EPIDEMIOLOGIE

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme en France, mais aussi en Martinique (54% des cancers masculins enregistrés par le Registre des cancers*) où le taux standardisé (par rapport à la population mondiale) est de 154 pour 100.000 habitants (contre 110 en France métropolitaine) plaçant ainsi cette région au 2ème rang mondial, juste après les Etats-Unis d’Amérique. Par analogie on pense que la Guadeloupe est dans le même cas.

Les analyses de tendance montrent une augmentation depuis 1981*.

Parmi les facteurs prédisposants : Afro caribéens, surpoids, Chlordequone.

L’incidence de ce cancer augmente très rapidement avec l’âge.

C’est aussi la première cause de décès par cancer chez l’homme.

* AMREC (cf Annexe 1)

PREVENTION ET DIAGNOSTIC PRECOCE

* La chimio prévention n’est pas indiquée (Recommandation grade A)

* Dépistage individuel après information du patient chez des hommes âgés de 45 à 70 ans.

* Modalités : Toucher rectal + PSA total.

DIAGNOSTIC

Interrogatoire : afin d’apprécier espérance de vie et la qualité de vie (score OMS, score de Richardson….)

Examen clinique : Toucher rectal et Dosage du PSA total sérique

Ponction biopsies de la prostate écho guidées :

* Fiches d’information AFU remises au patient

* Indication posé en fonction de : Âge du patient, ATCD personnel et familiaux, comorbidités, TR et PSA

* Antibioprophylaxie (MONOFLOCET 200), lavement rectal (NORMACOL)

* Nombre de prélèvements réalisés : 12 biopsies en première intention

* Si stade T3 ou T4 : 6 prélèvements sont suffisants

* IRM prostatique : indiqué pour orienter une deuxième série de biopsie (niveau de preuve [NP] 4).

* PIN haut grade : En l’absence de cancer associé : Surveillance du PSA (NP 2)

* ASAP : Rebiopsie dans les 3 à 6 mois (NP 2)

Gestion des anticoagulants avant réalisation des biopsies :

* Anti-agrégants plaquettaires : Pas d’arrêt.

* PLAVIX : Arrêt +/- relais par Anti-agrégants plaquettaires selon indication.

* AVK : Arrêt, contrôle de la normalisation de l’INR, +/- relais par HBPM selon indication.

ANATOMOPATHOLOGIE

Compte-rendu histologique standardisé issu des recommandations 2010-2013 du CCAFU. (Cf. Annexe 2)

BILAN D’EXTENSION

Faible Risque

Le bilan d’extension est optionnel :

- IRM prostatique - Lymphadénectomie en option

Risque Intermédiaire

Le bilan d’extension recommandé comprend :

- L’IRM pelvienne ou TDM abdomino-pelvien - Scintigraphie osseuse - Lymphadénectomie � Recommandée si prostatectomie radicale

� Optionnelle si radiothérapie

Haut Risque

Le bilan d’extension recommandé comprend :

- TDM abdomino-pelvien - Scintigraphie osseuse - Lymphadénectomie � Recommandée si prostatectomie radicale

� Optionnelle si radiothérapie Options :

- IRM prostatique

FACTEURS PRONOSTIQUES

Classification TNM 2009 (UICC)

T Tumeur primitive Tx Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive T0 Pas de signe de tumeur primitive T1 Tumeur indétectable

T1a Tumeur découverte lors de l’examen histologique systématique d’une pièce opératoire et représentant moins de 5% du tissu réséqué

T1b Tumeur représentant plus de 5% du tissu réséqué T1c Tumeur identifiée par biopsie à l’aiguille (par exemple dans le cas de PSA élevé)

T2 Tumeur limitée à la glande prostatique T2a Tumeur envahissant la moitié ou moins d’un seul lobe T2b Tumeur envahissant plus de la moitié d’un lobe mais pas les deux lobes T2c Tumeur envahissant les deux lobes

T3 Extension tumoral au-delà de la capsule prostatique T3a Extension extra-capsulaire unilatérale ou bilatérale T3b Tumeur envahissant la ou les vésicule(s) séminale(s)

T4 Tumeur fixée ou envahissant les structures adjacentes (sphincter externe, rectum, muscles élévateurs et /ou paroi pelvienne)

N Adénopathies régionales Nx Renseignements insuffisants pour classer l’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux N0 Pas d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux N1 Atteinte des ganglions lymphatiques régionaux

M Métastases à distance Mx Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance M0 Pas de métastase à distance M1

M1a M1b M1c

Métastases à distance Adénopathie(s) non régionale(s) Os Autre(s) localisation(s)

