivent la lésion. L'on s'intéresse également, grâce à l'imagerie, au type de lésion pouvant justifier d'une telle procédure de soins. La poursuite de ces études est indispensable mais, dans l'état actuel de nos connaissances, il est impossible d'établir une stratégie thérapeutique selon le type de lésion et selon son potentiel de cicatrisation en fonction du traitement mis en place. 4. REEDUCATION APRES CHIRURGIE LIGAMENTAIRE 4.1. LES DIFFERENTES TECHNIQUES CHIRURGICALES La connaissance des différentes techniques chirurgicales est indispensable si l'on veut rééduquer un sportif opéré d'une ligamentoplastie de genou. Nous envisagerons tour à tour le matériel utilisé, le trajet, le mode de fixation et les gestes associés. 4.1.1. Le matériel utilisé - Les prothèses Grand espoir des années 1980, leur utilisation s'est avérée : · un échec total comme prothèse de substitution · inutile en ce qui concerne leur utilisation comme renfort - Les allo-greffes

Les prothèses inertes d'origine cadavérique ont été bien étudiées par les auteurs anglo-saxons. Les résultats obtenus semblent proche de ceux obtenus avec des autogreffes. Cependant, le temps nécessaire à la ligamentisation est plus long que pour une autogreffe. La reprise des activités sportives semble, donc, devoir être différée. - Les autogreffes Il s'agit des transplants les plus communément utilisés. Leur résistance et leurs propriétés mécaniques ont été bien étudiées (40, 58). Nous emprunterons à J.F. POTEL (65) son tableau résumant la résistance mécanique des différents transplants utilisés (Tableau II). De ce tableau, il ressort que le transplant le plus solide est le tendon rotulien (cela aux dépens de la rigidité). Les caractéristiques de ces transplants se modifient avec le temps (15, 42). Aujourd'hui, le tendon rotulien reste le transplant le plus communément utilisé (schéma 5). Toutefois, il existe des limites à son utilisation : · rotule basse. · instabilité rotulienne sévère. · séquelle de pathologie du tendon rotulien. Son utilisation peut entraîner quelques complications, notamment des douleurs antérieures de genou. De ce fait, l'utilisation des tendons de la patte d'oie est redevenue d'actualité (58) (schéma 6). Autrefois, on utilisait un seul tendon (23). Actuellement ces tendons sont doublés voire quadruplés ce qui augmente de façon considérable la résistance à la rupture. Par ailleurs, de nouveaux moyens de fixation ont amélioré la fiabilité de la fixation immédiate de ces plasties. Le fascia lata reste par contre le transplant le plus utilisé pour les plasties extra-articulaires. Le tendon quadricipital et le fascia lata sont exceptionnelement utilisés en intra-articulaire. 4.1.2. Trajet Depuis plusieurs décennies plusieurs options s'opposent : - Soit compenser l'absence du LCA en tentant de supprimer le symptôme gênant : le ressaut condylien externe : c'est le principe des plasties extra-articulaires externes. La plus utilisée

étant la plastie de LEMAIRE utilisant une bandelette de fascia-lata. - Soit vouloir reconstruire le LCA en position anatomique tout en sachant qu'il est impossible de reconstruire un ligament identique au LCA naturel. L'utilisation de techniques arthroscopiques a permis d'améliorer le positionnement des tunnels et a diminué le risque iatrogène du fait de la reduction de la voie d'abord . De ce fait, ces techniques se sont actuellement imposées. - Soit associer une plastie intra-articulaire et une plastie extra-articulaire avec un seul transplant comme dans la Technique de Mac Intosh ou avec deux transplants séparés comme dans la technique du Kenneth Jones associé à un Lemaire. 4.1.3. Mode de fixation L'évolution du mode de fixation des plasties ligamentaires permet la réalisation d'une rééducation active précoce, la résistance à l'arrachement étant suffisante . Cependant, l'utilisation de ces matériels doit être précise. Toute anomalie peut entraîner une diminution de la résistance (exemple : inadéquation entre le diamètre du tunnel osseux et le diamètre de la vis d'interférence, absence de parallélisme entre la vis et la baguette osseuse). 4.1.4. Synthèse Actuellement, en France, les références médicales opposables (RMO) et l'attitude de la CNAM ont simplifié le problème du choix des transplants : seules les autogreffes restent utilisables. Les plasties extra-articulaires externes isolées sont pratiquement abandonnées. En effet, elles ont tendance à se détendre progressivement. Parmi les plasties intra-articulaires, celles utilisant le tendon rotulien sont les plus communément utilisées. Leur résultat est constamment satisfaisant au niveau de la laxité et de la stabilité (1,34). Par contre, les problèmes dus aux sites de prélèvement conduisent certains auteurs à préférer l'utilisation des tendons de la patte d'oie. La plastie intra-articulaire est volontiers associée à une plastie extra articulaire lorsque la laxité est importante chez des sujets pratiquant des sports avec pivot contact. L'épreuve du temps permettra de confirmer la justesse de ces différentes options. 4.1.5. Gestes associés Un certain nombre de gestes peuvent être associés à une plastie intra-articulaire.

