Réglementation et Recommandations

Corinne Fremond-LejeuneEmmanuelle Mahmoudi

Resclin-Champagne-Ardenne

[email protected]

Réglementation et Recommandations

Gestion du risque infectieux en EHPAD, EHPA et MAS

« module encadrement »

2008

Avant la réforme de tarification

• Une situation de départ marquée par l’opacité et l’injustice

• Aide à la personne au champ limité et contestée par une partie des financeurs

• Niveaux de qualité de services offerts très hétérogènes d’un établissement à l’autre

• Ressources de l’assurance maladie allouées sur des bases contestées

La réforme de tarification

• Grille AGGIR :Outil de mesure de la dépendance de la personne âgée

• Marthe : Mission d’appui à la mise en place de la réforme

• Angélique : Outil d’auto évaluation sur la base d’un référentiel. Démarche d’amélioration de la qualité

La réforme de tarification

• Etablissement prêt à entrer dans la réforme de tarification

• Signature de la convention tripartite entre :– l’établissement

– le conseil général

– l’autorité tarifaire compétente pour l’assurance maladie.

Le parallèle avec le secteur sanitaire

• Séparation du secteur sanitaire et du secteur médico social depuis les années 70.

• Evolution similaire de contractualisation

Maîtrise des dépenses / Amélioration continue de la qualité

• Cohabitation et non séparation entre les 2 secteurs

Le parallèle existe-t-il aussi

pour le risque infectieux ?

NON

EHPAD est un lieu

de vie et de convivialité

Le parallèle existe-t-il aussi

pour le risque infectieux ?

OUI

EHPAD est un lieu

d’aide aux actes de la vie courante

de soins

d’accompagnement de fin de vie

En conséquence puisqu’il y a risque infectieux

• Organiser la prévention:• Définir un programme

• avec des objectifs à atteindre

• et des actions à mener: bonnes pratiques, surveillance, formation, information, évaluation.

• Donner les moyens humains et matériels pour la mise en œuvre du programme

Le risque infectieux vu au travers des besoins fondamentaux

de la personne âgée

• Mesures d’hygiène obligatoires

REGLEMENTATION

• Mesures d’hygiène incitatives

RECOMMANDATIONS

LES BESOINS FONDAMENTAUX DES RESIDENTS

Respirer

• Air et canicule

– Canicule de l’été 2003

•2004 :

– Circulaire DHOS/E4/DGAS-2C n°2004-207 du 5 mai 2004 (climatiseurs)

– Circulaire n° 377 du 3 août 2004 (brumisateurs : risque pseudomonas et risque légionelle)

Respirer (1)

•Légionelle– Circulaire n° DGS/SD7A/DHOS/E4/DGAS/SD2/2005/493 du 28

octobre 2005

(prévention du risque dans les établissements sociaux et médico-sociaux d’hébergement pour personnes âgées )

– Circulaire n° 2005/323 du 11 juillet 2005

(investigation et aide à la gestion d’un ou plusieurs cas de légionellose )

Respirer (2)

• Grippe– Prophylaxie chez les personnes à risque lors

d’une épidémie de grippe dans une collectivité en période de circulation du virus grippal

• Note n°2004/244 du 17 septembre 2004

• Circulaire DGAS/SD2 2005-425 du 16 septembre 2005 (vaccination)

Respirer (3)

• Tuberculose– Circulaire DGS/VS2-DH n° 69 du 29 octobre1993

(prévention)

- Avis du 14 mars 2003

(masques)

• Toutes les infections respiratoires basses– Circulaire n° 489 du 22 novembre 2006

(CAT devant les infections respiratoires basses chez la personne âgée)

Respirer (4)

• Les soins respiratoires– Les aérosols :

– Préférer les kits à patient unique

– Utiliser du sérum physiologique

– Le vider et le nettoyer tous les jours

– Ne jamais ajouter un produit dans un flacon non nettoyé

– Changer entièrement le kit tous les 7 jours

Respirer (5)

• Les soins respiratoires– L’oxygénothérapie :

– Changement de la sonde à oxygène 1 fois/j– Changement des lunettes et masques à oxygène

tous les 7 jrs ou plus souvent si besoin

Respirer (6)

