Embed Size (px)
Citation preview
Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 1/24
Registre Santé et Sécurité
au Travail
EPLE
Etablissement
Nom :
RNE :
Adresse :
Tel :
Cachet de l’établissement
Référent
Nom :
Prénom :
Assistant de prévention de l’établissement
Nom :
Prénom :
Le guide pour la mise en place du registre santé et sécurité au travail (textes, objectifs, risques, mesures
…) est disponible sur le site académique.
Ressources en ligne sur http://www.ac-orleans-tours.fr
Rubrique : Ressources humaines > Santé et sécurité au travail > Registre santé et sécurité au travail
Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 2/24
Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 3/24
I. Introduction
Le chef d’établissement doit désigner le (ou les) référent pour ce registre, le référent peut être l’assistant
de prévention ou une autre personne de l’établissement. Le référent veille à la bonne tenue de ce registre,
il exploite le verso de la fiche, propose d’abord les mesures conservatoires au chef d’établissement, et
veille à la mise en œuvre des mesures choisies.
II. Mettre en place le registre santé et sécurité au travail
Le chef d’établissement doit déterminer la méthode de mise en place du registre (voir « guide pour la
mise en place du registre santé et sécurité au travail »). Ce registre doit être à disposition du personnel et
des usagers. Une affiche précisant les finalités de ce registre doit être bien visible de tous (personnels et
usagers) par exemple dans le hall d’entrée.
Tous ces éléments de communication sont renouvelés chaque année, en septembre, pour relancer l’intérêt
de ce registre.
III. Exploiter un signalement
Dés qu’un signalement est porté sur le registre, le référent en prend connaissance immédiatement et
complète la date de première lecture, afin de commencer son traitement, le jour même si nécessaire.
Selon le degré d’urgence ou de gravité potentielle du signalement, le référent en informe le chef
d’établissement immédiatement.
Le référent met en œuvre les mesures conservatoires de sa compétence puis transmet au chef
d’établissement ou/et à la collectivité territoriale les signalements qui relèvent de leur compétence
respective, il exploite pour cela le verso de la fiche.
Mesures conservatoires : le référent peut par exemple interdire aux personnels et aux élèves l’accès à une
zone.
Mesures pour résoudre le problème : ces mesures sont en général à réaliser par la collectivité territoriale,
propriétaire des lieux, le référent propose des mesures en coordination avec le chef d’établissement.
Le référent peut photocopier certaines fiches du registre pour les transmettre, si besoin, ou pour aider à
leur traitement par les personnes ou structures concernées.
Le registre ne quitte pas le bureau du référent sans l’accord du référent.
IV. Présentation en instance de proximité
Le registre est présenté à chaque Commission Hygiène et sécurité et conseil d’administration de
l’établissement.
V. Consultation régulière du registre et le suivi des fiches
Le référent consulte le registre une fois par semaine (ou une semaine sur deux s’il n’y a pas de caractère
d’urgence), même s’il n’y a pas de nouvelle fiche entrant dans le registre ; il s’agit surtout de faire un
point régulier sur les fiches en cours de traitement, ne serait-ce que pour s’assurer que « ce qui devait être
fait a bien été fait ».
Pour chaque fiche en cours de traitement, le référent s’assure que les mesures de préventions et que la
mise en œuvre effective sur le terrain se font dans les délais et selon les modalités prévues (études ou
actions en préparation ou en cours de réalisation, échéances des dates prévues, relance en cas de non
réponse aux courriers, …). Si ces éléments ne sont pas conformes aux prévisions, il en informe le chef
d’établissement et lui propose de modifier un délai, une modalité de réalisation ou de relancer la personne
ou la structure concernée.
Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 4/24
Au fur et à mesure des avancées dans la résolution du problème, le référent complète la fiche à partir des
informations qu’il obtient auprès du chef d’établissement ou des contacts avec les personnes ou structures
concernées pour se tenir au courant de l’évolution du problème et des délais prévus, dans la limite des
instructions qui lui sont données par le chef d’établissement.
VI. Fiche traitée
Le traitement de la fiche est considéré comme terminé lorsque le problème est résolu ou amélioré de
manière significative.