- Ostéotomie de valgisation : L'ostéotomie est proposée s'il existe un genu-varum important, surtout si une méniscectomie interne a déjà été réalisée et/ou s'il existe une décoaptation externe. L'ostéotomie n'a aucune incidence sur le résultat de la ligamentoplastie (64). - Les sutures méniscales : Nous avons déjà précisé l'intérêt majeur de " sauver " à tout prix les ménisques lésés. La suture, quelque soit la technique, doit être proposée lorsqu'il existe une désinsertion instable. Nous préférons alors protéger l'appui pendant 21 jours. - Les gestes cartilagineux : Vu le caractère arthrogène des laxités antérieures, la technique de greffes cartilagineuses est en voie de développement. Deux types de greffes sont possibles : - le prélèvement de chondrocytes, la mise en culture de ces chondrocytes et leur implantation dans la zone de défect qui a été avivée. Cette technique est très séduisante mais elle est coûteuse et nécessite deux interventions chirurgicales (dont une par arthrotomie). Une mise en décharge de six semaines est souhaitable. 3 les greffes ostéo-cartilagineuses avec prélèvement de carotte ostéo-cartilagineuse en zone saine non portante et réimplantation au niveau de la zone de défect. Là encore, une mise en décharge de six semaines paraît souhaitable. Le résultat de ces chondroplasties est encore incertain. Il s'agit cependant d'une voie d'avenir incontestable. 4.2. LES PHENOMENES DE LIGAMENTISATION Après mise en place du transplant tendineux dans l'articulation, il se produit un remodelage de la greffe. AMIEL (2) décrit, chez l'animal, 4 stades de transformation correspondant au phénomène de ligamentisation. - Stade 1 : nécrose avasculaire. Ce stade se caractérise par une diminution progressive de la densité cellulaire et de la vascularisation locale. Après 2 semaines, le transplant est nécrotique et acellulaire. - Stade 2 : Revascularisation - Stade 3 : Prolifération cellulaire - Stade 4 : Remodelage collagène Mais les différentes étapes de transformation de la greffe présentent des variations selon le modèle animal utilisé. Des biopsies de transplants libres de tendon rotulien chez l'homme ont permis à ROUGRAFF (67) de faire les constatations suivantes :

- Il persiste entre 0 et 2 mois des zones tendineuses viables alternant avec des zones de tissu collagène acellulaire et des zones de dégénérescence mucoïde - La néovascularisation est visible dès la 3ème semaine et prédomine à la périphérie du transplant. - Une néo-membrane synoviale entoure la greffe dès la 3ème semaine. - Entre 2 et 4 mois, il existe une augmentation du nombre de fibroblastes. L'activité de ces fibroblastes est intense jusqu'à la fin de la première année. - Entre 1 et 3 ans, la cellularité diminue, le collagène devient mature et la vascularisation décroît. Il s'agit de la phase de maturation de la greffe. - Au delà de 3 ans, il existe très peu de différences histologiques entre le transplant et le LCA normal. Pour ROUGRAFF (67), les greffes de tendon rotulien, chez l'homme, sont viables dès la 3ème semaine, ce qui rend possible la réalisation de protocoles accélérés. Sur le plan mécanique nos connaissances restent, cependant, très limitées. La résistance mécanique des greffes tendineuses est maximale au moment de leur mise en place du fait de la qualité du transplant au moment de son implantation et de la résistance des moyens d'ancrage de la greffe. Il n'a pas été démontré, chez l'animal, de manière expérimentale, qu'il existait, avec le temps, une restitution de la résistance mécanique initiale. Au contraire, la revue de la littérature réalisée par P. CHRISTEL (13) met en évidence une rigidité et une résistance à la rupture encore insuffisante 2 ans après l'intervention (30 à 50% des valeurs du LCA normal). La résistance mécanique du transplant chez l'homme est inconnue, mais les éléments favorables à un remodelage satisfaisant de la greffe de LCA sont le bon positionnement du transplant et une bonne résistance mécanique initiale permettant une rééducation post-opératoire immédiate. 4.3. REEDUCATION APRES AUTO-GREFFE AU TENDON ROTULIEN La prise en charge thérapeutique commence dès la première consultation qui suit l'accident. Tout est mis en uvre pour que le patient se présente dans les meilleures conditions possibles au moment de l'intervention. La rééducation est préconisée en pré-opératoire afin de récupérer une bonne amplitude articulaire et un bon contrôle musculaire. Le travail musculaire réalisé avant l'intervention favorise le réveil du quadriceps en post-opératoire immédiat. La rééducation doit tenir compte des phénomènes de ligamentisation et des contraintes mécaniques s'exerçant sur les différents compartiments du genou lors de la rééducation. Elle est divisée en plusieurs phases :

