© Masson, Paris, 2006. Gastroenterol Clin Biol 2006;30:567-573

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Réhabilitation rapide par un protocole multimodal en chirurgie colorectale

TUBE DIGESTIF ET PANCRÉAS

POINTDE VUE

Pascal FRILEUX (1), Bertrand RIVES (2), Gaëlle BURDY (1), Brigitte DALBAN-SILLAS (1)

(1) Service de Chirurgie Digestive, (2) Département d’Anesthésie, Hôpital Foch, Suresnes.

Introduction

De nombreux travaux de recherche ont été menés sur l’amé-lioration des suites opératoires en chirurgie, avec l’analgésiepéridurale, la nutrition entérale précoce, la mobilisation active,la réduction des apports liquidiens per-opératoires, et la modu-lation de la réponse physiologique au stress. Une équipe danoisedirigée par Henrik Kehlet a proposé depuis 1995 un protocolemultimodal de réhabilitation rapide (« fast-track »), qui tientcompte de l’ensemble de ces travaux et qui est destiné à réduirele taux de complications, la durée de séjour et les conséquencesà moyen et long terme de la chirurgie et de l’anesthésie [1].

L’indication typique de la réhabilitation rapide en chirurgiedigestive est représentée par les résections colo-rectales électives,qui représentent un acte chirurgical important mais compatibleavec une réalimentation précoce. Ce protocole n’est pas dédié àla chirurgie mineure (cure de hernie, appendicectomie, cholécys-tectomie, cure de reflux gastro-œsophagien), car ces gestes ontactuellement des suites brèves et confortables, où un investisse-ment supplémentaire serait de portée limitée. Ce protocole estplus difficile à mettre en œuvre en chirurgie sus-mésocolique [2].

Dans le cadre des résections colo-rectales, les indicationstypiques sont la colectomie droite, la colectomie sigmoïdienne, etles résections rectales.

La réhabilitation rapide en chirurgie colo-rectale s’est dévelop-pée dans les pays anglo-saxons [3-8] mais est assez peu connueen France. Après une visite du centre de Kehlet à Copenhagueet une expérience préliminaire, nous nous proposons d’exposerles principes et les résultats de la méthode. Pour cela nous avonseffectué une revue de la littérature sur MEDLINE avec les motsclés : « fast-track », « multimodal analgesia » et « rehabilitation »,et nous avons analysé tous les articles concernant ces méthodesappliquées à la chirurgie colo-rectale.

Protocole

Le protocole que nous décrivons est celui que nous utilisons àl’Hôpital Foch [9] depuis 2004. Il est similaire à celui décrit parBasse et al. [10].

La technique opératoire

C’est une technique ouverte classique, la seule particularitérésidant dans la voie d’abord, qui est modifiée pour couper unnombre minimal de dermatomes. Pour la colectomie droite, lavoie d’abord est une transversale droite sus-ombilicale. Pour lacolectomie gauche, c’est une incision curviligne de la fosse ilia-que gauche, qui remonte au niveau de l’ombilic s’il est néces-saire de décoller l’angle gauche (figure 1). Si celui-ci est difficiled’accès, l’incision peut être prolongée au-dessus de l’ombilic. Sion réalise une résection rectale, la branche horizontale sus-pubienne de l’incision est agrandie du côté droit. En cas de volu-mineuse lésion, d’exérèse élargie ou de problème per-opéra-toire, la voie d’abord peut être agrandie et permettant deréaliser tout geste abdominal ou pelvien sur le tube digestif, ycompris une colectomie totale.

En fin d’intervention, l’incision est infiltrée dans le plan sous-cutané et le plan sous-fascial avec une solution de ropivacaïne à7,5 ‰. Ne sont utilisés ni drain ni sonde gastrique et la sondeurinaire est laissée en place 24 heures.

