Rein et myelome

Service de Néphrologie Dialyse TransplantationFévrier 2010

Généralités

Hémopathie lymphoïde maligne (Maladie de Kahler)

Prolifération d'un seul clone de plasmocytes

Incidence : 40/1.000000 d'habitants/an

Age médian 68 ans / Sex ratio 1:1

1% de tous les cancers et 13% de kc hématopoïétiques

Evoqué devant : AAA, douleurs dorsales, infections récurrentes

Anémie inexpliquée, IR, HyperCa, déficit Ig

Ostéoporose, lésions lytiques

Critères Diagnostiques

Majeurs

Plasmocytose > 30%

Plasmocytome en biopsie

Ig monoclonale

IgG > 35g/l

IgA > 20g/l

PBJ K ou > 1 g /24h

Mineurs

Plasmocytose > 10%

Ig monoclonale

Lésions lytiques

Diminution des Ig

IgG < 6 g/l

IgA < 1 g/l

IgM < 0.5 g/l

1 critère majeur et 1 mineur ou 3 critères mineurs

Bilan diagnostique du MM

NFS

Myelogramme et BOM

Proteines totales, ionogramme sanguin, créatininémie, calcémie

E des proteines sanguines, IF, dosage pondéral Ig, dosage chaines légères libres

PBJ

IRM

Figure 2.1. Henry Bence Jones. (Courtesy RA Kyle & Br J Haematology)

antigenbinding

sites

exposed surface

hidden surface

hinge region

carbohydrate

light chain

heavy chain

Previouslyhidden surfaceand antibodytarget

exposed surface

Lambda

Kappa

Constant domain

Variable domain

Figure 3.1. An antibody molecule showing the heavy and light chain structure, together with free and FLCs.

Classification Salmon et DurieStades cliniques du MM

Stade I Stade I I Stade I I IHb > 10 <8.5Ca <120 >120Os 0 >3I gG <50 >70I gA <30 >50

PU BJ <4 >12

A : créatininémie < 160 µmol/lB : créatininémie > 160 µmol/l

Classification ISS (international staging system )

I b2 microglobuline < 3.5 mg/l

albuminémie > 35 g/l

II b2 microglobuline < 3.5 mg/lalbuminémie < 35 g/l

ou

b2 microglobuline > 3.5 mg/l mais < 5.5mg/l

III b2 microglobuline > 5.5 mg/l

Cast injury

Distal tubule

5-10mg/day in urine

Thick ascending limb Light chains + Tamm-Horsfall proteins produce casts

Cortex

Outer medulla

Inner medulla

Glomerulus

Light chains filtered

Proximal convoluted tubule

10-30g/day absorption

Toxic injury

Figure 3.7. Nephron showing filtration, metabolism and excretion of FLCs. (Courtesy of R Johnson and J Feehally).

Filtration et excrétion des chaînes légères

Figure 6.1. Normal SPE.

Alb 1 2

SPE

IgG

IgA

IgM

Figure 6.2. SPE and IFE of a serum IgG monoclonal protein.

Electrophorèse et immunofixation sanguine

Normale

Myélome IgG

Electrophorèse et immunofixation sanguine

Myelome et rein

Atteinte rénale

Glomérulaires

- Amylose AL

- Dépôts LLDD, HCDD, LHDD

- GOMMID

- Walndeström

- GNMP dépôts IG

- Cryoglobulinémies

Tubulaires- proximal : Fanconi

- distal : tubulopathie mylomateuse

Tubulopathie myélomateuse

Néphropathie tubulo-interstitielle

Formation de cylindres tubulaires volumineux, denses, de structure lamellaire

obstruant les tubes distaux et collecteurs

Cylindres : chaînes légères d'Ig, de l'albumine, de la proteine Tamm-Horsfall

Clinique : IRA

PU de chaînes légères (pas d’HTA, OMI, HU)

