rééducation lombalgiques

8/9/2019 rducation lombalgiques

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RDUCATION DES PATIENTS LOMBALGIQUESEN FONCTION DE LTIOLOGIE

Xavier DUFOUR1

Gilles BARETTE2

Patrick GHOSSOUB3

Gilbert TRONTTE4

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n 513septembre 2010KS

AU COURS DUN PRCDENT ARTICLE (cf.KS n 506 de janvier 2010), nous avonsmontr la ncessit de raliser un examen cli-nique, confort par limagerie et la biologielorsque cela est ncessaire la ralisationdun diagnostic tiologique. Cest le seulmoyen de proposer un traitement appropri aupatient qui prsente une symptomatologielombaire. Quelle place trouve alors la kinsi-thrapie dans le traitement de ces patients en

fonction de chaque tiologie ?Rappelons, avant daller plus loin dans le rai-sonnement, que les ides avances sont moduler en fonction des rponses cliniques dupatient et quil est raisonnable de mettre enuvre des techniques qui soulagent le patientmme si cela va lencontre des valeurs com-munment admises [1]. Les schmas propossdoivent permettre de servir de guide, mais res-tent affiner pour chaque patient.

Dans la classification que nous avons propo-se dans notre article prcdent, il faut se sou-

venir que les pathologies organiques (canallombaire troit, discopathie et spondylolisth-sis) possdent aussi une composante fonc-tionnelle. Si la pathologie est avre et impor-tante, et que la part organique prend le dessussur la part fonctionnelle, la rducation trou-vera peut-tre ses limites. Le relais devra alorstre donn au chirurgien.

Toutefois, rien ne nous empche de proposerune dmarche rducative cohrente dans un

premier temps, et de passer la main ensuite, sibesoin, selon des critres objectifs et cliniquesdchec de la prise en charge bien conduite.

LOMBALGIES ORGANIQUEScanal lombaire troit, hernie discale

et spondylolisthsis

Le canal lombaire troit

Il sagit de la pathologie qui intresse peut-tre le moins la rducation fonctionnelle. Si le

1Kinsithrapeute - OstopatheEnseignant IFMKParis

2KinsithrapeuteEnseignant IFMKParis

3KinsithrapeuteEnseignant ITMPParis

4KinsithrapeuteEnseignant ITMPPontault-Combault (77)

MOTS CLS

Leves de tension - Lombalgie - Mobilisation spcifique -Stabilisation du rachis - Syndrome rachidien

KEYWORDS

Thrust - Low-back pain - Myotensive technics - Spine stabilization - Spine syndrom

RSUM

La lombalgie prsente diffrentes tiologies appe-lant un traitement spcifique. Le bilan mcaniqueest bas sur lvaluation de la mobilit des diff-rents tages lombo-sacrs. Le traitement spci-fique est alors propos en rponse la structurelse.

Le premier temps consiste librer le mouvement.

Le second temps consiste un rquilibrage muscu-laire.

Le troisime temps permet la mise en place dunedmarche prventive, ergonomique ou dentretienphysique.

SUMMARY

Low-back pain has different etiologies requiringspecial treatments. The mechanical assessment isbased on the evaluation of the mobility of differentlumbosacral levels. The specific treatment is pro-

posed in response to the injured structure.

The first step is to free movement.

The second step is a muscular rebalancing.

The third step allows the establishment of a pre-ventive approach, ergonomic or physical mainte-nance.

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traitement antalgique, bas sur la physiothrapie et lemassage, peut toujours tre pratiqu dans un objectifantalgique court terme, il semble trs difficile dimagi-ner que le kinsithrapeute puisse rellement augmenterla taille du canal par lintermdiaire de ses mains ou de laphysiothrapie. Elles sont bases sur une modulation dela conduction du message douloureux et ont une durequi varie en fonction des individus et des techniques utili-ses mais ne permettent en aucun cas une amlioration

durable.Le volume global du canal rachidien crot avec la flexiondu tronc et se rduit en extension. Certains proposentainsi une rducation en dlordose, attitude que le sujetprend seul spontanment [2].