Anesthésie et analgésie

Un cathéter péridural est posé avant l’intervention, au niveauT6-T7 pour une colectomie droite et T9-T10 pour une résectionsigmoïdienne ou rectale ; l’anesthésie péridurale utilise la ropiva-caïne à 0,2 % et le sufentanil 0,5 µg/mL au débit de 5 mL/h.L’anesthésie générale utilise le propofol 2-4 mg/kg/h, le rémifen-tanil 1 µg/kg/mn et le cisatracrium 0,15 mg/kg. Le remplissageest limité à 1500 mL de Ringer lactate et 500 mL d’hydroxyéthy-lamidon (Elohes®). L’hémodynamique est maintenue si nécessairepar des injections d’Ephedrine® IV. En fin d’intervention 50 mgde kétoprofène et 4 mg d’ondansétron (Zophren®) sont adminis-trés par voie intraveineuse. En post-opératoire, la perfusion estinterrompue, et les apports sont assurés par voie orale exclusive.L’analgésie péridurale est maintenue avec le même protocolequ’en per-opératoire, avec possibilité pour le malade d’ajouterdes bolus de 3 mL (Patient Controlled Epidural Analgesia ouPCEA) ; en cas de douleur persistante, du paracétamol par voieorale puis si échec du nefopam (Acupan®) sont utilisés. En outre,le malade reçoit per os, par jour et pendant 7 jours, 3 x 50 mgde kétoprofène, 3 x 10 mg de dompéridone (Motilium®) et unedose d’huile de paraffine.

Alimentation orale

L’après-midi de l’intervention, le malade est invité à boire1000 mL sous forme d’eau et de deux unités nutritives protéinéesde 125 mL type Fortimel® . A J1, le malade reçoit une alimenta-

Tirés à part : P. FRILEUX, Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Foch, 40 rue Worth, 92150 Suresnes.

P. Frileux et al.

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tion semi-liquide et 4 unités protéinées, avec 2000 mL de bois-son. A partir de J2, le malade reçoit un régime solide sans résiduet 2000 mL de boisson.

MobilisationL’après-midi de l’intervention, le malade se lève, passe

2 heures au fauteuil, et marche en salle de réveil pendant 2 fois15 minutes. A J1, il passe 8 à 10 heures hors du lit et marchependant 15 minutes 6 fois dans la journée. Une fois rentré audomicile, le malade est encouragé à continuer ces exercices.Parallèlement, le malade effectue des exercices respiratoiresrépétés avec un kinésithérapeute. A partir de J2, les exercices res-piratoires et de marche sont intensifiés.

Résultats

Ce programme de réhabilitation rapide a été appliqué parplusieurs équipes chez des malades opérés en chirurgie ouvertepour des indications électives (tableau I). Il a permis de réduire lesconséquences de la chirurgie majeure dans les domaines suivants :complications médicales, douleur, iléus, performances cardio-res-piratoires et musculaires, fatigue, troubles du sommeil. Il a entraînéune réduction spectaculaire de la durée du séjour. Il n’a pas induitde complications supplémentaires, en particulier chirurgicales.

Complications médicales

COMPLICATIONS RESPIRATOIRES

L’analgésie péridurale seule est déjà efficace sur les compli-cations respiratoires : une méta-analyse des essais randomisés

Fig. 1 – Incisions utilisées. A : Colectomie droite. B : Colectomie gauche.Abdominal incisions. A: Right colectomy. B: Left colectomy.

Tableau I. – Réhabilitation rapide. Résultats publiés.Fast-track surgery. Results of published studies.

Auteur No

réfMéthode Groupes

(FT : fast-track)Nb

patientsAge

(moyenne)Mortalité Durée de séjour

(médiane en jours)Réadmission Selles

(jour post-op)

Andersen 17 Essai ouvert Crohn 32 0/29 3 2/32 2,5

Anderson 5 Essai contrôlé FT/Conventionnel 25 0/14 et 1/11 3 et 7 0/14 et 0/11 2 et 3

Basse 10 Comparaison FT/Conventionnel 260 73 6/130 et 4/130 2 et 8 27 et 16 2 et 4,5

Basse 22 Comparaison FT/Conventionnel 28 74/64 0/28 2 et 12 2/14 et 1/14 1 et 4

Basse 21 Essai ouvert FT, rét > Hartmann 27 0/27 3 2/27 2

Basse 20 Essai contrôlé FT/volontaires nx 24 0/12 1

Basse 13 Essai ouvert FT exp initiale 60 74 2/60 3 9/60 2

Delaney 16 Essai contrôlé FT/Conventionnel 64 51/42 0/62 5,4 et 7,1 3/31 et 6/33

Delaney 25 Essai ouvert FT sans péridurale 58 44 0/58 4,4 4/58 1

Henriksen 6 Comparaison FT/Conventionnel 40

Hjort 23 Comparaison FT/Conventionnel 60 0/60 2 et 8 5/30 et 1/30

Kaba 26 Essai ouvert FT sans péridurale 28 54 0/28 3 1/28 2

Nygren 15 Comparaison FT/Conventionnel 451 70 6/118 et 4/333 2 et 8 26/118 et 23/333

