REFUS DE SOIN ET MEDECINE D’URGENCEAspects éthiques et législatifsÉléments de prise en charge

RELATION MEDECIN MALADE

• Bienfaisance/Respect de l’autonomie• Relation contractuelle• Libre choix• Secret professionnel• Obligations du médecin

RELATION MEDECIN MALADE : OBLIGATION DE SOINS

• Art 32 du code de déontologie• SOINS CONSCIENCIEUXBasés sur les dernières données scientifiques• SOINS CONTINUSDe la démarche diagnostique à la surveillance

d’un traitement

RELATION MEDECIN MALADE : OBLIGATION D’INFORMATION

• Art 35 du code déontologie, art 16 du code civil• CONTENU• MODALITES: orale ++ / hiérarchisée /

compréhensible• LIMITES : urgences vitales – inconscience ou

incapacité à consentir• En cas de plainte, la preuve incombe au

médecin!!!

RELATION MEDECIN MALADE : OBLIGATION DE CONSENTEMENT

• Loi du 4 Mars 2002, Art 36 code de déontologie

• Consentement LIBRE (implique droit de refuser)

• Évolution vers le respect de l’autonomie du patient

• Il doit être EXPLICITÉ• DEROGATION: urgences vitales, incapacité

(proches, personnes de confiance)

CADRE JURIDIQUE

• 3 niveaux indépendants de responsabilité

CADRE JURIDIQUE : RESPONSABILITÉS CIVILE ET ADMINISTRATIVE

• Contrat civil tacite entre médecin et patient• INDEMNISATION des patients• Faute, préjudice, lien de causalité• Obligation de moyens et non de résultats pour

le médecin • CAS PARTICULIER: INFORMATION DU PATIENT• N’est pas mise en jeu dans les situations

courantes de médecine d’urgence

CADRE JURIDIQUE : RESPONSABILITÉ DISCIPLINAIRE

• Non respect du code déontologique• Responsabilité vis à vis des pairs• Peut être invoquée lors de toute action en

responsabilité dirigée contre un médecin

CADRE JURIDIQUE : RESPONSABILITÉ PÉNALE

• INFRACTIONS définies par le code pénal• SANCTIONS (amendes, prison)• VIOLATION DU SECRET MÉDICAL• MANQUEMENT À L’OBLIGATION DE QUALITÉ

DE SOINS• NON ASSISTANCE À PERSONNE EN DANGER

LE REFUS DE SOINS AU SAU

PARTICULARITÉS DE LA MÉDECINE D’URGENCE

• PARTICULARITÉS DE LA RELATION• Contexte socio affectif inconnu• Pas de libre choix• Contexte précaire (stress, moyens, personnels) • Différences ethniques et culturelles• 1ere LIGNE ÉTHIQUE• Responsabilité de l’initiation des soins• Notion de « chaine d’éthique »

ENJEUX DU REFUS DE SOIN

• POUR LE PATIENT:Refus éclairéRevendication/Bénéfice secondaireDéfaut d’information/mauvaise compréhension • POUR LE MÉDECINSort de ses compétences habituelles • SITUATION DE CONTRADICTIONdroit du malade/devoir du médecin

SITUATIONS PARTICULIÈRES

• TRANSFUSION:Transfuser si urgence vitale (CCNE)• TENTATIVE DE SUICIDEAccord de l’entourage (sauf urgence vitale)• FIN DE VIERespect des décisionsL’accompagnement est une exigence qui

dépasse le problème du refus de soin

SITUATIONS PARTICULIÈRES II

• ALCOOLISATION AIGUE/AGITATION:Obligation de soinsConsentement souvent impossible Reconnaître une potentielle dangerosité Recours aux forces de l’ordre si nécessaire

NOUVEAUX ENJEUX

• INFORMATIONComplexification des options médicalesDécryptage plus difficile • PATIENTSAutonomie croissante du patientSurinformation (médias)• Renforce la nécessité d’un DIALOGUE

CONCLUSION : ELEMENTS DE PRISE EN CHARGE

• EN AMONT : ANTICIPER• FACE À UN PATIENT COMPÉTENT: ANALYSER le refus pour mieux REFORMULERRecours à une TIERCE PERSONNE• FACE À UN PATIENT INCONSCIENT:Accord des proches/personne de confianceSauf urgences vitales

CONCLUSION : ELEMENTS DE PRISE EN CHARGE

• JURISPRUDENCE (Conseil d’état, Cour de Cassation):

Pas de recours possible si information de qualitéNe pas céder à l’obsession médico-légale• FORMATION À L’INFORMATION

BIBLIOGRAPHIE• AVIS N°87 DU CCNE « Refus de traitement et autonomie de la personne »

Avril 2005• « Malades de l’alcool, quelle responsabilité pour le médecin » Revue du

Praticien 2006• Rapport Janvier 2004 du Conseil de l’ordre des Médecins• AVIS N° 58 DU CCNE « Consentement éclairé et information des

personnes » Juin 98• Charte du patient hospitalisé (APHP, 1995)• « Patients without choice: the ethics of decision making in emmergency

departement », JEM 1985 • Code de Déontologie médicale (Art 35, 36)• Code de Santé publique • Code civil (lois bioéthiques de 1994)• Code Pénal (Art 223)