Remplacement du plasma frais

congelé par des facteurs de

coagulation lyophilisés – l’approche

d'un petit hôpital périphérique

Dr. med Bernd Frankenberger

Responsable de l'hémovigilance

Médecin-chef anesthésiste

09.09.2011

Aperçu

• Spécificités géographiques

• Spécificités démographiques

• Spécificités climatiques

• Temps et moyens de transport

• Structure de l'hôpital

• Aspects problématiques

• Solutions envisagées

• Stockage

• Patients - groupe cible

• Chiffres-clés

• Philosophie

Situation géographique

Données démographiques

Rayon de couverture : Basse-Engadine, Val Müstair, Samnaun

env. 100 km2

Nombre d'habitants : env. 8500

Nombre de lits d'hôtel : 6500 (750 000 nuitées)

Hiver = haute saison : de décembre à avril

Sports à risque : snowboard, ski, VTT, parapente, rafting, moto

Conditions climatiques

En hiver :

Fermeture du Col de la Flüela (2350 m d'altitude)

Tunnel de la Vereina : pas de liaison entre 22h50 et 5h20 du matin

De nuit :

Trafic aérien limité pour la Rega

(montagnes, pluie / chutes de neige, brouillard, nuages)

Temps de transport jusqu'à Coire via le Col du Julier > 150 min.

Temps de transport

Scuol - Coire (hôpital cantonal / centre hospitalier) :

transport par hélicoptère* 20 min.

transport par la route 100 min.

Scuol - Zurich (hôpital universitaire) :

transport par hélicoptère 45 min.

transport par la route 150 min.

Scuol - Innsbruck (clinique universitaire, A) :

transport par hélicoptère 30 min.

transport par la route 90 min.

* 30 minutes de plus la nuit

Structure de l'hôpital

Hôpital général proposant un large éventail de soins aigus

30 lits, IMC reconnue : 2 lits, une place avec respirateur

Mandat de prestations :

chirurgie viscérale / traumatologie / orthopédie / chirurgie du pied /

médecine interne / cardiologie / pneumologie / médecine du sport /

obstétrique / gynécologie /

anesthésiologie / traitement de la douleur et médecine de sauvetage

Soins médicaux complémentaires et palliatifs

Médecine transfusionnelle (avec possibilité de don de sang autologue)

Radiologie et CT-Scan (16Z-CT)

Laboratoire de base à compétences élargies

Offre complète de consultations médicales spécialisées

Produits sanguins utilisés 2006 - 2010

CE- PFC Sang autologue

Concentré

2006 147 31 4

2007 116 23 2

2008 144 22 0

2009 132 13 3

2010 138 0 2

Aspects problématiques • Ospidal Scuol = situation géographique problématique (temps de

transport longs et utilisation limitée de produits sanguins et de coagulation)

• Options thérapeutiques réduites en cas d'urgence :

Traitement par PFC et administration de concentrés de plaquettes sur commande spécifique (procédure longue)

Le stockage adéquat des produits sanguins congelés à < - 30° Celsius requiert des investissements élevés en technique de congélation, de décongélation et de contrôle

• Concentrés de plaquettes : commandes à Coire, disponibilité limitée, courte durée de stockage, transport et réchauffage délicats

• = coût élevé des produits: achat, transport, gestion des stocks et conservation

Problèmes liés au PFC

• Surcharge volémique chez les patients présentant une atteinte cardiaques préexistantes [6]

• Risque latent d'infection, danger de transmission infectieuse de l'ADN du virus ? [7]

• Risque accru d'infections nosocomiales et de réactions allergiques [7]

Composition du PFC : part (pourcentage) de facteurs de coagulation très variable, efficacité ? [18]

• Temps de préparation / réchauffage ; délai de mise à disposition

Solutions envisagées

• Stockage aisé et à moindre coût sur place sous une forme qui a fait

ses preuves (lyophilisée par exemple)

• En cas de besoin, préparation rapide et facile de la solution pour

perfusion et injection

• Possibilité d'utilisation à tout moment (sans problème ?)

