Réforme de la procédure de remboursement des frais médicaux

Rencontres provinciales – printemps 2012

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Principes de base du projet

• La création d’une base de données

• Flux de données de/vers cette base de données

• Contrôle et paiement par la CAAMI

• Flux financiers entre la CAAMI et le SPP IS

• Fourniture éventuelle d’un support physique

Agenda

Etat des lieux

Développements pour les CPAS Développements pour les prestataires de soins Facturation Contrôles de la CAAMI Templates Communication Planning du projet

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Développements pour les CPAS

Développements pour les CPAS :Principales fonctionnalités :

1. La “simulation”

2. La création

3. La modification

4. La consultation

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Développements pour les CPAS

1. La “simulation” = demande au SPP IS de ses pourcentages de remboursement, sans création d’une véritable décision

Sur base :• du numéro de BCE du CPAS• de la durée de validité de la décision• du flag lié aux revenus (< au montant du RIS?)• du flag décision judiciaire

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Développements pour les CPAS

Réponse positive du SPP IS:

• Peut concerner : o La part AMI ou la part patient (tiers payant)o Le type d’aide : hospitalisation, soins

ambulatoires ou d’autres types de soins• Attestion AMU nécessaire ou pas• Le poucentage d’intervention: 0, 50 of 100%:

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Intervention Hospitalisation Soins ambulatoires

Autres soins

Part AMI 100%/0% 100%/0% 100%/50%/0%

Part Patient 100%/0% 100%/0% 100%/50%/0%

Développements pour les CPAS

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Code remboursement+ son libellé

Développements pour les CPAS

Réponse négative du SPP Is

• Raisons techniques (par ex. Numéro NISS inconnu,…)

• Si déjà connu pour la même période dans un autre CPAS : seuls le numéro BCE du CPAS, son nom et la période de l’ancienne couverture sont transmis

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Développements pour les CPAS

2. La “création” = création d’une décision “de principe” ou “effective”

• Possibilité de rétroactivité limitée à 45 jours – sauf décision judiciaire.• Période maximale : 1 an – 90 jours pour les illégaux• Une décision par personne et par période possible.

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Développements pour les CPAS

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Les informations à remplir :• Le numéro NISS • Les dates de début et de fin de la couverture• La date de la décision du CPAS• Les flags « décision judiciaire » ou « revenu » si nécessaire

Développements pour les CPAS

• La décision devient “effective” si:

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Au moins 1 des 8 catégories de soin est “activée”1. Hospitalisation2. Soins

ambulatoires3. Médecine

générale4. Paramédical5. Frais

pharmaceutiques6. Prothèses7. Transport médical8. Frais divers

Développements pour les CPAS

o Un volet est rempli lorsqu’il y a : o Une période de validité (max. 3 mois pour un

illégal)oUn pourcentage de prise en charge : tout

(100%), rien (0%) ou partiel

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Développements pour les CPAS

o Si “partiel”, il faut compléter un des champs textes (mais il ne peut contenir d’information médicale sur la personne !)

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Développements pour les CPAS

• Possibilité de limiter à un ou plusieurs hôpitaux (code INAMI )+ service(s) :

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Développements pour les CPAS

3. La “modification”= modifier une décision

Conditions :– on ne peut réduire les droits (il faut alors une

nouvelle décision)– on ne peut prolonger une décision au delà d’un an – la modification prend effet le jour suivant – annulation = changer la date de fin de la décision – la rétroactivité est possible seulement si l’on étend

les droits (on ne peut donc arrêter une acrte rétroactivement)

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Développements pour les CPAS

4. La “consultation”= consultation d’une décision

Principes généraux:

– Le CPAS n’a accès à l’information complète que de ses décisions

– Pour les autres décisions : le numéro de BCE et le nom du CPAS compétent + la dureé de validité de la décision.

