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REEDUCATION

DES

TENDONS FLECHISSEURS

Docteur Anne Foisneau-Lottin, Docteur Didier Pétry, Colette Gable, Ergothérapeute, Cécile Lechaudel, Kinésithérapeute,

Hôpital Jeanne d’Arc - IRR NANCY

LES TENDONS FLECHISSEURS

RISQUES

Ruptures tendineuses Adhérences péritendineuses

Les tendons fléchisseursChoix de la technique de rééducation

les 4 premières semaines post-opératoiresfonction :

• Étendue de la lésion• Zone chirurgicale• Type de suture• Aptitude et disponibilité du patient• Nombre de lésions pédiculaires associées• Syndrome inflammatoire

Les tendons fléchisseursChoix de la technique de rééducationles 4 premières semaines post-opératoires

nécessite :

• PEC en rééducation • Entre J2 et J4 post-opératoire (zones 1 à 3)• Information et éducation du patient• Évaluation de son aptitude à réaliser une auto

mobilisation et sa disponibilité pour un suivi • Surveillance 1 fois par semaine

Les tendons fléchisseurs

Déroulement de la rééducation

• Phase 1 de J1 à J28 ou S1 à S4

• Phase 2 de J29 à J42 ou S5 à S6

• Phase 3 de J43 à J56 ou S7 à S8

• Phase 4 de J57 à J84 ou S9 à S12

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Phase 1

De J2 à J28S1 à S4 comprise

les 4 premières semaines post-opératoires

Kinésithérapie(S1-S4)

Mobilisation précoce protégée

ou

Immobilisation

Mobilisation précoce protégéeLes 4 premières semaines post-opératoires

INTERET

• Diminuer les adhérences péritendineuses• Améliorer la cicatrisation intrinsèque• Améliorer la qualité de la surface de glissement• Augmenter la résistance de la suture à la traction

Mobilisation précoce protégéeLes 4 premières semaines post-opératoires

Les techniques de mobilisation :

• Passive : DURAN• Activo-passive : KLEINERT• Active : - STRICKLAND (“placé-tenu”)

- Active globale- Active analytique de l’IPP

Passive : DURAN

• Mobilisations PASSIVES en flexion /extensionen auto mobilisations par le patient ou quotidiennes par le kinésithérapeute

INTERET• Faire coulisser passivement FCS et FCP• Prévenir le flexum de l’IPP

Mobilisation précoce protégée

Les 4 premières semaines post-opératoires

Mobilisation précoce protégée

Les 4 premières semaines post-opératoires

Activo-passive : KLEINERT

• Auto-mobilisations • PASSIVES en flexion par le rappel élastique• ACTIVES en extension

INTERET• Faire coulisser passivement FCS et FCP

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Mobilisation précoce protégée

Les 4 premières semaines post-opératoiresActive : STRICKLAND

“Placé-tenu”:- utilisation de l’effet ténodèse,- flexion des doigts et extension du poignet à 30°simultanément en passif- maintien des doigts fléchis 5 sec en ACTIF.

INTERET• Faire coulisser activement FCP et FCS• Course tendineuse active minime

Mobilisation précoce protégée

Les 4 premières semaines post-opératoiresActive GLOBALE

•Auto-mobilisation en flexion active globale• en protection de la suture dans l’orthèse• nécessite une suture solide

INTERET• Faire coulisser activement FCP et FCS• Course tendineuse active plus importante

Mobilisation précoce protégée

Les 4 premières semaines post-opératoiresActive ANALYTIQUE de l’IPP

• Mobilisation en flexion active de l’IPP seuleen neutralisant le FCP en position de protection

•nécessite une suture solide

INTERET• Éviter les adhérences du FCS non lésé

Les tendons fléchisseurschoix de la technique de rééducation

fonction de l’étendue de la lésion :

• Lésion < à 70% : mobilisation active non protégée sans résistance (cf. phase 2-S5)

• Lésion > à 70% : mobilisation précoce protégée

Les tendons fléchisseurs

Les zones topographiques chirurgicales

choix de la technique de rééducation fonction de la zone :