La limite rapidement trouve par le patient vient de lancessit de rtroverser le bassin en station debout et lorsde la marche, les deux situations les plus algognes type dirradiation bilatrale dans les membres infrieurs.Or, le canal lombaire troit survient essentiellement aprs

60 ans, en mme temps que la perte dextension de han-che dorigine coxarthrosique le plus souvent. Cette perte

de mobilit se traduit au niveau de la position debout parun djettement antrieur responsable dune contraction

permanente puis une contracture des muscles paravert-braux, gnratrice de douleurs rachidiennes verticalesdorso-lombaires [3, 4].

Le seul axe thrapeutique est bas sur le gain en exten-sion de hanche avec toutes les limites lies la rduca-tion de la coxarthrose lorsque la responsabilit de la pertede mobilit lui incombe [5].

En cas de persistance des signes neurologiques et desdouleurs lombaires, seule la chirurgie type de laminec-tomie plus ou moins tendue semble raisonnable pour la-mlioration significative des signes cliniques. La kinsi-thrapie postopratoire reprend alors toute sa place etconditionne une reprise dactivit fonctionnelle suffisantepour le patient.

La hernie discale

Comme pour le canal lombaire troit, le traitement antal-gique peut tre propos, avec toutes les limites que lex-prience clinique fait ressortir en cas de hernie discale

avec conflit disco-radiculaire.

La mthode McKenzie est le seul traitement valid par laHaute autorit de sant (HAS), apportant des rsultatssignificatifs en terme de rducation autour de la herniediscale. Nous ne dvelopperons pas ici les aspects decette mthode qui mrite de sy attarder beaucoup pluslonguement [6].

Le schma suivant (fig. 1) montre trs simplement le mou-vement du noyau lors des mouvements de flexion/exten-

sion, et dmontre que la hernie est produite par la flexionrpte et que lextension, selon des modalits de miseen uvre, devient le traitement de la hernie discale le pluscohrent [7].Les travaux de Nachemson sur les pressions intra-discalesconfirment cette ide (fig. 2).

Si la rducation classique, type Williams, ne permet pasde rintgrer le noyau directement au sein de lanneau fi-breux, lanalyse des contraintes qui sappliquent sur l-tage herniaire peut nous aider comprendre commentcertains facteurs fonctionnels des secteurs voisins aggra-

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RDUCATION DES PATIENTS LOMBALGIQUES EN FONCTION DE LTIOLOGIE

Figure 1Mobilit du noyau selon Kapandji [7]

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Figure 2Pressions discales, selon Nachemson (converties en kg)

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vent ltat clinique. Nous proposerons cette analyse dansle chapitre des lombalgies fonctionnelles [6].

Les critres retenus en faveur de la chirurgie sont :

la concordance radio-clinique ;

les formes hyperalgiques ou paralysantes et le syn-drome de la queue de cheval ;

lchec du traitement mdical et rducatif bien conduit,cest--dire lchec de la triade mdicamenteuse per os(antalgiques, anti-inflammatoires et myorelaxants), dutraitement par infiltration (deux ou trois infiltrations pi-durales sont habituellement ralises), et enfin du trai-tement rducatif, parfois accompagn dun corset pouroptimiser le repos mcanique.

Le spondylolisthsis

Cette affection touche environ 6 % de la population gn-rale occidentale (elle peut atteindre 15 % chez les asia-tiques). Des facteurs anatomiques pelviens, mis en vi-dence par les travaux du Dr Duval-Beaupre et de lHpitalFoch [4], montrent une typologie de bassin spcifique sui-vant le type lythique ou dgnratif.

Le degr de cuniformisation de L5 est aussi un facteurdvolution du spondylolisthsis.

Cette pathologie spcifique fera lobjet dun prochain arti-cle qui permettra de mettre en avant les points spci-fiques de cette atteinte et de la rducation qui endcoule. Cette pathologie est aussi lobjet dun refus lembauche dans certaines professions exigeant le portde charge.

Le champ fonctionnel travers les contraintes qui sappli-quent sur la vertbre qui glisse permettra une prise en

charge efficace chez certains patients. Les formes orga-niques les plus svres ncessitent une arthrodse chi-rurgicale [8].

Les lombalgies fonctionnelles

Nous avons regroup sous ce terme quatre tiologiesmcaniques : les hypoextensibilits musculaires, les rai-deurs articulaires, les dsquilibres musculaires et ds-quilibres posturaux. Ces pathologies relvent particuli-rement de la rducation fonctionnelle et de la

kinsithrapie condition de comprendre les mcanismesqui gnrent la douleur. Le traitement ne se limite pas

lantalgie mais doit sattaquer la cause de la douleur. Ilpasse donc par une analyse tissulaire prcise afin diden-tifier le ou les facteurs lorigine de la souffrance.