Dans tous les cas la fiche est alors signée par le chef d’établissement.
Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 5/24
Fiche 1/10 Page 1/2
Registre Santé et Sécurité au Travail EPLE
Relevé d'observation ou de problème
Evénements dangereux
accident corporel et/ou matériel ; accident bénin ; presqu’accident ; atteinte à la santé
Risques d’événements dangereux
Amélioration des conditions de travail
Etablissement
Nom :
Adresse :
Cachet de l’établissement
Référant
Nom :
Prénom :
Observation relevée ou problème posé (un seul cas par fiche)
[ ] Evénement dangereux
[ ] Risque d’événements dangereux
[ ] Amélioration des conditions de travail
> Observation ou problème :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
> Description précise du lieu :
........................................................................................................................................
> Propositions ou suggestions de solutions :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
> Autres informations apportées ou commentaires :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Coordonnées de la personne qui remplit cette fiche
Mme ou M (Prénom et NOM) :
en qualité ou fonction de :
Date :
Signature :
Après l’avoir complétée, remettez cette fiche au référent qui commencera le traitement de la fiche au verso.
Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 6/24
Fiche 1/10 Page 2/2
Registre Santé et Sécurité au Travail EPLE
Suites données
Première lecture de cette fiche par le référent, le :
MESURES CONSERVATOIRES
Selon le degré d’urgence ou de gravité potentielle, le référent en accord avec le chef
d’établissement décide de mettre en œuvre,
[ ] immédiatement [ ] dans la journée [ ] dans les 2 à 3 jours
les mesures suivantes : …………………………………………………………………………
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Si une personne ou une structure a été consultée à titre de conseil pour aider à définir ces mesures conservatoires,
vous pouvez noter ci-dessous les coordonnées de la personne ou de la structure, et le moyen de contact (Tél, courriel,
adresse) : .…………………………………..…………………………………...………
Les mesures ci-dessus ont été effectivement mises en œuvre le :
Si l’établissement ne peut pas résoudre le problème seule,
le chef d’établissement prend contact avec le propriétaire des locaux.
MESURES POUR RESOUDRE LE PROBLEME
Le référent note ici un résumé de l’évolution de la mise en œuvre des mesures de prévention choisies pour
résoudre le problème (dates, contacts téléphoniques, courriers envoyés et reçus, autres avancées …), et il met les
pièces jointes importantes dans le registre SST.
Problème présenté au propriétaire des locaux le : ………………..
> Mesures de préventions : ………………………………………………….………………..
……................................................................................................................................
……................................................................................................................................
Date : ……………..…….. Mise en œuvre par : ……………..………
> Mesures de préventions : ………………………………………….………………………..
……................................................................................................................................
……................................................................................................................................
Date : ……………..…….. Mise en œuvre par : ……………..………
Conclusion de la fiche :
[ ] Problème résolu définitivement
[ ] Amélioration considérée comme significative
[ ] Problème transféré dans le DUERP
Le chef d’établissement
Date et signature
Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 7/24
Fiche 2/10 Page 1/2
Registre Santé et Sécurité au Travail EPLE
Relevé d'observation ou de problème
Evénements dangereux
accident corporel et/ou matériel ; accident bénin ; presqu’accident ; atteinte à la santé
Risques d’événements dangereux
Amélioration des conditions de travail
Etablissement
Nom :
Adresse :
Cachet de l’établissement
Référant
Nom :
Prénom :
Observation relevée ou problème posé (un seul cas par fiche)
[ ] Evénement dangereux
[ ] Risque d’événements dangereux
[ ] Amélioration des conditions de travail
> Observation ou problème :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
> Description précise du lieu :
........................................................................................................................................
> Propositions ou suggestions de solutions :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
> Autres informations apportées ou commentaires :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Coordonnées de la personne qui remplit cette fiche
Mme ou M (Prénom et NOM) :
en qualité ou fonction de :
Date :
Signature :
Après l’avoir complétée, remettez cette fiche au référent qui commencera le traitement de la fiche au verso.
Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 8/24
Fiche 2/10 Page 2/2
Registre Santé et Sécurité au Travail EPLE
Suites données
Première lecture de cette fiche par le référent, le :
MESURES CONSERVATOIRES
Selon le degré d’urgence ou de gravité potentielle, le référent en accord avec le chef
d’établissement décide de mettre en œuvre,
[ ] immédiatement [ ] dans la journée [ ] dans les 2 à 3 jours
les mesures suivantes : …………………………………………………………………………
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Si une personne ou une structure a été consultée à titre de conseil pour aider à définir ces mesures conservatoires,
vous pouvez noter ci-dessous les coordonnées de la personne ou de la structure, et le moyen de contact (Tél, courriel,
adresse) : .…………………………………..…………………………………...………
Les mesures ci-dessus ont été effectivement mises en œuvre le :
Si l’établissement ne peut pas résoudre le problème seule,
le chef d’établissement prend contact avec le propriétaire des locaux.
MESURES POUR RESOUDRE LE PROBLEME
Le référent note ici un résumé de l’évolution de la mise en œuvre des mesures de prévention choisies pour
résoudre le problème (dates, contacts téléphoniques, courriers envoyés et reçus, autres avancées …), et il met les
pièces jointes importantes dans le registre SST.
Problème présenté au propriétaire des locaux le : ………………..
> Mesures de préventions : ………………………………………………….………………..
……................................................................................................................................
……................................................................................................................................
Date : ……………..…….. Mise en œuvre par : ……………..………
> Mesures de préventions : ………………………………………….………………………..
……................................................................................................................................
……................................................................................................................................
Date : ……………..…….. Mise en œuvre par : ……………..………
Conclusion de la fiche :
[ ] Problème résolu définitivement
[ ] Amélioration considérée comme significative
[ ] Problème transféré dans le DUERP
Le chef d’établissement
Date et signature
Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 9/24
Fiche 3/10 Page 1/2
Registre Santé et Sécurité au Travail EPLE
Relevé d'observation ou de problème
Evénements dangereux
accident corporel et/ou matériel ; accident bénin ; presqu’accident ; atteinte à la santé
Risques d’événements dangereux
Amélioration des conditions de travail
Etablissement
Nom :
Adresse :
Cachet de l’établissement
Référant
Nom :
Prénom :
Observation relevée ou problème posé (un seul cas par fiche)
[ ] Evénement dangereux
[ ] Risque d’événements dangereux
[ ] Amélioration des conditions de travail
> Observation ou problème :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
> Description précise du lieu :
........................................................................................................................................
> Propositions ou suggestions de solutions :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
> Autres informations apportées ou commentaires :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Coordonnées de la personne qui remplit cette fiche
Mme ou M (Prénom et NOM) :
en qualité ou fonction de :
Date :
Signature :
Après l’avoir complétée, remettez cette fiche au référent qui commencera le traitement de la fiche au verso.
Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 10/24
Fiche 3/10 Page 2/2
Registre Santé et Sécurité au Travail EPLE
Suites données
Première lecture de cette fiche par le référent, le :
MESURES CONSERVATOIRES
Selon le degré d’urgence ou de gravité potentielle, le référent en accord avec le chef
d’établissement décide de mettre en œuvre,
[ ] immédiatement [ ] dans la journée [ ] dans les 2 à 3 jours
les mesures suivantes : …………………………………………………………………………
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Si une personne ou une structure a été consultée à titre de conseil pour aider à définir ces mesures conservatoires,
vous pouvez noter ci-dessous les coordonnées de la personne ou de la structure, et le moyen de contact (Tél, courriel,
adresse) : .…………………………………..…………………………………...………
Les mesures ci-dessus ont été effectivement mises en œuvre le :
Si l’établissement ne peut pas résoudre le problème seule,
le chef d’établissement prend contact avec le propriétaire des locaux.
MESURES POUR RESOUDRE LE PROBLEME
Le référent note ici un résumé de l’évolution de la mise en œuvre des mesures de prévention choisies pour
résoudre le problème (dates, contacts téléphoniques, courriers envoyés et reçus, autres avancées …), et il met les
pièces jointes importantes dans le registre SST.
Problème présenté au propriétaire des locaux le : ………………..
> Mesures de préventions : ………………………………………………….………………..
……................................................................................................................................
……................................................................................................................................
