25Apport du dosage du BNP dans la prise en charge des dyspnées aiguësP. RAY

Pourquoi les peptides natriurétiques de type B ont leur place aux urgences

Dans les pays industrialisés, l’insuffisance cardiaque aiguë (ICA) touche 10 % de la population âgée de plus de 75 ans. Ainsi, 120 000 nouveaux cas sont enregistrés chaque année en France. L’ICA est la première cause de dyspnée aiguë aux urgences et en pré-hospitalier, et la première cause d’hospitalisation des sujets âgés. Son pronostic est sévère avec une mortalité hospitalière d’en-viron 10 % et proche de 25 % chez les patients de plus de 70 ans. Le diagnostic d’ICA ou d’œdème pulmonaire cardiogénique (OAPc) est souvent difficile à porter chez les sujets âgés, obèses, porteurs de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), ou lorsqu’existent des sibilants. Dans la moitié des cas, l’étiologie de la dyspnée aux urgences est incertaine. Or, plus le diagnostic et le traitement de l’ICA sont adéquats et précoces, meilleur est le pronostic. Dans une étude portant sur plus de 500 sujets âgés dyspnéiques, débuter un traitement adapté à cause de la dyspnée dès les urgences permettait de diminuer la mortalité (11 % versus 26 %), la durée d’hospitalisation et les admissions en réanimation (25 % versus 40 %) [1].

BNP et NT-proBNP biomarqueurs de l’insuffisance cardiaque dans la dyspnée aiguë

De nombreuses études ont démontré une corrélation entre divers indices de gravité d’ICA (classification clinique, indices fonctionnels ou scores échocardiographiques) et les concentrations

P. Ray ( ), Service d’accueil des urgences, Hôpital Tenon APHP, 4, rue de la Chine, 75013 Paris et UPMC- Paris 6Sous la direction de Y.-É. Claessens et P. Ray, Les biomarqueurs en médecine d’urgenceISBN : 978-2-8178-0296-1, © Springer-Verlag France, Paris 2012

25

198 Les biomarqueurs en médecine d’urgence

de NT-proBNP [2]. Cependant, un taux élevé de NT-proBNP ou BNP ne permet pas de déterminer la cause de l’ICA, ni son type (systolique ou «  diastolique  »). De nombreuses études multicen-triques ont démontré que le BNP et le NT-proBNP étaient des marqueurs diagnostiques très fiables d’ICA en urgence, avec des qualités identiques [3, 4], même chez les personnes âgées [5, 6]. La sensibilité diagnostique est proche de 85 % et les valeurs pré-dictives supérieures à 90  % avec les valeurs seuils définies par les industriels  : exclusion du diagnostic d’ICA pour un taux de NT-proBNP inférieur à 300 pg/mL, et une quasi-certitude dia-gnostique pour une valeur supérieure à 450  pg/mL pour un patient de moins de 50 ans, 900 pg/mL pour un patient âgé entre 50-75 ans et 1 800 pg/mL chez un sujet âgé de plus de 75 ans. Pour le BNP, la valeur d’exclusion est de 100 pg/mL et de 500 pg/mL pour obtenir une valeur prédictive positive supérieure à 90 %.

L’utilisation du BNP ou du NT-proBNP améliore-t-elle le pronostic du patient ?

Certains travaux (études d’impact ou interventionnelles) ont montré que pour les patients consultant pour dyspnée, l’utilisation dès les urgences du dosage de BNP améliorait leur devenir  : en pratique, diminution de la durée de passage aux urgences et dimi-nution de la ré-hospitalisation et des coûts associés. Dans un tra-vail suisse (BASEL study), 227 patients de 70 ans en moyenne ont été pris en charge de façon usuelle et 225 patients bénéficiaient du dosage de BNP (Triage®) associé à des recommandations

Fig. 1 – Algorithme décisionnel devant une dyspnée aiguë intégrant le dosage du BNP.