Les hypoextensibilits musculaireset les raideurs articulaires

Lors de lvaluation du lombalgique, deux points essen-tiels sont rechercher et surtout combiner, la douleur etla mobilit, ce que lon appelle le syndrome rachidien [5].

Lexamen de la mobilit peut prsenter trois cas de figure :normal, augmentation de la mobilit ou perte de mobilit,qui est le cas le plus frquent. Il existe trois raisons ana-tomiques simples la perte de mobilit. Les hypoextensi-bilits musculaires et fasciales, voire les rtractions cap-sulaires et ligamentaires et les dsordres articulairesdbutants limitant le glissement des surfaces articulaires[9, 10].

Une partie des causes de cette hypoextensibilit reposesur une modification de la structure du tissu conjonctifgnrateur dune modification de la rhologie tissulaire[6].

La douleur lombaire peut trouver deux explications en lienavec la perte de mobilit :

la rgion lombaire prsente une dysfonction de la mobi-lit provoquant la douleur. Chaque mouvement produitla mise en tension de la structure hypoextensible ourtracte, les algo-rcepteurs compris dans le tissuconjonctif sont tirs et envoient un influx nerveux dou-loureux.

Un seul tage vertbral peut expliquer la douleur provo-que. La perte de mobilit est alors minime. Si plusieurstages sont en cause elle sera plus importante. Il fautpouvoir valuer la mobilit globale mais aussi segmen-taire, tage par tage. Dans le cas de figure segmen-taire, la distance doigt-sol et le test de Schoeber ne sontdaucun secours, dautant plus quils valuent unique-ment la flexion. Or, en termes de limitation de mouve-ment, cest bien souvent lextension qui est concernechez le lombalgique. Elle ne reproduit pas vraiment lasymptomatologie du patient mais celui ci prouve une

gne, un blocage aux amplitudes extrme de ce mou-vement.

Kinsithr Scient2010;513:25-34


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linverse, si la flexion nest pas forcment gnantedans un premier temps, elle reproduit souvent dans un

deuxime temps la symptomatologie du patient. Comment expliquer lapparition dune douleur lors de

lextension ? Limpaction des articulaires est invoquedepuis des annes ; or, selon Wright [9], le cartilagenest pas innerv, cette explication nest donc pas rece-vable. Nous pensons que lextension tire le plan ant-rieur (ligament longitudinal antrieur et psoas-iliaque)ainsi que les capsules articulaires par le rtrolisthsis(fig. 3) accompagnant lextension. Ces diffrentes struc-tures sont innerves ; leur rtraction, lie la non-utili-sation, explique bien les douleurs des patients lombal-giques. Lvaluation de la perte de mobilit devientbeaucoup plus significative vers lextension, secteurdouloureux et dficitaire que lvaluation vers la flexion ;

une seconde explication peut tre trouve pour unrachis lombaire dont la mobilit est normale en regardde la zone douloureuse. Prenons comme hypothse uneaugmentation de la cyphose dorsale (fig. 4), soit en


Figure 3Rtrolisthsis lors du mouvement dextension

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Figure 4Compensation lombaire pour une majoration de la cyphose, courbures physiologiques,

puis cyphose majore, compense par une lordose

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valeur angulaire, soit par le nombre de vertbres dans lacyphose, en lien avec les attitudes posturales, le modede vie en flexion, labsence dactivit physique. Dans cecas de raideur dorsale, pour maintenir une posturedebout, le sujet devra utiliser un plus grand secteurdextension lombaire ou une extension cible sur unnombre dtages rduit.

La valeur moyenne de lordose approche 60, sur cinqtages, cela fait 12 par tage. Sur trois tages, en cas decyphose plus grande tendue jusqu L2, cela fait 20 partage (fig. 5). Par habitude, nous appelons cela unehyperlordose, alors que la zone raide se situe auniveau de la cyphose. La lordose majore nest pas lacause primaire, elle est une compensation de la raideurthoracique. Vouloir la supprimer sans corriger la cyphosedu rachis dorsal implique une attitude en flexion du tronc[11] et une majoration des contraintes long terme.