Proske 8 Essai ouvert FT 132 66 1/132 4 14/132 2

Rusby 7 Comparaison FT/Conventionnel 72 7 et 10

Schwenk 4 Essai contrôlé FT/Conventionnel 64 66 0/64 4 2

Stephen 3 Comparaison FT/Conventionnel 138 62/69 0/138 4,2 et 6,9 10/86 et 2/52

Zutshi 24 Essai contrôlé FT avec/sans péri 59 46 0/59 5,0 et 5,5 6/31 et 4/28 4 et 4

Réhabilitation rapide en chirurgie

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évaluant les effets de l’analgésie péridurale en chirurgie diges-tive a montré que ce type d’analgésie réduisait le taux de compli-cations respiratoires, surtout si elle est de siège thoracique etassurée par des anesthésiques locaux [11, 12]. La réhabilitationrapide permet de faire un pas de plus dans la prévention descomplications respiratoires : Basse et al. ont comparé 2 groupesde 130 malades opérés de résection colique, le premier avecanalgésie péridurale seule et le second avec en plus les modali-tés de la réhabilitation rapide [10] : la mortalité était identiquedans les 2 groupes, mais il y avait une réduction du taux decomplications dans le second (33 contre 61), et en particulier lescomplications cardio-pulmonaires (5 contre 48). Les mêmesauteurs ont étudié de façon prospective dans une étude ouverteles premiers 60 malades bénéficiant du protocole deréhabilitation ; leur âge moyen était de 74 ans et 20/60 étaientclassés ASA III ou IV ; aucune complication respiratoire n’a étéconstatée [13]. Kremer et al. [14], Proske et al. [8] et Stephen etal. [3] ont constaté une réduction des complications respiratoiresavec la mise en route du programme de réhabilitation rapide.

La réduction des autres complications médicales apparaîtdans l’étude comparative de Basse et al. [10] : 25 % vs 47 %,mais elle est moins évidente dans les études de Nygren [15],Stephen [3], Schwenk [4], et Delaney [16]. Dans les étudesouvertes sans groupe témoin, le nombre de complications médi-cales est faible : 7/60 dans l’étude de Basse et al. réalisée dansune population de malades âgés et 2/27 dans un étude dumême auteur sur une série de rétablissement de la continuitéaprès opération de Hartmann [17].

MORTALITÉ

L’analgésie péridurale par elle-même, en dehors de la réha-bilitation rapide, entraîne une réduction de la mortalité en chi-rurgie digestive lourde dans la plupart des études et des méta-analyses, mais pour des raisons méthodologiques, cette affirma-tion reste discutée [18, 19]. Pour ce qui concerne la réhabilita-tion multimodale, la plupart des études montrent une mortaliténulle [3-5, 17, 20-23] ou inférieure à 1 % [8], mais quelquesétudes comparées n’ont pas montré de réduction de la mortalité[3, 10, 15, 24]. Dans l’équipe de Kehlet, qui inclut tous les mala-des quel que soit leur âge ou leur comorbidité, les études ontparfois des chiffres élevés de mortalité [15, 45].

DOULEUR POST-OPÉRATOIRE

Dans les 2 premiers jours, avec l’analgésie péridurale enplace, le malade n’éprouve aucune douleur au repos et une dou-leur légère à la mobilisation (niveau 1 sur une échelle de 0 à 4)[21, 22] ; au retrait du cathéter à J2, un relais est pris par desantalgiques oraux de niveau 2 (paracétamol-dextropropoxy-phène ou paracétamol-codéine), avec un rebond nul ou modéréde la douleur dans 90 % des cas (passage de 1 sur 4 à 2 sur 4pendant 2 jours) [5, 13, 21]. Pendant la convalescence, la dou-leur dure 20 jours en moyenne avec une intensité de 1 sur 4 [22].

Les études contrôlées ont montré une meilleure analgésie enréhabilitation rapide par rapport à une analgésie conventionnelle,aussi bien au repos, à la mobilisation et à la toux [5, 13, 24].