- La phase post-opératoire immédiate - La phase de rééducation proprement dite - La phase de rééducation complémentaire - La phase de reprise sportive 4.3.1. La phase post-opératoire immédiate Cette phase est fondamentale. Une bonne prise en charge des patients dans les suites immédiates de l'intervention permet d'envisager la rééducation sous des auspices favorables. Le traitement associe traitement médical, soins infirmiers et rééducation. Le traitement médical a pour but de calmer les douleurs et de limiter la réaction inflammatoire post-opératoire. Des soins de nursing sont mis en route le plus rapidement possible pour limiter les troubles trophiques tels que l'oedème et l'hématome du membre inférieur : bande de contention, pansements alcoolisés, postures déclives, prévention des troubles thrombo-emboliques, soins de cicatrice. La rééducation tient une place modérée mais doit être associée. L'objectif est d'éviter l'installation d'adhérences et de réveiller le quadriceps. Le rodage articulaire est obtenu grâce à la mobilisation passive sur arthromoteur et la mobilisation active-aidée douce. La mobilisation de la rotule dans le plan sagittal et transversal permet d'éviter la rétraction des structures péri-rotuliennes. Le réveil du quadriceps est obtenu par la technique de l'écrase coussin. La contraction du quadriceps est contrôlée grâce à un appareillage de type myofeedback. Un programme d'électroneuromyostimulation des fibres lentes peut être proposé. Les ischio-jambiers sont travaillés en statique. Il faut proscrire les exercices d'élévation jambe tendue à cette phase. Ce travail est iatrogène, pour l'appareil extenseur, il favorise la sidération musculaire réflexe si ce n'est la survenue d'un syndrome algodystrophique. La remise en charge sous couvert de 2 cannes anglaises est autorisée très rapidement. L'utilisation d'une orthèse de sécurité dépend plus de l'habitude du chirurgien que de raisons clairement établies. A la fin de cette phase, l'objectif est d'avoir un genou peu douloureux, peu augmenté de volume ayant une bonne mobilité de rotule et de genou (0/90°) ainsi qu'un quadriceps qui ascensionne correctement la rotule. La véritable phase de rééducation peut alors commencer. 4.3.2. La phase de rééducation proprement dite. En règle générale, elle débute entre le 15ème et le 20ème jour. Mais plus qu'une date post-opératoire, c'est l'état du genou qui dicte la conduite thérapeutique. L'objectif de cette phase est d'obtenir une mobilité de genou, une qualité musculaire et un contrôle proprioceptif

compatible avec la reprise d'activités socio-professionnelles peu exigeantes sur le plan articulaire. En post-opératoire, c'est la récupération des amplitudes qui, dans un premier temps, doit être l'objet de toutes nos attentions. Le travail de la flexion fait appel aux techniques classiques de gain d'amplitude : mobilisation active-aidée, va et vient, travail en piscine, contracté-relâché. En cas de difficulté, il faut s'assurer qu'il n'existe pas une lésion associée du plan interne ou suspecter la survenue d'une complication justifiant d'un traitement adapté. La récupération de l'extension a donné lieu, ces dernières années, à des attitudes très différentes : respect d'un flexum de sécurité, extension 0, hyperextension symétrique. Aujourd'hui, l'idée du maintien d'un flexum de 5° de sécurité est abandonné. La plupart des chirurgiens souhaitent l'extension 0 le plus rapidement possible. SHELBOURNE (70) milite pour l'hyperextension immédiate. Il justifie ses propos, à juste titre, par la nécessité, pour le sportif, de récupérer une extension complète pour reprendre ses activités antérieures. En per-opératoire, il vérifie qu'il n'existe pas de conflit entre le transplant et l'échancrure et que son montage chirurgical permet de récupérer l'hyperextension physiologique de son patient. Des postures d'hyperextension sont réalisées dès les premières heures post-opératoires. COSGAREA (16) préconise une immobilisation en extension du genou en dehors de la rééducation les premières semaines afin d'éviter l'installation d'un flexum. Le problème, en centre de rééducation ou en cabinet de kinésithérapie, est qu'il est parfois difficile de connaître les possibilités du genou opéré. De plus, le flexum est souvent un flexum antalgique plus ou moins associé à une contracture des ischio-jambiers. La réalisation de postures forcées a peu de chance de régler le problème. Il nous paraît préférable d'utiliser des techniques antalgiques et myorelaxantes et très rapidement un travail excentrique sous-maximal à vitesse lente des ischio-jambiers. La persistance d'un flexum, malgré ces techniques, est pour nous la preuve qu'il existe un conflit