Ces raideurs locales des zones voisines de ltage lom-baire favorisent aussi une majoration des contraintes encas de hernie discale et de spondylolisthsis. La rdu-cation ne modifie pas la part organique de ces patholo-

gies mais doit sattaquer ces raideurs des zones voisi-nes pour rduire les contraintes appliques sur ltagesymptomatique. Cela permet ainsi dagir sur la partfonctionnelle tout en rduisant la symptomatologie despathologies organiques.

Quelle que soit la zone raide, cest un bilan dans tous lessecteurs damplitude de la mobilit qui permettra de trou-ver les zones de raideur.

Lvaluation de la mobilit doit tre globale mais aussilocale et tage, pour cela diffrents moyens sont utiliss,

observation, inclinomtre et palpation. Les zones de rai-deur trouves sont parfois en regard de la douleur, parfois

distance.

Le diagnostic palpatoire permet de dterminer plus prci-sment quels muscles, fascias et articulations peuventexpliquer la perte de mobilit. Si ces notions sont peuquantifiables, elles sont reproductibles pour un oprateurentran. Cette dimension fait partie intgrante des quali-ts du kinsithrapeute.

Le dsquilibre postural

Les travaux du Dr Duval-Beaupre permettent de dtermi-ner lquilibre sagittal conomique. La lordose est adap-te en fonction des paramtres pelviens, lincidence et lapente sacre en particulier (fig. 6).

Une valuation des lombalgiques chroniques semblemontrer une attitude posturale djete en avant tradui-sant une attitude en flexion du complexe lombo-pelvi-fmoral, cest--dire un dfaut dextension de la hancheou de la rgion lombaire. Ce dsquilibre postural sex-plique par une hypoextensibilit du plan antrieur, notam-

ment du psoas, ou par un dfaut de glissement des arti-culations vertbrales ou pelviennes vers le secteur de


Figure 5Nombre de vertbres dans la lordose, selon Dufour et Pillu [11]

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Figure 6Paramtres pelviens et courbes de corrlations, daprs Legaye et coll. [4]

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lextension. Les techniques myotensives sont adaptes ce type datteinte [6].

Un dsquilibre musculaire peut aussi tre responsabledun dsquilibre postural mais pas dune raideur. Lediagnostic peut tre affin par les tests de BieringSorensen et dIto Shirado.

Tout dsquilibre dans le plan sagittal est compens parune raction musculaire coteuse en nergie et contrai-gnante mcaniquement. Le plan frontal supporte mieux ledsquilibre, les membres infrieurs permettant uneabsorption des contraintes moindre cot. Les ingalitsmodres de longueur des membres infrieurs tant biensupportes globalement et leur correction peu significa-tive en terme de symptomatologie.

Le dsquilibre musculaire

Le facteur musculaire est un point important de la stabilitdu tronc, en particulier dans le secteur neutre. La littra-ture retrouve une perte dendurance, de force et un retardde contraction en particulier des spinaux, dans leur com-posante tonique, posturale, voire mme une modification

de leur structure.La perte de force peut atteindre 40 % alors que la perte deforce des abdominaux nexcde pas 10 % [12-15]. Nouscomprenons ici que les spinaux du lombalgique sont lour-dement dficitaires par rapport aux abdominaux. Le rap-port entre ces deux groupes est invers. Il devient doncpertinent de vouloir renforcer les muscles postrieurspour rquilibrer ce rapport.

Attention, lors de lvaluation de la force musculaire, undficit de force nimplique pas un renforcement systma-

tique. Lactivit musculaire est rgule par les affrencessensitives qui peuvent inhiber de manire significative lacontraction musculaire. Lvaluation de la force enpriode algique ne permet pas de tirer une conclusion fia-ble, il semble plus logique de refaire les tests en dehorsde la phase aigu.

PLAN DE TRAITEMENT :librer, maintenir, entretenir

La rducation en rhumatologie ncessite diffrentes ta-pes successives que nous intitulons librer, maintenir,

entretenir. Ces trois termes reprsentent les grandsobjectifs de chacune des phases de traitement. Librer :

gain damplitude et la diminution des tensions, maintenir: le travail musculaire, entretenir : la prvention accompa-gne de lducation thrapeutique.