Classification pathologique (pTNM)

pT0 Absence de tumeur identifiée après prostatectomie totale pT2

pT2a pT2b pT2c

Tumeur limitée à la prostate Tumeur limitée à un demi-lobe ou moins Tumeur unilatérale avec atteinte de plus d’un demi-lobe, mais pas des deux lobes Tumeur bilatérale

pT3 pT3a pT3b

Extension extra-prostatique Extension extra-prostatique uni ou bilatérale incluant le col vésical Envahissement des vésicules séminales uni ou bilatérale

pT4 Envahissement d’autres structures que les vésicules séminales (sphincter externe, rectum, muscles releveurs de l’anus ou de la paroi pelvienne)

Reliquat tumoral postopératoire (R)

Rx

Présence de résidu tumoral non évaluée

R0

Absence de reliquat tumoral macroscopique ou microscopique

R1

Reliquat tumoral microscopique (focal ou étendu)

R2

Reliquat tumoral macroscopique

Classification pronostique de D’Amico :

Faible Risque

T1c ou T2a et PSA ≤ 10ng/ml et Gleason ≤ 6

Risque Intermédiaire

T2b ou PSA >10 et ≤ 20ng/ml ou Gleason = 7

Haut Risque

T2c ou PSA > 20ng/ml ou Gleason de 8 à 10

Autre paramètres pronostiques :

* PSA DT (temps de doublement) < 6mois * PSA vélocité > 2ng/ml/an, * Plus de la moitié de biopsies envahies, * Plus de 30% de la longueur totale des biopsies envahie.

TRAITEMENT

Un traitement à visée curative doit être mis en œuvre chez les patients avec une espérance de vie supérieure à 10 ans ; dans le cas contraire, chaque dossier doit être discuté au cas par cas.

Le type de traitement ou son absence doivent être proposés en Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) sur des critères d’âge, d’état général, de comorbidités, de facteurs de risque de la maladie prostatique et décidés avec le patient et sa famille.

1- Tumeurs intra-prostatiques : T1, T2 N0 M0

Faible Risque

Traitements standards validés :

- Prostatectomie radicale* (lymphadénectomie en option) - Radiothérapie prostatique exclusive - Curiethérapie (volume prostatique < 50cc ; absence de trouble

mictionnel ; absence d’antécédent récent de RTUP) Options en cours d’évaluation:

- Surveillance active - HIFU (espérance de vie <7ans) - Cryothérapie

Cas particulier du stade T1a : Surveillance du PSA, discuter la réalisation de PBP et en fonction : surveillance ou traitement curatif Cas particulier du stade T1b : Traitement curatif proposé d’emblée

.

Risque Intermédiaire

Traitements standards validés :

- Prostatectomie radicale* précédée d’une lymphadénectomie (NP 2) - Radiothérapie prostatique avec augmentation de dose (NP1) - Radiothérapie (prostate+1/2 inf. VS) + agoniste LH-RH (6 mois) (NP2)

Options en cours d’évaluation:

- Lymphadénectomie + radiothérapie prostatique + ag. LH-RH (6 mois) - Curiethérapie, ou radiothérapie suivie de curiethérapie (NP 3) - HIFU (NP 3)

Haut Risque

Traitements standards validés : - Radiothérapie pelvienne + anti-androg. 6mois + ag. LHRH 3ans (NP1)

- Lymphadénectomie, puis: * si pN0 : Radiothérapie prostatique + ag. LHRH 2ans (NP1)

* si pN1 : Hormonothérapie (Recommandation Grade A)

Option en cours d’évaluation : - Prostatectomie radicale* précédée d’une lymphadénectomie (NP4) - Prostatectomie radicale + hormonothérapie

* OPTION post-opératoire, à discuter en RCP si facteurs de risque sur pièce opératoire (pT3 et/ou R1) : radiothérapie adjuvante avant toute récidive biologique.

2- Tumeurs localement avancées : T3 a,b (clinique, histo ou icono), T4 N0 M0

Traitement standard validé :

- Radiothérapie pelvienne + anti-androgène 6mois + ag. LHRH 3ans (NP1)

Option en cours d’évaluation :

- Prostatectomie radicale précédée d’une Lymphadénectomie étendue (négative): T3 limité, PSA <20 et Gl <8

- Prostatectomie radicale + hormonothérapie

3- Métastases ganglionnaires Tx N1 M0

Traitement standard validé :

- Hormonothérapie (Recommandation Grade A)

Options :

- Lymphadénectomie, puis radiothérapie pelvienne + BAC (si nombre de ganglions envahis < ou égal à 2 et par ailleurs PSA < ou égal à 20 et Gleason < ou égal à 8)

- Radiothérapie pelvienne + BAC (avec les mêmes réserves que ci-dessus)

4- Tumeurs métastatiques Tx Nx M1

Traitement standard validé :

- Hormonothérapie* continue immédiate par ag. LHRH + anti-androg. le 1er mois (flare up) (Recommandation Grade A).