• Les soins respiratoires

– L’aspiration endotrachéale :– 1 sonde à usage unique (UU) stérile = 1

aspiration– gants UU, masque, lunettes– systèmes d’aspiration équipés de poches

de recueil à UU (bocal d’aspi changé au mini 1 fois /j et nettoyé /désinfecté)

– Jeter le tuyau d’aspiration et la pince « stop vide » au mini 1 fois / semaine

Boire et manger

• Hygiène des mains des résidents– Lavage simple des mains

• Avant le repas

– Produit hydro-alcoolique (intérêt pour patients déambulants)

Boire et manger (1)

• L’eau : potabilité– Fontaines réfrigérées : maintenance et

surveillance de l’eau(Circulaire DGS/PGE/1 2058 du 30 décembre 1986)

Boire et manger (2)

• L ’alimentation et le service des repas– Tenue et hygiène des mains du personnel :

• Protéger la tenue professionnelle de base (tablier de protection)

• Se laver les mains avant et après les manipulations des denrées alimentaires

– Réception et stockage des repas– Distribution des repas

• Liaison froide : remise en t° des plats chauds au moment du repas

• Liaison chaude : maintenir la t° à 63°c des plats chauds jusqu’au moment du service

! brûlures

Boire et manger (3)

• L ’alimentation et le service des repas – Le nettoyage du matériel et des surfaces

• Nettoyage des surfaces (tables, adaptables) avec produit autorisé « contact denrées alimentaires »

• Privilégier l’utilisation d’un lave vaisselle• Ranger la vaisselle dans des placards

propres, ordonnés et fermés.

Boire et manger (4)

• L ’alimentation par sonde entérale– Lavage simple des mains ou friction hydro-

alcoolique avant et après chaque manipulation d’un élément du dispositif

– Tubulure changée : • Après la dernière poche si alimentation continue• Après chaque poche si alimentation discontinue

– Rinçage de la sonde avec de l’eau embouteillée correctement conservée ou l’eau du réseau si eau contrôlée et réseau entretenu : brise jet détartré

Eliminer (1)

• Hygiène des mains des résidents– Lavage simple des mains

• Après être allé aux toilettes

Produit hydro-alcoolique uniquement enl’absence de souillure visible ou de liquidebiologique

Eliminer (2)

• Les changements de protections (couches)– Appliquer les précautions « standard »

• Hygiène des mains• Port de gants de soins à UU, à changer entre

chaque résident• Port d’un tablier à usage unique

– Éliminer les protections dans les déchets ménagers

Eliminer (3)

• Lave bassin– Gain de temps– Mode opératoire efficace et sécurisé– Fonction de vidoir, lavage, désinfection– Appliquer les précautions « standard »

• Hygiène des mains• Port de gants de soins à UU• Transport du bassin : correctement fermé

• Douchette pour rincer un bassin ? – Non : risque de projection et aérosolisation

Eliminer (4)

• Maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium Difficile (CD)– Note DHOS/E2/DGS/C5/2006/335 du 01

septembre 2006– Avis du CTINILS

• 2 moyens pour la maîtrise– Règles d’hygiène– Bon usage des antibiotiques

Eliminer (5)

• Le sondage urinaire– Limiter les indications et favoriser les

alternatives– Sondage en système clos +++– Appliquer les précautions « standard »

• Hygiène des mains• Port de gants de soins à UU, à changer entre chaque

résident

– Éliminer les poches de recueil vidées dans les déchets ménagers (sonde dans DASRI)

– Toilette intime quotidienne et après chaque selle, au savon doux (pour usage fréquent)

Dormir et se reposer

• Le linge sale dans l’unité– Le circuit en 3 étapes Manipulation et tri Conditionnement Stockage intermédiaire et transport

L’organisation des tâches et les moyens mis à disposition doivent diminuer au maximum

les manipulations de linge sale

Dormir et se reposer (1)

• Le linge sale dans l’unité– Manipulation et tri :

Appliquer les précautions « standard »• Hygiène des mains• Port de gants de soins à UU

Protéger sa tenue professionnelle de base• Tablier de protection

Trier au plus près de la source • Sacs avec codes couleur


• Le linge sale dans l’unité– Conditionnement :

• Sacs propres, étanches, munis de système de fermeture en bon état

• Sacs remplis au 2/3 max• Chariot léger et facile d’entretien


• Le linge sale dans l’unité– Stockage intermédiaire et transport

• Local spécifique (aéré, non chauffé, dimension adaptée, point d’eau)