REPRISE DU TRANSIT ET RÉALIMENTATION

Les selles reprennent à J1 ou J2 [4, 5, 8, 10, 13, 17, 20, 21,25, 26]. Les études contrôlées montrent toutes une différencesignificative par rapport aux groupes témoins (tableau I). Lavitesse de transit en post-opératoire immédiat est similaire à cellede sujets non opérés : Basse et al. ont mesuré le transit d’un mar-queur isotopique chez des volontaires sains et des malades opé-rés de résection colique dans un programme de réhabilitation

rapide. La vitesse de transit et d’élimination du traceur était iden-tique dans les deux groupes [20].

La perfusion intra-veineuse est interrompue en réhabilitationrapide à J0 [5, 10, 13, 17, 20-22] ou J1 [5]. La tolérance à l’ali-mentation précoce est prise et tolérée chez 90 % à 95 % desmalades [10, 13, 27].

Les nausées, les vomissements, le météorisme abdominal oule replacement de la sonde naso-gastrique se produisent dans2 à 10 % des cas [3, 8, 10, 13, 16, 17, 23].

DURÉE DE SÉJOUR ET RÉADMISSIONS

Dans le protocole de Kehlet, les malades sortent en prin-cipe au deuxième jour post-opératoire, après le repas de midi[1, 21]. Cet objectif est atteint dans 50 % des cas ; 45 % desmalades sortent entre J3 et J6, et 5 % font un séjour plus long dufait d’une complication [10, 13, 21]. Pour les autres équipes etdans notre expérience, la sortie s’effectue entre le J4 et J7 [3-5,9, 16, 23]. Les études contrôlées montrent un réduction impor-tante et significative de la durée de séjour par rapport à un trai-tement conventionnel (tableau I).

Le taux de réadmissions après réhabilitation rapide est de10 % en moyenne (extrêmes 0-22 %) [3, 5, 8, 10, 13, 15-17,21-24, 26]. Ces réadmissions sont dues à des phénomènes dou-loureux ou un météorisme abdominal, habituellement sans gra-vité [1, 4, 8, 10, 13, 15, 16, 21-24]. La durée de séjour totale,incluant les réadmissions, est dans l’expérience de Kehlet de2 jours pour la médiane et de 3 jours pour la moyenne [5, 10,13, 15, 17, 22].

PERFORMANCES CARDIO-RESPIRATOIRES ET MUSCULAIRES, FATIGUE,CONVALESCENCE

Lorsqu’on utilise la réhabilitation rapide, on obtient une amé-lioration générale des performances somatiques par rapport àun traitement conventionnel. Les essais contrôlés sur le sujet ontmontré les effets suivants :

— Amélioration des index nutritionnelsLa masse maigre augmente au lieu de diminuer, et la diminu-

tion de la masse grasse est moins importante [22].— Amélioration de la performance musculaire. La force mus-

culaire est augmentée aux membres supérieurs [5] et aux mem-bres inférieurs [6], et à l’exercice de marche sur tapis roulant[23]. La mobilisation active obtenue est plus importante [5, 22].La performance physique générale est améliorée [23].

— Meilleure fonction pulmonaire. La ventilation maximale, etla saturation en oxygène sont plus élevées dans les groupes deréhabilitation rapide [5, 22].

— Meilleure fonction cardiaque [22].— Réduction de la sensation de fatigue. Ceci est constaté

tout au long de la phase post-opératoire [5, 22] et de la conva-lescence [22,23].

— Diminution des troubles du sommeil. Les troubles du som-meil qui font suite à la chirurgie majeure sont amenuisés par laréhabilitation rapide [23].

Discussion

L’anesthésie

Le protocole d’anesthésie se caractérise par le peu de dro-gues utilisées (ce qui est rendu possible par l’analgésie péridu-rale) et le faible remplissage vasculaire. Un remplissagevasculaire abondant (4 à 6 litres) en chirurgie abdominale était

P. Frileux et al.

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devenu la règle depuis les années 1960, après la guerre deCorée où il avait fait sa preuve dans le traitement des blessés, etaprès les travaux de Shires sur l’existence d’un « troisièmesecteur » dans ce type de chirurgie [28]. Ce concept a été depuisremis en cause et on a démontré qu’un tel remplissage était nocifpour les fonctions rénale et cardio-respiratoire [19] et représen-tait une des causes de l’iléus post-opératoire [29].