Les tendons fléchisseurschoix de la technique de rééducation

fonction de la zone :Mobilisation précoce protégée active

Zone 1 et passiveet Mobilisation précoce protégée passive

Zone 2 et 3Immobilisation

Zone 4 et 5 Immobilisation+/- lésion nerf médian et/ou ulnaire MPP passive

active

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Les tendons fléchisseurschoix de la technique de rééducation

fonction du type de suture :

- Suture « classique » : Tsugé, Kessler

- Suture « multibrins » : point de Dausse - Réinsertion par pull-out

sutures solides mobilisation active globale en post-op

les techniques de sutures

• Principes généraux– Un point “principal″

– Un surjet périphérique péritendineux

• Le point axial de Tsuge • Point en cadre de Kessler, modifié Tajima

Suture multi-brins de Dausse

• Autorise la mobilisation active post-opératoire

• Le pull-out (pour la zone 1): amarrage sur l’ongle, permet une mobilisation active globale immédiate

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Les tendons fléchisseurs

choix de la technique de rééducation fonction

De l’aptitude du patient :

Inaptitude : Duran par un kinésithérapeute ou immobilisation

Les tendons fléchisseurs

choix de la technique de rééducation fonction

du nombre de pédicules vasculo-nerveux atteints :

2 pédicules atteints : immobilisation 15 jours

1 pédicule atteint : mobilisation précoce protégée, respect d’un flexum de 15° de l’IPP les 15 premiers jours

Les tendons fléchisseurs

choix de la technique de rééducation avec

un syndrome inflammatoire :

Duran seul initialement

Les tendons fléchisseurschoix de la technique de rééducation

Long fléchisseur du pouce :Zone T1, T2 et T3

Suture classique : MPP passive + Strickland (si placé-tenu efficace)

ou MPP passiveou Immobilisation

Suture multibrin : MPP passive et active globale

Appareillage :(S1 à S4)Orthèse de

PROTECTIONpoignet fléchi

60° de flexion30°

Poignet fléchi à 30°MP fléchies à 60°IP étendues

Sutures classiques

0°

Orthèse de protection pour une suture classique de fléchisseurs d’un doigt

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Appareillage :(S1 à S4)Orthèse de

PROTECTIONpoignet en rectitude

Poignet à 0°MP fléchies à 60°IP étendues

•Réinsertions par pull-out.•Sutures multi-brins

60°

0°

Orthèse de protection pour une suture du long fléchisseur du pouce

- Poignet : 30° de flexion.- 1er méta dans le prolongement du radius.- MP : 20° de flexion.- IP étendue.- Doigts longs libres.

30°

0°20°

Orthèse à porter 4 semaines post –op.

Orthèse de protection pour une suture du long fléchisseur du pouce Appareillage :

(S1 à S4)Orthèse de KLEINERT

lésion de l’index : seul doigt sera ramené en flexion passive par le système élastique .lésion des 3 autres doigts longs : rappel passif pour les 3 derniers doigts.

- Poignet placé en flexion à 30°.- MP de tous les doigts longs fléchies de 60 à 70°.- Inclinaisons proches de 0°.- Pouce libre.- Orthèse à porter 4 semaines post op.

30°

60°0°

Orthèse de Kleinert Ergothérapie

(S1 – S4)Phase de protection de la suture

Éducation du patient quant à la nécessitéde la « non utilisation » de sa main lésée :

« N’utilisez en aucun cas votre main opérée, même les doigts qui n’ont pas été réparés… »

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Phase 2

De J29 à J42S5 à S6 comprise

Kinésithérapie (S5-S6)

• Flexion ACTIVE prudente,

• Sans résistance.

• Dissociation des tendons superficiels et profonds.

• Récupération progressive de l’extension

Appareillage:(S5 à S6)Orthèse de protection

Stabilisation de poignet + auvent dorsal amovible

Orthèse palmaire :pour aider à recréer une synergienormale entre les fléchisseurs

de doigts et les extenseurs de poignet.

- Auvent dorsal remis toutes les nuits, et en dehors des séances de rééducation dans les situations à risque.

0°

0°

60°

J + 4 semaines post suture fléchisseurs doigt long

Appareillage:(S5 à S6)

Orthèse d’enroulement(globale ou anneau d’enroulement)

-

• Si déficit articulaire de flexion PASSIVE

• A porter 10 à 20 minutes toutes les heures, le jour

J + 4 semaines post suture long fléchisseur du pouce

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Ergothérapie :(S5-S6)

Phase d’intégration psychomotrice• Actualisation des consignes de protection:

Utilisation de la main lésée dans les activités de vie quotidienne ne nécessitant pas de force (se laver, manger, s’habiller, écrire….).