dans l'échancrure inter-condylienne : existence d'une malposition du transplant visible sur la radiographie de profil ou d'un syndrome du Cyclope (51). C'est alors l'indication d'un geste de libération de l'échancrure sous arthroscopie. En effet, HOWELL (32) a montré que la récupération des flexums de genou, en cas d'obstacle mécanique avéré dans l'échancrure inter-condylienne, s'accompagne toujours de l'apparition d'une laxité de genou. Le travail musculaire s'effectue en dynamique, en chaîne ouverte pour les ischio-jambiers, en chaîne fermée pour le quadriceps. Le travail en chaîne fermée est réalisé contre résistance manuelle, puis sur CCF 100 ou KINETRON en position assise. Il sollicite le quadriceps de manière concentrique, dans un premier temps, afin d'éviter les sollicitations excessives sur le tendon rotulien en cours de cicatrisation. Progressivement, le quadriceps est sollicité de manière excentrique. Les exercices préconisés : travail de la chaise, travail sur presse doivent respecter le tendon rotulien et la rotule. Le travail sur bicyclette débute quand le genou plie à 110° de même que le travail sur rameur. La rééducation proprioceptive s'effectue en décharge, il s'agit d'un apprentissage du contrôle des rotations du genou, puis, quand le genou a retrouvé un contrôle musculaire satisfaisant, la

rééducation proprioceptive s'effectue en charge. Le travail d'équilibre est réalisé sur plan stable puis instable. Le patient réagit à des sollicitations en situation de stress de plus en plus importante. Toutes sortes d'exercices peuvent être réalisés. L'objectif est de reprogrammer le genou dans des situations de stress retrouvées lors de la pratique sportive. Il est souhaitable de conseiller au patient, dès la 6ème semaine, de faire un travail personnel en salle de gymnastique. A un travail d'étirement et de musculation des membres supérieurs, du membre inférieur contro-latéral et du rachis , est associé un travail spécifique du membre inférieur lésé : bicyclette d'appartement, rameur, stepper et renforcement musculaire en chaîne ouverte des ischio-jambiers. Le travail sur presse est autorisé quand la contraction statique du quadriceps à 90° de flexion est indolore. Il est réalisé à résistance et amplitude progressivement croissantes. Ce protocole donne une large place au travail musculaire en chaîne fermée. BYNUM (11), dans une étude prospective randomisée, a montré la supériorité des résultats obtenus chez des patients ayant bénéficié d'une rééducation en chaîne fermée comparativement à une population ayant travaillé le quadriceps en chaîne ouverte, après transplant libre au tendon rotulien. Le groupe chaîne fermée présente, à 1 an de l'intervention, un Lachman différentiel de 1,6 mm contre 3,3 mm au groupe chaîne ouverte. L'on note également une moindre fréquence des douleurs antérieures du genou dans le groupe chaîne fermée (18% contre 24%). GOTTLOB (29) insiste cependant sur la nécessité d'un travail précoce en chaîne ouverte du quadriceps afin de développer le contrôle musculaire indépendant. Il préconise, tout comme SHELBOURNE (70), des exercices d'élévation jambe tendue sans résistance, ce que nous avons abandonné devant la survenue fréquente de douleurs de l'appareil extenseur (49). Le travail analytique du quadriceps est cependant indispensable avant d'envisager la reprise sportive. Il prend place dans la phase de rééducation complémentaire. Les complications rencontrées lors de ces deux premières phases de rééducation vont perturber, dans des proportions variables, le bon agencement du programme. Elles justifient des traitements adaptés. 4.3.3. Les complications rencontrées en rééducation - Les hématomes : Ils sont rares, peu importants, et siègent préférentiellement au niveau de la prise du greffon. Ils ne justifient pas de traitement particulier mais peuvent favoriser les problèmes de cicatrices. - Les problèmes cutanés : Il peut s'agir de désunion simple, de brûlure lors de l'intervention ou de nécrose partielle causée par les écarteurs. L'on rencontre des surinfections locales qui nécessitent la réalisation d'un prélèvement en cas d'écoulement et la mise en route d'une antibiothérapie adaptée. L'existence d'une lésion cutanée contre-indique la balnéothérapie, justifie de ralentir le travail de flexion de genou et le travail dynamique du genou jusqu'à cicatrisation. - Le sepsis : Les sepsis de genou ne sont malheureusement pas exceptionnels. La surveillance clinique et biologique permet de faire rapidement le diagnostic. Il ne faut pas traiter par une antibiothérapie à l'aveugle. La ponction du genou en milieu stérile permet de retrouver le germe. Le traitement antibiotique est mis en route en fonction du résultat de l'antibiogramme.