L’analgésie

L’analgésie péridurale contrôle mieux la douleur et avecmoins d’effets secondaires que l’analgésie par voie générale :nausées, vomissements, iléus, troubles psychiques [11, 18, 30].L’analgésie péridurale par voie thoracique utilisant des anesthési-ques locaux et peu de morphiniques donne le maximum d’avan-tages, avec un écart minimal de 1/10 sur l’échelle visuelleanalogue ; une méta-analyse rigoureuse des essais contrôléscomparant la voie épidurale à la voie parentérale en chirurgieabdominale a montré des scores moyens de 1/10 vs 2/10 aurepos et 2,7/10 vs 4/10 à l’effort [31]. Par la suppression effi-cace de la douleur post-opératoire immédiate, la douleur ressen-tie pendant la convalescence est réduite [22, 23] ainsi que lerisque de douleurs chroniques [32]. L’adjonction de la réhabilita-tion rapide à l’analgésie péridurale n’ajoute rien à la qualité del’analgésie et au contrôle de la douleur [21]. C’est la qualité et latolérance de l’analgésie péridurale qui rendent faisables la mobi-lisation et l’alimentation précoces.

L’analgésie péridurale diminue l’incidence des complicationsrespiratoires [11, 12], et les autres mesures utilisées dans laréhabilitation rapide (diminution des apports liquidiens et mobi-lisation) accentuent cette réduction [10]. La réduction des compli-cations pulmonaires est particulièrement significative chez lessujets à haut risque respiratoire du fait du terrain [11].

L’analgésie péridurale joue un rôle important dans le retourrapide du transit chez les malades qui bénéficient de réhabilita-tion rapide. Une revue systématique des essais contrôlés sur lesujet a confirmé l’effet de l’analgésie péridurale sur la réductionde l’iléus en chirurgie digestive [33]. On peut invoquer deuxmécanismes : l’analgésie péridurale inhibe les réflexes périto-néaux sympathiques qui sont une des causes de l’iléus post-opé-ratoire [11], et l’abstention de morphiniques par voie généraleévite l’aggravation de l’iléus physiologique.

L’analgésie péridurale en site thoracique réduit la réponseinflammatoire à l’intervention par un blocage des stimuli nerveuxafférents [18] ; les études sur le sujet montrent une atténuation ducatabolisme protéique, de la résistance à l’insuline, et de la lipo-lyse [34, 35], ainsi qu’une diminution de la demande en oxy-gène et de la production de catécholamines [11]. Pour expliquerles performances physiques et le gain en masse maigre et mas-ses grasses constatées dans différentes études [5, 22], il faut pro-bablement invoquer l’analgésie péridurale, la nutrition, et lamobilisation.

Enfin l’analgésie péridurale procure une meilleure satisfac-tion générale aux malades et améliore leur qualité de vie et lacapacité à l’exercice pendant la convalescence [36].

La prévention de l’iléus post-opératoire

Les résultats obtenus en réhabilitation rapide sont étonnants,avec un transit équivalent à celui d’un sujet sain non opéré [20].Ceci constitue un progrès significatif par rapport à une prise encharge conventionnelle en chirurgie ouverte où les premiers gazsont constatés à J3 et les premières selles à J5 [3, 5, 10, 16, 21,23, 37].

L’iléus habituel est provoqué par plusieurs facteurs : le gesteopératoire, l’hyperhydratation traditionnelle pratiquée en chirur-gie abdominale, les opiacés, l’aspiration gastrique et le jeûnepost-opératoire [28, 29, 38, 39]. Le protocole de réhabilitation

rapide supprime tous ces éléments sauf l’intervention ; il en dimi-nue l’impact en bloquant les stimuli nerveux d’origine périto-néale [33].

L’alimentation orale précoce

L’alimentation orale stimule la reprise du transit en déclen-chant une activité péristaltique sur l’ensemble du tube digestif etréduit le catabolisme et la fatigue prolongée causés par le jeûnepost-opératoire traditionnel [39]. La reprise précoce de l’alimen-tation a enfin des effets positifs sur l’immunité et le taux de com-plications infectieuses [40]. La tolérance de l’alimentation oraleprécoce en chirurgie digestive a été démontrée dans plusieursétudes contrôlées, où les malades du groupe « nutrition oraleprécoce » tolèrent une alimentation normale plus tôt que ans legroupe « nutrition conventionnelle » [29]. Cette tolérance del’alimentation entérale précoce est encore plus nette lorsque lesautres modalités de réhabilitation rapide sont réunies [1, 29].