• Stockage dans service 24H00 maximum• Utilisation de conteneurs exclusifs à cette

fonction : Pas de sacs au sol • Ne pas traîner sacs par terre• Interdiction d’évacuer les sacs par un

système de gaines

Changer totalité literie 1 fois/semaine


• Le linge sale en blanchisserie– Traitement

• Prélavage suivi du lavage• Entretien de la machine par

– Cycles à vide – Détartrage

Lessive dite « désinfectante » inutile


• Le linge propre dans l’unité

Stockage Manipulation et utilisation

L’organisation des tâches et les moyens mis à disposition doivent diminuer au maximum

les risques de transmission croisée


• Le linge propre dans l’unité•Stockage en lingerie

– Local uniquement réservé au stockage du linge propre

– Volume et surface adaptés– Pas de stockage excessif– Pas de réserve sauvage– Film des emballages à maintenir au plus

près de l’utilisation– Revêtement du sol et des surfaces facile

d’entretien– Dispositif pour l’hygiène des mains


• Le linge propre dans l’unité– Manipulation et utilisation

– Hygiène des mains avant manipulation du linge

– Organisation des chariots de nursing : juste nécessaire pour un soin

– Film des emballages à maintenir au plus près de l’utilisation

– A distance de sa tenue professionnelle

Se vêtir et se dévêtir

• La tenue du résident– Importance pour la prévention du risque

infectieux• Tenue personnelle (barrière à la diffusion des

germes endogènes)• Privilégier les sous–vêtements en coton

– lavables à 60°C de préférence, au minimum à 40°C

Se vêtir et se dévêtir (1)

• Le linge sale du résident – Pris en charge par la structure

• Circuit linge sale adapté

– Pris en charge par la famille• Stockage dans la salle de bain du résident

– Dans un sac plastique et/ou un contenant fermé et nettoyé à périodicité définie

!Limiter le temps de stockage : à définir avec la famille (risque de développement de moisissures)

Se vêtir et se dévêtir (2)

• Le linge sale du résident porteur de bactérie multirésistante aux antibiotiques

• Eviter la contamination de l’environnement et la transmission croisée• Pris en charge par la structure

● Circuit linge sale adapté (sac hydrosoluble + double emballage : sac en plastique et sac tissu) (cf blanchisserie)

• Pris en charge par la famille– Stockage dans la salle de bain du résident

• Corbeilles nettoyables désinfectables puis sac plastique pour le transport• Durée de stockage à limiter au maximum• Explications nécessaires à donner à la famille• Prendre le linge en charge le plus rapidement possible• En cas de linge souillé : faire un prélavage suivi du lavage• Entretenir la machine (cycles à vide, détartrage )

Être propre, soigné et protéger ses téguments

• La toilette du résident– Recommandations pour le matériel de

base• Organiser le chariot de nursing : juste nécessaire

pour un soin• N’entrer que le strict nécessaire dans la chambre• Si rasoir jetable = usage unique• Si rasoir électrique = patient unique• Si incontinence fécale ou vésicale ou si toilette au lit :

2 gants (à changer à chaque toilette) et 2 serviettes de toilette par toilette complète

Être propre, soigné et protéger ses téguments (1)

• La toilette du résident- Appliquer les précautions « standard »

• Hygiène des mains• Port de gants de soins à UU si contact avec une

muqueuse, une peau lésée ou du liquide biologique- Protéger sa tenue professionnelle de base

• Tablier de protection– Organiser le soin

• Si incontinence : toilette du siège en premier• Si présence d’infection ou portage de bactérie

multirésistante aux antibiotiques : prise en charge du résident en dernier

• Hygiène bucco dentaire et des prothèses : fait partie intégrante du soin : matériel de brossage, bain de bouche et boîtier prothèse entretenus +++

• Prothèses auditives : nettoyer, désinfecter selon les recommandations du fabricant

Être propre, soigné et protéger ses téguments (2)

• Instillation de collyre- Appliquer les précautions « standard »

• Hygiène des mains

- Préférer les doses unitaires, à défaut les flacons à patient unique

S’occuper en vue de se réaliser

• Les ateliers cuisine– Les exigences

• Local approprié et aménagé• Produit agréé agro alimentaire et matériel

de nettoyage• Hygiène des participants

– Hygiène des mains– Ongles courts – Absence de bijoux, de montre– Cheveux attachés– Manches relevées– Tablier de protection de la tenue vestimentaire