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Développements pour les CPAS

Critères de recherche :• le numéro NISS • la période (de – à)

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Développements pour les CPAS

Types de consultation:• Par période = toutes les décisions dans une période donnée• Avec historique : toutes les décisions et toutes les versions

limite aux 15 dernières décisions

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Développements pour les prestataires de soins

Application Web (Webconsult)

– A disposition des prestataires de soins (gratis)– Développée par le SPP IS (SMALS)– Utilise la plateforme eHealth :

• Accessible par le secteur des soins• Contrôle de l’identité et des droits du

prestataire• Connexion existante entre Health et la BCSS

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Développements pour les prestataires de soins

– Pour :• Consulter les décisions électroniques

Sur base de :o Numéro NISSo Date de prestation

• Création d’un numéro d’engagemento est utlisé comme contrôle par la CAAMI

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Développements pour les prestataires de soins

• Réponses possibles :

o Il n’existe pas de décision o Si le prestataire est habilité : toutes les données

de la décisiono Si le prestataire n’est pas habilité : CPAS + durée

de validité o Si la décision est arrêtée /suspendue : le CPAS

qui a délivré la décision.

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Facturation

Facturation électronique

Décision du Comité sectoriel du 06/03/2012:

- Données administratives, pas de caractère médical

- Pas de cryptage nécessaire

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Facturation

Facturation par les hôpitaux• L’hôpital scinde la facture par débiteur• Si pas possible : attend le paiement de la CAAMI =

ensuite facture le solde.

Facturation de la part de l’Etat• Electronique• Adaptée au format INAMI • Facture détaillée avec les montants payés mise à

disposition des CPAS o électroniqueo À consulter via le portail de la Sécurité Sociale

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Contrôles de la CAAMI

• Contrôles exercés par la CAAMI sur les factures:

– Période de validité de la couverture– Pourcentages de remboursement du SPP

IS– Limites en termes de soins + période – Limites en termes de prestataires– Contrôles de la réglementation INAMI

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Contrôles de la CAAMI

NON

Conditions particulières propres au CPAS comme :

o Plafond d’intervention propre au CPASo Nombre maximum d’interventions o Participation du patient aux frais

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Templates

• Fiche de liaison

• Objet : l’hôpital transmet un certain nombre d’informations au CPAS.

• Quand : les soins ne sont pas urgents, la personne peut se rendre physiquement au CPAS.

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Templates

Modèle d’enquête sociale

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• Objectif : l’hôpital transmet des données de sa propre enquête sociale au CPAS.

• Quand : la personne ne s’adresse pas en premier lieu au CPAS

Templates

Formulaire de prise en charge des soins médicaux

• La personne ne dispose pas d’une carte d’identité ou d’une carte SIS

• Permet au prestataire de consulter la DB (numéro NISS ou Bis)

• Permet de limiter la fraude (photo)

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Templates

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Contenu :

Logo, identification du CPAS compétent

Titulaire : PhotoNuméro NISS Nom Prénom

Mineurs :Numéro NISS Nom Prénom

Communication

• Plan de communication sera pris en charge par le SPP IS

• Appel à une expertise externe

• Première action dans le plan = réaliser des manuels

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Planning fase 1

Pour appel:Phase 1: traitement de toutes les factures hospitalières des personnes qui ne bénéficient pas d’une assurance maladie-invalidité et qui ne peuvent s’inscrire auprès d’une mutuelle en Belgique

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Acceptation Acceptation

stableProduction

Acceptation

Planning fase 1

- Première phase de mise en production avec les utilisateurs pilotes :

- Courtrai et l’AZ Groeninge- Bruxelles et le CHU Saint-Pierre- Charleroi et le CHU Charleroi- Zaventem et l’AZ Jan Portaels

- Les autres CPAS peuvent démarrer leurs développements et leurs tests.

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Planning phase 1

Début des tests : 04/2012

Environnement de test stable : 06/2012

Production intégrée pour les hôpitaux en les CPAS pilotes : 09/2012

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Questions

QUESTION ?

REMARQUES ?

SUGGESTIONS ?

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