La mobilisation précoce

La mobilisation et l’exercice permettent d’améliorer la fonc-tion respiratoire et par là, l’oxygénation tissulaire [41], prévien-nent la perte musculaire et donc la fatigue prolongée ressentiependant la convalescence, et diminuent l’incidence des compli-cations thrombo-emboliques [31]. Cette mobilisation est difficileà obtenir chez un malade algique ou/et rendu somnolent par lesopiacés. Il en est autrement chez un malade sans douleur et ensituation d’éveil normal [36].

Durée de séjour et coût

L’amélioration des performances s’accompagne d’une réduc-tion de la durée de séjour [16, 22] et du coût global de traite-ment [3], ce qui est un avantage appréciable en ces temps detarification à l’activité. La réhabilitation rapide, appliquée enroutine, permet actuellement dans le centre de Kehlet une sortiedu malade entre J2 et J5, sans excès de morbidité et avec untaux de réadmission moyen de 10 %, le plus souvent pour dou-leurs ou troubles du transit rapidement résolus [1].

Beaucoup de centres anglo-saxons ont adopté cette techni-que et ont pu reproduire les mêmes résultats aussi bien en chirur-gie abdominale qu’en chirurgie thoracique et cardio-vasculaire[2-8, 14, 32]. Nous avons dans notre centre commencé à appli-quer ce protocole début 2004 et nous avons constaté les mêmeseffets [9].

Ainsi on peut conclure que la réhabilitation rapide repré-sente une méthode reproductible et amène des progrès spectacu-laires en chirurgie colo-rectale.

Réhabilitation rapide sans analgésie péridurale

A la Cleveland Clinic, centre renommé de chirurgie colo-rec-tale, Delaney et al. ont mis en œuvre un protocole de réhabilita-tion rapide sans analgésie péridurale nommé CREAD (ControlledRehabilitation with Early Alimentation and Deambulation). Leurpremière expérience sur 58 malades jeunes (44 ans enmoyenne) était concluante, avec 0 % de mortalité, une durée deséjour de 4,4 jours, et 3 % de réadmissions [25] ; un essai com-paré avec un groupe témoin, publié 2 ans plus tard, a montré unavantage au protocole CREAD en termes de durée de séjour(5,4 j vs 7,1 j) et de confort, sans différence pour les complica-tions [16]. Enfin la même équipe a fait une étude comparant leurprotocole avec et sans analgésie péridurale, sans mettre en évi-dence de différence [24]. Ces études portant sur des maladesjeunes, avec des protocoles très différents de celui de Kehlet, nepermettent pas de tirer de conclusions significatives. A aucunmoment le protocole de la Cleveland Clinic n’égalise celui deKehlet en termes de reprise du transit et de durée de séjour.

Réhabilitation rapide en chirurgie

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Réhabilitation rapide et laparoscopie

La chirurgie laparoscopique du côlon représente un progrèsmajeur, avec réduction de la douleur, de l’iléus post-opératoire,et de la durée de séjour [37, 42]. Les deux méthodes sont à dis-position des chirurgiens pour les résections coliques. Faut-il choi-sir entre les deux ? Faut-il les associer ?

ON PRATIQUE LA CHIRURGIE COLO-RECTALE PAR LAPAROSCOPIE,A-T-ON INTÉRÊT À ASSOCIER LA RÉHABILITATION RAPIDE ?

En laparoscopie, les résultats sont bons en termes de douleur,de reprise de transit et de durée de séjour, quoique inférieurs àceux ce la réhabilitation rapide [8, 9, 16, 20]. Le recours à lacœlioscopie ne modifie cependant pas la qualité de vie pendantla convalescence [43]. Il est probable que l’adjonction de laréhabilitation rapide soit bénéfique pour ces malades, comme entémoignent 2 études : une équipe berlinoise a constaté avec laréhabilitation rapide ajoutée à la cœlioscopie une diminution dela durée de séjour et du taux de complications par rapport à lalaparoscopie seule [4, 8]. Bardram et al. ont analysé une sériede 50 malades de plus de 75 ans opérés en laparoscopie derésection colique pour cancer et traités par réhabilitationrapide ; la durée de séjour médiane était de 2 jours [44], soitinférieure à ce qu’obtient la laparoscopie seule chez de telsmalades [37, 42]. On peut donc être tenté d’associer ces deuxméthodes, mais la mise en œuvre de ces deux protocoles à lafois nous semble un peu excessive en termes de coût et demoyens mis en oeuvre.