Un lavage articulaire du genou sous arthroscopie est indispensable. Il a un but diagnostic et thérapeutique. - Les douleurs du mollet : Il peut s'agir d'une phlébite, mais aussi d'un hématome profond du mollet. Dans les deux cas, il peut exister un décalage thermique et un syndrome inflammatoire. L'examen diagnostique de choix est l'échodoppler qui permet de confirmer l'existence d'un hématome ou d'une phlébite. Le traitement sera différent : pansements alcoolisés, postures déclives, drainage en cas d'hématome ; traitement anticoagulant à dose thérapeutique en cas de phlébite. - Les douleurs de l'appareil extenseur : C'est la complication la plus fréquente de cette chirurgie. Si le rôle de l'utilisation du tendon rotulien est discutée dans la physiopathologie des syndromes rotuliens, il est indéniable qu'il existe souvent des douleurs au niveau du site de prélèvement : rotule, tendon rotulien, tibia. Ces douleurs gênent le travail musculaire et sont, dans notre expérience, favorisées par les exercices d'élévation jambe tendue (49). Le traitement associe travail musculaire allégé, AINS par voie générale et soins locaux (physiothérapie, cryothérapie). Ces douleurs s'estompent progressivement mais sont la source d'une amyotrophie persistante du quadriceps. - La rotule basse ou infra-patellar contracture syndrome : Ce syndrome s'accompagne de douleur antérieure du genou et d'une limitation de la flexion du genou (59). L'évolution peut se faire vers l'arthrose fémoro-patellaire. Le traitement préconisé associe travail doux du quadriceps, mobilisation de rotule et étirement des ischio-jambiers associé à un traitement médical et physiothérapique. Sa fréquence diminue avec la réalisation d'une rééducation précoce. - Les douleurs postéro-externes : Elles peuvent évoquer une tendinite du biceps. Ces douleurs surviennent en fin d'amplitude et correspondent plutôt à une mise en tension du transplant. Elles réagissent bien au traitement inflammatoire. Nous avons vu leur fréquence régresser depuis l'abandon du travail en chaîne ouverte du quadriceps dans les suites immédiates de l'intervention (49). - Les douleurs globales du genou : La rééducation peut être perturbée par l'existence ou la survenue de douleurs diffuses du genou et d'épisodes d'hydarthrose. C'est le témoignage d'une activité trop importante, que ce soit pendant ou en dehors de la rééducation. Le traitement associe cryothérapie, AINS, repos relatif. La rééducation est reprise prudemment après quelques jours d'arrêt. L'existence de lésions chondrales est un facteur favorisant. - L'algodystrophie : Il faut y penser devant l'existence d'un syndrome inflammatoire ne répondant pas au traitement anti-inflammatoire non stéroïdien. La percussion osseuse est douloureuse. Le traitement par CALCITONINE est mis en route sans attendre les résultats de l'imagerie (radiographie, voire scintigraphie). - Les raideurs de genou : Les raideurs en flexion doivent faire craindre une complication de type algodystrophie, un tunnel fémoral trop antérieur ou l'existence d'une rotule basse, alors qu'une raideur en extension peut traduire l'existence d'un conflit dans l'échancrure inter-condylienne. A distance d'une réaction inflammatoire, en cas d'échec de la rééducation, il faut discuter l'indication d'une arthrolyse sous arthroscopie.