Se recréer, se divertir

• Les animaux de compagnie :– Risque des souillures des mains → porte

d’entrée conjonctivale ou orale– Précautions :

• Suivi vétérinaire• Préciser les zones où l’animal pourra évoluer• Évaluer les risques liés à la présence de l’animal• Définir le ou les personne qui auront la charge

complète de l’animal (sorties, soins d’hygiène…)

• Et puis …

LES AUTRES EXIGENCES…

Pour allier qualité et sécurité des résidents et

du personnel

• La tenue professionnelle de base– Tunique à manches courtes (avant-bras

dégagés) et pantalon • Fournis par l’établissement (y compris pour

personnel temporaire)• 5 tenues minimum par agent• Changés chaque jour et dès que souillés

– Chaussures à usage professionnel– Propres, fermées et facilement nettoyables.

Son entretienPris en charge exclusivement par l’établissement Collecte garantissant au minimum une tenue propre par jourCasier nominatif dont l’entretien fréquent est à la charge de l’agent

Les « exigences qualité-sécurité » pour les personnels de soin

• L’hygiène corporelle de base•Cheveux propres et attachés•Pas de bijoux (y compris l’alliance),

ongles courts, pas de vernis, pas de french manucure, ni de faux ongles

Les « exigences qualité-sécurité » pour les personnels de soin (1)

• Les précautions « standard »– Circulaire DGS/DH n° 98/249 du 20 avril 1998

Règles d’hygiène de base à respecter :• Par tous les professionnels• Pour tous les résidents • Tous les jours

Si risque de contact avec un liquide biologique

PROTECTION DU RESIDENT et DU PROFESSIONNEL


• Les précautions « standard »– Thèmes développés :

• Hygiène des mains• Port de gants• Port de surblouse, lunettes, masque• Gestion du matériel souillé• Gestion des surfaces souillées• Transport du linge, matériel souillés ou pouvant l’être• Prévention des accidents exposant au sang ou aux

liquides biologiques


• Les précautions « standard »– Hygiène des mains

• La désinfection par friction avec un produit hydro alcoolique

– Conditions : 3 ml / 1 friction» Mains non souillées par un liquide biologique» Mains non mouillées» Mains non poudrées

– A préférer au lavage des mains :» Efficacité supérieure» Facile à mettre en œuvre» Tolérance supérieure » Gain de temps

• Le lavage des mains – Obligatoire si présence de liquide biologique ou de poudre

sur les mains– Obligatoire en présence de Clostridium difficile (résistance

des spores) : savon antiseptique


• Les précautions « standard »– Port de gants de soins

• Obligatoire dans les conditions suivantes: Si risque de contact avec :

– Du sang et liquides biologiques– Des muqueuses– Une peau lésée– Du linge, du matériel souillés– Des déchets de type DASRI

Si les mains du soignant portent des lésions cutanéesSi risque de piqûre ou coupure

1 paire de gants = 1 geste

• Privilégier les gants non poudrés


• Les précautions « standard »– Port de surblouse, lunettes et

masque de protection• Obligatoire dans les conditions suivantes:

Si risque de projection ou d’aérosolisation de sang ou de liquide biologique


• Les précautions « standard »– Gestion du matériel souillé

•Préférer l’usage unique : (sets à pansements, sets à soin de bouche, kit pour aérosolthérapie..)

– Gage de sécurité– Gain de temps– Elimination dans les DASRI (déchets d’activités

de soins à risque infectieux)» Si piquant, coupant ou tranchant : collecteur

à aiguilles (taille adaptée, sur le lieu de production du déchet…)

Ne jamais réutiliser l’UU


• Les précautions « standard »– Gestion du matériel souillé

• Si à usage multiple : – Porter des gants de soins à UU– A traiter immédiatement– Utiliser un détergent/désinfectant pour

dispositifs médicaux (respect des conditions d’utilisation )


• Les précautions « standard »– Gestion des surfaces souillées

– Porter des gants de soins à UU– A traiter immédiatement– Essuyer avec du papier absorbant si besoin– Utiliser un détergent/désinfectant sols et surfaces

(respect des conditions d’utilisation )– Eliminer les déchets dans la filière DASRI