Date : ……………..…….. Mise en œuvre par : ……………..………
> Mesures de préventions : ………………………………………….………………………..
……................................................................................................................................
……................................................................................................................................
Date : ……………..…….. Mise en œuvre par : ……………..………
Conclusion de la fiche :
[ ] Problème résolu définitivement
[ ] Amélioration considérée comme significative
[ ] Problème transféré dans le DUERP
Le chef d’établissement
Date et signature
Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 11/24
Fiche 4/10 Page 1/2
Registre Santé et Sécurité au Travail EPLE
Relevé d'observation ou de problème
Evénements dangereux
accident corporel et/ou matériel ; accident bénin ; presqu’accident ; atteinte à la santé
Risques d’événements dangereux
Amélioration des conditions de travail
Etablissement
Nom :
Adresse :
Cachet de l’établissement
Référant
Nom :
Prénom :
Observation relevée ou problème posé (un seul cas par fiche)
[ ] Evénement dangereux
[ ] Risque d’événements dangereux
[ ] Amélioration des conditions de travail
> Observation ou problème :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
> Description précise du lieu :
........................................................................................................................................
> Propositions ou suggestions de solutions :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
> Autres informations apportées ou commentaires :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Coordonnées de la personne qui remplit cette fiche
Mme ou M (Prénom et NOM) :
en qualité ou fonction de :
Date :
Signature :
Après l’avoir complétée, remettez cette fiche au référent qui commencera le traitement de la fiche au verso.
Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 12/24
Fiche 4/10 Page 2/2
Registre Santé et Sécurité au Travail EPLE
Suites données
Première lecture de cette fiche par le référent, le :
MESURES CONSERVATOIRES
Selon le degré d’urgence ou de gravité potentielle, le référent en accord avec le chef
d’établissement décide de mettre en œuvre,
[ ] immédiatement [ ] dans la journée [ ] dans les 2 à 3 jours
les mesures suivantes : …………………………………………………………………………
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Si une personne ou une structure a été consultée à titre de conseil pour aider à définir ces mesures conservatoires,
vous pouvez noter ci-dessous les coordonnées de la personne ou de la structure, et le moyen de contact (Tél, courriel,
adresse) : .…………………………………..…………………………………...………
Les mesures ci-dessus ont été effectivement mises en œuvre le :
Si l’établissement ne peut pas résoudre le problème seule,
le chef d’établissement prend contact avec le propriétaire des locaux.
MESURES POUR RESOUDRE LE PROBLEME
Le référent note ici un résumé de l’évolution de la mise en œuvre des mesures de prévention choisies pour
résoudre le problème (dates, contacts téléphoniques, courriers envoyés et reçus, autres avancées …), et il met les
pièces jointes importantes dans le registre SST.
Problème présenté au propriétaire des locaux le : ………………..
> Mesures de préventions : ………………………………………………….………………..
……................................................................................................................................
……................................................................................................................................
Date : ……………..…….. Mise en œuvre par : ……………..………
> Mesures de préventions : ………………………………………….………………………..
……................................................................................................................................
……................................................................................................................................
Date : ……………..…….. Mise en œuvre par : ……………..………
Conclusion de la fiche :
[ ] Problème résolu définitivement
[ ] Amélioration considérée comme significative
[ ] Problème transféré dans le DUERP
Le chef d’établissement
Date et signature
Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 13/24
Fiche 5/10 Page 1/2
Registre Santé et Sécurité au Travail EPLE
Relevé d'observation ou de problème
Evénements dangereux
accident corporel et/ou matériel ; accident bénin ; presqu’accident ; atteinte à la santé
Risques d’événements dangereux
Amélioration des conditions de travail
Etablissement
Nom :
Adresse :
Cachet de l’établissement
Référant
Nom :
Prénom :
Observation relevée ou problème posé (un seul cas par fiche)
[ ] Evénement dangereux
[ ] Risque d’événements dangereux
[ ] Amélioration des conditions de travail
> Observation ou problème :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
> Description précise du lieu :
........................................................................................................................................