- Les fractures de rotule : Le prélèvement d'un fragment rotulien fragilise la rotule pendant de nombreuses semaines. La fracture se produit toujours dans les mêmes conditions. Lors d'un faux mouvement ou d'une glissade, la contraction excentrique brutale du quadriceps va couper transversalement la rotule en 2. On peut y rapprocher des rares cas d'avulsion de la pointe de rotule qui sont de véritables arrachement du tendon rotulien. En l'absence de déplacement de la fracture, un traitement orthopédique par immobilisation pendant 4 semaines en extension peut être réalisé. Un cerclage est indispensable en cas de fracture déplacée. 4.3.4. La phase de rééducation complémentaire Le but, lors de cette phase, est de combler le vide existant entre la fin de la rééducation (vers la 10ème, 12ème semaine) et la reprise du sport. De nombreux exercices peuvent être proposés afin que le patient récupère ses capacités physiologiques et sa force musculaire. Le travail du quadriceps est réalisé en chaîne fermée pendant de nombreuses semaines puis en chaîne ouverte, 6 semaines avant la date présumée de reprise du sport. La condition physique est travaillée sur bicyclette, rameur, stepper ou par la pratique de la natation (sauf la brasse). La reprise de la course est autorisée après la réalisation d'un bilan clinique dans le courant du 3ème ou 4ème mois. Un bilan isocinétique est parfois réalisé en concentrique à vitesse rapide afin de déterminer les possibilités du patient. SHELBOURNE (70) admet un déficit maximum de 40% du quadriceps à la vitesse de 180°/sec pour autoriser la reprise de la course. Il estime qu'au delà de 40% de déficit, il existe un risque de douleur tendineuse. Progressivement, un travail des déplacements latéraux, des changements de direction, des sauts et de vitesse est réalisé sous le contrôle d'un préparateur physique . La réalisation de cette phase nous paraît indispensable avant d'envisager la reprise du sport. 4.3.5. La phase de reprise sportive Les critères de reprise du sport sont malheureusement très flous et très opérateurs dépendants. La résistance mécanique du transplant n'est pas connue chez l'homme et ne permet pas de fixer un délai de reprise sportive. SHELBOURNE (70) et GLAGOW (28) obtiennent de bons résultats avec des protocoles accélérés de rééducation qui remettent en cause les délais traditionnels de 8 à 12 mois pour reprendre les sports avec pivot. Il faut cependant définir des critères de reprise du sport. GLASGOW autorise la reprise du sport dès le 3ème mois si le genou est sec, en l'absence de Lachman et si le sportif est motivé. Il part du principe que l'ancrage osseux du transplant est obtenu. C'est une condition nécessaire et suffisante. SHELBOURNE autorise la reprise du sport entre le 2ème et le 5ème mois avec une orthèse stabilisatrice du genou si le patient a récupéré une mobilité normale du genou et notamment une extension symétrique, si la récupération musculaire lors de l'évaluation isocinétique est bonne et si le sujet a suivi un programme de préparation physique progressif.

IRRGANG (36) autorise la reprise du sport après 6 mois si le bilan clinique du genou est parfait, si le déficit de force isocinétique ne dépasse pas 20% et après un test fonctionnel : saut en longueur monopodal et triple saut monopodal croisé. Le résultat de ce test fonctionnel est considéré comme normal si le déficit de longueur obtenu, lors des tests, entre les 2 membres inférieurs n'excède pas 10%. Nous utilisons une grille d'évaluation dans le suivi des genoux ligamentaires opérés qui nous permet d'évaluer les possibilités de reprise sportive (52). Cette grille prend en compte des éléments subjectifs, cliniques, fonctionnels et musculaires. (Fiches 1 et 2) Noté sur 200 points, l'autorisation de reprise du sport est donnée si le patient atteint le score de 170 points. Seul l'entraînement est autorisé dans un premier temps en association avec un travail de renforcement musculaire adapté au résultat de l'évaluation musculaire isocinétique réalisé en concentrique et en excentrique. 6 à 8 semaines d'entraînement paraissent nécessaires avant d'envisager la reprise de la compétition. Une fois toutes les activités du patient reprises au-delà du douzième mois post-opératoire, 3 systèmes d'évaluation sont disponibles afin de quantifier le résultat : L'évaluation IKDC (fiches 3 et 4), l'évaluation de LYSHOLM TEGNER (fiche 5) et l'évaluation proposée par le groupe ARPEGE (fiche -) 4.4. REEDUCATION APRES LES AUTRES LIGAMENTOPLASTIES D'autres techniques sont utilisées. Elles modifient de manière plus ou moins importante les suites post-opératoires et la rééducation. Nous ne verrons que les modifications à apporter au protocole présenté dans les suites des transplants libres au tendon rotulien. 