• Les précautions « standard »– Transport de linge, matériels

souillés ou pouvant l’être• Les emballages utilisés sont :

– Fermés – Etanches – UU ou nettoyés entre chaque rotation


• Les précautions « standard » - Prévention des Accident Exposant au Sang et liquides biologiques

• Les précautions « standard » sont connues de tous• Le matériel de protection est disponible en quantité

et en qualité : collecteurs, matériel de sécurité, gants, tabliers…

- Et en plus • Le personnel est vacciné (VHB)• Une instruction définissant la conduite à tenir en cas

d’accident est rédigée, validée, diffusée et connue de tous


• Les précautions complémentaires– Mise en place de barrières sur les voies de

transmission des germes– Information et communication avec le résident

et sa famille– Stock adapté et disponible en permanence. Lieu

de stockage connu de tous– Il existe 3 types de précautions complémentaires

: Air, Contact, Gouttelettes• Précautions contact « C » (les plus fréquentes)

– Gants, surblouses, produits hydro-alcooliques

Isolement du germe


• L’entretien des locaux– Tenue de protection

• Gants de protection contre les risques chimiques (ménage)

– Principes généraux• Nettoyer avant de désinfecter• Réaliser un balayage humide avant le lavage des sols• Refermer le sac de gazes• Nettoyer le matériel d’entretien après utilisation• Proscrire éponges, serpillères, balais en bois,

balayettes• Mettre en place un calendrier d’entretien des pièces:

surfaces, sols• Déterminer la fréquence d’alternance entre le

détergent et le détergent/désinfectant


• L’entretien des locaux– Privilégier le nettoyage-désinfection

• de l’environnement du résident• zones manuportées• du circuit des résidents déambulants


• La préparation et l’administration des médicaments– Hygiène des mains– Choix des conditionnements (préférer

les doses unitaires)– Qualité du stockage– Nettoyage et contrôles réguliers des

armoires de stockage, chariot de médicaments, piluliers.. (traçabilité)


• Le bon usage des antibiotiques– Circulaire n° 2002- 272 du 02 mai 2002

• Bon usage des antibiotiques et mise en place de centres de conseil en antibiothérapie pour les médecins libéraux

• Maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques.


• Les dispositifs médicaux et vie en collectivité– Nettoyés/Désinfectés après chaque utilisation ?

(Les thermomètres électroniques, les brassards à tension et les stéthoscopes, les garrots…)

- Par quelle technique ? (immersion, pulvérisation,…)

– Quid des lecteurs de glycémie utilisés pour plusieurs résidents ?

– Autopiqueurs à patient unique– lancettes à usage unique– Autres ?


• Les dispositifs médicaux

– Décret n° 96-32 du 15 janvier 1996 (matériovigilance)

– Circulaire DH/DGS 99 du 20 juillet 1999 (interdiction des thermomètres à mercure)

– Décret n°2001-1154 du 5 décembre 2001 (maintenance et contrôle qualité des DM)


• Les AES

– Cf réglementation DASRI– Cf précautions « standard »– Circulaire DGS/DH-N°98/249 du 20 avril 1998

( programme de prévention de la transmission d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins)


• Les déchets – Circulaire DGS n° 296 du 30 avril 1996

(Conditionnement des déchets et transport sur route)

– Décret n°97-1048 du 6 novembre 1997 (Elimination des DASRI et assimilés)

– Arrêté du 07 septembre 1999 (Entreposage)

– Circulaire n° 2005/34 du 11 janvier 2005 (Conditionnement des déchets)

– Décret n°99-374 du 12 mai 1999(Piles et accumulateurs)


• Les droits des usagers

– Loi du 4 mars 2002 (droits)

– Arrêté du 5 mars 2004(accès aux informations)


• Les déclarations et signalements

– Maladies à déclarations obligatoires ( cf autres diaporamas)

– Signalement des infections nosocomiales(cf autres diaporamas)

Conclusion

• Risque infectieux = réalité de terrain

• Nécessité de mettre en place une organisation avec un programme et des moyens de fonctionnement

• En vous appuyant sur les textes, réglementaires, incitatifs, spécifiques aux structures médico sociales ou issus du secteur sanitaire à adapter à vos spécificités.

Et avec tout ça,

on commence par où ?

Documents

Réglementation et Recommandations