Option:

- Traitement intermittent ou différé par hormonothérapie*

* Penser à lui associer les soins palliatifs nécessaires:

- Biphosphonates si métastases osseuses

- Radiothérapie d’un site osseux douloureux ou menaçant (précédée d’une cimentoplastie si corps vertébral évidé ou d’une vertébroplastie si rupture du mur postérieur ou risque sur la statique vertébrale)

- Radiothérapie d’une compression médullaire (valable même au stade de paraplégie, spasmodique de préférence) ou d’un site d’épidurite.

- Curiethérapie métabolique si métastases osseuses nombreuses et douloureuses

- Prise en charge de la douleur

SURVEILLANCE

Elle est clinique (dont TR) et biologique (dosage du PSA), assurée par le médecin traitant une fois par an. Aucun examen complémentaire n’est nécessaire en dehors de signes d’appel cliniques. Le spécialiste concerné (chirurgien et/ou radiothérapeute) doit consulter le patient au minimum 2 mois après le traitement, puis tous les 6 mois pendant 2 ans. En cas de suivi de métastases, la surveillance sera adaptée à la clinique.

RECIDIVE

Traitement Définition de la récidive biologique - Traitement prostatectomie radicale PSA > 0.2ng/ml confirmé à 2 dosages successifs - Radiothérapie PSA nadir + 2ng/ml - Curiethérapie PSA nadir + 2ng/ml (attention effet rebond) - HIFU PSA nadir + 1.2ng/ml - Cancer de prostate résistant à la castration Elévation du PSA de 50% par rapport au nadir

sous traitement à 2 dosages successifs réalisés à au moins 15 jours d’intervalle.

Différenciation récidive locale ou métastatique après traitement local

Arguments en faveur d’une récidive locale : Arguments en faveur d’une récidive métastatique : Elévation du PSA après un délai de 12 mois Elévation du PSA après un délai < 12 mois PSA DT > 10 mois PSA DT < 8 mois Sur pièce de prostatectomie Gleason < ou = 7 PR : Gleason 8 ou plus

RECIDIVE BIOLOGIQUE APRES RADIO / CURIETHERAPIE

- Récidive supposée locale dans plus de 2/3 des cas (PBP de contrôle positives : pas avant 18 mois)

En première intention prostatectomie de rattrapage : - Probabilité de survie supérieure à 10 ans, tumeur potentiellement curable avant la radiothérapie ou la

curiethérapie. - Bilan d’extension au moment de la récidive négatif, normalité de l’endoscopie uréthro-vésicale et de la

rectoscopie.

Traitement de 2ème intention : Hormonothérapie (agoniste LHRH +/- anti-androgène) : - Traitement immédiat si PSA DT < 12 mois - Traitement différé si PSA DT > 12 mois - Traitement continu ou intermittent.

3ème option :

- En cours d’évaluation : HIFU (contre indiquée en cas de curie). - Attention : risque de trouble de la continence important et de fistule uréthro-rectale de 3%.

RECIDIVE BIOLOGIQUE APRES prostatectomie radicale

Si récidive supposée locale : Radiothérapie de rattrapage à la dose de 66Gy, avec un PSA >0,20ng/ml et <1

Si suspicion de récidive métastatique : Hormonothérapie (ag. LHRH en traitement continu ou traitement intermittent).

RECIDIVE BIOLOGIQUE APRES HIFU

2ème traitement par HIFU ou Radiothérapie de rattrapage.

CANCER RESISTANT A LA CASTRATION

Critères permettant de définir la résistance à la castration

- Testostéronémie à des taux de castration

(<0.50ng/ml) - 3 augmentations du PSA à au moins 2 semaines

d’intervalle, dont 2 à plus de 50% au-dessus du nadir, avec un PSA > 2ng/ml

- Progression du PSA malgré des manipulations

hormonales secondaires (au minimum : retrait de l’anti-androgène * depuis au moins 4 semaines, 6 pour la Bicalutamide)

- Progression de lésions osseuses ou des parties

molles : progression ou apparition d’au moins 2 lésions sur la scintigraphie osseuse ou progression de lésions des parties molles selon RECIST (Respons Evaluation Criteria in Solid Tumours)

* Diminution de plus de 50% du PSA avec une durée médiane de 4 mois chez un tiers des patients.