Pour obtenir les effets des deux méthodes mais sans recourirà l’analgésie péridurale, Kaba et al. ont essayé d’associer lacolectomie par cœlioscopie à un protocole de réhabilitation oùl’analgésie est assurée par des anesthésiques locaux intra-veineux ; ils ont observé un retour du transit et une récupérationplus rapide qu’avec la laparoscopie seule, leur permettant defaire sortir les malades en moyenne à J3 [26]. C’est une solutionintéressante qui rejoint le concept d’analgésie multimodale [38].

ON PRATIQUE LA RÉHABILITATION RAPIDE AVEC LAPAROTOMIE,A-T-ON INTÉRÊT À UTILISER LA LAPAROSCOPIE ?

On obtient avec la réhabilitation rapide beaucoup des avan-tages les avantages revendiqués par la laparoscopie : peu dedouleur, reprise rapide du transit et de l’activité. On utilise desincisions qui exposent peu aux éventrations. En dehors de l’épar-gne pariétale et de l’avantage esthétique, a-t-on intérêt à recourirà la laparoscopie ? L’équipe de Kehlet a testé l’association desdeux techniques par 2 études contrôlées : Basse et al. ont com-paré en aveugle (cicatrice masquée) deux groupes decolectomies : un par voie coelioscopique et un par laparotomie,les deux groupes étant traités par réhabilitation rapide [45]. Il n’yavait pas de différence dans les différents aspects des suites opé-ratoires, les complications, et la durée de séjour [32]. Les mêmesauteurs ont comparé le temps de transit isotopique dans deuxgroupes de malades colectomisés et placés dans un protocole deréhabilitation rapide : un groupe en laparotomie et un en laparo-scopie ; les temps de transit colique et les pourcentages d’élimi-nation du marqueur étaient similaires [46].

COMMENT CHOISIR ENTRE LES DEUX ?

Les deux techniques représentent une avancée significative.A la différence de la laparoscopie qui n’est qu’une nouvelle voied’abord, la réhabilitation rapide représente un concept nouveaudans tous les domaines du traitement péri-opératoire. Elle per-met un séjour court et confortable, entraîne une diminution de lamorbidité [5, 11, 22, 23] et permet une convalescence brève etde bonne qualité [23, 34, 36]. Les voies d’abord utilisées don-

nent un bon jour sur le site opératoire, demandent un entraîne-ment réduit et aucun matériel coûteux ou spécifique. On peutopérer tout type de tumeur, même localement étendue, et on peutmettre en œuvre les moyens d’isolement tumoral : ligature ducôlon en amont et en aval de la tumeur, clampage du rectum ettoilette du moignon rectal avant l’anastomose. Le désavantagepar rapport à la laparoscopie est d’ordre esthétique et pariétal :l’incision est plus longue. Si le malade demande une incisioncourte, on peut mobiliser l’angle gauche en laparoscopie et fairela colectomie et l’anastomose par une courte incision iliaquegauche.

Selon les habitudes des opérateurs, les caractères des lésionstumorales ou inflammatoires, selon les contraintes financières, etselon la demande du malade, ces deux méthodes devraientcohabiter et se combiner en tout ou partie dans l’arsenal théra-peutique actuel.

Perspectives

Le concept de réhabilitation rapide en chirurgie colo-rectalese développe rapidement dans les pays anglo-saxons ; lors dedeux récents congrès britanniques de chirurgie, plusieurs présen-tations y étaient consacrées [47-50]. Les indications typiques sontles tumeurs du côlon droit et du sigmoïde, et les résections recta-les sont également possibles. L’apprentissage technique est sim-ple, car seule la voie d’abord change. Il faut au début éviter defaire une incision trop courte pour ménager le côté esthétique, etl’exposition ne pose alors pas de problème. La diffusion de cetype de prise en charge s’étend aussi dans les autres spécialitéschirurgicales [51-53]. En fait c’est le traitement de la douleur quiest en train de changer. A l’heure actuelle, le traitement ne reposeque sur les opiacés et le paracétamol. Mais la douleur a de multi-ples causes et il y a un consensus pour y apporter plusieurs mesu-res simultanées adaptées à ces causes (« multimodal analgesia »)[38]. Cette analgésie multimodale, utilisant plusieurs drogues parplusieurs voies devra s’adapter à chaque type d’intervention quiaura ainsi un « chemin clinique » spécifique [54].

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