> Propositions ou suggestions de solutions :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
> Autres informations apportées ou commentaires :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Coordonnées de la personne qui remplit cette fiche
Mme ou M (Prénom et NOM) :
en qualité ou fonction de :
Date :
Signature :
Après l’avoir complétée, remettez cette fiche au référent qui commencera le traitement de la fiche au verso.
Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 14/24
Fiche 5/10 Page 2/2
Registre Santé et Sécurité au Travail EPLE
Suites données
Première lecture de cette fiche par le référent, le :
MESURES CONSERVATOIRES
Selon le degré d’urgence ou de gravité potentielle, le référent en accord avec le chef
d’établissement décide de mettre en œuvre,
[ ] immédiatement [ ] dans la journée [ ] dans les 2 à 3 jours
les mesures suivantes : …………………………………………………………………………
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Si une personne ou une structure a été consultée à titre de conseil pour aider à définir ces mesures conservatoires,
vous pouvez noter ci-dessous les coordonnées de la personne ou de la structure, et le moyen de contact (Tél, courriel,
adresse) : .…………………………………..…………………………………...………
Les mesures ci-dessus ont été effectivement mises en œuvre le :
Si l’établissement ne peut pas résoudre le problème seule,
le chef d’établissement prend contact avec le propriétaire des locaux.
MESURES POUR RESOUDRE LE PROBLEME
Le référent note ici un résumé de l’évolution de la mise en œuvre des mesures de prévention choisies pour
résoudre le problème (dates, contacts téléphoniques, courriers envoyés et reçus, autres avancées …), et il met les
pièces jointes importantes dans le registre SST.
Problème présenté au propriétaire des locaux le : ………………..
> Mesures de préventions : ………………………………………………….………………..
……................................................................................................................................
……................................................................................................................................
Date : ……………..…….. Mise en œuvre par : ……………..………
> Mesures de préventions : ………………………………………….………………………..
……................................................................................................................................
……................................................................................................................................
Date : ……………..…….. Mise en œuvre par : ……………..………
Conclusion de la fiche :
[ ] Problème résolu définitivement
[ ] Amélioration considérée comme significative
[ ] Problème transféré dans le DUERP
Le chef d’établissement
Date et signature
Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 15/24
Fiche 6/10 Page 1/2
Registre Santé et Sécurité au Travail EPLE
Relevé d'observation ou de problème
Evénements dangereux
accident corporel et/ou matériel ; accident bénin ; presqu’accident ; atteinte à la santé
Risques d’événements dangereux
Amélioration des conditions de travail
Etablissement
Nom :
Adresse :
Cachet de l’établissement
Référant
Nom :
Prénom :
Observation relevée ou problème posé (un seul cas par fiche)
[ ] Evénement dangereux
[ ] Risque d’événements dangereux
[ ] Amélioration des conditions de travail
> Observation ou problème :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
> Description précise du lieu :
........................................................................................................................................
> Propositions ou suggestions de solutions :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
> Autres informations apportées ou commentaires :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Coordonnées de la personne qui remplit cette fiche
Mme ou M (Prénom et NOM) :
en qualité ou fonction de :
Date :
Signature :
Après l’avoir complétée, remettez cette fiche au référent qui commencera le traitement de la fiche au verso.
Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 16/24
Fiche 6/10 Page 2/2
Registre Santé et Sécurité au Travail EPLE
Suites données
Première lecture de cette fiche par le référent, le :
MESURES CONSERVATOIRES
Selon le degré d’urgence ou de gravité potentielle, le référent en accord avec le chef
d’établissement décide de mettre en œuvre,
[ ] immédiatement [ ] dans la journée [ ] dans les 2 à 3 jours
les mesures suivantes : …………………………………………………………………………
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Si une personne ou une structure a été consultée à titre de conseil pour aider à définir ces mesures conservatoires,
vous pouvez noter ci-dessous les coordonnées de la personne ou de la structure, et le moyen de contact (Tél, courriel,
adresse) : .…………………………………..…………………………………...………
Les mesures ci-dessus ont été effectivement mises en œuvre le :
Si l’établissement ne peut pas résoudre le problème seule,
le chef d’établissement prend contact avec le propriétaire des locaux.