Facteurs favorisant la précipitation urinaires de chaînes légères :

hypercalcémie

DEC

infections

mdc (aminosides, biphosphonates, AINS, IEC, ARAII)

produits de contraste iodé

PBR

Obstruction de la lumière du tube distal et collecteur

Entourés de cellules géantes PNN et monocytes

Cellules épithéliales : dégénerescence et nécrose

Interstitium : oedème, fibrose, infiltration plasmocytaire

Figure 14.2. (A). A waxy cast in urine. (B). Classic fractured casts in the distal tubules in a patient with acute renal failure from LCMM, stained with an immunoperoxidase labelled antibody. (Courtesy of R Johnson and J Feehally).8

Sd de Fanconi

Accumulation intralysosomiale de chaines légères qui vont agreger avec descristaux

Proteines résistantes à la protéolyse

Surtout chaines K

Clinique : - aminiacidurie

- hypophosporémie

- glycosurie

- acidose hyperchlorémique

- hypokaliémie

- hypouricémie

- PU tubulaire

PBR

Pas de lésion spécifique

Cellules tubulaires proximales augmentées de volume et remplies de cristaux

Amylose AL

Les chaines légères solubles sont captées et partiellement metabolisées par les

macrophages. Les fragments deviennent des fibrilles insolubles qui précipitent en

formant une structure fibrillaire b-plissée ayant une affinité tinctoriale Rouge Congo

qui vont progressivement remplacer la matrice extracellulaire

Clinique : AAA, HOTA, dyspnée, oedème, macroglossie, purpura peri-orbitaire

Sd néphrotique (albuminurie)

Foie, rein, coeur, tube digestif, SN

PBR

Dépôts de substance amyloïde glomérulaire mésangiale

Dépôts espace intercapillaire, paroi capillaire, mais aussi tubulointerstitiels

Dépôts Ig

LCDD : Sd Randal

HCDD

L-HDD

Chaines légères interagissent avec les c mésangiales, endocytose et dégradation au

Niveau des lysosomes. Les c mésangiales se transforment en myofibroblastes.

Production accrue de matrice mesangiale, glomerulosclérose

Clinique : Coeur, foie, SN

Fréquent, mvs pronostic

IR d’aggravation rapide, PU de débit variable, rarement HU et HTA

LCDD > HCDD > LHDD

PBR

Dépots mesangieux et mbr basale d’Ig monoclonal

Amincissement de la membrane basale

Dépôts au niveau des artères, des capillaires, des veines et de l’interstitium

Cryoglobulinémies

Protéine circulante qui précipite à 37°

I Ig monoclonale

II Ig monoclonale (IgMk) et IgG polyclonale (HVC, MAI, Sd lymphoprolifératif)

III IgG polyclonale

Clinique : PU, HU, Sd Néphrotique, IR

Asthénie, Purpura, Sd Raynaud, ADP, HPM, SPM, arthralgies, SN

PBR

Amaincissement de la membrane glomérulaire,prolifération cellulaire

Thrombi intraluminaux par dépôts de cryoglobuline

Dépôts d’IgM

Autres

- Walndeström

Infiltration lymphoplasmocytaire

- GOMMID

Organised monoclonal Ig deposits

- GNMP à dépôts d’Ig monoclonale

Hypercalcémie

- IR fonctionnelle

Vasoconstriction rénale et dépôts intra-tubulaires de Ca et peut-être augmentant

la toxicité de chaînes légères filtrées

- Sd polyuropolydipsique (diabète insipide néphrogénique) résistant à l'ADH

Cas clinique 1

Mr G, 45 ans consulte aux urgences le 13/03/10 pour asthénie, anorexie et nausées.

Dans ses ATCD on retient une pleuropneumopathie en Août 2009 traitée par ATB et

une appendicectomie dans l’enfance. En Août la créatininémie était à 75 µmol/l.

L’histoire de la maladie remonte au 15/02 : le patient consulte pour une angine avec

asthénie et dysphagie, T à 40°et toux sèche. Son MT le traite par Rocephine 10 j.

Le bilan du jour trouve : Créatininémie 1062 µmol/l, GB 14600/mm3, Hb 8.6 g/dl

BU négative et ECBU négative.

Quel examen paraclinique demandez-vous aux urgences ? Justifiez

Quel examen paraclinique demandez-vous aux urgences ? Justifiez

Echographie abdominale

Recherche d’une dilatation pyelocalicielle (urgence)

Cet examen est normal. Mr G est adressé au service de Néphrologie.