4.4.1. Rééducation après plastie intra-articulaire au DIDT Le respect de l'appareil extenseur autorise un travail précoce du quadriceps sur presse car il y a un moindre risque de tendinite rotulienne. Le travail des ischio-jambiers est, par contre, plus progressif. Les fractures de rotule, les tendinites rotuliennes, la rotule basse n'apparaissent pas dans les complications rencontrées après cette chirurgie. Par contre, les hématomes sont plus fréquents. Il peut se produire des adhérences au niveau du site de prélèvement du fait des difficultés du prélèvement tendineux ainsi que des lésions de neurapraxie de la branche infra-rotulienne du nerf saphène qui se traduisent par des dysesthésies et/ou une hypoesthésie de la face interne de jambe. Ces troubles sensitifs sont régressifs en plusieurs mois (41). 4.4.2. Ligamentoplastie mixte intra et extra-articulaires utilisant l'appareil extenseur : Mac Intosh ou Kenneth Jones + Lemaire externe Le protocole de rééducation ne diffère pas de celui après transplant libre au tendon rotulien. La seule différence réside dans l'existence quasi constante d'hématomes parfois volumineux qui justifient des soins de nursing les 10 à 15 premiers jours : cryothérapie, pansements alcoolisés, bande de contention, postures déclives, travail musculaire à visée de drainage du

triceps et de la racine du membre inférieur. Un drainage chirurgical de l'hématome est parfois nécessaire. 4.4.3. Ligamentoplastie mixte utilisant le fascia lata Le travail excentrique du quadriceps en chaîne fermée peut débuter précocement car l'appareil extenseur est respecté. On peut être confronté à l'existence d'hématome à la face externe de cuisse. 4.4.4. Ligamentoplastie extra articulaire de type Lemaire externe : La récupération des amplitudes articulaires ne doit pas poser de problème sauf complications car il s'agit d'un geste extra-articulaire. Le travail musculaire doit impérativement être réalisé en chaîne fermée pour le quadriceps. La reprise du footing est possible dès la 10ème semaine, la reprise du sport en fin de 4ème mois. L'existence d'hématome ou de décollement sous cutané au niveau du site de prélèvement peuvent justifier des soins locaux. 4.4.5. Rééducation en cas de lésions ou de gestes associés La réalisation d'une suture méniscale peut faire retarder l'appui et limiter, dans un premier temps, le gain de flexion. Le chirurgien doit orienter le kinésithérapeute dans son travail. En cas de lésions périphériques associées, il est aujourd'hui admis qu'il faut opérer en urgence les lésions externes et postéro-externes du fait des mauvais résultats obtenus par la chirurgie palliative. Il est donc fondamental de réaliser un diagnostic lésionnel précoce. La réalisation d'une réparation des formations postéro-externes rend nécessaire le maintien d'un flexum de sécurité les trois premières semaines post-opératoires. La rééducation dépend ensuite du geste réalisé au niveau du pivot central. En cas d'atteinte du LLI, il existe une augmentation du baillement en valgus. La cicatrisation spontanée du LLI est alors mise en danger. Il faut éviter toute sollicitation en valgus en s'aidant, les premières semaines, d'une orthèse articulée ou d'une immobilisation stricte. Il est en effet admis qu'il faut dans un premier temps traiter de manière conservatrice les lésions du ligament latéral interne puis ultérieurement le LCA. La décision d'intervenir sur le LCA n'est prise qu'en fonction de la gène et des besoins du patient après une rééducation qui associe : récupération des amplitudes articulaires, renforcement des ischio-jambiers, travail du quadriceps en chaîne fermée et rééducation proprioceptive. En cas d'ostéotomie de valgisation, une mise en décharge de 6 à 8 semaines peut être préconisée. De plus en plus, aujourd'hui, un appui complet d'emblée est autorisé. Le programme de rééducation n'est donc pas modifié par l'ostéotomie sauf problème technique particulier lors de la fixation de l'ostéotomie. CONCLUSION Une meilleure connaissance des phénomènes de cicatrisation ligamentaire a permis de modifier la prise en charge thérapeutique des entorses du genou. Les lésions isolées du LLI bénéficient d'un traitement conservateur dans lequel l'immobilisation n'a plus sa place. Le LCA aurait un potentiel de cicatrisation ce qui rend moins inéluctable l'indication opératoire,