• Réintégration du schéma psychomoteur

Phase 3

De J43 à J 56S7 à S8 comprise

Kinésithérapie(S7-S8)

• Flexion active contre RESISTANCE progressive

• Extension active et passive GLOBALE du poignet et des doigts (pour faire lâcher les adhérences)

Appareillage:(S6-S7)

Orthèse dynamique d’extension,poignet en rectitude, MP fléchies à 70°,

tractant sur P2

-• Si flexum d’origine articulaire des IPP > 20° (valeur du flexum identique, MP fléchie ou MP tendue)

• A porter la nuit, 6 à 8 heures d’affilée

Appareillage(S7-S8)

Orthèse dynamique d’extensionpoignet à 0°, MP à 0°, tractant sur P3

• Si adhérences des tendons fléchisseurs (flexum d’IPP présent MP tendues, réductible MP fléchies)

• Possibilité de mise en tension des tendons à partir de S7

Appareillage(S7-S8)

Orthèse dynamique d’extensionpoignet à 0°, MP à 0°, tractant sur P3

Orthèse à porter la nuit 6 à 8 heures d ’affilée.

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Ergothérapie :(S7-S8)

Phase de récupération fonctionnelle• Récupération des amplitudes en flexion / extension

en sollicitant une bonne circulation du tendon sur sa longueur de course maximale.

• Tonification de l’ensemble musculo-tendineux

Phase 4

De J 57 à J 84S9 à S12 comprise

Kinésithérapie(S9-S12)

• Récupération des amplitudes articulaires déficitaires

• Lutte contre les adhérences tendineuses

• Tonification musculo tendineuse

Ergothérapie :(S9 à S12)

Phase de ré entraînement• Niveau d’exigence dicté par les besoins personnels.• Priorité à la reprise du travail antérieur :

Développement de la force de préhension et de l’endurance. Développement de la dextérité . Développement de la coordination bimanuelle.

Conclusion• Une rééducation adaptée et suivie

• Durée de rééducation 2,5 à 3 mois au mieux, jusqu’à 2 ans (ténolyse, greffes)

• Intérêt du protocole actif pour suture multi-brin (étude GEM 2007), randomisée, 30 patients, zone 2, lésion isolée FCP +/- FCS, à 6 mois : meilleure mobilité active, délais de reprise du travail identique (3,3 mois), moins de rupture et de ténolyse.

Nous vous remercionspour votre attention

Docteur Anne Foisneau-LottinDocteur Didier Pétry Colette Gable, ErgothérapeuteCécile Lechaudel, Kinésithérapeute

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Les tendons fléchisseurs

choix de la technique de rééducation fonction de la zone :

Zone 1 (FCP seul )

Suture classique : Duran + Strickland + mobilisation active analytique IPP

Réinsertion par Pull-out : Duran +/- Strickland + mobilisation active analytique IPP+ mobilisation active globale

Les tendons fléchisseurs

choix de la technique de rééducation fonction de la zone :

Zones 2 et 3

Suture classique : Duran + Strickland ou Kleinert

Suture multi-brins : Duran + Strickland + mobilisation active globale

Les tendons fléchisseurschoix de la technique de rééducation

Long fléchisseur du pouce :Zone T1, T2 et T3

Suture classique : Duran ou Immobilisation ou Duran + Strickland (placé-tenu souvent

inefficace)Réinsertion par Pull-out : Duran + mobilisation active globale

+/- Strickland

Appareillage:(S6)

Orthèse dynamique d’extension,poignet en rectitude, MP fléchies à 70°,

tractant sur P2

-

• Si flexum d’origine articulaire des IPP > 20° (valeur du flexum identique, MP fléchie ou MP tendue)

• A porter la nuit, 6 à 8 heures d’affilée

Les tendons fléchisseursChoix de la technique de rééducation

les 4 premières semaines post-opératoires nécessite :

• Information et éducation du patient• Évaluation de son aptitude à réaliser une auto

mobilisation et sa disponibilité pour un suivi • Surveillance 1 fois par semaine