• Remplacement de certains facteurs spécifiques

• Traitement dont le coût est inférieur à celui des autres options

thérapeutiques actuelles

Solutions envisagées

Rapports au sujet de situations similaires :

• Transport sur de longues distances / rapatriement des patients polytraumatisés et des grands brûlés [19]

• Hôpitaux militaires (Kosovo, Irak, Afghanistan) [9,13]

• Empoisonnement par des anticoagulants (raticides)

• Empoisonnement par des amanites : insuffisance hépatique, coagulation [20]

• Coagulopathie : hémorragies et hypothermie [16]

• En cas de pertes de sang et de plasma nécessitant un traitement, il y a lieu d'administrer, au début de la prise en charge opératoire des brûlures, des substituts sanguins et du plasma selon un ratio 2:1 avant et pendant l'opération afin d'éviter un choc hypovolémique. La substitution de l'AT III, du facteur XIII et des facteurs de coagulation peut sauver la vie du patient. [14]

• Les facteurs / produits de coagulation sont viro-inactivés, pasteurisés, lyophilisés, en partie recombinants ou d'origine humaine

Préparations en stock

NovoSeven *

Activateur du facteur endogène VII Anesthésie 1 emballage

PPSB (500 UI) ** Facteurs II, VII, IX, X Pharmacie 8 emballages

Anesthésie 4 emballages total 12 emballages

Facteur XIII (1250 UI) Pharmacie 2 emballages

Fibrinogène (1 g) Pharmacie 4 emballages

Inhibiteur de la C1 estérase (500 UI) Pharmacie 4 emballages

Antithrombine III (1000 UI) Pharmacie 4 emballages

* utilisation hors AMM (200 Yg / kg poids corporel) ** cave HIT : héparine plus AT III dans la solution

Analyses en laboratoire

Dans le laboratoire de l'hôpital :

Petit hémogramme, temps de Quick, INR, TPT, valeurs hépatiques

(GPT, GOT), protéines totales, albumine, valeurs de rétention,

fibrinogène (Claus)

Le cas échéant : AT III

Laboratoire externe spécialisé :

Fibrinogène, C1 estérase etc.

(après discussion avec le médecin-cadre en cas de traitement à

l'hôpital)

Responsabilités

La définition de l'indication et le recours à des facteurs de

coagulation incombent exclusivement au

médecin-cadre !

Patients cibles / domaines

d'utilisation

• Patients sous Marcoumar avant une opération / intervention urgente

• Hémorragies aiguës avec déficit connu en facteurs de coagulation, en raison de troubles innés ou acquis de la synthèse de ces derniers

• Saignements gastrointestinaux massifs

• Saignements intra-opératoires importants (lésion du tissu parenchymateux : rate, foie, poumon ; césarienne, saignements de l'utérus atone pp)

• Saignements importants avant l'admission à l'hôpital suite à un (poly-)traumatisme, premiers secours et stabilisation cardiovasculaire avant transfert vers le centre hospitalier

Philosophie

Patient polytraumatisé ou souffrant d'hémorragies importantes → Stabilisation :

• de la respiration (intubation, ventilation)

• du système cardiovasculaire (catécholamines, perfusion, CE)

• du traitement de la douleur (anesthésie générale, analgosédation)

• de la coagulation (facteurs de coagulation)

• du maintien de la température corporelle (> 34° Celsius)

• Laboratoire : pH > 7,2 ; Ca ++ > 0,9 mmol / l ; Hb > 8 g / dl

• Transfert le plus rapidement possible vers un centre hospitalier (hôpital cantonal de Coire, hôpital universitaire etc.) dès que l'état de santé du patient est stable (hémostase stable) si l'opération ne peut être effectuée avec succès à Scuol

Traitement en cas de pertes de

sang importantes

• 1) CE : Zéro négatif (maximum 4 conserves)

Groupe sanguin compatible

• 2) Acide tranexamique 2 g 15 mg / kg poids corporel

• 3) Facteur XIII 2 g 15 mg / kg poids corporel

• 4) Fibrinogène 2 g

• 5) PPSB 2000 UI 20 UI / kg poids corporel

• 6) Déficit en thrombocytes Minirin 0,3 yg / kg poids corporel

(KI 30 min)

• 7) Facteur recombinant VIIa 90 yg / kg poids corporel

[adapt. 15, 17]

Facteurs de coagulation utilisés depuis 2008

PPSB :

2009 : 6 unités

2010 : 6 unités

2011 : 4 unités à ce jour

En association avec de la vitamine K (Konakion) administrée en i.v.