sauf chez des sportifs jeunes pratiquant un sport avec pivot-contact. La résistance de ce LCA " cicatrisé ", comme la résistance et la rigidité de la ligamentoplastie, reste cependant inconnue. Seules des études cliniques permettent, aujourd'hui, de valider la réalisation de protocoles accélérés de rééducation dans les suites des ligamentoplasties de genou. Ces résultats devront être confrontés aux données expérimentales qui ne manqueront pas dans les années à venir. La corrélation entre données cliniques et données biomécaniques est, par contre, largement positive quand on s'intéresse aux techniques de rééducation. Le travail musculaire en chaîne cinétique fermée du membre inférieur doit remplacer, de manière définitive, le travail en chaîne ouverte du quadriceps en cas de traitement fonctionnel des lésions du LCA et dans les suites rapprochées des ligamentoplasties du LCA. Après chirurgie, les postures forcées d'extension de genou n'ont pas leur place du fait du risque de détente de la plastie ligamentaire en cas de conflit dans l'échancrure inter-condylienne. Il est vraisemblable, cependant, que l'amélioration de nos connaissances va faire évoluer nos indications thérapeutiques. Le praticien doit rester en éveil permanent et ne voir dans cet article qu'un état des lieux à la fin des années 1990. BIBLIOGRAPHIE 1. AIT SI SELMI. T, TAYOT.O, DEJOUR H : La greffe libre du LCA associée à une plastie de LEMAIRE : 148 cas revus avec un recul supérieur à 10 ans. 8ème journée Lyonnaise du genou. LYON, 1995 ; 39-68 2. AMIEL. D, KUIPER. S : Experimental studies on anterior cruciate ligament grafts : histology and biochemistry. In : DANIEL. D, AKESON. W, O'CONNOR : J, Knee ligaments, structure, Function, Injury, and repair. Raven press, New York. Ed. 1990 ; 379-388, 3. ANDERSON. S, STENER. B : Experimental evaluation of the hypothesis of ligamento-muscular protective reflexes. A study in cats using medial collateral ligament of the knee joint. Acta. Physiol. Scand. 1959 ; 48 (suppl 166) : 27-49 4. ARMS. S : The biomechanics of anterior cruciate ligament rehabilitation and reconstruction. Am. J. Sports Med. 1984 ; 12 : 8-18, 5. BANOVETZ. J.M, ALBRIGHT.J.P, CROWLEY. E.T. : Conservative care of the anterior cruciate ligament deficient knee. A review of the literature and a treatment protocol. Sport Medicine and Arthroscopy review. 1997 ; 5 : 29-43. 6. BEARD. D.J, DODD.C.A, TRUNDLE. H.R, SIMPSON. A.H : Proprioception enhancement for anterior cruciate ligament deficiency. A prospective randomised trial of two physiotherapy regimes. J. Bone Joint Surg. 1994 ; 76B : 654-659. 7. BEARD. J.J., KYBERD.P.J., O'CONNOR. J.J, FEGUSSON. C.M., DODD. C.A. : Reflex hamstring contraction latency in anterior cruciate ligament deficiency. J. Orthop. Res. 1994 ; 12 : 219-228.

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Légendes : Schéma 1 : Structures ligamentaires principales du genou 1 - Ligament croisé antérieur 2 - Ligament croisé postérieur 3 - Ligament latéral interne 4 - Ligament latéral externe Schéma 2 : Ligne de Burmeister : toute structure ligamentaire antatomique ou plastie chirurgicale dont les insertions se projettent dans un plan sagittal sur cette courbe et qui passe par son milieu O est isométrique (ses extrémités restent à distance constante quelque soit le degré de flexion/extension). 1 - Ligament croisé antérieur (LCA) 2 - Ligament croisé postérieur (LCP) 3 - Ligament latéral interne 4 - Ligament latéral externe 5 - Ligne de Burmeister Schéma 3 : Point d'angle postéro-interne (PAPI) 1 - Ménisque interne 2 - Coque condylienne interne 3 - Ligament postérieur oblique 4 - Ligament latéral interne Schéma 4 : Point d'angle postéro-externe (PAPE) 1 - Ménisque externe 2 - Ligament poplité arqué 3 - Muscle poplité 4- Ligament latéral externe Schéma 5 : Transplant libre au tendon rotulien : 5A : Prélèvement du transplant

5B : Plastie en place Schéma 6 : Ligamentoplastie au DI.DT : 6A : Prélèvement du demi-tendineux 6B : Technique de Rosenberg Photo 1 : Recherche du Lachman ou tiroir en légère flexion Photo 2 : Recherche du ressaut rotatoire ou subluxation antérieure du plateau tibial externe lors d'un mouvement d'extension de genou en valgus et rotation interne de jambe. Photo 3 : Travail dynamique du quadriceps sur haltérochaise (travail en chaîne ouverte du quadriceps) Photo 4 : Travail sur presse (travail en chaîne fermée du membre inférieur) Photo 5 : mobilisation active-aidée en flexion du genou. Photo 6 : Travail excentrique sous-maximal à vitesse lente des ischio-jambiers. (travail de l'extension de genou. Contrôle de l'effort fourni sur écran). Photo 7 : Travail de va et vient Photo 8 : Travail de la flexion de genou : contracté-relâché Photo 9 : Travail statique intermittent du quadriceps avec résistance proximale Photo 10 : Renforcement musculaire sur dynamomètre isocinétique Photo 11 : Travail d'écrase coussin (le talon reste fixé à la table) Photo 12 : Travail assis sur CCF 100 (travail en chaîne semi-fermée des membres inférieurs) Photo 13 : Travail de l'équilibre sur plateau instable Photo 14 : Travail de la course sur parcours varié Photo 15 : Travail du contrôle des rotations sur ballon de KLEIN. Fiches 1 et 2 : Grille d'évaluation des ligamentoplasties du genou. PPLP - CERS Fiches 3 et 4 : Evaluation ligamentaire des genoux IKDC Fiche 5 : Evaluation selon la cotation LYSHOLM TEGNER Fiche 6 : Cotation du groupe A.R.P.E.G.E.