MESURES POUR RESOUDRE LE PROBLEME
Le référent note ici un résumé de l’évolution de la mise en œuvre des mesures de prévention choisies pour
résoudre le problème (dates, contacts téléphoniques, courriers envoyés et reçus, autres avancées …), et il met les
pièces jointes importantes dans le registre SST.
Problème présenté au propriétaire des locaux le : ………………..
> Mesures de préventions : ………………………………………………….………………..
……................................................................................................................................
……................................................................................................................................
Date : ……………..…….. Mise en œuvre par : ……………..………
> Mesures de préventions : ………………………………………….………………………..
……................................................................................................................................
……................................................................................................................................
Date : ……………..…….. Mise en œuvre par : ……………..………
Conclusion de la fiche :
[ ] Problème résolu définitivement
[ ] Amélioration considérée comme significative
[ ] Problème transféré dans le DUERP
Le chef d’établissement
Date et signature
Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 17/24
Fiche 7/10 Page 1/2
Registre Santé et Sécurité au Travail EPLE
Relevé d'observation ou de problème
Evénements dangereux
accident corporel et/ou matériel ; accident bénin ; presqu’accident ; atteinte à la santé
Risques d’événements dangereux
Amélioration des conditions de travail
Etablissement
Nom :
Adresse :
Cachet de l’établissement
Référant
Nom :
Prénom :
Observation relevée ou problème posé (un seul cas par fiche)
[ ] Evénement dangereux
[ ] Risque d’événements dangereux
[ ] Amélioration des conditions de travail
> Observation ou problème :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
> Description précise du lieu :
........................................................................................................................................
> Propositions ou suggestions de solutions :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
> Autres informations apportées ou commentaires :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Coordonnées de la personne qui remplit cette fiche
Mme ou M (Prénom et NOM) :
en qualité ou fonction de :
Date :
Signature :
Après l’avoir complétée, remettez cette fiche au référent qui commencera le traitement de la fiche au verso.
Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 18/24
Fiche 7/10 Page 2/2
Registre Santé et Sécurité au Travail EPLE
Suites données
Première lecture de cette fiche par le référent, le :
MESURES CONSERVATOIRES
Selon le degré d’urgence ou de gravité potentielle, le référent en accord avec le chef
d’établissement décide de mettre en œuvre,
[ ] immédiatement [ ] dans la journée [ ] dans les 2 à 3 jours
les mesures suivantes : …………………………………………………………………………
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Si une personne ou une structure a été consultée à titre de conseil pour aider à définir ces mesures conservatoires,
vous pouvez noter ci-dessous les coordonnées de la personne ou de la structure, et le moyen de contact (Tél, courriel,
adresse) : .…………………………………..…………………………………...………
Les mesures ci-dessus ont été effectivement mises en œuvre le :
Si l’établissement ne peut pas résoudre le problème seule,
le chef d’établissement prend contact avec le propriétaire des locaux.
MESURES POUR RESOUDRE LE PROBLEME
Le référent note ici un résumé de l’évolution de la mise en œuvre des mesures de prévention choisies pour
résoudre le problème (dates, contacts téléphoniques, courriers envoyés et reçus, autres avancées …), et il met les
pièces jointes importantes dans le registre SST.
Problème présenté au propriétaire des locaux le : ………………..
> Mesures de préventions : ………………………………………………….………………..
……................................................................................................................................
……................................................................................................................................
Date : ……………..…….. Mise en œuvre par : ……………..………
> Mesures de préventions : ………………………………………….………………………..
……................................................................................................................................
……................................................................................................................................
Date : ……………..…….. Mise en œuvre par : ……………..………
Conclusion de la fiche :
[ ] Problème résolu définitivement
[ ] Amélioration considérée comme significative
[ ] Problème transféré dans le DUERP
Le chef d’établissement
Date et signature
Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 19/24
Fiche 8/10 Page 1/2
Registre Santé et Sécurité au Travail EPLE
Relevé d'observation ou de problème
Evénements dangereux
accident corporel et/ou matériel ; accident bénin ; presqu’accident ; atteinte à la santé
Risques d’événements dangereux
Amélioration des conditions de travail
Etablissement
Nom :
Adresse :
Cachet de l’établissement
Référant
Nom :
Prénom :
Observation relevée ou problème posé (un seul cas par fiche)
[ ] Evénement dangereux
[ ] Risque d’événements dangereux
[ ] Amélioration des conditions de travail
> Observation ou problème :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
> Description précise du lieu :
........................................................................................................................................