Traitements cytotoxiques : AMM que si métastases (mais pas forcément symptomatiques)

- Chimio de 1ère ligne : DOCETAXEL (TAXOTERE 75 mg/m2 tous les 21 jours) + PREDNISONE 10 mg/jr

- Chimio de 2ème ligne : CABAZITAXEL (JEVTANA 25 mg/m2 tous les 21jours) + PREDNISONE 10 mg/jr

- Chimio de 3ème ligne : MITOXANTRONE (12 mg/m2 tous les 21 jours) + PREDNISONE 10 mg/jr

Autres hormonothérapies :

- Acétate d’ABIRATERONE (ZITIGA, inhibiteur spécifique et irréversible de la synthèse des androgènes: 1g/jour) + PREDNISONE 10mg/jr :

� AMM si échec, intolérance ou contre indication au DOCETAXEL / choix entre JEVTANA et ZITIGA � Suivre l’efficacité du traitement sur les signes cliniques et radios et non sur le PSA (ne pas arrêter celui-ci s’il ne diminue pas ou même augmente) !

- BICALUTAMIDE à forte dose (150 mg/j) : amélioration des douleurs et amélioration suggestive des symptômes

chez environ ¼ des patients, sans réponse objective. - ESTRACYT (œstrogène + moutarde à l’azote) : 4 à 6 gélules /jour

- DIETHYLSTILBESTROL (DES) : environ 50% de réponse objective, mais risques cardio-vasculaires importants.

- ANNEXE 1 -

Epidémiologie du cancer de la prostate en Martinique (AMREC)

- ANNEXE 2 - Compte-rendu histologique standardisé du cancer de la prostate issu des recommandations 2010-2013 du CCAFU

RECOMMANDATIONS POUR LES BIOPSIES PROSTATIQUES L’urologue précisera : - les identités patient et préleveur ; - les renseignements cliniques : TR, PSA ; - le siège et l’identification des biopsies ; - traitement associé : inhibiteur de la 5 –α–réductase, traitement hormonal ; - antécédents de traitements par agents physiques (radiothérapie, curiethérapie, HIFU). Le pathologiste précisera : - la longueur des biopsies ; - le nombre de biopsies positives et leur siège ; - le score de Gleason site par site biopsié ; - en cas de score élevé, le % de grade 4 ou 5 ; - la longueur des foyers tumoraux (sextant par sextant) ; - la présence d’une extension extra capsulaire. En l’absence de cancer, le pathologiste précisera : - la présence de PIN de haut grade ; - la présence de foyers de prostatite. En cas de lésion suspecte ou de foyer minime <þ1 mm : - une étude immunohistochimique est nécessaire en précisant les anticorps et leurs résultats ; - une double lecture peut être nécessaire.

RECOMMANDATIONS POUR L’ANALYSE DES COPEAUX DE RÉSECTION DE LA PROSTATE

L’urologue précisera : - les identités patient et préleveur ; - les renseignements cliniques : TR, PSA ; - traitement associé : inhibiteur de la 5–α–réductase, traitement hormonal ; - antécédents de traitements par agents physiques (radiothérapie, curiethérapie, HIFU). Le pathologiste précisera : - le type d’inclusion effectué : totalité ou jusqu’à 8 blocs ; - en cas de cancer, le nombre de copeaux envahis (ou le pourcentage) ; - le score de Gleason. Évaluation du stade en cas de cancer de la prostate sur des copeaux de RTUP (Résection trans-urétrale de la prostate) : - pT1a : < 5 % d’envahissement tumoral, absence de grade 4 ; - pT1b : > 5 % d’envahissement tumoral, absence de grade 4 ; - pT2 : si grade 4 présent [12].

RECOMMANDATION POUR LA PRISE EN CHARGE DES PIÈCES DE PROSTATECTOMIE TOTALE

L’urologue précisera : - les identités patient et préleveur ; - les renseignements cliniques : TR, PSA, résultats des biopsies ou de la RTUP ; - la technique chirurgicale : préservation des bandelettes neuro-vasculaires ; - la présence d’artéfacts chirurgicaux ; - traitement associé : inhibiteur de la 5 – á – réductase, traitement hormonal ; - antécédents de traitements par agents physiques (radiothérapie, curiethérapie, HIFU). Le pathologiste précisera : - l’encrage de la pièce ; - les modalités d’inclusion de la pièce : totale selon la technique de Stanford (recommandée) ; - en cas d’inclusion partielle, inclusion en totalité de l’apex, de la base, et de la partie Postérieure de la prostate ; - le score de Gleason de la pièce opératoire : somme du grade le plus représenté et du grade le plus péjoratif ; - le score de Gleason du foyer principal (des foyers principaux) ; - le siège du foyer principal (des foyers principaux) ; - l’extension extra-capsulaire de la tumeur du foyer principal (des foyers principaux) ; - l’état des marges du foyer principal (des foyers principaux) ; - le stade pTNM ; - l’évaluation du volume tumoral (facultatif) ; - la présence d’une incision chirurgicale en zone prostatique saine. En cas d’examen extemporané : - une concertation préalable entre le pathologiste et l’urologue est nécessaire ; - les résultats de l’examen extemporané et de son contrôle seront indiqués.

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