La hernie discale ncessite une rducation spcifique ; lamthode McKenzie est la plus adapte dans ce cas [6].Le canal lombaire troit ne semble pas relever spcifique-ment de la rducation ds quil prsente un rtrcisse-ment important. Le spondylolisthsis fait suite desmodifications anatomiques du bassin qui modifient laprise en charge.

Cependant, ces trois pathologies organiques, dans desformes dbutantes, peuvent aussi senvisager sous unversant fonctionnel au mme titre que le syndrome rachi-dien, le dsquilibre postural et le dsquilibre muscu-laire. Rappelons que 20 40 % des sexagnaires, alorsquils ne prsentent pas de lombalgie, possdent uneimage de discopathie. La part du fonctionnel est doncimportante dans la symptomatologie de nos patients.

Trois phases successives semblent se profiler dans larducation des lombalgies : librer, maintenir, entretenir.

Librer

Quelle que soit ltiologie rencontre, la perte de mobilitest une des causes de douleurs soit par ltirement deshypoextensibilits locales, soit par hypermobilit enrponse aux rtractions distance.

Diffrentes techniques sont donc raliser dans le but de

restituer la mobilit des zones dficitaires mises en vi-dence lors du bilan.

En premire intention, nous choisissons toujours les tech-niques destines au relchement du tissu conjonctif, lesleves de tension et techniques de Jones pour les tensionsmusculaires, les techniques de fasciathrapie pour lesplans de glissement entre les diffrents tissus musculai-res et cutans. Un certain nombre de muscles sont traitsquasi systmatiquement car responsables des restric-tions de mouvement les plus frquentes. Ces musclessont le grand fessier, le psoas, les ischio-jambiers, les



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pelvi-trochantriens, le carr des lombes, les abdomi-naux, le grand et le petit pectoral, le sous-clavier et den-

tel antrieur. Dautres comme le TFL, le petit fessier, lesadducteurs, le sartorius, les dentels postrieurs, trap-zes et grand dorsal ne retiennent notre attention quencas de signes dhypoextensibilit lors du bilan (rnitence,douleur la palpation, dfaut damplitude).

Il est noter que les techniques de Jones sont plutt utili-ses dans le cadre de contracture portant sur la fibrecontractile. Cette technique empirique est base sur unemise en position en direction de la course interne, le plussouvent ; cette position est maintenue 90 secondes, la

main palpatoire reste en contact et vrifie toutes les 30secondes labsence de douleurs. Cette technique sembleplus indique pour les problmes se situant au niveau dela fibre contractile et rejoint en cela les travaux dIrvinKorr.Les techniques de leves de tension rpondent uneatteinte du tissu contractile mais aussi lastique musculaire.

Dans un second temps, si des raideurs persistent, lamobilit articulaire peut alors tre incrimine. Les tech-niques de posture et de mouvements rptes dvelop-

pes par la mthode McKenzie

sont un complment int-ressant du travail fourni pendant les sances dekinsithrapie [1]. La mobilisation passive analytique peutprcder la mobilisation spcifique recherchant les glisse-ments propres chaque articulation ainsi que les misesen tension des structures capsulo-ligamentaires.

Il existe diffrentes modalits de mise en tension ; la miseen tension progressive, puis le contract-relch qui peutprcder, lorsque cela est ncessaire, une mobilisationavec impulsion [7, 16]. Durant cette phase, la physiothra-pie antalgique peut tre un moyen complmentaire dob-tenir une sdation de la douleur permettant la mise enuvre de techniques plus prcises et plus contraignantes.

Llectrothrapie antalgique utilise prfrentiellement leTENS et la trs basse frquence endorphinique (2 10hertz) de manire conjointe.

La cryothrapie comme la chaleur prsentent des intrtsdiffrents et complmentaires.

Les ultrasons ne sont pas utiliss sur le rachis car nousconnaissons mal leur effet sur le systme nerveux central.

Leur action pourrait mme tre gnratrice dune aggrava-tion de la pathologie [17].

Des techniques instrumentales comme le palper-roulermcanique ou le crochetage peuvent trouver une indica-tion en cas dadhrences cutanes ou conjonctives (tendi-neuses ou fasciales).