> Propositions ou suggestions de solutions :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
> Autres informations apportées ou commentaires :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Coordonnées de la personne qui remplit cette fiche
Mme ou M (Prénom et NOM) :
en qualité ou fonction de :
Date :
Signature :
Après l’avoir complétée, remettez cette fiche au référent qui commencera le traitement de la fiche au verso.
Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 20/24
Fiche 8/10 Page 2/2
Registre Santé et Sécurité au Travail EPLE
Suites données
Première lecture de cette fiche par le référent, le :
MESURES CONSERVATOIRES
Selon le degré d’urgence ou de gravité potentielle, le référent en accord avec le chef
d’établissement décide de mettre en œuvre,
[ ] immédiatement [ ] dans la journée [ ] dans les 2 à 3 jours
les mesures suivantes : …………………………………………………………………………
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Si une personne ou une structure a été consultée à titre de conseil pour aider à définir ces mesures conservatoires,
vous pouvez noter ci-dessous les coordonnées de la personne ou de la structure, et le moyen de contact (Tél, courriel,
adresse) : .…………………………………..…………………………………...………
Les mesures ci-dessus ont été effectivement mises en œuvre le :
Si l’établissement ne peut pas résoudre le problème seule,
le chef d’établissement prend contact avec le propriétaire des locaux.
MESURES POUR RESOUDRE LE PROBLEME
Le référent note ici un résumé de l’évolution de la mise en œuvre des mesures de prévention choisies pour
résoudre le problème (dates, contacts téléphoniques, courriers envoyés et reçus, autres avancées …), et il met les
pièces jointes importantes dans le registre SST.
Problème présenté au propriétaire des locaux le : ………………..
> Mesures de préventions : ………………………………………………….………………..
……................................................................................................................................
……................................................................................................................................
Date : ……………..…….. Mise en œuvre par : ……………..………
> Mesures de préventions : ………………………………………….………………………..
……................................................................................................................................
……................................................................................................................................
Date : ……………..…….. Mise en œuvre par : ……………..………
Conclusion de la fiche :
[ ] Problème résolu définitivement
[ ] Amélioration considérée comme significative
[ ] Problème transféré dans le DUERP
Le chef d’établissement
Date et signature
Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 21/24
Fiche 9/10 Page 1/2
Registre Santé et Sécurité au Travail EPLE
Relevé d'observation ou de problème
Evénements dangereux
accident corporel et/ou matériel ; accident bénin ; presqu’accident ; atteinte à la santé
Risques d’événements dangereux
Amélioration des conditions de travail
Etablissement
Nom :
Adresse :
Cachet de l’établissement
Référant
Nom :
Prénom :
Observation relevée ou problème posé (un seul cas par fiche)
[ ] Evénement dangereux
[ ] Risque d’événements dangereux
[ ] Amélioration des conditions de travail
> Observation ou problème :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
> Description précise du lieu :
........................................................................................................................................
> Propositions ou suggestions de solutions :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
> Autres informations apportées ou commentaires :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Coordonnées de la personne qui remplit cette fiche
Mme ou M (Prénom et NOM) :
en qualité ou fonction de :
Date :
Signature :
Après l’avoir complétée, remettez cette fiche au référent qui commencera le traitement de la fiche au verso.
Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 22/24
Fiche 9/10 Page 2/2
Registre Santé et Sécurité au Travail EPLE
Suites données
Première lecture de cette fiche par le référent, le :
MESURES CONSERVATOIRES
Selon le degré d’urgence ou de gravité potentielle, le référent en accord avec le chef
d’établissement décide de mettre en œuvre,
[ ] immédiatement [ ] dans la journée [ ] dans les 2 à 3 jours
les mesures suivantes : …………………………………………………………………………
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Si une personne ou une structure a été consultée à titre de conseil pour aider à définir ces mesures conservatoires,
vous pouvez noter ci-dessous les coordonnées de la personne ou de la structure, et le moyen de contact (Tél, courriel,
adresse) : .…………………………………..…………………………………...………
Les mesures ci-dessus ont été effectivement mises en œuvre le :
Si l’établissement ne peut pas résoudre le problème seule,
le chef d’établissement prend contact avec le propriétaire des locaux.