(jusqu'à 20 mg / jour)

Contrôle de laboratoire : INR avant et après la perfusion

Jusqu'à présent, nous n'avons pas dû utiliser d'autres facteurs de

coagulation.

Exemple Patiente de 82 ans souffrant de tachycardie et de FA, valve aortique remplacée ;

Marcoumar ; hospitalisée pour fracture sous-trochantérienne du fémur, hématome important

Valeurs en laboratoire lors de l'admission : INR : 2,64 ; Hb 12,8 g / dl ; autres valeurs normales eu égard à l'âge de la patiente

Décision d'opérer rapidement pour soigner la fracture (saignement continu, transfusion impérative, complications (pneumonie etc.)

Problème : INR pour l'opération et l'analgésie : SSS trop faible

Traitement : perfusion brève de Konakion 10 mg admin. lentement en i.v. (30 min.)

substitution PPSB :

20 UI x 60 kg poids corporel = 1200 UI admin. lentement en i.v. (10 min.)

Résultat : INR : 1,26 (Quick 61 %) ; Hb 11,4 g / dl

opération sans pertes de sang / complications majeures

SSS: single-shot spinal anesthesia

Ce qu'il faut retenir • Un traitement agressif de la coagulation doit être entamé

rapidement pour réduire les besoins en transfusion ainsi que la morbidité et la mortalité des patients ("early hemostatic resuscitation", "damage control resuscitation").

• Établir les conditions physiologiques permettant d‘assurer l'hémostase (exclure toute acidose, hypothermie et hypocalcémie).

• Utilisation de médicaments rapidement disponibles, dont l'efficacité peut être calculée et dont les effets secondaires sont limités (acide tramexanique, facteurs de coagulation etc.)

• L'indication d'une intervention sur la coagulation ne peut être posée qu’en présence d'un saignement (diffus) réel et cliniquement significatif !

• En l'absence d'hémophilie cliniquement pertinente, des résultats pathologiques d'examens de laboratoire (obtenus de manière conventionnelle ou par diagnostic POC) ne constituent pas une indication d'intervention sur la coagulation (pas d'intervention cosmétique) !

Merci de votre attention

Bibliographie • 1. Steuernagel C , Lier H et al.

„bleeding-card®“ 2007

J Trauma 2008 und BÄK 2009

• 2. Chowdhury P et al.

PFC ≥ 20 (plutôt 30) ml / kg poids corporel

BrJ Haematol 2004:

• 3. Zotz R et al.

DDAVP = Desmopressin (Minirin®) 0,3 μg / kg poids corporel pendant 30 minutes (1 ampooule par 10 kg poids corporel)

Hamostaseologie 2009, BÄK 2009:

• 4. Wise A et al.

„… give clotting products empirically to avoid dilutional coagulopathy …“;

Curr Opin Anaesthesiol 2008:

• 5. McDonald V et al.

A pro-active anticipatory approach is required for a successful outcome … “

Trauma 2008:

• 6. Pereboom IT, de Boer MT, Haagsma EB, Hendriks HG, Lisman T, Porte RJ.

Platelet transfusion during liver transplantation is associated with increased postoperative mortality due to acute lung injury.

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Stratetic Aeromedical Evacuation (StratAirMedavec) – zentrales Bindeglied der militärischen Rettungskette

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Informationsblatt Vergiftungen Knollenblätterpilz, gerinnungshemmendes Rattengift

Informationszentrale gegen Vergiftungen, Zentrum für Kinderheilkunde Universität Bonn