Apport du dosage du BNP… 199

thérapeutiques en fonction des taux de BNP (l’algorithme proposé sur la figure 1 est proche de celui de l’étude en question). Le BNP permettait de réduire de façon significative le pourcentage d’hospi-talisation (75  % versus 85  %) notamment en soins intensifs, la durée d’hospitalisation (8 versus 11 jours) et les coûts d’hospitalisa-tion (moins 27 %) [7]. La mortalité ne diminuait cependant que dans le sous-groupe de patients âgés de plus de 70 ans (9 % versus 17  %). Les conclusions d’autres études d’impact sont moins enthousiastes [8, 9]. Néanmoins, le dosage est recommandé devant une suspicion d’ICA par l’European Society of Cardiology depuis 2007 [10]. Cependant, pour « optimiser » l’aide diagnos-tique du BNP/NT-proBNP, il faut :

– réserver ce dosage aux patients les plus difficiles à prendre en charge  : sujets âgés ou BPCO. Il n’y a évidemment aucun intérêt à mesurer le NT-proBNP ou BNP chez un patient qui consulte pour une pneumopathie franche lobaire aiguë ou un SCA ST+ ou tout autre diagnostic évident ;– interpréter correctement les valeurs ;– et traiter correctement.

Conclusion

Le NT-proBNP et BNP sont des excellents biomarqueurs de l’ICA gauche en situation d’urgence. Schématiquement, un taux supérieur à 2 000 pg/mL confirmerait l’ICA, alors qu’un taux infé-rieur à 500 pg/mL infirmerait le diagnostic d’ICA (100 et 500 pg/mL pour le BNP).En pratique, lorsque la cause de la dyspnée ne semble pas évidente, il est logique de proposer dès les urgences ou en pré-hospitalier, un dosage. Le BNP ou NT-proBNP permettraient d’améliorer la morbidité et les coûts des patients admis pour dyspnée aiguë. La « tendance » est d’intégrer ce dosage dans un algorithme décision-nel pragmatique associé à une prise en charge thérapeutique stan-dardisée. Compte tenu de l’intérêt pronostique de la précocité du diagnostic d’ICA, le dosage rapide du BNP devrait être accessible 24 heures sur 24 en urgence.

Références1. Ray P, Birolleau S, Lefort Y, et al. (2006) Acute respiratory failure in the

elderly: etiology, emergency diagnosis and prognosis. Crit Care 10: R822. Januzzi JL, Jr., Camargo CA, Anwaruddin S, et al. (2005) The N-terminal

Pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol 95: 948-54

25

200 Les biomarqueurs en médecine d’urgence

3. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. (2002) Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 347: 161-7

4. Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J, et al. (2006) NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients: the International Collaborative of NT-proBNP Study. Eur Heart J 27: 330-7

5. Ray P, Arthaud M, Birolleau S, et al. (2005) Comparison of brain natriuretic peptide and probrain natriuretic peptide in the diagnosis of cardiogenic pulmonary edema in patients aged 65 and older. J Am Geriatr Soc 53: 643-8

6. Chenevier-Gobeaux C, Claessens YE, Voyer S, et al. (2005) Influence of renal function on N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) in patients admitted for dyspnoea in the Emergency Department: comparison with brain natriuretic peptide (BNP). Clin Chim Acta 361: 167-75

7. Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K, et al. (2004) Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea. N Engl J Med 350: 647-54

8. Moe GW, Howlett J, Januzzi JL, Zowall H (2007) N-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing improves the management of patients with suspected acute heart failure: primary results of the Canadian prospective randomized multicenter IMPROVE-CHF study. Circulation 115: 3103-10

9. Trinquart L, Ray P, Riou B, Teixeira A (2011) Natriuretic peptide testing in EDs for managing acute dyspnea: a meta-analysis. Am J Emerg Med 29: 757-67

10. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. (2008) ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail 10: 933-89