MESURES POUR RESOUDRE LE PROBLEME
Le référent note ici un résumé de l’évolution de la mise en œuvre des mesures de prévention choisies pour
résoudre le problème (dates, contacts téléphoniques, courriers envoyés et reçus, autres avancées …), et il met les
pièces jointes importantes dans le registre SST.
Problème présenté au propriétaire des locaux le : ………………..
> Mesures de préventions : ………………………………………………….………………..
……................................................................................................................................
……................................................................................................................................
Date : ……………..…….. Mise en œuvre par : ……………..………
> Mesures de préventions : ………………………………………….………………………..
……................................................................................................................................
……................................................................................................................................
Date : ……………..…….. Mise en œuvre par : ……………..………
Conclusion de la fiche :
[ ] Problème résolu définitivement
[ ] Amélioration considérée comme significative
[ ] Problème transféré dans le DUERP
Le chef d’établissement
Date et signature
Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 23/24
Fiche 10/10 Page 1/2
Registre Santé et Sécurité au Travail EPLE
Relevé d'observation ou de problème
Evénements dangereux
accident corporel et/ou matériel ; accident bénin ; presqu’accident ; atteinte à la santé
Risques d’événements dangereux
Amélioration des conditions de travail
Etablissement
Nom :
Adresse :
Cachet de l’établissement
Référant
Nom :
Prénom :
Observation relevée ou problème posé (un seul cas par fiche)
[ ] Evénement dangereux
[ ] Risque d’événements dangereux
[ ] Amélioration des conditions de travail
> Observation ou problème :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
> Description précise du lieu :
........................................................................................................................................
> Propositions ou suggestions de solutions :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
> Autres informations apportées ou commentaires :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Coordonnées de la personne qui remplit cette fiche
Mme ou M (Prénom et NOM) :
en qualité ou fonction de :
Date :
Signature :
Après l’avoir complétée, remettez cette fiche au référent qui commencera le traitement de la fiche au verso.
Registre santé et sécurité au travail EPLE - Académie Orléans-Tours Version 11/2012 Page 24/24
Fiche 10/10 Page 2/2
Registre Santé et Sécurité au Travail EPLE
Suites données
Première lecture de cette fiche par le référent, le :
MESURES CONSERVATOIRES
Selon le degré d’urgence ou de gravité potentielle, le référent en accord avec le chef
d’établissement décide de mettre en œuvre,
[ ] immédiatement [ ] dans la journée [ ] dans les 2 à 3 jours
les mesures suivantes : …………………………………………………………………………
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Si une personne ou une structure a été consultée à titre de conseil pour aider à définir ces mesures conservatoires,
vous pouvez noter ci-dessous les coordonnées de la personne ou de la structure, et le moyen de contact (Tél, courriel,
adresse) : .…………………………………..…………………………………...………
Les mesures ci-dessus ont été effectivement mises en œuvre le :
Si l’établissement ne peut pas résoudre le problème seule,
le chef d’établissement prend contact avec le propriétaire des locaux.
MESURES POUR RESOUDRE LE PROBLEME
Le référent note ici un résumé de l’évolution de la mise en œuvre des mesures de prévention choisies pour
résoudre le problème (dates, contacts téléphoniques, courriers envoyés et reçus, autres avancées …), et il met les
pièces jointes importantes dans le registre SST.
Problème présenté au propriétaire des locaux le : ………………..
> Mesures de préventions : ………………………………………………….………………..
……................................................................................................................................
……................................................................................................................................
Date : ……………..…….. Mise en œuvre par : ……………..………
> Mesures de préventions : ………………………………………….………………………..
……................................................................................................................................
……................................................................................................................................
Date : ……………..…….. Mise en œuvre par : ……………..………
Conclusion de la fiche :
[ ] Problème résolu définitivement
[ ] Amélioration considérée comme significative
[ ] Problème transféré dans le DUERP
Le chef d’établissement
Date et signature