Le nouveau bilan bio retrouve : GB 12800/mm3, Hb 9.4 g/dl, plaq 356000/mm3

VS 150, Urée 80 mmol/l, Creat 1380 µmol/l, Na 126 mmol/l, K 6.5 mmol/l

Prot 105 g/l, Ca 2.8 mmol/l

Iono urinaire Na 71 mmol/l, K 10 mmol/l prot 0.5 g/24h

Décrivez les troubles, comment caractérisez-vous cette IR?

Décrivez les troubles, comment caractérisez-vous cette IR?

Hyperleucocytose, anémie, sd inflammatoire

Hyponatrémie, hyperkaliémie, hypercalcémie, hyperprotidémie

IRA organique :

ATCD creat normale

absence d’obstacle, taille des reins conservée

absence d’inversion Na/K

Quelle étiologie évoquez-vous en premier et quel examen demandez-vous pour

avancer dans votre diagnostic?

Quelle étiologie évoquez-vous en premier et quel examen demandez-vous pour

avancer dans votre diagnostic?

Myélome multiple : homme, AAA, infections récentes

hyperprotidémie, hypercalcémie, anémie, sd inflammatoire

IR organique, BU négative mais PU 24 +

Examen : Electrophorèse et immunofixation des prot sériques à la recherche d’un

pic monoclonal et d’une diminution des autres Ig

Cet examen confirme ce que vous pensez comment complétez-vous le bilan ?

Cet examen confirme ce que vous pensez comment complétez-vous le bilan ?

Myelogramme : plasmocytose > 10%

PBJ

IRM

PBR

Quelle est la cause de l’IR la plus probable?

Quelle est la cause de l’IR la plus probable?

Tubulopathie myelomateuse

fréquence

PU tubulo - interstitielle

Cas clinique 2

Mme F 58 ans consulte pour une augmentation de la VS, découverte devant un

bilan d’asthénie passagère. La CRP était normale et l’electrophorèse a mis en

évidence un pic monoclonal dans les gammaglobulines. L’examen clinique est

normal et l’asthénie disparue depuis qu’elle ne garde plus ses petits enfants.

Quels examens complémentaires lui prescrivez-vous?

Quels examens complémentaires lui prescrivez-vous?

NFS, Ionogramme sanguin, urémie, créatininémie, calcémie,immunofixation et

dosage pondéral des Ig, dosage des chaînes légères libres sanguines, PBJ

PU 24h

Vous concluez à une MGUS , quelles maladies non hématologiques peuvent

s’accompagner de protéines monoclonales.

Vous concluez à une MGUS , quelles maladies non hématologiques peuvent

s’accompagner de protéines monoclonales.

Infections chroniques, cancers solides, maladies auto-immunes, hépatites virales

amylose

3 ans plus tard cette patiente est hospitalisée pour une cruralgie D, la

radiographie du rachis lombaire de face et la coupe TDM passant en L3-L4 montre

des lésions lytiques, quel est votre principal diagnostic, justifiez

3 ans plus tard cette patiente est hospitalisée pour une cruralgie D, la

radiographie du rachis lombaire de face et la coupe TDM passant en L3-L4 montre

des lésions lytiques, quel est votre principal diagnostic, justifiez

Myélome multiple

ATCD MGUS

Lésions lytiques

Quel bilan réalisez-vous?

Quel bilan réalisez-vous?

NFS, Ionogramme sanguin, urémie, créatininémie, calcémie,immunofixation et

dosage pondéral des Ig, dosage des chaînes légères libres sanguines, PBJ

PU 24h

Myelogramme

La patiente présente un pic monoclonal IgG . La PU 24 h s’élève à 7g/24, la

créatininémie est à 430µmol/l. Quel examen effectuez-vous?

Quelles sont les 2 atteintes les plus probables?

La patiente présente un pic monoclonal IgG . La PU 24 h s’élève à 7g/24, la

créatininémie est à 430µmol/l. Quel examen effectuez-vous?

Quelles sont les 2 atteintes les plus probables?

PBR

Tubulopathie myelomateuse

Amylose AL