Le massage possde de nombreuses vertus de dtente,dabord tissulaire et proprioceptif. Toutefois, il ne peutconstituer un traitement lui seul. Notons que la physio-thrapie et le massage sont symptomatiques et ne sint-ressent pas ltiologie de la douleur, ils ne sont quuncomplment du traitement tiologique.

Le nombre de sances dpend de lanciennet de la lom-balgie et des rponses du patient, parfois une sance peutsuffire, parfois il en faudra plus dune vingtaine dans lesformes les plus anciennes et en fonction des ractionsdouloureuses. Lorsque le sujet ne prsente plus de dou-leur continue ou majeure, la seconde phase peut dbuterprogressivement.

Maintenir

Cette seconde phase vise rquilibrer la musculature dutronc en terme de force mais aussi dans la composanteposturale et proprioceptive. La littrature autour de la pro-blmatique musculaire est trs riche. Il est assez difficilede russir synthtiser lensemble des travaux.

Depuis de trs nombreuses annes, le renforcement de lasangle abdominale est la rgle, sans ncessairementapporter les rsultats escompts. Lvaluation isocintiquede la force des flchisseurs et extenseurs du tronc peut

expliquer ces mdiocres rsultats (tab. I, page suivante).Il semble que le patient lombalgique ait perdu 6 % de sesabdominaux alors quil a perdu 40 % de ses spinaux. Leratio est alors invers lavantage des abdominaux, favo-risant ainsi le dsquilibre antrieur par tension majoredes abdominaux par rapport celle des spinaux. Si nousne nions pas la ncessit des abdominaux dans le main-tien du tronc, et notamment pour le caisson hydropneu-matique, ces chiffres montrent un dficit des spinaux plusimportant que celui des abdominaux.

Le renforcement unique de la sangle abdominale continue inverser le rapport, probablement en cause dans les



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dsquilibres posturaux. Le renforcement unique des spi-naux rapprocherait du ratio du groupe tmoin sain. Nousprconiserons le travail des deux groupes musculairesmais des spinaux en particulier.

Les lombalgiques chroniques prsentent une modificationdes fibres musculaires, les fibres lentes de type I se rar-fient au profit des fibres rapides de type IIb [6]. Cetteinformation doit nous guider vers un travail de renforce-ment prfrant lendurance la force pure. Cest dailleurs

ce quvaluent les tests de Shirado et Sorensen partirdune position de travail statique. Le renforcement mus-culaire peut srement aller dans ce sens. Nous choisis-sons de modifier un peu les postures de test pour des rai-sons diffrentes.

Concernant la position sangle en bout de table deSorensen, elle nest pas ralisable seule hors des san-ces. De plus elle est peu rassurante, nous lui prfronsune station en dcubitus ventral avec dcollement desmembres et du tronc de la table en respectant une lordose

physiologique (fig. 7). Ce travail ne doit pas tre dbutavant la libration des freins du mouvement (hypoexten-

sibilits) et la rcupration des amplitudes articulairesncessaires lors de cette technique.

Pour le travail des abdominaux, le dcollement des sca-pulae de la table favorise lenroulement thoracique quenous cherchons combattre. Nous prfrons le sujet endcubitus dorsal, les mains derrire la tte, les hanches etgenoux placs 90 sans chercher majorer ou minorer lalordose. Les temps de contractions plus longs de lordrede 20 secondes une minute sont plus favorables au gain

en endurance que les temps courts.

Un certain nombre dexercices inspirs des techniques deKabat peut permettre aussi un gain de force consquent.De plus, il ne faut pas oublier que les grands droits et lesobliques ayant des modes de fonctionnement diffrent(tonique pour les premiers, phasiques pour les seconds),un travail diffrent doit tre mis en place.

Le multifidus est reconnu pour son rle stabilisateur enposition neutre, beaucoup plus que moteur [13]. Il pos-sde une innervation segmentaire et unilatrale. Panjabi


Figure 7Renforcement des spinaux et des abdominaux

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Flchisseurs Extenseurs Ratio/ F/E

Sujet sain 300 360 0,8

Lombalgiques280 200 1,4

chroniques

Renforcement300 200 1,5

des abdominaux

Renforcement280 360 0,7

des spinaux

Tableau Ivaluation musculaire des muscles du tronc


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parle ainsi dune instabilit de la position neutre ou lar-thron pourrait avoir des mouvements de glissement

incontrls. Suite une douleur ou un drangementintervertbral mineur (DIM), il peut prsenter une sidra-tion unisegmentaire et unilatrale, allant dans le sens delinstabilit dun tage sans relle perte de force.

Il est second dans cette activit de maintien postural parle transverse de labdomen qui ralise une pr-contractionavant tout mouvement des membres. Des exercices decontrle postural aids par un brassard tension peuventpermettre une prise de conscience intressante de lasituation neutre.

Entretenir

Souvent nos patients nous disent : Quand je naurai plusmal, je pourrai refaire comme avant. Les mmes causesproduisant les mmes effets, ils risquent de se refaire maldans les mmes circonstances. La notion de prophylaxievertbrale est importante afin de prvenir les rcidives.

Lconomie vertbrale propose par le Dr Troisier partir dunverrouillage lombaire en lordose physiologique lors des situa-

tions de port de charge en flexion en est la clef. Un secondpoint est important, limiter les positions extrmes prolon-ges, comme, par exemple, la position assise avachie, endlordose complte, mettant en contrainte le disque interver-tbral et les structures capsulo-ligamentaires [18].

Lactivit physique ou sportive est le meilleur vecteurphysiologique pour entretenir les amplitudes articulaireset une tonicit musculaire propres garantir les qualitsbiomcaniques ncessaires une bonne sant rachi-dienne. Lexprience des patients rduqus qui ensuite

reprennent des activits sportives varies (tennis, quita-tion, ski nautique, jogging) tend penser que lactivitsportive ne permet pas de gurir mais permet dentretenirles fonctions du patient.

La reprise du sport doit se faire aprs la sdation des dou-leurs et progressivement. Si la natation est une possibi-lit, elle nest pas la seule, heureusement. La reprise desactivits antrieures est le plus souvent possible si le trai-tement a t efficace. Aussi, une gymnastique quoti-dienne dentretien cibl devrait tre propose au patientavant la reprise de son sport.

La modification du poste de travail est parfois envisager.Rappelons que le kinsithrapeute a, dans son dcret de

comptence, le champ de lergonomie qui peut tre undbouch intressant et complmentaire dune pratiquede soignant. Il semble clair quun patient qui travailledans une position de contraintes permanentes aura dumal samliorer.

Des conseils damnagement du poste de travail bas surlconomie posturale semble donner de bons rsultats, etsurtout avoir la faveur des oprateurs souvent dus parles formations gnralistes de type gestes et posturessouvent inutilisables.

CONCLUSION

Si la lombalgie possde diffrentes tiologies, le diagnos-tic masso-kinsithrapique doit sattacher les diffren-cier. Le traitement doit ensuite tre ralis en fonction dudiagnostic et non de manire protocolaire et standardi-se. La rducation fonctionnelle trouve sa place prioritai-rement dans les pathologies fonctionnelles.

Dans les pathologies organiques, le degr dvolution

dterminera lefficacit du traitement physique et nces-sitera dans certains cas de recourir des traitementsorthopdiques ou chirurgicaux.

Lanalyse mcanique globale et segmentaire doit permet-tre de dterminer le secteur damplitude dficitaireresponsable des douleurs mcaniques directes ou parcompensation mcanique.

Le travail de rquilibrage musculaire et dentretien desacquis est indispensable pour que les progrs thrapeu-

tiques, acquis grce au traitement mcanique, en termesde douleur et capacits fonctionnelles, perdurent.

Bibliographie et quiz page suivante



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QUIZ1. La rducation en dlordose ne trouve aucune justification

biomcanique valable. A- Vrai

B- Faux

2. La rducation ne dbute quaprs russite du traitement

antalgique.

A- Vrai

B- Faux

3. Le canal lombaire troit est une bonne indication la kin-

sithrapie.

A- Vrai

B- Faux

4. Lextension protge le disque intervertbral.

A- Vrai

B- Faux

5. Lexamen de la mobilit est une partie essentielle du bilan

kinsithrapique.

A- Vrai

B- Faux

6. Il est capital de comprendre ce qui provoque la douleur

A- Vrai

B- Faux

7. Les techniques musculaires et articulaires servent au gain

damplitude.

A- Vrai

B- Faux

8.La dtente ou linsuffisance des spinaux favorise le djet-tement antrieur.

A- Vrai

B- Faux

Rponses page 65

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